Persoonlijke wensen met betrekking tot mijn crematie

Persoonlijke wensen met betrekking tot mijn crematie

Naam:

………………………………………………………

Voornamen:

………………………………………………………

0

Mijn personalia: Naam Voornamen Geboorte datum BS-nummer Adres Postcode en plaats Naam vader Naam moeder

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Gehuwd op : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… Naam echtgenoot : ………………………………….…………………………………………………………………………………..……………… Geboorte datum : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… Weduw(e)naar van : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Geboorte datum : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… Gescheiden van : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Geboorte datum : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… Eerder……….. van : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Geboorte datum : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… Kinderen : …… minderjarig …… meerderjarig Kerkelijk gezind : …………………………………………………………………. Huisarts : Dr. ……………………………………………….…………… : 0…….……….-………………………….………….. Donorcodicil :  Nee  Ja, deze bewaar ik bij/in: …………………………………..………………..……………..………….. Pacemaker :  Nee  Ja Gegevens opdrachtgever / geefster: BS-nummer: …….………………..…………… Naam : ………………………………………………………………......................... Relatie: …….….…………………….…… Geb. d.d. : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..… Adres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode : ……………………………………………………… Te: …………………………………………………………………..…  : 0….…………..-…..……………………………….. Mail: ………………..………………………......……………………. Uitvaartovereenkomst/deposito onder nr.: ……………………………….……………

Bij: …………..……………………………….

Uitvaartmaatschappij:

Polis nummer:

Ab-ire uitvaartpolis

……………………………………...

………………………………………………….……………………………………. ………………………………………………….……………………………………. ………………………………………………….……………………………………. ………………………………………………….……………………………………. ………………………………………………….…………………………………….

Polis bedrag:

€ ……………………………………… € ……………………………………… € ……………………………………… € ……………………………………… € ……………………………………… € Totaal €

Wenst u de overige uitvaartpolissen bij Ab-ire uitvaartverzorging onderbrengen?

…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

 ja

Ab-ire

Uitvaartverzorging & uitvaartverzekering

1

DE PLECHTIGHEID:

 Ik wens héél nadrukkelijk géén plechtigheid  Deze wens ik héél nadrukkelijk in besloten kring  Met familie en belangstellenden  Naar wens van de nabestaanden MIJN WENSEN TEN AANZIEN VAN DE PLECHTIGHEID:

 Naar wens van de nabestaanden  Alleen een aula dienst  Eerst een kerkdienst gevolgd door een auladienst  Eucharistieviering

 Stille mis

 Gezongen mis

 Wel

 Géén avondwake

 Alleen een kerkdienst In de kerk:

…………………….………………………………………………………………………………………………………………………

Adres:

…………………….………………………………………………………………………………………………………………………

Plaats: Te leiden door: : Organist(e): :

……………………….……………………………………………………………………………………………………………………

Ds. ……………..………………………………………………………………………………………………………………………...

0……………..-………………………………… Mail: ………..……………………………….…………………..………………… dhr. / Mevr. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 0……………..-………………………………… Mail: ………..…….……………………………….……………………………..…

Koster: dhr. / Mevr. …..……………………………..…………………………………………………………..………….……………….. : 0……………..-……………………………….. Mail: ………..….…………………………………….…………………………..... WENSEN T.A.V. MUZIEK:

1: 2: 3: 4: BEELD: SPREKERS:

 Mechanisch

 Live  Vocaal  Instrumentaal

 CD/MD-opname

……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

 Beeldpresentatie  Naar wens van de nabestaanden  Vragen naar sprekers

 DVD-opname

 Géén sprekers

1: 2: 3:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Dankwoord door:

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

 Naar wens van de nabestaanden Ab-ire


2

CREMATIE: Crematorium:

te: ………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………..………………………………………………………………………………..

 Kist dalen  Kist laten staan  Naar wens van de nabestaanden ASBESTEMMING:

 VERSTROOING:

   

Op strooiveld crematorium Op zee per schip Over zee per vliegtuig (www.asvertrooiing.nl) Op een door mij zelf gekozen locatie, namelijk: ………………………………………………..…………………………….…………

 Naar wens van de nabestaanden  BIJZETTING:

 Familiegraf  Urnenmuur  Urnentuin

te: ………………………….…………………………… te: …………………………….………………………… te: …………………………….………………………… vak: …..…….

rij: ……….… no.: …..………

 Naar wens van de nabestaanden  THUIS

   

Elders, namelijk: ……………………………………………….………………. Sier urn

 As sieraad

Remember In Green (www.rememberingreen.nl) Naar wens van de nabestaanden

Indien reeds urnengraf of -nis aanwezig is: Nu op naam van: Adres: Plaats: Grafsteen: Wensen t.a.v. grafsteen:

………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Aanwezig

 Niet aanwezig

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Ab-ire


3

CONDOLEANCE:     

Naar wens van de nabestaanden Géén condoleance Informeel samenzijn Condoleance in de ontvangkamer van het crematorium Condoleance elders, namelijk:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres: Te:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

:

0…………. - ……………………..… Mail: ………...…………………………………..………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

CONSUMPTIES:

Warm: Anders, namelijk:

    

    

Koffie Rode wijn Plateau Cake - koek Zoutjes Saucijzenbroodjes

Thee Witte wijn Bel. broodjes

 Frisdranken  Bier  Sandwiches

Plateau kaas - worst Bittergarnituur

……………………………………………………………………………………………………………………………...

