ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA. Velká Británie I. (zdravotnický systém)

6 2004

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Velká Británie I. (zdravotnický systém)

•

HIT Velká Británie 1999 Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

www.izpe.cz

Velká Británie I. (zdravotnický systém) Sborník č. 6/2004

•

Health Care Systems in Transition Velká Británie 1999 Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

Autoři překladu:

Denisa Haubertová

Technická redakce:

Luděk Šišák Kamila Tomášková Ivana Daňková

Obsahová a jazyková korektura: Barbora Staňková Pavlína Horáková

© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE a v rámci řešení úkolu Poznatková východiska koncepční činnosti MZ ČR v roce 2004 Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISSN 1213-8096 ISBN 80-86625-38-9 Tisk: SV, s.r.o. 2

Obsah:

Health Care Systems in Transition Velká Británie ..................... 7 1. Předmluva .........................................................................................................................................................7 2. Poděkování ........................................................................................................................................................8 3. Úvod a historické pozadí..................................................................................................................................9 3.1 Úvodní přehled ............................................................................................................................................................9 Politický systém............................................................................................................................................................10 Hospodářství.................................................................................................................................................................11 3.2 Historické pozadí .......................................................................................................................................................11 Zdravotnické služby .....................................................................................................................................................11 Organizační struktura ...................................................................................................................................................12 Služby primární péče ....................................................................................................................................................13 Veřejné zdravotnictví ...................................................................................................................................................14

4. Organizační struktura a řízení......................................................................................................................15 4.1 Organizační struktura zdravotnického systému.....................................................................................................15 Ministerstvo zdravotnictví ............................................................................................................................................15 Ostatní ministerstva ......................................................................................................................................................16 Národní zdravotní služba..............................................................................................................................................16 Krajské zdravotní správy (Regional Health Authorities - RHAs) ................................................................................17 Okresní zdravotní správy (District Health Authorities - DHAs) ..................................................................................17 Správa rodinné zdravotnické služby (Family Health Service Authorities -FHSAs).....................................................17 Správci fondů všeobecné praxe a ostatní nákupčí primární péče ................................................................................. 17 Skupiny zajišťovatelů všeobecných praxí ....................................................................................................................18 Trusty NHS...................................................................................................................................................................18 Decentralizace a regulace vnitřního trhu ...................................................................................................................... 18 Nová labouristická vláda a nová NHS..........................................................................................................................18 Skupiny dobrovolníků a pacientů .................................................................................................................................20 Profesní organizace.......................................................................................................................................................20 Soukromý sektor...........................................................................................................................................................20 4.2 Plánování, regulace a management..........................................................................................................................21 Plánování ......................................................................................................................................................................21 Regulace .......................................................................................................................................................................23

5. Financování zdravotnictví a výdaje..............................................................................................................26 5.1 Hlavní systém financování a úhrad..........................................................................................................................26 Nárok na péči NHS.......................................................................................................................................................27 5.2 Zdravotní péče a její poskytování ............................................................................................................................27 Charta pacientů .............................................................................................................................................................27 Čekací seznamy ............................................................................................................................................................27 Léčiva ...........................................................................................................................................................................28 Stanovení priorit zdravotními správami .......................................................................................................................29 5.3 Doplňkové zdroje financí ..........................................................................................................................................30 Přímé platby a spoluplatby ...........................................................................................................................................30 Dobrovolné (soukromé) zdravotní pojištění .................................................................................................................32 5.4 Výdaje na zdravotnictví ............................................................................................................................................33 Struktura výdajů na zdravotnictví.................................................................................................................................37

6. Poskytování zdravotní péče ...........................................................................................................................39 6.1 Primární zdravotní péče a veřejné zdravotnictví ...................................................................................................39 Služby primární zdravotní péče ....................................................................................................................................39 Veřejné zdravotnictví ...................................................................................................................................................42 6.2 Sekundární a terciární péče......................................................................................................................................45 Všeobecné okresní nemocnice (District General Hospital - DGH) ..............................................................................45 Zařízení s krajskou a nadregionální působností............................................................................................................45 Nízkokapacitní komunitní nemocnice ..........................................................................................................................45 Zavírání nemocnic ........................................................................................................................................................46 Řízení nemocnic ...........................................................................................................................................................46 Soukromé nemocnice a kliniky ....................................................................................................................................47 Počet nemocničních lůžek: některá srovnávací data.....................................................................................................48 Soukromá lůžka ............................................................................................................................................................48 Komfortní lůžka NHS a jednotky soukromých pacientů ..............................................................................................49 Využití a produkce nemocnic .......................................................................................................................................51 3

6.3 Sociální péče .............................................................................................................................................................. 53 6.4 Lidské zdroje a výcvik .............................................................................................................................................. 54 Výcvik.......................................................................................................................................................................... 54 Lidské zdroje................................................................................................................................................................ 56 6.5 Hodnocení léčiv a technologií ve zdravotnictví....................................................................................................... 59 Léčiva........................................................................................................................................................................... 59 Hodnocení zdravotnických technologií........................................................................................................................ 60

7. Alokace finančních zdrojů .............................................................................................................................61 7.1 Vytvoření rozpočtu třetí stranou a alokace zdrojů ................................................................................................ 61 Rozpočet NHS.............................................................................................................................................................. 61 7.2 Úhrady nemocnicím.................................................................................................................................................. 62 7.3 Systém úhrad zdravotní péče ................................................................................................................................... 64 Lékaři ........................................................................................................................................................................... 64 Praktičtí lékaři .............................................................................................................................................................. 64 Lékaři v nemocnicích................................................................................................................................................... 65 Zubní lékaři .................................................................................................................................................................. 66 Komunitní lékárníci ..................................................................................................................................................... 66 Sestry, porodní asistentky a ostatní zdravotnická povolání.......................................................................................... 66

8. Reformy zdravotnictví ...................................................................................................................................68 8.1 Cíle a úkoly ................................................................................................................................................................ 68 8.2 Reformy a zákonodárství ......................................................................................................................................... 69 8.3 Implementace reforem.............................................................................................................................................. 70 Reformy z roku 1991 ................................................................................................................................................... 70 Správa fondu všeobecné praxe..................................................................................................................................... 71 Hodnocení politiky....................................................................................................................................................... 71 Současné reformy......................................................................................................................................................... 71

9. Závěry..............................................................................................................................................................73 10. Literatura ........................................................................................................................................................74 11. Příloha 1 ..........................................................................................................................................................75 11.1 11.2 11.3 11.4

4

Skotsko ............................................................................................................................................................... 75 Wales .................................................................................................................................................................. 75 Severní Irsko...................................................................................................................................................... 76 Rozdělení zdrojů ............................................................................................................................................... 76

5

Autor:

Ray Robinson

Editor:

Anna Dixon

Research Director: Ellias Mossialos

Health Care System in Transition, Velká Británie 1999 - Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999 Dostupné z http://www.euro.who.int/observatory Publikováno s povolením vlastníka autorských práv. “The views expressed in this document are those of the contributors and do not necessarily represent the decisions or the stated policies of the European Observatory on Health Systems and Policies or any of its Partners. Nor can the European Observatory on Health Systems and Policies or any of its Partners provide any guarantees on the quality or accuracy of the text, which has been translated from the English.” Stanoviska vyjádřená v tomto dokumentu jsou názory přispěvatelů a nemusí nutně vyjadřovat názory European Observatory on Health Systems and Policies a jeho partnerů. Ani Observatory on Health Systems and Policies ani jeho partneři nezaručují kvalitu textů přeložených z angličtiny. Za kvalitu překladů odpovídá Institut zdravotní politiky a ekonomiky, v případě nejasností rozhoduje originální (anglický) text studie.

Health Care Systems in Transition Switzerland 2000 © European Observatory on Health Care Systems Copenhagen, 2000 Dostupné z http://www.euro.who.int/observatory

6

Health Care Systems in Transition Velká Británie1 1. Předmluva Proměny zdravotnických systémů (Health Care Systems in Transition - HiTs) jsou zprávy z jednotlivých zemí analyzující jednotlivé zdravotnické systémy a probíhající nebo rozvíjející se reformní iniciativy. HiTy jsou klíčovým prvkem činnosti European Observatory on Health Care Systems. European Observatory on Health Care Systems je unikátním styčným bodem mezi Evropskou úřadovnou WHO, vládami Norska a Španělska, Evropskou investiční bankou, Světovou bankou, Londýnskou školou ekonomie a politických věd a Londýnskou školou hygieny a tropické medicíny. Jejich partnerství podporuje a propaguje prostřednictvím srovnávací a pečlivé analýzy dynamiky zdravotnických systémů v Evropě tvorbu zdravotní politiky založené na důkazech. Cílem iniciativ HITu je poskytnout tvůrcům politiky a analytikům relevantní srovnávací informace v oblasti rozvoje zdravotnických systémů a reforem v evropských a mimoevropských zemích. HITy jsou stavebními kameny, které mohou být použity k: • • • •

detailnímu pochopení rozdílných přístupů k financování, organizaci a poskytování zdravotnických služeb; přesnému popisu vývoje a obsahu programů reformy zdravotní péče a k jejich implementaci; upozornění na společné pochybnosti a oblasti, které potřebují hlubší analýzu; poskytnutí nástroje k šíření informací o zdravotnických systémech a k výměně zkušeností z reformních strategií mezi tvůrci politiky a analytiky z různých zemí evropského regionu.

Autory HiTů jsou místní odborníci ve spolupráci s řediteli výzkumu a zaměstnanci European Observatory on Health Care Systems. Za účelem co nejvyšší mezistátní srovnatelnosti bylo použito standardních forem a dotazníku obsahujícího detailní vodítka a specifické otázky, definice a příklady. Kvantitativní data o zdravotnických službách jsou získána z mnoha zdrojů, konkrétně z databáze zdraví pro všechny Evropské úřadovny WHO (WHO Regional Office Health for all database), z dat o zdraví Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) a z dat Světové banky (World Bank). Shrnutí HiTů přináší mnoho metodologických problémů. V mnoha zemích je k dispozici relativně málo informací o zdravotnických systémech a dopadu reforem. Většina informací v HiTech vychází z materiálů dodaných jednotlivými odborníky z konkrétních zemí, které jsou externě revidovány odborníky na jednotlivé oblasti. Přesto mohou být některá tvrzení a soudy zabarveny osobními interpretacemi. Navíc se díky absenci jednotné terminologie, která by pokrývala rozmanitost systémů v evropském regionu, mohou objevovat odchylky v interpretaci a porozumění. Ve snaze o překonání tohoto problému byl vyvinut soubor společných definic, ale některé nesrovnalosti mohou přetrvávat. Tyto problémy jsou ovšem vlastní jakémukoli pokusu o studium zdravotnických systémů za pomoci srovnávací analýzy. HiTy jsou zdrojem popisných, aktuálních a srovnávacích informací o zdravotnických systémech se záměrem, aby se z klíčových zkušeností relevantních konkrétní národní situaci poučili tamější tvůrci politik. Jsou také uceleným zdrojem informací pro možnou hlubší analýzu reforem. Záběr série se postupně rozšiřuje na celou Evropu a materiály budou v pravidelných intervalech aktualizovány, což umožní dlouhodobé sledování reforem. HiTy jsou také dostupné z webových stránek European Observatory on Health Care Systems http://www.observatory.dk.

1

Přeloženo z: Robinson, R., Dixon, A.: Health Care Systems in Transition United Kingdom 1999, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 1999.

7

2. Poděkování Autorem HiTu o Spojeném království je profesor Ray Robinson (London School of Economics) ve spolupráci s Annou Dixon (European Observatory on Health Care Systems), ředitelem výzkumu pro Spojené království byl Ellias Mossialos. European Observatory on Health Care Systems vděčí za revidování zprávy profesoru Chrisi Hamovi (Birminghamská Univerzita) a profesoru Julianu Le Grandovi (London School of Economics), Giovannimu Fattorimu (Univerzita Luigi Bocconi, Milán) za jeho dřívější práci na zprávě a Seanu Boylemu (Department of Operational Research – Oddělení operačního výzkumu) a profesoru Walteru Hollandovi (hostující profesor na Londýnské škole ekonomie, Zdravotnictví), za jejich rady ke konkrétním částem zprávy. Současnou sérii Proměn zdravotnických systémů připravili výzkumní ředitelé a zaměstnanci European Observatory on Health Care Systems. European Observatory on Health Care Systems je partnerstvím Evropské úřadovny WHO, vlád Norska a Španělska, Evropské investiční banky, Světové banky, London School of Economics and Social Science a London School of Hygiene and Tropical Medicine. Tým European Observatory on Health Care Systems pracující na HiTech řídí vedoucí sekretariátu Josep Figueras a výzkumní ředitelé Martin McKee, Elias Mossialos a Richard Saltman. Technickou koordinaci zajišťuje Suszy Lessof. Administrativní podporu, design a produkci HiTů převzal tým vedený Phyliss Dahlem, jehož členy jsou Myriam Anderson, Sue Gammerman a Anna Maresso. Zvláštní poděkování patří Evropské úřadovně WHO za databázi Health for all (Zdraví pro všechny), ze které byla používána data, Organizaci pro ekonomickou spolupráci a rozvoj za data o zdravotnických systémech západní Evropy a Světové bance za data týkající se výdajů na zdravotnické služby v zemích střední a východní Evropy. Díky patří také statistickým úřadům, které poskytly místní národní data.

8

3. Úvod a historické pozadí 3.1 Úvodní přehled Spojené království Velké Británie a Severního Irska se skládá ze 4 zemí: Anglie, Skotska, Walesu a Severního Irska. Obrázek č. 1: Mapa Spojeného království2

Tabulka 1 obsahuje některé základní zdravotní a populační ukazatele. Populace ve Spojeném království dosáhla počtu téměř 60 milionů obyvatel, z nichž většina žije ve městech (přes 89 % v roce 1995). Index závislosti3 poklesl – navzdory rostoucí střední délce života při narození, u mužů i u žen zároveň ze 73,12 (rok 1979) na 77,40 (1997) – ze 79,8 (1979) na 70,1 (1995). Tabulka č. 1: Zdravotní a populační ukazatele za rok 1997 Populace % nad 65 let Střední délka života při narození Míra kojenecké úmrtnosti Úhrnná plodnost Hrubá míra porodnosti na 1000 obyvatel Hrubá míra úmrtnosti na 1000 obyvatel Zdroj: WHO Health for all database.

59 008 700 15,71 77,40 5,86 1,72 12,30 10,67

2

Použitá označení a prezentace materiálů v tomto dokumentu nevyjadřují názor ať už European Observatory on Health Care Systems, nebo jejích participujících organizací, týkající se právního postavení jakékoli země, území, města, oblasti nebo jejích úřadů, nebo týkající se vymezení jejich hranic. 3 Index závislosti je definován jako poměr populace pod 20 let a nad 64 let ve vztahu k populaci ve věku mezi 20 a 64 lety.

9

Hlavními příčinami úmrtí ve Spojeném království jsou nemoci oběhového systému, kam patří jak nemoci mozkových cév, tak nemoci srdce. Počet úmrtí na nádorová onemocnění je přes 200 na 100 000 obyvatel, těsně za ním jsou nemoci dýchacího systému, na které zemře 110 ze 100 000 obyvatel. Nejčastějšími typy rakoviny způsobujícími úmrtí jsou zhoubné novotvary plic, prsou, konečníku a prostaty, které jsou dohromady příčinou 62 000 úmrtí ročně. Spojené království má jednu z nejvyšších měr úmrtnosti na rakovinu plic u žen ve věku nižším než 65 let v západní Evropě (22,4 úmrtí na 100 000 obyvatel ve srovnání s 15,1 ve Švédsku v roce 1995). Míra úmrtnosti zapříčiněná cévními srdečními onemocněními poklesla od počátku 70. let do konce let 90. o 38 %, úmrtnost způsobená mrtvicí se ve stejném období snížila o 54 %. Ve srovnání s ostatními zeměmi Evropské unie (dále EU) má Velká Británie jednu z nejvyšších měr úmrtnosti na cévní srdeční onemocnění. U skupiny obyvatelstva pod 65 let je dokonce dvaapůlkrát horší u mužů a více než čtyřikrát horší u žen než ve Francii (země s nejnižší mírou v EU). Tabulka č. 2: Příčiny úmrtí (počet úmrtí na 100 000 obyvatel) ve Spojeném království, 1970-1995 1970 1975 1980 1985 Všechny příčiny 1099,2 1042,2 894,3 917,9 Nemoci oběhového systému 557,6 529,5 483,0 434,9 Zhoubné novotvary 216,9 217,4 220,3 224,8 Nemoci dýchacího systému 160,0 138,7 134,3 97,4 Vnější příčiny 46,7 43,6 41,1 36,1 Duševní poruchy a poruchy chování 14,8 15,7 17,3 33,7 Poruchy nervového systému 14,8 15,7 17,3 33,7 Poruchy trávicího systému 25,5 26,7 28,0 28,2 Endokrinní/metabolické poruchy 12,6 12,5 10,9 14,3 Nemoci genitálií nebo močových cest 14,9 14,1 12,8 11,7 Infekční/parazitární nemoci 7,3 6,1 4,3 4,1 Poruchy krevního a imunitního systému 3,7 3,2 2,8 3,5 Zdroj: OECD Health data 1998.

1990 820,8 363,6 220,4 84,3 33,3 32,7 32,7 26,9 14,1 9,7 4,0 3,2

1995 770,7 317,2 206,5 109,2 28,6 25,1 25,1 27,4 11,7 9,0 4,9 2,4

Politický systém Spojené království je konstituční monarchií, ve které vládnou dvě sněmovny reprezentantů (demokraticky zvolení zástupci parlamentu ve Sněmovně lidu a šlechtici s dědičným doživotním právem, tzv. Peerové ve Sněmovně lordů). Volby do Sněmovny lidu se konají nejméně jednou za pět let podle většinového volebního systému, tedy vítěz bere vše, založeného na volebních obvodech. Ministerský předseda vede většinovou stranu ve Sněmovně lidu (od 1. května 1997 je to Tony Blair, vůdce Labour Party). Ministerský předseda jmenuje kabinet ministrů. Problém přenesení pravomoci, reforma Sněmovny lordů a reforma volebního systému pro evropské, národní a místní volby byly jednou z priorit volebního manifestu Labour Party. Reformy byly nedávno naplněny tím, že vzniklo Národní shromáždění ve Walesu a Skotský parlament. O přenesení pravomocí na Národní shromáždění Severního Irska se stále jedná. Do května roku 1999 byly Skotsko a Wales řízeny centrálně přes Westminster (z Londýna). Na jejich národní záležitosti dohlížel státní tajemník pro Skotsko a Skotský úřad ve Skotsku a v Londýně a stejně tak státní tajemník pro Wales a Velšský úřad ve Walesu a v Londýně. S ustavením Skotského Parlamentu a Velšského národního shromáždění na ně bude přenesena odpovědnost za zdravotnictví, vzdělání, zemědělství a průmysl. V současné době spravuje Národní zdravotnickou službu ve Skotsku odbor zdravotnictví na Skotském úřadě (Department of Health in the Scottish Office) a Národní zdravotnickou službu ve Walesu Velšský úřad (Welsh Office) a v Severním Irsku je spojený odbor zdravotnických a sociálních služeb (Department of Health and Social Services), který řídí zdravotnické a osobní sociální služby. Detaily a hlavní rozdíly ve struktuře správy zdravotní péče ve všech částech Spojeného království naleznete v Příloze 1. Spojené království je členem EU od roku 1972. Členové Evropského parlamentu byli voleni na základě poměrného volebního systému s preferenčními lístky poprvé v roce 1999. V Anglii je systém místní správy tvořen přímo volenými reprezentanty rad hrabství a měst (39 resp. 7). Severní Irsko má 27 obvodů. Skotsko má 7 krajů a tři ostrovní oblasti: Orkney, Shetland a Západní ostrůvky. Wales se skládá z osmi 10

územních celků. Zbývají závislá území: Bermudy, Falklandy, Gibraltar, Guernsey, Jersey, ostrov Man, Monstserrat a Jižní Georgia. Hong Kong byl navrácen Číně 1. července 1997. Hospodářství Hrubý domácí produkt (HDP) vzrostl mezi lety 1996-1997 o 3,12 %. Tento růst následoval po období mírného růstu v letech 1990-1995, kdy se hrubý domácí produkt zvyšoval ročně pouze o 1,3 %. Nicméně i toto bylo mírně nad průměrem OECD a zemí západní Evropy (viz Tabulka 3). Spojené království mělo v roce 1997 hrubý veřejný dluh ve výši 60,5 % HDP. V současné době se diskutuje na téma, zda by mělo být Spojené království od ledna roku 1999 členem Evropské měnové Unie. Pracovní síla tvoří 49,3 % populace, z čehož 62,8 % pracuje ve službách, 25 % ve výrobě a strojírenství, 9,1 % ve státních službách (včetně zaměstnanců NHS), 1,9 % v energetice a 1,2 % v zemědělství. Zemědělství je intenzivní a vysoce mechanizované a produkuje zhruba 60 % spotřeby potravin. Primární produkce energie představuje zhruba 12 % HDP. Největší část HDP tvoří služby, zvláště finanční. Tabulka č. 3: Průměrná roční procentní změna HDP v pětiletých periodách OECD západní Evropa Spojené království 1960-1965 5,9 5,6 3,3 1965-1970 5,2 5,0 2,7 1970-1975 4,2 3,8 2,2 1975-1980 3,6 3,5 1,9 1980-1985 2,3 1,9 2,0 1985-1990 3,3 3,5 3,6 1990-1995 1,1 1,0 1,3 Zdroj: OECD Health data 1998. Poznámka: Data pro OECD a západní Evropu jsou aritmetické průměry pro relevantní země a nejsou váženy pro populaci.

3.2 Historické pozadí Zdravotnické služby Tato část studie sleduje hlavní směry vývoje Národní zdravotnické služby (dále NHS) ve Spojeném království za posledních 50 let, přičemž klade zvláštní důraz na rysy systému související s pochopením podstaty dnešních služeb4. NHS začala fungovat v roce 1948 na základě Zákona o Národní zdravotnické službě z roku 1946 (NHS Act), který byl v poválečném Spojeném království klíčovým pro ustavení systému financování a poskytování zdravotní péče. Zákon zavedl princip kolektivní odpovědnosti státu za všeobecné zdravotnické služby, které měly být veškerému obyvatelstvu poskytovány bezplatně. Bezplatnost služeb byla klíčovým rysem tohoto přístupu, kladoucího velký důraz na rovnost. Politický konsensus v ustavení NHS vznikal postupně během války a byl v souladu s ostatními iniciativami státu veřejných sociálních služeb v oblastech sociálního zabezpečení, vzdělávání a bydlení. Zpočátku vystupovali proti některým navrhovaným rysům nově ustanovené NHS nejvýrazněji představitelé lékařské profese. Proti ztrátě profesní autonomie byli zejména Královské koleje (Royal Colleges) – profesní organizace reprezentující různé lékařské specializace vedené služebně staršími specialisty – a praktičtí lékaři, kteří chtěli být nezávislí na byrokratických zásazích. Zvláště oponovali návrhu, podle kterého by zdravotnické služby spadaly pod kontrolu místní správy. Díky zručnému jednání ministra zdravotnictví Aneurina Bevana se nakonec lékaři postavili za ustavení centrální, vládou vedené NHS, ovšem za cenu určitého počtu ústupků požadavkům v oblasti profesní autonomie. Z tohoto důvodu bylo praktickým lékařům povoleno chovat se v rámci NHS jako nezávislá smluvní strana a nemocniční specialisté – vyplácení zaměstnanci NHS – získali nad

4 Většina diskuse v této zprávě odkazuje na zdravotnické služby v Anglii. Organizace a řízení zdravotnických služeb ve Skotsku, Walesu a Severním Irsku je podobné tomuto systému, ale vyznačuje se některými důležitými odlišnostmi. Příloha 1 uvádí některé hlavní odlišnosti.

11

podmínkami vlastního zaměstnání vysoký stupeň kontroly. Vedle zaměstnání v NHS jim bylo dovoleno provozovat soukromou praxi. Tyto podmínky zůstaly vesměs zachovány dodnes. Jedním z předpokladů stojících za zrodem NHS bylo, že špatný zdravotní stav je jakýmsi dluhem, který by mohl být za pomoci nové NHS do určité doby napraven. Ve skutečnosti k tomu samozřejmě nedošlo a v 50. letech poptávka převýšila dostupné prostředky a jedním z důsledků omezeného financování byl extrémní tlak na podfinancované nemocniční služby. V reakci na tento problém byl v roce 1962 vytvořen Nemocniční plán, který navrhoval změny ve financování na dalších 10 let a zavedl koncept všeobecných okresních nemocnic. Tyto nemocnice představovaly plánovitý přístup k poskytování zdravotnických služeb, kde zařízení o velikosti 600 - 800 lůžek zajišťovalo základní zdravotnické potřeby pro 100 000 - 150 000 osob. Tento model přetrvává do dnešních dnů a je jedním z příčin, proč mnoho komentátorů nazývá vnitřní trh NHS, zavedený reformou v roce 1991, sérií místních monopolů. Organizační struktura Kořeny některých z hlavních prvků současné organizační struktury NHS nalezneme v základních změnách, zavedených Zákonem o NHS (NHS Act) z roku 1973. Tento zákon zavedl v roce 1974 nový hierarchický řídící a kontrolní systém. Na vrcholu bylo Ministerstvo zdravotnictví (Ministry of Health) pod vedením ministra zdravotnictví. Pod ministerstvem byly Krajské zdravotní správy (Regional Health Authorities - RHAs) s obsáhlými plánovacími odpovědnostmi. Pod nimi bylo 90 oblastních zdravotních správ (Area Health Authorities - AHAs) rozdělených do okresů a spravovaných okresním manažerským teamem. Za činnost okresních všeobecných nemocnic (District General Hospitals - DGHs) odpovídaly okresy. Okamžitě po zavedení tohoto systému se objevily problémy, z nichž některé byly mimo kontrolu zdravotnické služby. Například udržovaná expanze výdajů na sociální služby v nejvyspělejších kapitalistických zemích byla přerušena v sedmdesátých letech, kdy prudký nárůst cen ropy a světová ekonomická recese vedly k volání po snížení veřejných výdajů. To vyvolalo vzrůstající tlaky na rozpočet NHS. Zároveň v té době vyšlo najevo, že nový systém je kvůli mnohovrstevnatosti administrativy těžkopádný, pomalý v rozhodování a nákladný z hlediska správy. V důsledku toho byla v roce 1976 ustavena Merrisonova královská komise (Merrison Royal Commission), jejímž úkolem bylo zvážit nejlepší využití zdrojů v NHS a jejich řízení. Komise vypracovala v roce 1979 posudek a doporučila, aby byla kromě jiného zavedena úroveň zdravotních správ, která by převzala funkce oblastí a okresů. Na základě tohoto doporučení vzniklo 192 okresních zdravotních správ (District Health Authorities - DHAs). Navzdory změnám v počtu, velikosti a funkci zůstávají tyto úřady důležitými jednotkami v dnešní správě NHS. Téma spravedlnosti rozdělení zdrojů mezi jednotlivé regiony prošlo v sedmdesátých letech důležitým vývojem. Do té doby vycházela pravidelná roční alokace z předcházejících alokací, umožňujících menší přizpůsobení konkrétním okolnostem, což vedlo ve svém důsledku k určitým nerovnostem mezi jednotlivými kraji. V roce 1975 byla založena Pracovní skupina alokace zdrojů (Resource Allocation Working Party - RAWP), jejímž úkolem bylo vytvořit vzorec pro spravedlivější rozdělení zdrojů. Ve zprávě vydané v roce 1976 doporučila rozdělení zdrojů mezi kraje podle jejich konkrétních zdravotních potřeb. Potřeby byly měřeny ukazateli velikosti populace, věkové a pohlavní struktury a míry nemocnosti. Tento vzorec byl přijat a ačkoli byl později několikrát pozměněn, zůstal princip vážené platby založený na zdravotních potřebách obyvatelstva základem pro alokaci zdrojů v NHS. Další důležité změny v historii NHS nastaly se zvolením vlády Margaret Thatcherové, která se zavázala k ekonomické a sociální reformě. Její vláda viděla ve veřejných výdajích a státních zásazích příčinu ekonomických problémů Velké Británie a pustila se do programu privatizace. Ačkoli se původní politika privatizace ve vztahu k NHS omezila zejména na doplňkové služby (například prádelny, zásobování jídlem a úklid), vedla důvěra vlády ve vyšší výkonnost soukromého sektoru k významným změnám v organizaci řízení. V roce 1983 bylo provedeno šetření v řízení NHS, které vedl Sir Roy Griffiths, výkonný ředitel řetězce supermarketů. Na základě přijetí obchodních principů soukromého sektoru byl v Griffithsově zprávě z roku 1993 12

