Wensenformulier
Matrice uitvaartbegeleiding
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
[email protected]
Inhoud
Inleiding
1
Een uniek mens, een unieke uitvaart
2
Gegevens
2.1
Persoonlijke gegevens
2.2
Belangrijke personen
2.3
Zakelijke gegevens
3
Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen
4
Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties
5
Mijn wensen voor de uitvaart
5.1
Algemene wensen
5.2
Begrafenis
5.3
Crematie
5.4
Dragen van de kist/draagbaar
5.5
Afscheidsdienst
5.6
Condoleance/ontmoeting na de uitvaart
5.7
Overige wensen zoals rouwvervoer en bloemen
6
Na de dag van de uitvaart
6.1
Asbestemming
6.2
Monument
7
Aanvullende wensen en ondertekening
Postbus 399
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
6
. . . . . . . . . . . . .
7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
15
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Matrice uitvaartbegeleiding
16
pagina
Inleiding … zo zou je dood bespreekbaar moeten zijn met je omgeving…
Woorden uit het gedicht van Matrice Uitvaartbegeleiding. We hopen dat die woorden u uitnodigen tot het nadenken over uw uitvaart, tot het aangeven van uw wensen. Zoals in de website van Matrice beschreven staat bij ‘Nadenken over afscheid’ kunt u een afspraak maken met Matrice voor een voorbespreking met een uitvaartbegeleidster. U kunt zich hier op voorbereiden door het wensenformulier al te bekijken maar dit hoeft niet. Met elkaar bepaalt u in het gesprek wat u wilt bespreken. Indien gewenst kunt u na dit gesprek een overzicht krijgen van de te verwachten kosten op dat moment. Het wensenformulier geeft u de mogelijkheid aan te geven wat u belangrijk vindt als het om uw uitvaart gaat. Uw nabestaanden hebben duidelijkheid, dat is prettig. Het invullen van voor u belangrijke onderwerpen van een wensenformulier is natuurlijk vrijblijvend. Er zijn verschillende mogelijkheden: – U bewaart het formulier zelf op een goed vindbare plek. U kunt belangrijke personen in uw omgeving vertellen waar het te vinden is, eventueel geeft u kopieën aan hen. –
U kunt het ondertekende formulier naar Matrice Uitvaartbegeleiding zenden.
–
U laat de wensen vastleggen bij een notaris.
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina
1
Een uniek mens, een unieke uitvaart Misschien vindt u het belangrijk als uw uitvaart de sfeer heeft van wie u bij leven bent. U leeft op uw unieke wijze, u onderneemt uw persoonlijke activiteiten. Matrice nodigt u uit om door middel van onderstaande vragen een beeld te geven van uzelf. Deze omschrijving kan helpen uw persoonlijke uitvaart vorm te geven. Wij hebben ervoor gekozen deze vragen op deze pagina te vermelden zónder dat er ook ruimte voor de uitwerking is. U kunt de uitwerking op een ander vel papier vermelden.
1.1
Wellicht heeft u een partner en/of kinderen. Als u aan één van hen zou vragen u als mens te beschrijven, hoe zou deze beschrijving dan zijn?
1.2
Misschien ziet deze beschrijving er anders uit als u dezelfde vraag stelt aan een goede vriend of vriendin. Kunt u dit omschrijven?
1.3
Ieder mens heeft in zijn leven activiteiten ontplooid. Of dit nu is op maatschappelijk gebied, thuis of in vrijwilligerswerk. U kunt hier benoemen welke activiteiten voor u belangrijk zijn (geweest) en wat uw motieven zijn (geweest) om deze activiteiten op uw unieke manier uit te voeren.
1.4
Naast deze activiteiten is er misschien nog meer tijd in uw leven (geweest) om dingen te doen waar u plezier in heeft. Waar bestaan deze activiteiten uit en wat bieden ze u?
1.5
Elk mens heeft zijn eigen gedachten en gevoelens, ook met betrekking tot een levensovertuiging. Als u dit belangrijk vindt, kunt u vertellen over uw levensovertuiging: wat dit voor u betekent en of dit invloed heeft op uw gedachten en ideeën over de dood.
