Laatste Wensen Formulier

tel. : mobiel : e-mail : internet :

0900 - 5555560 (meldnummer bij overlijden) 06 - 52 67 6220 [email protected] www.holtlanduitvaartzorg.nl

Laatste Wensen Formulier “Mijn eigen wensen voor mijn uitvaart en andere gegevens”

Naam : …………………………………………………. Adres : ……………………………………..…………… Postcode en plaats :……………….……..…………… Geb. datum : …………………………………………… Telefoon privé / zakelijk : …………..………………… Gehuwd met of partner van : ….……………………… J. Holtland Uitvaartzorg, Normandiëplein 8, 8303 HA Emmeloord.

Ik wil dat na mijn overlijden als eerste de volgende personen worden gewaarschuwd:

Ik heb wel / niet een codicil of testament opgemaakt. Zo ja, dan is dit te vinden in / bij :

Ik ben

wel / niet

geregistreerd als donor.

Ik heb hiervoor wel / niet een apart formulier voor ingevuld. Ik wil mijn lichaam wel / niet ter beschikking van de wetenschap stellen.

Ik heb wel / niet een lijst gemaakt met belangrijke bescheiden. Zo ja, deze lijst is te vinden in / bij

J. Holtland Uitvaartzorg, Normandiëplein 8, 8303 HA Emmeloord.

De Uitvaart: -Ik heb met betrekking tot mijn laatste verzorging de volgende wensen over: kleding: make-up: sieraden: enz.

-Ik heb met betrekking tot mijn opbaring de volgende wensen over: soort kist: open/gesloten opbaring: thuis (op bed) of in uitvaartcentrum: elders: enz.

-Ik wil dat mijn overlijden wel / niet wordt bekend gemaakt in bredere kring dan mijn eigen familie. Bijv. vrienden, kennissen d.m.v.: rouwkaarten: advertentie in een krant: enz: Ik heb zelf wel / geen adressenlijst opgesteld. -Ik wil dat er wel / geen gelegenheid is voor anderen om zichtbaar afscheid van mij te nemen. (open opbaring)


-Ik wil begraven / gecremeerd worden in crematorium / begraafplaats te Gebruik van een algemeen (anoniem) graf: bestaand graf (familiegraf): of nieuw eigen graf:

-Ik wil dat er wel / geen plechtigheid of samenkomst voorafgaande aan mijn uitvaart moet worden gehouden. Mijn belangrijkste wensen voor het houden van de plechtigheid of samenkomst zijn sfeer: bloemen: muziek: sprekers: indragen / uitdragen: gedichten: fotopresentatie beamer enz. -De afscheidsplechtigheid moet plaatsvinden in kerk: aula: uitvaart centrum: ander gebouw:


-Bij mijn afscheid mogen wel / geen belangstellenden zijn. -Mijn afscheid moet wel / niet in besloten kring plaatsvinden. Onder ‘besloten’ versta ik dan:

-Na afloop van de plechtigheid vind ik dat de aanwezigen / familie wel / geen consumptie moet worden aangeboden. Onder consumptie versta ik dan: -Dit moet plaatsvinden in (kerk)gebouw of crematorium of restaurant:

-Ik wil dat geplaatst.

wel / geen

monument (grafsteen) op mijn graf wordt

Zo ja, het materiaal van de steen en de kleur moet zijn: Zo ja, dan moet hier de volgende tekst op:


-Ik wil dat het volgende met mijn as gaat beuren: verstrooien: bijzetten: begraven: in columbarium: urnenmuur: thuis bewaren: enz.

-Ik heb nog de volgende (persoonlijke) wensen omtrent mijn uitvaart bijv. herinneringsmogelijkheden, bijzondere symbolen

Heeft u nog vragen. U kunt ons hier altijd over bellen. (0900-5555560) of mailen. [email protected] Het is ook mogelijk om dit formulier samen met iemand van Holtland Uitvaartzorg in te vullen. Dit formulier kan in bewaring worden gegeven bij Holtland Uitvaartzorg. Datum

………..………………………………………

Getekend te

………………………………………………..


Handtekening

……………………………………………….

Ervaringstips om over na te denken…………: -Als u kiest voor een begrafenis, denk dan eens na of er ‘in uw familie’ nog oude graven beschikbaar zijn, die opnieuw gebruikt kunnen worden. Dat heeft soms een “bijzondere waarde” en kan behoorlijk in de kosten drukken. -Denkt u eens goed na over de mogelijkheid om uw overleden dierbare ‘thuis’ in een vertrouwde omgeving op te baren, maar het kan ook best bij iemand anders in huis of andere ruimte. Een ruimte kan altijd “passend” aangekleed worden. Ook dit kan ook behoorlijk in de kosten drukken . Advies: Als u op bepaalde vragen geen antwoord kunt of wilt geven kunt u er altijd voor kiezen om in te vullen dat u dat deel aan uw nabestaanden over laat.

Vult u het echter wel persoonlijk in ! Onderteken het ook persoonlijk !


Eigen tekst:


Laatste Wensen Formulier

Recommend Documents