Zorgadministratie DBC SPECIAL. 11 e EPD Dag Nu inschrijve n. Informatiekundige aspecten van Telemedicine. j a a rgang 32 april 2006

Zorgadministratie en Informatie

DBC SPECIAL

123 jaargang 32 april 2006 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

• DBC systematiek verbetert door nieuw model NVZ • Het perspectief voor de DBC systematiek • Informatiekundige aspecten

van Telemedicine

11e EPD Dag Nu inschrijven

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 32, nr. 123 april 2006

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected] aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker

DBC INVOERING OP KOERS

pag. 4

DANKZIJ INZET VELEN

copyright 2006 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26,– per jaar, los nummer e 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

AO/IC

en bestuursverklaring 2005

pag. 25

vormgeving & produktie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn, www.nvma.nl druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Amsterdam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN 1381-3072

informatiekundige aspecten van

Telemedicine

pag. 34

inhoud

ntma april 2006

DBC invoering op koers dankzij inzet velen M. Verbeek

4

DBC-systematiek verbeterd door nieuw model NVZ B. Schouten, A. lakerveld

11

Het perspectief voor de DBC systematiek 2006/2007 en nog ver daarna J. Hofdijk

14

Interne auditing een hulpmiddel om het DBC registratieproces te verbeteren J. van Son

18

AO/IC en bestuursverklaring 2005 A. Hakbijl

25

Telemedicine A. Bakker, J. beun

28

Zorg op afstand met ICT, van pilots naar grootschalige toepassing E. Wijnen

31

Informatiekundige aspecten van telemedicine M. Owen

35

1 JUNI 2006 e 11 E P D S Y M P O S I U M E

L

E

K

T

R O

N

I

S

C

H

nu inschrijven via www. e p dd ag . n l P A T

I

E

N

T

E

N

D

O

S

S

I

E

R

Op donderdag 1 juni 2006 wordt door de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie in het Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam het 11e symposium gehouden over het Elektronisch Patientendossier (EPD). De elektronische informatie-uitwisseling van medische gegevens van patiënten wordt actueler in de vorming van een EPD. Na de succesvolle eerste Documentation Challenge in 2005 wordt een tweede georganiseerd. Twee experts beoordelen de getoonde EPD toepassingen van ICT leveranciers. Bedrijven in de Documentation Challenge: Curamé BV, Mi Consultancy, Cegeka Health Care Systems BV, ChipSoft en CSC. De Stichting Kwaliteitsbevordering Zorgadministratieve Beroepen (SKZB) kent 7 accreditatiepunten (PE) toe aan Register Zorg Administrateurs (RZA) voor het volgen van dit symposium. Zie voor de registratievoorwaarden www.skzb.nl.

adverteerders PMC Advies, Q-Consult (2), Kodak (10), InView (24), Centric (31), Allgeier (38), Iron Mountain (34), Marcelis van der Lee Adu (40), Jalema (achterzijde)

3

DE INVOERING VAN DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIES (DBCS) LIGT OP KOERS. DE VOORZIENBARE KINDERZIEKTEN WORDEN VERHOLPEN. DE BROODNODIGE TRANSPARANTIE IN DE ZIEKENHUISZORG IS ONOMKEERBAAR IN GANG GEZET. IN DIT ARTIKEL WORDT STIL GESTAAN BIJ DE ERVARINGEN IN HET INVOERINGSJAAR 2005 EN ANTWOORD GEGEVEN OP DE VRAAG WAT DIE TRANSPARANTIE INHOUDT. DAARBIJ WORDT OOK INGEGAAN OP GOEDE VOORBEELDEN. VOLLEDIGHEID IS NIET HET DOEL VAN DIT ARTIKEL; HET GAAT OM DE INKLEURING VAN

MARTIJN VERBEEK, MINISTERIE VWS

HET BEELD DAT DE DBC-SYSTEMATIEK DAGELIJKS TOT VERNIEUWING IN DE ZIEKENHUIZEN LEIDT. 1

De invoering van DBCs treft het hart van de financieel-administratieve bedrijfsvoering van de ziekenhuiszorgzorg. Vanaf 1 januari 2005 veranderde het werk voor ongeveer 15.000 medisch specialisten en circa 30.000 financieel-administratieve werknemers bij zorgaanbieders en verzekeraars. 40% van de totale Nederlandse bevolking heeft minimaal éénmaal per jaar contact met een medisch specialist. Voor deze 6.800.000 patiënten in de zieken4

huiszorg zijn ongeveer 700 nieuwe tarieven ingevoerd en veranderde de opmaak van ongeveer 25 miljoen rekeningen. Bovendien bracht de DBC-systematiek voor het eerst voor ongeveer 10% van het budget contractering van DBCs met zich mee waardoor de verhouding tussen ziekenhuizen, medisch specialisten onderling en verzekeraars wezenlijk veranderde. En tot slot hebben alle zorgaanbieders en verzekeraars hun geautomatiseerde registratie-

DBC INVOERING OP KOERS DANKZIJ INZET VELEN systemen en declaratiesystemen voorbereid op de DBC invoering. Kortom, een operatie van duizelingwekkende omvang die in het najaar 2004 op papier en modelmatig voldoende was voorbereid. Maar, de tekentafel voldeed niet meer. Invoering was nodig om het ontwikkelde model te verbeteren.

Wat waren de VWS verwachtingen voor het jaar 2005? Een operatie van deze omvang gaat gepaard met het ontdekken van kinderziekten. De verwachting was dan ook dat hierover rumoer zou ontstaan. De interessante vraag die eind 2004 antwoord behoefde, was: hoe ga je om met een situatie waarin je enige zekerheid is dat je voor verrassingen komt te staan? Ook was de verwachting dat DBCs in 2005 de verhoudingen in de ziekenhuissector blijvend zouden wijzigen. De reden daarvoor was, dat de transparantie die DBCs met zich meebrengen, mondjesmaat zou gaan landen in de ziekenhuizen. De introductie van 10% vrije prijzen en het experiment Sint Maartenskliniek met 100% vrije prijzen zouden daarbij als vliegwiel en proeftuin voor het systeem dienen. Transparantie is in deze invoeringsfase het primaire doel van de DBCs. Deze moet de weg vrij maken voor verdergaande introductie van vrije prijzen en prestatiebekostiging. Ik sta hierna bij de invoering in 2005 stil. Ingegaan wordt op de geconstateerde kinderziekten. Apart wordt ingegaan op het proces dat VWS daarbij heeft doorlopen en tot slot wordt aan de hand van voorbeelden betoogd dat transparantie door DBCs de ziekenhuissector blijvend heeft veranderd.

Invoeringsperikelen De drie belangrijkste invoeringsperikelen waren ICT problemen bij het declaratieverkeer, de grote uitval van registratie en de consequenties voor de nota’s aan de patiënten. De vertraging in het declaratieverkeer leidde tot liquiditeitsvraagstukken bij ziekenhuizen. Dit probleem bleef langer aanhouden dan vooraf op grond van gegevens van de ziekenhuizen was inge-

schat en bracht ook de verzekeraars in een lastige positie. Immers, bevoorschotting kan en mag wel, maar met zicht op een tijdige en juiste afrekening. Dit probleem liep samen op met het tweede invoeringsprobleem, namelijk de grote uitval in de registraties. De registratie was vóór 2005 in ziekenhuizen en in universitair medische centra niet op orde. Dit leidde in het verleden niet persé tot uitval. Weliswaar kon dit afwijzingen in het declaratieverkeer leiden, maar veel onvolkomenheden bleven onopgemerkt. Doordat met DBCs voor het eerst vergelijking plaatsvindt tussen de door de specialist gestelde diagnose en (voorgenomen) behandeling en de geregistreerde verrichtingen wordt de kwaliteit van de registratie al tijdens het zorgproces geborgd. Dit betekent echter ook dat manco’s in de registratie al tijdens het zorgproces zichtbaar worden en opgelost moeten worden. Deze fundamentele wijziging in het registratieproces vergde een enorme cultuurverandering. De natuurlijke traagheid van dit proces leidde in eerste instantie tot hoge uitval, dat bijdroeg aan liquiditeitsproblemen. Tevens werd hierdoor een hogere administratieve lastendruk ervaren door de specialisten. Inmiddels is duidelijk dat uitval en lastendruk sterk afhankelijk zijn van de registratiediscipline en kennis van medisch specialisten, de kwaliteit van de ICT en de kwaliteit van de verrichtingenadministratie. Gesteld kan worden dat de DBC invoering de kwaliteit van de bestaande registraties sterk verbeterd heeft. Dit is met veel inzet gebeurd door (medisch) administrateurs en specialisten, die daarin met elkaar nieuwe, sterker geprofessionaliseerde organisatiestructuren hebben gemaakt. De invoering van DBCs en de beeldvorming daarvan is voor een belangrijk deel ook gekleurd door de problemen met de rekeningen van patiënten. Dit probleem is voorjaar 2005 onderkend en er is direct besloten om dit aan te pakken. In het proces is echter ook duidelijk geworden dat wijzigingen in het systeem door de verschillende ICT-aspecten langer op zich laten wachten dan soms wenselijk is. Een realistische doorvoer van en dergelijk besluit is

1 Lees voor ziekenhuizen: algemene ziekenhuizen, universitair medische centra, particuliere klinieken en extramurale medisch specialisten.

5

zichtbaar in het gegeven dat inmiddels per 1 februari 2006 de rekeningen gewijzigd zijn en het DBC consult is ingevoerd. Naast deze belangrijkste invoeringsperikelen zijn nog vele ‘kleinere’ kinderziekten naar voren gekomen. Dit heeft geleid tot aanpassingen in tabellen en coderingen per 1 juli en 1 oktober 2005, 1 februari 2006 en nu weer in de zomer. En nog steeds zijn er in de techniek kinderziekten die in het systeem aparte aandacht vragen, zoals de vraag hoe om te gaan met de endoscopische verrichtingen. Een vergelijking met de invoering van het systeem van de FB-parameters leert dat het tenminste drie jaar gaat duren om alle storende bouwfoutjes uit het systeem te halen. En dan zal nog steeds jaarlijks de bestaande dynamiek van de veranderingen in de ziekenhuiszorg in het systeem moeten worden opgenomen. Naast de invoeringsperikelen bij ziekenhuizen en verzekeraars moest rondom het systeem nog een aantal zaken ingeregeld worden. De belangrijkste issues waren de privacy-discussie, de rechtmatigheid in 2005, de schoning van het B-segment, het DBC Informatie-systeem en het in stelling brengen van de DBC Onderhoudscyclus met de nieuwe stichting DBC Onderhoud; het CTG/ZAio en het CVZ als belangrijkste partijen. In 2005 zijn hierop belangrijke stappen gezet.

Hoe heeft VWS zich opgesteld in 2005? In de zekerheid dat er kinderziekten en rumoer zouden zijn, heeft VWS gekozen voor een aanpak met laagdrempelig contact met de uitvoeringspraktijk bij ziekenhuizen en verzekeraars. Kortom, in een omgeving met veel weerstand en onzekerheden is gekozen om actief naar ‘buiten’ te stappen. Dit maakte het mogelijk problemen in een heel vroeg stadium te signaleren. Begin 2005 heeft VWS drie landelijke conferenties georganiseerd over de DBC invoering. Daarnaast werden er werkbezoeken georganiseerd, zijn 7 landelijke DBC-dagen met ruim 800 deelnemers gehouden en werden alle processen voortdurend gevolgd door rechtstreeks contact met betrokkenen in het veld. Deze informatie is continu gedeeld met de Figuur 1

betrokken branchepartijen en het veld. Vraagstukken die aan de orde kwamen tijdens de bijeenkomsten waren onder meer: - de technische onvolkomenheden, - de wens naar duidelijkere uitgangspunten en ontwikkelingsrichting van het systeem, - de veranderingen in organisatie en werkwijze ten gevolge van de invoering van de DBCsystematiek - de gevolgen voor patiënten, zoals confrontatie met ingewikkelde en hoge rekeningen. Naast alle gesignaleerde knelpunten melden de aanwezigen ook positieve ervaringen met het systeem, zoals meer inzicht in productie en kosten van ziekenhuiszorg, het teruglopen van wachtlijsten voor de behandelingen in het B-segment en een hoger kostenbewustzijn binnen ziekenhuizen. Tevens bleek dat de verhoudingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar en tussen ziekenhuis en medisch specialist in positieve zin blijvend veranderd waren. Dit werd gekenmerkt door toename in dynamiek en een uitbreiding van mogelijkheden voor ondernemerschap en innovatie.

Beeldvorming Parallel hieraan liep de beeldvorming over de DBCs via onder andere de landelijke pers. De hiervoor genoemde invoeringsperikelen waren voldoende om tot een uiterst negatieve beeldvorming over DBCs te komen. Maar er zat meer achter dan de begrijpelijke frustratie over ICT-systemen en de gevolgen ervan. Ten eerste waren de verwachtingen over de DBC-systematiek te hoog gespannen. In de jaren voor de DBC invoering had iedere partij zijn eigen wensen en verwachtingen in het systeem geprojecteerd. Dit was niet realistisch en werd al snel ingehaald door de werkelijkheid. Deze teleurstellingen, in combinatie met een hoge invoeringslast vanwege de registratie-uitval, leidden tot veel negatieve reacties. Ten tweede bleek in 2005 dat de DBC-typeringen wel in eerste aanzet waren gemaakt door wetenschappelijke verenigingen, maar zeker niet op een algemeen draagvlak van de individuele specialisten konden rekenen. Ten derde, mede door het liquiditeitsprobleem, ontstond er voor een aantal specialisten, inkomensonzekerheid of beter gezegd -onbekendheid. En als laatste, maar zeker niet als minste weerstandsfactor, hebben veel ziekenhuizen en medisch specialisten moeite met het doorvoeren van grootschalige technische, organisatorische en culturele veranderingen. Het culturele aspect komt glashelder naar voren in de discussie over hoever de verzekeraars mogen gaan in het stellen van eisen aan de geleverde kwaliteit in het ziekenhuis. De meningen lopen hierover erg uiteen.

CASUS: WWW.DBCGEDEELD.NL Uit de invoeringsperikelen komen ook goede dingen voort. Een goed initiatief is de website www.DBCgedeeld.nl. Vakbroeders die elkaar aan praktische DBC-oplossingen helpen: dat is in een paar woorden het centrale idee achter de website. De site is het discussieplatform van op dit moment ruim veertig 6 123 APRIL 2006

ziekenhuizen. Met elkaar discussiëren zij over problemen en praktische oplossingen voor de registratie en verwerking van DBCs. Veel ziekenhuizen worstelen met dezelfde zaken en in elk van die ziekenhuizen wordt iedere keer opnieuw het wiel uitgevonden. Zonde van de tijd. Via DBCgedeeld.nl kunnen de ziekenhuizen leren van elkaars oplossingen. Zie het als een ontmoetingsplaats met een aanzienlijk hoger rendement dan met afzonderlijke gesprekken mogelijk zou zijn. Zie ook www.werkenmetdbcs.nl.

Transparantie in het invoeringsjaar? De primaire doelstelling in 2005 is de opstart van het DBC-systeem en het in gang zetten van de noodzakelijke transparantie. Maar wat wordt dan verstaan onder transparantie en ten behoeve van wie? Om deze vraag te beantwoorden moeten we eerst terug naar de vraag wat voor een transparantie het DBC-systeem brengt.

Wat is een DBC? Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt. Van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. Daarnaast is een DBC de prestatie-omschrijving (WTG) waaraan een tarief wordt gekoppeld op grond waarvan het ziekenhuis en de medisch specialist declareert bij de patiënt of zorgverzekeraar van de patiënt. Schematisch ziet dit er als volgt uit (zie figuur 1): 1 Het laagste niveau, het registratieniveau van het zorgproces, betreft: a DBC-Typeringsinformatie: diagnose, zorgtype (reguliere zorg, vervolg) en zorgvraag (pijn op de borst, sterilisatieverzoek, haematurie, etc.) en behandeling (poliklinisch, dagopname, klinisch) b Activiteiten en verrichtingen: verrichtingen vastgelegd in het zorgproces (de zogenaamde CTG-verrichtingen). Dit zijn er ongeveer 4.000. 2 Door koppeling van de DBC-typeringsinformatie en de activiteiten en verrichtingen ontstaat een DBC met een zogenaamd zorgprofiel (niveau 2). Om de kostprijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis, als de werklast van de medisch specialist (inclusief honorarium) gekoppeld. In totaliteit bepalen deze activiteiten en verrichtingen en de daarvoor geldende kosten, de totale kosten van een DBC.

maar dit zijn dus de producten die de gehele ziekenhuiszorg in Nederland – van ingegroeide teennagel tot beenmergtransplantaties in de universitair medische centra – beschrijven. Overigens krijgt niet elke medisch specialist te maken met een keuze uit 30.000 DBCs per patiënt. Er zijn 29 specialismen met elk hun eigen DBCs. En een klein aantal veelvoorkomende DBCs bepaalt een groot gedeelte van de productie. In tegenstelling tot veel berichten kent het DBC systeem, maar ongeveer 700 tarieven. ‘Maar 700’, als bedacht wordt dat daarmee ongeveer 16 miljard euro wordt gefinancierd.

DBCs voor patiënten/verzekerden, zorgaanbieders en zorgverzekeraars (figuur 2) Door het DBC systeem ontstaat cijfermatig inzicht in diagnoses en behandelingen van groepen van patiënten. Welke mogelijkheden hierdoor ontstaan wordt aan de hand van de drie zogenaamde zorg’markten’ duidelijk gemaakt. Markten tussen aanhalingstekens, omdat hier geen sprake van het begrip markt in de pure economische zin. Op de drie onderscheiden markten komen de patiënt/verzekerde, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars elkaar tegen: 1 De zorgverleningmarkt waar patiënten zorg krijgen binnen het bestaande aanbod. 2 De verzekerdenmarkt waar verzekerden de juiste polis bij de verzekeraar afsluiten. 3 De zorg in- en verkoopmarkt waar zorgaanbieders en zorgverzekeraars hun in- en verkoopcontracten afsluiten om te voldoen aan de juiste zorg voor hun patiënt en het kunnen voldoen aan de polisvoorwaarden voor de verzekerde. Op de markten is naast de hiervoor genoemde individuele relaties – één patiënt, één verzekerde – ook sprake van geïnstitutionaliseerde groepsbelangen: patiëntenverenigingen, wetenschappelijke verenigingen, het kenniscentrum van Zorgverzekeraars Nederland enzovoorts. Deze zwermen om de markten met het doel deze vanuit hun perspectief gunstig te beïnvloeden. De drie markten worden gereguleerd door een stelsel aan wetgeving op toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit en uiteraard het Figuur 2

3 De DBCs met een vergelijkbaar kostenplaatje zijn gegroepeerd in een zogenaamde DBC productgroep (niveau 3). Aan deze productgroepen, ongeveer 700, worden in het Asegment de tarieven gekoppeld. In het zogenaamde B-segment, landelijk ongeveer 10% van het budget, zijn de prijzen vrijgelaten. Er zijn ongeveer 30.000 veel voorkomende DBCs geïdentificeerd (niveau 2). Dit lijkt veel, 7

toezicht hierop. Belangrijke wetten zijn de Zorgverzekeringswet, de Wet Tarieven Gezondheidszorg, de WTZi, de Wet BIG.

