Laat anderen weten wat uw laatste wensen zijn
Uitvaartverzorging A. de Jong Telefoon: 020 - 676 13 37 www.amsterdamuitvaart.nl
Uitvaartverzorging A. de Jong Cliostraat 42, 1077 KJ Amsterdam-Zuid
Telefoon: 020 - 676 13 37 E-mail:
[email protected] website: www.amsterdamuitvaart.nl
Notities voor na mijn overlijden: In overleg met BGNU uitvaartondernemer Uitvaartverzorging A. de Jong te Amsterdam (telefoon: 020 - 6761337) leg ik hiermee mijn wilsbeschikking vast.
Ondergetekende, naam: .................................................................................................................................................................................................................................................. Voornamen: ................................................................................................................................................................................................................................................................................. Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Telefoon: . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Geboren te .............................................................................................................................................. Geboortedatum: ......................................................................................
Gehuwd met / partner van / weduwe van / weduwnaar van: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Geloofsovertuiging: ..............................................................................................................................................................................................................................................................
Naam huisarts: ....................................................................................................................................................... Telefoon: .......................................................................................
Van mijn overlijden dienen de volgende personen onmiddellijk op de hoogte gesteld te worden: 1. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................
Telefoon: .......................................................................................
2. . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................
Telefoon: .......................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................
Telefoon: .......................................................................................
4. . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................
Telefoon: .......................................................................................
5. . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................
Telefoon: .......................................................................................
Mijn keuze is: Een begrafenis: l In een nieuw uit te zoeken graf
l In een bestaand familie / huurgraf
l In een algemeen graf voor 10 jaar
meestal voor 20 jaar,
bestaand huurgraf waarin
graf voor 3 personen uit
• te verlengen
meestal ruimte is voor
verschillende families.
• voor 1, 2 of 3 personen
3 personen
• opgeheven na 10 jaar
• aanschafkosten
grafvak: ............................................................
• inclusief kosten onderhoud
• onderhoudskosten
grafnummer: ................................................
Naam begraafplaats: l Amsterdam: Sint Barbara
l Amsterdam: De Nieuwe Ooster
l Amsterdam: R.K. Buitenveldert
l Amsterdam: Westgaarde
l Amsterdam: Zorgvlied
l Amsterdam: Vredenhof
l Amsterdam: Noorder
l Diemen: Rustoord
Of: ...................................................................................................................................................................................... te: .......................................................................................................
Kist mag dalen: l volledig l tot het maaiveld l niet dalen
Een crematie: Naam crematorium: l Amsterdam: De Nieuwe Ooster
l Almere: crematorium
l Amsterdam: Westgaarde
l Velsen: Westerveld
l Zaanstad: Vijfhoek
l Haarlem: crematorium
Of: ...................................................................................................................................................................................... te: .......................................................................................................
Asbestemmingsmogelijkheden voorkeur: l Verstrooiing op zee
l As bewaren via familie
l Verstrooiing op terrein crematorium
l Bijzetting in urnengraf
l Verstrooiing / bijzetting bestaand graf
l Bijzetting in urnenmuur
l Beslissing na het toesturen van informatie door het crematorium
Of een andere bestemming: ........................................................................................................................................................................................................................................
n.b. De as zal binnen een maand nooit ter beschikking kunnen zijn. De keuze van een asbestemming kan gemaakt worden binnen een half jaar na de crematiedatum. Bij geen beslissing zal het crematorium automatisch overgaan tot een verstrooiing op zee.
Het afscheid nemen: l Gelegenheid tot afscheid nemen voor iedereen l Afscheid in besloten kring l Geen afscheid nemen l Afscheid bij een gesloten kist Of: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bij voorkeur en indien mogelijk is het afscheid in de vorm van: l Een opbaring thuis of op de kamer l Een opbaring in een uitvaartcentrum l Een afscheid vóór een dienst / Uitvaartmis l Afscheid na een avondwake Of: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uitvaartcentrum: l Uitvaartcentrum Fred. Roeskestraat, Amsterdam-Zuid l Zandpad bij het Vondelpark, Amsterdam-Centrum l Uitvaartcentrum Ookmeerweg, Amsterdam-Osdorp l Uitvaartcentrum Zaaiersweg, Amsterdam-Watergraafsmeer l Uitvaartcentrum Noord, Amsterdam-Noord Of: ...................................................................................................................................................................................... te: .......................................................................................................
Afscheids- of rouwdienst in: l Aula / kapel van de begraafplaats of het crematorium
naam: ......................................................................................................................................
l Aula / kapel van het huis
naam: ......................................................................................................................................
l R.K. Uitvaartmis in kerk
naam: ......................................................................................................................................
l Absoute in aula / kapel van begraafplaats / crematorium naam: ...................................................................................................................................... l Dienst van Woord en Gebed in kerk of aula
naam: ......................................................................................................................................
l Gebedsdienst in een moskee
naam: ......................................................................................................................................
l Geen dienst Of: ...................................................................................................................................................................................... te: .......................................................................................................
