Zorgmonitor Onverzekerde EU Burgers
Cluster Zorgregie, Staf Onderzoek & Projecten
Onderzoeksverslag
September 2011 GGD Rotterdam-Rijnmond
-2-
INHOUDSOPGAVE
Inleiding .............................................................................................................................................. - 5 Hoofdstuk 1 ........................................................................................................................................ - 7 1.1 Wonen en werken algemeen.............................................................................................. - 8 1.2 Nationaliteiten ..................................................................................................................... - 8 Hoofdstuk 2 ...................................................................................................................................... - 11 2.1 Huisartsen ......................................................................................................................... - 11 2.2 Infectieziekten ................................................................................................................... - 12 2.3 Artsen specifiek gericht op dak- en thuislozen. ............................................................ - 12 2.4 Verloskundigen ................................................................................................................. - 14 2.5 Ziekenhuizen ..................................................................................................................... - 15 2.6 Psychiatrie......................................................................................................................... - 17 2.7 Nazorg in ziekenhuizen en overige instanties ............................................................... - 19 Hoofdstuk 3 Conclusie.................................................................................................................... - 21 Overzicht benaderde instantie c.q. hulpverleners ....................................................................... - 23 -
-3-
-4-
Inleiding Binnen de GGD Rotterdam Rijnmond is behoefte aan een inventariserend onderzoek om zicht te krijgen op diverse aspecten die spelen bij onverzekerde EU-burgers in Rotterdam. Aanleiding zijn de geluiden dat (huis)artsen, verloskundigen en zorginstellingen in toenemende mate te maken krijgen met onverzekerde EU-burgers. Het is onduidelijk welke gezondheidsproblemen deze burgers hebben. Onverzekerde Nederlanders en illegalen zijn niet meegenomen in het onderzoek. Onkosten van illegalen worden vergoedt door het Koppelingsfonds. Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is een inschatting te krijgen van de aard en omvang van de gezondheidsproblematiek bij onverzekerde EU burgers. Tevens is het doel om na te gaan op welke manier hulpverleners en zorginstellingen omgaan met de problematiek rondom kostendekking bij onverzekerde EU burgers. De volgende vragen zijn aan de orde gekomen: 1. Komt een instantie en/of hulpverlener met onverzekerde EU burgers in aanraking? 2. Wat is het aantal volwassenen en kinderen? 3. Wat is de nationaliteit van deze burgers? Hierbij is het onderscheid aangegeven ten aanzien van Bulgaren, Roemenen, Polen, Portugezen en overige EU-landen. 4. Wat is de aard van de problematiek, welke wordt behandeld en welke niet, vindt doorverwijzing plaats en zo ja, op welke indicatie waar naar toe? 5. Hoe vindt financiële afhandeling plaats? 6. Vindt nazorg of revalidatie plaats (afhankelijk van de instantie en/of hulpverlener)? Werkwijze Het onderzoek heeft plaatsgevonden door het interviewen van medewerkers bij diverse gezondheidsinstellingen en individuele hulpverleners. Interviews hebben plaatsgevonden in ziekenhuizen, zowel bij de spoedeisende hulp, met betrekking tot opname als ook met betrekking tot het bieden van nazorg. GGZ-instellingen zijn geïnterviewd. Sommige ziekenhuizen en GGZinstellingen hebben schriftelijk cijfers gegeven. Dit was niet voor alle ziekenhuizen / instanties mogelijk. Huisartsen zijn via de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) op de hoogte gesteld van het onderzoek over onverzekerde EU burgers en daarna schriftelijk benaderd. Eén huisarts die naast zijn huisartsenpraktijk ook specifiek is gericht op dak- en thuislozen is geïnterviewd. Overige gegevens van de groep artsen die specifiek zijn gericht op dak- en thuislozen zijn schriftelijk verkregen via het registratiesysteem dat deze artsen hanteren. Bij de achterwacht van de huisartsen heeft een interview plaatsgevonden. Verloskundigen zijn schriftelijk benaderd met een vragenlijst. Daarnaast zijn medewerkers van charitatieve instanties en maatschappelijke opvang geïnterviewd. Leeswijzer In hoofdstuk 1 wordt een algemeen beeld gegeven van onverzekerde EU burgers. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op onverzekerde EU burgers in relatie met medische instanties c.q. hulpverleners. Hoofdstuk 3 geeft de conclusies weer.
