In dit formulier geeft u aan hoe uw uitvaart vorm moet worden gegeven. Het is tevens een verzoek aan uw nabestaanden om uw wensen, die u bij leven heeft vastgelegd, te respecteren. Print dit formulier, vul het in en stuur het op naar: Math Pijls Uitvaartzorg Rijksweg 21a 6267 AD Cadier en Keer of scan het in en mail naar:
[email protected]
U krijgt dan uw uitvaartwensen duidelijk uitgewerkt op papier thuisgestuurd. Zo kunnen nabestaanden en uitvaartverzorger er na uw overlijden onmiddellijk over beschikken. Wilt u ook weten wat uw wensen bij benadering kosten, geef dat dan hieronder aan. Voor hulp bij het invullen of meer informatie over de mogelijkheden bij een uitvaart kunt u altijd contact met ons opnemen op (043) 407 81 22.
Mijn wensen voor de uitvaart Persoonlijke gegevens: Achternaam:
________________________________________________________
Voornamen (voluit):
________________________________________________________
Straat en huisnummer:
________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
________________________________________________________
Telefoonnummer:
________________________________________________________
Geboortedatum::
________________________________________________________
0 Ja, ik wil graag een indicatie hebben van de kosten van mijn uitvaartwensen.
Datum
___________________________________________
Handtekening
___________________________________________
Math Pijls Uitvaartzorg respecteert uw privacy en zal uw informatie niet doorgeven aan derden.
Math Pijls Uitvaartzorg, Rijksweg 21a, 6267 AD Cadier en Keer
1-Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door
7-Ik wil worden opgebaard
O Math Pijls Uitvaartzorg (043) 407 81 22
O
in rouwcentrum/uitvaartcentrum: Naam: _______________________________________________ Adres: _______________________________________________
2-Na mijn overlijden wil ik worden
Plaats: _______________________________________________
O begraven
O
thuis
O gecremeerd
O
dat kunnen mijn nabestaanden bepalen
O ik laat de keuze aan mijn nabestaanden 8-De kleding waarin ik wil worden opgebaard 3-De uitvaartdienst wil ik houden in
_________________________________________________
O een kerk, namelijk: ____________________________________
_________________________________________________
O de aula van crematorium: _____________________________
O
ik laat mijn nabestaanden dit bepalen
O een andere locatie, namelijk: __________________________ 9-Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist
O besloten kring O dat laat ik aan mijn nabestaanden over
_________________________________________________ _________________________________________________
4-Rouwbrieven versturen wil ik O vóór de uitvaart
O
ik neem geen persoonlijke voorwerpen mee
O
laat ik aan mijn nabestaanden over
O ná de uitvaart O helemaal niet
10-Gelegenheid tot afscheid nemen
O dit laat ik aan mijn nabestaanden over
O
de avond voor de uitvaart
O
geen rouwbezoek
O
alleen rouwbezoek voor naaste familie
O
anders: ___________________________________
O
dat laat ik aan mijn nabestaanden over
5-Een kennisgeving in dag- of weekblad O wil ik in de volgende bladen _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
11-De uitvaartkist
O ik wil geen kennisgeving
O
eenvoudig gefineerd
O laat ik aan mijn nabestaanden over
O
luxe massief
O
opbaarplank met lijkwade
O
anders: ____________________________________
O
houtsoort:_________________________________
O
gelakt in de kleur:_________________________
O
laat ik mijn nabestaanden bepalen
6-Het uitreiken van gedachtenisprentjes O wil ik wel O wil ik niet O dat laat ik door mijn nabestaanden bepalen
Math Pijls Uitvaartzorg, Rijksweg 21a, 6267 AD Cadier en Keer
12-Ik wil dat de uitvaartkist wordt begeleid door
17-Muziek bij mijn uitvaart
O
dragers van de uitvaartverzorger
O koor: __________________________________________
O
mijn kinderen/familie
O solist: _________________________________________
O
anders: ___________________________________
O titel/artiest: ___________________________________
O
dit mogen mijn nabestaanden bepalen
O titel/artiest: ___________________________________
13-Vervoer naar kerk, begraafplaats, crematorium
