Van der Zwaag - wensenformulier -
VAN DER ZWAAG BV UITVAARTVERZORGING
Cissy van Marxveldtlaan 11 - 8453 WB Oranjewoud Telefoon: 0513-622339 - Fax: 0513-620209 E-mail:
[email protected] - Internet: www.vdzwaag.nl
Van der Zwaag - wensenformulier -
Dit wensenformulier is met zorg samengesteld en biedt u de mogelijkheid om de meest voorkomende wensen rond het afscheid en de uitvaart vast te leggen voor later. Door het invullen van dit formulier helpt u uw naasten, door nu al antwoord te geven op belangrijke vragen die later onvermijdelijk zullen worden gesteld. Een besluit, dat voor u en uw naasten een geruststelling kan betekenen. Lees dit wensenformulier eerst rustig door voordat u uw wensen gaat invullen. Neem ook de tijd om uw antwoorden te overwegen. Het is begrijpelijk dat u niet overal bij stil wilt staan, vult u dan alleen in wat u in wilt vullen. Heeft u vragen of heeft u hulp nodig bij het invullen van dit formulier, neem dan gerust contact op met ons. Onze medewerkers zijn u graag behulpzaam. U kunt ook terecht op internet, op www.vdzwaag.nl , daar wordt een groot aantal vragen reeds beantwoord. Van uw wensenformulier kan een kopie worden bewaard bij Uitvaartverzorging Van der Zwaag, U kunt dat aangeven bij de ondertekening. Wilt u uw wensen aanpassen? Vraag dan een nieuw wensenformulier, of download die van onze internetpagina: www.vdzwaag.nl. Wij adviseren u om aan de hand van uw wensen na te gaan of uw voorzieningen (uitvaartpolissen e.d.) voldoende zijn om uw wensen te realiseren. Onze medewerkers kunnen de kosten eenvoudig voor u begroten.
Arnout de Jong Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
Ondergetekende: ___________________________________________________________________________ Naam: _____________________________________________________________________________________ Voornamen: ________________________________________________________________________________ Geboortedatum: ____________________ Geboorteplaats: _________________________________________ Adres en huisnummer: _______________________________________________________________________ Postcode:__________________________ Woonplaats: ____________________________________________ Telefoonnummer 1: __________________________________________________________________________ Telefoonnummer 2: __________________________________________________________________________ E-mailadres: ________________________________________________________________________________ Legt hierbij vast dat na overlijden de uitvaart overeenkomstig de hieronder aangegeven wensen dient plaats te vinden. Datum: ____________________________ Handtekening: __________________________________________
R Vink of kruis uw keuze aan
£ Een kopie van dit formulier is in bewaring gegeven bij Uitvaartverzorging Van der Zwaag te Heerenveen.
Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld: 1. _________________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________________ Na mijn overlijden wordt de afwikkeling van mijn uitvaart behartigd door: Naam: _____________________________________________________________________________________ Adres en huisnummer: _______________________________________________________________________ Postcode:__________________________ Woonplaats: ____________________________________________ Telefoonnummer 1: __________________________________________________________________________ Telefoonnummer 2: __________________________________________________________________________ Ik heb een testament, mijn notaris is: Naam: _____________________________________________________________________________________ Adres en huisnummer: _______________________________________________________________________ Postcode:__________________________ Woonplaats: ____________________________________________ Telefoonnummer 1: __________________________________________________________________________
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 3
Uitvaartkosten Een uitvaart kost gemiddeld € 4000,-, waarbij een grafmonument of een urn nog niet is inbegrepen. Er is dan nog geen sprake van hele persoonlijke uitvaarten met aparte wensen. Reden temeer om eens goed te kijken naar uw uitvaartpolis. Heeft u een sommenverzekering met een ruime uitkering, dan is er wellicht niets aan de hand, heeft u echter een naturaverzekering, let dan goed op of het pakket voldoende diensten biedt. Laat u voorlichten door één van onze medewerkers, om later hoge kosten te voorkomen.
Ten behoeve van de kosten van mijn uitvaart heb ik de volgende voorzieningen getroffen: £ Een NUVU-uitvaartpolis, Polisnr(s): __________________________________________________________ £ Een deposito bij Stichting Defozet, Lidmaatschapsnummer: _____________________________________ £ Een andere voorziening (uitvaartpolis of eigen vermogen):
Naam maatschappij:
Polisnummer:
_________________________________________ / ________________________________________________ _________________________________________ / ________________________________________________ _________________________________________ / ________________________________________________ _________________________________________ / ________________________________________________ Opbaren en condoléance Een opbaring is in principe overal mogelijk, in het Afscheidshuis, thuis of een aula van een verpleeghuis. Ook is het mogelijk om zonder kist te worden opgebaard, gewoon in bed. Een speciale koeling zorgt er dan voor dat het lichaam gekoeld wordt. Na mijn overlijden dient mijn lichaam opgebaard te worden in: £ Het Afscheidshuis £ Woonadres £ In een kist £ Op bed, zonder kist £ Anders:__________________________________________________________________________________ £ Er mag gelegenheid worden gegeven voor condoléancebezoek, met/zonder consumpties £ Alleen familieleden mogen afscheid van mij nemen bij een open kist £ Ik wil dat mijn kist direct wordt gesloten
Ik wil de volgende kledingstukken dragen:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 4
De uitvaart £ Ik wens te worden begraven te: _____________________________________________________________ £ Er is een bestaand graf, nr. ___________________________________________________________ £ Er is nog geen graf £ Ik wens te worden gecremeerd te: ___________________________________________________________ £ De as moet worden bijgezet in het columbarium van het crematorium £ De as moet worden bijgezet in een urnengraf te: _________________________________________ £ De as moet worden bijgezet in een (bestaand) graf te: ____________________________________ £ De as moet worden verstrooid te:______________________________________________________ £ De keuze over de bestemming van de as laat ik over aan de nabestaanden
Het is ook mogelijk om een gedeelte van de as in een sierraad te bewaren, in onze uitvaartshop hebben wij een ruim assortiment gouden en zilveren sieraden waaruit u kunt kiezen. Ook hebben wij verschillende fraaie urnen waarin de as thuis kan worden bewaard.
