ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

8 2003

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad 1. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty v oblasti financování zdravotnictví. 2. Ekonomicko-právní analýza vývoje financování zdravotnictví v ČR 3. Diskusní náměty pro práce na koncepci financování zdravotnictví v ČR

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2003

www.izpe.cz

Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Prosinec 2003

Editoři projektu:

Háva Petr Goulli Rochdi

Autoři projektu

Háva Petr (1, 2.2, 2.3, 3.2, 3.4, 3.5, 4, 6) Goulli Rochdi (2.1, 3.1) Pintová Kateřina (3.2) Mastná Sylvie (3.2) Vorlíčková Věra (3.3) Stožický Alexandr (3.2) Kružík Lubomír (2.4, 4) Vyskočilová Olga (2.2, 3.2) Pasovská Lenka (3.2) Staňková Barbora (3.3) Kliner Jan (3.3) Drábková Klára (3.2)

Technická redakce:

Šišák Luděk

Technická pomoc při zpracování textů: Vampolová Kateřina Hodačová Petra Krákorová Lenka

Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Následující součásti této práce byly převzaty z jiných projektů a nebyly tedy zpracovány v rámci výzkumného záměru IZPE MZ0 2002 01 IZPE: 3.4 Klíčové rozhodovací procesy v oblasti zdravotního pojištění v ČR 3.5 Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech Konceptuální rámec spotřeby péče v části 2.2

© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2003 ISSN 1213-8096

2

Obsah: Zadání úkolu ..........................................................................................................................................................5 1. Úvod (vymezení předmětu a některé související otázky) ..............................................................................6 2. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty v oblasti financování zdravotnictví.....................14 2.1 Zásadní principy a poznatky z ekonomiky zdraví a modely endogenního růstu ................................................. 14 2.1.1 Teorie veřejné ekonomiky a zdravotnictví......................................................................................................14 2.1.2 Teoretické a metodologické souvislosti financování zdravotnictví ................................................................14 2.1.3 Zdravotnictví a ekonomické modely endogenního růstu ................................................................................ 16 2.1.4 Systém zdravotnictví: veřejný a komerční systém zdraví. Úloha státu a principy solidarity ve financování. 17 2.2 Další analytické přístupy a teoretické poznatky v oblasti financování zdravotnictví..........................................20 2.2.1 Analytické přístupy k financování zdravotnictví ............................................................................................21 2.2.2 Rovnováha příjmů a výdajů ............................................................................................................................35 2.2.3 Hlavní typologie financování zdravotnictví....................................................................................................38 2.2.4 Východiska pro analýzu, modely jednotlivých typů financování ...................................................................40 2.2.5 Přehled kritérii pro hodnocení alternativních způsobů financování zdravotnictví..........................................42 2.3 Souhrn teoretických poznatků v oblasti financování a úhrad zdravotnických služeb ........................................46 2.3.1 Financování a úhrady zdravotní péče..............................................................................................................50 2.3.2 Alokace prostředků a úhrady zdravotnických služeb......................................................................................56 2.3.3 Přehled typů úhrad ambulantní a lůžkové péče...............................................................................................58 2.3.4 Úhrady léčiv a technologií ..............................................................................................................................61 2.4 Kontext úhrad zdravotnických služeb .....................................................................................................................62

3. Ekonomicko-právní analýza vývoje financování zdravotnictví v ČR ......................................................70 3.1 Makroekonomický pohled na celkové financování zdravotnictví .........................................................................72 3.1.1 Teoretické nástroje analýzy optimální alokace zdrojů veřejného charakteru..................................................73 3.1.2 Weitzmanova procedura .................................................................................................................................76 3.1.3 Satelitní účty zdraví ........................................................................................................................................78 3.1.4 Evansovo schéma jako základ pro sestavení satelitních účtů zdraví...............................................................80 3.2 Analýza vývoje hospodaření zdravotních pojišťoven v kontextu existujících problémů...................................84 3.2.1 Celkové uspořádání systému zdravotního pojištění ........................................................................................87 3.2.2 Pojistné plány zdravotních pojišťoven............................................................................................................90 3.2.3 Pojištěnci.......................................................................................................................................................102 3.2.4 Příjmy zdravotních pojišťoven......................................................................................................................106 3.2.5 Výdaje a náklady zdravotních pojišťoven.....................................................................................................114 3.2.6 Hospodaření zdravotních pojišťoven ............................................................................................................124 3.2.7 Tabulkové přílohy.........................................................................................................................................137 3.3 Reflexe právního rámce veřejného zdravotního pojištění, jeho vývoj a problémy............................................194 3.3.1 Sociální pojištění za 1. republiky.................................................................................................................. 196 3.3.2 Poválečný vývoj............................................................................................................................................198 3.3.3 Vývoj současného systému zdravotního pojištění ........................................................................................ 199 3.3.4 Problémy financování zdravotního pojištění v koncepčních dokumentech MZ ČR 1998-2003...................209 3.3.5 Některé vybrané problémy právní úpravy financování zdravotního pojištění v kontextu navrhovaných změn MZ ČR ......................................................................................................................................................................211 3.3.6 Dopady vstupu ČR do EU na právní rámec financování zdravotnictví ........................................................211 3.3.7 Závěr .............................................................................................................................................................213 3.4 Důležitá rozhodnutí v oblasti zdravotního pojištění v ČR. Jaký je jejich podíl na příčinách současných problémů? ......................................................................................................................................................................219 3.4.1 Diskuse vybraných případů klíčových rozhodovacích procesů zdravotního pojištění..................................220 3.4.2 Klasifikace problémových rozhodnutí (strom problémů) podle obsahu, vzájemných vztahů a výsledných efektů ......................................................................................................................................................................226 3.4.3 Teoretický rámec pro analýzu politických a ekonomických faktorů ............................................................228 3.4.4 Poznámky k teorii zdravotního pojištění.......................................................................................................233 3.4.5 Poznámky k mezinárodnímu srovnání systémů organizace a financování zdravotní péče ...........................234 3.4.6 Potřeba změn východisek pro další tvorbu a realizaci zdravotní politiky v ČR............................................235 3.5 Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech ...........................................242 3.5.1 Vývoj institucí veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech...............................................................242 3.5.2 Závěry: ..........................................................................................................................................................249

3

4. Diskusní náměty pro práce na koncepci financování zdravotnictví v ČR v kontextu úhrad ...............251 4.1 Několik diskusních poznámek k informacím ministryně zdravotnictví o připravované reformě zdravotnictví (stav do srpna 2003)...................................................................................................................................................... 253 4.2 Současný stav českého zdravotnictví (problémy a jejich příčiny) a diskuse přístupu k jejich řešení.............. 256 4.2.1 Ekonomické zájmy a jednání aktérů ve zdravotnictví ................................................................................. 256 4.2.2 Tvorba a realizace zdravotní politiky ........................................................................................................... 258 4.2.3 Zbytečné finanční ztráty: .............................................................................................................................. 259 4.2.4 Silný vliv partikulárních zájmů: ................................................................................................................... 259 4.2.5 Vývoj zdravotnického práva:........................................................................................................................ 259 4.3 Cíle, principy a nástroje návrhu reformy ve střednědobém horizontu pěti let ................................................. 260 4.3.1 Cíle a principy návrhu reformy .................................................................................................................... 261 4.3.2 Diskuse realizačního přístupu....................................................................................................................... 262 4.3.3 Důležité nástroje reformy ............................................................................................................................. 263 4.4 Návrh tří realizačních etap reformy v letech 2003-2008...................................................................................... 264 4.4.1 Diskuse přístupů ........................................................................................................................................... 265

5. Etapy reformy...............................................................................................................................................267 První etapa reformy v období 2003-4 ......................................................................................................................... 267 Výzkum, analýzy, statistická šetření .......................................................................................................................... 269 Cíle, Koncepce, Principy, Hodnoty............................................................................................................................ 270 Legislativní činnost, věcná a politická rozhodnutí .................................................................................................... 271 Implementace politik.................................................................................................................................................. 273 Rozvoj lidských zdrojů ve zdravotnictví.................................................................................................................... 274 Druhá etapa reformy 2005-6 ....................................................................................................................................... 274 Výzkum, analýzy, statistiky ....................................................................................................................................... 274 Koncepční činnost...................................................................................................................................................... 275 Legislativní činnost .................................................................................................................................................... 275 Implementace ............................................................................................................................................................. 276 Třetí etapa reformy 2007-8.......................................................................................................................................... 276 Problémy ....................................................................................................................................................................... 277 Výzkum, analýzy, statistiky ......................................................................................................................................... 277 Cíle, koncepce................................................................................................................................................................ 277 Legislativní proces ........................................................................................................................................................ 277 Návrh rámce přístupu k tvorbě koncepce péče o zdraví v ČR v letech 2003 - 2008 ............................................... 279

6. Literatura k celému sborníku.......................................................................................................................281 7. Glosář pojmů ................................................................................................................................................289

4

Zadání úkolu

5

1. Úvod (vymezení předmětu a některé související otázky) Po roce 1990 je v ČR jedním z dominantních témat zdravotní politiky financování zdravotnictví, tj. jaké zdroje a v jaké výši budou každoročně příjmem celého systému péče o zdraví. Středem pozornosti ze strany poskytovatelů zdravotnických služeb jsou ovšem také způsoby, jak jsou následně finanční zdroje rozděleny mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb. Minimální pozornost je ovšem věnována otázce efektivnosti využití finančních zdrojů v samotné praxi. Organizace, financování, úhrady, poskytování zdravotnických služeb a dosažené výsledky představují poměrně komplikované procesy s mnoha vzájemně provázanými vztahy a důsledky. Pokud jsou hledány a činěny případné změny jednotlivých částí v těchto složitých vztazích, je nutné věnovat pozornost jak výchozím problémům a jejich příčinám či rozvojovým příležitostem, tak také očekávaným důsledkům a výsledkům. Očekávané důsledky je nutné hodnotit z hlediska všech zúčastněných aktérů, přičemž primárním aktérem v oblasti zdravotnických služeb je pacient, v systému zdravotního pojištění pojištěnec. Z hlediska širšího pohledu péče o zdraví jde o zdraví obyvatel, tato dimenze musí být také vzata do úvah o případných reformních krocích, resp. o efektivní alokaci zdrojů. Primárními aktéry zdravotní politiky nemohou být poskytovatelé zdravotnických služeb nebo pracovníci zdravotních pojišťoven a jejich partikulární zájmy. Zatím tomu však v ČR po roce 1990 bohužel je. Problémy hospodaření některých nemocnic a VZP (neodpovědné jednání) V současné době probíhá v ČR diskuse o hospodářských potížích některých organizací ve zdravotnictví (nemocnice, Všeobecná zdravotní pojišťovna). Tato diskuse se vyznačuje menším množstvím dostupných objektivních údajů, které by byly posuzovány v kontextu mnoha dalších potřebných vztahů. Vzniká tak riziko zjednodušeného přístupu ve snaze hledat mnohdy jen další potřebné zdroje, aniž by byly dostatečně analyzovány skutečné příčiny vzniklého stavu. V takovém případě by ovšem z hlediska delší časové perspektivy a společenských důsledků mohlo dojít ke vzniku mnohem závažnějších problémů. Pokud bude tolerováno neodpovědné jednání na úrovních hospodaření poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb a pokud nebudou důležité rozhodovací procesy související s nastavením základních parametrů předmětem široké a zcela otevřené celospolečenské diskuse, pak se vystavujeme riziku, že růst problémů a společenských ztrát v systému financování a úhrad zdravotní péče v ČR bude pokračovat. Rozhodovací procesy jsou silně narušeny působením korupčních a klientelistických vztahů. Tento stav je vnímán četnými aktéry buďto jako neřešitelný nebo dokonce jako normální. Jde tedy o situaci, v níž je zapotřebí posuzovat různé časové dimenze (krátkodobé vs. dlouhodobé) a věnovat pozornost také možným cílovým představám probíhajících procesů. V podmínkách, kdy je věnována jen velice malá pozornost objektivní formulaci cílů a koncepčních přístupů pro tvorbu zdravotní politiky, stojíme před rizikem četných paralelních procesů tvorby a realizace zdravotní politiky, které ve skutečnosti sledují nekompatibilní cílové stavy. Tvorba zdravotní politiky by také měla být z hlediska její analýzy v souladu s příslušným volebním programem resp. volebními programy a programovým prohlášením odpovídajících vlád. Požadavek MZ na studii o financování zdravotnictví v kontextu měnících se úhrad Ministerstvo zdravotnictví se v této souvislosti obrátilo v březnu t.r. na Institut zdravotní politiky a ekonomiky se zadáním zpracovat studii, která by se předmětně věnovala diskusi vývoje v oblasti možných a očekávaných zdrojů pro financování zdravotnictví. Souvislost s dalšími procesy byla v zadání vymezena kontextem úhrad poskytovaných služeb1. Mechanismy úhrad, používané v ČR představují po roce 1990 jeden z dlouhodobých problémů, neboť se nepodařilo využití těchto nástrojů zvládnout v praxi tak, aby přispívaly k celkové stabilizaci. Ba právě naopak tato oblast je jednou z vážných

1

Zadání MZ (citován text zadávajícího ze 4. 3. 2003, Čj.: 6275 POJ-461/14): „V souvislosti s úkolem resortu zdravotnictví řešit v krátkodobém horizontu problematiku financování zdravotnictví v kontextu úhrad zdravotní péče v České republice Vás žádám o vypracování analýzy a návrhu koncepce financování zdravotní péče v České republice (v horizontu 5 let). Materiál by měl mj. obsahovat analýzu finančních zdrojů a možnosti systému, možné formy spoluúčasti, zhodnocení a možnosti státních zdrojů, odborné odhady finančních vstupů, analýzy financování systému a jeho náročnost v současné době a porovnání s navrhovaným způsobem řešení, včetně možných variant, porovnání financování zdravotnictví v zahraničí, především v zemích Evropské unie, se zhodnocením kladných a záporných vlivů a důsledků jednotlivých způsobů financování a úhrad atd.“

6

příčin vzniku mnoha problémů. Za takové situace jsou oprávněně hledány cesty řešení. V oblasti samotných úhrad nemocničních služeb je mnoha zúčastněnými spatřováno dostačující východisko ve využití systému DRG. Jde také o oficiální stanovisko Ministerstva zdravotnictví, které formou veřejné zakázky vývoj takového úhradového mechanismu připravuje. Je však velice pozitivní, že samotné MZ ČR položilo otázku o možných hlubších souvislostech a rizicích těchto připravovaných kroků. Zdroje vs. ztráty Při diskusi o možných a očekávaných zdrojích pro financování zdravotnictví nelze opomíjet realizované a hrozící ztráty finančních zdrojů v samotném zdravotnictví. Po roce 1990 jsme byly svědky takových ztrát ve výši mnoha miliard. Četné ztráty příležitostí nastaly navíc v důsledku nevhodné alokace zdrojů. Hlavním zdrojem pro zdravotnictví je vyrovnaný hospodářský vývoj státu. V kontextu vstupu ČR do EU je klíčovým efektivní využití možného potenciálu ekonomického růstu a průběh zhodnocování vlastní měny. Predikce zdrojů se tedy musí odvíjet na jedné straně od hospodářského vývoje. Hledání dalších zdrojů formou spoluplateb a přímých plateb nelze považovat za dané situace za hlavní cíl. Rozsáhlé diskuse tvůrců zdravotní politiky o této možnosti nás zbytečně odvádí od potřebné pozornosti efektivní alokace v samotném systému financování jehož předmětem jsou zdroje veřejných financí. Při aplikaci spoluplateb velice snadno může dojít k dalšímu narušení ekvity, tj. dostupnosti služeb pro nízkopříjmové skupiny obyvatel. Debaty o spoluplatbách zatím sledují jenom cíl navýšení zdrojů a takřka vůbec se nezabývají otázkou sociální klausule. Cíle zdravotní politiky se tedy především musí soustředit na hledání cest ke zvýšení efektivity a účelnosti. Jde tedy především o tvorbu právního rámce, řídící procesy a s nimi související způsoby rozhodování. Rozpor mezi dostupnými finančními zdroji a možnostmi rozvíjející se medicíny je z hlediska mezinárodního srovnání řešen především výše uvedenými cestami v kombinaci s využitím existujících a rozvíjejících se technologií a poznatků v oblasti podpory zdraví a tedy rozvoje samotného zdraví. „Utajené zdravotnictví“ Situace české zdravotní politiky se vyznačuje dlouhodobě jedním důležitým momentem a tím je velice nízká veřejná dostupnost objektivních údajů, malá pozornost věnovaná analýzám a výzkumu domácí situace, mezinárodnímu srovnání a vyhodnocení vývoje poznatků. Takový stav vytváří přímo ideální podmínky pro tvorbu a prosazování partikulárních zájmů a tedy pro udržení již nejméně deset let trvajícího stavu, který se vyznačuje rychlejším růstem problémů než nalézáním cest k jejich řešení nebo dokonce cest, které by nás orientovaly ke společensky přínosnějšímu a efektivnějšímu rozvoji v oblasti péče o zdraví. Takový vývoj jistě není nepodobný mnoha jiným situacím v naší transformující se společnosti. Celkovou situaci můžeme charakterizovat jako deficit modernizace vývoje naší společnosti v oblasti rozvoje poznání, výzkumu, vzdělávání a také demokracie. Naše veřejnost je poměrně málo informována o skutečném stavu a možnostech vývoje systému péče o zdraví. Proto tak minimálně zasahuje do veřejně politické komunikace. Teprve nedávná reforma veřejné správy vytváří podnět pro rozvoj, avšak i zde je nutné věnovat velkou pozornost rozvoji poznání a hledání cest jeho dostupnosti pro občanskou společnost. V tvorbě zdravotní politiky a v klíčových rozhodovacích procesech sehrává roli stát, který současně do významné míry selhává v oblasti kontroly vývoje odstátněného zdravotnictví. Nyní se ovšem celá situace z pohledu zdravotnictví ještě zkomplikovala diskusí o restriktivní reformě veřejných financí. Také zde bude záležet na vývoji detailních i strategických přístupů nakolik budou provázaným způsobem pracovat s příjmovou a výdajovou stránkou veřejných financí, jaký důraz bude kladen na hledání nástrojů efektivního a účelného hospodaření a jak budou všechny tyto kroky posuzovány v rámci vývoje dostupnosti těch veřejných statků, které determinují úspěšný rozvoj společnosti. Předložená studie sleduje vedle diskuse samotných možných přístupů k financování a úhradám zdravotnických služeb také potřebu upozornit na jejich vzájemné a další vztahy v celém systému zdravotnictví (např. jak souvisí rozhodování v oblasti pojistných plánů s rozhodováním v rámci dohodovacích řízení a jejich výsledků; jak se daří zdravotním pojišťovnám řídit jejich náklady ve vztahu k "nákupu" zdravotnických služeb od poskytovatelů pro své pojištěnce; jaké jsou výsledky hospodaření zdravotních pojišťoven za několik posledních let; jaké faktory determinují výrazné rozdíly mezi 7

jednotlivými pojišťovnami, je existence takových rozdílů společensky přínosná nebo jde o společenské ztráty). Bez pochopení časového vývoje po roce 1990 v potřebné míře souvislostí a bez využití poznatků zahraničních zkušeností, nelze efektivně přistoupit k diskusi o možnostech dalšího vývoje v ČR. Přitom diskuse o existujících problémech, jejich příčinách a možnostech dalšího řešení musí být maximálně otevřená a musí být podložena celou řadou dokumentů, tj. musí být založena na veřejně dostupných důkazech. V tomto směru se bohužel stávající stav veřejně politické komunikace v ČR vyznačuje četnými deficity. Zdravotní politika založená na důkazech V posledních dvou desetiletích jsme při mezinárodním srovnání přístupu ke zdravotní politice svědky narůstajícího významu přístupů, založených na objektivních důkazech. Jinými slovy, je zřejmá stále rostoucí potřeba pečlivé přípravy a otevřené diskuse společensky významných rozhodnutí. To vše platí také pro zde diskutované otázky financování zdravotnictví v kontextu úhrad. Dosavadní vývoj v ČR je v tomto směru naplněn mnoha nejasnostmi a otazníky. Mnozí dotčení aktéři např. v rámci působení dohodovacího řízení se dožadují větší míry dostupnosti informací. Těmito samotnými aktéry je tedy vyžadována větší míra objektivity a dostupnosti potřebných informací. Veřejná dostupnost údajů o vývoji pojistného plánování nebo o vývoji hospodaření zdravotních pojišťoven v rámci jejich celkového hodnocení, tj. celého systému, řadu let chybí. Diskutabilní je také skladba a časová návaznost takových údajů. Snadno dostupné by takové údaje mohly být např. formou ročenky zdravotního pojištění s uvedenými vývojovými časovými řadami. Pro účel projednávání těchto výsledků a plánů ve vládě nebo v případě VZP v Poslanecké sněmovně jsou sice zpracovávány roční přehledy, ale ty nejsou dostatečně diskutovány z hlediska vývojových trendů za několik uplynulých let. V celém systému veřejného zdravotního pojištění se přitom ročně hospodaří s více jak 100 mld. Kč. To je již částka, které by měla být věnována přinejmenším stejná míra odpovědnosti a pozornosti jako je tomu v případě státního rozpočtu. Vzniká také otázka, jestli by pojistné plány neměly mít závaznost na úrovni zákona stejně jako v případě státního rozpočtu. Takový stav nelze změnit bez řešení problémů v oblastech střetu zájmů a bez důrazu nejen na vymezení, ale také na praktické naplnění odpovědnosti zúčastněných aktérů. Kontext českého vývoje po roce 1990 V systému organizace, financování a úhrad péče o zdraví v ČR došlo v průběhu jeho vývoje po roce 1990 k celé řadě zásadních změn. Ze zbytkově financovaného zdravotnictví v období před rokem 1990 došlo k otevření celé řady nových příležitostí. Původní financování prakticky pouze z prostředků státního rozpočtu bylo zaměněno za vícezdrojové financování s výraznou převahou podílu formou veřejného zdravotního pojištění. Motivace k této změně byla pochopitelná. Jejím cílem bylo získat pro zdravotnictví více prostředků. Tento zájem byl podporován zejména ze strany samotných poskytovatelů zdravotnických služeb. Hlavní cestou bylo odpoutat se od limitujícího každoročního rozhodování v rámci státního rozpočtu. Realizace tohoto kroku nastala v roce 1993 cestou zákona 592/1992 Sb., o pojistném na zdravotní pojištění. Ale rozhodnout o tomto kroku v ČR nebylo možné bez posouzení vztahů mezi celkovou daňovou zátěží ekonomických subjektů včetně příspěvků na veřejné zdravotní pojištění. Prostor pro stanovení procentuální výše pojistného z vyměřovacího základu byl výrazně stanoven předchozí přípravou daňové reformy, která měla před přípravou zákona č. 592/1992 Sb. značný časový předstih. V České republice se však podařilo na rozdíl od Slovenské republiky tento krok zvládnout podstatně lépe, neboť došlo k navýšení celkových nominálních příjmů pro zdravotnictví takřka o 50%. V tomto navýšení hrály podstatný vliv důsledky tehdy připravované daňové reformy a zavedení samotného pojistného na zdravotní pojištění (viz důvodová zpráva k návrhu zákona č. 592/1992Sb.). Část příjmů pro systém veřejného zdravotního pojištění bylo nutné vzhledem k již předtím vymezenému prostoru celkové daňové zátěže řešit cestou transferu ze státního rozpočtu. Již tehdy šlo asi o jednu čtvrtinu celkových příjmů zdravotního pojištění. Těmito změnami ve financování byl vytvořen pro české zdravotnictví nebývalý rozvojový potenciál. Jinou otázkou však je, nakolik se jej následně podařilo efektivně využít. Je nutno říci, že v celé řadě aspektů došlo ke značně neefektivnímu využití této příležitosti. Tato zkušenost by pro nás měla být zdrojem poučení. 8

Tabulka č. 1:

Výdaje na zdravotnictví - časové řady v mld.Kč ( z hlediska subjektů a zdrojů finančního krytí)

1

Celkové výdaje (4+5+6+7+8)

1991 skut. 40,3

1992 skut. 46,5

1993 skut. 72,8

1994 skut. 89,6

1995 skut. 102,3

1996 skut. 112,2

1997 skut. 121,5

1998 skut. 130,6

1999 skut. 136,2

2000 skut. 142,4

2001 skut. 159,9

2002 oč.skut. 168,2

2

Výdaje bez plateb v hotovosti občanů (1-8)

39,0

44,4

69,0

84,2

94,9

103,9

111,6

120,0

125,0

130,4

146,2

154,3

162,9

105,5

105,6

3 Výdaje ze státního rozpočtu 13,7 38,8 29,4 28,9 30,0 31,5 35,2 39,8 3.1. v tom: Kapitola Ministerstva zdravotnictví 12,9 38,0 6,6 7,7 7,8 6,2 5,6 6,0 3.2. Kapitola Okresní úřady 0 0 0 0 3.3. Ostatní rozpočtové kap. (MO,MV,MŠMT aj.) 0,8 0,8 0,9 1,0 1,4 0,9 0,8 1,5 3.4. Kapitola Všeobecná pokladní správa 0,0 0,0 18,2 15,5 15,2 18,0 22,1 25,6 3.4.1. v tom: Platba pojistného za nevýděl.činné pojištěnce 0,0 0,0 16,0 14,3 13,3 16,4 18,3 23,5 3.4.2. Jiné dotace a n.fin.výpomoci do zdr.pojištění 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,1 3.4.3. Ostatní přímé i nepřímé výdaje do zdravotnictví 0,0 0,0 0,4 0,1 1,1 0,3 3.5. Dotace do územních rozpočtů *) 1,2 1,2 1,5 1,5 2,2 1,7 v tom: účelové obcím převod zřiz. funkcí z MZ a OkÚ na kraje a obce 3.6. Pojistné zdravotního pojištění za státní zaměstnance 0,0 0,0 3,7 4,7 5,6 6,4 6,7 6,7 3.7. Splacení ručitelského závazku jistiny úvěrů FNMotol a VFN Podíl 3 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 34,0 83,4 40,4 32,3 29,3 28,1 29,0 30,5 4 Přímé výdaje ze st. rozpočtu (očištěné o přesuny) 13,7 38,8 7,5 8,7 9,6 7,2 7,5 7,8 Podíl 4 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 34,0 83,4 10,3 9,7 9,4 6,4 6,2 6,0 5 Výdaje územních rozpočtů (resp. rozpočtů samospráv*¨*) 25,3 5,6 6,4 6,1 7,3 6,5 5,9 5,8 Podíl 5 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 62,8 12,0 8,8 6,8 7,1 5,8 4,9 4,4 6 Výdaje v systému zdravotních pojišťoven 0,0 0,0 55,1 69,4 78,0 89,9 97,3 105,8 6.1. v tom: Výdaje na věcné dávky zdravotní péče 52,3 65,5 74,1 86,1 92,9 101,5 6.2. Provozní výdaje (běžné i kapitálové) 2,8 3,9 3,9 3,8 4,4 4,3 Podíl 6 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 0,0 0,0 75,7 77,5 76,2 80,1 80,1 81,0 7 Odkup pohledávek zdrav. zařízení za likvid. ZP 0,3 0,9 0,6 Podíl 7 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 0,3 0,7 0,5 8 Platby v hotovosti občanů (tzv.spoluúčast) **) 1,3 2,1 3,8 5,4 7,4 8,3 9,9 10,6 Podíl 8 na celkových výdajích na zdravotnictví v % 3,2 4,5 5,2 6,0 7,2 7,4 8,1 8,1 9 Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP v % 5,4 5,5 7,3 7,6 7,4 7,2 7,2 7,1 10 Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v Kč 3909 4507 7047 8669 9902 10877 11792 12686 *) do roku 2000: dotace ze st. rozpočtu do územních rozpočtů - okresních úřadů a obcí, od roku 2001: dotace ze st. rozpočtu do rozpočtů obcí, v letech 2001 a 2002 rozpočty OkÚ=samostatná kapitola státního rozpočtu, dotace jen do rozpočtu obcí od roku 2003 dotace do rozpočtu krajů a obcí **) jaké budou v roce 2003 autonomní výdaje z rozpočtů krajů a obcí (nad rámec zdrojů z dotací ze státního rozpočtu) nelze spolehlivě odhadnout uvádí se proto odhadovaná úroveň výdajů v roce 2002 ***) odhady výdajů z výsledků výběrových statistických šetření rodinných účtů počet obyvatel - průměr roku (z koncových stavů) 10309 10318 10331 10336 10331 10315 10304 10295 HDP v b. c. 749,6 846,8 1002,3 1182,8 1381,1 1567 1679,9 1839,1

44,1 5,9 0 1,2 29,9 27,4 0,0 0,6 1,9

43,7 5,6 0 1,1 29,8 27,5 0,0 0,1 2,2

50,7 5,3 6,4 1,2 29,2 29,0 0,0 0,1 0,1

54,8 9,6 3,2 1,7 31,0 30,8 0,0 0,2 0,1

108,1

104,7

7,1

7,2

8,6

9,3

32,4 7,7 5,7 7,2 5,3 110,0 106,4 3,6 80,8 0,1 0,1 11,2 8,2 7,2 13245

30,7 6,8 4,8 8,1 5,7 115,5 111,4 4,1 81,1 0,0 0,0 12,0 8,4 7,2 13862

31,7 13,0 8,1 2,3 1,4 130,9 126,7 4,2 81,9 0,0 0,0 13,7 8,6 7,4 15580

32,6 14,7 8,7 2,5 1,5 137,1 132,0 5,1 81,5 0,0 0,0 13,9 8,3 7,4 16399

57,4 9,9 0,0 1,6 35,3 32,6 0,0 0,1 2,6 0,1 2,5 9,5 1,1 32,4 12,7 7,2 3,0 1,7 147,2 141,6 5,6 83,2 0,0 0,0 14,0 7,9 7,4 17253

113,1

86,4

108,7

120,0

104,7 104,2 121,4

107,4 107,3 109,8

101,5

100,7

105,3

105,2

10283 1902,3

10273 1984,8

10263 2157,8

10257 2270

10253 2406

Zdroj: Státní rozpočet na rok 2003 – kapitola 335. MZ ČR.

