ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA
2003
Souhrny poznatků z vybraných monografií
Regulace podnikatelského jednání ve zdravotnických systémech Evropy (Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems)
INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Březen 2003 Zvláštní číslo 1
www.izpe.cz
Regulace podnikatelského jednání ve zdravotnických systémech Evropy (Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems)
Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Březen 2003
Hlavní editor:
Dr. Martin Dlouhý
Jednotlivé kapitoly zpracovali:
Bc. Šárka Bártová (kap. 4) Ing. Bohumila Čabanová (kap. 8) Dr. Martin Dlouhý (úvod, kap. 5) Mgr. Lukáš Durda (kap. 7) Ing. Pavla Hedrlínová (kap. 10) PhDr. Helena Hnilicová (kap. 2) Ing. Lubomír Kružík, CSc. (kap. 1) Mgr. Martina Rokosová (kap. 11) Mgr. Barbora Staňková (kap. 9) Věra Vorlíčková (kap. 6) Ing. Mgr. Olga Vyskočilová (kap. 3)
Technická redakce:
Luděk Šišák, Kateřina Ženatá
© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, Březen 2003 ISSN 1213-8096 Tisk: VIVAS prepress a.s. 2
Obsah: Úvod...............................................................................................................................4 1. Hledání rovnováhy regulace a podnikání v evropském zdravotnictví: teorie a praxe (Richard B. Saltman, Reinhard Busse) .................................................................5 2. Dobré a špatné regulace zdravotnictví: přehled dilemat veřejné politiky (David Chinitz).........................................................................................................................11 3. Jak se můžeme poučit z regulace veřejných služeb? (Ana Rico, Jaume PuigJunoy)...........................................................................................................................14 4. Akreditace a regulace kvality zdravotnických služeb (Ellie Scrivens) .................16 5. Korupce jako výzva k efektivní regulaci ve zdravotnictví (Tim Ensor. Antonio Duran Moreno).............................................................................................................18 6. Regulace podnikatelského jednání v nemocnicích: teorie a praxe (Reinhard Busse, Tom van der Grinten, Per-Gunnar Svensson) ...................................................19 7. Podnikatelské jednání na trhu s léčivy a výsledky regulace (Elias Mossialos, Monique Mrazek) .........................................................................................................23 8. Regulace podnikatelského jednání v sociální péči (Julien Forder) .......................24 9. Regulace podnikatelského jednání plátců zdravotní péče (Igor Sheiman, Jürgen Wasem) ........................................................................................................................35 10. Regulované prostředí všeobecné lékařské praxe: mezinárodní perspektiva (Peter P. Groenewegen, Jennifer Dixon, Wienke G.W. Boerma) ...........................................39 11. Regulace podnikatelského jednání v zubním lékařství (Dorthe Holst, Aubrey Sheiham, Poul Erik Petersen ........................................................................................42
3
Úvod Cílem této publikace je seznámit čtenáře s hlavními myšlenkami publikace Evropské observatoře (European Observatory on Health Care Systems) o problému regulace ve zdravotnictví. Trochu kostrbatý název „regulace podnikatelského jednání“ má naznačit, že se nejedná pouze o regulaci soukromého sektoru, ale i o regulaci veřejných
organizací,
které
také
sledují
své
individuální,
nikoliv
nutně
celospolečenské cíle. Z hlediska vývoje v České republice za posledních deset let je téma regulace podnikatelského jednání ve zdravotnictví velmi aktuální. Nezdá se, že by zdravotní pojišťovny už našly dokonalý recept na regulaci českého zdravotnictví. Nezdá se ani, že by takový tajemný recept mělo někde připravené ministerstvo zdravotnictví. Velmi aktuálně hledají nástroje pro řízení a regulaci krajské samosprávy, zejména v souvislosti s převodem nemocnic. Snad by jim tento souhrn mohl posloužit jako základní orientace. Tato i minulé publikace Evropské observatoře nejsou založeny na mínění jedné či dvou osob, ale určitém širším okruhu spolupracovníků z různých zemí Evropy a ze Spojených států, proto bychom se měli v České republice vážně zabývat touto zobecněnou evropskou zkušeností. Nových poznatků ze zdravotnictví se v posledních letech rodí velmi mnoho a jen stěží je možné všechny sledovat. Proto vznikl souhrn, který máte v ruce, aby tak nabídl velmi rychlé seznámení se stavem poznání, současnou praxí a existujícími trendy v oblasti regulace zdravotnictví. Pro toho, kdo se zabývá danou problematikou hlouběji, je samozřejmě nejlepší variantou prostudovat si originální publikaci. Výběr toho podstatného z publikace závisel na editorovi a jeho týmu, proto se předem omlouváme těm, kteří by v originální publikaci našli pro ně něco velmi významného, ale co jsme vlastní chybou opomenuli. Martin Dlouhý
4
1.
Hledání rovnováhy regulace a podnikání v evropském zdravotnictví: teorie a praxe (Richard B. Saltman, Reinhard Busse) 90. léta byla pro evropské zdravotnictví obdobím podstatných organizačních
změn, v nichž došlo k rozšíření podnikatelských aktivit. Koncepční a praktický důraz na podnikání může mít na zdravotnictví pozitivní vliv pokud vyvolá změny, pomáhající posilovat jeho schopnost dosahovat stanovených společenských cílů. Podnikání může přinést modernizaci a racionalizaci organizací směrem k zvýšení jejich operační efektivnosti. Soukromý sektor je zaměřen na zvýšení zisku i rozšiřování podílu na trhu a někdy zvýšení kvality služeb. Ve veřejném sektoru jsou cíle poněkud jiné, jde spíše o zvýšení objemu a kvality služeb, jakož i získání finančních přínosů a někdy i zvýšení podílu na trhu a dále i zvýšení efektivnosti. Zkušenosti zemí střední a východní Evropy však ukazují na nebezpečí vznikající při zavádění nových podnikatelských aktivit do zdravotnictví bez zajištění dostatečné regulativní podpory. Aby tomu předcházeli, snaží se politici o zavedení komplexních regulačních mechanismů. Regulace je tak pokládána za podstatný prvek při využívání podnikavosti ve všech sektorech moderní ekonomiky a právě specifický charakter zdravotnictví význam regulace zdůrazňuje. Regulace se v průběhu let vyvíjela tak, aby reflektovala vývoj zdravotnictví a změny v politice vlád. Rozšiřování pole podnikatelských aktivit doprovázel ruku v ruce růst státní regulace. Od státu se dnes očekává, že bude „méně veslovat a více kormidlovat“. Působení státu se zvýšilo a stalo se sofistikovanější. Začala se uplatňovat zásada dobré veřejné správy (stewardship) a regulace, jako její centrální nástroj, musí uspokojovat stejně požadavky etiky jako efektivnosti. Regulace trhu je podstatně komplikovanější než tradičního modelu veřejných služeb. Vzestup podnikatelských aktivit v evropském zdravotnictví není nutně spojen s podstatným rozvojem privatizace. Není zjištěn přímý vztah mezi zavedením soutěžního mechanismu do veřejně provozovaného zdravotnictví a jeho převodem do soukromého vlastnictví. Naopak lze ukázat, že zavedení určitého tržního stylu 5
do veřejného sektoru může zajistit vyšší efektivnosti a citlivosti k potřebám pacientů, a tím zajistit budoucnost veřejně provozovaných zdravotnických služeb i sociální hodnoty, jež reprezentují. Chápání pojmu regulace není jednotné a její různá vymezení jsou často rozporná v závislosti na různých hlediscích autorů, politických procesech, a různých hodnotových souborech. Podle rozsahu kontroly lze v literatuře sledovat tři základní pojetí regulace: a/ jako určování pevných pravidel, jež jsou vynucována státní mocí. b/ činnosti zahrnující všechno působení státu k usměrňování ekonomiky, zahrnující státní vlastnictví, uzavírání smluv i zdanění a ukládání otevřenosti; c/ soubor všech mechanismů společenské kontroly. Z hlediska standardní ekonomické teorie je regulace umělým zásahem vlády do jinak přirozeně a plynule probíhající tržní aktivity. Stejně jako není jednotné pojetí regulace, není jednotné ani vymezení důvodů pro její zavedení. V literatuře se uvádí veřejný zájem, otázka zájmových skupin i otázka individuálních zájmů. Regulační mechanismy. Subjekty regulace se nacházejí jak na úrovni státu, tak i na úrovni regionální či místní, ale v současné době stále intenzivněji i na úrovni nadnárodní. Většinou regulaci zajišťují vládní orgány, nezávislé vládní agentury nebo samosprávné orgány. Mechanismy tvoří nástroje a strategie regulace, jež mohou být různě kombinovány. Hlavními nástroji jsou právní normy, administrativní akty a soudní akty. Různé použití těchto nástrojů je otázkou strategií. V 90. letech se vyvinul styl tržních podnětů, který spíše podněcuje než přikazuje určité chování. Jednotlivé strategie mohou směřovat buď k dosažení shody a/nebo odhalení rozporů nebo k odstranění problémů a/nebo sankcím. Poměr mezi působením státu a trhu a zaměření na specifické regulační podněty se mohou v čase měnit. Samostatným a obtížným procesem je implementace strategií a nástrojů, vyžadující kádr zkušených odborníků. Vzhledem ke specifickému charakteru zdravotnického systému je jeho regulace problémem komplexním a propojení jeho jednotlivých složek do jasného a vnitřně konzistentního souboru není snadné. Vzhledem k obtížnosti vytvoření takového 6
souboru a jeho implementace se politici v této oblasti snaží o dosažení i nedokonalých řešení s vědomím, že i ta bude obtížné implementovat. Dimenze regulačních aktivit. V úvahách o aplikaci nástrojů regulace a strategií je účelné odlišit politické cíle a řídící mechanismy. První dimensí regulačních aktivit jsou cíle sociální a ekonomické politiky, jež jsou v podstatě normativní, hodnotově určené. Klíčové politické cíle jsou vyjádřeny v národních ústavách (nebo sociálním konsensu), v klíčových zákonných aktech a celkové organizaci
sociálně citlivého
odvětví, jakým je i zdravotnictví. Jde o tyto cíle: ekvitu a spravedlnost, sociální kohesi, ekonomickou efektivnost, zdraví a bezpečnost, informovaný a vzdělaný občan, možnost individuálního výběru. Zde jde např. o rozhodnutí o vytvoření národní zdravotní služby nebo systému založeném na pojištění. To jsou zásadní rozhodnutí, která se mění pouze zřídka. Druhou dimensí je řídící mechanismus zdravotnictví. Je to úroveň praktická a operativní, hledající mechanismy
pro
dosahování
daných
politických cílů. Jde obvykle o prostředky technické povahy, sledující efektivní a účinné řízení lidských i materiálních zdrojů. Tyto mechanismy
mohou být
kombinací soukromého a veřejného typu v závislosti na úpravě systému poskytování zdravotnických služeb. Jde o mechanismy, zaměřené na: regulaci kvality a efektivnosti, regulaci dostupnosti služeb, regulaci chování poskytovatelů služeb, regulaci plátců, regulaci oblasti farmacie, regulaci, služeb lékařů. Aplikace
řady
nástrojů
je
součástí
reforem
řízení
zdravotnictví
v západoevropských i východoevropských států. Specifický výběr mechanismu závisí na politických cílech. Základní zásadou je, že politické cíle a řídící mechanismy musejí být vytvářeny tak, aby se doplňovaly, zapadaly do sebe. Vzhledem k charakteru zdravotnictví a jeho postavení měla by jeho cíle respektovat i ostatní odvětví. Zdroje pravidel regulace zdravotnictví. V demokratickém státě hrají rozhodující roli společenského sektoru tři pilíře: moc zákonodárná, výkonná a soudy. Jako regulátoři mohou
působit i ostatní vládní, kvazivládní a nevládní aktéři. Kdo
za co odpovídá závisí na rozsahu faktorů, včetně typů aktivit, jež mají být regulovány, segmentů zdravotnictví (nemocnice, lékaři), kapacit různých aktérů uvnitř těchto 7
