Zorgadministratie. Z we e d s e g e zo n d h e i d s zo rg. Wat kan er met uw gegevens. j a a rgang 29 april 2003

Zorgadministratie en Informatie Z we e d s e g e zo n d h e i d s zo rg

111 jaargang 29 april 2003 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

Wat kan er met uw gegevens

• Internet als informatiebron • Winst bij behandeling hypothyreoidie • Projectmanagement maar dan anders

Sessies & workshops EPD toepassingen

8e Symposium over het Elektronisch Patiëntendossier

EPD ondersteuning EPD GGz, Revalidatie thuiszorg GG&GD EPD beheer en storage Verpleegkundig dossier

online inschrijven op www.epddag.nl

5 juni 2003 Lokatie: Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam

Informatiemarkt deelnemers o.a.: Agfa Gevaert BDS / Allgeier Computer van Buuren Cegeka Curamé 2Cure ForMetis GINO/Microbais Jalema Lifeline Networks McKesson Nederland BV MI Consultancy Proeducation i.s.m. HvA PQR Swets Farrington Torex Hiscom

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 29, nr. 111 april 2003

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Wybe Dekker Aart van Winkoop aan dit nummer werkten mee Dorien van Gils I. M. Baldew redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: [email protected]

Internet als

i n f o r m at i e b r o n

p ag. 4

copyright 2003 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: [email protected]

3e

Landelijke Codeursdag

pag. 16

vormgeving & produktie 2Design, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren Richard Lotte omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 distributie NTMA Hoorn ISSN 1381-3072

De

Zweedse gezondheidszorg p ag. 38

inhoud ntm a a pr il 2 00 3 Internet als informatiebron

4

In dit artikel wordt op basis van het internetinitiatief www.dokterdokter.nl nader inzicht gegeven in de (on)mogelijkheden van het doelmatig gebruik van Internet in de dagelijks huisartsenpraktijk, met name met betrekking tot patiënteninformatie.

Grote winst bij behandeling van hypothyreoïdie

9

de opkomst van nieuwe oude behandelingen betekent een dramatische verbetering van kwaliteit van leven, nu nog voor een kleine groep mensen, maar straks voor meer dan een half miljoen mensen.

Column erger dan Center Parcs

11

Dr. I.M. Baldew

ICD 10 aan de horizon

12

De tiende internationale classificatie van ziekten is in bijna de hele wereld ingeburgerd, dus waarom wordt in de VS en in Nederland nog steeds de negende versie gebruikt? Dit artikel geeft een overzicht van de geschiedenis van de ICD-10 in Amerika

3e Landelijke Codeursdag

16

Op 21 november 2002 organiseerde de CDCC in samenwerking met de Symposium Commissie de 3e Landelijke Codeursdag in de Reehorst te Ede. Wat kan er allemaal met uw gegevens; Hoe betrouwbaar is de LMR; Kwaliteitssysteem ook voor medische registraties; Gaat de medisch codeur de specialist opleiden?; Medisch codeur de belangrijkste schakel; Coderen in Amerika

Column zorg op afstand

31

Dorien van Gils

Projectmanagement maar dan anders

33

In dit derde en laatste artikel in de reeks over projectmanagement, is het fenomeen programma-management aan de beurt. Tot voor enkele jaren terug was projectmanagement het enige bekende besturingsmechanisme voor complexe en/of unieke opgaven. Nu begint langzamerhand programmamanagement de leemte op te vullen tussen het door de top vastgestelde beleid en het implementeren hiervan middels projecten.

Een procesbeschrijving van de Zweedse gezondheidszorg

38

In het VISI project (Zorg Informatie Systeem Introductie) liet projectleider Anders Hallberg, internist, een model voor het zorgproces opstellen. Men beschreef de huidige kernconcepten van zorgverlening, zoals verwijzing, zorgvraag, zorgaanbod en behandelplan. In de volgende fase werd een toekomstvisie uitgewerkt. Hoe kan met ICT het zorgproces worden verbeterd?

3

WOUTER KEIJSER, ARTS EN MEDISCH DIRECTEUR VAN DOKTERDOKTER.NL.

internet als informatiebron Het veelvuldig gebruik van Internet door leken als medium voor medische informatie, betekent een explosie van vragen tijdens het consult. In een aantal gevallen betekent dit zelfs extra werk voor de betrokken arts. Dit gebeurt in de vorm van angstreductie tot het ontkrachten van pertinente onwaarheden op het Internet. Het gebrek aan kwaliteitscontrole van informatie op het Internet is voor veel artsen een doorn in het oog. Velen spreken zich daarom uit tegen het gebruik van dit medium als informatiebron voor hun patiënten. Toch lijkt het gebruik van Internet onstuitbaar. In dit artikel wordt op basis van het internetinitiatief www.dokterdokter.nl nader inzicht gegeven in de (on)mogelijkheden van het doelmatig gebruik van Internet in de dagelijks huisartsenpraktijk, met name met betrekking tot patiënteninformatie. If you can’t join them, beat them…?

4

Doelmatigheid als doel De kwaliteit van informatie en advies dat de patiënt bij een consult van de zorgverlener ontvangt, laat nog al eens te wensen over, zo bleek onder meer uit een recent NIVEL/ConsumentenBond rapport1. Dit ontstaat soms door een gebrekkige communicatievaardigheid van de arts, maar vaker nog door tijdgebrek en onderbezetting. Daarnaast drukken vele veelvoorkomende, protocollaire (dikwijls administratieve) processen een zwaar stempel op het dagelijkse werk van de meeste artsen. Het naar behoren informeren schiet er

geleidelijk meer en meer aan de persoon gebonden zijn. Hierdoor zal de consument/patiënt bij de keuze van de zorg de belangrijkste rol gaan spelen, hetgeen steeds hogere eisen zal stellen aan de kwaliteit van de informatie die zij/hij nodig heeft om die keuze te kunnen maken. De vraag van de ‘zorgklant’, met name om betrouwbare en goed toegankelijke informatie, zal naar verwachting dan ook toenemen. Niet alleen vanuit de zorg maar ook vanuit de ‘Internetarena’ groeit de behoefte aan betrouwbaardere informatie over gezondheid en ziekte. Hierop aansluitend initieerde voorma-

vriend of vijand? dan niet zelden bij in. Het lijkt aannemelijk dat de toepassing van Internet in het zorgproces in dit opzicht mogelijkheden biedt. De informatie die een patiënt tijdens een consult ontvangt, is namelijk slechts gedeeltelijk situatie- en/of persoonsafhankelijk. Met name het niet-variabele deel van de informatie leent zich bij uitstek voor verstrekking via een Internetomgeving. Zo is de algemene informatie over ‘migraine’ of de instructies over ‘stomen’ bij iedere patiënt nagenoeg identiek. Ook het variabele deel kan middels Internet op een interactieve manier aan de orde komen. Daarbij is zij/hij niet per definitie afhankelijk van een huisarts. Met name veelvoorkomende repeterende processen lenen zich hier voor. Zo is de anamnese bij veel klachten grotendeels een gestructureerd vraagproces. Waarom zouden patiënten deze vragen dan niet al thuis of in de wachtkamer beantwoorden? Artsen zijn te deskundig en te duur om te worden gebruikt als registrerende kracht binnen veelvoorkomende (administratieve) processen. Door de nieuwe mogelijkheden van Informatie en Communicatie Technologieën (ICT) is het mogelijk om patiënten op een betrouwbare wijze meer te betrekken bij dergelijke processen. Dit kan een kosten- en tijdbesparing betekenen binnen het traditionele zorgproces. Zo kan door op een efficiënte wijze gekwalificeerde informatie voor en na het consult te verstrekken, zelfs de kwaliteit van het medische consult worden verhoogd.

Een korte geschiedenis Sinds de introductie van ICT-toepassingen in de zorg is een nieuw aandachtsgebied ontstaan dat mondiaal door de medische beroepsgroep als e-health wordt betiteld. De ontwikkeling van e-health lijkt op het eerste gezicht grote mogelijkheden te bieden om het primaire zorgproces te ontlasten en de kwaliteit van dat proces te verbeteren. Initiatieven op dit gebied blijken echter slechts met moeite op gang te komen2. Dit staat in contrast met het feit dat de consument/patiënt in de toekomst in toenemende mate de portefeuillehouder van haar/zijn zorgbudget zal zijn. Dit budget zal

lig minister Borst naar aanleiding van een onderzoek door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een nationaal gezondheidsportaal dat eind 2001 operationeel werd: www.gezondheidskiosk.nl. De resultaten van dit portaal worden door velen gezien als discutabel. Zo levert het intypen van ‘hoofdpijn’ maar liefst 1292 documenten op. Hoewel een aantal vooraanstaande partijen verantwoordelijk zijn voor de hier geboden informatie (waaronder: KNMG;, NIZW;, NHG;, NIGZ;, NPCF;, ConsmentenBond), is er naast een summiere gedragscode geen sprake van een vorm van kwaliteitscontrole. Verwacht wordt dat het VWS-initiatief in de huidige vorm zal worden opgeheven of een doorstart zal kennen. Naast diverse andere private initiatieven startte de organisatie dokterdokter.nl in 2000 haar activiteiten als aanbieder van medische informatie en integratie daarvan in het zorgproces. Vanuit een platform van ruim 65 artsen en paramedici start dokterdokter.nl initiatieven met als doel de zorgconsumptie te optimaliseren. Dit gebeurt enerzijds door de productie van evidence based patiënteninformatie, anderzijds door het daadwerkelijk integreren hiervan binnen het traditionele zorgproces. Met name de relatief simpele innovatieve toepassingen binnen huisartspraktijken en poliklinieken geven een goed beeld van de mogelijkheden die internet biedt om te komen tot een doelmatiger zorg3. Ter illustratie worden hieronder enkele voorbeelden hiervan beschreven die binnen de verschillende fasen van het traditionele, dagelijkse huisartsenconsult een plaats innemen.

Het consult als basis Uitgaande van het traditionele zorgproces kunnen enkele fasen worden onderscheiden. Met het oog op doelmatigheidsbevordering gebruik makende van ICT mogelijkheden binnen het geneeskundig proces, in het bijzonder in de huisartsgeneeskunde, kent iedere fase specifieke uitdagingen.

preconsult fase Binnen de pre-consult fase is sprake van een medisch probleem of vraag bij het individu. In 5

deze fase is het mogelijk dat het individu zich kan behelpen middels zelfzorg(middelen) en/of informatie die voor hem/haar beschikbaar is zonder dat sprake is van contact met de huis artsenpraktijk. Indien daarvan wel sprake gaat zijn (bijvoorbeeld door het maken van een afspraak bij de huisarts of consult tijdens het telefonisch spreekuur) betekent dit dat het indi vidu zich op een of andere wijze zal voorberei den op dit aanstaande consult. Ook deze voor bereiding behoort tot de pre-consult fase. De uitdaging om ICT binnen deze fase optimaal te benutten ligt met name in het effectief inzet ten van informatie over zelfzorg en de voorbe reiding op een consult en mogelijke adviezen en behandeling.

(per)consult fase Het primaire geneeskundige – Hippocratische proces, dat zich tijdens het daadwerkelijkeco sult afspeelt (eventueel telefonisch) is geba seerd op de kennis en ervaring van de huisarts. In zekere zin beperkt de rol van de patiënt zich hier in het geven van antwoorden en het onder gaan van onderzoek. De potentiële rol van ICT in deze fase bestaat uit het faciliteren van de administratieve proce dures, met name het vastleggen van relevante medische gegevens en bevindingen. Daarnaast geeft ICT uitgebreide mogelijkheden om de patiënt te equiperen met relevante informatie over de diagnose en/of behandeling.

post-consult fase In deze 3e consultfase is de patiënt weer in zijn/haar thuisomgeving. Ook hier is, gebruik makende van ICT, de effectieve inzet van bij voorkeur gepersonaliseerde informatie en instructie van belang. Dit geldt met name voor een optimale patient compliance met betrek king tot de gegeven adviezen en (farmacothe rapeutische) behandeling.

re-consult fase In het geval van een nabehandeling, onve wachte complicatie of onduidelijkheden bij de patiënt kan er sprake zijn van een re-consult. Deze fase kent met name in de situatie van de nacht- en weekenddiensten de mogelijkheid van de inzet van ICT doordat gegevens cen traal edoch beveiligd zijn opgeslagen en toe gankelijk blijven voor de dienstdoende collega. Hieronder worden concrete innovatieve projecten beschreven die binnen de eerste drie consultfasen kunnen bijdragen aan de doelmatigheid.

b triage-programma’s (‘Moet ik naar de dokter?’); 2 middels informatie beter inzicht te geven in de multifactoriële basis van klachten, omgang met klachten en ‘beter worden’ (psycho-educatie); 3 de patiënt een reëel beeld te geven van het te verwachten zorgproces (goed afgestemd verwachtingspatroon van het consult) en 4 de patiënt goed voor te bereiden op het consult. Omdat steeds meer patiënten zich tijdens het preconsultaire proces richten op het Internet als informatiebron voor medische klachten en vragen, kunnen de genoemde doelstellingen worden bereikt door het internet te gebruiken om deze informatiebehoefte op een adequate wijze te beantwoorden. Dit gebeurt door middel van het produceren van op Nederlandse (o.a. NHG) standaarden gebaseerde informatie en instructie teksten. Daarnaast leent het Internet zich uitermate voor klachtgerichte ‘triagemodules’. De bezoeker van dokterdokter.nl wordt middels multiple choice en multiple select vragensequenties gevraagd naar relevante symptomen en signalen. Het vooraf geprogrammeerde ‘intelligente’ systeem bepaalt op basis van uitsluiting automatisch of er sprake is van een mogelijke situatie waarbij medische expertise wenselijk is (‘niet-pluis situatie’). Indien hiervan géén sprake is (‘pluis-situatie’), en de betreffende patiënt - op dat moment – zich veilig kan beperken tot zelfzorg, wordt zij/hij geïnformeerd over: a betrouwbare zelfzorg en b mogelijke alarmsignalen. Van belang is om aan te geven dat het met nadruk hierbij niet de bedoeling is om geautomatiseerd een diagnose te stellen, edoch door middel van uitsluiting van bepaalde aandoeningen veilige zelfzorg te stimuleren en de patiënt adequaat te instrueren over alarmsignalen. Deze vorm van ‘meducatie’ wordt door vele collegae binnen de eerste lijn toegepast. Daarbij wordt doorgaans gesproken van ‘opvoeding van de patiënt’. Indien er sprake is van een situatie waarbij er contact met de huisartsenpraktijk gaat zijn, leent het Internet zich ook uitstekend voor een goede voorbereiding hierop. Dit kan middels het bieden van: a informatie over het te verwachten beloop van een consult en/of behandeling (‘wat kunt u verwachten’) en b voorbereidende vragen voor het komende consult (‘wat kunt u uw arts vragen’).

De preconsult fase Binnen de preconsultaire fase is het mogelijk om de gedachtevorming betreffende een klacht of vraag de van de patiënt (die op dat moment in wezen nog geen patiënt is) te beïnvloeden. Het doel daarbij kan zijn om: 1 middels een interactief informatieaanbod een angstreducerend effect te sorteren op basis van: a reële informatie, bijvoorbeeld over een klacht (‘Hoofdpijn betekent niet direct dat er sprake is van een hersentumor!’) en 6 111 APRIL 2003

Dit geeft de mogelijkheid om al vóór het consult te komen tot een optimale afstemming van de verwachtingen bij de patiënt. Een goed praktijkvoorbeeld zijn de talloze, bezorgde (en daarom dikwijls) ‘dwingende’ patiënten die hoogst verbaasd zijn wanneer er géén antibiotica wordt voorgeschreven bij een flinke griep. Een laatste mogelijkheid binnen deze eerste consultfase zijn de zogenaamde ‘monitoringsinstrumenten’. Daarbij valt te denken aan instrumenten die gelden als voorbereiding voor

het consult: bijvoorbeeld de veelgebruikte bedplas- of hoofdpijndagboeken, die huisartsen adviseren om bij te houden. Door gebruik te maken van een klachtendagboek en dergelijke krijgen artsen en patiënten beter inzicht in de oorzaken van een klacht en het effect van behandelingen. Op dit moment kunnen ouders respectievelijk patiënten middels het Internet deze documenten bijhouden in de periode voorafgaande aan het eerste (!) consult, opdat hun huisarts vervolgens direct over kan gaan tot een interpretatie. Het spreekt voor zich dat het online maken van afspraken binnen de preconsult fase ook behoort tot een doelmatigere praktijkvoering. Deze steeds vaker toegepaste technische oplossing valt buiten het aandachtsgebied van dit artikel.

De (per)consult fase Het vastleggen van relevante medische gegevens en bevindingen in een elektronisch patiëntendossier is in het overgrote deel van de Nederlandse huisartsenpraktijk een gewoontezaak. Dit gebeurt in de diverse op de markt verkrijgbare huisarts informatiesystemen (HIS). Daarbij is het de huisarts zelf die de gegevens zelf invoert, doorgaans tijdens of vlak na het consult. Opvallend is dat een deel van deze activiteiten kan worden overgenomen door een goede ‘samenwerking’ tussen computer en patiënt. Binnenkort zal in Nederland een pilot starten waarbij gebruikt wordt gemaakt van preconsultaire questionnaires. Dit zijn geautomatiseerde multiple choice vragenlijsten die, uitgaande van een klacht of medisch probleem, de patiënt vragen stellen die relevant zijn binnen de anamnese. Op basis van het alom bekende SOEP (subjectief objectief evaluatie plan) principe van consultvoering betekent dit met name dat het subjectieve deel van het consult hiermee grotendeels geautomatiseerd verloopt. Het stellen van de relevante vragen, incluis het dóórvragen in geval van een positief ofwel onduidelijk antwoord, wordt overgenomen door de computer. De 'anamnese-software' rubriceert en registreert aldus informatie over de ziekte(n) en ziektegeschiedenissen voordat het eigenlijke consult plaatsvindt. De multiple choicevragen vertakken zich daarbij afhankelijk van de gegeven antwoorden. Het eindresultaat is dat de software de sessie ‘vertaalt’ in een samenvatting van het interview in medische terminologie die kan worden opgeroepen binnen het HIS. In deze samenvatting (opmerking: er is hier dus géén sprake van een geautomatiseerde diagnose!) staan de positieve en negatieve resultaten waardoor de huisarts in één oogopslag kan overzien van welke klachten en problemen er sprake is en krijgt hij een overzicht van relevante informatie op basis van de antwoorden van de patiënt. Amerikaans onderzoek toont aan dat het consult middels deze werkwijze doelmatiger kan verlopen. Hoewel critici beweren dat deze werkwijze de patiënt-arts relatie zou ondermijnen, blijkt in de praktijk juist dat er gedurende het consult juist meer tijd overblijft voor een daadwerkelijk persoonlijk contact met de patiënt. Bovendien kunnen zowel arts als

patiënt zich concentreren op (andere) gezondheidskwesties die zich tijdens het consult aandienen. Omdat patiënten de gegevens zelf invoeren (patiënt data entry), maakt deze medische techniek het mogelijk dat gegevens automatisch in het HIS worden vastgelegd, hetgeen de arts weer 'data-entry-tijd' scheelt. Van de volgende voordelen is dus sprake: - er is minder tijd nodig voor de anamnese (uitvragen van klacht en ziektegeschiedenis) en het documenteren van deze gegevens in het HIS; - menselijke fouten zijn uitgesloten en alle relevante vragen worden gesteld; - de ondervraging van de patiënt geschiedt efficiënter; - de verbeterde documentatie zorgt voor het schriftelijk vastleggen en dient tevens als bewijs bij geschillen; - het kost de arts minder tijd om de gegevens in het HIS in te voeren; - patiënten beleven de uitvoerigheid van questionnaires als positief en kwalitatief hoog; - patiënten worden beter geholpen en geïnformeerd (hiervoor is meer consulttijd over); - door de optimale dataopslag is efficiënter wetenschappelijk onderzoek mogelijk. Naast patiënt data entry biedt ICT gedurende het consult ook mogelijkheden om de patiënt te equiperen met relevante informatie over de besproken diagnose en/of behandeling. Sinds 1995 bestaat de wettelijke verplichting bij zorgverleners om patiënten volgens de richtlijnen in de Wet op de Geneeskundige Behandelingovereenkomst (WGBO)4 te informeren. Doorgaans gebeurt dit aan het einde van een consult. Het gebruik van de computer kan daarbij faciliterend werken. Zo heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap haar patiënteninformatie beschikbaar gesteld op een CD-Rom waardoor huisartsen de benodigde informatie in de spreekkamer kunnen uitdraaien. Deze CD-Rom is echter onderhevig aan update-versies en vergt tijdens het consult het geduld voor het uitprinten van de papieren folder. Omdat steeds meer patiënten beschikken over een Internetaansluiting en omdat er binnen een toenemend aantal gezondheidscentra, huisartspraktijken en andere zorginstellingen deze toegang voor patiënten geboden wordt, lijkt het Internet deze problemen juist op te kunnen lossen. In oktober 2002 start dokterdokter.nl met de pilot Internetverwijsbriefjes. Als ondersteuning (Let op: niet als volledige vervanging!) van de soms tijdrovende mondelinge adviezen en informatie tijdens het consult, overhandigen artsen hun patiënten een papieren ‘Internetverwijsrecept’. Dit is een daadwerkelijk papier ter grootte van een farmaceutisch recept waarin de huisarts een code noteert die correspondeert met specifieke informatie. De patiënt gebruikt dit recept om op www.dokterdokter.nl toegang te krijgen tot exact díe informatie en/of instructies die zijn/haar arts hem/haar wil laten lezen. De extra consulthandeling hierbij bestaat uit het noteren van de betreffende informatiecode op het Internetverwijsbriefje. Deze procedu7

