Wensenformulier van:

Wensenformulier van: _____________________

Lage Huis 43 4153 CS Beesd Info: 06- 55 77 86 50 Meldingen: 06- 41 413 412

www.uitvaartverzorgingrivierenland.nl [email protected]

Pagina 1

Uitvaartverzorging Rivierenland Inleiding wensenformulier Thanatopraxie Persoonlijke gegevens Burgerlijke staat Gegevens ouders (indien van toepassing) Donorcodicil/pacemaker/defibrillator/ testament Wensenformulier besproken met Begraven, cremeren of lichaam ter beschikking stellen aan de medische wetenschap Verzekeringen Wat te doen na overlijden Wie als eerste waarschuwen (Huis)arts waarschuwen Uitvaart en plechtigheid laten verzorgen door Laatste verzorging Kleding Opbaring Kist, of andere omhulsel Rouwkaarten en ontwerp rouwkaart Advertenties Condoleance Bloemen Vervoer Kerkelijke uitvaart Niet kerkelijke uitvaart De afscheidsbijeenkomst moet geleid worden door Inhoud afscheidsplechtigheid kerkelijke en niet kerkelijke De begrafenis Begraafplaats Grafmonument De crematie Crematorium As bestemming Dragers Na afloop van de plechtigheid Catering Dankbetuiging Testament Executeur testamentair Belangrijke instanties Adressenlijst Uw toevoegingen op dit document Bijlages Ondertekening indien van toepassing met aanwezigen

Pagina 2 van 29

pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina

3 3 4 4 4 5 5 5

pagina 6 pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina

6 7 7 7 8 8 9 10 11 11 13 13 14 15 15 16

en 12 en 14 en 15 en 16 en 17

pagina 17 en 18 pagina 18 pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina pagina

19 19 20 21 21 21 22 23 24 26 27 28 29

en 20

en 22 en 24 en 25

Voorletter(s) achternaam

Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Inleiding U wilt alles goed geregeld hebben dus waarom niet uw eigen afscheid. Of u nu nog jong en gezond bent of al wat ouder, het is in ieder geval goed om uw eigen ideeën rond uw uitvaart een keer helder op papier te zetten. Wie moet wat doen? Waar liggen alle belangrijke gegevens? Hebt u een lijst met adressen van mensen die gewaarschuwd en/of uitgenodigd moeten worden? Hoe wilt u uw laatste afscheid vorm geven? Als u alle informatie over uw uitvaart helder op papier zet, doet u uw nabestaanden een groot plezier. Als de tijd daar is, zullen ze zich dat waarschijnlijk niet eens realiseren. Maar achteraf, als er weer wat rust is, zijn uw nabestaanden u vast heel dankbaar dat al ruim voor uw overlijden alles goed voor hen hebt geregeld. U kunt er voor kiezen om dit wensenformulier met iemand te bespreken of het bij uw papieren te bewaren zodat het na uw overlijden geraadpleegd kan worden. U kunt op onze site www.uitvaartverzorgingrivierenland.nl meer informatie vinden om tot een besluitvorming te komen. En ik ben u graag van dienst om in een persoonlijk gesprek verdere uitleg te geven of ideeën aan de hand te doen. Thanatopraxie Thanatopraxie is het tijdelijk conserveren van het menselijk lichaam na het overlijden. De ontbinding en bacteriegroei worden geremd, waardoor de overledene toonbaar blijft. De typische donkere vlekken verdwijnen, de huid krijgt een normale kleur en het lichaam een natuurlijke vorm. Zonder koeling blijft het lichaam bij normale temperaturen in die toestand bewaard tot het moment van de uitvaart. Uiterlijk tien dagen na de behandeling zal het natuurlijke ontbindingsproces op gang komen. Thanatopraxie maakt een waardig afscheid mogelijk. Het zien en herinneren van de overledene zijn belangrijk voor het rouwproces. Het wordt door nabestaanden als moeilijk te verwerken ervaren als zij hun dierbare niet meer kunnen zien. Dat kan gebeuren als er bijvoorbeeld familie van verder weg (buitenland) moet komen óf als de ontbinding versneld wordt door de lichaamsconditie, het ziekteproces of omgevingsfactoren. Dankzij thanatopraxie krijgt de overledene weer een natuurlijke uitstraling. Familie en vrienden kunnen in rust bij hun geliefde zijn zonder dat de aanblik afschrikt. Kiezen nabestaanden voor opbaring thuis om hun dierbare bijvoorbeeld zolang mogelijk in vertrouwde omgeving te hebben? Koeling is dan niet nodig en apparatuur hoeft niet geplaatst te worden, waardoor ook het ‘geruis’ van bijvoorbeeld een koeling niet hoorbaar is. Zelfs het opbaren op een bed of divan is mogelijk, omdat lichaamsvochten en –geuren niet vrijkomen en de bacteriegroei tijdelijk stilstaat. Daardoor is de hygiëne gewaarborgd. In sommige landen passen uitvaartverzorgers alleen al om die reden de tijdelijke conservering toe.