1.6
Vrijwel elk mens bouwt in zijn leven rituelen op en gebruikt symbolieken die een heel persoonlijke betekenis krijgen. Heeft u dergelijke rituelen en gewoontes waarvan u het belangrijk vindt dat deze voelbaar en zichtbaar zijn in uw uitvaart?
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina
2
Gegevens Dit formulier biedt u de mogelijkheid, naast het noteren van gegevens, uw wensen voor de uitvaart aan te geven. Er zijn veel keuzemogelijkheden… Natuurlijk hoeft u niet bij alle onderwerpen een keuze te maken. U kunt het zien als ideeën om u te inspireren, het laat zien wat er allemaal mogelijk is. Aan u de keus het in te vullen, er nog eens over na te denken of de keus over te laten aan uw nabestaanden. Matrice raadt u aan uw beschreven wensen aan voor u belangrijke personen te geven of hen te vertellen waar zij uw wensen kunnen vinden. U kunt denken aan uw partner, kinderen, familieleden, vrienden maar ook een notaris en/of Matrice Uitvaartbegeleiding.
2.1
Persoonlijke gegevens Naam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
PC en Woonplaats Telefoon
c m
c v
(1 keuze)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Geboortedatum en – plaats Burgerlijke staat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indien van toepassing Partner van Ouder van
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c m
c v
(1 keuze)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Levensovertuiging
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Voor het doen van Aangifte van het overlijden is het prettig dat ook onderstaande gegevens bekend zijn. Indien gewenst kunt u deze ook vermelden c Weduwe
c Weduwnaar van
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum huwelijk/geregistreerd partnerschap Vader Moeder
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina
2.2
Belangrijke personen Ik vind het fijn als de volgende persoon/personen zorg wil(len) dragen voor mijn uitvaart. (U kunt hier bijvoorbeeld ook ‘de kinderen’ vermelden en verwijzen naar 1 contactpersoon) Naam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Woonplaats Telefoon Relatie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Woonplaats Telefoon Relatie
2.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zakelijke gegevens Huisarts Adres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Woonplaats Telefoon
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik heb het donorregistratieformulier ingevuld en verzonden Ik heb een uitvaartpolis/levensverzekering
c ja
c nee
c ja
c nee
(1 keuze)
(1 keuze)
De papieren zijn te vinden op de volgende plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina
De nalatenschap is door mij geregeld in de vorm van een Notaris Dhr./Mevr. Adres
c codicil
c legaat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
PC en Woonplaats Telefoon
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Mijn adressenbestand is te vinden op de volgende plek
3
c testament
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Bij onderstaande vragen kunt u uw wensen aangeven die betrekking hebben op de periode na het overlijden en voor de uitvaart. Het is de periode waarin uw nabestaanden beginnen met afscheid nemen. Het kan fijn zijn als dit gebeurt op een manier die bij u past. –
Indien mogelijk wil ik graag na mijn overlijden door de volgende persoon/personen worden verzorgd
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ik wil dat ik word opgebaard c Op een bed (indien mogelijk) c Op een draagbaar
c In een kist
–
Mijn wensen voor een kist of draagbaar zijn
Model
Houtsoort of ander materiaal
Kleur
Beschilderd of bewerkt
Bekleding
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wilt u op uw bed, over de draagbaar of in de kist eigen bekleding gebruiken zoals een (baar)kleed, laken of deken? Zo ja dan kunt u hier uw wensen vermelden.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ik wil worden opgebaard in (dit kan thuis zijn, bij nabestaanden, bij Matrice, zie ‘Pand en de familiekamers’ op de website, of elders)
Matrice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
uitvaartbegeleiding
pagina
–
Ik wil in deze (stijl van) kleding (of doeken) worden opgebaard
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Daarbij wil ik de volgende toevoegingen (U kunt hierbij denken aan het vermelden van sieraden, uw bril of gewenste make-up en haardracht)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ik wil graag dat er persoonlijke attributen van mij aanwezig zijn tijdens het afscheid nemen (U kunt hierbij denken aan een foto, persoonlijke eigendommen en dergelijke)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Vóór de uitvaart mogen mensen van mij afscheid komen nemen
c Ja
c Nee
c Een beperkt gezelschap, te weten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Géén afscheid nemen indien (U kunt hier beperkingen aangeven, b.v. niet na een ernstige ziekte of na een ongeval) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
–
Mijn overige wensen bij het afscheid nemen zijn
Consumpties
Muziek
Plek (indien anders dan de plek waar u opgebaard wilt worden)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Overige
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mijn wensen voor de rouwkaart en advertenties –
Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden
c Ja
c Nee
c Achteraf
De rouwkaart kan, náást een aankondiging van het overlijden, ook veel zeggen over u en uw leven. In plaats van ‘gebruikelijke’ teksten en opmaak, heeft u misschien bijzondere wensen over de sfeer van de rouwkaart. U kunt hier de gewenste sfeer van de rouwkaart beschrijven óf de meer specifieke gegevens zoals hierna beschreven.