sektorů a rozdílnosti národních činitelů, včetně struktury institucí a kulturních tradic. Samy regulační aktivity ve zdravotnictví, stejně jako v jiných oborech, tvoří legislativa, implementace, monitorování a hodnocení, vynucování a soudní dohled. Se zaměřením na sociální a politické cíle se legislativa obvykle zaměřuje na vytváření kostry celého zdravotnického systému, jakmile je však tento systém dobře usazen, může uvažovat o přesunu regulačních mechanismů. Samotná implementace právních pravidel je procesem časově náročným vzhledem k silně divergentním zájmům spolu s komplexností lékařských rozhodovacích procesů. Aplikace strategií a nástrojů odvozených od jiných odvětví rozšířily v 90. letech možnosti
volby způsobu regulace zdravotnictví. Jsou k dispozici strategie
od nejtvrdších (příkazových) až po ty nejvolnější. Jakmile je zaveden plánovaný tržní mechanismus do veřejně vlastněného a provozovaného odvětví jako je zdravotnictví, není již oprávněný způsob příkazu. Přesto však i nejméně regulované složky zdravotnictví musí být v souladu
s množinou sociálních a ekonomických cílů,
i ty méně regulované segmenty zdravotnictví musejí být stále ještě regulovány více, než ta odvětví ekonomiky, jež se tak výrazně nedotýkají veřejného zájmu. Pokud vyloučíme příkazové systémy, existuje pět možných typů strategií: decentralizace, povinná samoregulace, akreditace, nezávislé regulační agentury a mezisektorová kooperace, jež mohou být aplikovány v kombinaci nebo samostatně. Dosavadní regulační iniciativy v Evropě se snažily vybalancovat stimulace k podnikavosti se zákonně určenými
požadavky na realizaci cílů sociální a
ekonomické politiky. Z tohoto pohledu lze sledovat 4 typy regulace: Typ 1 stimuluje podnikatelské příležitosti ve zdravotnictví, jde o rozvinutí soutěživějšího prostředí mezi zdravotnickými institucemi i zdravotníky. Typ 2 podporuje soutěž při určitých omezeních svobody podnikání jednotlivých aktérů s cílem udržení soutěžního prostředí, jde o zavádění antitrustových zákonů; může vést k omezením krátkodobého soutěžního podnikatelského chování. Typ 3 omezuje podnikatelské rozhodování s cílem chránit cíle sociální a ekonomické politiky - směřuje k dosahování normativních sociálních cílů (jako je dostupnost, sociální kohese, veřejné zdraví 8
a udržitelnost finanční); reflektuje omezení chování směrem k ochraně zaměstnanců, spotřebitelů a prostředí. Typ 4 omezuje podnikatelské svobody, jež nemohou být spojeny přímo se specifickými cíli sociální a ekonomické politiky – politika finanční udržitelnosti, regulace, zachycující všechny subsektory (jednotné nebo maximální ceny, maximální marže u léčiv, minimální nebo maximální rezervy u pojišťoven, určení přijatelných typů důchodů). Zkušenosti s aplikací jednotlivých typů regulace ukazují, že typ s relativně silnými podnikatelskými podněty je rozšířen více v periferních než v hlavních klinických úsecích zdravotnického systému. Nejméně se uplatňuje v nejdůležitějších úsecích zdravotnictví - nemocnicích a primární péči, stejně jako ve velmi kontroversní a citlivé oblasti plátců. Pokud jde o druhý typ – vybalancování regulace a podnikání, byl hlavní posun u největších a nejvýznamnějších oblastech poskytování zdravotnických služeb – nemocnic, poskytovatelů primární péče v soustavě založené na daních, sociálních služeb a domácí péče. Nejmenší změny u tohoto typu se ukázaly u zubní péče, kde jsou velmi silné podnikatelské vlivy. Pokud jde o kriteria posuzování, většina komentátorů pokládá za významnou větší ekonomickou
efektivnost, méně shody je v otázce váhy účinnosti služeb,
dostupnosti, kvality zdraví. Studie ke zkušenostem s jednotlivými způsoby regulace jsou různorodé. Např. se zjišťuje, že změny spojené se zvýšením váhy podnikatelských
aktivit uvnitř daňově zajišťovaného systému přinesly větší
ekonomickou efektivnost, avšak ve Velké Británii jsou tyto závěry zpochybňovány s tím, že v řadě případů v nemocničním sektoru byly přínosy ze zvýšené produktivity vyvolané
reformami odčerpány vysokými transakčními náklady.
Zkušenosti
z některých opatření Švédska a Velké Británie vedly k závěrům, že veřejný sektor a organizace z veřejného sektoru financované mohou působit na stejně vysokém standardu jako soukromý sektor, a to při zachování obecné dostupnosti. Zkušenosti s tvorbou politiky. Efektivní implementace regulačních mechanismů, podporujících dosažení základních společenských a ekonomických cílů, vyžaduje i politiky, schopné vstřebat mnohovrstevnaté chtěné i nechtěné důsledky, vyplývající 9
ze zavádění restriktivních regulačních opatření a reagovat na ně. Navíc záměry specificky zaměřené na podnikatelské chování mohou vést k značně rozdílným, někdy i zcela rozporným výsledkům. Tvorba prosoutěžních opatření musí odrážet jak specifické charakteristiky každého sektoru, tak rozsah, v němž tento sektor produkuje sociálně žádoucí výsledky. I když lze ve zdravotnictví využívat zkušeností z jiných odvětví, nutno respektovat, že jeho podmínky jsou velmi odlišné, takže se nelze snažit o přímý přenos těchto zkušeností. Proto se někteří autoři staví proti snahám EU, směřujícím k podněcování soutěživosti ve zdravotnictví stejně jako v jiných odvětvích. Zpráva European Health Management Association uvádí možnost, že členské státy se zdravotnictvím založeným na veřejných fondech budou muset stáhnout reformy, směřující k posílení podnikatelského chování proto, aby uchovaly svůj systém fondů a struktury poskytovatelů. Diskuse o aplikovatelnosti směrnic EU k deregulaci ukazují, že pravděpodobně bude hrát z hlediska krátkodobého a střednědobého vývoje větší roli systém „steer and channel“ (řiď a usměrňuj). Dobrá regulace zdravotnictví musí mít vždy jasný dlouhodobý výhled zejména vzhledem k jeho komplexnosti a působení mnoha vlivných aktérů. Zdravotnictví je jedním z nejkomplikovanějších odvětví, jež se moderní stát pokouší regulovat. Každý ze subsektorů má přímé i nepřímé vazby na jiné subsektory, vyžadující mnohonásobné podněty k dosahování daných
cílů politiky a z toho vyplývá
nezbytnost komplexnosti systému regulace. Nezbytné je systematické monitorování a vynucováním daných pravidel – regulace bez nich je horší než žádná, neboť znevažuje a delegitimizuje státní autority. Jako hlavní pravidla pro postup regulace se tedy jeví: regulovat strategicky, regulovat komplexně, neprovádět deregulaci bez reregulace (důvěřuj, ale prověřuj). V současné době se výrazně projevují dvě technologické síly, jež mohou podle některých pozorovatelů proměnit v budoucnu relace sil a jejich oprávnění uvnitř zdravotnictví. Je to za prvé internet a rozvíjející se informační technologie – jde o dopady vyšší informovanosti pacientů, ale i možnosti rozšiřovat znalosti lékařů, a dále o možnosti dosažení vyšší transparentnosti dohod a znalosti nákladů 10
u poskytovaných služeb pro jednotlivé aktéry a o
vznikající větší pružnost
rozhodovacích procesů jak na straně poskytovatelů služeb, tak plátců. Za druhé jde o genetické inženýrství a možnosti xenotransplantací, jež představují velkou výzvu pro zdravotnictví a jeho zajišťování prostředky. Zápas mezi regulátory a podnikateli ve zdravotnictví bude v budoucnosti zesilovat. Bude také asi pomalejší, ale stálý růst počtu sociálních podnikatelů, operujících uvnitř hranic veřejného sektoru, kteří ale budou přinášet množství koncepcí a iniciativ z jiných sektorů. Oblast sociálního podnikání, označovaného jako oblast mezi čistě byrokratickým veřejným a čistě ziskovým soukromým, může prolamovat hranice mezi veřejným a soukromým a inkorporovat některé prvky ziskového sektoru. Bude to znamenat výrazné výzvy pro regulaci zdravotnictví. Relativně pozitivní zkušenosti z aplikace nezávislých regulačních agentur, i když nejsou dosud dostatečně rozšířené, vedou k názoru, že mohou hrát významnou roli při přetváření rovnováhy stability a soutěživosti v regulaci veřejných podniků.
2.
Dobré a špatné regulace zdravotnictví: přehled dilemat veřejné politiky (David Chinitz) Kapitola se zabývá regulacemi uplatňovanými ve zdravotnictví v moderní
průmyslové společnosti, tak jak
jsou popisovány a analyzovány
v relevantní
literatuře. V první části jsou regulace uchopeny jako jedna z metod uplatňovaných ve veřejné politice obecně, kdy regulace jsou reakcí na selhávání trhu. Jejich konkrétní podoba a jejich dopad pak závisí na širších kulturních podmínkách a specifikách země, ve které se odehrávají. Toto platí i o regulacích ve zdravotnickém sektoru. Hlavní poznatky plynoucí z literatury: • • •
regulace by měly reagovat na možnosti, které se v daném zdravotnickém systému objevují regulace by měly využívat zkušenosti získané v různých vzájemně si konkurujících oblastech regulace jsou kontinuální procesy řízení veřejného sektoru, a tento proces nutně vyžaduje flexibilitu 11
• •
úspěšné regulace vyžadují integrovaný přístup a nemohou být postaveny pouze na nekoordinované aplikaci jednotlivých specifických prostředků v některé specifické oblasti zdravotnictví regulace by měly být zaměřeny na udržení sociální soudržnosti (smíru) jako důležitého řídícího principu ve zdravotnictví a ne ji nahrazovat
Regulace mohou být chápány a uplatňovány prostřednictvím
managementu,
cestou prosazování a uplatňování příslušných zákonů či prosazováním určité politiky. To, co z těchto možností převáží v dané zemi, i míra úspěchu či neúspěchů regulací, velmi výrazně závisí na širší manažerské, právní a politické kultuře. Odmítání příkazů a kontroly nemusí nevyhnutně znamenat méně regulací. Musí být jenom jiného typu. Například pokud existuje výkonový systém, umožňující poskytovatelům orientaci na zisk, vláda obvykle klade důraz na vývoj indikátorů kvality pro posuzování péče, aby omezila nebezpečí poskytování nadbytečné péče. Existují různé typy kontrolních mechanismů, podle toho, kolik přímé kontroly vláda uplatňuje: direktivní - vláda může stanovit pravidla, týkající se chování všech zúčastněných a kontrolovat, zda jsou dodržována, méně angažovaný přístup – tj. stanovit nezbytné podmínky výkonu určité činnosti (např. vzdělání a výcviku) a spoléhat na to, že jejich prostřednictvím budou naplňovány cíle, které sleduje. Důležitá je míra centralizace, která v dané zemi existuje. V decentralizovaném systému, kde mají velké pravomoci regiony či obce, je riziko, že se poruší princip rovnosti ve zdravotní péči, protože místní autority mohou v různých oblastech rozhodovat různě o alokaci zdrojů a centrální vláda to nemůže ovlivnit. Regulace ve zdravotnictví mohou mít tuto konkrétně podobu: Regulace kapacity uplatňovaná v mnoha zemích – vláda pomocí legislativy ovlivňuje infrastrukturu ve zdravotnictví, aby
nedocházelo k nadbytečné péči
a mrhání zdroji. Úspěch záleží na tom, zda centrální „plánovací komise“ má dost politické podpory, aby svá rozhodnutí podpořila. Silná hegemonie a vliv lékařů na zdravotní politiku však často brání uplatňování této formy regulace. Také v decentralizovaném systému, regionální i místní politické autority jsou často proti omezování kapacity – nelze téměř zavřít nadbytečnou nemocnici bez silného odporu 12
zdravotníků a občanů. Další nevýhodou je, že pokud se regulace uplatňují v jednom segmentu
(např.
v lůžkovém),
tak
to
obvykle
vede
k expanzi
segmentu
komplementárního (ambulantní části). Totéž platí pro regulaci privátního sektoru – dojde pak k expanzi zařízení ve veřejném sektoru a naopak. Regulace ceny je velmi často používaná, např. DRG, stanovení výše poplatku, ceny léků (pozitivní listy atd). Je nutné uplatňovat cenovou regulaci simultánně, ve více oblastech najednou, aby nedošlo k nezamýšleným důsledkům. Např. pozitivní listy obvykle znamenají, že roste spotřeba léků, které nejsou na pozitivních listech (díky aktivitě farmaceutického průmyslu a lékařů). Regulace kvalitou - cestou monitorování výsledků (indikátorů kvality) a jejich rozšiřováním. Úspěch závisí na tom, zda data o kvalitě jsou k dispozici. Často jsou poskytovatelé proti – skrytě i veřejně systém Q bojkotují, problematizují systém sběru dat a argumentují
problémy
s jejich validitou, a tudíž možností je srovnávat.
