De Executeur Registratieformulier Dit formulier valt onder de werkingssfeer van het privacyreglement van De Executeur.
De Executeur Vleutenstraat 22 2546 EJ Den Haag Tel.nr Fax Website E-mail Facebook
: : : : :
070 – 212 53 68 070 – 321 32 46 www.executeur-denhaag.nl
[email protected] www.facebook.com/executeurdenhaag
Pagina 1 van 26
Inhoudsopgave Personalia, kopie legitimatiebewijs, gezinssituatie
3
Uitvaartwensen
5
Personen die moeten worden geïnformeerd na uw overlijden
10
Instanties die moeten worden geïnformeerd na uw overlijden
12
Financiële situatie
14
Lijst: te verdelen roerende zaken (inboedelgoederen)
22
Bijzondere wensen
23
Huisdieren
24
Ondertekenen voor akkoord
25
BIJLAGE: Gebruikersnamen en wachtwoorden
26
Pagina 2 van 26
Personalia, gezinssituatie, kopie legitimatiebewijs Naam:
_________________________________________
Voornamen voluit:
_________________________________________
Geboortedatum:
___________________
Geboorteplaats:
___________________
Geloofsovertuiging: ___________________ Praktiserend
___________________
BSN: (sofinummer)
___________________
Adres:
_____________________________
Postcode:
__________________
Plaats: ____________________
Telefoon:
Thuis: ____________________
Mobiel: ____________________
E-mailadres:
_________________________________________
Huisnr: ______________
Waar bewaart u uw financiële administratie en uw testament? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Waar bewaart u eigendomspapieren van uw woning, uw hypotheek, uw autopapieren? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Hoe komen wij in het bezit van uw huissleutels en andere belangrijke sleutels? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Graag willen wij een kopie van uw geldig legitimatiebewijs aan ons dossier toevoegen; graag maken wij ter plaatse daarvan een foto. Pagina 3 van 26
Partner en kinderen (naam, adres, woonplaats, geboortedatum en sofinummer): ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Andere relevante familieleden (naam, adres, woonplaats, geboortedatum en sofinummer): ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Pagina 4 van 26
Uitvaartwensen
Na mijn overlijden: o wil ik worden begraven o wil ik worden gecremeerd o wil ik mijn lichaam ter beschikking stellen aan de wetenschap o laat ik mijn nabestaanden bepalen of ik word begraven of gecremeerd Indien u uw lichaam ter beschikking stelt van de medische wetenschap, dan is dit vastgelegd in een codicil. Graag ontvangen wij daarvan een kopie!
Wilt u dat de kist wordt gesloten door familie o Ja o Nee o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Het plaatsen van overlijdensadvertenties: o Ik wil graag dat er een overlijdensadvertentie wordt geplaatst in de volgende kranten:
Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door: o ______________________________
___________________________ ___________________________
o
______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Ik beschik over de volgende documenten: o Testament bij notaris (incl. datum akte): ______________________________
o o
______________________________ Uitvaartcodicil Donorcodicil
o o
___________________________ Geen overlijdensadvertentie Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Heeft u bepaalde wensen ten aanzien van de inhoud van de rouwkaart c.q. overlijdensadvertentie (bijv.: tekst, religieuze uitingen, gedichten, afbeeldingen)? o Ja, namelijk: ______________________________
Verzekering voor de kosten van een uitvaart: o Ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd o Ik heb een uitvaartverzekering bij:
______________________________ ______________________________
o
______________________________ Nee
______________________________ ______________________________ ______________________________
Uitvoering van mijn kist: o Eenvoudig o Standaard o Luxe o Anders:
______________________________ ______________________________ Het versturen van rouwkaarten: o Vóór de uitvaart o Na de uitvaart o Geen rouwkaarten o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
o
______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Pagina 5 van 26
Wilt u o o o
worden opgebaard? Ja Nee Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Plaats van de uitvaartplechtigheid: o In kerk/plaats:
o
Kleding waarin ik wil worden opgebaard: o
______________________________
______________________________ o o
______________________________ ______________________________
o
______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist: o
______________________________ ______________________________
______________________________ In uitvaartcentrum/plaats:
Elders: ________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Genodigden voor de uitvaartplechtigheid: o In stilte zonder genodigden o Familie o Vrienden, collega’s en kennissen o Belangstellenden o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium: o In een rouwauto o Anders:
______________________________ ______________________________ o o
______________________________ Geen persoonlijke voorwerpen Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Indien u wenst te worden opgebaard, wilt u dan worden opgebaard: o In uitvaartcentrum/plaats:
o o
o