doporučen posun od zastaralého řízení na základě konsensu k systému generálních manažerů na úrovních jednotek, okresů a krajů. V centru byly také ustaveny nové výbory, které odpovídaly na jedné straně za politiku a strategické plánování, a na straně druhé za provozní management. Tento systém, založený na rozhodování místního managementu a jasné linii odpovědnosti od zdola až nahoru v NHS, byl vytvořen, aby nahradil předcházející systém, založený především na správě v rámci byrokratické hierarchie. Generální management byl důležitým předchůdcem dramatičtějších tržních změn, které následovaly později. Navzdory Griffithsovým reformám a silné víře vlády ve větší výkonnost soukromého sektoru se NHS v podstatě po většinu osmdesátých let nedotkla závažnější organizační změna. Je možné, že vláda se obávala rozšířit svůj radikální program na sektor, který si podle výzkumů veřejného mínění užíval hlubokou a rozšířenou podporu veřejnosti. Nicméně po intenzivní debatě z konce roku 1987 ohlásila Margaret Thatcherová pod vlastním předsednictvím vnitřní přezkum NHS. Tento přezkum a jeho výsledky vedly k reformám zakotveným v Zákoně o NHS a komunitní péči z roku 1990 (NHS and Community Care Act), který vešel v platnost 1. dubna 1991. Reformy zavedly do NHS vnitřní a „kvazi“ trh a představovaly největší změny v její organizaci a řízení. Vnitřní trh oddělil odpovědnost za nákup (zajištění) služeb a za jejich poskytování. Hlavní nákupčí funkce byla přidělena zdravotní správě (doplněná navíc o správce fondu všeobecné praxe), zatímco za poskytování služeb odpovídaly Trusty NHS, od nichž byl očekáván konkurenční boj o smlouvy na služby od nákupčích. Vnitřní trh byl po většinu devadesátých let s mnohými modifikacemi a omezeními využíván jako primární mechanismus pro alokaci zdrojů ve zdravotní péči. Se zvolením labouristické vlády v roce 1997 se změnily priority. Plány pro NHS byly stanoveny v takzvané Bílé knize, Nová NHS: moderní a spolehlivá (The new NHS: modern, depandable) vydané v roce 1997. Přístup představený v Bílé knize a několika dodatečných dokumentech, včetně účtu NHS, je vytvořen tak, aby nahradil důraz na tržní postupy větším důrazem na plánování, spolupráci a partnerství. Hlavní rysy reformy z roku 1991 a způsoby modifikace obsažené v současných návrzích budou v následujících částech této zprávy rozsáhle analyzovány. Služby primární péče Než se začneme zabývat nedávnými změnami, měli bychom zdůraznit další trend, který se objevil v osmdesátých letech. Je jím narůstající důraz na primární péči. Ačkoli Spojené království má v porovnání s většinou ostatních zemí dobře rozvinutý systém primární péče, tomuto sektoru bylo ve srovnání s ostatními kritickými sektory věnováno do poloviny osmdesátých let ze strany tvůrců politiky málo pozornosti. Nezávislé postavení praktických lékařů (General Practicioners GPs), zavedené v roce 1948, znamenalo, že se služba rozvíjela postupně a za špatné koordinace s nemocničními službami. Na základě diskusí a konzultací probíhajících ve druhé polovině osmdesátých let byly v roce 1990 zavedeny změny, týkající se nových smluv praktických lékařů. Praktiční lékaři byli podle těchto smluv více odpovědní správě rodinné zdravotnické služby (Family Health Service Authorities - FHSAs), protějškům okresní zdravotní správy v primární péči. Obě tyto instituce byly sloučeny v roce 1996. Po praktických lékařích byly mimo jiné požadovány výroční zprávy, obsahující předpisy léků, včetně odpovídajících rozpočtů a splněných úkolů v různých preventivních programech a službách. Systém plateb byl paralelně změněn tak, aby motivoval ke zlepšení výkonu a ke větší vnímavosti lékaře vůči potřebám pacienta. Ve stejném duchu byla Zákonem o NHS a komunitní péči z roku 1990 zavedena správa fondů všeobecné praxe. Od počátečního experimentálního nastavení se nákupy založené na primární péči staly v průběhu devadesátých let centrálním prvkem NHS. Nejen že se správa fondu výrazně rozšířila co do počtu zapojených praktických lékařů, ale bylo také zavedeno několik variant systému. Pravděpodobně nejambicióznějším z těchto variant byl celkový pilotní systém nakupování péče, zavedený v roce 1995. Prostřednictvím tohoto systému byly vybraným skupinám lékařů přidělovány rozpočty, ze kterých mohli teoreticky proplatit všechny zdravotnické služby sekundární a komunitní péče, které čerpali jejich pacienti. Přestože nová labouristická vláda správu fondů zrušila kvůli nerovnosti a nepřijatelně vysokým transakčním 13

nákladům, důraz na NHS vedenou primární péčí zachovala. Od dubna roku 1999 bylo po všech praktických lékařích požadováno připojení ke skupinám primární péče, což jsou širší oblastní seskupení praktických lékařů zajišťujících a poskytujících služby primární péče (skupiny služeb primární péče jsou více diskutovány v sekci Organizační struktura a řízení a Reformy zdravotní péče). Veřejné zdravotnictví Veřejné zdravotnictví má ve Spojeném království dlouhou tradici. Jeho počátky spadají do poloviny devatenáctého století, kdy byly přijaty hlavní zákony týkající se veřejného zdraví. Mezi lety 1848 a 1890 bylo přijato celkem 17 částí legislativy, z nichž šest ovlivnilo prostřednictvím správních a strukturálních změn distribuci veřejného zdravotnictví. Mezníkem se stal právě Zákon o veřejném zdraví(Public Health Act) z roku 1875, který posílil předchozí legislativu tím, že jasně stanovil pravomoci a odpovědnosti místních hygienických stanic. Položil tak základy moderního veřejného zdravotnictví (po dalších šedesát let nedošlo k žádným změnám). Na konci 19. století došlo k pokrokům v oblastech dodávky vody a kanalizace, čištění ulic, životního a pracovního prostředí a osobní hygieny. Jednou z hlavních příčin těchto zlepšení byl silný legislativní rámec a narůstající síla a výkonnost úředních lékařů (Medical Officers). Úřední lékaři předpokládali, vzhledem k významné roli, kterou hráli v organizaci zdravotnictví v průběhu druhé světové války, že rozvoj NHS bude spolu s rozvojem služeb poskytovaných místními úřady součástí místních samospráv. Ovšem kvůli silnému odporu vůči kontrole místních samospráv ze strany Britské lékařské asociace (British Medical Association), Královských kolejí (Royal Colleges) a dobrovolných nemocnic zůstala role veřejného zdraví a úředních lékařů v NHS minimální. Pozice úředních lékařů byla zrušena v roce 1974 v průběhu reorganizace veřejného zdravotnictví na komunitní lékařství a v souvislosti se zavedením krajských, oblastních a okresních zdravotních správ a až do osmdesátých let se neuvažovalo o jejím znovuobnovení. Pravděpodobně nejvýznamnějším dokumentem, který ovlivnil budoucí směřování veřejného zdravotnictví, byla Achesonova zpráva. V roce 1986 ministr ustavil výzkumný tým pod vedením vedoucího úředního lékaře sira Donalda Achesona, jehož úkolem bylo ohodnotit budoucí funkci veřejného zdraví. Zpráva, vydaná v roce 1988, identifikovala pět hlavních problémů: nedostatek informací o zdraví obyvatelstva, nedostatečný důraz na propagaci zdraví a prevenci nemocí, nejasnost v postavení a odpovědnostech úředních lékařů, nejasnost v odpovědnostech v kontrole infekčních nemocí, nedostatek informací jako podkladů pro informované rozhodnutí. Pro veřejné zdraví se naskytla nová příležitost po přijetí Zákona o NHS a komunitní péči v roce 1990. Cílem Zprávy o zdraví národa (The Health of the Nation), vydané v červenci 1992, byl posun od distribuce klinických služeb k podpoře zdraví. Posílila zdravotní správu k převzetí strategičtější role v udržování a zlepšování zdraví místního obyvatelstva. Poslední iniciativou současné vlády v oblasti veřejného zdraví bylo vydání Bílé knihy v červenci 1999, Záchrany životů: Náš zdravější národ (Saving Lives: Our Healthier Nation). Bílá kniha vychází ze Zelené knihy Náš zdravější národ (Our Healthier Nation) a určuje budoucí vládní strategii v oblasti politiky veřejného zdraví. Nedávné reformy a rozvoj veřejného zdravotnictví jsou popsány v části Primární zdravotní péče a veřejné zdravotnictví.

14

4. Organizační struktura a řízení 4.1 Organizační struktura zdravotnického systému Od zvolení labouristické vlády v květnu 1997 prochází struktura zdravotnického systému Spojeného království zásadními organizačními změnami. Labouristé poprvé vyložili své plány s NHS v Bílé knize s názvem Nová NHS: moderní, spolehlivá, vydané v prosinci 1997. Zákon o zdravotnictví z roku 1999 získal, jako legislativní základ mnoha změn obsažených v Bílé knize, královskou podporu 30. června 1999. Navíc byly vydány četné dokumenty a poznámky, doplňující detaily vládních plánů. Záměrem plánů je stavět na některých úspěších reformního programu předcházející konzervativní vlády a zároveň nahradit některé jeho důležité prvky. Následující zpráva popisuje stávající systém, včetně hlavních změn, které buď byly provedeny, probíhají, nebo je jejich implementace plánována v budoucnu. Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví pod vedením ministra zdravotnictví společně s týmem pěti ministerských spolupracovníků odpovídá za zdravotnické a osobní sociální služby v Anglii. Státní tajemníci pro Skotsko, Wales a Severní Irsko mají vlastní oddělené odpovědnosti. V Anglii určuje celkové směřování zdravotní politiky, včetně politiky veřejného zdraví a politik týkajících se vlivu životního prostředí a stravování na zdraví, ministerstvo, které má také hlavní odpovědnost za NHS. Na schématu č. 1 je znázorněna struktura ministerstva, které má tři oddělení. Schéma č. 1: Struktura Ministerstva zdravotnictví5

Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans 1998-1999. Departmental Report. Cm 3912. London. The Stationery Office p102. Poznámka: Agentury ministerstva a neministerské veřejné instituce nejsou vyobrazeny. V první řadě existuje několik skupin a sekcí se specifickou profesní odpovědností, jako například Skupina veřejného zdraví (Public Health Group), Skupina sociální péče (Social Care Group), Skupina ošetřovatelství (Nursing Group) a Sekce výzkumu a vývoje (Research and Development Division). Dále existuje úřad Hlavního úředního lékaře (Chief Medical Officer - CMO), který odpovídá za podávání informací celému úřadu. Exekutivu NHS (NHS Executive - NHSE) řídí výkonný ředitel, který má na starosti celé spektrum řídících funkcí ve vztahu k NHS. Výkonná složka NHS podporuje ministry v rozvoji zdravotních politik a odpovídá za efektivní řízení a využívání zdrojů. NHS má stejně jako centrála v Leedsu osm krajských úřadů, které odpovídají za regionální implementaci národních politik a s tímto úkolem monitorují činnost zdravotních správ. 5 Použitá označení a prezentace materiálů v tomto dokumentu neimplikují vyjádření jakéhokoli názoru ať už Evropské observatoře systémů zdravotní péče, nebo jejích participujících organizací, týkající se právního postavení jakékoli země, území, města, oblasti nebo jejích úřadů, nebo týkající se vymezení jejich hranic.

15

Nedávnou inovací na ministerské úrovni bylo v roce 1997 první jmenování státního tajemníka se specifickou odpovědností za veřejné zdraví. Tajemník má obsáhlé odpovědnosti v oblastech monitoringu a strategií veřejného zdraví, podpory zdraví, nakažlivých nemocí podléhajících ohlašovací povinnosti (včetně AIDS), plánování rodiny a bezpečnosti potravy. V současné době je kladen zvláštní důraz odstranění nerovností ve zdraví. Další významnou inovací bylo ustavení Sekce výzkumu a vývoje ministerstva zdravotnictví, odpovědné za vedení výzkumných a vývojových programů a zaměřené na otázky politiky, které mají vliv na NHS. První ředitel této sekce byl zvolen v roce 1991 a byla zahájena strategie za účelem vytvoření rozhodovacího modelu založeného na výzkumu. Od té doby hrají národní výzkum a vývojový program, společně se sérií krajských programů, hlavní roli v zajišťování a financování výzkumu potřeb NHS. Ostatní ministerstva Současná labouristická vláda klade značný důraz na koordinaci politik různých ministerstev (byl vytvořen termín „spojená vláda“). Tento přístup zdůrazňuje roli ostatních ministerstev v odpovědnosti za zdraví. Patří sem: • • • •

Ministerstvo sociálního zabezpečení, které odpovídá za výplatu dávek sociálního zabezpečení (například podpora příjmu, dávky v invaliditě a při nemohoucnosti); Ministerstvo životního prostředí, dopravy a krajů, které odpovídá za osobní sociální služby spravované místními úřady; Ministerstvo zemědělství, výživy a rybolovu, které je v současné době odpovědné za standardy potravy (což by se mohlo změnit, pokud by byl v červenci 1999 přijat Zákon o standardech potravy); Ministerstvo vzdělávání a zaměstnanosti, které financuje výcvik studentů medicíny a jiných odborníků ve zdravotnictví.

Národní zdravotní služba Na schématu č. 2 vidíme organizační strukturu NHS po reformách z roku 1991 a před současnými reformními plány. Struktura byla tvořena čtyřmi hlavními prvky, konkrétně krajskou zdravotní správou, obvodní zdravotní správou, Správci fondů všeobecné praxe (General Practice Fundholders - GPFHs) a Trusty NHS (NHS Trusts). Schéma č. 2: Struktura „staré“ NHS

Legenda: vztah odpovědnosti smluvní vztah Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans 1998-1999. Departmental Report. Cm 3912. London. The Stationery Office p103. 16

Krajské zdravotní správy (Regional Health Authorities - RHAs) V době reforem v roce 1991 a v následujícím období bylo v Anglii 14 krajských zdravotních správ, které plnily celou škálu monitorovacích a výkonných organizačních funkcí pro exekutivu NHS. Každá okresní zdravotní správa (viz níže) měla s krajským úřadem smlouvu o úkolech, které měly být v následujícím roce splněny, a odpovídala kraji za obsah své aktuální činnosti. Podobně odpovídaly trusty NHS za svou činnost krajským úředníkům. V roce 1994 byl – ve snaze omezit náklady na řízení – počet krajů zredukován ze 14 na 8 a byl podstatně snížen i počet zaměstnanců. Současně byly krajské úřady převedeny na exekutivu NHS, což znamenalo, že přišly o velkou část své dřívější autonomie a spojení řízení mezi centrem a kraji bylo posíleno. Okresní zdravotní správy (District Health Authorities - DHAs) Jak bylo zmíněno v předcházející části, byly v roce 1991 pod vlivem Zákona o NHS a komunitní péči z roku 1990 odděleny odpovědnost za poskytování zdravotnických služeb v NHS a odpovědnost za jejich nákup, či zajišťování. Tomuto opatření bylo přezdíváno „vnitřní“ nebo „kvazi“ trh. V rámci tohoto systému měla hlavní nákupčí funkci okresní zdravotní správa. Okresní zdravotní správy byly korporativní organizace fungující pod vedením předsedy jmenovaného ministrem a výborem, který se skládal z výkonných a nevýkonných ředitelů. V roce 1991 existovalo kolem 200 okresních zdravotních správ, které měly na starosti místní obyvatelstvo zhruba v počtu 250 000 lidí, ačkoli skutečný počet se pohyboval mezi 100 000 a 800 000. Po každé okresní zdravotní správě bylo požadováno ohodnocení potřeby zdravotní péče místního obyvatelstva a zajištění – z vlastního váženého daňového rozpočtu – takového rozsahu služeb od poskytovatelů, který by tyto potřeby uspokojil. Každá okresní zdravotní správa má oddělení veřejného zdraví, jehož úkolem je provedení ohodnocení potřeb. Kvůli formalizaci spojení mezi nákupčími a poskytovateli byl zaveden systém smluv. Časem došlo k sérii slučování okresních zdravotních správ s cílem zvýšení hospodárnosti. Jak je patrné na schématu č. 2, do roku 1998 se počet okresních zdravotních správ snížil na 100. S převodem krajských zdravotních správ na krajské úřady exekutivy NHS existuje jen jedna řada zdravotních správ, a tak jsou okresní zdravotní správy nazývány jednoduše „zdravotní správy“. Správa rodinné zdravotnické služby (Family Health Service Authorities -FHSAs) V NHS je velký rozdíl mezi primární péčí (zajišťovanou praktickými lékaři a spolupracujícím personálem) a nemocničními službami. Od roku 1991 odpovídají okresní zdravotní správy za nemocniční služby, zatímco primární péči zajišťuje správa rodinné zdravotnické služby. V roce 1996 byly za účelem efektivní koordinace primární a sekundární péče obě tyto instituce sloučeny do jedné. Správci fondů všeobecné praxe a ostatní nákupčí primární péče V roce 1991 byla na okresní zdravotní správy převedena nákupčí funkce a bylo zavedeno 294 schémat správy fondů všeobecné praxe (GPFH). V rámci schématu byl vybraným praxím praktických lékařů přidělen rozpočet, ze kterého mohli přímo nakoupit u sebe registrovaným pacientům celou škálu diagnostických a volitelných zákroků (nicméně převážnou část zákroků pro tyto pacienty stále nakupovaly okresní zdravotní správy). Zpočátku byla správa fondů všeobecné praxe experimentálním schématem, ale počet zákroků krytých tímto schématem každoročně narůstal. Jak je vidět na schématu č. 2, v roce 1998 bylo 3500 správců fondů všeobecné praxe. S postupným nárůstem správy fondů a se závazkem konzervativní vlády k zajišťování založenému na primární péči se objevilo několik variant správy fondů. Někteří správci fondů se za účelem snížení nákladů na řízení sloučili do konsorcií několika praxí. Na schématu č. 2 je zřejmé, že v roce 1998 existovalo kolem 100 těchto multifondů. V roce 1995 vláda radikálně schválila 53 celkových Pilotních míst nakupování péče (Total purchasing pilots sites TPPs), což byla místa, kde sídlil jeden nebo více praktických lékařů a která pokrývala populaci mezi 12 000 a 80 000 lidmi a kde byla možnost nakoupit pro registrované pacienty potenciálně všechny nemocniční a komunitní služby. Po zavedení druhé vlny celkových pilotních míst nakupování péče v roce 1996 existovalo v roce 1998 celkem 80 pilotních míst nakupování péče (na výčet nákupčích modelů vyvinutých v devadesátých letech ve Spojeném království se podívejte na tabulku č. 18). 17

Skupiny zajišťovatelů všeobecných praxí Mnoho lékařů zůstalo – navzdory obrovskému nárůstu správy fondů všeobecné praxe, multifondů a celkových pilotních míst nakupování péče – s tímto experimentem nespokojených. Někteří měli ideologické námitky, pro jiné byly neatraktivní praktické důsledky, což vedlo ke vzniku takzvaných skupin zajišťovatelů. Tyto skupiny praktických lékařů, které nespravovaly žádné fondy, připravovaly společně s okresními zdravotními správami vytvoření priorit nákupu a strategií. Jak je zřejmé ze schématu č. 2, patřilo k těmto skupinám v roce 1998 přibližně 7000 praktických lékařů, ve srovnání s 19 000 praktickými lékaři napojenými na fondové modely nákupu. Trusty NHS Na straně nabídky vnitřního trhu byla poskytovatelům služeb při tvorbě trustů NHS dána větší svoboda. Trusty řídil výbor ředitelů, složený z výkonných a nevýkonných členů. Od trustů bylo očekáváno, že budou soupeřit o smlouvy na poskytování zdravotnických služeb od zdravotních správ a praktických lékařů. Do roku 1998 získaly statut trustu všechny akutní nemocnice, poskytovatelé komunitních zdravotnických služeb a ambulantní služby. Decentralizace a regulace vnitřního trhu Reformy z roku 1991 a související opatření byly vytvořeny za účelem zvýšení výkonnosti, kvality a umožnění volby prostřednictvím decentralizovaných mechanismů založených na volném trhu. Znamenaly posun od hierarchicky, nebo vertikálně integrovaných forem organizace k modelům založeným na oddělení nákupčího a poskytovatele a na smluvním vztahu. Formy smluvních vztahů mezi nákupčími a poskytovateli jsou na schématu č. 2 zobrazeny tečkovanými čárami. Stupeň autonomie umožněný těmito vztahy byl ovšem striktně omezený. Jak je poukázáno výše, nákupčí, stejně jako poskytovatelé, byli zodpovědní místním pobočkám Exekutivy NHS a tyto úřady fungovaly na tvrdém řídícím systému. Navíc Exekutiva NHS uplatňovala silnou kontrolu nad okresními zdravotními správami a trusty ve smyslu plánování a priorit služeb. Tyto problémy jsou více diskutovány v části o regulaci. Nová labouristická vláda a nová NHS Dokud byla Labouristická strana v opozici, ostře kritizovala vnitřní trh s tím, že vede k fragmentaci, nerovnostem, narůstající byrokracii a nedostatku kontroly a odpovědnosti. Poté, co se dostala k moci, zakotvila plány ohledně budoucnosti NHS v prvním politickém dokumentu o NHS, v Bílé knize s názvem Nová NHS: moderní a spolehlivá. Záměrem bylo nahradit konkurenci v rámci vnitřního trhu systémem založeným na spolupráci a partnerství mezi různými agenturami odpovědnými za zdravotnictví a sociální péči. Hlavní organizační rysy tohoto přístupu vidíme na schématu č. 3. Hlavní změna se objevila v souvislosti se zrušením správy fondů všeobecné praxe a jeho variant a nahrazením skupinami primární péče (Primary Care Groups - PCGs). Skupiny primární péče jsou seskupení praxí praktických lékařů v rámci geograficky vymezené oblasti, pod kterou všichni praktičtí lékaři – jak bývalí správci fondů, tak ti, co je nespravovali – spadají. Tyto skupiny začaly fungovat 1. dubna 1999. Jsou mnohem větší než předešlé modely primární péče, které obsáhly mezi 50 000 a 250 000 lidí. Je předpoklad, že skupiny primární péče projdou čtyřmi stádii vývoje, který vyvrcholí vznikem trustů primární péče (schéma č. 4). Vláda v rámci svých plánů také předpokládá mnohem užší meziagenturní spolupráci mezi skupinami primární péče a odděleními sociálních služeb. Trusty NHS budou dále odpovídat za poskytování služeb, ale jejich krátkodobé smluvní vztahy s nákupčími budou nahrazeny dlouhodobým zajištěním služeb. Namísto tržní konkurence bude kladen mnohem větší důraz na spolupráci mezi zajišťovateli a poskytovateli. V souvislosti s přeměnou krajských zdravotních správ na krajské úřady exekutivy NHS jsou okresní zdravotní správy nazývány jednoduše „zdravotní správy“ (Health Authorities - HAs). Úkolem zdravotních správ je posun ke strategickému plánování v souvislosti s tím, jak skupiny primární péče přebírají větší odpovědnost za zajišťování služeb. Zdravotní správy odpovídají za návrh plánů pro zlepšení zdravotní péče ve své lokalitě ve spolupráci se skupinami primární péče, trusty a místními správními úřady. Stejně jako dříve vede linie odpovědnosti od zdravotních správ a trustů k exekutivě NHS a k jejím krajským kancelářím. Ve skutečnosti jsou tyto linie odpovědnosti vůči centru silnější, než byly za předchozí vlády. Tyto úvahy jsou dále rozvinuty níže. 18

Schéma č. 3: Struktura „nové“ NHS

Legenda: zákonná odpovědnost služební odpovědnost program zlepšení zdraví Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans 1998-1999. Departmental Report. Cm 3912. London. The Stationery Office p103. Schéma č. 4: Stádia rozvoje skupin primární péče6

Zdroj: Převzato z: Department of Health (1998) The New NHS: Modern and Dependable. London. The Stationery Office. 6

Skupiny primární péče mohou začít v jakémkoli stádiu, které je pro ně vhodné. Od většiny je očekáváno, že začnou na úrovni 2 a budou postupovat dále, dokud nedosáhnou plné zodpovědnosti. Některé ze skupin primární péče mohou postoupit rovnou z úrovně 2 na úroveň 4.

19

Skupiny dobrovolníků a pacientů Ve Spojeném království je mnoho skupin hájících prospěch pacientů. Mnoho z nich zastupuje konkrétní onemocnění, jako například skupiny hájící zájmy lidí nemocných AIDS, osteoporózou, diabetes, leukémií, zhoubnými novotvary a podobně. Další pracují ve prospěch lidí trpících duševními nemocemi (MIND) a zvláštních skupin pacientů, jako jsou staří lidé (Age Concern). Tyto skupiny poskytují pacientům a jejich rodinám informace a zároveň se snaží o zlepšení péče a služeb poskytovaných NHS. Nezávislá Asociace pacientů pracuje na posílení zájmů pacientů obecně. Dalším formalizovanějším mechanismem umožňujícím vstup veřejnosti do zdravotní péče jsou Občanské zdravotní rady (Community Health Council - CHC), detailně popsané níže, a představitelé výborů skupin primární péče. Občanské zdravotní rady (Community Health Councils - CHCs) Občanské zdravotní rady byly zavedeny v roce 1974. Představují spojení mezi NHS a obcí a oddělují management poskytování služeb od reprezentace zájmů pacientů a obce. V současné době existuje v Anglii a Walesu 207 občanských zdravotních rad (16 jich je ve Skotsku a v Severním Irsku jsou 4 zdravotní a sociální rady, které zastávají podobné funkce). Každá občanská zdravotní rada má 16 - 30 členů, polovina jsou kandidáti místních správ, třetina je volena místním dobrovolnickým sektorem a šest je jmenováno ministrem zdravotnictví (nebo v případě velšských občanských zdravotních rad státním tajemníkem pro Wales). Občanské zdravotní rady jsou financované z národního rozpočtu drženého exekutivou NHS, ale jsou nezávislé na struktuře managementu NHS, na sobě navzájem a na Asociaci občanských zdravotních rad Anglie a Walesu (Association of CHC for England and Wales - ACHCEW). Po zdravotních správách je požadováno, aby formálně konzultovaly s občanskými zdravotními radami podstatné změny v poskytování služeb, poskytovaly informace radami požadované v zájmu naplňování veřejných povinností a zajišťovaly výroční setkání mezi zdravotními správami a členy rad. V současné době je diskutována budoucnost těchto rad. Profesní organizace Britská zdravotní asociace (British Medical Association) je na jedné straně profesní organizací lékařů, na straně druhé nezávislou odborovou organizací, chránící profesní a osobní zájmy svých členů. Jejími členy je zhruba 80 % britských lékařů. Registrace a pravidla lékařské profese má na starosti Všeobecná zdravotní rada (General Medical Council). Podobné organizace existují i pro jiné profese, jako je například Britská zubní asociace (British Dental Association). Existuje také několik odborových organizací reprezentujících pracovníky ve zdravotnictví. Hlavními organizacemi jsou UNISON, která reprezentuje zájmy lidí pracujících ve veřejných službách a základních průmyslových odvětvích, a MSF, která reprezentuje zájmy okolo 6 000 odborníků řemeslného, technického, zdravotnického a ošetřovatelského personálu NHS. Navíc každou lékařskou specializaci vede Královská kolej (Royal College), která odpovídá za posuzování a udělování kvalifikací ve specializacích a ve většině případů pokračujícího lékařského vzdělání, za vydávání klinických směrnic a za audit ve zdravotnictví. Soukromý sektor V roce 1996 existovalo 25 soukromých zdravotních pojišťoven, nabízejících pojistné krytí po celém Spojeném království. Sedm z nich bylo neziskových (např. BUPA, PPP Healthcare, WPA) a zbývajících 18 by mohlo být nazváno komerčními pojišťovnami, přestože některé z nich jsou vzájemné spolky vlastněné svými členy (např. Norwich Union). Ačkoli je mezi komerčními pojišťovnami pět relativně dlouhodobě fungujících společností vstoupivších na trh před rokem 1988, většina z nich na trh vstoupila na konci 80. nebo na začátku 90. let. S narůstající konkurencí těchto nově příchozích zažily výše zmíněné neziskové subjekty v poslední době pokles podílu na trhu (Tabulka 4). 20

Ve Spojeném království je asi 230 nezávislých lékařských/chirurgických klinik. Pět hlavních skupin dominuje trhu a odpovídá za 60 % nemocnic a dohromady 65 % z celku soukromých lůžek (Skupina všeobecné zdravotní péče, Nuffield Trust Ltd, Nemocnice BUPA Ltd, Skupina obecních nemocnic a PPP Columbia Healthcare Ltd). Tabulka č. 4: Podíl soukromých pojišťoven na trhu Rok 1985 1990 1995 BUPA 59 50 44 PPP 25 29 27 WPA 7 7 5 Ostatní poskytovatelé 2 3 4 Reklama 7 11 20 Celkový příjem (miliony liber) 521 1105 1757 Zdroj: Laing a Buisson (1998). Laing’s Healthcare Market Review 1997-1998, Laing a Buisson, London. Společnost

1996 42 27 5 4 22 1923

4.2 Plánování, regulace a management Plánování NHS může být charakterizována jako veřejně vlastněný a financovaný zdravotnický systém se silnými vertikálními liniemi zodpovědnosti. V průběhu devadesátých let byly – v souvislosti s přesunem části rozhodovací odpovědnosti na místní organizace a agentury – některé prvky řízení a kontroly uvolněny. V tomto kontextu má plánování několik různých forem a přejímají ho různé agentury. Plánování výdajů Celkové výdaje NHS jsou stále silně kontrolovány centrem. Plánování výdajů pro kapitálové a opakující se výdaje je součástí vládního plánovacího procesu veřejných výdajů, v rámci kterého je určena výše fondů NHS na další rok. Ministerstvo zdravotnictví rozhoduje o alokaci financí do krajů a kraje dále do okresů (k další diskusi na téma financování NHS, výdajů a alokace zdrojů se podívejte na sekci Finance na zdravotní péči a výdaje a Alokace finančních zdrojů). Plánování služeb Ačkoli neexistuje žádný detailní národní plán plánování služeb, Ministerstvo zdravotnictví každoročně vydává dokument řídící praxe, který stanovuje priority a průvodce po plánování NHS. Například v průvodci pro roky 1998-1999 jsou stanoveny hlavní cíle vlády pro nadcházející období, identifikovány tlaky, kterým bude muset NHS čelit, a oblasti rozvoje. Mezi cíle patří zlepšení veřejného zdraví, závazek spravedlnosti ve zdravotnických službách, rozvíjení kvality služeb a podpora partnerství a spolupráce. Tlaky, které by měly být zvládnuty, zahrnují poskytování okamžité a účinné pohotovostní péče, zachování záruk a standardů pro maximální čekací lhůty a zajištění finanční stability. Specifickými oblastmi rozvoje jsou poskytování komplexních služeb duševního zdraví, rozvoj vůdčí role primární péče, zlepšení klinické i výdajové efektivity, nárůst vlivu uživatelů a naplnění potřeb v pokračující zdravotnické péči a rozvoj organizací NHS jako dobrých zaměstnavatelů. Nová labouristická vláda a průvodce plánování V rámci odklonu od předcházející praxe stanovila nová vláda v září 1998 národního průvodce po prioritách na tříleté období – 1999/2000-2001/2002 – který se jmenuje Modernizace zdravotnických a sociálních služeb (Modernising Health and Social Services). Tento dokument je obsahově objemnější než předešlý. Ujasňuje nový směr zdravotnických služeb, založený na vypořádání se s příčinami nemocí, zbourání bariér mezi poskytovateli služeb a větším důrazu na kvalitu služeb. Průvodce určuje prioritní oblasti, ve kterých NHS převezme hlavní odpovědnost, a ostatní oblasti, kde bude sdílet odpovědnosti s místními správními odděleními sociálních služeb. 21

