Aanvraagformulier Evenementenvergunning op grond van artikel 2:25 van de Algemene Plaatselijke Verordening Nissewaard en gebruiksvergunning op grond van de Brandbeveiligingsverordening 1. Gegevens aanvrager/organisator Naam en voorletters
____________________________________________
Stichting/vereniging/onderneming
____________________________________________
Adres
____________________________________________
Postcode en woonplaats
____________________________________________
Land
____________________________________________
E-mailadres
____________________________________________
Telefoonnummer werk
____________________________________ _______
Telefoonnummer mobiel
____________________________________ _______
Nummer Kamer van Koophandel
_________________________________________ __
2. Evenement Naam evenement
____________________________________________
Soort evenement Auto- of motorsport Corso of optocht Controversieel evenement Demonstratie Extreme sport
Ander evenement, namelijk;
Festival House/dance/apréski Kermis Marathon Markt/braderie
Popconcert Tourrit Vliegshow Wandelmars Wieler- of hardloopwedstrijd
____________________________________________
Doelstelling evenement
____________________________________________
Doelgroep (soort bezoekers)
____________________________________________
Leeftijdscategorie bezoekers Alle leeftijden 0-12 jaar(met ouders/begeleiders) 12-18 jaar(met ouders/begeleiders) 40-65 jaar
0-12 jaar (zonder ouders/begeleiders) 12-18 jaar (zonder ouders/begeleiders) 18-40 jaar Ouder dan 65 jaar
Bezoekersaantal gehele evenement
_______________________________
Maximaal aantal gelijktijdige bezoekers/ deelnemers
_______________________________
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl
Maximaal aantal gelijktijdige bezoekers/ deelnemers in tent
Wordt er entreegeld gevraagd?
Nee
______________________________ N.v.t.
Ja, namelijk
______________________€
__ __ __ __ __ __ __
tot tot tot tot tot tot tot
3. Data evenement Evt. opbouw datum Datum Datum Datum Datum Datum Evt. afbouw datum
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
van van van van van van van
_uur _uur _uur _uur _uur _uur _uur
__ __ __ __ __ __
_uur _uur _uur _uur _uur _uur _uur
4. Plaats evenement Locatie en soort terrein Openbare weg, namelijk in de straten ____________________________________________ ____________________________________________________________________________
Soort terrein Verhard, namelijk
____________________________________________
Onverhard, namelijk
____________________________________________
Water, ijs
____________________________________________
In een gebouw, namelijk in (en om) het pand Naam pand
____________________________________________
Adres
____________________________________________
Soort gebouw Wijkcentrum, dorpshuis, namelijk
____________________________________________
Onderwijsinstelling, namelijk
____________________________________________
Kerkgebouw,namelijk
____________________________________________
Schuur,namelijk
____________________________________________
Op eigen terrein van
Naam
____________________________________________
Adres
____________________________________________
Normaal in gebruik als
____________________________________________
Heeft u voor het evenement al de wettelijk verplichte klicmelding gedaan? Ja , (datum en kopie afschrift) ____________________________________________ Nee, omdat
____________________________________________
N.v.t. Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl
Wordt er gebruik gemaakt van parkeerplaatsen ? Ja, namelijk Aantal parkeerplaatsen ____________________________________________ Locaties
____________________________________________
Nee
Is voor het evenement het onttrekken van parkeerplekken noodzakelijk? Nee Ja, namelijk de volgende parkeerplekken: __________________________________________ op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur
Creëren van alternatieve parkeergelegenheid_______________________________________ Kabels/leidingen over de rijweg of het trottoir
Informatievoorziening: bewoners en bedrijven in de buurt van de evenementenlocatie zullen op de volgende wijze worden geïnformeerd over het evenement: Per brief of e-mail (bijvoegen) Mondeling Anders, namelijk ____________________________________________ 5. Geluid Wil u muziek ten gehore brengen dan wel mededelingen wilt doen tijdens het evenement? Nee Ja, dan dient u de volgende betreffende passages aan te kruisen c.q. in te vullen Binnen
