Změny v systému DRG na rok 2013 Psychiatrie. Návrh řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2012

Změny v systému DRG na rok 2013 Psychiatrie Návrh řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2012

Národní referenční centrum Hlavní řešitel: J. Kárníková, spoluřešitel: Petr Čech Datum: 26. 8. 2012

Národní referenční centrum ©

Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek ......................................................................................................... 3 Shrnutí ..................................................................................................................................................... 4 Úvod ........................................................................................................................................................ 4 Základní přehled stavu klasifikace pro případy roku 2010 v MDC 19 ................................................. 4 Metoda .................................................................................................................................................... 5 Odborná spolupráce ................................................................................................................................ 5 Řešení a výsledky ..................................................................................................................................... 5 Návrh přesunu vybraných diagnóz mezi bazemi ................................................................................. 5 Návrh na vyřazení diagnóz bez jejich začlenění do jiné baze .............................................................. 6 Návrh na změnu názvu vybraných bazí MDC 19 ................................................................................. 6 Návrh na rozdělení DRG baze 1936 - organické duševní poruchy a mentální retardace.................... 6 na dvě samostatné baze: ..................................................................................................................... 6 Návrh na rozdělení DRG baze 2033 – škodlivé užívání a závislost na alkoholu .................................. 8 dvě samostatné baze:.......................................................................................................................... 8 Návrh na vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy s přesunem vybraných diagnóz z baze 1935 ..................................................................................................................................................... 8 Požadavek odborné společnosti na vytvoření DRG markerů, které by vyjadřovaly závažnost poruchy.............................................................................................................................................. 10 Stanovisko NRC k návrhům DRG markerů po projednání v PS .............................................................. 10 Agresivita verbální, agresivita brachiální....................................................................................... 10 Použití omezovacích prostředků, izolace ...................................................................................... 10 Sebepoškození ............................................................................................................................... 11 Délka hospitalizace ........................................................................................................................ 11 ECT ................................................................................................................................................. 11 rTMS .............................................................................................................................................. 11 Použití parenterálních léčebných prostředků s dlouhodobým uvolňováním ............................... 11 Opakované použití parenterální medikace ................................................................................... 11 Použití clozapinu............................................................................................................................ 12 Zadání úpravy DRG ................................................................................................................................ 12 Analýza dopadů ..................................................................................................................................... 12 Závěry, komentář .................................................................................................................................. 12 Příloha č. 1 - Podněty k úpravám v české implementaci systému IR-DRG v oblasti psychiatrie ........... 14 1.

Úprava skupin MDC 19 a 20 .......................................................................................................... 14 MCD19 ............................................................................................................................................... 14 MCD 20 .............................................................................................................................................. 17

2. Rozlišení závažnosti duševní poruchy ............................................................................................... 17 3.

Upravení způsobu získání dat pro výpočet relativních vah ........................................................... 18

NRC_DRG_psychiatrie.doc

Stránka 2 z 18


Přehled použitých výrazů a zkratek Výraz

Zkratka

major diagnostic category

MDC

První úroveň klasifikace DRGs, založená na příbuznosti případů především z hlediska orgánového postižení. MDC je dána prvními 2 znaky z pětičíselného kodu DRG skupiny Báze DRG je střední úrovní v klasifikaci DRG. Agreguje DRG skupiny bez CC, s CC, s MCC. Báze je dána prvními 4 znaky z pětičíselného kodu DRG skupiny.

baze DRG

ECT rTMS


Výklad

elektrokonvulzivní terapie repetitivní transkraniální magnetická stimulace

Stránka 3 z 18


Shrnutí Z rozhodnutí Představenstva NRC v lednu 2012 bylo jako jeden z dílčích záměrů vývoje DRG v roce 2012 rozhodnuto zahájit činnosti kultivace DRG klasifikace v oblasti psychiatrie. Popis podnětu: komplexní revize MDC 19, posouzení možnosti úpravy klasifikačního algoritmu, možnosti rozdělení bazí, možnost vytvoření nových DRG markerů Činnosti 2012 – analýza podnětů odborné společnosti, návrh dalšího postupu