2003 predikce 176,9

Index v % 2002/01 2003/02 105,2 105,2

V polovině 90. let došlo v důsledku vynucené likvidace více jak deseti zdravotních pojišťoven ke zlepšení výkonu státní správy v oblasti veřejného zdravotního pojištění. Je nutné zde zdůraznit, že se tak stalo za doby působení jediného ministra zdravotnictví, který nepocházel přímo z resortu zdravotnictví a za výrazného podílu ze strany Ministerstva financí. Byly učiněny jak některé změny v samotném právním rámci, které upřesnily postupy pro sestavování pojistných plánů zdravotních pojišťoven, tak i pro sestavení jejich výročních zpráv. Avšak tento vývoj v následujících letech ustal nebo se dokonce začal ubírat opět opačným směrem. Četné výzvy MF ČR, sledující cíl řešení dlouhotrvajících problémů, byly zapracovány do materiálů pro vládu ČR a Poslaneckou sněmovnu (hodnocení zdravotně pojistných plánů a hodnocení výročních zpráv), ale zůstaly nevyslyšeny. Šlo například o neudržitelný systém přerozdělování vybraného pojistného. Tento hned na počátku chybně nastavený nástroj dodnes přerozděluje vybrané pojistné výrazně nespravedlivým způsobem. Jde o jeden z příkladů výrazných ztrát zdrojů v oblasti veřejných financí (neopodstatněné tunelování veřejných financí blížící se svou podstatou kause s lehkými topnými oleji). Ani dva pokusy o novelizaci zákona o pojistném na zdravotní pojištění, které byly předloženy cestou poslanecké iniciativy, nebyly Poslaneckou sněmovnou akceptovány. Tak silný je vliv zájmu zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, které tímto způsobem, získávají výrazně větší část vybraného pojistného. Dlouhodobě tak selhává odpovědnost politického rozhodovacího procesu. Tyto vytunelované finanční prostředky by měly být navráceny zpět. Je hledání dalších zdrojů bez současného zvýšení efektivity a účelnosti dostačující? Zde nyní vznikla příležitost pro formulaci poměrně zásadní otázky, jíž by se měl zabývat také tento materiál. V českém zdravotnictví jsme často svědky snah mnoha ministrů zdravotnictví zvyšovat především příjmy celého zdravotnictví. Málo a nebo vůbec žádná pozornost je však často věnována samotné výdajové stránce a tedy i způsobům rozdělení a využití těchto prostředků v souvislosti s množstvím rozhodovacích procesů na různých úrovních. Obecně je orientace na příjmovou stránku charakteristická pro liberální přístup. Takový přístup souvisí se snahou hledat další zdroje u pacientů, hovořit o potřebě zvýšené odpovědnosti pacienta. Poněkud stranou jde při převažující orientaci na příjmovou stránku důraz, který je nutné klást na rozhodovací procesy a odpovědnost samotných poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb a také samozřejmě důraz na kontrolní činnost a roli státu. Současná ministryně zdravotnictví tak stojí před problémem, jak řešit vznikající tlaky "zadlužených nemocnic", a před faktem hospodářských potíží VZP. Z mediálního vystupování MZ ČR lze zatím vyčíst, že se snaží diskutovat o navýšení celkových příjmů a hledat cesty jak tohoto dosáhnout. Velice málo dává MZ mediálně najevo zájem o problematiku hospodaření uvedených problémových subjektů. Takřka vůbec není patrné, že by byl tento problém např. předmětem vzájemné kooperace MZ a MF. Původní jednodušší rozhodovací procesy před rokem 1990 v rámci plánování péče o zdraví a rozhodnutí v rámci přijetí zákona o státním rozpočtu byly nahrazeny komplikovanějšími rozhodovacími postupy s větším stupněm volnosti. Předchozí systém rozpočtů měl i přes svoji poměrně bohatou vertikální strukturu sestavování plánu (zdravotnická zařízení na lokální úrovni, jejich uskupení v OÚNZ, MÚNZ, KÚNZ ve vazbě na systém veřejné správy ONV, KNV a konečně centrální úroveň) výrazně omezený prostor pro rychlejší růst. Proto se hovořilo o zbytkovém financování zdravotnictví, kdy v rámci státního rozpočtu byly upřednostněny jiné, zejména výrobní oblasti. Dominantní roli hrálo v tomto rozhodování centrum (především Ministerstvo financí), které zřetelně a poměrně snadno determinovalo limit daný hospodářským vývojem. Kontexty vývoje a jejich srovnání V komplikovanějších systémech vícezdrojového financování tomu ve skutečnosti není z hlediska dlouhodobějšího vývoje limitu hospodářským vývojem jinak (pokud ovšem nemá dojít k tak obtížné situaci jako např. v USA). Důležitá jsou zde však časová hlediska a vývoj ostatních faktorů. Vedle časového rámce několika málo let musíme brát v úvahu také dlouhodobější časové úseky a vnímat vývojové trendy v rámci několika desetiletí. V průběhu celého minulého století např. docházelo k výraznému vývoji veřejného sektoru a jeho podílu na hrubém domácím produktu.

Také v oblasti zdravotnictví je patrný růst celkových výdajů ať již v přepočtu na obyvatele nebo jeho podílem z hrubého domácího produktu. Avšak mezi jednotlivými státy jsou dobře patrné významné rozdíly. Srovnávané země lze klasifikovat do několika skupin v závislosti na úrovni jejich hospodářského vývoje, na typu financování a využití dalších souvisejících nástrojů jako je míra regulace ze strany státu. Celková výše výdajů na zdravotní péči a zejména pak efektivita jejich využití má samozřejmě také opačný vliv na hospodářský vývoj daného státu. I tomuto opačnému vztahu je zapotřebí při úvahách o financování zdravotní péče věnovat pečlivou pozornost. V tomto směru často bývá uváděn příklad srovnání USA a Japonska. USA je příkladem výrazného celkového plýtvání spojeného s neefektivním využitím vložených prostředků. Japonsko je v tomto směru výrazně úspěšnější. Situace Japonska však byla zkomplikována jeho hospodářskou recesí. Složité diskuse o možných reformních změnách financování zdravotnictví v USA v první polovině 90. let velmi dobře dokumentují složitost vazeb mezi jednotlivými zdroji financování (tehdy šlo o úzké vazby mezi systémy zdravotního pojištění a daněmi). Ve hře je demografický vývoj a rozvoj technologií. Existence většího množství zdrojů však vytváří prostor pro větší míru nekoordinovanosti a možnosti zkoušet vytvářet tlak na změny jednotlivých zdrojů. Pro zúčastněné hráče vznikají nové příležitosti v závislosti na jejich míře schopností se v tomto uspořádání prosadit. Jde však o nekooperativní hru se zajímavou výhrou omezeného okruhu hráčů právě z oblasti výroby a distribuce technologií. Ve zdravotnictví musíme však takovou hru posuzovat nejen z hlediska ztrát ve skupině poskytovatelů zdravotnických služeb, ale také ve skupině pacientů nebo ve větší skupině plátců daní a příspěvků na zdravotní pojištění. Nejde totiž o bezplatné služby, ale o služby, jež jsou jejich spotřebiteli předplaceny. Z hlediska spotřebitelů služeb je tedy velice významné, jaký je jejich celkový užitek za předem vynaložené finanční prostředky. Vývojové trendy nemocniční péče naznačují snahu o koncentraci nákladných technologií do velkých nemocnic se spádovou oblastí statisíců obyvatel za současného tlaku na redukci či úplné zrušení základní nemocniční péče na úrovni spádovosti kolem 100 000 obyvatel. Přitom základní akutní nemocniční péči lze na úrovni menších geografických celků evidentně dosáhnout levněji. Alternativa vícezdrojového financování zdravotnictví v praxi znamená vyšší míru rizika vzniku nevyvážených stavů, bilančních nerovnováh. Turbulentní systém vícezdrojového financování vede dříve či později ke vzniku četných problémů. Jestliže se daří celkové výdaje na zdravotnictví držet na makroekonomické úrovni v udržitelném rámci podílu z hrubého domácího produktu, může docházet k řadě dílčích bilančních nerovnováh uvnitř takového systému. Lze říci, že v ČR jsme svědky právě takového vývoje. Dílčí bilanční nerovnováhy nastávají v jednotlivých subsystémech (pluralitní systém veřejného zdravotního pojištění, diskutované bilanční nevyváženosti mezi jednotlivými segmenty zdravotnických služeb). Současná situace v ČR Decentralizace předchozího hierarchicky uspořádaného organizačního uspořádání a financování zdravotnických služeb vedla k větší míře autonomie jednotlivých podjednotek celého systému. V podsystému zdravotního pojištění došlo po několika letech k bilanční nerovnováze mezi Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami. Pozitivní saldo ZZP dosahuje v současné době již několik miliard, zatímco VZP se potýká s problémem vzrůstajících závazků po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotnických služeb, ale především pak s problémem schopnosti řídit svoji výdajovou stránku. Část bývalých okresních nemocnic má podobné problémy se svými závazky po lhůtě splatnosti. Za této situace dochází ve veřejně politické diskusi k důrazu na hledání dalších zdrojů a hovoří se o dluzích či nedostatku finančních zdrojů. Mnozí veřejní představitelé se především zabývají snahou hledat další zdroje a orientují se zejména na oblast zdrojů v podobě zvýšení přímých plateb a spoluplateb pacientů.

11

Téměř nikdo si neklade otázky po příčinách problémů hospodaření určité skupiny nemocnic či VZP. Spočívá příčina jejich problémů v nedostatku financí nebo v neodpovědném jednání, či v nedostatečném právním rámci a jeho aplikaci? Celá řada objektivních fakt nasvědčuje spíše pro tuto druhou možnost, tj. že systém organizace a financování zdravotnických služeb v ČR stojí spíše než před nedostatkem zdrojů před jejich neefektivním využitím. Problémy hospodaření nemocnic jsou mediálně interpretovány jako dluhy a nikoliv jako neodpovědné jednání či chybná manažerská rozhodnutí. Podobně lze pohlížet i na situaci hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění. Zůstává nám dále rozhodování v rámci státního rozpočtu a veřejných rozpočtů. Zde sehrává nejvýznamnější část rozhodování o investiční výstavbě. Je zde však také celá řada činností, které nejsou hrazeny systémem zdravotního pojištění. Je zřejmé, že v ČR se zatím příliš neubíráme cestou zvyšování efektivity, ale stále přidáváme do systému peníze. Jde tedy o samoobsluhu na peníze. Celý systém a celá zdravotní politika a její tvorba a realizace jsou pod silným vlivem dodavatelů technologií poskytovatelů a v určitou dobu také pod vlivem plátců (pojišťoven). Všichni tito aktéři mají velice blízké zájmy a jejich společnou snahou je vymanit se z regulačních vlivů státu. Základním trendem, který se zde prosazuje, je liberalizace bez hranic, zavedení pseudokonkurence do prostředí, kde působí externality a kde se produkují a spotřebovávají veřejné statky. Tyto principy potlačují rozvoj kooperace a koordinace, zvětšují neprůhlednost hospodaření a zatěžují uplatnění zásad efektivity a racionality v sektorech a organizacích veřejné ekonomiky. Sociálně ekonomické a mediální prostředí poznamenané liberálním trendem individualistických přístupů se promítají do návrhů reformy veřejných financí. Ta byla připravována na Ministerstvu financí pod velkým vlivem aktérů-úředníků v Nyskanenově smyslu. Pak není divu, že návrhy reformy jdou špatným směrem. Nevycházejí z potřeb a z požadavků racionalizace a zefektivnění celého systému veřejných financí a jednotlivých nositelů (správců) veřejných prostředků (příjmových a výdajových) jako jsou ministerstva, státní instituce a fondy, veřejné zdravotní pojišťovny, krajské a obecní orgány a instituce a posléze vztahy mezi veřejným a soukromým sektorem (public private partnership). Reforma je zaměřena pod tlakem různých aktérů především na řešení narůstajícího deficitu státního rozpočtu (i deficitu ostatních složek veřejných rozpočtů) a na řešení následné postupné kulminace státního dluhu. Návrhy v řešení těchto situací spočívají ve voluntaristických škrtech a zeštíhlení sociálních výdajů, snižování daňových sazeb podnikatelů a daňových zatížení domácností (zejména nižších příjmových skupin). Jaké efekty lze očekávat ve snižování deficitu a státního dluhu, jaké efekty budou mít na růst ekonomiky a na úspory a celkovou spotřebu domácností? Tyto přístupy narušují nepsané principy veřejných financí založené na smluvním vztahu stát-občan nebo na nuceném vztahu veřejná moc-občan, podle kterých občan přímo a nepřímo je plátcem fiskálního a parafiskálního výměru a očekává za to ekvivalent osobního užitku v podobě poskytnutí veřejných statků a služeb a v podobě finančních transferů (redistribuce) podle zásad soudržnosti a solidarity (důchody, sociální příspěvky a dávky, atd.) Tyto principy jsou efektivní (ekonomicky racionální), pokud jsou respektovány současně zásady omezenosti finančních a materiálních (infrastrukturálních) zdrojů a společenské důsledky/výsledky jejich využití. Stát a jeho instituce (obec, kraje, fondy) každý rok disponují velkým balíkem peněz finančních prostředků, které představují kolem 45% výše HDP. Zdroje tohoto balíku jsou fiskální a parafiskální příjmy od obyvatelstva, výnosy ze státního podnikání, výnosy z prodeje státního majetku (privatizace) a další příjmy z mezinárodních grantů a z fondů Evropské unie. Hospodaření s těmito finančními prostředky nezabránilo prohloubení deficitu veřejných rozpočtů a narůstání státního dluhu. Velká část prostředků byla a je použita na financování důsledků krachu bank a tunelování peněžních institucí, na placení škod způsobených u zahraničních firem právnickou chybou nebo nedostačujícím dozorem 12

státu, na poskytnutí subvencí problematické restrukturalizace privatizovaných zemědělských a průmyslových podniků. Důsledkem toho je, že ve většině veřejných sektorů: věda a vzdělávání, kultura, doprava, obrana, justice a bezpečnost, chybí finanční prostředky na zajištění jejich činnosti. Pokud reforma veřejných financí půjde cestou výše uvedenou, situace v těchto sektorech se bude ještě dále zhoršovat a ve společenství dojde nejen k větší sociální polarizaci, ale především ke ztrátě konkurenceschopnosti. Souběžně s návrhem reformy veřejných financí probíhá diskuse o přístupech k financování zdravotní péče v horizontu 5 let. Analýza financování zdrojů má za cíl řešit tyto problémy: 1.

Je tok finančních zdrojů do zdravotnictví dostatečný? Jsou tyto zdroje sto pokrýt spotřebu zdravotní péče?

2.

Kam směřují výdaje veřejných zdravotních pojišťoven? Je jejich alokace poskytovatelům péče efektivní? Jaké jsou důsledky těchto výdajů na nemocniční péči, na ambulantní péči a ostatní zdravotní péče?

3.

Jaké dopady mají rozpory v duálních zákonech a v jejich novelizacích o VZP a o ostatních zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách (ZZP) na hospodaření a na alokaci veřejných finančních prostředků?

4.

Pokud finanční zdroje nejsou dostačující ve zdravotnictví a v zajištění zdravotní péče, jak a kde získat doplňkové zdroje?

5.

Je spoluúčast pacienta na přímé platby dostatečně vysoká jako v zemích EU? Jaké jsou možné formy účastí? Je využití nástroje spoluúčasti z ekonomického hlediska efektivní a přijatelné z hlediska sociálního?

Vycházíme z hypotézy, že zdravotnictví při zajištění zdravotní péče a investice do zdraví má dostatek finančních zdrojů všeho druhu. Problémem je, jak jednotliví aktéři systému zdravotnictví s těmito penězi hospodaří a jaká je bilanční provázanost a vyrovnanost mezi užitím a efekty těchto finančních zdrojů. Metodologický přístup ukazuje, že jde o náročné a složité úkoly hodnotit kladné a záporné vlivy a důsledky jednotlivých způsobů financování v jednotlivých segmentech systémů zdraví. Jak hodnotit například náročné finanční programy zavedení systému DRG a jeho očekávaných efektů a jak hodnotit finanční stránky různých zakládání veřejněsoukromých agentur a přeměnu právnického postavení různých zdravotnických zařízení (zejména nemocnic) při jejich převodu do administrativy krajů a obcí. Analýzy finančních vstupů do systému poskytovatelů zdravotní péče a hodnocení přístupu jak regulovat veřejné financování a jak responsabilizovat aktéry platící a poskytující zdravotní péči se neobejde bez prohlubování vědeckého výzkumu. Tento výzkum prováděný souhrou ekonomů, sociologů, demografů a právníků usiluje o řešení nebo alespoň o vyjasnění následujících základních otázek týkajících se systému zdravotní péče: 1. 2. 3. 4.

Jaké jsou motivace, logika a postupy v rozhodování aktérů systému zdravotnictví, zejména v oblasti zdrojů financování? Jaké jsou mechanismy koordinace jednání aktérů tohoto systému? Jaké úlohy hrají ceny, tarify, pravidla odměňování v systému podřízené správě (ústřední, lokální, krajské orgány, veřejné instituce a další veřejné organizace)? Do jaké míry pravidla kontraktu a konvence nabývají důležité místo, aby usnadnily kooperaci mezi aktéry zdravotnictví? Jaké jsou logiky, které stojí v pozadí politiky regulace systému zdravotnictví? Jakým analýzám a hodnocením lze podrobit tyto politiky a jejich uplatnění v sektoru ústavní péče (nemocnic), v ambulantní péči a v celém systému produkce a financování zdravotnictví?

V závěru shrnujeme cíle studie o financování českého zdravotnictví (1. a 2. etapa výzkumu): • • • •

ukázat, jak systém veřejného financování zajišťuje zdravotní péči a investice do zdraví; upřesnit, jak tyto úkoly při omezenosti zdrojů (finančních a materiálních) podléhají principům racionální ekonomické kalkulace (principy efektivnosti nákladů-výnosů); vysvětlit, jak stát a ostatní aktéři selhávají, když jsou tyto principy a normativní zásady kolektivního (solidárního) financování nedodržovány nebo jsou obcházeny; formulovat v různých variantách efektivního systému financování zdravotnictví.

13

2. Souhrn teoretických poznatků a analytické koncepty v oblasti financování zdravotnictví Zdravotnictví se ve vyspělých zemích s výjimkou USA skládá podle způsobů financování převážně z veřejného systému a doplňkově z komerčního systému. Veřejný systém zdravotní péče je financován největší mírou z veřejných zdravotních pojišťoven a ze státního rozpočtu a (ostatních veřejných rozpočtů), a v menší míře z peněžní účasti pacienta (na léky a PZT). Je obvykle universální, to znamená, že zahrnuje komplexní soubor zdravotnických služeb a žádný občan z něho není vyloučen. Vedle veřejného systému se jako doplňková forma vyskytují komerční systémy zdravotního pojištění na bázi poptávky a nabídky mezi pojištěnci a zdravotními pojišťovnami. V malé míře se také vyskytuje přímý vztah mezi pacientem a poskytovatelem služeb s přímou plnou úhradou poskytnutých služeb. Situace v USA je v tomto ohledu zcela atypická a ojedinělá a je charakterizována velkým podílem soukromého sektoru, přičemž veřejný sektor je vytvořen jen pro starší nad 65 let a chudé. Situace v USA je tedy zcela opačná a její důsledky s vysokými počty nepojištěných a nedostatečně pojištěných obyvatel jsou varovné, stejně jako celkové vysoké výdaje na zdravotnictví. Váha veřejného systému zdravotní péče na celkovou spotřebu zdravotní péče se pohybuje podle zemí mezi 80 – 95 % a celkové výdaje činí 7 až 11 % HDP. V zemích jako USA, kde váha veřejného systému činí jen 40 % a převládá komerční systém, činí výdaje přes 14 % HDP a přitom 15 až 20 % obyvatelstva není zdravotně pojištěno. Předmětem této studie je veřejný systém zdravotní péče a jeho financování. Financování tohoto systému a řešení finančních problémů, které se nakupily zejména v hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven se stávají v ČR akutním problémem. Jsou diskutovány různé návrhy, jak řešit tuto situaci a získat finanční prostředky pro zajištění zdravotní péče. Většina návrhů počítá s větší účastí pacientů ve financování. Existují však také alternativní přístupy nejen k analýze příčin, ale i návrhů na možná řešení. Tato studie patří do druhé skupiny. Dříve než analyzujeme současnou situaci a návrhy o financování a hodnotíme postupy, jak regulovat financování zdravotní péče, podívejme se na jakém koncepčním základu a na jakých principech je založeno financování sytému zdravotnictví.

2.1 Zásadní principy a poznatky z ekonomiky zdraví a modely endogenního růstu 2.1.1

Teorie veřejné ekonomiky a zdravotnictví

Teorie veřejné ekonomie prokázala, že zdraví a zdravotní péče na rozdíl od ostatních statků a služeb tržně spotřebovaných jsou statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky a externality. Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. Jsou to smíšené statky v podobě spotřeby zdravotní péče nebo v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodnutí. Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a invalidní, aktivní a neaktivní).

2.1.2 Teoretické a metodologické souvislosti financování zdravotnictví Ekonomika zdraví je specifický obor hospodářství a zároveň jeden z významných sektorů veřejné ekonomie. Řeší problémy produkce a alokace statků zvláštního druhu (tzv. vyšších statků neboli veřejných kolektivních statků), které jsou převážně financovány z veřejných prostředků. Řeší zdánlivý rozpor mezi ekonomikou a etikou neboli medicínskou deontologií.

14

Ekonomika zdraví zkoumá jak dosáhnout lepšího individuálního nebo kolektivního zdravotního stavu na základě disponibilních prostředků finančního, lidského a technického druhu, nebo jinak : jak minimalizovat náklady na dosažení definovaného zdravotního stavu. Tyto neoklasické přístupy jsou použity jak pro analýzu medicínských a technických procesů (např. volba léčebných postupů a forem léčení), tak pro organizaci nemocnic a ambulantních ordinací nebo výroby léčiv a selekce nejlepších programů prevence. Program nebo model maximalizace (rovnováha a optimum) lze jednoduše napsat dvěma způsoby : a) maximum zdraví za daný náklad; b) minimální náklad za dosažení či udržení daného zdravotního stavu. Tyto výchozí neoklasické modely jsou stále obohacovány přínosy ekonomů, filozofů, sociologů a politologů, jako jsou například W. Beveridge (1942), G. Tullock (1995), H. Simon (1955, 1982), R. Lucas (1988), J.P.Newhouse (1970), M.Drummond (1997), M. Grossman (1972), H.P. Young (1998), M. Mougeot (1994), B. Majnoni d´Intignano (2001), P. Bourdieu (2000). Ekonomika zdraví jako vědní obor prodělává v 90. letech značný vývoj. Většina prací ekonomů je zaměřena na mikroekonomickou analýzu a jsou v nich použity spíše obecné teoretické principy a nástroje než teorie veřejné ekonomie (Winter, Ensor, 1997; Santerre, Neun, 1996; McGuire, Henderson 1988; Mooney, 1992; Mooney, 1994; Feldstein, 1993; Rolland, Goodman, Stano 2001, Gold et al., 1996). Tento přístup může snadno vést ke vzniku četných problémů a nedorozumění, ústících do negace neoklasických zásad veřejné ekonomie. Multidisciplinární přístup ve výzkumu makroekonomie zdraví přináší do veřejné ekonomie řadu nových poznatků. Podobně je tomu také v rámci ekonomiky zdraví. Rozvoj v oblasti mikroekonomických metod hodnocení programů spočívá jeho přínos v úzké vazbě na rozvoj medicíny založené na důkazech, možnosti ekonomických analýz ve vazbě na klinické kontrolované experimenty a tedy ve vztahu k rozhodovacím proceseům, jejichž předmětem je efektivní volba či standardizace léčebných postupů a využití technologií. Makroekonomický přístup v oblasti ekonomiky zdraví nám však umožňuje posoudit další potřebné dimenze vztahů mezi četnými produkčními funkcemi ve zdravotnictví a jejich vztah k dalším ekonomickým procesům, umožňuje tak realizovat velice potřebné celostní analytické přístupy. Je zřejmé, že oba výše uvedené přístupy jsou komplementární, avšak pro pochopení řady dalších procesů nejsou dostačující. Zatím poněkud menší pozornosti se ve zdravotnictví těší koncepty neinstitucionální ekonomie (North, 1999, 1981). Někteří ekonomové zdraví již projevují zájem aspoň o část aspektů neo-institucionálního přístupu, tj. o aktéry (Fuchs, 2000). Makroekonomická analýza zdravotnictví se stává středem zájmu a pozornosti odborníků různých disciplin, politiků a občanů. Umožňuje hodnotit přímé i nepřímé důsledky podmínek financování zdravotní péče na hospodářskou rovnováhu, na hospodářský růst, zaměstnanost, inflaci, na zahraniční obchod a především na samostatný systém zdravotnictví. Sestavení národního účtu zdraví (satelitního účtu) jako významné součásti sociálních účtů, se stalo nutnou normou ve většině vyspělých zemích a jedním ze základních dokumentů, který přispívá k hodnocení makroekonomické situace zdravotnictví a zdravotní politiky. Globální a systematický přístup ekonomiky zdraví se neustále rozšiřuje a rozvíjí interaktivní vztahy s ostatními disciplínami jako medicína, biologie, sociologie, demografie. Ekonomika zdraví ( i legislativní a etický kodex) přispívá k překonávání zdánlivého rozporu mezi ekonomií a etikou (zdraví není zboží, nemá cenu, ale je spojeno s vynaložením nákladů). Chápání etiky se pozvolna posouvá z deontologické koncepce do teleologické koncepce. To znamená, že deontologická etika založená na primátu individuálního zájmu nad kolektivním zájmem a platná ve Francii a Jižní Evropě se přeměňuje v etiku teleologickou založenou na výsledku a na individuální odpovědnosti a na primátu kolektivních (veřejných) souvislostí nad individuálním zájmem platná v Severní Evropě a v USA. Tento proces posiluje veřejný charakter ekonomiky zdraví a umožňuje lépe analyzovat efektivnost systému zdravotnictví na makro- a mikroúrovni. 15

2.1.3

Zdravotnictví a ekonomické modely endogenního růstu

Zdravotnictví zůstalo dlouho mimo zájem hlavních konceptů a modelů makroekonomie a ekonomického růstu. Bylo považováno všeobecně jako oblast možné alokace výsledků hospodářského růstu a často vnímáno jako rozpočtové omezení, které zatěžuje proces akumulace bohatství. V ekonomickém rámci evropských zemích, kde jsou zdravotnické systémy

převážně založené na financování veřejném a paraveřejném, má nekontrolovatelný růst výdajů na zdraví ve

vztahu k tvorbě národního bohatství (HDP) negativní důsledky na ekonomiku a může mít i negativní důsledky pro obyvatelstvo. Jinak řečeno, každý rychlejší růst nekontrolovatelných výdajů na zdraví než ekonomický růst vyvolá, ceteris paribus, zvýšení odvodů na sociální zabezpečení a růst výdajů zdravotních pojištěnců a přímých plátců zdravotní péče. To vede ke zpomalování ekonomického růstu a k polarizaci a exkluzi ve společnosti. V situaci, kde jsou výdaje na zdravotnictví a některé jeho segmenty přiměřeně kontrolovatelné pomocí práva a pravidel finanční analýzy, nevyvolá jejich vývoj negativní dopady na ekonomiku. Nové teorie ekonomického růstu na základě práce P. Romera (1983) a jeho první model (1986) přinesly nové přístupy, ve kterých je zdraví integrované do ekonomického modelu růstu jako investice. Podle této teorie vývoj hospodářství má endogenní charakter spočívající v chování subjektů a aktérů v daném systému podle toho, jak tyto aktéři hospodaří s hlavními zdroji endogenního růstu, což jsou pozitivní externality, které jsou spjaté s akumulací poznání pomocí mechanismu learning spillover a pomocí mechanismu vzdělávání praxemi (learning–by–doing). Zdravotnictví získalo během posledních 50. let obrovské pokroky v medicínském poznání, které se promítaly do materiálního a nemateriálního vybavení, a vyvolaly značné přínosy do sektoru jako biologie, chemie, energetika, vojenství, lékařská zobrazovací technika a robotizace). Další faktory, které ovlivňuje přímo a podstatně endogenní ekonomický růst jsou veřejné výdaje na zdraví, výzkum a vývoj a investice do lidského kapitálu (investice do zdraví). Ve druhém modelu, P. Romer (1990) ukazuje, že ekonomika čím má větší zásobu lidského kapitálu, tím roste rychleji, neboť akumulace vědění a poznání bude významnější. Proto politika na zlepšení vzdělávání a zdraví a politika na podporu výzkumu přinesou větší efektivnost a výkonnost (ve smyslu effectiveness a efficiency). Romerovy modely (1986 a 1990) a Grossmanův model (1972), který obsahuje dva rozdílné podmodely (model čisté investice do zdraví a model čisté spotřeby zdravotní péče) se staly výchozími a základními modely ekonomiky zdraví a jsou předmětem dalšího prohlubování a rozvíjení výzkumu a modelování v systému zdravotnictví, jeho financování a výkonnosti. Nejvýznamnějšími formulovanými modely, které přímo čerpaly z výše uvedených základních modelů jsou:

16

•

Lucasův model (1988) navazující na Romerovy modely se zavedením fyzického kapitálu a externality lidského kapitálu na produkce. Umožní analyzovat různé a rozporné postavení zdravotnictví ve vyspělých zemích.

•

Piateckiův a Ulmannův model navazuje na Grossmana a Lucase formalizuje dopad zaměstnanosti v systému zdravotnictví na ekonomický růst a zdravotního stavu.

•

Ulmannův model (1999) je rozšíření předchozího modelu a začleňuje ho do Lucasova modelu endogenního růstu a Grossmanova modelu poptávky po zdraví. Zdraví je determinantem kvality lidského kapitálu a zároveň faktorem globální produkční funkce.

•

Van Zonův a Muyskenův model (1997) je inspirován Lucasovým modelem růstu a doplněn Grosmannovým modelem poptávky po zdraví. Tento model stanoví vazbu mezi proměnnými růstu a zdraví podle práce Baumola (Baumolův zákon neboli Baumolova nemoc). Závěrečná dokazování tohoto modelu jsou velice důležitá: ospravedlňují požadavky na ovládání výdajů na zdravotnictví jako ekonomické omezení a zároveň jako imperativ pro zdravotní stav obyvatelstva ve vyspělých zemích. Zdůrazňují důležitost produktivity sektoru zdravotnictví v závislosti k ostatní ekonomice a důležitost snahy na dosažení větší efektivnosti v tomto resortu.

•

Model zpracovaný Mohtadiem a Roeem (1992) formalizuje efekty růstu na životní prostředí a na zdraví. Navazují na práce, které R. Peto (1994) uskutečnil v oblasti industriálních epidemií (tabák, alkohol, drogy, AIDS atd.) a zkoumají chování spotřebitelů a výrobců a dopady negativních efektů spotřeby a produkce na zdraví a na společenském užitku.

Na závěr je třeba se zmínit o makroekonomickém schématu systému zdravotnictví navrhovaném R. Evansem (1997), který zachycuje finanční toky a produkce probíhající mezi hlavními aktéry systému zdravotnictví. Evansův systém rovnovážných rovnic nabídka=poptávka=výdaje slouží k empirické analýze sektoru zdravotnictví, ke statistickému naplnění bilancí národních účtů zdraví (podrobně o tom v části 3.1 Makroekonomický pohled na celkové financování zdravotnictví).

2.1.4 Systém zdravotnictví: veřejný a komerční systém zdraví. Úloha státu a principy solidarity ve financování Systém zdravotnictví je více či méně koherentní celek prostředků financování, informací, prevence, zdravotní péče a vzdělání účastníků systému; tento systém je organizován s cílem zachovávat a zlepšovat zdraví. Zdravotnictví se ve většině vyspělých zemí člení podle způsobů financování na veřejný a z komerční systém. Toto členění činnosti zdravotnictví na systém zdravotnictví veřejného a systém zdravotnictví komerčního nespočívá, jak se mylně prezentuje, na formě vlastnictví (státní/soukromé), ale na způsobu financování zdravotních činností. Složkami systému veřejného zdravotnictví jsou zdravotnická zařízení a ambulantní ordinace, které jsou zřizovány jednak státem (ministerstvy), kraji, městy a obcemi, jednak soukromými neziskovými subjekty (fyzickými či právnickými osobami), jednak soukromými subjekty ziskovými. Do systému patří i peněžní účast pacientů na úhradě léků a prostředků zdravotnické technicky (PZT), které byly předepsána lékaři a z veřejného pojištění nejsou hrazeny plně. Systém komerčního zdravotnictví zahrnuje veškeré činnosti zdravotnických zařízení a ambulantních ordinací (státních, krajských, městských, obecních a soukromých), které nejsou hrazeny veřejným zdravotním pojištěním a které pacienti a instituce platí přímo nebo prostřednictvím komerčních pojišťoven. Důvody, proč jsou soukromé ziskové zdravotnické organizace uváděny jak součást systému veřejného zdravotnictví, tkví ve skutečnosti, že hospodaří s veřejnými prostředky: více než 50 % jejich výnosů plyne z veřejných zdravotních pojišťoven. V evropských zemích podléhají takto hospodařící subjekty veřejnému právu, jejich majitelé a zaměstnanci se ve vzájemných vztazích řídí právem soukromým. Jejich činnost se v národních účtech zdravotnictví uvádí jako činnost veřejně-soukromých (smíšených) organizací. V současné době jsou tři hlavní způsoby financování zdravotnictví: Bismarckův zaměstnanecký systém, Beveridgeův univerzální systém a americký liberální (pluralitní) systém. Žádný z těchto systémů není v reálu zcela čistý. V každém jsou obsaženy varianty a kombinace z jednotlivých systémů. Vedle těchto systémů byl uplatněn Semaškův sovětský systém v bývalých komunistických zemích, kde zanikl v 90. letech minulého století a dnes existuje jen na Kubě. V podstatě se blíží Beveridgeovu systému podle zásady „tří U“3. V následující tabulce jsou syntetizovány základní ukazatele financování a fungování podle hlavních systémů zdravotnictví. U Beveridgeova a Bismackova systému představuje zbytek do 100 % procento výdajů uhrazovaných z lokálních veřejných rozpočtů. Jeví se, že tyto dva systémy jsou v čisté podobě levnější než pluralitní systém americký nebo kombinovaný systém francouzský. Ve většině zemí se kombinují Beveridgeův a Bismarckův systém, v jiných zemích, jako např. ve Švýcarsku a v Německu, jsou v jejich decentralizovaných systémech zakomponovány i některé prvky z pluralitního systému USA. A protože ten je dražší, je podíl zdravotních výdajů v HDP vyšší než v ostatních evropských zemích.