1

2

3

4 5

6 7

8

ConsumentenBond/Nivel. Patiënten oordelen over ziekenhuizen. Ervaringen en meningen van patiënten in 37 Nederlandse ziekenhuizen. 2002. Telemedicine Monitor 2000 – 2002. EPN/HMF (Platform Telemedicine Nederland). 2002. Overdracht van medische kennis: vrij en blij? Inaugurele rede van Frans Meijman uitgesproken op 12 mei 2000 bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Biomedische Wetenschapsvoorlichting en journalistiek en de geschiedenis ervan. zie: www.bpv.nl/wgbo.html Raad voor Volksgezondheid en Zorg (in: De rollen verdeeld), 2001. NIGZ (in: Investeren in gezondheid), 2001. Interapy, treatment of posttraumatic stress through the Internet: a controlled trial. J Behav Ther Exp Psychiatry 2001 Jun;32(2):73-90 Lange A, van de Ven JP, Schrieken B, Emmelkamp PM. zie: www.health.tno.nl.

8 111 APRIL 2003

re kent de volgende voordelen: - de informatie stimuleert de patient-compliance: een goed geïnformeerde patiënt heeft meer vertrouwen in gegeven medisch advies en voorgeschreven medicatie en is beter in staat adequaat zelfzorg toe te passen; - middels de uitgebreide informatie op het Internet wordt volledig tegemoetgekomen aan de WGBO-regelgeving; - doordat patiënten 24 uur per dag 7 dagen in de week de informatie kunnen nalezen kunnen (in een aantal gevallen) de mondelinge adviezen tijdens het consult optimaal beperkt worden; - de informatie kan worden geprint bij het internetstation in de wachtkamer of door de assistente (in geval van een internetaansluiting). Het principe dat met de mondelinge informatie tijdens het consult de basis wordt gelegd voor een goed inzicht in de diagnose en/of (zelfzorg)behandeling blijft een voorwaarde. De Internetinformatie kent met name een meerwaarde doordat deze (in het geval van dokterdokter.nl) overkomt met de NHG-standaarden en andere in Nederland geaccepteerde richtlijnen en consensus. In de praktijk blijken veel collega’s zich positief uit te spreken over de mogelijkheden van het Internetverwijsbriefje tijdens het spreekuur en visites. Op basis van de eerste ervaringen zal begin 2003 begonnen worden aan een landelijke implementatie.

De postconsult fase Naast het gebruik van het Internetverwijsbriefje als effectief instrument in de patiënteninformatie, kent het Internet de mogelijkheid om patiënten gedurende een bepaalde periode actief te ondersteunen met informatie. Dit blijkt onder meer uit de toenemende aandacht voor gezondheidsbevordering en preventieve geneeskunde. Hoewel een zekere verantwoordelijkheid ligt bij de zorgverleners in de eerste lijn, is het individu degene die hoofdverantwoordelijk is voor zijn eigen gezondheid5. Sinds enkele jaren bestaat er bij de consument een groeiende belangstelling voor zogenaamde coachingsprogramma’s, met name voor meer life style gerichte onderwerpen als: gewichtsafname en stoppen met roken. Naar schatting 10% van de zorgvraag kan worden voorkomen door doelmatigere gezondheidsvoorlichting en preventieve geneeskunde6. Dokterdokter.nl speelt hierop in door online coachingsprogramma’s te ontwikkelen. Onder meer met de kennis en ervaring van een team (klinisch) psychologen wordt op dit moment (september 2002) de eerste hand gelegd aan dergelijke programma’s. Een Internet-coachingsprogramma is een meerdaags programma waarbij de deelnemer door middel van e-mail, SMS en i-mode (m.b.v. mobiele telefoon) gecoacht wordt op een dagelijkse basis of op een door het individu ieder gewenst moment. De basis van deze communicatie wordt gevormd door het toepassen van gedragsveranderingtechnieken van bepaalde gewoonten. Zo kennen onder meer rationeel-

emotionele technieken hierbij een toepassing. Goede ervaringen met deze vorm van coaching werd opgedaan bij stoppen met roken en gewichtsreductie. Bovendien wordt binnen de klinische psychologie in toenemende mate succesvol gebruik gemaakt van e-mail counseling7. Verder onderzoek naar en ervaring met deze mogelijkheden van e-coaching zal uitwijzen in welke vorm op Internet gebaseerde trainingsprogramma’s ook bij revalidatie en reïntegratie een doelmatigere zorg kunnen bewerkstelligen.

Kwaliteit Om kwaliteit te kunnen garanderen, hanteert dokterdokter.nl in beginsel de gangbare regels betreffende evidence-based geneeskunde. Daarbij wordt de patiënteninformatie primair gebaseerd op de NHG-standaarden (zie eerder). Daarnaast gelden nationale medische standaarden en protocollen als richtlijnen. Bij het ontbreken van duidelijke standaarden of consensus worden de verschillende huidige inzichten gegeven. In tweede instantie gelden de ISO 9001 toetscriteria van het TNO trustmark Quality for Medical Information and Communication (QMIC®). Deze criteria staan los van interne redactionele procedures en medische regelgeving voor het produceren van informatie. QMIC® is ontwikkeld als reactie op het advies van de Raad voor Gezondheid en Zorg (RVZ) aan de minister van Volksgezondheid in maart 2000. De raad adviseerde een systeem voor het meten van de kwaliteit van medische informatie op Internet. Het managementmodel QMIC® van TNO Preventie en Gezondheid8 combineert de voordelen van een gecontroleerde vorm van zelfregulatie met die van externe certificatie. Dit betekent dat alle afzonderlijke pagina’s op dokterdokter.nl zullen worden gewaarborgd voor wat betreft kwaliteitscriteria en elektronisch worden gecertificeerd volgens QMIC®procedures. Nadat TNO de interne procedures van dokterdokter.nl controleerde middels onpartijdige audits, werd het eerste Europese QMIC®-contentcertificaat aan dokterdokter.nl officieel uitgereikt in juni 2002. Gezien het innovatieve karakter van de bovenbeschreven onderwerpen komt de auteur via de redactie van dit tijdschrift graag in contact met collega’s die opmerkingen/vragen hebben. Bron: Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde

n

Grote winst

te behalen bij de behandeling van hypothyreoïdie

Chronisch ziek zijn is nooit een pretje, maar mensen met hypothyreoïdie vechten behalve tegen hun ziekte ook tegen desinteresse en onkunde in de medische wereld, achterhaalde behandelingen en verkeerde diagnoses. Maar de laatste jaren zijn hun perspectieven sterk verbeterd: de opkomst van nieuwe oude behandelingen betekent een dramatische verbetering van kwaliteit van leven, nu nog voor een kleine groep mensen, maar straks voor meer dan een half miljoen mensen. En de kosten zijn een schijntje!

LOT VAN STARKENBURG 9

H y p o m a a r n i e t h a p p y Naar aanleiding van zijn eigen speurtocht naar een goede behandeling voor hypothyreoïdie en het totale gebrek aan informatie in het Nederlands, maakte Bert Bakker website over hypothyreoïdie onder de naam ‘Wel hypo, maar niet happy’. Van het één kwam het ander, en al spoedig had een grote groep mensen via het forum gekoppeld aan de site contact met elkaar. De voortdurende stroom van schrijnende verhalen en medische missers leidde in november tot de oprichting van Hypo maar niet Happy – belangengroep mensen met hypothyreoïdie, en de ontwikkeling van een scala aan activiteiten, waaronder uitbreiding van de website, het organiseren van een landelijke thema-avond, publicaties in landelijke en lokale pers, en het schrijven van een 80 pagina’s dikke informatiemap voor patiënten. De website wordt dagelijks door gemiddeld 400 mensen bezocht. Voor meer informatie over alle activiteiten of het bestellen van de informatiemap, kijk op www.hypomaarniethappy.nl.

10 111 APRIL 2003

Schrijnend gebrek aan interesse voor hypothyreoïdie In de media lees of hoor je zelden iets over hypothyreoïdie. Daarentegen worden op de radio spotjes uitgezonden waarin de meest voorkomende symptomen van diabetes worden opgesomd, staan er paginagrote advertenties van het Astmafonds in de krant, en komt er voor alle mogelijke ziekten en organen een collectant aan de deur, behalve voor de schildklier. De ‘gemiddelde Nederlander’ heeft geen idee waar zijn schildklier zich bevindt, of wat de functie is van de schildklier. Ook in de medische wereld is weinig interesse voor hypothyreoïdie. Schildklierhormonen zijn eenvoudig te synthetiseren en er zit geen patent op. Ze zijn daarom zo goedkoop dat de farmaceutische industrie niet investeert in onderzoek of voorlichting. Wat artsen tijdens hun opleiding leren over de behandeling hypothyreoïdie is bedroevend weinig. Zo wordt bijvoorbeeld systematisch gestreefd naar onjuiste bloedwaarden, kennen huisartsen slechts één mogelijk medicijn om mee te behandelen, en weten zij vaak niet dat de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie een auto-immuunziekte is, met als gevolg dat zeldzamer auto-immuunziekten jarenlang over het hoofd gezien worden. Onder artsen overheerst het beeld dat hypothyreoïdie een eenvoudig te behandelen ziekte is, mensen slikken een pilletje per dag en zij zijn weer zo goed als nieuw. Het invaliderende karakter van hypothyreoïdie en het lijden van patiënten wordt sterk onderschat. Als mensen na behandeling klachten houden, wordt de relatie met hypothyreoïdie ontkend. Dit totale gebrek aan bekendheid van, interesse in en kennis over hypothyreoïdie staat in geen enkele verhouding tot het aantal patiënten (minstens zoveel als diabetes) of ernst van de ziekte.

Grote winst te boeken met behandeling Onbehandelde hypothyreoïdie uit zich onder ander in vermoeidheid, depressies, concentratie- en geheugenstoornissen, gewichtstoename, verhoogde cholesterolwaardes, onvruchtbaarheid, hevige menstruaties en premenstruele klachten. De tijd tussen ziek worden en diagnose bedraagt jaren, meer dan 10 jaar is geen uitzondering. De risico’s van verhoogde cholesterol en van overgewicht zijn meer dan bekend. De consumptie van antidepressi stijgt elk jaar met tientallen procenten. Elk jaar worden onnodig baarmoeders verwijderd voor hevige menstruaties, en ondergaan duizenden vrouwen dure en belastende IVF behandelingen. In al deze gevallen is hypothyreoïdie niet de enige mogelijke onderliggende boosdoener, maar wel in een meer dan te verwaarlozen percentage. Naast onnodige kosten in de gezondheidszorg, wordt ook de sociale zekerheid belast met onbehandelde hypothyreoten. Onder WAO’ers bevinden zich mensen met diagnoses als ME/CVS, fibromyalgie of ‘psychische klachten’, die eigenlijk hypothyreoïdie hebben. Bij onderbehandelde en eenzijdig behandelde

hypothyreoïdie blijft deze situatie in meer of mindere mate bestaan. Naast het financiële belang van vroege opsporing en behandeling van hypothyreoïdie is er natuurlijk ook het menselijke belang: hypothyreoïdie tast de kwaliteit van leven van mensen in hoge mate aan. Altijd volkomen uitgeput zijn, ernstig depressief zijn zonder dat welk antidepressivum of therapie dan ook werkzaam is, systematisch bestempeld worden als ‘aansteller’ en ‘zeurkous’. Hypothyreoïdie is niet iets om licht over te denken. Goed behandelde mensen bestempelen de jaren ervoor unaniem als een hel. Niemand verdient deze hel, en al helemaal niet als een goede behandeling beschikbaar is. De kosten van deze besparingen in gezondheidszorg en de sociale zekerheid en de toegenomen persoonlijke levensvreugde? Nog geen 10 euro per maand aan medicijnen, het eerste jaar ongeveer zes bloedonderzoeken à 30 euro, daarna jaarlijks één à twee bloedonderzoeken à 30 euro.

De hindernissen op weg naaar 100% Volledig normaal functioneren met hypothyreoïdie is mogelijk, maar in de praktijk gaat het met veel mensen minder goed. De hindernissen op weg naar 100% zijn talrijk. De late diagnose lijkt permanent zijn sporen achter te laten, onze indruk is dat hoe langer onbehandeld hypothyreoot, hoe langer en moeilijker de weg terug. Als de diagnose eenmaal gesteld is, dan loopt de patiënt tegen de volgende hobbel op weg naar herstel aan: onderbehandeling. Hoewel in alle boeken staat dat gestreefd moet worden naar een TSH waarde van minder dan twee, zijn er ontelbare artsen die een waarde van 4 als ‘in orde’ bestempelen. Het gevolg is dat alle klachten, zij het in mindere mate maar nog altijd niet zelden invaliderend, blijven bestaan. De TSH test wordt, ook ten onrechte, gezien als de ‘barometer’ van de schildklierfunctie. Laatste, en grootste probleem waar hypothyreoïdiepatiënten tegen aan lopen, is dat er in Nederland maar één erkende behandeling van hypothyreoïdie is: substitutie van uitsluitend het schildklierhormoon thyroxine (T4). Mensen die T4/T3 combinatietherapie krijgen, voelen zich vrijwel zonder uitzondering veel beter dan met alleen T4.

Nieuwe oude behandeling voor hypothyreoidie Behandeling met twee hormonen, thyroxine (T4) en trijodothyronine (T3), is eigenlijk zo oud als de weg naar Rome. Voordat synthetische schildklierhormonen beschikbaar kwamen, werden alle hypothyreoten behandeld met dierlijk schildklierhormoonpreparaten, die van nature beide hormonen bevatten. Op niet bewezen theoretische gronden werden mensen overgezet op alleen T4, klachten over de nieuwe behandeling werden weggewuifd. Met steun van wetenschappelijk onderzoek bij mens en dier, en met steun van de ervaringen van vooraanstaande endocrinologen is T4/T3 combinatietherapie bezig aan een niet te stuiten comeback. Eigen onderzoek van Hypo

maar niet Happy onder bijna 60 patiënten bevestigt het succes van de combinatiebehandeling (zie kader).

Conclusie Hypothyreoïdie is in potentie de droom van iedere arts en econoom: een chronische, ongeneeslijke ziekte die met goedkope medicijnen mensen de mogelijkheid biedt om voor 100% volwaardig deel te nemen aan het leven. Als elke huisarts één dag bijscholing zou krijgen over diagnosestelling en T4/T3 combinatiebehandeling, dan ligt de wereld open voor honderdduizenden mensen.

H e t r e s u l t a a t v a n T 4 / T 3 c o m b i n a t i e b e h a n d e l i n g Een greep uit de patiëntenreacties in de T3 enquete van Hypo maar niet Happy (volledig onderzoeksverslag binnenkort op www.hypomaarniethappy.nl): "Dit heeft mijn leven gered: met T4 alleen was ik langzaam aan het afsterven. Nu voel ik weer leven in mijn hele lichaam.” “Ik ben er erg blij mee. Ik gebruik het nu pas net 3 maanden, maar ik bemerk een reusachtig verschil. Ik kreeg de diagnose hypo 1,5 jaar geleden. Na een half jaar T4 therapie voelde ik mij al een stuk beter, maar toch heel anders dan vroeger. Sinds ik daarnaast ook T3 gebruik, ben ik weer mezelf. Een wakker en alert persoon met energie.” “Voor mij is het het verschil tussen leven en overleven, werken en niet werken.” “Ik wil nooit meer zonder!”

n

D r. I. M. B A L D E W kinderarts, onderwijscoördinator verbonden aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam

Eberhart de Haan, 69 jaar oud, voormalig boekhouder was gisteren onwel geworden en door zijn vriend naar het ziekenhuis gebracht. Hij was al een hele tijd niet goed, sliep slecht en stond al om zes uur op om naar Business Nieuws Radio te luisteren. Hij trok op zaal de aandacht door zijn spiedende blik, pen en noteerblok, alles en iedereen scherp beoordelend. Hij was nog steeds kwaad dat hij zich niets kon herinneren, maar naakt in een ziekenhuisbed wakker geworden was op de afdeling cardiologie. Veel misstanden had hij al gesignaleerd. De waarschuwingsborden van de directie klopten niet. Pas op voor diefstal! Toen hij weer ontwaakt was, lag zijn portefeuille zo voor het grijpen in een open kast. Enfin, zo kon hij doorgaan en was vast van plan het goed bij te houden. Dit was geen ziekenhuis om tot rust te komen, het leek wel Center Parcs! Het was een monoloog in staccato om te overtuigen. Hij vergiste zich in de dag van opname en in de datum van vandaag. Hij bleek al enkele dagen geleden opgenomen te zijn. In schoolschriften van de Hema hield hij alle fouten bij en registreerde als een onbezoldigd beleidsmedewerker kwaliteitsbewaking elke fout. Bij het lichamelijk onderzoek viel de boosheid en agitatie op bij een bleke man met een bloeddruk van 160/100 mm Hg met een polsfrequentie van 100/minuut. Bij het intern onderzoek werd een ruw uitdrijvingsgeruis gehoord over het hart, kenmerkend voor een ernstige vernauwing van de aortaklep. Neurologisch onderzoek: drukke, geagiteerde man, die wel goed compos mentis was, goed aanspreekbaar met een obsessie voor een enkel onderwerp: misstanden. Zijn oriëntatie in plaats en tijd waren niet optimaal. Geen uitvalsverschijnselen of pathologische reflexen. Wat opvalt is dat over het algemeen in elke over-

dracht of onderzoek van deze patiënt sprake is van een verwarde man. Hij maakt echter een bezorgde indruk en kijkt je over de halve, eens erudiete intelligentie suggererende, leesbrillenglazen aan en wijst weer op een onvolkomenheid waar hij zich aan gestoord heeft. Het Groot insectenboek van Bomans heeft hij gelezen; het heeft hem niet tot relativeren gebracht. Zijn dagboek houdt hij geobsedeerd bij en is voor elke specialist een nachtmerrie. De psychofarmaca wil hij alleen na een degelijke onderbouwing accepteren. Tot overmaat van ramp levert de CT-scan een verwijding in een cerebrale arterie op, waardoor de postoperatieve antistolling na een eventuele klepvervangende cardiochirurgische operatie een bloeding in de hersenstam tot gevolg zou kunnen hebben. De beslissing, gelet op de autonomie, was geheel aan hem. Een week na zijn overlijden schreef een journalist van een landelijk weekblad onder de titel Principieel querulant, onder andere: ‘In zijn woonplaats Amsterdam overleed Eberhart de Haan vorige week op 69-jarige leeftijd aan de gevolgen van een longontsteking en hartproblemen. Hij studeerde economie en accountancy en was al snel principieel. Toen hij een foute jaarrekening van een cliënt weigerde goed te keuren, werd hij met een afkoopsom ontslagen. Sindsdien leefde hij eenzaam en had een huishouden en interieur van Malle Pietje. Hij stortte zich op grote aandeelhoudersvergaderingen, zo’n dertig per jaar en stelde lastige vragen waarmee hij de bestuurders achter de tafel geregeld tot wanhoop dreef; eens werd hij van een vergadering verwijderd op grond van een vermeende huisvredebreuk.’ Kennis van sociale inbedding blijft onmisbaar bij het vellen van een oordeel. In dit geval manische fase van een bipolaire stoornis. 11

De tiende internationale classificatie van ziekten is in bijna de hele wereld ingeburgerd, dus waarom wordt in de VS en in Nederland nog steeds de negende versie gebruikt? Dit artikel geeft een overzicht van de geschiedenis van de ICD-10 in Amerika.