Pagina 3 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Persoonlijke gegevens Achternaam

: _________________________________________________________

Voornamen (voluit)

: _________________________________________________________

Geboortedatum

: _________________________________________________________

Geboorteplaats

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

Mobiele nummer

: _________________________________________________________

E-mailadres

: _________________________________________________________

Burgerlijke staat o Alleenstaand

: ___________________________________________________

o Samenwonend met

: ___________________________________________________

o Gehuwd met

: ___________________________________________________

o Eerder gehuwd met

: ___________________________________________________

o Weduwe/weduwnaar van

: ___________________________________________________

o Gescheiden van

: ___________________________________________________

Nationaliteit

: ___________________________________________________

Godsdienst

: ___________________________________________________

BSN

: ___________________________________________________

Gegevens ouders (indien van toepassing): Achternaam vader

: ___________________________________________________

Voorna(a)m(en)

: ___________________________________________________

Achternaam moeder

: ___________________________________________________

Voorna(a)m(en)

: ___________________________________________________

Pagina 4 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Donorpasje aanwezig: ja / nee*

Testament opgemaakt: ja / nee*

In mijn lichaam bevindt zich: wel / geen* defibrillator In mijn lichaam bevindt zich: wel / geen* pacemaker Ik heb dit wensenformulier besproken met: Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ Mobiele nummer : _______________________________________________________________ E-mailadres

: _______________________________________________________________

Hieronder kunt u aangeven voor welke keuze u kiest. o Begraven

wel / geen* Thanatopraxie

o Gecremeerd


o Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap. De gegevens van het ziekenhuis met wie ik de overeenkomst heb afgesloten zijn (zie overeenkomst, copy als bijlage toegevoegd): Naam ziekenhuis : ………………………………………………………………………………. Adres

: ……………………………………………………………….……………

Postcode / Plaats : …..…………………………………………………………………………. Telefoonnummer : ………..…….……………………………………………………………… o Als mijn lichaam geaccepteerd wordt, dan wil ik graag nog een afscheidsdienst dienst zoals ik heb aangegeven in dit wensenformulier o Wanneer mijn lichaam NIET wordt geaccepteerd wil ik: o Een begrafenis


o Een crematie


*= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 5 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Verzekering: o Ik heb een kapitaal / natura* uitvaartverzekering Polisnummer: _______________________________ bij: _________________________________ o Ik heb een kapitaal / natura* uitvaartverzekering Polisnummer: _______________________________ bij: _________________________________ o Ik heb een levens / risico verzekering Polisnummer: _______________________________ bij: _________________________________ o Zie copy bijlage(s) / bij bijzonderheden Wat te doen na een overlijden? Wie als eerste waarschuwen: Naam

: _______________________________________________________________

Relatie

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ Naam

: _______________________________________________________________

Relatie

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________


: _______________________________________________________________

Relatie

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 6 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland De (huis)arts waarschuwen. Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ De (huis)arts komt direct om het overlijden vast te stellen. De arts geeft de ‘verklaring van overlijden’ af. Vervolgens wordt contact opgenomen met de door u gekozen uitvaartbegeleider. Deze komt om de uitvaart samen met uw naasten te regelen. Uitvaart / plechtigheid laten verzorgen door: o Uitvaartverzorging Rivierenland, mevrouw T.J.M Douma-Post Lage Huis 43, 4153 CS BEESD, Telefoonnummer: 06-41 413 412 o Anders, namelijk: Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

Laatste verzorging Ik wil verzorgd worden door: o De uitvaartbegeleider o Familie samen met de uitvaartbegeleider o Thuiszorg (als u hier al gebruik van maakte) o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over

Pagina 7 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Kleding o Voorkeur: _____________________________________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over o Bijzondere wensen (bril, sieraden, haar, make-up e.a.) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Opbaring Ik wil opgebaard worden: o thuis op bed o thuis in de kist o In een rouwcentrum o In een familiekamer indien beschikbaar Rouwcentrum

