Zorgaanbodplan Juni

Zorgaanbodplan

Juni 2010 1

Inhoudsopgave Hoofdstuk I Hoofdstuk II

Hoofdstuk III

Hoofdstuk IV

Inleiding

Pag. 3

Missie / visie

4

Zorgvraaganalyse

5

I Samenstelling van de bevolking I.a Leeftijdsopbouw I.b Verwachting bevolkingssamenstelling I.c Sociaal Economische Status I.d Autochtone en allochtone inwoners I.e Ontwikkelingen woon- en zorgvoorzieningen II Gezondheidssituatie Haaksbergen II.a Hart- Vaatziekten II.b Kanker II.c Psychische Gezondheid II.d Chronisch zieken II.e Leefstijlproblematiek II.f Mobiliteitsbeperkingen bij ouderen II.g Aantal contacten met de huisartsenpraktijk III Belangrijkste problemen en zorgvragen in Haaksbergen

5 5 5 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 10 11

Het multidisciplinair zorgaanbod “Eerstelijns Zorg Haaksbergen”

12

I Multidisciplinaire zorgprogramma’s in de eerstelijn I.a Zorgprogramma’s op korte termijn 2010-2011 I.b Zorgprogramma’s op middellange termijn 2011-2012 I.c Zorgprogramma’s op lange termijn vanaf 2013 II Zorgproducten II.a Op korte termijn te ontwikkelen, in 2010 II.b Stand van zaken lopende verbeterprojecten II.c Structurele multidisciplinaire zorgoverleggen en Samenwerkingsafspraken II.d Monodisciplinaire ontwikkelingen van de kerndisciplines III Performance-indicatoren

12 12 13 13 14 14 15 17 19 21

Organisatiestructuur van het Samenwerkingsverband EZH

23

I. Organisatiestructuur I.a. Rechtspersoon en bestuursvorm I.b. Het multidisciplinaire samenwerkingsverband I.c. Raad van Deelnemers I.d. De projectorganisatie I.e. Coördinatie en ondersteuning bureau I.f. Organogram II. Communicatie en besluitvorming II.a. Besluitvorming in het samenwerkingsverband II.b. Communicatie binnen het virtuele samenwerkingsverband

23 23 24 25 25 26 27 27 27 28

2

Hoofdstuk I Inleiding De Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen (EZH) is een netwerkorganisatie die zich inzet voor de ontwikkeling en realisering van Geïntegreerde Eerstelijns Zorg voor de inwoners van Haaksbergen. Deze samenwerkingsvorm is in 2010 opgericht met als doel om middels multidisciplinaire samenwerking de zorg en preventie voor de patiënt kwalitatief hoogwaardig, doelmatig en in samenhang te organiseren. Aanleiding om te komen tot een geformaliseerde samenwerking was de eerstelijns conferentie Haaksbergen in augustus 2008, waar alle praktijkhoudende zorgverleners van de disciplines huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers en eerstelijns psychologen bij aanwezig waren. De intentie werd uitgesproken te investeren in samenwerking ten behoeve van een nòg betere eerstelijnszorg voor de patiënt, verleend door geïnspireerde zorgverleners die met elkaar, vraaggericht, de zorgkoers in de regio Haaksbergen uitzetten en nieuwe zorginitiatieven ontwikkelen. Er bleek meer dan voldoende vertrouwen aanwezig om de regie van de GEZ zelf ter hand te nemen en niet af te wachten. Dat vertrouwen is vooral gebaseerd op de huidige samenwerking: op veel gebieden werken de verschillende disciplines binnen Haaksbergen al goed samen en het leek een niet al te grote stap om dit verder te formaliseren. Het Samenwerkingsverband van de Stichting EZH bestaat uit vooralsnog uit drie zogenaamde kerndisciplines die gezamenlijk, in goede afstemming, zorg willen verlenen in de eerstelijn en daartoe met elkaar en met de Stichting een samenwerkingsovereenkomst hebben afgesloten. Het betreft de Coöperatieve huisartsengroep Haaksbergen (een samenwerkingsverband van alle in Haaksbergen werkzame huisartsen), Fysiotherapeuten Haaksbergen (een samenwerkingsverband van alle fysiotherapeuten in Haaksbergen) en de Apotheken Haaksbergen (een samenwerkingsverband tussen de 2 apotheekhouders in Haaksbergen). De kerndisciplines van het Samenwerkingsverband hebben hun praktijken geografisch goed gespreid over de gemeente Haaksbergen. Zij streven dan ook niet direct naar een samenwerking onder één dak (eerstelijnscentrum), maar naar een zogenaamde “virtuele samenwerking”. De kwaliteit van zorg is immers gebaseerd op samenwerking, samenhang en afstemming tussen de zorgverleners en het zorgaanbod dat lokaal wordt aangeboden. T.b.v. een goede afstemming in de gehele eerstelijnszorg zijn er structurele overleggen en wordt er samenwerking gezocht in het brede zorgnetwerk met andere disciplines in de eerstelijn zoals de eerstelijns-psychologen, het Algemeen Maatschappelijk Werk, Jeugd Gezondheids Zorg, wijkzorg, thuiszorg, diëtiste, verloskundigen, consultatiebureau, podotherapie, ergotherapie, logopedie en bedrijfsarts. Daarnaast zijn er samenwerkingsverbanden en afspraken met het verzorgingshuis en de verpleeghuizen van Livio, met Mediant (GGZ), met het ziekenhuis MST en de Gemeente Haaksbergen.

3

De stichting heeft de volgende missie

Het Eerstelijns Zorg Haaksbergen biedt goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, waarbij de zorgvraag van de patiënt geïntegreerd wordt benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners . Daartoe wordt er gewerkt vanuit de volgende, gezamenlijk gedragen visie

De eerstelijnszorgverleners in Haaksbergen streven door middel van samenwerking naar een compleet en geïntegreerd zorgaanbod in de eerste lijn dat is afgestemd op de vraag van de bewoners van Haaksbergen. Uitgangspunt is dat de zorg toegankelijk en laagdrempelig is,‘dicht bij huis’ en dat de patiënt hierin centraal staat. Deze zorg wordt waar mogelijk in de eerste lijn aangeboden, door de lokaal gevestigde zorgverleners. We streven naar een actieve opstelling van de patiënt in het zorgproces. Hiertoe wordt het zelfmanagement ondersteund en bevorderd. De professionals zijn gericht op innovatie en op verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de multidisciplinaire zorg en preventie. De verschillende disciplines maken daarbij gebruik van elkaars complementaire expertise en middelen.

De Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen en in het bijzonder haar coördinatiebureau, stimuleert, faciliteert en ondersteunt actief de realisering van deze missie en visie; Er wordt gewerkt volgens een cyclische proces van ontwikkelen, implementeren, evalueren en bijstellen van beleidsplannen (waarvan het zorgaanbodplan ten behoeve van de zorgverzekeraars onderdeel is). In het hier volgende Globaal Zorgaanbodplan, het eerste beleidsplan van de Stichting EZH voor de periode 2010 - 2012, is de opzet van de nieuwe netwerkorganisatie beschreven. In hoofdstuk I is de vraag van de klant en de zorgbehoefte van de gemeente Haaksbergen in grote lijnen in kaart gebracht. In hoofdstuk II is in afstemming op deze zorgvraag, het multidisciplinaire zorgaanbod van het samenwerkingsverband uitgewerkt voor de korte en (middel-)lange termijn. Hierin is aangegeven welke multidisciplinaire zorgprogramma’s ontwikkeld en geïmplementeerd zullen worden naast de lopende verbeterprojecten en pilots. In hoofdstuk III wordt de organisatiestructuur van het samenwerkingsverband beschreven, inclusief de taken en verantwoordelijkheden van bestuur, manager en programmacoördinator, en de communicatieen besluitvormingsstructuur binnen het netwerk. Het laatste hoofdstuk bevat de begroting voor het ontwikkelen van de zorgprogramma’s. In de 2de helft van 2010 zullen bij de implementatie van de netwerkorganisatie enkele punten nog verder uitgewerkt moeten worden, zoals de statuten van de stichting, de samenwerkingsovereenkomst en het reglement voor de aangesloten praktijken en de functieprofielen van de medewerkers van het coördinatiebureau. De verdere ontwikkeling en kwaliteitsverbetering van de organisatie van het samenwerkingsverband zal aan de hand van het INK-managementmodel verder worden uitgewerkt.

