Mijn wensen voor de uitvaart en andere gegevens

SPECIALE WENSEN

Mijn wensen voor de uitvaart en andere gegevens In Artikel 18 van de Wet op de lijkbezorging staat onder anderen: ‘De lijkbezorging geschiedt overeenkomstig de wens of de vermoedelijke wens van de overledene, tenzij dat redelijkerwijs niet gevergd kan worden.’ Hoe te handelen bij mijn overlijden Naam

M/V

Voorletters

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon privé

Telefoon zakelijk

Geboortedatum Partner van Polisnummer

Uitvaartvereniging De Laatste Eer Pottenbakkerstraat 48 9403 VX Assen Tel.: 0592 340 631 Ik wil dat bij mijn overlijden als eersten de volgende personen/instanties worden gewaarschuwd ❍ Mijn executeur-testamentair; naam en telefoonnummer zijn

Codicil Ik heb ❍ wel ❍ niet een codicil opgemaakt. Zo ja, dit codicil is te vinden ❍ door contact op te nemen met

(is alleen rechtsgeldig als benoeming in een codicil of testament is vastgelegd) ❍ Mijn huisarts (en/of centrale); naam en telefoonnummer zijn ❍ Mijn nabestaanden, hun namen en telefoonnummers zijn ❍V oor de regeling van de uitvaart: vanaf 1/1-09 De Laatste Eer bellen voor regeling en verzorging van de uitvaart tel. 0592-340631

❍ op de volgende plaats Testament Ik heb ❍ wel ❍ niet een testament opgemaakt. Zo ja, naam en adres notaris: Donorregistratie

Ik ben ❍ wel ❍ niet geregistreerd als donor

❍ Bij overlijden door ongeval tevens mijn verzekeringmaatschappij, naam en telefoonnummer

kantoor: Pottenbakkerstraat 48, 9403 VX Assen • telefoon: (0592) 34 06 31 • fax: (0592) 34 64 45 • www.dlea.nl • e-mail: [email protected] rekeningnummer: 92.64.98.843 (SNS-bank) • ingeschreven bij KvK Meppel onder nummer 04015151 kantooruren: maandag t/m vrijdag 8.00-12.30 en 13.00-15.30 (en volgens afspraak).

Ter beschikking van de medische wetenschap Ik stel mijn lichaam ❍ wel ❍ niet ter beschikking. Zo ja, ik heb daarover ❍ wel ❍ niet een verklaring opgesteld, en ik heb ❍ wel ❍ niet afspraken gemaakt met een universiteit. Zo ja, naam en adres universiteit: Belangrijke bescheiden Ik heb ❍ wel ❍ niet een lijst opgemaakt van belangrijke bescheiden. Zo ja, deze lijst en/of mijn bescheiden zijn te vinden: ❍ door contact op te nemen met:

De crematie of begrafenis Ik wil gecremeerd worden (Bij crematie is het van belang te weten of u een pacemaker draagt). Ik heb ❍ wel ❍ niet een pacemaker ❍ Ik wil begraven worden ❍ Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden. De plechtigheid Mijn belangrijkste wensen zijn (sfeer, muziek, bloemen, toespraken, en dergelijke) Ik wil dat de afscheidsplechtigheid plaatsvindt ❍ In het crematorium (naam, adres)

❍ op de volgende plaats(en):

❍ In de aula van (naam, adres)

Vormgeving van mijn uitvaart ❍ De laatste verzorging en opbaring. Ik heb met betrekking tot de laatste verzorging en opbaring de volgende wensen (denk aan sfeer, kleding, kist- al dan niet gesloten -of lijkwade, bloemen en dergelijke) ❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden

Kerkdienst of afscheidsplechtigheid ❍ Ik wil dat een kerkdienst wordt gehouden in: (naam, adres kerk): ❍ Ik wil dat een afscheidsplechtigheid in een ander vorm wordt gehouden, namelijk: ❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden

Ik wil opgebaard worden ❍ In mijn eigen woonhuis ❍ In de aula van (naam, adres) ❍ Elders (naam, adres)

Mogelijkheden bij de plechtigheid Ik wil dat mijn nabestaanden in de gelegenheid worden gesteld in de ovenruimte of bij het graf: ❍ bloemen te strooien ❍ toespraken te houden ❍ anderszins ‘iets’ te doen, namelijk

❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden ❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden Bekendmaking overlijden Ik wil dat mijn overlijden ❍ wel ❍ niet bekend wordt gemaakt in bredere kring dan mijn familie. Zo ja, ik heb ❍ wel ❍ niet een lijst van namen en adressen hiervoor opgesteld. Zo ja, deze lijst is te vinden op de volgende plaats:

Deelnemers aan de plechtigheid De uitvaart wil ik laten plaatsvinden: ❍ met belangstellenden ❍ in besloten kring ❍ anders, namelijk:

❍ Mijn wensen ten aanzien van de bekendmaking zijn (rouwkaarten en/of advertenties. Zo ja, in welke kranten?) ❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden Mogelijkheid voor nabestaanden om afscheid te nemen vóór de uitvaartplechtigheid Ik wil dat er ❍ wel ❍ niet gelegenheid is om afscheid te nemen. ❍ Overige wensen (sfeer of wijze waarop:

❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden Consumpties Ik wil dat na de plechtigheid de volgende consumpties worden aangeboden: ❍ koffie/thee ❍ anders, namelijk: ❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden Overige wensen

❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden


Herinneringsmogelijkheden (bij crematie) Ik wil dat mijn as verstrooid wordt: ❍ op zee vanaf een boot ❍ boven zee vanuit een vliegtuig ❍ op het verstrooiveld van (naam, adres):

Overige wensen

❍ elders, namelijk (plaats): ❍ Ik wil dat mijn as bijgezet wordt op de volgende plaats: (naam/adres crematorium, begraafplaats of anderszins)

Herinneringsmogelijkheden (bij begraven) Ik wil begraven worden in een:

❍ Ik wil dat mijn as bijgezet wordt op de volgende wijze: (bijvoorbeeld urnenmuur, urnengraf, urnentuin, zerk)

❍ algemeen graf op (naam, adres begraafplaats) ❍ huur/koop/eigen/familie-graf op (naam, adres begraafplaats) ❍ ik heb het graf al aangeschaft, te weten (vak, nummer)

❍ Ik wil dat mijn as geplaatst wordt in de algemene nis tot nadere beslissing van mijn nabestaanden ❍ overgedragen wordt aan (naam, adres):

❍ overige wensen (denk aan herdenkingsplaat, grafsteen of ander symbool):

❍ anders (denk aan medaillons en dergelijke)

❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden

❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden ❍ Ik wil dat mijn nabestaanden ❍ wel ❍ niet de gelegenheid krijgen bij de verstrooiing/bijzetting aanwezig te zijn. ❍ Laat ik over aan mijn nabestaanden

Overige wensen / aandachtspunten

Heeft u nog aanvullende vragen? Neem dan contact op met Uitvaartvereniging De Laatste Eer: 0592 340 631 Datum Getekend te Handtekening

Dit formulier wordt u aangeboden door Uitvaartvereniging De Laatste Eer te Assen.


TOELICHTING

TOELICHTING BIJ DE WILSVERKLARING Het verkrijgen van inzage door nabestaanden in (medische) dossiers van familieleden kan leiden tot gewenste opheldering en gemoedsrust. Met name bij zaken waarin justitie wordt gemengd en die in de publiciteit komen. Juist die gevallen tonen steeds weer aan dat nabestaanden graag inzage willen hebben in dossiers van familieleden. Maar ook in volstrekt gewone situaties waarbij er in het geheel geen sprake is van verdenking van een misdrijf of nalatigheid, willen veel mensen toch opheldering over gewone feiten. Wie was de behandelend arts bijvoorbeeld, welke behandeling is als laatste gevolgd en door wie werd de behandeling uitgevoerd? Het zijn normale vragen waarop iedere geïntresseerde nabestaande eigenlijk een antwoord zou moeten krijgen. Echter, in ons land laat de wet dat niet toe. In de wet is namelijk vastgelegd dat alleen een patiënt recht heeft op inzage in zijn of haar medische dossier. Aan anderen dan de patiënt wordt die informatie enkel en alleen met toestemming van die betreffende patiënt verstrekt. Maar zodra iemand is overleden heeft plotseling niemand meer een beschermd recht tot inzage van die medische dossiers. Nabestaanden moeten dus een goed gefundeerd beroep kunnen doen op de toestemming van de overledenen om inzage te verkrijgen in zijn of haar medische dossiers. Een daartoe verleende machtiging is daarbij niet voldoende. Immers, met het over lijden van de volmachtgever vervalt de machtiging.