ICD-10

aan de

Ruimte voor verbetering

Het woord is aan de buitenwacht

Eén van de eerste redenen voor de vertraging bij de implementatie van de ICD-10 in de VS was de behoefte aan klinische modificatie (Clinical Modification) van de oorspronkelijke codeset die door de World Health Organisation (WHO) is opgesteld. In 1994 gaf het National Center for Health Statistics (NCHS) opdracht aan het Center for Health Policy Studies (CHPS) voor een uitgebreide evaluatie van de ICD-10 om na te gaan of deze een belangrijke verbetering was ten opzichte van de ICD-9-CM en of de tiende editie ingevoerd moest gaan worden in de VS. Uit de evaluatie kwam naar voren dat modificaties nodig zijn om te zorgen dat het systeem een verbetering zou worden ten opzichte van de huidige classificatie en dat een dergelijke modificatie de moeite waard zou zijn. Een technisch adviespanel kwam tot de conclusie dat wijzigingen nodig zouden zijn om: - het niveau van gedetailleerdheid van de huidige classificatie te evenaren; - een verbeterde Alfabetische Index te ontwikkelen; - codeomschrijvingen en verhalende beschrijvingen aan te passen om de samenhang met de bestaande klinische praktijk in de VS te verbeteren; - procedurebeschrijvingen die bij de diagnosecodes inbegrepen zijn te verwijderen; - ‘multipele’ beschrijvingen, zoals codes voor samengestelde verwondingen en samenge-

Nadat de klinische modificatie in de VS was ontwikkeld kwamen in 1997 het concept van het systematische deel van de tiende revisie en een voorlopige koppeling tussen de ‘9’ en de ‘10’ beschikbaar op de website van de NCHS (www.cdc.gov/nchs) en werd de buitenwacht gelegenheid tot inspraak geboden. In deze periode kwamen meer dan 1.200 reacties binnen van 22 personen en organisaties die een scala aan groeperingen vertegenwoordigden, waaronder een overheidsinstantie, twee onderzoeksbureaus, drie ontwerpers van informatiesystemen, vier beroepsorganisaties, waaronder American Health Information Management Association (AHIMA), en diverse zorgaanbieders. De reacties, variërend van algemene opmerkingen tot zeer specialistische en gedetailleerde analyses, werden door het CHPS verzameld en geanalyseerd. Er zaten ook verzoeken bij om veranderingen aan te brengen in zowel terminologie als structuur van de codes. De reacties werden door het CHPS in zes categorieën ondergebracht: 1 uitvoeren zoals geformuleerd; 2 geen verdere actie ondernemen of geen noodzaak voor reactie, bijvoorbeeld een reactie die in vragende vorm gesteld was: hoe een bepaalde ziekte te coderen; 3 toevoegen aan bijlage, bijvoorbeeld verzoek om definities of nieuwe concepten; 4 aanbevelen zoals geformuleerd: onderwerpen hadden waarde, maar er waren verscheidene alternatieven om het onderwerp aan te pakken; 5 afwijzen zoals geformuleerd: verzoeken om de codestructuren te veranderen die niet in overeenstemming waren met de ICD-10 of waaruit bleek dat degene die de reactie gaf een verkeerd beeld had; 6 vereist nader onderzoek, bijvoorbeeld onderwerpen die nader bestudeerd moeten worden om precies vast te stellen waar de de specifieke veranderingen moeten plaatsvinden.

In mei 2002, tijdens een hoorzitting van het ‘Subcommittee on Standards and Security’ van de National Committee on Vital and Health Statistics (NCVHS), sprak AHIMA zich uit ten gunste van de ingebruikname van de ICD-10-CM als vervanger van de ICD-9-CM diagnosecodes. AHIMA deed de aanbeveling dat definitieve regelingen die de ingebruikname zouden afkondigen, uitgevaardigd zouden worden in 2003 en dat de invoering niet later zou plaats vinden dan in 2005. Het subcommitee beval de NCVHS aan de Minister van Volksgezondheid een brief te sturen met het verzoek dat voorgestelde regelingen gepubliceerd zouden worden waarbij de ICD-10-CM (voor diagnoses in alle zorginstellingen) en de ICD-10-PCS (alleen voor procedures in klinische settings) genoemd zouden worden als de nieuwe codesetstandaarden, waarvan inv oering niet eerder plaats mocht vinden dan per 1 oktober 2005. Bij het ter perse gaan van dit artikel verwachtten wij dat deze aanbeveling ter besluitneming zal worden v o o r -gelegd in de vergadering van de NCVHS in juni 2003.

12 111 APRIL 2003

-

stelde verbrandingen te verwijderen omdat van codeurs verwacht wordt dat ze samengestelde individuele codes rapporteren om specifieke verwondingen te beschrijven; codes te verwijderen die ontworpen doodsoorzaken aangeven of codes die specifiek zijn voor nieuwe landen. Codes die doodsoorzaken aangeven, zijn onder andere ‘overlijden buiten aanwezigheid van anderen’, onthoofding, en wiegendood.

Over de reacties deed het CHPS de volgende aanbevelingen: - op 238 ervan hoefde geen antwoord gegeven te worden of verdere actie ondernomen;

-

180 reacties waren het waard om meteen ingevoegd te worden in de ICD-10-CM; 80 moesten afgewezen worden.

In het algemeen vonden organisaties en privépersonen die het concept van de ‘10’ bekeken hadden het een aanzienlijke verbetering vergeleken met de ‘9’ omdat die meer specificiteit en klinische details bevat en informatie was toegevoegd die relevant is voor poliklinische en uitgevoerde zorgmomenten. Daarnaast maakt de

horizon structuur van de ‘10’ meer uitbreiding mogelijk dan het geval is met de ‘9’. Nadat het CHPS klaar was met het analyseren van de reacties, bepaalde het NCHS welke ingevoegd zouden worden in de ICD-10-CM en zorgde voor de nodige wijzigingen in het systematische deel. Vervolgens werd de Alfabetische Index door het NCHS herzien, de koppeling met de ICD-9-CM gemaakt, werden de tabellen Geneesmiddelen en Chemische Stoffen en Nieuwvormingen bijgewerkt, en werd een herziene Alfabetische Index voor de Externe Oorzaken van verwondingen ontworpen. Het is duidelijk dat alle wijzigingen in het systematische deel ook wijzigingen in de Alfabetische Index noodzakelijk maken. Bij het schrijven van dit artikel was het NCHS bezig met de voltooiing van de Alfabetische Index. Het NCHS heeft de herziene versie of de aard van de specifieke veranderingen die aangebracht zijn als gevolg van de reacties nog niet gepubliceerd. Bij het sluiten van de inspraaktermijn werd het concept van de website verwijderd omdat dit niet langer correct was als gevolg van de herzieningen die uit de reacties naar voren waren gekomen. Als de herzieningen en de Alfabetische Index klaar zijn, wordt de herziene versie op de website van het NCHS geplaatst. Voltooiing van het systeem wil echter niet zeggen dat het werk ook af is. De officiële richtlijnen voor coderen moeten worden herzien, nieuwe richtlijnen worden gemaakt en scholingsmateriaal worden ontworpen.

Een systeem van controle en evenwicht De implementatie van de ‘10’ in de VS is afhankelijk van de voortgang van het gebruik van standaards krachtens de Privacywet. Toen de Privacywet regelingen in 2000 van kracht werden, werd de ‘9’ gekozen als de beginstandaard voor diagnostisch coderen omdat de ‘10’ nog in een beginstadium verkeerde en het voorbarig zou zijn geweest om die als nationale standaard te nemen. Ook al is de vernieuwde classificatie eenmaal gereed, dan nog bestaat de kans dat de ‘9’ de standaard blijft omdat updating eenvoudiger is dan de ingebruikname van de tiende editie door de definities ‘handhaving’ en ‘wijziging’ in de Privacywet. Handhaving behelst alle activiteiten die noodza13

kelijk zijn om het gebruik van een standaard te ondersteunen, zoals verbeteren, toevoegen of schrappen. De handhavingsprocedure vereist ook inspraak van en kennisgeving aan de buitenwacht maar geen aanpassingen. Veranderingen daarentegen die substantieel genoeg zijn voor de publicatie van een nieuwe versie van een implementatiespecificatie worden beschouwd als ‘wijzigingen’ en vereisen wel aanpassingen. Daarom zou de ingebruikname van de ‘10’ wel aanpassingen vereisen maar jaarlijkse herzieningen van de ‘9’ niet. Om de ICD-10-CM ingevoerd te krijgen, moet de standaard aanvaard worden door de Minister van Volksgezondheid (secretary of Health and Human Services (HHS)) als vervanging van de ICD-9-CM diagnostische codeset, nadat een vastgestelde procedure gevolgd is met evaluatie en inspraak door de buitenwacht. Daaropvolgend worden hoorzittingen gehouden om de invoering van de tiende revisie te bespreken en de zaak van alle kanten te bekijken. De eerste hoorzitting over de ‘10’ werd in mei 2002 gehouden door de Subcommittee on Standards and Security van de National Committee on Vital and Health Statistics (NCVHS). AHIMA sprak zich uit vóór de ‘10’ en benadrukte bij de minister de noodzaak een overgangstijdpad vast te stellen met oog voor uitstel dat noodzakelijk is voor de uiteindelijke goedkeuring van regelgeving krachtens de Privacywet. Voor de procedure voor de ingebruikname van de ICD-10-CM als vervanger van de ICD-9-CM diagnose codes of voor de ingebruikname van welke nieuwe codeset dan ook is het nodig dat de volgende stappen gezet worden: -

-

-

-

bij de ingebruikname van de ICD-10-CM moeten openbare hoorzittingen gehouden worden waarbij verschillende belangenorganisaties kunnen reageren; het publiek moet in de gelegenheid gesteld worden om hetzelfde te doen; de NCVHS moet een aanbeveling doen bij de Minister van Volksgezondheid nadat kennis is genomen van de bedenkingen van de buitenwacht; de voorgestelde regeling moet in het Federale Register gepubliceerd worden waarbij weer gelegenheid gegeven wordt tot inspraak; de uiteindelijke regeling wordt gepubliceerd in het Federale Register, na bestudering van alle inspraak waarbij de ‘10’ de nieuwe codesetstandaard wordt ter vervanging van de ICD-9-CM diagnosecodes.

De minister moet overleg plegen met de aangewezen organisaties voor het beheer van de standaard voordat een nieuwe standaard voor elektronische transacties in de zorg in gebruik genomen wordt. Deze organisaties zijn: 14 111 APRIL 2003

Accredited Standards Committee X12; Dental Content Committee of the American Dental Association; Health Level 7; National Council for Prescription Drug Programs;

-

National Uniform Billing Committee; National Uniform Claim Committee.

Deze organisaties, die door de Minister aangewezen zijn krachtens de Privacywet die hoort bij de elektronische transacties en codesets, zijn verantwoordelijk voor het beheer van de standaarden voor zorgtransacties die aanvaard zijn door de minister en zij krijgen en behandelen verzoeken voor de ingebruikname van een nieuwe standaard of de aanpassing van een in gebruik zijnde standaard. Deze procedure was opgezet om de diverse standaards voor wijzigingen krachtens de Privacywet te coördineren. Als de minister eenmaal besloten heeft een nieuwe codeset in gebruik te nemen, moeten deze organisaties toezicht houden op de verschillende wijzigingen in de standaarden die nodig zijn om de nieuwe code aan te passen. Bijvoorbeeld een overgang van een numerieke code van vijf karakters naar een alfanumerieke code van zeven karakters. Deze organisaties worden ook te hulp geroepen bij de hoorzittingen om aan de minister uit te leggen wat voor invloed de voorgestelde wijziging zou hebben op de verschillende transactiestandaarden. Ze kunnen ook de update van de richtlijnen coördineren zodat die ingepast kunnen worden in de nieuwe standaard. Een termijn van twee jaar is waarschijnlijk nodig voor de invoering na de aankondiging dat de ICD-10-CM in gebruik genomen wordt. Die aankondiging vindt plaats 60 dagen nadat publicatie in het Federale Register heeft plaatsgevonden.

Niet helemaal een gelopen race Het in gebruik nemen van de ICD-10-CM is, als gevolg van de eisen die de Privacywet stelt met betrekking tot de ingebruikname van nieuwe standaarden voor elektronische transacties, niet alleen een kwestie van wanneer, maar ook een kwestie van of. Er is geen garantie dat de tiende revisie ooit zal worden ingevoerd in de VS, omdat de procedure-eis voor inspraak er voor zorgt dat iedereen die meent getroffen te worden door een wijziging in een codesetstandaard, de gelegenheid heeft zijn zegje te doen bij de besluitvorming over de ingebruikname van een nieuwe codesetstandaard. Als de buitenwacht overwegend tegen ingebruikname is of als er voldoende bezwaren zijn tegen de kosten van implementatie en er aanzienlijke twijfels bestaan over de vraag of de voordelen een zwaarder wegen dan de nadelen, zoals hoge implementatiekosten en het verlies van longitudinale vergelijkbaarheid van gegevens, is het niet onwaarschijnlijk dat de NCVHS de aanbeveling doet om de ICD-10-CM niet in gebruik te nemen. Zelfs als de NCVHS ingebruikname aanbeveelt, dan nog kan de minister daartegen besluiten. Invloedrijke organisaties hebben zich al tegen de ingebruikname van de ICD-10-CM uitgesproken omdat zij van mening zijn dat de implementatiekosten niet opwegen tegen de voordelen van verbeterde klinische gegevens. Het is belangrijk om te bedenken dat de ICD10-CM en de ICD-10-PCS (de voorgestelde vervanging van het volume III procedure codeer systeem van de ICD-9-CM) niet noodzakelijkerwijs op hetzelfde tijdstip geïmplementeerd zul-

len worden. De ICD-10-PCS moet dezelfde wettelijke procedure volgen die vooraf gaat aan enig besluit tot ingebruikname door de minister. Uiteindelijk, zou de minister, zich baserend op de inspraak uit de gezondheidszorg, kunnen besluiten over te gaan op de invoering van een van deze systemen en niet van de andere, ze op verschillende tijdstippen invoeren of ze beide op hetzelfde tijdstip kunnen invoeren.

Vertaling Kader 10 voordelen van I-10 De ICD-10 CM biedt een hoop voordelen ten opzichte van de ICD-9-CM. De meest in het oog springende zijn: -

Betere gegevens kunnen niet wachten Volgens AHIMA is de ingebruikname van een vervanger voor de ICD-9-CM een absolute noodzaak, omdat de codeset meer dan 20 jaar oud is en achterhaald. De codeset kan niet langer voldoen aan de behoefte aan nauwkeurige en volledige gegevens die er in dit land bestaat. In feite zijn de terminologie die in de ‘9’ wordt gebruikt en de classificatie van sommige ziektes verouderd en ze stemmen niet meer overeen met de huidige medische kennis. Het systeem heeft binnenkort te weinig ruimte en kan een heleboel nieuwe codes om tegemoet te komen aan grotere specificiteit, voortgang in de medische wetenschap en nieuwe ziektes, niet meer herbergen. In sommige gevallen zijn verdienstelijke voorstellen voor nieuwe codes niet ingevoerd om de eenvoudige reden dat er onvoldoende ruimte voor een nieuwe code is. Daar waar er aanzienlijke kosten verbonden zijn aan de ingebruikname van een nieuw codeersysteem, zijn er ook kostenbesparingen bij verbeterde klinische gegevens. Betere gegevens zullen:

-

-

-

-

-

een verbetering brengen voor verzekerden om te anticiperen op hun zorgbehoefte en de zorgkosten analyseren; een vermindering van kosten teweegbrengen voor verzekerden en zorgverleners als gevolg van verbeterde mogelijkheden om op effectieve wijze dienstverlening en gebruik van middelen te bewaken, zorgkosten te analyseren, resultaten te bewaken, prestaties te meten en fraude en misbruik te ontdekken; een verbetering brengen in de mogelijkheden van zorgverleners en verzekerden om te onderhandelen over vergoedingstarieven; de noodzaak verminderen van het handmatig inzien van medische dossiers ter ondersteuning van claims en voor onderzoeksen dataminingdoeleinden.

-

-

-

de codes die overeenkomen met de V- en E-codes in de ‘9’ zijn opgenomen in de hoofdclassificatie; nieuw-erkende ziektes en ziektes die niet uniek zijn geïdentificeerd in de huidige editie hebben een code gekregen; ziektes met een recent ontdekte etiologie of een nieuw behandelingsprotocol zijn opnieuw geclassificeerd in een meer toepasselijk hoofdstuk. Bijv. jicht is in de ICD9-CM ondergebracht in het hoofdstuk Endocriene Ziekten maar in de tiende revisie ondergebracht in het hoofdstuk Bewegingsstelsel. Op vergelijkbare wijze is Bradycardie ingedeeld in het hoofdstuk Hartvaatstelsel in de ‘9’ maar in de ‘10’ in het hoofdstuk Symptomen’ verwondingen zijn gegroepeerd per lichaamsdeel in plaats van per categorie verwonding’ noten voor uitsluiting zijn uitgebreid om advies te geven bij de hiërarchische indeling van hoofdstukken en de prioriteit van codetoewijzing te verduidelijken’ er zijn combinatiecodes ontwikkeld zoals ‘arteriosclerotische hartziekte met angina’ en ‘pathologische fracturen met hun onderliggende oorzaak’; het concept lateraliteit is toegevoegd, in het bijzonder bij de hoofdstukken Neoplasmen en Verwondingen; de codes voor postoperatieve complicaties zijn uitgebreid en er is onderscheid gemaakt tussen intra-operatieve complicaties en postprocedurele stoornissen; de obstetrische codes identificeren niet meer of de patiënt bevallen is of niet maar geven in plaats daarvan aan in welk trimester de patiënt zich bevindt; de categorie diabetes heeft codes voor insuline-afhankelijke en niet-insuline-afhankelijke types.