4

Hoofdstuk II Zorgvraaganalyse Haaksbergen Wat is karakteristiek voor de bevolking van Haaksbergen, hoe ziet haar patiëntenpopulatie er uit en wat zegt dat over de te verwachten zorgvraag: de behoefte aan zorg en preventie in Haaksbergen. Aan de hand van de leeftijdsopbouw, de sociaal-economische situatie en de verhouding autochtonen allochtonen wordt gekeken naar de samenstelling van de bevolking. Tevens worden de veranderingen in het voorzieningenniveau met betrekking tot wonen en de zorg in kaart gebracht. Vervolgens wordt de huidige patiëntenpopulatie en de te verwachte ontwikkeling daarbinnen beschreven, evenals de leefstijlproblematiek, mobiliteitsbeperkingen en wordt het aantal contacten met de huisartsenpraktijk geanalyseerd. Aan het einde van dit hoofdstuk worden de belangrijkste problemen en zorgvragen samengevat. I.

Samenstelling bevolking

I.a. Leeftijdsopbouw in het verzorgingsgebied Haaksbergen per 1 januari 2009 Leeftijdscategorie 0 t/m 4 jaar 5 t/m 14 jaar 15 t/m 24 jaar 25 t/m 39 jaar 40 t/m 64 jaar 65 t/m 74 jaar Ouder dan 75 jaar Totaal

Aantal totaal 1.368 3.168 2.583 3.985 9.120 2.568 1.703 24.495

% van totaal 5.6 12.9 10.5 16.3 37.2 10.5 7.0

Aantal man 675 1.612 1.404 2.021 4.692 1.235 688 12.327

Aantal vrouw 693 1.556 1.179 1.964 4.428 1.333 1.015 12.168

Bron: Gemeente Haaksbergen

1.b. Verwachtingen ten aanzien van de bevolkingssamenstelling Jongeren Als we kijken naar de ontgroening dan blijkt dat het percentage jongeren van de totale bevolking in 2030 2% minder is dan in 2007. Ouderen In de gemeente Haaksbergen groeit het aantal 65-plussers van 2007 tot 2030 van 17% naar 27% tot een totaal aantal van 6750 inwoners t.o.v. 26% van de Nederlands bevolking. Hiervan zijn ruim 3100 inwoners (46%) boven de 75 jaar. Er is dus sprake van een dubbele vergrijzing. Bron: ABF research 15 september 2009

5

Het aantal 65-plussers neemt in aantal, maar ook relatief sterk toe: Prognose 65-plussers gemeente Haaksbergen 2005 2010 Aantal 65+ 3775 4373 % 65+ 15.6 18.2 Bron: RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid

2015 4939 21.0

2020 5317 23.4

I.c. Sociaal Economische Situatie Uit de gezondheidsmonitor Haaksbergen 2009 Er bestaan in Nederland aanzienlijke verschillen in gezondheid t.o.v. sociaaleconomische status (SES), gemeten naar opleiding, inkomen of beroepsniveau. Lager opgeleide mannen en vrouwen leven gemiddeld respectievelijk 4,9 jaar en 2,6 jaar korter dan hoog opgeleiden. Het gemiddelde verschil in het aantal jaren dat in minder goede gezondheid wordt doorgebracht is zelfs 15 jaar. Een gezondheidsachterstand is ook te zien bij enkele andere sociaal-economische groepen, zoals werklozen en arbeidsongeschikten. Om een indicatie te krijgen van de sociaal economische status berekent het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) voor alle Nederlandse wijken of dorpen de sociaal economische status en zet deze in rangorde. Deze rangorde loopt van 1 tot ongeveer 4000, waarbij de wijk met de hoogste sociale status op 1 staat. Het SCP heeft Haaksbergen opgedeeld in drie kernen; Hassinkbrink (positie 93), Zienesch (1746) en Haaksbergen kern (1892) Het opleidingsniveau in de gemeente Haaksbergen lijkt gemiddeld iets hoger dan het gemiddelde opleidingsniveau van de Nederlandse bevolking. Dit is opvallend, aangezien het opleidingsniveau in de meeste Twentse gemeenten juist lager is in vergelijking met Nederland. Inkomensverdeling Percentage lage inkomens Percentage lage inkomens Haaksbergen Percentage hoge inkomens Opleidingsniveau

Zienesch Haaksbergen kern Gemiddelde Haaksbergen Zienesch Haaksbergen kern Lager onderwijs Middelbaar onderw Hoger onderwijs

Percentages Haaksbergen 42 % 43 % 29.3 % 12 % 17 % 19% 49 % 32 %

Percentage Landelijk

26.3 %

25 % 44 % 31 %

I.d. Autochtone en allochtone inwoners Etniciteit

Aantal totaal 22000

Percentage Haaksbergen 88 %

Percentage Landelijk 81%

Autochtone bewoners Allochtone bewoners % westerse allochtonen % niet-westerse allocht.

3000 1750 1000

12 % 7% 4%

19 % 9% 11 %

6

I.e. Ontwikkelingen woon- en zorgvoorzieningen Ontwikkelingen die momenteel in Haaksbergen spelen op het gebied van wonen en zorg die van invloed kunnen zijn op de zorgvraag of het zorgaanbod zijn: - Woonservicezones Op initiatief van de Gemeente Haaksbergen zijn er 4 zones gedefinieerd (Centrum, Hassinkbrink, Veldmaat, Isodorus Hoeve) waarvoor in kaart wordt gebracht welke populatie er nu woonachtig is, hoe de wijk zich ontwikkelt en hoe de populatie er na verwachting in de toekomst (2030) uitziet. Aan de hand daarvan wordt gekeken welke faciliteiten er nodig zijn om wonen, welzijn en zorg gebaseerd op de behoefte dicht bij de woonomgeving aan te bieden. Alle partijen voor zorg en welzijn in Haaksbergen zijn betrokken bij deze ontwikkeling alsmede de woningbouw coöperatie Lucht en Licht en de Gemeente. - Er worden in de toekomst 3 zorgvilla’s gebouwd door Livio waar wonen met zorg mogelijk wordt gemaakt in een zo huiselijk mogelijke setting. De villa’s vormen en gemeenschap waar verschillende faciliteiten voor zorg en welzijn worden aangeboden op het terrein. - Ontmanteling van verpleeghuis. Groot deel van de verpleeghuisplaatsen wordt omgezet naar verpleeghuisplaatsen in kleinschalige wooneenheden in de wijk. Doel: meer integratie in woonwijk. Voor de zorg aan patiënten in deze wooneenheden worden afspraken gemaakt tussen huisarts en verpleeghuisarts over wie hoofdbehandelaar is en verantwoordelijk is voor welke deel van de zorg. Men streeft er naar om voor de huisartsenzorg de huisarts en voor complexe en specifieke ouderen problematiek en de coördinatie van multi-disciplinaire zorg de verpleeghuisarts te consulteren. Dit betekent dat er een verschuiving plaatsvindt van AWBZ zorg naar de 1e lijnszorg. Tevens zijn er afspraken gemaakt over de consultatie van de verpleeghuisarts bij complexe ouderen problematiek in de 1e lijnszorg. - Een van de huisartsenlocaties verhuist naar een andere locatie. Afhankelijk van de beschikbare locaties kunnen er meerdere disciplines worden betrokken bij de ontwikkeling van een nieuwe “eerstelijns voorziening”. II.

Gezondheidssituatie Haaksbergen

Als we de volksgezondheid willen verbeteren kunnen we het beste kijken naar de ziekten die het meest bijdragen aan de ziektelast. De ziektelast is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten. Hart- en vaatziekten, kanker en psychische stoornissen veroorzaken in Nederland de meeste ziektelast. Aan de ene kant komt dit doordat hart- en vaatziekten en kanker de belangrijkste oorzaken van vroegtijdige sterfte zijn, aan de andere kant lijden veel mensen aan psychische stoornissen en hart- en vaatziekten. Hoe is de situatie met betrekking tot deze ziekten in de gemeente Haaksbergen? Samenstelling patiëntenpopulatie en risicogroepen II.a Hart- Vaatziekten (Uit de gezondheidsmonitor Haaksbergen 2009) In Haaksbergen - leiden 1370 patiënten aan hart- en vaatziekten. - 3000 patiënten hebben een verhoogd risico op hart- vaatziekten. - 32 % van patiënten met een HVZ overlijden hieraan.

