WENSENFORMULIER UITGEGEVEN DOOR
OUDE LIND 35 5046 AL TILBURG Tel. 013 – 572 18 22 of in geval van overlijden 06 - 24 55 61 06 Email:
[email protected] Web: www.moniquevanhoutum.nl
INLEIDING In dit boekje kunt u uw gegevens noteren en uw wensen aangeven met betrekking tot uw uitvaart. Uiteraard bent u vrij in de keuze welke onderdelen u wel of niet wilt vastleggen. Mocht de ruimte in het boekje te weinig zijn, dan kunt u uiteraard zelf een los inlegvel toevoegen. Hebt u het wensenformulier ingevuld, dan raden wij u aan dit formulier aan een voor u belangrijke en betrouwbare persoon te geven, of deze te vertellen waar zij uw wensen in geval van overlijden kunnen vinden. U kunt hierbij denken aan uw partner, kinderen, overige familieleden of vrienden. In geval van overlijden: telefoonnummer: 06 - 24 55 61 06.
VERKLARING Dit wensenformulier is door mij ingevuld om mijn naasten te helpen in de tijd na mijn overlijden. Ik verzoek mijn naasten om de wensen die ik in dit formulier heb aangegeven, zo veel mogelijk te honoreren. Waar ik geen keuze heb gemaakt, vertrouw ik erop dat in mijn geest wordt gehandeld.
Naam:
_________________________
Datum:
_________________________
Handtekening: _____________________________________________
Persoonlijke gegevens: Geslacht: Man/Vrouw Naam:
_____________________________________
Adres:
_____________________________________
Postcode: _______________ Plaats:
_____________________________________
Telefoon (vast):
________________________
Telefoon (mobiel)
________________________
Email-adres:
________________________
Geboortedatum:
________________________
Geboorteplaats:
________________________
Partner van:
________________________
Ouder/verzorger van: (voornamen)
________________________
________________________
________________________
Uitvaartonderneming: Ik wil graag dat mijn uitvaart wordt verzorgd door: 0
Monique van Houtum Uitvaartbegeleiding Oude Lind 35 5046 AL Tilburg Tel.: 013 – 572 18 22 of 06 – 24 55 61 06
0
anders, namelijk:
email:
[email protected] web: www.moniquevanhoutum.nl
_____________________________________________ _____________________________________________
0
Te bepalen door mijn naasten
Uniek bent u…. door de manier waarop u leeft en de activiteiten die u onderneemt. Door middel van onderstaande vragen kunt u een beeld schetsen van u zelf. Als u aan uw partner en/of kind(eren) zou vragen u als mens te beschrijven, hoe zou deze beschrijving dan zijn?
En als u diezelfde vraag stelt aan een goede vriend(in)?
Ieder mens ontplooit in zijn/haar leven activiteiten. Op maatschappelijk gebied, in het huishouden of in vrijwilligerswerk. Welke activiteiten zijn voor u van belang en waarom?
Naast deze activiteiten hebt u waarschijnlijk ook hobbies of liefhebberijen. Waar bestaan deze uit en wat bieden ze u?
Als u wilt, kunt u vertellen wat “geloof” voor u betekent en wat het betekent voor uw gedachten over sterven en dood.
Hebt u “eigen-aardigheden” waarvan u het belangrijk vindt dat deze een rol krijgen bij uw uitvaart?
Regelen van de uitvaart en zakelijke informatie Regelaar(s) van mijn uitvaart:
Ik verzoek de volgende perso(o)n(en) mijn uitvaart te willen regelen: (s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoon, en
relatie tot u vermelden)
Mocht deze persoon niet kunnen of willen, dan verzoek ik de volgende persoon mijn uitvaart te willen regelen: (s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoon, en relatie tot u vermelden)
Zodra ik overleden ben, moeten allereerst de volgende personen geïnformeerd worden: Naam, adres, woonplaats, telefoon, en relatie tot u vermelden.
