Wensenboekje voor mijn uitvaart Naam: _______________________
Het is niet verplicht alles in te vullen. U helpt uw nabestaanden echter door zoveel mogelijk vast te leggen.
Naam!!
!
______________________________________________________
Voornamen! !
______________________________________________________
Adres! !
!
______________________________________________________
Postcode!
!
______________________________________________________
Woonplaats! !
______________________________________________________
Geboortedatum!
______________________________________________________
Geboorteplaats!
______________________________________________________
Telefoonnummer!
______________________________________________________
Mobiel nummer!
______________________________________________________
E-mailadres! !
______________________________________________________
Geslacht!
m/v
!
Burgerlijke staat !Ongehuwd !Gehuwd/geregistreerd partnerschap / samenwonend met / weduwe/weduwnaar van *: ! Naam partner:!
______________________________________________________
Levensbeschouwing!
_________________________________________________
* Doorhalen wat niet van toepassing is
3
1. Vóór overlijden Nalatenschap Ik heb een testament opgemaakt bij: ! Naam notaris!
_____________________________________________________
! Adres!
_____________________________________________________
!
Voor bepaalde formaliteiten kan het nodig zijn de namen van uw ouders te vermelden ! Naam vader!
_____________________________________________________
! Naam moeder!
_____________________________________________________
Ik heb een codicil opgemaakt en dat is hier opgeborgen: Vindplaats codicil:! _____________________________________________________ Ik heb een executeur benoemd Naam!!
!
_____________________________________________________
Adres! !
!
_____________________________________________________
Postcode!
!
_____________________________________________________
Woonplaats! !
_____________________________________________________
Telefoonnummer(s)! _____________________________________________________ Mijn wens is dat mijn uitvaart wordt geregeld door !
Geen voorkeur / mijn executeur / iemand anders *:
Naam!!
!
_____________________________________________________
Adres! !
!
_____________________________________________________
Postcode!
!
_____________________________________________________
Woonplaats! !
_____________________________________________________
Telefoonnummer(s)! _____________________________________________________ Relatie tot mij!
_____________________________________________________
Ik laat legaten na aan: ! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________ * Doorhalen wat niet van toepassing is
4 Verzekeringspapieren en medische gegevens Ik heb een uitvaartverzekering Naam verzekeringsmaatschappij !
!
!
Polisnummer(s)!
_____________________________________________________ _____________________________________________________
Verzekerd bedrag! _____________________________________________________ Ik heb een deposito gestort bij: !
!
!
_____________________________________________________
Depositonummer!
_____________________________________________________
Bedrag!
_____________________________________________________
!
Ik heb een donorcodicil opgemaakt!
ja/nee
Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld van de wetenschap!
ja/nee
Afspraken hierover zijn gemaakt met (ziekenhuis/instantie): !
!
!
Telefoonnummer!
_____________________________________________________ _____________________________________________________
Ik draag een pacemaker!
ja/nee
Aanvullende eigen wensen of toelichting ! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
5
2. Bij overlijden Verzorging en opbaring Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door (graag aankruisen wat van toepassing is) Hans Wachtmeester Uitvaartverzorging, telefoon 062 2012019 Iemand anders, namelijk ! !
!
!
_____________________________________________________
Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Mijn wensen met betrekking tot het verzorgen en opbaren Ik wil graag thuis opgebaard worden Ik wil worden opgebaard in een uitvaartcentrum Ik laat mijn nabestaanden beslissen Anders, namelijk: ! !
!
!
_____________________________________________________
Aanvullende eigen wensen met betrekking tot verzorging en opbaring ! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
Rouwbezoek Ik geef de voorkeur aan een opbaring met gesloten kist Ik geef de voorkeur aan een opbaring met open kist Ik geef de voorkeur aan een opbaring op bed Ik laat mijn nabestaanden beslissen
6 Mijn wensen met betrekking tot bezoek tussen het moment van overlijden en de uitvaart Alleen rouwbezoek voor familie Rouwbezoek voor familie en belangstellenden Rouwbezoek stel ik niet op prijs Ik laat mijn nabestaanden beslissen ! !
Aanvullende eigen wensen of toelichting
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
! !
!
!
_____________________________________________________
7
3. Regelen uitvaart Uitvaart Ik wens een uitvaart In stilte (pas na de uitvaart wordt de omgeving geïnformeerd) In besloten kring met !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Met belangstellenden Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Aankondigingen / rouwdrukwerk Mijn wensen met betrekking tot de aankondiging van mijn overlijden Rouwbrieven / kaarten Mijn voorkeur gaat uit naar Neutraal Modern Klassiek Eigen ontwerp Ik laat mijn nabestaanden beslissen Eventueel gewenste tekst / uitvoering !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Advertentie Dag-/weekblad(en), namelijk: !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Geen advertentie
8 Gedachteniskaartjes Niet gewenst Geen voorkeur Ja, mijn voorkeur gaat uit naar !
!
!
!
Eventueel gewenste tekst / uitvoering
!
!
!
_____________________________________________________ _____________________________________________________
Kist en aankleding Wensen met betrekking tot de kist Ik laat dit over aan mijn nabestaanden Ik maak een keuze uit de collectie van Hans Wachtmeester, namelijk !
!
!
_____________________________________________________
Ik wens geen kist, maar !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Ik heb de volgende aanvullende wensen voor mijn kist: Uitvoering Strakke vorm Klassiek Modern design Ecologisch Fair trade Eenvoudig Gefineerd Geen voorkeur Overige wensen!
