Dit Zorgaanbodplan is een logisch vervolg op de ontwikkelingen die wij in Tiel 6 jaar geleden hebben ingezet

ECT ZORGAANBODPLAN 2013/2014 ‘HET EERSTELIJNS CENTRUM TIEL: STERK IN PERSOONSGERICHTE ZORG ’

Auteurs:

J.F.M. Vlek, medisch manager M.R. Leeflang, algemeen manager

Datum:

23 januari 2013 Eerstelijns Centrum Tiel Dodewaardlaan 5-09 4006 EA TIEL

Zorgaanbodplan 2013/2014

1

VOORWOORD Het Zorgaanbodplan 2013/2014 onderstreept de goede samenwerking tussen Menzis en het ECT omwille van de gezondheid van de Tielse bevolking. Niet alleen omdat de visie op geïntegreerde, wijkgerichte zorg gelijk oploopt. Ook omdat er ruimte is om te verschillen van mening over de juiste aanpak en de wijze waarop de resultaten gemeten kunnen worden. Dit Zorgaanbodplan is een logisch vervolg op de ontwikkelingen die wij in Tiel 6 jaar geleden hebben ingezet. We zien dat de betrokken partijen steeds professioneler met elkaar omgaan op het gebied van wederzijdse afspraken maken. Het feit dat Menzis bereid is nu meerjarenafspraken te maken is een bewijs. In de PDCA cyclus is er echter nog onvoldoende tijd tussen het moment van presenteren van het inkoopbeleid (5 oktober 2012) en het aanleveren van het definitieve zorgaanbodplan (12 oktober 2012). Dit heeft tot gevolg dat de begroting nog niet is opgenomen in dit Zorgaanbodplan. Het GEZ inkoopbeleid 2013 beoogt duidelijke structuur te brengen in de eisen die Menzis stelt. Zoals wij in het Platformoverleg met de Menzis centra al aan hebben gegeven, zijn wij het niet eens met de wijze waarop de profielen van de zorgprogramma’s beoordeeld worden en de indicatoren die gekozen zijn om de maatstaf te bepalen. Dat goede kwaliteit van de zorg voorop staat en in de eerstelijn beloond mag worden, sterkt het ECT in de overtuiging met dit plan een goed zorgaanbod te doen aan de inwoners van Tiel en aan de zorgverzekeraars van Nederland. J.F. Sündermann Voorzitter ECT bestuur / Huisarts


2

INHOUDSOPGAVE ECT ZORGAANBODPLAN 2013 VOORWOORD ........................................................................................................... 2 1.

Inleiding ..................................................................................................... 4

2. Algemene gegevens ECT ............................................................................. 5 2.1 Centrum Algemeen ........................................................................................ 5 2.2 Zorgaanbieders van het Eerstelijns Centrum Tiel ............................................... 6 3. Propositie .................................................................................................... 7 3.1 Wijkanalyse, vraaggericht aanbod ................................................................... 7 3.2 Klant ........................................................................................................... 8 3.3 Kwaliteit .................................................................................................... 10 3.4 Scholing ..................................................................................................... 10 3.5 Organisatie................................................................................................. 11 4.

GEZ 21/23 KPI’s ....................................................................................... 12

5. ZORGPROGRAMMA’S, Integraal bekostigd (DBC) ...................................... 14 5.1 Inleiding .................................................................................................... 14 5.2 Bekostiging praktijkondersteuners ................................................................. 14 5.3 De parels van onze zorgprogramma’s ............................................................ 14 5.4 Algemene thema’s ....................................................................................... 15 5.5 Bezwaren tegen “profielen” ......................................................................... 16 5.6 Zorgprogramma Diabetes Mellitus II .............................................................. 18 5.7 Zorgprogramma COPD ................................................................................. 19 5.8 Zorgprogramma CVRM ................................................................................. 21 6. ZORGPROGRAMMA’S, GEZ bekostigd ......................................................... 22 6.1 Zorgprogramma Ouderenzorg ....................................................................... 22 6.2 Zorgprogramma Depressie ........................................................................... 23 6.3 Zorgprogramma Hartfalen ............................................................................ 24 7. Projecten .................................................................................................. 25 7.1 ZonMw Op één lijn programma’s ................................................................... 25 7.2 Verbeterplan chronische nierschade ............................................................... 25 7.3 Verbeterplan lage rugklachten ...................................................................... 25 7.4 Farmaceutische Zorg ................................................................................... 26 7.5 E-health ..................................................................................................... 26 7.6 Preventie activiteiten ................................................................................... 26 7.7 Doorbraakproject Samenwerking met Ziekenhuis Rivierenland Tiel .................... 27 8. Begroting .................................................................................................. 28 8.1 Begroting ECT ............................................................................................. 28 8.2 BTW .......................................................................................................... 29 8.3 NZa Beleidsregels........................................................................................ 29 8.4 Module POH-S ............................................................................................ 29 9. BIJLAGEN ................................................................................................. 30 9.1 Kwaliteitswerkplan ...................................................................................... 30 9.2 DBC Diabetes Mellitus type II ....................................................................... 41 9.3 DBC COPD .................................................................................................. 43 9.4 DBC CVRM ................................................................................................. 45


3

1. Inleiding Het Zorgaanbodplan 2013 (ZAP) van het Eerstelijns Centrum Tiel (ECT) borduurt, natuurlijk, voort op het ZAP 2012. Daarin stond consolideren centraal. In de eerste jaren van het centrum zijn immers in hoog tempo een aantal, voor dit centrum, vernieuwingen doorgevoerd waarvan een consolidatie nodig was in het jaar van het eerste lustrum. Zowel inhoudelijk als op het gebied van communicatie en samenwerking was deze fase noodzakelijk. De wereld om ons heen staat niet stil. Veel veranderingen komen op de eerste lijn af, ingegeven door de vergrijzings- en ontgroeningsscenario’s. Daarnaast is er de collectieve noodzaak de kosten in de hand te houden. De zorg moet de komende decennia betaalbaar blijven. Daarvoor moet nu de basis worden gelegd. De eerste lijn wordt geacht daarin een cruciale rol te spelen. Alles in de zorg moet naar het laagst mogelijke echelon gesubstitueerd en zo dicht mogelijk in de buurt geboden worden. De burger dient in dat proces meer verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen gezondheid. De nieuwe paradigma’s zijn: - ‘ontzorgen’, stimuleren van zelfmanagement en eigen kracht, meer inzetten op (blijven) functioneren en participeren, gezond gedrag stimuleren; - meer aandacht voor preventie, wijkgericht werken in netwerken waarin de verbinding tussen wonen, welzijn en zorg geconcretiseerd wordt; - met name voor de mensen met chronische ziekten en complexe problematiek, integrale, persoonsgerichte zorg op basis van een geïndividualiseerd zorg/leefplan. Dit alles heeft een hoog abstractiegehalte. De uitdaging is de concretisering van deze elementen in het ZAP zichtbaar te maken en op de werkvloer uit te voeren. Het zorgaanbodplan schetst in hoofdstuk 2 en 3 de organisatie en het kader waarbinnen het zorgaanbod geplaatst dient te worden. Dit ZAP veronderstelt de diepere organisatie- en communicatiestructuur als bekend. Deze worden niet nader omschreven. (Meer informatie hierover kan verkregen worden bij de Algemeen Manager van het Eerstelijns Centrum Tiel.) Hoofdstuk 4 geeft aan op welke wijze het ECT aan 21 van de 23 GEZ indicatoren voldoet. Aan de laatste 2 indicatoren wordt gedeeltelijk voldaan. Hoofdstuk 5,6 en 7 beschrijven de lopende zorgprogramma’s, de veranderingen die hierin plaatsvinden en de verbeterdoelen die het ECT zichzelf stelt. Hoofdstuk 8 is de begroting.


4

2. Algemene gegevens ECT 2.1

Centrum Algemeen

Rechtsvorm:

Stichting

Naam:

Stichting Multidisciplinair Eerstelijns Zorgcentrum Tiel

Handelsnaam:

Eerstelijns Centrum Tiel (ECT)

KVK:

11061712

Bankrekening:

ABN AMRO 56 59 09 886

AGB code:

53-530087

Website :

www.ecttiel.nl

Bedrijfsbureau:

Dodewaardlaan 5-09

Contactpersonen:

Dhr. M.R. Leeflang Algemeen Manager

tel: 0344-640950 [email protected]

Dr. J.F.M. Vlek Medisch Manager

tel: 0344-640951 [email protected]

Locaties: Locatie Passewaaij

Locatie Teisterbant Vuurdoorn 6-10

Dodewaardlaan 5-15 4007 TR Tiel

Patiënten:

37.376 patiënten staan per 1.07.11 ingeschreven bij de huisartsen

4006 EA Tiel

4006 EA Tiel

Gewenste contracten met zorgverzekeraars: Overeenkomst GEZ; looptijd 1 januari 2013 tot 1 juli 2015 DBC Diabetes Mellitus II, looptijd 1 januari 2013 tot 1 januari 2015 DBC COPD, looptijd 1 januari 2013 tot 1 januari 2015 DBC CVRM, looptijd 1 januari 2013 tot 1 januari 2015 Periode:

Dit zorgaanbodplan en bijbehorende financiering beslaat de periode van 2 kalenderjaren: 1 januari 2013 tot 1 januari 2015


5

2.2

Zorgaanbieders van het Eerstelijns Centrum Tiel

Het ECT kent twee locaties waar meerdere zorgverleners onder één dak gehuisvest zijn. Locatie Teisterbant (Dodewaardlaan 5-15, 4006 EA Tiel) huisvest 16 disciplines. Locatie Passewaaij (Vuurdoorn 6-10, 4007 TR Tiel) huisvest 5 disciplines. Daarnaast participeren zorgverleners die zelfstandig gehuisvest zijn. Discipline

Zorgverleners

Apotheekvoorziening

Apothekers Assistentes Administratieve kracht Algemeen medewerker Consulent Diëtisten Fysiotherapeuten Huisartsen praktijkhouders Huisartsen in loondienst (HIDHA) Vaste waarnemers Doktersassistenten POH-somatiek POH-GGZ Receptioniste Logopedisten Maatschappelijk werkers Administratief medewerker Bandagist Directeur Cesar Mensendieck Podotherapeut Praktijkondersteuner Eerstelijns psychologen Sociaalpsychiatrisch VPK-en GZ psycholoog Kinderpsycholoog Wijkverpleegkundigen Verloskundigen Echoscopist Medisch laborant

CIZ Diëtistenzorg Fysiotherapie Huisartsenzorg

Logopedie Maatschappelijk werk Medische hulpmiddelen

Oefentherapie Podotherapie Psychosociale zorg

Thuiszorg Verloskundige zorg Ziekenhuis Lab. Management Totaal


Aantal 5 25 2 2 2 7 16 16 4

Fte (totaal) 4,6 18,1 1,0 1,3 0,2 5,0 11,0 16 2,5

4 32 10 5 1 5 3 7 4 1 3 1 2 1 3 3 1 1 15 6 1 3 5 196

1 18,6 6,5 2,1 0,5 4,0 3 4,6 2,2 1,0 3,0 1,0 1,2 0,2 2,2 1,2 0,6 0,5 7,0 6,0 0,2 1,8 3,9 132

6

3. Propositie 3.1

Wijkanalyse, vraaggericht aanbod

Wijkgericht aan gezondheidswinst werken en verbinden van preventie en curatie. Dat is onze missie. Het waar maken van onze missie vraagt een echte kanteling. Dat bleek tijdens een ECTwerkconferentie in februari 2012. Werken aan gezondheid vraagt een vraag-gestuurde werkwijze. Niet alleen op individueel niveau, maar ook op geaggregeerd niveau. Daartoe is in ieder geval een voorwaarde dat we een completer beeld hebben van onze populatie op wijkniveau. Dat immers geeft een beter inzicht in de zorgbehoefte. In diezelfde bijeenkomst werd de waarde van de zorg uitgedrukt in de volgende formule: Veiligheid x uitkomsten x service/ervaring patiënten x kwaliteit van leven x participatie Zorgkosten Om die waarde in maat en getal uit te kunnen drukken is een ICT-infrastructuur nodig waarin we gegevens, die betrekking hebben op de teller en noemer in bovenstaande breuk, uit verschillende bronnen bij elkaar brengen. Op wijkniveau hebben we gegevens over de uitkomsten (indicatoren zorgprogramma’s) in relatie tot SES, resp. sociaal economische gezondheidsverschillen (SEGV). Uit Infoscope halen we gegevens m.b.t. ervaren service en kwaliteit. In Infoscope is de SF 12 opgenomen, een kwaliteit van leven instrument. Vooralsnog zijn die gegevens echter niet te aggregeren op wijkniveau. De mate van participatie is voor een deel te ontlenen aan het SEGV-instrument. Menzis heeft nog niet toegezegd haar zorgkostenmonitor te verfijnen naar het wijkniveau. Ook de wijkscan die ontwikkeld is in opdracht van de ROS-en1 wordt gebruikt om tot een goede wijkanalyse te komen. Deze is vooral gericht op de beschikbaarheid van zorgverleners in relatie tot de verwachte hulpvragen in een bepaalde wijk. Voorlopig zullen we het met deeluitkomsten moeten doen en onderzoeken hoe het tot een sluitend geheel kan worden gebracht. Veiligheid en niveau van functioneren zijn daarbij de nog in te vullen factoren. 3.1.1 Concreet plan Voor drie wijken (Passewaaij, Tiel West en Tiel Oost) worden de beschikbare en tot op wijkniveau herleidbare gegevens bij elkaar gebracht en op hun consequenties voor het ECT-beleid bepaald in een werkbijeenkomst. De consequenties vertalen we naar ECT-beleid in engere zin wat kan uitmonden in: meer focus op preventie; meer focus op laaggeletterdheid; meer focus op allochtonen; meer focus op ouderen; meer focus op jeugdzorg etc. afhankelijk van de gevonden wijkkenmerken. Deze uitkomsten worden afgestemd met ontwikkelingen die vanuit de gemeente en welzijnsorganisaties resp. thuiszorg worden geïnitieerd.