Adressenbestand Mijn adressen zijn op de volgende plek te vinden en in de volgende vorm (bijvoorbeeld op papier, op de pc) Nalatenschap Mijn nalatenschap is geregeld bij notaris:
(s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoonnummer vermelden)
Een kopie van het testament is te vinden op de volgende plaats:
Huisarts Mijn huisarts is (s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoonnummer vermelden)
Donorcodicil Ik heb het registratieformulier wel/niet ingevuld en stel mij wel/niet ter beschikking voor donatie.
Uitvaartverzekeringen Ik heb de volgende uitvaartverzekering(en):
(s.v.p. vermelden: naam verzekeringsmaatschappij en polisnummer)
De originele polis is te vinden op de volgende plaats:
Levensverzekeringen Ik heb de volgende levensverzekering(en):
(s.v.p. vermelden: naam verzekeringsmaatschappij en polisnummer)
De originele polis(sen) is (zijn) te vinden op de volgende plaats:
Verenigingen/clubs Ik ben lid van de volgende vereniging(en) en/of club(s):
Abonnementen Ik ben geabonneerd op de volgende kranten, tijdschriften of anderszins: (eventueel abonneenummer vermelden)
Huisdieren Ik wil graag dat na mijn overlijden het volgende met mijn huisdier(en) gebeurt:
Bij de navolgende vragen kunt u indien gewenst, (u bent uiteraard niet verplicht om alle vragen te beantwoorden!) uw persoonlijke voorkeuren aangeven over de periode tussen uw overlijden en de uitvaart.
DE UITVAART – De laatste verzorging Ik zou graag aan de volgende perso(o)n(en) willen verzoeken of zij mijn laatste verzorging (geheel of gedeeltelijk) i.s.m. de professionele overledenenverzorger, zouden willen doen. (volledige namen en relatie tot u vermelden s.v.p.)
DE UITVAART – Het opbaren (*doorhalen wat niet van toepassing is)
Ik wil na mijn overlijden naar 0 Huis (of thuis blijven)
(eventueel met vermelding van een bepaalde ruimte)
0 Het Afscheidshuis, locatie Oude Lind/Dijksterhuisstraat 0 Te bepalen door mijn naasten
Ik wil dat ik word opgebaard 0 0 0 0 0
Op bed Op een baarplank In een kist te bepalen door mijn naasten Anders, namelijk:
Kist of Wade 0 materiaal/model/kleur te bepalen door mijn naasten 0 ik kies voor een kist.
Hieronder geef ik mijn voorkeur aan inzake model/materiaal/ kleur etc. (bijvoorbeeld: kist met vlak deksel, verhoogd deksel, modern, klassiek, kleur of houtsoort?)
0 ik kies voor een wade en baarplank.
Hieronder geef ik mijn voorkeur aan inzake kleur/materiaal van de wade.of! Ik heb zelf al een wade gemaakt/in mijn bezit. Deze ligt (of hangt) : …….
Baarplank (dit is noodzakelijk als u voor een wade kiest): model/materiaal/kleur etc. (* bijvoorbeeld: modern, klassiek, kleur of houtsoort?)
Kleding 0 te bepalen door mijn naasten 0 Ik wil graag de volgende kleding aan:
Sieraden 0 te bepalen door mijn naasten 0 Ik wil wel/geen sieraden dragen tijdens de opbaring: nl. de onderstaande: (ook vermelden of sieraden, bij het sluiten van kist of wade voor de uitvaart, afgedaan mogen/moeten worden!)
Bril 0 te bepalen door mijn naasten 0 Ik wil wel/geen bril op
Wat wil ik bij me hebben? (voor zover dit toegestaan is)
Ik wil graag dat de volgende voorwerpen bij mij staan: Denk hierbij aan bepaalde foto’s, kunstwerken, dierbare kleinoden etc. (let op, bij crematie mag geen glas, geen ontvlambare voorwerpen mee!)
