WENSENFORMULIER
vertrouwelijke
gegevens voor mijn nabestaanden
...Een herinnering in liefde is een herinnering voor altijd…
Anita van Cuijk-Toonen Gildeplein 9 6612 BC Nederasselt
T
024 – 82 00 311
M
06 – 832 31 985
Dag en nacht bereikbaar
E
[email protected]
W
www.animauitvaartbegeleiding.nl
Wanneer u graag meer informatie wilt of hulp bij het invullen van dit wensenformulier, dan kunt u vrijblijvend met mij contact opnemen. Ik zal dan bij u thuiskomen, waar wij in alle rust uw ideeën kunnen bespreken.
Niets uit dit wensenformulier mag worden gekopieerd of verveelvoudigd, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van Anima Uitvaartbegeleiding. 2 van 20
Gegevens en wensen De dood is onomkeerbaar en kondigt zich vaak onverwacht aan. Om ervoor te zorgen dat al uw wensen geformuleerd kunnen worden en om uw nabestaanden de mogelijkheid te bieden om uw afscheid vorm te geven zoals ú dat wilt, biedt Anima Uitvaartbegeleiding u de mogelijkheid op de volgende pagina’s uw gegevens te noteren en uw wensen aan te geven. Vanzelfsprekend bent u vrij in uw keuze welke zaken u wel of niet wilt vastleggen. Heeft u uw wensen kenbaar gemaakt, dan adviseren wij u deze wensen aan voor u belangrijke personen te geven of te vertellen waar zij uw wensen kunnen vinden. U kunt denken aan uw partner, eventuele kinderen, familieleden, vrienden of een notaris.
Ondergetekende Mijn persoonlijke gegevens Achternaam en roepnaam
:
………….............................................................................................................
Voornamen
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Postcode en Plaats
:
………….............................................................................................................
Geboorteplaats / datum
:
.............................................................
BSN nummer
:
………….............................................................................................................
Naam, voornamen vader
:
………….............................................................................................................
Woonplaats vader
:
………….............................................................................................................
Naam, voornamen moeder
:
………….............................................................................................................
Woonplaats moeder
:
………….............................................................................................................
Geloofsovertuiging
:
………….............................................................................................................
Getrouwd / samenwonend met
:
………….............................................................................................................
Voornamen en roepnaam
:
………….............................................................................................................
Trouwdatum / datum samenwonen / Plaats
:
........................................................
Gescheiden / weduw(e)naar sinds
:
………….............................................................................................................
Gescheiden / weduw(e)naar van
:
………….............................................................................................................
Andere relatievorm
:
………….............................................................................................................
Aantal kinderen
:
………….............................................................................................................
Huisarts en telefoonnummer
:
………….............................................................................................................
3 van 20
/
/
.....................................................
.........................................................
Bij minderjarige kinderen de namen, voornamen, geboortedatum en geboorteplaats vermelden: 1e kind
:
………….....................…...................................................................................................................................................................................
2e kind
:
………….....................…...................................................................................................................................................................................
3e kind
:
………….....................…...................................................................................................................................................................................
4e kind
:
………….....................…...................................................................................................................................................................................
5e kind
:
………….....................…...................................................................................................................................................................................
De personen die zorg dragen voor mijn uitvaart zijn vermelden)
(u mag ook een executeur testamentair
Naam
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Telefoon
:
………….............................................................................................................
Relatie
:
………….............................................................................................................
Naam
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Telefoon
:
………….............................................................................................................
Relatie
:
………….............................................................................................................
Het is belangrijk dat de volgende personen zo spoedig mogelijk op de hoogte worden gebracht Naam
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Telefoon
:
………….............................................................................................................
Relatie
:
………….............................................................................................................
Naam
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Telefoon
:
………….............................................................................................................
Relatie
:
………….............................................................................................................
4 van 20
Wat is de waarde van dit wensenformulier In dit wensenformulier kunt u uw wensen noteren voor het moment dat u er niet meer bent. Zo hebt u alles overzichtelijk in één document vastgelegd. Uw nabestaanden kunnen dit wensenformulier gebruiken als leidraad bij het regelen van uw uitvaart. U maakt uw wensen kenbaar door uw keuzes en antwoorden in te vullen op de daar voor bestemde pagina’s. Het is niet verplicht dat u bij alle onderwerpen een keuze maakt. Voor uw nabestaanden kan het belangrijk zijn dat zij nog eigen inbreng hebben bij de invulling van uw uitvaart. Dat kan hen helpen bij hun rouwproces. Bij zaken die u graag aan uw nabestaanden wilt overlaten, kunt u dat natuurlijk specifiek aangeven.