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over o Anders, namelijk ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Pagina 8 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Kist (of ander omhulsel) o Kist van: o Spaanplaat met houtfineer o Massief hout o Populieren o Eiken o Vuren o Beuken o Steigerplanken Opmerking: de vurenhouten kist is goed te beschilderen, de kist van spaanplaat kist is goed in elke gewenste kleur te spuiten o Anders, namelijk ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ o Lijkwade Soort stof: ___________________________________________________________ o Mand o Bamboe o Pandanus o Bananenblad o Wilgenteen o Pine o Kleur: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Pagina 9 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Rouwkaarten o Er worden wel rouwkaarten verstuurd. Aantal ca.: ____________________________ o Rouwkaart na uitvaart verzenden (bij uitvaart in besloten kring) o Er worden geen rouwkaarten verstuurd Ontwerp rouwkaarten o Geen wensen o Ontwerp bekent, zie bijlage o Afbeelding: ___________________________________________________________________ o Overig (lettertype, kleur etc.) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Vermelden ‘bedanken zorginstelling, dokter etc.’ o Vermelden overleden partner met / zonder* overlijdensdatum o Vermelden overleden naasten o Vermelden huisdier(en) o Tekstvoorstel: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Zie bijlage o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 10 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Advertenties o Geen advertentie(s) o Advertentie(s) in de volgende krant(en) 1. ____________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ o Tekst van rouwkaart overnemen o Andere tekst namelijk: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Zie bijlage o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Afscheid Condoleance Mijn voorkeur gaat uit naar: o condoleren aan huis o condoleren in rouwcentrum Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________ Pagina 11 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland o alleen schriftelijk condoleren o geen condoleance o Achtergrondmuziek eventueel met beelden ja / nee*. Zo ja, dan heeft de volgende muziek mijn voorkeur: 1: _____________________________________________________________________________ 2: _____________________________________________________________________________ 3: _____________________________________________________________________________ 4: _____________________________________________________________________________ 5: _____________________________________________________________________________ o Iedereen moet in de gelegenheid zijn afscheid van mij te nemen (kist open) o Alleen degenen die gevraagd worden, mogen afscheid nemen (kist open) o Afscheid met de kist dicht o Voor iedereen o Voor overige belangstellenden o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over o Anders: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

*= Doorhalen wat niet van toepassing is

Pagina 12 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Bloemen o Ik wil wel bloemen: soort/kleur ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ o Ik wil geen bloemen; wel / niet* op de kaart vermelden o In plaats van bloemen collecte voor instelling / organisatie (advies is om dit op de kaart te vermelden): _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over o Anders: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vervoer Ik wil graag op de volgende manier vervoerd worden: o Rouwauto o Zwart o Grijs o Bordeauxrood o Blauw o Wit o Uitvaart bus o Uitvaartmotor (zijspan) o Uitvaartfiets o Uitvaartcaravan *= Doorhalen wat niet van toepassing is Pagina 13 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland o Rouwkoets met o Zwarte paarden o Witte paarden o Loopkoets o Uitvaarttruck o Anders: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Volgauto’s o Wel volgauto(‘s) o Geen volgauto(‘s) o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Kerkelijke uitvaart Geloof

: _____________________________________________________________________

Voorganger : _____________________________________________________________________ Te bereiken op telefoonnummer: _________________________________________________ De afscheidsdienst wordt gehouden in o Kerk

: _______________________________________________________________

o Aula

: _______________________________________________________________

o Elders Naam

: _____________________________________________________________

Adres

: _____________________________________________________________

Postcode / Plaats: _____________________________________________________________ Telefoonnummer : _____________________________________________________________ Pagina 14 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Inhoudelijke wensen, bijvoorbeeld. ten aanzien van liederen, schriftlezing, kaarsen en dergelijke _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Wilt u gebruik maken van o Organist, Naam: _______________________________________________________________ o Koor, Naam

: _______________________________________________________________

o Anders

: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Niet-kerkelijke uitvaart o Ik wil een afscheidsbijeenkomst en die moet gehouden worden in Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