3

Britský systém je založen na třech základních principech nazývaných „tři U“: 1. Univerzalita: každý občan, nezávisle na profesní situaci, bude ochráněn proti všem sociálním rizikům; 2. Unity (jednotnost): řízením všech rizik je pověřena jediná správa; 3. Uniformita: každý může využívat pomoci v závislosti na svých potřebách, ať je jeho příjem (důchod) jakýkoli. Všichni občané i cizinci-rezidenti mají právo na zdraví a nemocenské pojištění. Jsou financovány z daňových příjmů. Rozpočet zdravotnictví stanoví ministerstva financí a zdravotnictví. Jeho prostředky jsou alokovány prostřednictvím parlamentu a řízeny správou pod kontrolou parlamentu.

17

Struktura financování ve zdravotnických systémech Ukazatelé Výdaje v % HDP Daně (D) nebo pojistné (P) Účast pacienta Cena zdravotní péče Objem spotřebované zdravotní péče Počet poskytovatelů

Beveridgeův systém 6 – 8,5 % D = 80–90 % P=5% 5 – 10 % Sjednaná

7 – 10 % D = 15 % P. = 65 % + 5 % 10 – 15 % Kontrolovaná

14 % D = 40 % P = 30 % 30 % Vysoká

9,5 % D = 10 % P = 67 % + 8 % 11 % Slabá

Slabý Variabilní

Kontrolovaný Variabilní

Vysoký Vysoký

Vysoký Vysoký

Bismarckův systém

USA

Francie

Pramen: Eco-Santé OECD, 1999 Vysvětlení: Např. ve Francii jsou celkové výdaje financovány z 10 % z daní, ze 75 % z pojistného a 11 % financují pacienti. Ceny jsou spíše nízké, objemy spotřebované péče vysoké a vysoká je i zaměstnanost v sektoru zdravotnictví. Proč vznikl systém zdravotnictví jako převážně koherentní veřejný systém? Teorie veřejné ekonomie prokázala, že zdraví a zdravotní péče jsou – na rozdíl od ostatních statků a služeb spotřebovávaných tržně – statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky. Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. Jsou to smíšené statky v podobě spotřebované zdravotní péče a v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodování. Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a invalidní, aktivní a neaktivní). Loterie biologické a sociální diferenciace osob je konfrontována s loterií rizika výskytu nemoci (zdravotní). Řešení těchto loterií nelze provést tržně podle nabídky a poptávky. F. Lassale dokázal v polovině 19. stol. se svým železným mzdovým zákonem, že je nemožné pro většinu osob hradit náklady na vzdělávání a zdravotní péči svým důchodem (mzdou). Proti riziku nemocí je třeba postavit „produktivní sdružení“ a tedy měnit své individuální riziko na riziko kolektivní. Bismarck přejal tyto myšlenky a založil první systém veřejných zdravotních pojišťoven na světě. Z hlediska neoklasické teorie blahobytu jde o hedonistický princip solidarity, který se uplatňuje ve veřejných financích (například ve financování obrany, školství a zřetelněji ve zdravotnictví). Princip solidarity se uplatňuje buď v rámci státního rozpočtu (např. ve Velké Británii), nebo v rámci systému veřejných zdravotních pojišťoven. Analýzy ukázaly, že první systém je méně nákladný, ale málo efektivní. Druhý systém je nákladnější (transakční náklady), ale může být velice efektivní. Proto jsou veřejné zdravotní pojišťovny rozšířeny ve všech vyspělých zemích. Problémem je alternativní volba mezi monopsonem nákupu zdravotní péče (jedna zdravotní pojišťovna) a pluralitou nakupovatelů zdravotní péče (několik pojišťoven). Pokud existují pravidla, která zabraňují cenovému boji, snižování kvality zdravotní péče a omezování státní kontroly hospodaření s veřejnými finančními prostředky (rozpočtová omezení), je přijatelná existence plurality pojišťoven, která ovšem zaručí rovnost příležitostí pojištěnců, pacientů a poskytovatelů. Jak se projevuje princip solidarity? Z hlediska celkového počtu pojištěnců (populace) vzniká průměrný výdaj na jednoho pojištěnce. Existuje určité procento pojištěnců s výdajem nulovým, další počet pojištěnců má výdaj podprůměrný a extrémní počet pojištěnců má jednotkový výdaj nadprůměrný. Statistická analýza umožňuje určit míru solidarity. Podle francouzského výzkumu 10 % pojištěnců spotřebuje 59 % celkových výdajů veřejných zdravotních pojišťoven, z toho 97 % výdajů na nemocniční péči a 43 % výdajů na ambulantní péči. (Pramen: D. Polton: La consommation medicale et ses déterminants. CREDES, 2003. www.credes.fr) Následující tabulka ukazuje na základě francouzských údajů, jak se projevuje solidarita při vyhledávání zdravotní péče podle profesní struktury pojištěnců a jaké procento osob zdravotní péči nevyhledává. Projevy solidarity na základě 18

individuálních plateb pojištěnců a skutečných nákladů na poskytování zdravotní péče lze dokumentovat v členění podle pohlaví (muži – ženy) a podle věkové struktury obyvatelstva. Tabulka č. 2:

Vyhledání zdravotní péče podle profesní struktury (Index ve vztahu k průměru celého obyvatelstva

= 100 v r. 1998) Skupina Vyšší kategorie zaměstnanců OSVČ Zemědělci Zaměstnanci Kvalifikovaní dělníci Nekvalifikovaní dělníci Zdroj: CREDES, údaje 1998

Všeobecný lékař

Lékař – specialista

112 89 90 96 96 86

167 91 64 99 68 46

Stomatolog

Lékárna

Nemocnice

113 75 89 104 101 80

80 95 102 114 104 109

126 127 111 89 84 85

% osob, které nevyhledaly zdravotní péči 11 15 6,5 24,5 18 18

Vysvětlení: Např. nekvalifikovaní dělníci vydávají ve vztahu k základu 100 = průměrný výdaj při srovnatelném věku a pohlaví v rámci celého obyvatelstva o 54 % méně u lékaře-specialisty a naopak o 9 % více u nemocnic a 18 % dělníků nevyhledalo během roku zdravotní péči vůbec. Tato nová poznání a sociálně hospodářská krize vyvolaná čistým a drsným kapitalismem stály v pozadí vzniku státu blahobytu (sociálního státu). Velké systémy veřejného zdravotnictví se objevily v Německu a v Rakousku-Uhersku (1880), ve Velké Británii (1910), ve Francii (1930), v Austrálii (1938), celý pluralitní systém v USA se dotvořil až v r. 1965. Zdravotnictví je tedy veřejným sektorem proto, že je financováno z veřejných prostředků, které občan alokuje státu a jeho institucím formou fiskální (přímé a nepřímé daně) a formou parafiskální (zdravotní pojištění a nemocenské zabezpečení). Tato alokace se realizuje podle principu solidarity, tedy tak, že občan s vyšším příjmem (bohatý) dotuje občana s nižším příjmem (chudého) a zároveň zdravý občan dotuje nemocného. Shromážděné veřejné prostředky slouží nejen k úhradě nákladů poskytované zdravotní péče, ale i k úhradě nákladů na provoz a správu tohoto systému. Regulační intervence do systému zdravotnictví, které jsou rozsáhlejší než do jiných sektorů, se řídí pravidly trojího typu: pravidla omezení a poručnictví, pravidla kontaktu a pravidla konkurenční kvality. Soubor těchto pravidel determinuje různé stupně regulace systému zdravotnictví a jeho jednotlivých segmentů. Pravidla se formulují a uplatňují při interakcích různých aktérů sdružených v těchto seskupeních: •

stát a jeho instituce (centrální orgány a fondy, lokální, městské a krajské orgány ap.)

•

odborářská sdružení, lékařská a jiná profesní sdružení, sdružení pacientů a sdružení ochrany spotřebitelů ap.

•

mezinárodní úmluvy a konvence (lidská práva, zdravotní a epidemiologické smlouvy v rámci OSN, WHO ap.)

•

konvence a nařízení Evropské unie (právo na zdraví, sociální charta atd.).

Stát a jeho instituce zůstávají hlavním garantem sociálních hodnot a zároveň plní i funkci zřizovatele institucí poskytujících a zajišťujících zdravotní péči: •

stát z veřejných finančních prostředků organizuje systémy reprodukce: financuje vzdělávání a výzkum v oblasti zdravotnictví, definuje činnosti a jejich rozsah (např. síť služeb, numerus clausus),

•

zajišťuje právní základ Kodexu medicínské deontologie; má kompetence v definování nomenklaturních činností hrazených veřejným zdravotním pojištěním; má poručnickou moc v oblasti smlouvání mezi poskytovateli zdravotní péče a veřejným zdravotním pojištěním,

•

nese odpovědnost za organizaci sociálního zabezpečení a za financování nemocenského zabezpečení.

19

Stupeň autonomie státu v prosazování pravidel omezení a poručnictví, pravidel kontraktu a pravidel konvence a jeho interakce s ostatními aktéry systému zdravotnictví jsou předmětem diskuse. Podle odborníků je dnešní úloha státu slabá. Problémem je, co dělat aby byla silná – tj. racionální a efektivní – a zároveň demokratická. Vypůjčíme-li si postřeh prof. Kellera pro současnou situaci ve zdravotnictví, lze ji charakterizovat jako oblast, kde náklady jsou socializovány a výnosy ve stále větší míře privatizovány. V České republice při pokračující transformaci systému českém zdravotnictví byl návrat k systému financování zdravotní péče podle systému zaměstnaneckého Bismarckového typu, avšak vyšperkovaný právními a zdravotními prvky z liberálního amerického systému. Dnešní situace veřejných zdravotních pojišťoven (zejm. VZP) a krach několika pojišťoven v průběhu 90. let nesvědčí o racionalitě a efektivitě způsobů financování a vztahu mezi plátci a poskytovateli zdravotní péče.

Faktory růstu výdajů na zdraví: A. Z hlediska potřeb péče o zdraví: 1.

Protože zdraví je vyšším statkem, poskytovatel a plátce (veřejná zdravotní pojišťovna) tlačí, aby výdaje rostly. Nejde přitom o volbu individuální nebo racionální, ale o rozhodnutí spojené s kolektivním financováním.

2.

Stárnutí obyvatelstva: prodloužení života zvyšuje náklady na zdravotní péči na jednu osobu, pokud nedochází současně s prodlužováním střední délky života také ke zlepšení zdravotního stavu seniorů, což vyplývá z několika zahraničních studií.

3.

Efekt „posledních let života“: čtyřikrát nákladnější než průměr výdajů.

B. Z hlediska rozsahu zdravotnických služeb: 1.

Růst důchodů (příjmů) pracovníků zdravotnického systému vede k růstu cen zdravotní péče, i když produktivita zdravotní péče je menší než růst důchodů (BAUMOLŮV zákon), (opačně dochází ke snížení kvality péče).

2.

Úroveň nabídky zdravotnických služeb vyvolá indukovanou poptávku.

3.

Technický pokrok a inovace vyvolá růst výdajů na zdravotnictví (Newhouse: Medicínská inovace se podílí 66% na přírůstku výdajů).

2.2 Další analytické přístupy a teoretické poznatky v oblasti financování zdravotnictví Cílem této části je doplnit přehled analytických rámců financování zdravotnictví (část 2.2.1) a přehled přístupů k hodnocení existujících systémů financování zdravotnictví ve světě (část 2.2.4 a 2.2.5). Cílem této studie nejsou pragmatické kalkulace výnosů různých poplatků za pobyt nemocnici nebo za recept či dalších spoluplateb a přímých plateb. Hlavním cílem je s pomocí několika různých pohledů otevřít diskusi nad problematikou financování zdravotnictví v kontextu úhrad z hlediska existujících kauzálních vztahů a možností hodnocení jejich významu. Různé hodnotící pohledy jsou v praxi nutné pro hodnocení očekávaných důsledků možných změn. Jaké důsledky lze očekávat např. od formulace požadavku na vyrovnaný rozpočet nemocnice. Co způsobí rozšíření spoluplateb a přímých plateb u různých skupin obyvatel v závislosti na výši jejich příjmu? Jaké změny v dostupnosti zdravotnických služeb takto vytvoříme? Systémy financování zdravotnictví nejsou skutečností, kterou by bylo možné a vhodné měnit každého půl roku nebo dokonce ze dne na den. Diskuse možných změn zde tedy nemůže spočívat jen na výpočtu okamžitého efektu nového zdroje na úrovni jeho číselné hodnoty, ale musí se odvíjet od komplexnějšího přístupu.

20

2.2.1

Analytické přístupy k financování zdravotnictví

Existující analytické rámce financování zdravotnictví zachycují obvykle jen některé z aspektů. Vznikly tedy v kontextu určité potřeby zdůraznit některou část. Při tvorbě veřejné politiky se nelze obejít bez současné kombinace celostních a dílčích přístupů, bez zohlednění základních principiálních přístupů, bez analýzy vývoje v oblasti lidských práv a z nich vyplývajících vazeb na ústavní právo, bez analýz existujících problémů a jejich příčin (viz sborníky IZPE č. 1, 2/2002,2003). V konečné fázi tvorby veřejné politiky je standardním požadavkem hodnocení očekávaných ekonomických a společenských důsledků. Naše poznávací procesy tedy spočívají na schopnosti využívat kombinace různých přístupů. Přehled analytických přístupů k financování zdravotnictví je ukázkou takových rozdílných pohledů. Začínáme s trojúhelníkem zdravotní péče, který je používán především pro výukové účely nebo pro tvorbu základního komunikačního východiska mezi aktéry, kterým chybí základní znalost vztahů v oblasti financování a organizace péče. Tento trojúhelník je následně doplněn o role státu a dodavatelů technologií. Tak se již otevírá rámec, který více koresponduje s realitou, avšak stále jde jen o velmi rámcové vztahy. Rovnice toků financování je modelem, který klade důraz na dlouhodobě bilančně vyvážený vztah mezi příjmy a výdaji - zde je náš dlouhodobý český problém. Velmi blízká jsou následující dvě schémata: (3) Výběr příjmů, sdružení fondů a nakupování služeb, (4) vzájemné vztahy zdrojů. Pro potřeby české situace lze považovat schéma (3) za podstatně přínosnější, neboť nás upozorňuje na problém kompenzace rizika (přerozdělování pojistného). Financování a úhrady zdravotnických služeb Pojem financování zdravotnických služeb vymezuje tvorbu zdrojů pro úhrady zdravotnických služeb. Ve veřejném zdravotnictví je obvykle využíváno více zdrojů financování: příjmy z daní, příjmy z příspěvků na zdravotní pojištění, přímé úhrady, půjčky, dary, oddělené zdroje pro provozní a investiční náklady (výstavba nových veřejných nemocnic je např. hrazena z veřejných rozpočtů, zatímco provozní náklady hradí veřejné zdravotní pojišťovny). Schéma č. 1: Financování a úhrady zdravotnických služeb

21

Trojúhelník zdravotní péče Vztahy, zachycující financování a poskytování zdravotnických služeb mají podobně jako řada ostatních aspektů společenského vývoje svoji historii. Nejjednodušším je pochopitelně vztah mezi pacientem a poskytovatelem služeb s přímou úhradou. Rozvoj komplexnosti zdravotnických služeb a jejich cen vedl k nutnosti hledat způsoby řízení rizika výskytu nemoci a její nákladné léčby. Výsledkem jsou různé systémy sdílení tohoto rizika v rámci větších skupin obyvatel. Realizace spočívá v četných modelech zdravotního pojištění nebo ve formě národní zdravotní služby. Zdrojem financování jsou pak pojistné na komerční pojištění, příspěvky na sociální nebo veřejné zdravotní pojištění či daně v případě národní zdravotní služby. Většinou jde v praxi o kombinaci těchto různých přístupů. Trojúhelník zdravotní péče zachycuje realitu tohoto historického vývojového kroku v podobě vzniku "třetí strany", třetího účastníka vedle původní dvojice pacient-poskytovatel. Role třetího účastníka spočívá ve sběru a správě/použití finančních zdrojů v zájmu jejich plátců. Jde tedy o model předplacené zdravotní péče. V žádném případě nelze hovořit o tom, že by takto poskytovaná a hrazená péče byla zadarmo. Schéma č. 2: Trojúhelník zdravotní péče (dle Mossialos et.al. 2002)

Toto základní schéma trojúhelníku zdravotní péče lze různě rozšiřovat. Velkou roli hraje v této oblasti stát, ať už jako tvůrce právního rámce financování, nebo jako přímý účastník systému (viz. schéma 2). V poslední době také vzrůstá vliv dodavatelů technologií a léčiv, kteří se snaží zvýšit odběr svého zboží a služeb nejen vlivem na poskytovatele zdravotní péče, ale i na pacienty, např. reklamou. Můžeme tak hovořit o čtvrtém, pátém a dalších účastnících či aktérech. Pro potřeby analýzy zdravotní politiky se osvědčuje klasifikace zúčastněných aktérů a podrobná diskuse jejich zájmů. Lze tak předejít četným nedorozuměním nebo zjednodušením.

22

Schéma č. 3: Rozšířený trojúhelník zdravotní péče (upraveno dle Mossialos et.al. 2002)

Rovnice toků financování Součet všech příjmů se musí rovnat součtu všech výdajů, které by měly odpovídat příjmům aktérů, kteří pracují v rámci systému. Rovnice navržená Evansem (dle Mossialos et.al. 2002, str.3) předpokládá, že příjem složený ze součtu daní (D), příspěvků povinného sociálního pojištění (SP), přímých plateb a poplatků pacientů (PP) a dobrovolných příspěvků nebo pojistného u soukromých pojišťoven (DP), se musí rovnat výdajům, složeným ze součinu ceny (C) a kvantity (K) zboží a služeb. Tyto výdaje zase odpovídají příjmům těch, kteří zajišťují zdravotnické služby, tedy součinu kvantity a mixu vstupů (V) a ceny těchto vstupů (Z). D + SP + PP +DP = C x K = V x Z

Několik evropských systémů je založeno pouze na jednom zdroji příjmů, ale většina ostatních se spoléhá na mix daňových příjmů, příspěvků sociálního pojištění, přímých plateb a pojistného ze soukromého pojišťění. V některých zemích, především nízkopříjmových, mohou velkou roli hrát i externí zdroje jako jsou dary nestátních organizací, transfery dárců, půjčky mezinárodních bank.

Tento model nás může upozornit na existenci šedé ekonomiky. Je blízký rozvoji metodologie národních zdravotních účtů. Státy střední a východní Evropy ještě nemají dostatečně rozvinuté metodiky pro hodnocení celkových výdajů na zdravotní péči. Sousední Polsko korigovalo analýzu celkových výdajů na zdravotnictví zvýšením o třetinu na základě šetření o rozsahu šedé ekonomiky. Tento problém nebyl dosud v ČR dostatečně analyzován a je nutné počítat s tím, že

23

tento existující zdroj může snadno znamenat zvýšení našich celkových výdajů na zdravotnictví i o 1% z HDP. To by ovšem znamenalo, že v ČR by se mohly celkové výdaje na zdravotnictví pohybovat kolem 8,5% HDP. To, co je především přínosné na tomto modelu, je, že nás jeho rámec vede k potřebě zabývat se krátkodobou a dlouhodobou vyvážeností mezi příjmy a výdaji. Jde o aspekt, který v ČR již delší dobu není dosahován. Příčinou jsou negativní hospodářské výsledky některých ekonomických subjektů (vybraná skupina nemocnic a VZP se ztrátami, ale také ZZP, kde dochází k dlouhodobému přebytku). Výběr příjmu, sdružování fondů a nakupování zdravotnických služeb Systém zdravotnictví je v tomto modelu rozdělen na několik funkčních komponent: výběr příjmů, sdružován fondů, nákup zdravotnických služeb a jejich poskytování. Tyto funkce mohou být spojovány a rozdělovány v rámci různých kombinací, dokonce i v rámci jedné země. V některých případech jsou tyto funkce integrovány do jediné organizační entity, v jiných případech jedna entity může vybírat a shromažďovat finance, zatímco jiné orgány nakupují a zajišťují služby. Zdroje jsou pak rozděleny mezi tyty odlišné entity. Schéma č. 4: Funkce zdravotnického systému

Výběr příjmů Proces výběru příjmů se soustředí zejména na to, kdo platí, jaké jsou způsoby platby a kdo je shromažďuje. Schéma 5 ukazuje různorodost a vzájemné vztahy zdrojů financí, mechanismů přispívání a organizací, které příjmy vybírají. Finance jsou primárně získávány od jednotlivců a korporací. Mechanismus přispívání zahrnuje daně, příspěvky sociálního zabezpečení, pojistné na soukromé pojištění, individuální úspory, přímé platby jednotlivců, půjčky, granty a dotace. Organizace, které příjmy vybírají, mohou být soukromé ziskové, soukromé neziskové a veřejné. Jejich status ovlivňuje jejich motivaci a fakt, jestli jednají ve svém zájmu jako akcionáři nebo jako členové.

24

Schéma č. 5: Vzájemné vztahy zdrojů financí, mechanismů přispívání a zprostředkovatelů výběru (dle Mossialos et.al. 2002, str.5)

Sdružování fondů Sdružování fondů musí být odlišeno od jejich výběru, je definováno jako „akumulace předplacených příjmů zdravotnické péče ve jménu populace“ (dle Mossialos et.al. 2002, str. 6). Důležitost sdružování fondů tkví v usnadnění sdílení rizika napříč populací nebo definované podskupiny.

Pokud je výběr a shromažďování financí spojeno, alokace zdrojů mezi výběrem a shromažďováním je internalizována. Příkladem mohou být příspěvky na sociálně zdravotní pojištění, které je vybíráno prostřednictvím fondů a nepřerozdělováno, nebo národní, regionální a místní daně, které jsou vybírány a nepřerozdělovány. Pokud však výběr a sdružování financí přísluší různým institucím, musí mezi nimi dojít k přerozdělení zdrojů. Pokud je zde několik fondů, musí být přerozdělení zdrojů nastaveno na základě rizika profilu populace, kterou daný fond pokrývá. Tento proces se nazývá „úprava rizika“. V systémech konkurenčních sociálně zdravotních pojištění by měl předcházet jevu zvanému „cream-skimming“ (vybírání pouze nerizikových klientů). V systémech daňového financování se úprava rizika u kapitačních plateb rozvinulo z důvodů zachování rovného přístupu občanů ke zdravotním službám. V rámci soukromého zdravotního pojištění jsou zdroje shromažďovány mezi účastníky pojištění daného poskytovatele.

25

Nákup zdravotnických služeb Jedná se o přesun nashromážděných prostředků k poskytovatelům zdravotní péče v zájmu populace, pro kterou byly prostředky vybrány. Při této alokaci by měl být zachován princip spravedlnosti a efektivnosti v souladu s potřebami zdravotní péče. Hlavní metodou pro vypočítání rozpočtu poskytovatele jsou kapitační platby, ale řada zdravotnictví pokračuje v přerozdělování založeném na politickém vyjednávání, historických precedentech nebo nejnižší cenové nabídce. Metodologie k ekonomické analýze systému a satelitních účtů zdraví Během posledních 30-letí se ve světě objevila řada prací o problému zdraví a zdravotní péče. Na počátku se výzkum zaměřil na chování aktérů zdravotní péče a na nástrojích analýzy, na modelech podobných modelům použitých v ostatních oblastech ekonomiky (poptávka po zdraví, lidský kapitál, otázky důchodů a příjmů, tvorba cen, zdravotní pojištění, nabídka zdravotnických služeb a monopolní situace poskytovatelů zdravotnických služeb atd. V poslední době se pole výzkumu rozšiřuje: důležitost demografických, kulturních a sociálních proměnných, úloha rizika u jedinců a skupin (úrazy). Metodologie k ekonomické analýze systému zdraví se rychle obohatila o analýzy náklady, výnosy, náklady efektivnosti a o analýzu vztahů principála a agenta (lékaře-pacienta). Hlavním nástrojem analýzy se stává satelitní účet zdraví neboli národní účet zdraví, který vychází ze systému národních účtů (SNA) a poskytuje větší rozsah statistických informací a doplňuje různé směry systému národních účtů o zdravotní péči. Satelitní účet zdraví mapuje způsoby financování zdraví a celý prostor výdajů ve společnosti během jednoho ročního období. V 90-tých letech je vývoj v ČR poznamenán nerovnoměrnou nabídkou a zdánlivě převisem zdravotní péče a korporativním chováním zdravotnických organizací, proto transformace zdravotnictví směřovala k privatizaci, ke konkurence a k logice systému DRG. V cenové tvorbě zdravotní péče se odráží poměr sil státu (vláda, parlament a zdravotní pojišťovny) lékařských spolků a medicínských organizací. Z toho poměru sil vznikala řada problémů a dopadů na systém zdravotnictví (problémy kolem kontroly nákladů efektivnosti, volba kritéria hodnocení zdravotního systému a neefektivnosti zdravotní politiky. Přechod české statistiky (ČSÚ) k Evropskému systému integrovaných hospodářských účtů (ESA), jako konkrétní podoba systémů národních účtů (SNA) vyvolal zpracování řady metodicko-analytických studií, avšak v oblasti zdravotnictví byla jen snaha, jak přizpůsobit dosavadní statistické databáze požadavků systému ESA a nebyla tedy věnovaná pozornost k metodologii satelitních účtů zdraví a v tomto směru nebyl v ČR vykonán příslušný výzkum. Konceptuální rámec spotřeby péče V souvislosti s vývojovými trendy a snahami o další změny ve financování zdravotnických služeb je v 80. a 90. letech v řadě států věnována vzrůstající pozornost efektivnímu využití omezených zdrojů. Předmětem analýz a reformních snah zdravotnických služeb se stále více stávají makroekonomická a mikroekonomická efektivita a účinnost poskytování zdravotnických služeb, tlumení prudkého vývoje nákladů a celkových výdajů na zdravotnictví. Důvodem jsou změny ekonomického vývoje řady vyspělých států, demografické změny a vývoj technologií na jedné straně a neodpovídající vývoj užitku extenzivně a intenzivně se rozvíjejících zdravotnických služeb ve vztahu k nákladům (Oxley, MacFarlan, 1995, Saltman, Figueras 1997, 1998). Mnoho států sleduje dlouhodobě ve zdravotní politice podobné cíle: (1) omezení růstu nákladů na zdravotnické služby (cost containment), (2) omezení růstu celkových výdajů na zdravotnické služby (% z HDP)2, (3) lepší využití omezených 2

Důvodem byl obvykle rychlejší růst výdajů na zdravotnictví než rychlost růstu HDP nebo potřeba přizpůsobit se změnám hospodářského vývoje - řada států se dostala postupně do fáze hospodářské recese. Situace států střední a východní Evropy je komplikována značným poklesem reálné hodnoty HDP.

26

zdrojů. Realizace těchto cílů je zaměřena na aktéry na straně nabídky i poptávky a s využitím odpovídajících nástrojů (aktéři různých subsektorů poskytování služeb a jejich dodavatelů, aktéři kontrolující úhrady či nákup služeb, různé regulace na straně státní správy, chování spotřebitelů). Z krátkodobého hlediska několika let se jako účinnější ukazují reformní strategie, zaměřené na stranu nabídky (Saltman, Figueras, 1998). Na straně nabídky dochází k rychlejšímu vývoji změn –nové technologie. Krátkodobě pojaté změny na straně poptávky (např. spoluplatby) nejsou tak efektivní a navíc jejich i případný pozitivní efekt může být převážen vlivem významnějších faktorů na straně nabídky. Možné reformní přístupy k řešení těchto problémů jsou diskutovány dále.

K efektivnějšímu využití různých strategií a nástrojů přispívají analytické poznatky využívající metod mezinárodního srovnání (OECD,Basys), ekonomických analýz (Drummond et al, 1999) jednání poskytovatelů služeb a jejich léčebných a diagnostických postupů, zájmů jednotlivých účastníků nebo jejich skupin, výhody a nevýhody použitých mechanismů, vlivy organizace a řízení služeb (McKee) a jejich nákupu (Evidence Based Medicine).

Analýza spotřeby zdravotnických služeb a zejména faktorů, které ji podstatným způsobem ovlivňují a přitom jsou modifikovatelné ať již z krátkodobého nebo dlouhodobého hlediska, je nepochybně jedním z významných empirických východisek pro tvorbu a realizaci zdravotní politiky.

Jak moc odpovídá růst spotřeby (nákladů) potřebám a jaký je společenský a individuální užitek růstu této spotřeby? Jaké faktory ovlivňují a jak vývoj spotřeby? Abychom mohli diskutovat tuto oblast a snažit se hledat odpovědi, je zapotřebí si vytvořit odpovídající konceptuální rámec. V důsledku demografického vývoje dochází postupně v jednotlivých státech ke zvětšování podílu starších populačních skupin (OECD, 1988, 1996) a tím také k rostoucím výdajům a požadavkům na zdravotnické služby. Různé reformní přístupy se snaží hledat východiska pro řešení rozporů, do kterých se zdravotnictví dostává. Přístupy jsou orientovány: (1) na stranu poptávky (limitování nebo omezování péče a její dostupnosti, ovlivnění potřeby -podpora a obnova zdraví), (2) na stranu nabídky (snahy o zvýšení ekonomické a medicínské efektivity, hledání priorit). Zajímavá diskuse o problémech zdravotní péče o starší generaci byla publikována počátkem roku 1999 v časopisu Health Affairs. Byla diskutována situace amerického programu Medicare, který financuje zdravotnické služby pro osoby starší 65 let z veřejných prostředků. V rámci tohoto programu dochází k rychlejšímu meziročnímu růstu výdajů v porovnání s meziročním růstem hrubého domácího produktu. Systém Medicare se tak dostává do deficitu. Výdaje rostou o 3,5 až 4% ročně rychleji než HDP. V.Fuchs (Fuchs, 1999) analyzuje ve svém příspěvku růst spotřeby vybraných výkonů (angioplastika, srdeční katetrizace, atd) porovnání situace 1987 a 1995. Tento velice dobře dokumentovaný případ umožňuje klást otevřené otázky a diskutovat o alternativách řešení. Výdaje na zdravotnické služby by bylo teoreticky možno utlumit zpomalením růstu jejich cen, omezením spotřeby. Nebo je možné uvažovat další finanční zdroje k úhradě narůstající spotřeby – např. krácením jiných položek spotřebního koše. Další přístupy ( WHO, reformy ve Velké Británii) a způsoby zvýšení efektivity, větší aktivity a kontroly při nákupu zdravotnických služeb, založené na analýzách vlivu různých faktorů, které ovlivňují rozsah spotřeby zdravotnických služeb, efektivitu jejich poskytování apod. Jde nepochybně především o zdravotní stav a od něj odvozenou potřebu péče, demografické charakteristiky, rozsah nabídky zdravotnických služeb, jejich organizační uspořádání a mechanismy úhrad. Ovlivnitelnost těchto faktorů je různá a z krátkodobého hlediska se soustřeďuje zejména na oblast nabídky zdravotnických služeb (organizační změny) (McKee 1998, a další). Z hlediska dlouhodobého vývoje je diskutována možnost změn ve vývoji zdravotního stavu obyvatelstva, podmíněného skupinami determinant – genetické vlohy, životní styl, životní 27

prostředí a zdravotnické služby (práce o determinantách, molekulární medicíně – obecně tedy celostně pojaté aktivity v oblasti veřejného zdravotnictví, zaměřené na celé populace). Vhodně aplikovanými opatřeními primární, sekundární a terciární prevence je možné dosáhnout časového posunu ve spotřebě zdravotnických služeb. Analýza faktorů ovlivňujících spotřebu zdravotnických služeb je jedním z možných východisek při hledání úspory zdrojů a jejich použití pro řešení nových problémů. Jedním z cílů analýzy spotřeby zdravotnických služeb tedy je nalézt různými způsoby nadměrně poskytovanou péči a cesty, jak zamezit dalšímu úniku zdrojů. Současné problémy českého zdravotnictví spočívají často v nevyvážené alokaci prostředků mezi jednotlivé typy zdravotnických služeb (vysoké výdaje na léčiva, materiál, některé technologie) a často v nekritických představách určitých skupin aktérů o možnostech zvyšování nabídky služeb nebo jejich ceny. V zahraničí jsou tyto problémy obdobné a některé státy se je snaží již delší dobu řešit s pomocí různých nástrojů (USA-hodnocení technologií, „cost containment”, UK“purchasing”, vhodné způsoby zainteresovanosti poskytovatelů – prospektivní způsoby úhrad, větší přenos odpovědnosti na samotné poskytovatele, aktivnější přístup plátců služeb). Podrobnější údaje o spotřebě zdravotnických služeb jsou jedním z klíčových východisek.