1

ROS: Regionale Ondersteunings Structuur, in de regio Rivierenland is dat Stichting Oogg


7

De gemeente zet in op sociale wijkteams, Mozaïek heeft goed beeld van de sociale partijen die in wijken betrokken kunnen worden, thuiszorg zet in op de wijkverpleegkundige als zichtbare schakel. De uitwerking van dat plan geschiedt in het kader van een aanvraag ‘Verbinding van preventie en curatie’ van de GGD / academische werkplaats Amphia. Tiel is daarin één van de pilotregio’s. Toekenning van de aanvraag (door ZonMw) levert begeleiding/ projectondersteuning van een lokaal netwerk op, evenals een vacatiegeldregeling. Veel van het uitvoerende werk zal buiten de huisartspraktijken terecht komen (Mozaïek, STMR). 3.2

Klant

De zorg zoals deze geleverd wordt vanuit het ECT is zoveel mogelijk gebaseerd op de lokale behoefte van cliënten. Doelstellingen van het centraal stellen van de cliëntbehoefte:  Door het vaststellen van klantbeloften/kernwaarden in samenspraak met en afgestemd op de behoeften en verwachtingen van onze patiënten/cliënten, bieden we duidelijkheid wat onze patiënten/cliënten mogen verwachten van onze organisatie, de bejegening en de kwaliteit van de geboden zorg;  Borging van de patiënten belangen door een extern orgaan achten wij van groot belang. In 2012 onderzochten wij wat de meest passende oplossing hiervoor is. Zo kunnen we samen de kwaliteit van zorg bewaken. De exacte vorm en samenstelling van de cliëntenraad wordt in het vierde kwartaal 2012 door het ECT bestuur bepaald;  Door goed om te gaan met feedback van klanten en medewerkers (m.b.v. een ECT incidenten/klachten/suggesties meldsysteem), verhogen wij de tevredenheid van onze patiënten/cliënten en medewerkers. Ook worden op deze wijze risico’s geïnventariseerd en maatregelen vastgelegd. Met als doel de kwaliteit van zorg en daarmee de veiligheid te verbeteren;  Door het inzetten van Infoscope en het organiseren van themabijeenkomsten voor onze patiënten/cliënten kunnen we behoeften en wensen van onze patiënten/cliënten in kaart brengen en bieden we hen een platform om input te leveren en voor onderling lotgenotencontact. Om dit te kunnen realiseren onderneemt het ECT de volgende zaken: 3.2.1 Cliëntenonderzoek, Infoscope In 2012 vond tussen april en september het klantervaringsonderzoek Infoscope plaats. Hieruit worden in het najaar 2012 de belangrijke verbeterpunten gedestilleerd en aangepakt. 3.2.2 Clientonderzoek, Ideeën, incidenten en verbeterpunten Naast ervaringen van patiënten die vanuit hun input in Infoscope gebruikt worden wordt ook een meer basale manier van het verzamelen van patiëntervaringen geïntroduceerd door in de diverse wachtkamers een ideeënbus te plaatsen. Patiënten worden uitgenodigd daar hun ervaringen en verbeterpunten in te deponeren die zij hebben ingevuld op een eenvoudig formulier. Dit kan ook worden gebruikt voor het melden van door hen gesignaleerde ‘incidenten’ naar analogie van de methodiek Veilig Incident Melden (VIM) die vorig jaar werd geïntroduceerd. De patiëntvariant wordt PIM genoemd.


8

3.2.3 Zelfmanagement Zelfmanagement wordt door het ECT ondersteund. Toegang tot het KIS wordt uitgebreid in 2013. Per zorgprogramma is aangegeven op welke wijze zelfmanagement gefaciliteerd en gestimuleerd wordt. Daartoe wordt de komende jaren een toolbox zelfmanagement instrumenten ‘gevuld’. Het goed kunnen ondersteunen van zelfmanagement is een vaardigheid die onderdeel wordt van een ‘opfris-cursus’ motivational interviewing voor POH’s en andere geïnteresseerde zorgverleners. 3.2.4 Externe communicatie Cliënten worden steeds mondiger en eisen meer informatie op het moment dat het hen uitkomt. Om hierop in te spelen verbeteren wij in 2013/2014 onze communicatie met de gemeenschap op de volgende vlakken:  Vernieuwde website die gekenmerkt wordt door grotere gebruiksvriendelijkheid en meer informatie over logistieke en ziekte-specifieke zaken. Tevens is de website het portaal voor cliënten en zorgverleners voor het maken van online afspraken, econsult met de huisarts (pilot voor team 4);  2 keer per jaar een patiënten nieuwsbrief op papier en digitaal;  Constante monitoring van de telefonische bereikbaarheid (gewoon en spoed) van de huisartsenzorg. Door regelmatige terugkoppeling van de resultaten wordt constant gewerkt aan verdere verbetering van de telefonische bereikbaarheid. 3.2.5 Cliëntvoordeel loyaliteitsprogramma’s zorgverzekeraars De synergie in de samenwerking tussen ECT en zorgverzekeraars willen wij in 2013 en 2014 nadrukkelijk een plek geven in ons zorgen serviceaanbod. Binnen de geïntegreerde zorg streven we immers dezelfde doelen na. Met Menzis als preferente zorgverzekeraar onderzoeken we of er aansluiting kan worden gezocht bij hun actie Samengezond. Maar ook t.b.v. verzekerden van andere zorgverzekeraars is samenwerking op dit terrein denkbaar. SamenGezond Menzis is voor haar verzekerden de actie SamenGezond gestart. Hiermee wil Menzis verzekerden stimuleren gezond te leven. Er zijn allerlei spaarmogelijkheden voor mensen met bijvoorbeeld een chronische ziekte. Binnen het ECT zien wij mogelijkheden om actief een bijdrage aan deze actie te leveren. We denken aan het geven van spaarpunten voor het benutten van bepaalde faciliteiten die door het ECT worden aangeboden of het behalen van bepaalde doelen die naar verwachting leiden tot gezondheidswinst, zoals   

De training stoppen met roken van Iriszorg, Pakje Kans Gebruikmaken van het patiënten portaal van het keteninformatie Systeem (Portavita); Deelname aan en afronden van een beweegprogramma van een van de aangesloten fysiotherapeuten.

Servicebalie 

4e kwartaal 2012 is Menzis in het ECT naar verwachting fysiek vertegenwoordigd in de vorm van de servicebalie. 4 Middagen per week is de balie bemand. Hier kunnen alle bezoekers van het centrum informatie krijgen die te maken heeft met de basisverzekering (ongeacht waar men verzekerd is). Tevens kunnen Menzis verzekerden hier terecht met allerhande vragen over hun persoonlijke (aanvullende) verzekeringen.


9

3.3

Kwaliteit

Het ECT heeft in 2012 geïnvesteerd in het borgen van een verbetercyclus op het gebied van kwaliteitszorg. Dit leidt tot het periodiek opleveren van de kwalitatieve rapportage aan professionals en bestuur op het gebied van de chronische zorg en de daarin benoemde speerpunten. In het kwaliteit werkplan, zie bijlage 9.1, is de PDCA cyclus beschreven. 3.4

Scholing

Het scholingsplan 2013 beoogt de kwaliteit van de zorgprofessionals in de spreekkamer verder te verbeteren. Het ECT organiseert o.m. de volgende trainingen:  Algemeen: motivational interviewen (incl. zelfmanagement, IZP, opfrissen Stop Met Roken);  T.b.v. zorgprogramma COPD: o IMIS (training instructie inhalatie medicatie) o follow up en opfriscursus CASPIR; o consultatiebesprekingen longarts;  Algemeen: training vroeg herkenning depressie voor POH’s.  In het kader van de eerstelijns GGZ veranderingen: afronding van een training door Trimbos over de nieuwe taken, inrichting zorgpaden, consultatie 2 e lijn. Voor de POHs GGZ en de artsen in de diverse teams die de GGZ in hun ‘portefeuille’ hebben.


10

3.5

Organisatie

Het organisatieschema van het ECT ziet er als volgt uit: ECT bestuur 1 vertegenwoordiger vanuit de apotheken 4 vertegenwoordigers vanuit de 4 huisartsenteams 1 vertegenwoordiger vanuit de overige disciplines Klankbordgroep: -

Klankbordgroep Onafhankelijk voorzitter ECT Voorzitter bestuur ECT Medisch Manager ECT Algemeen Manager Gemeente Tiel Menzis Zorgbelang GLD OOGG GGD Rivierenland Ziekenhuis Rivierenland

Commissie Patiënten participatie

Management Team Voorzitter bestuur Algemeen Manager Medisch Manager

ICTO Commissie FTO Commissie

Stafmedewerker Secretaresse Stuurgroep Farmacie Werkgroep ZP Ouderenzorg Werkgroep ZP Hartfalen Werkgroep ZP CVRM Werkgroep ZP Depressie Werkgroep ZP COPD

Alle werkgroepen zijn multidisciplinair samengesteld de medisch manager is voorzitter van iedere werkgroep

Werkgroep Zorgprogramma (ZP) Diabetes Mellitus ll BAG (Bevoegd ADEPD Gezag) Stuurgroep verloskundigen


11

4. GEZ 21/23 KPI’s Onderstaand overzicht geeft aan dat het ECT voldoet aan 21 van de 23 door Menzis geformuleerde prestatie indicatoren voor GEZ financiering.

Clusters/pijlers

Doel 2013

Beoogde resultaat

Opmerking

GEZ PI’s M1 Bereikbaarheid centrum M2 Bereikbaarheid huisartsen M2 Telefonische bereikbaarheid apotheek en huisartsen M3 Beschikbaarheid ov. disciplines

Van 08.00 tot 18.00 uur Van 08.00 tot 18.00 uur Tot 18.00 uur of later open >80% voldoet aan wachttijdeis Van 08.00 tot 18.00 uur

+ + +

M4 Centrale zorgverlener

Vaste contactpers voor mensen niet in zorgprogramma

+

M5 Openstelling avond e/o za dag

Kerndisc. ≥ 1 avond /za dag Avondspreekuur huisartsen

M6 Meten klantervaring

Infoscope is geïmplementeerd: tenminste 2 maal per jaar wordt een specifiek onderwerp ‘uitgezet’ Schriftelijk & website: Op website 2 maal per jaar ‘nieuwsbrief’ afgestemd op infoscope cyclus Nieuwe website operationeel met uitgebreide functionaliteit en toegang tot MGN 3 in uitvoering

+

M10 Andere zorgprogramma’s

3 in uitvoering

+

M11 ADEPD M12 Digitaal EPD

Registr. vlg ADEPD / scan Professioneel registratie- en informatiesysteem

+ +

M13 IVM Benchmarks

Zie jaarplan farmaceutische zorg

+

M14 Accreditatie/Certificering

Elke kerndiscipline Voorbereiding ISO-certificering Oriëntatie op zorgkosten maakt deel uit van beleidscyclus

+

M7 Praktijkinfo

M8 Website

M9 Zorgprogramma’s in DBC

M15 Zorgkostenmonitor en spiegelinformatie 2

+

+/-

Wordt dagelijks gemeten voor alle kerndisciplines2 in zorgprogr.: doorgaans POH Apotheek, fysio, verloskundige zat. open; Infoscope

+

+

+

Pilot HA mbt online afspraken maken en e-consult in team 4 DM, COPD, CVRM Ouderenzorg, depressie, hartfalen Medicom, Pharmacom, Portavita,Zorgmail, ZWIP ‘On going’ Ref.waarde > 90% niet realistisch X % voorschriften via HIS formularium huisartsen: NPA, apo en fysio: HKZ

+

kerndisciplines: apotheek, fysiotherapie, huisartsenzorg, verloskundige zorg


12

M16 Doelmatig verwijzen M17 Bestuur

M18 Management M19 Management info/overleg M20 Management besluitvorming info/overleg M21 Management Planning & Control M22 Management Planning & Control M23 Primaire werkprocessen

> 50% via ZorgDomein Evaluatie tools, samenwerkingsovereenkomst, governance code P&C cyclus met financiële en kwalitatieve rapportage ingericht Info voorziening en overlegstructuur Besluitvormingsstructuur ok

+ +/-

P&C cyclus o.b.v. ZAP en KPI-set

+

Management Info Systeem

+

MT ziet daar op toe

+


In ontwikkeling

+ + +

alleen m.b.t. zorgprogramma’s

13

5. ZORGPROGRAMMA’S, Integraal bekostigd (DBC) 5.1

Inleiding

Een zorgprogramma is gebaseerd op de landelijke Zorgstandaard en de onderliggende mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Op basis daarvan heeft het ECT, in samenwerking met de BV Chronische Zorg en het Rivierenland Ziekenhuis Tiel, beschreven in het protocol welke zorg geleverd wordt en hoe (wanneer en door wie). De ECT Zorgprogramma’s voldoen allemaal aan de door Menzis gestelde minimum eisen  populatie-analyse: het is aantoonbaar, dat het om een ‘robuuste’ patiëntengroep gaat met aanmerkelijk ‘winstpotentieel’ betreffende kwaliteit (te behalen gezondheidswinst), service en doelmatigheid.  inhoud programmatische aanpak met (o.a.): o o o

o

in- en exclusiecriteria voor deelname patiënt; preventie (met name geïndiceerde en zorggerelateerde preventie) ; een individueel zorgplan in samenspraak met de patiënt opgesteld, waarbij behandeldoelen en afspraken over zelfmanagement worden geformuleerd die passen bij de behoeften en de wensen van de patiënt. Binnen het individueel zorgplan wordt indien van toepassing ook aandacht besteed aan arbeidsgerelateerde problemen ten gevolge van de aandoening; behandeling, begeleiding, revalidatie, arbeidsre-integratie, maatschappelijke participatie en terugvalpreventie.

