Laatste Wensenformulier Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Troupin Unieke Uitvaartzorg. U kunt te allen tijde een beroep op ons doen om dit wensenformulier met ons te bespreken. Neem hiervoor telefonisch 023 542 75 48 of per e-mail
[email protected] contact met ons op. Breng uw nabestaanden ook op de hoogte van dit wensenformulier. Het is aan te raden om dit formulier goed te bewaren, bijvoorbeeld bij uw andere waardevolle papieren. Op deze manier weet u zeker dat uw nabestaanden dit formulier met uw wensen kunnen vinden wanneer dit nodig is. Ook kunt u ons een ingevuld exemplaar toesturen of mailen zodat wij het voor u digitaal kunnen archiveren.
Voor het melden van een overlijden zijn wij dag en nacht voor u bereikbaar op: 023-542 75 48
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 1
In dit formulier staan de wensen met betrekking tot de uitvaart van Naam.…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………… Woonplaats…………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………… E-mail adres…………………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum en – plaats…………………………………………………………………………………………………… Burgerlijke staat ongehuwd gehuwd met / samenwonend met / geregistreerd partner van ……………………………………… Weduwe of weduwnaar van…………………………………………………………………………………………………… Ouder van………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dit wensenformulier heb ik besproken met Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………… Relatie…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………… E-mail adres…………………………………………………………………………………………………………………………… Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………… Relatie…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………… E-mail adres……………………………………………………………………………………………………………………………
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 2
De volgende persoon/personen heb ik gevraagd de uitvaartregeling op zich te nemen Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………… Relatie…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………… E-mail adres…………………………………………………………………………………………………………………………… Naam……………………………………………………………………………………………………………………………………… Relatie…………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………………………… E-mail adres……………………………………………………………………………………………………………………………
Mijn bedoeling met dit wensenformulier is dat Ik wil dat de in dit formulier omschreven wensen strikt worden uitgevoerd. de in dit formulier omschreven wensen bedoeld zijn als richtinggevend voor mijn naasten. Ik laat hen alle ruimte voor eigen invulling, met uitzondering van de volgende punten:………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Ik laat mijn naasten alle ruimte voor eigen invulling van mijn uitvaart. anders nl. ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Wanneer ik bij een onderwerp niets aangekruist of ingevuld heb, geef ik daarmee aan dat ik betreffend onderdeel van de uitvaart overlaat aan de wensen en ideeën van mijn nabestaanden.
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 3
Ik wens dat de volgende uitvaartonderneming wordt ingeschakeld: Naam Troupin Unieke Uitvaartzorg Telefoonnummer 023 – 5 42 75 48 Datum…………………………………………………… Handtekening voor akkoord:
Mijn geloofs- of levensovertuiging Ik kies voor een begrafenis crematie ter beschikking stelling aan de wetenschap mijn lichaam heb ik aangemeld bij het volgende anatomisch instituut:…….……….…………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Opbaring thuis: op bed / op opbaarplank / in kist uitvaartcentrum / 24-uur kamer…………………………………………locatie………………….…………… anders nl. .…………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………….…………………………………………………………………………………………………….. Laatste verzorging Wassen en aankleden door
naasten uitvaartbegeleider uitvaartbegeleider samen met naasten thanatopraxie (lichte, tijdelijke balseming)
kleding………………………………………………………………………………………………………………………….. sieraden………………………………………………………………………………………………………………………… make-up………………………………………………………………………………………………………………………..