De afscheidsbijeenkomst moet geleid worden door o Familie o De uitvaartverzorger o Funerair spreker o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Pagina 15 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland o Anders: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Ik wil geen afscheidsbijeenkomst Inhoud afscheidsplechtigheid bij kerkelijk en niet kerkelijke Muziekstuk(ken) eventueel met beelden 1: ________________________________________________________________________________ 2: ________________________________________________________________________________ 3: ________________________________________________________________________________ 4: ________________________________________________________________________________ 5: ________________________________________________________________________________ o Geen muziek Spreker(s) 1: ________________________________________________________________________________ 2: ________________________________________________________________________________ 3: ________________________________________________________________________________ 4: ________________________________________________________________________________ 5: ________________________________________________________________________________ o Geen spreker(s) Andere rituelen 1: ________________________________________________________________________________ 2: ________________________________________________________________________________ 3: ________________________________________________________________________________ 4: ________________________________________________________________________________ Pagina 16 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland o Geen rituelen o Besloten kring o Voor iedereen toegankelijk o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Begrafenis Ik wil begraven worden op begraafplaats Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ o Algemeen graf (een graf waarin meerdere mensen worden begraven, die los van elkaar staan) o Graf met uitsluitend recht (eigen graf voor 20 of 30 jaar) o Bestaand graf; bij (naam): ___________________________________________________ o Grafnummer: _______________________________________________________________ o worden begraven in een (eigen) grafkelder. o worden begraven in een natuurgraf. Ik wil dat de kist o Helemaal daalt o Helemaal niet daalt o Daalt tot bovenkant aarde (maaiveld) o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over

Pagina 17 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Grafmonument (begrafenis) Toe te voegen tekst op bestaand grafmonument __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ o Grafmonument bestellen bij steenhouwer Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

o Voorkeuren grafmonument _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Pagina 18 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Crematie Ik wil gecremeerd worden in crematorium Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ o Ik wil wel / niet* begeleid worden door mijn naaste(n) naar de oven (niet bij elk crematorium mogelijk). o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over As bestemming o Bijzetten o Verstrooien Naam

: _____________________________________________________________

Adres

: _____________________________________________________________

Postcode / Plaats: _____________________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________________ o Op zee o In ballon o Eigen locatie Naam

: _____________________________________________________________

Adres

: _____________________________________________________________

Postcode / Plaats: _____________________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________________



Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland o Urnentuin bij crematorium Naam

: _____________________________________________________________

Adres

: _____________________________________________________________

Postcode / Plaats: _____________________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________________ o Urnengraf / urnenmuur / bestaand graf* op begraafplaats Naam

: ____________________________________________________________

Adres

: ____________________________________________________________

Postcode / Plaats : ____________________________________________________________ Telefoonnummer : ____________________________________________________________ Nummer graf / nis: ____________________________________________________________ o Mijn as ter beschikking stellen aan mijn nabestaanden o wordt verwerkt in een sieraad / herinneringsvoorwerp* voor mijn nabestaanden. o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over o Anders: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dragers o Ik wil gebruikmaken van dragers van de uitvaartverzorger o Ik wil gedragen worden door: _______________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over

*= Doorhalen wat niet van toepassing is

Pagina 20 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Na afloop van de plechtigheid o Ik wil een samenkomst na de uitvaart in de aula van de begraafplaats o Ik wil een samenkomst na de uitvaart in de koffiekamer van het crematorium o Ik wil een samenkomst na de uitvaart op een andere locatie, namelijk Naam

: _____________________________________________________________

Adres

: _____________________________________________________________

Postcode / Plaats: _____________________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________________ o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Catering Ik wil tijdens de samenkomst na de uitvaart: o Koffie/thee met cake o Koffietafel o Wijn/bier met hapjes o Dat laat ik aan mijn nabestaanden over o Anders: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dankbetuiging o Dankbetuiging versturen o Bidprentje versturen o Tekst: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Pagina 21 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Testament U kunt gekozen hebben voor een testament, waarin uw wensen op financieel gebied zijn vastgelegd. In het geval van voogdij is het ook belangrijk een testament op te laten maken. Een testament is opgemaakt door de notaris, die het ook bewaart. De inhoud van het testament blijft geheim tot na uw overlijden. Wanneer het testament belangrijke informatie bevat aangaande de uitvoering van uw uitvaart, is het raadzaam de uitvaartverzorger in de gelegenheid te stellen contact op te nemen met de betreffende notaris. Met betrekking tot het opstellen van uw testament kunt u altijd informeren bij een notaris van uw keuze. o Wel een testament bij notaris Naam

: _____________________________________________________________

Adres

: _____________________________________________________________

Postcode / Plaats: _____________________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________________ Bijzonderheden: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ o Geen testament Pagina 22 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Executeur testamentair De executeur testamentair is degene die verantwoordelijk is voor de afwikkeling van de erfenis. Een executeur testamentair wordt aangewezen in een testament. Dit kan één van de erfgenamen zijn, maar het kan ook een buitenstaander zijn. Vaak wordt voor een executeur testamentair gekozen wanneer er geen naasten zijn die geschikt zijn om de erfenis af te handelen. De rechten en de plichten van de executeur testamentair staan vermeld in een testament. De rechten: De executeur testamentair krijgt het beheer over de bezittingen. De plichten: De executeur testamentair moet de gehele erfenis zo goed mogelijk afwikkelen. Voor de verdeling van de goederen van de erfenis aan de erfgenamen heeft de executeur testamentair de medewerking van de erfgenamen nodig. Als de erfenis is afgewikkeld moet hij/zij voor zijn/haar werkzaamheden verantwoording aan de erfgenamen afleggen. o Ik wijs aan als executeur testamentair: Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