V mnoha zemích přijali legislativně „kodex „práv pacientů“ s cílem zajistit požadovanou minimální kvalitu, na kterou mají pacienti nárok. Úspěch závisí na celkovém kulturním a etickém kontextu. Angažovanost poskytovatelů se zvyšuje, pokud je jim umožněno stanovit si interní (jejich vlastní) standardy kvality péče, které pak ale musí dodržovat. Regulace struktury trhu - např. v oblasti trhu zdravotního pojištění, pokud existuje svobodná volba pojišťoven a soutěž mezi pojišťovnami, je nutné zavést regulace, zabraňující pojišťovnám selektovat pojištěnce a orientovat se na šlehačku na dortu (mladé a zdravé). Existují různé formy přerozdělování mezi pojišťovnami. Je nutné stále sledovat důsledky a systém přerozdělování „vylaďovat“. Regulace stanovením základního balíku služeb, na který mají všichni nárok. Často vede k expanzi služeb, které nejsou zahrnuty, problémy s dodržováním rovnosti v decentralizovaném systému – v různých oblastech může být stejný princip uplatňován různě. Existují zejména problémy s novými technologiemi a léky – kdy a jak mají být zahrnuty do základního balíku. Je zkušenost, že pokud vláda reguluje
13
tímto způsobem, tak roste ochota veřejnosti akceptovat nutná omezení v dostupnosti – např. nové a drahé technologie nemohou být pro všechny.
3.
Jak se můžeme poučit z regulace veřejných služeb? (Ana Rico, Jaume Puig-Junoy) Během 90-tých let byly jak veřejné služby, tak sociální stát, vystaveny značné
prokonkurenční státní regulaci. Ačkoliv se vědci shodují na užitečnosti komparací z oblasti státních regulací veřejných služeb a zdravotnictví, doposud nevytvořili vyčerpávající analýzu. Kapitola se soustředí na případ britských veřejných služeb a na poučení, která si mohou vzít další zdravotnické systémy financované z daní pro prokonkurenční regulaci. Velká Británie byla v tomto ohledu v Evropě průkopnickou zemí v oblasti rozvoje sektoru podnikatelských služeb, proto zde již existuje relativně značné množství zkušeností a vyhodnocení. Struktura vlastnictví produkce nabývá různých forem napříč ekonomickými sektory. Z toho vyplývá potřeba rozlišení obsahu regulačních přístupů podle specifických dopadů tržních selhání na každý sektor: úroveň přirozených monopolů, výhody vertikální a horizontální integrace a dostupnost konkurenční nabídky. Další oblastí zájmu jsou smluvní selhání a rozsah, v jakém jsou poskytovány nadřazené určené k pokrytí základních sociálních potřeb. Způsob implikace regulačních přístupů můžeme rozdělit do tří obecných kategorií: regulace konkurenčních pobídek, regulace smluvních vztahů a regulace cen. Regulace konkurenčních pobídek závisí na specifických tržních selháních. Obecnými problémy smluvních vztahů jsou velikost a specifika majetku, míra konkurence a kvalita. Dále zde působí i specifické problémy transformace, které zvyšují nejistotu a generují některé distribuční problémy, které mohou nakonec překážet efektivitě. Hlavními alternativními přístupy k regulaci cen jsou regulace míry návratnosti investic a regulace omezením ceny. Oba přístupy mají své klady i zápory a nelze jednoznačně upřednostnit jen jeden z nich.
14
Dopad regulace je demonstrován na případu britských veřejných služeb, kde tržní reformy začaly v roce 1981. Kromě popisu vývoje jsou analyzovány i náklady, které konkurence s sebou přinesla, cenová regulace a metody sdílení nákladů. Závěrem analýzy je konstatováno, že poptávka po regulaci s privatizací tradičních veřejných služeb nepoklesla, ve skutečnosti intervence veřejného sektoru pravděpodobně vzrostla. Není zde dostatečná evidence pozitivních efektů nebo vůbec skutečné existence konkurence jako takové. Růst efektivity přisuzovaný soukromému vlastnictví se ukázal být spíše ideologickým přesvědčením než empirickou realitou. Vágnost charakteristická pro konkurenční trhy vytváří řadu vážných problémů, což reflektuje nedostatek předvídavosti regulátora v oblasti některých důležitých omezení potřebných pro prokonkurenční regulaci. Institucionální struktura sektoru zdravotnictví přináší řadu klasických problémů, které brání potenciálním pozitivním efektům prokonkurenční politiky. V tomto smyslu výrazně odlišuje ty veřejné služby, které mají větší konkurenční potenciál. Nicméně zároveň v sektoru zdravotnictví existuje mnoho tržních a smluvních selhání, která se vyskytují v oblasti veřejných služeb a která tvoří nakonec srovnání relevantním a umožňují aplikaci poznatků napříč sektory. Tato selhání jsou v oblasti zdravotnictví značně významná, což pomáhá vysvětlit, proč oblast prokonkurenčních politik zde bývá mnohem více omezována. Dále může také vysvětlit zjevný paradox, jmenovitě že regulace trhu zdravotní péče je v některých aspektech více komplikovaná než regulační politiky pro veřejné služby. První důležitou silou regulace zdravotnictví je, že je věnováno mnohem více pozornosti kvalitě, dostupnosti a spravedlnosti. Mikroinstitucionální aspekty a smluvní detaily jsou tématem významných studií a experimentů, které vždy neodpovídají oblasti veřejných služeb. Z tohoto důvodu další výzkumy významu zkušeností z oblasti zdravotnictví, které by mohly být užitečně aplikovány v oblasti veřejných služeb, vypadají slibně, stejně jako několik pokusů již uskutečněných tímto směrem. Poslední zmínkou je fakt, že se problémy přirozených monopolů mohou zmenšit díky technologickým inovacím, což může být i případem pro selhání specifických trhů 15
a smluvních selháních ve zdravotnictví. Zejména některé ze současných regulačních reforem aplikovaných ve Velké Británii, které jsou zaměřeny právě na redukci negativních efektů smluvních selhání na spravedlnost a kvalitu prostřednictvím mikroinstitucionálních regulací a schémat spolupráce, mohou být také úspěšně použity v budoucnosti pro využití výhod konkurence bez vytvoření dalších nákladů, minimálně ve zdravotnických subsektorech (jako je primární a komunitní péče) méně náchylných k tržním selháním. Období transformace nicméně v oblasti zdravotnictví zabere pravděpodobně více času než ve veřejných službách. Z tohoto hlediska by se nemělo zapomínat, že nejúspěšnější regulační zkušenosti ve veřejných službách byly prováděny opatrně a pomalu.
4.
Akreditace a regulace kvality zdravotnických služeb (Ellie Scrivens) Akreditace je jedním z mnoha procesů, jak kontrolovat a standardizovat kvalitu
lékařské péče poskytovanou organizacemi zdravotnických služeb. Termín je použit pro popis účasti zdravotnické organizace v procesu hodnocení systémů zdravotnické péče a organizačních struktur třetí stranou. A to za použití psaných standardů, jež se zaměřují na hodnocení organizace služeb a procesy umožňující zajištění výkonu na vysoké úrovni kvality. Do 80. let 20. stol. byl termín „akreditace“ v souvislosti s organizacemi zdravotnické péče, používán k popisu dobrovolné zdravotnické aktivity, jež umožňovala všem organizacím, zvláště nemocnicím, porovnat své organizační procedury s koncepty obecně přijatých postupů. Často byl důraz kladen na jistotu postupů, s úmyslem poskytnout prostředí, ve kterém by mohla být klinická účinnost maximalizována. V mnoha případech platily organizace usilující o akreditaci poplatek. Výsledek procesu akreditace je rozhodnutí o stupni splnění standardů. Odstupňování je často charakterizováno počtem let před nezbytností dalšího zkoumání, čím delší období, tím lepší stupeň splnění. Každý systém akreditace je kontrolován nezávislým výborem, sestaveným ze zástupců přidružených odborných společenstev. 16
Akreditace se poprvé objevily ve Spojených státech jako iniciativa medicínského stavu následující vzrůstající zájem v potřebě standardizovat zajištění zdravotnické péče. V roce 1917 se objevil první program standardizace. Tento program formuloval některé principy, jež se staly základem pro akreditace dodnes. Na počátku bylo standardů pět. Tyto se týkaly organizace a kvalifikace zdravotnického personálu (dnes nazývané „klinický audit“), zachovávání náležitých záznamů a diagnostických technologií. Dodržování standardů bylo hodnoceno výzkumníky, jež navštívili nemocnici a zkoumali uvedené postupy. Do roku 1949 se programu účastnila více než polovina nemocnic ve Spojených státech. Kanadský „Council on Health Services Accreditation“ byl založen v roce 1958 a za počátek akreditací v Austrálii je považován rok 1926, ačkoliv do roku 1977 nezaznamenal systém akreditací žádný prudký vzestup. Hlavním záměrem akreditací je zaměření zdravotnických organizací zdravotní péče na zlepšení výkonu. Akreditace klade důraz na vyhodnocení a podporu účasti organizací na sledování, co dělají tyto organizace dobře a v čem by se mohly zlepšit. Toto kontrastuje s tím, co je nazýváno „licence“, jež je obvykle udělována nějakým vládním orgánem, který také sleduje, co organizace provádí špatného nebo škodlivého. Systém akreditací má dva ústřední rysy: princip vnějšího posouzení a užití standardů. Vnější posouzení vyžaduje hodnocení takovými experty, kteří jsou stejného stavu/zaměření. Naopak vnitřní posouzení může být vedeno samotnou organizací, např. zaměstnanci. Celkově existují tři typy vnějšího posouzení: expertní inspekce, inspekce využívající standardů a akreditace. Expertní inspekce vyžaduje profesionála v oblasti zdravotnické péče pro sousouzení kvality výkonu, na základě osobní zkušenosti, jež vyústí v kvalitativně zpracované závěrečné zprávě. Druhý přístup využívá psaných ustanovení a standardů, jež popisují organizační procesy a procedury a jež jsou u konkrétní organizace hodnoceny. Výstupem je rovněž psaná kvalitativní závěrečná zpráva. Třetím typem jsou právě akreditace, jež můžeme rozdělit do tří kategorií: 1/ tržní, 2/profesionálně se seberegulující a 3/vládou vlastněné. Původní formou byla forma tržní. 17
Většina evropských systémů zdravotní péče zaznamenala nějaké pokusy týkajících se akreditací. Např. ve Velké Británii je to kolem roku 1980, v pozdějších letech se nátlak na zavedení systému akreditací přenesl také do České republiky, Polska, Německa, Maďarska, Portugalska, Španělska a Švýcarska. Hlavním předpokladem byl vzrůstající zájem zdravotníků, následovaný posouzením vlád o možnosti akreditací. Ve většině případů měl zájem o akreditace krátké trvání a vlády zvolily jiné metody pro zlepšování kvality. Tento model se vyskytl v mnoha východoevropských zemích. V mnoha zemích můžeme vidět mnoho různých modelů, jak kontrolovat proces měření kvality péče. Výsledek je komplex kombinací akreditace a inspekce, některé jsou povinné, jiné dobrovolné, některé jsou založeny na psaných standardech, jiné na posudku inspektorů. Pro zavedení akreditací je třeba shoda napříč organizacemi zdravotnické péče. Systém akreditací se kontinuálně vyvíjí spolu s měnícím se sociálním, politickým a technologickým prostředím každé země a spolu se zdravotnictvím. Nejradikálnější proměnou ve vývoji systému akreditací byl pohyb směrem k podpoře vládou nebo přímo k jejímu vlastnictví. Zájem o zlepšování kvality péče vzrostl a systém využití systému akreditací je možným nástrojem pro tento záměr.