______________________________ Thuis Elders: ______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Tijdstip van het condoleancebezoek: o De avond vóór de uitvaartplechtigheid o Voor aanvang van de uitvaartplechtigheid o Na afloop van de uitvaartplechtigheid o Geen condoleancebezoek o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
o
______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Ik wil dat mijn kist wordt gesloten door: o Medewerkers van de uitvaartverzorger o Mijn kinderen o Andere familieleden o Anderen:
o
Ik wil door: o o o o
o
______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen dat mijn kist gedragen wordt Dragers van de uitvaartverzorger Mijn kinderen Andere familieleden Anderen: ______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Pagina 6 van 26
o Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid o In de kerk o In de aula o Aan het graf Spreker(s): o Spreker: ______________________________ (relatie?) _____________________________ o Spreker: _____________________________ (relatie?) ______________________________ o Spreker: _____________________________ (relatie?) ______________________________ o Geen sprekers o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid Titel/artiest: ______________________________ ______________________________ Titel/artiest:
Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Bloemen bij mijn uitvaart Soort: ______________________________ ______________________________ Welke per se niet? ______________________________
o o
______________________________ Geen bloemen Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart o Fotografie o Video o Geluid o Geen opnames o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Bijeenkomst van de uitvaartplechtigheid o In de aula van het uitvaartcentrum o Elders:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________ Wat wordt er geserveerd tijdens de bijeenkomst? o Koffie/thee met cake o Iets anders:
______________________________
______________________________
Titel/artiest:
Titel/artiest: ______________________________
o o
______________________________ Geen bijeenkomst Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
______________________________ Titel/artiest: ______________________________
o
______________________________ Geen muziek
Dankbetuigingen o Verstuur dankbetuigingskaarten o Plaats dankbetuigingsadvertenties o Geen dankbetuigingen o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Pagina 7 van 26
Vul de onderstaande vijf vragen in als u kiest voor een crematie
Vul de onderstaande vijf vragen in als u kiest voor een begrafenis
Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd In de plaats: ___________________
Na mijn overlijden wil ik worden begraven op Begraafplaats: __________________
Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist o Langzaam uit het zicht verdwijnt o Blijft staan o Wordt weggedragen o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
o o
______________________________ ______________________________
Asbestemming
o o
Ik o o o
wil dat mijn as wordt bewaard In een klassieke urn In een moderne urn In iets anders:
__________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Ik wil dat de urn wordt geplaatst: o In het columbarium of de urnentuin van het crematorium o Elders:
In de gemeente: ________________ In een algemeen graf In een bestaand familiegraf
______________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Wie is of wordt eigenaar van het grafrecht? ____________________________________
o
o
o
________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Ik wil dat mijn as wordt verstrooid o Op het verstrooiveld van het crematorium o Op zee, per schip o Op zee, per vliegtuig o Elders:
o
____________________________________ Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist o Langzaam in het graf zakt o Boven op het graf blijft staan o Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Gedenkteken op mijn graf o Ik wil een gedenkteken op mijn graf tekst op het gedenkteken: ______________________________ Omschrijving van het materiaal: ______________________________ Omschrijving van de vorm:
___________________________ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
______________________________ Indicatie van de afmetingen:
o o
______________________________ Geen gedenkteken Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Pagina 8 van 26
Aanvullende wensen ten aanzien uw uitvaart voor zover hiervoor nog niet genoemd: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
[Dit is het einde van het overzicht van uw uitvaartwensen]
Pagina 9 van 26
Personen die moeten worden geïnformeerd na uw overlijden
Naam/relatie
Adres
Telefoon
Direct bellen JA/NEE
Pagina 10 van 26
Naam/relatie
Adres
Telefoon
Direct bellen JA/NEE
Pagina 11 van 26
Instanties die moeten worden geïnformeerd na uw overlijden
Instantie
Klantnummer
Adres
E-mail
Pagina 12 van 26
Instantie
Klantnummer
Adres
E-mail
Pagina 13 van 26
Financiële situatie
BEZITTINGEN: BANK- EN SPAARTEGOEDEN Heeft u rekeningen in het buitenland? o Ja o Nee Zo ja, zijn deze bekend bij de Nederlandse fiscale autoriteit? o Ja o Nee Rekeningen in Nederland Omschrijving:
IBAN/rekeningnummer:
Waarde op: ___________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
