Wilsbeschikking
Vertrouwelijke
gegevens voor mijn nabestaanden U kunt dit formulier het beste bij uw familiepapieren bewaren.
Ondergetekende Persoonlijke gegevens Naam __________________________________________________________________________________ Voornamen __________________________________________________________________________________ Adres __________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats __________________________________________________________________________________ Geboortedatum __________________________________________________________________________________ Geboorteplaats __________________________________________________________________________________ Naam en voornamen vader __________________________________________________________________________________ Naam en voornamen moeder __________________________________________________________________________________ Burgerlijke Staat __________________________________________________________________________________ Ongehuwd/gehuwd met __________________________________________________________________________________ Eerder gehuwd geweest met __________________________________________________________________________________ Weduwe/weduwnaar van __________________________________________________________________________________ Gescheiden van __________________________________________________________________________________ Andere relatievorm __________________________________________________________________________________ Levensovertuiging __________________________________________________________________________________ Nationaliteit __________________________________________________________________________________ Aantal kinderen __________________________________________________________________________________
Huisarts Naam __________________________________________________________________________________ Telefoon __________________________________________________________________________________
Testament Testament gemaakt O ja O nee __________________________________________________________________________________ Notariskantoor __________________________________________________________________________________ Adres __________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats __________________________________________________________________________________ Telefoon __________________________________________________________________________________
Codicil (Donor) codicil gemaakt O ja O nee __________________________________________________________________________________ Een beperkt aantal regelingen kan gemaakt worden zonder dat een notariële akte noodzakelijk is. Deze verklaring – codicil genaamd – moet om geldig te zijn aan een drietal eisen voldoen: Het codicil moet door de erflater zelf in eigen handschrift geschreven zijn voorzien zijn van de datum waarop het stuk geschreven werd ondertekend zijn door de erflater Men kan slechts een beperkt aantal zaken in een codicil regelen de benoeming van een executeur-testamentair de uitvoering van de begrafenis of crematie het legateren van kleding, sieraden, meubelen enz. Daarbij moeten deze goederen met name omschreven worden bijvoorbeeld: “de staande antieke klok” en niet “alle meubelen” het beschikbaar stellen van organen voor transplantatie doeleinden. Het zogenaamde donorcodicil. Dit moet u bij u dragen.
Voorbeeld van een codicil
Ik, ondergetekende, Peter van Brunschot, wonende te Veldhoven, Frederik Hendrikstraat 16, geboren op 1 juni 1925, legateer aan: mijn zoon Joris: mijn gouden horloge mijn dochter Claudia: mijn gouden ring Ondertekend te Veldhoven, 31 december 2007 P. van Brunschot
Gegevens pensioenfonds Naam __________________________________________________________________________________ Adres __________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats __________________________________________________________________________________ Telefoon __________________________________________________________________________________ Pensioennummer __________________________________________________________________________________
Uitvaart/levensverzekering Ik heb een Deposito bij + nummer __________________________________________________________________________________ Ik heb een uitvaart/levensverzekering bij
__________________________________________________________________________________ Het betreft een O levensverzekering O kapitaalverzekering (keert bedrag uit bij overlijden) O natura verzekering (verstrekt een afgesproken pakket bij overlijden) __________________________________________________________________________________ Polisnummer __________________________________________________________________________________
Waar liggen belangrijke papieren & gegevens Trouwboekje __________________________________________________________________________________ Adressenlijst __________________________________________________________________________________ Polissen __________________________________________________________________________________ Bankbescheiden __________________________________________________________________________________ Contracten __________________________________________________________________________________ Lidmaatschappen __________________________________________________________________________________ Abonnementen __________________________________________________________________________________ Donaties __________________________________________________________________________________ Bank en bankrekeningnummer (pincodes) __________________________________________________________________________________ Gemachtigde __________________________________________________________________________________ Spaarrekening(en) __________________________________________________________________________________