5.
Korupce jako výzva k efektivní regulaci ve zdravotnictví (Tim Ensor. Antonio Duran Moreno) Korupce je Světovou bankou definována jako zneužití veřejné moci pro
soukromé zisky. Příležitost využít veřejné moci vzniká, mimo jiné, když stát kontroluje nabídku určitého produktu. Přestože tedy korupce může vyplývat ze státní kontroly či regulace, neznamená to, že činnost státu je špatná. Stát zasahuje z ekonomických důvodů proto, aby vyřešil selhání trhu v dosahování společenského blahobytu. Například ve zdravotnictví by stát uvolněním regulací riskoval eskalaci výdajů. Korupce se též objevuje na straně organizací, např. dodavatelské firmy mohou uplácet nemocnice pro získání zakázky. 18
V oblasti zdravotnictví lze rozeznat různé typy korupce: braní úplatků ze strany nabídky i poptávky, krádeže (malé krádeže materiálu a zásob, zneužívání veřejných prostředků pro soukromé účely, velké krádeže a zpronevěry), korupce úředníků a politiků, zneužití informací (využití asymetrie informací, falešné recepty atd.). Výskyt korupce má dlouhodobé dopady na systém zdravotnických služeb, ale také na podnikatelské jednání ve zdravotnictví. Bohužel neexistují objektivní indikátory korupce, avšak přesto lze provádět určitou komparativní analýzu jednotlivých zemí. Například studie uvádějí, že neoficiální platby u lékaře v Bulharsku činí 80% jeho příjmů, v Polsku 46% pacientů platí za služby oficiálně hrazené. V zemích OECD mají lékaři mzdy 2,5 – 4 krát vyšší, než je průměr, zatímco v některých zemích východní Evropy tomu tak není. Potom je možno z jistého pohledu vnímat neformální platby, řekněme odhadem do dvojnásobku průměrné mzdy v dané zemi, za „oprávněné“ dorovnání příjmů zdravotníků. Přístupy k protikorupční politice musí rozeznávat důvody vzniku korupce, rozlišovat mezi společnostmi, kde je korupce místního charakteru a kde se jedná o víceúrovňový problém velkého rozsahu. Jako klíčové se jeví vyvinout strategie regulující rozšíření korupce, k čemuž je třeba jasně definovaných práv pacientů, orgány regulace musí být silné a kontrolované veřejným sektorem, zdravotnický systém musí být celkově maximálně transparentní, možné jsou také tržní či výkonové motivace. Pro velmi zkorumpované prostředí se vyplatí i mezinárodní spolupráce (Světová banka, Transparency International).
6.
Regulace podnikatelského jednání v nemocnicích: teorie a praxe (Reinhard Busse, Tom van der Grinten, Per-Gunnar Svensson) V ideálním podnikatelském světě by podnikatel mohl volně rozhodovat o zřízení
a chodu nemocnice, být odpovědný za všechny ztráty a zisky. Takovéto naprosto nestrukturované prostředí ale působí potíže ve společnostech, jež se snaží dosáhnout společenských cílů jako je ekvita (rovný přístup ke zdravotní péči), sociální soudržnost 19
a ochrana zdraví populace. Navíc je protichůdné se snahou plátců, resp. nákupčích péče o trvale udržitelné výdaje na zdravotní péči. Obecně jsou možné dva extrémy: plně podnikatelské prostředí, kde chování manažerů a vlastníků regulují jen obecná tržní pravidla a plně ne-podnikatelské, v němž je nemocnice s přímým řízením a kontrolou jedním veřejným subjektem bez rozhodovací pravomoci. V praxi se většina nemocnic pohybuje někde mezi těmito krajními variantami. OECD rozděluje nemocnice na: veřejné, soukromé neziskové a soukromé ziskové. Jelikož veřejné zahrnují mnoho podob organizací, použijeme členění Světové banky, kde se nemocnice pohybují od rozpočtových (budgetary) přes autonomní (autonomized) ke korporatizované (corporatized) organizacím. Rozpočtová nemocnice je nedílnou součástí veřejných zdravotnických služeb, s pevně určenými příjmy (obvykle historickým rozpočtováním) a příjmy "navíc" se vrací do veřejné pokladny a ztráty jsou z ní kryty. U autonomních veřejných nemocnic bývá větší volnost rozhodování managementu a finanční nezávislost (např. v globálních rozpočtech přesun ušetřených prostředků do jiné činnosti ap.), její míra se případ od případu velmi různí. "Korporatizovaná" nemocnice dává managementu ještě větší volnost smluvních vztahů a dalších příjmů. Bývá právně nezávislou jednotkou, vedení a správní orgány jsou zcela odpovědné za činnost veřejnému vlastníkovi. V zemích Beveridgovského modelu zdravotnictví (Irsko, Velká Británie, Skandinávie) jsou téměř všechny nemocnice veřejné (nad 90% lůžek). Situace se však rychle mění. Podobně v Itálii, Portugalsku a Španělsku (mezi 69% a 78% lůžek), kde jsou ale velké rozdíly mezi regiony. Ve státech střední a východní Evropy je většina nemocnic veřejných, spravovaných regiony (méně často národními vládami). Ve státech se systémem veřejného zdravotního pojištění je obvyklá kombinace veřejných a soukromých nemocnic (nejčastěji neziskových), jejichž podíl na nemocniční péči se v jednotlivých zemích liší. Z důvodu oddělení poskytovatele od plátce péče v systému mají i veřejné nemocnice určitý stupeň nezávislosti. Naopak neziskové nemocnice podléhají stejným regulacím jako veřejné, rozdíl je jen ve vlastnictví a managementu. V mnoha zemích existuje rovněž sektor soukromých ziskových nemocnic, jež jsou dvojího druhu - první 20
poskytují služby veřejného pojištění (na základě smluv s pojišťovnami), druhé poskytují služby jen soukromým plátcům (vyňaty z veškeré regulace). Reformy v evropských zemích devadesátých let 20. století byly vedeny snahou učinit nemocnice nezávislejšími a více "podnikatelskými". V zemích Beveridgovského systému se zaměřila hlavně na oddělení (dříve spojených) poskytovatelů od nákupčích (plátců) péče, vývoj smluvních vztahů mezi nimi a větší autonomii nemocnic (zejména v rozhodování týkajících se platů a personálu) a s ní související nové organizační podoby nemocnic (zejména v Británii, Španělsku, Finsku a Dánsku). Státy s Bismarckovským systémem se zaměřily hlavně na finanční nezávislost a řízení nemocnic (management v soukromé sféře - např. Německo) a změny způsobů úhrad (Německo, Francie, Rakousko). I když většina zemí se vydala cestou větší autonomie nemocnic, není zatím zcela zřejmé, zda to znamená větší efektivitu (ve smyslu snížení nákladů), ekvitu, vyšší kvalitu péče, větší odpovědnost vůči pacientovi a schopnost citlivěji reagovat na jeho potřeby. Většina empirických studií se soustředila jen na dílčí efektivitu (náklady na lůžko-den ap.). Změny zhodnotily jako přínosné ve Švédsku, jako pravděpodobně přínosné ve Velké Británii. Zlepšení jsou na druhé straně vyvážena vyššími náklady na management (řídící aparát). V kvalitě péče pak např. zmiňované zkrácení čekací doby bylo sporné (specifické finanční zvýhodnění včasnosti intervence zvýšilo náklady, což si vyžádalo zpětně novou regulaci). Které aktivity nemocnic je tedy třeba regulovat? Jednou stranou mince je větší prostor pro rozhodování a finanční autonomii nemocnic, druhou stranou je požadavek rovnosti přístupu k péči a její kvality. Týká se to: •
• •
zajištění dostupnosti - řízené budování sítě nemocnic a udílení oprávnění k poskytování nemocniční péče Poskytování oprávnění se v jednotlivých zemích liší podle toho, zda jsou do sítě zahrnuty jen veřejné nemocnice provozované státem, nebo i soukromé a neziskové (př. Německo, Nizozemí, Švýcarsko). možnosti volby nemocnice pro pacienta - např. ve Švédsku byl velmi úspěšný model "peníze jdou s pacientem" (namísto poskytnutí prostředků dané nemocnici předem), aniž by se snížila kvalita služeb. definice nemocničních služeb - přesné stanovení typu poskytovaných služeb (např. zajištění pohotovosti, rozsah ambulantní péče), povinnost ošetřit 21
•
• •
pacienta bez ohledu na druh zdravotního pojištění, stanovení minimálního standardu kvality péče a její personální zajištění. Zde je otázka: "Může nemocnice poskytovat libovolné zdravotnické služby nebo je nutné nabídku regulovat?" způsobu úhrady - kromě přímého rozpočtu, všechny ostatní formy úhrad (platba za případ, diagnózu, za výkon, ošetřovací den atd.) obsahují stimuly k navýšení nebo snížení počtu případů, výkonů na případ, délky hospitalizace apod. Otázkou je, zda formu úhrady určovat centrálně nebo ponechat volbu na smlouvě mezi nemocnicemi a jednotlivými plátci ochrany zaměstnanců - např. pracovní doba (viz Direktiva EU o pracovní době) obchodní činnosti nemocnic - pravidla aktivit nad rámec poskytování zdravotnické péče
Transformace nemocnic ve více autonomní nebo dokonce soukromé organizace ovšem vyžaduje nové způsoby regulace (ve smyslu prosazení veřejného zájmu kvality a dostupnosti péče). Důležité je, že taková regulace neznamená automaticky menší prostor pro podnikatelské aktivity nemocnic. Slouží k tomu, aby předem určovala pravidla hry a zajišťovala zpětnou kontrolu jejich dodržování. Nutně se dotýká podnikání - buď mu brání, nebo ho může podporovat. Je třeba tyto dvě složky sladit tak, aby podnikatelské chování bylo podporováno, ale neubíralo se nežádoucím směrem. Proto se v evropských nemocnicích dnes prosazuje koncept "společenského podnikání" (social entrepreneurship), tj. mobilizace podnikatelského ducha pro veřejný zájem při respektování kontextu a specifik zdravotnictví. Jeho dobré fungování (nejen) na nemocniční úrovni podmiňují 4 důležité předpoklady: • • • •
důvěra - tzn. dobrá opora v legislativě a jasné vymezení úkolů mezi státní správou a nemocnicemi průhlednost a odpovědnost veřejnosti - tj. zejména v nakládání s veřejnými prostředky dohled - nad souladem aktivit s obecně uznávanými hodnotami a normami zdravotní péče podnikatelské dovednosti
Dosud se tomu, jak tyto předpoklady rozvíjet, věnovala jen malá pozornost.
22
7.