Hlavními odpovědnostmi NHS bude: • redukovat v souladu s kvalitativními cíli čekací seznamy; • učinit specifické kroky směrem k rozvoji primárních a komunitních služeb za účelem odstranění nerovností, zlepšení kvality a pohodlí pro pacienty a zvýšení výkonnosti; • dosáhnout omezení počtu úmrtí na srdeční nemoci zajištěním nákladově efektivních, vysoce kvalitních a odpovídajících služeb jednak v oblasti prevence, jednak v oblasti ošetření koronárních srdečních nemocí; • zlepšit kvalitu, efektivnost a rychlost přístupu k péči při nádorových onemocněních v oblasti prevence, prohlídek a paliativní péče. Oblasti spolupráce NHS a místních správních oddělení sociálních služeb bude: • omezit nerovnosti ve zdravotnictví za pomoci zlepšení zdraví těch, kteří ho mají nejhorší, rychleji než u zbytku společnosti (bude to zahrnovat strategie na omezení nechtěných těhotenství mladistvých, zajištění rovného přístupu ke službám pro černochy a etnické minoritní skupiny, omezení kouření, nárůst dětského očkování a omezení drogové závislosti); • zlepšit duševní zdraví obyvatelstva a zkvalitnit péči a ošetření duševně nemocných prostřednictvím poskytování vysoce kvalitních, efektivních a odpovídajících služeb; • zajistit poskytování takových služeb pro dospělé, které jim pomohou získat a udržet v životech maximální nezávislost, kromě jiného za pomoci omezení vyhnutelných nástupů do nemocnic, rozvoje preventivních služeb a respitní péče a poskytnutí další podpory neformálním pečovatelům. Vedle těchto plánů pracuje vláda na rozvoji systému hodnocení produkce NHS, konkrétně bude hodnoceno zlepšení zdraví, spravedlivý přístup, efektivní poskytnutí vhodné zdravotní péče, výkonnost, zkušenost uživatele/pacienta a zdravotní výsledky. Záměrem je, aby tento systém podpořil dohody o odpovědnosti mezi místními kancelářemi a zdravotními správami a mezi zdravotními správami a skupinami primární péče. Plánování a veřejné zdraví Stanovení priorit při dosahování specifických cílů ve vztahu ke konkrétním nemocem a handicapům pramení z využití plánování veřejného zdraví předcházející konzervativní vládou. Strategie Zdraví národa (Health of the Nation), vyhlášená v roce 1992, identifikovala pět prioritních oblastí za účelem omezení úmrtnosti a nemocnosti – konkrétně srdečních onemocnění a mrtvice, zhoubných novotvarů, duševních nemocí, sexuálního zdraví a nehod – a celek 25 kvantifikovaných cílů na snížení úmrtnosti a nemocnosti v daném časovém horizontu. Bylo to poprvé, co byl ve Spojeném království přijat takovýto strategický plánovací postup. Současná vláda publikovala v roce 1998 vlastní plány na veřejné zdraví v Zelené knize, Náš zdravější národ, kterou v červenci 1999 následovala Bílá kniha, Záchrany životů: Náš zdravější národ. Je v nich závazek zlepšení zdraví obyvatelstva s větším důrazem na sociální determinanty a vlivy životního prostředí na zdraví a potřeba redukovat nerovnosti ve zdraví. Bude třeba vzít v úvahu následky chudoby, nezaměstnanosti, nízkou úroveň bydlení a znečištění životního prostředí. Tato strategie, která obsahuje zrevidované cíle ve čtyřech klíčových oblastech: nádorová onemocnění, koronární srdeční nemoci a mrtvice, nehody a duševní zdraví, by měla zaměnit strategii Zdraví obyvatelstva. Plánování zdravotních správ Národní priority a průvodce plánování zpracovaný exekutivou NHS určují kontext, ve kterém mají zdravotní správy rozvíjet vlastní plány. Donedávna měly tyto plány formu strategií zdraví a nákupních plánů, často přesahujících plánovací období pěti let. Podle nového vládního přístupu jsou formulovány jako služby a finanční systémy. Tyto plány obvykle připravuje oddělení plánování, financí a veřejného zdraví na každé zdravotní správě a je třeba, aby je schválil výbor zdravotních správ ve složení předseda, vedoucí a ostatní vedoucí i výkonní pracovníci. Ačkoli je v těchto plánech věnována pozornost místním potřebám, představuje silná odpovědnost exekutivě NHS velký důraz na dosažení národních priorit. Tyto priority také nápadně figurují v hodnocení místních kanceláří, která jsou součástí naplňování správních funkcí. Nové odpovědnosti přenesené na zdravotní správy v rámci plánů nové labouristické vlády zahrnují navržení programů zlepšení zdraví v konkrétní oblasti. Od programů se očekává spojení široké škály agentur zdravotnické a sociální péče s ostatními organizacemi, například dobrovolnickými organizacemi nebo soukromými firmami, za účelem vytvoření plánů 22

zlepšení zdraví místního obyvatelstva. Programy zlepšení zdraví jsou vnímány jako nástroj formulace místní reakce na národní priority a cíle a určení místních priorit potřebných k akci. Navíc byly některé extrémně zanedbané oblasti označeny jako zdravotnické akční zóny, které obdrží speciální pomoc na rozvoj plánů na pozvednutí úrovně zdraví u zanedbaných skupin. Plánování a Trusty NHS V průběhu devadesátých let musely Trusty NHS předkládat obchodní plány obsahující očekávání příjmů a výdajů, které byly jako celek důležitou součástí kapitálového plánování. V rámci uspořádání vnitřního trhu byly po trustech požadujících velké kapitálové investice vyžadovány přehledy o nákupčích záměrech těch zdravotních správ, které si od nich chtěly nakoupit služby. Každoroční předložení obchodních plánů bylo požadováno také po správcích fondů všeobecných praxí a po ostatních nákupčích primární péče. Regulace Stejně jako většina ostatních zdravotních systémů byl i systém Spojeného království dlouho předmětem různých regulačních politik. V této části jsou stručně diskutovány některé dlouhodobě ustavené formy regulace, nicméně většina diskuse se soustředí na nové přístupy k regulaci z devadesátých let, vyvinuté jako součást řízení rozvíjejícího se vnitřního trhu, a na systémy regulace, vyvinuté současnou vládou jako součást jejího nového přístupu k NHS. Regulace profesních standardů Jednou z nejdůležitějších oblastí regulace jsou standardy klinických odborníků. Tradičně tuto regulační funkci zajišťoval systém profesní seberegulace. Všeobecný zdravotní výbor (General Medical Council) reguluje vzdělání, výcvik a profesní standardy lékařů, zatímco Centrální výbor ošetřovatelství a porodnictví Spojeného království (UK Central Council of Nursing and Midwifery) má stejnou funkci vůči vlastním členům. Nicméně v současnosti se objevily oficiální návrhy a plány na větší vnější regulaci pod tlakem několika dobře publicisticky podaných případů selhání profesní seberegulace v zabránění vážnému profesnímu zneužití úřední moci. Plánování lidských zdrojů Poradní výbor pro lidské zdroje ve zdravotnictví (Medical Workforce Standing Advisory Committee) radí ministrovi v otázkách rozvoje vztahu nabídky a poptávky po lékařích ve Spojeném království. Systém plánování pracovních sil byl přehodnocen na základě doporučení obsažených ve zprávě z roku 1995. Pod vedením hlavního úředního lékaře byla vytvořena poradní skupina lékařského a zubního vzdělávání, výcviku a počtu pracovníků, která odpovídá za rozvoj národní strategické politiky. Byly ustaveny místní zdravotnické poradní skupiny, jejichž úkolem bylo radit krajským úředníkům v personálních věcech Trustů NHS. Tyto skupiny jsou vytvořeny tak, aby zajistily, že jednotlivé politiky trustů jsou v souladu s národními standardy a cíli. Po trustech je požadováno, aby zahrnuly informace o strategiích počtu pracovníků v lékařství do svých obchodních plánů, a ačkoli jsou nyní trusty přímými zaměstnavateli lékařského personálu, je po nich požadováno jednání v souladu s národními cíli. Regulace standardů nemocnic Nemocnice NHS nejsou předmětem formální regulace prostřednictvím systému akreditací jako v jiných zemích, ačkoli některé nevládní organizace, jako například Královský fond (King‘s Fund) v Londýně, nabízejí akreditační službu, kterou od nich přijaly některé soukromé nemocnice i nemocnice NHS. Oficiální regulace funguje v oblasti institucí duševního zdraví, které podléhají oficiálním inspekcím, a v oblastech domácí péče a ošetřovatelských domů, kde jsou regulovány ošetřovatelské a bezpečnostní standardy.

23

Regulace farmaceutického průmyslu Ve farmaceutickém průmyslu funguje z klinických i finančních důvodů dlouhodobá regulace. Všechny nové produkty podléhají z bezpečnostních důvodů přísné kontrole před tím, než jsou uvedeny na trh. Dále jsou zisky farmaceutických firem z prodeje NHS regulovány prostřednictvím Farmaceutického cenově regulačního schématu (Pharmaceutical Price Regulation Scheme - PPRS). Toto zákonně neukotvené schéma mezi sebou dojednalo Ministerstvo zdravotnictví a Asociace britského farmaceutického průmyslu (Association of the British Pharmaceutical Industry) a působí od roku 1957. Funguje spíše než na úrovni jednotlivých produktů na úrovni celkového obchodu společnosti s NHS. Obrat společnosti je vypočítán z odhadu zisků mínus odečitatelných nákladů. Zpráva parlamentu z roku 1996 vyznívá ve prospěch Farmaceutického cenově regulačního schématu. Podle zprávy schéma podporuje přiměřené ceny, přispívá k silnému průmyslu schopnému úspěšně investovat do výzkumu a vývoje, zaručuje kontinuitu a stabilitu, podporuje inovaci a je administrativně jednoduché. Na druhou stranu jsou ve zprávě také vyjmenovány slabiny, ke kterým patří nedostatek transparentnosti, tendence posilovat nevýkonnost a podkopávat politiku omezení nákladů a působit jako překážka k cenové konkurenci. Poslední pětiletá smlouva na Farmaceutické cenově regulační schéma vypršela v roce 1998 a vláda v současné době hledá zákonný systém, kterým by ji nahradila. Regulace vnitřního trhu V souvislosti se zavedením vnitřního trhu v roce 1991 a následujícími plány na jeho nahrazení se navzdory dlouhodobě ustaveným regulačním mechanismům objevil tlak, který přitáhl k regulační politice nejvíce pozornosti. Reformy z roku 1991 zdůrazňovaly potřebu zavést do NHS konkurenci jako podnět ke zlepšení výkonu. Očekávání vlády od konkurence byla jednoznačná: …systém financování, díky kterému budou moci vzkvétat úspěšné nemocnice…posílí místní iniciativy a větší konkurenci, což zpětně posílí postavení veřejnosti ve smyslu možnosti volby a kvality nabízených služeb a efektivity jejich poskytování. (3) Proto bylo od konkurence mezi poskytovateli o smlouvy nákupčích očekáváno rozšíření možností, zlepšení kvality a nárůst efektivity. Nicméně od počátku existovalo určité množství expertů, kteří zpochybňovali vliv konkurence na trh zdravotní péče. Zvláště se objevily obavy z přeceňování efektivity v poměru ke kvalitě a spravedlnosti zdravotní péče. Vláda tedy zřídila systém „řízené konkurence“, který využíval konkurenci či soutěž jako podnět k nárůstu efektivity spolu s regulací trhu tak, aby přílišná konkurence neohrozila ostatní cíle. První příklady regulace trhu se objevily pod rouškou klíčových služeb, které musel každý místní zdravotnický úřad nakoupit od místního poskytovatele, aby tak zajistil přístup místního obyvatelstva ke klíčovým službám. Kromě toho byla k regulaci nákupních aktivit zdravotních správ využívána celá škála nákupních a plánovacích priorit, popsaných v předcházející části, které byly využívány spíše formou rad (podporovaných sankcemi) než formou předepsaných pravidel chování. Pravděpodobně nejsilnější příklad regulace existoval ve vztahu k omezení chování poskytovatele. Od začátku bylo jasné, že Trusty NHS budou mít ve svých finančních záležitostech omezené svobody. Proto se nemohly chovat jako ziskové firmy, ale byla po nich požadována 6% návratnost jejich celkového jmění a vyrovnané účty. Regulována byla i cenová politika. Trusty měly oceňovat své služby na základě průměrných nákladů a kromě výjimečných okolností nesměly použít oceňování podle krajní ceny nebo subvencování. Nejaktuálnější přehled o regulační politice poskytovatelů je obsažen v poradním průvodci s názvem Činnost vnitřního trhu: místní svobody a národní odpovědnosti (The operation of the internal market: local freedoms, national responsibilities), publikovaném exekutivou NHS v roce 1994. Dokument stanovuje kritéria pro aktivity exekutivy NHS jako: schvalování fúzí a spojených projektů mezi poskytovateli, řízení restrukturalizace a uzavření poskytovatelů, prevence

24

tajných dohod (s možnými nepříznivými dopady vyšších cen, nižší kvality a překážek vstupu) a posílení spolupráce v zájmu pacientů. Význam publikace „Činnost vnitřního trhu: místní svobody a národní odpovědnosti“ spočívá v tom, že jasně označuje potřebu řídit nebo regulovat vnitřní trh, od nějž nebylo nikdy očekáváno, že naplní všechny cíle NHS sám o sobě. To naznačuje posun směrem od závislosti na konkurenci k většímu spoléhání na plánování a regulaci, což je trend, ve kterém důrazněji pokračuje nová labouristická vláda. Nová NHS a její regulace Význačným rysem současného přístupu vlády k regulaci NHS je silný důraz na měření a zlepšení standardů kvality. Za účelem naplnění tohoto cíle bylo a je zakládáno mnoho agentur, např. Národní institut klinické excelence (National Institute for Clinical Excellence - NICE) a Komise pro zlepšení zdraví (Commission for Health Improvement - ChIMP). Národní institut klinické excelence odpovídá za posouzení klinické a nákladové efektivity existujících a nových ošetření a za vytvoření jasných pokynů pro klinické lékaře. Zpočátku bylo od Institutu očekáváno, že ročně vyprodukuje 30-50 posudků využitelných jako podklad pro klinické pokyny. Tento přístup by měl být podpořen specifikací soustav národní služby, určujících nejlepší organizaci služeb v jednotlivých oblastech tak, aby vyšly vstříc potřebám pacientů. Aby vláda zajistila dobrou kvalitu poskytovaných služeb, chce ustavit Komisi pro zlepšení zdraví. Úkolem komise by byl nezávislý přezkum místních služeb a zásah v případě, že nedostatky nebudou náležitě řešeny v rámci místní činnosti (vládní plány v plném znění jsou obsaženy v Služba první třídy: Kvalita v nové NHS (A First Class Service: Quality in the new NHS), publikované v roce 1998 Ministerstvem zdravotnictví. Jedním z prvních výstupů nového přístupu vlády k regulaci prostřednictvím hodnocení produkce byla v červenci roku 1999 publikace klinických ukazatelů a ukazatelů výkonnosti. Podle této nové soustavy hodnocení produkce je kvalita a efektivita služeb měřena v šesti oblastech, konkrétně jde o: zlepšení zdraví obyvatelstva, spravedlivý přístup ke službám, poskytování účinné péče, výkonnost, zkušenosti pacientů a jejich opatrovníků a zdravotní výsledky. V publikaci z července roku 1999 se o produkci každého trustu NHS hovoří v termínech šesti hlavních klinických ukazatelů a výkonnosti zdravotních správ. Mezi klinickými ukazateli je například úmrtí v nemocnici do 30 dnů po operaci, úmrtí v nemocnici do 30 dnů od naléhavého příjmu s kyčelní frakturou pro pacienty nad 65 let a míra naléhavého opakovaného znovupřijetí do nemocnice do 28 dnů po propuštění. Ukazatele na měření zdravotních správ zahrnují velikost čekacího seznamu ambulantních pacientů na 1000 obyvatel a míru přežití rakoviny prsu a děložního hrdla o pět let. Ostatní aspekty plánování a regulace – jako například programy na zlepšení zdraví, které mají být uskutečněny jako součást vládních plánů pro novou NHS – byly naznačeny v předcházející části a na závěr této zprávy jsou znovu posouzeny.

25

5. Financování zdravotnictví a výdaje 5.1 Hlavní systém financování a úhrad Hlavní systém financování zdravotnictví ve Spojeném království není v porovnání s většinou ostatních zemí komplikovaný. NHS financuje hlavně centrální vláda z obecných daní společně s příspěvky národního pojištění. Jak je vidět v tabulce č. 5, bylo v letech 1996/1997 financováno 93,7 % hrubých výdajů na NHS v Anglii z těchto zdrojů: 81,5 % z Konsolidačního fondu (Consolidated Fund), což jsou obecné daně, a 12,2 % z příspěvků národního pojištění (navzdory oddělení daně a poplatků národního pojištění pro záměry národního účetnictví jsou dnes příspěvky národního pojištění rovnocenné dani z příjmu a připsání službám NHS nezávisí na jejich platbě). Zbytek financí NHS (6,3 %) jde z uživatelských poplatků (2,1 %) – hlavně z poplatků za předpisy léků a poplatků za zubní péči – a dále z proplacení úroku z dluhu trustu NHS (3,0 %) a z dalších různých zdrojů (1,2 %), jako jsou například splátky majetku zdravotních správ. Získávání financí z daní znamená, že financování má široký základ, sestávající se z mnoha forem příjmu od majetkových daní, až po výdajové zdanění. Protože složka pro NHS není ve stádiu výběru odlišena, není možné určit stupeň progresivity platebního systému. Nicméně do té míry, do které je celý systém progresivní, může být jako progresivní popsán i systém financování NHS. Výběr daní prostřednictvím obecného zdanění také znamená, že náklady na výběr jsou udržovány na nízké úrovni, protože finance určené pro NHS jsou vybírány jako součást hlavního vnitrozemského příjmu, tj. procesu výběru daní. Hlavní systém financování založený na daních znamená, že stupeň transparentnosti (vztahu mezi daňovou platbou jedince a náhradami získanými z NHS) je nízký. Donedávna (1998) byl každoročně prováděn průzkum veřejných výdajů (Public Expenditure Survey - PES), jehož účelem bylo určit úroveň financování veřejných výdajových programů, včetně NHS. V průběhu tohoto procesu odevzdali ministři z výdajových oddělení návrhy výdajů na příští finanční rok do státní pokladny a ministři pokladny, v procesu konzultací a vyjednávání, určili sumy pro jednotlivá oddělení jako součást celkového plánování veřejných výdajů. Tento systém vedl k efektivní kontrole veřejných výdajů na zdravotní péči. Podle některých komentátorů vedl ve skutečnosti k nepřiměřené kontrole, doprovázené nedostačujícími výdaji na NHS. V roce 1997 ohlásila vláda komplexní revizi výdajů (Comprehensive Spending Review) všech výdajových vládních oddělení. Na základě výsledků této revize byly oznámeny výdajové plány na další, tříleté období. K financování z obecných daní bylo do zdravotní péče ve Spojeném království odhadem investováno 7 474 milionů liber ze soukromých zdrojů – tedy 14,6 % celkových výdajů na zdravotní péči v tomto roce (20). O něco méně než 11 % obyvatel má některou z forem soukromého zdravotního pojištění. Podstatná část soukromých výdajů byla placena formou přímé platby nebo spoluplatby, týkalo se to především plateb za soukromou lékařskou péči, za dlouhodobou péči a spoluplateb za léky, zubní a oční služby (V další části této zprávy jsou probírány soukromé výdaje na zdravotnickou a sociální péči). Tabulka č. 5: Zdroje financování NHS (%, pokud není uvedeno jinak), 1988/1989-1996/1997 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ Finanční rok 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Celkové finance (miliony liber) Celkové veřejné

Náklady Konsolidačního fondu Část NHS z příspěvků národního pojištění Celkové z ostatních zdrojů

1995/ 1996

1996/ 1997

19 317

21 088

23 632

26 964

29 856

31 275

33 266

34 878

36 330

95,2

94,1

94,5

94,7

95,0

94,7

94,5

94,3

93,7

80,1

77,5

78,8

80,7

81,8

82,0

82,4

82,1

81,5

15,1

16,6

15,7

14,0

13,2

12,7

12,1

12,2

12,2

4,8

5,9

5,6

5,6

5,2

5,4

5,6

5,8

6,3

Poplatky 3,1 4,5 4,5 4,1 3,7 3,1 2,4 2,3 2,1 Kapitálové fondy 1,2 2,2 2,5 3,0 z trustů NHS Různé 1,7 1,4 1,1 1,1 1,5 1,1 1,0 1,0 1,2 Zdroj: Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans 1998-1999.Department Report. Cm 3912. London: The Stationery Office. 26

Nárok na péči NHS Na služby NHS mají nárok všechny osoby žijící na území Spojeného království. Rámec určuje Zákon o národní zdravotnické službě (National Health Service Act) z roku 1977, který vyžaduje po ministrovi podporu komplexní zdravotnické služby, vytvořené za účelem zajištění zlepšování fyzického a duševního zdraví obyvatel a rozvoje služeb prevence, diagnózy a léčby nemocí. Podle části jedna zákona z roku 1977 mají být služby všech nemocnic a specialistů poskytovány zdarma, pokud zákon výslovně nedovoluje změny. Zdravotní pojišťovny mohou vybírat poplatky za ošetření pacientů po autonehodě a za hospitalizaci od pacientů, kteří opouštějí nemocnici v průběhu dne, aby mohli vykonávat placenou práci (typicky dlouhodobí pacienti). Poplatky mohou být také vybírány za léky a za služby zubního lékaře a optika. Na základě přijetí novely sedmé části Zákona o zdraví a lékařství (Health and Medicines Act) v roce 1988 určí zdravotní správy pod záštitou ministra výši poplatků také zahraničním návštěvníkům (nutné lékařské ošetření je dostupné bez poplatků obyvatelům ostatních zemích EU na základě recipročních dohod).

5.2 Zdravotní péče a její poskytování Na rozdíl od ostatních zemí, kde je rozsah výkonů hrazených v rámci zdravotního a sociálního pojištění přesně vymezen, není v rámci NHS definován explicitní seznam poskytovaných služeb. Na obecné úrovni ukládá zákon z roku 1977 určitou odpovědnost za poskytování nemocničních a komunitních zdravotnických služeb ministrovi. Existuje například povinnost zajišťovat pravidelné lékařské prohlídky žákům státních škol. Ve skutečnosti se v rozsahu poskytovaných služeb projevuje značná libovůle. Proto je po ministrovi požadováno poskytování služeb „v té míře, kterou považuje za nezbytnou pro uspokojení všech odůvodněných požadavků“. Vysoká míra libovůle souvisí s debatami o systému poskytování, které jsou v posledních letech ve Spojeném království vedeny a které jsou diskutovány níže. Odpovědnost za dostupnost služeb praktických, zubních a očních lékařů a farmaceutických služeb leží spíše než na ministrovi na zdravotních správách. Ty mají povinnost zařídit, aby lékaři v jejich oblasti zajišťovali pro místní obyvatelstvo přijatelnou úroveň služeb. Nicméně v praxi zůstává otázkou, co přesně přijatelná úroveň služeb znamená. Například v případě praktických lékařů je v jejich smlouvě zakotveno, že jsou povinni zajistit všem u nich registrovaným pacientům „všechny nezbytné a odpovídající osobní zdravotnické služby, které jsou obvykle poskytovány praktickými lékaři.“ Charta pacientů V roce 1991 konzervativní vláda – ve snaze přesně stanovit práva pacientů a naplnit jejich očekávání vůči NHS – přijala Chartu pacientů (Patient’s Charter). V této Chartě, která byla součástí širší iniciativy vycházející z Charty občana (Citizen’s Charter), byly stanoveny vedle práv NHS také standardy, které měla NHS naplňovat (Box 1). Nicméně tyto standardy nejsou právně vynutitelné. Následovaly zprávy, které poskytovaly informace srovnávající jednotlivé nemocnice podle standardů Charty pacientů. Labouristická vláda si dala závazek, že Chartu podrobí přezkumu a vydá novou. Vláda požádala Grega Dykea a skupinu poradců, aby se ujali práce na revizi Charty. Jejich zpráva s názvem Nová Charta NHS: Jiný přístup (The New Charter: A Different Approach) byla publikována v roce 1998. Ačkoli pan Dyke zdůrazňoval důležitost místních spíše než národních Chart, dosud nebyla učiněna žádná rozhodnutí o finální podobě nového přístupu. Čekací seznamy Vláda zvolená v roce 1997 se zavázala snížit počet lidí čekajících na ošetření NHS. Z veřejných debat a konzultací konaných před volbami vyplynulo, že čekací doby jsou hlavním zdrojem veřejného zájmu v oblasti NHS. Specifické závazky byly: 1.

nikdo by neměl čekat na přijetí do nemocnice déle než 18 měsíců;

2.

ve srovnání s 1. květnem 1997 snížit do příštích voleb celkový počet lidí čekajících o 100 000.

27

V reakci na zvýšení počtu čekajících v průběhu prvního roku vlády byl učiněn další slib, a to snížit celkový počet čekajících do 1. dubna 1999 na úroveň z 1. května 1997. Celkové počty lidí čekající na přijetí do nemocnice naleznete v tabulce č. 6. Z této tabulky je patrné, že po nárůstu do března 1998 následoval pokles. Vláda by ráda dosáhla toho, aby nikdo nečekal déle než 12 měsíců, ale ačkoli lidí v této kategorii ubývá, 12 až 18 měsíců v současné době čeká více lidí, než když vláda nastoupila do úřadu. Box 1 Charta pacientů: Práva a standardy Práva • na ošetření podle klinických potřeb, nikoli podle schopnosti platit; • na registraci u praktického lékaře; • na ošetření kdykoli v případě akutní péče, buď vlastním praktickým lékařem, nebo na pohotovostní ambulanci a oddělení nemocnic pro nehody a naléhavé případy; • na doporučení ke specialistovi přijatelnému pro pacienta, pokud si praktický lékař myslí, že je to nezbytné, a právo být vyšetřen pro získání druhého odborného stanoviska, pokud se pacient i lékař shodnou na tom, že je to žádoucí; • na jasné vysvětlení jakéhokoli navrhovaného ošetření, včetně rizik a možných alternativ, než se pacient rozhodne, zda souhlasí s ošetřením; • na přístup k vlastním zdravotnickým záznamům a právo být si jist, že ti, kteří pracují pro NHS, uchovají jejich obsah v tajnosti; • na účast nebo neúčast v lékařském výzkumu nebo ve studentském lékařském výcviku; • na detailní informace o místních zdravotnických službách, včetně standardů kvality a maximálních čekacích dob, buď od místních zdravotních správ, nebo praktického lékaře, nebo občanské zdravotní rady; • na zaručený přístup prakticky ke všem ošetřením ne později, než dva roky od doby zapsání specialistou na čekací seznam. Většina pacientů bude přijata před tímto datem. V současné době je 90 % přijato do roka; • na prošetření všech stížností na služby poskytované NHS a úplnou a okamžitou písemnou odpověď od výkonného ředitele příslušné zdravotní správy, nebo od hlavního manažera příslušné nemocnice. Pokud to nestačí, je možné případ předat Komisaři zdravotnických služeb (Health Services Commissioner). Standardy • Respekt k soukromí, důstojnosti a náboženství a kulturním tradicím; • Opatření, aby každý, obzvláště lidé se speciálními potřebami, mohl služby využívat; • Sdělování informací příbuzným a přátelům o pokroku v ošetření, je-li předmětem pacientova přání; • Pohotovostní ambulance by měla přijet ve městě do 14 minut, na venkově do 19 minut; • Při návštěvě oddělení nehod a naléhavých případů byste měli být okamžitě prohlédnuti a měla by být posouzena potřeba ošetření; • Pokud jdete na ambulantní kliniku, dostanete určený čas a budete prohlédnut do 30 minut; • Vaše operace by neměla být zrušena v den, kdy máte nastoupit do nemocnice. Pokud výjimečně dojde k tomu, že vaše operace musí být posunuta dvakrát, budete přijat do nemocnice do jednoho měsíce od termínu druhé zrušené operace; • Jmenovaná kvalifikovaná sestra, porodní asistentka nebo pracovnice návštěvní služby odpovídá za vaši ošetřovatelskou nebo porodní péči; • Před propuštěním z nemocnice by se mělo rozhodnout o následných potřebách zdravotnické a sociální péče. Zdroj: Department of Health (1995) NHS: The patient’s charter: a charter for England HMSO, London. Tabulka č. 6: Celkový počet lidí čekajících na přijetí do nemocnice v Anglii, 1997-1999 (tisíce) březen 1997 červen 1997 březen 1998 prosinec 1998 Celkem 1 158 1 190 1 298 1 174 < 12 měsíců 1 127 1 143 1 230 1 118 12 - 18 měsíců 31,1 46,3 68,0 56,0 Zdroj: Department of Health, 1999.

únor 1999 1 120 1 068 51,8

Ve výše zmíněných počtech nejsou zahrnuti lidé čekající na ambulantní schůzky. Nárůst zaznamenal počet těch stále čekajících po 13. týdnu na první ambulantní návštěvu. Léčiva V případě léčiv jsou příspěvky NHS jasnější než v ostatních oblastech. V roce 1985 byl zaveden program vybraných položek, omezující počet léků na předpis NHS. Soupis číslo 10 pravidel NHS (Obecných lékařských služeb - General 28

Medical Services) z roku 1992 vyjmenovává léky, které nemohou předepisovat praktičtí lékaři NHS. Soupis 11 stejných pravidel vyjmenovává léky, které mohou být předepsány pouze specifickým pacientům nebo ve specifické situaci. Navíc se ministerstvo zdravotnictví snaží ovlivnit předpisování léků prostřednictvím pravidelné distribuce letáků s grafy s cenovým srovnáním alternativních farmaceutických produktů mezi konkrétní léčebné skupiny. Existuje také Britská národní sbírka předpisů (British National Formulary - BNF), kterou připravuje Královská farmaceutická společnost Velké Británie (The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain) a Britská lékařská asociace (British Medical Association) a která je pravidelně zasílána zdarma všem lékařům. Vládní politika v oblasti předpisů léků v NHS se v současné době proměňuje. Podle předcházející konzervativní vlády byly služby poskytované NHS (včetně léků) ponechány na místním rozhodování. Nová vláda upřednostňuje národní standardy. Jako součást tohoto přístupu byl ustaven Národní institut klinické excelence (NICE), který vydává průvodce pro místní rozhodovatele, obsahující doporučení zavedení služeb s prokázanou efektivitou. První posudek institutu se týkal nově licencovaného protichřipkového prostředku Relanza, který nebyl z důvodu nedostatku důkazů o jeho účinnosti ve vztahu k vysoce rizikovým starým lidem doporučen k obecnému předepisování. Stanovení priorit zdravotními správami Po implementaci Zákona o NHS a komunitní péči v dubnu 1991 získaly zdravotní správy nové odpovědnosti jako nákupčí nebo zajišťovatelé zdravotní péče. Převzaly odpovědnost za posouzení potřeb zdravotní péče obyvatel a zajištění směsice služeb, které těmto potřebám nejlépe odpovídají. NHS zůstala jako dříve službou s omezenými prostředky, a tak bylo třeba tento úkol naplnit v rámci fixních rozpočtů. Znamenalo to tedy rozhodnout se, jaké služby, v jakém množství a komu budou zajištěny. Úkol výslovné odpovědnosti za tato rozhodnutí, který byl předán zdravotním správám, byl jedním z hlavních důvodů narůstajícího povědomí o systému poskytování dávek v NHS v průběhu devadesátých let. V průběhu tohoto období se uskutečnilo několik vysoce specializovaných debat zaměřených na rozhodnutí konkrétních zdravotních správ, které se rozhodly omezit rozsah služeb dostupných svým obyvatelům, nebo se rozhodly nefinancovat konkrétní služby určitým jedincům. Pravděpodobně nejvíce mediálně známým je příklad z března roku 1995, zvaný „Dítě B“ (Jaymee Bowen). Otec dítěte zažaloval okresní zdravotní správy v Cambridge a Huntingdonu za to, že odmítly na základě extrémně slabé klinické prognózy financovat další chemoterapii a druhou transplantaci kostní dřeně jeho dceři trpící leukémií. Dítěti se nakonec dostalo ošetření financovaného soukromou dotací v soukromém sektoru, ale následně nešťastně zemřelo. Tváří v tvář obtížím s rozhodnutími tohoto typu bylo vyvinuto několik přístupů ke stanovování priorit. Centrální vláda podněcuje ze své pozice zdravotní správy k tomu, aby do rozhodování o dávkách a ustavovení priorit zahrnuly veřejnost. Tento postoj byl následně podpořen ve zprávě Výboru pro zdravotnictví Sněmovny lidu o ustavování priorit (1995). Na místní úrovni byla za účelem zjištění veřejného mínění použita celá řada metod, včetně šetření mezi obyvateli, veřejných shromáždění, ohniskových skupin (metoda „focus groups“) a později občanských porot. Mezi ostatní iniciativy patřilo vypracování postupů, ve kterých byly zapracovány vstupy odborníků i veřejnosti a které byly vytvořeny za účelem pomoci manažerům určit priority v souvislosti s budoucími výdaji. Ekonomové zdravotnictví vytvořili metody ekonomické evaluace. Navzdory všem těmto iniciativám vyplynulo ze studie zdravotních správ, že k naprostému vyloučení služeb došlo jen velice zřídka a pokud se tak stalo, bylo to v případě okrajových služeb, jako například odstranění tetování, kosmetická chirurgie a homeopatie. U většiny služeb se zdravotní správy snažily vyhnout hlavním sporům tím, že poskytovaly alespoň nějaké služby a spoléhaly na tradiční postupy NHS, jako jsou čekací seznamy a přidělování specialisty v případě hlavních kategorií služeb. V nedávné studii o poskytování dávek to Hunter (12) nazval „elegantním proplétáním“ („muddling through elegantly“).

