AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTENVERGUNNING VEENDAM (Eén formulier per evenement per locatie) In te vullen door de gemeente: Corsanr.: Ontvangstdatum:
1. Gegevens aanvrager/ organisator Naam: ___________________________________ Voorletters: ___________ 0 dhr. 0 mevr. Adres: _______________________________________________ Postcode: _______________________ Woonplaats: ___________________________________ Telefoonnummer (tijdens kantooruren): ______________________________________________ Telefoonnummer mobiel (voor/ tijdens/ na evenement): __________________________________ Faxnummer: _______________________E-mail:_______________________________________ Namens stichting / vereniging / bedrijf *: _____________________________________________ Adres stichting / vereniging / bedrijf *: _______________________________________________ Postcode: __________________________ Vestigingsplaats: _____________________________
2. Datum en duur evenement Naam evenement: _______________________________________________________________ Datum evenement: _______________________ Tijd: van _________ tot ________ uur Eventueel datum en tijd van opbouw: _________________________________________ Eventueel datum en tijd van afbouw: __________________________________________
3. Omschrijving van het evenement
0 0 0 0 0 0
Muziekfestival Sportieve activiteit Culturele activiteit Straatfeest > 100 pers Optocht Anders, nl __________________________________________________________
1
4. Deelnemers/Bezoekers Aantal deelnemers _________
Verwacht aantal bezoekers _______
Leeftijdscategorie __________
5. Locatie evenement
0
op een plein
Naam van het plein: ________________________________
0
in een straat
Straatnaam: _______________________________________ Straatnaam: _______________________________________
0
op een parkeerplaats
Straatnaam: _______________________________________
0
Betaald parkeren
0 Vrij parkeren
0
In een park
exacte locatie: ____________________________________
0
Elders in de gemeente
0 park:
___________________________________
0 groenstrook
____________________________________
0 particulier terrein _________________________________ 0
In een gebouw
Naam
____________________________________
adres
____________________________________
postcode
____________________________________
woonplaats
____________________________________
6. Drankverstrekking •
0 NEE 0 JA
Het plaatsen van een ‘buitentapinstallatie’
* Zo ja, dan dient u hiervoor separaat een aanvraagformulier ingevolge artikel 35 van de Drank- en Horecawet aan te vragen. Dit formulier dient ingevuld en incl. een kopie identificatiebewijs en diploma SVH (van alle leidinggevenden) aangeleverd te worden.
7. Verkoop- en promotie activiteiten • •
Verkoop van waren en / of goederen JA / NEE * Aantal verkooppunten: ________ Zo ja, is dit nieuw of tweedehands? • nieuw •/ tweedehands Verkoop en/of voedselbereiding ter plaatse JA / NEE * Aantal verkooppunten:_________ Zo ja, aantal standplaatsen aangeven ___________________________
2
8. Verkeer •
Straten afsluiten
0 NEE 0 JA, welke: ___________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________ (Bij het rijden van een route dient separaat een routebeschrijving te worden bijgevoegd!) •
Wordt het verkeer geregeld middels verkeersregelaars?
0 NEE 0 JA, aantal: _________________
N.B. : verkeersregelaars dienen worden opgeleid door de politie en te worden aangesteld door de gemeente. Let wel: neem vroegtijdig (minimaal 8 weken) contact op met de Regiopolitie, telefoon 0900-8844, betreffende de data voor de opleidingen! Hierbij dient een situatieschets te worden bijgevoegd)
9. Bouwwerken •
Plaatsen van een tijdelijke bouwwerk
0 NEE 0 JA, namelijk _________________ (feest-/ circustent, stellage, tribune etc.)
Zo ja, - dan dient een (bouw-) tekening/situatieschets te worden bijgevoegd incl. stoelenplan en vluchtwegenaanduiding - het aantal te verwachten bezoekers die tegelijkertijd aanwezig zullen zijn: ____ pers.
10. Schoonmaak en afvalverzameling Wordt het terrein na afloop van het evenement zelf schoongemaakt? 0 Ja 0 Nee, namelijk door _________________________________ Indien deze werkzaamheden worden uitbesteed dient te worden aangegeven door welk bedrijf dit zal geschieden. Voor het gebruik van gemeentelijke containers dient separaat een verzoek te worden ingediend bij de gemeentelijk reiniging, telefoon 0598-652222.
11. Beveiliging en EHBO EHBO’ers Naam organisatie:
0Ja, aantal_________
0 Nee
Beveiliging Naam organisatie:
0Ja, aantal_________
0 Nee
12. Aansprakelijkheidsverzekering Is er voor het evenement een aansprakelijkheidsverzekering afgesloten?
0 JA, namelijk bij (kopie overeenkomst aanleveren) Naam verzekeringsmaatschappij _________________________________ Verzekerde som _______________
0 NEE
3
13. Brandpreventie Zijn er brandpreventieve voorzieningen geplaatst?
0 Brandslanghaspel 0 Poederblusser 0 Schuimblusser 0 Anders, namelijk
0 NEE 0 JA, welke
_________ stuks _________ stuks _________ stuks ____________________________________
Aantal aanwezige nooduitgangen
___________________ __________________
Totale uitgangsbreedte
_____________________________________
Verlichting/ Vluchtrouteaanduiding?
0 Noodverlichting
0 Verlichte vluchtrouteaanduiding
14. Geluid Wordt er tijdens het evenement geluid geproduceerd? 0 Nee 0 JA Tijden: van ___________ tot __________ uur van ___________ tot __________ uur 0 versterkt 0 onversterkt 0 live-muziek 0 mechanisch 0 aggregaat 0 geen aggregaat
15. Overig •
0 NEE 0 JA, gedurende de periode
Plaatsen van driehoeksreclameborden
________ tot en met __________ (max. 10 dagen) •
Het afsteken van vuurwerk
0 NEE 0 JA, vuurwerkleverancier: __________________________
(Voor het afsteken van vuurwerk is vergunning vereist van de Provincie Groningen)
•
Het oplaten van ballonen
0 JA, namelijk _________(aantal ballonnen op geven) 0 NEE
•
Het houden van een verloting
0 NEE 0 JA, dan heeft u vergunning nodig ingevolge de Wet op de Kansspelen. Een aanvraagformulier wordt u toegestuurd.
•
Het houden van een collecte
0 NEE 0 JA, dan heeft u een collectevergunning nodig. Een aanvraagformulier wordt u toegestuurd.
4
Ruimte voor toelichting en eventuele opmerkingen:
Ondertekening Plaats _____________________________ Aanvraagdatum ______________________ Handtekening ________________________
Aanvraagformulier zenden aan: Gemeente Veendam P/a Afdeling V&H Postbus 20004 9640 PA Veendam Of via email aan:
[email protected] Contactpersonen Afdeling Vergunningen & Handhaving: Mw. N. Fokkema tel.: 0598-652435 en/of dhr. L. Borgeld tel.: 0598-652475
Wanneer een aanvraagformulier niet volledig is ingevuld en/of er ontbreken bijlagen, wordt het (indien mogelijk) geretourneerd zodat het aangevuld kan worden. U loopt hiermee het risico dat de noodzakelijke behandeltermijn van 8 weken wordt overschreden, waardoor niet meer op tijd een beslissing kan worden genomen en uw evenement niet kan plaatsvinden.
5