Podnikatelské jednání na trhu s léčivy a výsledky regulace (Elias Mossialos, Monique Mrazek) Oblast léčiv je ve všech vyspělých zemích předmětem regulace ze strany státních
orgánů. Nutnost regulačních zásahů vyplývá z potenciálu trhu s léčivy k tržním selháním (informační asymetrie, různé bariéry vstupu na trh aj.) Aktéři lékové politiky se přizpůsobují měnícím se podmínkám a hledají příležitosti za účelem maximalizace svých zisků a užitků. Jejich jednání přitom může mít negativní důsledky pro další aktéry na trhu. Státy se proto snaží eliminovat negativní dopady podnikatelského jednání různých aktérů na pacienty a zajistit efektivní alokaci zdravotní péče. Při regulaci v oblasti léčiv se střetávají cíle zdravotní politiky, tj. zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva, které mohou být spojeny s různými strategiemi ke
kontrole
nákladů,
a
cíle
průmyslové
politiky,
jež
podporují
rozvoj
a konkurenceschopnost průmyslu. Jednotlivé země proto zavedly řadu regulačních mechanismů, kterými se snaží zajisti efektivní a účinnou alokaci zdrojů na léčiva a zároveň neomezovat inovace a rozvoj farmaceutického průmyslu. Regulace farmaceutických trhů vyžaduje zapojení vlád, ministerstev a organizací na národní i nadnárodní úrovni. Vzhledem ke globalizačním procesům získává oblast patentů stále více nadnárodní rozměr a je předmětem zájmu Světové obchodní organizace a Evropské unie. Také registrace léčiv se přesouvá z národní na nadnárodní úroveň. Stanovování cen a úhrad zůstává v kompetenci jednotlivých států. Podnikatelské jednání na farmaceutických trzích je spojeno zejména s jednáním výrobců léčiv. Hlavním zájmem farmaceutických firem je zisk z prodeje svých výrobků. Jednání výrobců léčiv vyvolává otázky o oprávněnosti jejich vysokých zisků a přiměřené alokaci výdajů na výzkum a vývoj do žádoucích oblastí
z hlediska
zdravotních potřeb. V důsledku vysokých nákladů na léčiva většina zemí OECD zavedla a zavádí různé regulační mechanismy, kterými se snaží ovlivňovat výši vynakládaných prostředků a jejich efektivní využití. Řada zemí používá systém referenčních cen (např. Německo, Nový Zéland, Švédsko). Referenční ceny spočívají v seskupení 23
podobných produktů dohromady a ve stanovení výše úhrady v dané kategorii. Při použití referenčních cen jako úhradového mechanismu hradí plátci (stát, pojišťovny) pouze tuto část ceny, překročení stanovené hranice doplácí pacienti. Některé státy postupují při stanovování cen a úhrad na základě kritérií nákladové efektivity. V roce 1993 začala Austrálie jako první země vyžadovat po žadatelích o úhradu vypracování návrhu ceny a ekonomickou kalkulaci ospravedlňující takto navrženou cenu. Podobná opatření zavedly poté Kanada a Finsko. Kontrola zisku představuje nepřímý způsob kontroly cen léčiv, který bere v úvahu přínos výrobců k vývoji léčiv a rozvoji hospodářství. Tímto kontrolním mechanismem se regulátoři snaží zajistit, aby firmy nevydělávaly nadměrný zisk. V současné době je mechanismus kontroly zisku používán ve Velké Británii. Některé země zavedly rozpočty pro lékaře jako nástroj nepřímé kontroly celkových farmaceutických výdajů. Tyto rozpočty na preskripci spojené se sankcemi (bonifikace či penalizace) vedou k podpoře generické preskripce. Všechny regulační mechanismy mají své silné a slabé stránky. Při jejich zavádění je vždy nutné obezřetně vážit pozitivní a negativní dopady a jednotlivé regulace vzájemně koordinovat.
8.
Regulace podnikatelského jednání v sociální péči (Julien Forder) Protože demografický vývoj mnoha evropských zemí předpokládá stárnutí
populace, stává se reforma sociálních služeb prioritou. Reforma je především motivována růstem nákladů na sociální péči, přestože zřetel je brán i na ostatní faktory. Jde především o nedostatečnou koordinaci a vztah mezi ústavní péčí a domácí péčí ale i hodnotová hlediska a vztah mezi rozdělováním a spravedlností. Zásadní pro reformy v mnoha evropských státech je využití tržních mechanismů ve struktuře a řízení sociální péče. Tržní řízení je prezentováno jako inovační aktivita, vedoucí ke kvalitě a snížení nákladů. Argumentuje se tím, že trh vytváří podmínky pro iniciativu aktérů (stakeholders). Přes rozdílnou strukturu sociální péče v evropských 24
zemích je tržní či quasi tržní způsob poskytování sociální péče preferován spolu s decentralizací a oddělováním zdrojů a příspěvků na sociální péči. Po několika letech zkušeností
s uplatňováním
tržních
principů
ve
Velké
Británii
a
dalších
západoevropských zemích začíná však být protržní rétorika zpochybňována. Zejména proto, že teoretické principy se v oblasti sociální péče neosvědčují. Zásadní otázka tedy je, jak ony často vzpomínané nedostatky ve veřejných strukturách působí v souvislosti s omezeními současného trhu sociálních služeb. V důsledku omezených zdrojů financování a změny politického postoje k výkonnosti veřejného sektoru,se dostalo do středu zájmu těch, kdo rozhodují, vše co souhrnně nazýváme zvyšování výkonnosti. Existuje názor, že tradiční byrokratické řízení tlumí iniciativu a snižování výdajů a kvazitržní systém tyto nedostatky odstraní. Tato politická rétorika má kořeny v ideologii Nové pravice a neoliberálů, kteří kritizují stát a byrokracii. Konceptuálními východisky jsou zde neoklasická ekonomie a také částečně předpokládané optimální důsledky využití perfektně fungujícího trhu spíše než společenského jednání. Literatura o selhání řízení státem
a problému
společenského jednání dokazuje, že netržní chování je neefektivní. Nová pravice formuluje tento teorém tak, že trh je nejlepší cestou k prosazení efektivity a přirozených mechanismů. Jiný způsob, jako vládní byrokracie, výrazně ztěžuje působení trhu a způsobuje neefektivitu. Například monopoly budou inovovat a snižovat náklady, aby maximalizovaly zisk. Organizace s jinými motivy a cíli nebudou schopny obstát na trhu. Obecně je konkurence užitečná, ale ne nezbytná pro podnikatelské chování. Jaké typy sociální péče podporují podnikatelské chování? K odpovědi na tuto otázku musíme být schopni: • •
charakterizovat odlišné typy sociální péče, definovat podstatu vztahu mezi různými typy sociální péče a podnikatelským chováním.
25
Řídící struktury Určují integritu jednání. Zahrnují instituce, zvyklosti, role a podmínky, které určují interakci mezi aktéry při jejich jednání. Jestliže za prvek analýzy považujeme spíše směnu než produkci, identifikuje literatura trh, hierarchické formy a také smíšené formy. Struktura řízení může být rozlišena do čtyř forem podle: • • • •
rozdělení práva kontroly a práva vlastnictví mezi aktéry způsobu mechanismu alokace zdrojů regulace strany poptávky smlouvy mezi aktéry
Kontrola a vlastnické právo Právo kontroly zaručuje autoritu činit tržně relevantních rozhodnutí. Vlastnické právo je střechou nad právem užitku a příjmů vznikajících vlastnictvím a schopnosti využívat majetek nebo zdroje. V trhem řízených strukturách existuje skutečný rozdíl mezi uživateli (zákazníky) a poskytovateli. Právo kontroly nad těmito procesy je rozptýleno mezi tyto a další aktéry. Ačkoliv trhy mohou být diferencované podle podstaty práva kontroly, charakteristiky vlastnického práva slouží k rozlišování typů trhu. Soukromý (privátní) trh rozptyluje vlastnická práva, poskytovatelé mají zákonný nárok, protože vlastní výhodu produkce a mají nárok na příjem plynoucí z této výhody. Zákazníci jsou také soukromníci a mají možnost disponovat se svými příjmy jak chtějí (s některými, většinou právními, omezeními). Veřejný trh má
také zákazníky a poskytovatele, ale ve veřejném sektoru.
Poskytovatelé nemají nárok na zisk jako výsledek vlastnictví výrobních prostředků. Ve skutečnosti jsou poskytovatelé sociální péče odměňováni mzdou a to je méně stimulující. Kvazitrh je mixem veřejných zákazníků a privátních poskytovatelů. Na takovém trhu obecně výrobní procesy způsobují relativně vysokou nabídku (úspěšný poskytovatel může smluvně redukovat tuto nabídku, chce-li). V sociální péči toto uspořádání často podněcuje lokální autority aby užívaly veřejné prostředky k nákupu 26
péče od soukromých, ziskových poskytovatelů. Na rozdíl od trhu, hierarchické řídící struktury centralizují a unifikují právo kontroly. Manažeři jsou odpovědní za obojí: plánování potřeb (zákazník ) a produkce a správné rozhodování nejen v centru, ale i na podřízených složkách. V klasických hierarchiích mají zaměstnanci málo pobídek k tomu, aby byli „podnikatelští“ (nemají ani právo vlastnit, ani kontrolovat). V privátních strukturách mohou mít manažeři vyšší motivaci (mají vlastnické a kontrolní právo) a tento efekt může být v zásadě přenesen i na zaměstnance. V praxi je ale mnoho problémů, které tento efekt limitují. Konečně, manažeři ve veřejném sektoru mají méně příležitostí podílet se na výsledcích a proto veřejný sektor bude mít vždy teoreticky nižší motivaci. Jednání o úhradě Kde je právo kontroly rozděleno, jako na trhu, poskytovatelé a zákazníci se musí dohodnout o podmínkách transakce. Ačkoliv je možné použít nějaký minulý kontrakt, je pro ceny obvyklé, že jsou dohodnuty dopředu a nemění se po dobu trvání kontraktu. Očekávané ceny jsou takové, které nejsou závislé na „výrobních “ nákladech služeb. Nadřazená je centrální kontrola nad mírou úhrady nákladů. Ceny tendují k tomu být zpětně určeny, neboť alokace zdrojů je spíše kvótou než cenou. Ve skutečnosti jsou ceny a cenové struktury determinovány ve vztahu k rozdělování tržních statků mezi aktéry, v případě že neexistuje dohled nad cenami (například minimální mzda nebo strop cen). Regulace cen je sankcionována politicky nebo právně a je různá podle toho, jaký vliv mají zákazníci na tvorbu cen. Regulace strany poptávky Kontrola nad poptávkou může být spojena s regulátory, nebo s regulací cen. V sociální péči regulace na ochranu klientů vyvolává (právně sankcionovanou) kontrolu faktorů procesu, jako jsou míra obsazení a kvalifikace, certifikáty vztahující se k zařízením péče apod. V míře v jaké tyto faktory vzdalují právo kontroly od poskytovatelů, rozšiřují prostor podnikatelského chování.
27
Smlouva Kontrolní práva definovaná smlouvou mezi aktéry výslovně uvádí podmínky, pro které platí, a také representují dohodu mezi aktéry, která se týká struktury úhrady. Na rozdíl od třístranné regulace strany zúčastněné v transakci dobrovolně přistupují ke smlouvě. Obecně existuje subjekt nahrazující smluvní právo, ale nemusí to být ten případ a smlouvou může být jednoduše dohoda mezi aktéry. Ve většině případů může být kontrakt znovu dohodnut kdykoliv. Kontrakt jako takový nepodporuje podnikatelské chování, jsou-li podnikatelé jen representanty volby aktérů v řídících strukturách.