DE UITVAART – Afscheid nemen (*doorhalen wat niet van toepassing is)
Ik wil dat er gelegenheid wordt gegeven om afscheid van mij te nemen 0 Ja, door iedereen die daar behoefte aan heeft. 0 Nee, ik wil niet dat men mij nog ziet. 0 Uitsluitend de volgende personen (of groepen):
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
DE UITVAART - Rouwaankondiging en bidprentje en/of dankbetuiging (*doorhalen wat niet van toepassing is)
Rouwbrief Ik wil dat er een rouwbrief wordt verzonden: Ja / nee / achteraf* De vorm van de rouwbrief wil ik als volgt beschrijven
(denk aan: formeel, persoonlijk, informeel, of eventueel zelf een tekst aanleveren)
Ik wil graag de volgende afbeelding gebruiken voor de rouwbrief:
Advertentie Ik wil dat er een advertentie wordt geplaatst. Ja/nee /achteraf* Zo ja, in welke krant(en) - eventueel ook editie vermelden:
Ik kies voor de volgende stijl voor de advertentie: 0 Zelfde tekst als rouwbrief 0 Alleen mededeling over de uitvaart.
(dus bijvoorbeeld geen gelegenheid tot afscheid en condoleanceadres noemen)
0 Toevoeging van de volgende tekst:
(denk bijvoorbeeld aan bedankje aan verzorgend personeel, huisarts, etc.)
Bidprentje/dankbetuiging Ik wil een gedachtenisprentje (bidprentje) Ik wil een dankbetuiging
Ja / nee* Ja / nee*
Zo ja, de stijl wil ik als volgt beschrijven:
Foto gebruiken:
DE UITVAART – Algemene Zaken Locatie uitvaart Ik wil graag dat de uitvaartdienst wordt gehouden op de volgende locatie (dit kan zijn: “thuis”, in het crematorium, de kerk, Het Afscheidshuis of anderszins). Let op! locatie Oude Lind tot max. 25 personen, locatie Dijksterhuisstraat tot max. 50 personen)
Bloemen Ik wil bloemen: 0 Nee, helemaal niet 0 Nee, alleen van naaste familie 0 Ja, geen specifieke voorkeur 0 Ja, maar slechts 1 bloem per persoon 0 Ja, ik hou van: (denk aan kleur, soort of vorm)
Vervoer Ik wil op de dag van mijn uitvaart worden vervoerd met: 0 0 0 0
rouwwagen (voorkeur voor kleur: Uitvaartbus Koets, met ___ paarden (kleur: zwart of wit) Anders, namelijk:
)
Ik heb specifieke wensen t.a.v. de route (denk hierbij aan: langs het woonhuis, langs een andere locatie)
Begeleiden van de baar Begeleiden van de baar wil ik 0 door familieleden, te weten: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 0 door vrienden, te weten: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 0 door mensen van de uitvaartonderneming 0 anders, namelijk: _____________________________________________ _____________________________________________
Muziek Ik wil tijdens mijn uitvaart in elk geval de volgende muziek laten horen: (indien mogelijk zowel uitvoerende als titel van het stuk benoemen) (eventueel een apart lijstje bij dit boekje voegen)
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
DE UITVAART – Kerkdienst of Crematiedienst (*doorhalen wat niet van toepassing is)
KERKDIENST
Hieronder volgen specifieke wensen indien u een kerkdienst voorafgaand aan crematie of begrafenis wenst. 0 0 0
Levensovertuiging: RK/NH/anders, nl. Ik wil een avondwake ja/nee Ik kies voor een uitvaart in de volgende kerk:
0
Ik heb een voorkeur voor een voorganger, te weten
Sprekers Ik wil dat er gesproken wordt tijdens de dienst 0 0 0 0
Nee Te bepalen door naasten Ja, door wie dat wil Ja, maar uitsluitend door:
Overige wensen bij de dienst: 0 0 0 0 0
waxinelichtjes of kaarsen persoonlijke brieven/kaartjes ballonnen bellenblazen anders, namelijk:
BEGRAFENIS Welke begraafplaats 0 te bepalen door naasten 0 bijzetting bij: (partner, ouders, kind) 0 Ik heb een voorkeur voor de volgende begraafplaats:
Voorganger Ik wil dat de voorganger meegaat naar de begraafplaats 0 te bepalen door naasten 0 ja 0 nee
Afscheid nemen Ik wil dat er op de absouteplaats (= de centrale plaats op een begraafplaats) afscheid wordt genomen door iedereen 0 0 0 0
te bepalen door naasten ja ja, behalve mijn naasten – die gaan mee naar het graf nee, ik wil dat iedereen mee gaat naar het graf
Dalen & afscheidshandelingen Ik wil dat men de kist laat dalen 0 te bepalen door naasten 0 ja 0 nee Zo ja, dan wil ik dat er als afscheidshandeling het volgende gebeurd: 0 bloemblaadjes werpen 0 bloemen werpen 0 schepje zand werpen 0 het graf helemaal dichtscheppen door mijn naasten (dit is niet overal mogelijk!) Eventuele aanvullende wensen
(denk hierbij aan sprekers bij het graf, gezang, gebeden, etc.)