Noot: deze voorbeelden uit de tiende revisie zijn gebaseerd op het eerste concept, niet op de eindversiendie na de inspraakperiode werd ontwikkeld.

Alle AHIMA-leden zouden zodra de tiende uitgave voor het publiek beschikbaar komt, zich vertrouwd moeten maken met de kenmerken ervan en op de hoogte moeten blijven van activiteiten en discussies die te maken hebben met de potentiële ingebruikname ervan. Werknemers in de zorgadministratie moeten pleitbezorger zijn van veranderingen in medische codesetstandaarden die de kwaliteit van gecodeerde gegevens aanzienlijk kunnen verbeteren. Wij moeten de overheid en de gezondheidszorg ‘opvoeden’ waar het gaat om de voordelen, zoals een vermindering van de kosten, van beter gecodeerde gegevens.

15

3e

Landelijke C o d e u r s d ag

Impressie Annelies van Kats, Bureau Vankats

INEKE DE GROOT

De medisch codeurs zijn bezig aan een PR offensief. Hard wordt gewerkt aan de erkenning van het zo vaak verborgen werk van de 300 medisch codeurs in de Nederlandse ziekenhuizen en andere instellingen. Deze beroepsgroep is niet alleen bescheiden in aantal, maar ook in opstelling en daar moet nodig verandering in komen. Een spreker op de Landelijke Codeursdag wist het belang van het werk van de codeur treffend te verwoorden: ‘Besluitvorming tot op het hoogste niveau komt tot stand op basis van de gegevens van de medisch codeur. Het is de fundering voor veel belangrijke beslissingen die later genomen worden’. Op 21 november 2002 organiseerde de CDCC in samenwerking met de Symposium Commissie de 3e Landelijke Codeursdag in de Reehorst te Ede. Contacten aanhalen, praten over het werk, oud-collega’s ontmoeten en daarnaast op de hoogte gebracht worden van de laatste ontwikkelingen op het vlak van de medische registratie en alles wat daarmee samenhangt. Een keur aan onderwerpen kwam aan bod, variërend van de stand van zaken rond de DBC, kwaliteitstrajecten, betrouwbaarheid en toepassing van de LMR gegevens, computer ondersteund werken en coderen in Amerika.

16

Je mag van een geslaagde opkomst spreken als 80% van je doelgroep in de zaal zit. Voorzitter Jacques van der Palen sprak in zijn opening dan ook zijn trots uit over het werk dat de organisatie had verricht om te komen tot dit afwisselende programma waar de ene spreker zich meer blootgaf dan de ander. Maar daarover later meer..

Kwaliteit van de zorgadministratie heeft een grote invloed op de zorg Naast het uitspreken van zijn trots toont voorzitter van de NVMA Jacques van der Palen zich bezorgd. Bezorgd over de continuïteit van de kwaliteit van de zorgadministratie. Steeds andere eisen worden aan de zorg gesteld. Hij noemt hierbij de toenemende complexiteit van de zorg en een steeds verdergaande segmentering en specialisatie binnen instellingen. ‘Nu ineens gaan we ontdekken dat de zorg integraal moet zijn. Mensen vertonen een serie van klachten die een onderlinge samenhang vertonen. De klassieke benadering van die afzonderlijk de klachten is niet meer van deze tijd. Integrale zorg dus, door de muren van de instellingen heen. Eerste en tweede lijn worden door deze ontwikkelingen gedwongen samen te werken. Dit vraagt om communicatie. Nodig om met succes te communiceren is onderlinge verstaanbaarheid en eenheid in begrippen. Standaardisering én codering úw werkterrein- zijn daarbij de sleutelwoorden. Zaken die beter en veel meer moeten worden toegepast.’

Steun voor opleiding Van der Palen uit zijn grote teleurstelling over het feit dat zelfs geen 15 mensen hun instellingen bereid vinden de opleiding tot zorgadministrateur te vergoeden. ‘De kwaliteit van de zorgadministratie heeft een grote invloed op de kwaliteit van de zorg.

Tegelijkertijd blijft de zo hard nodige ondersteuning vanuit overheid en andere instanties uit. Voor elke instelling is de zorgadministratie van strategisch belang. Wat heb je ten slotte aan de voortschrijdende technische mogelijkheden wanneer er niets aan de kwaliteit van de mensen wordt gedaan die ermee om moeten gaan.’ Van der Palen wijst in dit verband op NICTIZ. ‘Een mooie ontwikkeling, toegejuicht door overheid en minister, maar nutteloos als dergelijke nieuwe ontwikkelingen geen aansluiting vinden op goede zorgadministraties, want dat is een absolute voorwaarde om nieuwe initiatieven een goede kans te geven.’ ‘Méér handen aan het bed wordt geroepen door verschillende bewindvoerders, ongetwijfeld ook door het volgende kabinet, maar administratieve diensten worden over het hoofd gezien. Men vergeet kennelijk dat beslissingen aan het bed genomen worden op basis van informatiesystemen. Wanneer die systemen niet goed gevoed en onderhouden worden, komt de kwaliteit van de zorg in gevaar. En bovendien, wanneer vanuit het management en vanuit de overheid weinig aandacht voor dit terrein is, kan het gevolg zijn dat nieuwe mensen minder geneigd zijn in de zorg te gaan werken.’

Roep blijkt gefluister ‘In de komende jaren zal uw werk nog meer evolueren. Er ligt een schone taak voor de NVMA de belangen van de mensen de komende jaren met vuur te behartigen. Ik hoop dan ook van harte dat de directies van instellingen en andere verantwoordelijke instanties duidelijk gemaakt kan worden dat men eraan mee moet werken. Ik constateer echter dat binnen veel instellingen de roep om een goede zorgadministratie alleen maar als gefluister te horen is en soms helemaal niet en dat is jammer.’

Wat kan er allemaal met uw gegevens?

PETER GO

17

Peter Go, algemeen chirurg in het Antonius Ziekenhuis is een van de ‘grootgebruikers’ van de gegevens van de Landelijke Medische Registratie (LMR) en heeft zitting in verschillende commissies, verbonden aan Prismant, de instantie waaronder de LMR valt. Hij begint direct al met zijn conclusie ‘U bent belangrijk’ en om die uitspraak verder te onderbouwen laat hij zien wat er allemaal met de LMR-gegevens, ‘úw gegevens’ gedaan wordt. Go’s eerste contact met de LMR dateert van 1986, toen hij een boekje schreef over het ileostoma. Voor zijn onderzoek gebruikte hij ook toen landelijke registratiegegevens. Een van de conclusies van het onderzoek was dat je gedurende je leven een 1/2 % kans loopt een ileostoma te krijgen.

Hoogendoorn: stichter van de LMR Zo’n 40 jaar geleden richtte dr. D. Hoogendoorn de LMR op. Hij schreef maar liefst 137 artikelen tussen 1946 en 1990 met bijna altijd de LMR-gegevens als basis. Onderwerpen waarin Hoogendoorn zich verdiepte waren onder andere het dalende sterftecijfer bij blindedarmontsteking door de jaren heen en de kans op het krijgen van een bepaalde soort carcinoom bij vrouwen en de mortaliteit hiervan. Hij vergeleek ook landelijke gegevens rond open-hart operaties met die in het buitenland.

Prismant als hulp van justitie Heel sporadisch wordt Prismant benaderd door justitie. In 1997 constateerde een patholoog anatoom dat een specifieke endoscopische operatie was uitgevoerd op een lichaam dat eerder levenloos was aangespoeld aan de stranden van Zeeland. Prismant werd om hulp gevraagd bij de identificatie van het lijk. De privacy commissie van Prismant, waarin Go zitting heeft, werd geconsulteerd en gaf hierop toestemming tot verstrekking van de namen van de ziekenhuizen waarin mannen in de betreffende leeftijdscategorie een dergelijke ingreep hadden ondergaan. De afloop van het verhaal kent Peter Go niet, maar de kans dat de identiteit is vastgesteld met hulp van deze gegevens, is groot.

Dagbehandeling; nog veel te winnen Het aantal ingrepen in dagbehandeling stijgt nog ieder jaar. Go toont een bewerking van de gegevens rond veel voorkomende ingrepen die regelmatig in dagbehandeling worden verricht, zoals cataractoperatie, sterilisatie en tonsillectomie. Als uitgangspunt nam hij de verrichtingen in 1991 en 1995. De uitkomsten zijn opzienbarend. Waar het ene ziekenhuis 80% van een specifieke ingreep in dagbehandeling uitvoert, haalt een ander ziekenhuis slechts 10%. Op basis van de gegevens van de 5 beste ziekenhuizen kun je vervolgens de conclusie trekken dat waar nu 57% van de operaties in dagbehandeling plaatsvindt, maar liefst 83% haalbaar moet zijn. Hier valt dus veel te winnen.

18 111 APRIL 2003

Concurrentie op basis van LMR-gegevens Getallen blijven belangrijk bij de toewijzing van budgetten. De gegevens die de codeurs invoeren bepalen voor een belangrijk deel de financiële middelen van een instelling. Prismant verstrekt jaarlijks gegevens rond de adherentie van ziekenhuizen. Hoeveel procent van de patiënten uit de regio gaat naar een specifiek specialisme binnen het eigen ziekenhuis. Welke afdeling binnen een ziekenhuis ‘doet het dus goed’ en waar valt nog te winnen. Go: ‘Marktwerking en concurrentie op basis van de gegevens die u invoert. Zo kijkt de directie er ook tegenaan en zo beginnen overheid en verzekeraars er ook naar te kijken. Heb je uit een bepaalde regio een bepaald percentage wat je behandelt, dan heb je ook recht op een bepaald percentage van het geld.’

Diagnose en verrichtingen en nu óók medicatie PHARMO is de database van Prismant die gekoppeld wordt aan de LMR-gegevens. Met deze uitbreiding kan wetenschappelijk onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit van geneesmiddelen. Zo werd onlangs bekeken wat het effect is van correcte en incorrecte antibiotica op secundaire buikvliesontsteking. Bij 16% van de patiënten was sprake van een incorrect antibioticagebruik wat 3 1/2 x meer complicaties opleverde, wat vervolgens resulteerde in een langere klinische opname. Kosten maar liefst E 6.287 per patiënt. Naast deze uitbreiding van databases zijn er meer ontwikkelingen in gang gezet. Zo heeft Prismant een alliantie gesloten met het CBS om in de toekomst nog meer gegevens te kunnen koppelen.

Patiëntgegevens in de ambulance Met de komst van het elektronische patiëntendossier, is het on-line invoeren van de LMR gegevens een reëel toekomstbeeld volgens Go. Andersom zouden onderzoekers in de toekomst ook on-line gegevens moeten kunnen opvragen voor wetenschappelijk onderzoek. Go wijst hierbij op het privacy aspect (zgn. trusted third party), dat uiteraard gegarandeerd moet worden. Met de verder gevorderde technologie moet het ook mogelijk zijn via een boordcomputer in te loggen op de LMR gegevens. Zo zou een ambulancebroeder bij een verkeersongeval direct kunnen beschikken over belangrijke patiëntgegevens. Koppel de database aan de apothekersdatabase PHARMO en je kunt ook nog beschikken over de gegevens rond de medicijnen die het verkeersslachtoffer slikt. Go meent dat de koudwatervrees die de overheid nu nog heeft door het privacy aspect, onnodig is. Een ID-nummer is bij een dergelijk systeem geen noodzakelijkheid. Peter Go besluit zijn presentatie met het uitspreken van zijn persoonlijke overtuiging dat het coderen een taak is maar ook blijft van de medisch codeurs. ‘U bent belangrijk!’

Codeadviezen blijven nodig

Het enige café waar kennis geschonken wordt

Internet Codeurs Café

Al sinds 1966 is ze werkzaam als medisch codeur en het heeft haar tot op de dag van vandaag nooit verveeld en altijd geboeid. ‘En dat meen ik écht’. Ineke de Groot is een gedreven mens en misschien ook daarom wel voorzitter van de commissie DCC (Definities, Classificaties, Coderingen). ‘Als je zélf actief bent, heeft dat zijn weerslag op je eigen werkplek en je hele omgeving.’ ‘De kracht van een goed medisch codeur ligt bij het classificeren van nieuwe en zeldzame ziekten of verrichtingen. De arts gaat ervan uit dat de codeur met een voorstel, of nog beter, met een oplossing komt voor een juiste codering. Daar is kennis en interpretatiekunde voor nodig. Maar ga nooit een nieuwe code gebruiken, zonder vooraf overleg met de arts.’ Veel is veranderd maar wat in de afgelopen decennia nauwelijks veranderde is de classificatie van ziekten waarmee gewerkt wordt. Deze stamt nog uit 1980, de ICD9. Nummer 10 ligt al jaren op de plank maar wordt niet gebruikt. De eerste classificatie van operaties stamt uit 1971, een opvolger kwam in 1990, enkele revisies daarop later. Een kleine enquête tijdens de tweede Landelijke Codeursdag leerde dat nog slechts 35% van de aanwezige medisch codeurs toen beschikte over een internetaansluiting. Ineke verzoekt de aanwezigen nu nogmaals de hand op te steken als zij beschikken over Internet en zo’n 80% van de mensen reageert met gezwaai. Een enorme vooruitgang dus en een mooie gelegenheid om het Internet Codeurs Café, ook wel Forum genoemd, te introduceren. Ineke de Groot: ‘In het Romeinse rijk zochten mensen elkaar al op om in een forum over vraagstukken te discussiëren. Tegenwoordig zijn daar snelle media voor beschikbaar. Internet is een heel praktisch hulpmiddel bij het uitoefenen van het vak.’ De commissie DCC is dankbaar voor de medewerking die zij kreeg van de NVMA bij het opzetten van de site.

Wat kun je ermee? ‘Heb je een codeprobleem, dan kun je nu via www.nvma.nl het Codeurs Café aanklikken en met collega’s van gedachten wisselen. Je vindt er bovendien veel relevante informatie voor je werk, zoals codeadviezen, handige informatieve sites en personeelsadvertenties. Hoe heeft je collega de zaken georganiseerd, maar ook ervaringen rond inschaling van de functie kunnen gedeeld worden. Kortom elkaar adviseren en helpen via de site.’

Op de vraag uit de zaal of de afdeling Codeadviezen nu zonder werk komt te zitten reageert Ineke de Groot: ‘Prismant zal gevoed moeten blijven worden en contact met het veld houden. Juist mensen uit het veld hebben echter veel kennis. Neuro-chirurgische ingrepen zullen misschien niet vaak in jouw ziekenhuis voorkomen; dan kun je er met een collega over van gedachten wisselen die daar wel veel mee te maken heeft. Ten slotte kun je aan Prismant voorstellen deze code over te nemen, zodat Prismant hier een advies van kan maken.’

Betrouwbare informatie Jacques van der Palen waarschuwt voor onbetrouwbare informatie op Internet. ‘Zorg dat je altijd een betrouwbare bron consulteert, een die accoord bevonden is door Prismant.’ Je hoeft er niet eens voor uit je stoel te komen. Ineke roept de collega’s op. ‘Deel je kennis en kunde met elkaar. Start elke dag met een kort kijkje op de site. Schroom niet en wees assertief.’

Durf je kwetsbaar op te stellen Een strak geklede veertiger stelt zich achter de katheder op en begint met een waterval aan indrukwekkende volzinnen. Het onderwerp: Communicatie. Zo net na de lunch stelt de zaal met overwegend dames zich in op 25 minuten luisteren. Het betoog van de spreker gaat naar open communicatie. Het gaat snel, maar het is nog net te volgen. ‘Open communicatie betekent dat je je kwetsbaar moet durven opstellen, maar bijna niemand brengt dat in de praktijk. Je zou wat vaker je broek moeten laten zakken.’ Gegiechel in de zaal dat overgaat in ongelovig geroep en wanneer de spreker daadwerkelijk de daad bij het woord voegt, begint het publiek te gillen.

Wat zie je erin.. De man in onderbroek, sokken en t-shirt is ‘stand-up en close-up illusionist George Parke’". ‘Jullie hadden al een beeld bij die saaie spreker die zijn verhaal over communicatie begon. Type Opelrijder, 3 kinderen en 83x per jaar een lezing. Ik zag jullie denken; Ach, ik zet mijn stoel in de slaapstand en ik zie het wel. Maar kijk, ik ben nog steeds dezelfde man, maar zie er nu wat sportiever uit en gebruik een andere taal. Zo zie je maar weer. Deze man is dus niet wat je ziet, maar wat je ín hem ziet.’ ‘De kwaliteit van mijn communicatie is illusies zo precies vorm te geven dat jullie, als het goed 19

is, wonderen zien.’ En het klopt. Wat volgt is een wervelende aaneenschakeling van knappe goocheltrucs, gelardeerd met treffende wijsheden en uitspraken over communicatie. George verandert een biljet van E 5 in een biljet van E 10. ‘Goed, nu we elkaar een beetje vertrouwen, wie heeft er een biljet van E 50?.’

Spreek klare taal met aandacht voor de oplossing ‘80% van de taal die we op het werk gebruiken blijft in het abstracte hangen. We gebruiken termen als transparant, ecologisch toegevoegde waarde en iedereen tot wie jij je richt, interpreteert het weer anders. Blijf niet te veel in dit abstracte hangen. Als je te lang bij intenties stil blijft staan, kom je nooit tot daadwerkelijke resultaten die mensen kunnen aanraken en beleven. Stap wat vaker die denkbeeldige lijn over.’ (En hij maakt een sprongetje).

‘Veel mensen besteden altijd aandacht aan problemen. Besteed liever al je aandacht aan werkelijke oplossingen. Vertel verhalen, concreet, van wat je van plan bent in plaats van in allerlei abstracties te klagen hoe het nu is.’

En een goede raad tot slot ‘Wees de tovenaar van je eigen leven. Verzamel beelden, mensen en gedachten om je heen die je energie geven. Vraag je je af, als ik in de buurt ben, worden andere mensen dan mooier en blijer.’ …En het publiek bleef achter, misschien inderdaad blijer en mooier en in ieder geval met een lach op het gezicht. Wij zijn helaas nog niet zo ver als een zwerm vogels, die de intelligentie heeft om zonder werkoverleg dezelfde kant op te vliegen!

Hoe betrouwbaar is deLMR? Karin Veenhuizen, Prismant

Karin Veenhuizen van Prismant heeft de ‘ondankbare taak’ George Parker als spreker op te volgen. Gelukkig kan zij met de aard van haar boodschap goed aansluiten op haar voorganger, want die boodschap is positief. Prismant heeft een betrouwbaarheidsonderzoek naar de gegevens van de LMR gedaan en de uitkomst stemt tot tevredenheid.

Overheid en bedrijfsleven Naast de ziekenhuisdirecties, medici en wetenschappers maken veel andere instanties gebruik van de informatie en baseren op deze gegevens belangrijk beleid. Zo is de overheid bijvoorbeeld geïnteresseerd in het aantal ziekenhuisopnamen per 1000 inwoners en de 20 111 APRIL 2003

regionale verschillen hierin. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft graag inzicht in het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van verkeersongevallen in de verschillende delen van het land. Verder is ook het bedrijfsleven een klant van Prismant als het bijvoorbeeld gaat om het peilen van de behoefte naar een specifiek medisch of farmaceutisch product of hulpmiddel.