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina
–
Soort kaart (indien u de naam van een kaart kent uit een collectie rouwkaarten)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Papiersoort
Kleur papier
Lettertype
Kleur drukinkt
Afbeelding (een bestaande foto, tekening, schilderij of voorkeur voor een afbeelding)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
– Wat betreft de tekst voor de rouwkaart wil ik de volgende (persoonlijke) uitspraak, lijfspreuk, (delen van) een gedicht en/of heb ik voorkeur voor een bepaalde woordkeus. (Indien u veel voorstellen voor de tekst heeft of als er veel dichtregels/uitspraken zijn dan verzoeken wij u die weer te geven op een apart vel papier.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Als u een tekstgedeelte of uw naam in uw eigen handschrift op de rouwkaart wilt, voeg dan een pagina bij dit wensenformulier waarop u dit geschreven heeft. –
Ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Nee
c Ja, in
Zijn er, wat u betreft, overeenkomsten of afwijkingen in de rouwadvertentie ten opzichte van de rouwkaart? (Denkt u hierbij aan de opmaak, tekst, bedank opnemen en dergelijke) – Ik wil dat er een bedankkaart wordt verzonden
c Nee
c Ja, bijzonderheden (b.v. foto,
tekening, handgeschreven door nabestaanden, tekst)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Ik wil dat er een bedankadvertentie wordt geplaatst
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
c Nee
c Ja, in
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina
5 5.1
Mijn wensen voor de uitvaart Algemene wensen –
Mijn wens voor de uitvaart is
c Iedereen is welkom
c De gehele uitvaart in besloten kring De ‘besloten’ kring bestaat voor mij uit (U kunt hier namen noemen of ‘groepen’ van mensen zoals naaste familie, verre familie, vrienden en dergelijke)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Een deel van de uitvaart in besloten kring (U kunt uw wensen hierover bij de afzonderlijke onderwerpen zoals Begrafenis, Crematie of Afscheidsdienst aangeven)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Ik wil de sfeer van de gehele uitvaart graag omschrijven als
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uw wensen voor de invulling van de afscheidsdienst kunt u aangeven bij 5.5. –
5.2
Ik wens een
c Begrafenis
c Crematie (U kunt verder gaan bij 5.3.)
Begrafenis –
Naam en plaats van de begraafplaats
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Ik wil worden begraven in een
c Algemeen graf
c Eigen graf (‘huurgraf’)
c Eigen graf, plaats al uitgezocht
c Bijzetting in bestaand familiegraf
–
Wat betreft het dalen van de kist heb ik de volgende wensen
c Nee, de kist daalt niet
c Ja, de kist daalt tot maaiveld
Eventueel speciaal gedeelte
c r.-k.
Eventueel speciaal gedeelte Vak
c Islamitisch
. . . . . . . . . . . . . . . .
Vak
. . . . . . . . . . . . . . .
Nummer
. . . . . . . . .