Mijn belangrijkste wensen Ik wil worden gecremeerd
begraven
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
Voor verdere details zie hoofdstuk begraven of cremeren
Testament nee, ik heb geen testament laten opmaken
ja, ik heb een testament
Indien ja, mijn testament moet nog voor de uitvaart worden geopend ja
nee
Mijn testament is opgemaakt bij notaris
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Postcode en Plaats
:
………….............................................................................................................
Codicil nee, ik heb geen codicil geschreven
ja, ik heb een codicil geschreven
De vindplaats van mijn codicil is
:
………….............................................................................................................
Mijn uitvaartwensen heb ik vastgelegd in dit wensenformulier
in mijn testament
bij uitvaartonderneming Anima Uitvaartbegeleiding
Mijn overige wensen die ik heel belangrijk vind zijn ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
5 van 20
Gegevens pensioenfonds Naam
:
………….............................................................................................................
Adres
:
………….............................................................................................................
Postcode en Plaats
:
………….............................................................................................................
Telefoon
:
………….............................................................................................................
Pensioennummer
:
………….............................................................................................................
Ik heb een ex-partner die ook recht heeft op een deel van het pensioen Gegevens ex-partner
nee
ja
…………...............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
Uitvaart/levensverzekering Ik heb een deposito rekening bij
:
………….............................................................................................................
Deposito rekeningnummer
:
………….............................................................................................................
Ik heb een uitvaart/levensverzekering bij
:
………….............................................................................................................
Polisnummer
:
………….............................................................................................................
Het betreft een
levensverzekering kapitaalverzekering, keert bedrag bij overlijden uit natura verzekering, verstrekt een afgesproken pakket bij overlijden
Waar liggen belangrijke papieren en gegevens Trouwboekje
:
………….............................................................................................................
Polissen
:
………….............................................................................................................
Bankbescheiden
:
………….............................................................................................................
Spaarrekening(en)
:
………….............................................................................................................
Eigen huis - eigendomsakte
:
………….............................................................................................................
Auto bescheiden
:
………….............................................................................................................
Kluis thuis / kluis bij bank
:
………….............................................................................................................
Overige bezittingen (sieraden / antiek)
:
………….............................................................................................................
Bijzonderheden
:
………….............................................................................................................
6 van 20
Codicil Een beperkt aantal regelingen kan gemaakt worden zonder dat een notariële akte noodzakelijk is. Deze verklaring – codicil genaamd – moet aan een drietal eisen voldoen:
Het codicil moet Door de erflater zelf in eigen handschrift geschreven zijn voorzien van datum waarop het stuk geschreven werd en ondertekend door de erflater.
Men kan slecht een beperkt aantal zaken in een codicil regelen
de uitvoering van de begrafenis of crematie het legateren van kleding, sieraden en meubelen, daarbij moeten deze goederen met name omschreven worden zoals ‘gouden ring met blauwe steen’ en niet ‘gouden ring’ het beschikbaar stellen van organen voor transplantatie doeleinden het zogenaamde donorcodicil moet u bij u dragen en is alleen geldig indien u komt te overlijden in een ziekenhuis
Voorbeeld van een codicil
Ondergetekende, (Naam, voornamen voluit, beroep, woonplaats, adres, geboorteplaats, geboortedatum) verklaart hiermee te legateren vrij van rechten en kosten, af te geven binnen zes maanden na zijn/haar overlijden, aan:
-
(naam erfgenaam), wonende te (plaats): mijn (bv gouden horloge, met zwarte leren band)
-
(naam erfgenaam), wonende te (plaats): mijn (bv gouden ring met blauwe steen en ingelegde diamant)
-
(naam erfgenaam), wonende te (plaats): mijn (bv schommelstoel, blauw fluweel)
Aldus eigenhandig geschreven, gedagtekend en ondertekend te (Plaats) op (datum volledig). (handtekening)
7 van 20
Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Bij onderstaande vragen kunt u uw persoonlijke voorkeuren aangeven over de periode tussen uw overlijden en de uitvaart. Het is de periode waarin uw nabestaanden beginnen met afscheid nemen. Het is daarbij veelal een geruststelling wanneer u op een voor hen herkenbare wijze de mogelijkheid biedt tot het nemen van afscheid.