£ De uitvaart moet in stilte plaatsvinden (zonder familie en genodigden) £ De uitvaart moet in besloten kring plaatsvinden (met familie en enkele genodigden) £ Een ieder is welkom bij mijn uitvaart
De uitvaartplechtigheid moet plaatsvinden in: ____________________________________________________ £ De uitvaart moet worden geleid door een geestelijke, nl:_________________________________________ £ Het in memoriam moet worden uitgesproken door een humanist £ Het in memoriam moet worden uitgesproken door iemand anders, nl: _____________________________
Andere sprekers dan hierboven genoemd zijn wel/niet toegestaan Ik heb de volgende muziekstukken uitgezocht: 1. _________________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________________________ 6. _________________________________________________________________________________________ Het dragen van de kist Het dragen van de kist moet worden gedaan door: £ Familie £ Dragers van de uitvaartonderneming
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 5
Na de uitvaart £ Na afloop van de uitvaart alle aanwezigen de volgende consumpties aanbieden: (meerdere keuzes mogelijk)
£ Koffie – thee – frisdranken £ Wijn – bier - gedistilleerd £ Cake £ Koek £ Broodjes £ Soep £ Petit-four £ Anders, nl: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Consumpties hoeven natuurlijk niet altijd in het crematorium of bij de kerk te worden aangeboden, bij veel restaurants kunt u terecht voor een koffietafel, in een sfeervolle ambiance hebben de nabestaanden dan de tijd om rustig met elkaar te praten, zonder dat ze op de tijd hoeven te letten. Ook wordt in veel restaurants geen of een lagere zaalhuur berekend dan in het crematorium. £ Consumpties aanbieden in: ___________________________________________________________
Rouwbrieven – overlijdensadvertentie(s) Er dient wel/geen rouwbrief verzonden te worden £ De tekst is bijgevoegd £ De tekst laat ik over aan mijn nabestaanden £ Ik heb reeds een model uitgezocht (www.vdzwaag.nl), nl: _________________________________ £ Op mijn rouwbrief moet een afbeelding staan, nl:_________________________________________ £ De keuze van het model laat ik over aan mijn nabestaanden
Er dient wel/geen overlijdensadvertentie te worden geplaatst in de volgende kranten: £ Plaatselijke courant, nl:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ £ Regionaal dagblad, nl: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ £ Landelijk dagblad, nl: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 6
Tekst voor rouwbrief/overlijdensadvertentie: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 7
Bloemen £ Wel bloemen, waarbij mijn voorkeur uitgaat naar:_______________________________________________ £ Geen bloemen £ Geen bloemen, ik zou het op prijs stellen dat het te besteden bedrag aan bloemen wordt gestort op de rekening
van het volgende goede doel: _________________________________________________________________ Rouwvervoer £ Zwarte rouwauto
£ Uitvaartbus
£ Grijze rouwauto
£ Uitvaartfiets
£ Witte rouwauto
£ Rouwkoets
£ Anders, nl: _____________________________
£ De stoet moet worden gevolgd door ____ volgwagens
De kist £ De keuze van de kist laat ik over aan mijn nabestaanden £ Ik heb een model uitgezocht, nl: __________ £ Ik wil een:
Uiitvoering: £ Zeer eenvoudige kist
£ Luxe kist
£ Eenvoudige kist
£ Zeer luxe kist
In de kleur: £ Blank gelakt
£ Wit
£ Ongelakt
£ Kersenrood
£ Andere kleur: _____________________
Materiaal: £ Spaanplaat
£ Vurenhout
£ Eikenhout
£ Mahoniehout
£ Pitriet
£ Karton
£ Ander materiaal: __________________ *) Niet alle combinaties zijn mogelijk, voor informatie bel 0513-622339
£ Ik wil geen kist, maar een lijkwade
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 8
Namen en adressen tbv rouwbrieven: Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 9
Namen en adressen tbv rouwbrieven: Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Naam: ___________________________________
Naam:__________________________________________
Adres: ___________________________________
Adres:__________________________________________
Postcode:________________________________
Postcode: ______________________________________
Plaats:___________________________________
Plaats: _________________________________________
Wensenformulier Uitvaartverzorging Van der Zwaag bv
pagina 10