Het betrouwbaarheidsonderzoek Maar liefst 55 Nederlandse ziekenhuizen namen deel aan het betrouwbaarheidsonderzoek. Van de geregistreerde persoonsgegevens en opname- en ontslaginformatie bleek 99% juist. Medisch specialisten legden het medisch dossier en de omschrijving van de geregistreerde code naast elkaar en concludeerden in 84% van de gevallen dat de hoofddiagnose correct was gecodeerd, in 87% van de gevallen de nevendiagnose en in 92% van de gevallen de verrichtingen correct waren geregistreerd. In een herbeoordeling werd 4%

van alle diagnosen en 5% van alle verrichtingen die als onjuist waren beoordeeld door de specialist, alsnog goedgekeurd door een codeerdeskundige. Reden hiervan waren de niet of onvoldoende herkenbare omschrijvingen bij de coderingen. Prismant werkt aan een verbetering van deze omschrijvingen. De omschrijvingen van verrichtingen zijn bijna afgerond, aan de diagnosen wordt hard gewerkt.

Medisch dossier als informatiebron Uit de enquête Codeadviezen waaraan 61 ziekenhuizen meewerkten, blijkt dat 62% van de medisch codeurs het medisch dossier als informatiebron gebruikt. Daarnaast heeft een groot deel ook de beschikking over operatie- (74%) en p.a. verslagen (72%). Een ontslagformulier wordt in 51% van de ziekenhuizen gebruikt. Als knelpunten werden genoemd de verouderde classificatie waarmee gewerkt wordt, slecht leesbare handschriften van de arts en niet volledig ingevulde formulieren. Prismant onderzoekt nog in hoeverre de beschikbaarheid van het medisch dossier invloed heeft op de kwaliteit van de codering. Verder wordt het (juiste) gebruik van codeadviezen onderzocht.

Nodig je specialisten uit! Karin Veenhuizen roept de medisch codeurs op nieuwe specialisten binnen het eigen ziekenhuis actief te benaderen en uit te nodigen voor een bezoek aan de afdeling. ‘Laat hen weten welke informatie zij bij je afdeling kunnen krijgen en lever spontaan zelf de voor de bedrijfsvoering en onderzoek interessante gegevens aan. Vaak hebben artsen geen idee welke schat aan informatie je in huis hebt. ’ Verder onderstreept ze het voordeel van het zo veel mogelijk automatisch inlezen van gegevens om typfouten te voorkomen.

Prismant, LMR en de toekomst De ontwikkelingen rond de invoering van de DBC worden op de voet gevolgd door Prismant. Hiernaast zal het instituut veel aandacht schenken aan de vragen en behoeften vanuit de ziekenhuizen en de verdere ontwikkeling van het kwaliteitsproces binnen de LMR. Karin Veenhuizen sluit haar presentatie af met de constatering dat het werk van de medische registratie belangrijk is!

Kwaliteitssysteem ook voor

medische registraties

Stef Schermer Voest

21

Graag zou hij zien dat ook de medische registraties binnen de Nederlandse ziekenhuizen aan kwaliteitsbewaking gingen doen. Stef Schermer Voest, zorgadministrateur in het VUMC, is al jaren zeer actief op het gebied van kwaliteitsbewakingssystemen. Zijn archief ontving begin 1996 de eerste landelijke proefaccreditatie in het kader van het kwaliteitssysteem PACE (stichting Proefproject ACcreditatiE). ‘Er wordt natuurlijk nu al op alle mogelijke manieren aan kwaliteit gewerkt op de medische registraties. Er is echter nog niet echt een specifiek systeem voor het organisatieproces voor deze afdelingen ontwikkeld.’ Schermer Voest vergelijkt een ziekenhuis met een complexe organisatie als een olieraffinaderij. ‘Ontstaat er stagnatie in een van de pijlers of buizen, dan kan dat enorme consequenties hebben voor het functioneren van de gehele organisatie.’

Wie is je klant? ‘Een belangrijk kenmerk van een kwaliteitsorganisatie is dat klant én proces centraal staan. Stel vast wie jouw klanten zijn en probeer je vervolgens in die klant te verplaatsen. Zorg dat hij weet wat jij voor hem kunt betekenen en dat hij je weet te vinden. Je deur dient letterlijk voor hem open te staan; een open deur nodigt uit tot open communicatie. Veel te vaak wordt het belang van een goede communicatie onderschat. Maak het tot je uitdaging tevreden klanten te hebben. Weliswaar vertellen tevreden klanten hun positieve ervaringen aan slechts 5 anderen. Ontevreden klanten echter vertellen hun negatieve ervaringen aan maar liefst 10 en soms wel 20 of meer anderen! Negatief nieuws gaat nu eenmaal sneller rond.’ ‘Waar mensen het naar de zin hebben en dus gemotiveerd zijn, staan de neuzen dezelfde kant op. Om die essentiële motivatie en eenheid te bereiken én te behouden zul je veel aandacht moeten hebben voor je mensen in de vorm van het goed aansturen van je medewerkers en het creëren van een omgeving waarin collega’s elkaar stimuleren en informeren en betrokken zijn bij het eigen werk, maar ook dat van hun naaste collega’s.’ Schermer Voest wijst ook op het belang van waardering. ‘Of dit nu in de vorm is van een

EERSTE

schouderklopje, een salarisverhoging, een bonus of gewoon iets leuks met elkaar doen; er wordt niet altijd gedacht aan daadwerkelijke waardering van medewerkers en collega’s.’ Wat wordt vastgelegd in een kwaliteitssysteem ‘In een kwaliteitssysteem wordt een pakket eisen en normen vastgelegd, waarmee duidelijk wordt waar iedere medewerker verantwoordelijk voor is en hoe de procedures geregeld zijn. Wie kun je aanspreken als zaken niet goed verlopen en hoe kunnen we de resultaten van de organisatie meten. Ook de eisen waaraan medewerkers moeten voldoen en hoe die medewerkers worden geworven staan in het systeem beschreven. Daarnaast vind je er in terug welke faciliteiten en mogelijkheden de medewerkers moeten krijgen om het werk goed uit te kunnen voeren. Denk hierbij aan materialen, zoals een goede computer, software en een geschikte en prettige werkomgeving, maar ook opleiding, de mogelijkheid tot het bezoeken van symposia en de toegang tot vakliteratuur. Verder moeten de doelstellingen van de afdeling duidelijk omschreven staan; waar doen we het allemaal voor. Een ander onderdeel is het organogram. Hoe steekt de organisatie in elkaar; waar vallen we onder en hoe hebben we ons overleg geregeld; ook met andere afdelingen. Ten slotte dienen privacy reglementen duidelijk beschreven en voor iedereen helder te zijn.

Voordat je begint Van groot belang is dat het kwaliteitsproject door iedereen ondersteund wordt. Schermer Voest: ‘Je kunt beter niet beginnen aan het invoeren van een dergelijk systeem als het niet volledig gedragen wordt door de eigen medewerkers. Het pakket eisen en normen binnen het systeem moet dan ook vanuit de werkvloer ontwikkeld worden. Kroon op het harde werken en sluitstuk van de invoering van het kwaliteitssysteem is de accreditatie, de toetsing, een soort examen waarbij je laat controleren hoe doeltreffend en efficiënt het kwaliteitssysteem werkt.’ Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp: NTMA nummers 89 en 90, artikelen PACE; ook opgenomen op CD-rom 3e LCD.

CODEURSTROFEE VOOR

13

COLLEGA’S

Erkenning ván vakgenoten vóór vakgenoten. Een prijs voor die persoon die iets bijzonders heeft gedaan op het werkterrein van codering en medische registratie. Op 21 november werd voor de eerste keer de Codeurstrofee uitgereikt door voorzitter van de NVMA Jacques van der Palen en voorzitter van de Commissie DCC Ineke de Groot. De NVMA ging graag in op het verzoek van de CDCC tot het instellen van de prijs. Van der Palen sprak de hoop uit dat de trofee bijdraagt aan de verdere erkenning van het nog steeds veel te verborgen vak van medisch codeur. Een groep van maar liefst 13 nietsvermoedende collega’s uit de ziekenhuizen in Utrecht, Hilversum, Gouda, Woerden en Nieuwegein werd het podium opgeroepen.

22 111 APRIL 2003

Regelmatig komen zij bij elkaar om zich te buigen over codeerproblemen en uniformiteit in de manier van werken. Ook vraagstukken rond functiewaardering komen aan de orde. Coördinator van dit ‘Utrechts’ overleg, Marian Le Noble uit het Antonius te Nieuwegein, sprak namens de hele groep haar dank uit en memoreerde de initiatiefnemers mevrouw Toos de Soeten en de heer Hein Flach, die alweer 26 jaar geleden – in 1976 - een start maakten met deze overleggroep. De huidige leden én eerste ontvangers van deze trofee zijn: Marian Le Noble, Henny van den Heuvel, Ans van EeOptekamp, Brigitte de Zeeuw-Cools, Inge Alferink-Rehberg, Carla Noordeman, Wil Witkamp, Koesma Sardjoe-Ganesh, Alie Slots-van Veen, Alex Volman, Anry Rolvink-Akkerman, Ellen van Ginkel-Paludanus en Ada van Lenteren.

Gaat de medisch codeur de specialist opleiden? DBC in relatie tot LMR

Han Runnenberg

Als het draaiboek van de werkgroep DBC2003 naar de letter wordt uitgevoerd, gaat het huidige budgetteringssysteem voor ziekenhuizen op de helling en wordt dit vervangen door de DBCsystematiek. Voor behandeling van specifieke aandoeningen gaan ziekenhuizen dan een vaste kostprijs berekenen, vastgelegd in de Diagnose Behandeling Combinatie. Elke DBC krijgt zo een prijs per ziekenhuis en deze vaste prijs vormt ook onderdeel van de onderhandelingen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. Afgerekend wordt dus op aantal en soort geregistreerde DBC’s. Naast zijn werk als hoofd administratie in het Medisch Centrum Alkmaar, is Han Runnenberg ook actief als projectleider voor het project DBC2003. Zijn ziekenhuis, het Medisch Centrum Alkmaar, is een van de eerste koploperziekenhuizen binnen het project. In een workshop vertelt hij meer over de DBC en vraagt de medisch codeurs wat zij denken van hun eigen positie binnen deze ontwikkelingen. ‘Wat gaat ú in de toekomst doen, denkt u’. De reacties van de medisch codeurs zijn wisselend van aard maar eigenlijk is iedereen het er over eens dat de toekomst van de eigen functie lastig in te schatten is. Han Runnenberg schijnt zijn licht over de kwestie en probeert een en ander te verduidelijken. Waar liggen bijvoorbeeld de overeenkomsten en de verschillen tussen LMR en DBC?

Overeenkomsten en verschillen Waar de LMR gegevens verzamelt met vooral een zorginhoudelijk doel, is de doelstelling van de DBC vooral een financiële. De DBC is een code die staat voor de kosten van het volledige zorgtraject, vanaf het eerste moment dat de patiënt de polikliniek betreedt tot het einde van de behandeling met alle medische handelingen er tussenin. De registratie van de LMR echter beperkt zich tot de periode van klinische opname of dagbehandeling, maar registreert de reden van dit verblijf dan ook medisch inhoudelijk zéér gedetailleerd en neemt hierin zelfs de medische historie van de patiënt mee.

van het managementbeleid in het ziekenhuis. Een van de daarmee overeenkomende doelstellingen van DBC2003 is het verbeteren van het bestaande budgetteringssysteem van het ziekenhuis en hiernaast het ontwikkelen van een nieuw honoreringssysteem voor specialisten.

Versnipperde regie Waar de regie én de controle van de landelijke medische registratie in handen is van één centrale instantie – Prismant – is er in het geval van de DBC’s sprake van een versnipperde regie. De wetenschappelijke verenigingen van de verschillende specialismen hebben afzonderlijk hun DBC codes vastgesteld. De typeringslijsten zijn daarom niet éénduidig. Zo kan het voorkomen dat dezelfde operatie anders wordt gecodeerd door de orthopeed dan door de algemeen chirurg. De werkgroep Codering, waarin ook Runnenberg zitting heeft, bestudeert de mogelijkheden tot koppeling van de gegevens en er zijn al mastertabellen ontwikkeld die een koppeling maken tussen de ICD9 en de DBC codes. De medisch codeur gaat controleren, analyseren én opleiden! Wat betekenen al deze ontwikkelingen voor de medisch codeur. In het scenario dat Runnenberg voor ogen heeft, zal de taak van de medische registraties verschuiven van registreren naar vooral het controleren en analyseren van de ingevoerde gegevens. Het coderen zelf zal voor een deel door de specialisten worden gedaan en de medisch codeur zal hem hierin bijstaan door het bieden van opleiding en begeleiding. De LMR blijft in zijn optiek dé bron voor onderzoek en opleiding en de DBC’s vormen een goede bron voor managementinformatie. Kijk voor meer informatie op www.dbc2003.nl

In de doelstellingen van project DBC2003 en die van de LMR zitten duidelijke doublures en het wordt interessant hoe dit zich verder ontwikkelt in de toekomst. Zo levert de LMR namelijk de gegevens die nu nog steeds gebruikt worden voor het bepalen 23

Computer ondersteund werken

Medisch codeur de belangrijkste schakel Yves Delcourte Yves Delcourte, marketing manager HIS products Europa bij 3M, meent dat er een beter gebruik kan worden gemaakt van de geregistreerde gegevens. ‘Nederland beschikt over professionele codeurs, maar de gegevens die zij coderen worden slechts gedeeltelijk gebruikt.’ ‘Vandaag de dag is de hoogte van het toegewezen budget veelal gerelateerd aan structurele parameters zoals het aantal bedden en het aantal ligdagen. Gekeken wordt niet naar de complexiteit van de aandoeningen van de behandelde patiënten. Het begrip ‘casemix’ drukt uit wat het product of de prestatie van het ziekenhuis is en in het bijzonder de complexiteit van de aandoening van de patiënt in het ene ziekenhuis in verhouding tot het andere ziekenhuis. Kun je dit op een objectieve manier weergeven, dan kun je hieraan ook de middelen koppelen, zodat de ziekenhuizen met de ‘complexe’ patiënten meer budget krijgen dan de instellingen met de ‘eenvoudig’ behandelbare patiënten.’ Om een dergelijk systeem te bewerkstelligen heb je een onberispelijke input van gegevens nodig. Doelstelling is uiteindelijk te komen tot een aantal coderingsgroepen van patiënten; minder dan 1000. Deze groepen krijgen codes, te vergelijken met de Nederlandse DBC. Iedere groep is homogeen ofwel gelijk op twee gebieden; financieel homogeen en klinisch homogeen. De precisie en het resultaat van de groepen is echter helemaal afhankelijk van de kwaliteit van het coderen.

24

Medisch codeur is de eerste schakel in de ketting en direct ook de belangrijkste. Yves Delcourte kan het belang van het juist coderen niet voldoende onderstrepen. ‘Besluitvorming tot op het hoogste niveau komt tot stand op basis van de gegevens van de medisch codeur. Het is de fundering voor alle beslissingen die later genomen worden en alle verdere analyse wordt onnauwkeurig bij niet correct werken. Ervaring in andere landen leert dat artsen niet op deze extra taak zitten te wachten, dus ik verwacht dat de medisch codeur de registratie blijft doen. Opleiding en ervaring worden onderschat en als iemand arts is, wil dat nog niet zeggen dat hij automatisch ook goed codeert. Mocht de situatie dus veranderen, zullen ook artsen heel degelijk opgeleid en begeleid moeten worden en ik denk dat daar de schoen zal wringen in de toekomst.’ Delcourte wijst ook op de informatiebron waaruit gecodeerd wordt. ‘Het medisch dossier moet volledig en duidelijk zijn.’ Een andere belangrijke factor die de nauwkeurigheid beïnvloedt is het codeerinstrument waarmee gewerkt wordt. ‘Zelfs in landen waar een lange codeertraditie bestaat worden nog steeds fouten gemaakt omdat men codeertools gebruikt die niet voldoende presteren. Voordelen van een goede software zijn de accuratesse en gegarandeerde kwaliteit (de codeerregels worden immers constant bijgewerkt), het consistente werken (het codeerpatroon blijft altijd gelijk) en de volledigheid. Een goed programma zal bijvoorbeeld altijd vragen om de veroorzaker van een bepaalde infectie.

Coderen in

Amerika A

M

Y

W

I

N

G

E

N

T

E

R

Niet het coderen maar de liefde bracht haar twee jaar geleden van Lancaster Ohio naar Nederland. Haar verloofde is Nederlands. Amy Wingenter is Amerikaanse en sinds één jaar medisch codeur in het VUMC in Amsterdam. De intercedent op het Nederlandse uitzendbureau keek haar niet begrijpend aan toen ze meldde dat ze zocht naar een functie als medisch codeur. In Amerika staat de baan in hoog aanzien; de gemiddelde Nederlander heeft echter nog nooit van de functie gehoord. Interessant zijn de grote verschillen tussen het vak medisch codeur hier en de Amerikaanse equivalenten ervan. Amy startte met een twee-jarige HBO-opleiding Health Information Management. Aan het einde hiervan volgde een zwaar examen en na het succesvol afronden hiervan mocht ze zichzelf Registered Health Information Manager (RHIT) noemen.

Ontbrekende status Naast het ontbreken van de status in Nederland, viel het Amy ook op dat er in Amerika meer aandacht is voor de technologische kant van de functie. Gewerkt wordt daar met de nieuwste computersystemen. De 3M encoder wordt bijna overal gebruikt. Het bijhouden van kennis wordt gestimuleerd en in veel gevallen zelfs verplicht gesteld. De Amerikaanse overkoepelende organisatie van medische registraties – het AHIMA – geeft veel verschillende certificaten uit. Hoe hoger het certificaat, hoe hoger de salariëring. Als codeur kun je aan de slag in ziekenhuizen; klinisch en poliklinisch, in huisartspraktijken, gedetacheerd door landelijke werkende bureau’s of als dataspecialist voor het analyseren van toekomstige gezondheidsprogramma’s.

siers per uur. De lastige dossiers worden eerst afgewerkt, die leveren immers het meeste geld op. In Nederland sta je niet onder druk van de verzekeringsmaatschappijen. Dat scheelt veel stress! Nederlandse collega’s zijn bovendien heel gemakkelijk in het delen van hun kennis’.

