Mijn persoonlijke wensen

Mijn persoonlijke wensen

(Zorgvuldig bewaren)

Nu vema u itva a r t v e r z e k e r a a r . Thui s i n uw r e g i o .

Nuvema heeft zijn wortels in de provincie. In Groningen om precies te zijn, waar we in 1949 zijn opgericht. Andere maatschappijen kozen in de loop der jaren voor een centrale aanpak. Wij niet. Wij groeiden uit tot een verzekeraar die juist van het lokale zijn sterke punt heeft gemaakt. Dat zie je terug in ons netwerk dat bestaat uit zo’n 300 regionale uitvaartverzorgers.

Waarom dit wensenformulier? Het is voor nabestaanden een hele geruststelling als de uitvaart precies was, zoals de overledene dat wenste. Door dit formulier in te vullen, laat u uw familie of vrienden later niet met open vragen zitten. U legt uw persoonlijke wensen nauwkeurig vast, zodat ze tot in detail kunnen worden uitgevoerd. Bij het invullen van het formulier komt u vragen tegen waaraan u niet zo snel denkt, maar die wel belangrijk zijn.

Waar bewaart u dit formulier? Als u dit wensenformulier heeft ingevuld, laat het dan een paar dagen liggen en lees het daarna opnieuw door. Wanneer alles goed is ingevuld en beschreven, bewaart u het wensenformulier bij uw belangrijke (verzekerings)papieren. Dat is de beste plaats, want uw nabestaanden zullen daar het eerst zoeken. Ook is het verstandig om een kopie bij uw notaris in bewaring te geven.

1. Uw gegevens Voorna(a)m(en):

M

Achternaam: Adres: Postcode:

Woonplaats:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Burgerlijke staat:

Voorna(a)m(en) partner:

Achternaam partner:

Geboortedatum partner: Voorna(a)m(en) kind:

Achternaam kind:

Voorna(a)m(en) kind:

Achternaam kind:

Voorna(a)m(en) vader:

Achternaam vader:

Voorna(a)m(en) moeder:

Achternaam moeder:

Adres: Postcode:

Woonplaats:

Godsdienst, geloofs- of levensovertuiging: Burgerservicenummer:

Bankrekeningnummer:

Telefoonnummer:

Mobiel telefoonnummer:

E-mail: Extra gegevens:

V

2. Notaris Ik heb een testament: Nee

Ja, bij notaris

te

3. Berichtgeving Personen/instanties die direct op de hoogte gebracht moeten worden: Naam: Adres: Telefoonnummer:

Naam: Adres: Telefoonnummer:



4. Persoonlijke wensen Ik wil dat mijn lichaam wordt: Begraven

Gecremeerd

Ter beschikking gesteld aan de wetenschap*

*Dit dient u zelf te regelen met een medische faculteit van een universiteit.

Waar wilt u begraven worden? In een bestaand graf

In een nieuw graf

Naam begraafplaats

te

Wilt u een grafmonument?

Ja

Nee

Is er een bestaand monument?

Ja

Nee

Wat voor soort monument? Welke inscriptie?

In een algemeen graf

Waar wilt u gecremeerd worden?

Wat dient er met uw as te gebeuren? Verstrooien op het terrein van het crematorium

Verstrooien op zee

Bijzetten in een columbarium Bijzetten in een urnengraf

Bijzetten in een bestaand graf

Verstrooien op een andere plek, namelijk

Keuze nabestaanden

De uitvaart Openbaar

Besloten kring met familie, vrienden en belangstellenden

Kist Standaard kist

Anders, namelijk

Keuze nabestaanden

Aankleding kist

Materiaal

Kleding

Kledingvoorkeur

Keuze nabestaanden

Opbaring Opbaring in het rouwcentrum

Opbaring thuis

Keuze nabestaanden

Opbaring open kist

Opbaring gesloten kist

Keuze nabestaanden

Condoleren Afscheidsbezoek/Condoleren

Ja

Nee

Alleen tekenen van register

Rouwkaart Rouwkaart

Ja

Nee

Keuze nabestaanden

Nee

Keuze nabestaanden

Tekst rouwkaart

Advertentie Advertentie Waar plaatsen?

Ja

Kleur

Plechtigheid Afscheidsplechtigheid

Ja

Nee

Keuze nabestaanden

Plechtigheidsleider vanuit de volgende kerk

Muziek Muziek

Ja

Nee

Livemuziek

Andere wensen

De volgende muziek

Sprekers Sprekers

Ja

Nee

Keuze nabestaanden

Gesproken door

Vervoer Rouwstoet (rouwvervoer)

Zwarte rouwauto

Andere kleur:

Keuze nabestaanden

Ander vervoer, namelijk Rouwstoet (volgauto’s)

Ja, aantal

Nee

Keuze nabestaanden

Dragers Dragers van de uitvaartonderneming De volgende dragers:

Bloemen Bloemen

Ja

Nee

Soort bloemen

Maaltijd

Ik wens een maaltijd in het rouwcentrum

Ik wens een maaltijd elders:

Ik wens dat het volgende wordt aangeboden:

Herinnering Herinneringsprentjes Overige wensen

Ja

Nee

Keuze nabestaanden

5. Aanvullende wensen

6. Belangrijke gegevens IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

Pin- / Toegangscodes Alleen in te vullen als u dit wensenformulier bij uw notaris in bewaring geeft.

Belangrijke instanties: Mijn notaris is: Mijn accountant is: Mijn belastingadviseur is: Mijn verzekeringsagent is: Mijn werkgever is:

Verzekeringspolissen Polisnummer

Maatschappij

Verzekerd bedrag

Waar opgeborgen

Sleutels Soort

Waar opgeborgen

Soort

Waar opgeborgen

Soort

Waar opgeborgen

Soort

Waar opgeborgen

Soort

Waar opgeborgen

Contracten

Lidmaatschappen

Huisdieren Ik heb afgesproken dat mijn huisdier gaat naar Andere wensen

Abonnementen Ik heb de volgende abonnementen

Donorcodicil Ja

Nee

Zo ja: ik heb mijn volgende organen of weefsels beschikbaar gesteld voor transplantatie

Social media Medium

Gebruikersnaam

Wachtwoord

Medium

Gebruikersnaam

Wachtwoord

Medium

Gebruikersnaam

Wachtwoord

Ik verklaar dit wensenformulier geheel vrijwillig te hebben ingevuld en ondertekend. Uw handtekening:

Datum:

Plaats:

7. Adressen

Naam: Adres: Postcode:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:









Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:

Woonplaats:








C onta ctge gevens Nuvema Postadres Postbus 6, 3740 AA Baarn Bezoekadres Javalaan 7, Baarn Telefoon 035 - 548 08 08 Fax 035 - 548 08 16 E-mail [email protected] www.nuvema.nl

Nuvema uit v a a r t v e r z e k e r a a r . Thui s i n uw r e g i o .

Mijn persoonlijke wensen

Recommend Documents