Uitvaart wensenformulier

Uitvaart wensenformulier Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Bianca Klein Woolthuis Uitvaartbegeleiding Wilt u uw wensen liever persoonlijk doorspreken, kunt u geheel vrijblijvend een afspraak maken. Op verzoek kan een kostenindicatie worden gemaakt. Zorg ervoor dat nabestaanden die betrokken worden bij de uitvaart afweten van het bestaan van dit ingevulde wensenformulier. Dit wensenformulier is bestemd voor en ingevuld door: Naam: Voornamen: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Land: Telefoonnummer: E-mailadres: Burgerlijke staat : Burgerservice nr.

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 0 gehuwd 0 ongehuwd 0 weduwe 0 weduwnaar 0 gescheiden 0 samenwonend _____________________________________________________________________________________________

Indien partner Naam: Voornamen: Geboorteplaats: Geboortedatum: Adres(indien anders): Postcode: Woonplaats: Land:

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Indien anders dan partner, wensenformulier besproken met: Naam: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats: Land: Telefoonnummer: E-mailadres : Relatie tot u:

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

0 Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door Bianca Klein Woolthuis Uitvaartbegeleiding te Raalte. 0 Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door: ______________________________________________________________________________ Plaats: ___________________

Datum: ___________________

Naam: ___________________

Handtekening:

Mettingenlaan 30 8102 ER Raalte

06 48625866 [email protected]

Ik heb het wensenformulier ingevuld omdat 0 Ik wil dat onderstaande wensen strikt worden uitgevoerd. 0 Onderstaande wensen bedoeld zijn als leidraad voor mijn nabestaanden. 0 Ik nabestaanden de ruimte geef voor eigen invulling, met uitzondering van: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Na mijn overlijden kies ik voor een 0 Begrafenis 0 Crematie 0 Ter beschikkingstelling van de wetenschap*) bij academisch ziekenhuis: ___________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Iedere meerderjarige kan zijn lichaam, na overlijden, ter beschikking stellen van de medische wetenschap. Het ter beschikking stellen gebeurt via een academisch ziekenhuis, verbonden aan een universiteit. Het academisch ziekenhuis zal niet altijd het lichaam accepteren. Wanneer het aanbod te groot is. Overlijden in het buitenland, een besmettelijke ziekte of verminking kunnen redenen zijn om het lichaam niet te accepteren. Als u deze wens heeft, vraag dan een formulier bij een academisch ziekenhuis. Dit ingevulde formulier moet worden ondertekend. Maak hier een kopie van en bewaar dit bij uw uitvaartpapieren. Na het overlijden wordt het lichaam direct naar het ziekenhuis gebracht. Er is dus geen afscheidsplechtigheid of uitvaart. Als u uw lichaam ter beschikking wilt stellen van de wetenschap, is het verstandig dit kenbaar te maken aan uw familie. Opbaren 0 Thuis, op 0 bed 0 opbaarplank 0 kist 0 Rouwcentrum algemeen, bezoek op afspraak 0 24-uur afscheidskamer 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen De laatste verzorging door 0 Mijn familie 0 Iemand anders, te weten: _____________________________________________________________________________________________________ 0 Uitvaartverzorger met hulp van mijn familie 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Kleding waarin ik opgebaard wil worden 0 _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen



Kennisgeving van overlijden (Het versturen van rouwkaarten) 0 Voor de uitvaart met rouwkaart en/of digitaal 0 Voor de uitvaart (uitvaart in besloten kring) 0 Na de uitvaart (uitvaart in besloten kring) 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Soort rouwkaart 0 Standaard 0 Eigen ontwerp (bijv. eigen foto, schilderij): ___________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Tekst op de rouwkaart 0 Ik wil in ieder geval de volgende tekst/gedicht op de rouwkaart: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Aantal rouwkaarten ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Genodigden voor de afscheidsplechtigheid 0 Familie 0 Vrienden, collega’s, kennissen 0 Iedereen die dit wenst 0 In besloten kring *) 0 Gehele afscheidsplechtigheid 0 Bij het graf 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Wie mag hierbij zijn: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Familiebericht in krant Wilt u de advertentie plaatsen voor of na de uitvaart (omcirkelen wat van toepassing is) 0 Lokaal _________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Regionaal _____________________________________________________________________________________________________________________ 0 Landelijk *) ____________________________________________________________________________________________________________________ 0 Geen overlijdensadvertenties 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) N.B.: de kosten van een standaard rouwadvertentie in een landelijke krant variëren van € 800 tot € 2.500