De laatste verzorging Indien mogelijk wil ik graag na mijn overlijden door de volgende personen worden verzorgd.
naam
:
........................................................................................................................
naam
:
........................................................................................................................
de verzorgers van Anima Uitvaartbegeleiding
te bepalen door mijn nabestaanden
Ik wil dat ik word opgebaard
op een bed (indien dit mogelijk is)
op een draagbaar
anderszins, namelijk
:
........................................................................................................................
te bepalen door mijn nabestaanden
in de uitvaartkist
Mijn wensen voor een omhulling zijn
kist
houtsoort of ander materiaal
:
........................................................................................................................
kleur, verf/beits of beschildering
:
........................................................................................................................
bekleding
:
........................................................................................................................
wade en baarplank
materiaal
katoen / linnen / zijde / vilt / anders
kleur, afwerking wade
:
........................................................................................................................
houtsoort baarplank
:
........................................................................................................................
kleur, verf/beits of beschildering
:
........................................................................................................................
bijzonderheden
:
........................................................................................................................
te bepalen door mijn nabestaanden
8 van 20
................................................................................................
Ik wil worden opgebaard in de volgende ruimte
thuis
te bepalen door mijn nabestaanden
rouwcentrum (naam)
:
.........................................................................................................................
anders, namelijk
:
........................................................................................................................
Ik wil in de volgende stijl van kleden / met deze kleding worden opgebaard ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Daarbij wil ik de volgende sieraden dragen ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
bril ja / nee
make-up
te bepalen door mijn nabestaanden
:
.........................................................................................................................
Ik wil graag dat er een foto(‘s) van mij in de opbaarruimte staat
ja, en wel de volgende foto
nee
te bepalen door mijn nabestaanden
:
.........................................................................................................................
Mijn wensen betreffende het afscheid nemen Voor de uitvaart mogen mensen van mij afscheid komen nemen
Ja
nee
alleen de volgende relaties wil ik vooraf afscheid laten nemen
familie
vrienden / kennissen
anderen, namelijk
:
.........................................................................................................................
ik wil dat alleen op een vast moment afscheid kan worden genomen
ik wil dat mensen tussen het opbaren en dag van uitvaart van mij afscheid kunnen nemen
te bepalen door mijn nabestaanden
9 van 20
Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden
ja
nee
ik heb geen adressenlijst
achteraf
de adressenlijst is te vinden
te bepalen door mijn nabestaanden ..............................................................................
De rouwkaart kan naast een aankondiging van het overlijden ook een weerspiegeling van uw leven zijn. In plaats van gebruik te maken van de gebruikelijke teksten en opmaak, kunt u uw gedachten laten gaan over hoe u uw levensstijl tot uiting wilt laten komen in de rouwkaart. Daarmee wordt de rouwkaart tot een blijvende herinnering aan u voor uw nabestaanden en biedt de kaart ondersteuning bij hun rouwverwerking. De stijl van de rouwkaart wil ik als volgt beschrijven ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst
nee
ja, namelijk
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
lokaal in
:
............................................................................................................................
regionaal in
:
............................................................................................................................
landelijk in
:
............................................................................................................................
Ik wil dat er een herinneringsprentje wordt gegeven tijdens de uitvaart
nee
ja, namelijk
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
opmaak zoals de rouwkaart
te bepalen door mijn nabestaanden
met de volgende foto
:
.........................................................................................................................
anders, namelijk
:
.........................................................................................................................
Ik wil dat er een bedankadvertentie wordt geplaatst
ja
nee
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
10 van 20
Bloemen Ik vind het prettig als er bloemen zijn bij mijn uitvaart
ja
nee
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
Bijzonderheden omtrent de bloemen ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Mijn wensen voor de uitvaart De afscheidsplechtigheid vindt plaats
in de kerk
in het crematorium
elders, namelijk
:
.........................................................................................................................
Ik wil tijdens de uitvaart worden vervoerd met
een rouwauto
een rouwmotor
een koets met paarden
een uitvaartbus
een rouwtruck
anders
.............................................
De sfeer tijdens de uitvaart wil ik graag omschrijven als ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik wil dat de uitvaart plaatsvindt
in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden
in tegenwoordigheid van familie en vrienden
in stilte
een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen, namelijk
........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik wil graag dat er een foto van mij op de kist of in de ruimte waar de dienst wordt gehouden staat
ja, en wel de volgende foto
nee
:
.........................................................................................................................
te bepalen door mijn nabestaanden
11 van 20
Dragen van de kist Ik wil dat mijn kist wordt gedragen door
familie
vrienden
te bepalen door mijn nabestaanden
door dragers van Anima Uitvaartbegeleiding
anders, namelijk
:
.........................................................................................................................