29

5.3 Doplňkové zdroje financí NHS dominuje v poskytování zdravotnických služeb ve Spojeném království a jak je vidět v tabulce č. 7, je financována převážně z daní. Nicméně existují i doplňkové zdroje financování. Z tabulky vyplývá, že 2 % příjmů NHS pocházejí z uživatelských poplatků. Navíc existují soukromé přímé platby nebo spoluplatby za léky bez předpisu a platby za soukromou zdravotní péči, které mohou být financované rovnou formou přímé platby nebo spoluplatby nebo prostřednictvím soukromého zdravotního pojištění. Tabulka č. 7 ukazuje relativní podíl celkových výdajů na zdravotnictví, vybraných z hlavních daní a doplňkových zdrojů financování v období let 1975-1995. Jak je zřejmé, vzrostl celkový podíl soukromých plateb na výdajích na zdravotnictví z 3,1% v roce 1975 na 6,7 % v roce 1990. Většina nárůstu byla připisována zvyšujícímu se podílu plateb ze soukromého pojištění. V devadesátých letech se tento podíl víceméně nezměnil a celkový podíl soukromých výdajů mírně poklesl. Trendy v soukromém pojištění jsou více diskutovány v následujících dvou sekcích. Tabulka č. 7: Hlavní zdroje financí (jako % z celkových výdajů na zdravotní péči), 1975-1995 Zdroj financí 1975 1980 1985 1990 1994 1995 Veřejné Daně 89,0 89,0 86,0 79,0 82,0 84,0 Jiné veřejné 7,9 7,3 8,2 14,3 11,6 9,8 Soukromé Přímé platby a spoluplatby 2,2 2,5 3,3 3,4 2,9 2,7 Soukromé pojištění 0,9 1,2 2,5 3,3 3,5 3,5 Zdroj: Převzato z: OECD Health data 1998 and Department of Health (1998) The Government Expenditure Plans 1998-1999. Departmental Report. Cm 3912. London. The Stationery Office. Přímé platby a spoluplatby V nemocničním sektoru NHS pocházejí malé zdroje příjmů z komfortních lůžek, kde je obecně více soukromí než na normálních lůžkách v nemocničních pokojích. Hlavními oblastmi, ze kterých jsou získávány prostředky, jsou rodinné zdravotnické služby v oblastech farmaceutické, zubní a oční péče. Léčiva Poplatky za lékařské předpisy byly zavedeny v důsledku poptávky po službách, která přesáhla očekávání původních tvůrců NHS, poprvé v roce 1952 a od té doby stále existují, kromě období mezi roky 1965-1968. Tyto poplatky se v průběhu času prudce zvyšovaly. Například jejich reálná hodnota (což je cena přizpůsobená obecné inflaci) vzrostla mezi lety 1971-1993 o téměř 300 %. V roce 1998 byl poplatek za předpis okolo 5,8 liber za položku (okolo 57 % průměrné celkové ceny předpisu). Nicméně v poplatcích existují rozsáhlé výjimky pro děti mladší 16 let, staré lidi, nízkopříjmové skupiny, pro lidi se specifickými chronickými stavy a pro specifikovanou potřebu, jako například antikoncepční pilulky. V letech 1995/1996 bylo 84 % předpisů vydáno právě lidem nárokujícím si výjimky. Navzdory rozšířeným výjimkám mohou mít změny v poplatcích za předpisy výrazný dopad jak na vládní výnosy, tak na počet rozdělených předpisů. Například podle odhadů skupiny akademických výzkumníků vyústil nárůst poplatků za předpis z 3,75 libry na 4,25 libry za položku v roce 1993 v extra vládní příjem 17,3 milionů liber. Zvýšení také vedlo k redukci počtu vydaných předpisů o 2,3 milionů liber ve srovnání s počtem, který by byl pravděpodobně vydán v případě, že by poplatky nebyly zvýšeny. Lékařské předpisy byly mezi lety 1953 a 1969 největším zdrojem příjmů NHS. Od roku 1969 byly rozšířeny o poplatky za zubní péči. Například v roce 1998/1999 byly příjmy za předpisy v Anglii 341 milionů liber, zatímco příjmy za zubní péči 420 milionů.

30

Služby zubních lékařů V NHS poskytují všeobecné zubní služby na základě smluv s místními zdravotními správami nezávislí zubní lékaři. V současné době je výrazný objem spoluplateb ve výši 80 % ceny ošetření, a to do maximální výše 348 liber stanovené v letech 1999/2000. Poplatky NHS nejsou vybírány od určitých skupin pacientů, hlavně dětí, nízkopříjmových skupin, těhotných nebo kojících matek. V letech 1998/1999 byly průměrné náklady kůry zubního ošetření NHS přibližně 34 liber. Mnoho zubních lékařů nabízí své služby jak pacientům NHS, tak soukromým pacientům. V posledních letech vedly spory mezi zubními lékaři a vládou, jejichž předmětem byly poplatky za práci pro NHS, k tomu, že někteří zubní lékaři odešli a jiní snížili sumu, kterou berou. Kvůli obtížím se získáním ošetření v rámci NHS se z pacientů NHS v mnoha oblastech stali soukromí pacienti, což obnáší hrazení plných nákladů na zubní ošetření. Jako důsledek vzrostl v posledních letech zájem o soukromé zdravotní pojištění. Například Denplan Ltd (který byl získán hlavním lékařským pojistitelem, PPP, v roce 1994) v současné době ročně financuje okolo 60 milionů liber soukromé stomatologie pro 500 000 pacientů, z odhadovaného celkového soukromého zubního trhu v hodnotě 500 milionů ročně. Služby optiků V průběhu osmdesátých let proběhla obecná deregulace optických služeb. Od dubna 1989 bylo využití bezplatných očních testů NHS omezeno jen na některé prioritní skupiny, konkrétně na děti, studenty prezenčního studia mladší 19ti let, dospělé z nízkopříjmových skupin a osoby, které mají buď predispozice k očním vadám, nebo vady samotné. Od dubna roku 1999 mají nárok na bezplatné NHS oční testy všichni lidé nad 60 let. Ostatní skupiny si musejí zařídit soukromé testy. Ceny se obvykle pohybují v rozmezí 16-18 liber. Většinu brýlí nyní poskytují optici komerčně, ačkoli jsou určitým přednostním skupinám, zejména dětem a nízkopříjmovým skupinám, poskytovány poukázky na uhrazení ceny brýlí. V Anglii bylo v letech 1996/1997 vydáno o něco méně než čtyři miliony poukázek. Sociální péče V rámci britské zdravotní a sociální politiky přetrvává rozdíl mezi zdravotní péčí poskytovanou NHS, která je převážně zdarma, a sociální péčí poskytovanou místní správou, která je testovaná na příjem. Po většinu poválečného období byly tyto rozdíly skryté, protože místní správa často neuspěla ve vybírání poplatků za domácí sociální péči a velkou část dlouhodobé ošetřovatelské péče poskytovala NHS bezplatně. Změna v této situaci nastala v osmdesátých letech, kdy vládní politika podpořila soukromé poskytování ošetřovatelské a domácí péče na úkor poskytování péče NHS a místní správou. Když s tím začala, zastřely se finanční důsledky stažení bezplatné péče NHS, protože systém sociálního zabezpečení financoval nově poskytovanou soukromou péči. Nicméně situace se změnila po začlenění péče do komunitní složky Zákona o NHS a komunitní péči z roku 1993. Podle nových opatření jsou všichni jedinci, kteří vyžadují sociální péči, předmětem hodnocení potřeb, prováděného manažerem oddělení sociálních služeb místní zdravotní správy. Na základě tohoto hodnocení je vytvořen vhodný balíček služeb, který může zahrnovat domácí péči. Jedinec je posuzován také podle příjmu a podle hodnoty majetku (v případě domácí péče), aby byla určena částka, kterou je schopen zaplatit. V současnosti je po každém, jehož majetek přesahuje 10 000 liber, vyžadován příspěvek na náklady ošetřovatelského domu, nebo residenční péče. Každý, jehož majetek přesahuje 16 000 liber, by měl náklady uhradit celé. Pro účely tohoto výpočtu je jako součást hodnoty majetku brána i hodnota majetku po odečtení dluhu a hypoték, která musí být započítána do hrazení nákladů sociální péče. Uvedený proces vedl ke stížnostem těch lidí, jejich rodin a dědiců, od kterých bylo očekáváno, že si tímto způsobem uhradí náklady na dlouhodobou péči. Byly vzneseny nároky v tom smyslu, že byla porušena sociální smlouva mezi vládou a starými lidmi. V důsledku toho proběhlo na toto téma mnoho debat a byly učiněny četné návrhy na reformu systému. Ve světle těchto problémů ustavila labouristická vláda v roce 1997 Královskou komisi dlouhodobé péče (Royal Commission on Long Term Care). Komise v březnu roku 1999 publikovala zprávu S ohledem na stáří: Dlouhodobá péče – 31

Práva a povinnosti (With Respect to Old Age: Long Term Care – Rights and Responsibilities). Hlavním doporučením bylo, aby náklady na péči byly rozděleny mezi životní náklady, náklady na bydlení a osobní péči. Osobní péče by měla být dostupná po hodnocení, podle potřeb a placená z obecných daní. Zbytek by měl být předmětem spoluplatby podle prostředků. V době vzniku této zprávy vláda zvažovala reakci na doporučení komise. Dobrovolné (soukromé) zdravotní pojištění7 Soukromé zdravotní pojištění má dvě hlavní formy: zaměstnavatelské, podnikové pojištění (představuje 59 % z celkového) a soukromé pojištění (představuje 31 %). Zbylých 10 % je tvořeno pojištěním dobrovolně placeným skupinami zaměstnanců, jejichž střešními organizacemi jsou buď profesní organizace, nebo odbory, ale kde si zaměstnanci platí pojistné sami. Za zmínku také stojí, že v o něco méně než jedné třetině podnikových schémat zaměstnanci hradí všechny, nebo jen část, nákladů na pojistné. Z tabulky č. 8 je patrné, jak se za posledních 30 let zvětšil trh se soukromým pojištěním – měřeno procenty kryté populace. V prvním období rostlo pojistné pokrytí velice pomalu, na konci sedmdesátých let se týkalo 5 % obyvatel. Nicméně v průběhu osmdesátých let se sektor prudce rozrostl, v první řadě v důsledku nárůstu zaměstnaneckých schémat. Pokrytí bylo na vrcholu v roce 1990, kdy se týkalo 11,5 % obyvatel. Od té doby sektor stagnuje, pravděpodobně kvůli kombinovanému vlivu ekonomické recese a podstatnému nárůstu reálných cen pojistného. Pojistné se zvýšilo průměrně o 5 % za rok mezi lety 1991 a 1996. V roce 1996 soukromí pojistitelé poskytovali krytí pro 6,4 milionů lidí, což představovalo 10,8 % obyvatel. Tabulka č. 8: Osoby kryté soukromým zdravotním pojištěním, 1970-1996 (vybrané roky) Rok 1970 1975 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 % populace 3,6 4,1 6,4 8,9 11,5 11,3 11,2 10,5 10,5 10,6 Zdroj: Laing a Buisson (1997). Laing‘s Healthcare Market Review 1997-1998, Laing and Buisson, London.

1996 10,8

Poznámka: Počty z let 1970-1980 se týkají třech hlavních pojistitelů, BUPA, PPP a WPA. Počty od roku 1985 dále vycházejí z Laingova a Buissonova každoročního šetření soukromých zdravotních pojistitelů. Z těchto dat vyplývá, že celkové míry krytí jsou okolo 1 procentního bodu vyšší než celkové částky za období let 1985-1993. Z výzkumu socioekonomického statusu lidí se soukromým pojištěním vyplývá, že se týká především vyšších socioekonomických vrstev (Tabulka 9). Kromě hlavních odlišností mezi socioekonomickými skupinami je z tabulky č. 9 patrné také to, jak míra soukromého pojištění klesá především u zaměstnavatelů a manažerů a středně pokročilých a mladých nemanuálně pracujících skupin ve věkové skupině 65 let a více, kdy vyprší jejich zaměstnanecké pojištění. Tento vzorec krytí se za posledních deset let příliš nezměnil. Navzdory tomu, že byla v roce 1991 zavedena daňová úleva na zdravotní pojištění pro lidi nad 60 let, byl mezi nižšími socioekonomickými skupinami a skupinou ve věku 65 let a více velice malý nárůst. Toto opatření bylo v roce 1997 zrušeno. Tabulka č. 9: Pojištěnci soukromého pojištění, podle věku a socioekonomické skupiny (%), 1995 Věk Socioekonomická skupina 16-44 45-64 65 a více Všechny věkové skupiny Odborník 20 23 21 22 Zaměstnavatelé a manažeři 23 26 14 23 Středně pokročilí a mladí nemanuálně pracující 9 12 6 9 Kvalifikovaní manuálně pracující a neodborné osoby 5 5 1 4 samostatně výdělečně činné Polokvalifikovaní a manuálně pracující a osobní služby 3 3 1 2 Nekvalifikovaní manuálně pracující 2 2 1 Všechny osoby kryté soukromým zdravotním pojištěním 10 12 5 10 Zdroj: Laing a Buisson (1997). Laing‘s Healthcare Market Review 1997-1998, Laing and Buisson, London.

7

Materiál v této sekci vychází především z Lainga a Buissona (14).

32

Soukromé zdravotní pojištění se využívá hlavně k úhradě nákladů akutní zdravotní péče. V roce 1996 byla celková hodnota péče soukromého sektoru přibližně 2,4 bilionů liber. Perspektivy budoucího růstu v soukromém zdravotním pojištění ve Spojeném království jsou nejisté. Na jednu stranu jsou čekací doby na určité typy operací ve Spojeném království delší než v ostatních srovnatelných zemích, což může ovlivnit nárůst poptávky po soukromém zdravotním pojištění. Navíc dlouhodobý růst v úrovni příjmů může být také motorem poptávky po soukromé zdravotnické péči, čímž může uvalit těsná omezení na financování NHS, pramenící z vládních pokusů kontrolovat růst veřejných výdajů. V protikladu k těmto faktorům je skutečnost, že v devadesátých letech nebyl v soukromém pojištění žádný nárůst a nepříznivé střednědobé perspektivy ekonomiky se nezdají nikterak podporovat další výdaje uživatelů v této oblasti. Z výzkumů veřejného mínění vyplývá, že lidé nevnímají soukromou péči ve srovnání s péčí NHS jako lepší (jako je tomu například v případě soukromého vzdělání), ale jako rychlejší. Na politické úrovni současná labouristická vláda ve srovnání s minulou, konzervativní vládou podporuje sektor soukromé zdravotní péče méně.

5.4 Výdaje na zdravotnictví V tabulce č. 10 vidíme výdaje zdravotnictví ve Spojeném království za vybrané roky, údaje vycházejí z databáze WHO Zdraví pro všechny (Health for all database). Zahrnují výdaje v současných a konstantních cenách; výdaje v amerických dolarech na hlavu, zahrnující kupní sílu za současné ceny; výdaje na zdravotnictví jako podíl HDP a veřejné výdaje jako podíl celkových výdajů. Jak lze očekávat, u všech výdajů je patrný vzestupný trend. Výdaje na zdravotní péči jako podíl na HDP rapidně vzrostly mezi lety 1970 a 1975 poté, ve vlně světové recese a omezení veřejných výdajů, která nastala uprostřed sedmdesátých let, rostly ve druhé polovině sedmdesátých a v průběhu osmdesátých let mnohem pomaleji. Ještě jednou, v období let 1990 a 1992, došlo k výraznému nárůstu z 6 % na 6,9 %, ale od té doby, po zbytek devadesátých let, zůstal poměr neměnný. Tabulka č. 10: Trendy ve výdajích na zdravotnictví ve Spojeném království v letech 1970-1997 Podíl veřejných Hodnota Hodnota Hodnota Podíl na HDP výdajů na celkových v současných v konstantních v současných Rok (%) výdajích na cenách (milion cenách (1990), cenách per capita zdravotnictví (%) liber) (milion liber) (dolary) 1970 2 323 16 882 144 4,5 87,0 1975 5 784 24 488 271 5,5 91,1 1980 13 019 26 960 444 5,6 89,4 1985 20 859 30 143 669 5,9 85,1 1990 32 998 32 998 995 6,0 84,1 1991 37 202 34 395 1 021 6,5 83,7 1992 41 409 35 266 1 151 6,9 84,5 1993 43 372 34 887 1 165 6,9 84,8 1994 46 053 36 143 1 213 6,9 84,1 1995 48 469 37 169 1 234 6,9 84,5 1996 51 093 38 358 1 317 6,9 84,5 1997 52 300 1 347 6,7 84,5 Zdroj:WHO Health for all database (23), OECD Health data 1998 (20). Mezi lety 1975 a 1990 poklesly veřejné výdaje na zdravotnictví z 91,1 % na 84,1 %. Nicméně podíl veřejných výdajů zůstal ve světle stagnace trhu se soukromým zdravotnictvím v devadesátých letech poměrně konstantní. V tabulce č. 11 jsou představeny některé další analýzy veřejných výdajů na zdravotnictví. Protože ve Spojeném království veřejné výdaje na NHS dominují výdajům na zdravotnictví a protože tyto veřejné výdaje jsou předmětem omezení, je úroveň výdajů na NHS předmětem intenzivní politické debaty. Za posledních 20 let byla konkrétní pozornost zaměřena na nemocniční sektor a podle mnoha komentátorů není roční nárůst ve financování dostatečný k uspokojení poptávky, což lze vyčíst z tabulky č. 11. Například je z ní patrné, že v období let od 1981/1982 do 33

1989/1990 dosahovaly roční nárůsty reálných výdajů na nemocniční a komunitní zdravotnické služby (což znamená nárůst hotovosti nastavený na obecnou inflaci) průměru okolo 1,7 %. Ve skutečnosti pokud byly nárůsty hotovosti upravené podle míry cenové inflace v nemocničním sektoru NHS, byla průměrná míra nárůstu výdajů méně než 1 %. Tato čísla jsou v rozporu s oficiálními odhady, podle kterých NHS vyžaduje za účelem udržení zvyšujících se nároků stárnoucího obyvatelstva, zavedení nových lékařských technologií a k uspokojení veřejného očekávání 3% roční nárůst výdajů. Podle mnoha komentátorů právě tyto tlaky ve financování NHS v osmdesátých letech přiměly Margaret Thatcherovou zadat šetření, které vedlo k reformám v roce 1991. Tabulka č. 11: Nárůst ve výdajích na NHS (% změny oproti předešlým letům), 1980/1981-1996/1997 Nemocniční a komunitní Rodinné zdravotnické Rok NHS (celek) zdravotnictví služby 1989/1981 9,8 11,5 4,9 1981/1982 1,5 0,6 4,5 1982/1983 2,0 0,6 4,5 1983/1984 1,2 0,5 2,4 1984/1985 2,0 0,7 4,8 1985/1986 0,2 0,0 0,4 1986/1987 4,3 4,5 4,0 1987/1988 5,0 4,9 5,3 1988/1989 4,1 4,1 5,8 1989/1990 -0,4 0,1 -2,6 1990/1991 3,8 3,8 2,7 1991/1992 7,3 7,1 7,2 1992/1993 5,7 5,7 6,2 1993/1994 1,4 1,0 2,8 1994/1995 3,0 2,9 4,9 1995/1996 2,9 2,9 2,2 1996/1997 0,9 0,1 3,7 Zdroj: J. Dixon and A. Harrison (1997). Funding the NHS. A little local difficulty. BMJ 314:216-219, Table 1, p. 218. Poznámka: Čísla vycházejí ze současných výdajů NHS a záznamů reálné míry růstu, tedy nárůstu hotovosti nastaveného na obecnou inflaci. Dohody o ročním financování NHS obecně a konkrétně o financování nemocničních služeb byly v období těsně před a po implementaci reforem z roku 1991 výrazně štědřejší, v letech 1993/1994 se začaly značně omezovat. V červnu roku 1998 následovala dalekosáhlá, komplexní zpráva o výdajích, nový ministr zdravotnictví vyhlásil tříletý výdajový plán pro NHS s ročním plánovaným nárůstem 4,7 % v období let 1999/2000 až 2001/2002. Navzdory obecně kladné reakci na vyhlášení tohoto plánu vedly tlaky na nemocniční služby ze zimy 1998/1999 znovu k vyhlášení krize NHS. V debatách o adekvátnosti výdajů NHS je často odkazováno na malý poměr HDP věnovaný na zdravotnictví ve Spojeném království ve srovnání s ostatními podobnými zeměmi. Jak je patrné na grafu č. 1, jsou celkové výdaje na zdravotnictví 6,7 % jako poměr HDP ve Spojeném království vskutku nižší, než je západoevropský průměr 8,5 %. Na základě tohoto měřítka je Spojené království na 20. místě z 21 zemí. Data, která srovnávají veřejné výdaje jako podíl na celkových výdajích na zdravotnictví pro země WHO, jsou patrná z grafu č. 2. Ten ukazuje, že poměr Spojeného království ve výši 85 % je mezi nejvyššími v Evropě, což podtrhuje skutečnost, že je to právě nízká úroveň soukromých výdajů na zdravotnictví, která je příčinou nízkého celkového poměru výdajů na zdravotnictví z HDP ve Spojeném království. Graf č. 3 odráží trendy ve výdajích na zdravotní péči jako procentuelní poměr HDP v letech 1970-1995 ve vybraných zemích. Je z něj zřejmé, že procento ve Spojeném království narostlo, ale přesto zůstalo pod průměrem ostatních zemí. Na grafu č. 4 jsou zobrazeny aktuální míry výdajů na zdravotnictví v různých zemích. Jsou z nich patrné výdaje na hlavu v amerických dolarech v paritě kupní síly. Ukazuje se, že úroveň výdajů ve Spojeném království (1347 USD) je podstatně nižší než v Německu (2339 USD), Francii (2103 USD) a než průměr v Evropské unii (1743 USD), ale je jen o něco málo nižší než v Itálii (1589 USD), Švédsku (1728 USD) a Finsku (1447 USD).

34

Graf č. 1: Celkové výdaje na zdravotní péči jako % HDP v evropském regionu WHO, rok 1997, nebo poslední dostupný rok

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 35

Graf č. 2: Veřejné (vládní) výdaje na zdravotní péči jako % celkových výdajů na zdravotní péči v evropském regionu WHO, rok 1997, nebo poslední dostupný rok

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 36

Graf č. 3: Trendy v celkových výdajích na zdravotní péči jako % HDP ve Spojeném království a ostatních zemích, 1970-1996 11 10

% HDP

9 8 7 6 5 4 1970

1975

1980

Velká Británie

1985

1990 Německo

1991

1992 Francie

1993 Švédsko

1994

1995

1996

1997

EU průměr

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). Struktura výdajů na zdravotnictví V tabulce č. 12 vidíme hlavní kategorie výdajů na zdravotnictví ve Spojeném království jako poměr z celkových výdajů v letech 1970-1997. Je zřejmé, že výdaje na nemocniční péči představovaly v roce 1980 50 % všech výdajů, ale v roce 1995 klesly na 42 %. Výdaje za léky vykazují dlouhodobě vzestupný trend a v roce 1997 dosáhly 17,3 % z celkových výdajů. Ostatními viditelnými trendy jsou dlouhodobý pokles veřejných investic jako procenta z celkových investic a nižší pokles celkových investic od roku 1990. Tabulka č. 12: Výdaje na zdravotnictví podle kategorií ve Spojeném království (jako % z celkových výdajů na zdravotnictví), 1970-1997 Rok Hospitalizační péče Léky Celkové investice Veřejné investice 1970 12,5 6,9 6,6 1975 11,2 6,8 6,3 1980 53,5 12,8 5,5 4,7 1985 14,1 6,1 4,8 1990 43,9 13,8 6,7 5,1 1991 44,6 14,0 6,1 4,4 1992 43,3 14,5 5,7 3,9 1993 42,8 15,3 4,9 2,3 1994 42,2 15,3 5,0 1,0 1995 42,2 15,9 0,7 1996 16,5 1997 17,3 Zdroj: OECD Health data 1998 (20).

37

Graf č. 4: Celkové výdaje na zdravotní péči v amerických dolarech v paritě kupní síly na hlavu v evropském regionu WHO, 1997, nebo poslední dostupná data

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 38

6. Poskytování zdravotní péče 6.1 Primární zdravotní péče a veřejné zdravotnictví Služby primární zdravotní péče Spojené království má vysoce vyvinutý systém všestranné, primární péče, poskytované praktickými lékaři a doprovodným personálem (například praktickými a komunitními sestrami), kteří jsou součástí NHS. Praktičtí lékaři Přes 99 % obyvatel je registrováno u praktických lékařů, kteří poskytují 24hodinový servis s celou škálou preventivních, diagnostických a léčebných služeb (ti, kteří nejsou zaregistrovaní u praktických lékařů, jsou většinou bezdomovci a lidmi s dočasným pobytem). Přibližně 90 % kontaktů pacientů s NHS se odehrává mezi nimi a praktickým lékařem. Pacienti si mohou praktického lékaře sami vybrat, ačkoli volba je omezena geografickou lokalitou. Ke změně lékaře z jiných důvodů, než je změna lokality, dochází velice zřídka, většina lidí má se svým lékařem dlouhodobý vztah. Praktický lékař posílá pacienta s doporučením do nemocnice. Tato role praktického lékaře jako „gatekeepera“ je jedním z hlavních prvků NHS. Na rozdíl od ostatních zemí nemají pacienti přímý přístup ke specialistům, s výjimkou zvláštních okolností, kam patří například návštěva oddělení úrazů a pohotovosti v nemocnicích. Přestože se nedávné reformy zaměřily na rozšíření možností volby pacientů v situaci doporučeného poslání do nemocnice, existuje jen málo důkazů o tom, že by to vedlo například k aktivnější volbě specialistů. V říjnu 1998 pracovalo v Anglii 27 392 praktických lékařů v 8 994 praxích, což jsou průměrně tři lékaři na praxi. Průměrný počet praxí, které zaměstnávají 4 nebo více lékařů, stoupl přibližně na 63 %. Ve srovnání s 50 % v roce 1952 má nyní méně než 10 % praxí jen jednoho lékaře. Průměrná velikost seznamu pacientů na jednoho praktického lékaře byla 1866 k 1. říjnu 1998. Za předchozích 10 let se tato úroveň snížila o 7 %. Lékař poskytne průměrně za rok 10 000 konzultací. Počet těchto konzultací za posledních 10 let vzrostl stejnou mírou, jakou se snížila velikost seznamů. Od zavedení NHS v roce 1948 jsou praktičtí lékaři osobami samostatně výdělečně činnými, které poskytují služby NHS na základě smlouvy. Toto nezávislé postavení jim dává značnou autonomii. Podmínky a forma smlouvy praktických lékařů s NHS jsou vyjednány na národní úrovni mezi představiteli lékařů a vládou. Poslední verze smlouvy (1990), která byla vytvořena s cílem zvýšit možnost volby pacienta, zavedla některé hlavní změny. Bylo stanoveno, že praxe budou muset poskytovat více informací o svých službách, více služby ozřejmit a platby vztahovat více k výkonu (tyto platby vztažené k výkonu jsou více diskutovány v sekci Úhrady péče). Centrální Výbor lékařské praxe (Medical Practice Committee) odpovídá za přezkoumání a kontrolu praxí praktických lékařů v zemi. Nová praxe může být založena v oblasti, která byla výborem ustavena jako „otevřená“, naproti tomu nové praxe v oblastech, které jsou výborem označeny jako „zakázané“ z důvodu dostatečného počtu lékařů, mohou být ustaveny pouze za zvláštních okolností. Praktické sestry, pracovnice návštěvní služby a komunitní sestry Poskytováním služeb primární zdravotní péče se zabývají také jiní odborníci ve zdravotnictví, konkrétně praktické sestry, sestry zdravotního okresu, porodní asistentky a pracovnice návštěvní služby. Praktické sestry jsou registrované všeobecné sestry zaměstnané praktickými lékaři. Mají pestrou škálu úkolů, včetně managementu chronických nemocí, aktivit na podporu zdraví, očkování a posouzení zdravotního stavu starých lidí. Počet sester zaměstnaných u praktických lékařů narostl za posledních deset let nejméně čtyřikrát, v říjnu 1998 jich bylo u NHS zaměstnaných 10 358 na plný úvazek. Navíc existuje komunitní ošetřovatelský personál, který je formálně zaměstnaný u komunitních trustů nemocnic, ačkoli je často napojen a spolupracuje s praktickými lékaři a jinými odborníky primární péče. Mezi ně patří sestry zdravotního okresu, pracovnice návštěvní služby, porodní asistentky, pedikéři a různí terapeuti (například psychoterapeuti, pracovní terapeuti). 39

Sestry zdravotního okresu jsou registrované všeobecné sestry poskytující kvalifikovanou ošetřovatelskou péči pacientům v jejich domovech. V Anglii je jich okolo 10 000. Porodní asistentky jsou registrované všeobecné sestry, které absolvovaly další výcvik zaměřený na zdraví ženy v průběhu těhotenství a porodu. Poskytují služby těhotným ženám v komunitě a odpovídají za matky a děti do 28 dnů po porodu. V Anglii jich je okolo 5 000. Pracovnice návštěvní služby jsou registrované všeobecné sestry, které absolvovaly další výcvik. Zaměřují se na návštěvy rodin s nemluvňaty a velice malými dětmi. Poskytují poradenství a obecně mají na starost prevenci nemocí a podporu zdraví. V Anglii jich je okolo 12 600. V poslední době je kladen stále větší důraz na vytvoření týmů primární péče, do kterých by byli zapojeni praktičtí lékaři a ošetřovatelský personál. Zatímco v některých oblastech pracují tyto týmy efektivně, v jiných jejich činnost brzdily problémy spolupráce a rozdělení vedoucí odpovědnosti mezi praktickými lékaři a komunitními trusty. Soukromá primární péče Ve Spojeném království je velmi málo soukromě financované primární zdravotní péče. V opakujících se šetřeních převážila vysoká míra spokojenosti se službami praktických lékařů NHS, a tak pro soukromou praxi zbývá jen málo prostoru k tomu, aby využila vnímané nedostatky NHS, jako je například délka čekacích dob na určité druhy operací v nemocničním sektoru. Nedávnou novinkou bylo umístění center soukromé péče do centrálního Londýna, do blízkosti vlakových stanic, kde je nabízena okamžitá konzultace za poplatek 35 liber. Centra jsou vytvořena pro zaneprázdněné, zaměstnané lidi, kteří mají problémy se schůzkou s normální praktickým lékařem. Zatím jich existuje jen velmi málo. Farmaceutické služby Farmaceutické služby poskytují hlavně komunitní lékárníci, kteří nabízejí léky a pomůcky předepsané praktickými lékaři. V roce 1997/1998 bylo 10 503 smluvních lékáren a tento počet se za posledních 10 let víceméně nezměnil. Na druhou stranu počet vydaných léků vzrostl za stejné období o 38 %, v roce 1997/1998 bylo vydáno 505,8 milionů předpisů. Stoupající náklady na léky, které jsou nyní součástí limitovaného rozpočtu, jsou hlavním problémem vládní politiky. Současné vládní plány jsou vytvořeny se záměrem rozšířit roli komunitních lékárníků, a více tak využít jejich dovedností. Za tímto účelem byla oznámena série pilotních projektů, jako například rozšíření poradenství lékárníků pacientům s problémy v oblasti léků. Zákonem o NHS (Primární péče) z roku 1997 je také zdravotním správám dána větší flexibilita v poskytování farmaceutických služeb. V blízké budoucnosti vydá ministerstvo zdravotnictví strategii komunitního lékárenství. Péče o chrup Péči o chrup zajišťují jako součást NHS nezávislí praktičtí zubní lékaři, kteří mají dohodu o službách s místními zdravotními správami. Počet zubních lékařů na seznamech zdravotních správ vzrostl v desetiletí mezi roky 1988/89 a 1998/1999 o 14 %, v roce 1998/1999 jich bylo 17 245. Počet dospělých, kteří potřebovali zubní ošetření, za stejnou dobu vzrostl o 9 %, čímž došlo k mírnému poklesu počtu ošetření na zubního lékaře. V téže době výrazně vzrostl počet soukromých ošetření, vykonávaných ve většině případů těmi stejnými nezávislými praktickými lékaři. V některých oblastech bylo pro pacienty obtížné nalézt ošetření financované NHS, a tak přešli k soukromému ošetření. Z Kapitoly o doplňkovém pojištění je zřejmé, že v současné době se za soukromé zubní ošetření utratí okolo 500 milionů liber ročně. Vládní plány se ve vztahu k zubním službám soustředily na snížení nerovností ve zdraví chrupu a na překonání těžkostí v přístupu k ošetření NHS.

40

Graf č. 5: Ambulantní kontakty na osobu za rok v evropském regionu WHO, rok 1998, nebo posl. dostupný rok

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23).

41

Reforma primární péče V posledních 10 letech byl v NHS kladen stále větší důraz na sektor primární péče. Celý proces se opravdu rozhýbal až v roce 1987 po vydání Bílé knihy Podpora lepšího zdraví (Promoting Better Health). Bílá kniha obsahovala celou škálu opatření vedoucích k tomu, aby všeobecná praxe odpovídala více tržním silám. V roce 1990 následovala nová smlouva a různé organizační reformy, včetně variant financování praktických lékařů, které již byly diskutovány v sekci Organizační struktura a řízení. Další významnou událostí v rozvoji primární péče bylo vydání dokumentu řídící praxe NHS, Rozvoj nákupu NHS a správa fondů všeobecných praxí (Developing NHS Purchasing and GP Fundholding), v říjnu 1994. Podtitulem tohoto dokumentu bylo Směrem k NHS vedené primární péčí (Towards a primary care-led NHS). Mnoho ze změn, které plynuly ze strategie ustavené v dokumentu řídící praxe, se soustředilo na nákup založený na primární péči, ale velký důraz byl kladen také na rozšiřování a zlepšování poskytování zdravotní péče. Jako důsledek vzniklo v prostředí primární péče mnoho nových služeb (například rozšíření poradenských služeb v primární péči) a některé další služby byly převedeny ze sekundární do primární péče (například ambulantní kliniky vedené na principech primární péče). Zákon 1997 o NHS (Primární péči) také zavedl celou řadu pilotních projektů s cílem rozšiřovat formu a sféru poskytování primární péče. Současné reformy nové vlády diskutované v sekci Organizační struktura a řízení se snaží udržet důraz na NHS vedenou primární péčí. V dubnu 1999 bylo ustaveno 481 skupin primární péče, které zahrnovaly všechny všeobecné praxe v oblasti a které byly vytvořeny ke zlepšení kvality v poskytování primární péče a k tomu, aby umožnily praktickým lékařům a ostatním odborníkům primární péče ovlivnit podstatu služeb sekundární péče, poskytovaných jejich pacientům. Na grafu č. 5 vidíme srovnávací data, která se týkají počtu kontaktů ambulantních pacientů na osobu za rok v evropském regionu WHO. Vyplývá z něho, že v roce 1996 bylo poskytnuto 5,4 konzultací na osobu a Spojené království má tedy mezi zeměmi západní Evropy průměrnou mírů konzultací. Jak je vidět na grafu č. 5, průměrný počet kontaktů pacientů v zemích západní Evropy je 6,1. Veřejné zdravotnictví Odpovědnost za podporu a rozvoj veřejného zdraví ve Spojeném království sdílí na celé řadě různých úrovní Ministerstvo zdravotnictví a NHS. Centrální vláda Současná vláda byla první, která jmenovala státního tajemníka odpovědného za veřejné zdraví. Tajemník má rozsáhlé pravomoci pokrývající několik vládních ministerstev a zároveň má konkrétní odpovědnosti v konkrétních politikách, jako je například kontrola tabáku a jídla. V současnosti je hlavní odpovědností ministra vést rozvoj a implementaci zdravotní strategie stanovené v Záchrana životů: náš zdravější národ. Také na centrální vládní úrovni existuje v rámci Ministerstva zdravotnictví tzv. Hlavní úřední lékař (Chief Medical Officer), který poskytuje celému ministerstvu nezávislé lékařské rady ve věcech veřejného zdraví. Výroční zpráva Hlavního úředního lékaře referuje o stavu veřejného zdraví v Anglii a identifikuje možné oblasti zlepšení. Zdravotní správy Hlavní odpovědností zdravotních správ je výkon strategií veřejného zdraví v rámci stanoveném ministerstvem zdravotnictví. Každá zdravotní správa má oddělení veřejného zdraví pod vedením lékařsky vyškoleného ředitele, který je výkonným členem výboru. Po řediteli veřejného zdraví je vyžadována výroční zpráva, která dokumentuje zdravotní stav místního obyvatelstva a navrhuje strategie jeho zlepšení. V rámci oddělení funguje konzultant v oblasti lékařství veřejného zdravotnictví, který odpovídá za kontrolu nakažlivých nemocí. Oddělení veřejného zdraví hrála v průběhu devadesátých let stále důležitější roli při rozvoji místních zdravotních strategií a při realizaci hodnocení potřeb jako základu pro nákupní strategii zdravotních správ. Většina zdravotních správ má oddělení podpory zdraví, které je často součástí oddělení veřejného zdraví. 42

Praktičtí lékaři Praktičtí lékaři se tradičně zaměřovali na individuální potřeby pacienta a v populačně orientovaných zdravotních programech nehráli významnou roli. Dohoda z roku 1990 se nicméně snažila posílit roli praktických lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků v oblasti veřejného zdraví prostřednictvím řady finančních podpor očkování a screeningu nemocí. Pro aktivity podpory zdraví a programy prevence chronických onemocnění byl zaveden systém výkonově orientovaných plateb. Tyto programy zahrnují registraci, sběr dat a poradenství. Je mezi nimi vedení registrů pacientů s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a cévní mozkovou příhodou; vedení záznamů o kuřáctví u pacientů a sledování jejich stravovacích zvyklostí a fyzické aktivity; provádění každoročních zdravotních prohlídek pro lidi starší 75 let; a screening karcinomu prsu a děložního hrdla. Přes rozvoj aktivit na podporu veřejného zdraví přetrvávají v sektoru primární péče pochybnosti o schopnosti praktických lékařů efektivně naplňovat úkoly v oblasti veřejného zdraví. Tato možná omezení jsou zvláště důležitá, jsou-li současně praktickým lékařům dávány stále větší pravomoci v alokaci prostředků v rámci snahy o přeměnu britského zdravotnictví směrem k systému založenému na primární péči. Nové přístupy k veřejnému zdraví V Bílé knize z roku 1992 Zdraví národa byla poprvé zveřejněna národní strategie veřejného zdraví pro Anglii. Stanovuje priority a kvantifikované cíle omezení úmrtnosti v pěti klíčových oblastech: nemoci srdce a mrtvice, nádorová onemocnění, duševní choroby, sexuální zdraví a nehody. Ačkoli to znamená značný krok kupředu, byl přístup Zdraví národa široce kritizován za přílišný důraz, který věnuje vlivu chování jedince na špatný zdravotní stav, a za přehlížení takových důležitých sociálních determinant špatného zdraví, jako jsou například nerovnosti a chudoba. Vládní přístup k veřejnému zdraví byl ustaven v Zelené knize Náš zdravější národ, vydané v únoru 1998. Po obsáhlých veřejných diskusích a konzultacích byla v červenci roku 1999 publikována v Bílé knize strategie s názvem Záchrany životů: Náš zdravější národ. Cílem vyhlášeným vládou je „nalézt třetí cestu mezi na jedné straně zastaralými extrémy obviňování obětí, a na straně druhé pečovatelského sociálního inženýrství státu“. Důležitým rysem nového přístupu je důraz kladený na zlepšení zdraví osob v horším společenském postavení a na snížení nedostatků ve zdraví. Klíčovým rysem nového přístupu je partnerství mezi centrální vládou, místními zdravotními správami, místní vládou, dobrovolnickými organizacemi a komerčním sektorem. Tento přístup bude dále podporován programy zlepšení zdraví (health improvement programmes - HimPs), které rozvinou ve spolupráci s místními partnery všechny zdravotní správy. Navíc bylo v oblastech sociální a ekonomické deprivace vytvořeno 26 akčních zón ve zdravotnictví (health action zones - HAZs), které jsou financovány z centra a slouží ke zlepšení zdraví za pomoci postupů zahrnujících účast místních partnerů v oblastech zdraví, bydlení a zaměstnanosti. Graf č. 6 ukazuje srovnání činnosti zemí v oblasti jednoho specifického ukazatele veřejného zdravotnictví, v tomto případě je jím míra očkování proti spalničkám. Z grafu vyplývá, že proočkování ve Spojeném království (91 %) je mírně nad středem rozložení pro země západní Evropy v evropském regionu WHO. Od roku 1995 vedlo znepokojení rodičů, které se týkalo vakcín proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, k poklesu očkování a poslední číslo zveřejněné ministerstvem zdravotnictví (1998/1999) naznačovalo, že míra ve dvou letech poklesla na 88,3 %. Míry očkování proti ostatním nemocem, jako například záškrtu, tetanu, černému kašli a dětské obrně, jsou ve Spojeném království shodně na úrovni okolo 93 %. Za očkování odpovídají praktičtí lékaři, kteří dostávají cílené platby za dosažení určité úrovně očkování pacientů na seznamu. Kontrolu odpovědnosti za nakažlivé choroby má na starosti oddělení veřejného zdraví na každé zdravotní správě. Většina z nich má konzultanty odpovídající za kontrolu nakažlivých nemocí, kteří zakročí v případě výskytu choroby, jako je například žloutenka nebo bakterie Escherichia Coli.

43

Graf č. 6: Míra proočkování proti spalničkám v evropském regionu WHO, rok 1998 nebo poslední dostupný rok

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 44

6.2 Sekundární a terciární péče Nemocniční systém NHS je hierarchický a stojí na třech pilířích. Prostředním pilířem jsou okresní všeobecné nemocnice. Všeobecné okresní nemocnice (District General Hospital - DGH) Všeobecné okresní nemocnice jsou základním kamenem systému. Původně byly zavedeny v šedesátých letech za účelem poskytování komplexních služeb pro obyvatele v počtu 150 000 - 200 000. Navzdory mnoha organizačním změnám zůstává dnes tento model základem poskytování nemocniční péče. Rozsah služeb poskytovaných všeobecnými okresními nemocnicemi je veliký. Například v roce 1991/1992 vykonávalo 200 nemocnic práci v oblasti 300 z více než 500 „zdravotních skupin“ (health related groups), které jsou využívány ke klasifikaci klinických aktivit. Centrální myšlenkou všeobecných okresních nemocnic je, že těží z vyšší kvality a nižších nákladů na poskytování celé škály různých služeb z jednoho místa. Co do objemu aktivit se ovšem nemocnice značně odlišují: ty největší ošetří za rok okolo 100 000 případů, zatímco nejmenší pouze okolo 10 000. Protože byl systém všeobecných okresních nemocnic vyvinut jako plánovaný systém, zajišťuje rozmístění nemocnic obecně dobrý přístup ke službám, což nicméně neznamená, že v přístupu neexistují žádné rozdíly. Po rozdělení nemocnic před rokem 1948 zůstaly velké nerovnosti jak v kvalitě, tak v kvantitě poskytování. Část tohoto dědictví přetrvává dodnes, příkladem může být vysoká koncentrace fakultních nemocnic v Londýně. Velké rozdíly existují též v údržbě a opravách nutných k tomu, aby části systému dosáhly přijatelných standardů. Jako součást programu na rozšíření kapitálu NHS se obě vlády, předcházející i současná, zavázaly k Iniciativě soukromých financí (Private Finance Initiative - PFI). Tato iniciativa je programem k posílení soukromých investic do veřejného sektoru. Na začátku roku 1998 bylo plánováno 15 projektů v celkové kapitálové hodnotě 1,2 bilionu liber, v dubnu roku 1998 byla oznámena další schémata v celkové kapitálové hodnotě 2,3 bilionu liber. Klinické aktivity typické všeobecné okresní nemocnice jsou organizovány přes speciální oddělení, které se skládají z týmů konzultantů (tedy starších specialistů) a jejich týmů služebně mladých lékařů (podobné organizační uspořádání mají univerzitní nemocnice). Specialisté a jejich mladší kolegové odpovídají za vedení ambulantní klinik ve všeobecných okresních nemocnicích, kde vyšetřují pacienty, které k nim poslali praktičtí lékaři, a dále za poskytování nemocničního ošetření. Lékaři a sestry zaměstnaní v nemocnicích NHS mají stálý plat (detaily o platovém systému lékařů a sester jsou diskutovány v sekci Alokace finančních zdrojů). Zařízení s krajskou a nadregionální působností V hierarchii nad všeobecnými okresními nemocnicemi stojí univerzitní nemocnice, které vedle sekundární péče nabízejí vysoce specializované služby. Mezi tyto služby obvykle patří neurochirurgie, transplantace srdce a jater, léčba ledvin a určitá léčba zhoubných novotvarů. Ty jsou často nabízeny fakultními nemocnicemi, které mohou být na krajské, nebo nadregionální úrovni. Pacienti jsou do těchto nemocnic často posíláni kolegy-specialisty na okresní úrovni v momentě, kdy je identifikována potřeba vysoce specializovaného ošetření. Nízkokapacitní komunitní nemocnice Na druhé straně spektra existují nízkokapacitní komunitní nemocnice. Mohou mít i 200 lůžek, ale typických je spíše 50 lůžek, z nichž některá jsou určena pro praktické lékaře, aby ošetřili přímo své pacienty. Nabízené vybavení se liší od zařízení k zařízení, ale nemocnice obvykle má diagnostické přístroje, operační náčiní, výbavu pro menší zranění a někdy jednodenní nemocniční vybavení. Komunitní nemocnice mají v posledních letech pestrou historii. Obecný trend ke koncentraci služeb do větších míst z důvodu nákladů a kvality vedl ke snížení jejich počtu. Mezi lety 1980-1990 poklesl počet nemocnic s méně než 50 lůžky 45

z 600 na zhruba 400. Nicméně důraz, který byl v devadesátých letech kladen na ošetření v primárním a komunitním zařízení, vedl k opětovné podpoře menších, komunitních nemocnic. Někteří z praktických lékařů, kteří měli kontrolu nad vlastními rozpočty, jako například celkové pilotní systémy nakupování péče, se snažili vytvořit komunitní nemocnice jako alternativu k drahé a nadbytečné akutní nemocniční péči, zejména v případě starších lidí. Zavírání nemocnic Vládní politika vedla v posledních letech k zavírání mnoha nemocnic a k omezení počtu nemocničních lůžek. Například v roce 1993 bylo – ve srovnání s 3 000 nemocnic všech typů v roce 1960 – těchto nemocnic méně než 2 000. V období mezi roky 1990-1994 bylo v Anglii uzavřeno 245 nemocnic, což vedlo ke stálému úbytku počtu nemocničních lůžek. Například za posledních deset let bylo každý rok jen v Anglii zrušeno 10 000 lůžek. Toto snižování má několik důvodů. Značná část souvisí se zavíráním psychiatrických léčeben dlouhodobé péče v souladu s politikou přesunu lidí trpících duševními chorobami do komunitní péče. Počet lůžek nutných pro danou úroveň klinické činnosti zároveň snížil posun směrem k jednodenní chirurgii, spíše než k nemocniční péči. K podobnému snížení počtu nemocničních lůžek došlo kvůli schopnosti ošetřovat lidi namísto hospitalizace v jejich vlastních domovech za pomoci nových technologií a léků. Nové technologie umožňují také kratší dobu hospitalizace, čímž zvyšují produktivitu lůžek. Proto vzrostl – navzdory podstatnému snížení počtu lůžek mezi roky 1991 a 1997 – počet obecných a akutních případů péče z 7,5 milionu na 9,6 milionu. Navzdory těmto trendům se současná vláda obává, že proces snižování může zajít příliš daleko. Ministři v současné době hovoří o přílišném snížení kapacity nemocnic, které může vyústit v nedostatečnou kapacitu ošetřit špičku v poptávce, jakou je například zimní epidemie chřipky. V této souvislosti poukazují četní experti na nízký počet nemocničních lůžek ve Spojeném království ve srovnání s mezinárodními standardy (viz níže). V poslední době se také objevily trendy ve slučování nemocnic ve víře, že sloučení jednotek povede k úsporám rozsahu služeb a péče. Například v dubnu roku 1999 proběhlo 22 sloučení zařízení (z 54 na 27). Tento trend pokračuje navzdory existujícím výzkumným důkazům, které zpochybňují předpoklad, že větší nemocnice mohou být díky většímu rozsahu služeb a péče úspornější. Problémy s lůžky, se kterými se muselo mnoho nemocnic vypořádat vlivem nárůstu akutních hospitalizací v zimě 1998/1999, vedly současného ministra zdravotnictví Franka Dobsona k ohlášení Národního průzkumu lůžek (National Beds Inquiry). K uvedenému problému se vyjádřil tak, že tento trend zašel příliš daleko a že systém v současnosti nemá dostatečnou kapacitu vypořádat se s nouzovými situacemi. Šetření bylo připraveno na ministerstvu zdravotnictví tak, aby přezkoumalo předpoklady, týkající se růstu objemu služeb v obecných a akutních situacích a jejich dopadu na zdravotnické služby a počet nemocničních lůžek s výhledem na 10 až 20 let. Řízení nemocnic Za poslední roky došlo v organizaci a řízení všeobecných okresních nemocnic k četným změnám. Podle reforem z roku 1991 se nemocnice staly trusty NHS, což jsou neziskové organizace v rámci NHS, ale mimo kontrolu Okresní zdravotní správy. Od každého trustu je očekáváno, že vytvoří příjem prostřednictvím smluv o službách s nákupčími a že vyhoví centrálně stanoveným finančním cílům, jako je například vytvoření 6% návratnosti kapitálových aktiv. V mnoha nemocnicích vedl tento finanční režim k novému systému správy, který kombinuje klinickou a finanční správu. Důsledkem toho je nyní klinická aktivita v rámci nemocnice typicky organizována v termínech „klinických ředitelství“. Každé ředitelství je vedeno klinickým ředitelem, kterému pomáhají manažer sester a obchodní manažer a který odpovídá za vlastní klinické a finanční vedení. Lékařský ředitel nemocnice pracuje společně s výkonným ředitelem a má obvykle na starosti celkové vedení klinických ředitelství. Navzdory závazku odstranit vnitřní trh neoznámila současná vláda žádné plány radikálně měnící statut trustů, které tak pravděpodobně zůstanou nezávislými organizacemi v NHS. Nicméně důraz na konkurenci ve smlouvách o službách byl 46

nahrazen požadavkem spolupracovat se zdravotní správou a jinými trusty na vytváření a implementaci programů zlepšení zdraví. Předcházející důraz na finanční výkonnost byl nahrazen a místo něj je v nové klinické správě kladen stále větší důraz na kvalitu péče a zdravotní výsledky. Soukromé nemocnice a kliniky V polovině roku 1998 fungovalo ve Spojeném království 230 nezávislých všeobecných/chirurgických nemocnic s operačními sály, které přijímaly nemocniční pacienty podle schématu Nezávislé asociace zdravotní péče (Independent Health Association - IHA). Na trhu dominovalo pět hlavních řetězců nemocnic: Všeobecná skupina zdravotní péče (General Healthcare Group Ltd), jejíž odnoží je Zdravotní péče BMI (BMI Healthcare); Trust ošetřovatelských domů Nuffield (Nuffield Nursing Homes Trust Ltd), který řídí Nuffieldské nemocnice; Nemocnice BUPA (Bupa Hospitals Ltd); Skupina komunitních nemocnic PLC (Community Hospitals Group PLC) a PPP Columbia zdravotní péče (PPP Columbia Healthcare Ltd). Tyto řetězce vlastní 61 % všech nezávislých nemocnic a patří jim kombinovaný podíl 65 % z celkového počtu soukromých lůžek v nezávislých nemocnicích (Tabulka 13). Na začátku devadesátých let se otevřelo několik nezávislých nemocnic (Tabulka 14). Mnoho z nejnovějších nemocnic muselo být postaveno v sídlech NHS. Od té doby, kdy labouristická vláda rozhodla pokračovat ve veřejně financovaných projektech, je pravděpodobné, že většina nezávislých nemocnic postavených v budoucnu nebude plně vybavená a nezávislá, ale bude součástí nemocnic NHS. Tabulka č. 13: Nezávislé lékařské/chirurgické nemocnice a lůžka ve Spojeném království pro 12 největších provozovatelů nemocnic v polovině roku 1998 Provozovatel Počet nemocnic Počet lůžek Podíl lůžek BMI Healthcare 40 2 241 20,7 BUPA Health Services 36 1 861 17,1 Nuffield Hospitále 38 1 547 14,3 Community Hospitals Group PLC 22 829 7,6 PPP 4 560 5,2 St Martin’s Hospital Ltd 3 214 2,0 British Pregrancy Advisory Service 8 205 1,9 (Britská poradenská služba v těhotenství) King Edward VII Hospital Group 2 194 1,8 Aspen Healthcare Ltd 2 127 1,2 Abbey Hospitále 5 105 1,0 Hospital Management Trust 2 64 0,6 Marie Stopes International Ltd 3 61 0,6 Ostatní 64 2 844 26,2 Celkem 229 10 852 100,0 Zdroj: Laing a Buisson (1997). Laing‘s Healthcare Market Review 1997-1998, Laing and Buisson, London. Tabulka č. 14: Nezávislé akutní lékařské/chirurgické nemocnice ve Spojeném království, 1986-1998 Rok Celkem Změna sítě 1986 200 0 1987 199 -1 1988 202 +3 1989 205 +3 1990 211 +6 1991 216 +5 1992 219 +3 1993 221 +2 1994 224 +3 1995 227 +3 1996 224 -3 1997 227 +3 1998 229 +2 Zdroj: Laing a Buisson (1997). Laing‘s Healthcare Market Review 1997-1998, Laing and Buisson, London. 47

Za zmínku stojí, že na trhu se soukromou péčí ve Spojeném království došlo k určité vertikální integraci mezi funkcí pojištění a vlastnictvím nemocnic, přičemž hlavní roli ve spojení soukromého vlastnictví nemocnic a soukromého zdravotního pojištění sehrály PPP a BUPA (Tabulka 14). Jedním ze způsobů, jak hlavní skupiny nemocnic mohly posílit svou vlastní pozici na trhu, bylo nabytí a sloučení. Nicméně počet nabytí a sloučení se v devadesátých letech nezvýšil, částečně z důvodu nálezů plynoucích ze zprávy o soukromé zdravotnické péči Komise monopolů a sloučení, ve které se tvrdilo, že další nabytí a sloučení by bylo proti veřejnému zájmu. Místo toho od roku 1996 dva z hlavních pojistitelů sestavily sítě upřednostňovaných poskytovatelů. První síť tohoto druhu, která zahrnovala 150 nemocnic (většina z nich je spravována hlavními řetězci provozovatelů nemocnic), ohlásila BUPA v květnu roku 1996. Zdravotní péče PPP ji následovala v únoru roku 1997 s vlastní sítí. Očekává se, že síť bude mít 170 nemocnic, včetně nemocnic NHS s jednotkami pro soukromé pacienty. Tyto sítě budou velkou změnou v soukromém nemocničním sektoru a mohou mít výrazné dopady na menší nepřidružené nemocnice. Míra přijetí této restriktivní pojišťovací politiky byla vysoká a stejně jako tyto dvě společnosti dominují trhu s pojištěním, poskytovatelé vyloučení ze sítě mohou vnímat veliké omezení v přístupu. Tento posun, společně se silnými podněty nabízenými soukromým specialistům a konzultantům k tomu, aby směrovali své pacienty k preferovanému poskytovateli, by mohl vést k zavírání nezávislých nemocnic. Do poloviny roku 1998 podepsalo 4 000 z 20 000 soukromě praktikujících konzultantů partnerství s BUPA, což představovalo 50 % celkové soukromé práce. V tabulce č. 15 nalezneme odhadovaný počet operací a jiných procedur provedených v nezávislých nemocnicích v letech 1992/1993. Z tabulky je patrné, že nejběžnější procedurou byly potraty (13,2 %). Mimo potratů byly nejběžnějšími zásahy klinické chirurgie: odstranění slepého střeva, náprava kýly, nahrazení kyčlí a odstranění křečových žil. Ve srovnání s rokem 1998 je patrné, že v posledních letech podstatně přibylo komplexnějších zákroků, jako transplantace koronární tepny a jiné srdeční operace. K velkému objemu akutní srdeční péče poskytovaly nemocnice NHS jen málo soukromé zdravotní péče. Z velké části jsou soukromé akutní služby v NHS pouze doplňkové – nabízejí kratší čekací doby na zákroky, které jsou dostupné v rámci NHS. Nicméně v některých případech soukromé poskytování efektivně nahradilo poskytování NHS, protože škála NHS byla nedostatečná k vyhovění potřebám uživatele, například při ukončení těhotenství. Počet nemocničních lůžek: některá srovnávací data Jak je zřejmé z grafu č. 7, mělo Spojené království v polovině devadesátých let přibližně 4,5 nemocničních lůžek na 1 000 obyvatel. Je to jedna z nejnižších hodnot v západní Evropě a kontrastuje se zeměmi jako je Norsko (13,5), Francie (10,5) a Německo (10,2). V grafu č. 8 nalezneme srovnávací data týkající se 1 000 obyvatel ve vybraných zemích v období 1980-1998. Z grafu je patrné, jak všechny země snižují počet lůžek, ale míra poklesu ve Spojeném království byla větší než ve Francii nebo v Německu. Soukromá lůžka Britské ziskové společnosti dominují ve vlastnictví soukromých nemocničních lůžek v privátním a nezávislém sektoru (přes 50 % celku). V soukromém sektoru vlastní 65 % lůžek ve srovnání se 41 % v roce 1979. Charitativní a náboženské skupiny vlastní také významný podíl (34 % z celkového počtu lůžek). Celkový počet lůžek v nezávislém sektoru klesá od roku 1995, kdy byl s 11 681 lůžky na vrcholu. V roce 1998 bylo 10 852 lůžek, což představuje snížení o 829 lůžek (tj. o 7,1 %). Tento pokles sleduje podobné trendy v NHS, které jsou v reakci na stížnosti důsledkem posunu k denní chirurgii a ambulantnímu ošetření.