_____________________________________________________
!
_____________________________________________________
!
!
9 Kleur Licht hout Donker hout Wit Geen voorkeur Overige wensen !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Materiaal Populieren Eiken Mahonie Vuren ongelakt Kersen Riet Karton Geen voorkeur Overige wensen!
_____________________________________________________
!
_____________________________________________________
!
!
Beslag Hout Metaal Geen voorkeur Overige wensen!
_____________________________________________________
!
_____________________________________________________
!
!
Symbolen in of op de kist Kruisje Met corpus Zonder corpus Anders, namelijk! _____________________________________________________ Kistbekleding / kistkleed Wensen!
!
_____________________________________________________
Gewenste voorwerpen in of bij de kist !
!
!
_____________________________________________________
10 Bloemen Ik stel geen prijs op bloemen Ik stel het op prijs dat het te besteden geldbedrag wordt gestort op rekening van !
!
!
_____________________________________________________
Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Ik wil graag bloemen bij mijn uitvaart Mijn voorkeur gaat uit naar Soort bloemen!
_____________________________________________________
Kleur! !
_____________________________________________________
!
Andere wensen!
_____________________________________________________
!
_____________________________________________________
!
!
Vervoer Speciale wensen rouwauto Standaard rouwauto Anders, namelijk !
!
!
_____________________________________________________
Volgauto’s Nee Ja, voor (namen van personen) !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Overige wensen (route, kleur auto’s) !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
11
4. De plechtigheid Kerkelijke uitvaart Ik wens een kerkelijke uitvaart !
Mijn geloofsovertuiging is
!
!
!
Voorkeur voor kerk of aula
!
!
!
Voorkeur voor pasto(o)r of predikant
!
!
! ! !
_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Avondwake !
Aanvullende wensen kerk- auladienst
!
!
!
_____________________________________________________
Sprekers bij de plechtigheid Bij mijn uitvaart wens ik geen sprekers Bij mijn uitvaart stel ik prijs op sprekers Bijzonderheden:!
_____________________________________________________
Ik wil graag dat mijn kist begeleid of gedragen wordt door Professionele dragers of draagsters Familie of vrienden Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Muziek en opnames Ik wens geen muziek Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Bij mijn uitvaart wens ik muziek Mijn voorkeur gaat uit naar de volgende muziek !
!
!
_____________________________________________________
Live-muziek door !
!
!
_____________________________________________________
12 Mijn wens is dat er een opname gemaakt wordt van de plechtigheid Geluidsopname Filmopname Fotoreportage Consumpties Ik wens consumpties na de uitvaartplechtigheid Koffie/thee/frisdrank met iets er bij Belegde broodjes Koffietafel Specifieke wensen met betrekking tot dranken en consumpties !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
Voorkeur voor locatie !
!
!
_____________________________________________________
!
!
!
_____________________________________________________
13
5. Cremeren of begraven Keuze cremeren of begraven Ik wens te worden gecremeerd Ik wens te worden begraven Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden Crematie Ik heb een voorkeur voor een crematorium, namelijk !
!
!
_____________________________________________________
Asbestemming en nagedachtenis Ik wil mijn as laten bijzetten In een urnenmuur In een urnentuin In een bestaand graf, namelijk !
!
!
_____________________________________________________
In de algemene nis van het crematorium (geen bezoek mogelijk) Thuis Anders, namelijk !
!
!
_____________________________________________________
Ik wil dat mijn as in een sierurn wordt bewaard Ik wens een monument (voor de urnentuin) Ik wil dat (een deel van) mijn as in een mini-urn of sieraad ter nagedachtenis !
wordt bewaard
Speciale wensen met betrekking tot sierurn, monument, mini-urn of sieraad !
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
14 Ik wil dat mijn as wordt verstrooid Op zee, per vliegtuig Op zee, per schip Op het verstrooiterrein van het crematorium Op een door mijzelf gekozen plaats, namelijk !
!
_____________________________________________________
Anders, namelijk !
!
_____________________________________________________
In aanwezigheid van mijn nabestaanden Ik wens dat er een gedenkplaat/steen komt op het terrein van het crematorium Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Begrafenis Ik heb voorkeur voor een begraafplaats, namelijk !
!
_____________________________________________________
Ik wens Een nieuw graf !
Graftermijn 10 jaar 20 jaar 30 jaar (indien mogelijk) Onbepaalde tijd (indien mogelijk) Bijzetting in bestaand/gereserveerd graf
In dit graf is reeds begraven Naam!
!
Geboortedatum!
_____________________________________________________ _____________________________________________________
Overlijdensdatum! _____________________________________________________ Grafnummer!
_____________________________________________________
Leverancier bestaande grafsteen !
!
_____________________________________________________
15 Gedenksteen of monument (bij begrafenis) Ik wens een gedenksteen op mijn graf Speciale wensen gedenksteen !
!
_____________________________________________________
Tekst gedenksteen !
!
_____________________________________________________
Ceremonie bij het graf Ik wens nog één of meer sprekers bij het graf Ik wens nog muziek bij het graf Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Defileren met Strooibloemen Schepje zand Anders, namelijk !
!
_____________________________________________________
16 Ruimte voor persoonlijke aantekeningen !
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
!
!
_____________________________________________________