Naam kerk
:
............................................................................................................................
Adres en Plaats
:
............................................................................................................................
Avondwake
:
ja
nee
Afscheidsplechtigheid in de vorm van
:
eucharistieviering
afscheidsdienst
Mijn voorkeur voor de voorganger is
:
............................................................................................................................
Kerkelijke uitvaart
Bijzonderheden tijdens de afscheidsplechtigheid (denk aan memoriam, gedichten, toespraken) ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik wens dat de afscheidsdienst wordt omringd door
het koor
live muziek door
..................................................................
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
ik zou graag de volgende muzieknummers ten gehore willen laten brengen
........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
12 van 20
Crematie plechtigheid Naam crematorium
:
............................................................................................................................
Adres en Plaats
:
............................................................................................................................
Als voorganger wil ik graag een
afscheidsbegeleider
anders, namelijk
:
............................................................................................................................
mijn voorkeur gaat uit naar
:
............................................................................................................................
ritueelbegeleider
Bijzonderheden tijdens de afscheidsplechtigheid (denk aan memoriam, gedichten, toespraken) ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik wens dat er naar muziek wordt geluisterd
live muziek door
:
nee
ja, namelijk
............................................................................................................................
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
ik zou graag de volgende muzieknummers ten gehore willen laten brengen
........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik heb de volgende wensen voor de aankleding tijdens de afscheidsdienst
kaarsen
waxinelichtjes
bloemen
persoonlijke briefjes en kaarten
te bepalen door mijn nabestaanden
anders
.........................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
13 van 20
Afscheidsplechtigheid anders Naam locatie
:
............................................................................................................................
Adres en Plaats
:
............................................................................................................................
Als voorganger wil ik graag een
afscheidsbegeleider
anders, namelijk
:
............................................................................................................................
mijn voorkeur gaat uit naar
:
............................................................................................................................
ritueelbegeleider
De sfeer van de afscheidsdienst wil ik als volgt beschrijven ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Daarbij kunnen de volgende rituelen gebruikt worden ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Memoriam, gedichten, toespraken die tijdens de afscheidsplechtigheid voorgedragen worden ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Ik vind het prettig als de volgende muziekstukken ten gehore worden gebracht ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
14 van 20
Begraven Ik wil worden begraven in een
algemeen graf
uitsluitend recht (familiegraf)
:
een nieuw graf enkel / dubbel
bijzetting in familiegraf - grafnummer
:
.........................................................................................................................
bestaande steen is geleverd door
:
.........................................................................................................................
Afscheid nemen op de begraafplaats kan op verschillende manieren. Dit kan gedaan worden op de algemene afscheidsplaats, maar er kan ook afscheid genomen worden bij het graf.
Ik wil dat er afscheid wordt genomen op de volgende manier
alleen de volgende relaties wil ik afscheid laten nemen bij de algemene afscheidsplaats
besloten kring
familie / vrienden / kennissen
anderen, namelijk
:
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
.........................................................................................................................
alleen de volgende relaties wil ik afscheid laten nemen bij het graf (indien mogelijk)
besloten kring
familie / vrienden / kennissen
anderen, namelijk
:
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
.........................................................................................................................
Het dalen van de kist mag in aanwezigheid van de volgende relaties (indien mogelijk)
besloten kring
familie / vrienden / kennissen
anderen, namelijk
:
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
.........................................................................................................................
Ik vind het prettig als men afscheid neemt door middel van
bloemblaadjes / bloemen
ballonnen / duiven
te bepalen door mijn nabestaanden
anders
15 van 20
schepje zand
.........................................................................................
Cremeren Na de afscheidsplechtigheid wil ik dat er afscheid wordt genomen op de volgende manier
de kist blijft aan het eind van de afscheidsplechtigheid staan
aanwezigen kunnen langs de baar lopen en afscheid nemen
familie neemt als
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
eerste / laatste
afscheid
de kist verlaat aan het eind van de afscheidsplechtigheid als eerste de aula
dit wordt gedaan door familie / vrienden / kennissen
dit wordt gedaan door dragers van Anima Uitvaartbegeleiding
anderen, namelijk
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
:
.........................................................................................................................
na de afscheidsplechtigheid wordt de kist naar de ovenruimte gebracht door
de familie / vrienden / kennissen
dragers van Anima Uitvaartbegeleiding
anderen, namelijk
medewerkers van het crematorium
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
:
.........................................................................................................................