-5-
-6-
Hoofdstuk 1 Algemeen beeld 1 Het aantal aanwezige MOE-landers in Rotterdam is per 1 januari 2011 vastgesteld op 8916 ingeschreven in het GBA. De schatting is dat er tussen de 15.000 en 22.000 MOE-landers daadwerkelijk in Rotterdam verblijven, inclusief de 8916 ingeschrevenen. Onder MOE-landen worden verstaan de landen Polen, Bulgarije, Roemenië, Hongarije, Litouwen, Slowakije, Tsjechië, Letland, Slovenië en Estland. De ingeschrevenen vormen ca. 1,5% van het totaal aantal Rotterdammers die in het GBA staan ingeschreven. De daadwerkelijk verblijvende groep MOE-landers bedraagt naar schatting 2,4% tot 3,6% van de totale Rotterdamse bevolking. Dit onderzoek richt zich in het bijzonder op Polen, Bulgaren, Roemenen, Portugezen en overige EUlanden. In tabel 1 worden het aantal inschrijvingen in het GBA weergegeven van deze landen2. Met betrekking tot Portugal wordt uitgegaan van de cijfers zoals die worden gegeven door het Centrum voor Onderzoek en Statistiek van de Gemeente Rotterdam. Alle cijfers gelden per 1 januari 2011. Tabel 1. GBA inschrijvingen per 01-01-2011
Polen Bulgaren Roemenen Subtotaal Portugezen Totaal
Aantal 4164 1916 794 6874 3170 10044
Het blijkt dat niet alle instanties de nationaliteit van de registreren van de cliënten c.q. patiënten. Diverse instanties geven aan dat patiënten soms geen verzekering in Nederland hebben, maar wel in hun eigen land. Als dit het geval is, kan er meestal gedeclareerd worden in het thuisland. Naast de vermelde nationaliteiten wordt door twee bronnen Serviërs genoemd die niet verzekerd zijn. Eén bron geeft Slovaken aan. Een anderde bron maakt melding van Litouwen en Russen. Ten slotte is ook sprake van andere Europese nationaliteiten zoals Duitsers, Engelsen, Fransen en Belgen. Eén (charitatieve) instantie geeft aan soms in aanraking te komen met mensen uit Afrika met een Europese (bijvoorbeeld Spaanse of Italiaanse) verblijfsvergunning. Als voorbeeld wordt een Nigeriaanse vrouw beschreven met een Italiaanse verblijfsvergunning, die via gedwongen prostitutie van de maffia terecht is gekomen bij een illegale partner uit Sierra Leone. De partner komt in detentie vanwege illegaliteit. Mevrouw, die in de loop der jaren inmiddels twee kinderen heeft gekregen van haar partner, kan geen huur meer betalen en de elektriciteit dreigt te worden afgesloten. Mevrouw is niet verzekerd. Gesignaleerde problemen Door meerdere bronnen wordt aangegeven dat er bijna altijd sprake is van een taalbarrière. Hierdoor ontstaan problemen op verschillende gebieden. Het komt voor dat mensen daardoor ontslagen worden. Onwetendheid bij EU-burgers wordt ook als een probleem gezien. Een voorbeeld betreft seksuele voorlichting en anti-conceptie. Het gebruik van voorbehoedmiddelen is niet of onvoldoende bekend. Als voorbeeld wordt een casus beschreven van een vrouw die bij een arts komt voor abortus terwijl zij langer dan 16 weken zwanger is. Zij heeft al enkele kinderen en ook al enkele keren abortus
1
Cijfers zijn vastgesteld in samenwerking tussen Publiekszaken van de gemeente Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam/Nicis Institute (Kennisinstituut van, voor en door de steden in Nederland) en Risbo monitoren. 2 Met betrekking tot de landen Polen, Bulgaren en Roemenen wordt uitgegaan van de cijfers van de gemeente Rotterdam Publiekszaken, EUR/Nicis en Risbo monitoren. -7-
ondergaan. Enkele weken later blijkt deze vrouw te zijn opgenomen in het ziekenhuis omdat ze vermoedelijk zelf, met eigen hulpmiddelen, de zwangerschap heeft geprobeerd te onderbreken. EU-burgers willen vaak niet terug keren naar het thuisland omdat ze het in Nederland - hoe dan ook altijd beter hebben dan in het thuisland. Soms is er sprake van een strafbaar feit in het thuisland. Soms willen mensen niet terug omdat ze het in Nederland “zouden maken”. Er is dan sprake van gezichtsverlies. Bij een aantal EU-burgers speelt verslavingsproblematiek. Ook deze groep gaat niet terug naar het thuisland.
1.1 Wonen en werken algemeen Vaak is sprake armoedeproblematiek. Mensen zijn in het verleden naar Nederland gekomen om te werken, maar hebben slechte arbeidscontracten en slechte woonomstandigheden. Veel mensen zijn werkeloos geworden. Geen inkomsten betekent geen huisvesting. Meerdere instanties geven aan dat hierdoor vaak spanningen ontstaan van waaruit regelmatig medisch problemen voortkomen. Mensen met opgebouwde rechten worden geholpen door dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Als geen rechten zijn opgebouwd, dan krijgen de mensen geen hulp en zijn aangewezen op charitatieve instellingen. Meestal betreft dit hulp in de zin van eten en kleding. Door één instantie die o.a. specifiek gericht is op prostituees wordt opgemerkt dat alle prostituees van de MOE-landen niet verzekerd zijn. Uit onderzoek is gebleken dat Roemen, Hongaren, Polen en Hongaren en Bulgaren de grootste groep vormen van de MOE-landers binnen de prostitutie. In geringe mate zijn er vrouwen uit Tsjechië, Litouwen, Finland en Estland als prostituee werkzaam. Van het aantal Portugezen zijn geen cijfers gegeven. Door één bron wordt opgemerkt dat er een afname is van Poolse vrouwen in de prostitutie. Er is een toename is geconstateerd van Roemeense en Bulgaarse vrouwen in de prostitutie in Rotterdam. Tabel 2. Nationaliteit onverzekerde prostituees in Rotterdam 2010/2011
Roemenen Polen Hongaren Bulgaren Tsjechisch Litouwers Esten Finnen Totaal
Aantal 64 62 61 60 7 3 2 2 261
1.2 Nationaliteiten De volgende nationaliteiten worden afzonderlijk besproken: Polen Veel Polen wonen in woningen van uitzendbureaus met zes personen waar er maar twee mogen wonen (huisjesmelkers). Het betreft vaak Nederlands-Poolse uitzendbureaus. Deze Polen staan nergens ingeschreven en werken vaak in fabrieken of in de tuinbouw. In de winter is er geen werk in de tuinbouw. Polen komen dan in de WW. Deze bron geeft aan dat Polen met name in de maanden februari en maart schulden hebben. Dit is een jaarlijks terugkerend probleem waarvan de oorzaak niet duidelijk is, aldus deze informatiebron. In de maanden april en mei gaat het goed met hen door de bollentijd. Er zijn dan veel banen in de kassen. Opmerkelijk is dat meestal gesproken wordt over Poolse mannen. Poolse vrouwen blijven vaker in het thuisland, aldus een geïnterviewde.