7

In de periode van 2000 tot 2004 zijn er gemiddeld 39 mannen en 39 vrouwen per jaar overleden aan hart- en vaatziekten. Per 1000 inwoners zijn dit 3,2 mannen en 3,3 vrouwen die zijn overleden aan hart of vaatziekten. In Twente overlijden gemiddeld 3,3 personen per 1000 inwoners aan hart- en vaatziekten (in Nederland zijn dit 2,9 personen per 1000 inwoners). De sterfte bij mannen aan acuut hartinfarct is in de gemeente Haaksbergen significant hoger dan in Nederland over de periode 2000-2004. Bij vrouwen is over deze periode de sterfte aan ischemische hartziekten en sterfte aan hersenvaatstelsel (CVA) significant hoger dan in Nederland Van de ouderen geeft 40% in de GGD “zelfrapportage ouderen” uit 2005 aan het laatste jaar een te hoge bloeddruk te hebben. Dit is iets minder dan het gemiddelde percentage in Twente. II b Kanker In de gemeente Haaksbergen is 26% van de sterfte toe te schrijven aan kanker. Kanker is samen met hart en vaatziekten één van de belangrijkste doodsoorzaken. In Haaksbergen overlijden 2,5 inwoners per 1000 inwoners aan kanker t.o.v. 2,4 inwoners in Nederland. Van de ouderen geeft 8 % aan aan kanker te lijden (GGD “zelfrapportage ouderen” 2005). II.c Psychische Gezondheid (Uit de gezondheidsmonitor Haaksbergen 2009) Cijfers m.b.t. de psychische aandoeningen (zwaardere problematiek) en psychische gezondheid in Haaksbergen: - opnames: 1,5 op 1000 inwoners; t.o.v. 1,2 inwoners op de 1000 in Nederland - jongeren: 17 % psychisch ongezond, waarvan 11 % licht tot ernstig depressief - volwassenen : 14 % mannen en 23 % vrouwen is psychisch ongezond - ouderen : 16 % psychisch ongezond, waarvan 8% zich depressief voelt Van de ouderen geeft 8 % aan last te hebben van depressiviteit en neerslachtigheid (Twente 9 % ). Van hen voelt 7 % zich eenzaam (Twente 11 %), daarvan is 28 % matig eenzaam is en 4 % ernstig tot zeer ernstig eenzaam (Twente resp. 32 % en 6 %) II.d Chronisch zieken Zoals hierboven is aangegeven neemt het aantal 65-plussers in aantal, maar ook relatief sterk toe. Van de 65-plussers heeft meer dan de helft een chronische ziekte. Doorgerekend betekent dat voor Haaksbergen - in 2010 meer dan 2200 patiënten van 65 + met een chronische ziekte - in 2015 zijn dat meer dan 2500 patiënten - in 2020 zijn dat meer dan 2700 patiënten Bijna eenderde van de chronisch zieken heeft meer dan één chronische ziekte (multi-morbiditeit). De Gezondheidsraad verwacht dat het absolute aantal ouderen met multi-morbiditeit tussen 2008 en 2020 met ongeveer 50% toeneemt. Voor Haaksbergen betekent dat dan: - in 2010 meer dan 700 patiënten van 65+ met meerdere chronische ziektes - in 2020 zijn dat ruim 1000 multi-morbide patiënten

8

In onderstaande tabel staat het aantal mensen met een specifieke chronisch ziekte in Haaksbergen vermeld Chronische ziekten Aantal patiënten in Haaksbergen Diabetes DM2 1400 Astma 1000 COPD 715 Hart- Vaatziekten 1370 Hoog risico op Hart- Vaatziekten 3000 Bron: HIS huisartsen het Dokterhuis april 2009 geëxtrapoleerd naar Haaksbergs niveau II.e Leefstijlproblematiek: (Uit de gezondheidsmonitor Haaksbergen 2009) -

Overgewicht

Jeugd 5 en 6 jarigen 10 en 11 jarigen

11% overgewicht waarvan 2 % obesitas* 19% overgewicht waarvan 1 % obesitas

Volwassenen Mannen Vrouwen Ouderen

46 % overgewicht waarvan 9 % obesitas 30 % overgewicht waarvan 10 % obesitas 62 % overgewicht waarvan 14 % obesitas

* Obesitas wordt gedefinieerd als BMI>30 -

-

Roken

Volwassenen

40 % van de mannen in Haaksbergen rookt 20 % van de vrouwen in Haaksbergen rookt

Jeugd

13 % van de jongeren rookt 45 % van de jongeren ‘rookt thuis mee’

Alcoholgebruik Volwassenen 10 % van volwassen is probleemdrinker 24% mannen en 4% vrouwen zijn ‘zware drinkers’ (mn 20-34 jaar) Jeugd 47 % van de jongeren laatste 4 weken alcohol gedronken 39% drinkt regelmatig > 5 glazen per avond (Bron: Regionale project ‘Happy Fris’)

II.f Mobiliteitsbeperkingen onder ouderen 29% van de ouderen heeft last van een of meer mobiliteitsproblemen. (Bron: Gezondheidsmonitor Haaksbergen 2009)

9

II g Overige Huiselijk geweld (Bron: Gezondheidsmonitor Haaksbergen 2009) 2007 83 meldingen (3,4 per 1000) - 13 verdachten geregistreerd 2006 57 meldingen (2,3 per 1000) - 8 verdachten geregistreerd 2005 65 meldingen (2,7 per 1000 - 14 verdachten geregistreerd II.h Aantal contacten met de huisartsenpraktijk Uit de analyse van de populatie en zorgvraag is opgevallen dat het aantal contacten met de huisartspraktijk per 1000 inwoners per jaar per ziektecluster in Haaksbergen beduidend hoger is dan het landelijk gemiddelde, zie onderstaande grafiek.

Bron: Nivel, VAAM 2.0

Door de huisartsen wordt ingeschat dat het hoger aantal consulten niet zo zeer te maken heeft met een hoger ziektecijfer in Haaksbergen als wel met de goede bereikbaarheid van de huisartsen en de erkenning van de huisarts als goede zorgverlener en vertrouwenspersoon. Uit het patiënt tevredenheidonderzoek (2007) en de CQ index (2009) blijkt dat patiënten de huisartsenpraktijk goed bereikbaar en beschikbaar vinden. Er is grote tevredenheid over de zorgverlening van de verschillende zorgverleners in de huisartsenpraktijk.

10

III.

Belangrijkste problemen en zorgvragen in Haaksbergen

Uit de hiervoor genoemde belangrijkste kenmerken van de bevolking; patiëntenpopulatie en de risicogroepen kunnen de volgende problemen en zorgvragen als prioriteit voor Haaksbergen worden afgeleid: - De leeftijdsgroepen: Een groot en toenemend aantal 65-plussers en 75-plussers, de laatste een zeer kwetsbare en fragiele groep (frailty people) - Chronische ziekten: Op basis van de statistieken en bevestigd door de gegevens uit de praktijk, gaat het om een grote groep chronisch zieken : Hartfalen, hoog risico op HVZ, DM2 en Astma – COPD; gegeven de groei van het aantal ouderen zal dit aantal alleen maar toenemen. - Overige ziektebeelden: o Naast HVZ is kanker de tweede oorzaak van het overlijden van inwoners van Haaksbergen o De psychische gezondheid. Cijfers van de Apotheken Haaksbergen van mei 2010 laten zien dat er in Haaksbergen een grote groep van 1026 patiënten antidepressiva gebruikt. - Bijzondere risicogroepen: Deze laten zien dat een grote populatie kampt met overgewicht, veel rookt en alcohol gebruikt. In relatie tot de genoemde chronische ziekten zijn deze leefstijl items een belangrijk punt van aandacht.