DBCs versterken de positie van patiënten(verenigingen) DBCs zijn een financieel-administratief instrument dat de zorgverlening tussen de individuele patiënt en de zorgverlener direct beïnvloedt. We zien door de DBCs dat bepaalde patiëntenverenigingen, bijvoorbeeld bij diabetes, interesse tonen voor de zorgprofielen van diabetesDBCs. Hiermee kunnen verschillende werkwijzen immers worden blootgelegd en bediscussieerd. Daarnaast is er een aantal cliëntenraden en regionale platforms voor patiënten die criteria aan het ontwikkelen zijn voor de zorgverlening. Deze richten zich vaak op bejegening en informatieverlening door de zorgaanbieder. Specifiek voor DBCs is dat de patiënten deze criteria afstemmen met de verzekeraar om in te brengen bij de onderhandelingen over het Bsegment. DBCs bieden voor de patiënt – en vooral de georganiseerde patiëntenverenigingen – een instrument om het inkopen van zorg op kwaliteit door verzekeraars te beïnvloeden. In het kader wordt dit met een praktijkvoorbeeld toegelicht.

CASUS: PCPF EN DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERTEKENEN CONVENANT VOOR NOG BETERE KWALITEIT ZORG Het Patiënten Consumenten Platform Fryslân (PCPF) en De Friesland Zorgverzekeraar hebben 20 januari 2006 een convenant ondertekend. In het convenant is afgesproken een structurele en actieve dialoog aan te gaan om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren. De Friesland wil de kennis en informatie van het patiëntenplatform vooral benutten als het gaat om verbetering van de zorginkoop, zowel ten aanzien van de kwaliteit, doelmatigheid als innovatie. Het PCPF kan door de samenwerking meer invloed uitoefenen op de zorginkoop, zodat deze beter wordt afgestemd op de wensen en behoeften van patiënten/consumenten. Het PCPF doet hier voortdurend onderzoek naar. Daarnaast ziet het PCPF mogelijkheden om de informatievoorziening aan zorgvragers verder te optimaliseren. Kijk voor meer informatie op www.defriesland.nl. Een belangrijke ontwikkeling die door de invoeringsperikelen extra is gestimuleerd, is de sterk verbeterde informatievoorziening over tarieven en declaraties aan patiënten en verzekerden. Informatie hierover werd in het verleden door ziekenhuizen nauwelijks gegeven en door verzekeraars eigenlijk, maar één keer per jaar. Dit is in 2005 drastisch gewijzigd. Vele ziekenhuizen besteden nu op hun websites aandacht aan DBCs en tarieven. Ook verzekeraars hebben hier een belangrijke inhaalslag gemaakt.

Discussies over kwaliteit en organisatie van de zorg binnen de ‘huizen’ Binnen de ziekenhuizen ontstaan als gevolg van DBC-transparantie discussies over verschillen in de wijze van behandelen. Dit is op 8 123 APRIL 2006

directe wijze gunstig voor de patiënt op de zorgverleningmarkt en op indirecte wijze – via de verzekeraar – op de zorgverkoopmarkt. Deze intervisie vindt soms zijn oorsprong binnen de specialisten, maar wordt ook regelmatig aangekaart vanuit de ziekenhuisbesturen. Verschillende wetenschappelijke verenigingen zijn op grond van DBC-informatie ideeënvorming gestart over protocolsering. Ook is bekend dat bij de ontwikkeling van de DBCsystematiek discussies hebben plaatsgevonden over juiste en gewenste vormen van zorg bij patiënten met bepaalde diagnoses.

CASUS MAASLANDZIEKENHUIS TE SITTARD Binnen het Maaslandziekenhuis is als doel gesteld binnen de bestaande ziekenhuiscapaciteit meer productie leveren, om te beginnen met een zestal zorgproducten. Dit gebeurt met de DBC bekostigingssytematiek. Binnen de aanpak worden zes zorgproducten - heupen knieprothese, cataract, varices, liesbreuk en cholecystectomie – zo aangeboden dat deze transparant kunnen worden uitonderhandeld met de zorgverzekeraar. Daarnaast heeft benchmarking het ziekenhuis ervoor zorg gedragen de organisatie nog doelmatiger te maken. Bovendien ontstaat door transparant te onderhandelen over de prijs van zorgproducten vertrouwen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. De belangrijkste succesfactor was het inrichten via productiestraten op grond van productgegevens waardoor het uiteindelijk wél concurrerend kon werken. De geleerde lessen zijn dat een ziekenhuis moet de DBC registratiesystematiek laagdrempelig faciliteren en inpassen in bestaande automatisering. Een DBC biedt gedetailleerd inzicht in kosten van producten, zowel voor de arts als voor de organisatie (www.snellerbeter.nl). De relatie tussen ziekenhuisbesturen en medisch specialisten (medische staven) is sowieso veranderd. Dit komt door de introductie van vrije prijzen, het samen oplossen van de invoeringsperikelen en het wegwerken van registratie-uitval en de noodzaak om als ziekenhuisbestuur steeds meer integrale afwegingen te gaan maken. Ook binnen de organisatie van het ziekenhuis verschuiven verantwoordelijkheden. Door het toegenomen belang van informatievoorziening over de bedrijfsvoering krijgt de aanvankelijke sluitpost (medische) administratie een steeds centralere rol binnen de ziekenhuisorganisatie. Zij worden in een afdeling informatievoorziening veranderd. Ook de relatie met de medisch specialisten wijzigt in een meer horizontale relatie, waarbij specialisten afhankelijker worden van de expertise van de administratie, bijvoorbeeld voor het wegwerken van registratie-uitval, maar ook bij nieuwe wijzigingen in het systeem. In het algemeen kan worden geconcludeerd dat door DBCs medisch specialisten en ziekenhuizen meer bewust zijn van het gezamenlijke doel, bijvoorbeeld bij de onderhandelingen met verzekeraars, terwijl de verhoudingen verzakelijken. Dit is een tendens die door de toenemen-

de transparantie en introductie van DBC-prestatiebekostiging alleen maar sterker zal worden.

Zorgverzekeraars: Oog voor kwaliteit van de gecontracteerde zorg DBCs hebben geen directe invloed op de ‘verzekerdenmarkt’. Dit domein wordt grotendeels geregeld via de Zorgverzekeringswet. DBCs hebben juist alles te maken met de zorginkoop van zorgverzekeraars. De belangrijkste veranderingen treden hierbij op in het zogenaamde B-segment. In 2004 heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een ZN-Inkoopgids opgesteld, waarin de zorgprofielen van de B-segment DBCs waren opgenomen. Hoewel de kritiek van veel medici niet mals was, was dit de eerste keer dat er een landelijk instrument was om op grond van zorgprofielen en eisen van verzekeraars de discussie met ziekenhuizen en medische staven aan te gaan. Hier opvolgend heeft ZN eind 2005 in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten kwaliteitscriteria gedefinieerd voor de B-segment DBCs. Ook het experiment in de Sint Maartenskliniek laat de veranderingen zien als gevolg van 100% vrije prijsonderhandelingen. Nader toegelicht in de volgende casus.

CASUS SINT MAARTENSKLINIEK: EEN BLOEMLEZING UIT EEN INTERVIEW MET BESTUURSVOORZITTER DE BIE IN ZORGVISIE JUNI 2005 De Sint Maartenskliniek kreeg vorig jaar als enige zorginstelling toestemming van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) om voor de volle honderd procent van haar zorgaanbod vrije prijsonderhandelingen te voeren. Een tot nu toe geslaagd experiment, aldus bestuursvoorzitter Wim de Bie. Bestuursvoorzitter Wim de Bie van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen vindt het nog steeds heel bijzonder om niet meer met vaste tarieven te werken. ‘Ik zie nu de circulaires van het CTG over tariefswijzigingen langskomen en besef dan steeds weer dat wij er niks meer mee te maken hebben. Daar staat tegenover dat wij voor 100 procent risico lopen over onze productie. Als er morgen geen klanten meer komen, dan gaan wij falliet.’ De onderhandelingen verliepen heel anders dan De Bie voorheen gewend was. Werd er in het pre-DBC tijdperk onderhandeld met twee zorgverzekeraars en een regiovertegenwoordiger namens alle andere verzekeraars, nu zat de Sint Maartenskliniek aan tafel met vijf partijen: drie grote verzekeraars en twee inkoopcombinaties. En was men er vroeger meestal na één gesprek uit, nu vonden met alle partijen minstens vier onderhandelingsrondes plaats. Verschil met de tijd van voor de invoering met de DBCs is volgens De Bie ook dat er nu bij de onderhandelingen meer over de inhoud van de zorg gesproken wordt. Bijvoorbeelden over de wachttijden en de extra service. Zo heeft de CZ bedongen dat haar patiënten met hernia binnen twee weken geholpen worden. In ruil daarvoor zal CZ bij wachtlijstbemiddeling alle herniapatiënten doorsturen naar de Sint Maartenskliniek. Met VGZ is de Sint Maartenskliniek nog in onderhandeling over de vergoeding van de parkeerkaart voor haar verzekerden. Door de vrije prijsonderhandelingen ga je anders met inves-

teringen om, legt De Bie uit. ‘We denken nu wel drie keer na voordat we een investering plegen. Verdienen we de investering terug? Terwijl voorheen je belangrijkste zorg was of bijvoorbeeld een investering in nieuwbouw binnen de regeltjes paste. En was dat het geval, dan probeerde je het onderste uit de kan te halen.’ Bron: Zorgvisie juni 2005

Volgende stappen Zijn we er al? Nee, dat niet. Met het huidige systeem staat de basis, maar nog niet alle doelen worden bereikt. Het DBC systeem is gelanceerd als getest prototype, waarbij soms afslagen zijn gemaakt die gerepareerd moeten worden. De uniformering van de DBC-registratie tussen specialismen is hierbij een belangrijk onderdeel. Ook is gekozen voor een unieke Nederlandse, per specialisme verschillend diagnosticeren. Doel is ook hier uniformiteit en internationale vergelijkbaarheid te krijgen door de introductie van diagnoses op grond van een International Codification of Diagnoses (ICD). Het is duidelijk dat specialisten en medewerkers in het ziekenhuis niet altijd een gebruiksvriendelijk registratiesysteem tot hun beschikking hebben. Een betere ondersteuning met moderne ICT-mogelijkheden kan de hanteerbaarheid van het DBC systeem sterk vergroten. Veel specialisten hebben VWS laten weten niet betrokken te zijn geweest bij de ontwikkeling van de programmatuur. Ziekenhuizen kunnen deze handschoen oppakken. De beleidslijn van VWS is verdere introductie van vrije prijzen in de electieve zorg. Het DBCsysteem is daar nog niet volledig geschikt voor (met of zonder vrije prijzen). Dit ligt enerzijds binnen het systeem, waarbij de bottleneck wordt gevormd door de ongeveer 700 productgroepen, waarmee onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders niet mogelijk zijn. Deze productgroepen zijn immers wel kostenhomogeen, maar zeggen medisch niets. Hiervoor is introductie nodig van ‘onderhandelgroepen’ die ook medisch herkenbaar zijn. Daar wordt nu aan gewerkt. Anderzijds is er nog geen situatie, waarin de tarieven voldoende integraal zijn om verdere stappen te zetten. Voor een adequate bedrijfsvoering in een systeem van ‘loon naar werken’ dienen bijvoorbeeld de kapitaallasten en de acute zorg op een juiste manier in de tarieven terug te komen. Wel is er de intentie om per 1 januari 2007 het B segment uit te breiden met zorg die buiten het basispakket valt (zogenaamde derde compartiment). De benodigde stappen hiertoe worden gezet. Tevens heeft het CTG/ZAio een uitvoeringstoets opgesteld, waarin de verschillende scenario’s voor invoering van prestatiebekostiging aan de orde komen. De DBC-invoering is bijna afgerond. DBCs liggen op koers, de eerste stappen voor verbeteringen in het systeem en de verdere invoering van vrije prijzen worden gezet. Deze stappen die álle betrokkenen en gebruikers van de zorg de te verwachten baten van de transparantie zullen geven, zijn nodig om op koers te blijven.

■

9

DBC-SYSTEMATIEK VERBETERT DOOR NIEUW

MODEL NVZ DE VERBETERDE DBC-SYSTEMATIEK DIE WORDT VOORGESTELD DOOR DE NVZ VERENIGING VAN ZIEKENHUIZEN (NVZ) LEIDT TOT GROOTSCHEEPSE VERBETERINGEN VOOR ZOWEL ZIEKENHUIZEN ARJEN, PROJECTLEIDER DBC

ALS

MEDISCH

SPECIALISTEN.

MOMENTEEL ERVAREN GEBRUIKERS VAN HET SYSTEEM EEN AANTAL PROBLEMEN: DE DBC IS ONVOLDOENDE MEDISCH HERKENBAAR, GEGEVENS WORDEN MEERDERE MALEN VASTGELEGD EN ARTSEN WORDEN TE VEEL BELAST MET CONTROLES EN HANDELINGEN, WAT DE ADMINISTRATIEVE LASTEN VERHOOGT. TIJDENS EEN EIND JANUARI 2006 GEHOUDEN WERKCONFERENTIE VAN DE NVZ IS GECONCLUDEERD DAT DE DBC-SYSTEMATIEK VERBETERD MOET WORDEN DOOR ZO VEEL MOGELIJK TERUG TE GAAN NAAR DE BASIS. HET NVZ-BESTUUR HEEFT DE CONCLUSIES VAN DE WERKCONFERENTIE OVERGENOMEN.

11 BRENDA SCHOUTEN, BELEIDSADVISEUR ZORG

Vereenvoudiging DBC-systematiek Het systeem van diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) vormt geen doel op zich: het is een noodzakelijk systeem van prestatiebekostiging om de nieuwe zorgverzekeringswet te laten slagen. Prestatiebekostiging is een voorwaarde voor zorgverzekeraar en ziekenhuis om contracten voor zorg af te sluiten, het biedt handvatten voor onderhandeling. In het afgelopen jaar is het vertrouwen in de DBC-systematiek fors afgenomen. In de media is veel aandacht besteed aan de problematiek rondom de invoering van de systematiek. Artikelen met titels als: ‘DBC-systematiek moet simpeler1’, ‘Spooknota’s nog niet verdwenen2’, ‘Creatief declareren gemeengoed bij ziekenhuisspecialist3’ ‘Financiële chaos bij ziekenhuizen4’ en zo verder veroorzaakten de nodige discussie. De conclusie van landelijke partijen is dat het DBC-systeem noodzakelijk is, maar sterk verbeterd moet worden. Oorspronkelijk doelstelling prestatiebekostiging In 1994 stelde de Commissie Biesheuvel (modernisering curatieve zorg) dat een systeem van prestatiebekostiging wenselijk was om een rem te zetten op de oplopende kosten binnen het budgetsysteem. Het Platform Modernisering Curatieve Zorg werd in het leven geroepen om een systeem van prestatiebekostiging te ontwikkelen om meer marktwerking mogelijk te maken. Het onderwerp werd van groter belang toen in 1998 de Wet integratie medisch-specialistische zorg werd ingevoerd. Hierdoor werd het noodzakelijk dat ziekenhuis en medisch specialist tot een gezamenlijke rekening zouden komen. Het Platform Modernisering Curatieve Zorg koos voor het ontwikkelen van een eigen systeem van producttyperingen. Binnen deze systematiek moest rekening worden gehouden met de situatie in de Nederlandse gezondheidszorg waarbij de medisch specialist vrij ondernemer is. In 1997 werd de eerste aanzet voor producttypering gedaan door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde. Deze methodiek bleek werkbaar en werd daarom op initiatief van de NVZ, de Orde van Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland verder ontwikkeld voor alle medische specialismen. Daarmee was de basis voor de DBC-systematiek gelegd. De invoering van een systeem van prestatiebekostiging is ingevoerd met als doelstelling een basis te leggen voor de onderhandelingstaal voor de nieuwe Zorgverzekeringswet. De nieuwe zorgverzekeringswet verwordt zonder de DBC-systematiek tot een lege huls.

Het ‘betere’ DBC-systeem De systematiek van prestatiebekostiging moet anders. Door terug te gaan naar de bronregistratie is het mogelijk om te voorkomen dat het systeem onoverkomelijk lastig te onderhouden wordt. Naast de al aanwezige bronregistratie en de ICD-registratie ten behoeve van de LMR zal de diagnoseregistratie op basis van de ICD voor de polikliniek ingevoerd moeten worden. 12 123 APRIL 2006

De medisch specialist registreert in plaats van de DBC-code alleen de diagnosecode op basis van de ICD. Hierdoor wordt de medisch specialist in staat gesteld om de diagnose meer op detailniveau te registreren. Door gebruik te maken van de bronregistratie wordt voorkomen dat er dubbele registratie plaatsvindt. De validatiemodule wordt overbodig, omdat de DBCprestatiecode wordt afgeleid vanuit de basisregistratie. Er moet een afleidingsmodule worden ontwikkeld waarmee het mogelijk is om uit de brongegevens, waarvan de ICD-codering deel uitmaakt, een DBC-prestatiecode af te leiden. Dit alles resulteert erin dat de medisch specialist zich weer zo veel mogelijk op de patiënt kan gaan richten, omdat hij niet langer wordt belast met administratieve procedures. Tevens wordt de kaderregeling voor een deel overbodig. De controle op de administratieve procedures voor de bronregistratie in combinatie met een EDPaudit op systemen zoals de afleidingsmodule geven voldoende zekerheid over de rechtmatigheid. De verbeterde systematiek geeft handvatten om op lokaal niveau accenten aan te brengen in het onderhandelingsniveau. Samenvattend kan gezegd worden dat op basis van dit nieuwe systeem de administratieve lasten voor ziekenhuis en medisch specialist fors afnemen.