In de bijlagen 9.2 t/m 9.4 zijn de volledige zorgprogramma’s en de bijbehorende minutenschema’s opgenomen. Tevens zijn de relevante kwaliteitsindicatoren in de bijlagen opgenomen. Dit is de stand per 1 oktober 2012. 5.2

Bekostiging praktijkondersteuners

De rol van de praktijkondersteuner is cruciaal in het uitvoeren van de verschillende zorgprogramma’s. De bekostiging vindt gedeeltelijk plaats in het kader van DBC’s, c.q. in het kader van dit zorgaanbodplan. Het resterende deel vindt plaats via de module POH-S die rechtstreeks met de individuele huisartsenpraktijken gecontracteerd wordt. De afspraken rond de M&I module POH-S maken een integraal onderdeel uit van de ZAP. De integrale bekostiging van de POH-S moet ten minste kosten dekkend zijn voor de huisartspraktijken. 5.3

De parels van onze zorgprogramma’s

Kwaliteit en borging daarvan d.m.v. effectieve kwaliteitscycli zoals wordt beschreven in het ‘Kwaliteitswerkplan Ketenzorg 2012’ waarin is opgenomen het ontwikkelen van een kwaliteitsbeleid; Efficiëntie en goede logistiek: toegang en doorstroming worden in de programma’s vastgelegd;


14

Gegevens uitwisseling interdisciplinair: mede ten behoeve daarvan wordt in 2013 ook het zorgprogramma CVRM in PortaVita, ons KIS, in gebruik genomen. Voor de zorgprogramma’s diabetes en COPD, evenals ouderenzorg is al een KIS functionaliteit in gebruik. Doelmatigheid. Substitutie van zorg wordt gezien als een belangrijk instrument om doelmatige zorg te kunnen bieden: kwalitatief verantwoorde zorg in de eerste lijn als het kan en in de tweede lijn als het moet. Door gezamenlijk met het ziekenhuis een goed beleidskader m.b.t. dit thema te ontwikkelen kan de nodige winst behaald worden, onder meer door aanscherpen en naleving van (terug)verwijsafspraken in de chronische zorg. Doelstelling is in 2013 invulling te geven aan de met het ZRT afgesproken speerpunten. In vervolg op de werkconferentie van 21 juni 2012 zijn benoemd: een tweetal diagnostiekprojecten (2e lijns diagnostiek onder regie van de huisarts); actief terugverwijsbeleid en specialistische consultatie zorgprogramma’s ; realiseren huisartsportaal in ZIS. Voorts zullen wij parallel een bestuurlijk traject inrichten om de voorwaarden te realiseren om de lange termijn doelen te kunnen behalen. Zie verder hoofdstuk 7. 5.4

Algemene thema’s

De patiënten logistiek kan beter: ontwikkelen van oproepfunctionaliteit in PortaVita is in dit kader van belang. Daarover maken we afspraken met PV. Een betere consultvoorbereiding zowel van de patiënt als van de betrokken zorgverleners (met name huisarts en POH, maar ook diëtiste en fysiotherapeut) is mogelijk door ervoor te zorgen dat alle benodigde parameters bekend zijn op het moment dat de patiënt b.v. voor een jaarcontrole komt. Een goed voorbereide patiënt is beter tot zelfmanagement in staat. Daar is evidence voor. We moeten maximaal investeren in stop roken programma’s , binnen de zorgprogramma’s maar ook in samenwerking met andere organisaties zoals Iriszorg t.b.v. meer Pakje Kans trainingen. Roken is immers in alle programma’s de belangrijkste risicofactor. Jaarlijks wordt één van de zorgprogramma’s in alle aspecten tegen het licht gehouden en geactualiseerd. Dat is ondersteunend aan optimale planning en uitvoering van de zorg. Ook het ECT-scholingsprogramma sluit hierbij aan. In 2013 is dat op het COPDprogramma gericht. Voor de andere programma’s geldt in dat jaar dat alleen een aanpassing c.q. actualisering plaats vindt wanneer daar direct door b.v. veranderde nationale richtlijnen, aanleiding toe is. Training van de ondersteuning zelfmanagement en het Individueel ZorgPlan (IZP) is cyclisch gewenst: in 2013 zal dat in het kader van een opfriscursus motivational interviewing gegoten worden.


15

5.5

Bezwaren tegen “profielen”

Het inkoopbeleid 2013 van Menzis kent een beoordeling van de zorgprogramma’s op basis van profielen. (profiel 1 is basis, profiel 2 is beter, profiel 3 is best). De beoordeling geschiedt op basis van 5 criteria. Het ECT heeft principiële bezwaren tegen een aantal van de gekozen indicatoren. Individueel zorgplan (IZP) 1

-

heeft minimaal een implementatieplan voor het IZP;

2

-

minimaal 50% van de geïncludeerde patiënten heeft een IZP en;

-

de toegang tot het IZP is voor alle betrokkenen inclusief de patiënt beschikbaar en wordt actief gebruikt;

3

-

minimaal 90% van de geïncludeerde patiënten heeft een IZP;

Patiëntparticipatie 1

-

heeft minimaal een plan van aanpak voor structurele inbreng van patiënten vertegenwoordiging bij de ontwikkeling en uitvoering van zorg;

2

-

patiënten vertegenwoordiging is structureel ingebracht bij de ontwikkeling en uitvoering van zorg, bijvoorbeeld deelname patiënt aan adviesraad of zorginhoudelijke commissie;

3

-

patiënten vertegenwoordiging is aantoonbaar gekoppeld aan een kwaliteitsverbeteringstraject.

Transparantie 1

-

minimaal 65% van de proces-indicatoren wordt aangeleverd en;

-

minimaal 5 verbeterdoelen ten aanzien van de procesindicatoren worden door zorgaanbieder gesteld;

2

-


-

minimaal 70% van de uitkomst-indicatoren wordt aangeleverd en;

-

minimaal 5 verbeterdoelen worden door de zorgaanbieder gesteld, waarvan in ieder geval 2 verbeterdoelen op de uitkomstindicatoren;

3

-


-

minimaal 90% van de uitkomst-indicatoren wordt aangeleverd en;

-

minimaal 5 verbeterdoelen worden door de zorgaanbieder gesteld, waarvan in ieder geval 2 verbeterdoelen op de uitkomstindicatoren.


16

Samenwerking 1

-

schriftelijke afspraken met de tweedelijnszorg over consultatie en (terug)verwijzing van patiënten zijn gemaakt en door betrokken partijen ondertekend en;

-

schriftelijke samenwerkingsafspraken over consultatie en (terug)verwijzing van patiënten met de overige ketenpartners zijn gemaakt en door betrokken partijen ondertekend;

2

-

is er een trend waarneembaar op basis van de door de zorgaanbieder aangeleverde rapportages over de voorgaande jaren waaruit blijkt dat minder patiënten in de tweedelijn worden behandeld;

3

-

resultaatgerichte samenwerkingsafspraken zijn gemaakt met gemeenten, GGD, welzijnsorganisaties, care, patiëntenverenigingen.

Populatieanalyse 1

-

een populatie-analyse is uitgevoerd voor zowel inwoners in het verzorgingsgebied als de doelgroep van het zorgprogramma. De analyse bestaat in ieder geval uit een leeftijdsverdeling, Sociaal Economische Status (SES), etniciteit en bijzondere kenmerken als bijvoorbeeld eenzaamheidproblematiek;

2

-

analyse is vertaald in het zorgaanbod op een schaalgrootte van 7.500-50.000 inwoners;

3

-

er is inzicht in de verwachte ontwikkeling van de zorgvraag van de inwoners in het verzorgingsgebied.


17

5.6

Zorgprogramma Diabetes Mellitus II

Start programma oktober 2008 Minutenschema Bijlage 9.2.1 Indicatoren Bijlage 9.2.2 Aantal patiënten met diabetes type II op 1.10.12: 1.727 van hen is ruim 83% onder controle van de eerste lijn, c.q. huisarts. 5.6.1 Ontwikkelingen diabeteszorg Het ECT contracteerde medio 2008 het zorgprogramma diabetes dat nu 4,5 jaar wordt uitgevoerd. Het proces is over de gehele linie aardig op orde: van ong. 90% van de patiënten zijn de belangrijkste procesindicatoren bekend, zie bijlage 2.3. Daarmee scoort het ECT boven gemiddeld zo valt af te leiden uit de rapportage Transparantie Ketenzorg DM van de Adviesgroep Ketenzorg. Voor enkele is dat nog niet het geval. Hieraan zal dan ook in de komende periode aandacht worden besteed. Op enkele van deze punten wordt het speerpunten beleid gericht, zoals de voetzorg en funduscontrole. Voor enkele uitkomstindicatoren geldt dat bij meer dan 60% van de patiënten de streefwaarden werden gehaald (systolische tensie, HbA1c resp. LDL). Het percentage rokers nam het laatste jaar niet af. Reden om hier komend jaar nog meer aandacht aan te besteden. Conclusie is dat de gemiddelde diabetespatiënt goede zorg krijgt. Er zijn verbeteringen mogelijk die vertaald zijn in een nieuw speerpunten beleid dat hieronder wordt toegelicht. 5.6.2 Veranderingen in het zorgprogramma in 2013/2014      

Introductie leeftijd gerelateerd beleid; Afspraken 2e lijn over actief terugverwijsbeleid en consultatie internist (binnen DBC), in afstemming met de CHV; Voetzorg opgenomen in DBC; GLI3 (voeding en bewegen) operationeel; Uitbreiding insuline-behandelregimes met 4 maal daags schema’s; Indicatiestelling GLP1 ook door huisarts (momenteel is dat nog een verwijsindicatie internist).

5.6.3 Verbeterdoelen Proces indicatoren 

logistiek voorbereiding jaarcontroles door beschikbaarheid alle relevante parameters: assistente krijgt hier belangrijke rol in;



procesindicator voetcontrole is eind 2014 in 80% van de gevallen gehaald (is in 2012 62%);



procesindicator oogcontrole is eind 2014 in 70% van de gevallen gehaald (is in 2012 63%); Uitkomst indicatoren

3



meer investeren in stop met roken begeleiding: 20% minder rokers dan in 2012;



percentage gehaalde streefwaarde HbA1c bij mensen van < 80 jaar is eind 2014 70% (is in 2012 64%).

Gecombineerde Leefstijlinterventie zie paragraaf 7.6


18

5.7

Zorgprogramma COPD

Start programma juli 2011 Minutenschema Bijlage 9.3.1 Indicatoren Bijlage 9.3.2 Aantal patiënten bekend met COPD bedraagt op 1.10.12 774 van hen is 60% onder controle van de eerste lijn c.q. huisarts (was een jaar geleden in 2011 55%). 5.7.1 Ontwikkelingen COPD-zorg Na een intensief inkaartingsproces werd medio 2011 de DBC COPD gecontracteerd. De COPD – prevalentie bedraagt momenteel 2,1 %. Dat betekent dat vrijwel alle COPDpatiënten gedetecteerd zijn. Het in de zorgstandaard geïntroduceerde begrip ziektelast leverde praktische vraagstukken op omdat de classificatie van de ernst van het ziektebeeld plots een stuk ingewikkelder werd dan voorheen toen alleen de mate van longfunctieverlies als indicator voor ernst werd gehanteerd. Dat gold te meer daar het begrip ziektelast nog onvoldoende was geoperationaliseerd. Niettemin werden van vele patiënten de CCQ en MRC als belangrijke variabelen naast de spirometrische waarden afgenomen. Geconstateerd werd dat er een inconsequentie in het programma zat door de patiënten met matige ziektelast voor een deel buiten de DBC te houden en onder controle van de longarts te laten. Dit zijn de patiënten die, als er zich een exacerbatie voordoet, zich daarvoor onder behandeling van de huisarts stellen. Dit wordt als een onlogische knik in het programma ervaren. In 2012 werd duidelijk dat de door de CRIT-procedure4 ondersteunde implementatie van het CVRM programma veel energie heeft gevraagd van de POH’s, waaronder het COPDprogramma in de uitvoering wel wat geleden heeft. Reden om er in 2013 extra aandacht aan te besteden. 5.7.2 Veranderingen in het zorgprogramma in 2013/2014     

4 5

Shared care afspraken subpopulatie (matig) ernstige ziektelast met als doel draaideurproblematiek te voorkomen en kwaliteit van leven voor deze mensen te verhogen; Mogelijkheden verkennen éénmalig consult door de longarts in het programma resp. DBC op te nemen; GLI5 beschikbaar voor COPD-patiënten; Structureel 2 x per jaar consultatie-bespreking met de longartsen; Alsnog introductie van de NCSI, het Nijmeegs Chronisch zieken Screenings Instrument. Aan de validering daarvan voor de eerste lijn heeft het ECT meegewerkt. De introductie werd uitgesteld om te voorkomen dat de huisartsen en POH’s aan te veel nieuwe onderwerpen tegelijk moesten werken. Het is een instrument dat de adaptatie van patiënten, het inpassen van COPD in het dagelijkse leven bevordert en daarmee ook ondersteuning biedt aan zelfmanagement.

CRIT staat voor Cardiovasculair Risicomanagement Implementatie Traject Gecombineerde Leefstijlinterventie, zie paragraaf 7.6


19


‘Opfrissen’ zorgprogramma: met name onderdelen spirometrie, schakelconsult, IZP, leefstijladvisering incl. ondersteuning Stop Met Roken;



Iedereen die werd geïncludeerd van het programma c.q. DBC blijft ‘binnen boord’ door beter ICT ondersteund oproepprogramma;



Meer patiënten onder controle huisarts / eerste lijn: streven is 75%, eind 2014 (was medio 2012 60%). Uitkomst indicatoren



percentage onterecht gebruik inhalatie corticosteroïden omlaag; vraag om getalsmatige onderbouwing van huidige gebruik en smart-doelen is ‘uitgezet’;



percentage rokers wordt verder omlaag gebracht: naar 30% eind 2014 (was eind 2011 46,5%, medio 2012 39,7%).