Buiten
Muziek
Mededelingen
met behulp van Muziekband Geluidsapparatuur Anders, te weten Versterkt
Zang Geluidswagen
Draaiorgel
____________________________________________
Onversterkt
Wordt er muziek bij het evenement ten gehore gebracht? Nee Ja, dan dient u de volgende betreffende passages aan te kruisen c.q. in te vullen House/dance/apréski Nederlandstalig/levenslied Jazz/klassiek Pop/rock Metal/hardrock Urban/hiphop/r&b Anders, namelijk ________________________________________________________ Tijden muziek Datum Datum Datum Datum Datum
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________
van van van van van
__ __ __ __ __
_uur _uur _uur _uur _uur
tot tot tot tot tot
__ __ __ __ __
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl
_uur _uur _uur _uur _uur
Tijden mededelingen Datum Datum Datum Datum Datum
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________
van van van van van
__ __ __ __ __
_uur _uur _uur _uur _uur
tot tot tot tot tot
__ __ __ __ __
_uur _uur _uur _uur _uur
6. Drankverstrekking Wilt u zwakalcoholhoudende dranken (laten) verstrekken? Nee Ja Door wie wordt de drank tegen betaling verstrekt: Naam horecaondernemer ____________________________________________ Wordt er tevens een terras ingericht? Nee Ja, namelijk met Aantal tafels en stoelen Totale oppervlakte (aantal m2)
____________________________________________ ____________________________________________
7. Verkoop- en promotieactiviteiten Wilt u waren en/of goederen te koop (laten) aanbieden? Nee Ja, namelijk: Soort(en) waren/goederen ____________________________________________ Aantal kramen, tafels e.d.
____________________________________________
Wordt er ter plaatse gebakken, gekookt, gefrituurd, gegrild e.d.? Nee Ja, namelijk: met behulp van: (aantal en product invullen) __ ____ Bakinstallatie, ten behoeve van _______________________________ __ ____ Gas(fles)installatie, ten behoeve van _______________________________ __ ____ Frituurpan, ten behoeve van _______________________________ __ ____ Barbecue, ten behoeve van _______________________________ (Aangemaakt met (bv. houtskool, gas, elektriciteit)) _______________________________ Wilt u reclame maken voor uw evenement? Nee Ja, door middel van Vlaggen: aantal _______
Spandoeken
hoogte
_______
aantal
________
hoogte
________
Driehoeksborden
aantal
_______
periode
_______
m.
m.
afmetingen
________x_________
locatie(s
__________________
afmetingen
________x_________
locatie(s)
__________________
afmetingen
________x_________
Eigen website, namelijk ______________________________________________________ Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl
Via andere website, namelijk
____________________________________________
Lokale krant, namelijk
____________________________________________
Regionale krant, namelijk AD editie Voorne-Putten
(Naam regionale kranten)
Landelijke krant, namelijk AD
____________________________________________
(Naam landelijke kranten)
____________________________________________
Anders, namelijk:
____________________________________________
Wilt u promotie maken voor producten? Nee Ja, namelijk voor Soort product
___________________________________________
Door middel van ___________________________________________ (Bijv. aankondigingen, shows, uitstallingen, uitdelen van folders) 8. Brandbeveiligingsverordening Wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen? Nee Ja, namelijk (vul aantal in) Aggregaat Podium (constructie Bak- en braadinstallatie Podium (wagen) Koelinstallatie Tent Partytent Toiletwagen ______ Podium (blokken) Tribune Overige constructies ______________________________________ (alle bouwwerken dienen met alle afmetingen op de vereiste tekening op schaal worden ingetekend) 9. Overige activiteiten Wilt u hieronder de activiteiten aankruisen die ook deel uitmaken van het evenement. Ballonnen oplaten, namelijk ____________________________________ (aantal) met behulp van ___________________ (helium, lucht of anderszins) Optreden straatartiest, namelijk ______________________ (bijv. jongleur, draaiorgel) Rad van avontuur, waarvan de gezamenlijke waarde van de prijzen en premies bedragen in geld of goederen __________________________________________ € Vertoning voor publiek, namelijk ___________________________ (bijv. straattheater) Versiering boven de weg, bestaande uit _________________________________________ op een hoogte van ______________________________________ meter Vuurwerk afsteken, door _______________________________ (naam bedrijf) ________________________________ (adres bedrijf) ______________________ (telefoonnummer bedrijf) 10. Overige benodigdheden Is voor het evenement afzetting van straten en/of wegen noodzakelijk? Nee Ja, namelijk de volgende straten/wegen/pleinen: ___________________________________________________________________________ op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl
