Formulier zorgaanbodplan 1
Algemene gegevens
1 1.1
Algemeen Naam
:
1.2
Adres- en contactgegevens
: Adres Postcode Plaats Telefoon E-mailadres
1.3
Contactpersoon
: Naam Functie Adres Postcode Telefoon E-mailadres
1.4
AGB-code
:
1.5
Kamer van Koophandel-nummer :
1.6
IBAN
:
1.7
Tenaamstelling
:
1
1.8
Welke zorgaanbieders zijn onderdeel van het samenwerkingsverband?
: Naam Functie Adres Postcode Telefoon E-mailadres
1.9
1.10
2
Voor welke periode is de huidige ‘overeenkomst geïntegreerde eerstelijnszorg’ met CZ van toepassing? Voor welke periode is dit Zorgaanbodplan van toepassing?
: /
/
tot
/
/
/
/
tot
/
/
:
2
Organisatie en regie
2.1
Rechtsvorm Wat is de rechtsvorm?
: Stichting / BV / CV / anders, nl:
Graag kopie van inschrijving bij de KvK bijvoegen.
2.2 2.2.1
Management & organisatie Heeft de zorgaanbieder een praktijkmanager, centrum coördinator of vergelijkbare functionaris?
: Indien ja Naam Aantal fte Indien nee Wie voert de dagelijkse leiding binnen de organisatie? Naam Aantal fte Graag functieomschrijving bijvoegen.
2.3
2.4 2.5
Structurele samenwerking met andere zorgvoorzieningen of -instellingen Met welke zorgvoorzieningen/ : Waaruit bestaat die samenwerking? instellingen werkt het eerstelijnssamenwerkings verband structureel samen? Centrale facilitering Zijn alle disciplines in één : Ja gebouw gehuisvest? Nee, de volgende disciplines zijn elders gehuisvest:
3
3 Omgevingsanalyse 3.1 3.1.1
Populatie van het verzorgingsgebied Geografische aanduiding van : Indien mogelijk d.m.v. postcodegebieden, anders graag een korte beschrijving. het verzorgingsgebied.
3.1.2
Leeftijdsopbouw in het verzorgingsgebied. Deze gegevens kunt u achter halen bij uw gemeente, GGD, of vergelijkbare instellingen.
Leeftijdscategorie 0 t/m 4 jaar 5 t/m 14 jaar
Ook kunt u de VAAM proberen op www.nivel.nl/vaam.
15 t/m 24 jaar 25 t/m 39 jaar
Indien u een wijkanalyse/ wijkscan heeft laten maken, dan kunt u deze als bijlage toevoegen en hoeft u geen gegevens in te vullen.
40 t/m 64 jaar
65 t/m 74 jaar 75 jaar & ouder Totaal
4
Aantal totaal
% van totaal
Aantal man
Aantal vrouw
Peildatum
3.1.3
Etniciteit
: Aantal westerse allochtonen
Aantal niet-westerse allochtonen
3.1.4
Sociaaleconomische status (Check CBS per postcodegebied)
3.1.5
Evt. bijzondere kenmerken, : bv. aantal/percentage studenten
3.1.6
Geeft inzicht in de demografische : Zo ja, hoe? ontwikkelingen en de toekomstige zorgvraag in het verzorgingsgebied aanleiding tot aanpassingen in het zorg aanbod?
3.2 3.2.1
Ontwikkelingen in het verzorgingsgebied Worden gedurende de looptijd : Antwoord van het Zorgaanbodplan bijzondere ontwikkelingen in het verzorgingsgebied verwacht die van invloed kunnen zijn op de aard en omvang van het zorgaanbod (bv. de oplevering van nieuwbouwwoningen in een bepaalde buurt, de vestiging of het verdwijnen van een verzorgingshuis)? Patiëntenpopulatie van het centrum Aantal bij de huisartsen van : de zorgaanbieder ingeschreven patiënten Aantal daarvan dat bij CZ, : Delta Lloyd en OHRA is verzekerd
3.3 3.3.1
3.3.2
:
5
3.3.3
Leeftijdsopbouw patiëntpopulatie in het verzorgingsgebied.
Leeftijds categorie 0 t/m 4 jaar 5 t/m 14 jaar 15 t/m 24 jaar
Deze gegevens kunt u direct uit het HIS halen)
25 t/m 39 jaar 40 t/m 64 jaar 65 t/m 74 jaar 75 jaar & ouder Totaal
6
Aantal totaal
% van totaal
Aantal man
Aantal vrouw
3.3.4
Gemiddeld aantal patiënten in het afgelopen jaar met één van de volgende aandoeningen Diabetes Mellitus II (T90.02)
Aantal
Hart- en vaatziekten (K74, K75, K76, K89, K90, K92) Hypertensie (K86, K87) COPD/Astma/chronische bronchitis (R91, R95, R96) Angststoornis of depressie (P74, P76) Adipositas (T82, T83) SOA (B90, X70, X71, X73, X74, X84, X85, X90, X91, Y70, Y71, Y72, Y76, Y99.03) Hypercholesterolemie (T93) Anders, nl.: 3.3.5
(Geschatte) aantallen overige doelgroepen Kinderen van 0-4 jaar
Aantal
Patiënten uit achterstandsgebieden (postcodes) Patiënten van niet-westerse afkomst met taal-/cultuurbarrière Patiënten in verzorgingshuizen of wozoco’s Extramuraal wonende patiënten met GGZ-problematiek Extramuraal wonende patiënten met beperking Asielzoekers en illegalen Anders, nl.:
7
3.4
Ontwikkelingen binnen de patiëntenpopulatie Worden gedurende de looptijd : Antwoord van het zorgaanbodplan bijzondere ontwikkelingen binnen de patiëntenpopulatie verwacht? (bv. n.a.v. de oplevering van nieuwbouw woningen in een bepaalde buurt, de vestiging of het verdwijnen van een verzorgingshuis, etc.)