Diagnose-behandelingcombinatie medisch herkenbaar Om een DBC medisch herkenbaar te maken, is het noodzakelijk dat de medisch specialist de diagnose van de patiënt gaat vastleggen op basis van de ICD-codering. De huidige DBCtypering is ontwikkeld door de verschillende wetenschappelijke verenigingen. Daarbij was het uitgangspunt dat op één A4’tje een lijst moest worden ontwikkeld met zorgvraag, diagnose en behandeling. De diagnoselijsten die op de DBC-typeringslijsten zijn gekomen, zijn daardoor een ‘compromis’ geworden van de meest voorkomende diagnoses. Daarnaast is er niet altijd consequent een diagnose benoemd, maar komen er ook klachten voor op de diagnoselijst. De ICD-codering is een internationaal beproefde diagnoseclassificatie. De meeste medisch specialisten in Nederland zijn bekend met deze classificatie. Invoering van de ICD-registratie geeft medisch specialisten meer mogelijkheid om hun diagnoses in detail te registreren. Invoering van de ICD levert daarnaast belangrijke data op voor internationale vergelijking en gestandaardiseerde diagnoseregistratie voor het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), communicatie met de huisartsen en logistieke sturing in het zorgproces.

Dubbele vastlegging van dezelfde gegevens wordt opgeheven Door de DBC af te leiden uit reeds vastgelegde gegevens is het niet meer nodig dat de arts een DBC-code typeert. In de huidige situatie worden er in het ziekenhuis gegevens vastgelegd die bepalend zijn voor de uiteindelijk gedefinieerde DBC-code. Door de vastgelegde gegevens te combineren met de door de medisch

specialist vastgelegde diagnose kan er een Diagnose Behandeling Combinatie worden vastgesteld. Een globale berekening leert dat door DBC’s af te leiden de specialist circa 100 uur per jaar aan registratie kan worden bespaard.

DBC’s worden een medisch herkenbare onderhandelingstaal

Door afleiding op basis van medisch inhoudelijke informatie ontstaat er een medisch herkenbare DBC die na clustering leidt tot een medisch herkenbare onderhandelingstaal. Bij de ontwikkeling van de DBC-systematiek is verondersteld dat onderhan3000 DBC’s per medisch specialist deling van DBC’s plaatsvindt op basis * 2 minuten registratietijd = 6000 minuten (100 uur) van kostenhomogene groepen. De praktijk blijkt anders uit te wijzen: een product moet medisch herkenbaar zijn. Eerder in dit artikel is beschreven hoe een DBC beter Artsen zijn te veel belast met medisch herkenbaar wordt. Door een clustering administratieve controles en van DBC’s te maken op basis van medische handelingen herkenbaarheid in de taal van de medisch speDe validatiemodule kan afgeschaft worden als cialist in combinatie met uitgevoerde activiteiten de DBC wordt afgeleid uit de gegevens die in ontstaat er een indeling in onderhandelbare het ziekenhuis al worden vastgelegd. De dubproducten die medisch herkenbaar en kostenbele registratie kan worden opgeheven en de homogeen is. Deze clusterindeling kan behulpmedisch specialist wordt niet langer met uitval zaam zijn voor de onderhandelingen. Het is niet uit de validatiemodule belast. de bedoeling dat deze clusterindeling verplicht De medisch specialist legt op dit moment een wordt; het ziekenhuis kan ervoor kiezen om DBC-code vast die wordt getoetst door de valivoor de onderhandelingen gebruik te maken datiemodule. Deze toetsing gebeurt op basis van deze clustering. Het doel daarvan is dat het van de vastgelegde activiteiten in het ziekenziekenhuis de keuze moet kunnen hebben om huis. Door de validatiemodule te veranderen in zich met individuele producten te profileren of een afleidingsmodule wordt de specialist niet naar het hogere aggregatieniveau terug te vallanger geconfronteerd met afgekeurde DBC’s, len indien dat mogelijk en gewenst is. Op promaar wordt zijn DBC bepaald op basis van ductniveau moet men zich desgewenst kunnen deze gegevens. Een globale berekening leert onderscheiden. Naar alle waarschijnlijkheid dat dit een specialist 17,5 uur minder adminiswordt 80% van de productie bepaald door tratieve lasten per jaar zou kunnen opleveren. 20% van de DBC’s. Dat betekent dat indien er gekozen wordt voor onderhandeling op DBC-niveau slechts een 3000 DBC’s * 5% uitval = 150 fout gevalideerde DBC’s deel van de DBC’s in de onderhande150 fout gevalideerde DBC’s * 7 minuten afhandeling = ling betrokken zal worden. De overige 1050 minuten (17,5 uur) DBC’s zijn wel onderdeel van het onderhandelingsresultaat maar er zal met verzekeraars niet expliciet over deze De interne controle in ziekenhuizen zal hierdoor DBC’s gesproken zijn vanwege het relatief heel anders vorm krijgen. Niet langer vindt er geringe financieel belang. In de huidige situatie controle plaats op detailniveau, maar het brengt de verzekeraar in de onderhandelingszwaartepunt van interne controle wordt gelegd gesprekken al eigen nuanceringen aan waarop juiste vastlegging aan de bron. Daarnaast over inhoudelijk wordt gesproken. Op lokaal zullen er meer EDP-audits uitgevoerd worden niveau kunnen verschillende accenten worden om te controleren of de registratiesystemen en aangebracht voor de onderhandelingen. ■ de afleidingssystemen op de juiste manier werken. Uitgaande van goede controle op bronregistratie in combinatie met EDP-audits kan verondersteld worden dat er een rechtmatige DBC 1 Zorgvisie 2005-08-30 wordt gerealiseerd, waarbij duidelijk sprake is 2 Nederlands dagblad 2005-10-18 van functiescheiding tussen de registratie van 3 Brabants dagblad 2005-08-06 de specialist en de uiteindelijke declaratie. 4 De stentor 2005-07-27

13

De introductie van het DBC Systeem per januari 2005 had tot doel een structurele verandering aan te brengen in de financiering en sturing van de ziekenhuis zorg. Met de nieuwe systematiek wordt de zorg van het ziekenhuis voor de patient centraal gesteld in het bekostigingssysteem. Er wordt een relatie gelegd tussen de zorgvraag van de patient en de daarvoor door de medisch specialist en het ziekenhuis ingezette diensten en middelen. Daarmee wordt een transparantie voorgestaan, die tot dusverre ongekend is. In het oude CTG verrichtingen stelsel was er alleen zicht op de geleverde zorg in de vorm van aantallen verrichtingen en geen enkele wijze op de soort problemen van patienten die daarmee behandeld werden. De echte prestatie van de zorg bleef daarmee een grote onbekende, want meer verpleegdagen hoeft geen indicatie te zijn van een hogere productie, misschien was zelfs het tegendeel

Het perspectief voor de DBC systematiek 2006/2007 en nog ver daarna waar. Van de 15 miljard Euro die aan ziekenhuis zorg besteed wordt, kan dus niet worden aangegeven waaraan die besteed wordt en zeker niet of die efficient en effectief besteed worden. Het DBC systeem heeft tot voornaamste doel een instrument te bieden voor het meten van de door de zorg geleverde prestaties, zodat deze primair kunnen worden toegepast in het kader van de financiering en bekostiging van de gezondheidszorg, maar indirect ook voor een betere sturing van de zorg en ook het innoveren van de zorgverlening. Bij de introductie van de DBC systematiek is als uitgangspunt gekozen dat de totale behandeling van het probleem, waarmee de patient naar het ziekenhuis verwezen wordt, beschreven wordt in termen van een Diagnose Behandelings Combinatie. De DBC wordt zowel gebruikt voor de declaratie van het ziekenhuis als van de medisch specialist. De DBC wordt daarmee zowel de onderhandelingstaal als de entiteit op basis waarvan ziekenhuis zorg wordt bekostigd. Een proces dat in 2005 begon op basis van de resultaten van DBC Zorg op basis van de door de in het DBC2003 project participerende ziekenhuizen verzamelde data over DBC’s, profielen en kostprijzen. De introductie van de DBC productstructuur en de voor het A segment vastgestelde tarieven en de opschoning voor de DBC’s in het B segment, verliep niet geheel vlekkeloos. Er is een aantal redenen aan te wijzen. De onderhandelingen over de prijzen voor het B Segment met zorgverzekeraars werden doordat de opschoningsprijzen het referentie punt vormden, ernstig gefrustreerd. Al het voorbereidende werk om tot realistische kost-

De eerste ervaringen met het DBC systeem Een van de belangrijkste aspecten van het DBC system is dat de DBC registratie door de medisch specialist wordt verricht. Het openen, typeren en sluiten van de DBC gebeurt formeel en vaak ook praktisch door de medisch specialist. Bij de introductie van het systeem in de praktijk werd door medisch specialisten veel kritiek geuit op de typering van de DBC, die vaak niet specifiek genoeg was, hoewel de lijsten waren opgesteld door de eigen wetenschappelijke vereniging, het openen en sluiten van DBC’s was een probleem en het verschil in instructies tussen de diverse specialismen leidde in de praktijk ook tot veel onbegrip. Het uitgangspunt dat er een DBC per zorgvraag wordt geopend, leidt door het ontbreken van een eenduidige definitie van het begrip ‘Substantiele Extra Inzet’tot een verhoogd aantal parallele DBC’s. De zorgverzekeraars constateren inmiddels op basis van de eerste ana14

lyses van de gedeclareerde DBC’s het fenomeen van de seriele DBC’s, het voor één zorgvraag openen, sluiten., openen en sluiten van DBC’s waardoor de DBC registratie veel weg heeft van een verrichtingen registratie en veraf staat van de beoogde trajecten van initiele behandeling gevolgd door een nazorgtraject. De tijdige registratie van de verrichtingen wordt steeds belangrijker, aangezien deze een belangrijke rol spelen in het validatie proces. Het valideren van een gesloten DBC is een geheel nieuw procedé, dat mede door het black box karakter van de validatie voor velen in de ziekenhuizen een probleem blijft. Toch is er ook sprake van positieve ontwikkelingen, er wordt door medisch specialisten geregistreerd, er is een zorgvraag georienteerde registratie op gang gekomen, waarbij door de specialist de diagnose van de patient wordt vastgelegd ook voor de poliklinisch behandelde

prijzen te komen werd door het schoningsprincipe te niet gedaan. Daarnaast dacht een niet onbelangrijk deel van de ziekenhuizen en specialisten vaak nog in 2005 dat de introductie van de DBC niet door zou gaan. De implementatie van de voor de DBC registratie, validatie en declaratie zorgde vooral als er sprake was van verschillende leveranciers voor deze functies voor aanzienlijke vertragingen. Pas in de loop van Juni konden de meeste ziekenhuizen declareren, terwijl de verwerking van de DBC facturen bij de zorgverzekeraars ook leidde tot de nodige problemen. Bij het vaststellen van de DBC tarieven was onvoldoende rekening gehouden met het feit dat een deel van de rekeningen ook bij patienten terecht zouden komen. Het zou toch vooral een systeem zijn dat gericht was op de bekostiging van ziekenhuizen door zorgverzekeraars. Al met al was er nadat er vanaf maart echt in DBC’s gefactu-

JACOB HOFDIJK, SPECIAL ADVISER DBC ONDERHOUD EN VWS

reerd kon worden nogal wat drukte over de hoogte van de rekeningen, de liquiditeitspositie van de ziekenhuizen, de introductie van het DBC systeem ontwikkeld door de veldpartijen bij de partijen in het veld. Een en ander resulteerde in veel publiciteit in krant en ook op televisie, zoveel aandacht had de DBC systematiek nog niet eerder gehad. De implementatie in de praktijk met echte patienten en ook echt geld zorgde voor een unieke extra dimensie. Veel werk werd in die tijd verzet door DBC Onderhoud een nieuwe speler in het veld, met de opdracht het DBC systeem te onderhouden, maar de aandacht lag in het begin vooral op het uitleggen van het systeem en het verwerven van een eigen positie in het veld van de zorg met de branche partijen met elk haar eigen belangen en verschillende publieke partijen die elk een ander aspect van de zorg behartigen. Een roerige tijd die een uniek moment kende in het Algemeen Overleg van de Minister met de Tweede Kamer. In dat overleg zegde de minister een aantal zaken toe om het draagvlak van het DBC systeem te vergroten, zoals de inrichting van de factuur aan de patient, de hoogte van de tarieven voor de korte behandelingen en een stap in de vereenvoudiging van het DBC Systeem. Het was het begin van een uniek traject dat zou leiden tot de eerste vereenvoudigingen in het DBC Systeem, maar vooral ook veel zou bijdragen aan de kennis van het systeem en de weg die doorlopen moet worden om aanpassingen in het systeem door te voeren.

patienten, de eerste informatie over zorgprofielen per DBC’s worden naar de specialisten terug gekoppeld, de management informatie van de DBC Speurder vindt haar weg naar ziekenhuis en specialist, het gebruik van ICT systemen door medisch specialisten neemt sterk toe en met name in het B Segment neemt de aandacht voor het stroomlijnen van de procesgang van de zorgverlening onder het motto waar voor je geld en loon naar werken sterk toe.

De verbetervoorstellen van de zomer van 2005 Op basis van de toezeggingen van de minister aan de Kamer moesten er op korte termijn aanpassingen aan het DBC systeem worden aangebracht. DBC Onderhoud was ook al met een aantal verbeteringen bezig, maar dat proces werd versterkt door de inzet van het veegteam bij de uitwerking van de verbeteringen van het

systeem, de liquiditeitspositie van de ziekenhuizen, de eisen die aan de Administratieve Organisatie werden gesteld en de rechtmatigheid van de declaraties. Door VWS werd erop ingezet om op korte termijn te komen tot een oplossing van de gesignaleerde problemen om daarmee ook het draagvlak van het systeem te vergroten. In een interactief proces met vertegenwoordigers van alle betrokken partijen werd toegewerkt naar consensus over een pakket van bijna 30 verbeter voorstellen. In deze voorstellen werden verbeteringen uitgewerkt voor zowel de registratie, (minder zorgtypes en daardoor minder DBC’s), validatie (aanpassing van de validatieregels, en een meer geautomatiseerd validatie proces) als ook de declaratie ( eenvoudiger factuur, lagere tarieven voor korte behandeling, geen verrekentarief voor de onverzekerde zorg). Een belangrijk aspect is tevens dat er stappen zijn gezet in de 15

richting van het medisch herkenbaarder maken van de DBC voor de declaratie, door het introduceren van een aparte declaratiecode voor de meest voorkomende DBC’s per specialisme. Daarnaast werden afspraken gemaakt over het verlichten van de liquiditeitsproblematiek, de rechtmatigheid van de declaraties. Uiteindelijk werd in een bestuurlijk overleg met minister Hoogervorst op 6 september, nog geen 3 maanden na het AO in de Kamer, een accoord bereikt over dit pakket.

Van besluit tot invoering In de periode daarna bleek dat bij de uitwerking van de voorstellen nog een reeks van hobbels genomen moest worden. In deze periode werd duidelijk dat er niet alleen verschillende interpretaties bestonden over de gemaakte afspraken, maar dat er ook nog veel ervaring opgedaan moest worden met de voorbereiding, de uitwerking en de realisatie en van de voorstellen. De aanpassing van de verschillende dimensies van het DBC Systeem, zoals de tarieven, de verschillende systeem tabellen, de informatie uitwisseling met de zorgverzekeraars via VEKTIS vroegen elk een speciale administratief besluitvormingsproces. Nog niet eerder was ervaring opgedaan met het in de praktijk van de zorg aan brengen van wijzigingen in het nieuwe DBC systeem via de bestaande formele kanalen. Een belangrijk aspect was dat er een versie beheer en historie in het DBC systeem moest worden ingebouwd. Toen vervolgens in november besloten werd dat de invoering van de verbetervoorstellen moest worden opgeknipt in een deel per januari en een deel per mei, ontstonden weer nieuwe uitdagingen. In korte tijd werd duidelijk met welke afhankelijkheden de besluitvorming rond het DBC systeem werd geconfronteerd. Er was sprake van een hoge mate van onstabiliteit in de besluitvorming en nog grote onbekendheid met de consequenties van de voorgestelde aanpassingen. De wegen waarlangs deze konden worden gerealiseerd, maar vooral ook formeel bekrachtigd waren nog onbekend. Veel is er geleerd maar wel met het gevolg dat de invoering van de in s e ptember vastgestelde verbeteringen, deels in februari en deels in juni zullen worden ingevoerd. Het invoeringstraject van een beperkt aantal aanpassingen heeft daarmee bijna een jaar geduurd. Wel is een belangrijk bijproduct van dit proces dat duidelijk geworden is voor alle 16 123 APRIL 2006

partijen wat voor soort wijzigingen dienen te worden onderscheiden en hoe de besluitvorming dient te verlopen, en hoe de veranderingsprocessen dienen te worden voorbereid, afgestemd en uitgewerkt. Zo is er voor aanpassingen in de DBC systeem tabellen een andere procedure vereist dan het aanpassen van functies van het systeem, zoals aanpassingen in de registratie of validatie. Ook het proces om DBC´s declarabel te maken of nieuwe DBC´s toe te voegen, vraagt om andere stappen dan het doorrekenen van nieuwe tarieven op basis van nieuwe DBC (DIS) Data. Ook is duidelijk geworden hoe sterk de systemen van de zorgverzekeraars afhankelijk zijn van aanpassingen in het DBC systeem bij de ziekenhuizen. Geleidelijk is duidelijk geworden dat naast de afspraken die bij het opstarten van het systeem gemaakt zijn, er grote behoefte is aan het maken van duidelijke afspraken over de manier waarop het DBC systeem moet en kan worden onderhouden. Er dient een werkzame balans te worden gevonden tussen de publieke en private dimensies van het DBC Systeem binnen het raam van de politieke keuzes die er gemaakt worden voor de verdere ontwikkeling van de financiering van de zorg. De afgelopen periode heeft derhalve niet alleen geleid tot het uitwerken van een eerste reeks van wijzigingen, maar ook tot het aantonen van de noodzaak dat er heldere afspraken worden gemaakt over het proces van verandering van het DBC systeem. Aangezien het veld behoefte heeft aan rust en duidelijkheid wordt er naar gestreefd om te komen tot vaste oplevermomenten voor aanpassing in de DBC tabellen en vaste momenten voor het aanpassen van de functies van het DBC systeem. De komende periode zal het versie beheer tussen de partijen worden uitgewerkt en eenduidig dienen te worden gecommuniceerd. Hiermee is in de afgelopen periode vanuit de praktijk een dubbelslag gemaakt, zowel een aanpassing van het systeem als het doorontwikkelen van het beheersmodel. Vooral dat laatste is met de veelheid van betrokken partijen elk met een eigen belang geen sinecure geweest.

