Wensen Formulier
Crematie U aangeboden door A.G. Reebergen
“ Laatste wens gegevens “ Met dit formulier kunt u, uw wensen, vastleggen voor de wijze waarop u wilt dat uw crematie plechtigheid verloopt en wie de uitvaart verzorgt. (Het doet geen dienst als testament.) Uw persoonlijke gegevens: Naam:
…………………………………………………………………………..
Voornamen
…………………………………………………………………………..
Geboren
………………………………….
te
…………………………………..
Gehuwd / Partner /wed. van Wonende te
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………….. Postcode
…………………………………………………………………………..
Godsdienst of levensovertuiging
…………………………………………………..
Ik heb wel / geen testament opgemaakt Zo ja bij notariskantoor ………………………………………………………….. ……………………………………………….. Ondertekend te
………………………………………..
Handtekening: …………………………………………………………………………………
d.d.……..
Het is mijn wens dat: De volgende personen direct na mijn overlijden op de hoogte worden gebracht. Naam: …………………………………. Telefoon
………………………………………….
Adres: …………………………………. Woonplaats
………………………………………….
Mobiel nummer ………………………………………………………………………………… Naam: …………………………………. Telefoon
………………………………………….
Adres: …………………………………. Woonplaats
………………………………………….
Mobiel nummer ………………………………………………………………………………… Persoonlijke wensen omtrent mijn crematie: De crematieplechtigheid dient plaats te vinden in: Het crematorium:
……………………….
te ………………………….
O
aanwezigheid van familie, vrienden en belangstellenden
O
besloten alleen:
familie en vrienden
O
besloten alleen:
naaste familie
O
in stilte
O
een rouwcirculaire dient te worden opgemaakt en verstuurd: o o o o o
ja / neen rouwadvertentie te plaatsen in: ja / neen …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
Herdenkingsdienst / Rouw- of gedachtenisdienst:
O
Mijn wens is dat er een afscheidsdienst wordt gehouden in de aula van het crematorium / kerk / anders
O
Naam van de kerk / aula / anders ………………………………………………………………………. Adres ………………………………………………………….. te
……………………………………………….
Predikant / Pastoor o o o o
…………………………………
Mijn wens is dat er dienst wordt gehouden in de aula van de crematorium In deze dienst een predikant en/of pastoraal medewerker voorgaat Mijn wens is dat er geen dienst wordt gehouden Geen begeleiding plaatsvind naar het crematorium door familie/vrienden
O
Mijn wens is dat er gedachtenisdienst
wel / niet
gezongen wordt tijdens de
O
Begeleiding door orgelspel / piano / live /anders ………………………………………………………………………….. o o o o
O
Mechanische muziek Cd Foto presentatie via de beamer Opname van de plechtigheid op DVD / Cd Kaarsen rond mijn kist geplaatst zijn Ik wil dat er een liturgie ( orde van dienst ) gemaakt word
Als spreker / voorganger / ouderling dient gevraagd te worden: Naam: ………………………………………………………………………………… Adres: ………………………………………………………..woonplaats Naam: ………………………………………………………………………………… Adres: ………………………………………………………..woonplaats Ik wil muziek bij de plechtigheid in aula en/of kerk:
ja / nee
Ik wil graag laten zingen tijdens de kerkdienst
ja / nee
Begeleiding door: Orgel / piano / mechanisch / live 1.
…………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………………
5.
…………………………………………………………………………………
Crematie: Het is mijn wens te worden gecremeerd in het crematorium: …………………………….. ………………………………………………………… Naam: …………………………………………………………. Adres …………………………………………………………. Plaats …………………………………………………………
Asbestemming: o o o o o o o
mijn asresten uitgestrooid worden: op het terrein van het crematorium op het terrein van een begraafplaats bijgezet worden in een columbarium / urnenmuur / urnengraf verstrooid worden per vliegtuig / luchtballon verstrooid worden op zee per schip gezaaid worden, zodat er een boom bij gepland kan worden
O
bijgezet worden:
O
in een bestaand graf:
klasse……………………..nummer
Op de begraafplaats………………………………………………………………
Opbaring: Na een overlijden wordt de overledene verzorgt en opgebaard om de nabestaanden gelegenheid te geven om afscheid te nemen. De overledene kan thuis opgebaard worden, mits de woonomstandigheden het toelaten. Het is verstandig om dit vooraf te laten beoordelen door de uitvaart ondernemer. Bij thuis opbaren maken wij gebruik van een koeling en indien gewenst van airco, een rouwscherm om een rouwkamer in een kamer of slaapkamer te maken. Soms wordt de overledene opgebaard in een rouwkamer van een Woon- of Zorgcentrum, maar ook in een aula / kerk / rouwcentrum, 24 u opbaargelegenheid met sleutelgebruik.
Ik wil worden opgebaard: O
het liefst in mijn eigen huiselijke omgeving ( thuis.)
