Uitgave van de Baptisten Gemeente Pernis
Mijn uitvaartwensen Naam: ………………………………………………….
Mijn uitvaartwensen 1. Persoonsgegevens. Deze wilsbeschikking met beschrijving van persoonlijke wensen voor de uitvaart is bestemd voor de nabestaande(n) van ondergetekende: Naam:
………………………………………………...................................
Voornamen:
……………………………………………………………………………….
Adres:
……………………………………………………………………………….
Woonplaats:
……………………………………………………………………………….
Geboortedatum:
……………………………………………………………………………….
Geboorteplaats:
……………………………………………………………………………….
Handtekening:
………………………………………..
Plaats:
………………………………………..
Datum:
………………………………………..
2.
Kennisgeving van overlijden
* Van mijn overlijden moeten de volgende personen als eerste op de hoogte worden gebracht: 1. ………………………………………………….. 2. ………………………………………………….. 3. ………………………………………………….. 4. ………………………………………………….. 5. ………………………………………………….. 6. ………………………………………………….. 7. ………………………………………………….. 8. ………………………………………………….. 9. ………………………………………………….. 10. ………………………………………………… * De namen en adressen van mensen die ik op de hoogte wil stellen van mijn overlijden is op de volgende plek in huis te vinden: ………………………………………………………………………………………………………………….. * Ik ben wel / niet verzekerd voor mijn uitvaart. Indien wel dan zijn dit de gegevens van mijn uitvaartverzekering: …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Algemene zaken
* Ik wens te worden □ begraven □ gecremeerd * Ik wens een □ open uitvaart □ uitvaart in besloten kring □ open dienst, gesloten begrafenis / crematie * De begrafenis zal worden uitgevoerd door de hieronder vermelde uitvaartondernemer: Naam: Adres: Plaats: Telefoon:
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
* De laatste verzorgen (het afleggen) wil ik graag verzorgd hebben door: □ de uitvaartonderneming □ familie □ ………………………………………. * De gewenste kleding / sieraden bij de laatste verzorging: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… * Ik wil graag op de volgende plek opgebaard worden: □ □ □ □ □
thuis in de kerk rouwcentrum / aula verpleeghuis / zorgcentrum ………………………………………….
* Persoonlijke wensen met betrekking tot de kist: - Materiaal kist: - Kleur kist:
……………………………………………….. ………………………………………………..
* De sluiting van de kist vindt plaats: □ zo snel mogelijk na mijn overlijden □ op het laatste moment □ ……………………………………………………………… * Mijn publieke uitvaart moet plaats vinden op de volgende plaats(en) □ □ □ □
alleen in de kerk alleen in een aula eerst in de kerk, daarna op de begraafplaats / crematorium ………………………………………………………………
* Naam en adres van gewenste begraafplaats / crematorium: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… De volgende vraag is van toepassing op een begrafenis * Het gewenste graf betreft een: □ algemeen graf □ familiegraf □ er is een familiegraf, dit familiegraf is te vinden: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
4.
De rouwkaart
* Het is mijn wens om de volgende (bijbel) tekst boven de rouwkaart te plaatsen: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * De aankondiging van mijn overlijden moet er als volgt uitzien: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * Onder deze aankondiging moeten de volgende namen komen te staan: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * Verder moet er op de kaart het volgende worden vermeld: □ □ □ □ □
Geen bloemen Geen toespraken Gepaste kleding gewenst ……………………………………. …………………………………….
* Mijn wensen aangaande de lay-out van de kaart: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * Mijn bericht van overlijden moet geplaatst worden in de volgende kranten / bladen: …………………………………………………………………………………………………………………………
5.
De condoléance
* Gewenste zaken rondom het condoleren: □ □ □ □ □ □ 6.
aparte condoleanceavond(en) vóór mijn uitvaart condoleren vlak voor de uitvaart condoleren na afloop van de begrafenis geopende kist gesloten kist geen attributen op of naast de kist
De rouwdienst
* De rouwdienst zal plaats vinden in: □ kerk □ aula □ verzorgingstehuis □ rouwcentrum □ …………………………………… Adres: …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. * De rouwdienst wordt geleid door: ……………………………………………………………. * Tijdens de dienst moeten de volgende liederen gezongen worden: 1. …………………………………………………………………………………………. 2. …………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………………. 5. …………………………………………………………………………………………. 6. …………………………………………………………………………………………. 7. …………………………………………………………………………………………. 8. ………………………………………………………………………………………….
* Tijdens de dienst wil dat het volgende Bijbelgedeelte(n) gelezen wordt: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * Tijdens de dienst wil ik de volgende muzikale begeleiding hebben: □ □ □ □
orgel piano muziekband ……………………………………………………………………………………
* Ik vind het wel / niet goed dat tijdens of na de dienst er anderen, naast de persoon die de dienst leidt, het woord voeren. * Ik graag voor de dienst: □ □ □ □
dat de kist al voorin de kerk staat dat de kist wordt binnengedragen door dragers dat de kist wordt binnengedragen door familie …………………………………………………………………………………….
* Ik wil graag dat bij het begin van de dienst, het volgende lied gespeeld / gedraaid wordt: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * Ik wil graag dat aan het einde van de dienst, bij het uitdragen van de kist, het volgende lied gespeeld / gedraaid wordt: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
7.
De begrafenis
* Achter de lijkwagen volgen: □ □ □ □
volgauto’s eigen auto’s deels volgauto’s voor naaste familie, deels eigen auto’s ………………………………………………………………………………………
* Tijdens de begrafenis wil ik graag dat de kist: □ □ □ □
boven de grond blijft staan daalt tot maaiveld (half) daalt tot de bodem (helemaal) n.v.t.
* Het dankwoord ná de uitvaart zal worden gesproken door: □ predikant □ uitvaartleider □ ………………………………………………………………. * In het dankwoord moeten in ieder geval niet vergeten worden: □ □ □ □ □
………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
8.
Na de uitvaart
* Er is wel / geen testament. Het inschrijvingsnummer is ………………………………………………………………………………………………………………. * In geval van testament is deze te vinden (bij notaris): ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… * Ik wil dat er wel / geen gedenksteen met inscriptie geplaatst wordt in geval van begraven, en wel met de volgende tekst: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
9.
Ruimte voor extra aantekeningen of opmerkingen
………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
