Mijn Uitvaartwensen
Mijn uitvaartwensen Het is nooit te vroeg om uw uitvaartwensen vast te leggen! Nadenken over uw eigen uitvaart blijft moeilijk. Toch is het raadzaam er eens bij stil te staan en vast te leggen wat uw wensen zijn. De wetenschap dat alles goed geregeld is, zal u namelijk rust geven. Daarnaast weten uw nabestaanden straks zeker dat ze de uitvaart zo vorm kunnen geven, zoals u dat wenst. ‘Mijn uitvaartwensen’ Dit boekje geeft u een leidraad bij het formuleren van uw wensen. Tegenwoordig zijn de mogelijkheden vrijwel onbeperkt. Dat is mooi maar het kan uw keuzes ook bemoeilijken. Daarom staan wij u graag bij met een gratis en vrijblijvend adviesgesprek. We bespreken uw wensen en bekijken de mogelijkheden. Zo weet u zeker dat uw wensen goed worden vastgelegd en dat alles ook zo kan worden verzorgd. Ruimte voor troost U zult het merken, het voelt goed te weten dat uw nabestaanden hierdoor in de dagen na het overlijden alle ruimte zullen krijgen voor troost en aandacht voor elkaar, zonder zorgen en stress over de persoonlijke invulling van het afscheid. Maken we vrijblijvend een afspraak? Bel ons gerust voor het maken van een afspraak. Ons telefoonnummer is 0497-383193. Wij komen graag naar u toe zodat het gesprek in uw vertrouwde omgeving kan plaatsvinden. Uiteraard bent u ook van harte welkom bij ons. Hier kunt u ook ons uitvaartcentrum en onze aula bezoeken zodat u nog beter een afweging kunt maken omtrent alle mogelijkheden!
Arie van den Berk Directeur
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Persoonlijke gegevens Naam .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . man / vrouw Voornamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboorteplaats .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mailadres .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mijn geloofsovertuiging is .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BSN-nummer .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Ongehuwd Weduwe/weduwnaar van Naam partner .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Overlijdensdatum*. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Plaats* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aantal kinderen* .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * Indien van toepassing
Navolgend overzicht is door mij vastgelegd om als uitgangspunt te dienen bij het uitvoeren van mijn uitvaartwensen. Datum .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. Voor het overlijden Nalatenschap Ik heb een testament opgemaakt bij notariskantoor (naam en plaats) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik heb een codicil opgemaakt Het codicil is opgeborgen (plaats in huis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mijn wens is dat mijn uitvaart wordt geregeld door geen voorkeur mijn executeur iemand anders Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voornamen
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Geboortedatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode en woonplaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoonnummers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relatie tot ondergetekende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door Van den Berk & Loonen uitvaartzorg, 0497 383 193 (24 uur per dag bereikbaar). Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Anders, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Verzekeringspapieren Ik heb een uitvaartverzekering Naam verzekeringsmaatschappij . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polisnummer(s) – eventueel met verzekerd bedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
verzekerd bedrag
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euro
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verzekerd bedrag
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euro
Waar liggen de polispapieren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik heb een deposito gestort Bij wie is het deposito gestort? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Depositonummer en bedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bedrag
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euro
Medische gegevens Ik heb een donorcodicil opgemaakt Ik heb mijn lichaam ter beschikking van de wetenschap gesteld Afspraken hierover zijn gemaakt met (naam ziekenhuis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoonnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik draag een pacemaker/defibrillator (ICD)
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nee