11

Hoofdstuk III Het multidisciplinair zorgaanbod “Eerstelijns Zorg Haaksbergen” Het eerstelijns samenwerkingsverband Haaksbergen wil de ontwikkeling van haar zorgaanbod afstemmen op de problematiek en de zorgvraag van Haaksbergen. Uit de vorige paragraaf is duidelijk geworden wat belangrijke zorgbehoeften van Haaksbergen zijn. Omdat kwaliteitsverbetering en vernieuwing, en de implementatie daarvan, extra tijd en aandacht vraagt van alle zorgverleners van betrokken disciplines, naast de reguliere zorg, kunnen niet alle problemen tegelijkertijd aangepakt worden. En dat geldt vanzelfsprekend ook voor Haaksbergen waar sprake is van een virtueel samenwerkingsverband: de betrokken zorgverleners werken niet op één locatie maar zijn verspreid over de stad gevestigd. Communicatie en overleg vraagt dan ook extra inzet van eenieder. Dit betekent echter niet dat er in Haaksbergen in de afgelopen periode niets gebeurd is aan innovatie en kwaliteitsverbetering, integendeel. Om goed inzicht te krijgen op wat er allemaal tegelijkertijd speelt, zijn ook deze ontwikkelingen opgenomen in dit hoofstuk. Achtereenvolgens zullen voor de zorgprogramma’s, de zorgproducten, de performance-indicatoren, de plannen voor de korte en langere termijn en de lopende verbeterprojecten beschreven worden. I.

Multidisciplinaire zorgprogramma’s in de eerstelijn

De keuze voor de te ontwikkelen zorgprogramma’s die hier zijn beschreven werd gebaseerd op de volgende gestelde criteria: - De zorgvraag komt in de zorgvraag analyse naar voren - Zorg kan multidisciplinair worden ontwikkeld - De basis voor het ontwikkelen van het zorgprogramma in Haaksbergen is reeds gelegd I.a. Zorgprogramma’s op korte termijn 2010 - 2011 - Het ontwikkelen, implementeren én zelf inkopen van de multidisciplinaire DBC DM2, inclusief een beweegprogramma. (De huidige DBC is puur monodisciplinair gericht) - Het ontwikkelen en implementeren van het multidisciplinaire preventieprogramma CVRM inclusief een beweegprogramma. - Het ontwikkelen en implementeren van een multidisciplinair zorgprogramma voor obese kinderen; betreft zeer complexe zorg met gezinsinterventie (maatschappelijk werk JGZ), pedagogische ondersteuning, psychologische begeleiding, beweegprogramma, dieetadvisering en huisartsenzorg. Er is hiervoor in 2009 een projectplan is geschreven door een fysiotherapeut te Haaksberge waarbij ten doel gesteld werd: het verkrijgen van een gezond gewicht bij basisschoolkinderen in de leeftijd van 8-12 jaar, zodat het risico van chronisch en hardnekkig overgewicht op latere leeftijd afneemt.

12

I.b. Zorgprogramma’s op middellange termijn, 2011 - 2012 - Het ontwikkelen en implementeren van het multidisciplinaire zorgprogramma COPD inclusief een toegespitst beweegprogramma - Het ontwikkelen en implementeren van het multidisciplinaire zorgprogramma Hartfalen inclusief een toegespitst beweegprogramma en in samenwerking met het MST. Vooruitlopend hierop is er een initiatief van het ziekenhuis MST waarin huisartsen benaderd zijn om in samenwerking een ketenzorgprogramma te ontwikkelen voor patiënten met hartfalen. Dit bevindt zich nog in de oriënterende fase. - Het ontwikkelen en implementeren van een zorgprogramma voor angst, depressie, Stemmingsstoornissen door een huisarts, maatschappelijk werker, POH-GGZ en een psychiater (2e lijn). I.c. Zorgprogramma’s op lange termijn, vanaf 2013 - Zorgprogramma voor kankerpatiënten die klaar zijn met chemokuur en ‘in een gat vallen’ - Complexe zorg voor kwetsbare, fragiele ouderen (chronische ziektes, arthrose, mobiliteitsproblemen, depressie en eenzaamheid) - Beweegkuur voor volwassenen met obesitas, toegespitst ook op allochtone vrouwen In schema samengevat: Zorgprogramma

Jun – dec ‘10

Jan - jun ‘11

Jun - dec ‘11

Jan – jun ‘12

Jun – dec ‘12

DM2

-Ontwikkelen -Inkopen DBC -Implementeren -Ontwikkelen -Inkopen DBC -Implementeren Ontwikkelen

Start 1-1’11, Inclusief 0-meting Start 1-1-’11, Incl. 0-meting

Verbetercyclus

Verbetercyclus

Verbetercyclus

Verbetercyclus

Verbetercyclus

Verbetercyclus

-Ontwikkelen -Implementeren

-Implementeren -Start 1-9-‘11 incl.0-meting Ontwikkelen

Verbetercyclus

Verbetercyclus Verbetercyclus

CVRM Obesitas kinderen COPD

Ontwikkelen

Hartfalen

Ontwikkelen

-Implementeren -Start 1-6-‘12 incl. 0-meting Ontwikkelen

Angst Depressie

Ontwikkelen

Ontwikkelen

-Implementeren -Start 1-1-‘13 incl. 0-meting -Implementeren - Start 1-1-‘13 incl. 0-meting

13

II. Zorgproducten II.a. Op korte termijn te ontwikkelen, in 2010 -

Intensiveren samenwerking van de huisartsen met de 2e lijn: tussen huisartsen met specialist(en) uit het ziekenhuis MST, in ontwikkeling: Er is in Haaksbergen behoefte om meer samen te werken met de specialisten t.b.v. het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Om de samenwerking een positieve impuls te geven zijn er 9 aandoeningen geselecteerd waarover huisarts en specialist afspraken maken over verwijzing, terug verwijzing, consultatie, verantwoordelijkheden en diagnostiek. De 9 aandoeningen zijn: HNP, Knie problemen, Angina Pectoris, Incontinentie, Hoofdpijn, BPH / Hematurie, Depressie, Schouderproblemen, Reumatoïde Artritis Tevens zijn er in een breder kader plannen om een medisch coördinator aan te stellen die de samenwerking tussen 1e en 2e lijn stimuleert en faciliteert. Doelstelling is om door samenwerking, afstemming en samenhang de kwaliteit van de zorg voor patiënten te verbeteren.

-

‘Cope-Actief’, COPD-samenwerkingsproject tussen de 1e en 2de lijn. Longartsen en fysiotherapeuten uit Haaksbergen ontwikkelen een richtlijn COPD voor een “state of art” behandeling toepasbaar op alle gradaties (GOLD classificaties). Dus ook voor patiënten die niet of niet meer bij de specialist onder behandeling zijn, maar onder controle staan van de huisarts en/of praktijkondersteuner. In de richtlijn wordt beschreven hoe deze specifieke groep patiënten het best begeleid kan worden, zodat er nog transparanter en doelmatiger gewerkt kan worden. Alle COPD patiënten ontvangen een eenduidige kwaliteit van zorg en bij alle disciplines wordt dezelfde werkstijl gehanteerd.

-

Uitwerking Pilot Eerstelijns- arbocuratieve zorg Mensen waarbij er (mogelijk) sprake is van arbeidsgerelateerde klachten kunnen door de huisarts worden doorverwezen naar een arbo-deskundige arts (eerstelijns bedrijfsarts) voor vraagverheldering, advies, korte interventies of behandeling binnen de eerstelijnszorg (laagdrempelig, in nabijheid en direct toegankelijk). Alle patiënten met een Haaksbergse huisarts kunnen gebruik maken van dit zorgaanbod. De doelgroep voor dit project zijn mensen die een functiebeperking ervaren in hun dagelijkse activiteiten; werkende, niet-werkende, vrijwilliger, scholier, mantelzorger, etc. Er hoeft nog geen sprake te zijn van verzuim om de eerstelijns bedrijfsarts te kunnen consulteren, hiermee heeft het project ook een preventief karakter. Onderzoeksresultaten zijn nog niet bekend. Evaluatiecijfers worden door het UMC vervaardigd in het 4e kwartaal 2010. Eerste, voorlopige cijfers: Er zijn 55 patiënten verwezen en er hebben 96 consulten plaatsgevonden. De klachten waarvoor is verwezen kunnen in grote lijnen als volgt worden geclusterd: -53% verwijzing door psychische aandoeningen en gedragsstoornissen. -33% verwijzingen door ziekten van beweegapparaat. 19% van alle verwezen patiënten had een conflict met de werkgever. Bij 58% van de verwijzingen was de patiënt ziek gemeld bij werkgever. Bij 12% van de verwijzingen had de patiënt ook contact met de bedrijfsarts van het bedrijf.