4
Omschrijving zorgprogramma’s
3.4 4.1.1
Doelgroep Op welke doelgroep is het zorgprogramma gericht
4.1.2
Totaal aantal verwachte patiënten in deze doelgroep:
4.1.3
Omschrijving van de gehanteerde : in- en exclusiecriteria voor deelname aan dit zorgprogramma
4.1.4
Verwachte aantal patiënten dat wordt geïncludeerd in dit zorgprogramma
:
4.1.5
Verwachte aantal deelnemers dat verzekerd is bij CZ, Delta Lloyd of OHRA
:
8
:
:
* De navolgende vragen graag beantwoorden per zorgprogramma.
4.2 4.2.2
Beoogde resultaten van het zorgprogramma Beschrijf de doelstellingen per : Uitleg structuur, proces en uitkomstindicatoren zorgprogramma SMART geformuleerd, voor de komende • Structuurindicatoren hebben betrekking op menselijke, fysieke en financiële contractperiode wat betreft middelen om goede zorg te verlenen, zoals het aantal ingezette fte’s, scholing structuur, proces en uitkomst van personeel en aanwezigheid van een kwaliteitscertificaat. indicatoren. Maak hierbij gebruik van een nulmeting; Voeg deze • Procesindicatoren geven informatie over de daadwerkelijke zorgverlening, resultaten toe. zoals het functioneren van zorgverleners en het aantal keer dat een bepaalde interventie is ingezet. • Voor inzicht in het effect van zorg worden uitkomstindicatoren gebruikt, zoals mortaliteit- en morbiditeitcijfers.
4.3 4.3.1
Wie, wat, wanneer en hoe Voeg per zorgprogramma in het : Discipline zorgaanbodplan een lijst toe met Naam praktijk/organisatie alle zorgverleners die deelnemen aan het programma en hieruit worden gefinancierd. Hierin staan minimaal de volgende AGB-code praktijk gegevens per zorgaanbieder Adres praktijk/organisatie
4.3.2
Geef een lijst met de overige : Discipline zorgaanbieders die zorg leveren Naam praktijk/organisatie in de keten die niet vanuit het programma worden gefinancierd. In de lijst (bijlage) staan minimaal de volgende gegevens per AGB-code praktijk zorgaanbieder Adres praktijk/organisatie
9
4.3.3
Beschrijf de samenwerkings afspraken:
4.3.4 Beschrijf in een protocol gebaseerd op de Zorgstandaard, de set van afspraken waarin is geregeld wie, wat, wanneer en hoe de zorg in de dagelijkse praktijk wordt uitgevoerd.
10
:
: Belangrijke punten kunnen hierbij zijn: • één vast aanspreekpunt/contactpersoon voor patiënten • ondersteuning voor stimulering zelfmanagement • (terug)verwijscriteria tussen eerste en tweede lijn en binnen de keten • medicatieverstrekking • beschrijving zorgprotocol • in- en exclusiecriteria
4.3.5
Hoe worden patiëntgegevens : geregistreerd en worden hierbij ADEPD-richtlijnen toegepast? Wordt er gewerkt met een HIS? Hebben alle betrokken zorg verleners inzage in de voor hun relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben? Hoe wordt de communicatie verzorgd?
4.3.6 Hoe is geregeld dat patiënten : inzage hebben in hun individuele zorgplan en geregistreerde gegevens?
4.3.7
Op welke wijze is de informatie- : verstrekking (etalage-informatie) aan de patiënt over dit zorg programma en lotgenoten contact/informatie via patiëntenorganisaties geregeld (bijvoorbeeld via website, folders etc.)?
11
4.3.8
Hoe is patiënten vertegenwoordiging binnen dit zorgprogramma geborgd?
:
4.4 Kosten/declareren 4.4.2 Bij ieder zorgprogramma is : De meest recent vastgestelde begroting per zorgprogramma (zie bijlage: 2) bijgevoegd 4.4.3 Benoem de gemaakte afspraken : tussen de betrokken zorg aanbieders om dubbel declareren te voorkomen. En zijn deze afspraken over het declaratie proces tussen de verschillende aanbieders schriftelijk vastgelegd?
4.5 4.5.1
12
Kwaliteitsbeleid Hoe worden de geregistreerde patiëntgegevens geëxtraheerd om te kunnen rapporteren over doelstellingen en prestatie- indicatoren?
:
4.5.2
Hoe worden deze rapportages gebruikt om tot een kwaliteitsverbeterplan te komen op praktijk-niveau?
:
4.5.3
Wordt bij gegevensverzameling, rapportage en opstellen van kwaliteitsverbeterplan gebruik gemaakt van een externe partij? Zo ja, welke partij en op welke manier?
:
5 Bijlagen
13
580.770.1512
• Lijst met alle zorgverleners die worden gefinancierd uit Multidisciplinaire zorg- of GEZ-module gelden. • Lijst met de overige zorgaanbieders die zorg leveren in de keten die niet worden gefinancierd uit de GEZ-module. • Protocol, inclusief verwijsafspraken tweede lijn. • Consultatie en (terug)verwijsafspraken ondertekend door de ketenpartners. De meest recent vastgestelde begroting. • Kopie inschrijving bij de kamer van koophandel.
