wensen met het oog op de uitvaart van

-1-

wensen met het oog op de uitvaart van ………………………………………………………………………………………

Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Andas uitvaartbegeleiding. U kunt te allen tijde een beroep op ons doen om – vrijblijvend en kosteloos - dit wensenformulier met u te bespreken. Neem hiervoor telefonisch (06-20294057) of per e-mail ([email protected]) contact met ons op. U kunt het formulier zelf opbergen, zodat u op elk moment veranderingen kunt aanbrengen. Bewaar het op een voor uw naasten bekende plek. Wij kunnen het wensenformulier ook registreren in ons archief als u dit wenst.

Andas uitvaartbegeleiding - Redemptoristenpad 138 - 5211 XS ’s-Hertogenbosch 06–20294057 - [email protected] - www.andas.nl

-2-

In dit formulier staan de wensen met betrekking tot de uitvaart van: naam ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… woonplaats ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… telefoonnummer ……………………………………………………………………………………………………………………………………… geboortedatum en –plaats ………………………………………………………………………………………………………………………. burgerlijke staat

0

ongehuwd

0

gehuwd met, weduwe/weduwnaar van, samenwonend met, partner van ………………………………………………………………………………………….

ouder van

………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dit wensenformulier heb ik besproken met: naam ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… woonplaats ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… telefoonnummer ……………………………………………………………………………………………………………………………………… De volgende persoon/personen heb ik opdracht gegeven om de zorg voor de uitvaartregeling op zich te nemen: - naam ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. woonplaats …………………………………………………………………………………………………………………………………………… telefoonnummer …………………………………………………………………………………………………………………………………. - naam ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. woonplaats …………………………………………………………………………………………………………………………………………… telefoonnummer …………………………………………………………………………………………………………………………………. Andas uitvaartbegeleiding - Redemptoristenpad 138 - 5211 XS ’s-Hertogenbosch 06–20294057 - [email protected] - www.andas.nl

-3-

Mijn bedoeling met dit wensenformulier zou ik als volgt willen omschrijven: 0

Ik wil dat de in dit formulier omschreven wensen strikt worden uitgevoerd.

0

De in dit formulier omschreven wensen zijn bedoeld als richtinggevend voor mijn naasten. Ik laat hen alle ruimte voor eigen invulling, met uitzondering van de volgende punten: - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

0

Ik laat mijn naasten alle ruimte voor een eigen invulling van mijn uitvaart.

0

Anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Als ik bij een onderwerp niets aangekruist, doorgestreept of ingevuld heb, geef ik daarmee aan dat ik betreffend onderdeel van de uitvaart over laat aan de wensen en ideeën van mijn naasten.

U kunt er voor kiezen om naast of in aanvulling op onderstaand formulier, uw wensen weer te geven in een verhaal waarin u beschrijft: wie u als mens bent, gezien door de ogen van uzelf en van uw naasten wie of wat u maakt(e) tot de persoon die u geworden bent activiteiten die u ontplooit hebt en waar u plezier aan beleeft woorden en verhalen die voor u belangrijk zijn muziek die u raakt symbolen en rituelen die een rol spelen in uw leven gedachten en ideeën die u heeft over de dood Een dergelijk persoonlijk document kan uw naasten helpen bij het invullen van de uitvaart en kan ook later een troost zijn voor hen die achter blijven.

Ik wens dat de volgende uitvaartonderneming wordt ingeschakeld: naam ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… telefoonnummer ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum:

Handtekening:


-4-

Mijn geloofs- of levensovertuiging is te omschrijven als: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ik kies voor een 0

begrafenis

0

crematie

0

ter beschikking stelling van de wetenschap, mijn lichaam heb ik aangemeld bij het volgende ziekenhuis: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opbaren: 0

thuis: op bed / op opbaarplank / in kist

0

uitvaartcentrum / 24-uurs kamer……………………………………………………………………………………………….

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

laatste verzorging door 0

naasten ………………………………………………………………………………………………………………………………………

0

uitvaartbegeleider

0

uitvaartbegeleider samen met ………………………………………………………………………………………………….

kleding en evt. sieraden …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. gelegenheid tot bezoek voor 0

iedereen die dit wenst

0

besloten kring, te weten …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


-5-

Omhulling overledene: 0

kist materiaal:

hout / spaanplaat met fineer / spaanplaat met folie / riet / wilgentenen / vilt / karton

houtsoort ……………………………………………………………………………………………………………………………………. model, kleur, afwerking ……………………………………………………………………………………………………………. bekleding ……………………………………………………………………………………………………………………………………. bijzonderheden …………………………………………………………………………………………………………………………… 0

wade materiaal:

katoen / linnen / zijde / ………………………………………………………………………………….

kleur …………………………………………………………………………………………………………………………………………… bijzonderheden …………………………………………………………………………………………………………………………… 0

baarplank materiaal:

hout / wilgentenen / ……………………………………………………………………………………….

houtsoort ……………………………………………………………………………………………………………………………………. model, kleur, afwerking …………………………………………………………………………………………………………… bijzonderheden ……………………………………………………………………………………………………………………………

Kennisgeving van overlijden: 0

rouwbrief of -kaart papiersoort, kleur, lettertype …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. tekst / gedicht / symbool / afbeelding ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. andere opmerkingen ……………………………………………………………………………………………………………………

0

telefonisch

0

e-mail

0

advertentie, lokaal / regionaal / landelijk ……………………………………………………………………………. Andas uitvaartbegeleiding - Redemptoristenpad 138 - 5211 XS ’s-Hertogenbosch 06–20294057 - [email protected] - www.andas.nl

-6-

Afscheidsbijeenkomst: wel / geen afscheidsbijeenkomst aanwezigen 0

besloten kring …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

0

iedereen die dit wenst

locatie 0

kerk ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. wel / geen avondwake

0

crematorium ……………………………………………………………………………………………………………………………….