Úvod Do NRC byl v únoru 2012 předán podnět odborné společnosti pro úpravu algoritmu (přesun diagnóz) mezi bazemi DRG v MDC 19 (nemoci a poruchy duševní) a ve vybraných bazích MDC 20 (užívání alkoholu/léků/drog a jimi způsobené organické mentální poruchy), dále pak návrh na vytvoření nových DRG markerů - pro rozlišení závažnosti stavu pacienta s duševní poruchou, pro použití konkrétního léčebného postupu, pro rozlišení délky hospitalizace. Text podnětu odborné společnosti je v příloze č. 1 tohoto dokumentu.

Základní přehled stavu klasifikace pro případy roku 2010 v MDC 19 MDC 19 přehled - 2010 počet případů náklady/případ body/případ délka hospit

hl dg F43 F41 F20 F32 R54 F06 F01 F33 F25 F31

24 298 58 728 16 197 15,69

název Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení Jiné anxiózní poruchy Schizofrenie Depresivní fáze Stáří - senilita J.dušev. por. způs. poškoz. mozku, jeho dysfunkcí a somat. nemocí Vaskulární demence Periodická depresivní porucha Schizoafektivní poruchy Bipolární afektivní porucha


četnost případů 2501 2328 1701 1482 1180 1140 1086 1039 848 683

Stránka 4 z 18


Metoda Na základě požadavků odborné společnosti byly posouzeny navrhované přesuny diagnóz mezi bazemi MDC 19 a 20. Dále byly analyzovány možnosti přesného vykazování těch stavů, které odborná společnost navrhla opatřit novými DRG markery. Byla rovněž posouzena možnost analyzovat data zdravotnických zařízení následné péče – psychiatrických odborných léčeben. Podrobný rozbor je uveden v závěru a doporučeném postupu – návrhy úprav.

Odborná spolupráce Podnět Psychiatrické společnosti ČLS JEP i reakci na Rozbor NRC vypracoval MUDr Jan Tuček, PhD

Řešení a výsledky Návrh přesunu vybraných diagnóz mezi bazemi dg F320 F321 F329 F330 F331 F334 F412 F348 F349 F380 F448 F328 F338 F340 F388 F39 F050 F051 F058 F989 F800 F840 F841 F631 F508 F509 F220 F228 F229 F230 F233 F982 F984

vyřadit z baze 1931 1931 1931 1931 1931 1931 1931 1932 1932 1932 1932 1933 1933 1933 1933 1933 1935 1935 1935 1936 1936 1936 1936 1937 1939 1939 1939 1939 1939 1939 1939 1939 1939


zařadit do baze 1934 1934 1934 1934 1934 1934 1934 1934 1934 1934 1935 1934 1934 1934 1934 1934 1931 1931 1931 1937 1937 1937 1937 1939 1938 1938 1931 1931 1931 1931 1931 1937 1937

Stránka 5 z 18


F985 F986

1939 1939

1937 1937

Návrh na vyřazení diagnóz bez jejich začlenění do jiné baze Dg

vyřadit z baze

F069 R440 R441 R442 R443 R54

1935 1935 1935 1935 1935 1936

návrh NRC - přesun do baze 999 1939 1939 1939 1939 999

Návrh na změnu názvu vybraných bazí MDC 19 baze název platný 1938 nutkavé nutriční poruchy 1932 poruchy osobnosti a nálady

návrh změny poruchy příjmu potravy poruchy osobnosti

Návrh na rozdělení DRG baze 1936 - organické duševní poruchy a mentální retardace na dvě samostatné baze: baze A B

název organické duševní poruchy mentální retardace

klasifikující dg dg - všechny F0 kromě F05 dg všechny F7 a Q dg z 1936

V datech roku 2010 (zdroj BRIX NRC) je četnost případů s dg F7 cca 14% všech případů klasifikovaných do baze 1936. V dalších grafech jsou znázorněny rozdíly v nákladech, počtech bodů a délce hospitalizace.