Operacionalizace potřeby a spotřeby zdravotnických služeb Potřeba zdravotnických služeb je primárním faktorem determinujícím jejich spotřebu. Vedle objektivně stanovené diagnózy (nemocnost) jsou pro hodnocení potřeby zdravotnických služeb používány proměnné jako celkový pocit zdraví, výskyt příznaků, schopnost realizace určitých aktivit (fyzické, sociální, pracovní, emoční). Potřebu zdravotnických služeb lze měřit s využitím celé škály přístupů (tabulka 1). Významy pojmů potřeby zdraví a potřeby zdravotnických služeb jsou předmětem četných diskusí, stejně jako samotného pojmu potřeba ve vztahu k užitku, kvalitě života, preferencím (Cohen, 1996, Drummond, 1997) potřebou zdravotní péče a poskytováním zdravotnických služeb je nazírán odlišně z pohledu veřejného zdravotnictví, ekonomiky nebo politiky. Veřejné zdravotnictví nahlíží na potřebu péče o zdraví celostně, zabývá se strategiemi prevence a podpory zdraví celé populace. Ekonomie klade důraz na mezní přístup k potřebám, odpovídající spíše zúženějšímu pohledu. Politikové se ocitají před problémy volby mezi alternativami poskytování a financování zdravotnických služeb s využitím tržních nebo veřejných přístupů (Bowling, 1997). Tabulka č. 3: Přehled přístupů a způsobů hodnocení zdravotního stavu, potřeby-poptávky- spotřeby a výsledků zdravotnických služeb Sledovaná veličina

1. POTŘEBA

2. POPTÁVKA 3. SPOTŘEBA

Způsob měření, hodnocení a rozhodování Úmrtnost – statistická šetření Nemocnost – statistická šetření, epidemiologická šetření a výzkum Funkční stav a soběstačnost (např. ADL index) Skríning nemocí Dotazníky Věcná a politická rozhodnutí, demokratický proces, participace občanů, odborníků Dotazníky Realizovaná poptávka formou spotřeby Náklady, návštěvy, léčiva, služby, hospitalizace, výkony, typy služeb Rozdíly v léčebných postupech (variace) Objektivní: klinický kontrolovaný pokus, meta-analýza, ekonomické analýzy

4. VÝSLEDKY Subjektivní: dotazníky pro pacienty (např. SF36, EuroQoL) 28

Přístupy, obory Demografie Epidemiologie Zdravotnictví Sociologie Veřejná politika Sociologie Zdravotnický výzkum, analýzy pojišťoven a dalších plátců služeb, veřejná kontrola, zdravotnická statistika, ekonomické analýzy Zdravotnický a ekonomický výzkum a analýzy

Také v České republice jsme svědky probíhající diskuse, týkající se vymezení rozsahu poskytovaných zdravotnických služeb. Platná právní úprava veřejného zdravotního pojištění obsahuje pojmy standardních a nadstandardních zdravotnických služeb, což představuje určitý projev snah o vymezení potřeby péče. Otázkou je ovšem kam toto úsilí směřuje? Představitelé českých lékařů se domáhají explicitního vymezení rozsahu zdravotnických služeb s poukazováním na jejich nedostatečné financování, aniž by se ovšem zároveň dovolávali také ekonomických analýz efektivity a účinnosti stávající spotřeby služeb. Východiskem nemohou být jednoduchá řešení. Otevírá se před námi spíše potřeba velmi detailního a pracného přístupu, založeného na otevřené a veřejné diskusi významu základních pojmů (definujících naše reálné problémy) a způsobů jejich kvantifikace (potřeba, zdraví, potřeba zdravotnických služeb, užitek, preference, kvalita života ve vztahu ke zdraví, měření potřeby, kvality, výsledků, atd.).

Rozlišení potřeby zdraví a potřeby zdravotnických služeb je založeno na poznatcích determinant zdravotního stavu (Bowling, 1997). Za těchto okolností jsou zdravotnické služby pouze jednou z determinant a potřeba zdraví se pak vedle zdravotnických služeb dotýká socioekonomických a kulturních faktorů (životní styl, životní prostředí).

Jeden ze způsobů definice potřeby zdraví uvádí: „potřeba zdraví nastává u lidí, kterým přináší určitá konkrétní intervence užitek za podmínky přijatelné ceny a přijatelného rizika (Buchan, 1990). Poněkud obecnější definice Culyera a Wagstaffa (1991) o potřebě zdravotní péče uvádí, že o této potřebě může můžeme hovořit tak dlouho, dokud je poskytován pozitivní užitek. Samozřejmě, že z ekonomické reality vyplývá celá řada omezení s nutností stanovit priority poskytovaných služeb. Také existence dalších omezení, vyplývajících ze ztráty příležitostí v oblasti jiných aktivit (např. vzdělávání, sociální zabezpečení), je pro rozhodování o alokaci prostředků nepominutelná. Pro poskytování zdravotní péče nelze spotřebovat veškeré zdroje, i když se často s oblibou uvádí, že by to pro poskytovatele zdravotnických služeb a jejich dodavatele nebyl problém.

Hodnocení potřeby zdravotnických služeb je odvozováno od celé řady objektivních ukazatelů (demografie, nemocnost, spotřeba), ale dochází k němu také při zcela odlišných situacích (hodnocení potřeb populace, potřeb jedince). Nelze se obejít také bez informovanosti o užitku (měření výsledků), který zdravotnické služby přináší (laické názory veřejnosti, průzkumy veřejného mínění, názory nezávislých expertů, hodnocení výsledků). Důležitým předpokladem je úsilí, které vede k překonání informační asymetrie ve vztahu pacient-lékař. To znamená, že potřeba zdravotnických služeb může být adekvátně naplněna za situace, kdy jsou dostupné vhodné informace a nejsou případně účelově zkreslovány (např. komerční důvody). Podnikatelské zájmy poskytovatelů zdravotnických služeb a jejich dodavatelů je nutné vyvažovat ochranou zájmů a práv pacientů. Ochota bohatších společenských skupin platit za poskytované služby se snadno stává motivem ke zneužití příležitosti, kdy není poskytnuta dostatečná informace o míře užitku poskytnutých služeb ve vztahu k jejich ceně. V takovém případě nelze hovořit o adekvátním užitku.

29

Schéma č. 6: Vztah potřeby a spotřeby zdravotnických služeb Nabídkou vyvolaná poptávka, reklama, vzdělání, očekávání

POPTÁVKA zdravotnických služeb Subjektivně pociťovaná potřeba

Profesionální hodnocení potřeb zdravotnických služeb, demokratická

SPOTŘEBA zdravotnických služeb

PREVENCE primární sekundární terciární

Náklady, návštěvy, léčiva, služby, výkony, hospitalizace

Nabídka služeb, substituce služeb, léčebné postupy

POTŘEBA zdravotnických služeb Vztahy k jiným potřebám (zdraví, vzdělání, práce, autonomie, seberealizace). Očekávaný užitek za přijatelnou cenu a přijatelným způsobem realizace. VÝSLEDKY zdravotnických služeb

Výzkum, analýzy Determinanty zdraví: životní styl, prostředí, programy zdraví, vzdělávání

Objektivní: klinický kontrolovaný experiment, ekonomické analýzy Subjektivní: pacienty

dotazníky

pro

ZDRAVOTNÍ STAV POPULACE Potřeba zdraví Úmrtnost Nemocnost

Ukazatele úmrtnosti a nemocnosti jsou pro účely hodnocení potřeb zdravotnických služeb nebo potřeby širších opatření v oblasti péče o zdraví základními východisky. Tak např. lokální rozdíly v úmrtnosti na nemoci oběhového ústrojí oproti srovnatelné úmrtnosti na celonárodní úrovni jsou důvodem ke krokům, které se zabývají řešením vzniklého problému.

Které faktory ovlivňují rozsah spotřeby zdravotnických služeb? Která péče je nezbytná nebo naopak která je nadbytečná? Na tyto otázky se pokouší odpovědět celá řada existujících prací (Hulka, 1985, Anderson a Newman, 1973), jež se soustřeďují na měření zdravotního stavu, potřeby zdravotní péče, demografické charakteristiky populace, dostupnost zdravotnických služeb a jejich organizační uspořádání a financování, ale také na výsledky poskytovaných služeb ve srovnání s vynaloženými náklady. Z hlediska ekonomického pohledu jde o různé faktory na straně poptávky a nabídky. Výsledkem vzájemného působení celé řady těchto faktorů je spotřeba zdravotní péče. V následujícím schématu jsou znázorněny možné vztahy mezi potřebou a spotřebou zdravotnických služeb. 30

Schéma č. 7: Rámec možných vztahů mezi potřebou a spotřebou zdravotnických služeb (podle Hulka, )

Potřeba

Poptávka

Spotřeba

Vysoké riziko nemoci/nemoc

1 2 3 4 5 6

Zdrav.

Výsledek

Hodnocení zdrav. Stavu

Cílová populace Nízké riziko nemoci/zdraví

služby

Poznámky: (1) spotřeba péče odpovídá potřebě, (2) spotřeba péče je nedostačující, (3) zdravotnické služby nejsou dostupné, (4) potřebná zdravotní péče nebyla pacientem vnímána a nevedla ke spotřebě, (5) spotřeba zdravotnických služeb bez potřeby, (6) plné zdraví bez potřeby a spotřeby zdravotnických služeb V průběhu posledních dvaceti let byly shromážděny různé důkazy o rozdílech v rozsahu spotřeby zdravotnických služeb, rozdílech v léčebných postupech u stejných nemocí (Wenneberg). Příčinou rozdílů (variací) v objemu poskytovaných služeb nejsou jen rozdíly v potřebě, tedy rozdíly ve frekvenci příslušných nemocí a jejich kombinací. Vysvětlení variací nad rámec potřeby péče bylo spíše nelezeno v chování poskytovatelů, organizaci zdravotnických služeb, či mechanismech úhrad a financování. Cílem různých reforem, týkajících se poskytován, financování a úhrad zdravotnických služeb je snaha o modifikaci různých faktorů, ovlivňujících spotřebu zdravotnických služeb. Potřeba analýzy a výzkumu následných dopadů provedených reformních kroků s sebou přináší vznik dalších metodických přístupů a samozřejmě i detailněji definovaných otázek. Poměrně rozsáhlý experiment, provedený v USA v 70. letech firmou RAND, se zabýval analýzou dopadů různých alternativ organizace a financování na spotřebu zdravotnických služeb. Šlo zejména o dopady spoluplateb. Nedořešenou otázkou této analýzy zůstal dopad změn v dostupnosti služeb na výsledný zdravotní stav. Řada pojištěnců/pacientů již dále péči nespotřebovala a pouze na základě přístupu k údajům o spotřebě nebylo možno tento problém vyřešit. To vedlo v 80. letech k vývoji metod měření výsledků zdravotnických služeb pomocí dotazníků přímo u jednotlivých populačních skupin. Podobně vznik prospektivních metod úhrady nemocniční péče založený na “case mix” (DRG) přinesl potřebu podrobnější analýzy komplikovanosti jednotlivých případů nebo jejich skupin ve vztahu k výskytu dalších diagnóz – jde o analýzu polymorbidity (v angličtině comorbidity). Vývojové trendy medicínských technologií způsobují změny poskytování zdravotnických služeb, které jsou označovány jako substituce. Jde např. o možnost substituce nákladné lůžkové péče méně nákladnými formami ambulantních služeb. Se substitucí velmi úzce souvisí také organizační změny a jejich dopady na profil spotřeby nebo typ poskytovatele (změna poskytovatele). V oblasti nemocniční péče jsou diskutovány alternativy větší centralizace odborných služeb do regionálních nemocnic. Jde o diskusi o poměru mezi základní a specializovanou nemocniční péčí. To vše přináší nutné změny také na úrovni organizace péče jednotlivých poskytovatelů. Z hlediska analytického přístupu jsou využívány metody organizační analýzy. Pro potřeby zdravotní politiky je podstatné k jakým změnám dochází v této spojitosti ve spotřebě a ve výsledcích poskytovaných služeb. V České republice jsme v 90. letech svědky rozsáhlých změn v organizaci a financování zdravotnických služeb. Jejich dopady z hlediska výdajů/nákladů3 jsou analyzovány např. ve výročních zprávách VZP. 3 V účetnictví Všeobecné zdravotní pojišťovny jsou výdaje na zdravotní péči vedeny z hlediska VZP jako náklady. Z hlediska celého zdravotnictví se však hovoří o výdajích- V této práci bude vzhledem k potřebě vzájemné spolupráce s VZP dána přednost pojmu náklady.

31

Vývoj medicínských technologií nás však staví také před problémy nákladů, které jsou díky jejich využívání zvyšovány. Začlenění těchto nových postupů do nabídky veřejných systémů zdravotnických služeb naráží na finanční omezení a nové technologie se tak v některých případech stávají předmětem podnikání pro užší populační skupiny s vyššími příjmy, přičemž dochází k rozdílům k dostupnosti služeb. V oblasti transplantační medicíny vznikají v některých státech zcela nové problémy s neoprávněným nakládáním odebraných orgánů a tkání. Lze očekávat, že další vývoj medicínských technologií (genová terapie) na jedné straně sice rozšíří terapeutické možnosti, ale na druhé straně povede k novým otázkám v oblasti poskytování a financování zdravotnických služeb.

Spotřebu zdravotnických služeb lze měřit s pomocí celé řady ukazatelů z oblasti nákladů/výdajů, počtu návštěv pacientů u různých typů poskytovatelů (ambulantní, lůžkové služby, léčiva). Tabulka č. 4: Ukázka ukazatelů pro měření ambulantních a nemocničních zdravotnických služeb Ambulantní péče Počet návštěv pacientů Podíl populační skupiny spotřebovávající služby Typ návštěvy – lékař, vyžádané služby Typ poskytovatele

Nemocniční péče Počet přijatých/propuštěných Ošetřovací doba náklady/výdaje Odbornost

Spotřeba může být analyzována na různých úrovních – celková spotřeba např. formou celkových nákladů na služby, hrazené pojišťovnou za rok, celkové náklady mohou být analyzovány v jednotlivých složkách ( různé typy ambulantních nebo lůžkových služeb, léčiva atd.). Přístup k analýze spotřeby se může lišit podle délky sledovaného období, podle posloupnosti jednotlivých služeb, analýzy různých substitucí (přesun z lůžkové péče do ambulantní péče nebo do denní péče, z akutní péči do dlouhodobé). Tabulka č. 5:

Spotřeba ambulantních a nemocničních zdravotnických služeb starší populací nad 65 let věku

v dlouhodobé studii provedené v Manitobě (1981) Typ péče a intenzita spotřeby Podíl populace spotřebovávající péči (%) Podíl z celkově spotřebované péče (%) Počet ambulantních návštěv za rok 0 20 0 1-2 21 6 3-6 28 22 7-13 22 37 14 a více 9 35 Počet ošetř. dnů nemocniční péče 0 78 0 1-5 4 2 6-17 9 20 18-30 4 19 31 a více 5 59

32

Tabulka č. 6: 1

Spotřeba lékařské péče v závislosti na rozsahu nabídky lékařské péče 2

Úroveň spotřeby Péče Vysoká

3 Průměrný počet osob/1000 obyvatel, které navštivili lékaře 283

4

5

6

7

Celkový počet lékařů na klinikách na 10000obyvatel

Počet specialistů na10000 obyvatel

Počet praktických lékařů na 10000 obyvatel

Index specialisté/praktičtí lékaři

14,6

7,8

3,8

2,05

4,6

5,2

0,88

2,2

5,2

0,42

Baltimore Buenos Aires Barrat Liverpool Střední

222

8,3

Fraser Jersey Lody N.W.Vermont Rijeka Saskatchewan Nízká

169

9,3

Grande Prairie Helsinki Podle: Hulka, 1985

Model spotřeby. V roce 1969 shrnul Anderson teoretické modely spotřeby zdravotnických služeb – sociálněpsychologické, ekonomické, behaviorální (Anderson, 1973) a vytvořil model, který klasifikoval faktory, ovlivňující spotřebu zdravotnických služeb do několika skupin, které působí na straně poptávky nebo nabídky.

Faktory na straně poptávky Faktory na straně poptávky rozčlenil Anderson do dvou skupin: (1) Predisponující faktory (věk, vzdělání, socioekonomický stav. zaměstnání), (2) potřeba zdravotnických služeb vnímaná subjektivně nebo hodnocená objektivně. V době zpracování Andersonova modelu ještě nebyl vytvořen koncept determinant zdraví, který v sobě zahrnuje predisponující faktory Andersona, potřebu zdravotnických služeb. Do Andersonových predisponujících faktorů lze začlenit životní styl, životní prostředí Faktory na straně nabídky Studie provedené v UK a USA v 80. letech upozornily na existenci významných rozdílů (variací) v léčebných postupech jednotlivých poskytovatelů (např. frekvence počtů určitých operačních zákroků standardizované na počet obyvatel a srovnané mezi geografickými celky, volba určité léčebné alternativy).

Variace v léčebných postupech mohou odrážet rozdíly ve skutečné a objektivně doložené různé potřebě zdravotnických služeb, může jít i o určité tradice v léčebných postupech (preference určité alternativy). Změny v systému úhrad jsou také významným faktorem, ovlivňujícím léčebné postupy. V podmínkách ČR je to typicky i snaha některých odborných společností o vyšší ohodnocení určitých typů výkonů a následně pak při zavedení takového vyššího ohodnocení dochází k rychlému rozvoji daného typu služby (platí pro některé diagnostické výkony). Určitou roli sehrává také klinická nejistota při rozhodování o volbě určitého léčebného postupu.

33

Schéma č. 8: Model faktorů, ovlivňujících spotřebu zdravotnických služeb Faktory ovlivňující stranu poptávky Predisponující faktory

Obj. hodnocené potřeby

Věk, pohlaví

Stupeň nemoci

Vzdělání

Délka trvání nemoci

ZDRAVOTNÍ STAV

Socio-ekonomický stav

Vážnost příznaků

Zaměstnání Dostupnost služeb

Subj. vnímané potřeby

POTŘEBA

Zdravotní pojištění

Denní aktivity, deprese Kvalita života POPTÁVKA Nabídkou vyvolaná poptávka SPOTŘEBA

Faktory s vlivem na nabídku

Faktory s vlivem na nabídku

Zdravotní politika

Medicínské technologie

Mechanismy financování

Léčebné postupy

NABÍDKA

Limity, smluvní vztahy

Regulace cen

Mechanismy úhrad služeb

Management

Vzdělání pracovníků

Substituce služeb Dostupnost služeb

Tabulka č. 7:

Geografické variace chirurgické péče v Anglii (podle McPherson, 1981)

Výkon: Operace kýly Operace hemeroidů Operace prostaty Hysterectomie Appendectomie Tonsilectomie

Četnost přepočtena na 10 000 obyvatel po úpravě ve vztahu k věku a pohlaví Okresy Regiony Dolní mez Horní mez Dolní mez Horní mez 10.0 20.0 8.5 14.5 1.0 4.6 1.3 3.0 4.5 9.5 5.8 13.2 7.5 15.5 18.1 28.7 14.0 21.0 12.9 19.4 7.5 27.5 14.0 25.0

Klinická nejistota vedla k většímu využití vědecky založených přístupů pro hodnocení účinnosti léčebných postupů (klinické kontrolované pokusy a metaanalýza takto získaných výsledků). Toto “hnutí” zaměřené na hodnocení výsledků služeb vedlo k poznání o neúčinnosti řady léčebných postupů a k dalšímu problému a sice jak je obtížné dosáhnout změny na straně poskytovatelů v přístupu k léčbě určitých onemocnění. Poskytovatelé zdravotnických služeb využívají při poskytování služeb celou řadu různých zdravotnických technologií (přístrojů, léčiv, materiálů). V posledních letech se snaží řada států analyzovat užitnou hodnotu technologií cestou využití národních institucí pro hodnocení technologií a jejich mezinárodní spoluprací. Struktura cílů z hlediska tvůrců zdravotní politiky se tedy zkomplikovala. Vedle jednoduchých cílů snižování nákladů nebo celkových výdajů na zdravotnictví se objevily také cíle sledující detailněji léčebné postupy a jejich výsledky. 34

Reformní strategie, zaměřené na snižování tempa růstu nákladů se orientují jednak na využití těch typů služeb, které mohou nahradit nákladné postupy - tj. např. substituce nákladné nemocniční péče levnějšími typy lůžkových služeb ( v naší současné terminologii v ČR tedy např. následná nebo ošetřovatelská péče), ale také méně nákladnými službami ambulantními (primární péče praktických lékařů a domácí péče). Z hlediska organizace zdravotnických služeb jsme tedy při mezinárodním srovnání svědky podpory rozvoje primárních zdravotnických služeb, redukce lůžek nákladné (specializované) nemocniční péče. Kombinací poznatků získaných při měření výsledků léčebných postupů, hodnocením technologií, ekonomickou analýzou a srovnáním vynaložených nákladů lze zvyšovat kvalitu poskytovaných služeb a zejména tlumit prudký vývoj výdajů na zdravotnické služby, případně vytvářet prostor pro další rozhodovací procesy, které nutně musí řešit stanovení priorit.

2.2.2

Rovnováha příjmů a výdajů

Po prudkém nárůstu v 60tých a 70tých letech se sociální výdaje v zemích OECD ustálily. Během 70tých let se díky ekonomické recesi následované ropnou krizí v roce 1974 a rostoucí zátěží nezaměstnanosti začal prosazovat názor, že rostoucí sociální výdaje jsou neudržitelné a že sociální stát je v krizi. Tyto obavy se nakonec nenaplnily a sociální výdaje se v řadě zemí stabilizovaly. Nicméně výdaje na zdravotnictví pokračovaly v růstu a tento trend může zesílit konflikt mezi poptávkou a nabídkou. Trend růstu výdajů na zdravotnictví od osmdesátých let ve většině Evropských zemích je znázorněn v tabulce 1. V řadě zemí (např. Německo, Irsko, Švýcarsko) se stejným způsobem chovaly veřejné výdaje na zdravotnictví, které rostly rychleji než celkové výdaje. Tabulka č. 8:

Tabulka č.1 Roční tempo růstu celkových výdajů na zdravotnictví na HDP (v %) ve vybraných

Evropských zemích v letech 1980-85, 1985-90 a 1990-95 (založený na národních měnových jednotkách v reálných cenách roku 1995, v závorce jsou uvedeny veřejné výdaje na zdravotnictví) Rakousko Belgie Česká Republika Dánsko Finsko Francie Německo Řecko Island Irsko Itálie Lucembursko Nizozemí Norsko Polsko Portugalsko Španělsko Švédsko Švýcarsko Velká Británie

1980-85 -1,2 (0,8) 2,9 (2,5) NA 1,6 (1,1) 6 (5,9) 4,2 (3,7) 1,9 (1,6) NA 5,4 (5,1) 1,3 (-0,2) 2 (1,2) NA 0 (0,5) 2,7 (2,8) NA 2,7 (-0,6) 2,2 (2,5) 1,3 (0,8) 4 (3,6) NA

1985-90 4,7 (4,0) 3,8 (5,6) NA 0,6 (-0,1) 6,1 (6,7) 4,1 (4,1) 2,2 (1,8) NA 5,3 (5,2) 2,7 (1,6) 6,8 (7,1) 8,7 (9,6) 4,8 (3,6) 1,5 (0,9) NA 7 (11,0) 8,9 (8,3) 2,5 (2,4) 4,2 (4,9) NA

1990-95 6,2 (5,8) 3,9 (3,9) 8,4 (7,6) 2,4 (2,4) -1,8 (-3,1) 3,8 (3,6) 7,7 (8,2) 3,2 (1,8) 1,5 (1,0) 6,7 (7,0) 1,6 (-1,3) 6,2 (6,0) 3,6 (4,7) 3,4 (3,4) 4,5 (0,6) 6,5 (6,5) 2,7 (2,6) -1,2 (-2,3) 3,1 (4,2) 5,1 (5,3)

NA = není k dispozici; zdroj: Mossialos 2002 35

Během 90tých let se podíl průměrných celkových výdajů na zdravotnictví na HDP v Evropské Unii, střední a východní Evropě i ve státech bývalého Sovětského Svazu stabilizoval. Tabulka 2 ukazuje, jak se výdaje na zdravotnictví jakožto podíl na HDP stabilizovaly v druhé části 90tých let a dokonce v některých zemích poklesly. Nicméně HDP roste rychleji než výdaje na zdravotnictví mezi lety 1995 až 1998 v osmi z 15 současných zemí EU. Stabilizace podílu výdajů na zdravotnictví na HDP nemusí v některých zemích EU reflektovat úspěch v kontrole jejich růstu, ale spíše ekonomický růst. Tabulka č. 9:

Celkové výdaje na zdravotní péči v % HDP zemí Evropské unie letech 1990-98 (veřejné výdaje na

zdravotnictví jsou uvedeny v závorce) 1990

1991

1992

1993

1994

Rok 1995 1996

Lucembursko

7,4 (6,6) 5,0 (4,8) 8,5 (7,0) 7,9 (6,4) 8,6 (6,6) 6,6 (4,8) 8,0 (6,4) 6,1 (5,7)

Maďarsko

NA

Německo

Řecko

8,7 (6,7) 8,0 (5,4) 5,3 (4,8) 6,2 (4,1) 7,1 (5,2) 7,5 (4,7)

7,8 (6,9) 5,2 (5,1) 8,4 (7,0) 9,0 (7,3) 8,9 (6,7) 7,0 (5,2) 8,3 (6,6) 6,0 (5,6) 7,1 (6,4) 9,1 (7,1) 8,2 (5,7) 6,6 (5,0) 6,8 (4,3) 7,1 (5,2) 7,8 (4,7)

7,9 (7,0) 5,4 (5,2) 8,5 (7,0) 9,1 (7,3) 9,1 (7,0) 7,6 (5,5) 8,4 (6,5) 6,2 (5,8) 7,7 (6,8) 9,7 (7,6) 8,4 (6,1) 6,6 (5,1) 7,0 (4,2) 7,5 (5,5) 7,2 (4,2)

8,1 (7,2) 7,2 (6,8) 8,8 (7,2) 8,3 (6,3) 9,5 (7,3) 7,5 (5,5) 8,1 (6,2) 6,4 (5,9) 7,7 (6,7) 9,7 (7,5) 8,5 (6,3) 6,4 (4,7) 7,3 (4,6) 7,9 (5,9) 8,1 (4,7)

7,9 (7,0) 7,3 (6,9) 8,5 (7,0) 7,8 (5,9) 9,4 (7,2) 7,5 (5,5) 7,8 (5,9) 6,1 (5,6) 8,3 (7,2) 9,8 (7,6) 8,4 (6,1) 6,0 (4,3) 7,3 (4,6) 7,9 (5,9) 8,9 (4,7)

8,7 (6,0) 7,3 (6,8) 8,2 (6,8) 7,5 (5,7) 9,6 (7,3) 7,2 (5,3) 7,4 (5,3) 6,4 (5,9) 7,5 (6,3) 10,2 (8,0) 8,4 (6,0) 6,0 (4,4) 8,3 (5,1) 8,6 (6,1) 8,9 (4,8)

8,8 (6,4) 7,1 (6,5) 8,3 (6,8) 7,7 (5,8) 9,6 (7,3) 7,0 (5,1) 7,5 (5,4) 6,4 (5,9) 7,2 (5,9) 10,6 (8,3) 8,3 (5,5) 6,4 (4,7) 8,5 (5,5) 8,7 (6,1) 8,9 (4,9)

Slovenská republika

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Španělsko

6,6 (5,2) 8,5 (7,6) 6,0 (5,0)

6,8 (5,3) 8,4 (7,4) 6,5 (5,4)

7,2 (5,6) 8,6 (7,5) 6,9 (5,8)

7,5 (5,8) 8,6 (7,4) 6,9 (5,9)

7,4 (5,6) 8,2 (7,0) 7,0 (5,9)

7,7 (5,5) 8,1 (6,9) 7,0 (5,8)

7,7 (5,5) 8,4 (7,1) 7,0 (5,8)

Země Belgie Česká republika Dánsko Finsko Francie Irsko Itálie

Nizozemsko Polsko Portugalsko Rakousko

Švédsko Velká Británie

1997

1998

1999

2000

8,5 (6,0) 7,1 (6,5) 8,2 (6,8) 7,3 (5,6) 9,4 (7,2) 6,9 (5,3) 7,7 (5,6) 5,9 (5,4) 7,0 (5,6) 10,5 (8,1) 8,2 (5,5) 6,1 (4,4) 8,6 (5,5) 8,0 (5,6) 8,7 (4,8) 6,1 (5,6) 7,6 (5,4) 8,1 (6,8) 6,8 (5,4)

8,5 (6,0) 7,1 (6,5) 8,4 (6,9) 6,9 (5,3) 9,3 (7,1) 6,8 (5,2) 7,7 (5,6) 5,8 (5,4) 6,9 (5,5) 10,3 (7,8) 8,1 (5,5) 6,4 (4,2) 8,3 (5,6) 8,0 (5,7) 8,7 (4,7) 5,9 (5,4) 7,6 (5,4) 7,9 (6,6) 6,8 (5,5)

8,7 (6,2) 7,2 (6,5) 8,5 (7,0) 6,9 (5,2) 9,4 (7,1) 6,8 (5,2) 7,8 (5,7) 6,0 (5,6) 6,8 (5,3)

8,7 (6,2) 7,2 (6,6) 8,3 (6,8) 6,6 (5,0) 9,5 (7,2) 6,7 (5,1) 8,1 (5,9)

2001

8,0 (6,0)

NA

NA

6,8 (5,1)

NA

NA

NA

NA

8,2 (5,4) 6,2 (4,6) 8,4 (5,9) 8,1 (5,6) 8,7 (4,7) 5,8 (5,2) 7,7 (5,4)

8,1 (5,5)

NA

NA

NA

8,2 (5,8) 8,0 (5,6) 8,3 (4,6) 5,9 (5,3) 7,7 (5,4)

NA

NA

NA

7,1 (5,7)

7,3 (5,9)

NA

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA

NA = není k dispozici Zdroj: OECD 2002, (2000 - Belgie 1990-1994)

Většina systémů v Evropě spoléhá na mix zdrojů financování. Schéma 6 ukazuje podíl celkových výdajů na zdravotnictví ze sociálně zdravotního pojištění a daní a podíl ze soukromých zdrojů (vzdálenost od diagonály) ve vybraných západoevropských zemích. Daně hrají určitou roli při financování zdravotnictví téměř ve všech evropských zemích. Ve všech zemích, s výjimkou Francie a Nizozemí, přímé platby vytvářejí větší část soukromých výdajů na zdravotnictví než soukromé pojištění. Pro růst výdajů na zdravotnictví se nabízí několik vysvětlení, včetně stárnutí populace, růstu cen technologií, růstu očekávání veřejnosti a tlaku poskytovatelů apod.. Politici mohou implementovat politiku, ve které by byly zakomponovány rostoucí výdaje. Ale kontrola nákladů neznamená automaticky zvýšení efektivity. Externí faktory mohou ovlivnit 36

potencionální nabídku příjmů nebo můžou ovlivnit schopnost potenciální příjem realizovat a tak změnit nabídku příjmu v příjem skutečný. Kontextové faktory mohou mít přímý dopad na výběr příjmu a finanční opatření mohou být organizována podle toho, zda se jedná o faktory situační, strukturální, prostředí nebo kulturní. Situační faktory jsou krátkodobé záležitosti nebo přechodné faktory, které mají přímý vliv na tvorbu politiky. Mohou zahrnovat důležité politické události (např. sjednocení Německa, pád diktatury ve Španělsku) nebo interní politické změny jako je zvolení nové politické strany nebo jmenování nového ministra zdravotnictví. Strukturální faktory jsou konstantní prvky jako například ekonomické zázemí, politické instituce nebo demografická struktura. Charakter ekonomiky a trhu práce mohou ovlivnit příjem systému, který je ovlivněn faktory, jakými jsou například míra ekonomického růstu, velikost neformální ekonomiky, velikost daně z příjmu, typ zaměstnanosti, podíl mužů a žen na trhu práce, mobilita kapitálu atd. Politické instituce ovlivňují funkčnost systému (stabilita politických institucí, kapacita státních úřadů na všech úrovních, míra korupce a ochota politických institucí proti ní bojovat, rovnováha mezi centrální a regionální mocí atd.). Demografická struktura a struktura domácností ovlivňuje jak nabídkovou stranu příjmu, tak stranu poptávky po zdravotní péči a dlouhodobé péči. Faktory prostředí tvoří události, struktury a hodnoty, které existují mimo hranice politického systému, ale ovlivňují rozhodování uvnitř systému. Kulturní faktory jsou hodnotové závazky skupiny v rámci společenství nebo společnosti jako celku (důvěra ve vládu a zákony, status profesionálů, ideologické preference atd.). Schopnost vybírat daně a příspěvky v některých zemích je vážně omezena nedůvěrou ve stát a vládu. Názory veřejnosti na výši výdajů, které by měly být vydávány na zdravotnictví, jak by zdravotnictví mělo být financováno a kolik solidarity by se mělo prosadit mezi chudé a bohaté, nemocné a zdravé a mladé a staré, formuje politické diskuse a veřejné mínění o systému zdravotnictví.

