Mijn uitvaartwensen. Naam:... Datum:... Plaats:... Ondertekening:

Mijn uitvaartwensen Onder voorbehoud dat mijn wensen wettelijk, technisch en financieel gezien uitvoerbaar zijn, wens ik dat hieraan naar eer en geweten gevolg wordt gegeven. Daar waar dit niet mogelijk is of waar ik geen uitdrukkelijke wens heb aangegeven, laat ik de beslissing over aan hen die de zorg voor de regeling op zich nemen. Behoudens een notarieel testament herroep ik hiermee alle eerder door mij schriftelijk, mondeling of in welke vorm dan ook, gemaakte of geuite wensen en verklaar deze wilsbeschikking vrijwillig en bij volle verstand te hebben ingevuld en ondertekend. Naam:

..........................................................................................................................................

Datum:

..........................................................................................................................................

Plaats:

..........................................................................................................................................

Ondertekening:

..........................................................................................................................................

Mocht u met betrekking tot het invullen vragen hebben over de uitvaart of u wilt gedetailleerder uw wensen vastgelegd hebben, dan kunt u contact opnemen met: Uitvaartverzorging en Afscheidshuis De Oversteek Eglantierlaan 202 7329 AP Apeldoorn 055-8001 998 of 06-23459404 www.afscheidshuisdeoversteek.nl Dit document is opgesteld door ondergetekende: Naam:

.........................................................................................................................

Adres: Postcode en woonplaats:

......................................................................................................................... .........................................................................................................................

en geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.

1

Uitvaartverzorging & Afscheidshuis ‘De Oversteek’ ● Eglantierlaan 202 ● 7329 AP Apeldoorn ● 06 234 594 04 ● 055 8001 998 [email protected] ● www.afscheidshuisdeoversteek.nl ● KvK nr 598 411 25 ● BTW nr NL 1008 40 140 B01

Persoonlijke gegevens Naam:

...........................................................................................

Voornamen:

...........................................................................................

Geboortedatum:

...........................................................................................

Geboorteplaats:

...........................................................................................

Naam en voornamen vader:

...........................................................................................

Datum overlijden of woonplaats: ........................................................................................... Naam en voornamen moeder:

...........................................................................................

Datum overlijden of woonplaats: ........................................................................................... Gehuwd: ja/nee

Datum: ..............................................................................

Gehuwd met:

...........................................................................................

Plaats:

...........................................................................................

Weduwe/weduwnaar van:

...........................................................................................

Gescheiden van:

...........................................................................................

Samenwonend met/geregistreerd partnerschap met: .............................................................. Geloofsovertuiging:

...........................................................................................

Namen kind(eren):

.................................................................. Geb.datum: ........................... .................................................................. Geb.datum: ........................... .................................................................. Geb.datum: ........................... .................................................................. Geb.datum: ...........................

Het trouwboekje ( indien van toepassing ) bevindt zich: .........................................................

2


Berichtgeving Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen en instellingen op de hoogte worden gebracht: 1. Uitvaartverzorging en Afscheidshuis De Oversteek ( 055-8001 998 ) 2. Naam:

...........................................................................................

Adres:

...........................................................................................

Postcode en woonplaats: ...........................................................................................

Telefoonnummer:

...........................................................................................

3. Naam:

...........................................................................................

Adres:

...........................................................................................


Telefoonnummer:

...........................................................................................

4. Naam:

...........................................................................................

Adres:

...........................................................................................


Telefoonnummer:

...........................................................................................

Opdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn: Naam:

...........................................................................................

Adres:

...........................................................................................

Postcode en woonplaats:

...........................................................................................

Telefoon:

...........................................................................................

Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.

3


Uitvaartondernemer

De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Naam:

.........................................................................................................................

Adres:

.........................................................................................................................

Woonplaats:

.........................................................................................................................

Telefoon:

.........................................................................................................................

Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen van mijn uitvaart ten uitvoer brengen.

Kennisgeving van overlijden O Er mogen wel / geen rouwbrieven of kennisgevingen worden verzonden. O Er mag alleen achteraf een kennisgeving worden verzonden. O Er mag vooraf een rouwbrief met uitnodiging worden verzonden en achteraf een algemene kennisgeving. O Ik wil wel / geen advertentie in de krant, zo ja in : ................................................................... O Er mag alleen achteraf een advertentie in de krant worden geplaatst.

Ik wens opgebaard te worden O In het afscheidshuis De Oversteek. O Thuis ( indien mogelijk ) O Er mag afscheid worden genomen door

O Alleen familie

O Alle belangstellenden

O De uitvaartkist mag open / moet gesloten zijn. O Andere locatie te weten: .......................................................................................................... O Op bed / op een opbaarplank / in de uitvaartkist van mijn keuze. O Gelegenheid tot condoleren in afscheidshuis De Oversteek: O

Ja

O Nee

O De kleding die ik wil dragen is: ................................................................................................. Ik wil liever geen zwarte kleding op de dag van de uitvaart

O

Ja

O Nee

4


Mijn uitvaartkist O Ik heb geen voorkeur voor een uitvaartkist en kies voor een eikenfineer kist. O Ik heb speciale wensen voor mijn uitvaart kist te weten: ...................................................................... O Ik laat de keuze over aan de familie.

Begraven of cremeren? Mijn wens is om te worden O Begraven op begraafplaats

................................................................

O Gecremeerd in crematorium

................................................................