48

Tabulka č. 15: Odhadovaný počet operací a zákroků provedených v nezávislých nemocnicích, hospitalizovaní pacienti a denní případy Obyvatelé Anglie a Walesu celkový počet % Hlavní operace a zákroky 1981 1986 1992/1993 1992/1993 1992/1993 Všechny známé kromě potratů 206 920 381 605 557 451 572 104 84,3 Endoskopické prohlídky 11 012 31 535 58 928 59 963 8,8 Ostatní ortopedické 16 537 35 353 57 134 58 227 8,6 Ostatní ušní, nosní, krční 12 811 24 789 31 784 31 880 4,7 Ostatní gynekologické 6 629 11 071 31 069 31 492 4,6 Ostatní podkožní 8 972 24 487 28 706 28 768 4,2 Opravy zubů 7 344 14 504 21 587 21 655 3,2 Náprava břišní kýly 9 435 15 664 16 444 16 604 2,4 Chirurgické odnětí dělohy (hysterektomie) 9 211 13 843 16 146 16 216 2,4 Operace čoček 3 935 8401 15 356 15 875 2,3 Podvázání nebo odstranění křečových žil 7 429 10 505 13 428 13 428 2,0 Artroplastika 6 328 10 080 12 637 12 787 1,9 Chirurgické odnětí krčních (tonzilektomie) 9 229 12 115 13 092 13 031 1,9 a nosních mandlí Roztažení části těla (dilatace) a kyretáž 11 973 20 915 12 350 12 420 1,8 Plastická chirurgie 3 825 4 539 11 100 11 279 1,7 Hlavní břišní 6 117 10 198 11 107 11 191 1,6 Ostatní oční operace 3 086 6 125 8 896 9 902 1,5 Chirurgické odstranění celé, nebo části, 2 803 4 585 9 756 9 802 1,4 prostaty (prostatektomie) Odstranění hemeroidů a jiná anální 5 483 6 562 8 595 8 715 1,3 a peranální chirurgie Ostatní operace srdce 234 2 902 6 379 7 604 1,1 Transplantace koronární tepny 374 929 3 809 6 463 1,0 Vasektomie 2 546 4 912 4 393 4 396 0,6 Obřízka 2 490 3 605 3 342 3 342 0,5 Operace slepého střeva (apendektomie) 1 694 2 350 1 947 1947 0,3 Uzavření vejcovodů podvázáním 4 035 2 819 1 827 1 925 0,3 Všechny ostatní operace a zákroky 36 496 64 446 82 878 84 935 12,5 Žádné operace a procedury 16 930 34 290 74 712 78 257 11,5 Potrat 66 027 68 956 81 476 89 809 13,2 Neznámé 2 805 11 106 16 423 16 789 2,5 Celkem 275 752 461 666 655 350 687 703 100 Zdroj: T. Williams and Nicholl (1994) Patient Charakteristics and clinical caseload of short stay independent hospitals in England and Wales, 1992 – 1993, BMJ 308: 1699-1701. Komfortní lůžka NHS a jednotky soukromých pacientů V NHS ve Spojeném království je kolem 3 000 povolených komfortních lůžek, z nichž nadpoloviční většina (kolem 1 600) je na běžných nemocničních odděleních. Komfortní lůžka jsou taková, která jsou dostupná pro ošetření pacientů NHS za extra poplatek, obvykle v soukromých pokojích. Trusty NHS mohou nabídnout služby a ubytování soukromým pacientům, které jsou známé jako placená lůžka NHS. Odborní lékaři jsou oprávněni využít určitý počet dní v daném roce na lůžkách NHS pro soukromé pacienty. Jiným partnerstvím mezi NHS a soukromým sektorem je využití vyhrazených pacientských jednotek, což jsou buď celá oddělení, nebo křídla NHS nemocnic, které jsou věnovány soukromým pacientům. V polovině roku 1998 existovalo 78 jednotek tohoto druhu s téměř 1 400 lůžky.

49

Graf č. 7: Nemocniční lůžka na 1000 obyvatel v západní Evropě, rok 1990, nebo poslední dostupný rok

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23).

50

Graf č. 8: Počet nemocničních lůžek na 1000 obyvatel ve Spojeném království ve vybraných zemích, 1980-1998 9 8 Lůžka na 1000 obyvatel

7 6 5 4 3 2 1

Velká Británie

Německo

98 19

96

97 19

19

95

94

Švédsko

19

19

93 19

92

91

Francie

19

19

89

90 19

19

88 19

86

87 19

19

85 19

84 19

83 19

81

82 19

19

19

80

0

EU průměr

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). Využití a produkce nemocnic V tabulce č. 16 nalezneme některá současná data o hospitalizacích ve Spojeném království v letech 1970-1997. Stejně jako omezení počtu lůžek na 1000 obyvatel z tabulky vyplývá i to, že se snížila průměrná délka pobytu z 25 dní v roce 1970, na méně než 10 dní v roce 1996 (nicméně by nás mohlo napadnout, že hlavní snížení mezi lety 1970-1985 bylo zapříčiněno zavíráním institucí dlouhodobého pobytu. Od té doby úbytek pokračoval, ale pomaleji). Tabulka č. 16: Využití vybavení na hospitalizační péči ve Spojeném království, 1970-1996 Nemocniční lůžka na Přijetí do nemocnice na Průměrná délka pobytu Rok 1000 obyvatel 1000 obyvatel ve dnech 1970 10,9 25,7 1975 11,6 22,9 1980 7,9 12,17 19,1 1985 7,1 13,45 15,8 1990 5,7 14,46 15,6 1991 5,4 14,81 14,1 1992 5,1 14,94 12,4 1993 4,8 15,20 10,00 1994 4,6 15,32 10,00 1995 4,5 15,86 9,9 1996 23,10 9,8 Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). Tabulka č. 17 zobrazuje stejná data jako tabulka č. 16, ale pro země evropského regionu WHO v roce 1998 (nebo v posledním dostupném roce). Srovnávání těchto dat mezi zeměmi je rizikové, protože v národních definicích nemocniční péče existují rozdíly. Nicméně podle dostupných dat jsou míra přijetí a délky pobytu ve Spojeném království jedny z nejnižších mezi zeměmi západní Evropy.

51

Tabulka č. 17: Vybavení na hospitalizační péči v zemích evropského regionu WHO, 1998, nebo poslední dostupný rok Počet nemocničních Počet hospitalizací Průměrná délka Obložnost v % Stát na 100 obyvatel hospitalizace lůžek na 1000 obyvatel Západní Evropa Rakousko 6,4a 24,7a 7,1a 74,0a b b b Belgie 5,2 18,0 7,5 80,6c b b b Dánsko 3,6 18,8 5,6 81,0b Finsko 2,4 20,5 4,7 74,0c a c b Francie 4,3 20,3 6,0 75,7a a a a Německo 7,1 19,6 11,0 76,6a b Řecko 3,9 Island 3,8e 18,1c 6,8c Irsko 3,4 14,9b 6,7b 82,3b Izrael 2,3 18,4 4,2 94,0 Itálie 4,6a 16,5a 7,0a 76,0a Lucembursko 5,6 18,4d 9,8b 74,3d a Malta 3,9 4,5 72,2a Nizozemsko 3,4 9,2 8,3 61,3 Norsko 3,3 14,7b 6,5b 81,1b Portugalsko 3,1 11,9 7,3 75,5 Španělsko 3,1c 10,7c 8,5b 76,4c Švédsko 2,7a 16,0b 5,1b 77,5b b e a Švýcarsko 5,2 14,2 11,0 84,0a Turecko 1,8 7,1 5,5 57,3 Velká Británie 2,0b 21,4b 4,8b CCEE Albánie 2,8a Bosna a Hercegovina 3,4g 7,4g 9,7g 70,9g Bulharsko 7,6b 14,8b 10,7e 64,1b Chorvatsko 4,0 13,4 9,6 88,2 Česká republika 6,5 18,4 8,8 70,8 Estonsko 6,0 17,9 8,8 74,6 Makedonie 3,5a 8,4 8,9 66,5 Maďarsko 5,8 21,7 8,5 75,8 Litva Lotyšsko Polsko Rumunsko Slovensko 7,1 19,3 10,3 77,9 Slovinsko 4,6 15,9 7,9 75,4 NIS Arménie 6,0 6,0 10,7 30,2 Ázerbájdžán 8,0 5,6 Bělorusko 88,7d 4,8b Gruzie 4,6b 8,3b 26,8d Kazachstán 6,6 14,9 13,0 91,2 Kyrgizstán 6,7 15,8 12,9 81,7 Republika Moldávie 9,1 16,9 15,4 77,6 Ruská federace 9,0 19,9 14,0 82,5 Tádžikistán 6,2 9,7 13,0 59,9b Turkmenistán 6,0a 12,4a 11,1a 72,1a Ukrajina 7,4 17,9 13,4 88,1 Uzbekistán Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). Poznámka: a 1997, b 1996, c 1995, d 1994, e 1993, f 1992, g 1991, h 1990.

52

6.3 Sociální péče Sociální péčí se v Británii obvykle rozumí dlouhodobá péče v bytových nebo ošetřovatelských domech pro duševně nemocné, osoby s obtížemi učení a staré lidi, která je spojená s celou škálou domácích služeb poskytovaných lidem v jejich vlastních domovech. Odpovědnost za poskytování těchto služeb sdílí místní správa, oddělení sociálních služeb a NHS. Právě tato společná odpovědnost byla příčinou dlouhotrvajících problémů se špatnou koordinací, na které jsou zaměřeny současné reformy (níže). Stejně jako mnoho ostatních zemí i Spojené království upřednostňovalo v posledních 30 letech – jako alternativu k dlouhodobé institucionální péči pro duševně nemocné nebo osoby s obtížemi v učení – „péči v komunitě“. V důsledku toho bylo mezi šedesátými a osmdesátými lety propuštěno kolem 100 000 lidí. Objevila se ale námitka, že míra propouštění přesáhla míru poskytování alternativních služeb obcemi. V posledních letech vedly některé velice publikované, ale zároveň velice atypické případy násilí, ve kterých figurovali propuštění pacienti, ke znovu zvažování některých aspektů této politiky. Neformální pečovatelé se starají o nemocné, invalidní, zranitelné nebo slabé. V Británii je podle odhadů 5,7 milionů pečovatelů – jedna ze šesti domácností (17 %) má pečovatele. Z odhadovaných 5,7 milionů pečovatelů se jich 1,7 milionu věnuje pečovatelské práci nejméně 20 hodin týdně, 855 tisíc 50 hodin a více. Velká většina poskytované péče je založena na osobních vztazích. Dalším klíčovým rysem vládní politiky osmdesátých a začátku devadesátých let bylo posílení soukromého sektoru dlouhodobé péče. Bylo to součástí politiky tehdejší vlády, která obecně tam, kde to bylo možné, upřednostňovala soukromé poskytování před veřejným. Jako vhodný příklad můžeme uvést místa dlouhodobé péče pro staré lidi, kdy mezi lety 1980 a 1994 vzrostl počet míst v soukromých bytových domech z méně než 36 000 na 164 000. Počet míst v bytových domech místní správy naopak poklesl z přibližně 114 000 na méně než 69 000. Jak jste viděli v sekci Doplňkové zdroje financování, většina růstu soukromého sektoru byla zapříčiněna veřejně financovanými platbami na sociální zabezpečení, což ovšem bylo v rozporu s důrazem na „komunitní péči“ a upřednostňováním domácí péče před institucionální. V roce 1986 byl poradce Margaret Thatcherové, Sir Roy Griffiths, vyzván k přezkumu celé záležitosti. Jeho zpráva, vydaná v roce 1988, se stala základem komunitní části Zákona o NHS a komunitní péči 1990 a její hlavní prvky byly realizovány v dubnu 1993. I dnes ovlivňuje Griffithsův návrh komunitní péči ve Spojeném království. Místní oddělení sociálních služeb podle této politiky odpovídají za identifikaci potřeb, stanovení priorit a rozvoj plánů. Manažeři případů na individuální úrovni hodnotí jedince a posuzují, zda jsou poskytovány vhodné balíčky péče. Tyto balíčky typicky zahrnují jak domácí, tak rezidenční péči poskytovanou v některých případech veřejně, ale stále častěji soukromě. Například mezi lety 1992 až 1995 vzrostl poměr hodin domácí péče poskytované nezávislými poskytovateli ze 2 % na 29 %. Aby centrální vláda překonala nepříznivé podněty v poskytování rezidenční péče prostřednictvím systému sociálního zabezpečení, převedla peníze ze sociálního zabezpečení na místní správu, aby finance byly utraceny za balíčky. Pokud to manažer uzná za nezbytné a pacient má nárok na veřejné financování, jsou peníze využity na financování rezidenční péče. Nicméně obzvláště v případech starých lidí hraje soukromé financování stále důležitější roli. V současnosti nemá nikdo, jehož majetek má hodnotu 16 000 liber a více (včetně hodnoty majetku po odečtení dluhů a hypoték), nárok na veřejné financování. Jak jsme viděli v sekci Doplňkové zdroje financování, vedl tento požadavek k obavám o staré lidi, kteří by museli prodat své domy, aby mohli zaplatit dlouhodobou péči, a také k tomu, že požadavek byl v nedávné době přezkoumáván Královskou komisí, která k tomu na začátku roku 1999 vydala zprávu. Další aktuální politický vývoj ve vztahu k sociální péči umožňuje NHS a všem prvkům místní správy, které mají souvislost se zdravím (nikoli pouze se sociálními službami), převést zajišťování služeb z jednoho poskytovatele na druhého a sdílet rozpočet. Tyto pravomoci jsou vytvořeny za účelem umožnění spolupráce organizací v nejlepším zájmu uživatele 53

a zajištění pečlivého dohledu nad odborníky poskytující služby. Navíc dochází ke změnám ve stávající legislativě, které vedou k transferům peněz z NHS na místní správu. NHS už může převést peníze místní správě na omezené množství funkcí sociálních služeb. Tato pravomoc byla dále rozšířena a recipročně zavedena také pro místní správu, aby mohla převést fondy na NHS, pokud bude tento převod lépe naplňovat záměr místní správy. Tyto nové pravomoci začnou fungovat v dubnu 2000. Dlouhodobým problémem bylo zajištění odpovídajících standardů kvality sociální péče, obzvláště v případech rezidenční péče. V oblasti poskytování péče (pro často zranitelné lidi) zajišťované tisíci různými aktéry jde o složitý úkol. Periodické zprávy v médiích podtrhovaly některé znepokojivé případy nízkých standardů a zneužití pacientů. V devadesátých letech se legislativa snažila posílit mechanismy monitoringu a zajištění dostatečných standardů služeb. Na celostátní úrovni hraje důležitou roli – při národním monitoringu a hloubkových studiích konkrétních aspektů komunitní péče – Inspektorát sociálních služeb (Social Service Inspectorate) Ministerstva zdravotnictví. Na místní úrovni odpovídaly za inspekci ošetřovatelských domů zdravotní správy, za rezidenční domy místní správy. Nicméně podle současných vládních návrhů (obsaženy v Bílé knize Modernizace sociálních služeb: Podpora nezávislosti, zlepšení ochrany a zvýšení standardů (4) (Modernising Social Services: Promoting Independence, Improving Protection, Raising Standards)) převezmou inspekci ošetřovatelských domů, rezidenčních domů a poskytovatelů domácí péče nezávislé agentury s mezi-výborovými odpovědnostmi.

6.4 Lidské zdroje a výcvik Výcvik Lékaři Vzdělávání a výcvik lékařů zahrnuje ve Spojeném království tři stádia: 1. 2. 3.

vysokoškolské vzdělání; postgraduální lékařské vzdělání; kontinuální lékařské vzdělání.

Studenti v Anglii absolvují pětileté vzdělání (v některých případech šestileté) a výcvik v lékařství na jedné z devatenácti lékařských fakult, které jsou součástí univerzitního systému a jsou financovány Finanční radou pro vyšší vzdělání (Higher Education Funding Council). Počet studentů nastupujících na lékařské fakulty ve Spojeném království pomalu stoupal – z 4 311 v roce 1990 na 5 091 v roce 1998. V současné době je plánováno navýšit počet studentů medicíny do roku 2005 o 1 000 míst ročně. V Anglii bude rozšíření probíhat na existujících 19 lékařských fakultách a nejméně na třech nových centrech lékařského vzdělávání. Ve Skotsku jsou v současné době čtyři lékařské fakulty, jedna je ve Walesu a jedna v Severním Irsku. Po dokončení univerzitního výcviku nastupují studenti před-registrační rok, v jehož průběhu jsou provizorně registrováni u Obecné lékařské rady (General Medical Council - GMC), která jim umožňuje nastoupit praxi v nemocnicích a v primární péči jako sekundární lékaři před registrací pod supervizí. Před-registrační rok je závěrečnou částí základního lékařského vzdělání. Po úspěšném dokončení ročního univerzitního výcviku na pozici sekundárního lékaře před registrací je lékaři umožněno požádat o kompletní registraci u Obecné lékařské rady. Registrace je podmínkou práce pro NHS a umožňuje lékařům například předepisovat léky a dokončovat lékařské certifikáty. Následná kariéra nemocničního lékaře by mohla vypadat takto: • • • 54

starší sekundární lékař (minimálně mezi třemi až pěti roky, nebo déle) podstupuje obecné profesní a základní odborné výcviky; specializovaný odborný lékař (od čtyř do pěti let) podstupuje specializované výcviky; konzultant specialista, což je stupeň kariéry, kterého by lékaři měli dosáhnout kolem 35. roku věku.

Pro lékaře vstupující do obecné praxe je postup jiný. Po před-registračním roce jako sekundární lékař (a možná po nějakých zkušenostech jako starší sekundární lékař) musí projít tříletým výcvikem, ze kterého nejméně dva roky stráví v nemocnici jako starší sekundární lékař a jeden jako praktický lékař. Jako praktický lékař pracuje a je školen ve všeobecné praxi uznaným školitelem praktických lékařů. Po úspěšném zakončení této etapy získá certifikát, který mu umožní pracovat ve všeobecné praxi, především jako praktický lékař. Lékaři, kteří dokončili formální lékařský výcvik, se mohou dále vzdělávat a rozvíjet v konceptu nepřetržitého odborného rozvoje, který je ústředním bodem celoživotního vzdělávání a vyzdvihuje klíčový princip klinické správy. V rámci tohoto systému přebírají samotní lékaři odpovědnost za udržování a rozvoj profesních dovedností, které vylepší služby pacientům NHS. Systém je vytvořen tak, aby lékaři drželi krok s vývojem ve vlastní praxi. Zdravotní sestry Aby mohl člověk pracovat ve Spojeném království jako kvalifikovaná sestra, musí být registrován u Centrálního výboru sester, porodních asistentek a pracovnic návštěvní služby Spojeného království (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting - UKCC), přičemž registrace musí být obnovována každé tři roky. V březnu roku 1998 bylo registrováno 637 449 kvalifikovaných sester, porodních asistentek a pracovnic návštěvní služby. To představuje svaz, ze kterého vychází ošetřovatelský personál, ačkoli ne všichni registrovaní pracují v současné době ve Spojeném království. Velká většina sester je zaměstnána u NHS. V roce 1995 jich bylo zaměstnáno u NHS na plný úvazek 305 160. Pro srovnání, nezávislé nemocnice a ošetřovatelské domy měly 57 775 úvazků (na plný úvazek). Pro NHS navíc pracovalo 10 487 praktických sester u praktického lékaře. Celkem přesahuje počet osob pracujících jako sestry, ať už na částečný, nebo na plný úvazek, půl milionu. Vzhledem k tomu, že 90 % sester jsou ženy, je ošetřovatelství ve Spojeném království největším zdrojem odborného zaměstnání pro ženy. Od konce osmdesátých let se počet sester pracujících pro NHS relativně nemění, zatímco počet pracujících pro nezávislý sektor se zvýšil trojnásobně, pro praktické lékaře čtyřnásobně. V průběhu osmdesátých let byly hlavními problémy udržení sester a jejich fluktuace. Každoročně opustila jedna z deseti sester své místo a dvě třetiny z nich se nikdy nevrátily. Omezení alternativních zaměstnaneckých příležitostí, které souviselo s ekonomickou recesí na konci osmdesátých a na začátku devadesátých let, tomuto tlaku trochu ulevilo, ale úbytek a počet pracovních míst se na konci devadesátých let opět zvýšil. V současné době je nedostatek sester vnímán jako hlavní problém, odhadem chybí 8 - 12 000 sester. Ve snaze čelit tomuto problému ohlásil nedávno ministr zdravotnictví novou platovou strukturu pro sestry s výrazně zvýšeným nástupním platem. Byla také zahájena kampaň, jejímž cílem bylo přilákat ty, kteří opustili ošetřovatelskou profesi, aby se k ní vrátili. Systém vzdělávání sester a jejich výcvik změnila realizace nové politiky v roce 1998. Tato politika byla založena na doporučeních Centrálního výboru Spojeného království v oblasti reformy vzdělávání ošetřovatelů. Uvedený přístup představuje úplně nové směřování vzdělávání sester – od výcviku v průběhu zaměstnání k dennímu studiu na fakultách dalšího a vyššího vzdělání. V mezích tohoto systému studenti jsou na praxi vnímáni jako nadpočetní v rámci zaměstnanců a jejich činnost by měla odpovídat náplni kurzů. V červenci 1999 oznámil ministr zdravotnictví novou strategii, Změnu pro sestry, porodní asistentky a pracovnice návštěvní služby (Making a Difference for Nurses, Midwifes and Health Visitors). Nová strategie chce zajistit – za pomoci vylepšení kariérních perspektiv sester, porodních asistentek a pracovnic návštěvní služby – jejich dostatek. Výcvikem bude možné projít za více než tři roky, neboť do něj budou začleněna období pauzy, budou zavedeny nové vstupy do ošetřovatelství prostřednictvím národní zaměstnanecké kvalifikace a vytvoření nových pozic pro sestry-konzultantky, které budou mít kromě toho, že nejméně polovinu času věnují například přímé péči o pacienty, na starosti roli seniorů.

55

Ostatní zdravotnická povolání Rada pro odborníky doplňující lékařství (The Council for Professions Supplementary to Medicine) odpovídá za registraci praktických lékařů, schvalování standardů výcviku a za výkon kázeňských funkcí pro následující profese: umělecká, hudební a dramatická terapie, pedikúra, dietetika, vědečtí pracovníci lékařských laboratoří, pracovní terapie, optika, protetika a obor zabývající se nahrazováním části těla protézami, fyzioterapie, rentgenografie, jazyková a řečová terapie, záchranáři a kliničtí vědci. V září 1998 bylo registrováno 103 540 vědců a terapeutického a technického personálu, kteří tvořili 14 % celkového personálu nemocnic NHS a komunitních zdravotnických služeb. Do této skupiny patří celá škála profesí, hlavní části tvoří: fyzioterapeutický personál 14 550 (14 %), personál pracovní terapie 12 080 (12 %) a pracovníci rentgenografie 11 290 (11 %). Stále větší zaměření na rehabilitaci zvyšuje poptávku po fyzioterapii a službách pracovní terapie. Investice do výcviku ostatních zdravotnických povolání narůstají a povolání samotná jsou pro studenty velice populární volbou. Za posledních pět let se počet výcvikových míst zvýšil pro pracovní terapeuty o 41 % a pro fyzioterapeuty o 45 %. Zvažují se nové způsoby vstupu do těchto profesí a podpory zájemců z řad zaměstnanců NHS, kteří se chtějí věnovat odborné kariéře. Zubní lékaři Po zubních lékařích je před začátkem zubařské praxe požadován pětiletý výcvik na fakultách zubního lékařství. Nicméně ti, kteří se chtějí věnovat všeobecné praxi, musejí projít speciálním výcvikem. Existuje celá řada zubních specializací, pro které je třeba další výcvik, například ústní chirurgie, ortodontie, regenerační stomatologie, veřejné zubní zdravotnictví, dětská stomatologie a jiné. Většina lékařů těchto specializací pracuje v nemocnicích (s výjimkou zubařů veřejného zdraví, kteří pracují pro zdravotní správu). Ti, kteří si přejí pracovat jako nemocniční zubní lékaři, absolvují stupně výcviku v nemocnici podobně jako lékaři (například sekundární lékař, senior sekundární lékař apod.). Existuje celá řada pomocných profesí, do kterých spadají zubní hygienici, zubní terapeuti, zubní technici a pedagogové v ústním zdraví. Lidské zdroje Hlavním zaměstnavatelem lékařů ve Spojeném království je NHS. V tabulce č. 18 vidíme, že v roce 1996 bylo u NHS zaměstnáno nebo s ní mělo kontrakt (jako je tomu u praktických lékařů) 102 610 lékařů. Spadá sem 19 940 konzultantů vyškolených ve Spojeném království (spolu s 3 740 konzultanty ze zámoří) a 27 490 představitelů všeobecných praxí vyškolených ve Spojeném království (spolu s 5 700 vyškolenými v zámoří). Graf č. 10 ukazuje srovnávací data WHO, která se týkají počtu sester na 1000 obyvatel ve Spojeném království a ve vybraných zemích v letech 1980-1995. Z těchto dat je patrné, že poměr sester k počtu obyvatel ve Spojeném království narostl v období let 1980-1990, ale od té doby zůstal relativně neměnný. Poměr je v současnosti nižší než v Německu, Švédsku a EU, ale je vyšší než ve Francii (v roce 1992). Situace ve Spojeném království je ve srovnání s ostatními zeměmi mnohem stabilnější. Graf č. 11 zobrazuje srovnávací data o počtu lékařů a sester na 1000 obyvatel v evropském regionu WHO v roce 1998 (nebo v posledním dostupném roce). Vyplývá z něj, že poměr lékařů k obyvatelstvu je v Británii druhý nejnižší v západní Evropě. Podle sčítání exekutivy NHS z roku 1998 bylo v Anglii 1,21 nemocničního lékaře všech stupňů na 1000 obyvatel. Tento počet nezahrnuje praktické lékaře. Nízký poměr ošetřovatelů ve Spojeném království není tak evidentní, ale je stále v dolní třetině v rámci západní Evropy. Tabulka č. 19 představuje data o počtu personálu zdravotní péče ve vztahu k obyvatelstvu ve Spojeném království v letech 1980-1996 (nebo v posledním dostupném roce). Ukazuje, jak počet činných lékařů na 1000 obyvatel pomalu stoupal, jak počet činných zubních lékařů a lékárníků na 1000 obyvatel zůstával neměnný a jak počet certifikovaných sester narostl mezi lety 1990 až 1995 z 3,5 na 1000 obyvatel na 5,2 na 1000 obyvatel, aby v roce 1996 zase klesl na 4,5 na 1000 obyvatel. 56

Graf č. 9: Počet lékařů na 1000 obyvatel ve Spojeném království a vybraných zemích, 1980-1995 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Velká Británie

Německo

Francie

Švédsko

EU průměr

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23).

Graf č. 10: Počet sester na 1000 obyvatel ve Spojeném království a vybraných zemích, 1980-1995 12 10 8 6 4 2 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Velká Británie

Německo

Francie

Švédsko

EU průměr

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23).

57

Graf č. 11: Počet lékařů a sester na 1000 obyvatel ve evropském regionu WHO, rok 1998, nebo poslední dostupný rok

Zdroj: WHO Regional Office for Europe Health for all database (23). 58

Tabulka č. 18: Počet lékařů ke 30. září ve Spojeném království, 1991 a 1996 1991

1996

Míra růstu (%)

Všichni kvalifikovaní lékaři ve Spojeném království Konzultanti v nemocnicích (Hospital consultants) 16 770 19 940 3,5 Nezávislí praktičtí lékaři (1) (Unrestricted principals) 26 230 27 490 0,9 Junior lékaři (2) (Junior doctors) 21 820 23 740 1,7 Jiní lékaři v nemocnicích a komunitních službách (3) (Other 5 530 4 880 -2,5 Hospital and Community Health Service doctors) Jiní lékaři Všeobecné lékařské služby (4) (Other General Medical 2 330 2 180 -1,3 Service Doctors) Celkem 726 701 78 230 1,5 Lékaři kvalifikovaní v zámoří, nebo v jiných oblastech EHS Konzultanti v nemocnicích 2 810 3 740 5,9 Nezávislí praktičtí lékaři 5 400 5 700 1,1 Junior lékaři 8 110 10 610 5,5 Jiní lékaři v nemocnicích a komunitních službách 2 640 3 790 7,5 Jiní lékaři Všeobecné lékařské služby 480 540 2,3 Celkem 19 450 24 390 4,6 Všichni lékaři (5) Konzultanti v nemocnicích 19 580 23 680 3,9 Nezávislí praktičtí lékaři 31 630 33 190 1,0 Junior lékaři 29 930 34 360 2,8 Jiní lékaři v nemocnicích a komunitních službách 8 170 8 660 1,2 Jiní lékaři Všeobecné lékařské služby 2 810 2 730 -0,6 Celkem (6) 92 120 102 610 2,2 Zdroj: Department of Health (1997) Planning the Medical Workforce: Medical Workforce Standing Advisory Committee Report. Poznámky: (1) nezávislí praktičtí lékaři (k 1. říjnu) ve Všeobecné lékařské službě; (2) mladší lékaři jsou nemocniční personál ve výcviku (vyšší praktikanti specialisti - higher specialist trainees, senior sekundární lékaři - senior house officer a sekundární lékaři před registrací - pre-registration house officer); (3) jiní lékaři v nemocnicích a komunitních službách zahrnují personál různého stupně, kolegy specialisty a lékaře komunitních zdravotních služeb, ale nikoli lékaře praktikující v nemocnicích a klinické asistenty, protože většina z nich jsou praktičtí lékaři; (4) mezi jiné lékaře Všeobecné lékařské služby patří praktikanti na praktické lékaře v prakticky založené části jejich výcviku společně s nezávislými praktickými lékaři, asistenty a kolegy ve Skotsku; (5) všemi lékaři je celkový počet lékařů bez ohledu na to, kde jsou kvalifikovaní; (6) všechna čísla zaokrouhlená na desítky. Některé ze součtů nemusí kvůli zaokrouhlování odpovídat součtu relevantního sloupce. Tabulka č. 19: Počet personálu zdravotní péče ve Spojeném království (na 1000 obyvatel), 1980 –1996 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Činní lékaři 1,3 1,4 1,5 1,5 1,5 1,5 1,6 Činní zubní lékaři 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 Činné sestry 3,5 4,1 5,2 5,2 5,2 5,1 5,0 5,0 Činní lékárníci 0,6 0,6 0,6 0,6 Zdroj: OECD Health data 1998 (20).