20

5.8

Zorgprogramma CVRM

Start programma juli 2011 Minutenschema Bijlage 9.4.1 Indicatoren Bijlage 9.4.2 Aantal patiënten bekend met manifest vaatlijden bedroeg op 1.10.12 1.325 van hen is 52% onder controle van de eerste lijn c.q. huisarts. 5.8.1 Ontwikkelingen CVRM-zorg Na een intensieve periode waarin mensen werden gedetecteerd die voor deelname aan het CVRM-programma / secundaire preventie in aanmerking kwamen en een tijdrovend proces was doorlopen om duidelijk te krijgen wie de hoofdbehandelaar was van deze mensen werd medio 2011 een DBC gecontracteerd. Ter ondersteuning van de uitvoering werd in 2012 de CRIT procedure toegepast. Dat was een succesvol traject waarmee als side effect nog veel diabetespatiënten werden opgespoord. Het CVRM-programma stond stevig in de schoenen. Begin 2012 werd een geactualiseerde NHG-standaard gepubliceerd waarin veel veranderingen waren aangebracht t.o.v. de vorige. Hierdoor moest in 2012 al het ECT-programma worden bijgesteld. Het ‘primaire preventie’ deel is beschreven, het streven is ook over dit onderdeel DBC-afspraken te maken. 5.8.2 Veranderingen in het zorgprogramma in 2013/2014     

Aanpassing uitvoering programma conform doorgevoerde actualisering; Naast secundaire preventie- nu ook primaire preventie in DBC, in een groeimodel; Afspraken over shared care: risicomanagement van patiënten die één maal per jaar op terechte indicatie gezien moeten worden door cardioloog zijn voor risicomanagement in de eerste lijn; Opname éénmalig consult door cardioloog in ECT-DBC; voor een deel van de populatie is de GLI beschikbaar.


inclusie ‘primaire preventie’ groep;



van 5 belangrijkste procesindicatoren is ≥ 90% bekend;



percentage pat. onder regie 1e lijn 10% hoger dan in 2012: gestreefd wordt naar 60% (is in 2012 47%). Uitkomst indicatoren



percentage mensen met systolische tensie < 140: 60% (is in 2012 49,5%);



percentage rokers: teruggebracht tot 25% (is in 2012 32.5%).


21

6. ZORGPROGRAMMA’S, GEZ bekostigd 6.1

Zorgprogramma Ouderenzorg

Start programma

oktober 2011

6.1.1 Ontwikkelingen ouderenzorg Aantal patiënten: ruim 12% van de populatie bij de ECT-huisartsen ingeschreven patiënten is > 65 jaar. Naar schatting op basis van landelijke scenario’s zou ong. 10% van hen als kwetsbaar kunnen worden beschouwd. Het betreft derhalve ruim 400 personen. Van hen zijn 40 mensen per 1.10.12 opgenomen in het zorgprogramma na in een MDO (multidisciplinair overleg) te zijn besproken. De inclusie bleef daarmee achter bij de verwachtingen. Dit heeft te maken met tal van aspecten van vooral praktische aard en de gefaseerde introductie van het ZWIP, het digitale patiënten portaal dat medio 2012 in gebruik werd genomen. De verwachting is dat medio 2013 200 mensen in het programma zijn opgenomen. 6.1.2 Veranderingen in het zorgprogramma in 2013/2014       

Preventie kwetsbaarheid op drie punten uitwerken en implementeren: vallen, eenzaamheid, cognitieverlies; Uitbreiden samenwerking specialisten ouderengeneeskunde in de vorm van (eenmalige) consultatie van patiënten op verzoek van, en indien gewenst samen met, de huisarts, te verlenen bij de patiënt thuis of in het ECT; Intensiveren samenwerking met ouderenorganisaties/-groepen mede met het oog op de hierboven genoemde activiteiten gericht op de preventie van eenzaamheid; Samenwerking met ziekenhuis en met name begeleiding transities bij opname en ontslag verbeteren: doel is ervoor te zorgen dat tijdig relevante informatie wordt overgedragen, wederzijds; Samenwerking kwetsbare ouderenprogramma ZRT: preventie ondergewicht / delier bij voorbereiding van electieve opname; Samenwerking / integratie met het dementie programma verder vorm geven Meewerken aan door derden georganiseerde activiteiten onder het thema ‘gezond ouder worden’ .


inclusie van 200 ouderen is op 1 juli 2013 bereikt;



ZWIP beter geïmplementeerd (structuur indicator): elke in MDO besproken patiënt wordt in ZWIP opgenomen;



bij GLI > 4 is in 80% van de gevallen een Easy Care gedaan uitmondend in een MDO. Uitkomst indicatoren: daarvoor putten uit NPO-ervaringen



kwaliteit van leven indicator: keuze maken uit beschikbare indicatoren en gekozen indicator operationaliseren;



kwetsbaarheid neemt niet toe: ook hiervoor geldt dat een keuze wordt gemaakt en vervolgens geoperationaliseerd.


22

6.2

Zorgprogramma Depressie

Start programma medio 2010 Aantal patiënten 1.10.12 Bijna 1.700 mensen zijn bekend met een depressie, c.q. met depressieve klachten, dit is bijna 5% van de ECT-populatie. In 2011 waren dit 1.634 mensen. Hiervan heeft 12% contact met een POH GGZ. In 2011 < 10%. 6.2.1 Ontwikkelingen rond depressie In 2012 werd het stepped care programma geactualiseerd en opnieuw gepresenteerd. Zowel aan de huisartsen en POH’s GGZ, als aan de disciplines waarmee wordt samengewerkt, t.w. het maatschappelijk werk, eerstelijns psycholoog en Indigo. De kern van deze stepped care benadering is eenvoudig zo lang het kan, specialistisch zo gauw dat moet. Dus, op basis van ernst, duur en co-morbiditeit wordt steeds bepaald wie bij een depressie de beste behandelaar kan zijn. Dit programma wordt voortgezet, echter vanaf 2013 ingebed in een ontwikkeling die gericht is op versterking van de eerstelijns GGZ. Daartoe wordt eind 2012, begin 2013 door het Trimbos-instituut een training gegeven. Daarin zal de zorg voor andere GGZproblemen in zorgpaden worden ‘omgezet’. Angststoornissen en lichamelijk onverklaarde klachten zijn voorbeelden daarvan. Eerder is in FTO-verband gewerkt aan het terugdringen van niet geïndiceerd langdurig gebruik van antidepressiva. Dit element zullen we blijven vervolgen. 6.2.2 Veranderingen in het zorgprogramma in 2013/2014  

Zorgprogramma depressie is onderdeel van het brede eerstelijns GGZ-aanbod van het ECT dat met Trimbos wordt ontwikkeld; Meer aandacht voor depressie of depressieve klachten als comorbiditeit bij chronische ziekten. Dit wordt geïntegreerd in de zorgprogramma’s.


Aantal mensen met depressie (P76): de prevalentie in de Tielse populatie blijkt uit bevolkingsonderzoek van de GGD hoger dan de prevalentie in de ECTsubpopulatie. Dat heeft zeer waarschijnlijk met presentatie en registratie te maken: niet iedereen zoekt contact met de huisarts bij depressieve klachten, bij mengbeelden van depressie en angst c.q. distress-klachten wordt één registratiecode gekozen. In het kader van de GGZ-training zullen nadere afspraken worden gemaakt zodat een betrouwbaarder beeld ontstaat over het voorkomen van depressieve klachten resp. depressie.



Percentage van hen bij POH resp. in 2e lijn: in 12% van de gevallen contact met een POH GGZ, is dat veel of weinig? Een bechmark hebben we niet op dit gebeid. Belangrijk is na te gaan in hoeverre de stepped care werkwijze van ons programma gevolgd wordt. Ook hieover zullen in het kader van de GGZ-training aanvullende afspraken worden gemaakt.



Percentage afgenomen BDI: probleem hierbij echter is dat de BDI vooralsnog niet is opgenomen in de NHG lab code tabel en daardoor niet op systematische wijze in Medicom kan worden vastgelegd. Uitkomst indicatoren



percentage mensen met depressie dat antidepressiva gebruikt neemt af (IVMbenchmark gegevens hierover volgen).


23

6.3

Zorgprogramma Hartfalen

Start programma oktober 2008 Het aantal patiënten met een ICPC-code K77 (hartfalen) bedroeg op 1.10.12 264 van wie ruim 10% de huisarts de hoofdbehandelaar is. In 2011 was dit percentage 9,6%. Hartfalen. Waarschijnlijk is er sprake van enige onderregistratie, en hartfalen blijkt vooral een tweedelijns aangelegenheid. 6.3.1 Ontwikkelingen hartfalen In 2010-2011 werd door de werkgroep Hartfalen een cursus hartfalen georganiseerd die door één van de cardiologen van het ZRT werd gegeven. Deze cursus besloeg meerdere sessies en was gebaseerd op de geactualiseerde NHG-standaard. Veel aandacht werd gegeven aan de diagnostiek van hartfalen en het titreren bij een maal gediagnosticeerd hartfalen. Daarin werd gepoogd heldere afspraken te maken over indicaties voor verwijzing naar de tweede lijn. Duidelijk werd dat de huisartsen grote behoefte hebben aan het onder eigen regie kunnen aanvragen van echocardiografisch onderzoek in het lokale ziekenhuis. Die mogelijkheid zal eind 2012 / begin 2013 worden gerealiseerd. We verwachten dan verdere invulling te kunnen geven aan de afspraken die in het kader van het programma met de cardiologen werden gemaakt. 6.3.2 Veranderingen in het zorgprogramma in 2013/2014 





Diagnostiek hartfalen i.v.v. echocardiografisch onderzoek op aanvraag huisarts implementeren: na een search op ICPC resp. ATC –codes worden patiënten die voor een waarschijnlijk hartfalen worden behandeld zonder dat de diagnostische stappen die gesteld worden in de NHG-standaard volledig zijn gevolgd opgespoord. De hypothese is dat in veel gevallen de diagnostiek bij een klinisch vermoeden van hartfalen bij een BNP-bepaling eindigt. Zo proberen we meer inzicht te krijgen in de indicaties voor een echocardiografisch onderzoek t.b.v. de eerstelijns populatie; Tot dusverre werden voor een hartfalen en cardiovasculair risicomanagement aparte programma’s door onafhankelijk van elkaar opererende werkgroepen opgesteld. Onderzocht wordt of deze toch beter geïntegreerd kunnen worden. De verwachting is dat daarmee de samenwerking met de cardiologen gediend is en dat er betere werkafspraken te maken zijn over (terug)verwijsindicaties resp. shared care procedures; In het CVRM-programma wordt de detectie van hartfalen onderstreept: dit wordt geagendeerd in het breed POH-overleg van huisartsen en POH’s.


In 50% van de gevallen wordt bij het vermoeden van hartfalen het diagnostisch traject conform de standaard uitgevoerd: het aantal aangevraagde BNPbepalingen en, in relatie daarmee, het aantal door de huisarts aangevraagd echocardiografisch onderzoek zal worden gemonitored en in de spiegelinformatie meegenomen (opgemerkt moet worden dat het om kleine aantallen zal gaan omdat de incidentie laag is);



Registratie van ICPC code K77 alleen wanneer hartfalen lege arts bevestigd werd (een proefbehandeling met diuretica is in die zin geen diagnosticum). Uitkomst indicatoren



Op dit moment zijn de gewenste uitkomstindicatoren niet te definiëren omdat de registratie daarvan niet mogelijk is binnen Medicom. Het gaat om indicatoren als de ‘mate van inspanningstolerantie’ vergelijkbaar met de MRC-score die in het COPD-programma wordt gebruikt.


24

7. Projecten 7.1

ZonMw Op één lijn programma’s

7.1.1 ‘Alle ketenzorg onder één paraplu’ In het kader van het ZonMw Op één lijn programma heeft het ECT het project ‘Alle ketenzorg integraal onder één paraplu’. De pilot Guided Care Model eindigt eind 2012. Vooruitlopend op de uitkomsten is het de vraag of dit project wordt voortgezet. Het gaat daarbij om een integraal (= niet categoraal) zorgprogramma bij complexe zorgvraagstukken bij mensen met multimorbiditeit). Hierbij is een herinrichting van het primaire proces aan de orde met een systematiek die lijkt op die in het ouderenprogramma. Adequate financiering/honorering is voorwaarde: tijdsinvestering voor huisarts en POH is immers vergelijkbaar met die in ouderenzorgprogramma. De preventieactiviteiten die in het kader van dit project zijn geïnitieerd worden voortgezet: het betreft het thema valpreventie. Het project ‘Alle ketenzorg integraal onder één paraplu’ eindigt medio 2013 met een transitie-plan. 7.1.2 ‘De zwangere centraal’ 7.1.3 Het verloskundig centrum Tiel dat gevestigd is in het ECT voert het Op één lijn project ‘De zwangere centraal’ uit. Daarin wordt een betere geboortezorg beoogd door een betere multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn en met de tweede lijn. In feite behelst het ook een vorm van primaire preventie (van overgewicht van zwangere en haar ongeboren kind) en is daarmee in zekere zin de start van de preventielijn die we in het ECT proberen uit te zetten. 7.1.4 De huisartsen, apothekers, diëtisten en beweegdisciplines zijn bij diverse onderdelen van dit programma betrokken. Door het ECT-management wordt bijgedragen aan het realiseren van de noodzakelijke randvoorwaarden voor de implementatie van alle ‘producten’ die het project oplevert. Beide Op één lijn projecten worden medio 2013 afgerond. 7.2

Verbeterplan chronische nierschade

In het kader van het heraccreditatie-traject van de huisartspraktijken werd met de apothekers een verbeterplan ‘chronische nierschade’ opgesteld en in uitvoering gebracht. Dit programma zullen we in 2013 monitoren, bijstellen en borgen. 7.3

Verbeterplan lage rugklachten

In het kader van het heraccreditatie-traject van de huisartspraktijken werd een verbeterplan ‘lage rugklachten’ opgesteld en in uitvoering gebracht. Het plan is dit in


25

2013 te monitoren, bij te stellen en borgen. De samenwerking met andere disciplines als fysiotherapie en caesartherapie is tot inzet van de verbeteracties gemaakt. 7.4

Farmaceutische Zorg

Welk thema/onderwerp farmacie voor ZAP 2013? Er is een top 10 samengesteld van GFZ- indicatoren die de meeste aandacht behoeven. Daar is nog weinig mee gebeurd. Deze zouden het uitgangspunt kunnen zijn voor het komende jaar. Waarbij je op het FTO aangeeft welke 3 indicatoren tijdens de komende apothekersuurtjes aan de orde komen. En daarna weer 3 anderen etc. Het voornemen is 2-3 GFZ indicatoren per keer in het FTO te agenderen en bespreken (in eerste instantie vanuit die top 10) en zo veel mogelijk gerelateerd aan de onderwerpen op de FTO agenda. Dit opnemen in de planning van 2013. Voor het komende FTO de GFZindicatoren m.b.t. statines meenemen. Daarnaast is Polyfarmacie een kernthema. En, speciale aandacht zou besteed kunnen worden aan ‘loze voorraadvorming in keuken kastjes’? Definitieve tekst volgt na bespreking in stuurgroep farmacie 23 oktober a.s. 7.5

E-health

E-health binnen de huisartsenzorg staat in de kinderschoenen. Ervaring elders in het land leert dat de techniek veel mogelijk maakt. Het enthousiasmeren en instrueren van cliënten vraagt veel energie en tijd. In samenwerking met Pharmapartners start huisartsenteam Ophemert/Passewaaij in 2013 een pilot met mijngezondheid.net. Via dit digitale portaal krijgen cliënten toegang tot hun eigen digitale dossier, kunnen afspraken gepland worden, e-consult gehouden worden en kan herhaalmedicatie worden aangevraagd. Het ECT zal lering trekken uit de ervaringen die andere eerstelijnscentra (zoals Almere) reeds hebben opgedaan. Patiëntportaal in PortaVita De functionaliteit die PortaVita biedt wordt bij meer patiënten onder de aandacht gebracht. Het streven is dat eind 2014 20% van de diabetespatiënten actief het PortaVita portaal gebruiken. 7.6

Preventie activiteiten

Preventie wordt in toenemende mate van belang geacht als een van de middelen om de verwachte toename van zorgvragen de komende jaren beheersbaar te houden. De overheid zet daarbij vooral in op de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor zijn leefstijl. Daardoor blijft de ‘Beweegkuur’ buiten de basisverzekering. Op zich jammer omdat het ECT een pilot heeft uitgevoerd met de Beweegkuur in de verwachting hiermee een breed uitrolbare Gecombineerde Leefstijl Interventie ter beschikking te krijgen. Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) Nu zal het ECT een GLI inrichten waarin gedrag, voeding en bewegen als samenhangende leefstijlaspecten zijn opgenomen. Enkele componenten kunnen waarschijnlijk in de DBC’s worden opgenomen, maar het beweegdeel helaas niet. In 2011 werd een begin gemaakt met het opzetten van een netwerk van beweeg- en sportaanbieders om een ‘warme’ overgang van patiënten die de beweegkuur afrondden naar regulier beweegaanbod mogelijk te maken. Aan de verdere inrichting van dat


26

netwerk zal in 2012 samen met Oogg gewerkt worden. De GLI wordt in de 2e helft van 2012 uitgewerkt en eind 2012 geïmplementeerd. Voortzetting daarvan in 2013. Het ECT participeert in het netwerk ‘Overgewicht bij kinderen’ dat de GGD heeft opgezet. Met name aan het ‘Door Dik en Dun’ programma wordt actief meegewerkt: dat is een eerstelijns groepsprogramma (in feite een gecombineerde leefstijlinterventie) voor 8 – 12 jarigen dat wordt uitgevoerd door o.m. de in het ECT gevestigde diëtisten. We hopen dat de door Menzis gefinancierde pilot in 2013 ruimte biedt om meerdere groepen te kunnen starten. In 2012 was er al een wachtlijst voor dit programma voor kinderen met overgewicht. Eerder in dit jaarplan werd al andere preventie-activiteiten gememoreerd die voor 2013 zijn voorzien zoals met name de ondersteuning bij het stoppen met roken en valpreventie. 7.7

Doorbraakproject Samenwerking met Ziekenhuis Rivierenland Tiel

Er is momenteel sprake van een sterk verander(en)d zorglandschap dat heeft geleid tot een verander(en)d urgentie-besef om te komen tot nieuwe vormen van samenwerking. Demografische ontwikkelingen, t.w. vergrijzing en ontgroening van zowel de bevolking als de professionals, en in samenhang daarmee de noodzaak de kostenontwikkelingen in de hand te houden, staan daarin centraal. De toenemende vraag naar schaarser wordende zorg zal o.m. moeten worden gepareerd door preventie enerzijds en door de zorgvrager in een actievere zelf managende rol te brengen. Voorts kunnen de kosten in de hand worden gehouden door vergaande substitutiemechanismen. Bovenstaande geldt als geen ander voor de regio Tiel en omstreken. Gelet op de ontwikkelingen biedt een verregaande samenwerking tussen het ECT en ZRT een belangrijke oplossing om op termijn doelmatige zorg aan de Tielse burgers te kunnen blijven bieden. ECT en ZRT zijn daar gezamenlijk verantwoordelijk voor. Het ECT en ZRT werken samen met Menzis aan een meerjaren project met als doelstelling goede, en goed geïntegreerde en ontschotte zorg te leveren waarmee wordt bijgedragen aan kostenbeheersing en die leidt tot een betere gezondheid van de Tielse burgers. Eind oktober 2012 is daarvoor een projectplan gereed incl. een business case.


27

8. Begroting 8.1

Begroting ECT Eerstelijns Centrum Tiel (ECT)

Begroting 2013

2013

Gr.boek Opbrengsten 8000 Opbrengsten uit GEZ gelden 8120 Opbrengsten uit DBC DM 8121, 8123, 8124 Af: directe zorgkosten DBC DM (onderaannemers) Af: Ondersteunende dienst DBC DM

€

552.939

€

-441.753

€

-74.936

Bruto resultaat DBC DM tbv overhead ECT 8130 Opbrengsten uit DBC COPD

€

132.855

Af: directe kosten DBC COPD (onderaannemers)

€

-96.714

Af: Ondersteunende dienst DBC COPD

€

-16.437

Bruto resultaat DBC COPD tbv overhead ECT 8430 Opbrengsten uit DBC CVRM

€

228.251

Af: directe kosten DBC CVRM

€

-180.310

Af: Ondersteunende dienst DBC CVRM

€

-24.324

Bruto resultaat DBC CVRM tbv overhead ECT

€

922.950

€

36.250

€

19.705

€

23.617

Bruto opbrengsten

€ 1.002.521

Werkgroepen 4709 Totaal kwaliteitscommissie hartfalen

€

2.250

4719 Totaal kwaliteitscommissie depressie

€

2.000

4729 Totaal werkgroep lage rugklachten

€

2.500

4739 Totaal stuurgroep verloskundigen

€

1.500

Totaal CVRM 4740 Totaal ontwikkelkosten reizigersvaccinatie

€

-

4769 Totaal kwaliteitscommissie ouderenzorg

€

5.000

4779 Totaal stuurgroep farmacie

€

3.500

4789 Totaal administratieve organisatie

€

1.800

4795 Totaal BAG

€

1.500

€

1.000

4796 Totaal nieuwsbrief 4799 Totaal werkgroepen

€

21.050

4599 Totaal commissies

€

6.545

4610 Niet bekostigde onderdelen van zorgprogramma´s

€

5.500

4499 Multidisciplinaire samenwerking

€

259.296

4790 Projecten

€

13.000

Commissies 4540 Klankbordgroep Commissie FTO

€

500

€

545

4579 Commissie ICTO

€

2.500

4589 Commissie cliëntenparticipatie

€

3.000

4550 Commissie zorginnovatie

Totaal directe kosten

€

305.391

Bruto resultaat

€

697.130

€

696.677

€

453

Kosten 4489 Bestuurskosten ECT

€

115.000

4099 Personeelskosten

€

266.874

4199 Huisvestingskosten

€

75.619

4399 Kantoor- & ICT kosten

€

140.385

4469 Algemene kosten

€

32.400

4479 Accountants-, advies en administratiekosten

€

19.299

4999 Financiële baten en lasten

€

-2.900

Reservering aanvaardbare kosten

€

50.000

Diverse baten en lasten

€

-

4899 Afschrijvingen

4499 Totaal kosten Exploitatie resultaat


PM

28

8.2

BTW

In de begroting is vooralsnog geen rekening gehouden met BTW. Indien en zodra er voldoende aanwijzingen zijn dat de belastinginspecteur BTW zal vorderen over (een gedeelte van de) GEZ of DBC gelden zullen deze bedragen aan de begroting worden toegevoegd. Zowel vanuit de zorgaanbieders als door de zorgverzekeraars wordt bij de ministeries van VWS en Financiën aangedrongen op een snelle uitspraak rondom deze problematiek. 8.3

NZa Beleidsregels

Het ECT doet een beroep op verschillende betaaltitels c.q. NZa beleidsregels, ten behoeve van de financiering van de zorg. De financiële consequenties zijn inzichtelijk gemaakt in de begroting hieronder. Dubbele financiering is hierin uitgesloten. Betaaltitel

Specificatie

Beleidsregel GEZ

Vektiscode 11600

€ Bedrag pp/jaar 25,00

Beleidsregel MZCA Beleidsregel MZCA Beleidsregel MZCA

DBC DM DBC COPD DBC CVRM

40001 40021 40011

381,36 248,80 190,40

Huisartsen

Module POH-S

14618

PM

8.3.1 Beleidsregel GEZ Het toepassen van de normen van profielen is niet goed mogelijk. Onze bezwaren zijn genoemd in paragraaf 5.5. Uiteraard zijn wij bereid om verder mee te denken in het formuleren van werkbare, zinvolle en realistische indicatoren. 8.3.2 Beleidsregel MZCA De Integrale bekostiging door middel van DBC’s blijft gehandhaafd. Aanpassing aan de Menzis richtprijzen zijn noodzakelijk. 8.4

Module POH-S

De bekostiging van de praktijkondersteuner, in dienst van de huisarts, is een belangrijke pijler van de geïntegreerde zorg. Daarom hebben ECT en Menzis afgesproken dat de financiering integraal onderdeel vormt van de GEZ afspraken. Het uitgangspunt en voorwaarde “sine qua non”, is dat de integrale kosten van de POH-S ten minste gedekt worden voor de huisartsvoorziening. Het uurtarief dat momenteel vergoed wordt binnen de POH-S module is substantieel lager dan het tarief dat voor dezelfde POH wordt betaald binnen de DBC.


29

9. BIJLAGEN 9.1

Kwaliteitswerkplan

Werkplan Kwaliteit Ketenzorg 2012-2013 Eerstelijns Centrum Tiel


30

Inhoudsopgave 1. Inleiding  

Werken aan kwaliteit in het Eerstelijns Centrum Tiel Waarom dit werkplan kwaliteit?

2. Uitgangspunten voor optimale ketenzorg 3. Patiëntperspectief 4. Inhoud   

Het ontwikkelen van ketenzorgprogramma’s Het maken van multidisciplinaire werkafspraken met onze ketenpartners Scholing en deskundigheid

5. Organisatie en Regie 6. Financiering 7. ICT



Keteninformatie systeem

8. Communicatie 9. Monitoring en blijven verbeteren  

Kwaliteitsindicatoren en benchmarking Kwaliteitsysteem en instrumenten

10. Plan van aanpak


31

1. Inleiding Het Eerstelijns Centrum Tiel is een samenwerkingsverband van 38 verschillende organisaties actief in 15 verschillende disciplines. De organisaties zijn hoofdzakelijk gehuisvest in twee gebouwen: ECT Teisterbant en ECT Passewaaij. Daarnaast is een aantal disciplines zelfstandig gevestigd elders in de stad. De overkoepelende stichting is tevens zorggroep. Dat betekent dat geïntegreerde zorg rond chronische aandoeningen door het ECT gecontracteerd wordt bij zorgverzekeraars. De missie, visie en doelstellingen zijn samengebracht in het “tempelmodel”. Hierin is het meerjarenbeleid samengevat.

Werken aan kwaliteit in het Eerstelijns Centrum Tiel Elke discipline in het ECT werkt aan kwaliteit. Hierbij wordt in ieder geval de Plan-DoCheck-Act-Cyclus (PDCA) gehanteerd als methodiek. Dit is een continue proces van verbeteren door te meten, verbeterpunten te formuleren, uit te voeren, te evalueren en te borgen. In hoeverre dat in een kwaliteitssysteem met externe audits is ondergebracht kan per discipline variëren. De voorwaarde is dat elke discipline volgens de geldende normen van de eigen beroepsgroep is gecertificeerd/geaccrediteerd. Door onze multidisciplinaire samenwerking en ketenzorgafspraken is het ook in het kader van het kwaliteitsbeleid van belang om samen op te trekken en af te stemmen. Op deze manier kunnen we de gezamenlijk gekozen doelstellingen van onze ketenzorgprogramma’s bewaken en begeleiden. Het komen tot een integraal kwaliteitsbeleid voor de door ons geleverde ketenzorg is een belangrijke opdracht voor de komende periode. Daarbij willen we aansluiten bij de ontwikkelingen vanuit de Kamer Zorggroepen van de Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn en de Adviesgroep Ketenzorg. Omdat dit vraagstuk niet uniek is voor onze organisatie worden landelijk de handen ineen geslagen en is alle beschikbare kennis en informatie over de kwaliteit van ketenzorg


32

gebundeld. Hiermee tracht men te komen tot een systematisch kwaliteitsbeleid dat door de branche van zorggroepen zelf is opgezet. Een andere ontwikkeling is het onderzoeken in hoeverre ISO (Internationale Organisatie voor Standaardisatie) voor de zorg (EN15224) als kwaliteitssysteem goed past in onze organisatie, omdat we daarmee los kunnen komen van de verschillende normen die gelden voor de diverse beroepsgroepen in de eerste lijn en we ons echt kunnen richten op goed geïntegreerde ketenzorg. Een uitgangspunt daarbij is dat een kwaliteit managementsysteem goed moet functioneren, ongeacht de norm waarmee het systeem is opgezet en ingericht. Wij lopen steeds vaker aan tegen de bureaucratisering van de zorg en ervaren dat meer documentatie niet automatisch leidt tot betere beheersing. De keuze voor een kwaliteitsnorm die past bij onze organisatie zien wij als wezenlijk en niet iets dat we onszelf laten opleggen door de buitenwereld. Waarom dit werkplan kwaliteit? In dit document nemen we de ketenzorg en de samenwerking in het ECT als uitgangspunt en benoemen we de kwaliteitsinstrumenten die in het ECT nu gebruikt worden om de kwaliteit van de geleverde (chronische) zorg te meten, bewaken en bevorderen. Hiermee willen we samenhang en afstemming bereiken tussen alle kwaliteits-bevorderende activiteiten in het ECT en zorgen voor een integrale aanpak en een bestuurbaar geheel. Zo kunnen we ook op ECT niveau de PDCA-cyclus hanteren om de geleverde kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen. Onze missie, visie en de jaarlijks geformuleerde gezamenlijke doelstellingen in het Zorg Aanbod Plan zijn het uitgangspunt; dit document beschrijft vervolgens welke kwaliteitsinstrumenten we gebruiken om onze doelstellingen te bereiken, hoe we de resultaten meten, borgen en komen tot nieuwe verbeterpunten. Daarnaast is dit document een eerste aanzet om te komen tot een integraal kwaliteitsbeleid. We zullen gedurende het proces, juist door het aansluiten bij de landelijke ontwikkelingen op dit gebied, en met het overgaan naar het werken volgens de principes van ISO, alle huidige vraagstukken uitdenken en uitdiepen. Namelijk hoe wij het kwaliteitsbeleid voor ons centrum willen vormgeven en voor wie, wat de kaders zijn en de strekking van een integraal kwaliteitsbeleid.


