Uitvaartwensen Persoonsgegevens Naam:
Meisjesnaam:
Voornamen: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Geboortedatum en -plaats: Nationaliteit: Burgerservicenummer: Burgerlijke stand:
gehuwd met of geregistreerd partnerschap van weduwe/weduwnaar van samenwonend met gescheiden van
Kinderen: Geloofsovertuiging: Donorcodicil ja
nee
Testament
nee
ja
Notaris:
Uitvaartondernemer Mijn eerste keuze: Naam:
Hemelen Uitvaartverzorging
Adres:
Hertspieghelweg 28hs
Postcode en plaats: 1055 KN Amsterdam Telefoonnummer:
06 36430447
Mijn tweede keuze: Naam: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Plaats:
Datum:
Handtekening:
Uitvaartwensen • Hemelen Uitvaartverzorging Hertspieghelweg 28hs • 1055 KN Amsterdam • m: 06 36430447 • www.hemelen.nl •
[email protected]
1
Opbaring
Ik wens niet te worden opgebaard.
Ik wens wel te worden opgebaard in: Sterf/ woonhuis: Uitvaartcentrum: Andere locatie:
Kleding, haar en sieraden Ik wens gekleed te worden in de volgende kleding: Mijn haar: Make/up: Sieraden:
De sieraden worden afgedaan voor het sluiten van de kist.
De sieraden kunnen om blijven en gaan mee in de oven of het graf.
Omhulsel
Ik wens een kist
Ik wens een opbaarplank met een wade
Voorkeur voor houtsoort: Rouwcorrespondentie
Ik wens een rouwbrief
Ik wens een advertentie
krant:
Zie tekst op pagina 5. Vervoer
Ik wens een rouwauto
Ik wens ander vervoer
kleur: zwart
zilvergrijs
wit
anders:
Voorbeelden: bus, rouwcaravan, koets met paarden, loopkoets, fiets etc… Afscheid nemen/ condoleance
Ik wens dat iedereen afscheid kan nemen
Ik wens alleen afscheid nemen in besloten kring
De kist of wade open
De kist of wade gesloten
De kist afgedekt met een glasplaat
Ik wens geen gelegenheid tot afscheid nemen Uitvaartwensen • Hemelen Uitvaartverzorging
Hertspieghelweg 28hs • 1055 KN Amsterdam • m: 06 36430447 • www.hemelen.nl •
[email protected]
2
De dag van de uitvaart Ik wens:
Een afscheidsbijeenkomst/ plechtigheid
Een religieuze dienst
Geen afscheidsbijeenkomst/ plechtigheid of kerkelijke dienst
Ik wens dat het afscheid worden gehouden in
De kerk:
De aula van begraafplaats/ crematorium:
Een andere locatie:
Ik wens dat:
De afscheidsbijeenkomst/ plechtigheid of kerkelijke dienst in besloten kring plaatsvindt.
De afscheidsbijeenkomst/ plechtigheid of kerkelijke dienst open staat voor alle
belangstellenden. Ik wens te worden:
Begraven
Gecremeerd
Beschikbaar gesteld aan de wetenschap. Ziekenhuis:
Begraven Locatie: Er is een bestaand graf. Grafnummer:
Particulier graf
Naam rechthebbende:
Algemeen graf
Cremeren Locatie: Muziek De muziek die ik graag op mijn uitvaart wil: 1. 2. 3. 4. 5.
Ik wens live muziek:
Ik wens geen muziek Uitvaartwensen • Hemelen Uitvaartverzorging
Hertspieghelweg 28hs • 1055 KN Amsterdam • m: 06 36430447 • www.hemelen.nl •
[email protected]
3
Sprekers
Ik wens dat de volgende personen op mijn uitvaart spreken
1. 2. 3. 4. 5.
Ik wens geen sprekers
Bloemen
Ik wens bloemen
De bloemen die ik mooi vind zijn:
De kleuren die ik mooi vind zijn:
Ik wens geen bloemen
Na het afscheid Ik wens dat er na het afscheid:
Nog een samenkomst is voor de belangstellenden
Nog een samenkomst is voor de besloten kring
Geen samenkomst is
De locatie van de samenkomst:
In de ontvangkamer van begraafplaats/ crematorium
Andere locatie:
De volgende consumpties zou ik graag genuttigd zien:
koffie
hapjes:
thee
fris
bier
wijn
anders:
Bij cremeren Ik wens dat mijn as:
Wordt uitgestrooid
plek:
In een urn wordt bewaard
plek:
Wordt begraven/ bijgezet in een bestaand graf
plek/graf:
Uitvaartwensen • Hemelen Uitvaartverzorging Hertspieghelweg 28hs • 1055 KN Amsterdam • m: 06 36430447 • www.hemelen.nl •
[email protected]
4
Rouwcorrespondentie Tekst voor de rouwbrief en/of rouwadvertentie kan hieronder genoteerd worden.
Uitvaartwensen • Hemelen Uitvaartverzorging Hertspieghelweg 28hs • 1055 KN Amsterdam • m: 06 36430447 • www.hemelen.nl •
[email protected]
5
Adressenlijst Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats Naam Adres Postcode en plaats
Uitvaartwensen • Hemelen Uitvaartverzorging Hertspieghelweg 28hs • 1055 KN Amsterdam • m: 06 36430447 • www.hemelen.nl •
[email protected]
6