1996 0,4 4,5 -

6.5 Hodnocení léčiv a technologií ve zdravotnictví Léčiva Spotřeba léčiv ve Spojeném království je podle mezinárodních standardů relativně skromná. V roce 1996/1997 vydala NHS v Anglii o něco méně než 500 milionů předpisů (téměř 600 milionů ve Spojeném království) – čímž vychází přibližně 10 předpisů na osobu v Anglii (obvykle je číslo pro Spojené království vyšší). Počet vydaných předpisů je o 30 až 80 % nižší než v ostatních západoevropských zemích, jako například ve Francii, Německu a Itálii. Míra spotřeby léků ve Spojeném království ovšem narůstá. Mezi roky 1986/1987 a 1996/1997 se počet vydaných léků v Anglii zvýšil o 40 %. 59

Využití finanční spoluúčasti v případě léků je probíráno v sekci Doplňkové zdroje financování. Z této diskuse vyplývá, že poplatky za předpisy se v poslední době zvýšily, ale kvůli rozsáhlým výjimkám se to v současnosti týká pouze 14 % předpisů. Z toho plyne, že většina účtů za předpisy vydané NHS, která v reálných ukazatelích vzrostla za desetiletí do roku 1996/1997 o 70 %, je financována centrální vládou. V roce 1993 bylo možné předepsat prostřednictvím NHS přibližně 1 500 léků. Nicméně od roku 1985 byl zaveden takzvaný Omezený seznam (Limited list) neboli Negativní seznam, který vylučuje některé produkty z receptů NHS z důvodu jejich nízké léčebné hodnoty nebo přehnané ceny. V poslední době vyhlásila vláda několik iniciativ vytvořených za účelem kontroly růstu nákladů na léky a podpory efektivního předepisování. Na začátku devadesátých let byl pro praktické lékaře zaveden systém průhledného rozpočtu. Tento byl využíván nezávislými lékařskými poradci na místní úrovni k ovlivnění těch, kdo předepisují velké množství léků. Rozpočty na předpisy byly navíc zahrnuty do rozpočtů držení fondů lékařských praxí, a proto daly správcům fondů podnět k tomu, aby řídili předepisování léků efektivněji. Od dubna 1999 budou – v rámci národních schémat primární péče – rozpočty praktických lékařů na předepisování léků sloučeny s rozpočty nemocnic a komunitních zdravotnických služeb a finančně omezeny. Farmaceutický průmysl ve Spojeném království je velice silný, založený na výzkumu a významně se podílí na produkci vývozu. Zisky průmyslu byly od roku 1957 regulovány prostřednictvím nestatutárního Schématu regulace cen léčiv (Pharmaceutical Price Regulation Scheme - PPRS). Cílem tohoto schématu bylo sladit potřeby NHS s potřebami farmaceutického průmyslu. Ministerstvo zdravotnictví Spojeného království a farmaceutický průmysl vyjednaly nové schéma. Zákon o zdravotnictví z roku 1999 umožňuje uložit zákonnou cenu a kontrolovat zisk těm společnostem, které dobrovolné schéma nepodepsaly. Od nově ustaveného Národního institutu pro klinickou excelenci se očekává, že bude hrát vedoucí roli v tvorbě doporučení o efektivním využití léčiv v NHS. Podporu lékařským a farmaceutickým poradcům zatím poskytují prostřednictvím informačních bulletinů a jiných opatření Národní centrum předpisů (National Prescribing Centre) a Podpůrný útvar předpisů (Prescribing Support Unit). Hodnocení zdravotnických technologií Jako součást Programu NHS pro výzkum a vývoj funguje program posouzení národní zdravotnické technologie (health technology assesment - HTA). Byl zaveden v roce 1993 a jeho cílem je: zajistit, aby byly informace z vysoce kvalitních výzkumů o nákladech, účinnosti a širším dopadu zdravotnických technologií dodávány co nejefektivněji těm, kteří využívají, řídí nebo pracují v NHS. Od počátku existence programu národní zdravotnické technologie bylo na přibližně 180 výzkumných projektů rozděleno 39 milionů liber. Mezi vybrané oblasti patří například rentgenování pro poporodní depresi, strategie řízení syndromu chronické únavy, diagnostické testy zeleného zákalu, telemedicína a spokojenost pacienta. Program HTA má podporovat Národní institut klinické excelence, který bude hrát významnou roli v řízení výzkumu a šíření výsledků. NICE bude také informován jednotkou na Univerzitě v Birminghamu. Tato jednotka bude odpovídat za identifikaci nových technologií, které mohou mít vliv na NHS, a bude podporovat hodnocení a existenci důkazů o klinické a finančněnákladové efektivitě těchto technologií.

60

7. Alokace finančních zdrojů 7.1 Vytvoření rozpočtu třetí stranou a alokace zdrojů Rozpočet NHS Rozpočet NHS je sestavován každoročně jako součást celkového procesu plánování veřejných výdajů. Donedávna ministři z výdajových ministerstev předkládali státní pokladně výdajový výhled na příští finanční rok. K určení částek každému ministerstvu došlo vždy až po konzultacích a vyjednáváních. Tato metoda, ač nesmírně efektivní způsob krátkodobé kontroly výdajů, byla kritizována z důvodu znemožnění dlouhodobého plánování výdajů. Vloni byly poprvé vyhlášeny částky na následující tři roky. Toto rozhodnutí vyplynulo z výsledků široké, komplexní revize, která se zabývala četnými aspekty veřejných výdajů a jejich plánováním. V momentě, kdy je celkový rozpočet vyhlášen, určí ministerstvo zdravotnictví rozdělení mezi dva hlavní sektory, konkrétně do „nemocničních a komunitních zdravotnických služeb“ a „rodinných zdravotnických služeb“. Pod první zmiňovaný sektor spadají akutní a komunitní nemocniční služby, zatímco pod druhý patří primární péče (poznámka: částka ministerstva zdravotnictví se vztahuje k Anglii, další oddělená částka je pro Skotsko, Wales a Severní Irsko. Za zmínku stojí také to, že několik současných politických iniciativ se snaží prostřednictvím zavedení integrovaného rozpočtu setřít rozdíly mezi rozpočty určenými pro sekundární a primární péči). Rozpočty nemocnic a komunitní zdravotnické služby Po určení celkového rozpočtu nemocnic a komunitních zdravotnických služeb jsou peníze rozděleny mezi krajské zdravotní správy. Současný postup krajského rozdělení vážením na hlavu funguje od roku 1976, kdy byla vydána zpráva Pracovní skupiny na rozdělení zdrojů (Resource Allocation Working Group - RAWP). Tato skupina vytvořila systém přerozdělení založený na velikosti obyvatelstva, věkovém a pohlavním složení, míře úmrtnosti (podle standardního procenta úmrtnosti) a nevyhnutelných geografických rozdílech v nákladech na poskytování služeb. Původní systém ukázal podstatné rozdíly mezi aktuálním příjmem krajů a cílovým příjmem (založeným na vzorci). Konkrétně kraje v okolí Londýna se zdály být podstatně přefinancované, zatímco ty na jihu podfinancované. V letech 1977-1985 bylo přerozdělení využito ke snížení rozdílů od cílené úrovně útrat a k vytvoření větší mezikrajové spravedlnosti. V roce 1985 dospěla vláda k závěru, že rozpory byly odstraněny a že systém je třeba doladit. Byla tedy zadána revize stávajícího postupu. Důsledkem této revize byly změny, které snižovaly důležitost přikládanou rozdílům vycházejícím z prvku založeného na potřebách, což je standardizované procento úmrtnosti. V předtuše zavedení vnitřního trhu byl systém přerozdělení v roce 1990 nahrazen systémem jiným, založeným na vážení na hlavu, ačkoli původní principy byly udrženy. Další revizi provedla Univerzita v Yorku v roce 1994. Jejich práce, která používala nejsofistikovanější ekonometrické metody, se lišila od dřívějších přístupů začleněním širšího pojetí zdravotního stavu a sociálních faktorů do prvků založených na potřebách. Proto měřený zdravotní stav zahrnoval omezující dlouhodobé nemoci a nízkou novorozeneckou hmotnost, zatímco sociální faktory zahrnovaly míru nezaměstnanosti a počet osamocených domácností starých lidí. Ačkoli vláda nepřijala všechna doporučení Univerzity v Yorku, je jejich práce základem současného systému rozdělování financí krajům. Tok financí od krajských zdravotních správ k okresním zdravotním správám je založen na celé škále postupů. Většina okresů využívá variantu národního přerozdělení, ale snaží se přizpůsobit historickému rozdělování a místním okolnostem. V průběhu devadesátých let se subregionální rozdělení zkomplikovalo pluralitou nákupčích, což vyžadovalo, aby peníze nebyly převedeny pouze okresním zdravotním správám, ale také správcům fondů všeobecných praxí a celkovým pilotním systémům nakupování péče. Ačkoli panovala obecná shoda na tom, že by rozdělení mělo vycházet z přerozdělení vážením platby na hlavu, zatím neexistuje spolehlivé přerozdělení pro případ malého počtu obyvatelstva. Takovéto přerozdělení vycházelo především z historických vzorců nákladů a aktivity. 61

Rozpočty rodinné zdravotnické služby Ačkoli je princip vážení na hlavu dobře zavedený v případě nemocničních a komunitních zdravotnických služeb, nebyl žádný takový vytvořen k rozdělení mezi rodinné zdravotnické služby, které mají na starosti financování primární péče v různých částech země. V důsledku toho existují ve výdajích na hlavu mezi oblastmi rodinných zdravotnických služeb podstatné rozdíly. Navíc se zdá, že tyto rozdíly neodrážejí odlišnosti vycházející z potřeb, jako je tomu u nemocničních a komunitních zdravotnických služeb. Od vytvoření skupin primární péče se očekává, že povedou k větší ucelenosti ve financování primární péče, protože bude vytvořen systém pro rozpočtové určení. V krátkodobém horizontu se očekává, že většina skupin primární péče bude mít od zdravotní správy vlastní finance, přidělené na základě aktivit a nákladů. Na schématu č. 5 vidíme tok finančních prostředků v rámci zdravotnického systému Spojeného království z 1. dubna 1999. Nicméně jak bude nový systém uspořádání a financování dále realizován, tento model se bude měnit. Je například očekáváno, že skupiny primární péče se přeformují v trusty primární péče a budou přímo zaměstnávat zdravotnický personál.

7.2 Úhrady nemocnicím Metody úhrad péče nemocnicím procházejí v současné době reformami. V této sekci popíšeme hlavní posun směrem ke smluvnímu systému, který začal fungovat v devadesátých letech a v současné době probíhá jeho přezkum. V rámci reforem z roku 1991 byl zaveden smluvní systém, prostřednictvím kterého byly převedeny fondy z nákupčích (tedy okresních zdravotních správ a správců fondů všeobecných praxí) na nemocnice a jiné poskytovatele. Smlouvy určují to, jaké služby by měly být poskytovány, a termíny, do kterých by měly být zajištěny. Původně existovaly tři typy smluv, konkrétně blokové kontrakty, nákladové a objemové smlouvy a smlouvy platby za výkon. Blokové smlouvy zajišťovaly obyvatelům, kteří náleželi k příslušné okresní zdravotní správě, určité služby za určitou danou sumu peněz. Tyto smlouvy často obsahovaly nějakou formu dohody o pracovním vytížení. Nedostatek informací nutných k podrobnějšímu uzavírání smluv ospravedlňoval blokové smlouvy, které zaručovaly nemocnicím určitou sumu peněz za dohodu o obecných službách. V první řadě na ně bylo nahlíženo jako na mechanismus ustavující nový systém financování nemocnic. Nákladové a objemové smlouvy vymezovaly poskytování určitého počtu ošetření nebo výkonů za sjednanou cenu. Co se týče služeb, byly konkrétnější než v případě blokových smluv. Kladly větší důraz na služby definované podle výstupů (například počet ošetřených pacientů) než na služby definované podle vstupů (poskytované vybavení). Pokud počet případů překročil nákladovou a objemovou smlouvu, byly všechny další případy často placeny částkou za výkon. Smlouvy platby za výkon vycházely z jednotlivých případů, a proto byly jednotlivé činnosti a výdaje úzce spojeny. Protože však s sebou nesly značné administrativní náklady, zdravotní správa je využívala jen sporadicky k tomu, aby financovala smlouvy, které nespadají do výše zmíněných dvou kategorií smluv. Patřila sem například doporučení pacientů do nemocnic, se kterými neměla zdravotní správa eventuální smlouvu. Tato procedura se nazývala „zvláštní smluvní odeslání“ (extra contractual referral). Mnoho služeb zakoupených správci fondů všeobecných praxí bylo založeno také na těchto smlouvách. Od tohoto smluvního systému byl zpočátku očekáván posun od blokových smluv k nákladovým a objemovým smlouvám a smlouvám založeným na platbách za výkon. Ve skutečnosti vznikla nová forma smlouvy, která byla popisována jako „sofistikovaná bloková smlouva“ (sophisticated block contract). Typicky do této kategorie spadá nákupčí, který platí nemocnici odsouhlasenou sumu za přístup k definované škále služeb nebo k vybavení. Nicméně ve smlouvě budou zahrnuty také indikativní cíle aktivit pacienta nebo práh s určitým „stropem“ a „dnem“ spolu s odsouhlaseným mechanismem dalšího postupu v případě, že současná aktivita spadá mimo určený rozsah mezi stropem a dnem. Tento krok by měl zahrnovat další práci na potvrzení platnosti údajů pro další vyjednávání. 62

Schéma č. 5: Finanční toky

Poznámky: (1) Lékárníci jsou odměňování Cenovým úřadem předpisů (Prescription Pricing Authority), což je speciální úřad Ministerstva zdravotnictví. Více naleznete v sekci Platby odborníkům ve zdravotnictví. (2) Dosud není úplně jasné, na jakém základě bude zdravotní správa skupinám primární péče přidělovat finance. Odhaduje se, že to bude na základě historické činnosti a nákladů, nicméně se plánují místní formule. (3) Většina nemocnic NHS má pro pacienty vybavení, kterému se říká komfortní lůžka a za které se platí doplňkové poplatky. Z průzkumu okresních zdravotních správ v letech 1994/1995 vyplynulo, že 69 % hlavních smluv s pohotovostními nemocnicemi bylo uzavřeno formou sofistikované blokové smlouvy, 25 % formou nákladové a objemové smlouvy a 5 % platbou za výkon. Aktuální objem financí v těchto smlouvách vycházel z několika přístupů. V upřesnění prvních blokových smluv sehrály velkou roli historické důkazy o množství peněz, které je nezbytné pro financování definované úrovně činností. Časem se věnovalo velké úsilí vypilování postupů financování nemocnic tak, aby smluvní ceny odrážely přesněji náklady konkrétních součástí péče. Jako součást tohoto úsilí vytvářel úřad NHS (Case Mix Office) soubor „zdravotních skupin“ (health related groups - HRGs), což je britská obdoba amerických „diagnostických skupin“ (diagnosis-related groups DRGs). Rozvoj systému založeného na trhu zároveň znamenal, že důležitou roli v určení obnosu, který získá nemocnice, hrají vyjednávací dovednosti a síla jednotlivých nákupčích a poskytovatelů. 63

Ve smyslu analytických kategorií, které se využívají v mezinárodních studiích ke klasifikaci platebního systému nemocnic, může být systém NHS označen jako mix zahrnující celkové rozpočty s prvky platby za výkon. V některých sofistikovanějších opatřeních se platby vztahovaly k délce pobytu. Smluvní systém zavedený v roce 1991 byl součástí širšího posunu na stranu tehdejší vlády, která se snažila přesunout těžiště od systému založeného na hierarchii k systému založenému na smluvním vztahu. Systém pro NHS představoval hlavní kulturní posun a znamenal, že velké množství času na řízení bylo věnováno každoročnímu úkolu psaní, vykonávání a monitoringu smluv. Současná vláda je toho názoru, že náklady věnované na řízení smluvního procesu se neosvědčily a chce je nahradit systémem dlouhodobých smluv o poskytování služeb. Tento systém uchová rozdíl mezi zajišťovateli (nákupčími) a poskytovateli, ale zaměří se na omezení transakčních výdajů prostřednictvím uzavírání tříletých smluv. Také se zaměří na přenesení důrazu z míry nákladů a činností na kvalitu péče. Tomuto směru odpovídá dříve diskutovaná soustava hodnocení produkce.

7.3 Systém úhrad zdravotní péče Lékaři Praktičtí lékaři a lékaři v nemocnicích jsou placeni prostřednictvím odlišného systému. Praktičtí lékaři Praktičtí lékaři mají s NHS smlouvu na poskytování všeobecných lékařských služeb, jejíž podmínky vyjednává Výbor všeobecné lékařské služby (General Medical Service Committee), což jsou představitelé praktických lékařů Britské lékařské asociace a Ministerstva zdravotnictví. Současný systém obsažený v národní smlouvě je směsicí fixních dávek, plateb na hlavu a plateb za počet specifických služeb. Praktičtí lékaři jsou nezávislé samostatně výdělečně činné smluvní strany NHS, které poskytují všeobecné lékařské služby (general medical service - GMS). Úprava je zákonná a podmínky služby (terms of service - TOS), splatné platby a fixní dávky určuje ministr po konzultacích s představiteli profese – Výborem praktických lékařů (General Practicioners Committee - GPC) a představiteli praktických lékařů v Britské lékařské asociaci. Systém odměňování praktických lékařů Praktičtí lékaři jsou placeni NHS jako samostatně výdělečně činné smluvní strany podle principu, dle něhož je do ceny služby vedle skutečných nákladů zakalkulován i přiměřený zisk. Úroveň tohoto příjmu prochází každoročně revizí Revizního orgánu praktických a zubních lékařů (Doctors and Dentists Review Body - DDRB), na základě jehož doporučení vláda rozhodne. Praktičtí lékaři nedostávají plat, ale jsou placeni prostřednictvím systému plateb vytvořeného k zajištění určité úrovně hrubého příjmu průměrného praktického lékaře. Základními prvky současného platebního systému jsou: • • • •

Kapitační platba – roční platby za každého registrovaného pacienta představující něco kolem poloviny hrubého příjmu z plateb a dávek. Praktickému lékaři slouží jako podnět k poskytování kvalitních služeb a k s tím souvisejícím přilákání více pacientů. Dávky – jsou po platbách dalším největší složkou hrubého příjmu. Patří sem dávky na základní praxi, placené podle základních provozních nákladů na založení a udržení praxe. Platby na podporu zdraví – spadají sem platby na vedení programů podpory zdraví a řízení chronické nemoci a na dosahování určité úrovně dětského očkování a cytologických rentgenů. Položky plateb za služby – placené pokaždé, když lékař vykoná určitou službu, například v oblasti ochrany před početím. Tyto platby jsou citlivé na pracovní vytížení.

Proto úroveň příjmu jednotlivých praktických lékařů z plateb a dávek závisí na počtu registrovaných pacientů, ať už mají, nebo nemají nárok na specifické platby a dávky, a na počtu a míře provedených činností a dosažených výsledků. Zavedení správy fondů všeobecných praxí a dalších forem, jako například celkového nákupu, neovlivnilo způsoby, kterými praktičtí lékaři získávají příjmy. Rozpočty spravovaných fondů byly určeny pro nákupy nemocničních 64

a komunitních služeb a nemohly být použity jako doplněk příjmů praktických lékařů. Finanční podněty nabízené tímto schématem byly formou kontroly rozpočtů utracených za péči o pacienta a nikoli formou osobních finančních podnětů. Pilotní systémy osobních lékařských služeb (Personal Medical Service Pilots - PMS) Od dubna 1998 byla Zákonem o NHS (Primární péči) z roku 1997 zavedena série pilotních míst, která dala zdravotní správě možnost nasmlouvat přímo praktické lékaře k poskytování služeb na místní úrovni. Jsou alternativou k národním smlouvám s praktickými lékaři a dávají odborníkům primární péče možnost vyzkoušet různé koncepty poskytování všeobecných lékařských služeb. Nabízejí příležitost objevit potenciální radikální změny systému plateb praktických lékařů. Nejen že umožňují místní odchylky smluv včetně úrovně platby, ale také umožňují sdílení rozpočtů na nákup služeb nemocnic a praktických lékařů, zaměstnaných na základě platu. Skupiny primární péče (Primary Care Groups - PCGs) a Trusty primární péče (Primary Care Trusts - PCTs) Jak bylo zmíněno dříve, praktičtí lékaři byli přiděleni ke skupinám primární péče v dubnu roku 1999 a někteří se v dubnu roku 2000 připojí k Trustům primární péče. Členství v těchto organizacích nicméně neovlivňuje nezávislé smluvní postavení praktických lékařů, kteří zůstávají osobami samostatně výdělečně činnými. Lékaři v nemocnicích Nemocniční lékaři jsou na rozdíl od praktických lékařů přímo zaměstnáni v NHS a pobírají plat. Výše jejich platu závisí na každoročním rozhodnutí vlády, které se řídí doporučeními o odměňování Revizního orgánu lékařů a zubních lékařů. Navíc lékařům na plný úvazek (například senior odborníkům) je povoleno přivydělat si do výše 10 % jejich hrubého příjmu soukromou praxí. Ti lékaři, kteří zvolili maximálně částečný úvazek, se mohou soukromé praxi věnovat bez jakéhokoli omezení příjmů, nicméně se musejí vzdát jedné platby týdně za práci pro NHS. Ve Spojeném království probíhala rozsáhlá debata o možných nepříznivých podnětech, plynoucích lékařům NHS z kombinace soukromých příjmů a příjmů NHS. Konkrétně se objevilo tvrzení, že soukromé příjmy mohou omezit čas a závazek věnovaný práci pro NHS. Nicméně navzdory četnosti výskytu těchto tvrzení existuje o problému jen velice málo důkazů. Vybraní nemocniční lékaři získávají k základnímu platu odměny, které jsou rozdělovány po revizi. Tyto odměny spadají do různých kategorií a mohou představovat značné navýšení k základnímu příjmu u NHS. Tento systém odměňování se v nedávné době stal terčem kritiky kvůli přílišné vázanosti na výzkum a malému zájmu o lékařskou činnost, v čehož důsledku je v současné době celý v revizi. Lékaře za soukromé konzultace a činnost hradí platbou za jednotlivé výkony pacient, jemuž může být platba proplacena soukromou pojišťovnou, pokud je pojištěn, nebo soukromou klinikou, na které jsou služby poskytovány. Soukromé činnosti lékařů V roce 1992 poskytovalo soukromé odborné služby ve Spojeném království kolem 17 000 lékařů. Soukromá praxe je umožněna i lékařům zaměstnaným na plný úvazek u NHS, kteří jsou ovšem omezeni výdělkem ve výši 10 % jejich hrubého příjmu. Lékaři zaměstnaní na maximálně poloviční úvazek nejsou v soukromé praxi ničím omezeni, pouze se musejí vzdát jedné jedenáctiny NHS platu. V primární péči probíhá velice málo soukromých aktivit. Pouze 3 % konzultací praktických lékařů se podle sebehodnotící zprávy z Všeobecného výzkumu domácností (General Household Survey) odehrává v soukromém sektoru. Ve Spojeném království existuje něco kolem 200 výhradně soukromých praktických lékařů, většinou soustředěných v Londýně. Hlavním důvodem toho, že v této oblasti nedochází k žádnému posunu, je skutečnost, že praktičtí lékaři nemohou v rámci své smlouvy prohlédnout pacienty ze seznamu NHS soukromě nebo vydávat předpisy NHS a že v současnosti existuje jen velmi málo pojišťovacích produktů, které kryjí služby primární péče. Nárůst v této oblasti se může objevit v souvislosti s úspěchem otevřených klinik („walk in“ clinics) (viz Soukromá primární péče v sekci 65

Primární zdravotní péče a veřejné služby). Dalšími zkoušenými možnostmi jsou umístění všeobecných praxí do sídel soukromých nemocnic a hrazení služeb soukromého praktického lékaře společnostmi. Zubní lékaři Ke 31. březnu 1997 pracovalo při Všeobecné zubní službě NHS 19 209 zubních lékařů. Tito lékaři mohou kromě zaměstnání u NHS pracovat také soukromě. Za práci pro NHS jsou placeni na základě hrubé platby za položku služby. Tento poplatek by měl krýt jejich osobní příjem a spojené náklady. Poplatky za různé služby odrážejí věnovaný čas a přímé náklady. Revizní orgán plateb lékařů a zubních lékařů odpovídá za shromažďování důkazů a za vytváření doporučení pro vládu, která se týkají úprav platebních tabulek. V poslední době se objevila snaha ovlivnit směsici nabízených služeb (více preventivní práce, větší důraz na služby dětem) prostřednictvím změn platebních tabulek. Z důvodu nespokojenosti s úrovní plateb NHS si mnoho stomatologů přibírá soukromou praxi. Podle Britské zubní asociace (British Dental Association) pocházelo v letech 1994/1995 zhruba 14 % příjmů zubařů ze soukromé praxe a tento poměr stále narůstá – na úkor práce pro NHS. Komunitní lékárníci Komunitní lékárníci odevzdávají předpisy NHS Farmaceutické cenové správě (Pharmaceutical Pricing Authority PPA), což je speciální zdravotní správa ustanovená Ministerstvem zdravotnictví. U většiny vydaných léků jsou farmaceutičtí pracovníci placeni maximální platbou kolem 95 pencí za položku. Lékárny, které vydají více než 1 600 položek za měsíc, mají nárok na profesní dávku v hodnotě okolo 17 000 liber ročně. Lékárny, které vydají mezi 1 100 až 1 600 předpisy měsíčně, dostanou poměrně menší profesní dávku. Lékárny, které nemají na tyto dávky nárok, žádají o podporu podle Schématu nezbytných malých lékáren (Essential Small Pharmacies Scheme). Lékárnám je hrazena průměrná cena vydaných léků. Výrobci léčiv dodávají každoročně Farmaceutické cenové správě ceníky, podle kterých jsou vytvořeny refundace. Jakákoli tržba, kterou lékárníci získají přímo z poplatků za předpisy, je stržena ze sumy, která má být uhrazena. Jakýkoli lék krytý tarifním seznamem léků, který vydává Ministerstvo zdravotnictví, by měl být vydán jako generikum, protože lékárníkům bude proplacen pouze v hodnotě stanovené tarifním seznamem cen. Sestry, porodní asistentky a ostatní zdravotnická povolání Oddělený revizní orgán doporučuje vládě každoroční nárůst platů sester, porodních asistentek a ostatních zdravotnických povolání (mezi které patří pracovní terapeuti, rentgenologové, fyzioterapeuti apod.). Od doby vzniku NHS do roku 1998 zůstala kariérní struktura pro sestry a pracovnice návštěvní služby prakticky nezměněna. Ať už byly původní klady systému jakékoli, nebyl se schopen za 40 let přizpůsobit značným změnám v ošetřovatelství. Konkrétním problémem byla neschopnost nabídnout kariérní strukturu, která by ocenila klinické dovednosti a odpovědnosti. V důsledku toho se mnoho sester rozhodlo, že jejich jedinou možností, jak postoupit na kariérním žebříčku, je opustit péči o pacienty. V roce 1988 byla zavedena nová stupňovitá struktura, která byla vytvořena k tomu, aby ocenila schopnosti a odpovědnosti. Měla devět škál počínaje škálou A, do které patřili pomocné sestry a podpůrní pracovníci, a konče škálou I, pod kterou spadali manažeři jednotek s celkovou odpovědností za klinickou péči společně s odpovědností za rozpočet, personál a věci v oblasti plánování. Do tohoto systému byly vkládány naděje na překonání přetrvávajících problémů spojených s náborem a udržením sester. Ačkoli byl princip jasného postupu na kariérním žebříčku obecně kladně přijat, problémy s náborem a udržením přetrvávají. 66

V dokumentu Agenda pro změnu - modernizace plateb NHS (Agenda for Change - Modernising NHS Pay), který vydala vláda 15. února 1999, jsou ustaveny nové návrhy na modernizaci celkového systému plateb NHS. Pro sestry, porodní asistentky a pracovnice návštěvní služby to znamená novou kariérní strukturu, která nahrazuje existující klinické stupně. Je vytvořena tak, aby umožnila lepší kariérní postup a spravedlivější odměny za rozvoj nových dovedností, přibírání nových rolí a za práci v týmu. Mají existovat tři široké kategorie – registrované sestry, vyšší kategorie sester-expertů a klinických manažerů; nad nimi sestry-konzultanti a nakonec kategorie pomocných sester a ostatních klinických podpůrných pracovníků. Každá z těchto kategorií bude mít minimální práh mzdy. U ostatních zdravotnických povolání se od návrhů očekává lepší kariérní rozvoj a jasný základ pro spravedlivé ohodnocení těchto pracovníků. Uvedené změny závisejí na dosažení shody s odbory a profesními organizacemi. V únoru 1999 ohlásil ministr zdravotnictví významný nárůst nástupních platů nově kvalifikovaných sester s cílem přitáhnout do této profese více nových lidí.

67

8. Reformy zdravotnictví 8.1 Cíle a úkoly Období mezi lety 1989 a 1999 bylo pro NHS časem bezprecedentních změn. Prvními z nich byly radikální protržní reformy zavedené konzervativní vládou prostřednictvím Zákona o NHS a komunitní péči v roce 1991. Tyto reformy vedly v období do roku 1998 k mnoha změnám. Po zvolení labouristické vlády v roce 1997 nabraly reformy nový směr. V následující části jsou diskutovány rozhodující aktéři a cíle, které ovlivnily reformy zavedené předcházející konzervativní vládou. Poté bude diskuse věnována reformám labouristické vlády. Reformní program konzervativní vlády byl vysvětlen v Bílé knize Práce pro pacienty (Working for Patients), vydané v lednu 1989. Představoval radikální reformní program, který byl následně včleněn do Zákona o NHS a komunitní péči 1990. Zákon vedl k zavedení vnitřního kvazi trhu v NHS. Objevilo se několik faktorů, které ovlivnily načasování a směr této změny. Hlavní příčinou byla finanční krize v zimě 1987, která přiměla ministerskou předsedkyni Margaret Thatcherovou k tomu, aby ustavila vysoce profilovanou ministerskou revizi NHS pod vlastním předsednictvím. Vytvořená skupina věřila v raných debatách tomu, že se jí podaří soustředit se na alternativní způsoby financování NHS, na způsoby, které by se mohly vyhnout soustavným finančním krizím, ke kterým měla NHS sklony. Nicméně se brzy ukázalo, že existující metody centrálního financování založeného na daních byly efektivní, obzvláště v nárůstu výdajů na zdravotnictví. Z tohoto důvodu nebylo Spojené království na rozdíl od jiných zemí předmětem vážné eskalace nákladů. Tato skutečnost odradila ministry od zásahů do finančních mechanismů. V důsledku toho se pozornost přesunula ke způsobu organizace služeb, jejich řízení a poskytování. S novým záměrem se staly relevantními další úvahy. V osmdesátých letech kladla vláda velký důraz na mikroekonomickou politiku a mimořádně nadprůměrnou výkonnost soukromého sektoru. Těžištěm této důvěry je konkurenční prostředí, v rámci kterého operují firmy soukromého sektoru a které je plné podnětů zvyšujících výkonnost. Tato myšlenka byla vůdčím principem předcházejícím privatizačním schématům. Vyvstala snaha nalézt systém organizace, který by mohl být s vhodnými modifikacemi použit pro NHS. Výsledkem bylo zavedení vnitřního trhu NHS s tím, že konkurence mezi poskytovateli by mohla zvýšit výkonnost, nabídnout více voleb a zlepšit kvalitu služeb. Poté vstoupily do hry další skutečnosti. Brzy bylo jasné, že širší sociální cíle zdravotní péče vyžadují regulovaný trh, a tak byl zaveden systém řízené nebo regulované konkurence. Tento trend byl posilován na politické úrovni, neboť nepopularita silně tržně založeného přístupu u veřejnosti a mnoha odborníků ve zdravotnictví vedla postupně ministry k tomu, že se distancovali od radikálně protržních postojů. Současně neočekávaný nárůst a rozšíření správy fondů všeobecných praxí vedl ministry k většímu důrazu kladenému na modely nákupu založené na primární péči a na případný důraz na NHS vedenou primární péčí. V devadesátých letech Labouristická strana, tehdy v opozici, ostře kritizovala přístup konzervativní vlády založený na trhu. Terčem kritiky byla nespravedlnost systému, konkrétně nerovné zacházení s pacienty praktických lékařů spravujících a nespravujících fondy a vysoké náklady na provoz systému. Z těchto důvodů se labouristická strana zavázala ke zrušení vnitřního trhu. Tyto sliby začala uskutečňovat po svém zvolení v květnu 1997. Jak bylo naznačeno výše, labouristická vláda kritizovala vnitřní trh hlavně z důvodu roztříštěných služeb, vysokých transakčních nákladů a nespravedlnosti. Kritizován byl také přílišný důraz na náklady smluvního systému a věřilo se tomu, že byla opomíjena kvalita zdravotní péče. Současně byly kladně přijímány přínosy zaměření předchozího reformního programu na primární péči a byla snaha udržet tento důraz způsobem, který se vyhýbá vnímané nespravedlnosti a roztříštění, zapříčiněnému správou fondů všeobecných praxí.

