UITKOMSTMETINGEN FORMULIER

UITKOMSTMETINGEN FORMULIER

Dupuytren Metingen

ROM kracht pijn sensibiliteit koude intolerantie vr.lijst DASH vragenlijst (kort) tevredenheid vragenlijst complicaties BLAD * indien van toepassing

Preoperatief

Postop 1 maand

Postop 2 maanden

V V V V* V V

V

V V V V* V

1,2,3,5

V V*

V 1 en 2

V 1,2,3

Postop 6 maanden (bij ontslag) V V V V* V V V V 1,2,3,4,5

•

Preoperatief

onderzoek: ± 2 weken voor de operatie ROM gradering Knijpkracht-pinch Pijn Sensibiliteit (indien van toepassing) Koude intolerantie vragenlijst ADL (DASH vragenlijst -kort)

•

Postoperatief Tijdens therapie (na 1 maand, 2 maanden, 6 maanden, Indien mogelijk ook na 12 maanden) ROM Knijpkracht-pinch Pijn Alleen

na 6 maanden (bij ontslag) Koude intolerantie (vragenlijst) ADL (DASH vragenlijst) Tevredenheid (vragenlijst)

Registreer complicaties oa • bloeduitstortingen • vertraagde wondgenezing • infectie • weefselversterf • sensibiliteit testen bij uitval

BLAD 1 - Dupuytren uitkomsten Naam

__________________________________________

PID

___________________

Geb. dd

____________________ (dd/mm/jj)

OK datum

_________________ (dd/mm/jj)

Datummeting _________________ (dd/mm/jj)

Linker - rechter hand aangedaan onderzoeker______________

Preoperatief ROM - Postop 1 maand - 2 maanden - 6 maanden – ontslag (onderstreep) duim

vingers

CMC 1

IMD

Kapandji

MCP 1

flexie

extensie

IP 1

flexie

extensie

MCP 2-5

flexie

extensie

PIP 2-5

flexie

extensie

DIP 2-5

flexie

extensie

Links/rechts gewrichten

beweging

abd/extensie

AKTIEF

PASSIEF

Classificatie en gradering (vink aan) Graad 1 alleen knobbels en strengen Graad 2a contractuur < 45° in enig gewricht Graad 2b contractuur > 45° Graad 2c contractuur > 60° in PIP Graad 2d centrale slip pees beschadiging (Boutonnière) Graad 2e a-vasculariteit bij extensie

_______________________________________________________________________________________________

UITKOMSTMETINGEN FORMULIER Richtlijn Metingen Dupuytren - oktober 2008

BLAD 2 - Dupuytren uitkomsten Knijpkracht (kg)

rechts

links

%

rechts

links

%

Stand 2

gemiddelde

Pincetgreep Tip-tip

gemiddelde

Sensibiliteit

Pijn

rechts

links

(Visual Analogue Scale (VAS))

Geef door middel van een streepje op de dikke lijn aan: 1. hoeveel pijn u op dit moment heeft. Geen pijn

Ondraaglijke pijn

2. hoeveel pijn u gemiddeld overdag in de afgelopen week heeft gehad Geen pijn

Ondraaglijke pijn

_______________________________________________________________________________________________


BLAD 3 - Dupuytren uitkomsten Koude intolerantie __________________________________________________________________________ Van welk van de volgende symptomen heeft u last in uw geopereerde hand of arm na blootstelling aan koude? (graag omcirkelen indien van toepassing) Pijn - Doof gevoel - Stijve vingers - Zwelling - Blauwe of witte vingers __________________________________________________________________________ 1. Hoe vaak ervaart u deze symptomen (pijn bij koude)? continue, heel erg vaak een paar keer per dag een keer per dag een keer per week een keer per maand of minder nooit __________________________________________________________________________ 2. Als u een of meer van deze symptomen krijgt (pijn bij koude), hoe snel verdwijnen ze dan als u weer in een warme ruimte komt? niet van toepassing binnen een paar minuten nog binnen 30 minuten pas na 30 minuten _________________________________________________________________________ 3. Welke maatregel(en) treft u om deze klachten (pijn bij koude) te voorkomen? geen maatregelen “handen in de zakken” handschoenen bij koud weer altijd handschoenen vermijden van koude / binnen blijven anders, nl ………………………….. __________________________________________________________________________ 4. Hoeveel last heeft u van uw vingers / hand in de volgende situaties? Geef s.v.p. een score van 0 (= geen last) tot 10 (=veel last) a. Een glas koud water vasthouden Cijfer: b. Iets uit de vriezer pakken en vasthouden Cijfer: c. (Af)wassen in koud water Cijfer: d. Uit de douche of bad komen met de badkamer op kamertemperatuur Cijfer: e. Koud winterweer Cijfer: __________________________________________________________________________ 5. In welke mate beïnvloeden de symptomen van koude intolerantie de volgende activiteiten? Geef s.v.p. een cijfer tussen 0 (=niet) en 4 (=zeer veel). a. Klusjes in en om het huis Cijfer: b. Hobby’s en interesses Cijfer: c. Aankleden en uitkleden Cijfer: d. Veters strikken Cijfer: e. Uw werk Cijfer:

_______________________________________________________________________________________________


BLAD 4 - Dupuytren uitkomsten Patiënten Tevredenheid Wij vragen u deze vragen te beantwoorden om meer inzicht te krijgen in het resultaat van operaties zoals u die gehad heeft. Het beatwoorden van deze vragen gebeurt op vrijwillige basis. Uw antwoorden zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Geeft u alstublieft antwoord op alle vragen. Sommige vragen lijken misschien op elkaar maar iedere vraag is anders. Beantwoord de vragen door het juiste ‘antwoordvakje’ aan te kruisen. Juiste of onjuiste antwoorden zijn er niet. Als u er niet zeker van bent hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan alstublieft het best mogelijke antwoord en plaats een opmerking bij de vraag.