37

Schéma 6 Podíl celkových výdajů na zdravotnictví financované z daní a ze sociálně zdravotnického pojištění ve vybraných západoevropských zemích v 1998 nebo později získatelných let

Procentuální podíl celkových výdajů na zdravotnictví ze sociálnězdravotního pojištění

100 90 80

Skupina A Francie Nizozemsko Německo

70 60 50

Skupina B Řecko

40

Švýcarsko

Belgie

30 20

Skupina C Švédsko

10

Velká Británie

Portugalsko Itálie

0 0

10

20

30

40

50

60

Španělsko Dánsko 70

80

90

100

Procentuální podíl celkových výdajů na zdravotnictví z daní Zdroj: Mossialos 2002

2.2.3

Hlavní typologie financování zdravotnictví

Moderní zdravotnické systémy nemohou být financovány pouze z přímých plateb pacientů, proto je nutné, aby individuální náklady byly kryty ze zdrojů, které vzniknou shromážděním individuálních příspěvků na určitém principu. Tyto zdroje mohou nabývat několika forem od rozšířených rodinných a dobrovolných sdružení, přes komerční a sociální pojištěnecké programy až po státní (národní či regionální) úroveň. Ve skutečnosti nicméně výhoda z velikosti a základní omezení soukromého pojišťovacího trhu vedl k převaze veřejných institucí. Téměř ve všech vyspělých zemích je většina zdravotnické péče financována buď vládou z fondů vytvořených z různých typů daní, anebo institucemi sociálního pojištění, které operují z velké části nebo zcela mimo systém komerčního trhu.

V zásadě rozlišujeme tři základní typy financování zdravotnictví: •

Daňové financování,

•

Sociální pojištění,

•

Soukromé pojištění.

Výhodou daňového financování je, že náklady na vytváření fondů jsou relativně malé, protože jsou spojeny s ostatními aktivitami financovanými z daní. Jejich nevýhodou je na druhé straně fakt, že svým růstem vytváří tlaky na 38

odčerpávání zdrojů z ostatních sektorů. Daňové financování péče může být realizováno buď přímo prostřednictvím státních organizací, nebo smluvně zajištěnými službami soukromých nebo „nezávislých“ organizací (např. NHS Trust ve Velké Británii). Do daňového financování řadíme i některé z národních nebo sociálních pojištění, pokud v jejich systému není jasné spojení mezi platbou pojistného a nárokem na zdravotní péči. Daně mají heterogenní charakter - jsou z různých zdrojů (přímé nebo nepřímé), na různých úrovních (národní nebo lokální), a různé typy zdanění (celkové nebo vyčleněné)4. Všechny typy daní se liší svým dopadem na spravedlnost a efektivitu.

Přímé daně jsou uvaleny na jednotlivce, domácnosti nebo firmy a zahrnují například daň z příjmu jednotlivce, daň ze zisku obchodních společností a majetkovou daň. Osobní příjem je obvykle daněn progresivně a redistribuuje příjem mezi chudé a bohaté. To vyžaduje progresivní daňový systém, ve kterém jsou daňové sazby vyšší pro občany s vyšším příjmem. Nepřímé daně jsou daněmi z transakcí a zboží a zahrnují například daň z obratu, daň z přidané hodnoty, spotřební daň, daň z importu a exportu.

V soukromém pojištění, oproti předchozímu způsobu financování, je jasná vazba mezi platbou pojistného a nárokem na služby financované tímto pojištěním, jejíchž čerpání je omezeno podle daných podmínek. V některých případech se mohou soukromé pojišťovny na nátlak vlády nebo na základě příležitostí na trhu ujmout skupiny pacientů, u které se předpokládá nízké riziko ve smyslu pojistné matematiky. Soukromé pojištění může zajišťovat přístup k samostatnému systému péče v soukromých nemocnicích nebo může poskytovat dodatečné možnosti a služby, než které jsou běžné ve státních zařízeních. Jedná se například o tzv. „hotelové služby“ nebo kompenzaci ušlého zisku v případě pracovní neschopnosti. Může však docházet k situacím, kdy nefinancují vážná onemocnění.

Soukromé pojištění je určeno té části populace, která může být vyloučena z veřejného pokrytí nebo které je povoleno vystoupit z veřejného systému. V Německu a Nizozemí mohou občané s vysokým příjmem získat substituční zdravotní pojištění. Protože příspěvek je vztažen k individuálnímu riziku onemocnění, oddělení veřejného a soukromého pojištění podle příjmu koncentruje vysokorizikové jedince ve veřejném systému. Ti s nižším příjmem platí vyšší příspěvky na kompenzaci vyššího rizika a nižšího průměrného příjmu, což ničí redistribuční efekt finančních opatření a vytváří finanční mechanismus regresivním. Tam, kde je soukromé pojištění doplňkové, může docházet k rychlejšímu přístupu ke službám a růstu kvality „hotelových“ služeb ve veřejném sektoru. Výsledkem však může být rozdílný přístup ke zdravotnickým službám mezi těmi, kdo mají a kdo nemají soukromé pojištění. Doplňkové pojištění nabízí plné nebo částečné krytí služeb, které jsou vyjmuty nebo ne zcela kryty zákonným zdravotnickým systémem.Toto pojištění je méně dostupné pro jedince s nízkým příjmem, kteří proto častěji platí poplatky. To vede k nepoměrnému finančnímu břemenu uvalenému na chudé.

V případě sociálního pojištění hraje stát roli pojišťovatele a vyžaduje od svých občanů, aby se na pojištění podíleli. Pojištění může zajišťovat centrální vládní organizace nebo skupina pojišťoven nebo nemocenských fondů, které jsou pověřeny státem. Tyto pojišťovny nebo fondy jsou často zastřešeny odbory, zaměstnaneckými, regionálními nebo církevními sdruženími. Stát může určit pojišťovací povinnost pro všechny občany, nebo ji může omezit na nízkopříjmové

4

Zdravotní péče převážně financována z přímých daní je ve Velké Británii. Vyčleněné daně z příjmu přispívají na zdravotnictví ve Francii a Itálii. Minimálně část z daňového příjmu z prodeje cigaret je vyhrazena pro zdravotní péči v Belgii a Velké Británii. Regionální nebo lokální daně působí jako hlavní zdroj příjmů pro zdravotnictví v Bulharsku, Dánsku, Finsku, Norsku, Švédsku a od roku 2000 i v Itálii. Národní daně jsou hlavním zdrojem příjmů v Albánii, Řecku, Polsku, Portugalsku, Španělsku a Velké Británii.

39

nebo vysokorizikové skupiny. Pro ty občany, kteří nejsou ochotni nebo schopni platit pojistné, pak stát financuje pouze „nezbytnou“ zdravotní péči.

V Evropě má sociální pojištění dvě odlišné varianty: systém sociálně zdravotního pojištění v západní Evropě, který je založen na Bismarkově modelu, a systémy ve střední a východní Evropě, které vznikly nově po pádu komunistického režimu. Zatímco systém v západní Evropě se vyvíjel dlouhou dobu a řada organizačních rysů a regulačních vztahů jsou výsledkem procesu adaptace na měnící se podmínky, systémy ve střední a východní Evropě prošly mnohem rychlejším a radikálnějším moderním vývojem. Hlavní zajímavostí sociálně zdravotního pojištění v zemích střední a východní Evropy byla nezávislost pojišťoven na státě a větší odpovědnost vůči pacientům a spotřebitelům. Nezávislost byla zčásti výsledkem ideologických faktorů, kdy populace nevěřila státu a nepovažovala ho za legitimní prostředek pro zajištění ochrany proti takovému riziku jako je nemoc.

Výhodou sociálního pojištění je jeho transparentnost a tedy i větší přijatelnost pro veřejnost. Teoreticky je sociálně zdravotní pojištění lépe chráněno před politickým zasahováním, protože rozpočtová a výdajová rozhodnutí jsou přenesena na nezávislý orgán. Na druhé straně ve skutečnosti může být sociálně zdravotní pojištění více politizováno, protože nezávislá organizace může být náchylnější k ovládnutí zájmovými skupinami více než stát. Další výhodou je přenosnost pojištění pro ty pojištěnce, kteří mění zaměstnání nebo vstupují a vystupují z trhu práce, krytí jejich zdravotních potřeb pokračuje a příspěvky nezávisí na jejich individuální rizikovosti. Umožňuje větší sdílení rizika než soukromé pojištění.

Na druhé straně má i nevýhody. Zaměstnavatelům je obvykle nařízeno přispívat určitou částí na sociálně zdravotní pojištění. To vede ve výsledku k vyšším nákladům na pracovní síly a snižuje mezinárodní konkurenceschopnost ekonomiky daného státu. V některých systémech je způsobilost založena na zaměstnanosti nebo vázána na příspěvky. To může omezit přístup nepracující populace, včetně starých lidí, nezaměstnaných a závislých osob, ke zdravotní péči. Pokud je vazba mezi příspěvky a využívání služeb silná, pokrytí je limitováno. Kromě zmíněných tří nejrozšířenějších typů financování zdravotnictví existují i další způsoby.

2.2.4

Východiska pro analýzu, modely jednotlivých typů financování

Základním rozdílem mezi zmíněnými systémy je rozložení nákladů na zdravotnický systém na celou populaci. Ve většině vyspělých zemí je daňové zatížení rozloženo zhruba proporcionálně k příjmu nebo mírně progresivně. Lidé s vyšším příjmem tak přispívají prostřednictvím daňového financování na občany s nižším příjmem. Oproti tomu jsou přímé platby za zdravotnické služby, spoluplatby a připojištění proporcionální vzhledem k užívané péči a ne ve vztahu k příjmu. Proto se tyto platby v průměru skládají z větší části z příjmu lidí s nižším příjmem. Pokud by došlo ke snížení daňového podílu a k přechodu k některé formě soukromého pojištění, došlo by ke znevýhodnění nízkopříjmové skupiny obyvatel, snížil by se princip solidarity. U lidí s nízkým příjmem je jen nepravděpodobné, že by pokryli velkou část nákladů na svou péči, jakýkoliv posun ve financování od daňového k soukromému by přesunul z hlediska distribuce příjmu v první řadě prostředky ze střední do horní skupiny. K největšímu kontrastu mezi daňovým a soukromým financováním dochází z pohledu plátců. Daňové financování zatěžuje nejvíce lidi s vysokým příjmem, zatímco přímé platby osob s nízkým příjmem. Tento velmi zřetelný rozdíl motivuje většinu politických sporů o alternativních formách financování. Navíc u daňového financování neexistuje přímý vztah mezi platbou pojistného a nemocností nebo užití péče, zatímco přímé platby mají přímý vztah k obému. Bez ohledu na příjem, nemocní budou přispívat relativně méně a zdraví relativně více v rámci daňového financování, než v rámci

40

soukromého financování. Finančně je rozšiřování oblasti přímých plateb rozumnou strategií pro bohaté a zdravé, a rozšiřování daňového financování redukuje břímě, které musí nést nemocní a chudí. Soukromé pojištění, jako je to v USA nebo Švýcarsku, vytváří vysoce regresivní model distribuce podobný financování přímými platbami. Soutěživost na trhu soukromého pojištění vede pojišťovatele k tomu, že upravují pojistné pojištěnců podle jejich relativního rizika, které v praxi odrážejí jejich předchozí požadavky na zdravotnický systém. Soukromé pojištění spojuje výši individuálních příspěvků s nemocemi více než s příjmem, v porovnání s daňovým, financováním je vysoce regresivní. Sociální pojištění se pohybuje mezi oběma výše zmíněnými variantami. Vychází z příjmu plátců, ale některé systémy mají horní hranici příspěvků. Tak je sociální pojištění progresivnější než soukromé pojištění, ale méně než daňové financování. Zkušenosti s daňovým financováním od začátku 90tých let podtrhuje pokračující napětí mezi ekonomickými zájmy zdravých a bohatých a zájmy chudých a nemocných. Stále dochází k tlakům pro přesun do soukromého financování. Daňový systém je zranitelný v době celkové fiskální krize. Pokud celkové příjmy klesají, občané se brání větším daním, a vláda musí odpovědět větší kontrolou veřejných výdajů, včetně zdravotnických. Bohatší lidé budou vždy odvozovat krátkodobý ekonomický užitek ze systému s větším podílem soukromého pojištění. Mají dostatek zdrojů, aby uspokojily své potřeby, a čím méně musí přispívat na podporu ostatních, tím větší mají ekonomický užitek. Chudí a nemocní zastávají opačnou pozici, protože soukromé pojištění by je zatěžovalo nebo dokonce vylučovalo ze spotřeby některé péče, zatímco systém daňového financování musí pokrýt jejich potřeby. Pokud lidé ze střední příjmové třídy mají pocit, že veřejný systém daňového financování už více neposkytuje přístup k péči vysoké kvality, začnou hledat jinde. Ve dvoustupňovém systému daňového financování (např. v Austrálii a UK) je pokrytí populace veřejným systémem universální, ale pacienti mohou ze svých zdrojů nabídnout soukromé platby za péči, která je modernější, vhodnější nebo vnímána jako kvalitnější. Tento způsob však s sebou přináší riziko. Lékaři, kteří pracují jak ve veřejném sektoru, tak v soukromém sektoru, mohou manipulovat s čekacími listy a představami pacientů o kvalitě zdravotní péče, aby podpořili soukromé platby. Příležitost zvýšit příjem prostřednictvím soukromých plateb může podkopat přístup ke zdravotní péči ve veřejném systému (jako např. ve Velké Británii v případě ortopedické chirurgie). Všichni, kdo získávají ze zdravotnictví své příjmy, ať už se jedná o platy z hlediska zaměstnanců nebo zisky z hlediska akcionářů, nemají ekonomický zájem dělat „více za méně“. Často je tzv. podfinancování systému jen politickým divadlem. Požadavky na větší objem prostředků jsou intensivnější a zaměřenější v systému daňového financování, protože ten slouží jako primární nástroj na získání více prostředků z veřejných institucí. Tyto prostředky mohou být sice využity ke zvýšení služeb, ale také pouze ke zvýšení zisku poskytovatelů.

Hlediska hodnocení systémů financování •

Je systém financování progresivní (vertikálně spravedlivý)?

•

Je systém financování horizontálně spravedlivý?

•

Vede financování k redistribuci?

•

Jak systém financování ovlivňuje pokrytí a přístup ke zdravotní péči?

•

Jak systém financování ovlivňuje kontrolu nákladů?

41

V případě standardního ekonomického vývoje, kdy ekonomický růst zajišťuje dostatečný daňový příjem na podporu plynulého růstu prostředků na daňového financování zdravotnictví, požadavky na další finance se objevují na pozadí podpory celého systému. Pokud však dojde k radikálnímu omezení a lidé ztrácejí práci a trpí redukcí platů a zisků, atmosféra požadavků na další finance se dramaticky změní.

Aktuální stav situace, zkušenosti s výdajovými a příjmovými škrty v majoritních sektorech jako jsou nemocnice, může vést k lékařskému teroru. Tady dochází k asymetrii mezi politickým divadlem v systému daňového financování a v systému soukromého pojištění. Ti, jejichž práce je financována z daní, musí vyjednávat o více prostředků nejprve prostřednictvím veřejného zdůraznění neadekvátnosti zdravotnictví (bez ohledu na to, co tito aktéři prohlašují soukromě). Aktéři financovaní ze soukromých plateb naopak lákají více prostředků vychvalováním kvality své práce, v zásadě se jedná o reklamu. Soukromí poskytovatelé musí vychválit svou práci, veřejní musí svou pomluvit. V době finančních omezení se veřejné požadavky posouvají z tržní naděje na tržní strach, což může ohrozit systém daňového financování. Kromě poskytovatelů se podobně chovají i odbory a profesionální asociace. Jejich aktivity mohou vést k veřejné podpoře alternativ financování před systémem daňového financování.

Každá země má svou vlastní historii institucí a formální statistické analýzy jsou někdy více zavádějící než nápomocny. Nicméně dle zkušeností OECD poskytuje systém daňového financování větší veřejnou kontrolu nad zdravotnickými výdaji, jak v krátkodobé krizi, tak v dlouhodobém horizontu, kdy se mění priority. Způsob provádění kontroly závisí na politické reprezentaci. Systémy daňového financování nejsou méně nákladné než ostatní systémy, ale projevily se jako odpovědnější k požadavkům veřejnosti, minimálně jsou filtrovány národním politickým systémem. Systém daňového financování kombinuje jak pobídky, tak kapacity, k řízení nákladů ve větším měřítku než je to možné v ostatních systémech.

2.2.5

Přehled kritérii pro hodnocení alternativních způsobů financování zdravotnictví

Tato část uvádí přehled kritérií pro hodnocení ekvity, efektivity a vlivu na celou ekonomiku

•

Je systém financování progresivní (vertikálně spravedlivý)? Pro zhodnocení této otázky je nutné přezkoumat kdo platí a kolik. Obecně lze říci, že vertikální spravedlnost závisí na

tom, zda je systém progresivní (bohatí lidé platí proporcionálně více), proporcionální (jak bohatí, tak chudí platí stejným podílem) nebo regresivní (bohatí lidé platí proporcionálně méně). Pro měření vertikální spravedlnosti se nejčastěji používá Kakwaniho progresivní index, který měří rozsah, v jakém se systémy odchylují od proporcionality (=0), pozitivní hodnoty ukazují na progresivitu, záporné hodnoty poukazují na regresivitu systému.

Daně nejsou jen prostředkem na zvýšení příjmu, ale mají i normativní a politickou složku takovou, že reflektují společenské porozumění pro přiměřenou a spravedlivou distribuci daňového břemene. Na základě zkoumání výdajů na zdravotnictví v zemích OECD při použití dat od 80tých do začátku 90tých let bylo zjištěno, že přímé daně byly progresivní ve všech zemích, zatímco nepřímé daně byly regresivní ve všech zemích s výjimkou Španělska. V zemích, kde daně financují většinu výdajů na zdravotnictví, mix přímých a nepřímých daní byl mírně progresivní. Progresivita daní z příjmu závisí na dvou faktorech – na počtu daňových pásem a na daňové sazbě každého pásma.

42

Sociálně zdravotní pojištění bylo původně kompenzací na pokrytí ztráty příjmu v době pracovní neschopnosti. Příspěvky byly a stále jsou proporcionální k příjmu. Na rozdíl od daňového systému jejich hlavním cílem nebyla příjmová redistribuce, proto jsou data o progresivitě povinného sociálně zdravotního pojištění omezenější. Sociálně zdravotní pojištění může být regresivnější, protože je uvaleno pouze na vydělaný příjem. Příjem z investic a úspor, které jsou osvobozeny z příspěvků, jsou vyšší mezi lidmi s vyšším příjmem.

Všechny typy soukromého zdravotního pojištění v Evropské Unii poukazují na koncentraci lidí s vysokým příjmem. Pokud bylo soukromé zdravotní pojištění hlavním zdrojem financování zdravotnictví, pak bylo regresivní (ve Švýcarsku, v USA). Kde bylo soukromé zdravotní pojištění progresivní, tam se vztahovalo ke skupině se soukromým pojištěním a nepřispívalo nezbytně k progresivitě celého systému.

Individuální účet jednotlivce neshromažďuje finance nebo riziko a proto je neredistribuuje mezi bohaté a chudé a zdravé a nemocné. Chová se více jako osobní účet, kdy distribuuje zdroje životním cyklem jedince z období dobrého zdravotního stavu do období nemoci. Účty jsou individuální a neexistuje zde žádný přesun mezi domácnostmi s vysokým a nízkým příjmem.

O přímých platbách a poplatcích pacientů se předpokládá, že zvyšují efektivitu, spravedlnost a kvalitu. Spravedlnost dávek může být dosažena pouze tehdy, pokud je systém zaměřen na chudé a na lidi s nedostatečným zabezpečením a je pro ně implementováno efektivní schéma osvobození od těchto poplatků. Jak vyspělé tak rozvinuté země mají velké problémy při dosahování spravedlnosti systému formálního plnění. Dodatečný příjem často připravuje cestu pro daňová omezení, která typicky zvýhodňují bohatší lidi. Přímé platby a poplatky dopadají více na uživatele zdravotních služeb, kteří je využívají často nebo intenzivně, tzn. na nemocné lidi, a mohou být vysoce regresivní, protože nemocnost a nízký příjem jsou závislé.

•

Je systém financování horizontálně spravedlivý? Horizontální spravedlnost vyžaduje, aby lidé se stejným příjmem a majetkem platili stejně. Lokální výběr a výdaje

daní může vytvořit regionální nespravedlivost, pokud zde neexistuje žádný národní systém redistribuce. Rozdílné daňové sazby v jednotlivých regionech státu můžeme najít například v Dánsku nebo Švédsku, kde existuje výrazná horizontální nespravedlnost.

V případě sociálně zdravotního pojištění může být horizontální spravedlnost porušena, pokud různé pojišťovny požadují různou výši příspěvků; určité zaměstnanecké skupiny nebo regiony mají větší koncentraci lidí s nízkým příjmem nebo vyšším rizikem, anebo účast na pojištění dané pojišťovny je determinováno lokalitou nebo zaměstnáním. Příkladem regionálního omezení může být Nizozemí mezi lety 1964 až 1988, kdy byly aktivity pojišťoven omezeny regionálními hranicemi. V Německu až do roku 1996 byl systém sociálně zdravotního pojištění částečně rozdělen podle zaměstnání. Z tohoto důvodu zaměstnanci s rizikovějším povoláním přispívali na pojištění větší částkou.

Příspěvky na soukromé zdravotní pojištění jsou obvykle založeny na vypočítaném riziku onemocnění nebo potřeby zdravotní péče. Příspěvky založené na míře rizika nejsou vztaženy k výši příjmu, proto dva lidé se stejným příjmem mohou platit odlišnou výši pojistného a je porušena horizontální spravedlnost. Nicméně zkušenosti z Francie naznačují, že horizontální spravedlnost není problémem v případě připojištění. 43

Řada zemí používá výjimky pro překlenutí problémů spravedlivého přístupu ke zdravotním službám spojených s poplatky pacientů. Pokud jsou vázány na výši příjmu nebo finančních prostředků, mohou redukovat regresivitu plateb. Pokud jsou však výjimky postaveny na jiném hledisku než je výše příjmu, např. věk nebo pohlaví, mohou vyústit v horizontální nespravedlnost. Ta nastává částečně kvůli rozdílům ve využívání zdravotnických služeb na dané příjmové úrovni nebo rozdílům ve výběru připojištění (např. ve Francii). Rozdíly ve spoluplatbách se liší mezi geografickými oblastmi (např. ve Finsku nebo Německu), podle zaměstnaneckého statutu (např. pojišťovny v Rakousku) nebo typem zaměstnání (např. zaměstnanci versus osoby samostatně výdělečně činné v Belgii, Francii a Nizozemí). •

Vede financování k redistribuci? Redistributivní efekty závisí jak na progresivitě výběru příspěvků, tak na dopadech veřejných výdajů. Objasňování

pouze jednoho faktoru může nabídnout odlišný obrázek než analýza obou faktorů. Jedná se sice o dvě odlišné záležitosti, ale jejich kombinace nabízí řadu zajímavých otázek. Proporcionální systém musí distribuovat příspěvky nerovnoměrně (resp. nespravedlivě), aby dosáhl stejného redistributivního efektu jako systém progresivní. Pokud větší množství příjmu může být vytvářeno prostřednictvím méně progresivního systému výběru, ale veřejné výdaje disproporčně zvýhodňují nízkopříjmové skupiny obyvatel, čistý efekt může být výhodnější pro nízkopříjmové skupiny než v případě progresivnějšího výběru, kdy je ale méně vybráno a výdaje nezvýhodňují nízkopříjmové skupiny v takovém měřítku. Proto je v některých zemích těžké oddělit redistributivní efekt výdajů na zdravotnictví od celkových výdajů, které redistribuci také ovlivňují. Ve skutečnosti, protože je zdravotní péče obvykle poskytována spíše v naturáliích než v hotovosti, je těžké měřit její dopady. •

Jak systém financování ovlivňuje pokrytí a přístup ke zdravotní péči? Systém výběru pojistného může ovlivnit jak přístup k pojištění, tak k službám zdravotní péče. Země, ve kterých je

soukromé zdravotní pojištění jedinou formou pokrytí většiny populace, existují největší rozdíly v přístupu ke krytí pojištěním. Systém výběru pojistného je ovlivněn několika faktory: formální zaměstnaností, velikostí zaměstnavatele, statusem zaměstnavatele (veřejný nebo soukromý sektor), jakékoliv dřívější zdravotní potíže a způsobilost jedince platit pojistné.

Pokrytí sociálně zdravotním pojištěním nemusí být nezbytně universální, spíše může být omezeno pro určité příjmové nebo zaměstnanecké skupiny nebo může záviset na charakteru pojistného. Nicméně v západní Evropě je pokrytí prostřednictvím veřejně financovaného systému zdravotnictví prakticky universální ve většině zemí s výjimkou Německa a Nizozemí. Zavedení soutěživosti do systému sociálně zdravotního pojištění zvýšilo riziko, které pojišťovna nese, a proto se objevila možnost „cream-skimmingu“. Nízko a středněpříjmové země se pokoušely dosáhnout universálního pokrytí prostřednictvím rozšíření pokrytí i na skupiny, jakými jsou osoby samostatně výdělečně činné nebo nízkopříjmoví pracovníci. Další výzvou je rozšíření pokrytí pro starší, nezaměstnané nebo handicapované občany. Řada zemí ve střední a východní Evropě zakotvila nebo uchovala universální právo na zdravotní péči v ústavě, proto je od zdravotně sociálního pojištění od začátku vyžadováno pokrytí celé populace. Dosáhnout tohoto požadavku v praxi je mnohem složitější. Stát platí příspěvky za občany, kteří jsou bez zaměstnání, prostřednictvím daní. Tato populace má stejné výhody jako zaměstnaní, je jim garantována spravedlnost přístupu ke zdravotní péči. V ostatních případech, v zemích s omezenou formální zaměstnaností, jsou obvyklým výsledkem zřetelná nespravedlivá opatření. Systém zdravotně sociálního pojištění pak shromažďuje nízkorizikové a vysokopříjmové příjemce dávek a má lépe placené poskytovatele. Systémy založené na příjmu z celkových daní jsou častěji chudým systémem pro chudé. Pojištění odvozená od mezd pojištěnců nejsou dostatečná k poskytování universálních podpory, fondy závisí na subvencích ze státního příjmu, které by pokryly deficit. 44

V některých zemích působí zdravotně sociální pojištění jako paralelní systém, díky kterému lidé v určitých zaměstnáních získávají kvalitnější péči než je nabízena zbytku populace financované prostřednictvím daní.

Pro využití systému může existovat několik překážek, jak finančních, tak nefinančních, a důvodů, proč jsou některé skupiny aktivnější ve vyhledávání péče nebo nabídky dodatečných služeb. Získání přístupu ke zdravotní péči může být nákladné pro pacienta jak časově, tak v ušlém zisku. Řada chudých lidí si může dovolit méně času než bohatí a jsou méně schopní prosadit se o lepší služby.

Systémy universálního pokrytí s přímými platbami pacientů negativně ovlivňují spravedlnost přístupu, odrazují nezbytné i zbytné využívání služeb, zejména mezi nízkopříjmovými skupinami. Zkušenosti z USA a Evropy ukazují, že přímé platby zhoršují přístup ke zdravotní péči. Např. zjištění z výzkumu ve Švédsku ve Stockholmském regionu ukázala, že přímé platby brání finančně a psychosociálně znevýhodněným skupinám vyhledávat péči. Ti, kteří hodnotily své finanční postavení jako chudé, se vzdali zdravotní péče desetkrát více než ti, kteří hodnotili svou finanční situaci jako dobrou. V Dánsku byla zjištěna pozitivní závislost mezi příjmem domácnosti a využívání péče dentistů, kdy se využívání zvyšovalo s vyšším příjmem. Nicméně přímé platby mají určitou přitažlivost pro nízkopříjmové a středněpříjmové země jako způsob mobilizace dodatečných příjmů, za prvé, protože zavedení plateb do zdravotnických fondů je ve slabých ekonomikách velmi obtížné, a za druhé, z důvodů dřívějších neformálních plateb. V těchto zemích je příjem založený na daních nebo na zaměstnanosti založených příspěvcích velmi omezen z důvodů vysoké nezaměstnanosti, vysokého podílu zaměstnanců v zemědělství a osob samostatně výdělečně činných a velikosti šedé ekonomiky. Tento způsob, i přes přínos financí do systému, se disproporčně dotýká chudých z vesnických oblastí. Zjišťování vlivu neformálních plateb na využívání zdravotní péče je složité, protože je těžké získat informace. Nicméně tam, kde jsou tyto platby vyžadovány předem, pacienti, kteří si nemohou dovolit neformální platby, buď neobdrží léčbu nebo přístup ke stejné úrovni léčby nebo musí na ni dlouho čekat. •

Jak systém financování ovlivňuje kontrolu nákladů? Celkové výdaje na zdravotnictví v zemích OECD jsou průměrně nižší v systémech s dominantním financováním

prostřednictvím daní. Pro vysvětlení této skutečnosti existuje několik hypotéz. První je, že vyšší průhlednost systému sociálně zdravotního pojištění oslabuje odolnost systému vůči zvyšování pojistného v porovnání s růstem daní. Veřejnost akceptuje větší nárůst zdravotního pojištění než daní, protože vnímá vazbu mezi zdravotním pojištěním a poskytovanou zdravotní péčí. Jako druhý argument je uváděno, že sociálně zdravotní pojištění působí odděleně, a není tedy pod politickým vlivem. Třetím vysvětlením je růst poptávky pojištěnců, kteří se snaží maximalizovat užitek za příspěvky, které zaplatili. V případě financování z daní tato tendence není tak silná, neboť neexistuje zde přímá vazba mezi platbou a využíváním zdravotnických služeb. A konečně, vyšší hladina výdajů systému sociálně zdravotního pojištění může být vázána na organizaci nákupu služeb a plateb poskytovatelům. Je argumentováno, že nákupní síla monopsonu, což bývá často znakem systémů financování z daní, je odpovědná za přísnou kontrolu výdajů. Podobná situace by mohla v případě systému sociálně zdravotního pojištění nastat, pokud by byl tento systém zajišťován jediným fondem, který by mohl praktikovat podobný vliv na poskytovatele. •

Jak systém financování ovlivňuje širší ekonomiku? V porovnání s například financováním z daní, může zaměstnanecké pojištění (soukromé nebo státní) omezit mobilitu

pracovníků a vyvolat tak neefektivitu v širším ekonomickém systému. Podle ekonomů, kteří obhajují volný trh práce, redukce pracovní mobility negativně ovlivňuje ekonomiku jako celek, protože pracující nepřijmou zaměstnání, kde by byli 45

produktivnější, ze strachu, aby nepřišli o zdravotní pojištění. Další argumentují, že investice do rozvoje znalostí a dovedností pracovníků vede k tomu, že dlouhodobí pracovníci jsou více ceněni než nově přijatí, proto redukce pracovní mobility vede firmy ke sklizni výhod z firemních investic do lidského kapitálu. Těžko se ověřuje, do jaké míry je mobilita pracovníků omezena právě zaměstnaneckým pojištěním a do jaké míry ostatními nezávislými faktory. Například v USA většina malých zaměstnavatelů je méně schopna poskytovat komplexní a dostupné krytí pojištěním než velcí zaměstnavatelé, včetně řady zaměstnavatelů ve veřejném sektoru. To může ovlivňovat relativní schopnost malých zaměstnavatelů zaměstnávat nejvhodnější kandidáty. Zaměstnavatelé a noví účastníci na trhu mohou být mnohem méně zajímaví pro zaměstnance, což vede k redukci mixu dovedností a má negativní makroekonomické efekty. Široce zastávaným je názor, že růst daní z příjmu nebo pojistného sociálně zdravotního pojištění vede ke snižování zaměstnanosti. Argumentuje se tím, že vzrůstající zaměstnanost vyžaduje pokles nákladů na pracovníky. Nicméně existují i studie, které dokazují malý nebo žádný efekt příspěvků na zaměstnanecké pojištění ve vztahu k zaměstnanosti. Jednou z možností je v případě růstu pojistného zvýšení pouze té složky příspěvku, kterou platí zaměstnanec. Nedochází tak k růstu nákladů na pracovní sílu pro firmu. •

Jak systém financování ovlivňuje alokační efektivitu a technickou efektivitu? Existují minimálně tři způsoby, jak sledovat alokační efektivitu – alokace mezi zdravotnickým a ostatními

ekonomickými sektory, alokace financí do různých sektorů v rámci zdravotnického systému (např. mezi akutní péči a preventivní služby), a jak jsou zdroje přidělovány specifickým klinickým službám. OECD data poukázala na to, že relativní velikost ambulantního a akutního sektoru se liší mezi zeměmi ale neexistuje zde systematický rozdíl podle převažujícího systému financování. Mezi technickou efektivitou a způsobem financování teoreticky neexistuje žádné systematické spojení. Technická efektivita je ovlivněna způsobem nakupování zdravotnických služeb. Financování z daní a daň z příjmu nemusí nezbytně spojovat výběr a nákup. V případě soukromého pojištění na konkurenčním trhu nicméně výběr, shromažďování a nákup jsou obvykle spojeny v jedné organizaci. Tento způsob výběru proto může ovlivnit efektivitu nákupu. Navíc historická vazba mezi metodami financování a specifickými organizačními opatřeními nakupujících a poskytovatelů může způsobit některé změny v technické efektivitě.