Perspectief 2007 Een van de doelstellingen van het DBC systeem is te komen tot transparantie en daar waar mogelijk en gewenst markt werking. Het is daarbij van essentieel belang dat de door de zorg geleverde prestaties op een eenduidige wijze kunnen worden beschreven, zodat aan de hand daarvan niet alleen over prijs maar vooral ook over kwaliteit en de doelmatigheid van de geleverde zorg kan worden gesproken. Door zorgverzekeraars en medisch specialisten is een accoord gesloten over de prestatie indicatoren die zullen worden gehanteerd bij de evaluatie van de gecontracteerde zorg. Voor al deze ontwikkelingen is het van groot belang dat er beschikt kan worden over een stelsel van herkenbare zorg prestaties. Binnen het DBC systeem wordt nu voor het A segment gewerkt met ongeveer 700 declaratiecodes die een 1 op 1 relatie hebben met een productgroep, waaraan een reeks DBC’s gekoppeld is. Bij het B segment is er sprake van een groep van

meer dan 1300 declarabele producten. Het uitgangspunt van het DBC systeem was om te komen tot een overzichtelijk aantal Diagnose Behandel Combinaties die gebruikt kunnen worden als nieuwe onderhandelingstaal. De eerste jaren van de DBC ontwikkeling hebben geleid tot de opzet van een unieke registratie van zorginhoudelijke gegevens over de behandeling van de zorgvraag van een patient, waar aan via het toewijzigingssysteem van het validatie proces de ingezette zorgactiviteiten zijn gekoppeld. Op basis van de gegevens over de ingezette diensten, middelen en specialisten tijd is een eerste generatie van de zgn productgroepen ontwikkeld die als belangrijk kenmerk hebben dat deze kosten homogeen zijn voor de kosten van het ziekenhuis en de inzet van de medisch specialist. De op de zgn zorgpaden gebaseerde groepen zijn weliswaar zorglogistiek herkenbaar, maar zijn niet geschikt als onderhandelingsentiteit. Daartoe ontbreekt de relatie naar de medische gegevens van de patient , de zorgvraag waar de patient mee komt en de typerende diagnose die gesteld is tijdens de behandeling. Om tot de echte Diagnose Behandelings Combinatie te komen dient de combinatie tussen zorg en kosten gemaakt te worden vanuit de zorgdimensie. Recent is er met de WV van de Urologie gewerkt aan het koppelen van de door de urologen al in een vroeg stadium van de DBC ontwikkeling gemaakte urologische zorgclusters met de DBC productgroepen. Het resultaat van deze analyse heeft geleid tot een nieuw perspectief voor de ontwikkeling van de DBC systematiek, waarbij er op basis van de bestaande registratie van de Zorgvraag en de Diagnose in combinatie met de per zorgtraject ingezette verrichtingen een DBC zorgprestatie kan worden afgeleid die medisch herkenbaar is, de basis vormt voor de onderhandeling met de zorgverzekeraar en de autorisatie en validatie in een door de medisch specialist bij afsluiten van de DBC uit te voeren activiteit maakt. Met deze ontwikkeling lijkt de basis gelegd te zijn voor een medisch uiterst herkenbaar stelsel van DBC zorgprestaties, door het afleiden van deze prestatie uit de basis registratie van de DBC gegevens en de zorgactiviteiten. Het kan leiden tot een drastische vereenvoudigen van de administratieve processen rond de DBC systematiek, waaronder het vervangen van de validatie door het DBC prestatie afleidingssysteem. Een belangrijke meerwaarde is dat deze procedure kan worden geintegreerd in het autorisatie proces van de medisch specialist, zodat deze een nadrukkelijke rol heeft bij het bepalen van de DBC zorgprestatie. Het vormt tevens de basis voor de ontwikkeling van de DBC classificatie, die zal leiden tot een aanvaardbaar aantal medisch herkenbare, kosten en werklast homogene clusters. Deze ontwikkeling is overigens alleen mogelijk doordat de ziekenhuizen inmiddels beschikken over een per zorgtraject opgebouwde basisregistratie van het zorgproces rond de zorgvraag van de patient, die binnenkort zal worden uitgebreid met de zorg order registratie. Overigens wordt in deze nu gesproken over de zorgpres-

tatie in plaats van over het zorgproduct omdat het begrip product in de zorg nogal eens leidt tot een ongemakkelijk gevoel, ‘het is hier geen fabriek’, maar er worden wel prestaties geleverd. Een belangrijk ander aspect van de door ontwikkeling is het vinden van een oplossing voor de multidisciplinaire behandeling van patienten, waarbij het bepalen van een verantwoordelijk specialisme voor de behandeling van een zorgvraag van de patient de kern van de oplossing lijkt. Daarmee lijkt ook het uitgangspunt van de zorgvraag van de patient beter te worden bediend, niet een DBC voor elk aan een zorgvraag medewerkend specialisme, maar de integratie tot één zorgprestatie met mogelijke extra DBC prestaties voor zorg prestaties die niet tot de standaard zorg behoren. Deze benadering sluit ook aan bij de DBC prestaties zoals die zijn gedefinieerd bij de GGZ en de net geintroduceerde Diabetes Keten DBC. Vooral bij de laatste is sprake van een nieuwe dimensie in de zorgcontractering. Vanaf juni 2006 zal er een proces starten waarbij door zgn Zorggroepen Diabetes zorg zal worden gecontracteerd met zorgverzekeraars. Het bijzondere van de Diabetes KetenDBC is dat deze is gebaseerd op de goede Diabetes zorg standaard zoals gedefinieerd door de NDF. Door de introductie van de zorggroep ontstaat er een entiteit die zowel de zorginhoudelijke als de financiele verantwoordelijkheid in de keten heeft. Zij onderhoudt zowel de cont(r)acten met de zorgverzekeraars als met de zorgaanbieders binnen de zorggroep. Voor het leveren van een kwalitatief goede zorgprestatie is de kern voor de contractering en de verantwoording van de zorggroep aan de zorg verzekeraar. In Juni zal ZON MW bekend maken welke zorggroepen aan het Diabetes Ketenzorg programma zullen meedoen. In de twee jaar daarna zal meer bekend worden over deze nieuwe dimensie van de introductie van de zorg vraag gestuurde bekostiging in de Nederlandse gezondheidszorg. Het zal richting geven aan de verdere ontwikkeling van het DBC concept als instrumentarium van de modernisering van de gezondheidszorg. Er is dus nog veel perspectief in de recent geintroduceerde DBC systematiek. een eenmalige zorgregistratie zal daar een uiterst belangrijke rol in spelen, dus is er nog een grote uitdaging voor de nederlandse zorgadministrateurs. ■ 17

INTERNE AUDITING EEN HULPMIDDEL OM HET DBCREGISTRATIEPROCES TE VERBETEREN

SINDS 1 JANUARI 2005 ZIJN DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIES EEN FEIT. EEN VAN DE GEVOLGEN HIERVAN IS DAT DE RAAD VAN BESTUUR WORDT GECONFRONTEERD MET DE VRAAG AANTOONBAAR

TE

MAKEN

DAT

WORDT VOLDAAN AAN ALLE RELEVANTE EISEN

VAN

DE

KADERREGELING

ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE EN INTERNE CONTROLE INZAKE DBC-REGISTRATIE EN FACTURERING. DIT BETEKENT DAT ZIJ MOETEN WAARBORGEN DAT DE INTERNE ORGANISATIE VAN HET ZIEKENHUIS ZODANIG GEORGANISEERD IS, DAT IN DE JUISTHEID EN DE VOLLEDIGHEID VAN DE FACTURERING VAN DE DBC’S WORDT VOORZIEN1. DE DBCSYSTEMATIEK IS EEN THEORETISCH ONWEERLEGBAAR VERHAAL. DE THEORIE EN HOE DEZE ZOU MOETEN WERKEN, STAAT DAN OOK UITVOERIG BESCHREVEN IN DOCUMENTEN ZOALS HET VALIDATIE- EN DECLARATIEMODEL 2004, DE KADERREGELING EN VERSCHILLENDE INSTRUCTIES VAN WETENSCHAPPELIJKE VERENIGINGEN2. MAAR HOE ZORG JE ERVOOR DAT HET NU OOK PRAKTISCH GAAT WERKEN? NU TOVEREN KAN HELAAS NIET. WEL IS ER EEN MIDDEL DAT ZIEKENHUIZEN EN ANDERE ZORGINSTELLINGEN KAN ONDERSTEUNEN IN ZOWEL HET TRANSPARANTER MAKEN VAN HET ZORGPROCES, ALS HET VERBETEREN VAN HET DBC-REGISTRATIEPROCES. DIT MIDDEL IS INTERNE AUDITING, EEN HULPMIDDEL WAARMEE JE ORGANISATIEPROCESSEN EN SYSTEMEN KUNT TOETSEN EN VERBETEREN. DIT ARTIKEL IS EEN VERKENNING VAN WAT INTERNE AUDITING NU PRECIES IS, EN WELK DOEL HET KAN DIENEN IN HET KADER VAN HET DBC-REGISTRATIEPROCES. IN HET KORT WORDEN VERSCHILLENDE BENADERINGEN EN DE OORSPRONG VAN

AUDITING

TOEGELICHT,

OM

VERVOLGENS IN TE ZOOMEN OP HET Drs. Jacqueline van Son, trainster/adviseur bij het instituut voor kwaliteit duurzaamheid en innovatie (KDI)

INTERNE AUDITPROCES. AAN DE HAND VAN SUCCESFACTOREN EN VALKUILEN WORDT EEN BEELD GESCHETST WAT

18

INTERNE AUDITING VOOR ZIEKENHUIZEN EN ANDERE ZORGINSTELLINGEN KAN BETEKENEN.

Auditing, de oorsprong Als je de literatuur er op na slaat zul je verschillende definities vinden van wat een (intern) auditproces precies inhoudt. Vaak wordt auditing omschreven als een vorm van toetsing, beoordeling of controle. Deze verschillen zijn ook niet vreemd omdat de term auditing door verschillende beroepsgroepen wordt gebruikt. Zo wordt auditing door accountants toegepast om de administratieve organisatie en betrouwbaarheid van financiële systemen te controleren. Vanuit de vakgebieden Kwaliteit- Arbo- en Milieumanagement is auditing voornamelijk bekend geworden als middel om managementsystemen te beoordelen op van tevoren vastgestelde criteria. De oorspronkelijke betekenis van het woord ‘auditen’ is echter niet ‘beoordelen’ noch ‘controleren’ maar ‘toehoren’. De oorspronkelijke betekenis van het woord auditor is ‘hij die toehoort cq. luistert’ (zie kader). Vanuit deze oorsprong wordt interne auditing in dit artikel benaderd; vanuit een onafhankelijke toehorende positie komen tot een objectieve beoordeling van de (interne) bedrijfsvoering. De focus ligt bij interne auditing op de beheersing van kritische aspecten in de verschillende operationele en ondersteunende processen en de wijze waarop deze kunnen worden verbeterd. Steeds vaker wordt ook de voorkeur gegeven om binnen interne auditing de financiële en kwaliteitscomponenten met elkaar te integreren. Deze integrale benadering is niet vreemd omdat bij de beheersing van processen verschillende risico’s nauw met elkaar samenhangen. Bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg die geboden wordt, is mede afhankelijk van de soort kennis, middelen en apparatuur die in een bepaald zorgproces gebruikt worden. Verbetering van deze kennis, middelen of apparatuur brengt investeringen met zich mee. Investeringen waar weer financiële risico’s aan vast hangen. Het scheiden van de verschillende risico’s maakt het niet alleen minder pragmatisch, tevens wordt het totaalbeeld van hoe processen functioneren ondoorzichtiger.

Het doel van Interne Auditing Het doel van een audit kan heel divers zijn maar over het algemeen is het doel van interne auditing tweeledig. Ten eerste wordt beoogd inzicht te krijgen in de mate waarin risico’s in processen beheerst zijn, om vervolgens, op basis van dit inzicht, verbeteringen te realiseren. De informatie verkregen uit audits kan de directie of Raad van Bestuur bijvoorbeeld gebruiken bij het nemen van investeringsbeslissingen of het bepalen van het nieuwe beleid. Behalve dat een interne audit inzicht geeft in welke onderdelen goed en welke onderdelen structureel minder beheerst worden, is het een onderdeel van het besturingssysteem van een organisatie. Interne auditing geeft de Raad van Bestuur een bepaalde zekerheid, omdat zij een beter beeld hebben van wat goed gaat in de organisatie. Tevens kan zij hiermee veel beter doelstellingen of beleid aanpassen en prioriteiten aangeven van aspecten die het eerst verbeterd moeten worden. Daarnaast kunnen ook externe partijen zoals zorgverzekeraars of de overheid, inzicht vereisen om vertrouwen te krijgen in het func-

tioneren van de organisatie. Een dergelijk besturingssysteem, ook wel managementsysteem genoemd, stelt een organisatie in staat om bij voortduring aan extern gestelde eisen te voldoen, de prestaties te verbeteren en dit aan partijen buiten de organisatie aan te tonen. Uiteindelijk heeft het ziekenhuis het meest profijt van interne audits wanneer focus ligt op continue verbetering. De continue verbeterfocus maakt van een organisatie een lerende organisatie. Interne auditing wordt dan ingezet om medewerkers te stimuleren na te denken over hun eigen werk om eigen werkprocessen te verbeteren, of kennis op te doen van andermans processen. De hokjesgeest kan hierdoor worden doorbroken zodat er van elkaar kan worden geleerd.

Controle- of verbeterinstrument Als bovenstaand doel wordt nagestreefd, waarom wordt interne auditing binnen organisaties dan toch dikwijls als iets vervelends ervaren? De intentie waarom men interne audits wil doen is vaak niet het probleem, het is de manier waarop het binnen de organisatie wordt vormgegeven. Wanneer binnen organisaties interne auditing als een controlemiddel fungeert, of dat het ook maar de schijn daarvan heeft, zal een interne auditor worden ervaren als een politieagent. En hoe vaak heb je vrijwillig het ‘advies’ van een politieagent opgevolgd? De mogelijkheden om samen tot verbeteringen te komen worden tenietgedaan. Het is lastig om tussen de oren te krijgen dat auditing juist geen controlemiddel maar een verbeterinstrument is. Het management, maar vooral de auditor zelf heeft dit grotendeels in de hand. Of de auditor te werk gaat met de instelling ‘ik ben op zoek naar fouten’, of met de instelling ‘ik ben op zoek naar structurele problemen om samen te komen tot verbeteringen’ is bepalend voor het effect van de audit. Het is een kwestie van attitude. Aan de hand van het kader “De dokter die maakt mij beter!” blz 22 wil ik dit illustreren3. In het eerste voorbeeld vroeg de dokter niet verder door en werd er een snelle oplossing voor het probleem geboden. Hoewel dit op korte termijn effect had, bood het geen structurele oplossing voor het probleem. De reden hiervoor is, dat de achterliggende oorzaak van het probleem niet is verkend. In de tweede situatie gebeurt dit wel. Op het moment dat de dokter doorvraagt, spoort hij samen met de patiënt de kern van het probleem op. Bij het doorvragen krijgt de patiënt het gevoel dat de dokter daadwerkelijk aandacht voor hem heeft, het probleem serieus neemt en niet zijn routine vragenlijstje afwerkt. Ook bij auditing speelt deze problematiek. Wanneer auditten wordt gezien als het afvinken van checklists of het opsporen van fouten, wordt het verbeterdoel van auditten niet gehaald. Bovendien wordt auditing een ineffectieve en onplezierige bezigheid. Het is de attitude van de auditor en de wijze waarop hij luistert en doorvraagt of de auditee (de persoon die geaudit wordt) auditing als positief of negatief ervaart. Dit betekent dat de interne auditor ter harte moet nemen dat auditing een proces is wat je samen met de auditee doet. En pas wanneer

DE AUDITOR = HIJ DIE LUISTERT De keizerlijke boodschappers in de tijd van het Romeinse Rijk werden vergezeld door auditors. Omdat mondelinge a a n k o n d i g i n g de enige methode was om berichten in het rijk te verspreiden, was het van essentieel belang dat de boodschapper de boods c h a p juist en volledig weergaf. De auditor was ook volledig op de hoogte van de boodschap, en hij luisterde of deze correct en volledig werd weergegeven, om zo nodig de boodschapper aan te vullen.

19

DE DOKTER DIE MAAKT MIJ BETER! Stel je de volgende situatie doet zich voor: Je voelt je ziek, hebt vaak last van buikpijn, bent misselijk en hebt soms last van oprispingen. Je vindt dit niet prettig en gaat naar de dokter in de hoop dat hij je kan helpen. Vaak stelt hij dan eerst wat standaard vragen als: ‘Waar heeft u pijn? Hoelang heeft u deze pijn al? Wanneer is het begonnen en wat heeft u er tot nu toe al aan gedaan?’ Aan de hand van deze vragen komt hij tot een beeld van wat er aan de hand is. Hij kan dan onmiddellijk pillen voorschrijven die bijvoorbeeld de maagpijn of misselijkheid wegneemt. Dit kost weinig tijd en moeite en je bent op een snelle en efficiënte manier van de pijn af. Toch?! Echter, twee maanden later zit je weer bij de dokter. De kuur is afgelopen en je ervaart weer dezelfde klachten. Met een degelijke oplossing ben je niet tevreden en het gevoel bekruipt je dat medicatie misschien niet de beste oplossing is. Je wil niet de rest van je leven medicijnen gebruiken wanneer dit niet strikt noodzakelijk is. Nu in de volgende situatie stelt de dokter je meer vragen en vraagt ook door. Zoals bijvoorbeeld: ‘Aan welke kant zit de buikpijn? Heeft u ook vaak last diarree? Treden de buikkrampen op bepaalde tijdstippen op of zijn er situaties waarin u meer last heeft? Hoe gaat het op uw werk … enzovoort?’ Op deze wijze kun je samen op een heel ander spoor komen en wellicht de oorzaak van de buikpijn kunnen achterhalen. (bijvoorbeeld: een maagzweer door stress op het werk of misschien wel een zwangerschap, wie weet?!) Luisteren en doorvragen zijn belangrijke hulpmiddelen voor een arts om een goede diagnose te stellen van jouw probleem. Het is essentieel om de structurele oorzaak van de kwaal te achterhalen. Dan pas kan hij een goed advies geven hoe je van de pijn af kunt komen.

20 123 APRIL 2006

de auditor actief en zonder oordeel luistert en goed tot de kern doorvraagt, kan een goede diagnose van een proces worden gesteld. Dan dient auditing als middel om structurele missers op te sporen en te komen tot verbeteringen. Voorwaarde is wel, dat men binnen de organisatie wil leren van elkaars fouten. Dat er sprake is van een leercultuur waarin iedereen elkaar alert maakt op verbetermogelijkheden en die ook samen aangrijpt. Zo’n cultuur krijg je natuurlijk niet zomaar. Het vereist openheid en open communicatie, maar ook veel geduld en tijd. Het is voor een auditor goed om te beseffen, dat in de opstartfase van een auditproces, interne audits voor degenen die geaudit worden als spannend of zelfs bedreigend kunnen worden ervaren. Bijvoorbeeld kan het transparanter maken van werkwijzen door bepaalde medewerkers niet worden gezien als voordeel en kan men angst hebben voor mogelijke negatieve effecten op de eigen positie. De interne auditor kan dan wel het doel van audit voor de organisatie benadrukken, maar het is ook belangrijk dat de auditor zich inleeft in de persoon tegenover zich en zijn of haar voordeel van de audit boven water krijgt.

Het Proces Auditing: de spelers en het spel Hoe gaat dit gehele auditproces nu in zijn werk? Het proces kan in een aantal fases worden ingedeeld, waarbinnen een aantal spelers een rol heeft. In dit artikel wordt de fasering van de ISO 19011 richtlijn aangehouden. De ISO 19011 is een internationaal toegepaste richtlijn, waarin handvaten worden gegeven hoe organisaties het auditproces inrichten en uitvoeren4. Hieronder zullen eerst de spelers worden voorgesteld om vervolgens aan de hand van de fases in het intern auditproces de verschillende taken en verantwoordelijkheden te bespreken.

De audit start wanneer een auditklant een bepaalde vraag heeft. In het ziekenhuis is dit bijvoorbeeld de Raad van Bestuur die de bestuursverklaring moet ondertekenen en hierbij inzicht nodig heeft in welke mate aan de eisen van de kaderregeling is voldaan. Zij zijn eindverantwoordelijk voor de prestaties van het ziekenhuis en zo ook voor de mate waarin een organisatie haar processen met de daarbij behorende risico’s heeft beheerst. Op basis van de uitkomsten van interne audits kan de Raad van Bestuur met een gerust gevoeld de bestuursverklaring ondertekenen. In grote organisaties is er vaak sprake van een auditmanager. Deze persoon is verantwoordelijk voor het faciliteren en coördineren van het auditproces. Hij kan de auditklant helpen bij de juiste keuze van auditors en deze ondersteunen. De auditklant bepaalt in samenspraak met de

auditmanager een auditjaarplan, waarin verschillende onderwerpen en processen worden geïnventariseerd, waarover men een onafhankelijk oordeel behoeft. Vervolgens worden de onderwerpen en processen vertaald in auditopdrachten, waaraan geschikte auditors worden gekoppeld. Een voorbeeld van een auditopdracht zou kunnen zijn: ‘Onderzoek in welke mate de DBC-bedrijfsvoering van de afdeling kindergeneeskunde aan de kaderregeling voldoet.’ Per audit wordt een team samengesteld, die met de auditopdracht van de auditklant aan de slag gaat. In de voorbereiding maken de auditors een eigen auditplan, waarin afspraken worden gemaakt hoe zij hun auditopdracht willen vervullen en zullen verschillende documenten worden gelezen. Vervolgens gaat men met de uitvoering aan de slag door middel van interviews, observaties en documentbeoordelingen. Belangrijk in de uitvoering is dat de auditor continue toetst of hij voldoende objectieve informatie heeft om zijn opdracht te vervullen. Alleen objectief aantoonbare informatie geeft een betrouwbaar en onafhankelijk oordeel. Gevaar hierbij is dat de auditor zich in zijn beeldvorming laat leiden door zijn eigen aannames, in plaats van actief en zonder oordeel te luisteren naar de informatie die hij van de auditee krijgt. Het belang van de attitude van de auditor is reeds genoemd. Soms is de auditor zich niet bewust van zijn eigen aannames en ’vooroordelen’. Hierop wordt verder ingegaan bij succes factoren voor interne auditing. In de rapportage is het de kunst om onderscheid te maken tussen bevindingen, conclusies en aanbevelingen. De conclusie wordt vanuit de auditbevindingen opgebouwd. Auditbevindingen zijn concrete positieven of negatieve resultaten van de beoordeling. Pas aan de het einde van de audit kunnen de auditors bepaalde patronen in deze bevindingen ontdekken. De auditconclusie geeft het beeld van patronen in de auditbevindingen weer en tevens een oordeel over de mate waarin de processen van de beoordeelde risico’s zijn beheerst. Bijvoorbeeld bij de auditopdracht ‘Onderzoek in welke mate de DBC-bedrijfsvoering van afdeling kindergeneeskunde aan de kaderregeling voldoet’, zal het rapport een beeld geven van alle aspecten van de kaderregeling waaraan de afdeling kindergeneeskunde wel en niet voldoet, de patronen, en een oordeel weergeven of de essentiële risico’s5 beheerst zijn. De rapportage gebeurt meestal in de vorm van een schriftelijke rapport, maar aan te bevelen is om een presentatie aan de auditklant en betrokken auditees te geven. Het voordeel hiervan is dat je je enthousiasme kunt overbrengen, eventuele onduidelijkheden direct kunt ophelderen en de sessie direct gebruikt kan worden om mogelijke verbetermaatregelen af te stemmen. In het onderstaande schema worden per fase en speler de taken op een rij gezet (figuur 1, blz 22)

DOC UME NTATION CHAL LE NGE

E

L

E

K

T

R O

N

I

S

C

H

P A T

I

E

N

e

11 EP D SY M POSI U M

T

E

N

D

O

S

S

I

E

R

1 JUNI 2006

VERENIGING VOOR ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE

Op donderdag 1 juni 2006 wordt door de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie in het Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam het 11e symposium gehouden over het Elektronisch Patientendossier (EPD). De elektronische informatie-uitwisseling van medische gegevens van patiënten wordt actueler in de vorming van een EPD. Na de succesvolle eerste Documentation Challenge in 2005 wordt een tweede georganiseerd. Twee experts beoordelen de getoonde EPD toepassingen van ICT leveranciers. Bedrijven in de Documentation Challenge: Curamé BV, Mi Consultancy, Cegeka Health Care Systems BV, ChipSoft en CSC.

De Stichting Kwaliteitsbevordering Zorgadministratieve Beroepen (SKZB) kent 7 accreditatiepunten (PE) toe aan Register Zorg Administrateurs (RZA) voor het volgen van dit symposium. Zie voor de registratievoorwaarden www.skzb.nl

nu inschrijven via www.epdd ag . n l

ZORGVERZEKERAAR IS TOCH OOK EEN KLANT? Omdat het hier een intern proces betreft, namelijk interne auditing, is er een interne opdrachtgever. In dit geval is dit de Raad van Bestuur van het ziekenhuis of zorginstelling. Natuurlijk kunnen meerdere externe partijen een belang hebben bij het interne auditproces. Zo zal de zorgverzekeraar waarde hechten aan interne auditing en de resultaten hiervan. Echter hier worden zij niet primair als klant van het intern auditproces gezien.

EEN PRAKTIJKVOORBEELD In een groot streekziekenhuis hebben ze procesbeschrijvingen gemaakt ten behoeve van de DBC-registratie. Bij interne audits wordt gekeken of het proces in werkelijkheid wordt uitgevoerd volgens de procesbeschrijving. De procesbeschrijving is zodanig beschreven dat aan alle eisen van de kaderregeling wordt voldaan. Een kritisch punt in de processen is bijvoorbeeld dat de artsen zelf de Diagnose Behandeling Combinaties dienen te autoriseren, in verband met wettelijke regelingen en omschreven verantwoordelijkheden en bevoegdheden. In de audit wordt dan ook het belang hiervan benadrukt en dient aantoonbaar worden gemaakt dat de arts heeft geautoriseerd. Denk bij objectieve informatie aan aantoonbaar bewijs zoals de autorisatie van de arts via een logfile in de computer of een document waaruit blijkt dat de arts opdracht heeft gegeven aan zijn secretaresse om te autoriseren in de computer. Het gaat erom dat het kritische punt, en wettelijke eis of eis in kaderregeling, wordt beheerst. De exacte wijze waarop dit wordt uitgevoerd kan variëren.

Succesfactoren bij interne auditing Het resultaat van interne audits kan vooral in de beginfase nog wel eens tegenvallen. Dit kan voorkomen doordat de opdracht van de audit niet goed is afgestemd of het resultaat van een audit niet geaccepteerd wordt en er niets met de uitkomst van de audit gebeurt. Behalve een leercultuur zijn er ook nog andere succesfactoren voor het interne auditproces. Zo dient in een audit de onafhankelijk van de auditor te zijn gewaarborgd, het resultaat een objectief oordeel te zijn en het auditproces goed te zijn ingericht om succes te garanderen. En wat te denken van de kennis en vaardigheden van de auditor zelf?

22 123 APRIL 2006

Onafhankelijk en objectief onderzoek De meeste toegevoegde waarde van een interne audit wordt gecreëerd als de audit een objectief en onafhankelijke oordeel weergeeft. Dat geeft rust en vertrouwen. De auditor mag bijvoorbeeld geen direct belang hebben bij het auditresultaat. Eigenlijk betekent dit dat het resultaat van de audit niet afhankelijk mag zijn van de persoon die de audit uitvoert, oftewel een auditor mag niet zijn eigen werk auditten. Bij interne audits in kleine organisaties is dit vaak lastig te waarborgen. Een van de manieren om de subjectiviteit en onafhankelijkheid van een audit te ondervangen is om niet alleen, maar met z’n tweeën de audit uit te voeren. Echter, ook een goede voorbereiding van de audit kan helpen. Wanneer aan het begin van de audit duidelijk wordt afgestemd aan welke eisen een proces moet voldoen, kan hier ook helder en open over worden gecommuniceerd. Deze eisen kunnen bijvoorbeeld een externe norm, wet- en regelgeving (kwaliteitswet zorg), interne procedures & protocollen, jaarplannen, beleidsuitgangspunten, de kaderregeling of DBC’s zijn. Door de beoordeling alleen op feiten te baseren, tijdens de audit alle feiten te registreren en pas later conclusies te trekken, kan hierbij zeker helpen.

Inbedding van auditing als instrument in de organisatie Wanneer een organisatie met interne auditing start is de eerste stap het verkrijgen van een gemeenschappelijk beeld over de inhoud en het doel van auditing. Vragen als: ‘Waarom willen we gaan auditten? Wat willen we ermee bereiken? Hoe gaan we om met de resultaten?’ worden eerst beantwoord. De volgende stap is aandacht te besteden aan de inrichting van het auditproces. Nog al te vaak wordt interne auditing in organisaties beschouwd als een activiteit wat men er even bij doet. Een audit lijkt voor buitenstaanders vaak eenvoudig. Iemand komt, stelt een hoop vragen, stelt vervolgens een rapport op en klaar is Kees. Door interne auditing op deze wijze te onderschatten en te bagatelliseren, is het gevolg dat het te weinig toegevoegde waarde oplevert. Het instrument auditing moet worden ingebed in de

organisatie. Zo kan een audit in de plan-docheck-act cyclus van besturingsprocessen geplaatst worden als ‘check’. Een check die de manager van het proces niet zelf uitvoert, maar laat uitvoeren.

Het vieren van successen: vieren bevordert acceptatie van het resultaat Het is van belang dat de (zorg)manager zichzelf als klant van de audit beschouwd en het resultaat hem toegevoegde waarde biedt. Een goede audit heeft actie tot gevolg. Deze resultaten mogen gezien worden. Het uitvoeren van een interne audit kost immers nogal wat. Denk aan de tijdsinvesteringen van zowel de auditor als degenen die geaudit worden, daar moet wel wat tegenover staan. Als de audit leidt tot een concrete verbetering, vier het succes dan ook. Communiceer en deel successen met de betrokkenen maar ook met de rest van de organisatie.

Vakbekwaamheid van de auditor, van cruciaal belang Nu kun je het auditproces goed inrichten, successen vieren en zoveel mogelijk maatregelen nemen zodat de objectiviteit gewaarborgd is, maar een van de belangrijkste spelers in het proces van auditing is toch de auditor zelf. De juiste attitude, kennis en vaardigheden van een auditor zijn van essentieel belang. Auditors moeten ruimdenkend zijn, gezonde oordeelsvorming en analytische vaardigheden en vasthoudendheid bezitten. Ze dienen in staat te zijn situaties op een realistische manier te bezien en zich te kunnen inleven in de context van de auditee. Bijvoorbeeld de context van de zorgadministrateur is soms een andere dan die van de arts of verpleging. Bij de beoordeling dient de auditor zijn eigen mening en oordeel buiten beschouwing te laten. Naast al deze competenties zijn goede beheersing van mondelinge en schriftelijke communicatie en het kunnen omgaan met weerstanden een voorwaarde. Al deze verschillende competenties vragen nogal wat van één persoon. Daarom is het beter een EEN GOEDE VAKBEKWAME AUDITOR OP EEN RIJTJE Een goede auditor: - Kan zich aanpassen aan verschillende mensen en situaties; - Voert gesprekken en stelt vragen zonder ergernis op te wekken; - Is zich bewust van zijn eigen non-verbale communicatie; - Kan zich inleven in de omgeving van de organisatie en de situatie waarin de auditee opereert; - Is zich bewust van zijn eigen beelden en zoekt niet naar bevestiging hiervan; - Heeft een goed geheugen maar is integer en weet de audit informatie alleen te gebruiken voor doeleinden waarvoor deze beoogd is ; - Is vasthoudend maar geduldig, nieuwsgierig en bescheiden, Open in communicatie en tactvol en diplomatiek in het delen van informatie.

audit door twee personen of auditteam te laten uitvoeren. Zo kun je niet alleen elkaar ondersteunen in bijvoorbeeld het auditinterview, maar ook een verdeling van taken maken en elkaar alert maken op verkeerde interpretaties en aannames.

Tot slot: Welke hulp kan interne auditing bieden bij DBC-registratie? Het doel van DBC-registratie is het zorgproces doeltreffender, efficiënter en transparanter te maken. De zorginstelling moet haar prestaties aantoonbaar maken. De Raad van Bestuur is hiervoor verantwoordelijk. Zij hebben hiervoor inzicht nodig in de mate van beheersing van risico’s. De resultaten van audits biedt de Raad van Bestuur hiervoor onafhankelijke en objectieve informatie om dit inzicht te verkrijgen. Tevens is dit inzicht nodig om verbeteringen te prioriteren en realiseren. Echter, de mate van hulp die interne auditing kan bieden, is afhankelijk van de status van het managementsysteem dat geaudit wordt. Indien een systeem zoals het DBC-registratiesysteem pas is geïmplementeerd, kunnen interne audits vooral worden toegepast om te bekijken wat de status van de implementatie is. Hoe werknemers omgaan met het nieuwe systeem, of ze volgens bijbehorende procedures werken, en welke problemen de gebruikers hierbij ondervinden, zijn belangrijke vragen voor het verkrijgen van de juiste status. Het is essentieel om al in de implementatiefase de praktische bottlenecks van het systeem te lokaliseren. Interne auditing is hier onderdeel van een veranderingsproces. De auditopdrachten zullen in dit geval ook met gezond realisme moeten worden opgesteld en uitgevoerd, omdat men intern vaak nog niet geheel bekend is met het operationele systeem. Wanneer de implementatie fase is afgelopen en men vertrouwd is met het ‘nieuwe’ systeem, zal de focus van de audits zich concentreren op vernieuwingen binnen, en verbeteringen van, het systeem. Interne audits in zorginstellingen leveren dus informatie op ter ondersteuning van het verbeteren en beheersen van het DBC-registratieproces. Zowel de Raad van Bestuur, medewerkers als externe partijen, zijn gebaat bij deze informatie. Door het uitvoeren van interne audits zijn zorginstellingen niet geheel afhankelijk van de controle van externe partijen door het heft in eigen handen te nemen. Middels interne auditing constateert de organisatie zelf wat wel en niet goed verloopt en kan hierop direct anticiperen. Bovendien kan interne auditing een goed middel zijn om met elkaar in gesprek te blijven over werkwijzen in de organisatie en misvattingen aan de kaak te stellen. ■

Bronnen - Oosterhuis, B. en M. Jeanson, Auditing omdat het werkt, verbetering van bedrijfsprocessen, Kluwer, Deventer, 2e druk 2001 - Claessen, J.J.H., M.W. Göbbels en D. Hortensius, Auditing Aan de slag met ISO 19011, NEN uitgeverij, Delft, KAM management 4, 1e druk 2003 \ - Van de Helm, A.J.R., Doeltreffend Auditten, in Sigma, Nr 5, 2001.