Tot slot ‘Sommige mensen hebben een fijne telefoonstem en blijken dan in werkelijkheid ook nog eens heel aantrekkelijk!’ John van Nielen van Prismant heeft regelmatig telefonisch contact met de medisch codeurs. Hij organiseert met veel plezier aan het einde van de 3e Landelijke Codeursdag een korte quiz, waarbij uiteindelijk vijf collega’s een nascholingscheque van Prismant ontvangen. Dagvoorzitter van het symposium en voorzitter van de NVMA Jacques van der Palen dankt aan het einde van een enerverende dag alle aanwezigen voor hun ‘blijvende’ opkomst. Tot aan het slot bleef de zaal goed gevuld. ‘Dank ook aan de commissies die er alles aan gedaan hebben deze dag tot een succesvolle te maken.’ Van der Palen refereert nog even aan George Parker: ‘Spring regelmatig dat denkbeeldige lijntje over!’ Na een uitgebreid buffet, waarbij oude contacten werden hernieuwd en nieuwe contacten werden gelegd, vertrokken de deelnemers over een inmiddels filevrije weg weer naar alle uithoeken van Nederland. Een CD-rom met een compilatie van alle presentaties van de 3e Landelijke Codeursdag kunt u aanvragen bij de heer W. Hogeboom, Westfries Gasthuis, [email protected] Annelies van Kats Bureau Vankats (tel. 026 – 339.1222 / 06 – 62.1234.6)

Minder stress in Nederland In Amerika hangt de codering samen met de financiële afwikkeling. Het coderen vindt daarom ook minimaal binnen één maand na ontslag plaats. Dit legt logischerwijs een extra druk op het werk. Amy: ‘In sommige instellingen word je zelfs beoordeeld op het aantal afgewerkte dos-

27

Ziekenhuizen moeten

concurreren om de klant Ziekenhuizen moeten zich richten op de wensen van de klant. Dat zegt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn advies over marktwerking in de medisch specialistische zorg, dat vandaag aan minister De Geus van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is uitgebracht. Concurrentie is nodig om de bureaucratie terug te dringen, aan de wensen van de patiënten tegemoet te komen en doelmatiger te werken. De minister kan concurrentie op gang brengen door behandelingen uit het ziekenhuisbudget te halen en de verzekeraars de vrijheid te geven met ziekenhuizen en privé-klinieken over de prijzen ervan te onderhandelen. De verplichting om met alle ziekenhuizen contracten te sluiten moet worden opgeheven, tegelijk met de bestaande drempels voor privé-klinieken en voor private activiteiten van ziekenhuizen. De overheid blijft verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van acute zorg en voor bijzondere medische functies, zoals opleidingen, onderzoek en topklinische verrichtingen. Ziekenhuizen gedragen zich als ondernemingen. Dat blijkt uit onderzoek van de RVZ. Ziekenhuizen fuseren onderling, ze profileren zich en concurreren met elkaar. Ze concurreren om onderzoek of opleidingen in huis te halen, bijzondere specialismen en specialisten aan zich te binden of schaars personeel te werven. Alleen concurreren ze (nog) niet om de klant. Ze hebben namelijk patiënten genoeg. Extra patiënten of het verlenen van extra service levert hen geen voordeel op. Prijsconcurrentie en marktwerking moeten daar verandering in brengen. Marktwerking houdt in dat belemmeringen voor nieuwe toetreders worden opgeheven, verzekeraars de vrijheid krijgen om contracten af te sluiten met aanbieders van hun keuze en ziekenhuizen moeten gaan onderhandelen over de prijzen van hun diensten en producten. Door toepassing van nieuwe technologie kunnen specialistische behandelingen in toenemende mate ook buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvinden. Dat biedt mogelijkheden voor een andere organisatie van de zorg in bijvoorbeeld privé-klinieken, buitenpoli’s en dergelijke. Marktwerking stimuleert deze ontwikke-

ling en is op het terrein van eenvoudig te organiseren zorg ook goed mogelijk. Daarom ligt hier het natuurlijk aangrijpingspunt voor de introductie van marktwerking, te beginnen met de zorg die nu al in privé-klinieken en buitenpoli’s wordt aangeboden. Daarbij kan worden gedacht aan bijvoorbeeld knie- en heupoperaties, liesbreuken en staaroperaties, maar daarbij hoeft het niet te blijven. In Duitse en Zwitserse privé-klinieken wordt bijvoorbeeld alle gangbare specialistische zorg aangeboden. Patiënten krijgen daardoor meer keuzemogelijkheden en zullen sneller en beter worden geholpen. De introductie van marktwerking brengt een fundamentele verandering met zich mee in de wijze waarop de medisch specialistische zorg wordt georganiseerd en bestuurd. Dat vergt tijd en leiderschap. Er moet rekening worden gehouden met weerstand, bijvoorbeeld omdat ziekenhuizen grotere financiële risico’s gaan lopen of opzien tegen veranderingen. Daarom zijn de voorstellen van de RVZ gebaseerd op een ingroei- en leerproces en een sterk marktmeesterschap onder leiding van de minister van VWS. De RVZ stelt voor dat de experimenten met prijsonderhandelingen over DBC’s (diagnose-behandelingscombinaties) een verplichtend karakter krijgen en geleidelijk worden uitgebreid. De bekostigingssystematiek, de invoering ervan en het onderhoud van het systeem dient volgens de RVZ onder politieke controle van de minister van VWS te komen door toepassing van de Wet tarieven gezondheidszorg. Toezicht op de mededinging moet in handen komen van een speciale zorgkamer bij de NMa. De RVZ vindt dat de beschikbaarheid van acute zorg niet afhankelijk mag zijn van de markt. De RVZ stelt verder voor de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen te gebruiken voor besluitvorming over de spreiding en bereikbaarheid van bijzondere medische functies. Het academisch budget en de bijzondere status van de academische ziekenhuizen dienen volgens de RVZ gehandhaafd te blijven. Voor medische vervolgopleidingen moet een apart budget beschikbaar komen.

29

C o l u m n

d o o r

D o r i e n

v a n

G i l s

Tijdens het nieuwjaarsontbijt met collega's

wel nodig. De laatste maanden dringen we

werden de vakanties, de afgelopen feestda-

aan, geven we hem opdracht en controle-

gen en de goede voornemens druk bespro-

ren we zijn acties. 'Bel de huisarts om te

ken. 'Nou, ik wou dat mijn moeder naar

vragen hoe die dokter heette waar je toen

een aanleunwoning ging,' was de hartekreet

bent geweest. Heb je dat gedaan? Heb je

van Henk in reactie op mijn verhaal over de

een afspraak gemaakt? Wanneer ga je naar

kerstvisite aan mijn vader. 'Dan zou ik me

het ziekenhuis? Wat zei de dermatoloog?

minder zorgen maken om haar.' Ik hielp

Oh, hij kon niets voor je doen.' Toen ik dat

hem uit de droom. Ook nu mijn vader een

hoorde had ik fantasieën over digitale foto's

seniorenappartement huurt bij een verzor-

van zijn enkel die ik ter e-consult aan de

gingscomplex, maakt hij geen gebruik van

dermatoloog had kunnen voorleggen. Er

de zorg en het gemak dat hij daar kan krij-

zijn al wel experimenten, maar een digitaal

gen. Pa gaat ècht niet naar de overkant. Ja,

zorgadvies is nog lang geen gemeengoed.

er hangt een alarmkoord in de badkamer.

Nu waren we met ons vader na zo'n half

Maar mijn nachtmerrie - en onuitgesproken

jaar duwen en trekken weer terug bij af.

ook de zijne - is dat hij pas dagen later

Dus opnieuw instructie aan hem. 'Ga terug

gevonden zal worden na een val in huis.

naar de huisarts. Nee, het heeft geen zin om naar een andere dermatoloog te gaan.

Vroeger zat opoe achter de kachel en de

Het zijn je bloedvaten, niet je huid. En maak

zorg voor haar ging in één moeite door

nou eens een afspraak met de pedicure.' Pa:

met de andere beslommeringen in het huis-

'Ja, ik heb het nummer hier al naast de tele-

houden van een van de kinderen. Inwonen

foon liggen.' 'Oké, nou nog bellen en een

was een efficiënte vorm van 'monitoren'.

afspraak maken. Ik ga je controleren, hoor,'

Daar kwam geen mobiele telefoon, webcam

zeg ik quasi streng. 'Eind van de week bel ik

of handpalmcomputer aan te pas. Eet ons

weer of je dat gedaan hebt. En je moet gaan

opoe nog wel goed? Drinkt ze voldoende?

wandelen. Al is het maar iedere dag een

Hoe is het met haar benen? Ga eens lekker

kwartiertje.' Af en toe komt mijn schoon-

naar buiten! Maak eens een wandelingetje!

zus met de hond en neemt hem mee voor een wandelingetje. Niet te ver, want dat

Binnenkort krijgt mijn vader steunkousen.

redt hij niet meer. Zeker in de winter heeft

Door een slechte bloedsomloop, veroor-

hij het er niet op. De kou houdt hij buiten

zaakt door het roken, heeft hij al jaren last

door overdag de verwarming goed hoog te

van een beurse plek bij zijn enkels. Hij

zetten en 's nachts zijn voeten te warmen

houdt niet van wandelen en aan de gymnas-

met een kersenpitjeskussen.

tiek die aan de overkant wordt gegeven gaat hij niet meedoen. Ondanks onze aan-

'Het is niet leuk om oud te worden,' zegt

bevelingen. 'Gezellig toch, pa! Het is goed

hij altijd. Ik weet het. Maar het is wel

voor je hoor.' Een meewarige blik is ons

gemakkelijker als je kunt vragen om de zorg

deel.

en hulp die je nodig hebt. Dat zit er bij hem

Dus monitoren we zijn beurse enkel op

niet in. Als pa niet gaat, dan werken ook de

afstand. Via de telefoon. Direct met hem en

meest geavanceerde monitorsystemen niet.

als 'zorgcoachteam' onderling met elkaar.

Dus houden we hem zelf in de gaten. De

Hij smeert al twee jaar braaf met een zalfje,

bezorgdheid wordt er niet minder om. Wat

maar de klachten blijven. Van dokters heeft

dat betreft zijn ouders net kinderen.

hij zijn hele leven niets moeten hebben, dus enige aansporing van ons richting zorg is

31

Projectmanagement In dit derde en laatste artikel in de reeks over projectmanagement, is het fenomeen programmamanagement aan de beurt. Tot voor enkele jaren terug was projectmanagement het enige bekende besturingsmechanisme voor complexe en/of unieke opgaven. Nu begint langzamerhand programmamanagement de leemte op te vullen tussen het door de top vastgestelde beleid en het implementeren hiervan middels projecten.

Herkent u het volgende? Bart van Enkelen, verantwoordelijk voor het financiële reilen en zeilen van een drietal net gefuseerde zorginstellingen, ziet uitstekende mogelijkheden de kosten te drukken door de aanschaf en implementatie van een nieuw boekhoudsysteem. Zijn directeur is hier ook enthousiast over en zegt hem de gevraagde 10 miljoen euro toe. Wanneer deze directeur dit bekend maakt in het managementteam, krijgt hij de wind van voren: hoe kan je dat nu toezeggen, er is helemaal geen geld meer voor investering in dit project. Het geld is reeds toegezegd aan de projecten e-health en invoering van een mobiel EPD! Daarnaast zijn we natuurlijk vooral druk bezig om de organisatie gereed te maken voor de DBC. Tot slot is het zo dat er nog enkele verbouwingen zijn gepland en de nieuwe huisstijl die ontwikkeld is nog enkele naijlende projecten tot gevolg heeft. Maar hoe kan dat nu, vraagt de directeur zijn mededirecteuren, wat is dan de prioriteit van deze verschillende projecten en hoe bepalen we deze, hoeveel kosten ze en wat leveren ze op? Wellicht een wat gechargeerd verhaal, maar in de praktijk blijkt het echter vaak worstelen te zijn met het overzicht verkrijgen van alle lopende projecten, de status hiervan en de samenhang en/of overlap hiertussen en het prioriteren ten opzichte van elkaar.

maar dan anders

HENK J. AGTER Managing Partner/Senior Projectmanager Symbision b.v. Amersfoort

(deel 3)

Bij het gebruik van een programma-aanpak zijn dergelijke problemen te voorkomen. Bij het gebruik van een programma-aanpak zijn dergelijke problemen te voorkomen.

Wat is een programma Er zijn diverse definities van programma’s in omloop. Eigenlijk is dit niet eens zo belangrijk, belangrijker is te weten wanneer de programmavorm toe te passen. Toch volgen hierna enkele definities: Programme Management is the co-ordinated management of a portfolio of projects that change organisations to achieve benefits that are of strategic importance [1]. Een verzameling tijdelijke inspanningen die mensen in samenwerkende organisaties ondernemen om bepaalde doelen na te streven 2. A portfolio of projects selected, planned and managed in a co-ordinated way and together achieve a set of defined business objectives. Programme management methods and techniques may also be applied to a set of otherwise unrelated projects bounded by a business cycle 3. Een programma is een samenhangende verza33

meling van belangrijke, doelgerichte inspanningen, bestaande uit improvisaties, routines en (resultaatgerichte) projecten, die éénmalig en uniek is maar die in resultaten een nog onvoorspelbaar einde heeft 4. Uit deze definities komt het karakter van een programma duidelijk naar voren. Het is meer dan alleen maar een groot project. Projecten zijn resultaatgericht. Programma’s zijn vooral gericht op het behalen van businessdoelen die op een strategisch niveau zijn gedefinieerd. Dit betekent dat de (be)sturing hiervan ook op dat niveau belegd moet zijn. Net als een project is het de bedoeling dat een programma een tijdelijk karakter heeft. Het programma heeft echter een substantieel langere levenscyclus dan een project. Projecten duren door de bank genomen niet langer dan één jaar. Programma’s daarentegen kunnen enkele jaren beslaan voordat ze afgerond zijn. Ook is het mogelijk om gedurende de levensloop het programma een doorstart te geven (zie figuur 1) 4 . Uit dit figuur blijkt duidelijk dat een project niet alleen uit projecten bestaat, maar dat hierin ook improvisatie- en lijnactiviteiten voor kunnen komen. Er vindt echter wel een verschuiving plaats in de levenscyclus van een programma van improvisaties via projecten naar routinematige werkzaamheden. Figuur. 1

Wanneer een programma Een aantal aspecten is van belang om te bepalen of een programma-aanpak nuttig is. Deze aspecten zijn deels ook van toepassing op projecten, alleen zijn projecten van een ‘lager’ niveau in vergelijking met programma’s. De karakteristieken: uniek, tijdelijk, complex en beperkte middelen zijn zowel van toepassing op projecten als op programma’s. Doelgerichtheid daarentegen is in vergelijking met projecten een aanvullende karakteristiek. Projecten zijn vooral resultaatgericht. Al deze begrippen moeten worden bezien in het licht van de situatie waar de organisatie zich in bevindt. Wellicht is een uit te voeren activiteit complex voor de mensen die dit moeten uitvoeren, zij hebben nog geen ervaring in het uitvoeren hiervan. Voor hetzelfde geld kan echter deze activiteit voor een andere groep mensen uit dezelfde organisatie eenvoudig zijn, zij hebben al vaker met dit bijltje gehakt. Kortom: het bepalen of iets complex is of uniek is afhankelijk van de betrokken afdelingen, mensen en eventueel derde partijen. Een aantal generieke situaties kan je echter altijd als programma aanpakken. Bijvoorbeeld wanneer de gestelde doelen nog vaag zijn. Dit heeft te maken dat deze doelen nog onvoldoende SMART/MAGIE zijn gedefi-

Figuur. 2

34 111 APRIL 2003

nieerd. SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Traceerbaar. MAGIE staat voor Meetbaar, Acceptabel, Gecommuniceerd, Inspirerend en Engagerend. De raad van bestuur of het managementteam heeft wel het onderbuikgevoel dat er een goede Business Case ten grondslag ligt aan haar wensen, maar heeft deze (nog) niet voldoende uitgewerkt. Het idee dat Internet een belangrijk hulpmiddel kan zijn bij het realiseren van een klantgerichtere organisatie en een efficiëntere bedrijfsvoering helpt te bewerkstelligen, kan zo’n vaag idee zijn. Een andere situatie waarin een programmaaanpak goede diensten kan bewijzen is die wanneer de top een belangrijke strategische verandering wil doorvoeren. Vaak zijn hier veel projecten mee gemoeid die elkaar dienen te versterken en in samenhang uitgevoerd moeten worden. Fusies zijn hier een goed voorbeeld van.

De programma processen Het managen van een programma betekent dat er verschillende managementprocessen ingericht zijn. Een procesmodel is gegeven door de CCTA3 en is globaal weergegeven in figuur 2. Dit processchema is aanvullend op de fasering zoals gegeven in figuur 1, waarin de globale levenscyclus van een programma is gegeven.

Identificeren van een programma Nadat vanuit de top van de organisatie via een mandaat autorisatie is gegeven om via het eerste proces de business case op te stellen, levert de programmaorganisatie een document op (programme brief) waarin de doelstellingen zo SMART/MAGIE mogelijk zijn opgenomen.

Definiëren van een programma Nadat goedkeuring is verleend op de programme brief gaat de programmaorganisatie aan de slag om het fundament voor de uitvoering van het programma neer te leggen. Hierin is opgenomen wat in de ogen van de top en de organisatie de achterliggende visie is voor het uitvoeren van dit programma. Dat houdt in de verwachte kosten, investeringen, baten (zowel kwalitatief als kwantitatief), service niveaus et cetera. Van belang is op dit moment de programmaorganisatie vast te stellen. Wie is waar voor verantwoordelijk. Een mogelijke organisatiestructuur is gegeven in figuur 3 3. De middelste verticale kolom geeft de managers aan van het programma op de verschillende niveaus. Op het hoogste niveau is een programmadirecteur aangesteld die de linking pin met het allerhoogste niveau in de organisatie vormt en daar zelfs deel vanuit zou kunnen maken. Hieronder is een programmamanager aangesteld die het dagelijks managen van het programma voor zijn rekening neemt. De verschillende projecten die als onderdeel van het programma worden uitgevoerd hebben allen een stuurgroep met als voorzitter een manager vanuit de gebruikersorganisatie, geflankeerd door een operationeel manager

vanuit de gebruikersorganisatie en de (hoofd)leverancier van het eindproduct dat dit project moet opleveren. Ieder project heeft natuurlijk een projectmanager die de dagelijkse leiding heeft over het betreffende project. De rechter verticale kolom geeft weer waar de relatie tussen het programma en de organisatie ligt. Op het hoogste niveau vormt de programma directeur tezamen met het hoogste management de zogenaamde sponsorgroep. Eén niveau lager bevindt zich de programmamanager die tezamen met een verandermanager vanuit de organisatie het uitvoerend managementniveau van het programma vormt. In sommige gevallen kan het handig zijn om een (organisatie-, proces- of IT-) architect toe te voegen. Deze krijgt de verantwoordelijkheid om de gekozen oplossingen te confronteren met de op strategisch niveau bepaalde richtingen en richtlijnen. Daarnaast dient hij de consistentie op deze gebieden tussen alle projecten te bewaren. Het laagste besturingsniveau is overgenomen van de door PRINCE23 voorgestelde projectorganisatie en is in het tweede artikel uit deze serie aan de orde geweest. Naast de organisatievorm krijgen ook de volgende onderwerpen aandacht gedurende deze fase: overall programmaplanning, financieel plan inclusief investeringsplanning, business case, communicatieplan, risicomanagement en –analyse en een blauwdruk van het programma. Deze blauwdruk bevat de business modellen voor de toekomstige situatie bevattende de nieuwe functies, processen en procedures. Daarnaast kan deze blauwdruk bevatten de gewenste nieuwe organisatiestructuur, rollen en competentiematrices et cetera. Ook kunnen al op hoofdniveau de noodzakelijke ondersteunende al dan niet geautomatiseerde informatiesystemen benoemd zijn met de daarbij behorende operationele kosten en service niveaus. Tot slot geeft dit proces de lijst van projecten weer die in eerste instantie zijn gedefinieerd. Deze lijst vormt de basis voor het prioriteren van de projecten en is input voor het plannen van de uitvoering van het programma. Stakeholderanalyse en –management is eveneens onderdeel van dit managementproces.