33

2. Uitgangspunten voor optimale ketenzorg “Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg).Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd.” (Definitie CBO) Voor het creëren van optimale ketenzorg zijn acties en afspraken op de volgende gebieden noodzakelijk:  Patiëntperspectief;  Inhoud;  Organisatie en Regie;  Financiering;  ICT;  Communicatie;  Monitoring en blijven verbeteren. In de volgende hoofdstukken zullen de bestaande afspraken en de te nemen acties op deze thema’s voor het ECT in de periode 2012-2013 verder uitgewerkt worden. In het laatste hoofdstuk wordt dit uitgewerkt in een concreet plan van aanpak.

3. Patiëntperspectief Uitgangspunt van ketenzorg is dat de zorgvraag centraal komt te staan zodat deze cliënten zorg op maat krijgen. Zij hebben daarbij een eigen verantwoordelijkheid en geven richting aan het zorgproces. Betrokken zorgverleners stemmen onderling af hoe zij deze zorg zo goed mogelijk kunnen bieden. Daarmee worden cliënten met een chronische ziekte(n) in staat gesteld de ziekte goed in te passen in hun bestaan en behouden zij de regie over hun eigen leven. Het ECT geeft op de volgende wijze invulling aan de betrokkenheid van de patiënt:  Door het vaststellen van klantbeloften/kernwaarden in samenspraak met en afgestemd op de behoeften en verwachtingen van onze cliënten, bieden we duidelijkheid wat onze cliënten mogen verwachten van onze organisatie, de bejegening en de kwaliteit van de geboden zorg.  Borging van de patiëntenbelangen door een extern orgaan (bijv. een cliëntenraad) achten wij van groot belang. Momenteel onderzoeken wij wat de meest passende oplossing hiervoor is. Wij gaan hierover in gesprek met o.a. Zorgbelang Gelderland. Zo kunnen we samen de kwaliteit van zorg bewaken.  Door goed om te gaan met feedback van klanten en medewerkers (m.b.v. een ECT incidenten/klachten/suggesties meldsysteem), verhogen wij de tevredenheid van onze cliënten en medewerkers. Ook worden op deze wijze risico’s geïnventariseerd en maatregelen vastgelegd. Met als doel de kwaliteit van zorg en daarmee de veiligheid te verbeteren.  Door het inzetten van Infoscope en het organiseren van themabijeenkomsten voor onze cliënten kunnen we behoeften en wensen van onze cliënten in kaart brengen en bieden we hen een platform om input te leveren en voor onderling lotgenotencontact.  Door te werken met Individuele Zorgplannen maken wij de cliënt mede verantwoordelijk voor zijn/haar eigen gezondheid en begeleiden wij het behalen van door de cliënt gestelde, haalbare gezondheidsdoelen. Door hierbij gebruik te maken van een patiëntenportaal wordt het zelfmanagement van patiënten gestimuleerd.


34

4. Inhoud De kern van ketenzorg is het bepalen van de inhoud van de zorg door alle betrokken ketenpartners. Dit doen wij door:  Het ontwikkelen van ketenzorgprogramma’s Het ketenzorgprogramma is gebaseerd op de meest recente richtlijnen, protocollen en zorgstandaarden. Het ketenzorgprogramma beschrijft de zorg voor mensen met een bepaald ziektebeeld zoals overeengekomen met alle betrokken disciplines binnen het ECT. Het dient als richtlijn voor gestructureerde zorg van en samenwerking tussen alle betrokken zorgverleners uit de eerste lijn. En waar nodig volgt consultatie of verwijzing naar de tweede lijn. De ketenzorgprogramma’s worden ontwikkeld door werkgroepen en volgen een projectmatige aanpak. De werkgroepen bestaan uit vertegenwoordigers van alle aan het betreffende zorgprogramma participerende beroepsgroepen (huisartsen, POH, fysiotherapeuten, diëtisten, specialisten, apothekers etc.). De werkgroepen blijven ook na de ontwikkelen implementatiefase actief in de evaluatie- en borgingsfase. De werkgroepen worden ondersteund door het secretariaat van het ECT (planning, notuleren etc.) Het ECT beschikt over de volgende ketenzorgprogramma’s: Diabetes Mellitus type 2 COPD CVRM Depressie Farmacie Complexe Ouderenzorg Hartfalen Reizigersadvies Het ECT bestuur stelt op basis van de adviezen en voorstellen van de betreffende werkgroepen jaarlijks in het Zorgaanbodplan (ZAP) de SMART geformuleerde ECT speerpunten voor het nieuwe jaar vast.  Het maken van multidisciplinaire werkafspraken met onze ketenpartners Goede ketenzorg is multidisciplinair. Daarvoor is het noodzakelijk dat professionals goed met elkaar samenwerken. Het management en bestuur van het ECT biedt alle mogelijkheden om te zorgen voor goede samenwerkingsafspraken en de kwaliteit van ketenzorg te monitoren en verbeteren in samenspraak met alle ketenpartners. Onze ketenpartners zijn alle betrokken professionals bij de chronische zorg waarvan wij ketenzorgprogramma’s hebben ontwikkeld. Met onze ketenpartners maken wij afspraken over: - de inhoud van de samenwerking; - de vorm van de samenwerking; - de financiering en de wijze van declareren en uitbetaling; - het evalueren van de samenwerkingsafspraken en de samenwerking; - het gezamenlijk benchmarken; - het opstellen van gezamenlijke verbeterplannen.  Scholing en deskundigheid Voor het leveren van goede zorg is het van belang dat betrokken professionals qua omvang, opleidingsniveau en achtergrond aansluiten bij de gemaakte afspraken en taakverdeling in het zorgplan. De specifieke deskundigheid dient aanwezig te zijn, de beschikbare disciplines optimaal ingezet en er moet actief worden samengewerkt. Dat vraagt om afspraken en randvoorwaarden om deskundigheid en kwaliteit te waarborgen.


35

Het ECT doet dat door middel van: Informatie voorziening: - Intranet als centrale plaats voor het delen van informatie, gezamenlijke documenten en werkafspraken; - Door middel van een ECT nieuwsbrief worden alle medewerkers geïnformeerd over de ketenzorgprogramma’s, gezamenlijke doelstellingen en resultaten. Deskundigheidsbevordering: - Training Keten Informatie Systeem (KIS); - Een op maat gemaakt scholingsjaarplan voor alle disciplines betrokken bij de ketenzorgprogramma’s. Dit scholingsjaarplan vloeit voort uit enerzijds de zorggroep brede aandachtspunten uit de benchmark gegevens en anderzijds uit de discipline specifieke aandachtspunten (zie scholingsjaarplan); - Opleiding van kaderartsen om consultatiemogelijkheden binnen het ECT te creëren, waar mogelijk en behoefte vervullend. Ondersteuning en advies: - Een intakegesprek in het kader van het Diabetes Implementatie Traject (DIT), CVRM Implementatie Traject (CRIT) of COPD Implementatie Traject (CIT); - Begeleiding door consulent bij DIT/CRIT/CIT; - Consultatiefunctie kaderartsen (diabetes en andere); - Verbeterplannen; - Uitwisseling en leren van elkaar (o.a. GEZ dagen); - Begeleiding/ondersteuning door kwaliteitsfunctionaris ECT.

5. Organisatie en Regie Het organogram van het ECT is te vinden in het Zorgaanbodplan en jaarverslag. Van belang voor het kwaliteitsbeleid is dat de verschillende werkgroepen (zorgprogramma’s) samen met de commissie zorginnovatie en het ECT bestuur de regie op de uitvoering van de zorgprogramma’s en het nakomen van de gemaakte afspraken hebben. De commissie zorginnovatie fungeert als beleidsvoorbereidende commissie van het ECT en geeft zwaarwegende adviezen over het zorgbeleid aan het bestuur van het ECT. De belangrijkste taken van deze commissie zijn: het ontwikkelen van multidisciplinair zorgbeleid, maken van een meerjarenbeleidsplan m.b.t. de te ontwikkelen zorgprogramma’s en prestatieafspraken, vaststellen taakopdrachten voor werkgroepen, het installeren van de werkgroepen en het bewaken en monitoren van de producten van de werkgroepen. Deze commissie bestaat uit 8 leden, nl. de algemeen manager en medisch manager van het ECT en 6 vertegenwoordigers namens de huisartsen, apothekers, thuiszorg STMR, paramedische diensten, GGZ de Gelderse Roos, Ziekenhuis Rivierenland. Als sturingsmechanisme is er beschikking over relevante managementinformatie via Inzicht, een managementrapportage systeem van Arts en Zorg. Sturing vindt plaats op basis van de gekozen speerpunten uit de diverse zorgprogramma’s. Daarnaast worden de DIT, CIT en CRIT methodiek gebruikt om sturing te geven aan de implementatie en evaluatie (zie onder hoofdstuk 8).


36

6. Financiering Voor de financiering van de chronische zorg sluit het ECT contracten af met de Zorgverzekeraars. De vorm van de financiering is de DBC (Diagnose Behandel Combinatie). Momenteel is er zowel voor DM, COPD en CVRM een DBC gecontracteerd bij de preferente zorgverzekeraar Menzis. In de contracten met de zorgverzekeraars worden afspraken gemaakt over het aanleveren van indicatoren per ziektebeeld (zie ook bijlage 1,2 en 3).

7. ICT  Keteninformatie systeem De realisatie van ketenzorg is mede afhankelijk van de ondersteuning door ICT, een keteninformatiesysteem (KIS). Er zijn verschillende systemen van verschillende leveranciers. Het ECT heeft gekozen voor Portavita als KIS voor de Diabeteszorg, de COPD-zorg en de CVRM zorg. Hierbij is rekening gehouden met de volgende aandachtspunten: - Gegevens zijn voor alle betrokken zorgverleners inzichtelijk en dossiers overdraagbaar; - Gegevensuitwisseling is mogelijk tussen KIS en HIS; - De indicatoren kunnen eenvoudig worden aangeleverd en zijn op diverse niveaus beschikbaar (praktijk/zorggroep); - Aanwezigheid van een helpdeskfunctie; - Kosten/abonnement.

8. Communicatie Het ECT informeert cliënten, medewerkers en samenwerkingspartners door middel van een intranet/internet, nieuwsbrieven en E-info. Het intranet is toegankelijk voor alle disciplines in het ECT en hierop is ook vanuit alle werkgroepen informatie te vinden. Daarnaast worden regelmatig informatie- en uitwisselingsavonden georganiseerd rondom diverse thema’s om kennis en ervaringen te delen, en zorprogramma’s te introduceren.

9. Monitoring en blijven verbeteren Blijven leren is een belangrijk uitgangspunt voor het organiseren van verbeteringen in een keten. Leren vereist inzicht in het huidige kwaliteitsniveau en zicht op de verbeterpunten. Prestatie-indicatoren zijn daarbij onmisbaar. Een prestatie-indicator is te omschrijven als ‘een van doelstellingen afgeleide parameter, die voor alle betrokkenen aanvaardbaar is, in de zorgpraktijk meetbaar is en waarlangs de resultaten van zorg zichtbaar zijn’. Indicatoren zijn een noodzakelijk ingrediënt voor borging, sturing en innovatie in een keten.  Kwaliteitsindicatoren en benchmarking Per zorgprogramma worden door de werkgroep, het ECT en de zorgverzekeraar afspraken gemaakt over de indicatorenset. Op basis van de afgesproken indicatoren wordt de voortgang bewaakt en geëvalueerd in hoeverre nagestreefde veranderingen daadwerkelijk bereikt zijn. Dit zou moeten leiden tot verbeterplannen op praktijkniveau en op groep (ECT) niveau. In bijlage 1, 2 en 3 staan de beschreven doelstellingen t.a.v. de diabetes, COPD zorg en CVRM voor de periode 2012.


37

 Kwaliteitsysteem en instrumenten Het ‘kwaliteitssysteem’ is de verzamelnaam voor alle zaken, die een organisatie/praktijk heeft geregeld, om te zorgen dat zorgvuldig en verantwoord kan worden gewerkt. In het kwaliteitssysteem worden alle procedures, protocollen, systemen, werkafspraken etc. samengebracht. Door afspraken en maatregelen op deze wijze vast te leggen, worden deze overdraagbaar. Dit biedt ook de kans om zelf te toetsen of nog volgens de gemaakte afspraken wordt gewerkt of dat afspraken kunnen worden verbeterd. Wat is -

er nodig om een werkend kwaliteitssysteem te maken? Zeggen wat je doet; Doen wat je zegt; Laten zien wat je gedaan hebt wat je zei dat je zou doen. Dit laatste betekent dat je ook aan je cliënten, verzekeraars en verwijzers kunt laten zien wat je doet.

