Aanvraagformulier Evenementenvergunning

Aanvraagformulier Evenementenvergunning op grond van artikel 2:25 van de Algemene Plaatselijke Verordening Nissewaard en gebruiksvergunning op grond van de Brandbeveiligingsverordening 1. Gegevens aanvrager/organisator Naam en voorletters

____________________________________________

Stichting/vereniging/onderneming

____________________________________________

Adres

____________________________________________

Postcode en woonplaats

____________________________________________

Land

____________________________________________

E-mailadres

____________________________________________

Telefoonnummer werk

____________________________________ _______

Telefoonnummer mobiel

____________________________________ _______

Nummer Kamer van Koophandel

_________________________________________ __

2. Evenement Naam evenement

____________________________________________

Soort evenement  Auto- of motorsport  Corso of optocht  Controversieel evenement  Demonstratie  Extreme sport



Ander evenement, namelijk;

    

Festival House/dance/apréski Kermis Marathon Markt/braderie

    

Popconcert Tourrit Vliegshow Wandelmars Wieler- of hardloopwedstrijd

____________________________________________

Doelstelling evenement

____________________________________________

Doelgroep (soort bezoekers)

____________________________________________

Leeftijdscategorie bezoekers  Alle leeftijden  0-12 jaar(met ouders/begeleiders)  12-18 jaar(met ouders/begeleiders)  40-65 jaar

 0-12 jaar (zonder ouders/begeleiders)  12-18 jaar (zonder ouders/begeleiders)  18-40 jaar  Ouder dan 65 jaar

Bezoekersaantal gehele evenement

_______________________________

Maximaal aantal gelijktijdige bezoekers/ deelnemers

_______________________________

Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl

Maximaal aantal gelijktijdige bezoekers/ deelnemers in tent

Wordt er entreegeld gevraagd?

 Nee

______________________________  N.v.t.

 Ja, namelijk

______________________€

__ __ __ __ __ __ __

tot tot tot tot tot tot tot

3. Data evenement Evt. opbouw datum Datum Datum Datum Datum Datum Evt. afbouw datum

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________

van van van van van van van

_uur _uur _uur _uur _uur _uur _uur

__ __ __ __ __ __

_uur _uur _uur _uur _uur _uur _uur

4. Plaats evenement Locatie en soort terrein  Openbare weg, namelijk in de straten ____________________________________________ ____________________________________________________________________________





Soort terrein  Verhard, namelijk

____________________________________________

 Onverhard, namelijk

____________________________________________

 Water, ijs

____________________________________________

In een gebouw, namelijk in (en om) het pand Naam pand

____________________________________________

Adres

____________________________________________

Soort gebouw  Wijkcentrum, dorpshuis, namelijk

____________________________________________

 Onderwijsinstelling, namelijk

____________________________________________

 Kerkgebouw,namelijk

____________________________________________

 Schuur,namelijk

____________________________________________

Op eigen terrein van

Naam

____________________________________________

Adres

____________________________________________

Normaal in gebruik als

____________________________________________

Heeft u voor het evenement al de wettelijk verplichte klicmelding gedaan?  Ja , (datum en kopie afschrift) ____________________________________________  Nee, omdat

____________________________________________

 N.v.t. Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl

Wordt er gebruik gemaakt van parkeerplaatsen ?  Ja, namelijk Aantal parkeerplaatsen ____________________________________________ Locaties

____________________________________________

 Nee

Is voor het evenement het onttrekken van parkeerplekken noodzakelijk?  Nee  Ja, namelijk de volgende parkeerplekken: __________________________________________ op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur  

Creëren van alternatieve parkeergelegenheid_______________________________________ Kabels/leidingen over de rijweg of het trottoir

Informatievoorziening: bewoners en bedrijven in de buurt van de evenementenlocatie zullen op de volgende wijze worden geïnformeerd over het evenement:  Per brief of e-mail (bijvoegen)  Mondeling  Anders, namelijk ____________________________________________ 5. Geluid Wil u muziek ten gehore brengen dan wel mededelingen wilt doen tijdens het evenement?  Nee  Ja, dan dient u de volgende betreffende passages aan te kruisen c.q. in te vullen  Binnen

