Wilsbeschikking. U kunt dit formulier het beste bij uw belangrijke papieren bewaren of een kopie in bewaring geven bij Funeral Quest

Wilsbeschikking

Een document bedoeld om jouw ideeën en wensen in te verzamelen. Gedachten, gedichten en de praktische zaken. Maar ook vertrouwelijke gegevens voor de nabestaanden. U kunt dit formulier het beste bij uw belangrijke papieren bewaren of een kopie in bewaring geven bij Funeral Quest.

FUNERAL QUEST • PHONE + 31 6 81 81 84 69 [email protected] • WWW.FUNERALQUEST.NL

1

Persoonlijke gegevens: Naam:

M

V

Voornamen: Adres Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geloof / levensovertuiging: Burgerlijke staat: Ongehuwd / Gehuwd met / Partner van / Gescheiden van / Weduwe, Weduwnaar van: Naam:

M

V

Voornamen: Adres Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Kinderen: Naam: Telefoonnummer: Naam: Telefoonnummer: Huisarts: Naam: Telefoonnummer:


2

Donorcodicil: Ik wil mijn lichaam ter beschikking stellen van de wetenschap:

Ondergetekende heeft hierbij zijn / haar wensen kenbaar gemaakt, welke na zijn / haar overlijden dienen te worden nagekomen. Het is wenselijk uw naaste omgeving er op te wijzen dat u deze wilsbeschikking heeft opgemaakt en waar deze is opgeborgen. Desgewenst kunt u de wilsbeschikking sturen naar Funeral Quest. Bogortuin 93, 1019 PE Amsterdam, m.v.v. wilsbeschikking. Deze wilsbeschikking herziet alle andere wilsbeschikkingen. Alle uitvaartverzekeringen worden geaccepteerd door Funeral Quest. Plaats / Datum:

Handtekening:


3

Belangrijke personen en/of personen die direct ingelicht moeten worden: Naam: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Relatie: Executeur Naam: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Indien u een testament heeft opgemaakt: Notaris Naam: Telefoonnummer: Verzekering Naam: Telefoonnummer: Polisnummer: Uw uitvaartbegeleider Funeral Quest Naam: Anne-Marie Boogaarts Telefoon nummer : 06 81 81 84 69

Inloggegevens voor socialmedia: Na uw overlijden deze pagina’s: Stop zetten / melden van overlijden en door laten lopen / keuze van de nabestaanden. FUNERAL QUEST • PHONE + 31 6 81 81 84 69 [email protected] • WWW.FUNERALQUEST.NL

4

Verzorging / opbaring / afscheid nemen: De laatste verzorging van mijn lichaam laten uitvoeren door: Opbaring: Opbaren thuis / in een uitvaart centrum / elders: Opbaren op bed / op een baar met wade / in een kist. Kleding: Sieraden: Sieraden retourneren na de opbaring of mee begraven / cremeren. Koninklijke onderscheidingen: Ja / nee Plaatsing van eremetaal: Ja / nee Speciale wensen omtrent de opbaring: Speciale wensen omtrent een kist:

Afscheid nemen: Gelegenheid tot afscheid nemen: Ja / nee Waar: Wanneer: Open of gesloten kist of lijkwade: Genodigden: Speciale wensen omtrent afscheid nemen: Attributen / consumpties / muziek / bloemen.


5

Rouwdrukwerk Rouwkaarten versturen: Ja / nee / achteraf: Vermelding van eremetaal: Speciale wensen omtrent de rouwkaarten: Model / foto’s / tekst. Adressenbestand is te vinden op de volgende plaats: Rouwadvertentie: Dagblad(en): Vermelding van eremetaal: Speciale wensen omtrent de rouwadvertentie: Model / foto’s / tekst. Gedachtenis- bidprentje: Speciale wensen omtrent het prentje: Model / foto’s / tekst. Bedankkaarten: Speciale wensen omtrent het bedankkaartje: Model / foto’s / tekst.


6

In geval van een begrafenis: Begraafplaats: Naam, adres: Algemeen graf: Nieuw graf:

10 jaar / 20 jaar

Bijzetting:

grafnummer:

Naam van de persoon die daar al begraven is: De kist op de begraafplaats: Boven de grond laten staan: Dalen tot maaiveld: Helemaal dalen: Dalen met touwen : Dalen met graflift: Toespraak bij het graf: Het graf bedekken met: Bloemen / bloemblaadjes / zand: Keuze van de nabestaanden:

Gedenkteken op het graf: Grafsteen / monument Tekst op het monument:


7

In geval van een crematie: Crematorium: Naam, adres: Heeft u een pacemaker: Ja / nee Na de plechtigheid moet de kist; Blijven staan: Aan het oog onttrokken worden: Dalen: Keuze van de nabestaanden: Wensen omtrent de as. De as verstrooien: Locatie: crematorium / zee / land. De urn bijzetten in een urnengraf: De urn bijzetten in een columbarium: De as bewaren in een water urn: Een as sieraad: armband / broche / ring / afdruk / glasobject. As oplaten in een wens ballon: Keuze van de nabestaanden:


8

De uitvaart Een uitvaart in stilte: Een uitvaart met alleen naaste familie: Een uitvaart met familie, vrienden en belangstellenden: Een kerkelijke uitvaart, zo ja, welke kerk: Rouwvervoer: Voorkeur voor specifiek rouwvervoer: Oldtimer: Koets: Boot: Rouwbus: Fiets: Anders: Volgauto’s , zo ja hoeveel: Statie route: Dragen: Ik wil graag gedragen worden: Eigen dragers: Familie: Dragers geregeld door Funeral Quest: Schouderen: Laag dragen: Kleding: Wensen ten aanzien van de kleding van familie, belangstellenden, dragers en uitvaartleider: Kleur: Condoleance register: Digitaal:


9

Bloemen: Kleur: Soort: Liever het te besteden geldbedrag toe laten komen aan: Invulling plechtigheid: Voorganger: Ceremoniemeester: Toespraken: Beeld materiaal: Muziek: Koor: solist: Muziekstukken:

Condoleren na de plechtigheid: Alleen schriftelijk: Formeel: Informeel: Aula: Locatie elders: Consumpties tijdens condoleren:


10

Ruimte voor notities:


11

Wilsbeschikking. U kunt dit formulier het beste bij uw belangrijke papieren bewaren of een kopie in bewaring geven bij Funeral Quest

Recommend Documents