Moet voor het evenement een busroute worden omgeleid? Nee Ja, namelijk__________________________________________________________________ Is hiervoor al contact geweest met de betreffende busmaatschappij? Nee Ja, namelijk__________________________________________________________________ Niet van toepassing Worden voor het afzetten van bovengenoemde straten en/of wegen dranghekken geplaatst? Nee Ja, namelijk __________________________________ aantal dranghekken: _____________ __________________________________ aantal dranghekken: _____________ __________________________________ aantal dranghekken: _____________ Inzet veiligheidspersoneel: ten behoeve (en ten tijde) van het evenement zal het volgende veiligheidspersoneel worden ingezet: Brandwachten aantal ________________________ Gecertificeerd beveiligingspersoneel aantal ________________________ Gediplomeerde EHBO-ers aantal ________________________ Reddingsbrigade aantal ________________________ Sfeerbeheerders aantal ________________________ (bijvoegen namen en instructieoverzicht) Verkeersregelaars(www.verkeersregelaarsexamen.nl) aantal ________________________ Vrijwilligers aantal ________________________ Ander personeel namelijk __________________________________________________ Geen Wilt u aangeven of voor het evenement de volgende voorzieningen worden getroffen: Aanvraag voor gebruik stroomkast tijdens evenement (indien mogelijk afhankelijk van locatie evenement) Aggregaten aantal ________________________ Elektriciteitvoorziening, namelijk (vermogen aangeven) ________________________ Minicontainers (kliko) aantal ________________________ Toiletvoorziening, aantal ________________________ Waterleidingvoorziening Evenementenverzekering: Is de organisator van het evenement op de volgende wijze verzekerd tegen schade en/of ongevallen ten gevolge van het evenement? Nee, n.v.t. omdat __________________________________________________ Ja, persoonlijke W.A. verzekering bij verzekeringsmaatschappij ________________________ (Kopie bijvoegen) Of Ja, aansprakelijkheid- en ongevallenverzekering, afgesloten voor dit specifiek evenement, Polisnummer: ____________________ verzekeringsmaatschappij: _____________________ (Kopie bijvoegen) Welke personen fungeren als aanspreekpunt tijdens het evenement? 1. ____________________________________________________________________________ Tel:
___________________________
mobiel
___________________________
2. ____________________________________________________________________________ Tel:
___________________________
mobiel
___________________________
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl
11. Checklist toe te voegen bijlagen
Afschrift Klicmelding Certificaten en tekeningen tijdelijk bouwwerk Draaiboek / programma Kopie legitimatiebewijs aanvrager/organisator Kopie uittreksel inschrijving Kamer van Koophandel Namenlijst verkeersregelaars Situatieschets op schaal 1:100 evenemententerrein Veiligheidsplan Verkeersplan
bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd
n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.
Indien u nog andere informatie over het evenement heeft, wat van belang kan zijn voor de beoordeling van de vergunningaanvraag, kunt u dit hieronder aangeven. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Aldus naar waarheid ingevuld.
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
De ondertekenaar verklaart met ondertekening kennis te hebben genomen van de toelichting bij dit formulier en dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Vergeet u niet de bijlagen mee te sturen? U kunt in de aanvraag zien welke voor u van toepassing zijn. Dit formulier met de bijbehorende bijlagen kunt u sturen naar: Gemeente Nissewaard Afdeling Vergunningen, Veiligheid en Handhaving / team Vergunningen Postbus 25 3200 AA Spijkenisse
Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail
[email protected] www nissewaard.nl