V neposlední řadě užívání termínu „smluvní“ ve většině literatury
zabývající se sociální péčí je synonymem ke quasi tržnímu řízení. Proto rozlišujeme mezi specifikovaným kontraktem a kontraktem s obecnějšími podmínkami při popisování různých forem řízení trhu. V oblasti sociální péče, kde existuje zranitelnost zákazníka, je potřeba relativně užší definice kontraktu, nejpozději při počátku působení na trhu sociální péče. Velká Británie Posun směrem k podnikatelskému chování byl ústřední charakteristikou reformy britského systému sociální péče počátkem 90. let. Bílá kniha „Péče pro lidi“ která vytýčila základní linie politiky této části Zákona o národní zdravotní službě a komunitní péči, se přihlásila k vizi poradce Margaret Tatcherové, sira Roye Griffithse. Ta spoléhala spíše na působení zákazníků systému péče nežli na monopolní poskytovatele. Před zavedením reformy v roce 1993 měl systém sociální péče dvě základní řídící struktury. První zahrnovala centrální a místní daňový systém řízený místními aktéry. Tito místní aktéři vytvářeli rozpočet pro svůj odbor sociálních služeb, aby tak financovali služby vykonávané místními poskytovateli a ve velmi omezené míře také externími poskytovateli. Většinou pracovaly tyto odbory sociální péče v tradičním hierarchickém způsobu řízení, rozhodováním o potřebě služeb manažeři, kteří byli také přímo odpovědni
byli pověřeni
za provedení. Financování směřovalo
k místní poskytovatelům na základě retrospektivní úrovně poptávky a individuální 28
aktéři byli placeni. Takto pojaté právo kontroly a náhrad vytvářelo málo motivující prostředí a to bylo také ústředním bodem kritiky. Druhá řídící struktura, v jednotlivostech odlišná od první, byla v podstatě soukromým trhem regulovaným cenami (systém poukázek). Pro ambulantní a ústavní péči mohl jednotlivec nakoupit službu od nezávislého (ne veřejného) poskytovatele a použít
definovaný příspěvek na sociální službu. Tento příspěvek se platí jen
do určitého stropu a tak se jednalo de facto o regulované ceny na trhu. Vysoce motivační povaha pobídek je vyjádřena vysokou závislostí nákladů na změnách nabídky. Reforma v roce 1993 podstatně změnila systém řízení. Týkala se zastavení plateb ústavní sociální péče novým pacientům, což rozšířilo užívání veřejně dotovaných poukázek. Současně se role zákazníků a poskytovatelů změnila a oddělila se od místních autorit. Vytvořil se tak kvazitrh. Aktéři nákupu pro veřejný sektor jednali s poskytovateli, kteří byli ohodnocení jako vhodní, nakoupili jejich balíček služeb ale neměli odpovědnost za provedení. Kontrola provádění byla ponechána aktérům poskytovatelům, veřejným nebo soukromým. Financování ústavní i domácí péče lokálními autoritami rapidně vzrostlo a má tendenci stát se nezávislým sektorem. Zavedení kvazitržní struktury dalo místním autoritám dobrou možnost rozhodovat o vlastním uspořádání této oblasti. Současně kontrola oddělení nákupu od poskytovatelů zůstává v mnoha případech odlišná pro poskytovatele ve veřejném a soukromém sektoru. V případech veřejného zajištění manažeři vykonávají kontrolu nákupu a současně ve velké míře i zajištění. Jen poměrně malé rozhodovací právo v oblasti zajištění je ponecháno poskytovatelům. Navíc úhrada nákladů v tomto případě je většinou zpětná. V extrémním případě lze již takové uspořádání považovat za veřejnou (státní) byrokracii. Oddělení nákupu od soukromých poskytovatelů může být rozdílné. Většinou místní správa v oblasti nákupu využila svůj smluvní potenciál k dosažení fixních cen náhrad
od poskytovatelů. Konečně původní, formální
a odtažitý smluvní vztah byl užit k detailní specifikaci podmínek zajištění služeb. 29
Když uzrály vztahy mezi odběrateli a poskytovateli, změnilo se řízení transakcí, s rozhodovacím procesem se stalo více jednotným a závazným. Bílá kniha o sociální péči obhajuje tento model partnerství jako „třetí cestu“ mezi extrémem čistého trhu a čisté byrokracie. V současnosti existuje částečná regulace cen na trhu sociálních služeb ale zásadní je regulace strany nabídky pomocí standardů. V souladu s doporučeními Bílé knihy z roku 1998 se ustavuje nová komise pro standardy péče. Komise sjednotí původní registrace v oblasti sociální péče a organizaci inspekce do podoby národních standardů a věnuje úsilí sjednocení obou poskytovatelů – státních i soukromých. Cílem regulace je posun indikátorů procesu k výstupům uživatelů Ve Velké Británii je zřetelné, že tržní uspořádání produkuje nižší výrobní náklady než tržní systém kombinovaný s více hierarchickými formami. Cílem má být upřednostnění domácí péče před ústavní. Konečně existují také známky problémů v komunikaci
v oblasti
sociální
péče.
V sociální
péči
jako
celku
s jejím
mnohorozměrným a dynamickém charakteru existuje významná možnost využívání informačního potenciálu aktéry (poskytovateli). Transakční náklady zvládnutí tohoto problému mohou být vysoké a teorie uvádí, že vysoce motivované zájmy a podnikatelské chování mohou tyto náklady zhoršit. Německo Reforma sociální péče v Německu je více svázána s jejím financováním než s jejím vykonáváním. Důvodem je extenze systému sociálního pojištění od roku 1994 směřující k
pokrytí dlouhodobé péče. Před rokem 1994 existovalo smíšené
financování s podílem s vlastních příjmů osob a podporovaných v případě potřeby sociálními službami. Služby byly spravovány municipalitami nebo tradičními neziskovými organizacemi, které tvořily „virtuální kartel“na trhu sociálních služeb. Tato rozdrobenost působnosti i pravomocí způsobovala malou možnost změn a inovací. Autoři navíc konstatují, že různé vnitřní zájmy v organizacích blokovaly snahu o vnější změny. 30
Současná struktura financování sociální péče v Německu zahrnuje veřejné financování a soukromé, individuální plátce. Státní financování má dvě formy: pojištění péče nezávislé na příjmu (ze které se vyplácí hotovostní příspěvky) a příjmem testované sociální služby. 77% obyvatel s právem na dávku na domácí péči z pojištění se rozhodlo pro hotovostní dávku, a 12% pro smíšenou dávku peněžní a naturální, přestože kupní síla peněžní dávky je jen asi poloviční ve srovnání s naturálií. Zajištění ústavní péče je převážně na neziskové bázi. V pozdních devadesátých letech více než polovina agentur poskytovatelů byla z neziskového sektoru. 30% bylo komerčních agentur a zbytek byl veřejný (většinou municipální). Nejdůležitější
formy
organizace
sociální
péče
v Německu:
primární
poskytovatelé, sami plánují poskytované služby. Pro neformální služby může jednotlivec dostat peněžitý příspěvek ze systému sociální ochrany a službu si vybere a nakoupí sám. V těchto případech nastupuje soukromý sektor (s veřejnou podporou) a s právem kontroly a vlastnickými právy. Oproti těmto službám veřejně spravovaný pojistný fond péče může být považován za nákupčího pro ty jednotlivce, kteří se přihlásili k příspěvkům v naturáliích. Pojistná smlouva s organizací poskytovatelů specifikuje období a ceny za které jsou nabízené služby odpovídající náhradám. Ceny jsou omezeny a váží se k období, na které je uzavřena smlouva. Nemohou být zvyšovány, aby kryly přírůstek nákladů. Takovýto systém cen je jistě motivační pro poskytovatele. Centralizovaný a veřejný charakter poskytovatelů v tomto případě znamená dobře konstituovaný kvazitrh. Financování je veřejné, zisk má agentura pojišťující péči a smluvní poskytnutí je mixem mezi ziskovým a neziskovým sektorem (a v malé míře i veřejných poskytovatelů). Francie Základem struktury domácí péče je mix veřejných subjektů, financovaných z prostředků sociální pomoci (spravované místními správami – departementy) a fondu sociálního pojištění, jakož i individuální samofinancování. Strukturu poskytovatelů 31
tvoří většinou neziskový sektor nebo v malé míře proziskové organizace a také veřejné organizace (místní municipality). Typická je aktivita neziskových organizací jako zákazníků i poskytovatelů sociálních služeb. Základem systému jsou smlouvy, ale nezisková organizace určuje co se nakoupí. Systém však nepodporuje příliš podnikatelské chování. Ústavní péče je také poskytována mixem veřejných a soukromých organizací, přitom proziskové organizace hrají větší roli než v domácí péči. Struktura financování obsahuje složku sociální a zdravotní. Příspěvek může být vyplácen rodině, která s stará o své potřebné, nebo je poskytován v případě sociální potřebnosti. Odběr služeb je buď individuální nebo
prostřednictvím municipalit. Individuální odběr od
soukromých poskytovatelů
je soukromě tržní systém. Je-li individuální odběratel
financován ze sociální pomoci, systém je poukázkový. Podobně jako Německo, zavedla Francie experimentální dávku sociální ochrany přispívající k financování péče ve stáří. Může být poskytována jako příspěvek na financování potřebných služeb. Na rozdíl od německého systému jde o testovanou dávku Dánsko a Finsko Dánsko má vysokou úroveň veřejných služeb a financování je téměř výhradně veřejné. Prostředky jsou získávány z místních daní a také z grantů poskytovaných vládou. Přestože se jedná o státní systém, skandinávský model tradičně přenáší výkon na nejbližší lokální úroveň s místní odpovědností. Privátním sektorem jsou poskytovány výlučně nadstandardní služby. Také změna politiky přiměla jednotlivce samofinancovat špičkové služby, zatímco minimální standard je krytý veřejným financováním. Dá se říci, že vzhledem ke kvalitně fungujícím veřejným službám je systém poměrně rezistentní k ideologii zisku ve veřejném sektoru. Tomu přispívá i fakt, že lokální autority se obávají ztráty vlivu, který v současném systému mají. Přesto v politické agendě lze zaznamenat pohyb směrem ke quasi-tržním vztahům. Také ve Finsku je uplatňován skandinávský model s převahou vlivu municipalit, 32
s financováním rozděleným mezi místní a státní správu. Stejně jako v ostatních skandinávských zemích se systém univerzálního financování sociální péče dostává do složité situace. Jak v Dánsku, tak ve Finsku jsou vyvíjeny kvazitržní vztahy na základě tradičně dominantní veřejné hierarchie a způsobují prudký rozvoj podnikatelského jednání. Španělsko Španělské výdaje na formální sociální služby, ne více než 1% HDP na začátku 90. let jsou v porovnání s průměrem OECD relativně nízké. Úroveň ústavní péče je podobně nízká, ze dvou třetin poskytovaná v soukromých zařízeních. Nadto funkce odběratelů je podřízena veřejným subjektům prostřednictvím smluv mezi veřejnými odběrateli a poskytovateli. Plánování péče je spravováno místní správou a také Národním institutem pro sociální služby (součást Ministerstva práce a sociálních věcí).Místní správa ovlivňuje sociální služby, především je plánuje a řídí služby. Struktura financování je kombinací veřejných příspěvků na bázi daní a individuálních plateb. Při typické ústavní péči příspěvek na individuálního uživatele zahrnuje méně než třetinu nákladů a může být pokryt sociální pomocí a důchodovými dávkami. Denní péče a domácí péče je většinou poskytována místní správou a také je zde patrný rostoucí vliv náboženských a dalších neziskových organizací. Financování z daní pokrývá většinu
nákladů na tuto péči pro jedince s nízkými příjmy a správa
rozdělování a odebírání služeb je svěřena místní správě. Ve Španělsku, jako i v dalších zemích jižní Evropy, je sociální péče soustředěna v rodině a je poměrně neformální. Tak jsou dobře rozpoznány i uspokojeny potřeby jednotlivce. S pokračujícím ekonomickým rozvojem a přizpůsobování se novým kulturním vzorcům se postupně zvyšuje role formálních sociálních služeb. Tyto změny mohou být podnětem k zespolečenštění
těchto
činností
nebo
zvýraznění
konceptu
neformálního
podnikatelského chování.
33
Shrnutí Trhy s rozdílným stupněm regulace a podílu soukromého sektoru hrají rostoucí úlohu v mnoha evropských systémech sociálních služeb. Decentralizace systémů financování v sobě zahrnuje růst tržních prvků, zvláště ve formě finančních příspěvků a poukázek pro uživatele, či na klientovi závislou provizi pro místní správu. Protržní rétorika zdůrazňuje vysoce motivační podněty trhu, které mohou zlepšit produktivitu a investování, snížit náklady a zpřesnit plánování. Soudí se, že trh podporuje podnikatelské chování. Změny v politice sociální péče v Evropě v 80. a počátku 90. let odrážejí víru, že zavedení podnikatelského chování je možné a povede ke zvýšení účinnosti současného systému. Zásah do tradiční byrokratické organizace byl zásadním činem reformy a proběhl v mnoha západoevropských systémech. Současně se veřejné financování dlouhodobé péče začalo vzdalovat od sociálních služeb a individuálního odběratele
směrem ke snižování role
soukromého trhu. Oproti tomu kvazitrh se dobře přizpůsobil veřejnému financování a veřejným odběratelům, ať to jsou místní správy nebo sociální pojistné fondy. Podnikatelství ve vztahu k poskytovatelům bylo skutečně zavedeno. Ale centralizace odběratelů od individua
k brokerským
organizacím
není
v souladu
s nástupem
směru
k podnikatelskému chování a zřejmě ve vztahu k tvůrcům rozhodnutí o charakteru sociální péče, zejména jejich pochopení zásadní komplexnosti trhu. V praxi jsou nezbytné některé podmínky pro podnikatelské aktivity na trhu, například vedení k volbě optimální cesty spíše než cesty, která vykořisťuje odběratele i uživatele. Ekonomická teorie dokládá že zdravé podmínky a dobrý zdroj informací jsou velmi důležité. Nejsou-li takové podmínky, a zvláště je-li byrokracie dobře řízena, komparativní výhody trhu jsou zpochybnitelné. Je řada podnětů pro organizaci a regulování sociálních služeb. Důležitou se zdá informační symetrie mezi odběrateli poskytovateli. Může pomoci inovativní a flexibilní forma smluv. Vytváření smluv a trustů mezi aktéry a přizpůsobení řešení problémů místním podmínkám vytváří důležitý potenciál. 34
9.