Stránka 6 z 18


četnost baze 1936

počet dg F7

725

počet vše

5 261

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

baze 1936 body/náklady

11 654 body 11 371

1936 jen F7 1936 vše

39 281 nakl 44 035

0

5 000

10 000


15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

45 000

50 000

Stránka 7 z 18


baze 1936 délka hospitalizace

9,29 1936 jen F7

délka hosp

1936 vše

12,15

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

Návrh na rozdělení DRG baze 2033 – škodlivé užívání a závislost na alkoholu dvě samostatné baze: baze A B

název

klasifikující dg

odvykací stav s deliriem

dg ve 2033 mimo F104 dg F104

V datech s použitím zdroje BRIX NRC nelze provést ani základní rozbor, dg jsou zde jen třímístné, tedy všechny případy klasifikované do DRG baze 2033 mají vykázánu hl dg F10.

Návrh na vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy s přesunem vybraných diagnóz z baze 1935 dg F420 F421 F422 F428 F429

vyřadit z baze 1935 1935 1935 1935 1935

Vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy Vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy Vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy Vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy Vytvoření nové baze Obsedantně nutkavé poruchy

V datech roku 2010 (zdroj BRIX NRC) je četnost případů s dg F42 cca 3% všech případů klasifikovaných do baze 1935. V dalších grafech jsou znázorněny poměrně významné rozdíly v nákladech, počtech bodů a délce hospitalizace, které potvrzují rozdílnost případů klasifikovaných v současné době do stejné DRG baze.


Stránka 8 z 18


četnost baze 1935

počet dg F42

121

počet vše

3 852

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

4 500

baze 1935 body/náklady

30 552

body

12 821 1935 jen F42

103 719

nakl

39 191 0

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

baze 1935 délka hospitalizace

28,82 1935 jen F42

1 10,31

0

5


10

15

20

25

30

35

Stránka 9 z 18


Požadavek odborné společnosti na vytvoření DRG markerů, které by vyjadřovaly závažnost poruchy Agresivita verbální Agresivita brachiální Použití omezovacích prostředků, izolace Sebepoškození Délka hospitalizace (podobně jako u rehabilitace) Lůžková péče 1-10 dnů Lůžková péče 10-30 dnů Lůžková péče 30-90 dnů Lůžková péče více než 90 dnů Použití parenterálních léčebných prostředků s dlouhodobým uvolňováním Opakované použití parenterální medikace Použití clozapinu ECT rTMS

Stanovisko NRC k návrhům DRG markerů po projednání v PS Je vhodné využít všechny možnosti klasifikace MKN 10, případně seznamu zdravotních výkonů dříve než bude realizováno vytvoření dalších DRG markerů. DRG markery jsou pomocné signální kódy – nesou informaci, která není obsažena ani v MKN ani v SZV. Ve slovníčku pojmů NRC jsou definovány jako (cit.) „speciální (uměle vytvořené) kódy výkonů potřebné pro správné zařazení případů hospitalizace. DRG markery poskytují podrobnější informace např. o laparoskopickém (torakoskopickém) výkonu, kardiochirurgických výkonech, váze novorozence či délce trvání mechanické plicní ventilace.“

Agresivita verbální, agresivita brachiální - možnost výběru diagnóz MKN 10 · R45 příznaky a znaky týkající se emočního stavu · R45.4 popudlivost, vznětlivost a hněv · R45.6 fyzické násilí · Y04 napadení tělesnou silou

Použití omezovacích prostředků, izolace Z290 izolace – přijetí osoby za účelem ochrany její nebo jejího okolí Dle vyjádření odborné společnosti není tato dg vhodná pro popis stavu, kdy jsou používány omezující prostředky , vedoucí k omezení volného pohybu – úchop, ochranné pásy, síťové lůžko.