O titel/artiest: ___________________________________ O titel/artiest: ___________________________________
O
in een rouwauto
O titel/artiest: ___________________________________
O
anders: ___________________________________
O anders: ________________________________________
O
dat bepalen mijn nabestaanden
O dit laat ik aan mijn nabestaanden over 18-Opnames van mijn uitvaart
14-Volgauto’s O
geen volgauto's
O
wel volgauto's
O
ik laat dit over aan de nabestaanden
O
fotograaf
O video
O geluid
O
geen opnames
O
laat ik mijn nabestaanden bepalen
19-Samenkomst ná de uitvaart 15- Bloemen bij mijn uitvaart soort: ______________________________________________________ kleur: ______________________________________________________ bloemist: __________________________________________________ O geen bloemen O dit mogen mijn nabestaanden invullen
O
in het crematorium
O
elders: _________________________________________
O
geen samenkomst
O
voor familie
O
voor alle aanwezigen
O
dit laat ik aan mijn nabestaanden over
O voor genodigden
16- Sprekers bij mijn uitvaart
20-Bij de samenkomst wordt aangeboden
O priester of andere geestelijke
O
koffie/thee
O anders: _____________________________________________
O
broodje/vlaai/soep
O laat ik aan mijn nabestaanden over
O
anders: ________________________________________
Math Pijls Uitvaartzorg, Rijksweg 21a, 6267 AD Cadier en Keer
Vul deze kolom in als u kiest voor crematie:
Vul deze kolom in als u kiest voor begraven:
21- Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd
21- Na mijn overlijden wil ik worden begraven
in crematorium _____________________________________
op begraafplaats _____________________________________
22-Ik wil dat de kist aan het einde van de dienst
O
in een nieuw graf
O
langzaam uit het zicht verdwijnt
O
in een bestaand graf
O
blijft staan
bij: ________________________________________________
O
anders: ________________________________________
grafnummer:: _____________________________________
O
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
O
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Maak voor de bestemming van uw as een keuze uit de hierna genoemde mogelijkheden A, B of C. A- Ik wil dat mijn as wordt bewaard O
in een urn
O
in een sieraad
O
anders: _________________________________________
O
ik laat dit aan mijn nabestaanden over
Ik wil dat de urn wordt geplaatst in O
het urnengraf of –muur van het crematorium
O
het urnengraf of –muur van een begraafplaats
O
anders: _________________________________________
O
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
22- Ik wil dat de kist aan het einde van de dienst O
op de afscheidsplaats blijft staan
O
boven het graf blijft staan
O
in het graf zakt
O
anders ___________________________________________
O
dit kunnen mijn nabestaanden bepalen
23- Grafmonument O
er staat al een monument op het graf
O
ik wil een nieuw monument op het graf
O
vorm en/of tekst vermeld ik in de bijlage
O
laat ik aan mijn erfgenamen over
B- Ik wil dat mijn as wordt verstrooid O
op het strooiveld van het crematorium
O
op zee per schip/vliegtuig
O
anders: _________________________________________
O
in aanwezigheid van mijn nabestaanden
O
ik laat dit aan mijn nabestaanden over
C- Ik laat door mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt
Math Pijls Uitvaartzorg, Rijksweg 21a, 6267 AD Cadier en Keer
Aanvullende informatie
1- Verzekeringen O ik heb geen levens- en/of uitvaartverzekering O ik heb de navolgende levens- en/of uitvaartverzekering Polisnummer(s) ____________________________________________________________________ Verzekeringsmij (en) ________________________________________________________________
2-Medische gegevens O ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap (bij leven regelen met universiteit) O ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd) O ik geef toestemming tot obductie/sectie O ik draag een pacemaker/ICD
AANVULLENDE WENSEN (U kunt hier uw wensen aangeven die in de voorgaande vragen niet aan de orde zijn
gekomen)
__________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Math Pijls Uitvaartzorg, Rijksweg 21a, 6267 AD Cadier en Keer
