Beschrijving van de wensen voor de uitvaart

Beschrijving van de wensen voor de uitvaart

Opgesteld door

Naam

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

Ondergetekende Naam

:

geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.

Persoonlijke gegevens Naam

:

Voornamen

:

Geboortedatum

:

Geboorteplaats

:

BSN-nummer

:

Naam en voornamen vader

:

Overleden/woonplaats

:

Naam en voornaam moeder

:

Overleden/woonplaats

:

Gehuwd

:

Gehuwd met

:

Datum en plaats

:

Weduwe/weduwnaar van

:

Gescheiden van

:

Samenwonend met

:

Geregistreerd partnerschap met

:

Geloofsovertuiging

:

Ja/Nee

Trouwboekje Het trouwboekje bevindt zich in

:

Testament ()

()

Het testament is opgemaakt door Naam notaris

:

Adres notaris

:

Woonplaats notaris

:

Er is geen testament.

Adreslijst De adreslijst bevindt zich in

:

Bijgewerkt tot

:

Opdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn Naam

:

Adres

:

Woonplaats

:

Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.

Uitvaartondernemer De uitvaartondernemer van mijn keuze is Naam

:

Wigger Uitvaartzorg

Adres

:

Hakselaar 13

Woonplaats

:

Denekamp

Telefoon

:

0541 - 355 688

Hij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen.

Medische gegevens ()

Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd)

()

Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd)

()

Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie

Financiële gegevens Bankrekeningnummers met pincode

:

Internetrekeningen met inloggegevens

:

Gemachtigde

:

Deposito bij + nummer

:

Levensverzekeringspolis

:

Uitvaartverzekering

:

Pensioen

:

Assurantietussenpersoon

:

Begraven / cremeren Ik wens te worden ()

begraven op begraafplaats

:

()

gecremeerd in crematorium

:

Graf Ik wens te worden begraven in een ()

algemeen graf (10-15 jaar), meestal kosteloos

()

nieuw eigen graf - familiegraf

()

()

1-persoonsgraf

()

2-persoonsgraf

()

3-persoonsgraf (indien mogelijk)

in een bestaand familiegraf met grafnummer Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd! Grafmonument verwijderen door firma:

De eigenaar/rechthebbende van het graf is

()

Naam

:

Adres

:

Woonplaats

:

Anders nl.

:

Procedure ()

Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie, vrienden en belangstellenden

()

Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie

()

Ik wil NIET dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie, vrienden en belangstellenden

Muziek ()

Het verlaten van het kerkhof gebeurd in stilte

()

Muziek bij het verlaten van het kerkhof

Monument ()

Ik wil een staand / liggend monument

()

Ik laat dit over aan de familie

()

Het monument moet gemaakt zijn van ( ) glas ( ) natuursteen ( ) hout ( ) zwerfkei ( ) anders nl.

:

Crematie Ik wens de volgende muziek te horen bij de crematieplechtigheid ()

Ik laat de keuze aan mijn familie

()

ik wens live-muziek

()

Ik wens de volgende nummers

()

Ik wens GEEN sprekers tijdens de crematieplechtigheid

()

De volgende mensen mogen spreken tijdens de crematieplechtigheid

()

ik wil NIET dat de kist aan het oog onttrokken wordt

()

Ik wil dat de kist aan het oog onttrokken wordt

:

Asbestemming ()

Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein

()

Mijn as moet worden verstrooid op/bij:

()

Mijn as moet over zee worden uitgestrooid per schip / per vliegtuig

()

Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar of langer

()

Mijn as moet begraven worden op de begraafplaats:

()

Ik laat dit geheel over aan mijn familie

Met of zonder familie ()

De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring

()

De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden

Kennisgeving van overlijden ()

Er mogen rouwkaarten verzonden worden

()

Er mogen GEEN rouwkaarten verzonden worden

()

Er mogen achteraf rouwkaarten verzonden worden

()

Ik wil GEEN advertentie in een krant

()

Ik wil een advertentie in de krant(en):

Opbaring ()

Ik wil thuis opgebaard worden

()

Ik wil worden opgebaard in het uitvaartcentrum/mortuarium naam

:

adres

:

plaats

:

()

Ik wil gelegenheid geven tot afscheid nemen

()

Ik wil GEEN gelegenheid geven tot het nemen van afscheid

()

Ik wil gelegenheid geven tot condoleren

()

Ik wil GEEN gelegenheid geven tot condoleren

()

De kleding die ik dragen wil is

Volgauto’s ()

Ik wens GEEN volgauto’s

()

Ik wens .... volgauto’s

Vertrek uitvaart ()

Woonhuis

()

Uitvaartcentrum

:

Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk

:

Adres kerk

:

Plaats kerk

:

Geestelijke

:

Liturgie

:

Psalmen en gezangen

:

ja / nee

Condoleren na de begrafenis/crematie ()

Gelegenheid tot condoleren met: ()

Koffie en cake

()

Koffie en broodjes

()

Wijn en bier

()

Champagne

()

uitgebreide lunch of diner

()

anders nl.

:

Het condoleren moet plaatsvinden bij

:

()

Geen gelegenheid tot condoleren

Overige opmerkingen

Ondertekening Aldus opgemaakt op

:

Te

:

In aanwezigheid van

:

Handtekening

:

Opgesteld door

:

Handtekening

: