Mijn persoonlijke uitvaartwensen
Uw persoonlijke gegevens
Naam:
Voornamen:
Geslacht: ⃞ Man ⃞ Vrouw
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
BSN-nummer:
Adres:
Pc + Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
Emailadres:
Levensovertuiging: Burgerlijke staat: ⃞ Ongehuwd ⃞ Gehuwd ⃞ Samenwonend ⃞ Weduwe/weduwnaar
Naam partner:
Naam vader:
Naam moeder:
Kinderen:
-1-
Algemeen Ik wens dat de uitvaart verzorgd wordt door: ⃞ Uitvaartbegeleiding Kempenland, Luyksgestel, 06-53347288. ⃞ Geen specifieke voorkeur. ⃞ Anders, nl:_______________________________________________ Ik heb een uitvaartverzekering: ⃞ Nee. ⃞ Ja, bij:______________________________________________________________ Polisnummer:________________________________________________________ Verzekerd bedrag:_____________________________________________________ Ik heb een testament: ⃞ Nee. ⃞ Ja, bij:______________________________________________________________ Aangewezen personen t.b.v. de voogdij over mijn minderjarige kinderen zijn: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Ik heb een deposito gestort: ⃞ Nee. ⃞ Ja, bij:______________________________________________________________ Depositonummer:_____________________________________________________ Ik heb een donorcodicil: ⃞ Nee. ⃞ Ja.
-2-
Ik wil dat mijn lichaam ter beschikking wordt gesteld aan de wetenschap ⃞ Nee. ⃞ Ja, betreffende documenten liggen op de volgende plek:_________________ ___________________________________________________________________ Ik laat de volgende legaten na: >> Naam:______________________________________________________________ Omschrijving:________________________________________________________ >> Naam:______________________________________________________________ Omschrijving:________________________________________________________ >> Naam:______________________________________________________________ Omschrijving:________________________________________________________ Ik heb als mijn executeur testamentair benoemd: >> Naam:______________________________________________________________ Voornamen:_________________________________________________________ Adres:______________________________________________________________ Pc + Woonplaats:_____________________________________________________ Geboorteplaats en -datum:_____________________________________________ Telefoonnummer:_____________________________________________________ Mobiele nummer: ____________________________________________________ Ik heb een duplicaat van dit wensenformulier gedeponeerd bij: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
-3-
Ik wil graag dat na mijn overlijden mijn uitvaart, zoals hier beschreven wordt, wordt geregeld door: Naam:______________________________________________________________ Relatie tot mij: _______________________________________________________ Voornamen:_________________________________________________________ Adres:______________________________________________________________ Pc + Woonplaats:_____________________________________________________ Geboorteplaats en -datum:_____________________________________________ Telefoonnummer:_____________________________________________________ Mobiele nummer: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Overige wensen m.b.t. het regelen van de uitvaart: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
-4-
Opbaring Ik wil graag dat mijn lichaam wordt: ⃞ Gekoeld. ⃞ Behandeld met thanatopraxie (lichte balseming). Ik wil graag opgebaard te worden: ⃞ In een rouwcentrum.
⃞ Thuis.
⃞ Elders;______________________________________________________________ Ik heb de volgende specifieke wensen bij de opbaring: ⃞ Kleding, juwelen, bril;__________________________________________________ ⃞ Achtergrondmuziek;___________________________________________________ ⃞ Decoratie (kaarsjes, foto's);_____________________________________________ ⃞ Anders; _____________________________________________________________ Ik wil graag een kist van de volgende soort: ⃞ Licht eiken fineer (standaard). ⃞ Donker mahonie fineer. ⃞ Ongelakt vurenhout. ⃞ Eenvoudig massief eiken. ⃞ Luxe massief eiken. ⃞ Wit gelakt. ⃞ Anders;_____________________________________________________________ Ik wil graag dat de kist versierd wordt met: ⃞ Bloemen in de kist;____________________________________________________ ⃞ Bloemen op de kist;___________________________________________________ ⃞ Kruisje zonder corpus op de kist ⃞ Kruisje met corpus op de kist ⃞ Beschilderingen;______________________________________________________ ⃞ Anders;_____________________________________________________________ Ik wil graag de volgende dingen meenemen in mijn kist: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
-5-
Uitvaart Rouwbezoek is welkom tussen moment van overlijden en uitvaart: ⃞ Nee. ⃞ Ja, alleen voor familie. ⃞ Ja, voor familie en belangstellenden. ⃞ anders;_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Het is mijn wens dat ik zal worden: ⃞ Begraven. ⃞ Gecremeerd. Ik wil graag een uitvaart in: ⃞ Stilte. ⃞ Tegenwoordigheid van familie. ⃞ Tegenwoordigheid van familie en vrienden. ⃞ Tegenwoordigheid van familie, vrienden en andere belangstellenden. Mijn voorkeur voor een avondwake en/of kerkelijk uitvaart: ⃞ Geen avondwake én geen kerkelijke uitvaart. ⃞ Alleen een avondwake. ⃞ Alleen een kerkelijke uitvaart. ⃞ Zowel een avondwake als een kerkelijke uitvaart. Mijn voorkeur voor kerk of aula:_________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag dat de kist wordt gesloten: ⃞ Na de avondwake. ⃞ Voor de plechtigheid. ⃞ In stilte. ⃞ Anders;_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag dat de kist wordt gesloten in het bijzijn van de volgende personen: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ -6-
Ik wil graag sprekers op de uitvaart: ⃞ Nee. ⃞ Ja; _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag muziek tijdens de uitvaart: ⃞ Nee. ⃞ Ja, wel muziek maar ik heb geen voorkeur. ⃞ Ja;_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag de volgende rouwauto: ⃞ Mercedes. ⃞ Volvo. ⃞ Ander merk:___________________________________ >> Andere wensen m.b.t. de auto:__________________________________________ Ik wil graag bloemen bij de uitvaart: ⃞ Nee. ⃞ Nee, het te besteden geldbedrag t.b.v.____________________________________ Rekeningnummer: ____________________________________________________ ⃞ Ja; ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag dat er na de uitvaart consumpties worden aangeboden: ⃞ Nee. ⃞ Ja, koffie en thee met cake. ⃞ Ja, koffie en thee met belegde broodjes. ⃞ Ja, koffietafel. ⃞ Ja, anders:__________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ -7-
Begrafenis Ik wil graag op de volgende plaats begraven te worden: Begraafplaats:__________________________________________________________ ⃞ Nieuw graf. ⃞ Bijzetting in bestaand graf. >> Grafnummer:______________________________________________________ >> Leverancier bestaande grafsteen:______________________________________ >> Huurperiode:______________________________________________________ Ik wil graag dat men de kist laat dalen... ⃞ in aanwezigheid van nabestaanden. ⃞ in aanwezigheid van nabestaanden en belangstellenden. Ik wil graag een gedenksteen voor op het graf: ⃞ Nee. ⃞ Ja. >> Materiaal gedenksteen:_____________________________________________ >> Tekst gedenksteen:_________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
-8-
Crematie Ik wil graag op de volgende plaats gecremeerd te worden: Crematorium:__________________________________________________________ Ik wil graag muzikale begeleiding bij de crematie: ⃞ Nee. ⃞ Ja, nl; ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag dat mijn as wordt verstrooid op de volgende plaats: ⃞ Op verstrooiterrein van het crematorium. ⃞ In eigen woningomgeving;______________________________________________ ⃞ Op zee;_____________________________________________________________ ⃞ Per boot. ⃞ Per vliegtuig. ⃞ Anders;_____________________________________________________________ Ik wil graag dat mijn as wordt verstrooid in de aanwezigheid van: ⃞ Niemand. ⃞ Nabestaanden. ⃞ Anders;_____________________________________________________________ Ik wil graag dat mijn as wordt bewaard in een urn op de volgende plaats: ⃞ Thuis ⃞ Algemene nis van het crematorium. ⃞ Urnenmuur;_________________________________________________________ ⃞ Begraafplaats;________________________________________________________ ⃞ Bestaand graf;________________________________________________________ ⃞ Anders;_____________________________________________________________ Ik wil graag dat een gedeelte van mijn as wordt bewaard voor: ⃞ Armband. ⃞ Broche. ⃞ Glasobject. ⃞ Medaillon. ⃞ Ring ⃞ Anders;_________________________________________________ -9-
Drukwerk Ik wil graag rouwkaarten t.b.v. kennisgeving van overlijden: ⃞ Nee. ⃞ Ja, voor de uitvaart. ⃞ Ja, ná de uitvaart. Ik wil graag dat het volgende op de rouwkaart wordt vermeld: ⃞ Geen bezoek. ⃞ Geen bloemen/liever een gift. ⃞ Geen toespraken. ⃞ Anders; __________________________________________ Speciale tekst voor op de rouwkaart: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik heb een adressenlijst voor rouwkaarten (Om vertraging te voorkomen is een complete adressenlijst belangrijk.) ⃞ Nee. ⃞ Ja, de lijst bevindt zich hier:_____________________________________________ >> Mijn familie mag de lijsten aanvullen indien zij dat van belang achten. Ik wil graag dat er een overlijdensadvertentie wordt geplaatst: ⃞ Nee. ⃞ Ja, voor de uitvaart. >> Editie:____________________________________________________________ ⃞ Ja, ná de uitvaart. >> Editie:____________________________________________________________ -10-
Speciale tekst voor in de advertentie: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag dat er gedachteniskaartjes gemaakt worden: ⃞ Nee. ⃞ Ja, met foto. ⃞ Ja, zonder foto. ⃞ Ja, met of zonder foto. >> _________________________________________________________________ Speciale tekst voor op het gedachteniskaartje: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Ik wil graag dat er een condoleanceregister is: ⃞ Nee. ⃞ Ja.
-11-
Speciale wensen Ik heb de volgende persoonlijke wensen: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Het voornoemde heb ik vastgelegd: >> d.d.:_____________________________________________________________ >> te:_______________________________________________________________ Handtekening: _______________________________________________________
-12-
Uitvaartbegeleiding Kempenland Postbus 75 • 5575 ZH Luyksgestel • tel. 06-53347288 • fax 0497-845424
[email protected] • www.uitvaartbegeleiding-kempenland.nl