14

II.b. Stand van zaken lopende verbeterprojecten - Farmaceutische zorg : - Voorschrijven op stofnaam Ter bevordering van een doelmatig geneesmiddelengebruik wordt gestreefd naar maximale substitutie van het specialité bij beschikbaarheid van een bio-equivalent generiek geneesmiddel. Ter ondersteuning zullen de folders over substitutie, zoals uitgegeven door de DGV, worden meegegeven aan de daarvoor in aanmerking komende patiënten. -Herhaalreceptuur Samenwerking tussen apotheker en huisartsen voor het automatisch genereren van een herhaalrecept door de apotheek . Middels dit project wordt de uitgifte en de controle op herhaalrecepten structureel in het werkproces ingebed. Hierdoor wordt de kwaliteit van de zorg vergroot; de patiënt hoeft de huisartsenpraktijk niet meer te bellen voor herhaal medicatie. Er wordt automatisch een bericht gegenereerd dat het herhaalrecept bij de apotheek klaar ligt. Er wordt per medicatie een controlemoment vastgelegd, er is meer zicht op de therapietrouw en de werkdruk (voor huisarts en apotheker) rondom de herhaalrecepten wordt reguleerd. - Herhaaltelefoon Receptenlijn wordt beantwoord door medewerkers van de apotheek. Het herhalen van een recept bij een chronische ziekte is voor de huisartsenpraktijk vaak een administratieve handeling omdat er geen controlemoment aan gekoppeld is. Afhandeling door de apotheek zorgt voor betere service voor de patiënt omdat vragen over en weer direct besproken kunnen worden, een structurele inbedding van een controlemoment is gewaarborgd (zie herhaalreceptuur) en levert een efficiëntere inzet van personeel op. -Polyfarmacie Het uitvoeren van een goed farmacotherapiebeleid bij patiënten met polyfarmacie en een verhoogd risico op bijwerkingen en interacties door leeftijd met als doel om medische complicaties t.g.v. medicatie te verkleinen. Er wordt per praktijk een selectie gemaakt van ongeveer 30 patiënten met een leeftijd van 75-80 jaar en ouder die 6-7 of meer chronische medicijnen gebruiken. De huisarts selecteert de 5 meeste complexe situaties om te bespreken met de apotheker. Apotheker en huisarts beleggen 2 keer per jaar een medicatieoverleg waarbij telkens 5 patiënten pharmacotherapeutisch worden besproken. Tijdens het overleg formuleren apotheker en huisarts gezamenlijk de gewenste medicatieveranderingen aan de hand van de indicatie, dosering naar leeftijd, geneesmiddelen ter bestrijding bijwerkingen, interacties, aanvullende medicatie en therapietrouw. - Farmacotherapiebeleid Haaksbergen Ontwikkelen en continue verbeteren en aanvullen van een integraal farmacotherapiebeleid waarin alle facetten van het medicatiebeleid van de huisartsen staat beschreven. De huidige lokale afspraken voor farmacotherapie worden vergeleken met de aanbevelingen van de NHG-Standpunt ’Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg’. Per onderdeel van de NHG aanbevelingen wordt beschreven wat de huidige situatie is, wat de gewenste situatie is en welke acties we ondernemen om gewenste situatie te realiseren. Het farmacotherapiebeleid in Haaksbergen voldoet daarmee met het oog op kwaliteit en doelmatigheid aan de landelijke wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen. - FTO – benchmark Maandelijks wordt een FTO gehouden met alle artsen en apothekers (niveau 3); streven is op niveau 4 te gaan functioneren.

15

Tijdens dit overleg vindt onder ander een onderlinge benchmark plaats. - Mobiel Geriatrisch Team Een eerstelijns aanbod waarbij een multidisciplinair team bestaande uit (case-manager, psycholoog en wijkverpleegkundige) kan worden ingezet bij ouderen met geriatrische problematiek (dementie). Na verwijzing van de huisarts brengt de case-manager brengt de thuissituatie in kaart en inventariseert de zorgbehoefte. Er wordt in overleg met alle betrokkenen een zorgplan opgesteld. Er in deze nauw samengewerkt met de huisarts. - Sportgeneeskunde: gezamenlijk spreekuur fysiotherapeut en huisarts Patiënten met een mogelijk, dreigende chronische aandoening kunnen worden ondersteund bij het vinden van de juiste manier van bewegen. Tevens kunnen patiënten die een belemmering ervaren met het bewegen worden geadviseerd en behandeld om te komen tot een gezonde levensstijl. In 2008 hebben bij benadering 30 patiënten een beweegadvies gekregen via het sportspreekuur. - Gezamenlijk spreekuur fysiotherapeut en podotherapeut Een gecombineerd spreekuur opgezet vanuit de visie dat bij bepaalde problemen winst te behalen valt voor het herstelproces bij de patiënt als er afstemming plaatsvindt tussen fysiotherapeut en podotherapeut. Tijdens een spreekuur wordt de patiënt gezamenlijk bekeken door fysiotherapeut en podotherapeut. De huisartsen zijn tevens betrokken om afspraken af te stemmen voor een aantal veelvoorkomende klachten:, Volwassenen: Achillespees-klachten, artrose heup, artrose knie, diabetes, Hallux Valgus, hielpijn Kinderen: die veel struikelen, hielpijn, platvoeten, teenlopers, Achillespees-klachten - Reizigersadvisering en vaccinatie Reizigers kunnen hier terecht voor vaccinaties en malariaprofylazis. Deze worden gegeven volgens de richtlijnen van de LCR en toegepast op basis van de individuele reis en reiziger. www.reisvaccinatieservisehaaksbergen.nl Er zijn in 2008, 398 reisvaccinatie adviesconsulten gedaan. Dit zijn eerste consulten waarin de patiënt een vaccinatie advies op maat krijgt. Er zijn 282 vervolgconsulten geweest waarbij de patiënt een herhaal vaccinatie kreeg. - Diagnostiek in de huisartsenpraktijk ECG (hartfilmpje), Spirometrie (longfunctieonderzoek), 24 Uurs-bloedrukmeting, Gehooronderzoek, Echografie, Diverse laboratoriumonderzoeken, Doppleronderzoek (onderzoek aan de bloedvaten), Tympanometrie (onderzoek van de trommelvliezen), Holterfoon (onderzoek bij hartritmestoornissen), Spleetlamp onderzoek, HB1Ac meting, CRP. Door de SHO wordt in Haaksbergen Fundus fotografie verricht.

16

- Speciale diagnostische activiteiten - Oogheelkundig spreekuur De Haaksbergse huisartsen verwijzen patiënten met spoedeisende klachten naar deze gespecialiseerde huisarts. Deze patiënten kunnen nog dezelfde dag op het oogheelkunde spreekuur worden gezien. Ter ondersteuning van de diagnostiek is een spleetlamp aanwezig. Er zijn in 2008 62 oogheelkundige consulten gedaan door de gespecialiseerde arts oogheelkunde. - Spreekuur Echografie Echografie wordt in de huisartsenpraktijk gebruikt voor ondersteunende diagnostiek op het gebied van gynaecologie (termijn bepaling, levende zwangerschap, spiralen) en klachten van de buikholte (nierstenen, vergrotingen, vocht, etc.). Patiënten kunnen een afspraak maken voor dit spreekuur na verwijzing van een Haaksbergse huisarts. In 2008 zijn er 198 echo’s gemaakt in de huisartsenpraktijk. In 20% van de situaties werd de echo gebruikt voor termijnbepaling van de zwangerschap. In 55 % van de situaties werd de echo gebruikt voor vragen over een goed zittend spiraal, bloedverlies, cysten ovaria, tumoren, blaasproblemen etc. 25 % van de echo’s waren bovenbuikecho’s die vragen over galproblemen, leverproblemen, nier problemen moesten ophelderen. - Intercollegiale consultatie tussen dermatoloog en huisartsen in een van de HOEDen. De huisarts vraagt de dermatoloog in consult bij diagnostiek van huidaandoeningen die de kennis van de huisarts te boven gaan. Indien mogelijk wordt de dermatoloog in de spreekkamer betrokken bij de diagnose of behandeling.

II.c. Structurele multidisciplinaire zorgoverleggen en samenwerkingsafspraken -

GGZ netwerk Een netwerk bestaande uit Algemeen Maatschappelijk Werk, psychiater, POH GGZ en vertegenwoordiger van de huisartsengroep bespreken casuïstiek en stemmen inhoudelijk de samenwerking en zorg met elkaar af in een structureel overleg.