2.3 Souhrn teoretických poznatků v oblasti financování a úhrad zdravotnických služeb Rozvoj zdravotní péče5 závisí na vývoji technologií6, ekonomického růstu, tvorbě zdravotní politiky, poznání o příčinách a mechanismech nemocí, posunech paradigmatu7 od bio-medicínského pohledu k větší váze ekonomickosociálních, demografických a psychologických faktorů. Průběh tohoto vývoje přístupů v oblasti zdravotní péče významně podmiňuje změny v organizačním uspořádání zdravotnických služeb, jejich řízení a financování. Při přenosu a využití nových poznatků v samotné medicíně se v ČR více či méně daří držet krok a srovnatelnost s mezinárodním vývojem. 5

Zdravotní péče je zde chápána v širším významu, tj. souhrnu péče individuální a péče zaměřené na populace. Individuálně zaměřená zdravotní péče, označovaná jako zdravotnické služby, je předmětem medicíny. Populačně orientovanou péčí se zabývá obor veřejného zdravotnictví (viz. Detels, R:, Holland, W.W. a spol, 1997; Holčík, Žáček, 1995; Beaglehole a spol. 1997) 6 Technologie v oblasti péče o zdraví jsou reprezentovány léčivy, léčebnými postupy, přístrojovou technikou, novými materiály, ale také postupy v oblasti primární prevence – ovlivnění rizikových faktorů při vzniku nemocí 7 Paradigma – teoretický model myšlení, který udává směr vědeckého výzkumu a vědecké reflexe. Jde o souhrn východisek, pojmů a teoretických poznatků, které jsou využity při analýze určitého sociálního jevu. Paradigmatický přístup umožňuje logickou kontrolu použitých pojmů, teoretických a empirických poznatků. Ke změně paradigmatického přístupu v oblasti péče o zdraví přispěly poznatky o vlivu sociálně-ekonomických faktorů (vliv rizikových faktorů, souvisejících se životním stylem a životním prostředím, na vznik a průběh nemocí – např. kouření, mutagenní chemické látky, záření, psychický stres). Kontrola rizikových faktorů v rámci populačně zaměřených programů primární prevence nebo jen v souvislosti se zvýšením životní úrovně se postupně ukázala z hlediska zdravotního stavu obyvatelstva jako významně přínosná, dokonce převyšující efekty samotné medicíny. Nové paradigma péče o zdraví je tedy založeno na kombinaci obou přístupů, tj. medicíny zaměřené na jednotlivé pacienty a veřejného zdravotnictví, vyznačujícího se úsilím o poznání příčinných vztahů mezi zdravím a nemocí v širších souvislostech a snahou prakticky využít těchto poznatků (viz např. Seedhouse, D. 1988).

46

Podstatně menších úspěchů dosahuje naše zdravotnictví v tvorbě a realizaci zdravotní politiky, organizaci, managementu, financování a úhradách zdravotnických služeb. Příčiny lze spatřovat zejména v nedostatečné pozornosti věnované v této sféře přenosu nových poznatků, tj. vzdělávání, ale i v malé dostupnosti potřebných publikací (překlady, domácí tvorba). V podmínkách malé transparentnosti našeho zdravotnictví z hlediska jeho cílů, právního rámce a kapacit pro praktickou realizaci, snadno dochází k nevyváženému vývoji a vzniku celé řady problémů: přetrvávající se zhoršování některých ukazatelů zdravotního stavu, nedostatečné zvládnutí rizikových faktorů, které ovlivňují vznik nemocí, poměrně malá dostupnost řady potřebných údajů, zbytečné ztráty finančních prostředků v důsledku nedokonalé kontroly hospodaření a úrovně managementu ve zdravotnictví, otázky nízké technické a terapeutické efektivity některých poskytovaných zdravotnických služeb, vysoká míra spotřeby zdravotnických služeb podle ukazatelů počtu ošetření v ambulantních službách, nadměrná nabídka některých typů zdravotnických služeb (ambulantní specialisté, stomatologie), problémy ve vztazích pacientů a zdravotníků, otázky dostupnosti zdravotnických služeb. Nestabilnost ve zdravotnictví a nedostačující pozornost věnovaná otázkám ochrany veřejného zdraví a rizikovým faktorům jsou z hlediska vstupu ČR do EU kriticky vnímanými faktory. Pro poskytovatele zdravotnických služeb se tak vedle samotné medicíny jeví jako velice významné poznatky dalších oborů, jimiž jsou právo, etika, ekonomie, veřejná ekonomika, ekonomika zdravotnictví, management, sociologie, správní právo, veřejné zdravotnictví, epidemiologie, ale i pochopení širších souvislostí vývoje demokratických institucí, způsobů řešení společenských problémů, formování veřejných a soukromých zájmů, umět hledat odpovědi na otázky: proč nelze ve zdravotnictví uplatnit tržní mechanismy, jaké jsou faktory, které determinují zdravotní stav obyvatelstva a jakými způsoby lze dosáhnout větší efektivity zdravotnických služeb; jaké jsou vztahy mezi potřebou, spotřebou a nabídkou zdravotnických služeb, jak lze tyto procesy analyzovat a řídit; jak je zdravotnictví závislé na ekonomickém rozvoji státu? Ve zdravotnictví se setkáváme stále více s rozpory, ke kterým dochází v důsledku rozvoje léčebných technologií a možnostmi jejich úhrady. Dochází také k růstu očekávání a požadavků ze strany pacientů, kterých přibývá v důsledku demografického vývoje mezi staršími věkovými skupinami. Stále více tak vystupují do popředí otázky dostupnosti, kvality a ceny zdravotnických služeb. Představa o medicíně jako svobodném povolání doznává v posledních desetiletích značných změn v souvislosti s rozvojem a aplikací poznatků zejména v oblasti ekonomiky zdravotnictví, etiky, práva a samotné medicíny. Přesnější vymezení léčebných postupů a způsobů rozhodování mezi jejich alternativami vede v praxi k novým požadavkům na informovanost lékařů a k modifikaci jejich vztahu k pacientům. Klíčová rozhodnutí při tvorbě právního rámce, rozdělování finančních prostředků mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb (ambulantní, lůžkové, léčiva), při „nákupu“ zdravotnických služeb jejich plátci (pojišťovny, stát) a nebo každodenní rozhodování samotných lékařů při diagnostice, terapii nebo prevenci nemocí, jsou stále komplikovanější a vyžadují podstatně větší rozsah znalostí a dovedností, než tomu bylo před několika desetiletími. Lékaři jsou tak stále více nuceni rozšiřovat obzor svých poznatků a dovedností mimo klasický bio-medicínský okruh. Změny se dotýkají pregraduálního i postgraduálního vzdělávání.

47

Schéma č. 9: Faktory na straně nabídky a poptávky s vlivem na spotřebu zdravotnických služeb (Pozn. 1= spoluplatby, přímé platby, 2= nabídkou vyvolaná poptávka) Financování

POPULACE zdravotní stav poj./pac.

ZDRAVOTNÍ STAV POPULACE NEMOCNOST incidence prevalence polymorbidita disaptibilita

1 Státní správa, centr. reg., lokální

POTŘEBA

Samospráva

POPTÁVKA SPOTŘEBA Měření spotřeby

Veřejné rozpočty Rozhodování, kontrola

VÝSLEDKY PÉČE O ZDRAVÍ

ÚMRTNOST DETERMINANTY ZDRAVÍ

2 NABÍDKA segmenty služeb: Plátci služeb

AMBULANTNÍ ZÁKL. NEMOCN

Smluvní vztahy

SPEC. NEMOCN

Úhrady DLOUH.LŮŽK. LĚČIVA OSTATNÍ

OVLIVNÉNÍ RIZIKOVÝCH FAKTORU (determinant zdraví)

48

Medicínské technologie Přístroje, léčiva, léčebné postupy, variace léčebných postupů Zdravotnický materiál Výrobci, distributoři Výzkum,vzdělávání Medicína založená na důkazech

Populační politika Národní program zdraví Prevence Životní prostředí

Schéma č. 1: Model vztahů, determinujících spotřebu péče ZDRAVOTNÍ STAV

Ke snadnějšímu pochopení některých základních vztahů ve zdravotnictví může přispět model, zachycující determinanty spotřeby zdravotnických služeb (obr.17.2). O rozsahu spotřeby zdravotnických služeb rozhodují významně nejen faktory na straně poptávky (zdravotní stav, nemocnost, determinanty zdraví), ale také struktura

POTŘEBA PĚČE

STRANA POPTÁVKY

nabídky zdravotnických služeb (organizační uspořádání, řízení), způsoby financování a úhrad, rozvoj technologií. Zdravotnické služby jsou převážně hrazeny v rámci veřejného sektoru (veřejné finance:

POPTÁVKA

daně, pojistné ve veřejnoprávním zdravotním pojištění), i když jsou v celé řadě případů poskytovány soukromými subjekty. Z více podrobně znázorněné situace na obr. 17.1 je patrná účast celé řady

SPOTŘEBA

aktérů (jedinců, skupin, fyzických nebo právnických osob), mezi kterými

dochází

ke

vzniku

vztahů,

modifikující

spotřebu

zdravotnických služeb. Potřeby zdravotní péče jsou na straně poptávky NABÍDKA

STRANA NABÍDKY

determinovány působením rizikových faktorů a možnostmi jejich ovlivnění (populačně zaměřené přístupy, národní programy zdraví). Strana nabídky (zdravotnických služeb) je představována

zdravotníky, manažery, plátci služeb, výrobci a dodavateli technologií. Vztahy mezi zúčastněnými subjekty a jejich rozhodování jsou vymezeny celou řadou formálních a neformálních pravidel (institucí8). Na tvorbě právního rámce se dominantně spolupodílí volení a jmenovaní představitelé státní správy, další spolutvůrci zdravotní politiky na centrální, regionální a lokální úrovni. Tvorba zdravotní politiky9 je zaměřena na: (1) péči o zdraví populací, (2) oblast zdravotnických služeb. Při analýze chování jedinců ve společnosti je nutné pečlivě rozlišovat mezi jednotlivými rovinami a typy institucí, sledovat jejich vývoj, citlivě vnímat možnosti práva při vymezení odpovědnosti, postavení a povinností jedinců ve společnosti (North, 1990; Mlčoch, 1997; Stolínová, Mach, 1998). Nedostatečně vymezené formální instituce a nízká úroveň vývoje institucí neformálních snadno vedou ve společnosti k neurčitým stavům, ke vzniku závažných společenských problémů10 a často také ke zbytečným společenským ztrátám. Řízení zdravotnických služeb se stále více ocitá pod vlivem svého vnějšího prostředí a současně se musí adaptovat na vnitřní proměny samotné medicíny. Jednou z významných rolí manažerů je větší vnímavost k existenci společenských problémů a kulturních způsobů jejich řešení. V takto krátkém textu je zde možno jen upozornit na některé širší souvislosti. Bez hlubšího studia samostatných četných monografií, zabývajících se touto problematikou nelze proniknout pod povrch věcí, které jsou tak významné pro chod zdravotnictví prakticky na všech úrovních (řízení vlastní ambulance z pozice lékaře, pracujícího jako fyzická osoba, v organizacích, poskytujících lůžkovou péči,ve zdravotních pojišťovnách, ve státní správě a z pohledu politiků).

8 Instituce jsou zde chápány jako pravidla hry ve společnosti, jež regulují lidskou interakci a strukturují ekonomické, politické, sociální a další jednání účastníků. Největší omezení vyplývá z právního řádu, který lze označit za instituci formální. Podstatný význam mají ustálené způsoby jednání (morálka), nazývaní jako instituce neformální. 9 Tvorba zdravotní politiky je proces celé řady věcných a politických rozhodnutí mnoha aktérů a skupin aktérů. V tomto procesu jsou hledány cesty k řešení společenských problémů nebo k využití rozvojových příležitostí. Formální výstupem rozhodnutí jsou právní předpisy, tvorba různých programů. 10 Za společenský problém jsou v objektivním pojetí pokládány takové stavy nebo druhy chování, které komplikují dosahování společenských cílů, poškozují plynulé fungování společnosti a narušují sociální rovnováhu. Z hlediska subjektivního pohledu může být společenským problémem to, co je označeno (pokládáno) za problém určitými aktéry.. Kombinace těchto pojetí pokládá za společenský problém stav, který značná část společnosti pokládá za narušení norem nebo za zásah do hodnot, jimž je přisuzován zvláštní význam (viz Velký sociologický slovník. Karolinum, Praha 1996).

49

2.3.1

Financování a úhrady zdravotní péče

Graf č. 1: Mezinárodní srovnání celkových výdajů na zdravotní péči (% HDP) 14 12

% HDP

10 8 6 4 2 0 1980

1985

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Roky SRN

Řecko

Portugalsko

Velká Británie

Kanada

USA

ČR

Zdroj OECD 2002

Financování a úhrady zdravotní péče jsou častým zdrojem různých nedorozumění, místem vzniku rozporů, ale i předmětem konkurence zájmů odlišných skupin. Teoretické a empirické aspekty financování jsou zaměřeny na způsob tvorby finančních zdrojů. Úhrady zdravotnických služeb jsou nástrojem, sledujícím cíl zajistit pacientovi účinnou a účelnou péči, zainteresovat poskytovatele v pozitivních přístupech k pacientům Úhrady jsou spojeny s procesy rozdělování prostředků mezi jednotlivé segmenty a poskytovatele zdravotnických služeb. Od úhrad jsou odvozeny příjmy zdravotníků.

Otázky financování a úhrad jsou středem pozornosti zdravotníků z hlediska reprezentace jejich vlastních zájmů. Na problémy financování a úhrad je však zapotřebí pohlížet objektivně a vnímat i jejich další aspekty z hlediska pojištěnců (ochrana před nutností náhlých vysokých výdajů na zdravotní péči, dostupnost a kvalita služeb). Ve zdravotnictví došlo ve vyspělých západních státech v posledních 20 letech k potřebě tlumit prudký vývoj nákladů (cost containment) na zdravotnické služby a řešení tohoto problému je věnována poměrně značná pozornost (Saltman, Figueras, 1996, 1998; Mossialos, 1999). Podíl celkových výdajů na zdravotní péči z hrubého domácího produktu11 (graf 1) je jedním z ukazatelů efektivnosti zdravotnictví a odráží se v něm také cena práce v daném státě. Je dostatečně známo, že velmi drahé zdravotnictví v USA snižuje cenovou konkurenceschopnost amerických automobilů vůči např. japonským. Výdaje na zdravotní péči jako část veřejných financí jsou také v centru pozornosti politiků, kteří diskutují o zátěži daní a dalších příspěvků na chování ekonomických subjektů12.

11

Hrubý domácí produkt je makroekonomická veličina, zachycující celkovou peněžní hodnotu toku zboží a služeb, vytvořených za dané období (zpravidla 1 rok) výrobními faktory v národním hospodářství bez ohledu na to, jsou-li vlastněny občany státu, nebo cizinci. 12 Míra zdanění fyzických a právnických osob a výše příspěvků do fondů sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění mají vliv na motivaci k práci, spoření a podnikání. Při příliš vysokých daňových sazbách dávají lidé přednost volnému času před prací v oficiální ekonomice nebo mají tendenci k daňovým podvodům, či se pohybují v oblasti „šedé“ ekonomiky.

50

Graf č. 2: Výdaje na zdravotnictví vůči HDP (2000) 5000 USA

Výdaje na obyvatgele (PPP USD)

4500 4000 3500 3000 SRN 2500

FR BEL

NL AUT

DNK JAP

2000 UK

F IN

ESP

1500

POR ČR

1000 0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

H D P n a o b yva te le (P P P v U S D )

Zdroj OECD 2002 Výše celkových výdajů na zdravotní péči na jednoho obyvatele je v mezinárodním srovnání závislá na výši hrubého domácího produktu na jednoho obyvatele (Graf 2). Pro větší přesnost jsou srovnávané údaje přepočteny v US dolarech podle parity kupní síly13. Jinými slovy to znamená, že jednotlivé státy si prakticky nemohou dovolit vydávat na zdravotní péči více, než jim dovoluje výše jejich hrubého domácího produktu. Pozice jednotlivých států v uvedeném grafu 2. se vyskytují nad nebo pod znázorněnou regresní křivkou. Znamená to, že státy, které se nacházejí nad touto křivkou, vydávají relativně více prostředků na zdravotnictví a státy pod touto křivkou spíše méně. Optimální pozice je tedy co nejblíže uvedené křivce. Výrazně odchylnou pozici zaujímají USA, které jsou výrazně nad úrovní regresní křivky. To také odpovídá jejich reálnému stavu, neboť zdravotnictví v USA je výrazně přefinancováno. Zvýšení výdajů na zdravotnictví v jednotlivém státě nad úroveň uvedené regresní křivky by bylo možné pouze na úkor jiného odvětví. V rámci veřejných financí by to např. znamenalo snížit výdaje na školství nebo na obranu státu. Financování Zdravotnické služby jsou financovány převážně z veřejných prostředků (tab.2), tj. z prostředků vytvořených příjmy z daní nebo daním podobných příspěvků do samostatných fondů zdravotního pojištění. Přímé platby a komerční zdravotní pojištění představují doplňkovou nebo okrajovou formu financování. Historickým důvodem této skutečnosti jsou tzv. selhání trhu (asymetrie informace ve vztahu poskytovatel-spotřebitel, nedokonalá konkurence – přirozený monopol, existence kolektivních statků, vylučitelnost ze spotřeby), tzn., že v případě plného využití tržního principu pro organizaci a financování zdravotnických služeb dochází k nemožnosti pacientů bránit se v asymetrickém vztahu vůči poskytovatelům zdravotnických služeb, dochází také k vylučitelnosti ze spotřeby. Tržní ekonomika vede k nerovnoměrnému rozdělování důchodů i majetku, ale tím také k odlišné schopnosti platit za služby.14 Pacienti nejsou schopni posoudit a rozhodnout, které zdravotnické služby jsou pro ně potřebné, prospěšné. Rozhodnutí poskytovatelů a plátců (stát, pojišťovny) tak nabývají značného významu.

13

Parita kupní síly –princip, podle něhož je směnný kurs mezi dvěma měnami dlouhodobě určen poměrem mezi jejich kupní silou. Přepočet podle parity kupní síly se používá při mezinárodním srovnávání. 14 Základní ekonomické poznatky o fungování trhů a jejich selhání lze rychle získat v Sojka, M., Konečný, B.: Malá encyklopedie moderní ekonomie. Libri, Praha 1996 ( k dispozici je i novější třetí vydání)

51

Tabulka č. 10:

Podíl veřejných výdajů (v %) na celkových výdajích na zdravotnictví 1960-92 ve vybraných

státech OECD. USA Japonsko Velká Británie Kanada Rakousko Německo Dánsko Švédsko Česká republika Polsko OECD Evropa OECD celkem

1960 1970 1975 1980 1985 1990 1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 24,5 37,2 41,5 42,0 41,4 42,2 45,7 45,3 45,5 45,2 44,5 44,3 44,3 60,4 69,8 72,0 70,8 72,7 70,8 71,2 78,2 80,3 79,5 77,1 77,7 85,2 87,0 91,1 89,6 86,3 84,4 84,4 83,9 82,9 79,9 79,9 80,1 81,0 42,7 69,4 66,1 88,7 72,6

70,2 63,0 69,6 86,3 86,0

76,4 69,6 77,2 91,9 90,2

74,7 68,8 75,0 85,2 92,5 97,1

74,7 66,7 73,6 84,4 90,3 92,4

73,1 66,1 71,8 83,6 89,7 95,8

72,2 65,2 71,5 82,0 85,6 95,5

71,3 71,8 78,1 82,5 85,1 92,6

70,8 70,6 78,3 82,4 84,8 92,7

70,2 70,9 76,6 82,3 84,2 91,8

70,8 71,5 75,8 81,9 83,8 91,8

70,8 70,0

72,1 69,7

82,2

82,1

91,3

91,3

67,9

77,2

80,2

81,7

79,9

91,5 79,9

76,7 74,3

72,7 75,1

73,5 75,1

71,9 75,2

65,2 75,1

75,0 74,9

74,1

63,9

73,8

77,6

78,1

77,4

76,9

72,4

72,3

72,3

72,1

72,1

71,5

69,7

Zdroj OECD 2002 Medicína je i přes značný pokrok zatížena značnou neurčitostí a rozhodnutí lékařů významně ovlivňují rozsah spotřeby zdravotnických služeb a s nimi vynaložených výdajů. Pro optimalizaci spotřeby a výdajů je nutná úzká spolupráce všech zúčastněných aktérů, podložená pokud možno veřejně dostupnými a objektivními informacemi. V případě úplných přímých úhrad zdravotnických služeb pacientem by došlo ke značným rozdílům v dostupnosti zdravotnických služeb v důsledku rozdílů v příjmech jednotlivých společenských skupin. Tento způsob byl v převažující míře historickým vývojem ve financování a úhradách zdravotnických služeb nahrazen mechanismy zdravotního pojištění nebo národních zdravotních služeb (OECD, 1992, 1994). Dalším významným faktorem, ve zdravotnictví je riziko poměrně velkých nákladů na zdravotnické služby, které obvykle není jedinec schopen uhradit. Výskyt takového rizika je řešen s využitím principů zdravotního pojištění (veřejnoprávního nebo soukromého). Systémy veřejnoprávního zdravotního pojištění jsou založeny na principu solidarity skupin s vyššími příjmy se skupinami s nižšími příjmy. Výše platby příspěvku na pojištění je odvozena od vlastního příjmu pojištěnce. Pojištěnci soukromých zdravotních pojišťoven platí na základě smluvního vztahu pojistné, které je stanoveno na základě vyhodnocení rizika daného pojištění (přítomné nemoci, věk). Obecné principy zdravotního pojištění Zdravotní pojištění je způsob, jakým lze zvládnout riziko, které představuje výskyt onemocnění a s ním spojené náhlé a mnohdy i dosti vysoké výdaje. Zvládnutí takového rizika je teoreticky možné formou úspor nebo s podporou rodiny a přátel nebo na základě charity. Tyto mechanismy však nevedou ke spravedlivému řešení zdravotních potřeb celé populace. Vývoj lidských práv a demokracie ve společnosti dospěl ve 20. století k definování takových práv, jako jsou: právo na ochranu zdraví, právo na vzdělání nebo právo na práci. Tyto obvykle ústavně zakotvené principy jsou východiskem pro zákonné vymezení způsobů, jakými je realizována stejná dostupnost zdravotnických služeb a způsoby jejího financování a úhrad. Na zdravotní pojištění nelze pohlížet jako na nástroj existenčního zajištění poskytovatelů zdravotnických služeb. Jak v systému soukromého tak veřejnoprávního zdravotního pojištění jde o řešení problému ohodnocení rizika výskytu nemoci a zajištění finančních prostředků na jejich léčbu výběrem pojistného. Riziko výskytu nemocí a ohodnocení potřeby zdravotnických služeb je na základě předchozí historické zkušenosti hodnotitelné. Riziko spojené s velkými rozdíly na léčbu různých typů onemocnění je snižováno se zvětšujícím se počtem pojištěnců. 52

Soukromé zdravotní pojištění je založeno spíše na hodnocení individuálního rizika nebo rizika menších skupin, tj. výše pojistného vzrůstá např. s věkem nebo v závislosti na zdravotním stavu. Obvykle si mohou dovolit hradit tento způsob pojištění občané s vyšší úrovní příjmů. Nízkopříjmové skupiny obyvatelstva pak mohou být nepojištěny nebo pojištěny v systémech sociálního zdravotního pojištění či o ně pečuje charita, rodina. Většina států zabezpečuje zdravotní služby i pro obyvatele s nízkým nebo s žádným příjmem. S výjimkou USA jsou ve všech ostatních vyspělých státech všichni nebo téměř všichni občané zdravotně pojištěni. Veřejnoprávní zdravotní pojištění je založeno na principu solidarity, tj. vysokopříjmové společenské skupiny solidarizují s nízkopříjmovými. Dochází k přesunu finančních prostředků mezi těmito skupinami. Celá situace je ale mnohem složitější, neboť mladší a starší věkové skupiny populace jsou bez vlastních příjmů, takže solidarita má i širší mezigenerační význam. Narůstající podíl starší populace (prodlužující se průměrná délka věku a klesající porodnost) vede k vzniku problému, jak uhradit rostoucí náklady na zdravotní péči pro starší věkové skupiny. Diskuse a koncepční představy o možných způsobech řešení nedospěly zatím v žádném státě k uspokojivému řešení. Jde totiž o multidimenzionální problémy, na které neexistují jednoduchá řešení. Potřeba dostatečně přesného hodnocení spotřeby poskytované péče a rizika (potřeby péče) v rámci systémů sociálního15 (zdravotního) pojištění roste s rozvojem medicínských technologií a s důsledky demografických změn ve společnosti. V tomto směru stojí jak systémy soukromého zdravotního pojištění, tak i sociálního pojištění před zcela stejnými problémy a úkoly. Náklady na léčbu pacientů ve starších věkových skupinách nad 60 let jsou výrazně vyšší než u střední věkové skupiny (viz graf 3). V uvedených údajích Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR jsou rozdíly nákladů na léčbu pacientů mezi mladšími a staršími věkovými skupinami až čtyřnásobné. Graf č. 3: Průměrné roční náklady na jednoho pojištěnce VZP ve věkových skupinách (v letech 1994 – 2001) 30 000

25 000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Náklady (Kč)

20 000

15 000

10 000

5 000

0 0-4 5-9 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 8514 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 Věkové skupiny

15 Pojmy sociální zdravotní pojištění a veřejnoprávní zdravotní pojištění zde mají stejný význam. Během historického vývoje v Evropě vznikaly zdravotní pojišťovny společně se sociálním pojištěním a v řadě evropských států je také zdravotní pojištění v gesci ministerstva sociálních věcí a nikoliv zdravotnictví. Úmyslně jsou zde uvedeny oba pojmy, neboť se s nimi v praxi lze setkat.

53

Hodnocením rizika výskytu pojistné události (potřeba poskytovat zdravotnické služby různým skupinám pacientů) ve vztahu k potřebnému množství finančních prostředků a k rozsahu nabídky zdravotnických služeb se zabývá pojistné plánování. Kvalita pojistného plánování odvisí od rozsahu dostupných informací o nemocnosti a úmrtnosti pojištěné populace, jejím demografickém složení, o spotřebě jednotlivých typů zdravotnických služeb (počty ambulantních ošetření, počty odborných vyšetření, počty hospitalizovaných, vynaložené výdaje), výsledky analýz objektivně vynaložených nákladů na poskytované služby, atd. V ČR zatím vývoj v oblasti pojistného plánování, organizace a provozu zdravotních pojišťoven nedospěl k možnému stupni využití dosažených znalostí v této oblasti a je založen v převažující míře na zjednodušeném finančním přístupu. Pojistné plány jsou sestavovány na základě historického vývoje výdajů v předchozích obdobích a kopírují tak do značné míry situaci před rokem 1989. Není věnována pozornost rozsahu nabídky zdravotnických služeb a není analyzována jejich spotřeba, stejně tak jako nejsou hodnoceny výsledky poskytovaných zdravotnických služeb či jejich technická nebo medicínská efektivita. Vztahy mezi státní správou, pojišťovnami a poskytovateli zdravotnických služeb jsou v ČR poznamenány vysokým stupněm neurčitosti, nedostačující mírou institucionálního rámce, který by definoval potřebná pravidla a parametry pro řešení rozporů mezi limity finančních zdrojů, rozvojem medicínských technologií a očekáváním pacientů. Z hlediska společnosti není přijatelné, aby docházelo k nestabilním situacím, kdy jsou pacienti vystavováni ze strany lékařů různým formám nezákonných nátlaků na přímou úhradu nebo sponzorování poskytovaných služeb. Všichni zúčastnění aktéři realizace zdravotní politiky musí dostatečně vnímat platný právní rámec, tj. právo na ochranu zdraví. Právní normy ve vyspělých státech, ale i v meziválečném období Československa dostatečně jasně vymezují nebo vymezovaly prostor pro reprezentaci zájmů na straně poskytovatelů zdravotnických služeb tak, aby nedocházelo k ohrožení lidských práv. V tomto směru je zapotřebí obdobně doplnit platnou právní úpravu i v ČR. Zdravotní pojištění je zatíženo existencí morálního rizika (moral hazard) na straně pojištěnců nebo poskytovatelů zdravotnických služeb. V případě pojištěnců, jestliže nejsou nijak zainteresováni, může docházet k jejich neodpovědnému chování, ke zbytečnému nebo odvratitelnému poškození jejich zdravotního stavu a tím ke zvýšení potřeby zdravotní péče. Někteří pojištěnci se také mohou snažit spotřebovat nadměrný rozsah péče. Obdobně při chybějící zainteresovanosti na straně poskytovatelů zdravotnických služeb a při nedostatečných kontrolních mechanismech může vést jejich chování ke zbytečným ztrátám (poskytování nadměrného rozsahu zdravotnických služeb, nabídkou vyvolaná poptávka služeb, ekonomicky nevhodné preskripční chování – předepisování příliš nákladných léčiv při možnosti využití lacinějších alternativ). Podíl morálního rizika na straně poskytovatelů zdravotnických služeb bývá často opomíjen a naopak bývá přeceňován vliv morálního rizika na straně pacientů/pojištěnců. Přitom právě lékaři sehrávají v této oblasti z ekonomického hlediska mnohem významnější roli. Z hlediska ekonomiky zdravotnictví je důležité hledat způsoby, jakými lze zainteresovat pacienty, poskytovatele i plátce zdravotnických služeb ve vztahu k jejich chování s ohledem na snížení vzniku morálního rizika. Na straně pacientů jsou používány různé spoluplatby. Z hlediska zdraví celé populace nebo různých věkových skupin jsou velmi významné celonárodní programy podpory a obnovy zdraví, zaměřené na různé rizikové faktory (životní styl, životní prostředí). V ČR se zatím málo diskutuje o tom, že ovlivnění těchto faktorů může snížit poptávku po zdravotnických službách mnohem významnějším způsobem než spoluplatby pacientů. Samotné spoluplatby lze s úspěchem využít v případech zdravotnických služeb, které jsou charakterizovány vyšší cenovou elasticitou poptávky16 (ošetřovatelská domácí péče, rehabilitace, stomatologické služby, léčiva). Nižší cenovou elasticitou se vyznačují služby poskytované v nemocnicích nebo např. akutní chirurgické zákroky.