-8-
Bulgaren en Roemenen Met regelmaat wordt gesproken over Bulgaarse en Roemeense mannen en vrouwen die in Nederland verblijven. Vaak hebben zij één of meerdere kinderen. Bij een (medische) informatiebron komen met regelmaat groepen Roemenen. Vaak zijn dit families. Uit de interviews blijkt dat er in Zuid-Bulgarije veel Bulgaarse Turken wonen die naar Nederland komen via Turkse connecties. Zij gaan in het bijzonder naar Rotterdam. Deze Bulgaren werken voor Turkse bedrijven via Turkse connecties. Dit is een zwart werkcircuit. De Bulgaren werken vaak ’s nachts in een keuken, in een tomatenkwekerij en/of handelen in oud ijzer. De Bulgaren proberen legaal werk te krijgen, maar dat lukt niet. Veel Bulgaren wonen in woningen van Turkse eigenaren. Door één bron wordt opgemerkt dat deze eigenaren aan hun eigen volk de huur niet zouden durven vragen die ze aan de Bulgaren wel vragen. Dit zou anders bekend worden in de moskee. Veel Roemenen en Bulgaren (en ook Litouwen en Russen) zijn vaak ondergedoken in kraakpanden. Eén instantie maakt melding van Bulgaarse Roma’s: drie-generatie-gezinnen met gemiddeld 2 kinderen, bestaande uit moeder, oma en kinderen, waarbij vader niet in beeld is. In 2010 zijn zes Roma-gezinnen bij deze instantie geweest in verband met (financiële) problemen. Aan alleenstaande vrouwen met kinderen wordt altijd hulp geboden, met name door charitatieve instellingen. Een andere bron merkt op dat het opvallend is dat Bulgaarse cliënten, die voorheen illegaal in Nederland waren en waarvan de onkostenvergoeding via het College voor zorgverzekeringen (CVZ)3 verliep, nu bijna niet meer in beeld zijn. Uit gesprekken blijkt dat Roemeense mannen vaak betrokken zijn bij het criminele circuit. Portugezen Slechts een enkele keer wordt melding gemaakt van Portugees sprekende mensen, waaronder ook Kaapverdianen. Het zijn meestal instanties binnen de maatschappelijke opvang. Zelden worden Portugezen genoemd als onverzekerde EU-burgers.
3
Een overheidsorganisatie die er over waakt dat verzekerden via de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten de zorg kunnen krijgen die voor hen noodzakelijk is.
-9-
- 10 -
Hoofdstuk 2 Medische zorg In onderstaande paragraaf wordt onderscheid gemaakt tussen algemene medische instanties en hulpverleners en psychiatrische instanties. 2.1 Huisartsen In totaal zijn 342 huisartsen benaderd. Ongeveer een kwart heeft gereageerd. Van dit aantal komt bijna de helft (48%) in aanraking met onverzekerde EU burgers. Aantallen Er komen ongeveer 241 onverzekerde volwassen EU burgers bij de huisartsen. Hiervan lijken ongeveer 25 patiënten passanten te zijn. Er komen130 kinderen die behoren bij de groep onverzekerde EU burgers bij de huisartsen, waarvan ongeveer 25 kinderen van passanten. In totaal zijn er ongeveer 371 onverzekerde EU-burgers die huisartsen bezoeken. Nationaliteit In tabel 3 worden cijfers weergegeven door de huisartsen met betrekking tot nationaliteit van onverzekerde EU-burgers. Tabel 3. Nationaliteit van onverzekerde EU-burgers bij huisartsen
Bulgaren Polen Roemenen Portugezen Overige EU landen
Aantal in percentage 21 15 8 6 25
Aard van de problematiek Een deel van de huisartsen waar onverzekerde EU-burgers komen geven geen omschrijving van de aard van de problematiek. Ruim de helft geeft aan dat ieder probleem wordt behandeld dat bij de huisartsengeneeskunde hoort. 24% geeft een beschrijving van de aard van de problematiek, waaronder luchtwegproblematiek, infecties, hartproblemen en psychische problemen. Enkele huisartsen geven aan dat alleen acute problemen of ernstige ziekten worden behandeld. Enkele andere artsen geven expliciet aan dat zij geen psychische of sociale problemen behandelen. Doorverwijzing De meerderheid van de huisartsen geeft aan dat er wordt doorverwezen. Enkele huisartsen geven aan dat zij doorverwijzen bij acute problematiek of levensbedreigende situatie, anderen zeggen door te verwijzen bij dezelfde problematiek als bij verzekerde mensen. In tabel 4 worden de instanties c.q. afdeling binnen een ziekenhuis genoemd waar naar wordt doorverwezen. Tabel 4. Doorverwijzing van huisartsen naar ziekenhuizen c.q. afdeling Instantie / afdeling EMC Maasstadziekenhuis Ikazia ziekenhuis SFG Star-MDC / lab GGD / tbc Havenziekenhuis Ruwaard van Putten ziekenhuis SEH SOA poli
Aantal 16 5 4 3 3 2 2 1 1 1
- 11 -
Financiering Ongeveer driekwart van de huisartsen geven aan dat ze contant worden betaald door onverzekerde EU-burgers. Ongeveer hetzelfde aantal geeft aan dat zij de kosten (soms) zelf betalen. Twee huisartsen geven aan dat er (voorheen) door de GGD wordt betaald. Een schatting van de onkosten bij de huisartsen met betrekking tot onverzekerde EU-burgers is ongeveer € 9.200. Achtervang van huisartsen Er is één instantie die de achtervang vormt voor huisartsen. Deze instantie registreert niet specifiek op nationaliteit. Het aantal onverzekerde EU-burgers kon niet worden aangegeven. De aard van de problematiek is zeer divers. Deze instantie geeft aan geen vergoeding te krijgen bij onverzekerde EU-burgers. Als blijkt dat patiënten niet verzekerd zijn, dan wordt gevraagd om contant te betalen. Als dit echter niet mogelijk blijkt te zijn dan wordt niet betaald. Bij deze instantie zijn de onverzekerd EU-burgers een miniem probleem voor de avond-, weekend-, en nachtzorg, aldus de geïnterviewde. Binnen de reguliere begroting is daarmee rekening gehouden.
