Mijn laatste wensen
Eclips Uitvaartbegeleiding
In dit wensenboekje staan persoonlijke wensen voor mijn uitvaart
www.eclips-uitvaart.nl
Eclips Uitvaartbegeleiding
Geachte mevrouw/mijnheer, Steeds meer mensen vinden het belangrijk om hun afscheid te laten aansluiten bij hun manier van leven. Daarom willen zij hun uitvaart een eigen invulling geven. Dit wensenboekje helpt daarbij. Dit boekje is rechtsgeldig als u het eigenhandig invult, voorziet van uw handtekening en de plaatsnaam en datum vermeldt . Laat uw familie en/of vrienden weten dat u dit wensenboekje heeft ingevuld. Dan weten zij dat uw wensen zijn vastgelegd. Bewaar dit boekje bij uw (andere) verzekeringspapieren. Als u verwacht, dat het moment van overlijden nabij is, adviseren wij u om de adressenlijst voor de rouwpost bij te werken. Voor eventuele vragen kunt u uiteraard contact opnemen met Eclips Uitvaartbegeleiding. Wij kunnen u begeleiden bij het invullen en de nodige adviezen geven.
Met vriendelijke groeten,
Mieke Artz Ditty ten Boske Corien van den Heuvel ECLIPS Uitvaartbegeleiding
www.eclips-uitvaart.nl
Eclips Uitvaartbegeleiding
Deze laatste wensen m.b.t. de uitvaart zijn van: Naam
____________________________________________
Voornamen ____________________________________________ Adres
____________________________________________
Postcode
_____________ Woonplaats _____________________
Geboren op _____________ te _____________________________ Telefoonnummer ________________________________________ Geslacht
vrouw
man
Burgerlijke staat
gehuwd
ongehuwd
Gehuwd met / weduwe–weduwnaar van / samenwonend met *) ______________________________________________________
Navolgend overzicht is door mij vastgelegd om als uitgangspunt te dienen bij het regelen en het uitvoeren van mijn uitvaart.
Artikel 18 van de Wet op de Lijkbezorging: “De lijkbezorging geschiedt overeenkomstig de wens of de vermoedelijke wens van de overledene, tenzij dat redelijkerwijs niet gevergd kan worden.”
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
1
Eclips Uitvaartbegeleiding
1. Is er een testament opgemaakt? ja, bij notariskantoor: _____________________________________ nee 2. Ik heb een natura / uitvaartverzekering. ja, bij _________________________________________________ polisnummer: __________________________________________ nee 3. Ik heb een deposito gestort. ja, bij _________________________________________________ depositonummer: _______________________________________ nee 4. Ik heb een donorcodicil opgemaakt: ja, deze bewaar ik bij/in __________________________________ nee 5. Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de wetenschap: ja, aan de medische faculteit van de universiteit te _____________ nee 6. Bij mij is wel/geen pacemaker ingebracht. *) 7. Mijn geloofsovertuiging is: ________________________________ Kerkelijke uitvaart
ja
nee
Indien ja, voorkeur kerk of aula ________________________________ Avondwake
ja
nee
8. Ik heb gekozen voor: een begrafenis een crematie naar wens van mijn nabestaanden
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
2
Eclips Uitvaartbegeleiding
9. Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: Eclips Uitvaartbegeleiding, tel: 040 – 212 82 12 andere, nl. ____________________________________________ naar wens van mijn nabestaanden 10. Ik wens een uitvaartplechtigheid in: stilte het bijzijn van familie het bijzijn van familie en vrienden het bijzijn van familie, vrienden en belangstellenden naar wens van mijn nabestaanden 11. Ik wil worden opgebaard in: mijn eigen huis een uitvaartcentrum: ____________________________________ elders, nl.: ____________________________________________ naar wens van mijn nabestaanden 12. Ik wil verzorgd (gewassen en aangekleed) worden door: personeel van Eclips Uitvaartbegeleiding met/zonder *) familie en/of vriend(in), nl. _____________________ personeel van het mortuarium of de thuiszorg familie en/of vriend(in), nl. _________________________________ naar wens van mijn nabestaanden Daarbij wil ik de volgende kleren aan en sieraden om: _________________________________________________________ naar wens van mijn nabestaanden
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
3
Eclips Uitvaartbegeleiding
13. Tussen het moment van overlijden en de uitvaart is er gelegenheid om persoonlijk afscheid te nemen: geen rouwbezoek voor familie ook voor belangstellenden naar wens van mijn nabestaanden 14. Ik wens een kist van de volgende soort: licht eiken fineer (standaard) massief eiken ongelakt naaldhout opbaarplank anders, nl.: ___________________________________________ naar wens van mijn nabestaanden Kruisje op de kist: ja, met/zonder corpus *) nee 15. Rouwbrieven: ja, model ____________________________________________ nee naar wens van mijn nabestaanden Gewenste tekst, gedicht, citaat: _____________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 16. Gedachtenisprentjes/Dankbetuigingen: ja, model ______________________________ met/zonder foto *) nee naar wens van mijn nabestaanden