16

Elasticita poptávky na straně pacientů znamená, že pacienti mají v určitých oblastech zdravotnických služeb volnější prostor pro své rozhodování. To platí spíše pro ambulantní formy zdravotnických služeb. V případě akutní nemocniční péče již taková možnost volnějšího rozhodování pro pacienta není, zde rozhoduje o přijetí či nepřijetí pacienta k hospitalizaci především lékař. Spoluplatby v oblasti nemocniční péče ztrácejí ekonomické opodstatnění, nemohou nijak ovlivnit chování a rozhodování pacienta.

54

Klasifikace systémů financování zdravotní péče Realizace systémů financování zdravotnictví z veřejných zdrojů bývá klasifikována podle dvou základních typů, které jsou využívány v řadě států: (1) systém národní zdravotní služby (Beveridgeův model17), (2) Bismarkův model. Systémy národní zdravotní služby jsou financovány převážně z daňových příjmů a zdravotnické služby byly poskytovány převážně veřejnými organizacemi, v pozdějším vývoji také více autonomními poskytovateli. To znamená, že pracovníci ve zdravotnictví byli zaměstnanci veřejných nebo státních organizací nebo se později stali soukromými subjekty. Systém národní zdravotní služby byl využit ve Velké Británii, skandinávských státech a ve státech jižní Evropy. Tyto systémy prodělávají koncem 20. století řadu reforem, dochází k jejich rozdělení na plátce a poskytovatele služeb, k decentralizaci a přesunům odpovědnosti. Systému národní zdravotní služby se podobal také způsob organizace zdravotnických služeb v bývalém Sovětském svazu a v řadě států, které jsou nyní označovány jako státy střední a východní Evropy a k nimž patří také ČR. Tato „socialistická“ alternativa národní zdravotní služby bývá v literatuře označována jako Semaškovův model. Ve většině těchto států došlo k přeměně na alternativu, odpovídající spíše Bismarkovu modelu, tj. k využití veřejnoprávního zdravotního pojištění. Pouze v Rusku je komplikovanější a různorodá situace, jsou prováděny různé experimenty a Rusko se tak pestrostí různých přístupů k financování poněkud přiblížilo situaci v USA. Oddělení plátců a poskytovatelů jde v některých reformních přístupech ještě dále směrem k možnosti využití konkurenčních vztahů mezi plátci a poskytovateli služeb. V tomto smyslu byla chystána koncem 80. a začátkem 90. let reforma v Nizozemí. K její úplné realizaci však z obavy před vysokými náklady nedošlo. Ve Velké Británii se stali plátci části zdravotnických služeb také praktičtí lékaři a konkurují tak v některých okresech významně státní zdravotní správě. Také v ČR a na Slovensku, kde došlo ke vzniku pluralitního systému zdravotního pojištění, je snaha o rozvoj konkurence mezi jednotlivými pojišťovnami. V průběhu konkurence mezi pojišťovnami však dochází k různým jevům výběru výhodnějších pojištěnců a k potřebě kompenzace těchto poruch, spočívající v přerozdělování pojistného. Snaha o rozvoj konkurence pojišťoven tak vede v praxi k tvorbě dalších regulačních opatření (řízená konkurence). Dilema mezi snahou o dosažení cíle solidarity mezi pojištěnci při současném využití neprokázané myšlenky o větší efektivnosti konkurence mezi pojišťovnami, se tak dostává do stále složitější a nákladnější situace. Otázkami řízené konkurence se zabývají tvůrci zdravotní politiky především v USA, ale také v Nizozemsku a Velké Británii. Bismarkův model nese své označení podle německého kancléře Bismarka, který se v 80. letech 19. století významným způsobem podílel na vzniku sociálního pojištění, právně vymezeného na úrovni státu. Předcházející vývojovou etapou byly solidarizující dělnické fondy důchodového a nemocenského pojištění, které byly využívány v 17.19. století v některých evropských státech a které se staly nositeli sociálního pojištění formou samosprávných korporací (veřejnoprávní korporace), působících pod kontrolou státu. Příjmy Bismarkova modelu jsou tvořeny příspěvky na sociální pojištění, které jsou odvozeny od příjmů jednotlivců obdobně jako daně. Poskytovatelé služeb jsou v ambulantním sektoru soukromí, v oblasti nemocniční péče je převaha veřejných nebo státních nemocnic. Tento model bývá spojen z důvodů historického vývoje s existencí více pojišťoven. V 90. letech došlo v SRN k reformě, jejímž cílem je zmenšit rozdílnou výši pojistného u těchto pojišťoven a k možnosti svobodné volby pojišťoven ze strany pojištěnců. V průběhu zejména první poloviny 20. století bylo možné sledovat v řadě evropských států spíše redukci počtu jednotlivých pojišťoven. Bismarkův model je využíván v několika evropských státech (např. Nizozemsko, SRN, Belgie, Francie, Rakousko). K této skupině lze nyní řadit i postkomunistické státy ve střední a východní Evropě, které se vrátily ke svému tradičnímu modelu zdravotního pojištění z meziválečného období.

17

Označení Beveridgeův model vzniklo podle jména sira Williama Beveridge, pod jehož vedením byla vypracována v roce 1942 zpráva (Beveridge Report) s plným názvem Social Insurace and Allied Services, která se stala základem poválečné politiky sociálního zabezpečení ve Velké Británii.

55

Schéma č. 2: Konkurence a solidarita (podle Saltman, 1998)

SOLIDARITA Veřejné rozpočty (daně) Sociální zdravotní pojištění Soukromé zdravotní pojištění Přímé platby pacientů

KONKURENCE

Rozsah uplatnění jednotlivých typů financování zdravotnických služeb s sebou přináší otázky, které souvisí se stupněm spravedlivé dostupnosti zdravotnických služeb. V systému národní zdravotní služby, který je financován z veřejných rozpočtů (daňové příjmy) jsou vytvořeny předpoklady pro dosažení značného stupně spravedlnosti na základě poměrně širokého využití principu solidarity v rámci celé populace. V systému soukromého zdravotního pojištění dochází ke značným rozdílům v dostupnosti zdravotnických služeb. V takových systémech spolu solidarizují již jen menší skupiny pojištěnců se srovnatelnou úrovní příjmů. V jednotlivých státech došlo ke vzniku smíšených systémů s větším či menším uplatněním spravedlivého přístupu ke zdravotnickým službám (OECD,1992,1994; World Development Report 1993). Využití mechanismů konkurence a soukromého zdravotního pojištění vede zároveň ke snížení stupně solidarity a spravedlnosti. Rozsah uplatnění jednotlivých typů financování je předmětem politického rozhodování společnosti. Zájmem skupin s vyššími příjmy je obvykle snaha o vytvoření vlastního systému pojištění a snížení jejich podílu na solidaritě se skupinami s nižšími příjmy. To však vede v praxi k dvojí medicíně a k nutnosti zabývat se etickými problémy a otázky lidských práv (právo na zdraví). V přístupech některých zdravotníků lze sledovat snahu o takovéto rozdělení systémů financování, neboť se domnívají, že si tak zajistí větší vlastní příjmy. To však platí jen ve velmi omezeném stupni a to právě pro tu skupinu poskytovatelů zdravotnických služeb, kteří budou pečovat o skupiny s vyššími příjmy. Při významném uplatnění soukromého pojištění musí být řešeny otázky rozsahu poskytovaných služeb pro osoby s nižšími příjmy. Snadno může dojít k situacím, kdy tyto osoby nejsou dostatečně pojištěny a nelze jim poskytovat služby v potřebném rozsahu. Řadu poznatků z provozování takového systému umožňuje srovnávací analýza zdravotnictví v USA (OECD, 1994).

2.3.2

Alokace18 prostředků a úhrady zdravotnických služeb

Historický vývoj vztahů mezi poskytovateli zdravotnických služeb, plátci a veřejnou správou vedl v posledních více jak 100 letech k využití různých konkrétních mechanismů úhrad (např. mzda, rozpočty, výkonové nebo paušální úhrady) a jejich realizačních rámců (např. systém řízení, založený na příkazech, spojený s plánováním a kontrolami nebo smluvní vztahy doplněné vyjednáváním). V praxi jsou stále hledány cesty dalšího vývoje. Dochází k narůstajícímu uplatnění smluvních vztahů, ovšem s využitím nástrojů hodnocení potřeb zdravotní péče, plánování, kontroly léčebných postupů a jejich výsledků. S narůstající složitostí systémů úhrad a smluvních vztahů za současného rozporu mezi možnostmi rozvíjející se medicíny a spíše stagnujícího ekonomického rozvoje, nabývají na významu nákladové analýzy, způsoby minimalizace a tlumení vývoje nákladů. Současná situace v ČR představuje v tomto směru zatím méně dokonalou (spíše poněkud „divokou“) alternativu.

18

Alokace - rozdělení

56

Existující spektrum typů úhrad zdravotnických služeb a způsoby jejich realizace ovlivňují náklady, kvalitu, efektivnost a dostupnost zdravotnických služeb. Úhrady zdravotnických služeb jsou klíčovým místem pro rozhodnutí o alokaci (rozdělování) prostředků19 mezi jednotlivé druhy zdravotnických služeb a ve vztahu k různým věkovým skupinám obyvatelstva.

Známé slabé stránky jednotlivých typů úhrad lze však také obratně využít k dosažení cílů úzkých zájmových skupin. Ve vztazích mezi plátci a poskytovateli jde tedy o neustálé „soupeření“. V historickém vývoji jsme svědky měnícího se rozložení stupně odpovědnosti a z něj vyplývajícího rizika, či náročnosti při rozhodování zúčastněných aktérů. Poskytování zdravotnických služeb s sebou přináší potřebu rozhodnout o rozsahu služeb v daných limitujících rámcích. Poskytovatelé a plátci zdravotnických služeb se tak v různých alternativách ocitají více či méně v situacích, kdy jsou jim v procesu zdravotní politiky tvořena určitá pravidla o rozsahu a podmínkách služeb. Jde o tzv. implicitní a explicitní omezení20 rozsahu poskytovaných služeb.

Explicitní21 omezení by se mohlo zdát z hlediska poskytovatelů snadnější, neboť jim dává k dispozici jasná pravidla. V praxi však může tento přístup vést k defenzivnímu stylu medicíny, kdy jsou poskytovány i velmi náročné a nákladné zdravotnické služby i za okolností, kdy by při implicitním přístupu bylo jejich použití zvažováno. Takový defenzivní způsob medicíny je provozován např. v USA a vedl následně ke vzniku nákladného odpovědnostního pojištění lékařů (mallpractice insurance). Jednou z příčin vzniku jsou četné žaloby lékařů za nedodržování léčebných postupů. Opačným příkladem explicitního omezení může být nedostupnost určitých služeb pro pacienty nad stanovenou věkovou hranici. Před rokem 1989 to byl v ČR např. věk 55 let z hlediska dostupnosti hemodialýzy.

Implicitní22 omezení jsou z hlediska poskytovatelů zdravotnických služeb náročnější a v praxi více používaným přístupem, kdy samotní poskytovatelé zvažují rozsah služeb na základě svých konkrétních znalostí a zkušeností – nakolik např. může danému pacientovi vzhledem k jeho věku a zdravotnímu stavu ještě určitá další péče prospět nebo jej naopak poškodit. Rozhodování o prioritách a omezeních se stávají stále více středem pozornosti tvůrců zdravotní politiky. Některá řešení se orientují na využití nástrojů ekonomiky zdravotnictví. Jde však současně i o problémy etické.

Při realizaci úhrad zdravotnických služeb dochází ke stále většímu uplatnění smluvních vztahů mezi plátci a poskytovateli zdravotnických služeb. V SRN a Nizozemí byly ve 20. století vytvořeny zřejmě nejpokročilejší instituce, podle kterých dochází za účasti státu k vyjednávání mezi plátci a poskytovateli zdravotnických služeb. Další rozvoj smluvních vztahů otevřel možnosti pro využití různých metod plánování, hodnocení potřeb a výsledků zdravotnických služeb. Smluvní vztahy se stávají impulsem pro zlepšené řízení péče, minimalizaci nákladů, analýzu a přesnější popisy léčebných postupů (guidelines).

19

V této rovině se někdy hovoří o makroekonomické úrovni rozdělování prostředků. v angličtině je používán termín „rationing“ 21 Explicitní – zjevný, výslovný, zřetelný. Srozumitelné vyjádření nějakého postupu krok za krokem, bez vynechání i zřejmých postupů. 22 Implicitní - nezjevné, neprojevené, blíže nevymezené. Ve vztahu k léčebnému postupu nejsou rozhodovací kritéria jednoznačně vymezena. 20

57

Využití všech těchto „silných“ stránek smluvních vztahů však předpokládá decentralizaci23 organizačního uspořádání plátců a přenos větší odpovědnosti na nižší úrovně. V systémech národní zdravotní služby (Velká Británie) byly provedeny reformní kroky, jejichž podstatou bylo rozdělení národní zdravotní služby na část poskytovatelů služeb a na část plátců (tj. těch, kteří nakupují služby – „purchasers“). Cílem tohoto rozdělení je snaha o lepší vyjádření potřeb péče obyvatel (v celcích velikostí odpovídající našim okresům) a důraz na efektivní alokaci zdrojů mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb, které pokud jsou organizovány společně s úhradami služeb v jednom systému národní zdravotní služby, mají tendenci k autonomnímu vývoji, zohledňujícímu spíše zájmy samotných poskytovatelů bez ohledu na efektivnost nebo zdravotní stav obyvatelstva. V ČR došlo sice k uplatnění nových typů úhrad a ke vzniku smluvních vztahů, avšak v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny bylo ponecháno předchozí centralizované rozhodování v oblasti pojistného plánování a hospodaření celého systému. Zdravotnické služby jsou hrazeny podle místa jejich poskytování a nikoliv podle místa pobytu registrovaného pojištěnce, což znemožňuje příslušné okresní zdravotní pojišťovně sledovat výši nákladů a výsledky poskytnutých služeb. Zdravotní pojišťovna působí v takovém organizačním uspořádání spíše jen jako „finanční“ organizace, která pouze pasivně uhradí vystavené účty namísto aktivního přístupu k nákupu služeb, založeném na pečlivém sledování vývoje nákladů, zdravotního stavu svých pojištěnců a efektivity a účinnosti poskytovaných služeb. Poznatky a zkušenosti Velké Británie s „nakupováním“ zdravotnických služeb a s větším důrazem na aktivní přístupy jejich plátců se staly inspirací pro reformní kroky ve skandinávských státech. Tento vývojový trend nepochybně ovlivní dříve či později i dosavadní přístupy plátců ve státech, využívajících Bismarkův model. Zdravotní pojišťovny v těchto státech jsou právem kritizovány za pasivní „nákup“ služeb. Stále více se prokazuje, že je nutné kombinovat účinná rozhodnutí jak na mikro, tak i makroúrovni, tj. jak z hlediska efektivního rozdělení prostředků mezi jednotlivé segmenty služeb (včetně léčiv), tak následně i při jejich technicky a medicínsky účinném využití na úrovni jednotlivých poskytovatelů. Z dlouhodobého pohledu se zřejmě uplatní pozitivní zkušenosti modelů řízené péče v USA, „nákupu“ služeb ve Velké Británii a také vývoje plátců v Bismarkově modelu sociálního pojištění. Těžko však lze akceptovat např. snahu USA o jakýsi „export“ svých modelů řízené konkurence do celé řady zemí světa (jižní Amerika, východní Asie, střední a východní Evropa). Takovéto zjednodušující přístupy byly také podstatou exportu povinných penzijních fondů prostřednictvím Světové banky do řady států. Zkušenost prokázala, že je zapotřebí volit více ohleduplnější přístupy ve vztahu k místním podmínkám, ekonomickému rozvoji, znalostem a dovednostem obyvatelstva (aktérů) a rozvoji jejich institucí.

2.3.3

Přehled typů úhrad ambulantní a lůžkové péče

Jednotlivé typy používaných úhrad lze snadno popsat a klasifikovat. Mnohem složitější je však diskuse jejich výhod a nevýhod a zejména celá plejáda dalších nástrojů a postupů, které upřesňují vztahy mezi plátci a poskytovateli zdravotnických služeb. Nelze tedy zjednodušeně očekávat od praktického využití jednotlivých známých typů úhrad zdravotnických služeb, že povedou rychle k vyřešení existujících problémů ať již z pohledu státu, pojišťoven, poskytovatelů nebo občanů/pacientů. Obsah smluvních vztahů a úhrad poskytovaných služeb může být strukturován na základě tří přístupů: (1) tzv. blokové kontrakty, jejichž principem je např. roční rozpočet na definované služby. Tento přístup byl využit v ČR před rokem 1992 nebo v systémech národní zdravotní služby před jejich rozdělením na plátce a poskytovatele. (2) Kontrakty, zohledňující náklady a objem poskytovaných služeb v podrobnější struktuře. V tomto uspořádání jsou dohodnuty 23 Decentralizace –přenášení funkcí a kompetencí z vyšší úrovně na nižší úroveň. Smyslem je co nejvíce přiblížit rozhodovací proces místu realizace a přispět tak ke zvýšení účinnost řídícího procesu. Decentralizace vede ke zvýšení samostatnosti nižších organizačních stupňů.

58

náklady ve vztahu např. k počtu prováděných operací pacientů, počty diagnostických výkonů nebo počtu registrovaných pacientů v ambulantních službách (kapitace). V oblasti nemocnic je tento přístup označován jako globální rozpočty. Tento systém lze rozvíjet postupně podle výše nákladů jednotlivých okruhů poskytovaných služeb. Nejprve mohou být vyčleněny nejnákladnější typy péče jako např. transplantace, srdeční nebo neurochirurgické operace. (3) Poslední kontraktační přístup je založen na specifikaci nákladů ve vztahu k ošetření jednotlivých pacientů (případů), tj. ve vztahu k jejich hospitalizaci nebo k jim poskytnutým výkonům. Do této skupiny spadají úhrady za jednotlivé výkony nebo seskupení výkonů do jakýchsi balíčků podle typu nemoci pacienta (např. Diagnosis Related Groups v nemocniční péči). Uvedené tři úrovně podrobnosti smluvních vztahů nelze v praxi využít zcela izolovaně, neboť každá z nich představuje samostatnou a velice potřebnou úroveň informací, potřebných k úspěšnému zvládnutí „nákupu“ zdravotnických služeb tak, aby se celá záležitost rychle neocitla mimo kontrolovatelné hodnoty. Postupně narůstající rozsah detailů, které jsou obsahem smluvních vztahů v souvislosti s úhradou služeb (specifikace objemu různých služeb nebo až specifikace jednotlivých výkonů), klade značné nároky na přesnou znalost nákladů služeb a vede tedy k rozvoji systémů účetnictví. Vzhledem k rozvoji medicínských technologií, vývoji nových materiálů a inflačním vlivům je v poměrně krátkých časových intervalech nutné přizpůsobovat ceny objektivně vynaloženým nákladům v souladu s požadavky na efektivnost léčebných postupů a současně ve vztahu k ekonomickému růstu daného státu, který je určitou determinantou pro rozvoj medicínských technologií a jejich praktického využití. Smluvní vztahy mezi plátci a poskytovateli zdravotnických služeb se tak stávají klíčovým komunikačním bodem s požadavky na dostupnost kvalitních informací, znalostí a dovedností účastníků. Dochází zde pochopitelně ke střetům zájmů a často také ke vzniku příčin neefektivnosti celého systému. Možné konkrétní úhrady lékařů, poskytujících ambulantní služby představují platby za jednotlivé výkony, paušální platby za registrovaného pacienta (kapitace), úhradu formou mzdy, ale také různé kombinace a samostatné doplnění o úhrady např. provozních a režijních nákladů dané ambulance. V systému kapitační úhrady je za dohodnuté časové období placena za registrovaného pacienta stanovená částka, která je obvykle upravena vzhledem k věku pacienta. Tento způsob úhrady se používá ve Velké Británii, Dánsku, Irsku, Rakousku, částečně v Nizozemsku. Od roku 1997 také pro praktické lékaře v ČR. Většinou je kapitační platba kombinována s částečnou výkonovou úhradou, zejména pokud jde o výkony charakteru preventivní péče. Z hlediska plátců je snadná kontrola výdajů zdravotnických služeb, avšak pro pacienta skýtá tento způsob možné riziko nedostatečného rozsahu poskytovaných služeb, což však může být zmírněno svobodnou volbou pacienta při výběru lékaře. Plátce musí sledovat spotřebu zdravotnických služeb, která vzniká odesíláním pacientů k ambulantním specialistům, neboť zde je další riziko kapitační úhrady. Kapitační typ úhrady může být Schéma č. 3: Přehled základních typů úhrad ambul. zdrav.

za

určitých

podmínek

velice

jednoduše

služeb

realizovatelnou formou úhrady z hlediska plátce služeb.

Přímá platba: vystavení účtu bez jakékoliv regulace cen Platba za výkony: specifikovaná platba za jednotlivé poskytnuté služby Kapitace: Paušální, předem dohodnutá úhrada služeb za registrovaný počet pojištěnců bez závislosti na množství poskytnutých služeb Mzda: úhrada služeb od zaměstnavatele

Platba

za

jednotlivé

výkony

vede

k zainteresovanosti na straně poskytovatele, který má snahu maximálně vyjít vstříc svým pacientům a to až s rizikem nadměrného rozsahu poskytovaných služeb.

Administrativně

je

zapotřebí

pečlivě

vykazovat všechny provedené výkony, což redukuje

prostor lékaře pro jeho komunikaci s pacientem. Plátce musí hledat doplňující regulační opatření, jejichž cílem je řízení rozsahu spotřeby poskytovaných služeb v potřebné míře. Úhrada za výkony nebo kapitace jsou používány v rámci smluvních vztahů mezi soukromými poskytovateli zdravotnických služeb a plátci. V systémech veřejnoprávního 59

zdravotního pojištění nejde o čistě obchodní smluvní vztahy, neboť řada aspektů těchto vztahů je vymezena samostatnými právními normami mimo rámec obchodního práva, obvykle v příslušných zákonech zdravotního pojištění. Úhrada formou mzdy je používána v případech vytvoření pracovně právního vztahu, tj. poskytovatel zdravotnických služeb je zaměstnancem fyzické nebo právnické osoby. Většina ambulantních lékařů v ČR v současné době není v zaměstnaneckém poměru, avšak zdravotní sestry jsou zaměstnány u lékařů. Pro úhrady lůžkové zdravotní péče existují různé formy rozpočtů, platby za ošetřovací den, platby za jednotlivé výkony podle stanovených seznamů, paušální platby za jednotlivé případy. V rámci organizace, poskytující lůžkovou péči jsou zaměstnanci odměňováni obvykle formou mzdy. Významnou výjimkou jsou např. USA, kde řada lékařů, pracujících v nemocnicích, není v zaměstnaneckém poměru a jejich výkony jsou hrazeny přímo příslušnou pojišťovnou. Úhrada lůžkové péče za ošetřovací den je velice jednoduchým nástrojem, který však musí být doplněn aspoň sledováním délky ošetřovací doby. Obvykle si plátce pořizuje další různé údaje o diagnóze pacienta. Velmi nákladné typy lůžkové péče jsou vyčleněny mimo rámec platby za ošetřovací den (např. nákladné transplantace nebo kardiochirurgické operace). Vývoj medicínských technologií a rychlý růst nákladů na lůžkovou nemocniční péči vedl k požadavkům na podrobnější kontrolu jednotlivých položek a tedy i k vývoji úhrad za výkony a k dalším typům. Platby za výkony v nemocniční péči představují administrativně nesmírně náročný proces, který je obtížně kontrolovatelný ze strany plátce. Prudký růst nákladů na nemocniční péči v USA v 70. letech byl motivem pro hledání jiných (plátcem lépe zvládnutelných) způsobů úhrady. Počátkem 80. let byla do praxe uvedena platba za jednotlivé případy (case mix). Postupně je využíván tento typ úhrady nemocniční péče v řadě dalších států. Tento systém seskupuje nákladově shodné nebo blízké skupiny diagnóz (Diagnosis Related Groups – DRG), jejichž náklady byly analyzovány a standardizovány. Jde o velice komplikovaný způsob stanovení nákladů, který v sobě v podstatě zahrnuje náklady jednotlivých výkonů. Zejména starší věkové skupiny pacientů se však vyznačují současnou přítomností více diagnóz (polymorbidita) a nutností zohlednit jejich stav. Výše úhrad v systému DRG musí být navíc modifikována podle délky ošetřovací doby, vyskytujících se komplikací apod. Současné zkušenosti ukazují, že systém DRG nepřispívá k řešení efektivity hospodaření nemocnic. Nemocnice se poměrně rychle adaptují na různé verze DRG a dokáží tak ve skutečnosti přizpůsobit své výnosy. Zdravotní pojišťovny takto pružně nereaguji. Z jejich hlediska je zavedení systému DRG ulehčením práce a nejsou motivováni k flexibilnímu vývoji.

Proto je nutné v realitě kombinovat úhrady na bázi DRG zejména s metodou rozpočtových omezení nebo

globálních rozpočtů, které jsou podstatně jednodušší a dostatečně transparentní nejen pro oba hlavní účastníky (poskytovatel, plátce), ale také pro veřejnou správu, která ve zdravotnictví sehrává klíčovou roli. Na udržení aplikace složitých DRG softwarů mají především zájem firmy, které s tímto produktem obchodují.

Argumenty o dlouhodobější

perspektivnosti tohoto systému lze hledat obtížně, zatímco kritiky narůstají. Obtížně transparentní systém DRG, stejně jako neregulovaný nebo špatně regulovatelný výkonový systém vyhovují více alternativě organizačního uspořádání nemocnic s vysokou mírou autonomie, tedy neregulovanosti. Dlouhodobá udržitelnost autonomních nemocnic bez regulací je ovšem otázkou pro správce veřejných financí. Každý systém úhrad vede ze strany poskytovatelů v praxi ke snaze hledat různé způsoby, jak dosáhnout vyšších výnosů, což na straně plátce vyžaduje tvorbu různých analýz a regulačních opatření. Jednotlivé státy přistoupily v tvorbě svých právních předpisů k podrobným úpravám rozsahu sběru dat o poskytovaných službách a vynaložených nákladech. Stále více jsou ze strany plátců sledovány také výsledky poskytnutých služeb.

60

2.3.4

Úhrady léčiv a technologií

Lékaři poněkud opomíjenou oblastí jsou úhrady léčiv. Pohyb léčiv od výrobce až k jeho spotřebě pacientem je tvořen řadou důležitých kroků a s nimi spojených rozhodnutí. Jednotlivá rozhodnutí se často dostávají do konfliktů, neboť zúčastnění aktéři sledují různé zájmy. Zájmem výrobců a distributorů léčiv je co nejvyšší zisk a prosazení se na trhu s léčivy. Zájmem pacienta je dostupnost účinných léčiv za co nejnižší cenu. Podobný zájem by měli sledovat i lékaři, neboť rozdělení celkových výdajů na zdravotnické služby mezi segmenty ambulantních a lůžkových služeb na jedné straně a léčiva na druhé straně znamená riziko snížení finančního limitu pro jejich vlastní činnost, tj. v praxi např. limit mzdových prostředků. Z ekonomického hlediska jde o tzv. ztrátu příležitosti (opportunity costs). Většině států se v průběhu posledních desetiletí dařilo regulovat výši výdajů na léčiva s využitím regulovaných cen, registrací počtu léčiv na trhu a dalšími nástroji. Ze strany výrobců a distributorů léčiv byla vytvořena strategie většího přesunu léčiv do oblasti volného prodeje, tj. mimo rámec řady regulací ze strany státu. Další významnou oblastí zdravotní péče je financování rozvoje technologií. Na technologie zdravotní péče můžeme z poněkud širšího hlediska pohlížet podle jejich vztahu k ovlivnění nemoci nebo prevence jejího vzniku. Za nejefektivnější lze tedy považovat podle tohoto kritéria technologie, které zabrání vzniku onemocnění (např. očkování) nebo ji úspěšně vyléčí (genová terapie). Méně efektivním technologiím se daří s nemocí více či méně soupeřit (např. transplantace, hemodialýza, chemoterapie). Nejhorší je stav v případech, kdy již pacientovi nelze pomoci a jsou tedy využity spíše jen technologické postupy paliativní péče. Z hlediska uvedené klasifikace mohou být někdy i domněle „banální“ technologie pro léčbu „banálních“ onemocnění velice účinné, neboť zabrání vzniku těžkých komplikací rozvojem původně banálního onemocnění do vážných forem (např. selhání ledvin, různé imunitní poruchy). Z více technického hlediska způsobů financování obnovy a rozvoje investic ve zdravotnictví jde o problémy výstavby a rekonstrukce budov, nákladnou přístrojovou techniku. Ve veřejném sektoru jsou investice převážně financovány mimo rámec úhrad poskytovaných služeb. Např. v Bismarkově modelu sociálního pojištění jsou investice financování z veřejných rozpočtů (státní rozpočet, místní rozpočty okresů, měst nebo obcí). To znamená, že v takových případech nejsou účetní odpisy těchto investic zahrnutelné do úhrady poskytovaných služeb. Z hlediska bilanční rovnováhy je zapotřebí, aby veřejná správa při financování investiční obnovy a rozvoje postupovala koordinované se zdravotními pojišťovnami. Jinak snadno dochází k bilanční nerovnováze, neboť při příliš rychlém investičním rozvoji nejsou zdravotní pojišťovny schopny uhradit růst provozních nákladů, které s sebou nové investice přinášejí. Odpisy některých méně nákladných investic jsou zahrnuty do úhrady poskytovaných služeb. Oddělené financování investic se týká jen velice nákladné přístrojové techniky a nemovitostí. V soukromém sektoru, tj. mimo rámec veřejných financí (např. soukromá pojišťovna ve vztahu k soukromému poskytovateli) jsou odpisy investic zahrnuty do úhrady poskytovaných služeb. V případech velice nákladné techniky jsou někdy prováděny určité přesuny nákladů drahé technologie do ceny méně nákladných výkonů (např. přesun těchto nákladů mezi drahou zobrazovací technikou a klasickými radiodiagnostickými metodami nebo ultrazvukem).

Možnosti budoucího vývoje úhrad V budoucnu lze v souvislosti s dalším rozvojem medicínských technologií a s demografickými očekávat také změny v přístupech úhrad poskytovaných služeb směrem k dalšímu prohlubování smluvních vztahů, tj. k přesnější specifikaci rozsahu a typů služeb ve vztahu k potřebě péče. Možnosti lepšího hodnocení rizika vzniku onemocnění (vrozené dispozice a jejich diagnostika na genové úrovni) mohou výrazně změnit přístupy v oblasti komerčního zdravotního pojištění. Komerční pojišťovny by si mohly např. ještě lépe vybírat méně rizikové pojištěnce. Na tento trend reagují nově systémy tzv. úpravy rizika (risk adjustment), jejichž záměrem je od pojišťoven oddělené financování, tj. tvorba zdrojů, a jejich přerozdělení na základě rizika jednotlivých pojištěnců nebo skupin pojištěnců. V důsledku demografických změn (stárnutí 61

společnosti) nabudou na významu právě ty technologie, které přinesou možnost posunu větší spotřeby zdravotnických služeb do vyšších věkových skupin než je tomu v současnosti (tzn. posun celé křivky v grafu 3 směrem doprava). Tlak na minimalizaci nákladů a na tlumení růstu nákladů bude i dále aktuální a bude znamenat větší úsilí v oblasti ekonomiky zdravotnických služeb při hledání medicínsky účinných a zároveň technicky efektivních léčebných postupů. Pro budoucí generaci lékařů to představuje již dnes zcela nové požadavky při jejich studiu a rozšíření svého spektra znalostí o oblasti souvisejících společenských věd.