Inrichten van het programma Dit proces verzorgt de procedures en processen ten behoeve van de besturing van het programma. Het zijn de spelregels voor het uitvoeren van het programma. Te regelen onderwerpen zijn bijvoorbeeld: kwaliteits-, risico- en issuemanagement. Maar ook standaards voor bijvoorbeeld het opzetten van planningen en rapportages is onderdeel van dit proces. Een belangrijk onderwerp tijdens het uitvoeren van een programma is het op geregelde basis bepalen of de voordelen die we verwachten bij het opleveren van onderdelen van het program-

ma (door de projecten) ook daadwerkelijk behaald zijn. Hiervoor zijn meetinstrumenten noodzakelijk die aan het begin van het traject duidelijk gedefinieerd moeten worden. Tot slot is de ondersteunende infrastructuur nodig om het programma te kunnen uitvoeren. Het betreft hier niet alleen de technische maar ook de organisatorische infrastructuur. Zeer waarschijnlijk zal een apart ondersteunend programmabureau ingericht zijn om o.a. de secretariële ondersteuning te leveren gedurende de uitvoering van het programma.

Managen van de projectenportfolio Doelstelling van dit proces is het controleren van de voortgang van de projecten die in het kader van het programma uitgevoerd worden en het management regime te leveren ten behoeve van deze projecten. Tevens is het van belang om de vinger aan de pols te houden of de verwachte voordelen na het opleveren van een project ook daadwerkelijk behaald zijn (of nog behaald gaan worden). Het maken van planningen voor de projecten, op hoog niveau en in lijn van de programmaplanning, is onderdeel van dit managementproces. Van belang is het zich te realiseren dat zeker voor programma’s ‘quick wins’ een psychologische factor zijn die men niet moet onderschatten. Houd hier rekening mee bij het plannen van de verschillende projecten om betrokkenheid en ondersteuning te verkrijgen.

Oplevering resultaten Nadat projecten hun resultaten hebben opgeleverd dienen deze resultaten door de organisatie ingezet te worden. De overgang van de oude werkwijze of situatie naar een nieuwe situatie c.q. werkwijze dient op een georganiseerde en beheersbare wijze plaats te vinden. De business change manager speelt natuurlijk een belangrijke rol in dit proces. Om de van tevoren bedachte voordelen daadwerkelijk te behalen is een goede en geaccepteerde invoering in de organisatie van levensbelang. De uitspraak ‘operatie geslaagd, patiënt overleden’ is in menig programma bewaarheid geworden doordat men te weinig aandacht had voor dit proces. De investeringen, zowel financieel als in menskracht, zijn dan volledig voor niets geweest. Als we er van uit gaan dat dit niet het geval is, is meteen het moment aangebroken dat de behaalde voordelen gecommuniceerd worden aan de verschillende belanghebbende partijen, en op deze wijze verdere versterking van ondersteuning en betrokkenheid te creëren.

Afsluiten van een programma Bij projecten, maar zeker ook bij programma’s, is het belangrijk een duidelijke afsluiting te bewerkstelligen. Meestal is het programma enkele jaren (normaal is twee of drie) operationeel, en het gevaar is aanwezig dat een dergelijk programma als ‘normaal’ werk beschouwd gaat worden. De doelstelling van dit proces is dan ook de organisatie duidelijk te maken dat de

Figuur. 2

35

vooraf gestelde programmadoelen (al dan niet) zijn behaald en de daarbij behorende voordelen. De programmaorganisatie is ontmanteld, iedere programmamedewerker is weer terug naar zijn lijnfunctie of is ingezet in een ander programma/project. Alle opgeleverde documentatie zal, voor zover relevant, in een archief zijn plaats krijgen. Een formele décharge vanuit het hoogste niveau is gegeven.

Dit is een groepering van een aantal projecten die om de één of andere reden bij elkaar horen of in sterke relatie tot elkaar staan. Groeperingmechanismen kunnen zijn: discipline, fysieke locatie, type resultaat, organisatie-eenheid of risicogebied. Iedere tranche levert een aantal resultaten op die een bepaald voordeel voor de organisatie opleveren. Op deze momenten is het ook weer een goed moment de business case te evalueren en al dan niet een aantal projecten te stoppen c.q. toe te voegen aan het programma.

De programma aandachtsgebieden Naast de hiervoor beschreven processen is er ook een achttal aandachtsgebieden3 te benoemen die een rol spelen gedurende het opzetten, uitvoeren en afsluiten van een project. Deze aandachtsgebieden zijn: - organisatie - planning - voordelen - belanghebbenden - risico - kwaliteit - informatie - audit Deze aandachtsgebieden, behalve ‘organisatie’ die reeds is beschreven (zie figuur 3), worden hierna kort beschreven.

Planning Een belangrijk element is het begrip ‘tranches’.

Voordelen Het bepalen van de te behaalde (deel)voordelen is één van de belangrijkste activiteiten gedurende het uitvoeren van het programma. Hoe dit te doen, wanneer en met welke hulpmiddelen is onderwerp van dit aandachtsgebied. De voordelen kunnen verdeeld worden in bijvoorbeeld: managementvoordelen, productiviteitsvoordelen, flexibiliteit, strategisch voordeel etcetera. Belangrijk is het reeds eerder genoemde SMART/MAGIE principe bij dit aandachtsgebied. De voordelen zullen in zijn totaliteit pas langzamerhand de geïnvesteerde bedragen gaan overtreffen. Eerst zullen investering nodig zijn om voordelen te kunnen behalen. Een grafiek waarop eenvoudig de investeringen versus de voordelen zijn af te lezen is een goed hulpmiddel om de levensvatbaarheid van het programma te kunnen bepalen.

Belanghebbenden

Afsluiting

Doelstelling is de belanghebbenden rondom een programma zo goed mogelijk te informeren en betrokken te houden.Te denken valt aan de raad van bestuur, vakbonden, leveranciers, gebruikers, pers etc. etc.. Het opstellen van een communicatiestrategie en daaropvolgend een communicatieplan (extern gericht) is het meest belangrijke onderwerp van dit aandachtsgebied. Het kan zelfs aan te bevelen zijn hier een bureau voor in te schakelen dat zich hierin heeft gespecialiseerd.

In dit artikel is op hoofdlijnen een methodiek gepresenteerd met name afkomstig van de CCTA (tegenwoordig OGC genaamd) voor het uitvoeren van programma’s. Dit model sluit naadloos aan bij de projectmanagementmethodiek PRINCE2, die uit dezelfde koker van het OGC komt. Van belang is te bepalen op welke momenten een programma noodzakelijk is. In de praktijk zien we nog al eens dat onterecht een programma ingericht is. In deze situatie trekt dit dan een onnodig zware wissel op de organisatie en werkt eerder tegen dan mee. Binnen een zorginstelling zullen waarschijnlijk maar één of twee programma’s tegelijkertijd lopen. Wanneer dit er meer zijn dan zal men nog eens moeten analyseren of het daadwerkelijk programma’s zijn en mocht dat zo zijn of de organisatie niet teveel hooi op zijn vork neemt.

Risico Projectmanagement noemt men ook wel risicomanagement. Voor programma’s geldt dit in nog sterkere mate. Het identificeren van risico’s en adequate maatregelen hiertegen treffen is van eminent belang. Het zoeken van de balans in het voorkomen van de risico’s en de impact hiervan aan de ene kant en de daarbij behorende kosten ter voorkoming dienen goed te worden afgewogen. Het afstemmen van een strategie hiervoor is van belang, evenals het afstemmen van deze strategie op de verschillende niveaus binnen het programma (programma, project, operationeel).

Kwaliteit Kwaliteit achteraf inbrengen is onmogelijk, daarom is aandacht vooraf onontbeerlijk. Overigens is dit vaak ook één van de meest lastige punten. Het meetbaar en expliciet maken van kwaliteit is, zeker aan het begin van een programma, nooit eenvoudig. Wanneer hier echter geen aandacht voor is al vanaf het begin van het traject, zal het programma snel problemen krijgen met het verwachtingsniveau van de verschillende belanghebbenden.

n

Literatuurverwijzingen [1] Managing Successful Programmes, CCTA, 1999, ISBN 0 11 330016 6 [2] Programmamanagement, sturen op samenhang, Gert Wijnen en Theo van der Tak, 2002, ISBN 90 14 09293 8 [3] Managing Succesful Projects with PRINCE2, CCTA, 1999, ISBN 0 11 330855 8 [4] Programmamanagement, doelgerichte aanpak van complexe vraagstukken, Gert Wijnen, 1994, ISBN 90 267 19620 [5] 50 Checklisten voor project- en programmamanagement, Rudy Kor en Gert Wijnen, 2001, ISBN 90 14 07990 7

Informatie Het gaat hier om de informatie over de verschillende op te leveren c.q. de op te leveren (deel)resultaten. Alle deelresultaten zullen op elkaar dienen aan te sluiten als puzzelstukjes. Iedereen dient de beschikking te hebben over de laatste, voor hem relevante, stand van zaken van aanpalende projecten. Indien dit niet goed is geregeld zal bij het ‘assembleren’ van de verschillende onderdelen blijken dat er van alles bijgeslepen moet worden (als dat tenminste nog mogelijk is).

Audit Regel aan het begin van het programma de momenten waarop de uitvoering van het programma door een onafhankelijke instantie (intern/extern) tegen het licht wordt gehouden. Dit voorkomt dat programma’s onder tijdsdruk een loopje gaan nemen met de afgesproken werkwijze en de op te leveren kwaliteit. Andersom geldt overigens ook dat als afgesproken standaards en procedures in de praktijk niet werken of te zwaar zijn deze in overleg met het auditteam aangepast kunnen worden en meer in overeenstemming met de zwaarte van het programma.

37

Een

procesbeschrijving A a r t

v a n

van de

W i n k o o p

In het Värmland County, in het zuid-westen

van Zweden, gebruiken vijf ziekenhuizen en

35 eerstelijns zorgcentra veel verschillende

ICT systemen. Het County Council startte

een dialoog tussen zorgverleners en

instellingsmanagers om tot een nieuw zorg

informatiesysteem te komen. Binnen een

gemeenschappelijke structuur zou een flexibel

systeem elke discipline specifiek moeten

gaan ondersteunen bij de behandeling van

patiënten. De samenwerking tussen vers c h i l-

lende organisaties zou moeten verbeteren.

38 111 APRIL 2003

In het VISI project (Zorg Informatie Systeem Introductie) liet projectleider Anders Hallberg, internist, een model voor het zorgproces opstellen. Men beschreef de huidige kernconcepten van zorgverlening, zoals verwijzing, zorgvraag, zorgaanbod en behandelplan. In de volgende fase werd een toekomstvisie uitgewerkt. Hoe kan met ICT het zorgproces worden verbeterd? Kenmerkend voor zorgorgani-

even naar Helga's lijst van medicijnen kijken? Helga knikte nors. ‘Heeft u uw insuline vandaag ingenomen? En uw Lanacrist? Heeft u goed gegeten?’ Helga knikte opnieuw en rilde. Terwijl de ambulance wegreed over de hoofdweg, zond Eva een rapport over het verloop van de gebeurtenis en Helga's situatie naar de SEH. Haar gegevens over Helga's pols, bloed-

Zweedse gezondheidszorg saties is het probleemoplossende 'karakter'. Taken zijn complex, maar ook tamelijk stabiel met herkenbare patronen. Succesfactor in dit type organisatie is het vermogen medewerkers hun kennis en ervaring te laten gebruiken. Ze dienen te worden beschermd voor administratieve taken en andere activiteiten die afleiden van het probleemoplossen. ICT kan de competenties van zorgverleners versterken door optimale toegang te bieden tot informatie over individuele patiënten. Het kan de planning van de zorg voor de individuele patiënt vereenvoudigen. Het zorgproces komt in zo'n systeem centraal te staan en minder, zoals nu gebruikelijk is, het documentatieproces. Met prototyping onderzochten de deelnemende professionals uit de zorg de eigenschappen van het gewenste systeem. De architectuur zal open en gedistribueerd moeten zijn. Afzonderlijke componenten zullen via standaard interfaces moeten communiceren en samenwerken. Flexibiliteit vond men zeer belangrijk - elk probleem rond een patiënt heeft iets unieks - en mobiliteit ook. Beveiliging en beschikbaarheid moeten uiteraard goed zijn geregeld. In de laatste fase van het project werden zo'n 250 functies van het nieuwe systeem gedetailleerd beschreven, als basis voor evaluatie van systemen die door leveranciers worden aangeboden. In dit artikel van de projectgroep komt het systeem voor het ‘proces van morgen’ al tot leven. Het grootste deel van wat wordt beschreven is nu mogelijk. Een goed doordachte en zorgvuldig uitgevoerde strategie is echter nog nodig om het werkelijkheid te laten worden.

De voordelen van ICT Helga uit Häljeboda viel van een ladder. Ze viel erg hard en schreeuwde luid. Haar bejaarde man Oskar sprong op uit zijn stoel, pakte zijn wandelstok en waggelde naar de tuin. Hij vond zijn vrouw onder de appelboom, met erge pijn in haar linker heup. Hij aaide over haar wang, haastte zich naar de telefoon en belde het alarmnummer. District verpleegkundige Eva, die al was gebeld voor de verzorging van een beenwond in de buurt, kreeg de boodschap van de Alarmdienst op haar palmtop en arriveerde voordat de ambulance kwam. Ze wikkelde een deken strak om Helga heen, sprak kalm en typte Helga's landelijke zorgidentificatienummer in. Mocht ze

druk en pijn zouden het rapport van het ambulancepersoneel aanvullen. Ze voegde nog toe: Bel Oskar zodra Helga is onderzocht! Verpleegkundige Sören hield de patiëntenstroom van de SEH in de gaten. Hij kon op zijn scherm alle verwijzingen selecteren die binnenkwamen op de SEH en volgen wat gebeurde met de patiënten. Het systeem meldde als een verwijzing werd geaccepteerd of afgewezen, met of zonder doorverwijzing. Met dit overzicht kon hij ook zien waar de persoon in kwestie was: in de wachtkamer, op de gang, in de onderzoeksruimte, op weg naar de röntgenafdeling of naar de IC-afdeling. Alle geregistreerde patiënten ontvingen een armband met een streepjescode, die hen identificeerde. Wanneer ze werden overgebracht naar een nieuwe afdeling, kon de persoon die hen toeliet de streepjescode op de armband aflezen met een scanner. Twee ambulances waren onderweg: een vrouw met een vermoedelijk gebroken heup en een oudere man met pijn op de borst. Sören belde het medische team dat op dat moment dienst had. Ze moesten de ECG's van de binnenkomende patiënten controleren. Als het nodig was, kon hij het transport meteen naar de ICafdeling leiden, zodat de omweg via de SEH werd vermeden. Hij controleerde de bezetting bij Anaesthesiologie: ja, een anaesthesiologieverpleegkundige was beschikbaar voor het geval ze moesten intuberen. Hij berichtte haar. Jaqueline, de dienstdoende chirurg, kwam geruisloos het kantoor van de verpleegkundigen binnen. Sören had een bericht verstuurd dat een vrouw met een vermoedelijk gebroken heup onderweg was. Ze opende op het scherm Helga's dossier en begon met het vaststellen van de zorgvraag. Ze las de gegevens van de districtverpleegkundige en was bezig met het controleren van het ambulance rapport met de actuele medicatie, toen op het scherm de melding verscheen dat Helga in onderzoeksruimte 3 was binnengereden. ‘Je kunt beter eerst kijken naar de hand in Twee!’ zei Sören. ‘Die pees is zeker gescheurd. Het ziet er slecht uit. Ik heb de situatie in het Centrale Hospitaal bekeken, maar hun handchirurg is naar een congres. Het ziet ernaar uit dat er vanmiddag wel mogelijkheden zijn in Kristinehamn, maar dan moeten we nu snel handelen, denk ik. Wat vind jij?’ ‘Boek het 39

onder voorbehoud! Ik zal het gaan controleren. Stuur intussen maar iemand anders naar het heupprobleem in Drie. Ze is een diabetespatiënte. Ik heb al een glucosetest aangevraagd en ook de gebruikelijke opnametesten.’

arm weg. "Je moet m'n arm niet fotograferen, hoor!" Marie glimlachte en legde Helga uit hoe de dingen nu werkten. "Hm, net als in de supermarkt’.

Verpleegkundige Ulrika zat al naast Helga in Drie. Meteen nadat Sören de verwijzing had geregistreerd en de probleemstatus 'vermoedelijke heupfractuur' had aangegeven, ontving Ulrika een boodschap op haar palmtop. De SEH had een goede lijst van zorgactiviteiten. Bij bijna elke probleemstatus kon een voorlopige zorgactie worden gekozen, bijvoorbeeld: 'Begin behandeling van vermoedelijke heupfractuur. Deze activiteit omvatte ook dat de patiënt zo snel en comfortabel mogelijk in een bed werd geplaatst, dat het vermoedelijk gebroken bot moest worden ondersteund met kussens en dat de patiënt kalm en feitelijk zou worden geïnformeerd over wat verder ging gebeuren. Dit alles werd duidelijk getoond in het zorgprogramma op de palmtop van Ulrike. Hierin stonden ook pijnbeoordeling met behulp van de VAS-schaal, controleren van temperatuur, pols en bloeddruk, en de door Jaqueline aangevraagde glucose- en andere testen. Ulrika deed haar testen meteen. Ze kende de stappen van het proces uit haar hoofd, maar gebruikte het zorgprogramma om te zien wat moest gebeuren en om de resultaten in te voeren. "Hoort een bakkie thee ook bij de zorgservice?", vroeg Helga. "Het spijt me, maar u moet misschien vandaag nog geopereerd worden en in dat geval mag u niet drinken. Maar ik zal het de dokter vragen als ze u komt onderzoeken."

Terwijl de röntgenfoto door de ruimte reisde, dacht Marie aan vroeger toen je het achterwachtteam nog thuis moest bellen. Dat kon lang duren voor een patiënt met erge pijn. Nu was altijd iemand beschikbaar, zelfs midden in de nacht. Dankzij het Landelijke Telemedicine Accoord kon men snel een beoordeling krijgen van vooraanstaande specialisten op verschillende vakgebieden, als ze nodig waren.

Meteen nadat Jaqueline Helga's verwonde been had onderzocht, stuurde ze een aanvraag naar de röntgenafdeling. Er waren veel discussies gevoerd in het ziekenhuis over de vraag of de SEH zelf de afspraak zou mogen inboeken bij de röntgenafdeling. Nu steeds meer acute gevallen binnenkwamen via mobiele teams, was besloten dat de radiologen zelf de volgorde zouden vaststellen, omdat zij een overzicht van de hele situatie hadden. In het systeem was de aanvraag gekoppeld aan andere verzamelde informatie binnen het dossier van de patiënt, zodat de radiologen snel de aanvragen konden evalueren en de prioriteit vaststellen.

40 111 APRIL 2003

Op de SEH was Sören afgelost door Lena. Een belletje klonk toen het verslag van de radioloog in Torsby binnenkwam en Lena haalde Helga's dossier op haar scherm tevoorschijn. Een aanvraag bij Chirurgie lag klaar en wachtte, evenals de order voor een bed bij de verpleegafdeling. ‘Zal ik het doorsturen?’ vroeg Lena. ‘Is goed,’ bevestigde Jaqueline, nadat ze een snelle blik op het scherm had geworpen, en ze haastte zich verder. ‘Oh, alles is zo vol......Het ziet ernaar uit dat afdeling Vijf de enige plek heeft, op een tweepersoons kamer, maar daar ligt al een man.’ Lena bekeek de hele lijst van bezette bedden bij alle afdelingen. 'Zoek onbezet bed' had maar één resultaat opgeleverd. ‘Ik vraag me af of ze het niet een beetje kunnen reorganiseren, we kunnen Helga niet naar huis sturen....’ Op hetzelfde moment opende anesthesioloog Arnold Helga’s operatieaanvraag op zijn scherm. Hij keek vluchtig door Helga’s medicatielijst, lab-uitslagen, de laatste ECG's en haar zorgprogramma. Een paar aanvullingen waren nodig, onder andere een nieuw ECG, voordat hij haar zou ontmoeten. Verder had hij informatie nodig van de orthopeed over de toe te passen chirurgische methode.