Regulace podnikatelského jednání plátců zdravotní péče (Igor Sheiman, Jürgen Wasem) Jedním z klíčových aspektů reforem zdravotní péče v evropských zemích je
zesílení tržních mechanismů a podnikatelského jednání. Pozornost tvůrců zdravotní politiky se obrátila i na plátce zdravotní péče (zdravotní pojišťovny), kteří by měli být ekonomicky motivovanými nákupčími zdravotní péče. Vytvoření konkurenčního prostředí mezi plátci zdravotní péče lze dosáhnout pomocí čtyř hlavních mechanismů. Jedná se o výběr zdravotní pojišťovny či lékaře „držitele fondu“ spotřebitelem. Pojišťovny s cílem přitáhnout více pojištěnců nabízejí nové produkty nebo lepší ceny, programy zajišťující kvalitu zdravotní péče. Dalším je sazba (výše) pojistného nebo doplňkové výhody pro spotřebitele. Rozdíl v sazbě zdravotního pojištění má velkou tradici v systémech soukromého zdravotního pojištění, zatímco v systémech sociálního pojištění je spíše vzácným úkazem. Důležitým mechanismem je proces uzavírání smluv s poskytovateli. Posledním mechanismem je sdílení rizika. I v prostřední zdravotního systému s jedním dominantním plátcem lze dosáhnout podnikatelského jednání plátců zdravotní péče. Tlak administrativních opatření (ze strany vlády apod.) zde nahrazuje tlak trhu. Podnikatelské jednání plátců zdravotní péče vyvolává řadu otázek týkající se ekvity, dostupnosti a efektivnosti poskytování této péče. Jedná se především o zamezení selekce „zdravých“ (nerizikových) a „nemocných“ pojištěnců, může docházet k možnému konfliktu mezi krátkodobými zájmy plátců s dlouhodobými cíly zdravotní politiky. Dalším potencionálním konfliktem s cíly zdravotní politiky může být narušení kontinuity poskytování zdravotní péče například při selektivním uzavírání smluv s lékaři. Důležité je, jakým způsobem je zajištěna odpovědnost ze strany plátců vůči klientům (pojištěncům) a veřejným institucím. Regulace v jednání plátců je potřebná a lze ji chápat jako součást určitého modelu.
35
Institucionální rámec regulace Rámec regulace plátců zdravotní péče se vytváří na centrální úrovni v podobě zákonného aktu (stanovení frekvence změny zdrav. pojišťovny pojištěncem, pravidel pro uzavírání smluv s poskytovateli). Na tento obecný rámec pak navazující další regulační opatření. Součástí těchto opatření je i kontrola jejich plnění ze strany ministerstev či jiných institucí. V zemích střední a východní Evropy byla snaha omezit regulační možnosti ministerstev zdravotnictví a dát více volnosti zdravotním pojišťovnám. Nedostatek kontroly nad výdaji ve zdravotnictví vedl například v ČR k následnému zesílení regulace a zvýšení role ministerstva. V mnoha zemích se kontrola provádí na centrální i lokální úrovni. V Německu je například dohled nad zdravotními fondy široce definován v podobě nejrůznějších nástrojů zahrnujících právo na informace, možnosti zasáhnout do rozhodnutí zdravotních pojišťoven atd. Oblasti regulace Jednou z oblastí regulace jsou opatření k zajištění ekvity. Jedná se většinou o zajištění práva pojištěnců na pojištění, výběr a změnu zdravotní pojišťovny společně s povinností pojišťoven přijmout každého pojištěnce. Některé země mají tuto skutečnost zakotvenou v podobě práv a povinností obou stran. Druhým významným nástrojem jsou mechanismy kompenzace rizika, které byly vytvořeny v mnoha zemích. Typickým příkladem je v tomto směru Švýcarsko, kde je pojistné přerozdělováno na základě pohlaví a věku. Alternativou k těmto mechanismům je vytvoření speciálního fondu pro nákladnější zdravotní péči. V některých zemích je tato péče hrazena vládou. Mechanismy kompenzace rizika se týkají rovněž praktických lékařů – držitelů fondů. V regulaci nakupování péče pomocí smluv s poskytovateli koexistují v zemích s tržně orientovaným zdravotně-sociálním systémem dvě odlišné strategie. První strategií je podpora selektivního uzavírání smluv s poskytovateli zdravotní péče spočívající zejména v požadavcích na proceduru uzavírání smluv, informace ze strany pojišťoven a poskytovatelů, propočet nákladů a cenotvorbu, dodržování rámcových smluv zaručujících minimální standard poskytované péče. Druhá strategie spočívá 36
ve stanovení limitů pro volné uzavření smlouvy s poskytovateli v podobě stanovení procesu schvalování smlouvy a rámce pro úhradu zdravotní péče. Prostředí s jedním plátcem Regulace podnikatelského jednání závisí na tom, zda se jedná o prostředí s jedním plátcem či více plátci zdravotní péče. V prvním případě se regulační opatření zaměřují na to, jak podpořit podnikatelské chování těchto subjektů, v druhém případě se jedná o zamezení negativních vlivů takto tržně orientovaného chování. Země s Bismarckovým modelem zdravotnictví se snaží aktivovat roli plátců zdravotní péče v požadavcích na uzavírání smluv s poskytovateli, jež se stávají hlavním znakem celého vztahu mezi oběma aktéry. Výsledky této strategie se liší. Teorie zná dále možnost dosáhnutí podnikatelského jednání jednoho plátce zdravotní péče pomocí selektivního uzavírání smluv. Překážky vůči tomuto způsobu uzavírání smluv ze strany lékařů jsou stejné v zemích s jedním i více plátci. Dalším mechanismem k dosažení podnikatelského jednání v prostředí s jedním plátcem je použití prospektivních metod financování poskytovatelů pomocí globálních rozpočtů, kapitací apod. zejména v oblasti nemocniční péče. V prostředí jednoho plátce jsou regulovány administrativní náklady, v některých zemích střední a východní Evropy je stanoven strop administrativních nákladů pomocí procenta z příjmů ze zdravotního pojištění. I když lze zaznamenat tlak na chování pojišťoven ze strany vlád, nelze říci, že by tento tlak nahrazoval plně tržní mechanismy. Mezi další regulační opatření k zajištění skutečné konkurence mezi plátci zdravotní péče patří především regulace vstupu nových plátců, kdy jsou stanoveny podmínky pro udělení licence, které zároveň vytvářejí strategický rámec pro následné jednání plátců, tak aby vyhovovali cílům zdravotní politiky. Země se zaměřují především na udržení nákladů a ekvity ze strany plátců. Důležitou oblastí regulace je otázka fúzí plátců zdravotní péče. V mnoha zemích s fungujícím zdravotním systémem nebyl tento problém úplně vyřešen. Významnou regulační roli hraje i to, zda pojištěnci 37
platí sami příspěvky zdravotním pojišťovnám. Mechanismy kompenzace rizika lze brát nejen jako nástroj pro zamezení selekce zdravých pacientů, ale rovněž i jako významný regulační nástroj pro dosažení efektivnosti poskytované zdravotní péče. Závěr Zavedení podnikatelských mechanismů v zemích střední a východní Evropy je nutno doprovázet regulačními opatřeními k zajištění jejich konsistence s cíly zdravotní politiky. Ohnisko podnikatelských mechanismů v oblasti nakupování zdravotní péče spočívá na převažujících hodnotách ve společnosti a na úrovni nových poznatků. V zemích střední a východní Evropy je model nakupování zdravotní péče viděn jako strategie pro ochranu pacientů. Otázky ekvity, na rozdíl od západní Evropy, nejsou tak silné, převažují hodnoty svobodné volby a svobody podnikání. Dopad podnikatelských mechanismů v oblasti nakupování zdravotní péče je méně jasný. Možnosti jejich užití jsou stále limitovány z mnoha důvodů, nejvýznamnějšími jsou obavy ze selekce rizika a odpor lékařů k selektivnímu uzavírání smluv. Selektivní uzavírání smluv není také převažujícím přístupem ve vztahu mezi plátci a poskytovateli zdravotní péče. Neexistují důkazy o tom, že by regulační opatření zajistily v plné míře ekvitu ve zdravotní péči. Mechanismy kompenzace rizika toto umožňují pouze částečně. V reakci na vznikající problémy vztahu plátce a poskytovatele dochází ke změně jádra regulačních aktivit směrem k větší spolupráci mezi poskytovateli a plátci (nákupčími) zdravotní péče a ke koordinaci odlišných plátců. Narůstá role společného plánování. V mnoha zemích střední a východní Evropy se mnohé zdravotní fondy chovají spíše jako úhradové instituce a ne jako manažeři péče. Je pravděpodobné, že v blízké budoucnosti se i v zemích s jedním plátcem budou rozvíjet podnikatelské mechanismy. Regulace bude spočívat především v kontrole a hodnocení těchto mechanismů. 38
10. Regulované prostředí všeobecné lékařské praxe: mezinárodní perspektiva (Peter P. Groenewegen, Jennifer Dixon, Wienke G.W. Boerma) Tato kapitola je zaměřena na všeobecnou lékařskou praxi jako hlavní disciplínu primární péče. Praktický lékař je nejdůležitějším profesionálem v primární péči neboť je obvykle prvním, kdo je pacientem kontaktován kvůli zdravotním potížím a často zcela kontroluje přístup pacienta ke specialistům. Podnikání a primární péče V zemích střední a východní Evropy bývali praktičtí lékaři (kteří jsou v rámci primární péče zodpovědní za zdraví populace) státními zaměstnanci, v současnosti se často stávají podnikateli. Snaží se realizovat své osobní cíle, které mohou být buď ekonomické povahy (zisk) nebo povahy sociální (sociální uznání, status). Tato situace vytváří rostoucí potenciál pro střet zájmů, který může být vyrovnán pouze efektivní regulací prostřednictvím vlády nebo profesních spolků. Regulované prostředí v primární péči Regulace všeobecné praxe dosahuje různých úrovní od makroúrovně, kde je regulován zdravotnický systém jako celek, přes střední úroveň (regionální nebo lokální) až k mikroúrovni, kdy jsou regulovány jednotlivé lékařské praxe. Systém zdravotnické péče, makroúroveň, může stanovit národní standardy a pravidla, které pak ovlivňují povinnosti praktických lékařů. V některých evropských zemích profesní spolky stanovují standardy péče i ceny. Na mikroúrovni lze konstatovat, že všeobecná lékařská péče je v Evropě organizována mnoha způsoby. Snad největším rozdílem mezi jednotlivými zeměmi je počet praktických lékařů pracujících v organizovaných skupinách. Organizace praxe a velikost týmu mohou mít vliv na chování praktických lékařů – pracuje-li lékař sám, může mít větší tendenci splnit přání pacienta, dokonce i v případě, že to není v zájmu pacientova zdraví. Naopak při práci ve velkých skupinách je chování jednotlivých lékařů obvykle méně viditelné. 39
Trendy v reformě zdravotnické péče Národní zdravotnické systémy V těchto systémech stát obvykle kontroluje příjem praktických lékařů a způsob organizace primární péče. Příkladem může být zdravotnictví ve Velké Británii, kde je primární péče organizována mnoha pravidly, např. celkový počet praktických lékařů je centrálně regulován vládou, existují přesná pravidla pro vedení praxe atd. Většina praktických lékařů pracuje ve skupinách, se dvěma či třemi partnery vytváří multidisciplinární tým. Systémy sociálního pojištění Zde jsou praktičtí lékaři většinou podnikatelé, se smlouvami s nemocenskými fondy. Výkon a odpovědnost jsou rozděleny mezi vládu, pojišťovny a organizace poskytovatelů zdravotní péče. Výjimku tvoří Nizozemí, kde mají praktičtí lékaři mimořádně silnou pozici, dostávají kapitační poplatky od nemocenských fondů a za soukromě pojištěné pacienty jsou placeni za výkon. Tato politika vede k posilování profesionálních hodnot praktických lékařů a k malé soutěživosti mezi nimi. Podnikání je zde omezováno organizací praktických lékařů a kooperací mezi profesními spolky, nemocenskými fondy a vládou. V Belgii je situace zcela odlišná, praktičtí lékaři mají nezávislé praxe a jsou placeni za výkon. To jsou podněty k tomu, aby plnili přání svých pacientů, ať již je to z profesionálního hlediska nutné nebo ne (důkazem je např. velmi vysoký počet návštěv praktických lékařů v domácím prostředí). Transformující se systémy Ve většině zemí střední a východní Evropy existují zjevné tendence k vytvoření nezávislého statutu pro praktické lékaře. Zatím však není vytvořena nová a stabilní rovnováha mezi oproštěním se od byrokratických pravidel a regulací, která je nutná k podpoře zlepšování profesionální úrovně. Kromě Chorvatska a v menší míře Slovenska zde zatím praktičtí lékaři nemají silnou pozici v poskytování primární péče. V České republice byly klíčovými podněty k reformě zdravotní péče decentralizace 40
a privatizace. Kolem roku 1999 již 95 % praktických lékařů pracovalo v nezávislých praxích. Profesionální regulace je stále ještě slabá, stejně jako pozice praktických lékařů, ačkoli existuje několik asociací, které hájí jejich profesionální a ekonomické zájmy. Odpovědní podnikatelé Obecným trendem v posledním desetiletí je začlenit síly trhu do zdravotnické péče. Fakta každopádně ukazují, že cílů primární péče může být lépe dosaženo v méně soutěživém a více regulovaném prostředí. Je důležité mít odpovědné praktické lékaře, kteří mají na starosti definovanou populaci, pro niž slouží jako koordinátoři zdravotní péče. Rostoucí odpovědnost praktických lékařů I přes rozdíly v zaměstnaneckém statusu, prostředcích platby, formální pozici a pracovním prostředí existují v různých zdravotních systémech podobnosti v regulaci prostředí primární péče. V placených národně zdravotnických systémech existují tendence k předávání odpovědnosti za rozpočet nezávislým poskytovatelům primární péče. V zemích, kde jsou praktičtí lékaři placeni je tendence k vytvoření osobního vztahu lékař – pacient, zejména umožněním svobodné volby lékaře. Každopádně lze konstatovat, že roste důraz na finanční i profesní odpovědnost praktických lékařů. Postupné kroky ve střední a východní Evropě Situace se liší v jednotlivých zemích, je třeba však konstatovat, že existuje nedostatek znalostí a zkušeností, a to jak z pozice nezávislých lékařů (např. jak založit lékařskou praxi), tak z pozice vládních organizací (např. v otázce jak regulovat nezávislé lékařské praxe). Otázkou zůstává i jak jsou tito aktéři schopní se poučit ze zkušeností v západní Evropě. Dle názoru autorů je metoda postupných kroků v zavádění změn v zemích střední a východní Evropy lepší než náhlé a rozsáhlé modifikace.