 Buiten

 Muziek

 Mededelingen

met behulp van  Muziekband  Geluidsapparatuur  Anders, te weten  Versterkt

 Zang  Geluidswagen

 Draaiorgel

____________________________________________ 

Onversterkt

Wordt er muziek bij het evenement ten gehore gebracht?  Nee  Ja, dan dient u de volgende betreffende passages aan te kruisen c.q. in te vullen  House/dance/apréski  Nederlandstalig/levenslied  Jazz/klassiek  Pop/rock  Metal/hardrock  Urban/hiphop/r&b  Anders, namelijk ________________________________________________________ Tijden muziek Datum Datum Datum Datum Datum

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________

van van van van van

__ __ __ __ __

_uur _uur _uur _uur _uur

tot tot tot tot tot

__ __ __ __ __



Tijden mededelingen Datum Datum Datum Datum Datum

_____________ _____________ _____________ _____________ _____________

van van van van van

__ __ __ __ __


tot tot tot tot tot

__ __ __ __ __


6. Drankverstrekking Wilt u zwakalcoholhoudende dranken (laten) verstrekken?  Nee  Ja Door wie wordt de drank tegen betaling verstrekt: Naam horecaondernemer ____________________________________________ Wordt er tevens een terras ingericht?  Nee  Ja, namelijk met Aantal tafels en stoelen Totale oppervlakte (aantal m2)

____________________________________________ ____________________________________________

7. Verkoop- en promotieactiviteiten Wilt u waren en/of goederen te koop (laten) aanbieden?  Nee  Ja, namelijk: Soort(en) waren/goederen ____________________________________________ Aantal kramen, tafels e.d.

____________________________________________

Wordt er ter plaatse gebakken, gekookt, gefrituurd, gegrild e.d.?  Nee  Ja, namelijk: met behulp van: (aantal en product invullen)  __ ____ Bakinstallatie, ten behoeve van _______________________________  __ ____ Gas(fles)installatie, ten behoeve van _______________________________  __ ____ Frituurpan, ten behoeve van _______________________________  __ ____ Barbecue, ten behoeve van _______________________________ (Aangemaakt met (bv. houtskool, gas, elektriciteit)) _______________________________ Wilt u reclame maken voor uw evenement?  Nee  Ja, door middel van  Vlaggen: aantal _______

 Spandoeken

hoogte

_______

aantal

________

hoogte

________

 Driehoeksborden

aantal

_______

periode

_______

m.

m.

afmetingen

________x_________

locatie(s

__________________

afmetingen

________x_________

locatie(s)

__________________

afmetingen

________x_________

 Eigen website, namelijk ______________________________________________________ Postadres Postbus 25, 3200 AA Spijkenisse Bezoekadres Raadhuislaan 106, 3201 EL Spijkenisse Telefoon 14 0181 E-mail [email protected] www nissewaard.nl

 Via andere website, namelijk

____________________________________________

 Lokale krant, namelijk

____________________________________________

 Regionale krant, namelijk AD editie Voorne-Putten

(Naam regionale kranten)

 Landelijke krant, namelijk AD

____________________________________________

(Naam landelijke kranten)

____________________________________________

 Anders, namelijk:

____________________________________________

Wilt u promotie maken voor producten?  Nee  Ja, namelijk voor Soort product

___________________________________________

Door middel van ___________________________________________ (Bijv. aankondigingen, shows, uitstallingen, uitdelen van folders) 8. Brandbeveiligingsverordening Wilt u een tijdelijk bouwwerk plaatsen?  Nee  Ja, namelijk (vul aantal in)  Aggregaat  Podium (constructie  Bak- en braadinstallatie  Podium (wagen)  Koelinstallatie  Tent  Partytent  Toiletwagen ______  Podium (blokken)  Tribune  Overige constructies ______________________________________ (alle bouwwerken dienen met alle afmetingen op de vereiste tekening op schaal worden ingetekend) 9. Overige activiteiten Wilt u hieronder de activiteiten aankruisen die ook deel uitmaken van het evenement.  Ballonnen oplaten, namelijk ____________________________________ (aantal) met behulp van ___________________ (helium, lucht of anderszins)  Optreden straatartiest, namelijk ______________________ (bijv. jongleur, draaiorgel)  Rad van avontuur, waarvan de gezamenlijke waarde van de prijzen en premies bedragen in geld of goederen __________________________________________ €  Vertoning voor publiek, namelijk ___________________________ (bijv. straattheater)  Versiering boven de weg, bestaande uit _________________________________________ op een hoogte van ______________________________________ meter  Vuurwerk afsteken, door _______________________________ (naam bedrijf) ________________________________ (adres bedrijf) ______________________ (telefoonnummer bedrijf) 10. Overige benodigdheden Is voor het evenement afzetting van straten en/of wegen noodzakelijk?  Nee  Ja, namelijk de volgende straten/wegen/pleinen: ___________________________________________________________________________ op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur op datum _________________ van ________________ uur tot ________________ uur


