Mijn uitvaart...
laatste wensenformulier
Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden
HILHORST uitvaartverzorging biedt u hierbij geheel vrijblijvend een Wensenformulier aan. Dit formulier is een hulpmiddel, waarmee u uw toekomstige nabestaande(n) kunt laten weten hoe u uw uitvaart wilt vormgeven.
Telefoon: 020 - 66 72 666 (24 /7)
Inleiding
Dit boekje is bestemd voor uzelf en een handreiking naar uw nabestaanden. U maakt hierin kenbaar zoals u graag wenst dat uw uitvaart wordt verzorgd. Voor de nabestaanden is het fijn te weten dat zij de uitvaart voor u kunnen regelen op de wijze waarop u het graag wenst. De ervaring geeft aan dat bij veel nabestaanden een gebrek aan informatie aanwezig is over de uitvaartwensen van de overledene. Door uw persoonlijke uitvaartwensen te noteren, geeft u uw toekomstige nabestaanden de mogelijkheid uw uitvaart geheel naar uw wens uit te voeren. Dit kan een geruststelling zijn voor u, en het kan voor uw de nabestaanden ook rustgeven.
Begraven of cremeren is een belangrijke keuze die u maakt. Maar daarnaast is ook de plechtigheid, de muziekkeuze en condoleance een belangrijk onderdeel van de uitvaart. Deze onderwerpen komen in dit Wensenformulier aanbod.
-1-
PERSOONSGEGEVENS Ondergetekende de heer / mevrouw
Naam: .........................................................................., voornamen: ...........................................................................
Geboortedatum: ......................................................., geboorteplaats: .....................................................................
Burgerlijke staat: ......................................................., bsnr.: .......................................................................................
Naam (eventuele) partner: ........................................................................................................................................
Heeft de hierna volgende wensen vastgelegd voor de verzorging van zijn / haar uitvaart:
Begrafenis
Crematie /
.............................................................................................................
Ik laat de keuze begraven / cremeren / ........................................................... over aan mijn nabestaanden.
=========================================================================== NALATENSCHAP
Ik heb een testament opgemaakt bij: ....................................................................................................................... Ik heb een codicil (wilsbeschikking) opgemaakt bij: ......................................................................................................... De opdracht van mijn uitvaart wordt geregeld door:
mijn partner / ..................................................... geen voorkeur executeur testamentair iemand anders naam:
......................................................................................................................
voornamen:
......................................................................................................................
adres:
......................................................................................................................
postcode:
......................................................................................................................
woonplaats:
......................................................................................................................
telefoonnr(s):
......................................................................................................................
E-mail:
......................................................................................................................
FINANCIËN
Ik heb een uitvaartverzekering bij: ...........................................................................................................................
Polisnummer(s): ............................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................
Ik heb geen uitvaartverzekering. ...............................................................................................................................
MEDISCH Ik heb een donorcodicil opgemaakt, / ............................................................................................................... Ik draag een pacemaker, ICD, anders / ................................................................................................................ KLEDING Ik wens gekleed te worden in een : ......................................................................................................................... -2-
LOCATIE Ik wens dat mijn crematie / begrafenis plaatsvindt op: ........................................................................................................................................................................................................ OPBAREN Ik wens t.b.v. mijn opbaring gebruik te maken van:
Uitvaartcentrum: ..........................................................................................................................................................
Ik wens formeel / informeel afscheid open / gesloten kist 24 uur rouwkamer, toegankelijk voor directe familieleden / .............................................................................. Ik wens thuis opgebaard te worden / in kist / op bed Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
CONDOLEANCEBEZOEK Ik wens geen bezoek Ik wens bezoek voor familie en belangstellenden Ik wens alleen bezoek door familie of Met / zonder consumpties : ..................................................................................................................................... Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden ROUWDRUKWERK Ik wens geen kaarten Ik heb geen voorkeur Ik wens rouwdrukwerk met de volgende uitstraling: -modern -klassiek -neutraal -eigen ontwerp. Deze is opgeslagen/bewaard: .......................................................................................................................................................................................... Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden ADVERTENTIE Ik wens geen advertentie Ik wens een advertentie in:
......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
KIST / OMHULSEL Ik wens geen kist, maar: .............................................................................................................................................. Ik wens een kist met de volgende eigenschappen: materiaal: ........................................................................... kleur: ...................................................................................... beslag: ........................................................................... Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden VERVOER in een standaard zwarte / grijze rouwauto: ......................................................... Ik wens te worden vervoerd: in een speciale rouwauto, namelijk: ..................................................................................................................... ander vervoer, namelijk: ......................................................................................................................................... Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Volgauto’s: Ja / Nee : .......................................................................................................................................... Voor de volgende personen: ....................................................................................................................................................................................................... -3-
BLOEMEN Ik wens: geen bloemen bij mijn uitvaart wel bloemen bij mijn uitvaart Mijn voorkeur: soort: ........................................................................................................................................................................................... kleur: ........................................................................................................................................................................................... Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Ik wens dat de bloemen na mijn uitvaart: bij de oorlogsgraven worden geplaatst anders: .......................................................................................................................................................................................... UITVAART Ik wens een uitvaart in stilte (pas na de uitvaart volgt een kennisgeving van mijn overlijden) Ik wens mijn uitvaart openbaar / .............................................................................................................................. Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden RELIGIE Ik wens geen kerkelijke uitvaart Ik wens een kerkelijke uitvaart. Voorganger: ............................................................................................... Mijn geloofsovertuiging is: .......................................................................................................................................... Ik wens mijn kerkelijke uitvaart in kerk / kapel / zaal: .................................................................................... Ik wens wel / geen avondwake bestaande uitvaart liturgie / eigen liturgie Suggesties voor bepaalde bijbelteksten voor de lezingen/toespraak: ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ PLECHTIGHEID Ik wens de plechtigheid te laten plaatsvinden in de aula van de begraafplaats / crematorium.