Stránka 10 z 18


Návrh definice markeru dle odborné společnosti: Použití omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb se řídí platnou legislativou (§39 zákon 372/2011 Sb.). O použití omezení je veden záznam v lékařské dokumentaci pacienta. MKN – dg Y35.6 zákonný zákrok jinými určenými způsoby (ovládání silou) Nový výkon – intenzivní psychiatrická péče

Sebepoškození – MKN X60 – X84, Z03.8

Z72.8 sebezničující, sebepoškozující chování

Délka hospitalizace 4 markery podle délky hospitalizace

ECT elektrokonvulzivní terapie – kód 35710 v platném seznamu zdravotních výkonů

rTMS repetitivní transkraniální magnetická stimulace – kód 35712 v platném seznamu zdravotních výkonů

285 186 192 92

výkon 35712

četnost 2010 četnost 2009 četnost 2008

2833 2 729 2 937

výkon 35710

četnost 2007

3 280 0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

Použití parenterálních léčebných prostředků s dlouhodobým uvolňováním Návrh definice markeru dle odborné společnosti: Podání u dospělých pacientů se schizofrenií s dobrou prognózou, splňují všechny níže uvedené podmínky zároveň: · negativní skóre v dotazníku DAI-10 a je u nich potvrzena non-adherence k léčbě, · byli opakovaně hospitalizováni pro relaps onemocnění v důsledku nedodržování léčby, · byli léčeni alespoň dvěma rozdílnými antipsychotiky, z nichž alespoň jedno bylo antipsychotikum atypické.

Opakované použití parenterální medikace Návrh definice markeru dle odborné společnosti:


Stránka 11 z 18


Pacienti, u nichž byla během 48 hodin opakovaně (nejméně 3 aplikace) použita parenterální medikace ke stabilizaci jejich psychického stavu.

Použití clozapinu Klozapin je specifické antipsychotikum, které se podává u rezistentních forem schizofrenie. Tyto formy představují zvýšené náklady na péči, mimo jiné je zapotřebí pravidelná kontrola krevního obrazu. Návrh definice markeru dle odborné společnosti: Pacienti užívající klozapin.

Zadání úpravy DRG ·

technické zadání pro zapracování do grouperu – dle návrhu odb společnosti – viz kap. Řešení a výsledky – návrh přesunu diagnóz mezi bazemi, návrh vyřazení diagnóz, návrh úpravy názvu vybraných bazí

Analýza dopadů Bude vytvořen návrh algoritmu testovací verze grouperu určené k analytickým účelům. Poté bude následovat fáze ověřovací, zda navržené změny vedou ke zlepšení parametrů klasifikace – změna odchylek, koeficientů variance, atd.

Závěry, komentář Ad návrhy přesunu diagnóz: Byly posouzeny možnosti úprav DM (přesun diagnóz klasifikujících případy do příslušných bazí DRG) a navrhuje se připravit pro úpravu algoritmu k užití v roce 2013 přesun diagnóz, které nevyžadují vytvoření nových DRG bazí, včetně akceptace změny názvu dvou bazí (1932, 1938). Navrhuje se pro rok 2013 nevytvářet nové baze DRG rozčleněním stávajících bazí 1936 a 2033. Po provedení základního rozboru podílu četnosti a rozdílu nákladů a délky hospitalizace v bazi 1935 je dáno k rozhodnutí Představenstvu NRC, zda nevytvořit novou bazi Obsedantně nutkavé poruchy a dg F42 vyčlenit z baze 1935. Ad návrhy vytvoření nových DRG markerů: Pro popis závažnosti stavu použít kódování dle MKN 10, případně výkony platného seznamu zdravotních výkonů. Návrh na vytvoření DRG markerů by musely akceptovat kromě poskytovatelů zejména plátci a zakotvit jejich vykazování jako nových výkonů ve smluvních ujednáních s konkrétními poskytovateli lůžkové psychiatrické péče. V případě pozitivního výsledku ekonomických analýz, tzn. že případy, u nichž byly tyto kódy markerů nebo výkonů vykázány, jsou statisticky významně cenově odlišné od případů se stejnou diagnózou, ale jiným použitým léčebným postupem, je možné navrhnout zařazení NRC_DRG_psychiatrie.doc