1 Zie bestuursverklaring AO IC april 2003 2 Zie voor nadere informatie: ‘Validatie- en declaratiemodel 2004 Op naar Minimale inspanning, maximaal rendement Versie 2.2’en ‘Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering versie 1.0’ 3 Met dank aan Ben Oosterhuis. 4 Zie voor meer informatie over de inhoud en toepassing van de ISO 19011, Claessen, J.J.H., e.a., Auditing Aan de slag met ISO 19011 5 Risico’s betreffen hier voornamelijk financiële risico’s die het ziekenhuis loopt

23

AO/IC EN BESTUURSVERKLARING

2005 Het jaar 2005 stond voor de zorgadministrateurs van

ziekenhuizen en UMC’s vooral in het teken van de implementatie van de DBC-systematiek. Gedurende het jaar zijn veel inspanningen verricht om te komen tot een goed functionerend proces van registratie, validatie en facturatie. Administratieve organisatie en interne controle (AO en IC) komen daarbij nadrukkelijk in beeld. de Raad van Bestuur zal dienen vast te stellen in hoeverre hij alle DBC-processen in de organisatie voldoende beheerst en kan besturen. De expliciete verklaring door de Raad van Bestuur roept associaties op met de in Amerika al bekende Sarbanes-Oxley verklaringen en ook in Nederland opkomende ‘in control statements’ uit hoofde van de code Tabaksblatt. AO en IC moeten het fundament leggen voor deze bestuursverklaring. Deze begrippen en de wijze van omgaan met de bestuursverklaring over het ‘overgangsjaar’ 2005 staan centraal in dit artikel.

drs. Arjen Hakbijl RA, senior manager, PricewaterhouseCoopers Gezondheidszorggroep

AO en IC

In control statement

Met ingang van 2005 moeten ziekenhuizen en UMC’s voldoen aan de Kaderregeling. Om aan deze door CTG/ZAio vastgestelde norm te voldoen, is door ziekenhuizen fors ingezet op beschrijving en implementatie van administratieve organisatie en interne controle en zijn ook interne controle functies ingesteld bij de ziekenhuizen. Voor de meeste ziekenhuizen is zo’n afzonderlijk ‘audit-afdeling’ een compleet nieuw verschijnsel. IC doet in de zorg nog altijd meer denken aan intensive care dan aan interne controle tenslotte…Toch hebben verreweg de meeste ziekenhuizen in een periode van een jaar daadwerkelijk een interne controle functie neergezet.

Bestuurders moeten op grond van de nadere regel van het CTG (voluit: de nadere regel Kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC registratie en facturering van CTG/ZAio met referentie CI/NR 100.028) in de vorm van een schriftelijke bestuursverklaring aangeven in welke mate de inrichting en organisatie van de bedrijfsprocessen, de administratieve organisatie en de interne registraties en verantwoordingen in opzet, bestaan en werking voldoen aan de Kaderregeling AO/IC. Kort gezegd: de Raad van Bestuur zal dienen vast te stellen in hoeverre hij alle DBC-processen in de organisatie voldoende beheerst en kan besturen. De expliciete verklaring door de Raad van Bestuur roept associaties op met de in Amerika al bekende Sarbanes-Oxley verklaringen en ook in Nederland opkomende ‘in control statements’ uit hoofde van de code Tabaksblatt. De discussie over aansprakelijkheid en juridische gevolgen is dan ook nog niet van de lucht.

Administratieve organisatie en interne controle zijn de begrippen waar het om draait in de Kaderegeling. Dat deze begrippen verder reiken dan alleen procedurebeschrijvingen en handboeken blijkt uit bijgaand illustratief overzicht aan maat-regelen van AO en IC. (zie fig 1, blz 26)

25

De basis Om de bestuurders ‘evidence’ te geven om hun bestuursverklaring op te funderen, is een gestructureerde periodieke beoordeling en toetsing van de interne procedures aan de hand van een interne controleplan onmisbaar. De taak van de interne controle-afdeling dus. Het is vervolgens de taak van de accountant om de bestuursverklaring te controleren en vast te stellen of deze overeenkomt met de feitelijke situatie en vast te stellen in hoeverre aan de eisen van de Kaderregeling wordt voldaan.

Figuur 1

Risico-analyse Als gevolg van de toenemende afhankelijkheid van de geautomatiseerde gegevensverwerking neemt ook de rol van informatietechnologie toe bij het inrichten van de AO/IC. Om de toereikendheid van de getroffen set aan interne beheersmaatregelen binnen, rond en buiten de informatiesystemen vast te stellen, gebruiken wij de zogenaamde controlematrix. Deze matrix is door PricewaterhouseCoopers ontwikkeld op basis van de Kaderregeling AO/IC en stelt ons in staat om gestructureerd per processtap de risico’s en beheersmaatregelen in kaart te brengen, zodat ook de resterende risico’s helder worden. Naast de risico’s vanuit de Kaderregeling brengen wij bij ziekenhuizen en UMC’s aanvullende risico’s in kaart met behulp van de matrix, die voor de instelling van belang zijn (voornamelijk gericht op tijdigheid en volledigheid van de opbrengsten). Het raamwerk maakt een helder onderscheid tussen maatregelen, die binnen,of buiten, de in gebruik zijnde informatiesystemen zijn of kunnen worden getroffen. Mede aan de hand van de controle-

Figuur 3

Figuur 2

matrix ( figuur 2) worden zo aandachtspunten in verband met de af te geven bestuursverklaring in kaart gebracht.

Interne controlefunctie in 6 stappen Een verbijzonderde interne controlefunctie is belast met het periodiek beoordelen van de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC. Deze beoordeling vindt plaats volgens een intern controleplan. De bovengenoemde interne controlematrix, die de opzet van de AO/IC beschrijft, vormt belangrijke input voor dit interne controleplan. Voor het realiseren van de volledig werkende verbijzonderde interne controlefunctie volgen wij de 6 stappen uit figuur 3. Nog niet alle ziekenhuizen hebben alle stappen uitgevoerd, maar veel ziekenhuizen zijn inmiddels vergevorderd met de implementatie van de verbijzonderde IC-functie en de uitvoering van een volledig controleplan.

2005: Overgangsjaar Mijn beeld is dat veel ziekenhuizen en UMC’s hard hebben gewerkt aan de implementatie van de Kaderregeling, maar zeker nog niet volledig voldoen aan de strakke eisen uit de Kaderregeling. Begrijpelijk is dat door veel ziekenhuizen voorrang is gegeven aan de registratie, het oplossen van kinderziekten en het wegwerken van uitval en opgang krijgen en houden van de facturatie. Liquiditeit was een veelgehoord woord in de ziekenhuizen in 2005. Borging van procedures,toetsing van de AO/IC en uitgebreide steekproeven zijn, zeker in het eerste halfjaar 2005, grosso modo dus geen topprioriteiten geweest. Ook de interne controlefunctie heeft bij veel ziekenhuizen nog niet volledig gefunctioneerd in heel 2005. Toch zijn er ook ziekenhuizen die vroeg hebben ingezet op het goed inregelen van de AO en het opstarten van een interne controle functie (zie onder andere het lezenswaardige artikel in het decembernummer van dit blad van Anneke Bekkers en Willie Kaboord over de ervaringen met steekproeven). De ziekenhuizen al veel hebben geïnvesteerd in de IC-functie, hebben nu veelal ook de beste interne analyses waar de problemen in de primaire processen zitten en zijn veelal ook serieus aan de slag met implementatie van verbeterplannen. Niet altijd minder problemen, wel vaak beter zicht op de problemen dus, en dat is tenslotte het begin van weer ‘in-control’ komen… Het jaar 2005 is landelijk aangemerkt als een overgangsjaar en met diverse veldpartijen heeft overleg plaatsgevonden over de landelijke situatie en de gevolgen voor de diverse partijen in het zorgveld. Op basis van dit overleg is door de Minister van VWS het zogenaamde coulanceregime vastgesteld, dat door het CTG is verwerkt in een ‘nadere regel’. Daarmee is het de norm voor verantwoording en controle voor het jaar 2005 geworden. Duidelijk is dat de ‘beruchte’ 1052 steekproeven door de meeste ziekenhuizen niet (volledig) zijn uitgevoerd. Uitgangspunt is echter dat de validatiemodule de rechtmatigheid van de DBC’s zou moeten waarborgen, aangevuld met deelwaarnemingen op specifieke DBC’s in risicocategorieën.

26 123 APRIL 2006

Recent heeft de Werkgroep Handleiding Ketencontrole en verantwoording DBC’s één en ander landelijk nog geprobeerd nader in te kleuren en concreet te maken. Conform het landelijke coulanceregime zullen de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen een geclausuleerde bestuursverklaring over het jaar 2005 afgeven. In het landelijke ‘coulanceregime’ is door het CTG vastgelegd dat er aanvullende deelwaarnemingen zullen moeten worden uitgevoerd op gedeclareerde DBC’s waarbij een groter materieel risico bestaat, te weten: parallelle DBC’s, overloop-DBC’s (DBC’s geopend vóór 2005), bijzonder dure DBC’s (WBMV-zorg) en rode/oranje DBC’s. Daarnaast zullen instellingen moeten aangeven: - op welke wijze uitval uit de validatiemodule is opgelost; - op welke wijze de afwikkeling van de overloop-DBC’s is opgelost; - hoe het onderhanden werk wordt bepaald; - wanneer de instelling verwacht volledig aan de Kaderregeling AO/IC te voldoen en een verbeterplan om dit te bereiken.

wel gebleken dat bij diverse ziekenhuizen eind 2004 relatief veel DBC’s zijn gesloten en in januari relatief veel nieuwe DBC’s zijn geopend en niet zondermeer kan worden uitgegaan van correcte openings- en sluitingsdata…

Het is daarbij zaak een goede risico-analyse uit te voeren (de risicomatrix kan daarbij een prima hulpmiddel zijn), te bepalen waar de belangrijkste (rest)risico’s liggen en welke stappen in een verbeterplan prioriteit dienen te krijgen.

Door Coziek (een orgaan van accountants in de zorgsector) is als handreiking voor de ziekenhuizen en UMC’s een format opgesteld, dat als basis kan dienen voor de bestuursverklaring. Hieruit kan geput worden in de eigen specifieke situatie. Bedacht moet daarbij wel worden dat de verklaring zo aangepast dient te worden, dat recht gedaan wordt aan de eigen specifieke situatie. De impact van de diverse automatiseringsomgevingen blijkt daarbij groot te zijn en in de praktijk tot aanzienlijke verschillen in beheersing te leiden.

Door de interne controlefuncties wordt hieraan momenteel invulling gegeven in afstemming met de zorgadministrateurs, HEADs en extern accountants. Aantallen voor de aanvullende deelwaarnemingen uit hoofde van het ‘coulance-regime’ zijn niet voorgeschreven, noch een statistische benadering. Zekerheid over de totale massa kan immers toch niet bereikt worden in het jaar 2005. Dit wordt ook zo in de bestuursverklaringen tot uitdrukking gebracht. In de praktijk blijkt selectie van de aanvullende deelwaarnemingen conform de Handleiding lastig te zijn. Willekeurig aselect trekken in de totale massa totdat de gewenste categorie wordt getrokken wordt dus in de praktijk vaak toegepast (met name bij parallelle en overloop DBC’s). Opvallend is ook het feit dat de waarborgen voor juiste openings- en sluitingsdata voor de DBC’s in de praktijk vaak nog zwak of niet aanwezig zijn. De creditering van overloop DBC’s in de geautomatiseerde systemen is echter wel hierop gebaseerd. Controle van de overloop DBC’s inclusief de ziektehistorie van de betreffende patiënt in 2004 is dan ook nodig. Immers, wellicht is eind 2004 (onterecht) een DBC afgesloten en in 2005 een nieuwe DBC geopend. Een eventuele voorgaande 2004 DBC dient dus meegenomen te worden in de controle van de overloop DBC’s. Hierbij kan niet zonder meer op de systemen afgegaan worden. Immers, de facturatiesoftware genereert geen creditnota voor het overloopdeel als de DBC geopend is in 2005 en neemt de juistheid van openings- en sluitingsdata van de DBC’s als een gegeven. Uit analyses is echter

Bestuursverklaring 2005: verwachtingen ‘managen’ De analyse van ‘restrisico’s’ is ook de basis voor de in de bestuursverklaring op te nemen ‘voorbehouden’. Immers, de bestuurder zal voorbehoud willen en moeten maken voor die normen vanuit de Kaderregeling, waaraan nog niet is voldaan of die nog niet in voldoende mate geborgd zijn. Indien de bestuurders een niet of te weinig geclausuleerde verklaring zouden afgeven, zouden niet alleen te hoge verwachtingen bij verzekeraars en uiteindelijk de politiek gewekt worden, maar loopt de bestuurder mogelijk ook verhoogde aansprakelijkheidsrisico’s. Verzekeraars en SUO voeren zelf ook controles uit en constateren zelf ook breed nog onjuistheden in de facturatie over 2005, zo valt daar te vernemen.

Interessant zal ook zijn om te zien of ziekenhuisbestuurders hun medische staf zullen bewegen (en meekrijgen) om mee te tekenen of ’voor te paraferen’ op de bestuursverklaring. Enkele ziekenhuizen willen op deze wijze hun staf committeren aan de afgelegde verklaring, maar ook aan het verbeterplan. Zij zijn het immers die daadwerkelijk betrokken zijn bij en eindverantwoordelijk zijn voor de DBC-registratie…

2006: sneller beter 1 april 2006 (ja echt waar !) is de deadline voor de bestuursverklaring 2005. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zal de bestuursverklaringen van alle ziekenhuizen en UMC’s (met de rapporten van bevindingen van de accountants daarbij) verzamelen en publiceren op het besloten (leden)deel van de website van ZN. Na afwikkeling van de verantwoording over 2005 (en hopelijk al eerder) kan alle aandacht weer volop gericht worden op de uitvoering van verbeterplannen, de nog komende wijzigingen in de DBC systematiek die voor juni 2006 zijn aangekondigd door VWS en DBC-onderhoud, patiëntenidentificatie-en registratieprojecten, EPDontwikkelingen, digitalisering en alles wat zorgadministrateurs nog meer bezighoudt anno 2006. Immers, in 2006 moet alles sneller en beter …

■

27

JOHAN G. BEUN

Wat is het? In een van de definities die telemedicine ooit kreeg stelt men: ‘hulp vragen, hulp verlenen waarbij tijd en/of plaats niet hetzelfde is dan wel hoeft te zijn’. Als belangrijk aan deze definitie ervaren wij dat hier duidelijk stelling wordt genomen dat het bij telemedicine niet alleen gaat om het faciliteren van de zorgverlener maar dat er ook effecten te verwachten zijn voor de zorgvrager. Telemedicine kan dus ook worden gebruikt om de zorgvrager beter, makkelijker zijn vraag te doen uiten. In veel gevallen komen we daar bij de gangbare werkwijze in de gezondheidszorg onvoldoende aan toe. Mogelijk geeft telemedicine de zorgvrager beter de kans zijn woorden te zoeken en/of meer gericht hulp te vragen , omdat het allemaal minder tijdgebonden is.

a critical factor, by healthcare professionals using information and communication technologies for the exchange of valid information for diagnosis, treatment and prevention of diseases and injuries, research and evaluation, and for the continuing education of healthcare providers, all in the interest of advancing the health and their communities’ (WHO 1997). Bij deze opsomming valt op: - Vooralsnog zijn de meeste verwijzingen naar engelse termen - Er zijn er heel veel - Ze zijn nogal verschillend - Ze helpen ons niet echt verder

Als voorbereiding op een bijeenkomst van de NVMA in het najaar van 2005 heeft Ab Bakker gezocht naar beschikbare definities. Dat waren er vele. Hieronder volgen er een paar ter illustratie zonder de intentie te

Het is dus duidelijk dat er behoefte is aan een paar heldere uitspraken in het Nederlands en ten behoeve van de Nederlandse setting zodat we ook allemaal gelijke referenties krijgen. Dat bij telemedicine door velen (nog) niet wordt gedacht aan dagelijkse praktijk in Nederland is ten dele wel logisch. Ten eerste is het de factor tijd. Toen rond 1980 IBM naast rekenmachines en typemachines ook computers ging

hebben volledig te zijn; - ‘Medical care for consumers and health professionals via telecommunication’ (American Telemedicine Association), - ‘Telemedicine has been defined as the use of telecommunications to provide medical information and services (Perednia and Allen, 1995). It may be as simple as two health professionals discussing a case over the telephone, or as sophisticated as using satellite technology to broadcast a consultation between providers in two countries, using videoconferencing equipment…’.(Telemedicine research centre), - ‘Zorg op afstand met behulp van informatie- en communicatietechnologie’ (RIVM RIVMrapport 605910008 (thuiszorg), - ‘The provision of health care and education over a distance, using telecommunications technology’ (ATSP Telemedicine Glossary), - ‘The use of electronic information and communications technologies to provide and support health care when distance separates the participants’ (IOM), - ‘Delivery of healthcare services, where distance is

verkopen was de algehele houding van de markt niet positief. Kijk nu eens, vijf en twintig jaar later, we kunnen niet meer zonder. Daarnaast is het zo dat bijna alle succesverhalen uit landen komen als Finland en Noorwegen men denkt dan in de eerste plaats aan heel grote afstanden met slecht begaanbare wegen en/of kleine kernen zonder voldoende medische zorg in de rimboe, voor zover in Finland sprake kan zijn van rimboe. Maar ook in een andere situatie is er sprake van een opkomende behoefte aan telemedicine en van succesvolle toepassingen. Denk aan ruimtevaart. Mogelijk één van de belangrijkste publicaties op het gebied van telemedicine in het afgelopen halfjaar werd mede mogelijk gemaakt door de inspanningen van ESA (=European Space Agency), die in samenwerking met de WHO (bijv. in verband met ontwikkelingshulp op afstand) en de International Telecommunication Union een studie mogelijk maakte ‘Towards Interoperable ehealth for Europe; a telemedicine Alliance strategy’ Denk bijvoorbeeld ook aan India, een land met een enorm potentieel aan dienstverlening, naar schatting 1.080.300.000 inwoners, meer dan vijftig procent van de Fortune top 500 bedrijven ‘zit er al’. De gemiddelde leeftijd is bijna 25 jaar, de gemiddelde opleiding van de jeugd is

28

AB BAKKER

MBO plus, de infrastructuur schijnt geen probleem meer te geven, bijna iedereen spreekt perfect engels, het staatsbestel is een milde federale republiek waar er een enorme ‘honger is’ naar werk. De buzzwords daar zijn dus ‘insourcing’ en ‘vele monden te voeden’.