-

Extramurale en kleinschalige verpleeghuiszorg Een samenwerking tussen huisartsen en verpleeghuisartsen Patiënten die worden opgenomen in een verpleeghuis (tijdelijk of permanent) worden van de huisarts overgedragen naar de verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts wordt hoofdbehandelaar van de patiënt, de huisarts verdwijnt uit beeld. In dit project blijft de huisarts, huisarts van de patiënt. De verpleeghuisarts en de huisarts stemmen de zorg voor de patiënt in het verpleeghuis onderling af. De huisarts wordt ingeschakeld voor reguliere huisartsgeneeskundige zorg (griep, oorpijn, etc), de verpleeghuisarts wordt ingezet voor zijn specifiek kennis op het gebied van ouderengeneeskunde (dementie, CVA, etc) en de coördinatie van multidisciplinaire zorg. Beide professionals maken optimaal gebruik van elkaars expertise door elkaar in consult te vragen bij complexe situaties dit kan zowel de in de wijk als in het verpleeghuis zijn.

17

-

Verzorgingshuis Livio en huisartsen Haaksbergen : Samenwerkingsafspraken tbv de coordinatie van de huisartsenzorg in het verzorgingshuis. Er is een spreekkamer op locatie waar de huisartsen per toerbeurt spreekuur houden voor de bewoners. Er is een coördinator die namens de huisartsen de contacten onderhoud met het verzorgingshuis. Er zijn afspraken over het stroomlijnen van de zorgvraag, coördinatie van zorg en het medicatiebeleid.

-

Samenwerking huisarts en wijkverpleegkundige Er zijn samenwerkingsafspraken gemaakt tussen wijkverpleegkundigen en de huisartsen in Haaksbergen over de bereikbaarheid (06 nummer), consultatie, de organisatie van de wijkzorg en stroomlijnen van de zorgvraag. Er is een locatie gebonden wijkverpleegkundige aangesteld.

-

Structureel overleggen Er zijn structurele overleggen tussen de huisartsen en andere disciplines in de eerstelijn. Doel hiervan is het verbeteren en afstemming van samenwerking. Onderwerpen die besproken worden zijn: actuele ontwikkelingen, beleid, zorgaanbod, afstemming van de zorgvraag, afstemming over protocollen, samenwerking Met de volgende disciplines vinden deze bilaterale overleggen plaats: § Apotheken § Algemeen Maatschappelijk Werk § Consultatie Bureau / JGZ / GGD § Wijkzorg § Fysiotherapeuten § Verzorgingshuis § Verpleeghuis § Verloskundigen Tevens vindt op structurele basis overleg plaats met de Gemeente Haaksbergen

-

Groepsconsulten consultatiebureau Ouders van kinderen van 2,5 jaar krijgen de mogelijkheid voor het bijwonen van een groepsconsult. Hier kunnen opvoedingsvragen en vragen over de ontwikkeling van kinderen worden gesteld. Doel is vroeg signalering waardoor adequaat kan worden ingespeeld op de zorgvraag.

18

II.d. Monodisciplinaire ontwikkelingen van de kerndisciplines (ev. bouwstenen voor multidisciplinair programma) -

Fysiotherapie Beweegprogramma’s: § COPD (COPE-Actief samenwerking met MST) § Hartfalen § Hart- en vaatziekten § Diabetes (in gesprek met Menzis over voorwaarden) § Osteoporose § Artrose § Aspecifieke rugklachten § Nek-schouderklachten § Heup-knie-enkel § Energycontrol: trainingsprogramma voor cliënten met CVS, fibromyalgie, burnout, status na kankerbehandeling § Fitkids § Motorische kracht- en conditietraining voor kinderen Overige fysiotherapeutische producten § Fysiofitness: volwassenen, kinderen, Fit&Vitaal § Trimgroep hartpatiënten (Hart en Vaten) § Senioren gymgroep § Bedrijfsfitness § Fysiofitheidscan: Beweegadvies op maat KNGF erkende verbijzonderingen § Manuele therapie § Bekkenfysiotherapie § Geriatrische fysiotherapie § Psychosomatische fysiotherapie § Sportfysiotherapie § Oedeemtherapie § Kinderfysiotherapie § Bedrijfsfysiotherapie § Arbeidsfysiotherapie Specialisaties fysiotherapie § COPD § Perifeer arterieel vaatlijden § Pre- en postnatale educatie § Fysiotherapie bij oncologie § Ontspanningstherapie

  Netwerken specifieke problematiek § Schoudernetwerk Twente § COPE-actief (COPD) § Sportfysiotherapie Oost § ParkinsonNet § Fyranet (reuma netwerk) § Netwerk chronische vermoeidheid § Fitkids

19

-

Apotheek §

§

§

-

Medicatie monitoring (MeMo) Een nieuw ontwikkelde methode om meer aandacht te genereren voor de therapietrouw. Bij een aantal chronische medicamenten (oa. osteoporosemedicatie, antidepressiva) blijkt de therapietrouw erg laag te liggen. Door middel van het MeMo-project worden starters van deze geneesmiddelen structureel gevolgd door de apotheek. Door het geven van schriftelijke en mondelinge informatie wordt de gebruiker gemotiveerd het geneesmiddel te gebruiken zoals de voorschrijvend arts dit beoogt. Als de gebruiker niet terugkomt voor de herhaalmedicatie wordt actief nagevraagd naar de reden van discontinuatie. De uitkomst van deze interventie wordt vastgelegd in het EPD zodat de invloed van MeMo op therapietrouw gemeten kan worden. Eerste en tweede Uitgifte Begeleiding (EUB en TUB) Een project waarbij de inhoud van de voorlichting door apotheekpersoneel op een hoger niveau wordt gebracht middels gerichte nascholing en een communicatietraining. Daarnaast wordt door protocolsgewijze afhandeling van de voorlichting uniformiteit bereikt van de inhoud van de voorlichting. De uitkomst van de voorlichtingsgesprekken wordt vastgelegd in het ElectronischPharmaceutischDossier(EPD) van de patiënt waarmee de apotheek haar werkzaamheden registreert. Farma- tray De apotheek vult in samenwerking met de huisarts en Livio chronische medicatie uit in een weekdoseersysteem. Dit systeem wordt uitgevoerd voor alle bewoners van het Saalmerink en de verschillende locaties van het Wiedenbroek. Daarnaast kan de Pharmatray ook aangevraagd worden door arts, thuiszorg of mantelzorg voor patiënten in de thuissituatie die door de hoeveelheid medicatie of door vele labelwisselingen het overzicht over hun medicatie (dreigen te) verliezen. Als basis voor de inhoud geldt de actuele medicatiestatus van de huisarts. Om flexibel om te gaan met medicatiewijzigingen door huisarts of specialist hebben de Haaksbergse apothekers besloten om de weekdoseersystemen in eigen beheer te vullen. Momenteel maken hiervan ongeveer 400 patiënten gebruik

Huisartsen §

§

POH GGZ In iedere huisartsenpraktijk wordt een GGZ medewerker ingezet voor ondersteuning van de huisarts bij de consultatie, interventie, preventie en coördinatie van geestelijke problematiek; deze taak zal overgenomen gaan worden door de POH-GGZ POH Somatiek In iedere HOED is een praktijkverpleegkundige werkzaam die de categorale spreekuren opzet en uitvoert. • categorale zorg voor Diabeteszorg • Monodisciplinaire categorale zorg voor CVRM • Monodisciplinaire categorale zorg voor Astma/COPD • Stoppen met roken poli • Leefstijladviezen

20

III.