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
Overige wensen ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
16 van 20
Bijeenkomst / condoleren Na de uitvaart vind ik het fijn dat er gelegenheid is om nog even bij elkaar te zijn, elkaar te condoleren
ja
nee
te bepalen door mijn nabestaanden
Mijn wens is dat de ontmoeting, het condoleren, op de volgende locatie gebeurt
thuis
anders, namelijk
de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden
in de koffiekamer van het crematorium / begraafplaats :
.........................................................................................................................
Dit kan ook met een select gezelschap, te weten ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Mijn wensen voor consumpties zijn
koffie/thee
frisdrank /jus d’orange
bier/wijn
te bepalen door mijn nabestaanden
Ik stel het op prijs wanneer, na de eventuele condoleance, de hieronder genoemde personen in de door mij aangeven gelegenheid nog een drankje drinken of een diner hebben
familie
anders, namelijk
diner / drankje
in
vrienden :
............................................................................................................................
:
............................................................................................................................
Overige wensen ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
17 van 20
Na de dag van de uitvaart Grafmonument Elke begraafplaats heeft zijn eigen regels voor het plaatsen van een grafmonument. Informeer hiervoor bij de desbetreffende beheerder van de begraafplaats of bij Anima Uitvaartbegeleiding. Mijn wensen voor een grafmonument zijn Materiaal of combinatie daarvan
glas, eventueel met kleur(en) er in
:
.......................................................................................................................
graniet / marmer
:
.......................................................................................................................
steen, namelijk
:
.......................................................................................................................
brons / roestvrij staal
:
.......................................................................................................................
anders
:
.......................................................................................................................
te bepalen door mijn nabestaanden
kleur
Voor de vorm en uitstraling van het grafmonument wil ik (speciale vorm, grootte, staand, liggend of een combinatie daarvan , planten, grind e.d.) ........................................................................................................................................................................................................................................................
Mijn wensen voor de tekst op het grafmonument zijn ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
As bestemming Naast de traditionele asverstrooiing zijn er nog veel meer mogelijkheden om de as te verstrooien, rekening houdend met de wensen van de overledene en zijn of haar persoonlijke kenmerken. Anima Uitvaartbegeleiding kan u hier meer over vertellen. Ik wens dat mijn as wordt verstrooid
ja
nee
te bepalen door mijn nabestaanden
Overige wensen ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
18 van 20
Ik wens dat mijn as wordt geplaatst in het
familiegraf
urnengraf
columbarium
van begraafplaats / crematorium
...................................................................................................................................
thuis
..................................................................................................................................
gedeeltelijk in een sieraad, bestemd voor
te bepalen door mijn nabestaanden
anders, namelijk
Ik vind het fijn als mijn nabestaanden bij de
ja
nee
...............................................................................................................................
verstrooiing / plaatsing
aanwezig zijn
te bepalen door mijn nabestaanden
Zo ja, een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen, namelijk ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
Mijn wensen voor een urn zijn
keramiek
te bepalen door mijn nabestaanden
brons
hout
anders
.........................................................................................
Mijn voorkeur gaat uit naar een specifieke vorm, namelijk ........................................................................................................................................................................................................................................................
Indien mogelijk vervaardigd door een kunstenaar
ja
nee
Mijn voorkeur voor een kunstenaar is :
te bepalen door mijn nabestaanden
............................................................................................................................
Overige wensen ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................
19 van 20
Ik wens dat mijn uitvaart wordt verzorgd door
Anima Uitvaartbegeleiding Gildeplein 9 6612 BC Nederasselt T : 024 – 82 00 311 E :
[email protected] W : www.anima-uitvaartbegeleiding.nl
Met dit wensenformulier heb ik mijn wensen beschreven en aantekeningen gemaakt voor na mijn overlijden. Voor mijn nabestaanden kan dit enige houvast bieden om mijn uitvaart te regelen samen met bovenvermelde uitvaartondernemer.
Plaats
:
.......................................................................................................................
Datum
:
.......................................................................................................................
Handtekening
:
.......................................................................................................................
Als u een kopie van dit formulier naar Anima Uitvaartbegeleiding stuurt, zullen wij dit in ons archief bewaren en is slechts een telefoontje voldoende om alles in werking te zetten.
20 van 20