Totaal bank- en spaartegoeden in Nederland:
_____________________
Rekeningen in het buitenland Omschrijving:
IBAN/rekeningnummer:
Waarde op: ___________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
Totaal bank- en spaartegoeden in het buitenland:
_____________________
Pagina 14 van 26
BEZITTINGEN: BELEGGINGEN Groene beleggingen Omschrijving:
IBAN/rekeningnummer
Waarde op: ___________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
Totaal groene beleggingen:
_____________________
Andere beleggingen Heeft u beleggingen in het buitenland? o Ja o Nee Zo ja, zijn deze bekend bij de Nederlandse fiscale autoriteit? o Ja o Nee Beleggingen in Nederland Omschrijving:
Nummer
Waarde op: ___________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
Totaal andere beleggingen:
_____________________
Beleggingen in het buitenland Omschrijving:
Nummer
Waarde op: ___________
____________________
_________________________
_____________________
____________________
_________________________
_____________________
Pagina 15 van 26
Totaal andere beleggingen buitenland:
_____________________
BEZITTINGEN: ONROERENDE ZAKEN Eigen woning (hoofdverblijf) Postcode en huisnummer
Meest recente WOZ-waarde/jaartal
____________________
____________________________
____________________
____________________________
Tweede woning (geen hoofdverblijf) Postcode en huisnummer
Meest recente WOZ-waarde/jaartal
____________________
____________________________
____________________
____________________________
Overige onroerende zaken (geen hoofdverblijf) Postcode en huisnummer
Meest recente WOZ-waarde/jaartal
____________________
___________________
____________________
___________________
Pagina 16 van 26
OVERIGE BEZITTINGEN Kapitaalverzekering Omschrijving:
Waarde op:____________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
Totaal kapitaalverzekering:
_____________________
Premiedepots Omschrijving:
Waarde op: ___________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
Totaal premiedepots:
_____________________
Rechten op periodieke uitkeringen Omschrijving:
Waarde op:____________
_____________________________
_____________________
Vorderingen en contant geld Omschrijving:
Waarde op: ___________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
Pagina 17 van 26
Vervoersmiddelen Merk, type, bouwjaar, kenteken, verzekering
Datum aankoop en nieuwwaarde:
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
Pagina 18 van 26
Kunst, sieraden en antiek
Omschrijving
Herkomst
Verzekering
Waarde
Pagina 19 van 26
Andere bezittingen Omschrijving:
Waarde op: ___________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
_____________________________
_____________________
Pagina 20 van 26
BOX 3: SCHULDEN Hypothecaire schulden Bank:
Contractnummer
Saldo
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
Totaal schulden op: ___________
___________________
Andere schulden (persoonlijke leningen, doorlopende kredieten, verzendhuiskredieten, belastingschulden, pandhuiskredieten) Omschrijving:
Instelling/Contractnummer:
Saldo:
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
_________________
_____________________
___________________
Pagina 21 van 26
Lijst: te verdelen roerende zaken (inboedelgoederen) Goederen waarvoor bij testament een legaat is ingesteld of waarvoor een codicil is of gaat worden gemaakt Indien nog een codicil gaat worden gemaakt, ontvangen wij daarvan graag een afschrift _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Pagina 22 van 26
Bijzondere wensen _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Pagina 23 van 26
Huisdieren Heeft u (een) huisdier(en)? o Ja o Nee Indien u (een) huisdier(en) heeft, om wat voor soort huisdier(en) gaat het? o Hond(en) o Kat(ten) o Vis(sen) o Vogel(s) o Anders, namelijk: ___________________________________________________ Naam van uw huisdier(en): _______________________________________________________________________ Heeft u van uw huisdier(en) een paspoort voor gezelschapsdieren en waar bevindt zich dat?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wie is uw dierenarts en wat zijn de contactgegevens?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Heeft u een bestemming voor uw huisdier(en) na uw overlijden?: o Ja o Nee Zo ja, welke afspraken zijn er met wie gemaakt en wat zijn de contactgegevens? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Pagina 24 van 26
Ondertekening voor akkoord Ondergetekende, ______________________________, verklaart het ingevulde Registratieformulier “De Executeur” te hebben ontvangen en akkoord te gaan met de daarin opgenomen gegevens.
Aldus ondertekend te
: ___________________________
Datum
: ___________________________
Handtekening:
___________________________
Naam (in BLOKLETTERS):
___________________________
Pagina 25 van 26
BIJLAGE: Gebruikersnamen en wachtwoorden Wij verzoeken u onderstaand alle gebruikersnamen en wachtwoorden van bankrekeningen, e-mailadressen en allerlei andere accounts te vermelden en deze opgave te bewaren in de map die u daartoe van ons ontvangt. Wij willen gedurende uw leven NIET kunnen beschikken over deze gegevens.
Bedrijf/Instantie
Gebruikersnaam
Wachtwoord
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Pagina 26 van 26