Stránka 12 z 18


těchto výkonů a markerů mezi výkony kritické pro DRG baze. Takové analýzy bude možné provést až minimálně po roce od zahájení jejich vykazování Ad požadavek odborné společnosti – použít ke stanovení hodnot relativních vah i údaje o hospitalizacích na lůžcích psychiatrických léčeben Pro stanovení hodnot RV disponuje NRC daty, které poskytují všechny zdravotní pojišťovny a vybrané referenční nemocnice. Obsahem datamartu pro výpočty klasifikačních parametrů jsou však výhradně údaje o hospitalizacích akutní lůžkové péče (konkrétní podrobný popis dat obsahuje Metodika sestavení případu hospitalizace). Požadavku OS tedy nelze pro rok 2013 vyhovět. Představenstvu NRC může být předložen návrh na rozšířený sběr dat, nicméně to znamená výrazný zásah do dosud platných a používaných postupů, nejsou k dispozici žádné údaje o reálných nákladech léčeben.


Stránka 13 z 18


Příloha č. 1 - Podněty k úpravám v české implementaci systému IR-DRG v oblasti psychiatrie Psychiatrická společnost ČLS JEP Vypracoval MUDr. Jan Tuček, Ph.D. Systém platby za diagnózu je schopen postihnout platby za pacienta hospitalizovaného na somatickém oddělení, který má přidruženou psychiatrickou nemoc. Protože IR-DRG systém svým metodickým postupem a nastavením není schopen postihnout do detailu problematiku psychiatrické pacienta na psychiatrickém oddělení, navrhujeme následující postup kultivace systému platby za diagnózu v tomto oboru.

1. Úprava skupin MDC 19 a 20

Jednotlivé báze zahrnují nelogické nesourodé skupiny diagnóz, které se velmi podstatně odlišují v závažnosti onemocnění, postupu a ekonomické náročnosti léčby. Návrh řešení:

MCD19 Báze 1931 Psychózy vyřadit F320 lehká depresivní fáze F321 středně těžká depresivní fáze F329 depresivní fáze NS F330 periodická depresivní porucha současná fáze lehká F331 periodická depresivní porucha současná fáze středně těžká F334 periodická depresivní porucha, v současné době v remisi F412 smíšená úzkostně depresivní porucha přidat

F220 F228 F229 F230 F233 F050 F051 F058 F250 F251 F252 F258 F259

porucha s bludy ostatní poruchy s přetrvávajícími bludy perzistující porucha s bludy akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních příznaků jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy delirium, které nenasedá na demenci delirium nasedající na demenci jiné delirium schizoafektivní porucha manický typ schizoafektivní porucha depresivní typ schizoafektivní porucha smíšený typ jiné schizoafektivní poruchy schizoafektivní porucha nespecifikován


Stránka 14 z 18


Báze 1932 Poruchy osobnosti a nálady Nazvat tuto bázi Poruchy osobnosti vyřadit F348 jiné perzistentní afektivní poruchy F349 perzistentní afektivní porucha F380 jiné jednotlivé afektivní poruchy F448 jiné disociativní poruchy Báze 1933 Bipolární poruchy vyřadit F328 jiné depresivní fáze F338 jiné periodické depresivní poruchy F340 cyklothymie F388 jiné neurčené afektivní poruchy F39 neurčená afektivní porucha Báze 1934 Deprese přidat F320 lehká depresivní fáze F321 středně těžká depresivní fáze F329 depresivní fáze NS F330 periodická depresivní porucha současná fáze lehká F331 periodická depresivní porucha současná fáze středně těžká F349 perzistentní afektivní porucha F380 jiné jednotlivé afektivní poruchy F334 periodická depresivní porucha, v současné době v remisi F412 smíšená úzkostně depresivní porucha F328 jiné depresivní fáze F338 jiné periodické depresivní poruchy F340 cyklothymie F348 jiné perzistentní afektivní poruchy F388 jiné neurčené afektivní poruchy F39 neurčená afektivní porucha F34.9 perzistentní afektivní porucha F380 jiné jednotlivé afektivní poruchy Báze 1935 Akutní reakce, psychosociální poruchy a neurózy kromě depresivních vyřadit F050 delirium, které nenasedá na demenci F051 delirium nasedající na demenci F058 jiné delirium F069 neurčená duševní porucha způsobená poškozením a dysfunkcí mozku F420 převážně vtíravé myšlenky nebo ruminace F421 převážně nutkavé činy F422 smíšené nutkavé myšlenky a činy F428 jiné obsedantně nutkavé poruchy