O
in een aula / rouwcentrum / 24u opbaarkamer …………………………………………………………………………………
O
elders:
Kleding: Omdat u zelf mag bepalen in welke kleding u wordt begraven, is het raadzaam het kledingstuk van uw voorkeur te vermelden. O
Japon
O
Kostuum
O
Nachtjapon
O
Pyjama
O
anders namelijk: …………………………………………………………………………………
Crematie kist:
O
eenvoudige licht eikenfineer
O
donker eikenfineer
O
massief grenen hout ( te beschilderen)
O
massief eiken licht / donker hout
O
gevlochten riet
O
anders: …………………………………………………………………………………
Tekst voor de rouwcirculaire:
Op de rouwcirculaire en/of rouwadvertentie wil ik graag de volgende tekst gedrukt hebben ( dit kan zijn een Bijbeltekst, een gedicht, een uitspraak etc.): ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Rouwadvertentie:
Naast het versturen van rouwcirculaires wordt er veelal een rouwadvertentie geplaatst in een plaatselijk of regionaal dagblad. Ook kan een advertentie worden geplaatst in een landelijk dagblad, al is dit soms vrij kostbaar. De tekst van de rouwadvertentie is meestal gelijk aan die van de rouwbrief. U kunt uiteraard voor de rouwadvertentie een afwijkende tekst gebruiken.
Ik wil wel / geen rouwadvertentie laten plaatsen
Indien wel, plaatsen in: ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
Rouwstoet: In de regel wordt nog steeds gekozen voor een zwarte rouwauto en zwarte volgwagens. Het is echter ook mogelijk in de kleuren grijs / wit en blauw. Wilt u dus van kleur afwijken, dan zal er door ons alles aan gedaan worden om aan uw wens te voldoen. Een stoet kan ook bestaan uit een rouwauto en de genodigden in particuliere auto’s. In een volgauto van Uitvaartverzorging Reebergen is plaats voor zeven personen. Er zijn ook andere vormen van rouwvervoer mogelijk bv. Koetsen/rouwbus O
Rouwwagen:
zwart / grijs / wit / blauw
O
Ik wens wel / geen volgwagens
Bloemen: Geen bloemen als vermelding op rouwcirculaire / advertentie, houdt in dat u van uw naasten ( echtgenoot / kinderen e.d. ) wel een bloemstuk wilt, maar van overige familie en belangstellenden niet.
O
Ik wil wel / geen bloemen op mijn uitvaart
O
Mijn favoriete bloemen zijn: ………………………………………………………………………………
O
Ik zou het zeer op prijs stellen, wanneer het te besteden bedrag voor bloemen gestort zou worden op bank- of giro nummer van: ………………………………….... te…………………………….. rekening nummer:
…………………………………………………………….
Wie begeleiden / dragen / rijden de kist:
In een kerk / begraafplaats begeleiden medewerkers van Uitvaartverzorging Reebergen de overledene. Dit is beslist geen wet en kan en mag ook door anderen worden gedaan, bijvoorbeeld door familie of vrienden O
Ik wil dragers van de uitvaartonderneming Reebergen
O
Ik stel het op prijs begeleid te worden door familieleden / vrienden
Ik wil de volgende begeleiders bij mijn kist: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
O
De kist dient wel / niet tijdens de plechtigheid
aan het oog onttrokken te worden
Ik wil muziek bij de plechtigheid: ja / neen:
1e muziekwens ………………………………………………………………………………… 2e muziekwens ………………………………………………………………………………… 3e muziekwens …………………………………………………………………………………
Sprekers: O
geen gelegenheid geven tot spreken
O
wel gelegenheid geven tot spreken in overleg met de nabestaanden
O
ik stel het op prijs dat er gesproken wordt door: ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Condoleance gelegenheid: Mag er gelegenheid worden geboden tot; afscheid nemen van de overledene en condoleren van de nabestaanden:
O
Afscheid nemen overledene o o
O
Condoleren
O
Consumpties o o o o
O ja
O
neen
Alleen voorafgaande aan de plechtigheid Condoleance avond/middag
koffie / thee
Limonade/wijn/bier Broodjes Saucijzen/nootjes maaltijd
O ja
O
neen
O ja
O
neen
Er bestaat de mogelijkheid om na de plechtigheid de genodigden / familieleden een consumptie aan te bieden. Elders in (hotel/restaurant) …………………………………………………………………………………
Overige wensen
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Financiële zaken:
Notariskantoor:
Hypotheek gegevens:
Hypotheek (-ken): ja / neen
Hypotheeknummer (-ers)
Bank/instelling (en):
Adresgegevens:
Bank / Giro relatie ja / neen
Banknummers:
Bank naam:
Adresgegevens:
Automatische betalingen:
Overige fin. gegevens:
Uitvaart / levens /verzekeringen: (Waar u ook verzekerd bent / U bent altijd vrij in uw keuze van uitvaart ondernemer) Polisnummer:
Maatschappij:
Polisnummer:
Maatschappij:
Polisnummer:
Maatschappij:
Ik heb de volgende abonnementen:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Abonnement op:
Vul hieronder in wie een rouwbrief dient te ontvangen (voorbeeld):
Adressen rouwbrieven: Naam: man/vrouw _____________________________________________________ Straat: _____________________________________________________ Postcode:
Plaats:
Naam: man/vrouw _____________________________________________________ Straat _____________________________________________________ Postcode:
Plaats:
Naam: man/vrouw _____________________________________________________ Straat: _____________________________________________________
Postcode:
Plaats