2.2 Infectieziekten Eén instantie is specifiek gericht op infectieziekten. TBC Ten aanzien van tbc geeft deze instantie aan dat MOE-landers volgens het landelijk risicogroepenbeleid géén risicogroep bij de tbc-bestrjjding vormt. In 2009 en 2010 zijn er in totaal vijf tbc-patiënten uit de MOE-landen geweest. Aangegeven wordt dat een schatting van overige EUlanden niet mogelijk c.q. haalbaar is. Bij de groep dak- en thuislozen en drugsverslaafden vindt een halfjaarlijkse screening plaats in verband met een verhoogd risico. Dit vindt niet plaats op basis van etniciteit. Mensen met tbc worden niet doorverwezen naar ziekenhuizen tenzij er een medisch indicatie voor is. Het is onduidelijk hoeveel er precies wordt besteed aan onverzekerde EU-burgers omdat er vanuit de vangnetfunctie zorg wordt verleend aan deze burgers. Dit is financieel niet inzichtelijk te maken, aldus de geïnterviewde. SOA Met betrekking tot seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) is aangegeven dat er in 2010 141 MOE-landers in de polikliniek kwamen. Dit is 1,6% van de totale populatie die op de polikliniek komt. Het aantal onverzekerden is niet bekend binnen de groep MOE-landers. De polikliniek wordt gefinancierd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Iedereen kan er terecht. De registratie is anoniem. Er vindt geen verplicht screening plaats. Als de diagnose HIV of HBV (Hepatitis B) wordt gediagnostiseerd, dan betekent dit een risico voor de volksgezondheid als geen hulp wordt geboden of gekregen. HBV is aangifteplichtig via de Wet Publieke Gezondheid (WPG) en wordt door een andere afdeling binnen dezelfde instantie verder behandeld. Bij een HIV diagnose wordt geprobeerd om mensen door te sturen naar de tweede lijn. Soms worden de mensen wel, soms ook niet geholpen. Huidaandoeningen vormen een potentieel groot probleem, aldus de geïnterviewde. Mensen hebben een aandoening die op een SOA lijkt, maar het niet is. Terugverwijzen naar de huisarts is niet mogelijk bij iemand die niet verzekerd is. Doorverwijzen naar de tweede lijn kan niet bij onverzekerden. Voor EU onverzekerden zijn er geen middelen om een goede begeleiding te bieden. Er is geen geld voor intensieve nazorg (geen lange trajecten) en geen capaciteit. Het kost erg veel tijd om onverzekerde EU-burgers in de reguliere zorg te krijgen. 2.3 Artsen specifiek gericht op dak- en thuislozen. Aantallen Bij de artsen die specifiek gericht zijn op dak- en thuislozen staan in totaal 524 onverzekerden ingeschreven. Dit aantal is niet gebonden aan een specifiek jaar. Er is bij dit aantal geen onderscheid gemaakt tussen onverzekerde Nederlanders en onverzekerde EU burgers. Het aantal betreft zowel onverzekerde EU-burgers als illegalen.
- 12 -
In 2010 zijn er 63 onverzekerden bij deze artsen geweest. Hierbij behoren twee kinderen, waarvan één kind is geboren in 2003 en één in 2004. Er is geen onderscheid gemaakt tussen onverzekerde Nederlanders en onverzekerde EU burgers. Illegalen zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. De registratie betreft consulten waarbij een medische handeling is verricht. Er zijn in totaal bij deze groep onverzekerden 147 contacten geweest. Deze contacten betroffen consulten, visites en contacten in verband met een herhaalrecept. In het eerste kwartaal van 2011 zijn er 37 onverzekerden bij deze artsen geweest. Hiervan was er één een kind, geboren in 2004. In het eerste kwartaal van 2011 zijn 64 contacten geweest. Deze contacten betroffen consulten, een visite en contacten in verband met een herhaalrecept. Nationaliteit De nationaliteit van de onverzekerden kon niet worden vastgesteld binnen het registratiesysteem van deze artsen. Aard van de problematiek De diagnose van de patiënten is niet te achterhalen binnen het registratiesysteem van huisartsen. Veelal wordt een algemene beschrijving gegeven van klachten. Deze zijn zeer divers van aard. Zelden wordt de internationale code gebruikt om een diagnose vast te stellen. Opgemerkt wordt dat mensen niet worden bereikt bij verplichte screening. Daarnaast vormt medicatie een probleem. Formeel is er geen grond voor vergoeding voor de medicatie en moet òf de medicatie contant betaald worden, òf in het land van herkomst verkregen worden. Dit lijdt tot situaties waarbij de kans dat er geen medicatie wordt afgenomen toeneemt. Verstrekking van bestaande en aanwezige medicatie is formeel niet toegestaan en staat op gespannen voet met de aanwezigheid van medicatie in het grijze circuit. De artsen hebben de inspectie hiervan op de hoogte gesteld. De inspectie geeft als formele reactie dat het probleem in onderzoek is. Doorverwijzing De doorverwijzing is niet te achterhalen uit het registratiesysteem dat deze artsen hanteren. Financiering De onkosten die worden gemaakt worden vergoed door de GGD Rotterdam-Rijnmond. In 2010 zijn de onkosten met betrekking tot onverzekerde EU-burgers, inclusief onverzekerde Nederlanders, ca. € 4.500,-. Het merendeel bestaat uit consulten. In het eerste kwartaal van 2011 bedragen de onkosten met betrekking tot onverzekerde EU-burgers, inclusief onverzekerde Nederlanders, ca. € 1.500,-
- 13 -