Performance-indicatoren

Omdat de kerndisciplines van het Eerstelijns- samenwerkingsverband Haaksbergen niet op een locatie maar op zo’n 20 locaties gevestigd zijn, zullen sommige performance- afspraken niet (bijvoorbeeld de telefooncentrale) of op een andere wijze aan de orde zijn. Meerjarenplanning performance- afspraken X Invoering gedurende het jaar

2010

2010

2010

2011 2012

2011 2012

2011 2012

HA

FT

AP

HA

FT

AP

08-17:00

7:30 Tot 19:00

8:30 Tot 18.00

Service / patiënt gerichtheid Ruimere openingtijden - overdag - avonduren Verbeteren telefonische responstijd < 0,5 minuut in noodgevallen bij HA Algemene responstijd Gemiste oproepen Worden binnen 1 uur teruggebeld Afspraak kan gemaakt worden binnen 24-uur in dringende situaties Vaste aanspreekpunten voor klachten per discipline E-consult HA : n.v.t. Pilot is afgerond – te weinig belangstelling Online-afspraken maken (HA – FT) : n.v.t. Ontneemt mogelijkheid tot triage Website: Aanvulling met applicatie voor het Samenwerkingsverband

Idem

Idem

Idem

X

X

Vanaf 19:30 X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Klantenervaringsonderzoek ECB voor het samenwerkingsverband Laatste klanttevredenheidsonderzoeken: . bij de Huisartsen in 2007 en 2009 . bij de apotheek in 2000 . bij Fysiotherapiepraktijken in 2009

Kwaliteitsregistratie Kwaliteitsregister : disciplines zijn in eigen register ingeschreven Certificering/ accreditatie

X

X

X

X*)

X

*) sommige FT- praktijken

Doelmatigheid Onderlinge DGV-benchmark Vindt plaats binnen het maandelijks FTO Zorgkostenmonitor (mbt polibezoeken en ziekenhuisopnames) : bespreken met Menzis “Zorgdomein” Er is een regionale commissie onder leiding van Stichting IZIT bezig om een “zorgdomein” te ontwikkelen voor Twente

X

X

X

Registratie en ICT Gebruik Electronisch Dossier ICPC -registratie: door iedere huisarts Adequate Dossiervorming door HA (ADEMD / ADEPD registreren) : training en invoering HA

X X

X

X

X

21

Koppeling systeem HIS met Apotheek Digitale verbinding en koppeling tussen de FT- praktijken : in ontwikkeling Keten Informatie Systeem, in aansluiting op regionaal project EPD, stichting IZIT

X

X X X

X

X

22

Hoofdstuk IV De organisatiestructuur van het Samenwerkingsverband Eerstelijnszorg Haaksbergen Een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van een instelling of netwerk is een organisatiestructuur waarin de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden heel helder is en een duidelijke besluitvorming- en communicatiestructuur. Deze onderwerpen worden in dit hoofdstuk achtereenvolgens uitgewerkt: De organisatiestructuur in paragraaf I : de stichting en haar bestuursvorm , het samenwerkingsverband en haar Raad van Deelnemers, de projectorganisatie als werkorganisatie en het ondersteunend coördinatiebureau. De besluitvorming- en communicatiestructuur is in paragraaf II uitgewerkt. Deze opzet voor de nieuwe structuur van het samenwerkingsverband EZH zal over een jaar, juni 2011, geëvalueerd en zonodig bijgesteld worden. I. ORGANISATIESTRUCTUUR I.a. Rechtspersoon en bestuursvorm van het Samenwerkingsverband EZH Rechtspersoon De rechtspersoon van het Samenwerkingsverband EerstelijnsZorg Haaksbergen is een stichting. Deze samenwerkingsstichting is een juridisch en organisatorisch samenwerkingsverband dat ten doel heeft het bevorderen van een kwalitatief hoge en goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, afgestemd op de behoefte van de bevolking. De zorgvraag van de patiënt wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners, waar nodig in goede samenwerking met de 2de lijnszorg. Taken en verantwoordelijkheden van het bestuur Het bestuur vertegenwoordigt de Stichting en is gerechtigd tot het afsluiten van contracten en samenwerkingsovereenkomsten met derden. Het bestuur heeft een beleidsbepalende functie. Zij neemt besluiten over het beleid op korte en lange termijn op strategisch, zorginhoudelijk, personeels-, organisatorisch en financieel gebied, conform de vastgestelde besluitvormingsprocedure. Het management is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van deze beleidsvoorstellen en voor de implementatie van de bestuursbesluiten. Samenstelling van het bestuur Het bestuur bestaat uit minimaal 3 en maximaal 5 leden, vooralsnog professionals die voortkomen uit de kerndisciplines : apotheek, fysiotherapie en huisartsen; uit iedere discipline 1 bestuurslid. Deze personen hebben zitting in het bestuur zonder last of ruggespraak. Het bestuur vergadert maandelijks, zeker in de oprichtingsfase van de Stichting en het Samenwerkingsverband.

23

Raad van Toezicht Het bestuur zal worden bijgestaan door een Raad van Toezicht, bestaande uit max. 3 ervaren bestuurders/toezichthouders die geen direct belang hebben bij het Samenwerkingsverband en specifieke deskundigheid inbrengen (bijv. op financieel en juridisch gebied); een van hen kan ook expliciet de stem van de patiënten verwoorden. De Raad van Toezicht zal minimaal 2 maal per jaar met het bestuur vergaderen en op afroep voor consultatie en advies beschikbaar zijn. De Raad adviseert over en houdt toezicht op het maatschappelijk belang van het Samenwerkingsverband, op de bestuurskwaliteit, het strategische beleid incl. nieuwe samenwerkingsen fusieverbanden, de algemene gang van zaken in het samenwerkingsverband, het jaarplan met de begroting en jaarverslag met jaarrekening. I.b. Het multidisciplinaire Samenwerkingsverband EZH Deelnemers aan het Samenwerkingsverband Deelnemers aan het Samenwerkingsverband zijn te onderscheiden in 3 groepen; de aansluiting kan ev. gefaseerd kan verlopen: • De zelfstandige praktijken en maatschappen van de kerndisciplines : apotheek, fysiotherapie en huisartsen • Andere betrokken disciplines in de eerstelijn met een zelfstandige praktijk of maatschap (eerstelijns-psychologen, verloskundigen, podotherapie, logopedie, ergotherapie) • Betrokken instellingen in de eerstelijn (wijkverpleging, thuiszorg, diëtisten, maatschappelijk werk, consultatiebureau/JGZ, GGD, Stichting Welzijn Ouderen), middels een instellings-aansluitovereenkomst Aansluiting geschiedt op basis van een nog nader uit te werken Samenwerkingsovereenkomst EZH, waarin eventuele in- of exclusiecriteria zijn opgenomen. Verantwoordelijkheid van de Deelnemers aan het Samenwerkingsverband: De Samenwerkingsovereenkomst tussen betrokken disciplines enerzijds en de Samenwerkingsstichting anderzijds onderstreept dat de samenwerking binnen de eerstelijnszorg in Haaksbergen geen vrijblijvende zaak is. Aangesloten praktijken en maatschappen nemen de verantwoordelijkheid op zich, samen met de andere disciplines binnen het samenwerkingsverband, • voor de afstemming van de zorg op de vraag van de inwoners van Haaksbergen, • voor de ontwikkeling van de multidisciplinaire zorgprogramma’s, • voor de innovatie, kwaliteitsverbetering en doelmatigheid van de eerstelijnszorg en • voor de optimalisering van de multidisciplinaire zorgorganisatie in Haaksbergen; een en ander conform het jaarlijkse Zorgaanbodplan. Betrokken deelnemers verplichten zich om, wanneer de zorg voor een specifieke doelgroep in een zorgprogramma is vastgelegd, deze zorg ook conform de afspraken in het zorgprogramma uit te voeren en te registreren. Mocht de behandeling niet conform het zorgprogramma aangeboden kunnen worden, dan is het de bedoeling dat een collega deze behandeling over neemt. Het samenwerkingsverband staat immers borg voor de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg(programma’s) en alle patienten in Haaksbergen hebben recht op deze hoge kwaliteit van zorg. De Samenwerkingsstichting en het coördinatiebureau zullen deze verbeter- en ontwikkelactiviteiten van de deelnemende disciplines waar mogelijk bevorderen en ondersteunen.