O Met / zonder afscheidsplechtigheid in de aula vooraf.

O Met / zonder kerkdienst vooraf. O Indien met kerkdienst in welke kerk?

................................................................

Rouwbrief of kennisgeving O Ik heb geen voorkeur voor een soort rouwbrief en laat de keuze aan mijn familie O Ik heb speciale wensen voor de rouwbrief te weten: ............................................................................... O Ik wens een bepaald gedicht, een tekst, citaat of bijbeltekst op mijn rouwbrief te weten: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ U kunt eventueel een kopie van de gewenste tekst aan deze map toevoegen.

5


Vervoer Ik wens wel / geen volgauto’s. Ik wens een andere kleur rouwwagen ( standaard zwart ) namelijk: ......................................... Ik wens dat de uitvaart vertrekt vanuit:

O Woonhuis

O Afscheidshuis

Ik wil wel / niet met de stoet langs mijn woonhuis Andere wensen over de route: ...................................................................................................

Begrafenis Ik wens begraven te worden in een: O Algemeen graf ( 20 jaar ) O Rooms Katholiek graf ( indien aanwezig ) O Nieuw eigen graf – familiegraf voor 20 jaar. O Nieuw eigen graf – familiegraf voor onbepaalde tijd. O Graf op een natuurbegraafplaats. O In een bestaand eigen graf op begraafplaats ....................................... nr:......................... De eigenaar/rechthebbende van het graf is: Naam:

.....................................................................................................................

Adres:

.....................................................................................................................

Woonplaats:

.....................................................................................................................

Wie dragen de overledene naar het graf?

O Familie/vrienden

Mag de kist dalen in het graf:

O Nee

O Ja

O Derden O Tot hoogte maaiveld.

Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd. Het monument / de grafsteen is geplaatst door: .......................................................................

6


Crematie Mag de kist dalen aan het einde van de plechtigheid ( indien mogelijk ):

O Ja

O Nee

Er mag voorafgaand aan de plechtigheid wel / geen afscheid van mij worden genomen. Na afloop wel / geen gebruik van de koffiekamer van de begraafplaats of het crematorium.

De uitvaart De uitvaart is wel / niet in besloten kring. Wel / geen liturgieën.

Wel / geen sprekers toegestaan.

Wel / geen bidprentjes.

O Ander muziekinstrument

O Liever geen muziek

Gebruik van:

O Piano O Orgel

O Geen muziek

O Muziek op CD

Muziekkeuze:

1) ..............................................................................................................

2) ..............................................................................................................

3) ..............................................................................................................

4) .............................................................................................................. O Wordt de overledene door familie zelf ingedragen O Ja O Nee

Consumpties O Alleen koffie/thee/fris O Koffie en cake

O Koffie met broodjes

O Wijn en bier

O Uitgebreide lunch of diner O Andere keuze: .............................................................. O Een informeel samenzijn in restaurant: ............................................................................ O Met alleen genodigden.

O Waar iedereen van harte welkom is.

Overige opmerkingen: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

7


Dankbetuiging Er mogen na mijn uitvaart wel / geen dankbetuigingskaarten worden verstuurd. Er mag na mijn uitvaart wel / geen dankbetuigingsadvertentie worden geplaatst. Zo ja, in welke krant: ...................................................................................................................

Bestemming van mijn as na de crematie O Mijn as moet worden verstrooid op een strooiveld van het crematorium. O Mijn as moet worden verstrooid op/bij: ............................................................................... O Mijn as moet over zee worden uitgestrooid:

O per schip

O per vliegtuig

O Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar. O Mijn as moet worden bijgezet in de urnentuin van de begraafplaats. ......................................................................... te ..................................................................... O Mijn as gaat in een urn mee naar huis

O De keuze laat ik over aan mijn familie

O Familie wil aanwezig zijn bij verstrooien / bijzetten.

O Ja

O Nee

O Eigen keuze

Adreslijst Er is wel / geen adreslijst aanwezig. Zo ja ligt deze in : ................................................................ Het is aan te raden een actuele adressenlijst te hebben voor de verzending van de rouwbrief.

Monument Ik wens alleen een zwerfkei op mijn graf met / zonder inscriptie. Ik wil een staand / liggend monument op mijn graf met / zonder inscriptie. Ik laat de keuze aan mijn familie.

8


Testament O Er is geen testament. O Er is een testament en dit is opgemaakt door: Naam notaris:

..................................................................................................................

Adres notaris:

..................................................................................................................

Woonplaats notaris:

..................................................................................................................

Bloemen Er mogen wel / geen bloemen zijn bij mijn uitvaart. Ik wens wel / geen strooibloemen aan het graf bij mijn begrafenis. In plaats van bloemen wil ik liever een gift voor een goed doel te weten: ....................................

Medische gegevens O Ik wil mijn lichaam ter beschikking stellen aan de medische wetenschap ( formulieren bijgevoegd ) O Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie ( kopie donorcodicil bijgevoegd ) O Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie.

Ondertekening Aldus opgemaakt:

Datum :

Woonplaats :

In aanwezigheid van: .................................................................................................... ( naam ) Handtekening:

..................................................................................................................

Opgesteld door:

.................................................................................................... ( naam )

Handtekening:

..................................................................................................................

9


Mijn uitvaartwensen. Naam:... Datum:... Plaats:... Ondertekening:

Recommend Documents