2.4 Verloskundigen Er zijn 75 verloskundige aangeschreven. Bijna een vijfde heeft gereageerd. Bij deze groep verloskundigen komen ca. 90% in aanraking met onverzekerde EU-burgers. In totaal komt ongeveer 117 onverzekerde EU-burgers per jaar bij de verloskundigen. Nationaliteit De meerderheid van de verloskundigen die in aanraking komen met onverzekerde EU-burgers heeft een nationaliteit ingevuld op de vragenlijst. Tabel 5. Nationaliteit van onverzekerde EU-burgers bij verloskundigen
Bulgaren Polen Roemenen Portugezen Overige EU landen
Aantal in percentage 26 24 10 5 6
Andere problemen dan normaal bij zwangere vrouwen Naast specifieke zwangerschaps- en bevallingsproblemen hebben deze groep soms andere problemen dan die normaal voorkomen bij zwangere vrouwen. Door bijna driekwart van de verloskundigen waar onverzekerde EU-burgers komen, wordt de taalbarrière vermeld. Ook geven meerdere verloskundigen aan dat er onbegrip is van het Nederlands systeem. Enkelen noemen sociale problemen of huisvesting. Daarnaast worden de onkosten van counseling genoemd en de medicatie. Ook wordt aangegeven dat deze vrouwen altijd in een ziekenhuis bevallen en geen kraamzorg willen. Eén verloskundige geeft aan dat het soms moeilijk is goede zorg te leveren omdat spullen en goede kraamzorg ontbreken. Er wordt minder gemakkelijk doorverwezen voor een extra echo e.d., en dat betekent ook minder goede zorg. Doorverwijzing Bijna alle verloskundigen verwijzen door bij de gebruikelijke medische indicatie. Enkelen hebben geen indicatie ingevuld. Tabel 6. Doorverwijzing van verloskundigen naar ziekenhuizen c.q. afdeling Aantal 5 4 2 2 2
Ziekenhuis / gynaecologie EMC / SKZ SFG Maasstadziekenhuis Ikazia ziekenhuis
Financiële afhandeling Ongeveerd driekwart van de verloskundige wordt contant betaald. Bij ruim de helft van de verloskundigen komt het voor dat er hulp wordt geboden op kosten van de verloskundige zelf. Door één verloskundige wordt aangegeven dat zij wordt betaald uit het “gemeentepotje” (een nadere aanduiding ontbreekt). Een informatiebron geeft aan dat het geschat uurtarief van een verloskundige ongeveer € 75,bedraagt. Dit bedrag komt overeen met de DBC die in ziekenhuizen worden gehanteerd. Uitgaande van een bevalling die twee tot vier uur duurt, bedragen de onkosten van een bevalling gemiddeld € 200,-. Dit komt op een totaal kosten van ca. € 23.000,- bij de verloskundigen met betrekking tot onverzekerde EU-burgers.
- 14 -
2.5 Ziekenhuizen Alle SRZ-ziekenhuizen4 hanteren de volgende beleidsregel: 'De minimale zorgplicht van ziekenhuizen onder meer ten aanzien van alle niet-verzekerden houdt in dat het moet gaan om een situatie waarin de verlening van medische zorg niet kan worden onthouden of uitgesteld zonder het leven of de gezondheidstoestand van betrokkene dan wel de Nederlandse volksgezondheid ernstig in gevaar te brengen. Dit betreft medisch noodzakelijke zorg ter beoordeling aan een medicus. De term medisch noodzakelijke zorg benadrukt dat de arts de noodzaak van de zorg vaststelt. Er wordt uitgegaan van het vooropstellen van de professionele verantwoordelijkheid. Het is aan de arts om te beoordelen of medische zorg noodzakelijk is. ' Patiënten kunnen op twee manieren in het ziekenhuis komen, nl. via de huisarts of de spoedeisende hulp. De afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van alle ziekenhuizen geven aan dat mensen worden behandeld vanuit de zorgplicht. Hetzelfde geldt voor eventuele opname in het ziekenhuis. Indien noodzakelijk vindt opname plaats. Aantal Enkele ziekenhuizen kunnen exacte cijfers aanleveren omtrent behandeling van patiënten. Eén ziekenhuis geeft aan dat er in 2009 in totaal 73 onverzekerde EU-bburgers zijn behandeld / opgenomen. Over 2010 kunnen geen cijfers worden gegeven. Eén ziekenhuis geeft aan dat er in 2010 in totaal 21 onverzekerde EU burgers behandeld / opgenomen werden. Eén ziekenhuis geeft aan dat er in de maanden februari t/m april 2011 178 onverzekerde EU burgers zijn behandeld / opgenomen. Nationaliteit Bij de afdeling SEH van de verschillende ziekenhuizen wordt de nationaliteit vaak niet geregistreerd omdat daarin geen onderscheid wordt gemaakt. Door drie ziekenhuizen zijn gegevens aangeleverd. Tabel 7. Nationaliteit onverzekerde EU-burgers in 2009 in een ziekenhuis
Polen Bulgaren Roemenen Overige EU-burgers Totaal
Aantal 1 0 1 57 59
Dit ziekenhuis heeft in 2009 in totaal 35.697 patiënten geregistreerd, waarvan 35.071 Nederlanders. Dat is 98% van het totaal aantal patiënten dat in 2009 dit ziekenhuis heeft bezocht. Het ziekenhuis geeft aan dat er 527 onverzekerde Nederlanders geregistreerd staan. Dat is ca. 80% van het totaal aantal onverzekerden, waarbij de landen buiten de EU zijn meegerekend. Eén ziekenhuis meldt de volgende nationaliteiten onverzekerde EU-burgers in 2010: Tabel 10 Nationaliteit onverzekerde EU-burgers in een ziekenhuis in 2010
Polen Bulgaren Roemenen Overige EU landen Totaal
Aantal 10 6 3 2 21
4 De stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen(SRZ) is een samenwerkingsverband tussen de elf ziekenhuizen in de regio Rijnmond met als doel de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg in de regio Rijnmond te bevorderen.