Nummer
. . . . . . . . .
c Ja, de kist daalt geheel. Als het kan met
c Ja, de kist daalt alleen in aanwezigheid van
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
c liftje
c Islamitisch
c r.-k.
c touwen
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 10
– Ik vind het prettig als men afscheid neemt door middel van (U kunt hierbij denken aan bloemblaadjes, losse bloemen, een schepje zand, het oplaten van ballonnen of duiven, enzovoort)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Overige wensen voor de begrafenis zijn (U kunt hier ook vermelden als u wilt dat de begrafenis in besloten kring plaatsvindt. N.B. Gegevens over het dragen van de kist/draagbaar vindt u bij 5.4)
5.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Crematie –
Naam en plaats van het crematorium
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
De kist/draagbaar moet aan het einde van de afscheidsdienst
c Blijven staan
c Onttrokken worden aan het gezicht (bijvoorbeeld dalen of wegschuiven)
– Mijn overige wensen zijn (bijvoorbeeld of nabestaanden wel of niet meegaan naar de ovenruimte of dat de bijeenkomst in het crematorium in besloten kring is)
5.4
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dragen van de kist/draagbaar – Ik wil dat ik word gedragen door (Dit kunnen familieleden, vrienden en/of officiële dragers zijn. U kunt eventueel namen vermelden)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ik heb de volgende wensen voor het dragen (bijvoorbeeld ‘aan de hand, op de schouders, alleen op de begraafplaats, in- en of uitdragen in aula of kerk)
5.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Afscheidsdienst –
Ik wil de sfeer tijdens de afscheidsdienst graag in het kort omschrijven als
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Ik heb de volgende wensen voor de aankleding tijdens de afscheidsdienst
c Kaarsen
c Waxinelichtjes
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 11
c Bloemen ten afscheid
c Persoonlijke briefjes en kaarten
c Bijzondere (kring-)opstelling
c Bijzondere aandacht voor (bijvoorbeeld kinderen)
c Overige wensen, namelijk
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– De afscheidsdienst vindt bij voorkeur plaats in (vermeld hier de naam en plaats van een (kerk)zaal, aula, Matrice of een andere plek)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Er moet een voorganger zijn
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Nee
c Ja, namelijk (vermeld ook de levensvisie)
– Als u een kerkdienst wenst, kunt u hier bijzonderheden vermelden (zoals Eucharistie, soort mis, Avondwake vooraf, te zingen liederen, te lezen teksten)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Op mijn uitvaart mogen er toespraken gehouden worden
c Nee
c Ja, indien mogelijk door
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Ja, met beperkingen, namelijk (bepaalde onderwerpen ongewenst, bepaalde sprekers niet gewenst, duur van de toespraak)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Ik wil dat er naar muziek geluisterd wordt
c Nee
c Ja, namelijk Live, te weten
c Ja, namelijk (cd-)muziek (indien bekend graag namen van componisten en/of artiesten en/of
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
nummers vermelden)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 12
– Mijn overige wensen zijn (bijvoorbeeld de afscheidsdienst in besloten kring / de kist geopend tijdens de afscheidsdienst en dergelijke)
5.6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condoleance/ontmoeting na de uitvaart –
Ik wil dat er na de uitvaart gelegenheid is om elkaar te ontmoeten/te condoleren
c Nee
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Ja
c Ja, voor een beperkt gezelschap, namelijk
– Deze gelegenheid wordt aangeboden op de volgende plek (U kunt bijvoorbeeld denken aan de aula van Matrice (zie virtuele rondleiding) , de koffiekamer van het crematorium of de begraafplaats, thuis, in een café of restaurant en dergelijke)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ik wil de sfeer tijdens deze condoleance als volgt omschrijven (bijvoorbeeld is er muziek [indien mogelijk], is het informeel/formeel)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
–
Mijn wensen voor consumpties zijn
c Geen consumpties
c Drinken (bijvoorbeeld koffie/thee/frisdrank/jus d’orange/bier/wijn/’borrel’ namelijk)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Eten (bijvoorbeeld wensen voor koek(jes), cake, sandwiches, broodjes, zoutjes, overig)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Ik vind het prettig als, na een eventuele condoleance, de hieronder genoemde personen nog bij elkaar komen voor een drankje, lunch of diner.
