Bestuursondersteuning
Formulier evenementenvergunning 1. Organisator / contactpersoon
Voorletters en achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer privé Telefoonnummer werk Contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon
____________________________________________________ M/V ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
2. Naam en omschrijving van het te organiseren evenement
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3. Plaats van het evenement
Straat (en huisnummer) Op grasveld, plein, e.d Oorspronkelijke bestemming (kerk, loods, schuur, etc.)
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
4. Wanneer vindt het evenement plaats?
Datum Tijdstip(pen)
________________________________________________________ ________________________________________________________
5. Entree
Gratis Volwassenen Kinderen Eventuele kortingen 6. Aantal personen Te verwachten aantal bezoekers Maximaal aantal personen dat bij normaal gebruik gelijktijdig in de inrichting verblijft of zal kunnen / mogen verblijven.
□ €_______________________________________________________ €_______________________________________________________ ________________________________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________
-27. Voorwerpen die worden geplaatst ten behoeve van het evenement Wat wordt geplaatst of gehouden op, aan of boven de weg of het evenemententerrein. N.B. een privé-terrein waar een evenement wordt gehouden behoort ook tot de weg. Aantal
Voorwerp Kraam Kiosk Tent (* let bij 8 op speciale eisen voor tenten) Kermisinrichting Verkoopvoertuigen Terras Podium Aankondigingborden Uitstalkast Toiletwagen Overige, te weten:
Afmeting
8. Situatietekening / plattegrond U dient een situatietekening (schaal 1:1000) of plattegrond bij te voegen, waarop is aangegeven waar de voorwerpen precies geplaatst worden; hoe de voorwerpen worden geplaatst in verhouding tot bestaande objecten, waar de activiteiten plaatsvinden. Als het evenement in een gebouw, tent of andere inrichting plaatsvindt, geeft u in een tekening (schaal 1:100 of 1:200) aan hoe wordt voorzien in: de verwarming; aanduiding UIT / NOODUITGANG; voldoende uitgangen (en breedtes); vluchtwegen; kleine blusmiddelen; versieringen en aankleding. Voor evenementen met (een) tent(en) geldt voor de situatietekening en de tekening van de tent(en): situering van het terrein in de omgeving indeling van het terrein de ingang(en) en uitgang(en) van het terrrein eventueel aanwezige bluswatervoorzieningen en blusmiddelen indeling van de tent(en) ingang(en), uitgang(en) en nooduitgang(en) met doorgangsbreedtes stoelenplan nood- en transparantverlichting elektriciteitsvoorziening verwarmingsbron van de tent(en) energiebron voor koken/bakken/braden Voor grote evenementen geeft u (indien van toepassing) ook aan: bewakingsopstelling met contactperso(o)n(en) en bereikbaarheid EHBO-post(en) en aantal aanwezige bedrijfshulpverleners (BHV-ers) opslagplaats van gasflessen + de stafnaam met gevaren identificatienummer voorraad gasflessen opslag van afval parkeervoorzieningen Wanneer u bovenstaande gegevens (situatietekening/plattegrond, tekening) niet bij uw aanvraag voegt, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen).
-39. Aanbieden / verkopen / verstrekken van goederen of waren Er worden goederen of waren □ verkocht □ verstrekt □ n.v.t. Soort goederen of waren ________________________________________________________ Aantal (verkoop)standplaatsen ________________________________________________________ 10. Afsluiten van (gedeelten van) wegen Wilt u wegen gebruiken □ ja □ nee Waarvoor ________________________________________________________ (welke wegen) □ orienteringsrit □ triatlon □ anders: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Wilt u wegen afsluiten □ ja □ nee Waarvoor ________________________________________________________ (welke wegen) □ tent □ barbecue □ wielerronde □ anders: ________________________________________________________ ________________________________________________________ 11. Loterij of rad van avontuur Organiseert u een loterij, rad van avontuur of een activiteit met eenzelfde strekking
□
ja □
nee
12. Verstrekken alcolholhoudende drank Wordt tijdens het evenement □ ja □ nee alcolholhoudende drank verstrekt Tegen vergoeding □ ja □ nee, namelijk € Op welke locatie (kraam, tent) ________________________________________________________ Wie is de leidinggevende: naam (volledig) ________________________________________________________ adres ________________________________________________________ pc + woonplaats ________________________________________________________ telefoon ________________________________________________________ geboortedatum ________________________________________________________ geboorteplaats ________________________________________________________ □ genoemde is in het bezit van een geldig diploma sociale hygiëne eventueel adres en plaats café/ ________________________________________________________ restaurant N.B.
U dient een verklaring van sociale hygiëne in te leveren van een leidinggevende, die voor de alcoholverstrekking verantwoordelijk is en tijdens het evenement aanwezig is.
13. Bak- en braadapparatuur Wordt gebruik gemaakt van baken braadapparatuur Waar wordt de apparatuur geplaatst Aantal
□
ja □
nee
________________________________________________________ ________________________________________________________
-414. Geluid en muziek Wordt tijdens het evenement geluid / muziek ten gehore gebracht Ja, ten behoeve van
□
ja □
nee
□ het doen van aankondigingen □ achtergrondmuziek □ live-optreden / play-back show / festival □ anders: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Op welke dagen en gedurende welke tijden wordt de muziek ten gehore gebracht: maandag van __________ uur tot __________ uur dinsdag van __________ uur tot __________ uur woensdag van __________ uur tot __________ uur donderdag van __________ uur tot __________ uur vrijdag van __________ uur tot __________ uur zaterdag van __________ uur tot __________ uur zondag van __________ uur tot __________ uur 15. Maatregelen ter handhaving van de orde Welke maatregelen treft u om het evenement ordelijk te laten verlopen □ toezicht op parkeren (verkeersregelaars) * □ gediplomeerde beveiligingsfunctionarissen □ EHBO-voorzieningen □ anders, ____________________________________________________________________________ * Verkeersregelaars die u inzet moeten een instructiecursus volgen. Dit kan door een E-learning cursus op www.verkeersregelaarsexamen.nl te doen. U moet daarvoor uw evenement aanmelden op die site. U ontvangt dan een code. Met deze code kunnen de verkeersregelaars de instructie volgen en examen doen. Op basis van de instructieverklaring wordt voor de verkeersregelaars een aanstellingsbesluit gemaakt. Alleen aangestelde verkeersregelaar mogen (verkeers)aanwijzingen geven. 16. Overige activiteiten Vinden er overige activiteiten plaats die □ ja □ nee niet vermeld zijn in dit formulier, maar die een onderdeel vormen van het door u te organiseren evenement Zo ja, namelijk: ______________________________________________________________________ 17. Schoonmaken / opruimen Door wie wordt het terrein na afloop van het evenement schoongemaakt / opgeruimd □ in eigen beheer □ door derden, namelijk: ________________________________________________________________
-5-
18. Opmerkingen __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ N.B. Indien u in het bezit bent van een draaiboek / programma voor het door u te houden evenement, een draaiboek voor opvang hulpverlenende diensten en ontruiming bij calamiteiten, een verkeerscirculatieplan en/of een ontruimingsplan dan wordt u verzocht een exemplaar van deze documenten bij te voegen. Datum
____________________________________
Plaats
____________________________________
Handtekening ____________________________________
Dit formulier inleveren bij / opsturen naar: Gemeente Smallingerland afdeling Bestuursondersteuning mevrouw D. Witteveen Postbus 10.000 9200 HA Drachten tel. 0512 - 581 234 e-mail:
[email protected]