- 15 -
Een ander ziekenhuis meldt de volgende nationaliteiten onverzekerde EU-burgers in de maanden februari t/m april 2011: Tabel 11. Nationaliteit onverzekerde EU-burgers in een ziekenhuis in februari t/m april 2011
Polen Bulgaren Portugezen Roemenen Overige EU landen Totaal
Aantal 15 12 5 4 36 72
Aard problematiek De aard van de problematiek is divers. Vaak betreft het multiproblematiek, aldus een geïnterviewde. Regelmatig wordt een maatschappelijk werkster bij een patiënt betrokken. Eén ziekenhuis meldt diverse problematiek bij de onverzekerde EU-burgers in het algemeen. Eén ziekenhuis geeft aan dat er bij de meerderheid van de Polen die zijn opgenomen sprake is van alcoholgerelateerde aandoeningen. Ook Roemenen hebben veelal alcohol gerelateerde problematiek. Bij Bulgaren is de problematiek divers: snijwonden, problemen i.v.m. een zwangerschap. Daarnaast zijn er 2 kinderen opgenomen van een moeder die in het ziekenhuis is in verband met zwangerschap. Overige EU-burgers zijn opgenomen / behandeld met een alvleesklierontsteking en glasverwondingen na een vechtpartij. Financiering Eén ziekenhuis merkt op dat, als iemand op de SEH komt en het blijkt dat deze persoon niet is verzekerd, er dan een afweging wordt gemaakt met welke middelen deze persoon wordt geholpen. Als voorbeeld wordt iemand met botbreuken genoemd die niet verzekerd is. De afweging wordt dan gemaakt m.b.t. betere of minder betere schroeven om de kosten te drukken. In wezen is deze patiënt dan echter al doorgesluisd, aldus de geïnterviewde. Anders is het met bijvoorbeeld reanimatie. Dan wordt alles gedaan om overlijden te voorkomen. In dit ziekenhuis wordt de jurist van het ziekenhuis op de hoogte gesteld van een onverzekerde patiënt om actie te ondernemen. Door de financiële afdeling kan op dit moment (nog) geen betrouwbare informatie gegenereerd worden. Door de afdeling SEH’s van twee ziekenhuizen wordt een voorschot gevraagd aan de patiënt als blijkt dat de patiënt niet verzekerd is of als het onduidelijk is of deze is verzekerd. Bij één ziekenhuis bedraagt dat bedrag € 200,-. Door één ziekenhuis wordt opgemerkt dat - als een Pool verzekerd is in Polen – alcoholproblematiek niet wordt vergoedt door de Poolse verzekering. Ten aanzien van Polen wordt opgemerkt dat Poolse patiënten vaak wel een verzekering hebben voor medische zorg maar niet voor repatriëring. Deze kosten komen ook ten laste van het ziekenhuis. Eén ziekenhuis geeft aan dat sommige onverzekerde patiënten contant betalen. Soms wordt een betalingsregeling afgesproken. Patiënten die helemaal niet of niet kunnen betalen worden afgeboekt te laste van het ziekenhuis. Meerdere ziekenhuizen melden dat er geen apart potje is voor onkosten mb.t. onverzekerde EU burgers. Eén ziekenhuis merkt op dat de zorgverzekering de dubieuze debiteren betaalt. Dat maakt dat de Nederlanders dit in principe met z’n allen betalen. Door één ziekenhuis wordt opgemerkt dat de onkosten met betrekking tot onverzekerde EU-burgers gezien moet worden in verhouding met de overgrote meerderheid die wèl verzekerd is en in het ziekenhuis verblijft. Eén ziekenhuis meldt dat de gemaakte onkosten bij onverzekerde EU-burgers ca. € 39.000 is.
