Mijn persoonlijke wensen
Groenewoudlaan 4, 6004 VE Weert
Patersveld 19, 6001 SN Weert
Tel. 0495 - 543815
Fax. 0495 - 546184
www.uitvaart-vangansewinkel.nl
[email protected]
Persoonlijke gegevens Huisarts Adres
Achternaam
Postcode
Voornamen
Woonplaats
Telefoon
Roepnaam
Notaris Geboren op
te Adres
Burgelijke staat : Gehuwd / weduwe - weduwnaar / alleenstaand / samenwonend / gescheiden Gegevens echtgenoot - echtgenote / partner / gescheiden van :
Postcode
Woonplaats
Telefoon Degene die zorg draagt voor het regelen van mijn uitvaart. Adres Naam Postcode
Woonplaats Adres
Zoon / dochter van (naam en voornamen vader)
Postcode
Woonplaats
en van Tel.
(naam en voornamen moeder)
Mobiel
Of mijn Executeur - Testamentair Aantal kinderen
Naam
Levensovertuiging
Adres
Ondergetekende heeft op deze 7 genummerde pagina’s de volgende wensen vastgelegd, om te gebruiken na zijn / haar overlijden ten behoeve van zijn / haar uitvaart.
Postcode
Plaats
Woonplaats
Tel. Mijn uitvaart moet verzorgd worden door:
Datum
Mobiel Tel.0495 - 543815 Fax.0495 - 546184
Handtekening
Lid van
Groenewoudlaan 4 , 6004 VE Weert
Doorhalen n.v.t.
www.uitvaart-vangansewinkel.nl
1
Patersveld 19 , 6001 SN Weert e-mail:
[email protected]
Waar kun je mijn bescheiden vinden
Bijzonderheden van mijn afscheid
(gegevens n.v.t.: kunt u overslaan)
Trouwboekje
Mijn lichaam heb ik ter beschikking gesteld van de medische wetenschap. (dit dient u bij leven reeds te regelen)
Testament
Ik wens te worden :
Donorcodicil
ja ja
nee nee
Polisnummer
Deze moet plaats vinden in : Stilte
ja
nee
Levensverzekering bij
Familiekring
ja
nee
Uitvaartverzekering bij
Begraven Gecremeerd
met dienst vooraf met dienst vooraf
Of in tegenwoordigheid van :
Polisnummer Overige verzekeringspapieren
Familie en vrienden
ja
nee
Contracten
Familie, vrienden en belangstellende
ja
nee
Ik wil een kerkelijke uitvaart
ja
Bankbescheiden Spaarrekening bij
Naam kerk
Lidmaatschappen
Adres
Gegevens werkgever
Bijzonderheden voor de kerkelijke uitvaartdienst
nee
Naam Adres Postcode
Woonplaats
Tel.
Gegevens voor de begrafenis
Pensioenfonds
Mijn lichaam moet worden begraven op het :
Adres
Bijzondere begraafplaats te
(indien crematie ga dan door naar crematie)
Postcode
Woonplaats
aan de (adres)
Tel.
Polisnummer
Soort graf : enkel graf / dubbel graf
Uitkeringsinstantie
van
Adres
Wensen inzake grafmonument
Postcode
Woonplaats
Tel.
Uitkeringsnummer 2
R.K.kerhof / Algemene begraafplaats /
/ bijzetting bestaand graf
Gegevens voor de crematie
Ik wens dat mijn as wordt overgedragen aan mijn naasten, om thuis te worden bewaard
ja
nee
te
In een algemene nis van het crematorium (zodat mijn naasten hierover zelf kunnen beslissen)
ja
nee
Gaarne priester hierbij aanwezig ja nee
Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel het volgende:
De crematie moet plaatsvinden in het crematorium
Sprekers toegestaan ja nee
foto / DVD-presentatie afspelen
ja nee
Vervolg voor de uitvaart Mijn voorkeur van muziek gaat uit naar:
Ik wens dat ik wordt opgebaard Thuis
1.
op bed
in een kist
In het uitvaartcentrum van
2.
ja
nee
te
Ik wens opgebaard te worden in onderstaande kleding
3. 4. 5.
ja
nee
DVD (kan niet in alle crematoria) ja
nee
Met bloemtoefjes
ja nee welke
ja
nee
Met sieraden
ja nee welke
Andere bestemming
Retour familie
ja nee
Asbestemming
Ik wil rouwbrieven
ja nee
Gedachtenisprentjes
ja nee
Met foto
ja nee
Rouwadvertentie
ja nee
Bij de crematieplechtigheid mag een kruis worden geplaatst Opname op CD ja nee Bloemen naar strooiveld
Ik wens dat mijn as wordt verstrooid
ja
nee
Indien mogelijk op de volgende plek
Op het strooiveld van het crematorium
ja
Zo ja waarin
nee
Condoleren
Op zee vanaf een boot / per vliegtuig Ik wens dat mijn naaste familie aanwezig is bij de verstrooiing
ja
nee
Ik wens dat mijn as wordt bijgezet
ja
nee
ja nee
Bloemen bij de uitvaart ja nee Zo ja welke
In het columbarium bij het crematorium / begraafplaats te Indien nee, anders namelijk
In het familiegraf / urnengraf-/muur op de begraafplaats 3
persoonlijk schriftelijk beide
Na afloop moet er een koffietafel worden gehouden
ja
Adressenlijst
nee
Naam
Zo ja te Soort koffietafel:
gevarieerde broodmaaltijd
broodjes
cake
Adres
vlaai
Postcode en woonplaats
Anders namelijk:
Naam Mijn kist moet zijn: eenvoudig massief eiken luxe
Adres
keuze nabestaanden
Postcode en woonplaats
Deze moet worden begeleid / gedragen door Ik wens te worden vervoerd met: rouwauto
koets
Naam
anders, namelijk Voor mijn nabestaanden volgwagen(s)
Adres
ja
nee
Postcode en woonplaats
Verder heb ik nog speciale wensen, namelijk : Naam Adres Postcode en woonplaats Naam Adres Postcode en woonplaats
Naam Adres Postcode en woonplaats
Naam Adres Postcode en woonplaats
Naam Adres Postcode en woonplaats 4
degene die worden uitgenodigd voor de koffietafel zijn aangeduid met X
Vervolg adressenlijst
Vervolg adressenlijst
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats 5
Vervolg adressenlijst
Vervolg adressenlijst
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats 6
Vervolg adressenlijst
Vervolg adressenlijst
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Naam
Naam
Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats 7