Aanvullende eigen wensen of toelichting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2. Na het overlijden Laatste verzorging en opbaren Ik wil graag verzorgd worden door medewerkers van de uitvaartorganisatie naasten (ondersteund door medewerkers van de uitvaartorganisatie) Ik wil een lichte vorm van balseming ondergaan (thanatopraxiebehandeling). Door een thanatopraxiebehandeling kan de opbaring zonder koeling plaats vinden. Door de behandeling wordt het lichaam geconserveerd tot en met de dag van de uitvaart. Voor deze behandeling wordt de overledene overgebracht naar het uitvaartcentrum. Na balseming kan de overledene, indien gewenst, thuis worden opgebaard. Ik wil een verzorging op basis van mijn religie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik wil graag opgebaard worden Ik wil graag thuis opgebaard worden Ik wil worden opgebaard in uitvaartcentrum Van den Berk & Loonen Uitvaartzorg Ik wil worden opgebaard in een ander uitvaartcentrum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik wil gebruik maken van een 24-uurs kamer (indien mogelijk) Ik laat mijn nabestaanden beslissen Anders, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aanvullende eigen wensen met betrekking tot verzorging (evt. kleding) en opbaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Bezoek Alleen bezoek voor familie (besloten rouwbezoek) Bezoek voor familie en belangstellenden (een rouwbezoek/condoleance bezoek) Bezoek stel ik niet op prijs Ik laat mijn nabestaanden beslissen Aanvullende eigen wensen of toelichting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Opbaring Ik geef de voorkeur aan een opbaring met gesloten kist Ik geef de voorkeur aan een opbaring met open kist Ik geef de voorkeur aan een opbaring op een bed Ik laat mijn nabestaanden beslissen
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3. Cremeren of begraven Keuze Ik wens te worden gecremeerd Ik wens te worden begraven Ik laat de beslissing over aan mijn nabestaanden
Crematorium Ik heb voorkeur voor een crematorium, namelijk (naam en plaats) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Begraafplaats en graf Ik heb voorkeur voor een begraafplaats, namelijk (naam en plaats) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik wens een nieuw graf bijzetting in een bestaand / gereserveerd graf geen voorkeur
Bijzetting in een bestaand / gereserveerd graf Het graf bevindt zich op de volgende begraafplaats (naam en plaats) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grafnummer of naam, geboorte- en overlijdensdatum van eerder overledene in graf (Neemt u a.u.b. hierover contact op met de beheerder van de begraafplaats) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leverancier bestaande grafmonument . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. Regelen van de uitvaart Uitvaart Ik wil een uitvaart in stilte (pas na de uitvaart wordt de omgeving geïnformeerd) in besloten kring met . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
met belangstellenden ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Rouwdrukwerk Geen voorkeur Uit de collectie van Van den Berk & Loonen uitvaartzorg model
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Eigen ontwerp Eventueel gewenste tekst/uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niet gewenst Ik laat mijn nabestaanden beslissen Bijgevoegd een adressenlijst met de actuele adressen
Gedachteniskaartjes/bidprentjes Geen voorkeur Uit de collectie van Van den Berk & Loonen uitvaartzorg model
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E igen ontwerp (het gedachteniskaartje/bidprentje kan in dezelfde stijl als het rouwdrukwerk worden vormgeven)
Mijn uitvaartwensen
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Eventueel gewenste tekst /uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niet gewenst Ik laat mijn nabestaanden beslissen
Advertentie Regionaal dagblad, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Landelijk dagblad, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geen advertentie Ik laat mijn nabestaanden beslissen
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Mijn uitvaartwensen
Kist en aankleding Ik laat dit over aan mijn nabestaanden Uit de collectie van Van den Berk & Loonen uitvaartzorg model
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Ik wens geen kist, maar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Materiaal Beuken Eiken Fineer (in diverse houtsoorten beschikbaar) Kersen Populier Steigerdelen Vuren ongelakt Riet Geen voorkeur Overige wensen (m.b.t. materiaal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mijn uitvaartwensen
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Ik heb andere/aanvullende wensen voor mijn kist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bloemversiering in de kist bij opbaring in de kist. Voorkeur soort bloemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kruisje op de kist Met corpus (lichaam van de gekruisigde Christus) Zonder corpus Gewenste voorwerpen in of bij de kist (niet alles is toegestaan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bloemen Ik wil graag bloemen bij mijn uitvaart Soort bloemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Andere wensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Mijn uitvaartwensen
Ik wil graag dat de naasten/belangstellenden bij het afscheid een bloem, te weten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
op mijn kist leggen.