Stránka 15 z 18


přidat

F429 R440 R441 R442 R443

obsedantně nutkavá porucha NS sluchové halucinace zrakové halucinace jiné halucinace halucinace NS

F448

jiné disociativní poruchy

Báze 1936 Organické duševní poruchy a mentální retardace Rozdělení této skupiny na dvě skupiny 1. Organické duševní poruchy Do báze organické duševní poruchy zařadit všechny diagnózy F0 kromě F05 – deliria. 2. Mentální retardace Do skupiny mentální retardace zařadit všechny diagnózy F7, a dále v bázi uvedené diagnózy Q. vyřadit

R54 F989 F800 F840 F841

staří – senilita neurčené poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání specifická porucha řeči dětský autismus atypický autismus

Báze 1937 Vývojové poruchy vyřadit F631 patologické zakládání požárů přidat

F989 F800 F840 F841 F982 F984 F985 F986

neurčené poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a dospívání specifická porucha řeči dětský autismus atypický autismus poruchy příjmu potravy v kojeneckém a dětském věku stereotypní pohybové poruchy koktavost brebtavost

Báze 1938 Nutkavé nutriční poruchy Přejmenovat v souladu s platnou MKN na Poruchy příjmu potravy přidat F508 jiné poruchy přijmu potravy F509 poruchy příjmu potravy NS Báze 1939 Jiné duševní poruchy vyřadit F220 porucha s bludy F228 ostatní poruchy s přetrvávajícími bludy F229 perzistující porucha s bludy F230 akutní polymorfní psychotická porucha bez schizofrenních příznaků


Stránka 16 z 18


přidat

F233 F508 F509 F982 F984 F985 F986

jiné akutní psychotické poruchy převážně s bludy jiné poruchy přijmu potravy poruchy příjmu potravy NS poruchy příjmu potravy v kojeneckém a dětském věku stereotypní pohybové poruchy koktavost brebtavost

F631

patologické zakládání požárů

Vytvoření nové báze Obsedantně nutkavé poruchy přidat F420 převážně vtíravé myšlenky nebo ruminace F421 převážně nutkavé činy F422 smíšené nutkavé myšlenky a činy F428 jiné obsedantně nutkavé poruchy F429 obsedantně nutkavá porucha NS

MCD 20 Báze 2033 vyřadit F104 odvykací stav s deliriem Vytvoření nové báze Odvykací stav s deliriem F104 Odvykací stav s deliriem

2. Rozlišení závažnosti duševní poruchy Současná MKN nedokáže rozlišit závažnost probíhající poruchy. Somatické komplikace na pozici vedlejší diagnózy nedokážou vždy přesně odlišit závažnost poruchy. Návrh řešení: Vytvoření DRG markerů, které by byly schopny postihnout závažnost probíhající poruchy Agresivita verbální Agresivita brachiální Použití omezovacích prostředků, izolace Sebepoškození Délka hospitalizace (podobně jako u rehabilitace) Lůžková péče 1-10 dnů Lůžková péče 10-30 dnů Lůžková péče 30-90 dnů Lůžková péče více než 90 dnů Použití parenterálních léčebných prostředků s dlouhodobým uvolňováním NRC_DRG_psychiatrie.doc

Stránka 17 z 18


Opakované použití parenterální medikace Použití clozapinu ECT rTMS

3. Upravení způsobu získání dat pro výpočet relativních vah

Vzhledem k tomu, že více 75 % akutní psychiatrické péče, včetně nejzávažnějších stavů, je v současné době poskytováno v psychiatrických léčebnách, je zapotřebí, aby do výpočtu realitních vah a ekonomické náročnosti léčby jednotlivých diagnóz byly zahrnuty i data z těchto zařízení. Spolupracovat na výběru referenčních nemocnic, ve kterých bude dostupná akutní psychiatrická péče na specializovaném lůžkovém oddělení.


Stránka 18 z 18

Změny v systému DRG na rok 2013 Psychiatrie. Návrh řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2012

Recommend Documents