Recent kwam (mede dankzij de e-mail brief van Nictiz) in de publiciteit dat aan het aanbod van een E-consult nog wel wat te verbeteren valt. De tekst van de e-mailbrief d.d. 07-03-2006 luidde:

De Nederlandse arena. Waar vinden we nu reeds voorbeelden van telemedicine in de dagelijkse praktijk? - Communicatie tussen huisarts en specialist, b.v. teledermatologie - Elektronisch logboek voor categorieën patiënten b.v. voor hemofilie patiënten - Monitoring op afstand, b.v. bij hartfalen - Beheer-toewijzing IC-bedden - On-line communicatie tussen ambulance en het ziekenhuis - Ambulante medewerkers in verbinding met de centrale (thuiszorg) - Transmuraal categoriaal EPD - Self management van patiënten bij de trombosedienst - Teleguiding bij (moeilijke) catheterisaties - Telechirurgie

E-consult wordt amper aangeboden

Maar er zijn nog meer voorbeelden van telemedicine: - Beoordeling radiologiebeelden vanuit Nijmegen in het buitenland (Belgie) - Begeleiding patiënten

Patiënten maken tot nu toe nauwelijks gebruik van econsult, het raadplegen van de huisarts via e-mail of Internet. Dit blijkt uit onderzoek dat de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie en Universiteit Twente eind 2005 hebben verricht onder circa achthonderd Internetgebruikers. Slechts zes procent van hen heeft wel eens gebruik gemaakt van e-consult, terwijl uit eerder onderzoek is gebleken dat driekwart van alle Internetgebruikers graag via het Internet hun huisarts zou willen raadplegen. De belangrijkste oorzaak waardoor het gebruik van e-consult achterblijft bij de verwachtingen is volgens de onderzoekers het geringe aanbod. Zestig procent van de ondervraagden geeft aan dat hun huisarts geen consult aanbiedt, dertig procent weet het niet. Ook de onbe-

Telemedicine lijkt voor sommige een buzzwoord te worden. Veel mensen gebruiken het anno 2006. Maar hebben we het allemaal wel over het zelfde? Benoemen we wel onze doelen? Zijn onze doelen wel dezelfde? In onderstaande inleiding verkennen Ab Bakker (AB) en Johan Beun (JB) samen een deel van de weg naar telemedicine met een knipoog naar de leden van de NVMA.

- Intake informatie van patiënten - E-mail consult huisarts - Beoordeling van diagnostische beelden op afstand, b.v. bij nucleaire geneeskunde. Als we voorbeelden noemen van dagelijkse praktijk die er onzes inziens wel bij horen is het nuttig ook aan te geven welke er onzes inziens in elk geval niet bij horen. De volgende voorbeelden vallen wat ons betreft niet onder de titel telemedicine; - Een telefonisch consult - Ontslagbrief via fax - Een ZIS binnen de muren van een ziekenhuis - Een recept doorsturen naar een printer bij de apotheek Er is ook een grijs gebied: - Een ZIS voor meer dan 1 locatie ? - Een ZIS + een buitenpoli ? Kortom, niet alles is zo helder als een grens tussen zwart en wit, maar misschien willen we dit ook niet. Net zogoed als telemedicine een deel van de ‘medicine’ is hoeft de scheiding wat niet / wel tot telemedicine behoort wat ons betreft niet zo heel scherp getrokken te worden. Immers het doel is duidelijk, immers het doel van telemedicine is - om de zelfredzaamheid van de patiënt te verhogen - de efficiëntie van het zorgproces, de arts, de hulpverlener te verhogen - afstanden (fysiek en tijd) voor beiden zoveel mogelijk te doen verdwijnen.

kendheid van het fenomeen speelt een belangrijke rol. De NPCF roept huisartsen op het e-consult actiever te gaan aanbieden. Het volledige rapport is beschikbaar via de NPCF-website.Kortom het is tijd om na te denken hoe we met z’n allen aan de roep om e-mail consulting te optimaliseren kunnen voldoen. Voor medisch administrateurs lijkt het ons verstandig dat zij zich realiseren dat telemedicine toepassingen nu reeds een realiteit zijn en dat ze snel breder ingezet zullen worden terwijl er nieuwe toepassingen tot stand zullen komen. Daarbij rijst de vraag hoe de gegevens over en van de patiënt die daarbij of daarvoor worden verkregen, ingepast zullen moeten/kunnen worden in het digitale medisch dossier(s) in en buiten het ziekenhuis/zorginstelling en wie er verantwoordelijk is voor het beheer? Beheer omvat ook het aanleveren, ontvangen en kunnen bevragen van deze gegevens. Telemedicine perforeert de muren van de instelling en van de dossiermappen. Wat is daarop uw antwoord leden van de NVMA?

29

ZORG OP AFSTAND MET ICT VAN PILOTS NAAR GROOTSCHALIGE TOEPASSING

ICT-TOEPASSINGEN EN -DIENSTEN VOOR TELEZORG MAKEN HET MOGELIJK OM ZORGPROCESSEN BETER EN SLIMMER TE LATEN VERLOPEN, ERIK WIJNEN,

ONAFHANKELIJK VAN TIJD EN PLAATS. OP VERSCHILLENDE LOCATIES

RELATIEMANAGER ZORG&ICT, DIRECTIE ICT & TOEPASSING MINISTERIE VAN ECONOMISCHE

IS EN WORDT AL KENNIS EN ZAKEN, DEN HAAG ERVARING OPGEDAAN MET DE MOGELIJKHEDEN EN DE MEERWAARDE VAN TELEZORG VOOR GEBRUIKERS (BURGERS, PROFESSIONALS), MET NIEUWE ICT-PRODUCTEN EN DIENSTEN EN DE BIJDRAGE DAARVAN AAN HET MODERNISEREN VAN DE DIENSTVERLENING VAN ZORGINSTELLINGEN. IN DIT ARTIKEL WORDT INGEGAAN OP BELEIDSMATIGE EN ORGANISATORISCHE FACTOREN DIE SPELEN BIJ DE INVOERING EN OPSCHALING VAN ICT-TOEPASSING EN

DIENSTEN

VOOR

ZORG

OP AFSTAND EN DE ROL VAN EEN NIEUW ACTIE-PROGRAMMA MAATSCHAPPELIJKE SECTOREN & ICT.

31

De vertreksituatie voor zorgvernieuwing met ICT is goed Organisaties in de zorg staan in toenemende mate voor de uitdaging om het zorgaanbod te vernieuwen en in te spelen op veranderingen van de zorgvraag en nieuwe spelregels. Het gaat hierbij om vragen als hoe de betrokkenheid van de patiënten versterkt kan worden, wat gedaan kan worden richting de steeds groter wordende groep mensen met chronische aandoeningen en hoe invulling moet worden gegeven aan meer marktwerking, kostenbeheersing en meer transparante dienstverlening. Bij het maken van keuzen voor bepaalde oplossingen ligt het voor de hand om zorgvernieuwing en verantwoord gebruik van ICT-toepassingen en -diensten te combineren. Telezorg is een van de interessante mogelijkheden om zorg op een andere manier mogelijk te maken. De doorbraak van telezorg hangt niet alleen samen met ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg, maar ook met veranderingen in het gebruik van ICT door burgers en bedrijven. De uitgangssituatie voor ICT-gebruik is goed. Wereldwijd gezien behoort Nederland tot de koplopers voor wat betreft het aantal breedbandaansluitingen per huishouden. Meer dan de helft van de huishoudens beschikt inmiddels over minimaal een ADSL-verbinding en kan toepassingen met bewegende beelden, geluid en tekst interactief gebruiken. Bovendien blijven de kosten voor communicatie via vaste en mobiele communicatienetwerken dalen. Ook beschikken burgers over ervaring met persoonsgebonden ICT-toepassingen, zoals bijvoorbeeld internetbankieren en het kopen van producten en informatiediensten via internet. Dat maakt dat ook de kansen toenemen voor meer en slim ICT-gebruik in de gezondheidszorg in het algemeen en telezorg in het bijzonder. Ervaring met toepassingen voor telezorg Telezorg is te omschrijven als zorgondersteuning op afstand met behulp van ICT-toepassingen en diensten. Specifieke vormen van telezorg zijn het op afstand stellen van een diagnose en het op afstand monitoren van lichaamsfuncties. Op verschillende zorggebieden is inmiddels ervaring opgedaan met de invoering van telezorgtoepassingen, zoals bijvoorbeeld op het gebied van trombose, dermatologie, hartfalen, kinderfysiotherapie en thuiszorg. Veelal is hier sprake van kleinschalige initiatieven en pilots. Deze ervaringen wijzen uit dat telezorg een breed scala aan toepassingsmogelijkheden in de zorg biedt. Ook is duidelijk geworden dat de invoering van telezorg nog niet vanzelf gaat, ondanks de veelheid aan argumenten, zoals de bijdrage van telezorg aan betere preventie en kostenreductie, grotere zelfredzaamheid, minder reistijd en minder rompslomp voor de patiënt en een betere werkverdeling en slagvaardiger optreden van zorgprofessionals. De huidige initiatieven met telezorgtoepassingen tonen ook aan dat de betrokken organisaties worden uitgedaagd om zich te verdiepen in organisatorische vraagstukken, zoals: 32 123 APRIL 2006

1 het sturen op ketenomkering en commitment van zorgprofessionals binnen en tussen organisaties; 2 het ontwikkelen van een financieringsmodel waarmee structurele financiering voor exploitatie van het gebruik van toepassingen kan worden gewaarborgd; 3 het stimuleren van bekendheid met en acceptatie van telezorgtoepassingen bij gebruikers; 4 het toepassen van open standaarden; 5 het inpassen van nieuwe diensten in werkwijzen en protocollen; 6 het kweken van vertrouwen in samenwerking tussen ketenpartners in combinatie met resultaatgericht proces- en projectmanagement; 7 het verwezenlijken van vraagbundeling en vraagarticulatie gericht op het bereiken van voldoende schaalgrootte voor invoering. Het afgelopen jaar laat een toename zien van de interesse van partijen binnen het zorgveld (zorgverleners, zorgverzekeraars) voor de mogelijkheden van telezorg. Ook ontstaan nieuwe samenwerkingsverbanden van zorgverleners en verzekeraars met partijen buiten de zorg, zoals woningcorporaties, banken en ICTbedrijven. Deze ontwikkelingen geven aan dat grootschaliger gebruik van telezorg over enkele jaren realiteit kan worden. Het lijkt of de invoering van telezorg steeds meer een kwestie is van willen en kunnen.

EZ en telezorg? Het Ministerie van Economische Zaken (EZ) staat voor duurzame economische groei en innovatie en coördineert het rijksoverheidsbeleid op ICT-gebied. De afgelopen jaren bleek dat, hoewel het niet ontbreekt aan goede ideeën, tal van gesubsidieerde projecten met ICT-toepassingen en -diensten in maatschappelijk relevante sectoren niet of nauwelijks tot wasdom kwamen met als gevolg dat ICT onvoldoende bijdraagt aan het functioneren van maatschappelijke en economische processen. Dit was de aanleiding om de focus meer te richten op implementatie- en opschalingsvraagstukken en het Actieprogramma Maatschappelijke Sectoren & ICT op te starten. Dit actieprogramma is gericht op doorbraak en opschaling van ICT-toepassingen en -diensten in vier maatschappelijke sectoren: mobiliteit, onderwijs, veiligheid en zorg. Immers implementatievraagstukken zijn vaak niet uniek voor een sector. In alle vier genoemde sectoren is sprake van ketenvraagstukken, een gebrek aan organiserend vermogen om te komen tot vraagbundeling en samenwerking, een gebrek aan ICT-vaardigheden en standaarden, onduidelijkheid over de kosten en baten van de exploitatie van ICT-toepassingen en -diensten nadat een experiment of pilot met succes is afgerond. Ervaringen met ICT-toepassingen in de ene sector kunnen van nut zijn voor andere sectoren. Het kabinet heeft tachtig miljoen euro uitgetrokken voor het vierjarige actieprogramma. Van partijen zoals semi-publieke instellingen en

bedrijven wordt een bijdrage van vijftig miljoen euro verwacht. In het onderdeel zorg van het actieprogramma is nadrukkelijk ruimte gereserveerd voor initiatieven op het gebied van zorg op afstand. Andere toepassingsgebieden hebben onder andere betrekking op het leveren van ketenzorg met ICT en op de inzet van breedband teleconsultatie, waarbij het gaat om het op afstand raadplegen van en samenwerken tussen zorgprofessionals met behulp van elektronische uitwisseling van digitale beelden. Het actieprogramma is een coproductie van het ministerie van Economische Zaken samen

met de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Justitie, Verkeer en Waterstaat, Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Het actieprogramma wordt uitgevoerd door ICTU. ■ Meer informatie over het actieprogramma is te vinden op: www.maatschappelijkesectorenenict.nl. Voor specifieke vragen over de uitvoering van het actieprogramma kan contact worden opgenomen met Hans Dussel (ICTU) via [email protected] of via 070-8887665.

UZORG BV EN STICHTING UZORG GAAN ZELFSTANDIG VERDER ZORG-ICT BEDRIJF UZORG BV VERANDERT VAN EIGENAAR HET UTRECHTSE ZORG-ICT BEDRIJF UZORG BV IS VANAF 10 FEBRUARI 2006

groot voordeel dat we nu zelfstandig zijn, we kunnen slagvaardiger en flexibeler inspringen op ontwikkelingen in de Nederlandse m a r k t ’ , aldus Gerrit Krediet, directeur Uzorg BV.

ZELFSTANDIG. DE VOORMALIGE EIGE-

Stichting ZISO NAAR, DE REGIONALE STICHTING UZORG, HEEFT HAAR AANDEEL IN UZORG BV VERKOCHT. DE AANDELEN ZIJN DOOR MIDDEL VAN EEN MANAGEMENT BUY-OUT OVERGEGAAN NAAR DE DIRECTIE VAN UZORG BV. HIERDOOR ZIJN DE BELANGEN VAN KLANT EN LEVERANCIER DUIDELIJKER GESCHEIDEN.

Groeipotentie De verkoop van Uzorg BV door de Stichting Uzorg is een logische stap na zeven jaar goede onderlinge samenwerking. Uzorg is begonnen als regionale stichting, die het bedrijf Uzorg BV in 1999 oprichtte. De formule van het bedrijf was zo succesvol dat de regiogrenzen al snel overschreden werden. Door de sterke groei is de regionale oorsprong achterhaald. ‘Het is een

De Stichting Uzorg werd opgericht op 23 februari 1995 met de ideële doelstelling van het ontwikkelen en instandhouden van E-communicatie in de zorg in de regio Utrecht. De belangrijkste taak van de Stichting is het bieden van een regionaal IT-platform voor de gezondheidszorg. Deze doelstelling blijft onveranderd. Om echter verwarring met het nu zelfstandig geworden bedrijf Uzorg BV te voorkomen heeft de Stichting besloten haar naam te wijzigen in Stichting ZISO (Zorginformatie Sticht en Omstreken).

Toekomst Uzorg BV Uzorg BV gaat in de nieuwe setting haar activiteiten verder professionaliseren en uitbreiden. Uzorg BV is groot geworden door het opzetten en onderhouden van regionale transmurale communicatie. De focus blijft gericht op communicatie in de zorg en de acute zorg. Uzorg BV concentreert zich daarbij op research en development van nieuwe toepassingen en het beheer daarvan. De opgebouwde kennis van zorg en ICT wordt daarnaast meer toegepast voor consultancy en advies. Om dit professioneel en onafhankelijk te kunnen doen worden deze activiteiten ondergebracht in een zelfstandig bedrijf, Puur Cura genaamd.

33

Informatiekundige ASPECTEN VAN TELEMEDICINE V A N

P R O J E C T E N S T R U C T U U R

N A A R

I N F R A S T R U C T U U R

Bij telemedicine gaat het, kort gezegd, om het ontwikkelen van een telematica-infrastructuur voor de zorgverlening. Wat opvalt bij de huidige stand van zaken op het gebied van telemedicine in Nederland is dat er duidelijk nog sprake is van een vroeg stadium

in de ontwikkeling. We zien tal van kleine projecten, vaak op lokaal niveau, zonder veel onderling verband. Het zijn veelal kortdurende projecten die gekenmerkt worden door een grote persoonlijke betrokkenheid van een klein aantal mensen, en een

hoge mate van informele onderlinge communicatie. Deze situatie voldoet aan het beeld van de 'speeltuin' waarin ieder voor zich de problematiek verkent en de deelnemers (veelal individuele medici of afdelingen) vaak uit zijn op korte-termijn winst in

de vorm van spraakmakende activiteiten waarmee in de media kan worden gescoord. Tegelijkertijd proberen in deze situatie (veelal kleine) commerciële bedrijven op het gebied van de telemedicine voet aan de grond te krijgen binnen de zorginstellingen.

P r o f .

d r .

J . S .

M a c k e n z i e

O w e n ,

U n i v e r s i t e i t

v a n

A m s t e r d a m

om belangrijk om de communicatiestromen goed in kaart te brengen.

Waar we op termijn naartoe moeten, is een coherente infrastructuur voor telemedicine waarin de verschillende deel-activiteiten goed zijn geïntegreerd en op elkaar afgestemd. Dat leidt onvermijdelijk tot veel grootschaliger activiteiten die gericht zijn op bestendige dienstverlening voor de langere termijn. In die situatie zal er niet meer sprake zijn van projecten die aan individuen of afzonderlijke afdelingen zijn verbonden. Telemedicine is dan een institutionele activiteit geworden waarin de grote systeemaanbieders, de zorginstellingen en andere partijen de spelers zijn geworden. Het welslagen van zo'n infrastructuur wordt niet meer bepaald door persoonlijke, informele communicatie maar door formele communicatielijnen, gestandaardiseerde procedures en op elkaar afgestemde systemen. Het is van belang om bij deze ontwikkeling naar een telemedicine infrastructuur drie probleemvelden te onderscheiden: 1 De problematiek rondom het plannen, financieren, bouwen en onderhouden van informatie- en communicatiesystemen. 2 Het creëren van draagvlak en samenwerking bij een groot aantal partijen, zoals zorgaanbieders, verzekeraars, patiënten (en patiëntenverenigingen) en toezichthouders (bijvoorbeeld op het gebied van de privacybescherming). 3 Specifieke kenmerken van (medische) informatie en informatiesystemen die van invloed zijn op de goede werking van de infrastructuur voor telemedicine. Deze bijdrage gaat in op het derde probleemveld: de specifiek informatiekundige aspecten van telemedicine. Dit is een terrein dat evenals de andere twee complex is en veel aandacht vraagt. Maar in tegenstelling tot die andere twee gaat het om een onderwerp dat weinig zichtbaar is en vaak in de eerste stadia van infrastructuur-ontwikkeling wordt verwaarloosd, met alle gevolgen van dien.