Ik stel geen prijs op bloemen Ik stel het op prijs dat het te besteden geldbedrag aan bloemen wordt ingezameld t.b.v. . . . Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Vervoer (staatsievervoer van adres van opbaring naar locatie uitvaartplechtigheid/crematorium/begraafplaats) Speciale wensen vervoer overledene Rouwauto Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Ander vervoer, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volgauto’s Ja voor (namen van personen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nee Overige wensen (te rijden route, kleur auto’s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Condoleance register – gedenkplek Ik wens een schriftelijk condoleanceregister Ik wens een online condoleanceregister Ik wens geen condoleanceregister Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Mijn uitvaartwensen
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5. De plechtigheid Kerk- of auladienst Voorkeur voor kerk of aula Aula Van den Berk & Loonen Uitvaartzorg Andere locatie, namelijk
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Voorkeur voor voorganger, geestelijke of ritueel begeleider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik wens een avondwake Aanvullende wensen kerk- of auladienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Volgorde van binnenkomst bij auladienst Ik wil dat de kist als laatste wordt binnengebracht in de kerk/aula Ik wil dat de kist als eerste wordt binnengebracht in de kerk/aula Ik wil dat de kist vooraf geplaatst wordt in de kerk/aula Ik wil dat de kist wordt begeleid door professionele dragers familie of vrienden ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Volgorde van uitgaan bij auladienst Ik wil dat de kist als eerste de aula wordt uitgebracht Ik wil dat de kist als laatste de aula wordt uitgebracht Ik wil dat de kist blijft staan in de aula Ik wil dat de kist wordt begeleid door professionele dragers familie of vrienden
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Mijn uitvaartwensen
ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Uitbegeleiden van bloemen door Familie/vrienden Overige belangstellenden
Samenstelling afscheidsdienst Door nabestaanden zelf Met begeleiding van geestelijke Met begeleiding van ritueel begeleider Met begeleiding van uitvaartverzorger
Sprekers Ik wil liever geen sprekers Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Ik stel prijs op sprekers Bijzonderheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mijn uitvaartwensen
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Muziek en opnames Ik wil liever geen muziek Ik wil graag muziek Voorkeur voor muziek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voorkeur voor live muziek door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ik wil graag een CD-opname van de dienst Ik wil graag een DVD-opname van de dienst Ik wil graag een foto- en/of filmreportage Ik wil geen opnames van de dienst Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Crematie Bij het afsluiten van de plechtigheid wil ik dat de familie als laatste de aula verlaat wil ik dat er langs de kist wordt gedefileerd voor een laatste groet wil ik dat mijn naasten de kist begeleiden naar de crematieruimte wil ik dat mijn naasten aanwezig zijn bij de invoer in de crematieoven wil ik na de plechtigheid gelegenheid tot condoleren laat ik de keuze over aan mijn nabestaanden
Begrafenis Bij het afsluiten van de plechtigheid wil ik afscheid laten nemen op de centrale plaats wil ik afscheid laten nemen in de aula wil ik afscheid laten nemen bij het graf
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Mijn uitvaartwensen
Ik wil dat de kist wordt begeleid door professionele dragers familie of vrienden ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden
Aanwezigen bij het graf Ik wens dat alleen mijn naasten mee gaan naar het graf Ik wens dat iedereen die dat wil mee gaat naar het graf
Ceremonie bij het graf Ik wil dat mijn kist in het bijzijn van de familie daalt Ik wil dat mijn kist niet in het bijzijn van de familie daalt Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden Dalen door familie anders, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6. Na de plechtigheid Consumpties Ik wens geen consumpties na de uitvaartplechtigheid Ik wens consumpties na de uitvaartplechtigheid ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden anders, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voorkeur voor locatie Koffiekamer bij aula Van den Berk & Loonen Uitvaartzorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koffiekamer bij crematorium of begraafplaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Café of restaurant, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elders, namelijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Mijn uitvaartwensen
7. Indicatieve begroting Dienstverlening door uitvaartverzorger Het bespreken van de uitvaart, het afstemmen van gemaakte afspraken, het verzorgen van de wettelijke formaliteiten, het begeleiden op de dag van de uitvaart, een condoleanceregister en de administratieve verwerking € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eigen diensten Aanvullende dienstverlening (evt. kerkdienst/weekend/extra tijd) € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uitvaartassistenten bij de uitvaart € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bezorgen van de kist € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kist, model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Overbrengen naar uitvaartcentrum € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verzorging van de overledene en opbaring in het uitvaartcentrum € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloemen in de kist bij opbaring € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rouwbezoek € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thuisopbaring € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vingerafdruk maken € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rouwauto op de dag van de uitvaart € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volgwagen(s) à € . . . . . . . . . . . . . . . . . € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rouwbrieven met enveloppen, model: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postzegels à € . . . . . . . . . . . . . . . . . € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rouwverzendsets à € . . . . . . . . . . . . . . . . . € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gedachteniskaartjes, model: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullende dienstverlening € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschotten (pro memorie-posten) Akte van overlijden € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verblijf mortuarium ziekenhuis € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Advertentie(s) ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crematie, inclusief . . . . . . min aulatijd en . . . . . . min condoleance ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toeslag crematie op zaterdag of extra tijd aula/koffiekamer ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CD/DVD-opname ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uitvaartdienst kerk/aula ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graf maken/Grafrechten ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijderen grafmonument ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumpties crematorium ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koffietafel ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kosten asbestemming ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voorganger ± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloemstukken € . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Totaal
± € . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
De voornoemde prijzen gelden op de dag van afgifte van deze begroting en zijn bedoeld als indicatie voor de uiteindelijke kosten. Aan deze begroting kunnen geen rechten worden ontleend.
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8. Aanvullende wensen Hier kunt u aanvullende wensen aangeven. Ook kunt u hier aangeven wat u zeker niet wilt bij uw uitvaart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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