- 16 -
2.6 Psychiatrie Algemeen Een psychiatrisch ziekenhuis heeft de plicht om zorg te dragen voor een goede voorwaarde voor ontslag. Als medicatie nodig is bij iemand die niet verzekerd is, dan wordt dit uit eigen middelen (van het ziekenhuis) vergoedt. Nazorg wordt niet geboden. Geprobeerd wordt om mensen terug te laten gaan naar het thuisland. De Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) geldt alleen voor Nederland, niet in andere EU-landen. Soms wordt gebruik gemaakt van de laissez-passer regeling (document bedoeld om iemand in de gelegenheid te stellen huiswaarts te reizen). Er bestaat geen zogenaamd “potje voor dubieuze debiteuren” binnen de volwassenpsychiatrie. Met de zorgverzekeraars zijn productieafspraken gemaakt. Soms zijn er meer mensen, soms minder. Dat valt tegen elkaar weg. Volwassenen Bij één instantie voor acute psychiatrie zijn in 2010 in totaal 220 onverzekerden geregistreerd. Dit betreft voor een deel Nederlanders, voor een deel overige EU-burgers of mensen buiten de EU. Sommigen zijn erg in de war, waardoor het alleen maar mogelijk is een beschrijving van het uiterlijk te geven. Bijvoorbeeld iemand heeft een mediterraans uiterlijk. Bij diegene waarbij navragen mogelijk was, waren er in 2010 4 Polen en 1 Serviër. Er waren – voor zover navragen mogelijk was – geen Bulgaren, Roemenen of Portugezen bij. Wel waren er enkele andere EU-nationaliteiten, waaronder Duitsland, Engeland, Frankrijk en België. De aard van de problematiek betreft vooral psychoses, soms voortkomend uit middelengebruik, soms uit schizofrenie. De mensen worden toe geleid naar zorg. Ze worden vaak via In Bewaringstelling 5 (IBS) opgenomen in de daarvoor bestemde ziekenhuizen. De onkosten met betrekking tot onverzekerden bij deze instantie voor acute psychiatrie bedroeg in 2010 € 71.000,-. Voor een deel is dit vergoedt door de overkoepelende instantie waar de acute psychiatrie onderdeel van uit maakt. Het restant is verrekend, met andere woorden het wordt voor een deel zelf betaald. Dit betekent een verliespot. Het is nog niet duidelijk hoe dit kan worden opgelost. Eén opvanghuis vangt mensen op voor maximaal vijf dagen, soms met een uitloop. Opname vindt plaats op vrijwillige basis. Op moment van opname wordt geen onderscheid gemaakt tussen verzekerd of onverzekerd. Er is een nauwe samenwerking met een acute psychiatrische dienst. Er komt zowel psychiatrische als psychosociale problematiek voor. In 2010 zijn 22 onverzekerde patiënten opgenomen. Vaak betreft dit Polen, maar ook Bulgaren, Roemenen en Portugezen. De psychiatrische problematiek betreft schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen, verslavingsproblematiek, depressie / suïcidaal, angststoornissen. Bij de psychiatrische problematiek betreft het vaak first offenders. Regelmatig is sprake van psychiatrische problematiek in relatie met een verstandelijke beperking. Deze mensen hebben vaak al een hulpverleningsgeschiedenis achter de rug en zijn zorgmijders. Psychosociale problematiek betreft vaak huiselijk geweld of acute dakloosheid. Soms is iemand geschorst bij andere opvang. Medicatie wordt door de instantie zelf betaald. De onkosten voor deze instantie met betrekking tot onverzekerde EU-burgers bedroeg voor 22 first offenders € 20.000,-. 126 klinische verpleegdagen (inclusief de eerste opname) € 15.000,-. 66 ambulante / poliklinische contacten € 21.000,-. Totaal € 56.000,Voor een deel is dit terug betaald door een overkoepelende organisatie. Het restant is een verliespot en moet uit eigen middelen worden betaald. Dit geldt ook voor de verstrekte medicatie. 5
In Bewaringstelling (IBS): Een burgemeester heeft de bevoegdheid, een persoon (leeftijd ouder dan 12 jaar) die zich in zijn gemeente bevindt, onvrijwillig te laten opnemen in een psychiatrisch ziekenhuis wanneer: a. De betrokkene gevaar veroorzaakt b. Het ernstige vermoeden bestaat dat een stoornis van de geestvermogens van betrokkene het gevaar doet veroorzaken. c. Het gevaar onmiddellijk dreigend is. d. Het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend.
- 17 -
Bij één instantie voor volwassenpsychiatrie zijn in 2010 in totaal 40 onverzekerde patiënten opgenomen. Dit betreft 16 klinische patiënten en 24 ambulante patiënten. Hierbij zijn illegalen inbegrepen. Illegalen worden in eerste instantie als onverzekerd geregistreerd. Uit de manier waarop wordt geregistreerd is het exacte aantal patiënten uit Polen, Bulgarije, Roemenië en Portugal niet te achterhalen. Aangegeven wordt dat dit er niet veel zijn. De meest voorkomende problematiek is alcoholisme en psychotische stoornissen. Hierbij is het gedrag opvallend en komt daardoor in beeld. Er is geen zicht op problemen als bijvoorbeeld depressiviteit of PTSS. Deze problematiek blijft onzichtbaar. In Rotterdam bestaat poliklinisch opvang en langdurig forensische zorg voor verslaafden. Bij de poliklinische zorg staan 500 patiënten ingeschreven. Er komen 30 mensen op bezoek. Daarnaast worden mensen thuis bezocht door een woonbegeleider. Alles wordt gedaan op basis van DBC (Diagnose Behandeling Combinatie). Dit is verzekerd. Als de verzekering ophoudt, dan wordt geprobeerd zo snel mogelijk opnieuw DBC te krijgen. Er moeten dan een paar dagen worden overbrugd. In 2010 waren er, op een totaal van 500 mensen, 8 niet verzekerd, inclusief illegalen en statenlozen. Bij de langdurig forensische zorg staan 200 mensen ingeschreven. Daarvan is er 1 onverzekerd. In principe kunnen mensen alleen een traject ingaan als ze verzekerd zijn. De meest voorkomende verslavingsproblematiek betreft coacaïne, heroïne en canabis. Alcoholverslaving komt minder voor bij deze instantie. Jeugdigen In het psychiatrisch opvanghuis waar mensen maximaal 5 dagen mogen verblijven, komen steeds vaker jongeren vanaf 16 jaar met psychiatrische problematiek. In 2010 zijn er bij deze instantie 102 kinderen samen met ouders met psychosociale problematiek opgenomen geweest, met een totaal aan 806 overnachtingen. De problematiek betreft hier dus in eerste instantie de ouder. Cliënten uit Oost-Europa hebben een aantal keren de in totaal 6 psychosociale bedden bezet. Het is niet te achterhalen of dit onverzekerde EU-burgers waren omdat hierop niet wordt geregistreerd. Bij één psychiatrische instantie die alleen gericht is op jeugdigen moet in principe iedereen zijn verzekerd. Als dit niet het geval is, dan is er veel inzet om hen alsnog verzekerd te krijgen. Bij onverzekerde jeugdigen gaat het om jongeren tussen 14-23 jaar. De problematiek betreft gedragsproblemen, beginnende schizofrenie, PTSS, licht verstandelijke beperking, angst en depressie, autisme en ADHD. Deze problematiek komt vaak voor in relatie met verslavingsproblematiek. Deze jongeren zijn vaak zorgwekkende zorgmijders en niet therapietrouw. Zij worden vaak opgezocht door medewerkers van de instantie. Ongeveer 20 tot 30 personen die bij deze instantie komen zijn niet verzekerd. Dit is inclusief het aantal illegalen. Het totaal aantal cliënten is ca. 100.000. De onkosten voor onverzekerden bedraagt ca. € 60.000,- per jaar is. De onkosten van de onverzekerde EU-burgers komen voor rekening van de betreffende instantie.