Uitvoering van mijn kist/omhulling 0 Massief: 0 grenen 0 vuren 0 populieren 0 eiken 0 kersen 0 mahonie 0 noten 0 Steigerplanken 0 Zeemanskist 0 Spaanplaat met fineer 0 Spaanplaat met folie 0 Rotan mand 0 Bamboe naturel 0 Stoffen kist met print 0 (Klein)kinderen/familie/vrienden mogen mijn kist beschilderen (op onbewerkte gladde kist) Grepen: 0 hout 0 touw 0 messing 0 chroom 0 nikkel 0 Bij voorkeur Eco kist 0 _________________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Kleur kist: _____________________________________________________________________________________________________________________ 0 Bekleding kist: 0 ongebleekt katoen 0 satijn 0 linnen 0 kleur: _______________________________________________________________ 0 Wade 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Condoleance/afscheid nemen voor de dag van de afscheidsplechtigheid 0 Thuis 0 Avond vóór de uitvaartplechtigheid, locatie _________________________________________________________________________________ 0 Tijdens een avondwake, locatie _______________________________________________________________________________________________ 0 Op de dag van de afscheidsplechtigheid vooraf 0 Geen condoleance bezoek 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Kist open of gesloten 0 Kist open ______________________________________________________________________________________________________________________ 0 Kist gesloten __________________________________________________________________________________________________________________ 0 Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Catering tijdens condoleance, aantal te verwachten personen: ________ 0 Koffie/thee/frisdrank 0 Cake 0 Koekassortiment 0 Petit fours 0 Anders: ________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen



Plaats van de uitvaartplechtigheid 0 Kerkelijke dienst in: 0 Kerk: ___________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Crematorium: _________________________________________________________________________________________________________________ 0 Aula: ___________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Elders: _________________________________________________________________________________________________________________________ 0 (Voorkeur) Geestelijke verzorger/voorganger: _______________________________________________________________________________ 0 Uitvaartdienst in: 0 Crematorium: _________________________________________________________________________________________________________________ 0 Aula: ___________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Elders: _________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Sprekers 0 Geestelijke verzorger: ________________________________________________________________________________________________________ 0 Graag de volgende persoon/personen*): ___________________________________________________________________________________ 0 Geen sprekers 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Als zij hiertoe in staat zijn en willen.

Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid 0 Eigen muziek 1. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ 0 Live muziek: __________________________________________________________________________________________________________________ Indien kerk: 0 Dameskoor 0 Mannenkoor 0 Gemengd 0 Eigen muziek: _________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen



Bloemen bij mijn uitvaart 0 Geen bloemen 0 In plaats van bloemen, een donatie aan een goed doel: _____________________________________________________________________ 0 Alleen bloemen van gezin/familie 0 Wel bloemen zonder voorkeur 0 Wel bloemen met voorkeur Kleur(en): _______________________________________________________________________________________________________________________ Lievelingsbloem(en): ____________________________________________________________________________________________________________ Beslist geen: _____________________________________________________________________________________________________________________ Indien bloemen, bestemming na afloop: 0 Bij begraven: op eigen graf 0 Op het graf van: _______________________________________________________________________________________________________________ 0 Op centrale plaats bij crematorium 0 Anders, bijv. monument: ______________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium 0 In een rouwauto, Kleur: anders: ______________________________________________________________________________________________ 0 Volgauto’s (meestal voor 7 personen) 0 Uitvaart bus 0 Loopkoets 0 Rouwkoets wit of zwart met 2 of 4 span 0 Anders: ________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Bij crematie Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd In crematorium: 0 Kranenburg Zwolle 0 Steenbrugge Deventer 0 _________________________________________________________________________________________________________________________________ Aan het einde van de crematieplechtigheid wil ik dat de kist 0 Blijft staan 0 Wordt begeleid door familie en/of vrienden naar de crematieruimte 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen



Asbestemming 0 In een urn 0 Uitstrooien door familie/vrienden *) 0 Uitstrooien op het strooiveld van het crematorium, met of zonder familie/vrienden 0 Uitstrooien op het strooiveld op de Begraafplaats te Raalte: ________________________________________________________________ 0 Op zee, per schip 0 Op zee, per vliegtuig 0 Ballonverstrooiing 0 Urn begraven, begraafplaats: _________________________________________________________________________________________________ 0 In een sieraad verwerken 0 Urn meenemen naar huis 0 Anders: ________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) As mag in principe overal worden uitgestrooid mits de grondeigenaar toestemming heeft gegeven. Bij begrafenis 0 Begraafplaats: ________________________________________________________________________________________________________________ 0 In een algemeen graf *) 0 In een eigen graf **) 0 Bijzetting, grafnummer: _______________________________________________________________________________________________________ 0 Rechthebbende van het bestaande graf is: __________________________________________________________________________________ 0 Rechthebbende van het bestaande graf wordt: _____________________________________________________________________________ Indien maximaal aantal personen in graf is bereikt, stoffelijke resten: 0 schudden en herbegraven in hetzelfde graf 0 Anders: _______________________________________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Een algemeen graf is een gedeeld graf voor, in het algemeen, een termijn van 10 jaar. Deze periode is niet te verlengen. **) Het is raadzaam om vooraf prijzen op te vragen van een eigen graf bij u in de gemeente Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist 0 Op het graf blijft staan 0 Tot het maaiveld daalt 0 Helemaal daalt 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen



Begeleiden van de kist in kerk en/of begraafplaats 0 Door familie/vrienden: ________________________________________________________________________________________________________ 0 Door officiële dragers: 0 4 dragers 0 6 dragers 0 Kist met de hand gedragen 0 Kist op de schouders (alleen door 6 dragers) 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Gedenkteken op (urnen) graf 0 Ik wil een gedenkteken op mijn graf Omschrijving materiaal: _________________________________________________________________________________________________________ Omschrijving van de vorm: _____________________________________________________________________________________________________ 0 Tekst op het gedenkteken: ___________________________________________________________________________________________________ 0 Geen gedenkteken 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart 0 Opname CD afscheidsplechtigheid (indien mogelijk) 0 Opnamen DVD afscheidsplechtigheid 0 Uitzending afscheidsplechtigheid via internet (indien mogelijk) 0 Fotografie 0 Geen opnames 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Gelegenheid tot condoleren na de afscheidsplechtigheid 0 In de aula van het uitvaartcentrum of de begraafplaats 0 Elders: _________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Anders: ________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Geen bijeenkomst 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Catering op de dag van de uitvaart vooraf of na afloop van de afscheidsplechtigheid. Aantal te verwachten personen: ________ 0 Koffie/thee/frisdrank 0 Cake 0 Koek assortiment 0 Petit fours 0 Anders: ____________________________________________________________________________ 0 Broodjes 0 bruin/wit vlees/kaas 0 Luxe broodjes 0 Bittergarnituur 0 Anders: _____________________________________________________________________________________________________ 0 Glas wijn/bier 0 Bubbels 0 Anders: __________________________________________________________________________________________ 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen



Dankbetuigingen 0 Verstuur rouwbedankjes/bidprentjes 0 Overhandig rouwbedankjes/bidprentjes direct na uitvaartplechtigheid/kerkdienst 0 Plaats dankbetuiging advertentie in: _________________________________________________________________________________________ 0 Geen rouwbedankjes/bidprentjes 0 Dit laat ik door mijn nabestaanden bepalen Zakelijke gegevens Pacemaker 0 ja 0 nee Ik beschik over de volgende documenten 0 Donorcodicil, meer info: www.donorregister.nl 0 Testament (via een notaris) 0 Euthanasieverklaring, meer info: www.nvve.nl Ik beschik over de volgende documenten 0 Ik heb een uitvaartverzekering bij: ____________________________________________________________________________________________ Polisnummer(s): _________________________________________________________________________________________________________________ Google op: Oude polissen. Daar vindt u een lijst van verzekeringsmaatschappijen die vroeger bestonden met daarachter de naam van de nieuwe verzekeringsmaatschappij. 0 Uitvaartondernemer mag de verzekeringen afhandelen en laten overmaken aan de familie. 0 Uitvaartondernemer mag de verzekeringen afhandelen en verzekeringsgelden innen ter (gedeeltelijke) verrekening van de uitvaartkosten (met Akte van Cessie). 0 Ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd Zorg dat er voor uw nabestaanden een actuele adressenlijst beschikbaar is en dat eventuele polissen van de uitvaartverzekering en andere financiële gegevens overzichtelijk in een map bij elkaar zitten. Notities/Bijzonderheden ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Mettingenlaan 30 8102 ER Raalte


Uitvaart wensenformulier

Recommend Documents