Een zogenaamde Wilsverklaring kan dan uitkomst bieden als aanhangsel van een testament of als onderdeel van een codicil of een vergelijkbaar zelfstandig stuk, bestemd voor een of meerdere nabestaanden en eventueel voor de executeur-testamentair. Eigenlijk verdient ieder testament of codicil deze aanvulling waarbij de ondertekenaar verklaart dat het zijn of haar wil is dat nabestaanden alle hen aangaande inlichtingen worden verstrekt door artsen, ziekenhuizen, verpleegkundigen en hulpverleners, alles en allen in de ruimste zin van het woord. Onderlinge uitvaartvereniging ‘De Laatste Eer u.a. Assen’ heeft gezien het maatschappelijk belang van een Wilsverklaring dan ook gemeend deze ter beschikking te moeten stellen van al haar meerderjarige leden. U dient de Wilsverklaring te beschouwen als een waardepapier en dit dienovereenkomstig te bewaren of in bewaring te geven. Dit omdat alleen het door u ingevulde en ondertekende originele document rechtsgeldigheid heeft, in tegenstelling tot kopieën hiervan. Tot slot, wenst u meerdere exemplaren van de Wilsverklaring in uw bezit te krijgen, dan zijn deze tegen kostprijs verkrijgbaar bij de administratie van ‘De Laatste Eer u.a. Assen’, Pottenbakkerstraat 48, 9403 VX Assen, telefoon 0592 340 631.


WILSVERKLARING Ik verleen hierbij aan ieder van mijn nabestaanden toestemming tot het inwinnen en verkrijgen van alle mogelijke inlichtingen over mijn gezondheid, onder andere in verband met (ziekte(n) – hoe ook genaamd – (zoals bijvoorbeeld erfelijke ziekten, geslachtsziekten). Dit geldt ook voor het inwinnen en verkrijgen van alle mogelijke informatie over mijn doodsoorzaak alsook de verklaring van overlijden en tevens over afgenomen organen en toegepaste euthanasie en/of autopsie. Mijn nabestaanden zijn dus gezamenlijk of ieder voor zich, gerechtigd tot het inwinnen en verkrijgen van alle noodzakelijke informatie en het nemen van maatregelen die zij gezamenlijk of ieder voor zich nuttig, nodig en/ of wenselijk vinden, afgezien van de vraag of zij hier enig belang bij hebben. Daarmee wil ik zeggen dat zij gerechtigd zijn tot alles waartoe ik zelf ook gerechtigd ben. Dit houdt dus ook in dat er ten allen tijde inzicht in mijn medisch(e) dossier(s) moeten zijn.

Dit alles onder opheffing van ieder beroepsgeheim van onverschillig welke arts en/of (ander) verplegend personeel dan ook en/of anderszins personen uit de gezondheidszorg – dit alles in de ruimst mogelijke zin – die op welke wijze dan ook met mij, ondergetekende, te maken heeft en/of heeft gehad en/of mijn medisch(e) dossier(s) (zoals bijvoorbeeld als behandelend, als controlerend, als verklarend arts, alsmede de arts die de doodsverklaring ondertekent/heeft ondertekend). Onder nabestaanden wordt verstaan*: echtgeno(o) t(e)/partner, ouder(s), zuster(s), broer(s), kinderen na meerderjarig worden, stiefouder(s), stiefkind(eren), en stiefzuster(s)/stiefbroer(s). Bij deze verleen ik ook toestemming voor het inwinnen en verkrijgen van inlichtingen in geval van een comateuze toestand of zodanige toestand anderszins, die belemmerend is voor mijn wilsuiting, bijvoorbeeld door (spraak-)verlamming. Dit ongeacht de duur en/of in geval van welke andere soortgelijke toestand dan ook en ongeacht hoe deze genoemd wordt.

Plaats Datum Handtekening

Het geheel als hierboven getypt, wordt ten volle door ondertekende onderschreven en als eigenhandig geschreven beschouwd, zijnde tekst die te omvangrijk is om eigenhandig duidelijk leesbaar weer te geven en ter vervanging waarvan dit eigenhandig goedschrift de verklaring van juistheid inhoudt. (Deze laatste alinea na de handtekening is het best eigenhandig te schrijven en eigenhandig te dateren of het geheel eigenhandig te ondertekenen en te dateren in aanwezigheid van twee getuigen onder wie bijvoorbeeld en bij voorkeur een arts en/of verpleegkundige(n). Wanneer u zelf deze laatste alinea opschrijft, dan ook uw tweede handtekening helemaal onderaan zetten!)

Handtekening

* Doorhalen wat niet van toepassing is.


Mijn wensen voor de uitvaart en andere gegevens

Recommend Documents