Mobiele nummer

: _________________________________________________________

E-mailadres

: _________________________________________________________

Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

Mobiele nummer

: _________________________________________________________

E-mailadres

: _________________________________________________________ Pagina 23 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Naam

: _________________________________________________________

Adres

: _________________________________________________________

Postcode / Plaats

: _________________________________________________________

Telefoonnummer

: _________________________________________________________

Mobiele nummer

: _________________________________________________________

E-mailadres

: _________________________________________________________

Belangrijke instanties Mijn accountant/ boekhoudkantoor is Naam

: ___________________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________________

Postcode / Plaats: ________________________________________________________________ Telefoonnummer: ________________________________________________________________ Mijn belastingzaken worden behandeld door: Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ Mijn verzekeringen worden behandeld door: Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________


: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ Pagina 24 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Mijn bankrelaties: Naam

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________


: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Telefoonnummer : _______________________________________________________________ Andere belangrijke instanties: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Pagina 25 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Adressenlijst Denkt u bij het samenstellen van de adressenlijst ook aan de vereniging(en) waar u lid van bent: - het kerkgenootschap (dominee, pastoor, bezoekouderling e.a.) - de huisarts - de tandarts - de thuiszorg - de buren - vrienden - familie van (schoon)kinderen - zakelijke relaties (boekhoudkantoor, garage etc.) - kaarten voor kinderen en kleinkinderen. Houd de adressenlijst die u bewaart actueel. o De adressenlijst bewaar ik: o Op de computer in bestands map: _______________________________________ Wachtwoord: ___________________________________________________________ o In een map, ligt in: _____________________________________________________ o Is bijgevoegd bij het wensenformulier o Stellen mijn nabestaanden samen

Pagina 26 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Uw toevoegingen op dit document __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Pagina 27 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland Bijlagen (copy): o Ja, denk aan o Adressenlijst o Trouwboekje o Donorcodicil o Kopie ID/paspoort o Polissen o Nee De volgende bijlage(s) zijn toegevoegd en voorzien van een paraaf: 1: ______________________________________________________________________________ 2: ______________________________________________________________________________ 3: ______________________________________________________________________________ 4: ______________________________________________________________________________ 5: ______________________________________________________________________________ 6: ______________________________________________________________________________ 7: ______________________________________________________________________________ 8: ______________________________________________________________________________ 9: ______________________________________________________________________________ 11: ______________________________________________________________________________ 12: ______________________________________________________________________________ 13: ______________________________________________________________________________ 14: ______________________________________________________________________________ 15: ______________________________________________________________________________ 16: ______________________________________________________________________________ 17: ______________________________________________________________________________

Pagina 28 van 29


Paraaf

Uitvaartverzorging Rivierenland NIET gebruikte regels doorhalen en alle bijlages voorzien van paraaf of handtekening en voorletters + achternaam. Ik, ondergetekende: Achternaam

: _______________________________________________________________

Voorna(a)m(en)

: _______________________________________________________________

Roepnaam

: _______________________________________________________________

Geboortedatum

: _______________________________________________________________

Geboorteplaats

: _______________________________________________________________

Adres

: _______________________________________________________________

Postcode / Plaats : _______________________________________________________________ Ik herroep alle eerder door mij gemaakte wensenformulier(en) en / of wilsbeschikking(en), indien en zover die in strijd zijn met wat ik hierboven bepaald heb. Ik wens dat wordt gehandeld zoals ik hierboven heb aangegeven, voor zover mogelijk en wettelijk is toegestaan. Aldus door mij geheel eigenhandig geschreven en ingevuld, gedagtekend en ondertekend. Plaats: ……………………………………… Datum: ……………………………………………….

Handtekening : ……………………………………..………………………………………………... Bij het opmaken was / waren* de volgende perso(o)n(en) aanwezig: Voorletter(s) + Naam:

Voorletter(s) + Naam:

Voorletter(s) + Naam:

……………………………..

……………………………..

……………………………..

Handtekening:

Handtekening:

Handtekening:

……………………………..

……………………………..

……………………………..



Paraaf

Wensenformulier van:

Recommend Documents