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 4
Gelegenheid tot bezoek voor iedereen die dit wenst besloten kring, te weten……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ...................................................................................................................................... Kennisgeven van overlijden via rouwbrief of –kaart vorm, formaat………………………………………………………………….……………………………………………. papiersoort, kleur, lettertype………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………….. tekst / gedicht / symbool / afbeelding…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… speciale wensen……………………………………………………………………………………………………………. ….…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… telefonisch / per e-mail advertentie, lokaal / regionaal / landelijk
Kist of baarplank kist materiaal……………………………………………………………………………………………………………………… houtsoort……………………………………………………………………………………………………………………… model, kleur, afwerking………………………………………………………………………………………………… bekleding……………………………………………………………………………………………………………………… bijzonderheden…………………………………………………………………………………………………………….. baarplank materiaal……………………………………………………………………………………………………………………… houtsoort………………………………………………………………………………………………..…………………… model, kleur, afwerking………………………………………………………………………………………………… bijzonderheden……………………………………………………………………………………………………………… • Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 5
Afscheidsbijeenkomst Afscheidsbijeenkomst ja / nee Aanwezigen besloten kring, te eten………………………………………………………………………………………………….. iedereen die dit wenst Locatie kerk andere locatie………………………………………………………………………………………………………………. Voorganger geestelijke…………………………………………………………………………………………………………………….. ritueelbegeleider................................................................................................................ uitvaartbegeleider………………………………………………………………………………………………………… iemand anders………………………………..……………………………………………………………………………. Avondwake ja / nee crematorium………………………………………………………………………………………………………………… thuis andere locatie………………………………………………………………………………………………………………. Condoleance schriftelijke condoleance persoonlijk: voor of na de afscheidsbijeenkomst Toespraken ja / nee gedicht………………………………………………………………………………………………………………………….. spreker(s)………………………………………………………………………………………………………………………. anders nl.……………………………………………………………..………………………………………………………. Muziek door u zelf aangeleverd (cd, usb)………………………………………………………………………………….. voorkeur nummers / muziek………………………………………………………………………………………… live muziek……………………………………………………………………………………………………………………
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 6
Rituelen ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Foto - of filmpresentatie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Bloemen Bloemen ja / nee Soort……………………………………………………………………………………………………………………………………… Kleur……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rouwvervoer rouwauto, kleur…………………………………………………………………………………………………………….. volgauto’s, aantal……………………………………………………………….………………………………………… eigen auto…………………………………………………………………………………………………………………….. anders nl.……………………………………………………………………………………………………………………….
Begraven / cremeren
Begraven begraafplaats:………………………………………………………………………………………………………………. Ik heb al een graf gereserveerd, nummer.......................................................................... Ik wil graag bijgezet worden in het bestaande graf, nummer………………………………………. nieuw familiegraf: enkel / dubbel……………………………………………………………………………….... algemeen graf (graf waarbij 2 of 3 verschillende (onbekende) mensen bij elkaar begraven worden)
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 7
Cremeren Crematorium:……………………………………………………………………………………………………………….. uitstrooien ja/nee locatie.........……………………………………………………….………………..…. mijn as mag wel / niet verdeeld worden (over meerdere personen) as begraven in urngraf op de begraafplaats ………………………………………………………..…. as bijzetten in bestaand graf (plaats, grafnr.) …………………………………………………………. Geen voorkeur, ik laat deze keuze over aan de nabestaande
Na de uitvaart Ik wil wel / geen samenkomst na de uitvaart. geen voorkeur, ik laat deze keuze over aan de nabestaande Locatie…………………………………………………………………………………………………………………………………… Genodigden
alle genodigden besloten kring, te weten………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Consumpties
koffie / thee / fris wijn / bier / gedestilleerd cake / koek / bonbons soep / broodjes zoutjes / hapjes anders
Andere wensen t.a.v. de invulling (vb een diner) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 8
Aantekeningen / Overige wensen:
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 9
Overige- en zakelijke gegevens Mijn adressenbestand is te vinden…………………………………………………………………………………………. Ik heb een: executeur aangesteld, te weten…………………………………………………………………………………………………… uitvaartverzekering maatschappij………………………………………………………………………………………………… polisnummer………………………………………………………………………………………………………………………………… kapitaal / natura…………………………………………………………………………………………………………………………… levensverzekering maatschappij…………………………………………………………………………………………………… polisnummer………………………………………………………………………………………………………………………………… testament, gedeponeerd bij notaris codicil (handgeschreven wilsverklaring, voorzien van datum en handtekening) vindplaats…………………………………………………………………………………………………………………………………… donorcodicil (orgaan- of weefseldonatie) en sta wel / niet geregistreerd in het donorregister
De volgende bankrekeningnummers zijn van belang: Bank……………………………………………………………………………………………………………………………………… Rekeningnummer…………………………………………………………………………………………………………………… Mederekeninghouder / Gemachtigde……………………………………………………………………………………. Bank……………………………………………………………………………………………………………………………………… Rekeningnummer…………………………………………………………………………………………………………………… Mederekeninghouder / Gemachtigde……………………………………………………………………………………. Er is een bankkluis ja/nee Naam en plaats bank……………………………………………………………………………………………………………… Nummer………………………………………………………………………………………………………………………………… Kluissleutel………………………………………………………………………………………………………………………………
• Troupin Unieke Uitvaartzorg • Lange Herenstraat 30, 2011 LJ Haarlem • Telefoon (023) 542 75 48 • 10