Dit kwaliteitswerkplan heeft als voornaamste doel om voor het ECT een toetsbaar kwaliteitsmanagementsysteem (systematische bewaking, bevordering en beheersing van kwaliteit) te ontwikkelen. Hierbij is het van belang om alle gebruikte kwaliteitsinstrumenten te inventariseren en zichtbaar te maken. Zodat alle disciplines in het ECT hier naar gelang behoefte gebruik van kunnen maken. Hieronder volgt een opsomming van een aantal kwaliteitsinstrumenten die momenteel in het ECT gebruikt worden: o

Incidenten en Klachten In de apotheek wordt gebruikt gemaakt van een klachten en incidenten systeem SMILE. Cliënten kunnen via de website eenvoudig een klachtenformulier invullen. Apothekers kunnen incidenten daarin melden. Het systeem voorziet in rapportages en trends zodat de apothekers voortdurend de kwaliteit van hun dienstverlening kunnen monitoren en verbeteren. Ook de huisartsen en fysiotherapeuten hebben een klachten- en incidentenprocedure (VIM) waarmee zij feedback registreren en verzamelen met als doel verbeterpunten signaleren en oppakken.

o

Managementinformatie (spiegelinformatie/benchmark) Voor het continue evalueren en borgen van de gemaakte afspraken beschikken de huisartsenpraktijken in het ECT over een database met indicatoren via Inzicht. Dit managementinformatiesysteem is door het ECT samen met Arts & Zorg ontwikkeld. De indicatoren in Inzicht worden zowel uit Medicom als Portavita gehaald. Inzicht voorziet in managementrapportages, waarin men de eigen praktijk kan vergelijken met de totale groep. Huisartsen kunnen zo altijd beschikken over spiegelinformatie. Alle huisartsen hebben de mogelijkheid deze rapportages in te zien. Daarnaast ontvangen zij van de kwaliteitsfunctionaris 4x per jaar een kwartaalrapportage van alle speerpunten.

o

Uniforme registratie Voor de huisartsenpraktijken is een BAG-commissie ingesteld. Dit staat voor Bevoegd ADEPD Gezag. Deze commissie bestaat uit twee huisartsen, een praktijkondersteuner en de medisch manager. Het doel van de BAG is bij te dragen aan uniformering en verbetering van de registratie binnen het ECT door huisartsen en hun waarnemers en Hidha’s, praktijkondersteuners en assistentes. De richtlijnen over de registratie die door het BAG worden afgegeven zijn bindend. Een uniforme en eenduidige registratie is een voorwaarde voor het verkrijgen van betrouwbare feedbackinformatie.


38

o

CRIT, DIT en CIT Het Diabetes Implementatie Traject (DIT)© van Marjolein van der Leeden beoogt op een actieve manier ondersteuning te verlenen bij het implementeren van veranderingen in de organisatiestructuur van de huisartsenpraktijk met betrekking tot de zorg voor mensen met diabetes, teneinde die zorg beter, efficiënter en transparanter te maken. Doelstellingen betreft het bereiken van betere zorg door: - Overzichtssysteem patiënten; - Oproep-, bewakings- en controlesysteem; - Praktische organisatie van het spreekuur; - Protocollen met praktische werkafspraken en afspraken over diagnostiek en behandeling volgens NHG-standaard en regioprotocollen; - Duidelijke taakverdeling en protocol; - Uniforme informatievoorziening door middel van brochures en voorlichting; - (Bij) scholing; - Registratie van gegevens. De methodiek voorziet in 2 jaarlijkse audits waarbij de praktijk dus blijvend wordt gemonitord en er een continu proces is van het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het ECT zet deze methodiek voor zowel CVRM, DM als COPD in, in alle huisartsenteams om de implementatie van de zorgprogramma’s te ondersteunen op praktijkniveau en de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de gemaakte doelstellingen met de zorgverzekeraar te bereiken.

o

Patiënttevredenheid onderzoeken In 2012 is het ECT gestart met het meten van de patiënttevredenheid m.b.v. Infoscope, een onafhankelijk onderzoeksbureau voor de zorg. Hiermee willen we de kwaliteit van de zorg en dienstverlening verbeteren. Cliënten van het ECT kunnen online een vragenlijst invullen. Het systeem voorziet ook in een helder rapportage systeem wat voor elke zorgverlener toegankelijk is. Er is gestart bij de huisartsenparktijken, apotheken en fysiotherapeuten op de 2 locaties Passewaaij en Teisterbant. Uiteindelijk hopen we dat alle disciplines op deze wijze hun feedback van cliënten kunnen verzamelen.

o

Externe en interne Audits In het kader van het eigen kwaliteitsbeleid van de diverse disciplines vinden externe audits plaats. Bijv. fysiotherapeuten en apotheken in het kader van HKZ. Huisartsenpraktijken voor de NHG-Praktijkaccreditering. Het DIT/CIT/CRIT traject in de huisartsenpraktijken voorziet ook in 2 jaarlijkse audits gericht op de diabetes, COPD en CVRM zorg. Bij de apotheken vinden ook interne audits plaats vanuit Mediq. Het is zinvol ook voor de andere disciplines te kijken naar een intern controlesysteem, waarmee je zelf kunt laten zien hoe de effectiviteit en naleving van het kwaliteitssysteem en de kwaliteit van de geleverde zorg wordt bewaakt. In het kader van een mogelijke start met een nieuw kwaliteitsysteem gericht op alle disciplines in het ECT, Iso voor de zorg (zie pag. 3-4), zullen we dit verder vormgeven.

o

Werken volgens verbetercyclus PDCA en met verbeterplannen De kwaliteitscirkel van Deming kan ingezet worden om continu aan kwaliteitsverbetering te werken. Ook de meeste kwaliteitssystemen zoals NPA, HKZ en Iso werken volgens de principes van Plan-Do-Act-Check. Het ECT streeft er naar om met behulp van verbeterplannen de kwaliteit van de zorg en dienstverlening continu te verbeteren.


39

10. Plan van aanpak 2012-2013 Actiepunten ALGEMEEN KWALITEITSBELEID 1. Ontwikkelen kwaliteitsbeleid voor ECT a. aansluiten bij landelijke ontwikkelingen b. uitwerken ISO voor de zorg c. onderdeel van Strategisch beleidsplan ECT 2. Starten ISO voor de zorg PATIENTPERSPECTIEF 3. Cliëntenraad instellen 4. Klantbeloften formuleren en bekend maken 5. Integraal en digitaal incidenten en klachten meldsysteem ECT 6. Infoscope 7. Themabijeenkomsten organiseren voor patiëntengroepen 8. IZP bij alle disciplines? 9. Patiënten portaal voor chronisch zieken? INHOUD 10. Evaluatie en borging huidige ketenzorgprogramma’s 11. Speerpunten benoemen voor 2013 vanuit alle ZP 12. Implementatie en evaluatie samenwerkingsafspraak ECT aspecifieke lage rugklachten 13. Ontwikkeling nieuwe samenwerkingsafspraak ECT 14. Scholingsjaarplan vaststellen voor alle betrokken disciplines (via inventarisatie en obv indicatoren?) 15. Documentbeheer systeem / intranet 16. Implementatie CRIT-traject 17. Implementatie DIT-traject ORGANISATIE EN REGIE 18. Managementrapportages inzicht speerpunten ICT 19. Implementatie Portavita voor COPD en CVRM COMMUNICATIE 20. MONITORING EN BLIJVEN VERBETEREN 21. Verbeterplannen o.b.v. speerpunten zorgprogramma’s, incidenten, klachten en patiënten feedback 22. Interne audits ontwikkelen voor alle disciplines 23. Jaarlijkse interne audits per discipline


Wie

Periode

MT/bestuur

Juli 2012-juli 2013

Huisartsenpraktijken

Juli 2013

MT/bestuur MT/bestuur Kwaliteitsfunctionaris/MT Allen Werkgroepen?

Juli-dec 2012 Juli-dec 2012 Juli-dec 2012

? ?

? ?

Werkgroepen

2012

Werkgroepen/ bestuur werkgroep

Nov-dec 2012

Werkgroep

Jan-juni 2013

Werkgroepen en medisch manager

1e kwartaal 2012 en 2013

MT/kwaliteitsfunctionaris Huisartsenteams Huisartsenteams

Juli-dec 2012

kwaliteitsfunctionaris

Elk kwartaal

Werkgroepen

??

allen

Continu

kwaliteitsfunctionaris

Juli-dec 2012

kwaliteitsfuncationaris

2013

Continu 2x per jaar?

Juli-dec 2012

Jan-okt 2012 Jan-okt 2013

40

9.2

DBC Diabetes Mellitus type II

9.2.1 minutenschema DM DM 2013/2014

aantal patienten 1.450

HA Module 1

Instellen behandeling

POH

Spec

Voetzorg

Dietist

prevalentie

minuten

HA 117,00 1,95 10% € 14,63 €

in minuten in uren

POH 186,28 3,10 16,14 €

Spec Voetzorg 3,02 0,05 0,70 € -

HA POH 73,00 146,28 1,22 2,44 82,13 € 114,10 €

Spec Voetzorg 0,00 0,00 € -

bedrag

Dietist 306,30 5,11 €

31,47

€

196,22

€

20,04

€

11,03

€

19,53

€

26,37

€

304,66

€

51,68

€

25,00

Totaal ondersteunende dienst en overhead

€

76,68

DBC prijs

€

381,34

Module 2

Follow Up

minuten

90% €

HA

€

-

POH

Spec Voetzorg

Dietist 0,00 0,00 0,00

-

€

-

€

-

€

-

€

-

SMR in minuten in uren 9% €

HA 20 0,33 2,25 €

POH 112,50 1,88 8,78 €

Spec Voetzorg

HA

POH

Spec Voetzorg

Dietist 132,50 2,21

-

€

-

€

-

Fundusfotografie 1e jaar follow up

Dietist

in minuten in uren

0,00 0,00 50% €

Module 6

219,28 3,65

in minuten in uren 100% €

Module 5

Dietist

Voetzorg behandeling sims1 sims2 sims3

Module 4

-

prevalentie in minuten in uren

Module 3

€

-

€

-

€

-

€

-

€ 19,53

Voeding HA

POH

Spec Voetzorg

Dietist

in minuten in uren

0,00 0,00 100% €

-

Directe zorgkosten

€

-

€

-

€

-

€

-

Overhead totaal Kwaliteitscommissie vacatiegelden Kaderarts Bespreken spiegelinfo met team KIS Subtotaal ondersteunende dienst DM

/jaar

totaal kwaliteitsfunctionaris bijdrage ECT overheadkosten Subtotaal overhead

/jaar

/patient

/patient


41

9.2.2 indicatoren DM Diabetes Zorg ECT Tiel 2012 31-dec-11 Nr. Indicator 1

2 3 3a 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

31-mrt-12

% Aantal

Percentage bekende diabetespatiënten in relatie tot de totale patiëntenpopulatie van de aangesloten huisartsenpraktijken (Medicom) Percentage DM1 patiënten (Medicom) Percentage DM2 patiënten (Medicom) Percentage patiënten met individueel zorgplan (Medicom) Percentage DM2 patiënten waarbij de medisch specialist de hoofdbehandelaar is Percentage DM2 diabetespatiënten waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is HbA1c is bepaald HbA1c < 53 (Let op: eenheid is gewijzigd) HbA1c > 69 Volledig lipiden spectrum Totaal cholesterolwaarde bepaald Totaal cholesterolwaarde < 4,5 mmol/l LDL-cholesterolgehalte bepaald LDL-cholesterolwaarde < 2,5 mmol/l Patiënten met LDL-cholesterolwaarde < 3 mmol/l Creatinine klaring berekend of bepaald Klaring > 60 ml/min Klaring tussen 30 – 60 ml/min Klaring < 30 ml/min Urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio Bloeddruk is vastgelegd Systolische bloeddruk < 140 mm Hg Patiënten met antihypertensiva Patiënten behandeld met statines bij LDL ≥2.5 Rookstatus vastgelegd Patiënten dat rookt BMI vastgelegd BMI < 25 kg/m2 BMI >30 kg/m2 patiënten met een voetonderzoek en vastgelegde SIM score Patiënten met een ulcus Patiënten met een voetamputatie Funduscontrole Patiënten met onderzoek retinopathie Patienten bij retinopathie is vastgesteld Patiënten behandeld met alleen leefstijl en dieet Patiënten behandeld met orale medicatie Patiënten behandeld met orale medicatie en insuline Patiënten behandeld met insuline


30-jun-12

30-sep-12

%

Aantal

%

Aantal

%

Aantal

4,7%

1777

6,1%

1799

6,2%

1812

6,3%

1835

0,3% 4,4% 1,6% 0,8%

118 1660 26 13

0,3% 5,8% 1,6% 0,9%

100 1700 27 15

0,3% 5,8% 2,0% 0,8%

100 1713 34 14

0,3% 5,9% 2,4% 0,8%

99 1737 41 14

79,7%

1323

82,8%

1407

83,7%

1433

83,5%

1451

90,9% 65,3% 5,5% 83,0% 84,5% 60,4% 83,0% 68,1% 15,8% 91,3% 55,1% 18,0% 1,3% 78,2% 94,3% 57,8%

89,9% 63,1% 7,0% 81,4% 83,2% 58,7% 81,4% 67,9% 15,2% 90,8% 54,5% 18,5% 0,9% 76,2% 95,0% 58,3%

73,7% 20,3% 90,7% 10,8% 40,8% 62,5% 0,4% 0,1% 47,2% 61,5%

1304 790 94 1158 1191 689 1159 778 178 1313 713 257 15 1085 1353 809 pm pm 1056 214 1300 141 531 896 6 1 676 882

94,3% 61,7% 6,1% 86,2% 87,9% 57,9% 86,3% 65,5% 15,5% 95,7% 60,0% 18,7% 1,4% 79,3% 96,3% 60,6%

76,1% 19,6% 90,9% 9,9% 41,6% 63,5% 0,5% 0,1% 48,0% 58,4%

1265 798 88 1145 1171 687 1146 778 174 1278 696 237 11 1072 1336 779 pm pm 1071 210 1279 127 532 893 7 1 676 822