0

thuis

0

andere locatie …………………………………………………………………………………………………………………………….

voorganger 0

geestelijke ………………………………………………………………………………………………………………………………….

0

ritueelbegeleider ……………………………………………………………………………………………………………………….

0

uitvaartbegeleider ………………………………………………………………………………………………………………………

0

iemand anders …………………………………………………………………………………………………………………………….

condoleance 0

schriftelijke condoleance

0

persoonlijk, voor / na de afscheidsbijeenkomst

toespraken 0

ja, door

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

0

nee


-7-

muziek 0

cd’s

………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

0

livemuziek

…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

rituelen …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. aankleding van de ruimte 0

opstelling (indien mogelijk) ……………………………………………………………………………………………………….

0

bloemen ………………………………………………………………………………………………………………………………………

0

symbolen …………………………………………………………………………………………………………………………………….

0

kleuren ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

0

kaarsen ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

0

anders ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

collecte 0

collecte voor ………………………………………………………………………………………………………………………………

opnamen van de afscheidsbijeenkomst 0

geluid, door …………………………………………………………………………………………………………………………………

0

video / dvd, door ……………………………………………………………………………………………………………………….

0

foto’s, door …………………………………………………………………………………………………………………………………


-8-

Bloemen: wel / geen bloemen soort ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… kleur ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… opmaak …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Gedachtenisprentje: 0

prentje

0

foto ……………………………………………………………………………………………………….

0

afbeelding …………………………………………………………………………………………….

0

tekst ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

0

geen prentje

Rouwvervoer: 0

rouwauto,

type …………………………………………………………………………………………………………………… kleur ………………………………………………………………………………………………………………….

0

volgauto’s,

aantal …………………………………………………………………………………………………………………

0

koets + paarden / loopkoets / uitvaartbus / fiets / motor / caravan

0

eigen auto

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Begeleiden van de overledene: begeleiding/dragen met 0

naasten

…………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

0

de uitvaartondernemer


-9-

begeleiding/dragen door 0

kist of baarplank op rijdende baar verplaatsen

0

kist of baarplank met de hand gedragen

0

kist of baarplank op de schouders gedragen

Begrafenis: begraafplaats …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0

reservering – nummer …………………………………………………………………………………………………………………

0

bijzetting – nummer ……………………………………………………………………………………………………………………

0

nieuw graf, evt. speciaal gedeelte …………………………………………………………………………………………….

afscheid nemen bij het graf door 0

woorden ………………………………………………………………………………………………………………………………………

0

muziek …………………………………………………………………………………………………………………………………………

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

laatste groet door middel van 0

schepje zand

0

bloemen / bloemblaadjes

0

ballonnen / duiven

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

overledene laten dalen met lift / touwen 0

in aanwezigheid van alle genodigden

0

in besloten kring

0

na afloop – als iedereen weg is - door de uitvaartonderneming

Crematie: crematorium ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. overledene wel / niet begeleiden naar de ovenruimte


- 10 -

Bestemming bloemen: 0

op het graf

0

op centrale plaats bij crematorium

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ontmoeting na de uitvaart: wel / geen ontmoeting na de uitvaart plaats ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. consumpties: 0

koffie / thee / fris

0

wijn / bier / gedestilleerd

0

cake / koek

0

broodjes / zoutjes

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

andere wensen t.a.v. de invulling …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


- 11 -

Na de uitvaart: 0

dankkaarten

0

dankadvertentie ………………………………………………………………………………………………………………………….

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Grafmonument: 0

geen monument

0

monument

0

staand / liggend

0

materiaal …………………………………………………………………………………………….

0

kleur …………………………………………………………………………………………………….

0

beplanting …………………………………………………………………………………………….

0

tekst ………………………………………………………………………………………………………

0

anders ……………………………………………………………………………………………………

0

te bestellen bij …………………………………………………………………………………….

0

mee naar huis door ………………………………………………………………………………

0

plaatsen in columbarium ………………………………………………………………………

0

begraven in urnengraf ………………………………………………………………………….

0

plaatsen in urnentuin ……………………………………………………………………………

0

bijzetten in het graf van ………………………………………………………………………

Asbestemming: 0

as in urn

plaatsnummer ……………………………………………………………………. 0

as verstrooien op

0

strooiveld crematorium

0

zee, per boot / vliegtuig

0

andere plaats ………………………………………………………………………….

0

as verwerken in sieraden

0

anders …………………………………………………………………………………………………………………………………………


- 12 -

0

soort

urn …………………………………………………………………………………………………………………………………. monument ……………………………………………………………………………………………………………………… sieraad ……………………………………………………………………………………………………………………………

Aanvullende wensen:

Aantekeningen:


- 13 -

Zakelijke gegevens:

Mijn adressenbestand is te vinden …………………………………………………………………………………………………………. Ik heb een uitvaartverzekering / levensverzekering afgesloten bij ……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ik heb een testament gedeponeerd bij notaris ……………………………………………………………………………………… Ik heb wel / geen donorcodicil

De volgende bankrekeningnummers zijn van belang: - bankrekeningnummer ………………………………………………………………………………………………………………………… filiaal ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. mederekeninghouder/gemachtigde ……………………………………………………………………………………………………. - bankrekeningnummer …………………………………………………………………………………………………………………………. filiaal ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. mederekeninghouder/gemachtigde …………………………………………………………………………………………………….

Ik heb een bankkluis: naam en plaats bank ………………………………………………………………………………………………………………………………. nummer ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………


wensen met het oog op de uitvaart van

Recommend Documents