CREMATIEDIENST
Hieronder volgen specifieke wensen indien u een uitsluitend een crematiedienst wenst.
Crematorium/Aula Ik heb een voorkeur voor het crematorium in: 0 Tilburg 0 Vlijmen 0 Rosmalen 0 Breda Ik heb (indien meer dan 1 aula aanwezig) voorkeur voor de volgende aula:
Attributen bij de crematiedienst Ik wil graag dat het volgende bij mij staat tijdens de crematiedienst: (te denken valt aan een bepaalde foto of bepaald voorwerp)
Sprekers Ik wil dat er gesproken wordt tijdens de dienst 0 0 0 0 0
Nee Te bepalen door naasten Uitsluitend door de uitvaartleid(st)er Ja, door wie dat wil Ja, maar uitsluitend door:
Foto’s / Presentatie Ik wil dat er tijdens de dienst: 0 een stilstaande foto van mij op het scherm staat 0 een beeld via foto’s van mijn leven wordt geschetst (eventueel aanvullen of deze al gemaakt is)
Rituelen en overige wensen Ik wil graag dat het volgende ritueel wordt uitgevoerd: (denk hierbij aan: moment van stilte, eventueel – indien mogelijk – mensen die meegaan naar de ovenruimte, kist binnendragen etc.)
DE UITVAART Grafmonument of Asbestemming (*doorhalen wat niet van toepassing is)
Asbestemming
Hieronder volgen specifieke wensen met betrekking tot uw asbestemming na crematie. 0 te bepalen door naasten Ik wil dat mijn as wordt verstrooid 0 Ja 0 Nee Zo ja, eventueel locatie:
Ik wil dat mijn as wordt bijgezet 0 in het graf van ___________________________ 0 in het colombarium 0 thuis 0 anders, te weten:
Ik zou het fijn vinden als (een deel van) mijn as wordt verwerkt in: 0 herdenkingsschilderij 0 diamant 0 sierraad 0 monument 0 anders, namelijk:
Mijn wensen voor een urn of ander monument zijn:
(denk hierbij aan keuze voor materiaal, vorm of verwerking van bepaalde voorwerpen)
Grafmonument
Hieronder volgen specifieke wensen met betrekking tot uw grafmonument Mijn wensen voor een grafmonument zijn:
(denk hierbij aan keuze voor materiaal, vorm of verwerking van bepaalde voorwerpen)
DE UITVAART -de condoleanceGelegenheid tot persoonlijk condoleren 0 te bepalen door naasten 0 nee 0 ja Zo ja, welke locatie? 0 koffiekamer van het crematorium 0 horecagelegenheid, te weten:
Zo ja, daarvoor uitgenodigd zijn: 0 te bepalen door naasten 0 alle belangstellenden 0 alleen diegenen die een kaart hebben ontvangen 0 alleen familieleden en naaste vrienden
Ik wil graag het volgende aanbieden qua drankjes:
(dit kan afhankelijk zijn van het tijdstip van de uitvaart)
0 0 0 0
te bepalen door naasten koffie/thee/fris alcoholische dranken Anders, namelijk
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Ik wil graag het volgende aanbieden qua eten:
(dit kan afhankelijk zijn van het tijdstip van de uitvaart)
0 0 0 0 0 0
te bepalen door naasten cake broodjes gebak borrelgarnituur anders, namelijk:
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
OUDE LIND 35 5046 AL TILBURG Tel. 013 – 572 18 22 of in geval van overlijden 06 - 24 55 61 06 Email:
[email protected] Web: www.moniquevanhoutum.nl