Informatiesystemen zijn communicatiesystemen Een belangrijk kenmerk van telemedicine is dat het vrijwel altijd gaat om het vastleggen, opslaan en uitwisselen van informatie. Het is daarom niet onzinnig om telemedicine vooral te zien als een onderwerp waarbij het vooral gaat om het toepassen van complexe informatiesystemen. Maar het is ook belangrijk om zich te realiseren dat informatiesystemen nooit alleen dienen voor het opslaan van informatie. Informatiesystemen hebben uiteindelijk pas een functie als zij ook een rol spelen bij de overdracht van informatie tussen individuen en/of organisaties. Informatiesystemen zijn daarom ook altijd communicatie systemen, en het is bij het ontwikkelen van informatiesystemen daar36 123 APRIL 2006

Bij het analyseren van communicatiestromen wordt vaak vooral gekeken naar het ketenmodel waarin zichtbaar is welke communicatieve relaties er zijn tussen de verschillende componenten van de 'bedrijfsketen'. Maar bij communicatie op basis van informatiesystemen speelt nog een andere 'keten' een rol, namelijk de opeenvolging van transacties in de tijd. Informatiesystemen vervullen immers een geheugenfunctie. Informatie die nu wordt ingevoerd, is op een later tijdstip beschikbaar voor een andere schakel in het zorgproces. Aandacht voor de tijdsdimensie is belangrijk, omdat – als het goed is – de patiënt nog lang zal leven. Aandacht voor de tijdsdimensie betekent niet alleen dat we ervoor moeten zorgen dat informatie over langere tijd bewaard wordt en beschikbaar blijft. Het is ook nodig om ervoor te zorgen dat die informatie na lange tijd ook begrepen en juist geïnterpreteerd wordt, en zich te realiseren dat dit niet vanzelf gaat. Iedereen kent wel de situatie dat hij iets vindt wat hij ooit op een briefje geschreven heeft. We kunnen er misschien nog wel aan zien dat het waarschijnlijk een telefoonnummer is. Met enige – soms veel – moeite valt nog te achterhalen van wie dat nummer is. Maar waarom hij destijds (wanneer?) dat nummer heeft opgeschreven, de bedoeling ervan, blijft wellicht voor altijd duister. Dit eenvoudige voorbeeld laat zien dat vastgelegde informatie – van eenvoudig briefje tot complex systeem – altijd communiceert via de tijdsdimensie (ook al communiceer je met jezelf), en dat hierin een aanzienlijk probleem ligt. Als de communicatie zich dan ook nog tussen verschillende typen mensen en/of organisaties afspeelt, wordt het alleen maar moeilijker. Dat komt door de specifieke aard van intermenselijke communicatie. Als een arts iets meedeelt (mondeling of schriftelijk), dan is dat altijd slechts een benadering van wat hij of zij daadwerkelijk op dat moment denkt, voelt en ervaart. De ontvanger van die mededeling moet zich op basis van de informatie een beeld zien te vormen van de oorspronkelijke betekenis en bedoeling. Anders gezegd: informatie die we gebruiken is altijd een interpretatie van wat de bron van die informatie ons wilde laten weten. Die interpretatie is in het algemeen gemakkelijk en beter wanneer bron en gebruiker dichter bij elkaar staan. Een andere manier om dit uit te drukken is dat communicatie beter lukt naar mate bron en ontvanger dezelfde context delen. Die context wordt onder meer bepaald door factoren als organisatorische omgeving, hiërarchische afstand, persoonlijkheid en organisatiecultuur. Dat verklaart ook veel problemen bij de communicatie tussen afdelingen of, erger nog, tussen verschillende organisaties. Omdat mensen, organisaties en cultuur ook aan verandering onderhevig zijn, verandert de context ook in de loop van de tijd. Dat verklaart het belang van de tijdsdimensie. Volmaakte communicatie tussen mensen is,

behoudens de meest simpele overdracht van gegevens, dus per definitie onmogelijk. Informatiesystemen kunnen nagenoeg perfect zijn, in de zin dat zij informatie getrouw vastleggen, er niets aan veranderen, en die informatie te allen tijde beschikbaar aan (en alleen aan) degenen die daartoe bevoegd zijn. Maar informatiesystemen zijn als communicatie systeem altijd inherent onvolmaakt. Inzicht in deze eigenschap van informatiesystemen, en de bereidheid er rekening mee te houden, is zelden aanwezig. Mensen houden nu eenmaal niet van onvolmaaktheid, en iemand die een systeem maakt of betaalt, zal niet graag erkennen dat het resultaat van alle inspanning en geld onvolkomenheden bezit, en het onderliggend probleem niet volledig kan oplossen.

Juridische aspecten Bij relatief kleinschalige en kortdurende projecten op het gebied van telemedicine spelen juridische aspecten meestal geen erg grote rol. Dat wordt echter anders zodra we overgaan tot een grootschalige infrastructuur waarbij omvangrijke dataverzamelingen worden aangelegd en met elkaar gekoppeld. Dan is professioneel juridisch advies zonder meer geboden. We volstaan hier met slechts een paar voorbeelden om duidelijk te maken dat de juridische aspecten complex zijn en betrekking hebben op een veelheid aan rechtsgebieden. Informatie die voortvloeit uit de werkprocessen in organisaties heeft niet alleen een primaire functie binnen die werkprocessen, maar vervult ook een rol zodra de organisatie verantwoording moet afleggen jegens de overheid of de samenleving in het algemeen. Daarom heeft de overheid in de Archiefwet regels gesteld die bepalen welke informatie, op welke manier en voor hoe lang bewaard moet worden. Deze wet bepaalt met name hoe lang informatie bewaard moet worden, en in welke vorm dat moet gebeuren. Omdat medische informatie in de meeste gevallen betrekking heeft op individuen, speelt ook de privacybescherming een rol. Ook op dit punt kennen we in Nederland wetgeving die bepaalt welke informatie mag worden vastgelegd, wat er met die informatie mag worden gedaan, hoe betrokkene over het gebruik van de informatie geïnformeerd moet worden, en op welk moment de informatie verwijderd moet worden. Wat dat laatste betreft: in principe moet informatie worden verwijderd wanneer het niet meer het doel dient waarvoor het was opgeslagen. Heel kort gezegd stelt de Archiefwet dus een minimale bewaartermijn, en de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer een maximale termijn. Over een en ander is natuurlijk veel discussie mogelijk, vooral omdat veel medische informatie niet wordt bewaard voor een concreet doel, maar voor het geval dat het in een toekomstige situatie nodig zou kunnen zijn. Een ander terrein waar juridische aspecten aan de orde zijn is dat van de aansprakelijkheid. Binnen een infrastructuur voor telemedicine waarin allerlei systemen met elkaar interacteren en de transacties vaak complex zijn en zich

over langere tijd afspelen, is vaak onduidelijk wie welke informatie waarvoor heeft ingebracht of gebruikt. Dat maakt de vraag wie wanner waarvoor verantwoordelijk is geweest soms niet eenvoudig te beantwoorden. Daardoor komt de aansprakelijkheid al snel op een hoger niveau te liggen (nog afgezien va het feit dat, als het moeilijk is om foutief handelen te lokaliseren, het ook moeilijk te verhelpen is). Een ander aspect betreft de vraag of zij die verantwoordelijk zijn voor foutief gebruik van informatie ook verantwoordelijk zijn voor het verschaffen van die informatie die de cliënt nodig heeft als bewijsmiddel.

Betrouwbaarheid In de gezondheidszorg speelt vertrouwen een belangrijke rol. In de eerste plaats gaat het om het vertrouwen tussen partijen in de zorgketen, en met name tussen cliënt en zorgverlener. Dat vertrouwen wordt bepaald door een aantal factoren. Een daarvan is de persoonlijke, intermenselijke relatie die mede afhangt van persoonlijkheid, de manier waarop mensen elkaar tegemoet treden, en de omgeving waarin dat gebeurt. Een tweede factor is de kwaliteitsborging op basis van standaarden, protocollen en het toezicht op de naleving daarvan. En ten derde zijn er allerlei onderliggende systemen die ogenschijnlijk allerlei menselijke factoren uitschakelen en voor objectieve – zij het abstracte en afstandelijke - betrouwbaarheid zorgen. Maar de betrouwbaarheid van systemen is dubieus. Aan de input en de output van systemen staan altijd mensen. Zoals we hebben gezien, is de communicatie tussen mensen via informatiesystemen per definitie onbetrouwbaar. De objectiviteit en betrouwbaarheid van informatiesystemen is dus in de praktijk een illusie, hoe goed of die systemen op zich ook zijn. Dat laat onverlet dat informatiesystemen zelf ook fouten kunnen vertonen, bijvoorbeeld door een verkeerd ontwerp of door technische storingen waardoor informatie onbedoelde veranderingen kan ondergaan, kan verdwijnen of tijdelijk (meestal juist als de informatie dringend nodig is) niet beschikbaar is. Naast zulke systeemfouten kunnen zich ook menselijke systeemfouten voordoen, bijvoorbeeld door verkeerde bediening. De logica van het ontwerp en de ergonomie van de interfaces, maar ook opleiding en mechanismen voor kwaliteitscontrole zijn hier belangrijke aspecten. Verder zijn er nog drie specifiek informatiekundige aspecten van betrouwbaarheid die bij telemedicine een belangrijke rol spelen. De eerste is de authenticiteit van informatie. Hieronder verstaan we de mate waarin informatie die volgens het systeem een bepaalde identiteit heeft (bijvoorbeeld de persoon aan wie een dossier toebehoort) ook daadwerkelijk zo is. Kortom: is het dossier inderdaad van persoon X, en zijn de daarin vermelde gegevens sinds ze zijn ingebracht onaangetast gebleven? Het tweede aspect betreft de integriteit van informatie. Hieronder verstaan we de mate waarin informatie sinds die in het systeem is ingevoerd niet meer veranderd of aangetast is. Kortom: gaat het nog steeds om de oorspronkelijke gegevens? 37

Voor het bewaken van authenticiteit en integriteit bestaan er technische hulpmiddelen ( zoals 'public key encryption' en steganografie). Maar die blijken slecht te functioneren in situaties waarin de betrouwbaarheid van informatie v o o r een lange termijn gewaarborgd moet worden. Tenslotte is er nog het aspect van de geldigheid. Informatie kan wel authentiek en integer zijn, maar is daarom nog niet geldig binnen de huidige context. Gegevens verouderen niet, maar hun geldigheid veroudert wel: wat er in een systeem over iemand staat, geeft zijn of haar actuele situatie niet perse correct weer. Dat is een probleem, omdat mensen geneigd zijn om gegevens die zij in een systeem aantreffen voor waar aan te nemen. Het is daarom van belang om bij medische gegevens altijd de geldigheidsduur op te nemen, en na verstrijken daarvan de gegevens ofwel te verwijderen, ofwel van de label 'mogelijk verouderd' te voorzien.

Digitale duurzaamheid Informatie heeft altijd een zekere levensduur: de periode waarin die informatie geldig is en beschikbaar moet zijn. Bij medische informatie is die levensduur soms vrij lang, omdat mensen nu eenmaal gemiddeld vrij lang leven. We hebben er al op gewezen dat hierdoor communicatieproblemen kunnen ontstaan. De context op het moment van raadplegen kan dermate afwijken van die op het moment dat de informatie werd aangemaakt, dat die informatie niet of – wat vaak nog erger is – verkeerd begrepen kan worden. Maar het langdurig bewaren van digitale informatie gaat ook gepaard met allerlei technische en organisatorische problemen. Naast de – ten opzichte van papier – gebrekkige houdbaarheid van digitale media speelt vooral het probleem dat de systemen zelf verouderen. De informatie die we nu met en voor de huidige technologie creëren, zal niet zonder meer te gebruiken zijn met de technologie die over 10, 20 of 50 jaar in gebruik zal zijn. Dat betekent dat de informatie telkens naar een nieuwe 'technologische omgeving' omgezet moet worden. Kort gezegd komt het er dus op neer dat digitale informatie continue aandacht en onderhoud nodig heeft omdat anders de betrouwbaarheid afneemt en in het ergste geval de informatie verloren gaat. Daardoor is het langdurig bewaren van informatie ook relatief kostbaar. De vereiste levensduur van digitale informatie en de afstemming van het informatiesysteem op die levensduur is daarom een belangrijk punt van aandacht. Aan een systeem waarin informatie slechts voor korte tijd wordt bewaard, hoeven immers minder hoge eisen gesteld te worden dan aan een systeem voor langdurige archivering. Naast de technische continuïteit van systemen spelen ook organisatorische aspecten een rol bij digitale duurzaamheid. Er zijn heel veel partijen betrokken bij de gezondheidszorg. Zij zullen allemaal op den duur ook een rol gaan spelen binnen de infrastructuur voor telemedicine. Al deze partijen beheren informatieverzamelingen die tezamen het medisch beeld van de indivi-

duele cliënt opleveren. Er is een sterke regie voor nodig om ervoor te zorgen dat dit complexe geheel ook op langere duur consistent en betrouwbaar blijft, en dat er niet onderdelen verdwijnen of achterblijven qua technisch onderhoud. Omdat uiteindelijk alle systemen met elkaar moeten kunnen communiceren, moet men gebruik maken van dezelfde standaarden. Maar omdat die techniek, en dus ook de standaarden zich ontwikkelen en dus telkens veranderen, moeten alle systemen meeveranderen. Een systeem dat achterblijft, loopt immers kans om ontoegankelijk te worden. Om dit alles in goede banen te leiden, is ook held e rheid op het niveau van verantwoordelijkheden en bekostiging noodzakelijk. In de klassieke administratieve organisatie zijn we er aan gewend geraakt dat het bewaren van informatie een secundaire activiteit is. Archivering vindt plaats achteraf, nadat de informatie een functie heeft vervuld in het primaire proces en daarvoor, in principe, niet meer nodig is. De processystemen en de archiefsystemen zijn dan ook vaak gescheiden werelden die nauwelijks rekening met elkaar hoeven te houden. Bij digitale informatie is dat heel anders: gebruik en opslag vallen samen. Bovendien kan, zoals gezegd, het primaire proces waarin informatie een actieve rol speelt een leven lang duren. Dat betekent dat we, in tegenstelling tot wat we gewend zijn, bij telemedicine al bij het ontwerpen van en werken met informatiesystemen rekening moeten houden met de archieffunctie en met digitale duurzaamheid. We moeten daarom af van het traditionele ketenmodel (éérst creëren en gebruiken, dan archiveren, dan verwijderen) naar een continuüm-model waarbij alle 'levensfasen' van informatie (zoals creëren, gebruiken, bewaren, saneren) in het systeem geïntegreerd zijn en van het begin af aan en voortdurend aan de orde zijn.

Conclusie Telemedicine is in Nederland op weg naar grootschalige toepassingen en de vorming van een landelijke infrastructuur. Recente ontwikkelingen, zoals de komende introductie van het Landelijk Schakelpunt als 'zorgverkeerstoren' wijzen daar op. Langzamerhand zullen de vele kleinschalige activiteiten van nu samensmelten tot een groter geheel. Dat zal tal van technische, organisatorische en financiële problemen met zich meebrengen. Maar daarnaast zijn er ook informatiekundige aspecten die de aandacht verdienen: de inherente onvolkomenheden van informatiesystemen als het gaat om communicatie, de juridische aspecten van grootschalige informatieverzamelingen, de betrouwbaarheid van informatiesystemen en het probleem van digitale duurzaamheid bij het langdurige bewaren van informatie. Dit zijn aspecten die vaak niet of nauwelijks op het netvlies staan van technisch georiënteerde systeemontwikkelaars. Reden te meer voor managers en anderen die voor het telemedicine-beleid verantwoordelijk zijn om er rekening mee te houden. ■ ■

39

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA Mevr. M. Pols-Pelser Universitair Longcentrum Dekkerswald Postbus 66 6560 AB Groesbeek M.J.G.M. Dekker, adviseur mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király J.J.N. van der Palen, voorzitter mevr. M. Pols-Pelser, secretaris J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans PR commissie M.J.G.M. Dekker Rivierduinen Schuttersveld 9 Postbus 405 2300 AK Leiden M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker, voorzitter W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop Symposiumcommissie W.A. Dekker Mentrum GGz Amsterdam Postbus 75848 1070 AV Amsterdam W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping mevr. T. van Gijzel - Waltman S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. G. Engelen P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

NOG GEEN NVMA LID? surf naar www.nvma.nl OPLEIDING POST-MBO ZORGADMINISTRATIE Elk jaar in februari start de Post-MBO Zorgadministratie. Deze tweejarige opleiding leidt op tot personeel dat onder meer: • kennis heeft van zorgprocessen; • op de hoogte is van de gebruikte terminologie; • het belang van een goede zorgadministratie kent voor de kwaliteit van de zorgverlening; • vaardig is in het effectief werken in een zorgadministratie; • begrip heeft voor de noodzaak van een goede financiele administratie ... etc. etc. De volgende modulen maken deel uit van de opleiding: administratieve organisatie - medische terminologie - registratiesystemen en DBC’s informatievoorziening - ICT - gezondheidsrecht - dossiervorming - ziekteleer - planning organisatie van de gezondheidszorg - datawarehouses - zorg en managementinformatie Het tweede leerjaar staat in het teken van afstuderen en het schrijven van een individuele eindscriptie aan de hand van de eigen beroepspraktijk.

DEZE OPLEIDING START IEDER VOORJAAR BIJ DE RINOGROEP IN UTRECHT

40 123 APRIL 2006

VOOR MEER INFORMATIE OVER DEELNAME AAN MODULEN EN/OF DE OPLEIDINGSBROCHURE

mail/bel naar mevrouw Hennie Verstoep, manager opleidingen email: [email protected] telefoon: 030 230 61 10