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
4
Eclips Uitvaartbegeleiding
17. Overlijdensadvertentie: ja, in de dagbladen : ____________________________________ nee naar wens van mijn nabestaanden 18. Volgauto’s: ja, voor _________________________________________ nee naar wens van mijn nabestaanden 19. Bloemen bij de uitvaart: ja, kleur: _______________________________________________ soort: _________________________________________________ nee ik stel het op prijs als i.p.v. bloemen een geldbedrag wordt gedoneerd aan ________________________________________ naar wens van mijn nabestaanden 20. Gelegenheid voor sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid: ja, ___________________________________________________ ______________________________________________________ nee naar wens van mijn nabestaanden 21. Muzikale begeleiding tijdens de uitvaartplechtigheid: ja: mijn voorkeur: ________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Live-muziek Geluidsdragers naar wens van mijn nabestaanden
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
5
Eclips Uitvaartbegeleiding
22. Consumpties na de uitvaartplechtigheid: ja, koffie/thee met koekjes of cake ja, koffie/thee met belegde broodjes ja, koffietafel met gedekte tafel ja, anders _________________________________ nee naar wens van mijn nabestaanden Zo ja, voorkeur locatie: ______________________________________
Begrafenis 23. Ik wil begraven worden op begraafplaats: ______________________________________________________ te ____________________________________________________ Soort graf: nieuw graf bijzetting in bestaand graf, grafnummer _________________________________________ Kist laten dalen in aanwezigheid van Nabestaanden en/of belangstellenden
ja
nee
24. Een gedenksteen op mijn graf: ja, met de tekst _______________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ nee naar wens van mijn nabestaanden
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
6
Eclips Uitvaartbegeleiding
Crematie 25. Ik wil gecremeerd worden in crematorium: _______________________________________________________ te _____________________________________________________ 26. Ik wil dat mijn as wordt: verstrooid: O
op het terrein van het crematorium
O
op zee per schip/vliegtuig
O
op een dierbare plaats, nl. ________________________
O
anders, _______________________________________
O
naar wens van mijn nabestaanden
bewaard: O
bijzetting in een algemene nis (tot nader beslissing van mijn nabestaanden)
O
in een urn in huis
O
bijzetting in een columbarium/urnentuin/urnengalerij
O
bijzetting in een bestaand graf, grafnummer ___________________________________ begraafplaats __________________________________ te ____________________________________________ ergens anders, nl.: ______________________________
O
gedeeltelijk in een sieraad
O
naar wens van mijn nabestaanden
naar wens van mijn nabestaanden 27. Aanwezigheid van nabestaanden bij bijzetting of verstrooiing: ja nee naar wens van mijn nabestaanden
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
7
Eclips Uitvaartbegeleiding
28. Overige persoonlijke wensen: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ _____________________________________________________ 29. Ik wil dat mijn uitvaart, zoals ik heb beschreven, wordt geregeld door: Naam
_______________________________________________
Voornamen _______________________________________________ Adres
_______________________________________________
Postcode
_______________ Woonplaats _____________________
Geboren op _______________ te _____________________________ Telefoonnummer ___________________________________________ Relatie tot ondertekende _____________________________________
Het voornoemde heb ik vastgelegd: Op:
_______________________________________________
Te:
_______________________________________________
Handtekening ______________________________________________
Een duplicaat van dit codicil is gedeponeerd bij: Eclips Uitvaartbegeleiding ergens anders, nl.: _______________________________________
*) doorhalen wat niet van toepassing is.
www.eclips-uitvaart.nl
8
Melden van een overlijden
040 – 2 12 8 2 12 dag en nacht bereikbaar
Aangesloten bij Requiem, een landelijk netwerk van de beste kleinschalige, lokale, zelfstandige uitvaartondernemingen
Werkgebied: Bezoekadres : Postadres: Telefoon kantoor: Fax: e-mail: Internet:
Regio Eindhoven – De Kempen Slikdijk 16 b, 5513 NL Wintelre Postbus 82, 5520 AB Eersel 040-211 97 03 040-211 97 18
[email protected] www.eclips-uitvaart.nl