Nadat de aanvraag naar de röntgenafdeling was verzonden, las Jaqueline de vraag van Ulrika op haar computer. Natuurlijk, Helga mocht een kopje thee hebben. De operatie zou zeker vandaag niet plaatsvinden. Nu bleef nog een belangrijk onderdeel van het werk over: het bellen van de echtgenoot Oskar, en hem vertellen hoe het Helga verging. Jaquelinee toetste het nummer in. Hij ging maar één keer over, voordat Oskar opnam.

Het was rumoerig op de SEH, veel mensen in de wachtruimte, en in het kantoor was Lena hard aan het werk. Ze schonk Arnold een glimlach, terwijl ze een waarschuwende hand ophield. ‘Een momentje, ik heb het bijna voor elkaar met de handchirurg in Kristinehamn....’. Arnold knikte. Hij kon zelf de dienstdoende chirurg vinden door het personeelsoverzicht te bekijken.

Verpleegkundige Marie was de enige die nog op de röntgenafdeling was, maar in Torsby was een dienstdoende radioloog, die spoedig de röntgenfoto van Helga's heupgewricht op zijn scherm zou hebben staan. Marie las de armband van Helga af en kon meteen de lopende zorgvraag op haar scherm zien. Helga trok haar

Lena leunde achterover in haar stoel en sloot haar ogen terwijl de doorverwijzing door cyberspace reisde. Ze dacht na over hoe haar houding tegenover computers en ICT was veranderd tijdens de laatste jaren. In het begin vond ze het onzin - pure ONZIN! Waarom zou je afdelingen en kantoren opzadelen met dure,

omslachtige apparatuur, terwijl het personeel als gekken rondrende tussen patiënten en er nooit genoeg mensen waren?! Maar nu... het voelde alsof ICT een natuurlijk deel van de werkdag was geworden. De nieuwe ICT-systemen hadden geholpen om de verdeelde gezondheidszorg te laten communiceren en samenwerken. Organisaties, die eerst eigen richtingen opgingen, begonnen een gemeenschappelijke lijst van zorgactiviteiten te ontwikkelen. Nu kon je snel en makkelijk bekijken welke resources beschikbaar waren en elkaar helpen als dat nodig was. De informatie die men nodig had, was meteen beschikbaar; je hoefde nauwelijks tijd te besteden aan zoeken, vragen en rondbellen. Als een patiënt naar een speciale afdeling werd gestuurd, ging de informatie elektronisch mee. Nu de teleconsultaties steeds gebruikelijker werden, was het trouwens vaak overbodig om de patiënt zelf te sturen! De patiënt en de zorgverleners konden gewoon in hun eigen omgeving blijven en bespraken de zaken met de specialist op het scherm. Een bed vinden voor Helga was niet gemakkelijk, maar Britta van afdeling Negen meldde dat zij een mannelijke patiënt had die de speciale CVA voorzieningen van Vijf nodig had; viel daar een uitwisseling te regelen....? Lena typte haar instemming in en hoopte dat Kerstin op Vijf het er mee eens zou zijn. Jaqueline en Arnold hadden overlegd over het behandelplan voor Helga's heupfractuur. De orthopeed in Karlstad, die morgen zou komen opereren, had de foto bestudeerd en de chirurgische methode gekozen. Arnold had de pre-operatieve medicatie en de soort verdoving voorgeschreven, nu was het de taak van Jaqueline om met Helga te praten en het revalidatieteam en de nazorg te regelen. Jaqueline had gedacht dat het systeem lastig zou zijn met al die zorgprogramma's die nodig waren. Hoe kon je van tevoren plannen maken, wanneer zoveel factoren onvoorspelbaar zijn? De operatie kon niet slagen, de chirurg kon uitlopen zodat het hele programma opnieuw moest worden ingedeeld, de situatie van de patiënt kon opeens verslechteren. Hoe kon men werk gaan plannen voor later in het proces, als men niet eens het resultaat van de eerste stappen wist? Was dat de moeite waard? En hoeveel tijd kostte dat wel niet! In het begin had ze dit allemaal gedacht, nu niet meer. Het was de manier waarop men plande. Het was een kwestie van anticiperen zonder mogelijkheden uit te sluiten, van goed gestructureerd en flexibel zijn en dingen simpel houden. Nu had ze een behandelplan voor Helga: een lijst van de stappen die ondernomen moesten worden binnen een paar uur en de punten voor

de belangrijke beslissingen die genomen moesten worden en zouden leiden tot de eindconclusies. Als het tijd was voor de volgende beslissing, kon ze het systeem vragen om passende handelingen en deze kiezen, verwerpen of aanpassen, om zo stap voor stap het plan te ontwikkelen met een soort navigatieinstrument en met ondersteuning voor de documentatie die verzorgd moest worden. Tegenwoordig kon men bijna al dat belastende extra werk vermijden. Stapels patiëntendossiers die moesten worden gedicteerd en ondertekend behoorden tot het verleden. In plaats daarvan ontstond de documentatie tijdens het directe werk met de patiënt. Men had goed oog voor wat moest gebeuren. Doelen werden samen met de patiënt geformuleerd in een soort overeenkomst: dit zullen we samen proberen te bereiken. Zoals met Helga nu: het belangrijkste was om haar heupfractuur te herstellen en weer bewegingsvrijheid te krijgen in haar gewricht en been. Daarna moest ze uit haar bed en aan het lopen. Na een paar dagen van voorzichtig mobiliseren moest ze beginnen met zwaardere oefeningen. Binnen een week zou ze weer thuis zijn en de volgende herfst zou ze weer in staat zijn om appels te plukken. De doelen waren ijkpunten waarop men kon evalueren wat was bereikt. Net nadat Jaqueline de eerste versie van het behandelplan van Helga had geautoriseerd, verscheen een boodschap op haar scherm. De bloeddruk van het onderbuikgeval in onderzoekskamer Twee was sterk gedaald en de patiënt raakte in een shock. Ze haastte zich erheen. Verpleegkundige Susanne ging op de rand van het bed zitten en stelde kalm en rustig een paar vragen. Ze voerde Helga's antwoorden in haar palmtop. ‘Hoe krijg je het voor elkaar om in zo'n klein ding te schrijven?’ ‘Nou, ik heb niet zoveel te schrijven. We hebben besloten welke vragen belangrijk zijn om te beantwoorden en die staan in ons computersysteem. Ik hoef alleen de antwoorden te kiezen of in te vullen. Natuurlijk hebben verschillende mensen al informatie ingevoerd, dus ik moet straks even controleren of alles klopt. U heeft uw dokter op de SEH verteld over uw diabetes en hoe u daarvoor zorgt, dus nu hoef ik dat alleen maar aan te vullen. Vroeger krabbelden we alles op formulieren, die in het dossier gingen. Het kostte akelig veel tijd om alles wat wij deden te registreren. Nu doen we het meteen en is het snel klaar. Het werkt nu erg goed, maar in het begin was het wel een gedoe. Het grootste voordeel is dat we nu snel informatie kunnen krijgen van andere plaatsen. Bijvoorbeeld als een patiënt naar ons toekomt uit een verpleeghuis, krijgen we hun aantekeningen. Als de patiënt toestemming heeft gegeven natuurlijk. We kunnen dan zien wat voor medicijnen ze neemt, wat ze gewoonlijk eet en op welke andere dingen we goed moeten letten’. ‘Nou, dat lijkt me interessant, maar nu moet je me wel even helpen met de ondersteek’. 41

Om kwart voor zeven ging de Nachtdienst over in de Dagdienst. Het meeste personeel van de dagploeg wierp snel een paar blikken op het grote scherm in het afdelingskantoor waar Doris klaar zat achter haar toetsenbord. Het ICT-systeem had niet de behoefte aan persoonlijke rapportage verminderd, maar het maakte de rapporten wel effectiever en vooral veiliger. Nu zag het hele team het hele plaatje. Alle werkfasen die waren gepland om die dag te worden uitgevoerd, waren benoemd en toegewezen. Iedereen kon binnenkomen en de informatie opzoeken die zij mochten zien als het nodig was. Losse notitieblokjes in de jassen, met identificeerbare informatie over de diagnoses of behandelingen van patiënten, waren niet meer nodig. Susanne keek snel door de actuele behandelplannen van haar zes patiënten. Een patiënt had die nacht extra pijnstillers gekregen, van twee moest vanmorgen de temperatuur worden opgenomen en een man was uit zijn bed gevallen om 1.30 uur. Helga bleek goed genoeg geslapen te hebben en was klaar voor de operatie. Toen Suzanne het overzicht van Helga's behandelplan opende, kon ze snel het operatieplan zien: om 7.30 uur was het tijd voor premedicatie op de afdeling. Om 7.45 uur zou Helga naar de operatie-afdeling worden gereden, worden gewassen en voorbereid worden voor de verdoving, en om 8.15 uur zou de operatie beginnen. Susanne kon zien wie de chirurg was, welke verpleegkundigen zouden assisteren en welke anaesthesiologieverpleegkundige verantwoordelijk zou zijn. Toen Helga uit de operatiekamer werd gereden, zat de meeste informatie die opgeslagen moest worden al in het systeem. Pols, bloeddruk, zuurstofspiegels en andere metingen waar de anaesthesiologieverpleegkundige verantwoordelijk voor was, waren direct geregistreerd vanuit de elektronische meetapparatuur. Informatie over de chirurgische procedure, bloedingen en tijdsduur waren al meteen opgeslagen in het operatieverslag. Het rapport hoefde alleen nog van enkele opmerkingen te worden voorzien. Die kon de chirurg direct in het systeem dicteren. Voor de operatie was al een aanvraag verstuurd naar het revalidatieteam. Die werd bijgewerkt nadat de operatie was afgerond en Bill, de dienstdoende fysiotherapeut, werd geïnformeerd. Hij vroeg een dossieroverzicht aan en kon snel beslissen welk revalidatieprogramma het best zou passen bij Helga's situatie en plande een paar voorbereidende stappen. Op hetzelfde moment vroeg hij de verpleegkundigen om mee te helpen met het plannen. Na een paar minuten antwoordde Susanne van afdeling Negen. Ze bevestigde de gezamenlijke planning en stelde het actuele behandelplan van Helga open voor Bill. Zowel Susanne als Bill, elk op hun eigen plek, werkten hun eigen, onderling afgestemde plannen uit, die zij zou42 111 APRIL 2003

den presenteren aan Helga, zodra ze was bijgekomen van de operatie. In het kantoor in Charlottenberg ontving de districtverpleegkundige Eva een antwoord op de boodschap die ze had verstuurd in Helga's tuin. Op hetzelfde moment ontving de districtfysiotherapeut een voorlopig verzoek voor de revalidatie aan huis, die Helga nodig zou hebben als ze binnen vier dagen uit het ziekenhuis kwam. Birgitta, de fysiotherapeut, zette Helga op haar wachtlijst en maakte daarna gebruik van de mogelijkheid om een paar woorden uit te wisselen over Helga met Eva, die bijna tegenover haar zat. ‘Het is goed dat we niet gestopt zijn om met elkaar te praten, nu we zo'n goede ICT-ondersteuning hebben,’ zei Eva. Brigitta knikte instemmend. Helga, die een sterke en kwieke dame was, knapte snel op van de operatie. De verpleegafdeling en het distict zorgden samen voor het grootste deel van de zorgplanning via het verbindende Zorg Informatie Systeem. De dag voordat Helga naar huis zou gaan, kwam Brigitta de fysiotherapeut langs om kennis te maken. Samen liepen ze het plan door voor de voortzetting van de revalidatie en Brigitta regelde meteen een bestelling voor de hulpmiddelen die Helga nodig zou hebben. Brigitta had een kleine laptop waarmee ze de bestelling direct naar de thuiszorg kon zenden. Ze ontving ter plekke de bevestiging dat de verhoogde toiletbril, de steunkousen en de rolator beschikbaar waren, en de volgende dag zouden worden bezorgd. Een paar weken nadat de geslaagde revalidatie was afgerond, ontving Helga, een ervaren Internetgebruiker, een e-mail: Beste Helga, Ik hoop dat alles goed met u gaat! Ik zou het waarderen wanneer u wilt helpen met een evaluatie van onze zorgverlening door in te loggen in uw persoonlijke zorgpagina en daar de instructies te volgen. Klik gewoon op de link persoonlijke zorgpagina en u komt er. Alvast bedankt voor uw hulp! Susanne, verpleegkundige afdeling 9 Helga logde in en beantwoordde de vragen op het zorgevaluatie formulier en de vragenlijst van de Landelijke Heupfractuur Registratie. Op het eind bedankte ze voor de goede zorg die ze had gekregen, vertelde dat ze zich erg goed voelde en dat de appels die haar man Oskar had geplukt erg goed smaakten.

n Dit artikel is met toestemming vertaald. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Aart van Winkoop, [email protected]

J I M WEER EEN STAP DICHTERBIJ

EPD MET

JALEMA WORKSHOP DEMONSTREERDE OPLOSSING VOOR INTEGRATIE FYSIEKE EN ELEKTRONISCHE INFORMATIE

Reuver - Een ding is zeker: het medisch archief is volop in beweging. Met als drijvende kracht de wil om te komen tot een integraal EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) of Elektronisch Medisch Dossier (EMD) werken de hoofden van Medische Archieven in heel het land eendrachtig samen met de ICTafdelingen van hun zorginstellingen om de medische archieven naar een nieuwe toekomst te loodsen. Voeg daarbij de fusies van ziekenhuizen en instellingen en de daarmee gepaard gaande samenvoegingen van veelal verschillend ingerichte bestaande archieven en de noodzaak om tot integrale, universele oplossingen te komen is onontkoombaar. Digitalisering van informatie, koppeling van systemen en integratie van gegevens moeten een eind maken aan redundantie en een compleet overzicht genereren. Daartoe worden vele wegen bewandeld, maar of en hoe ze uiteindelijk naar Rome leiden is vooralsnog een open vraag. Want er zijn vele hobbels te nemen. Niet de minste daarvan is de vraag hoe om te gaan met bestaande fysieke (papieren) archieven. Gelukkig is er nu een werkbare oplossing die de hele problematiek omvat, bestaande systematiek respecteert én een zinvolle, kosteneffectieve oplossing biedt voor de omgang met fysieke dossiers. Die oplossing heet Jalema Information Manager (kortweg JIM). Op woensdag 12 februari jongstleden vormde de rol die dit geavanceerde softwarepakket kan spelen bij de vorming van een integraal Elektronisch Patiënten Dossier het onderwerp van een informatieve workshop bij Jalema in Reuver.

De informatiemanager van de toekomst "De problematiek leeft enorm," constateert Marketing Manager Frank Demarteau van Jalema. "De belangstelling voor deelname aan de workshop was zo groot dat het maximale aantal deelnemers al binnen een week geboekt was." Die deelnemers waren merendeels Medisch Administrateurs en ICT-specialisten van ziekenhuizen en zorginstellingen uit het hele land. Na een welkomstwoord van algemeen directeur Joan Westendorff gaf Paul Epping van Sananet Consultancy, tevens verbonden aan het NICTIZ een visie op het EPD en legde daarbij een duidelijk zichtbare link naar Jalema. Na deze visie maakten zij kennis met het JIM-concept. Léon Lalieu, directeur Jalema File Management (J-F-M) verzorgde een multimediapresentatie van ‘het Jalema Informatie Management Concept’, waarna IT-specialist Hein Boots volgde met een beknopte praktijkdemonstratie van een aantal van de meest relevante functies. Met name werd de rol belicht die JIM speelt in het aan elkaar knopen en centraal beschikbaar stellen van de gegevens van verschillende informatie-eilanden binnen instellingen. De integratie van JIM met Easy Archive van marktleider Swets Farrington blijkt daarbij een gouden formule. Daarnaast was er natuurlijk veel aandacht voor de oplossing die JIM biedt in combinatie met hoogwaardig extern archiefbeheer door J-F-M (Jalema File Management) voor het kosteneffectief migreren van fysieke naar elektronische beschikbaarheid van informatie.

Interactieve workshops De dag bestond verder vooral uit interactieve sessies waarbij de deelnemers de oplossingen in praktijk gebracht en hun vragen beantwoord zagen. Wat vooral opviel was het gemak waarmee JIM bediend wordt. Dagenlange trainingen en cursussen zijn niet nodig. Door de intuïtieve structuur van het programma vindt een gebruiker al na een summiere instructie moeiteloos zijn weg door de navigatieschermen. Ter afsluiting van het programma was er een plenaire discussie, onder leiding van Paul Epping, over de problematiek van én de oplossingen voor het EPD, waarbij vrijelijk van gedachten werd gewisseld. Waar men het vooral over eens bleek, is dat het elektronisch dossier er zal komen. Over wanneer en hoe het er precies uit zal zien waren de meningen minder eenduidig. Verhelderend was het allemaal wel. De uitwisseling van ervaringen en inzichten leverde – met de eerder opgedane kennis over het Jalema Informatie Management Concept – een alom gewaardeerde bijdrage aan de gedachtevorming over dit cruciale onderwerp. Organisator León Lalieu kijkt dan ook tevreden terug op een geslaagde dag. "We hadden met deze interactieve workshop niet de bedoeling een definitief antwoord te bieden. Wel hebben we een concept kunnen presenteren waarmee een werkbaar, integraal EPD een belangrijke stap dichterbij is gekomen. De positieve ontvangst van ons Informatie Management Concept vormt voor ons een extra stimulans bij het voortdurend ontwikkelen van werkbare oplossingen voor de informatieprocessen in de medische branche." Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: Jalema B.V. Afd. Marketing Postbus 4802 5953 ZL REUVER Tel. (077) 476 76 76 Fax (077) 476 76 90 E-mail: [email protected]

43

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint-Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. D3-218 1105 AZ Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping P. van Helvert S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker Mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

E-mail: [email protected] NVMA-site: www.nvma.nl

40 jaar NVMA

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor € 26 per jaar

Op vrijdag 26 september

LUMC, ter attentie van

2003 viert de NVMA haar

Mevr. L. Herrebout, staf-

40-jarig jubileum. Mogelijk

medewerker Informatievoor-

zijn er onder u die nog over

ziening, K6-54, postbus 9600,

Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M / V

andere unieke documenten

2300 RC LEIDEN.

Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nageslacht kunnen ontsluiten.

Het congresprogramma 40

Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stuur dan een berichtje naar

jaar NVMA staat in de stei-

PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[email protected] of bel de

gers over niet al te lange tijd

secretaris van de vereniging

ontvangt u hiervan een aan-

Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

en van de jubileumcommissie,

kondiging. In het komende

Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Thomas Király even op 020

nummer van het NTMA

5111167, zodat hij in overleg

besteden we aandacht aan

met u kan bepalen of uw

enkele sprekers van het jubi-

materiaal aan het historisch

leumcongres.

archief van de vereniging kan

Voor de zomer komt op de

beschikken, die we voor het

worden toegevoegd.

NVMA website het historische

Deze bon opsturen naar T.G.R. Király, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Medische Administratie, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam

deel ter beschikking. Materiaal kan ook rechtstreeks verstuurd worden naar

De jubileumcommissie

w w w. nv m a . n l nu nog overzichtelijker!

44 111 APRIL 2003