Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden.
Uitvaartzorg de Vlieger Wilgenstraat 12 4307 DA Oosterland T. 0111 402000 F. 0111 401552 E.
[email protected] W. www.uitvaartdevlieger.nl
Geachte heer/mevr. Hierbij heeft u het boekje met gegevens voor uw nabestaanden in handen, het is van belang dat de nabestaanden weten wat er moet gebeuren na het overlijden van een dierbare. Of dit nu een begrafenis of crematie betreft of alles wat er om heen komt kijken. Wij willen u ten allen tijde terzijde staan om dit boekje te helpen invullen mocht het problemen geven. Ook kunt u alle gegevens die in dit boekje staan met ons persoonlijk bespreken en nog verder in detail gaan om al uw wensen vast te leggen. Ons advies is, bespreek uw uitvaart met uw naasten zodat zij weten wat uw wensen zijn zodat ze als de tijd daar is, niet voor verrassingen komen te staan.
Uitvaartzorg de Vlieger Oosterland
Persoonlijke gegevens Naam:__________________________________________________
BSN nummer:_____________________ Voornaam(en)____________________________________________ Adres:__________________________________________________ Postcode / Woonplaats :____________________________________ Geboortedatum en plaats:__________________________________ Naam vader:_____________________________________________ Naam moeder:___________________________________________ Gehuwd met / Partner Naam:__________________________________________________ BSN nummer: __________________________ Voornamen:_____________________________________________ Adres:__________________________________________________ Postcode / Woonplaats:____________________________________ Geboortedatum en plaats:__________________________________ Huwelijksdatum_____________________te___________________ Huwelijk ontbonden door: echtscheiding / overlijden Naam vader:_____________________________________________ Naam moeder:___________________________________________
Kinderen: _________meerderjarig __________ Minderjarig Contactpersoon:___________________ telefoon:_______________ Legt hierbij het volgende vast Van mijn overlijden moeten onmiddellijk de volgende personen of instellingen op de hoogte worden gebracht per telefoon: 1e Naam:________________________________________________ Adres:________________________________________________ 2e Naam:________________________________________________ Adres: _______________________________________________ 3e Naam:________________________________________________ Adres:________________________________________________ 4e Naam:________________________________________________ Adres: _______________________________________________ Naast dit wensenformulier zijn wel of niet aanwezig:
Codicil
O Ja O Nee (handgeschreven wilsbeschikking) ligt opgeborgen ____________________________
Testament
O Ja O Nee Zo ja bij Notaris:_______________________ Telefoon:_____________________________
Donor Codicil O Ja O Nee
Wensen betreffende de uitvaart Begraven te:______________________________ Crematie te:______________________________ De laatste verzorging zal gedaan worden door: O Naaste familie O Ondernemer Als kennisgeving dient een rouwbrief verstuurd te worden: O Ja O Nee O Standaard rouwbrief O A5 formaat rouwbrief O Standaard envelop O Grote envelop O Afbeelding / foto in kleur meedrukken (Een lijst om namen en adressen in te vullen is los bijgeleverd) O Uitvaart voor genodigden en belangstellenden O Uitvaart met alleen naaste familie (besloten kring) O Stilte O Anders, nl. _________________________________ Als kennisgeving dient ook een rouwadvertentie geplaatst te worden in: ____________________________ O nee Ik wens opgebaard te worden: O Op bed / In uitvaartkist. O Thuis O Aula O Elders ___________________________ O Rusthuis
Wensen betreffende afscheid: O Wel afscheid nemen. O Geen afscheid O Kist open O Kist gesloten O In dagkleding O In nachtkleding Uitvaartkist: O Standaard uitvaartkist O Massief eiken uitvaartkist O Luxe uitvaartkist O Design Kist O Opbaar plateau O Beschilderde kist Vervoer: O Rouwauto O Koets O Uitvaartbus/motor/fiets/ uitvaarttruck O Volgauto(‘s) aantal:_______________ O Kleur _____________________ Plechtigheden voor de begrafenis: Kerkdienst Dienst in aula
O ja O ja
O nee O nee
Geloofsovertuiging: __________________________________ Naam geestelijke:____________________________________ Telefoon nr.: __________________________________ Naam en adres kerk: Telefoon nr.: _________________________________
Ik wil begraven worden op de begraafplaats:____________ in een: O Algemeen graf O Bestaand (eigen graf) vak: ___ Nr ____ O Aan te kopen graf voor ….. (aantal personen) O Kist dragen door familie / vrienden O Kist dragen op de schouders door ondernemer O Kist dalen gelijk maaiveld O Kist dalen helemaal O Kist laten staan O Steen plaatsen Ja / nee Ik wil gecremeerd worden in crematorium te____________ Dienst vooraf: O In de kerk vooraf O In aula crematorium O Kist aan het oog ontrekken (indien mogelijk O Kist laten staan O Familie als laatste uit aula O Familie als eerste uit aula O Condoleance vooraf thuis / aula As bestemming: O Met familie O Zonder familie O Op het crematorium terrein O Boven/ in zee O Verwerken in een sieraad O Thuis O In urnen muur of kelder, waar:_________
Soort urn: O Strooikoker O Urn van crematorium O Glas O Hout O Natuursteen O Keramiek O Anders_________________ Tijdens de uitvaartplechtigheid: O Met muziek O Met live muziek O Geen muziek O Orgel muziek O Cd’s afspelen O Eigen muziek O Anders_______________________________ O Sprekers ja / nee O Eigen Muziek Muziekvoorkeur 1._________________________________________________ 2._________________________________________________ 3._________________________________________________
Wensen na de uitvaartplechtigheid: O Geen condoleance O Wel condoleance O Koffie / thee O Cake/koek/anders ______________ O Broodjes / krentenbollen / sandwiches O Alcoholische drankjes ___________ O Anders: ______________
Bloemen: O Wel bloemen O Geen bloemen O Geen bloemen wel een gift aan ______________ O Bestemming na de uitvaart ________________ Diversen: O Opname van de plechtigheid O Foto’s (boek) O Film /DVD O CD Na de uitvaart: O Dankbetuiging versturen. O Dankbetuiging in een krant Welke ______________ O Geen dankbetuigingen. Overige belangrijke Zaken: O Geen uitvaartpolis O Uitvaartpolis aanwezig 1e Maatschappij ______________________________ Polis nummer: _____________________________ 2e Maatschappij ______________________________ Polis nummer: _____________________________ 3e Maatschappij ______________________________ Polis nummer: _____________________________ 4e Maatschappij ______________________________ Polis nummer: _____________________________ e
5 Maatschappij ______________________________ Polis nummer: _____________________________
Bank of Giro nummer:_____________________ t.n.v __________________________________ Overige persoonlijke aanwijzingen/wensen: U kunt hier evt. een gedicht en /of de tekst van de rouwbrief weergeven, of zaken die niet genoemd zijn bij bovenstaande vragen. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
Ondergetekende heeft hierbij te kennen dat de uitvaart zal worden verzorgd door: Uitvaartzorg de Vlieger Tel 0111 402000 (dag en nacht)
Datum__________
Handtekening
_________________