91,0% 60,6% 7,2% 80,8% 83,1% 57,9% 80,9% 67,1% 15,4% 91,6% 54,3% 19,6% 1,1% 75,7% 94,4% 59,8%

76,7% 20,5% 89,8% 11,3% 40,6% 63,6% 0,5% 0,1% 50,3% 55,8%

1203 786 66 1098 1118 675 1098 748 174 1208 666 217 16 1034 1247 721 pm pm 1015 208 1188 134 482 841 6 1 666 769

16,5% 65,1% 10,9% 0,9%

218 861 144 12

17,2% 62,3% 11,4% 1,0%

242 877 160 14

17,2% 62,7% 11,0% 1,0%

246 899 158 14

1368 844 83 1251 1276 739 1252 820 194 1388 833 259 19 1150 1397 847 pm pm 1111 236 1333 154 543 921 5 1 1162 896 56 257 904 154 15

76,6% 21,2% 91,9% 11,6% 40,7% 63,5% 0,3% 0,1% 80,1% 61,8% 6,3% 17,7% 62,3% 10,6% 1,0%

42

9.3

DBC COPD

9.3.1 minutenschema CODP

COPD 2013/2014

aantal patienten 534

Module 1

Instellen behandeling

prevalentie

minuten

15% €

POH 115,64 1,93 15,03 €

Spec Dietist 0,57 0,00 0,01 0,00 0,20 € -

149,37 2,49 22,4 €

21,45

85% €

HA 21,09 0,35 22,40 €

POH 83,33 1,39 61,38 €

Spec Dietist 0,57 0,00 0,01 0,00 1,11 € -

104,98 1,75 123,5 €

84,90

POH 16,25 0,27 14,08 €

Spec Dietist 1,25 0,00 0,02 0,00 2,90 € -

115,00 1,92

€

HA 11,25 0,19 14,06 €

POH 26,00 0,43 22,53 €

Spec Dietist 0,00 0,00 0,00 0,00 € -

105,00 1,75

€

HA 16,00 0,27 20,00 €

in minuten in uren

Module 2

Follow Up in minuten in uren

Module 3

bedrag

HA 33,17 0,55 6,22 €

Exacerbatie Lichte ziektelast 74%

in minuten in uren in €

25% 25

in minuten in uren in €

40%

€

22,97

€

11,06

0,00

€

34,03

Spec Dietist 0,00 0,00 0,00 0,00 € -

15,25 0,25 15,3 €

14,37

180,0 €

26,37

€

181,11

€

30,78

€

36,90


€

67,68

DBC prijs

€

248,79

Matige ziektelast 26%

34,06 Module 4

2,90

SMR HA 3,00 0,05 3,75 €

in minuten in uren 100% € Module 5

36,62

POH 12,25 0,20 10,62 €

Voeding 15% €

-

€

-

Directe zorgkosten totaal Kwaliteitscommissie vacatiegelden Kaderarts Bespreken spiegelinfo met team KIS Subtotaal ondersteunende dienst COPD

€ € € € €

/jaar 2.500 2.000 1.700 10.237 16.437

€ € €

/jaar 3.685 € 16.020 € 19.705

totaal kwaliteitsfunctionaris bijdrage ECT overheadkosten Subtotaal overhead


€ € € €

€

-

€ 26,37

/patient 4,68 3,75 3,18 19,17

/patient 6,90 30,00

43

9.3.2 indicatoren CODP

COPD Zorg ECT Tiel 2012 31-dec-11 Nr. Indicator

31-mrt-12

Aantal Percentage

1 Alle patiënten 2 COPD 3 COPD 1e lijn 4 COPD 2e lijn 5 COPD overig 6 Type GOLD bekend 7 GOLD 1 8 GOLD 2 9 GOLD 3 10 GOLD 4 11 Rookgedrag bekend 12 Rokers 13 Voorheen gerookt 14 Nooit gerookt 15 Rokers en advies om te stoppen 16 BMI gemeten 17 BMI < 21 18 BMI > 25 19 Beta2medicatie 20 Inhalatietechniek gecontroleerd 21 Inhalatietechniek onvoldoende 22 Inhalatietechniek voldoende 23 Griepprik journaal (niet in alle teams data 24 Beweegadvies gegeven 25 FEV1 bepaald 26 FEV1 < 30 27 FEV1 30 - 50 28 FEV1 50 - 80 29 FEV1/FVC ratio bepaald 30 FEV1/FVC ratio < 60 31 FEV1/FVC ratio 60 - 70 32 Mate van dyspnoe bekend 33 MRC score = 0 34 MRC score = 1 35 MRC score = 2 36 MRC score = 3 37 MRC score = 4 38 MRC score = 5 39 Kwaliteit van leven bekend 40 Gemiddelde ccq 41 Hartfalen en COPD 42 Hartfalen 2e lijn 43 Astma en COPD 44 Diabetes en COPD 45 Hartinfarct en COPD 46 Angina Pectoris en COPD 47 CVA en COPD 48 TIA en COPD 49 Perifeer vaatlijden en COPD 50 Depressie en COPD 51 Aantal COPD 1e lijn waarbij jaarcontrole heeft

36.829 762 411 255 228 99 119 10 0 362 193 149 20 92 347 18 243 328 148 6 134 129 96 103 0 11 52 311 137 137 342 85 111 110 23 12 1 311 1,13 13 23 68 69 17 9 2 13 19 4 pm

2,1% 53,9% 33,5% 55,5% 43,4% 52,2% 4,4% 0,0% 88,1% 53,3% 41,2% 5,5% 47,7% 84,4% 5,2% 70,0% 79,8% 36,0% 4,1% 90,5% 31,4% 23,4% 25,1% 0,0% 10,7% 50,5% 75,7% 44,1% 44,1% 83,2% 24,9% 32,5% 32,2% 6,7% 3,5% 0,3% 75,7% 3,2% 9,0% 16,5% 16,8% 4,1% 2,2% 0,5% 3,2% 4,6% 1,0% pm


30-jun-12

Aantal Percentage 36.876 770 448 234 245 107 124 14 0 372 196 154 22 93 355 19 248 355 150 8 136 128 95 87 0 10 47 324 141 147 347 82 115 121 21 8 0 298 1,07 15 22 76 78 20 12 3 14 24 3 pm

2,1% 58,2% 30,4% 54,7% 23,9% 27,7% 3,1% 0,0% 83,0% 43,8% 34,4% 4,9% 47,4% 79,2% 4,2% 55,4% 79,2% 33,5% 1,8% 30,4% 28,6% 21,2% 19,4% 0,0% 2,2% 10,5% 72,3% 31,5% 32,8% 77,5% 18,3% 25,7% 27,0% 4,7% 1,8% 0,0% 66,5% 3,3% 9,4% 17,0% 17,4% 4,5% 2,7% 0,7% 3,1% 5,4% 0,7% pm

30-sep-12


2,1% 59,2% 30,0% 49,1% 22,1% 24,9% 2,2% 0,0% 75,3% 39,7% 29,7% 5,9% 48,4% 71,4% 3,3% 49,6% 76,6% 32,3% 1,5% 29,9% 28,4% 18,1% 17,2% 0,0% 2,0% 9,6% 65,1% 29,7% 28,4% 67,2% 16,2% 21,0% 24,7% 3,5% 2,0% 0,0% 54,6% 3,5% 9,1% 17,7% 17,2% 4,8% 3,1% 0,7% 3,1% 5,0% 0,7% pm


2,1% 60,3% 29,5% 2,7% 48,7% 44,7% 50,0% 5,3% 73,9% 51,3% 40,8% 7,9% 40,9% 69,6% 8,4% 66,9% 77,2% 28,9% 5,2% 91,8% 28,2% 16,8% 21,3% 11,1% 7,1% 49,5% 58,8% 46,9% 43,6% 64,9% 24,3% 32,6% 36,9% 4,0% 2,3% 0,0% 56,5% 3,4% 9,7% 17,5% 17,2% 4,5% 2,8% 1,1% 3,2% 5,2% 0,9% pm

44

9.4

DBC CVRM

CVRM 2013/2014

9.4.1 minutenschema CVRM

pat. proportie

Patienten met HVZ

Module 1 instellen nieuwe patient prevalentie

Module 2

Module 3

Module 4


HA-1 56,5 0,94 10,59 €

POH-15 93,50 1,56 12,16 €

bedrag Spec 2,00 0,03 0,70 € 23,44


HA-5 33 0,55 35,06 €

POH-10 59,00 0,98 43,46 €

Spec 2,00 0,03 3,94 €


HA 20 0,33 2,25 €

Follow Up

82,46

SMR POH 112,50 1,88 8,78

Spec

€

11,03

Dietiste 180,00 3,00 € 21,10 €

21,10

Voeding HA

POH

in minuten in uren 12,0%

Subtotaal directe zorgkosten HVZ

€ 138,03

€

65% 89,72

Patienten met verhoogd risico (>20%) Module 1 instellen nieuwe patient prevalentie 1e jaar: 400 pat. gemiddeld 50% van 800)

Module 2

Module 3

Module 4


HA-1 46 0,77 57,50 €

POH-15 93,50 1,56 81,03 €


HA 32,5 0,54 €

POH 52,00 0,87 €


HA 20 0,33 2,25 €

Spec 1,00 0,02 2,32 € 140,85

Follow Up Spec 1,50 0,03 €

-

SMR POH 112,50 1,88 8,78

Spec

€

11,03

Dietiste 180,00 3,00 € 21,10 €

21,10

Voeding HA in minuten in uren 12,0%

POH

Subtotaal directe zorgkosten met verhoogd risico (>20%)

€ 172,97

€

35% 60,54

DBC CVRM: Module Patienten met risico tussen 10% en 20% Directe zorgkosten met verhoogd risico (>20%) ECT prijs met verhoogd risico (>20%)

€ 123,96

€

-

0%

Directe zorgkosten

€

150,26


€

39,95

€

190,21

DBC prijs


45

9.4.2 indicatoren CVRM CVRM Zorg ECT Tiel 2012 31-dec-11 Nr. Indicator

31-mrt-12

Aantal Percentage

1 Totaal 2 CVRM 3 CVRM & hoofdbehandelaar specialist 4 CVRM sec 5 CVRM sec & hoofdbehandelaar huisarts CVRM sec & hoofdbehandelaar specialist of overig 6 CVRM prim 7 CVRM prim en verhoogd risico rood (>=10%) 8 CVRM prim en verhoogd risico geel (>=5% en < 10%) CVRM prim en verhoogd risico rood (>=10%) & 9 hoofdbehandelaar huisarts CVRM prim en verhoogd risico geel (>=5% en < 10%) & 10 hoofdbehandelaar huisarts 11 Doelgroep (CVRM sec) 12 Aantal CVRM sec 1e lijn met jaarcontrole 13 BMI vastgelegd 14 BMI < 25 15 Bloeddruk vastgelegd 16 Bloeddruk < 140 17 Bloeddruk > 140 18 Bloeddruk > 140 en antihypertensiva 19 Mate van bewegen vastgelegd 20 Beweegadvies gegeven 21 Nederlandse Norm Gezond Bewegen 22 Alcoholgebruik vastgelegd 23 Voedingspatroon vastgelegd 24 Voedingsadvies gegeven 25 Nuchtere glucosemeting 26 Lipidenspiegel 27 LDL < 2,5 28 LDL >= 2,5 29 LDL >= 2,5 en statines 30 Rookgedrag vastgelegd 31 Rokers 32 Rokers en advies om te stoppen 33 Rokers gestopt 34 Totaal controlebeleid 35 Antistollingsmiddelen 36 Griepprik (niet in alle teams data beschikbaar?!)

37.369 6.987 557 1.228 578

18,7% 8,0% 47,1%

5.759 215 279

30-jun-12

Aantal Percentage 37.626 7.239 580 1.241 569

19,2% 8,0% 45,9%

5.998 230 283

30-sep-12

Aantal Percentage 36.969 7.385 591 1.325 626

Aantal Percentage

47,2%

36.955 7.489 618 1.380 734 582 6.109 205 286

20,0% 8,0%

6.060 224 289

20,3% 8,3% 53,2% 42,3%

120

55,8%

132

57,4%

127

56,7%

108

52,7%

122 578 pm 252 86 382 190 163 132 232 89 95 247 176 109 425 328 151 178 116 347 107 42 147 133 534 155

43,7% 8,3% pm 43,6% 34,1% 66,1% 49,7% 42,7% 81,0% 40,1% 15,4% 40,9% 42,7% 30,4% 18,9% 73,5% 56,7% 46,0% 54,3% 65,2% 60,0% 30,8% 39,3% 42,4% 23,0% 92,4% 26,8%

132 569 pm 312 99 420 205 190 154 301 118 117 309 232 150 465 397 189 210 132 413 121 51 168 177 526 162

46,6% 7,9% pm 54,8% 31,7% 73,8% 48,8% 45,2% 81,1% 52,9% 20,7% 38,9% 54,3% 40,8% 26,4% 81,7% 69,8% 47,6% 52,9% 62,9% 72,6% 29,3% 42,1% 40,7% 31,1% 92,4% 28,5%

139 626 pm 383 131 511 253 226 179 383 160 144 381 293 210 541 468 237 232 151 489 158 75 193 227 587 174

48,1% 8,5% pm 61,2% 34,2% 81,6% 49,5% 44,2% 79,2% 61,2% 25,6% 37,6% 60.9% 46,8% 33,5% 86,4% 74,8% 50,6% 49,6% 65,1% 78,1% 32,3% 47,5% 39,5% 36,3% 93,8% 27,8%

141 734 pm 447 151 582 293 248 200 439 209 147 460 332 275 632 529 226 264 170 567 182 91 217 264 686 222

49,3% 9,8% pm 60,9% 33,8% 79,3% 50,3% 42,6% 80,6% 59,8% 28,5% 33,5% 62,7% 45,2% 37,5% 86,1% 72,1% 50,3% 49,9% 64,4% 77,2% 32,1% 50,0% 38,3% 36,0% 93,5% 30,2%


46

Dit Zorgaanbodplan is een logisch vervolg op de ontwikkelingen die wij in Tiel 6 jaar geleden hebben ingezet

Recommend Documents