41
11. Regulace podnikatelského jednání v zubním lékařství (Dorthe Holst, Aubrey Sheiham, Poul Erik Petersen Díky charakteru zubní medicíny si zubaři stále udržují vysokou míru samostatnosti, která je v západní Evropě
navíc podporována silnými profesními
sdruženími. Dvě třetiny evropských zubařů mají v současné době privátní praxe (v severských zemích je 30 – 50 % zubařů zaměstnáno ve veřejném sektoru). Dentisté jsou považováni za lékaře přesto, že způsob jejich práce se od obvyklé medicíny odlišuje – většina zubařských výkonů se provádí ambulantně. Mnoho zubařských výkonů je velmi jednoduchých, často se opakují a jsou levné, jiné naopak vyžadují vysoce specializované lékaře. Právě proto se na zubařskou praxi nahlíží ze dvou úhlů jako na lékařskou pomoc a jako na službu. Existují tři regulační modely: profesionální – samoregulační, technokratický veřejný a tržní model. Země založené na Bismarkově modelu – povinné pojištění, ze kterého je hrazena také zubní péče (za spoluúčasti pacienta – zlaté či porcelánové korunky, fixní protézy). Péče je poskytována privátními zubaři, stát určuje zákonné podmínky (pojištění je podřízeno zákonu a je výsledkem dohodovacího řízení), existuje také systém soukromého pojištění, kdy pacienti platí za péči přímo zubaři a daná částka je jim jejich pojišťovnami vrácena. Státy střední a východní Evropy – veřejná zubní péče; péče byla zdarma poskytována celé populaci, zubaři byli státními zaměstnanci na poliklinikách, jejichž vybavení a materiál byly veřejným vlastnictvím; pouze malá část péče je hrazena spoluúčastí pacienta, v některých státech existovalo malé množství privátních ordinací, které využívaly platby za výkon. Země založené na Beveridgeově modelu – zubní péče je financována z daní a poskytována veřejnými institucemi, to mělo zajistit všeobecnou dostupnost zubní péče (ve Velká Británie NHS nasmlouvává nezávislé zubaře, ve smlouvě jsou určeny ceny, léčebné profily, průměrná mzda a penze) Severské státy – původně se v těchto zemích hradila pouze dětská zubní péče, později byla pokryta také skupina dospělých (s výjimkou Norska). Od roku 1994 42
uzavírají regionální zdravotní agentury smlouvy se soukromými zubaři na poskytování péče pro nízkopříjmové skupiny obyvatelstva (35% dospělé populace) Jihoevropské státy – až na malé výjimky privátní poskytovatelé a plátci zubní péče Vzhledem k poskytovatelům zubní péče a ke způsobům jejích úhrad existují čtyři modely zubní péče: a) zubní péče je poskytována státem placenými zubaři v kombinaci se soukromým financováním – baltické země, Rumunsko b) veřejná zubní péče, která je téměř úplně hrazena z veřejných zdrojů – zubní péče pro děti a mladistvé v severských zemích, péče ve státech střední a východní Evropy c) péči poskytují soukromí lékaři a je financována z veřejného pojištění d) péči poskytují soukromí zubaři a je soukromě financována (buď přímo anebo ze soukromého pojištění) – zubní péče pro dospělé v Norsku, Itálii, Portugalsku a Španělsku Změny: obecně systémy směřují k soukromým úhradám této péče (v Nizozemsku vedlo vyloučení zubní péče z národního zdravotního pojištění k příklonu řady lidí k soukromému připojištění) či ke zvyšování spoluúčasti pacientů (Německo). V zemích střední a východní Evropy dochází k pohybu také u poskytovatelů zubní péče – posun k privátním poskytovatelům, zároveň také dochází ke zdražení zubní péče. Zde se otevírá prostor pro vládní regulace, které by měly zajistit ekvitu v přístupu a financích. Ke změnám v zubní péči se přistupuje v rámci obecných reforem zdravotní péče (k těmto změnám dochází v pozdější fázi procesu) nebo jsou výsledkem politického oportunismu (nizozemský případ nebo koncepce z roku 1999 ve Švédsku, ve které se navrhuje zahrnout zubní péči do národního zdravotního pojištění). Na zubní péči se jako na nepříliš zajímavý sektor zdravotní péče politici obvykle příliš nezaměřují (je „malým“ sektorem co se rozpočtu týče, uživatelé zubní zdravotní péče si málokdy stěžují, zubařů je obecně dostatek). Obvyklým způsobem zdravotnických reforem je snaha o decentralizaci, v zubní péči už ale prostor pro decentralizaci obvykle nebývá. Zubní péče byla proto 43
v devadesátých letech decentralizována pouze ve státech střední a východní Evropy. Uvažuje se, že by tato reforma mohla mít následující konsekvence: mzdová polarizace zubařů, nedostatek moderní techniky a materiálů, snížené využití služeb, navýšení radikálních zákroků, ukončení či ohrožení preventivních programů. Obvykle se na prevenci a vzdělávání veřejnosti v oblasti zubního zdraví podílejí vlády, profesionální sdružení a výrobci. Přestože preventivní a vzdělávací programy mají v rámci Evropy rozdílnou úroveň, dochází ve většině zemí ke zlepšení zubního zdraví. A to i přesto, že preventivní zubní péče nebývá finančně zvýhodněna. V budoucnu bude nutné, aby stát dohlížel na zubaře, kteří budou mít možnost nabízet nenutnou péči – tedy jako poskytovatelé dané služby po ní budou vyvolávat poptávku. Většina zubní zdravotní péče dospělých v Evropě je placena přímo pacienty. Financování zubní péče třetí stranou má čtyři aspekty: A) charakter výdajů - výdaje na zubní péči jsou relativně malé, asi desetina případů má vysoké náklady; ovšem administrativní náklady na hrazení levných zákroků jsou vysoké. B) morální riziko – strany nabídky i poptávky mohou být tímto systémem motivováni k nadužívání služeb. C) nabídka vyvolaná poskytovatelem – je velmi diskutovaným aspektem, vzniká tehdy, když pacient nemá stejné informace jako lékař. D) ekvitní distribuce a přístup ke službám. V bohatších státech (např. v Norsku byly deregulovány ceny) pokud došlo ke zvýšení spoluúčasti, následně nedocházelo ke snížení počtu návštěv. Opačný trend se ale dá očekávat u nepříliš bohatých států. Hrazení zubní péče – obvykle se používá platba za výkon, ovšem především Velká Británie je příkladem země, ve které se využívá kapitační systém (díky němu přitom došlo ke značnému navýšení příjmů lékařů zapojených do NHS, pokus o regulaci vyústil v masivní odchod zubařů ze systému a v rozmach privátní sféry). Uzavírání smluv se zubaři a přesné vymezení jejich závazků ve smlouvách je motivuje k jejich plnění. Navíc tento koncept z roku 1994 ve Velké Británii – tedy podpis dvouleté smlouvy mezi pacientem a zubařem - měl motivovat lidi k pravidelným návštěvám zubaře (jimž bylo díky platbě „za nepřetržitou“ péči umožněno provádět základní prevenci). Podobný postup byl zvolen také ve Švédsku. 44
Evropští zubaři méně často než zubaři na příklad v Kanadě, Japonsku či USA delegují své úkoly na pomocný personál. V některých zemích dokonce nejsou školy pro zubní hygienisty/ky. Proč zubaři tak málokdy využívají pomocný personál? Zřejmě proto, že jeho efektivní využití předpokládá zásadní reorganizaci zubních ordinací. Ovšem především v severských zemích se díky sníženým rozpočtům a nedostatku zubařů ukázalo rozšíření zubařských týmů jako nezbytné. Zubařské praxe jsou stále častěji považovány za vhodné místo pro rizikový kapitál nemedicínských podnikatelů. V některých zemích vznikají korporace ordinací. Ty občas nejsou vítány profesionálními sdruženími, protože potenciálně ohrožují jejich nezávislost. Z ekonomického pohledu mohou být ohrožením vzhledem k tendenci tvořit monopoly. Pole pro regulaci v zubní péči jsou následující: chování poskytovatelů péče v řetězcích, (celoživotní) vzdělávání zubařů, ochrana práv pacientů (se zvláštním zřetelem na sociálně slabé a handicapované) a kontrola marketingu, vybavení a materiálů. Ačkoli se počet zubních onemocnění snižuje, je zubní medicína rostoucím „průmyslem“ (roste dokonce rychleji než celá ekonomika). Přestože reálně ubývá například zubních kazů, dochází k častějšímu využívaní zubní péče (především kosmetické povahy). Důvody pro tento trend mohou být: bezbolestnost zubní péče, zvýšené očekávání veřejnosti, redefinice potřebnosti zubní péče (zubní medicína se od léčby kazů přeorientovala na příklad na parodontózu), i ve vyšším věku větší počet vlastních zubů, kapitační systém úhrad. V poslední době se projevuje větší role, kterou v systému zubní péče hrají konzumenti. Ti jsou lépe vzděláni a zároveň tím, jak zubní medicína přestává řešit akutní problémy, stávají se z pacientů uživatelé služeb a jako takoví si více uvědomují svá práva.
45
ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2003