 Naar wens van de nabestaanden

DRUKWERK:

Zie onze collectie op www.ab-ire.nl

Rouwbrieven: Adreslijst:

 Wel …………..… x  Aanwezig

Type: Anders: Afbeelding: Tekst:

 Géén  Géén

 Kennisgeving achteraf !

Gehamerd / Linnen / Oud-Hollands: …………………………….………………………………………...… ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Foto

 Symbool

 Gedicht

………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….


Advertentie(‘s):

1 ….……………………………………………….

2 .………………………………………………….……………..

3 .…………………………………………………. 4 .…….………………………………..……….………………..  Naar wens van de nabestaanden Dankkaarten:

 Wel …………..… x  Géén  Naar wens van de nabestaanden Ab-ire


4

KIST:


 Kist Model: Bekleding:

RIJWERK:

……………………………….

 Ongebleekt katoen  Naar wens van de nabestaanden

……………………………….…………….………...

Rouwauto Model: ………………………………………………… Koets

 Kleur: …………………..………………  Wit  Zwart

Harley-Davidson met zijspan Uitvaart bus Anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………. Volgauto(‘s): ……x (6 personen per auto)

 Eigen auto’s

Naar wens van de nabestaanden


 Wel Soort: Kleuren: Vormgeving-model:

 Uitvaart plank  Kleur: ……………..…………..……..….


       

BLOEMEN:

 Uitvaart bed  Naturel  Anders namelijk:

 Géén

………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. …...…………………………………………………………………………………………………………………………..


Ab-ire


5

Belangrijke gegevens en adressen : Executeur: Dhr. / Mv.: ………………………………………………………………….…… Relatie: ………………………………….….. Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Post code:

……………………………

Te: ………………………………………………………………...………..……………………………

: 0…………...-………………………………………. Mail: ………………………………..…….…………………………………….. Notaris: Adres: Post code:

…………………………………………………………………………………..………

Treed op als executeur: Ja / Nee

……………………………………………………………………………………………………....................................................... …………………….………. Te: …………………………………………….……………...…………………………………………

: 0…………..-……………...……………………….. Mail:…………………………………..………………………………………… Testament :  Aanwezig

 Niet aanwezig

Bankrelatie:

…………………………………………………………………………………………………….......................................................

Adres:

…………………………………………………………………………………………………….......................................................

Postcode:

…………………………….. Te: ……...……………………………………………………………………………………………….

: 0…………..-……………………….……………. Fax: 0………..……..-………………………………………….……………… Kluis:  nr.: …………………………………………  Geen kluis Rekeningen:  Privé rekening

nr.: ………………………………………..

 Spaarrekening

nr.: ………………………………………..

 Spaarrekening

nr.: ………………………………………..

 Creditrekening

nr.: ………………………………………..

Bijz. heden:

……………………………………………………………………………………………………....................................................... …………………………………………………………………………………………………….......................................................

Postbank: Adres: Postcode:

……………………………………………………………………………………………………....................................................... ………………………..….

Te: ...……………………………………………………………………..………………………………

: 0…………..-……………………….…………… Fax: 0………..……..-………………………….……………………………… Postbus:  nr.: ………….…………………………… Kluis:  nr.: …………..…………………….……..

 Geen kluis

Rekeningen:  Privé rekening

nr.: …………………………………………

 Spaarrekening

nr.: …………………………………………

 Spaarrekening

nr.: …………………………………………

 Creditrekening

nr.: …………………………………………

Creditcard: 

……..……………...

nr.: …………………………………………



…………………….

nr.: …………………………………………



………….……….....

nr.: …………………………………………

Bijzonderheden: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………. …………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………… ………....…………………………………………………………………………………………………………....……………………....………………………..

6

IK HEB MIJN WENSEN BESPROKEN MET: ………………………………………………………………………………………………….……………………….……………………………… ..……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..……… ………...…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….

Een adressenlijst van familie, vrienden en zakelijk relaties is te vinden:

 In:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Bij: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ik heb mijn uitvaartwensen in een uitvaartovereenkomst vast laten leggen bij: 

Ab-ire Uitvaartverzorging Jaagmeent 32 | 1356 AC Almere-Haven

036 534 9000 | 035 523 3226 [email protected] | www.ab-ire.nl



…………………………………………………………………………………….………………………….…… ………………………………………………………………………………….……………………………….… ……………………………………………………..………………………………………………………………. ……………………………………………………………………...................................................................

ALDUS TEKEN IK: Naam: ………………………………………………………………..… Plaats:…………………………………………………..………... Datum: ………..… …….……..……….…..………… 201….. Handtekening:

…………………………………………………….............

Niet ingevulde keuzemogelijkheden laat ik over aan de wensen van mijn nabestaanden! ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………... ..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ab-ire


7

Aantekeningen en of wijzigingen

AANTEKENINGEN / WIJZIGINGEN: …………………………………………………………………………………..……………………………………….…………………………………………… …………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………...……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… …………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………….......

Datum: ……… …………………………………………. 201…... Handtekening: …………………………………………………..


Datum: ……… …………………………………………. 201…... Handtekening: …………………………………………………...


Datum: ……… …………………………………………. 201…... Handtekening: …………………………………………………..


Datum: ……… …………………………………………. 201…... Handtekening: …………………………………………………...

Ab-ire Uitvaartverzorging & uitvaartverzekering

8

Persoonlijke wensen met betrekking tot mijn crematie

Recommend Documents