68

Reformní plány labouristické vlády byly stanoveny v Bílé knize z prosince roku 1997, Nová NHS: moderní, spolehlivá. Studie obsahovala desetiletou agendu, jejímž cílem bylo nahradit konkurenci a vnitřní trh novým systémem, založeným na pracovním partnerství a spolupráci. Od té doby bylo vydáno mnoho dokumentů NHS, které obsahovaly detaily realizace. V době vzniku této zprávy prochází parlamentem Zákon o zdravotnictví 1999, který zahrnuje detaily změn k legislativnímu schválení. Hlavními prvky nového přístupu jsou: • • •

• •

•

Zachování oddělených odpovědností za zajišťování a poskytování, ale nahrazení ročních smluv tříletými dohodami o službách; Zrušení správy fondů všeobecných praxí a vytvoření oblastně založených skupin primární péče, pod které budou spadat všichni praktičtí lékaři v oblasti. 400 až 500 skupin, vytvořených od dubna 1999, se bude starat průměrně o 100 000 pacientů (více v sekci Organizační struktura zdravotnického systému); Zachování zdravotních správ s tím, že jejich činnosti budou stále více strategického charakteru a skupiny primární péče převezmou odpovědnost za zajišťování služeb. Hlavní odpovědností zdravotních správ bude ve spolupráci a ostatními místními agenturami rozvíjet plány na zlepšení zdraví (health improvement plans HimPs); Zachování Trustů NHS s povinností spolupráce s okresními zdravotními správami, skupinami primární péče a jinými poskytovateli; Mnohem větší důraz na kvalitu péče a zdravotní výsledky se zavedením nových metod klinické správy. Mezi ně patří založení Národního institutu pro klinickou excelenci (NICE), který určuje a šíří informace o nejlepší klinické praxi; rozvoj soustav národních služeb, jež předkládají doporučené vzory péče v případě specifických nemocí, invalidity a oblastí klientů. Vytvoření Komise pro zlepšení zdraví, která monitoruje a vylepšuje standardy na místní úrovni; Mnohem větší důležitost přikládaná omezení nespravedlnosti a deprivace. Závazek k tomuto cíli je zřetelný v novém přístupu k veřejnému zdraví a ve vytvoření 26ti zdravotnických akčních zón (health action zones HAZs). Tato iniciativa je zaměřena na konkrétní deprivované oblasti a je vytvořena k posílení spolupráce mezi NHS, místní správou, místním průmyslem a dobrovolnickými organizacemi, jejichž cílem je zlepšit zdraví deprivovaných obyvatel.

8.2 Reformy a zákonodárství V této části nalezneme chronologický výčet hlavních politických opatření, které ovlivňují NHS a byly přijaty v letech 1989-1999. Většina opatření je popsána pouze stručně, neboť všechna byla podrobněji vysvětlena v jiné části této zprávy. 1989 1990 1991

1992

1993 1994

1995

Vydání Bílé knihy Práce pro pacienty (Working for Patients), která obsahovala plány konzervativní vlády na radikální reformy NHS za pomoci rozvoje vnitřního trhu. Zavedení nové národní smlouvy pro praktické lékaře s cílem zvýšení jejich výkonnosti a odpovědnosti. Smlouva byla zavedena navzdory intenzivní opozici lékařů. Začátek realizace reforem, které směřovaly k vnitřnímu trhu a byly ztělesněním návrhů obsažených v Práci pro pacienty a v Zákoně o NHS a komunitní péči z roku 1990 (NHS and Community care Act). Vydání Zelené knihy Zdraví národa (Health of the Nation) ustavilo strategii veřejného zdravotnictví, která byla založena na zadání kvantifikovaných cílů a měřitelné výkonnosti při dosahování těchto cílů. Ohlášení výzkumné a rozvojové strategie NHS, jejímž cílem bylo přispět k praxi a k postupům založeným na důkazech. Vydání Charty pacientů, která poprvé definovala práva pacientů a standardy služeb, které by měly očekávat od NHS. Vydání Bílé knihy Zdraví národa potvrzovalo přístup ustavený v předcházejícím roce Zelenou knihou. Ke schématu držení fondů všeobecné praxe se připojilo dalších 1400 lékařů, čímž jejich celkový počet vzrostl nad 3 000, kteří se starali o 6,7 milionů pacientů, což je 14 % z celkového počtu obyvatelstva. Začátek opožděné implementace složek komunitní péče podle Zákona o NHS a komunitní péči z roku 1990. Exekutiva NHS rozeslala dokument řídící praxe s názvem Rozvoj nákupů NHS a správy fondů všeobecné praxe (Developing NHS Purchasing and GP Fundholding), který ustavoval agendu, kladoucí větší důraz na správu fondů a jeho širší verzi (jako celkové nákupy), jako na součást rozvoje „NHS vedené primární péčí“. Exekutiva NHS vydala rady k regulaci vnitřního trhu s názvem Operace vnitřního trhu: místní svobody, národní odpovědnosti (The operation of the internal market: local freedoms, national responsibilities). Zákon o zdravotní správě vedl k užší integraci primární a sekundární péče prostřednictvím vytvoření přibližně 100 sloučených okresních zdravotních správ a správ rodinných zdravotnických služeb. 69

1996

1997

1998

1999

Krajské zdravotní správy byly nahrazeny krajskými úřady Exekutivy NHS. Exekutiva NHS vydala zprávu Primární péče: budoucnost (Primary care: the future), která obsahovala výsledky rozsáhlé cvičné konzultace týkající se budoucnosti primární péče v NHS. Po vydání této publikace vyšla Bílá kniha Volba a příležitost: primární péče, budoucnost (Choice and opportunity: primary care, the future), která zahrnovala nové modely primární péče, včetně smluv založených na praxi a smluv placených praktických lékařů, které chtěla vláda vyzkoušet. Byl schválen Zákon o NHS (primární péče), který umožnil zavedení pilotních schémat k pokrytí osobních lékařských služeb praktických lékařů. Byla zvolena nová labouristická vláda, která se zavázala ke zrušení vnitřního trhu. Labouristická vláda ustavuje reformní plány NHS v Bílé knize Nová NHS: moderní, spolehlivá (The New NHS: modern, dependable). Ta popisuje přístup, podle kterého budou trhy a konkurence nahrazeny spoluprácí a spojením sil. Byla publikována studie Náš zdravější národ (Our Healthier Nation), která obsahuje zamýšlený přístup vlády k veřejnému zdravotnictví. Přikládá zvláštní důraz na zlepšení zdraví těch, kteří na tom byli hůře ve společnosti, a na omezení nerovností ve zdraví. Byl vydán dokument Služby první třídy: Kvalita v nové NHS (First Class Services: Quality in the new NHS), který obsahoval vládní plány na zlepšení kvality a klinické správy. Patřilo sem založení Národního institutu klinické excelence a Komise pro zlepšení zdraví. Publikovaná Bílá kniha Navrženo pro péči – Obnova Národní zdravotnické služby ve Skotsku (Designed to Care – Renewing the National Health Service in Scotland) obsahovala reformy organizace NHS ve Skotsku, které budou podléhat Skotskému parlamentu. Spadá sem ustavení Trustů primární péče, pod které budou patřit služby duševnímu zdraví, družstva zdravotní péče a komunitní nemocnice. V lednu byla vydána Bílá kniha NHS ve Walesu: Pacienti na prvním místě (NHS in Wales: Putting Patients First), ve které byly položeny základy organizace NHS ve Walesu pod Velšským národním shromážděním. Spadalo sem ustavení místních zdravotnických skupin (obdoby skupin primární péče v Anglii). Skupiny primární péče začaly fungovat 1. dubna 1999. Byla publikována zpráva Královské komise dlouhodobé péče o staré lidi S ohledem na věk: Dlouhodobá péče – Práva a odpovědnosti (With Respect to old Age: Long Term Care – Rights and Responsibilities). Byla vydána Bílá kniha Záchrany životů: náš zdravější národ (Saving Lives: Our Healthier Nation), která ustavovala vládní strategii veřejného zdravotnictví. V březnu 1999 byl publikován dokument Fit pro budoucnost – Nový přístup (Fit for Future – A new Approach), který obsahoval vládní návrhy budoucnosti zdravotnických a sociálních služeb v Severním Irsku.

8.3 Implementace reforem Jak je zřejmé z předcházejícího výčtu, reforma NHS ve Spojeném království v průběhu devadesátých let několikrát radikálně změnila směr. Reformy z roku 1991 Reformy, zavedené konzervativní vládou v roce 1991, byly součástí širší politiky, která se zaměřovala na zavedení tržních principů do veřejného sektoru tam, kde tyto principy chyběly, což podle tvrzení Konzervativců ústilo v nevýkonnou byrokracii a služby nedostatečně reagující na potřeby uživatelů. Zavedení tržních postupů do veřejného sektoru bylo kontroverzní a mělo silnou opozici, což platilo obzvláště v případě NHS. Už od počátku byla veřejnost a zdravotničtí odborníci (lékaři, ošetřovatelé a představitelé dalších zdravotnických povolání) obecně proti směru změny. Většina podpory přicházela od manažerů NHS, kteří získali v porovnání s lékaři větší moc. Nicméně i proti této opozici tlačila vláda plány dopředu. Konec osmdesátých a začátek devadesátých let byly obdobími, kdy plány silně držené přesvědčením byly protlačeny na úkor konsensuálního přístupu, což vyústilo v realizaci hlavní změny – v některých oblastech služby na úkor morálky. V průběhu času, možná důsledkem přetrvávající volební nepopularity některých radikálnějších změn, zmírnila vláda své stanovisko. Důraz na konkurenci a vnitřní trh byl omezen a byl rozvinut systém regulované a řízené konkurence. Termín „nakupování“ byl – v souvislosti se snahou o odklon od modelů založených na cíleném nakupování ke strategičtějšímu plánovanému přístupu – stále častěji nahrazován termínem „zajišťování“. 70

Správa fondu všeobecné praxe Implementační proces správy fondů všeobecné praxe je obzvláště zajímavý. Když byla správa fondů poprvé zavedena, šlo o experimentální schéma omezené na 303 praxí. I samotní tvůrci reforem se na něj dívali spíše jako na „stínovou hru“, nikoli jako na součást hlavní agendy. Na počátku mu silně odporovala Britská lékařská asociace (British Medical Assocciation). Nicméně v následujících sedmi letech se schéma značně rozšířilo. Do roku 1998 existovalo něco přes 3 500 praxí spravujících fond, pod které spadalo 15 000 praktických lékařů. Britská lékařská asociace snižovala svůj odpor v souvislosti s tím, jak se počet jejích členů připojoval ke schématu. V neočekávaném nárůstu správy fondů sehrálo roli několik faktorů. V první řadě zkušenost prvních správců fondů ukázala, že byli schopni zlepšit služby pacientům. Správa rozpočtů jim dala malé, ale efektivní páky ke zlepšení služeb na rozhraní primární a sekundární péče. Ostatní tyto výhody zaznamenali, a proto se připojili do systému. Paralelně nebylo pochyb, že k narůstající vládní podpoře správy fondů přispěla celá škála podnětů (například podpora počítačového systému), které nebyly dostupné těm, co fond nespravovali. Některé praktické lékaře nepřitahoval systém správy fondu jako takový, ale pocit, že pokud se správci fondu nestanou, budou vnímáni jako zaostávající, což by mohlo vést ke ztrátě pacientů. Vlivem toho se stali neochotnými správci fondu. V důsledku všech uvedených faktorů počet správců fondů značně narostl. Nicméně ne všichni praktičtí lékaři šli s hlavním proudem. Řada praktiků si ke správě fondu uchovala hluboké ideologické námitky, neboť ta podle nich byla nespravedlivá a vedla k přídělovému systému služeb. Tito praktičtí lékaři někdy vytvořili skupiny zajišťovatelů nespravujících fondy, které hrály roli v uvažování, která vedla k návrhům skupin primární péče. Hodnocení politiky Další oblastí se zřetelnými změnami v postojích vlády byla evaluace změn politiky. V roce 1991 se vláda vyslovila přísně proti hodnocení reforem. Popřela tak oficiální potřebu monitoringu a hodnocení každého programu a vyjádřila názor, že přizvání vnějších akademiků nebo jiných odborníků k tomuto úkolu by bylo znakem slabosti. V důsledku tohoto postoje existovalo jen málo přímých důkazů o úspěších, nebo o nedostatcích největší reformy v historii NHS. Tento postoj vlády se ovšem musel posouvat v souvislosti se skutečností, že systém postrádal dobré důkazy o produkci NHS. To překáželo politické agendě stejně jako možnostem pro upravení politiky na základě důkazů. V důsledku těchto tlaků začaly být financovány oficiální evaluační programy. Tento proces došel tak daleko, že nyní není možné, aby byla vyhlášena nová iniciativa bez doprovodného závazku k evaluaci (je dobré zmínit, že tento pro-evaluační postoj přináší vlastní problémy: ministři a státní zaměstnanci často hledají definitivní odpovědi ve výzkumu komplexních oblastí sociální změny, které nemohou být poskytnuty). Nejaktuálnější revize důkazů, která souvisí s činností vnitřního trhu, je obsažena v publikaci Královského fondu Poučení se z vnitřního trhu NHS: Revize důkazů (Learning from the NHS Internal Market: a Review of the Evidence) (15). Materiál z tohoto zdroje je představen v závěrečné části této zprávy. Současné reformy Změna britské vlády v roce 1997 vedla ke změně orientace zdravotní politiky. Systém založený na konkurenci v rámci vnitřního trhu je právě nahrazován systémem založeným na partnerství a spolupráci. Ačkoli některé klíčové prvky reforem z roku 1991 zůstávají, například oddělení odpovědnosti za zajišťování zdravotnických služeb od odpovědnosti za jejich poskytování, současná vláda očekává, že zdravotní správa, trusty a ostatní agentury budou spolupracovat, s cílem přinést zlepšení zdravotnických služeb. Jedním z hybatelů dosažení tohoto cíle je program zlepšení zdraví, který tvoří každá zdravotní správa ve spolupráci s místními agenturami. Dalším rysem nového vládního přístupu je větší důraz na kvalitu péče a zdravotní výsledky. Za účelem shromažďování důkazů o nejlepší klinické praxi a jejího šíření v NHS byly založeny Národní institut klinické excelence 71

a Komise pro zlepšení zdraví, jejichž úkolem je zajistit, aby činnosti na místní úrovni odpovídaly očekávání. Mnoho komentátorů poukazovalo na to, že tyto agentury jsou odrazem snahy o návrat k řízenému a kontrolovanému přístupu, který má nastoupit po překlenutí období vnitřního trhu. Dalším důležitým rysem současného vládního přístupu je důraz přikládaný boji se sociální deprivací a snížení nerovností ve zdraví. Jedním z prvků této politiky bylo vytvoření 26 zdravotnických akčních zón, které se věnovaly specificky vytvořeným oblastem deprivace. Tyto zóny získávaly peníze od centrální vlády a měly jisté nové svobody a flexibilitu k tomu, aby zlepšily situaci ve své oblasti. Zaprvé každá zdravotnická akční zóna má za úkol provádět sedmiletý program. Klíčovým rysem fungování je spolupráce a partnerství mezi zdravotní správou, trusty, skupinami primární péče, místní správou, dobrovolnickým sektorem a soukromým průmyslem. Na komentování úspěchu tohoto experimentu je příliš brzy (prvních 11 zdravotnických akčních zón bylo založeno v dubnu 1998 a dalších 15 následovalo v dalším roce), ačkoli tento program je předmětem nezávislé národní evaluace, financované ministerstvem zdravotnictví. Posledním rysem vládního přístupu, který stojí za zmínku, je zrušení držení fondu všeobecné praxe a jeho nahrazení skupinami primární péče. Vláda za předpokladů, že správa fondů všeobecné praxe vytváří nerovnosti mezi pacienty těch poskytovatelů, kteří fondy drží a kteří nikoli, a že rozšiřování drobných smluv nese obrovské náklady, byla v opozici proti správě fondů všeobecné praxe. V důsledku toho se snažila udržet poskytování a zajišťování na komplexní bázi vytvořením 481 skupin primární péče. Tyto skupiny byly zavedeny 1. dubna 1999 a na rozdíl od držení fondu, které bylo dobrovolné, se k nim museli připojit všichni praktičtí lékaři. Každou skupinu řídí výbor složený z představitelů praktických lékařů, primární péče a zdravotní správy. Spadá pod něj od 46 000 až po 257 000 pacientů. Vláda si uvědomila, že skupiny primární péče se nacházejí v různých stádiích připravenosti převzít nové funkce, a proto určila čtyři stádia jejich vývoje. Začínají stádiem 1 (kde skupina primární péče jedná jako poradní výbor zdravotní správy) a končí stádiem 4 (kde se stává nezávislým tělesem odpovědným zdravotní správě za zajišťování péče a má další odpovědnosti za poskytování komunitních zdravotnických služeb).

72

9. Závěry Národní zdravotnická služba vznikla ve Spojeném království před 50 lety. Ve své době byla vytvořena tak, aby umožňovala komplexní a univerzální přístup ke zdravotní péči, který vycházel spíše z potřeb, než ze schopnosti platit. Z tohoto důvodu byla převážná většina služeb poskytována bezplatně. Bylo také rozhodnuto o tom, že NHS bude financována spíše z obecných daní než prostřednictvím systému sociálního pojištění, který se používá v řadě evropských zemí. Tyto rysy jsou stále důležitou součástí současné NHS. Navzdory nárůstu uživatelských poplatků v některých oblastech (například u léčiv, zubních a očních služeb nebo dlouhodobé péče pro staré lidi) je většina primární a sekundární péče poskytována stále zdarma. Z opakovaných průzkumů veřejného mínění vyplývá, že systém se těší široké podpoře veřejnosti a že veřejnost k NHS silně lne jako k národní instituci. Navíc se i přes četné finanční krize, které plynuly z těsných vládních finančních omezení, neobjevily žádné pokusy o odklon od systému založeného na daních. Navzdory této kontinuitě došlo v řízení a organizaci k mnoha změnám, které ovlivnily způsob poskytování služeb. K nejradikálnějším posunům došlo, když v roce 1991 konzervativní vláda Margaret Thatcherové zavedla vnitřní trh. Tyto změny znamenaly – zavedením soukromého sektoru a tržních mechanismů do rozsáhlé byrokracie veřejného sektoru – zásadní pokus o transformaci kultury NHS. (Dřívější Griffithsovy reformy generálního managementu tento proces začaly, ale reformy z roku 1991 představovaly širší a radikálnější program). V nedávné době revidoval Le Grand et al. (1998) důkazy o fungování vnitřního trhu podle kritéria výkonnosti, spravedlnosti, dostupnosti a odpovědnosti. Z revize vyplynulo, že většina důkazů je neprokazatelných. V oblasti výkonnosti je možné poukázat na zvýšení váženého indexu nákladů činností Ministerstva zdravotnictví v raném stádiu reforem. Tento nárůst byl ovšem spíše než reformami samými zapříčiněn nárůstem financování. Také došlo k podstatnému nárůstu nákladů na řízení a transakce, ačkoli je problematické připisovat toto reformám. Hlavní nález v oblasti spravedlnosti souvisí s dvouřadovým systémem, spojeným se správou fondů všeobecných praxí. Konkrétně současná labouristická vláda tento rys kritizovala tehdy v opozici. Je jen málo vědeckých důkazů o tom, že status trustu zvýšil kvalitu péče nebo rozšířil pacientovu možnost volby. Nicméně správci fondů všeobecných praxí dosáhli v kvalitě služeb určitých zlepšení, ačkoli pouze v malém měřítku. V získávání dostupnosti poskytovatelů se zdáli být mnohem úspěšnější než nákupčí zdravotní správy. Co se týče odpovědnosti, byly reformy spojeny se znatelným nárůstem centrální kontroly a se vzestupnou odpovědností, což přidalo k nákladům souvisejícím s fungováním vnitřního trhu další podstatné náklady na řízení. Celkově Le Grand et al. (15) uzavřeli revizi tím, že je pozoruhodné, že tak radikální reformní program mohl učinit tak málo změn v klíčovém kritériu výkonnosti. Jedním z možných vysvětlení, ke kterému se přiklání, je, že vnitřní trh nebyl ve skutečnosti spuštěn, což znamená, že jeho fungování bylo omezováno jednak příliš slabými podněty, jednak příliš silnými omezeními. Na druhou stranu reformy z roku 1991 přinesly znatelné změny v kultuře a organizaci. Jednou takovou změnou je zahrnutí praktických lékařů do rozhodování a důraz na převedení nakupování a zajišťování. Dalším posunem je obecná důvěra ve vhodnost oddělení nákupčího a poskytovatele. V průběhu reforem byl také posílen důraz na klinicky a zároveň nákladově efektivní služby. A jsou to právě tyto prvky, které labouristická vláda zachovala ve svém reformním programu z roku 1997. Ačkoli vláda, tehdy v opozici, těmto prvkům odporovala, zůstaly oddělení role zajišťovatele a poskytovatele, důraz na převedené rozhodování založené na primární péči a pokračující požadavek na zvýšení klinické a nákladové efektivity významnými rysy vládního přístupu. Nicméně – na rozdíl od předcházející vlády – vidí současná vláda mechanismus dosahování cílů ve spolupráci a partnerství, nikoli v konkurenci. Stěžejními rysy současného vládního přístupu jsou také důrazy kladené na omezení nerovností ve zdraví a na zdravotní výsledky. Byla ustavena ambiciózní nová agenda na rozvoj NHS ve spolupráci s ostatními agenturami. Zůstává otázkou, jak úspěšné bude partnerství v dosahování základních cílů vyšší výkonnosti, větší spravedlnosti, lepší kvality, větší dostupnosti a průhlednější odpovědnosti.

73

10. Literatura 1.

ALLSOP, J. Health policy and the NHS: towards 2000. London, Longman, 1995.

2.

BAGGOTT, R. Health and Health Care in Britain. London, Macmillan, 1998.

3.

DEPARTMENT OF HEALTH Modernising Social Services: Promoting Independence, Improving Protection, Raising Standards. London, HMSO, 1998.

4.

DEPARTMENT OF HEALTH Our Healthier Nation: A Contract for Health. London, The Stationery Office, 1998.

5.

DEPARTMENT OF HEALTH A First Class Service: Quality in the new NHS. London, The Stationery Office, 1998.

6.

DEPARTMENT OF HEALTH The Government’s Expenditure Plans 1998-1999. London, The Stationery Office, 1998.

7.

DEPARTMENT OF HEALTH The new NHS: modern, dependable. London, The Stationary Office, 1998.

8.

DIXON, J. & HARRISON, A. Funding the NHS. A little local difficulty? BMJ, 314(7075): 216-219 (1997).

9.

FLYNN, R. & WILLIAMS, G. ed. Contracting for Health: Quasi-markets and the National Health Service. Oxford, Oxford University Press, 1997.

10. HAM, C. Health Policy in Britain: The Politics and Organisation of the National Health Service. Basingstoke, Macmillan, 1999 New edition. 11. HARRISON, A. J. & Prentice, S. Acute Futures. London, King’s Fund, 1996. 12. HUNTER, D. J. Desperately Seeking Solutions: Rationing Health Care. London, Addison-Wesley Longman, 1997. 13. KLEIN, R. The New Politics of the National Health Service. New York, Longman, 1995. 14. LAING, W. & BUISSON Laing’s Healthcare Market Review 1998-99. London, Laing & Buisson, 1998. 15. LE GRAND, J., et al. ed. Learning from the NHS Internal Market: a Review of the Evidence. London, King’s Fund, 1998. 16. MACPHERSON, G. ed. Our NHS: a Celebration of 50 years. London, BMJ Publishing Group, 1998. 17. MAYS, N. & DIXON, J. Purchaser Plurality in UK Health Care: Is a consensus emerging and is it the right one? London, King’s Fund, 1996. 18. MAYS, N., et al. Total Purchasing: A Step Towards Primary Care Groups. London, King’s Fund, 1998. 19. NEW, B., et al. ed. Rationing: Talk and Action in Health Care. London, King’s Fund and BMJ Publishing Group, 1997. 20. OECD OECD Health data 98: A comparative analysis of 29 countries, [online]. Available at Accessed on. 21. RANADE, W. ed. Markets and Health Care: A Comparative Analysis. London, Addison Wesley Longman, 1998. 22. ROYAL COMMISSION ON LONG TERM CARE With Respect to Old Age: Long Term Care - Rights and Responsibilites. London, The Stationery Office, 1999. 23. WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE Health for all database, World Health Organization, 1999.

74

11. Příloha 1 V sekci Organizační struktura a řízení je popsána struktura NHS v Anglii. Níže jsou popsány některé z hlavních rozdílů mezi tímto systémem a systémy ve Skotsku, Walesu a v Severním Irsku. V současné době se po ustavení Skotského parlamentu a Velšského národního shromáždění některá z těchto opatření mění.

11.1

Skotsko Odbor zdravotnictví při Skotském úřadě odpovídá za zdravotní politiku a správu NHS ve Skotsku. Hlavní vládní

úřední lékař pro Skotsko vede jednotku politiky veřejného zdravotnictví a je hlavním lékařským poradcem státního tajemníka. Generální ředitel skotské NHS vede centrální management služby a je odpovědný ministrům za výkonnost a činnost služeb NHS. Vede výkonný management, který dohlíží na práci 15ti zdravotních výborů (což jsou protějšky anglických zdravotních správ). Stejně jako v Anglii i zde zdravotní výbory odpovídají za plánování a zajišťování zdravotnických služeb místnímu obyvatelstvu a trusty odpovídají za poskytování služeb. NHS ve Skotsku zaměstnává přibližně 132 000 lidí, konkrétně 63 000 sester, porodních asistentek a pracovnic návštěvní služby a 8 500 lékařů. Navíc zde působí více než 7 000 rodinných lékařů včetně praktických lékařů, zubních lékařů, optiků a komunitních lékárníků. Bílá kniha Vytvořeno pro péči – Obnova NHS ve Skotsku (Designed to Care – Renewing National Health Service in Scotland) ustavuje návrhy vlády na reformu NHS ve Skotsku. Ačkoli zde existují četné shody s reformami v Anglii, pro Skotsko neplatí žádné opatření, které by zakládalo tři úrovně skupin primární péče. Místo toho bylo učiněno vše pro vytvoření trustů primární péče. Implementace Bílé knihy vedla k četnému počtu sloučení trustů a ustavení trustů primární péče. V současné době existuje 28 nových trustů NHS, z nichž 13 jsou trusty primární péče. Jednou z hlavních odpovědností nedávno zvoleného Skotského parlamentu bude zdravotnictví. Bílá kniha to popisuje následujícími slovy: Bude záležet na samotném skotském parlamentu, jaké vztahy si vytvoří s organizacemi zdravotní péče, včetně dohody o financování. Postoupení pravomocí umožňuje stavět na silných stránkách NHS ve Skotsku stejně jako na skotské tradici komunitní odpovědnosti za potřebnou péči. V současné době je příliš brzy na to komentovat, jak přesně budou nová opatření fungovat.

11.2

Wales Ředitel Odboru zdravotnictví Velšského úřadu odpovídá za řízení a činnost NHS ve Walesu státnímu tajemníkovi.

Ředitel pod stálým státním tajemníkem je hlavním politickým poradcem státního tajemníka ve věcech NHS. Odbor zdravotnictví Velšského úřadu se skládá z pěti sekcí: konkrétně Finanční management zdravotnictví, Zdravotnické služby a management, Strategie zdravotnictví, Primární a komunitní zdravotnictví a Sekce veřejného zdraví. Ve Walesu neexistují žádné protějšky anglických krajských úřadů exekutivy NHS. Pět velšských zdravotních správ je přímo odpovědných řediteli Odboru zdravotnictví. V Bílé knize NHS ve Walesu: Pacienti na prvním místě (NHS in Wales: Putting Patients First), která vyšla v lednu 1998, ustavila vláda své reformní plány. Stejně jako v případě Skotska i zde jsou určité podobnosti s Anglií, nicméně hlavním rozdílem je, že zodpovědnost za zajišťování služeb budou nést místní skupiny zdravotnictví, které jsou založené na místních správních oblastech. Přesto tyto skupiny budou silně zastupovat primární péči a je od nich očekáváno, že konečné rozpočty budou rozšířeny na praktické lékaře.

75

Od roku 1999 nese zodpovědnost za zdravotnictví, kterou dříve měl státní tajemník, nově zvolené Velšské národní shromáždění. Jeho pravomoci jsou: • • • •

11.3

navrhovat strategické plány pro zdraví a zdravotnictví a rozdělovat zdroje; přizpůsobit NHS ve Skotsku tím způsobem, aby odpovídala širším cílům; vést organizaci NHS tak, aby zodpovídala za své služby; podporovat poskytování konkrétních služeb ve Walesu.

Severní Irsko Severní Irsko má spojený Odbor zdravotnictví a sociálních služeb, pod který spadají záležitosti Ministerstva

zdravotnictví a Ministerstva sociálního zabezpečení v Anglii. Odbor pod vedením stálého státního tajemníka se skládá z několika základních skupin, jimiž jsou: Skupina sociálního zabezpečení a zdrojů, Skupina zdravotnictví a sociálních služeb, Exekutiva zdravotnictví a sociálních služeb a pět odborných skupin. Existují čtyři výbory zdravotnických a sociálních služeb, které jsou přímo podřízené Odboru zdravotnictví a sociálních služeb. Jak naznačují názvy výborů, spočívá hlavní rozdíl mezi nimi a zbytkem Spojeného království v tom, že odpovídají jak za zdravotnické, tak za sociální služby. Panuje rozšířené přesvědčení, že právě toto spojení usnadňuje – na rozdíl od zbytku Spojeného království – koordinaci mezi službami zdravotnické a sociální péče v Severním Irsku. Dokument, který byl publikován v březnu 1999 jako Fit pro budoucnost – nový přístup (Fit for the Future – A New Approach), obsahuje vládní návrhy budoucnosti zdravotnických a osobních sociálních služeb v Severním Irsku.

11.4

Rozdělení zdrojů

NHS v Anglii vyúčtovává přibližně 80 % celkových výdajů, ačkoli spotřeba na osobu je v Anglii nižší než v ostatních třech zemích. V letech 1995-1996 získalo Skotsko o 25 % více financí na hlavu než Anglie, Wales a Severní Irsko získaly o 18 % resp. o 5 % více. Rozdíly v potřebách nejsou pravděpodobně příčinou tohoto stavu, ani pravděpodobně nesouvisí s lepšími zdravotními výsledky v zemích s vyšší spotřebou.

76

ISSN 1213-8096 ISBN 80-86625-38-9

Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2004