- 18 -
2.7 Nazorg in ziekenhuizen en overige instanties In verband met nazorg in ziekenhuizen blijkt uit de informatie van transferverpleegkundigen uit twee ziekenhuizen dat zij slechts sporadisch in aanraking komen met onverzekerde EU-burgers. Eén ziekenhuis geeft aan in het verleden ooit een onverzekerde patiënt uit Duitsland te hebben gehad met een CVA die niet terug kon vliegen naar Duitsland en moest worden opgenomen in een verpleeghuis. Eén ziekenhuis zegt dat het 1-2 keer per jaar voorkomt dat er onverzekerde EU burgers komen bij de nazorg. Slechts één ziekenhuis meldt dat er vaker nazorg wordt geboden aan onverzekerde EU burgers van de afdeling traumatologie (ongevalheelkunde) en neurochirurgie (neurologie). Het betreft dan ca. 85% Polen, ca. 10% Bulgaren en ca. 5% Roemenen. Het gaat vaak om multitrauma’s (meerdere breuken) veroorzaakt door bedrijfsongevallen. In de meeste gevallen hebben werkgevers werknemers aangetrokken via niet-geregistreerde uitzendbureaus. De afdeling nazorg zorgt voor kortdurende uitplaatsing voor revalidatie. De patiënten gaan uiteindelijk meestal terug naar hun thuisland. In dit ziekenhuis komen nooit kinderen bij de nazorg terecht. Polen hebben vaak gezinnen in het thuisland. Een andere instantie heeft in 2010 te maken gehad met 6 onverzekerde EU burgers Tabel 12. Nationaliteit onverzekerde EU-burgers bij nazorg in ziekenhuizen en overige instanties
Polen Roemenen Bulgaren Portugezen Overige EU-burgers Totaal
Aantal 4 1 0 0 1 6
In het eerste kwartaal van 2011 kwam bij deze instantie 1 onverzekerde Pool, die ook al in 2010 bekend was bij de instantie. De onkosten van onverzekerde EU-burgers werden voorheen vergoedt door de GGD. Sinds 2010 is dat het Zorgkantoor geworden. Onduidelijk is het voor deze instantie wie deze onkosten in 2011 zal betalen. De aarde van de problematiek betreft vaak revalidatie, herstel gedurende een korte periode.
- 19 -
- 20 -
Hoofdstuk 3 Conclusie Alle benaderde instanties c.q. hulpverleners in Rotterdam komen in aanraking met onverzekerde EUburgers. Dit betreft zowel Polen, Bulgaren, Roemenen als Portugezen, maar ook overige EU-landen. Gelet op de totale populatie waar instanties c.q. hulpverleners mee te maken krijgen vormen zij echter een kleine groep. Polen en Bulgaren lijken de grootste groepen onverzekerde EU-burgers te vormen. Uit cijfers van het GBA blijkt echter ook dat zij de grootste groepen ingeschrevenen zijn in het GBA. Al is de onderzoeksvraag specifiek gericht op onverzekerde EU-burgers, m.a.w. niet-Nederlanders, toch wordt er met regelmaat door diverse geïnterviewden opgemerkt dat de onverzekerde Nederlanders eigenlijk de grootste groep onverzekerde EU-burgers vormt. De aard van de problematiek is heel divers. Bij één beroepsgroep spelen risico’s bij zwangerschappen en bevallingen. Instanties geven aan geen “potje dubieuze debiteuren” te hebben. De onkosten van onverzekerde EUburgers zijn weliswaar niet erg groot, maar komen vaak ten laste van de instanties c.q. hulpverleners zelf.
- 21 -
- 22 -
Overzicht benaderde instantie c.q. hulpverleners
GGD Rotterdam-Rijnmond Stadsontwikkeling, project Moelanders Landelijke Huisartsenvereniging Bureau – Huisartsenkring district Rotterdam Huisartspraktijken Straatdokters Centrale Huisartsen Posten Rijnmond Erasmus MC Sint Franciscus Gasthuis Maasstad Ziekenhuis IJssellandziekenhuis Ikaziaziekenhuis Havenziekenhuis Ruwaard van Putten Ziekenhuis Verloskundigen Leger des Heils, Dukdalf Leger des Heils, Soepbus Pauluskerk Stichting Rotterdams Ongedocumenteerden Steunpunt Bavo Europoort, ouderenpsychiatrie Parnassia Bavo Groep, acute psychiatrie Lucertis Bouman GGZ Crisiscentrum
- 23 -
Colofon GGD Rotterdam-Rijnmond Bezoekadres: Schiedamsedijk 95 3011 EN Rotterdam Tekst: Cluster Zorgregie, Staf Onderzoek & Projecten, Drukwerk:
Robedrijf
Datum:
Januari 2012
Oplage:
50
- 24 -