_______________________________________________________________________________________________


BLAD 5 - Dupuytren uitkomsten ADL (DASH) Instructies: Deze vragenlijst gaat over uw klachten en uw mogelijkheden om bepaalde taken uit te voeren. De vragen gaan over uw situatie van de afgelopen week. Zou u zo vriendelijk willen zijn om iedere vraag te beantwoorden door het juiste nummer te omcirkelen of rondje aan te kruisen? Als u een bepaalde activiteit de afgelopen week niet heeft uitgevoerd, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben. Het maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit heeft uitgevoerd. Beantwoord dus de vragen gebaseerd op de mogelijkheid van het uitvoeren van de taak, ongeacht hóe u het heeft uitgevoerd. Geen Weinig Matige Ernstige Niet Problemen problemen problemen problemen Mogelijk 1. Openen van een nieuwe (jam)pot 2. Schrijven 3. Sleutel omdraaien 4. Maaltijd bereiden 5. Zware deur openduwen 6. Een voorwerp boven uw hoofd op een plank plaatsen 7. Zwaar huishoudelijk werk bijv. de vloer boenen 8. In de tuin werken 9. Bed opmaken 10. Boodschappentas dragen 11. Een zwaar voorwerp dragen 12. Een lampje boven uw hoofd verwisselen 13. Uw haar wassen of föhnen 14. Uw rug wassen 15. Een trui aantrekken 16. Met een mes snijden 17. Vrijetijdsbesteding met weinig inspanning (bijv. kaarten) 18. Vrijetijdsbesteding met matige inspanning (golf, tennis, timmeren) 19. Vrijetijdsbesteding waarbij u uw arm vrij beweegt (bijv. badminton) 20. Uw eigen vervoer regelen (bijv. auto rijden) 21. Seksuele activiteiten

1

2

3

4

5

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1

2

3

4

5

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

_______________________________________________________________________________________________


22. In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand de afgelopen week invloed gehad op uw normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of anderen? 1 helemaal niet 2 weinig 3 matig 4 behoorlijk 5 erg veel 23. Bent u de afgelopen week beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse bezigheden als gevolg van uw arm-, schouder- of handprobleem? 1 helemaal niet 2 licht beperkt 3 matig beperkt 4 erg beperkt 5 niet mogelijk Hoe ernstig waren de volgende klachten de afgelopen week?

24. Pijn in arm, schouder of hand 25. Pijn in arm, schouder of hand bij bepaalde activiteiten 26. Tintelingen (steken, prikken) in uw arm, schouder of hand. 27. Zwakte in uw arm, schouder of hand 28. Stijfheid in uw arm, schouder of hand

Geen 1 1

Mild 2 2

Matig 3 3

Ernstig 4 4

Extreem 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

29. Hoeveel moeite met slapen had u de afgelopen week vanwege de pijn in uw arm, schouder of hand? o helemaal geen o weinig o matig o veel o ik kon niet slapen 30. Ik voel me minder bekwaam, minder zeker of minder nuttig vanwege mijn arm-, schouder- of handprobleem. o helemaal niet waar o niet waar o neutraal o waar o helemaal waar

_______________________________________________________________________________________________


WERK De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm-, schouder- of handproblemen op uw mogelijkheden om te werken (inclusief het huishouden als dat uw belangrijkste werk is). Mijn beroep/werk is: _______________________________ Omcirkel het antwoord dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden, wat betreft de afgelopen week, beschrijft. Heeft u de afgelopen week problemen gehad met: Helemaal Weinig geen 31. het gebruik van uw normale techniek bij uw werk? 32. het doen van uw gewone werk vanwege pijn in uw arm, schouder of hand? 33. het doen van uw werk zo goed als u wilde? 34. het volbrengen van de normale werktijd?

Matig

Veel

Onmogelijk

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

SPORT & HOBBY Instructies: De volgende vragen gaan over de invloed die uw arm-, schouder- of handprobleem heeft op het spelen van uw muziekinstrument, het uitoefenen van een sport of beide. Als u meer dan één sport uitoefent of meer dan één muziekinstrument bespeelt, beantwoord dan de vraag wat betreft díe activiteit die het belangrijkst voor u is. Welke sport of welk instrument is het belangrijkst voor u? ___________________________ Omcirkel het antwoord dat het best bij u past. Heeft u de afgelopen week problemen gehad met:

35. uw gebruikelijke techniek bij het bespelen van uw instrument of het sporten? 36. het bespelen van uw instrument of het sporten vanwege pijn in uw arm, schouder of hand? 37. het net zo goed bespelen van uw instrument of sporten als u zelf zou willen? 38. de hoeveelheid tijd die u normaal aan het bespelen van uw instrument of het uitoefenen van uw sport besteed?

Helemaal Weinig geen 1 2

Matig

Veel Onmogelijk

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

_______________________________________________________________________________________________


UITKOMSTMETINGEN FORMULIER

Recommend Documents