Moet voor het evenement een busroute worden omgeleid?  Nee  Ja, namelijk__________________________________________________________________ Is hiervoor al contact geweest met de betreffende busmaatschappij?  Nee  Ja, namelijk__________________________________________________________________  Niet van toepassing Worden voor het afzetten van bovengenoemde straten en/of wegen dranghekken geplaatst?  Nee  Ja, namelijk __________________________________ aantal dranghekken: _____________ __________________________________ aantal dranghekken: _____________ __________________________________ aantal dranghekken: _____________ Inzet veiligheidspersoneel: ten behoeve (en ten tijde) van het evenement zal het volgende veiligheidspersoneel worden ingezet:  Brandwachten aantal ________________________  Gecertificeerd beveiligingspersoneel aantal ________________________  Gediplomeerde EHBO-ers aantal ________________________  Reddingsbrigade aantal ________________________  Sfeerbeheerders aantal ________________________ (bijvoegen namen en instructieoverzicht)  Verkeersregelaars(www.verkeersregelaarsexamen.nl) aantal ________________________  Vrijwilligers aantal ________________________  Ander personeel namelijk __________________________________________________  Geen Wilt u aangeven of voor het evenement de volgende voorzieningen worden getroffen:  Aanvraag voor gebruik stroomkast tijdens evenement (indien mogelijk afhankelijk van locatie evenement)  Aggregaten aantal ________________________  Elektriciteitvoorziening, namelijk (vermogen aangeven) ________________________  Minicontainers (kliko) aantal ________________________  Toiletvoorziening, aantal ________________________  Waterleidingvoorziening Evenementenverzekering: Is de organisator van het evenement op de volgende wijze verzekerd tegen schade en/of ongevallen ten gevolge van het evenement?  Nee, n.v.t. omdat __________________________________________________  Ja, persoonlijke W.A. verzekering bij verzekeringsmaatschappij ________________________ (Kopie bijvoegen) Of  Ja, aansprakelijkheid- en ongevallenverzekering, afgesloten voor dit specifiek evenement, Polisnummer: ____________________ verzekeringsmaatschappij: _____________________ (Kopie bijvoegen) Welke personen fungeren als aanspreekpunt tijdens het evenement? 1. ____________________________________________________________________________ Tel:

___________________________

mobiel

___________________________

2. ____________________________________________________________________________ Tel:

___________________________

mobiel

___________________________


11. Checklist toe te voegen bijlagen         

Afschrift Klicmelding Certificaten en tekeningen tijdelijk bouwwerk Draaiboek / programma Kopie legitimatiebewijs aanvrager/organisator Kopie uittreksel inschrijving Kamer van Koophandel Namenlijst verkeersregelaars Situatieschets op schaal 1:100 evenemententerrein Veiligheidsplan Verkeersplan

        

bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd bijgevoegd

        

n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.

Indien u nog andere informatie over het evenement heeft, wat van belang kan zijn voor de beoordeling van de vergunningaanvraag, kunt u dit hieronder aangeven. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Aldus naar waarheid ingevuld.

(plaatsnaam)

(datum)

(handtekening)

De ondertekenaar verklaart met ondertekening kennis te hebben genomen van de toelichting bij dit formulier en dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Vergeet u niet de bijlagen mee te sturen? U kunt in de aanvraag zien welke voor u van toepassing zijn. Dit formulier met de bijbehorende bijlagen kunt u sturen naar: Gemeente Nissewaard Afdeling Vergunningen, Veiligheid en Handhaving / team Vergunningen Postbus 25 3200 AA Spijkenisse


Aanvraagformulier Evenementenvergunning

Recommend Documents