Begrafenisverzorging
Corné Vader Voor een respect- en stijlvolle begeleiding op Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland
Registratieformulier persoonlijke uitvaartwensen
Uw gegevens: Naam: ______________________________________________________________ Voornaam: ___________________________________________________________ Geboortedatum: ______________________________________________________ Geboorteplaats: ______________________________________________________ Gehuwd (geweest) met: ________________________________________________ Adres: ______________________________________________________________ Postcode: ____________________________________________________________ Woonplaats: __________________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________ BSN – Sofi-nummer: ___________________________________________________ Uw contacten: Na mijn overlijden de volgende personen z.s.m. in kennis stellen: Naam: ______________________________________________________________ Adres: ______________________________________________________________ Postcode en woonplaats: _______________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________
Tarweakker 23
4341 MD
Arnemuiden
Tel. 0118 60 25 00
K.v.K. nr: 20 16 53 70
Bank rek.nr. 1562 32 804
Begrafenisverzorging
Corné Vader Voor een respect- en stijlvolle begeleiding op Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland
Naam: ______________________________________________________________ Adres: ______________________________________________________________ Postcode en woonplaats: _______________________________________________ Telefoonnummer: _________________________________________________
Uw wensen: Na mijn overlijden wil ik begraven worden op de begraafplaats te: __________________________________________________________________ Ik wil dat mijn begrafenis verzorgd word door: Begrafenisverzorging Corné Vader Arnemuiden, tel. 0118-602500 Anders: _____________________________________________________________ Ik beschik over de volgende documenten: 0 Testament bij notaris 0 Uitvaartcodicil 0 Donorcodicil Het versturen van rouwkaarten: 0 Voor de begrafenis 0 Na de begrafenis 0 Geen rouwkaarten 0 Laat ik aan mijn nabestaanden over Het plaatsen van een overlijdensadvertentie: 0 Ik wil dat er een overlijdensadvertentie geplaatst wordt in: naam krant(en):_____________________________________________________ 0 Geen overlijdensadvertentie 0 Laat ik aan mijn nabestaanden over 0 De advertentie moet voor/na de begrafenis worden geplaatst (doorhalen wat niet van toepassing is) Uitvoering van mijn kist: 0 Eenvoudige fineerkist 0 Massieve kist 0 Anders nl.__________________________________________________________
Tarweakker 23
4341 MD
Arnemuiden
Tel. 0118 60 25 00
K.v.K. nr: 20 16 53 70
Bank rek.nr. 1562 32 804
Begrafenisverzorging
Corné Vader Voor een respect- en stijlvolle begeleiding op Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland
Kleding waarin ik wil worden opgebaard: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ik wil worden opgebaard: 0 Thuis 0 Uitvaartcentrum 0 Elders nl. ___________________________________________________________ 0 Laat ik aan mijn nabestaanden over Gelegenheid tot afscheid nemen: 0 Ja 0 Nee 0 Uitsluitend naaste familie Gelegenheid tot condoleren: 0 Een avond voor begrafenisplechtigheid 0 Voor aanvang van de begrafenisplechtigheid 0 Na afloop van de begrafenisplechtigheid 0 Anders nl. _________________________________________________________ Consumpties tijdens condoleance: 0 Ja 0 Nee Plaats van de uitvaartdienst: 0 Kerk 0 Uitvaartcentrum 0 Elders nl. __________________________________________________________ 0 Laat ik aan mijn nabestaanden over Voorganger die de dienst leidt: 0 Dominee 0 Pastoraal medewerker 0 Anders nl._________________________________________________________
Tarweakker 23
4341 MD
Arnemuiden
Tel. 0118 60 25 00
K.v.K. nr: 20 16 53 70
Bank rek.nr. 1562 32 804
Begrafenisverzorging
Corné Vader Voor een respect- en stijlvolle begeleiding op Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland
Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door: 0 Dragers begrafenisverzorging 0 Familiedragers Het soort graf: 0 Bestaand graf: Vak…………… Nummer………. 0 Bij begraven bij: ____________________________________________________ 0 Nieuw koopgraf: 1 persoon 2 personen meer personen 0 Algemeen graf Tijdens de begrafenis: 0 De kist in het graf laten dalen (geheel) 0 De kist tot het maaiveld laten dalen 0 De kist niet laten dalen Opname van de uitvaartdienst: 0 Ja 0 Nee Bloemen: 0 Ja 0 Nee 0 Laat ik aan mijn nabestaanden over Gedenkteken op mijn graf: 0 Geen gedenkteken 0 Keuze aan mijn nabestaanden 0 Een gedenkteken, graag de volgende uitvoering en materiaalsoort ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Tarweakker 23
4341 MD
Arnemuiden
Tel. 0118 60 25 00
K.v.K. nr: 20 16 53 70
Bank rek.nr. 1562 32 804
Begrafenisverzorging
Corné Vader Voor een respect- en stijlvolle begeleiding op Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland
Diverse gegevens: Mijn notaris is: Naam: _____________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________ Postcode en woonplaats: ______________________________________________ Telefoonnummer: ____________________________________________________ Mijn boekhouder/accountant is: Naam: ______________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________ Postcode en woonplaats: ______________________________________________ Telefoonnummer: ____________________________________________________ Nadere informatie en aanvullende persoonlijke wensen: (b.v. muziek of liederen tijdens de dienst) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Tarweakker 23
4341 MD
Arnemuiden
Tel. 0118 60 25 00
K.v.K. nr: 20 16 53 70
Bank rek.nr. 1562 32 804
Begrafenisverzorging
Corné Vader Voor een respect- en stijlvolle begeleiding op Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland
Ik wens begraven te worden en dat mijn begrafenis zal plaats vinden op de wijze zoals hierboven aangegeven, ingevuld of aangekruist. Datum: ____________________ Plaats: _____________________________ Handtekening: ___________________________________________________
Tarweakker 23
4341 MD
Arnemuiden
Tel. 0118 60 25 00
K.v.K. nr: 20 16 53 70
Bank rek.nr. 1562 32 804