24

I.c. Raad van Deelnemers EZH (RvD) Taken en bevoegdheden De Raad van Deelnemers is een inhoudelijk adviesorgaan van de aangesloten disciplines van het Samenwerkingsverband en heeft de volgende taken en bevoegdheden: • Geeft advies aan het bestuur over de inhoud van de ontwikkelde zorgprogramma’s en over het jaarlijkse Zorgaanbodplan, dat de basis vormt voor de overeenkomst met de zorgverzekeraars. • Signaleert knelpunten in de implementatie en kwaliteitsverbetering van de Zorg(programma’s) en geeft voorstellen voor verbetering aan. • Gaat, na informatie van het bestuur, met het bestuur in gesprek over de hoofdlijnen van het algemene beleid m.b.t. de doelmatige, patiëntgerichte en kwalitatief verantwoorde eerstelijnszorg van het samenwerkingsverband en over de hoofdlijnen van het beleid ten aanzien van de organisatie en bedrijfsvoering van de stichting • Doet een voordracht voor de invulling van de bestuurszetels van de professionals in het bestuur; zij geeft een signaal aan de Raad van Toezicht en Advies bij disfunctioneren van het bestuur. De adviezen en reacties van de Raad van Deelnemers worden door het bestuur meegenomen in haar beleidsbesluiten, zonder last of ruggespraak met de discipline waar zij uit voort komen. Bijeenkomsten: Om deze taken te vervullen zal de Raad 2 à 3 maal per jaar bijeen komen. Samenstelling RvD: De Raad bestaat uit maximaal 10 vertegenwoordigende zorgverleners van de disciplines die de Samenwerkingsovereenkomst EZH getekend hebben en is op de volgende wijze samengesteld: • Een apotheek • Een huisarts • Een fysiotherapeuten • Een eerstelijns-psycholoog • Een verloskundige • Een vertegenwoordiging namens de overige aangesloten kleine zelfstandige maatschappen in de 1ste lijn (podotherapie, logopedie, ergotherapie) • Een vertegenwoordiging namens de overige aangesloten 1stelijns-instellingen (wijkzorg, diëtiste, thuiszorg, maatschappelijk werk, consultatiebureau/JGZ, Stichting Welzijn Ouderen)  

I.d. De Projectorganisatie Het multidisciplinair ontwikkel- en cyclisch verbeterwerk van de geïntegreerde eerstelijns- zorg en de organisatie daarvan, zal gebeuren door de programmagroepen voor de zorgprogramma’s en door de projectgroepen voor de organisatie en voorwaarden van de zorgverlening. De programmagroepen worden geleid door de programmacoördinator en projectgroepen door de manager. Programmagroepen Per zorgprogramma wordt een multidisciplinaire programmagroep ingesteld; zij heeft de volgende taken: - Het ontwikkelen van het multidisciplinair zorgprogramma - Indien aan de orde: het doorontwikkelen van een zorgprogramma tot een DBC - Het voorbereiden van de implementatie - Het (half-)jaarlijks toetsen en waar nodig verbeteren van de kwaliteit van geleverde zorg en de organisatie daarvan, zoals beschreven in het betreffende zorgprogramma

25

Een programmagroep bestaat uit - professionals, een uit iedere betrokken discipline, met meer of minder mandaat, afhankelijk van betreffende discipline - de programmacoördinator, die verantwoordelijk is voor de organisatie en het proces van het ontwikkelen, de implementatie en registratie en de kwaliteitsbewaking en –verbetering van de zorgprogramma’s; waar aan de orde draagt deze coördinator ook de verantwoordelijkheid voor de voorbereiding van de betreffende DBC. Deze functie wordt vooralsnog uitgevoerd wordt door een externe adviseur. In de programmagroep draagt iedere lid verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de inbreng van de eigen discipline en is men gezamenlijk verantwoordelijk voor de afstemming van de zorg tussen de disciplines. Het bestuur zal tevoren, in overleg met de programmacoördinator, een kader vaststellen voor de ontwikkeling van de zorgprogramma’s en DBC’s. Projectgroepen Voor het ontwikkelen en realiseren van de afgesproken Performance-Indicator kan een multidisciplinaire projectgroep worden ingesteld, zoals voor de opzet van het cliëntentevredenheidonderzoek, de inventarisatie stand van zaken betrokken disciplines met betrekking tot de ICT - EPD / samenwerking IZIT en uitbreiding van de website. Deze projectgroep zal bestaan uit : - Vertegenwoordigers uit het samenwerkingsverband - ‘Deskundigen’ uit het samenwerkingsband - De manager van het samenwerkingsverband; deze heeft de verantwoordelijkheid voor de organisatie en het werkproces van de projectgroep. I.e. Coördinerend en ondersteunend Bureau EZH In het EZH-bureau zijn de volgende functionarissen aangesteld voor de coördinatie en ondersteuning van de activiteiten van het multidisciplinaire samenwerkingsverband, van de projectorganisatie en het bestuur; zij werken onder verantwoordelijkheid (en in dienst) van de Samenwerkingsstichting - De Manager Samenwerkingsverband, tevens secretariaatsvoerder - De Programmacoördinator, deze functie wordt voorlopig ingevuld door een externe adviseur - Eventueel een specifieke inhoudelijke deskundige op afroep (consultbasis), zoals bijvoorbeeld een kaderarts Taakomschrijvingen voor de functies van de manager en de programmacoördinator zijn ontwikkeld. Na duidelijkheid over de inkoop en organisatie van DBC-zorg binnen het Samenwerkingsverband zal bekeken worden of de bemensing van het bureau in uren of deskundigheid bijgesteld moet worden.

26

I.f. Organogram Stichting EZH

Raad van Toezicht Projectgroepen Bureau

Bestuur Programmagroepe n Raad van Deelnemers

Deelnemers

II. COMMUNICATIE- en BESLUITVORMINGSSTRUCTUUR II.a. Besluitvorming in het Samenwerkingsverband De belangrijkste besluitvormingsprocessen in het Samenwerkingsverband EZH betreft de besluiten tav het algemene beleid van het bestuur en de vaststelling van de zorgprogramma’s / DBC’s. Besluitvorming met betrekking het algemeen beleid Het bestuur besluit over het strategisch beleid, het inhoudelijk zorgbeleid, incl. het Zorgaanbodplan, de structuur en organisatie van het samenwerkingsverband en de bedrijfsvoering. Zij neemt besluiten conform de vastgestelde besluitvormingsprocedure: - Na advies van de Raad van Deelnemers op het gebied over de inhoud van de ontwikkelde zorgprogramma’s en over het jaarlijkse Zorgaanbodplan - Gehoord hebbend de reacties van de Raad van Deelnemers over de hoofdlijnen van het algemene beleid m.b.t. de doelmatige, patiëntgerichte en kwalitatief verantwoorde eerstelijnszorg van het samenwerkingsverband en over de hoofdlijnen van het beleid ten aanzien van de organisatie en bedrijfsvoering van de stichting - Gebaseerd op de adviezen van de Raad van Advies en Toezicht; bevoegdheden worden nog nader uitgewerkt. Besluitvorming mbt de zorgprogramma’s, al dan niet in de vorm van een DBC De vaststelling van een zorgprogramma of DBC, ontwikkeld door een programmagroep, vindt op de volgende wijze plaats: 1. Terugkoppeling van het conceptprogramma in de discipline-achterban door betreffend programmagroepslid; 2. Eventueel bijstelling door de programmagroep; Nb. Bij volledig mandaat door een discipline kunnen deze eerste 2 stappen voor betreffende discipline vervallen 3. Bespreking van het definitief concept in de Raad van Deelnemers, die hierover een advies uitbrengt aan het bestuur

27

4. Vaststelling van het zorgprogramma of de DBC door het bestuur, op advies van de Raad van Deelnemers; het bestuur toetst mn op strategische (zorgverzekeraars!), personele en financiële consequenties. Over de manier waarop betreffende patiëntengroep een inbreng kan hebben in het zorgprogramma wordt in 2011 een plan ontwikkeld en besluit genomen. II.b. Communicatie binnen het VIRTUELE samenwerkingsverband In aansluiting op bestaande bijeenkomsten en de nieuwe structuur van het Samenwerkingsverband ziet de communicatiestructuur er als volgt uit. Bijeenkomsten en overleggen Voor de aangesloten disciplines van het Samenwerkingsverband EZH vindt samenwerking en overleg plaats binnen - De afgesproken programma- en projectgroepen - De Raad van Deelnemers, 2 a 3 maal per jaar - De jaarlijkse ‘Zorgconferentie’, waarin alle betrokken disciplines van het Samenwerkingsverband worden geïnformeerd ver de nieuwe zorgprogramma’s en andere relevante ontwikkelingen mbt het Samenwerkingsverband EZH. - De Nieuwjaarsreceptie zal opengesteld worden voor alle zorgverleners en bij de zorg betrokken gemeentelijke organisaties in Haaksbergen; deze heeft een informeel karakter. Nieuwsbrieven Vier maal per jaar zal er vanuit het coördinatiebureau een nieuwsbrief verschijnen voor alle betrokken disciplines van het Samenwerkingsverband Website Al dan niet aangehaakt aan de website ‘Zoek uw Zorg’ zal er in 2010 begonnen worden met de verdere digitalisering van de voorlichting aan patienten en bewoners van Haaksbergen en aan de communicatie binnen het samenwerkingsverband via het intranet.

28