Tijdens de plechtigheid / dienst: Muziekkeuze van mijzelf (originele CD’s): 1: . .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Deze muziek wordt ten gehore gebracht via: l CD
l en / of cassette
l en / of orgel
l en / of piano
l en / of live gezongen solist(e)
l en / of koor en solist(e)
Of een andere keuze nl.: .................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bloemen: l Wel bloemen l geen bloemen l geen voorkeur
Ik houd van de volgende bloem(en): .................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Liefst in de kleur (en): .........................................................................................................................................................................................................................................................
Strooiboemen: l wel l geen l geen voorkeur
Rouwbrieven: Aantal: ………………………. Speciale wensen voor de opmaak: . ...................................................................................................................................................................................................................... Adressenlijst bekend en opgeborgen in: .......................................................................................................................................................................................................... Type kaart reeds uitgezocht bij Uitvaartverzorging A. de Jong l ja l nee Zo ja, type: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kist of ander omhulsel: Type kist of omhulsel reeds uitgezocht bij Uitvaartverzorging A. de Jong l ja l nee Zo ja, type: ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Eventuele keuze kunt u maken via onze website: amsterdamuitvaart.nl
Rouwvervoer: Standaard zwarte rouwwagen …………… aantal volgwagens (een volgwagen is geschikt voor 7 personen) Andere voorkeur: l grijze auto’s l witte auto’s l rouwkoets l volgkoets l motor met zijspan l boot l rouwbus l eigen vervoer
Andere keuze van vervoer nl.: .................................................................................................................................................................................................................................... Eventuele keuze kunt u maken via onze website: amsterdamuitvaart.nl
Familie afhalen van het woonhuis l ja l nee Stoet zal rijden via: ...............................................................................................................................................................................................................................................................
Advertentie(s): In: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na de plechtigheid: l Samenkomst in de ontvangkamer l Op een andere locatie nl.: ........................................................................................................................................................................................................................................ Eventuele speciale wensen betreffende de locatie en / of consumpties: ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uitvaartpolissen: Naam verzekeraar
polisnummer
waarde van de polis
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
€ / ƒ...........................................................
Totaal € / ƒ...........................................................
De Nederlandsche Bank, telefoon: 0800 - 020 10 68 (gratis) of via de website www.dnb.nl voor informatie over adressen van verzekeraars. U heeft geen polis (meer): het kan ook zijn dat u er zeker van bent dat u uw ouder(s)/partner hebt horen praten over een levensverzekering, maar dat u daarvan na overlijden geen polis kunt vinden. In dat geval is het mogelijk een onderzoek te laten instellen bij levensverzekeraars die bij het Verbond van Verzekeraars zijn aangesloten. Een formulier daarvoor kunt u aanvragen bij het Verbond van Verzekeraars, sector Levensverzekeringen, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: 070 - 333 86 27.
Testament: l Ik heb wel een testament l ik heb geen testament
Het testament is opgemaakt door notaris: .....................................................................................................................................................................................................
adres: . ......................................................................................................................................................................................................
postcode en plaats: . ...................................................................................................................................................................
telefoon: .................................................................................................................................................................................................
De Notaristelefoon, voor algemene notariële vragen, op werkdagen van 09.00 tot 14.00 uur, telefoon: 0900 - 346 93 93, of via de website: www.notaris.nl Centraal Testamenten Register, Afdeling C.T.R., Postbus 19398, 2500 CJ Den Haag, telefoon: 0900 - 114 41 14, of via de de webstie: www.centraaltestamentenregister.nl
Executeur testamentair: l Er is wel een executeur testamentair l er is geen executeur testamentair
De executeur testamentair is dhr./mevr.: .........................................................................................................................................................................................................
adres: .....................................................................................................................................................................................................................
postcode en plaats: ..................................................................................................................................................................................
telefoon: . .............................................................................................................................................................................................................
Donorcodicil: l Er is wel een donorcodicil l er is geen donorcodicil
NTS-Donorvoorlichting, Informatielijn iedere werkdag van 08.30 tot 19.00 uur, telefoon: 0900 - 821 21 66, website: www.donorvoorlichting.nl
Euthanasieverklaring: l Er is wel een euthanasieverklaring l er is geen euthanasieverklaring
Informatie euthanasieverklaring verkrijgbaar bij: NVVE, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde Postbus 75331, 1070 AH Amsterdam, telefoon: 020 - 60 60 606, website: www.nvve.nl
Speciale wensen voor mijn uitvaart welke hiervoor niet staan vermeld: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adressenlijst: Opgemaakt op datum: ......................................................................................................................................................... van het jaar: ..........................................................
Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: .........................................................................................................................................................................................
Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: ......................................................................................................................................................................................... Naam: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Adres: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode: ......................................................... Woonplaats: .........................................................................................................................................................................................