c Nee
c Ja, namelijk de volgende personen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In de volgende ‘ruimte’/gelegenheid
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 13
5.7
Overige wensen zoals rouwvervoer en bloemen Rouwvervoer –
Ik wil dat mijn lichaam naar de uitvaart wordt vervoerd met
c Een rouwauto
c Een rouwauto met volgwagens
c de uitvaartbus
c Anders, namelijk (eigen vervoer, per boot, fiets, motor, stoet lopend en dergelijk)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eventuele wensen t.a.v. kleur en/of merk
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Bloemen –
Ik vind het fijn als er bloemen zijn voor mijn uitvaart
c Nee
c Ja
– Ik heb een voorkeur voor (indien gewenst vermeldt u hier een voorkeur voor soort bloemen en/of kleur bloemen)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– In de volgende vorm (indien gewenst vermeldt u hier voorkeur/afkeur van rouwstukken, boeketten, losse bloemen en dergelijk)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Overig
6
–
Ik heb nog de volgende specifieke wensen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Na de dag van de uitvaart Het onderwerp bedankkaarten en – advertentie vindt u in 4. Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties. Als u in deze wensenlijst de keuze heeft aangegeven voor een crematie dan kunt u wensen voor de asbestemming aangeven bij 6.1. Als u heeft gekozen voor een begrafenis dan kunt u bijzonderheden voor een monument aangeven bij 6.2. Als het u niet uitmaakt en u laat de keuze aan de nabestaanden over dan kunt u, indien gewenst, zowel keuzes aangeven bij 6.1 als 6.2.
6.1
Asbestemming As verstrooien –
Ik wil dat mijn as wordt verstrooid
c Nee
c Ja
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 14
–
Als het mogelijk is dan wil ik dat de as op de volgende plek verstrooid wordt
c Op het strooiveld van crematorium
c Op zee (vermeld eventueel een speciale wens voor een boot)
c Over de zee, vanuit een vliegtuig
c Anders, namelijk (bijvoorbeeld strand, bos, heide, een speciale plek)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eventuele bijzonderheden
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
As plaatsen –
Ik wens dat mijn as wordt geplaatst
c In het familiegraf van begraafplaats (vermeld naam van de begraafplaats, plaats, vak en nummer)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c In een urnengraf van
c In de urnentuin van
c In het columbarium van crematorium
c Thuis
c Gedeeltelijk in een sieraad, bestemd voor
c Anders, namelijk
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Mijn wensen voor een urn, reliek of monument zijn (vermeld hier uw keus voor materiaal of een combinatie van materialen als keramiek, brons, hout, glas of anderszins; tevens kunt u voorkeur aangeven voor de kleur en vorm)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Mijn wens is dat het sieraad, de urn, reliek en/of het monument vervaardigd wordt door (U kunt hier een gewenst persoon / kunstenaar vermelden. Zie daarvoor ook de website www.matrice.nl bij ‘De mensen van Matrice’ de onderwerpen Samenwerking en Externe Contacten.)
6.2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grafmonument – Mijn wensen voor een grafmonument zijn (u kunt ook een combinatie van materialen aangeven)
Postbus 399
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 15
c Glas, eventueel met kleur of afbeelding erin
c Graniet, kleur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c Marmer, kleur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
c Steen, namelijk
c Brons
c Roestvrij staal
c Anders, namelijk
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Wat betreft de vorm en sfeer van het grafmonument denk ik aan (naast een specifieke vorm kunt u denken aan speciale voorwerpen, de grootte, de belettering, staand, liggend, planten, grind)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– Mijn wensen voor de tekst zijn (u kunt in het algemeen aangeven wat u wel of niet wilt hebben vermeld, of een speciale zin of tekst opschrijven; u kunt eveneens aangeven of u uw naam of een tekst in uw eigen handschrift wilt)
7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aanvullende wensen en ondertekening Aanvullende wensen Hier heeft u de ruimte om voor u belangrijke aanvullingen en wensen te vermelden. Heeft u veel extra wensen dan raden wij u aan een extra blad toe te voegen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ondertekening Ik wens dat mijn uitvaart zo wordt vormgegeven zoals ik dat in dit wensenformulier heb aangegeven.
Plaats Datum
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handtekening
Postbus 399
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3100 AJ Schiedam
010 – 273 24 24
Matrice uitvaartbegeleiding
pagina 16