Specificatie polissen en abonnementen __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Ik heb tot executeur-testamentair benoemd (hij/zij draagt zorg voor het regelen van uw uitvaart en het afwikkelen van uw nalatenschap) Naam __________________________________________________________________________________ Adres
__________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats __________________________________________________________________________________ Telefoon __________________________________________________________________________________
De volgende personen of instellingen op de hoogte brengen __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Wensen betreffende mijn uitvaart Ik wens opgebaard te worden: O thuis O rouwcentrum O elders Ik wil graag deze kleding aan: ________________________________________________________ Afscheidsbezoek:
O O O O O O
wel gelegenheid geen gelegenheid kist open kist dicht openbaar besloten kring
Graf/crematiekist:
O goedkoop O standaard O luxe O anders: __________________________________________________________
Ik wens een
O kerkelijke uitvaart O dienst in een aula O anders: __________________________________________________________
Mijn lichaam moet
O begraven worden O gecremeerd worden
O keuze laat ik over aan mijn nabestaanden ________________________________________________________
In geval van een begrafenis O naam begraafplaats: ____________________________________________________ O in een nieuw enkel/dubbel graf O in een familiegraf ____________________________________________________ O in een bestaand graf ____________________________________________________ De bestaande steen is geleverd door: ____________________________________________________
Grafmonument:
O in glas O in graniet, kleur: O marmer, kleur: O (zwerf) steen / rotsblok O brons O roestvrij staal O alleen bloemen en planten O laat ik aan mijn nabestaanden over O anders ____________________________________________________ O vorm monument ____________________________________________________ O inscriptie op het monument ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
In geval van een crematie Wens ik:
O asverstrooiing met/zonder familie bij het crematorium O asverstrooiing op zee O asverstrooiing op een dierbaar plekje O urn bijzetting in een columbarium O urn bijzetting in nieuw/bestaand/familie graf O urn bijzetting woonhuis O sieraden voor mijn nabestaanden om as in te bewaren O anders ________________________________________________________
De uitvaart zelf Vind plaats:
O in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden O in tegenwoordigheid van familie en vrienden O een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen O in stilte
Muziek tijdens uitvaart: Muziekvoorkeur:
O wel muziek O geen muziek O koor O live muziek en/of zang O cd afspelen O geen voorkeur O anders ________________________________________________________
Eigen wensen muziek:
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Sprekers tijdens de dienst:
O wel gelegenheid O geen gelegenheid
Rouwbrieven verzenden:
O niet O wel O zie de adreslijst O speciale wensen m.b.t. soort rouwbrief: ________________________________________________________
Overlijdensbericht krant:
O geen O plaatselijk O regionaal O landelijk O plaatsen in: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Gedachtenisprentjes:
O niet O wel O prentje behorend bij de rouwbrief O met foto O speciale wensen m.b.t. soort prentje: ________________________________________________________
Condoleance:
O persoonlijk met familie O schriftelijk en persoonlijk O alleen schriftelijk
Bloemen: Voorkeur:
O nee O ja, kleur en soort ________________________________________________________
Goede doelen:
O ja : ________________________________________________________ O nee, maar wel graag een gift voor ________________________________________________________
Dragers:
O eigen familie/vrienden O dragers via uitvaartonderneming O laat ik aan nabestaanden over
Rouwvervoer met:
O rouwauto O rouwkoets O boot/uitvaartbus/fiets/motor O anders ________________________________________________________
Na de plechtigheid:
O geen bijeenkomst O wel bijeenkomst O een lijst met genodigden is los toegevoegd
Bijeenkomst bij voorkeur:
O thuis O in de koffiekamer van een crematorium of begraafplaats O in een café / zaal / restaurant: ________________________________________________________ O in een andere gelegenheid: ________________________________________________________ O geen voorkeur
Soort bijeenkomst:
O alleen koffie O koffie met cake / koekjes / vlaaipunten / petit fours O koffie en belegde broodjes / krentenbollen / sandwiches O koffie en diverse luxe broodjes O eenvoudige koffietafel (broodmaaltijd) O koffietafel uitgebreid met (b.v. soep, warm vlees, pasteitje etc.) ________________________________________________________ O borrelgarnituur / zoutjes O buffet lunch / brunch / dinch /diner O anders: ________________________________________________________
Overige persoonlijke aanwijzingen/wensen __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Ik wens dat mijn uitvaart wordt verzorgd door: Acheron uitvaarten Telefoon: 040 – 2029815 Adres: 1e Lieven de Keylaan 88 5622 GG Eindhoven E-mail:
[email protected] Website : www.acheronuitvaarten.nl
Ik wens dat mijn uitvaart zo wordt vormgegeven, zoals ik dat in dit formulier heb aangegeven. Naam __________________________________________________________________________________ Datum __________________________________________________________________________________ Handtekening
__________________________________________________________________________________
Als u een kopie van dit formulier naar Acheron stuurt, zullen wij dit in ons archief bewaren en is slechts een telefoontje voldoende om alles in werking te zetten.