Ik wens de pelchtigheid te laten plaatsvinden in: .................................................................................................. Tijdens de plechtigheid wens ik: wel / geen sprekers
gewenste sprekers: ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................
Ik laat de keuze m.b.t. sprekers over aan mijn nabestaanden uit eigen muziek collectie Ik wens wel / geen muziek Ik wens live muziek door: ....................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ Ik laat de keuze m.b.t. muziek over aan mijn nabestaanden OPNAME wel / geen geluidsopname wel / geen DVD-opname Ik laat de keuze m.b.t. opnames over aan mijn nabestaanden ........................................................................................................................................................................................... -4-
AFSLUITING PLECHTIGHEID Cremeren Ik wens dat er langs de kist wordt gelopen voor een laatste groet Ik wens dat mijn kist daalt / stijgt in het bijzijn van nabestaanden en belangstellenden (*) Ik wens dat mijn kist daalt / stijgt alleen in het bijzijn van mijn nabestaanden (*) Ik wens dat mijn kist na het afscheid blijft staan en pas daalt als iedereen de aula heeft verlaten Ik laat de keuze m.b.t. de afsluiting van de plechtigheid over aan mijn nabestaanden (*) N.B. kist kan alleen stijgen in de Jan Leupen aula, crematorium De Nieuwe Ooster) Begraven Ik wens dat mijn kist naar het graf wordt gedragen / gereden door: Rijdende baar professionele dragers familie en/of vrienden Ik laat de keuze m.b.t. de afsluiting van de plechtigheid over aan mijn nabestaanden CEREMONIE BIJ HET GRAF
Ik wens wel / geen sprekers bij het graf anders: ............................................................................................................................................................................
gewenste sprekers: ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Ik wens wel / geen muziek bij het graf gewenste muziek: ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Ik laat de keuze m.b.t. sprekers en muziek bij het graf over aan mijn nabestaandenn Ik wens wel / geen eerbetoon langs het graf gewenst eerbetoon: ................................................................................................ Ik laat de keuze m.b.t. een eerbetoon langs het graf over aan mijn nabestaanden Ik wens dat mijn kist wel/niet daalt in de aanwezigheid van nabestaanden Ik laat de keuze m.b.t. het dalen van de kist over aan mijn nabestaanden dalen met touwen / mechanisch (o.v.b.) BEGRAVEN Ik wens te worden begraven in een: Particulier graf (een particulier graf kan eventueel (zelf) uitgezocht worden.) huur (vanaf 10 jaar) / koop (onbepaalde tijd?) Bestaand/gereserveerd graf: .................................................. Grafnummer: ........................................................................ Rechthebbende graf: .................................................................................................................................................................. Algemeen graf (in een algemeen graf worden drie overledenen zonder familieband begraven.) kelder algemeen, op Westgaarde, Zorgvlied en De Nieuwe Ooster zand algemeen graf (luxe) op De Nieuwe Ooster GEDENKSTEEN
Ik wens wel / geen een gedenksteen
materiaal / uitvoering: ....................................................................................................................................
bestaande (graf gedenksteen aanwezig Ja / Nee alleen inscriptie tekst: steenhouwer / ............................................................................................................................................................... -5-
CONDOLEANCE Ik wens wel / geen condoleance Ik wens de condoleance elders, namelijk: ............................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
Ik wens de volgende consumpties tijdens de condoleance direct na de plechtigheid:
........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Ik laat de keuze m.b.t. de consumpties over aan mijn nabestaanden. ASBESTEMMING (na CREMATIE)
Ik wil graag dat de volgende bestemming aan mijn as wordt gegeven: bijzetting: ........................................................................................................................................................................ in een columbarium van het crematorium: ............................................................................................................ in een urn of een urnengraf in het gedenkpark van bijzetting elders, namelijk: .................................................................................... verstrooiing op het strooiveld in het gedenkpark van het crematorium verstrooiing zonder aanwezigheid van nabestaanden Ik wens nadien bericht van de verstrooiing aan de nabestaanden verstrooiing in aanwezigheid van de nabestaanden verstrooiing elders, namelijk: .....................................................................................................................................
verstrooiing op zee per schip / boven zee per vliegtuig: Ik wens nadien bericht van de verstrooiing aan de nabestaanden het meenemen van (of een deel van) de as naar huis: in een sierurn, één of meerdere medaillon(s), miniurntje(s) en/of glasobject(en) in een asbus in een askoker ter verstrooiing overbrenging van de as naar begraafplaats / crematorium: via het crematorium door de nabestaanden zelf: ........................................................................................................................................ Ik laat de keuze m.b.t. mijn asbestemming over aan mijn nabestaanden gedenksteen of monument (bij begrafenis of na plaatsing asbus in urnengraf) Ik heb de volgende wensen m.b.t. het gedenkteken op mijn (urnen)graf:
........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................
-6-
OVERIGE PERSOONLIJKE WENSEN / AANWIJZINGEN:
........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ Opgemaakt op datum: ..............................................................
Handtekening: ..............................................................................................................
Bewaar dit formulier bij uw familiepapieren en breng vertrouwde personen uit uw omgeving van het bestaan op de hoogte brengt.