2.4 Kontext úhrad zdravotnických služeb Úhrady zdravotní péče jsou důležitým nástrojem zdravotní politiky, který nemá být pouze metodou převodu finančních prostředků od plátce k poskytovali zdravotnických služeb, ale má sladěním zájmů zúčastněných aktérů přispívat k zajištění odpovídající a účelné péče pacientovi i její ekonomické efektivnosti. Jako takové se úhrady dotýkají řady zúčastněných a jejich skupin a jejich zájmů. Proto také je způsob úhrad předmětem úvah a diskusí v souvislosti s prováděnými reformami zdravotnických soustav ve většině zemí.Cílem této práce je podat stručný přehled o aplikovaných modelech úhrad a jejich stručné hodnocení. Složitost problému nastavení optimálního systému úhrad ovlivňují charakteristické rysy zdravotní péče, vztahy do nichž vstupují její aktéři. Již tu vznikají zvláštní okolnosti odlišující zdravotnictví od jiných oborů, zejména proto, že ve většině případů nejde o přímý vztah nabízejícího poskytovatele služeb a jejich spotřebitele (pacienta), neboť mezi ně vstupuje obvykle třetí aktér – plátce - pojišťovna (veřejná, komerční) nebo orgán veřejné správy, „nakupující“ zdravotnické služby pro přímého „spotřebitele“ – pacienta (občana). Všichni tito partneři vstupují do vzájemných vztahů, které jsou charakterem zdravotnictví i dále výrazně ovlivněné. Při hledání cest k reformě zdravotnictví, směřující především k zvýšení efektivnosti jeho činnosti právě v posledních letech, se často intenzivně hledají možnosti využití tržních vztahů. Ukazuje se však , že to není cesta zcela schůdná ze samé podstaty tržních vztahů, vzhledem k předpokladům, které jejich působení vyžaduje a jejich konfliktu s povahou zdravotnictví. Předpoklady působení tržních vztahů představují zejména: •

existence většího počtu kupujících i prodávajících, z nichž žádný by neměl mít monopolní

•

postavení a žádný by neměl být vůči druhému v postavení, jež by mu umožňovalo ovlivňovat jeho chování;

•

volně dostupné a dostatečné informace pro všechny aktéry;

•

průhlednost tržních signálů a schopnost trh rychle vyrovnávat relace nabídky a poptávky;

•

cenami poskytované informace, dostačující spotřebiteli k rozhodování pro něj výhodně;

•

žádné omezen v jeho snaze o dosahování maximálního zisku;

•

neexistence externalit, které by bránily spotřebiteli nakupovat dle jeho zkušeností a prodávajícímu konat dle jeho schopností;

•

neexistence bariér pro vstup nebo opuštění trhu;

•

komplexnost a vynutitelnost. každé smlouvy

Zcela čistý trh v tomto smyslu, jak to formuluje ekonomická teorie, snad ani nikde neexistoval a tím spíše neexistuje v současné době ve zdravotnictví, s působením výše zmíněných skupin aktérů, vstupujících do specifických vztahů. Jde především o to, že:

62

•

povaha služeb, jež mají být poskytovány je často předem nejasná a současně jejich provedení naléhavé, takže je těžko označit je za podmínky, vhodné pro obchodní jednání;

•

údaje o povaze potřebných služeb, jejich kvalitě služeb a cenách jsou těžko pro spotřebitele dostupné a omezena je jeho možnost srovnávání;

•

i pro plátce (pojišťovnu) je - přes jeho větší možnosti - obtížné zjistit všechny žádoucí

•

údaje o pojištěnci i poskytovateli služeb;

•

pacient obvykle nenese náklady přímo a tím vzniká nebezpečí morálního hazardu;

•

existují bariéry pro vstup nebo opuštění systému; trh pojišťoven není schopen vyrovnávat

•

rychle relace nabídky a poptávky;

•

existují podstatné externality působící na dané vztahy (veřejné zdravotnictví);

•

společnost má obvykle určité cíle z hlediska sociální spravedlnosti, ekvity, jež stojí někdy

•

proti čistě ekonomické efektivnosti a jednání podle ekonomické situace (zájmů) toho kterého aktéra.

Přitom trh ovšem přináší určité výhody, zejména větší pružnost v reakcích na potřeby občana, podněcuje hledání inovací pro poskytování péče a zvyšování její kvality, vede ke snaze o lepší informovanost pacienta, dává pacientovi širší možnosti vybírat poskytovatele nebo soubory služeb, může působit k vyšší efektivnosti služeb atd. Je proto vhodné jeho potenciálu využít , nezbytné je ovšem zavedení regulačních opatření, která omezí jeho případné nepříznivé působení. Právě k tomu směřují opatření společnosti usměrňující vztahy mezi jednotlivými aktéry. V Evropě jde o tato pravidla: povinné pojištění všech občanů (výjimky v některých zemí u osob s příjmy překračujícími určitou hranici); v zásadě stejný přístup k potřebné péči pro všechny pojištěnce; povinnost zdravotnického zařízení přijmout pojištěnce do péče; stanovení pojistného nikoli podle rizika daného věkem, profesí apod., ale podle společenské únosnosti (odstupňováno podle příjmů); dohled státu nad smluvními vztahy a jejich dodržováním; mechanismus vyrovnávání rizik rozdílné struktury souboru pojištěnců mezi pojišťovnami; regulace způsobu úhrad za péči; stanovení mechanismů pro řešení konfliktů mezi aktéry, V dalším výkladu se budeme zabývat problematikou úhrad za služby poskytované především v rámci regulovaných soustav zdravotní péče, nikoli úhrad soukromým lékařům za služby poskytované nepojištěným pacientům resp. za zvláštní péči mimo pojištění. V úhradách za služby ambulantních lékařů můžeme v evropských zemích sledovat v zásadě tři modely: platy u lékařů, kteří jsou přímo v zaměstnaneckém poměru s pojišťovnami, zdravotnickými středisky nebo veřejnými orgány (je to např. ve Finsku, Švédsku a Řecku), u lékařů, kteří provozují samostatné praxe a pro pacienty pojišťoven pracují na základě smluv s pojišťovnami jde o úhrady ve formě platů za výkon (fee for service) a kapitační platby Tyto základní formy úhrad jsou v jednotlivých zemích různě doplňovány či kombinovány, množství kombinací je značné a budeme proto jednat pouze o problémech těchto dvou posledně uvedených hlavních skupin. Model úhrad za výkon (fee dor service) je označován také za model retrospektivní, protože úhrada s poskytuje zpětně za poskytnuté služby. Jde o model, který zřejmě zatím v evropských zemích, ale i v USA a Japonsku převládá, ať již jde o úhrady praktickým lékařům nebo specialistům. Jeho zastánci zdůrazňují u něj zájem lékaře o poskytování péče, svobodu lékaře kontinuity péče, pacient je častěji ošetřován svým lékařem, který má zájem na platech za výkony. Z tohoto zájmu vyplývá ovšem i nevýhoda – zájem vede k podněcování kontaktu pacienta s lékařem a provádění výkonů podle zájmu lékaře – jde o problémy, známý u nás zejm. z počátku devadesátých let minulého století. Výsledky výzkumů uváděných v literatuře obecně ukazují, jak dává tento model lékařům možnost reagovat na případné pokusy o regulaci sazeb za výkony nebo jiná omezení prováděním většího počtu výkonů nebo výkonů náročnějších, dražších a tím i dosahovat žádoucích příjmů., s čímž ovšem vzniká nárůst celkových výdajů plátců na zdravotní péči. (Yukata Imai 2000) uvádí např. situaci ve Francii v 80. letech minulého století, kdy byly vzhledem k nadměrnému růstu nákladů na zdravotnictví snižovány sazby úhrad, na což zdravotníci odpověděli jednoznačně zvýšením objemů výkonů a tak se jim podařilo pro celé období 1986-95 udržet své příjmy na předchozí úrovni. Vzhledem k tomuto nepříznivému rysu této metody úhrad bývá kombinována se stanovením rozpočtu celkových nákladů, jež se teprve rozdělují podle lékaři vykázaného množství výkonů (obvykle hodnocených body – viz obecně známý model aplikovaná v Německu). Z hlediska vhodnosti použití u různých typů péče je tento model hodnocen jako použitelný u akutní, intenzivní péče (ovšem 63

s výhradou výše uvedených problémů zneužití pro zvýšení úhrad), neboť tyto výkony lze jasně a jednoznačně vymezovat. Naproti tomu se jeví i z hlediska péče jako ne zcela vhodný především u chronicky nemocných, kdy nedává podněty k sledování průběhu choroby, hledání chyb nebo omylů, studium vhodné medikace a způsobu působení léčiv, apod., tedy postupům žádoucím právě u chronických chorob (OECD 2003).

Model kapitačních plateb – k nim do určité míry lze přiřadit i model platů zaměstnaných lékařů – je označován za model prospektivní, úhrada je předem stanovena, lékař za ni zajišťuje základní péči o svého pacienta a k jeho základnímu platu pak případně jsou přidávány platy za některé zvlášť specifikované výkony. Výše úhrad je někdy modifikována podle věku pacientů, aby se zohlednila větší potřeba péče u starší populace. Ve Spojeném království ale naopak dostává praktický lékař vedle úhrady dle kapitace platy za péči o nejmladší děti. Právě potřeba respektování specifických podmínek oblasti, v níž se tento způsob úhrad používá vyvolává dosti značné nároky na podkladové materiály pro stanovení aplikované sazby úhrad. Z hlediska relace poskytovaných úhrad a charakteru poskytovaných služeb by snad bylo dokonce vhodné používat rozdílné sazby v různých regionech ve vazbě na jejich sociální či demografickou skladbu i danou strukturu zdravotnických zařízení a dostupnost různých typů služeb. Kapitační model je vhodný především pro úhrady praktickým lékařům, ať již pracují ve vlastní samostatné ordinaci nebo v kolektivu na poliklinice. Jde o model, který má lékaře vést k regulaci spotřeby péče a prostředků, neprovádění zbytečných výkonů, ale současně k zájmu o péči preventivní, jež pro lékaře znamená předcházení obtížnější práce v případě vážnějšího onemocnění pacienta. Z hlediska ekonomického by tento model měl podněcovat k dosahování lepších vztahů mezi náklady a výsledky. Na druhé straně ovšem vzniká nebezpečí snížení zájmu o pacienta, snaha o výběr pacientů z hlediska „výnosnosti“, jejich odkazování k jiným lékařům, specialistům a někdy i ke vzniku ne zcela dobrého chování vůči pacientovi. (OECD 1994) však při připomenutí těchto rizik uvádí, že se vždy nerealizují. Snad zde je vhodné pro zajímavost uvést způsob úhrad praktických lékařů v Rakousku, kde se standardní čtvrtletní platba od pojišťovny, kombinovaná s platem za některé výkony navíc v některých spolkových zemích upravuje podle počtu voucherů, jež dostává lékař od pacientů při návštěvě a předává je pojišťovně a věští počet voucherů pak vede ke snížení základního standardního platu za pacienta. Toto připomenutí jistě známých momentů mělo především ukázat, že neexistuje ideální model úhrad, který by nemohl vyvolávat nežádoucí výsledky zejména pokud se sleduje problém efektivnosti zdravotní péče a omezování růstu výdajů v této oblasti. Jednotlivé země proto vyvíjejí různé kombinace úhradových modelů a zavádějí různá opatření směřující k omezování růstu výdajů na zdravotnictví v závislosti na výchozí situaci a obecných podmínkách v zemi. Přitom např. soustava platů za výkony dává státu resp. pojišťovnám dosti malé manévrovací pole. Byly zaváděny soustavy opatření zahrnující regulaci cena sazeb, kontroly kvality péče, omezení celkových výdajů. Příkladem může být Německo, kde úhrady vycházejí z modelu „fee for service“ na základě bodového hodnocení jednotlivých výkonů (v souboru zhruba 2500 výkonů), ovšem úhrada se provádí z částky, dohodnuté mezi vrcholovými oblastními orgány pojišťoven a lékařských svazů, takže v případě nadměrného množství výkonů resp. bodů může dojít i ke snížení částky, připadající na 1 bod. Podobně i ve Francii se zavádí hranice úhrad. V Itálii je základem úhrad model kapitační na základě vládního kontraktu, místní orgány však mohou poskytovat dodatečné příplatky za určité skupiny pacientů (starší, dlouhodobě nemocní apod.), takže výše úhrad mezi regiony se může lišit. (Lékaři mají navíc právo poskytovat pacientům soukromou péči podle soukromých sazeb, pokud tato péče nekoliduje s péčí poskytovanou podle smluv se státními orgány). Ve Španělsku jsou lékaři státními zaměstnanci a dostávají základní plat + kapitační složku, která přestavuje v průměru 15 % jejich příjmu. Naproti tomu ve Francii je základem úhrad systém „fee-for-service“, je však pokládán za nevhodný, připravují se určité změny a zaveden byl již částečně kapitační plat u lékařů, kteří se zavázali k provádění funkce „gate-keepera“, který podle dosavadních zkušeností vede ke snižování nákladů. 64

Zdá se, že kombinované modely úhrad mohou být úspěšnější než modely čisté – podle výkonů nebo kapitace – vyžadují však před zavedením důkladné analýzy výchozí situace a jednání zúčastněných stran a případně dohodnutí kompromisů, přijatelných pro obě strany. Přitom nutno počítat s tím, že u žádného opatření se nedají přesně zhodnotit všechny okolnosti a jejich působení na výsledek formulovaných postupů, neboť jde o působení celé řady zájmů i faktorů, od ekonomické a společenské situace dané země či oblasti až po etické zásady na straně zdravotníků. Sledujeme-li problematiku úhrad za nemocniční péči, jsou v evropských zemích používány tyto způsoby: úhrady za poskytnuté služby, provedené výkony; úhrady za ošetřovací den; úhrady za ošetřovaný případ; globální rozpočty. Úhrada za ošetřovací den. Jde o metodu administrativně jednoduchou, která do poloviny 80. let naprosto převládala v úhradách nemocniční péče v zemích se systémem zdravotního pojištění. Používané sazby mohou být stanoveny jako průměrné za veškeré poskytnuté služby nebo mohou být stanoveny pouze za základní služby a pak jsou kombinovány s úhradami za speciálně určené výkony (např. operační) nebo mohou být stanoveny bez odměn lékařům, kteří jsou placeni podle jiných pravidel. Metoda úhrad za ošetřovací den s sebou ovšem nese nebezpečí řešení ekonomických problémů nemocnice prodlužováním pobytu pacienta v ústavu, aniž by to bylo potřeba z hlediska diagnostiky a léčby neboť vývoj skutečných nákladů nemocnice vykazuje vyšší náklady v počátečním období pobytu pacienta a jejich pokles v dalších fázích jeho pobytu, což je při stabilních sazbách za den po celou dobu pobytu pro zařízení výhodné. Důsledkem pak může být nepříznivý dopad na možnost příjmu nových nemocných do nemocnice, i kvalitu a celospolečenskou efektivnost. K předcházením takových případů patří např. ve Francii stanovení hranice hospitalizace 20 dnů s tím, že delší pobyt musí být schválen orgány pojišťovny. K předcházení prodlužování hospitalizace mířilo v některých zemích ustanovení o stanovení nižších sazeb za péči přesahující určitou hranici, jež však nebyly zřejmě úspěšné. Ve Francii musí být prodloužení hospitalizace delší než 20 dní povoleno orgány pojišťovny. Úhrada za výkony (fee-for-service) obvykle podle daného sazebníku je úzce svázána s provedenými službami, je pro zúčastněné transparentní, současně však vyvolává dosti značné nároky na potřebná specifická data a jejich včasné zachycení, znamená pevné určení příjmů nemocnice provedenými výkony. Právě tato poslední okolnost vede k snaze o poskytnutí co největšího kvanta služeb, což může sice pozitivně působit z hlediska možnosti přijímání potřebných pacientů do péče nemocnice, ale současně často i k výběru prováděných výkonů podle jejich finanční výhodnosti, případně i k provádění z hlediska lékařského nepotřebných výkonů, někdy i za cenu snížené kvality péče a z hlediska celkových nákladů na zdravotnictví vzniká pak obvykle jejich velký nárůst. Úhrada za případ. Jde o metodu vyskytující se v různých modifikacích, kterou v zásadě lze rozdělit na dvě skupiny: a/ model, kdy se úhrada provádí za jeden případ péče bez ohledu na druh léčené choroby; b/ model, kdy se úhrady provádějí podle objektivního hodnocení nákladů na standardizované případy v rámci homogenních skupin podle diagnoz. První metoda má výhodu v relativní jednoduchosti, v důsledcích představuje podnět k zvyšování příjmů pacientů. Není při ní přímý vztah mezi skutečně vynaloženými náklady a poskytovanou úhradou. Druhý model se zejména v poslední době relativně hojně rozšiřuje. Tato metoda, která byla vyvinuta v USA s cílem snižování nákladů , je známá obecně jako systém DRG. Na jedné straně představuje nástroj poměrně objektivního měření výkonů a tím i objektivního hrazení služeb, současně je ovšem velmi náročná z hlediska podkladů o výkonech i nákladech i z hlediska pracnosti. Byla vypracována řada modelů z hlediska oborů, skupin pacientů na něž je zaměřena resp. s ohledem na specifické podmínky oblasti, v níž má být uplatňována. Existuje přitom úzký vztah vynaložených nákladů a poskytnutých úhrad.

65

Podle shrnutí uvedeného u (Lauterbacha 2000) byly v USA po zavedení systému DRG v systému Medicair tyto zjištěny důsledky: •

zkrácení průměrné doby hospitalizace;

•

zvyšování tzv., Case-mix indexu – tedy zvyšování stupně závažnosti choroby hospitalizovaného pacienta;

•

snížení počtu diagnostických výkonů a doby hospitalizace na nákladných odděleních intenzivní péče;

•

rozdělení hospitalizace dlouhodobě nemocných pacientů na několik kratších

•

hospitalizací;

•

tendence k převádění finančně rizikových pacientů do jiných zařízení;

•

rozšíření před – a pohospitalizační péče;

•

rozšíření ambulantní péče;

•

lepší propojení různých úseků zdravotní péče;

•

snaha o získání pacientů k výkonům v ziskově výhodných oborech;

•

rozšíření personálu v oborech o něž je vysoký zájem a oborech ziskových;

•

zvýšení zisku nemocnic;

•

zesílení finančního tlaku na dodavatele zdravotnických produktů;

•

snižování dobrovolných aktivit, jako je klinický výzkum, vzdělávání;

•

snížení míry růstu lůžkové péče, posílení péče ambulantní.

Řada shodných poznatků byla zjištěna i v některých jiných zemích, kde byl některý z modelů DRG zaveden, pokud byla taková hodnocení uvedena. Např. v Itálii se projevil pokles počtu hospitalizací v letech provedeného průzkumu 19931996 o 17,3 %, zkrácení doby hospitalizace z 9.1 na 8,8, tj. o 3,3 %. Naproti tomu se počet ambulantních ošetření zvýšil na 7,4násobek, počet návštěv na 6,3násobek. Přitom nebyly zjištěny signifikantní změny u mortality, zvýšil se počet těžších případů – zda jde o přesun lehčích případů z hospitalizace do ambulantního ošetření nebo o důsledek přísnějšího kódování není jasné. V Rakousku je podle publikovaných materiálů systém DRG, specificky upravený podle rakouských podmínek, hodnocen zcela pozitivně pro získanou transparentnost výkonů i nákladů, zkrácení průměrné délky hospitalizace a možnosti snížení počtu lůžek při zvýšeném počtu hospitalizovaných pacientů, po jeho zavedení od roku 1997 se výrazně zpomalilo tempo růstu nákladů na nemocniční péči. Jako problém se uvádí nárůst požadavků na práci lékařů při dokumentaci. „Vcelku výkonné a hospodárně pracující nemocnice na zavedení systému profitovaly. Pro ostatní byl vytvořen výrazný podnět k hospodárnějšímu chování“ (Weissenbock 2003). (Yukata Imai et al. 2000) uvádí při úvahách o reformě francouzského systému, že zavedení DRG nese s sebou nebezpečí z hlediska zajištění nekvantifikovatelných složek a vybírání pacientů podle výnosnosti případů. Uvádí, že v USA vzhledem k tomu byla zákonem zvýšeny platby na krytí zvláštních případů, aby vedly veřejné nemocnice k ošetřování nepojištěných pacientů. Pracovní skupina, vytvořená svazem švýcarských nemocnic analyzovala několik modelů financování podle případů. Tato skupina došla k závěru, že potřebné zachycení vztahu výkonů a nákladů je možné jen při dostatečném zobrazení komplexnosti případů pomocí standardizovaného zachycení vedlejších onemocnění, komplikací a poskytnutých léčebných a pečovatelských výkonů. Podle názoru švýcarských odborníků by mohl uspokojit modulární model DRG, v němž by byly zachyceny různé faktory související s náklady.Takový systém by mohl reagovat na problémy vícenásobné péče a před- a pohospitaliční péči. (Hölzer 2003) uvádí podle článku z Ärzte Zeitung, nazvaného příznačně „DRG schwäche Unklinikum“, že v systémech DRG není dosud vyřešeno zachycení vícenásobné péče a problém oddělení diagnostických, léčebných a chirurgických intervencí a dále uspokojivé zachycení pečovatelských a rehabilitačních výkonů. Problémy vznikají vzhledem k relativní komplexnosti případů, ošetřovaných ve specializovaných nemocnicích. Z lékařského hlediska 66

žádoucí rozlišení se pak dostává do rozporu s požadavky ekonomů, kteří mají při propočtech tarifů a nákladů zájem spíše na menším počtu skupin případů. Z uvedených skutečností je zřejmé, že výsledky zavedení DRG systému nelze zcela jednoznačně hodnotit pozitivně či negativně. Systém zřejmě ještě není schopen dostatečně odrazit bohatou strukturu problémů soudobé medicíny a vede k určitým zjednodušením. Pokud jde o jeho využití a působení se projevují nesporně určité pozitivní důsledky – zejména z hlediska ekonomické efektivnosti, ale i některé důsledky které lze hodnotit jako problematické – zaměření na pacienty podle výhodnosti resp. podle stejného hlediska jejich přesuny mezi zařízeními, možné omezení nevýhodných výkonů atd. Zajímavé je v těchto souvislostech vyjádření ekonoma zdravotnictví prof. Dr. Jürgena Wasema z Univerzity v Duisburgu, který podle článku (Clade 2003) v Deutsches Ärzteblatt varuje, že zavedení systému DRG povede k výrazné změně podmínek hospodaření nemocnic. DR. Wasem se obává, že dosavadní plánování nemocnic podle potřeby, dohled zemských orgánů a především princip krytí potřeby bude ztrácet na významu stejnou měrou, jak se budou rozšiřovat autonomní oblasti soutěže ve výkonech a kvalitě a paušální pevné ceny. I autor článku uvádí nebezpečí přehnané ekonomizace zdravotnictví a nemocniční péče a toho, že v rámci plánování zemí bude oslabeno plánování nemocnic podle potřeby. Úhrady dle rozpočtu. Úhrada nemocnici je stanovena pevnou částkou na dané období (obvykle rok) a tato částka nemá být překročena. Z hlediska stanovení celkové částky prostředků existují v zásadě dva modely: Model stanovení rozpočtových částek za jednotlivé skupiny nákladů, jejichž součet dává pak celkový rozpočet nemocnice tzv. line-item model a model rozpočtu globálního, kdy je stanoven rozpočet úhrnně za celou nemocnici. Rozpočtové částky jsou stanoveny buď podle nákladů minulého období nebo na základě předpokládaného vývoje určených kriterií v rozpočtovaném období. Předností tohoto způsobu z hlediska plátce je, že mu dává možnost stanovení výše nákladů a působí směrem k omezení celkového růstu objemu poskytovaných služeb podle zájmu zařízení o vyšší příjmy,přičemž zdravotnickému zařízení ponechává určitou volnost z hlediska způsobu využívání zdrojů uvnitř limitu daného rozpočtem. Jde o metodu, jejíž aplikace vyžaduje dosti rozsáhlé znalosti o objemu a struktuře poskytovaných služeb, jak vyplývají ze struktury obyvatelstva, jemuž jsou služby poskytovány a ze zaměření daného zdravotnického zařízení, nezbytná je dále podrobná znalost nákladů, jejich struktury i předpokladů cenového vývoje. Vzniká přitom nebezpečí z určitého omezení prostředků nemocnice ve srovnání s potřebami a na druhé straně nebezpečí vynakládání prostředků neúčelně jen pro konečné vyčerpání rozpočtovaných částek. Vzhledem k relaci náročnosti výkonů a poskytovaných prostředků se někdy objevují u tohoto modelu i snahy o výběr pacientů podle náročnosti potřebné péče a jejich případné přesouvání do jiných zařízení v případě ekonomické nevýhodnosti. V celkovém hodnocení tohoto modelu uvádí (WHO1997), že stanovování rozpočtu pro celý zdravotnický systém nebo jeho jednotlivé podsystémy se při stanovených cílech a omezeném počtu pracovníků jeví jako nejefektivnější metoda tlumení nákladů. Model globálního rozpočtu byl dosud aplikován v SRN u provozních nákladů (celou dobu proti němu zástupci nemocnic bojovali). Ve Francii je metoda prospektivního globálního rozpočtu uplatňována u veřejných a soukromých neziskových nemocnic. Regionální orgány určují rozpočty pro jednotlivé nemocnice podle dvou druhů kriterií: a/ekonomické efektivnosti, zjištěné srovnáním nákladů dané nemocnice a průměrnými náklady všech nemocnic regionu; b/ specifických úkolů a předpokládaného rozvoje dle regionálního strategického plánu regionu. Ve Španělsku mohou postupy určovat podle svých potřeb jednotlivé regiony, vcelku zřejmě převládá systém globální účtů, vycházejících z nákladů vzniklých v minulost, upravovaných s ohledem na předpokládanou inflaci a případně předpokládané změny poskytovaných služeb 67

Pohled na země západní Evropy ukazuje, že se v současné době využívají hojně kombinace různých metod, zejm. globálních rozpočtů zpřesněných cestou case-mixů. Je tomu tak např. ve skandinávských zemích, Irsku, Portugalsku, Španělsku. V již připomenuté Itálii, byl zaveden prospektivní globální systém založený na DRG. Tento systém je základem, ale v některých případech se používají platy za ošetřovací den vycházející z průměrných nákladů jednak u služeb rychlé pomoci a úrazů, rehabilitace a všeobecně dlouhodobé péče. Regiony mohou aplikovat navíc i jiné systémy pro výkony, u nichž je aplikace DRG problematická – např. oddělení spáleninová, transplantační, centra AIDS apod. V soukromých komerčních nemocnicích ve Francii vychází úhradový systém z podrobně členěných položek – platů lékařů daného zařízení, denních sazeb za ubytování a služby lékařů, kteří nejsou zaměstnanci nemocnice, denní sazby za léky, zvláštní sazby za užití operačního sálu, zvláštních sazeb za případné pomůcky apod. Ceny za výkony se pak ovšem velmi liší mezi nemocnicemi i mezi regiony. Ve Spojeném království je smluvně určována specifická suma úhrady za daný případ, přičemž se vychází z průměrných nákladů na případ a case-mix a vývoj směřuje k rozvinutí systému DRG. V SRN je používán kombinovaný systém, v němž se u provozních nákladů vychází z globálního rozpočtu pro každou nemocnici, stanovených dohodou pojišťovny a nemocnice a služby jsou placeny kombinací úhrad za případ, za výkon a denních sazeb (investiční náklady jsou hrazeny z prostředků státu). V rámci připravované reformy německého zdravotnictví se počítá se širokým zavedením DRG. Právě u SRN je dobře vidět intenzivní hledání vhodné úpravy modelu úhrad v rámci širších změn řízení s cílem zabránit růstu nákladů na zdravotnictví.Zásady financování nemocnic stanovil zákon z roku 1972, vycházelo se z pevného rozpočtu postaven=ho na minulých nákladech bez úprav podle předpokládaných potřeb Do roku 1993 byly provedeny zákony o tlumení nákladů jen menší změny soustavy úhrad v nemocnicích, zákony byly zaměřeny více na oblast ambulantní péče. V roce 1984 byly zákonem zavedeny prospektivní sazby za výkony, vycházející z očekávaných nákladů, hrazení dodatečných nákladů bylo omezeno. Zákon umožnil i zahrnutí investičních nákladů do těchto sazeb, pokud se předpokládalo, že investice povedou ve středním nebo dlouhodobém horizontu k snížení nákladů. V rámci změn v letech 1993-95 byly zavedeny pevné rozpočty pro jednotlivé nemocnice, jejichž růst muselo schvalovat Spolkové ministerstvo zdravotnictví. V roce 1996 byly pro řadu nemocnic zavedeny prospektivní paušální sazby za případ a zvláštní úhrady; paušální sazby měly krýt náklady pobytu v nemocnici. Sazby za případ se orientovaly podle kombinace určitých diagnoz s určitými úpravami. Zákon z roku 1999 přenesl odpovědnost za tvorbu výkonů na jednání mezi nemocnicemi a pojišťovnami.V tomto roce bylo hrazeno prospektivními sazbami za případ necelá čtvrtina všech případů. Ostatní případy se hradí na základě denních sazeb ve dvou částech, a to pro celou nemocnici jednotnou sazbou nemedicínské náklady a jednotnou specifickou sazbou podle oddělení medicínské náklady, zahrnující péči, léčiva, diagnostická a terapeutická opatření atd. Všechny tyto sazby představují složky rozpočtu dané nemocnice, který však není sumou, kterou nemocnice dostává bez ohledu na výkony, ale je spíše cílovou veličinou pro vyjednávání mezi nemocnicí a pojišťovnami a skutečné úhrady jsou pak určovány provedenými výkony. Pokud úhrada za tyto výkony odpovídá 100 % cílového rozpočtu, nic se nemění. Pokud skutečné náklady cílové hodnoty přesahují a nemocnice za tyto výkony dostala větší sumu, než určil cílový rozpočet, musí část těchto příjmů vrátit (procentní míra vrácených částek je u různých druhů výkonů různá. Zákon o reformě zdravotnictví předpokládá další změny – plošné zavedení systému DRG původně od roku 2003. Tento širší výklad (byť zachycuje jen hlavní rysy systémových změn) jsme uvedli proto, aby bylo zřejmé, jaké typy opatření se v rámci reforem financování a úhrad ve zdravotnictví se mohou ve snaze o tlumení nákladů realizovat.

68

Hrubé zhodnocení vlivu jednotlivých způsobů úhrady nemocniční péče z hlediska hlavních kriterií - efektivnosti, dostupnosti a kvality péče uvádí v přehledné tabulce (McKee 2002) takto Tabulka č. 11:

Hodnocení vlivu některých modelů úhrad nemocniční péče

Způsob úhrady Výkon nebo služba Úhrada za ošetřovací den Případ hospitalizace Case-mix upravené jednotky Globální rozpočet Kapitace

Efektivnost péče nejednoznačný negativní negativní pozitivní

Dostupnost péče pozitivní v chirurgii nejednoznačný pozitivní pozitivní

Kvalita péče nejednoznačný nejednoznačný negativní negativní

pozitivní pozitivní

nejednoznačný nejednoznačný

nejednoznačný nejednoznačný

Zdroj: McKee a spol. Hospitals in a changing Europe, European Observatory 2002

Celkem lze tedy souhlasit se závěry uvedenými v (McKee, M.., 2002), že žádný model úhrad není z hlediska dosahování cílů zdravotnictví zcela nadřazený (nejlepší) a že výběr modelu pro daný zdravotní systém musí brát v úvahu celou škálu faktorů, včetně priorit a organizace zdravotnictví resp. specifik nemocniční soustavy, dostupných dat a technik a celkové úrovně zdravotnické soustavy i zkušeností daných dosavadním vývojem, a že vzhledem k dynamické povaze zdravotnictví a stálému tlaku na zdroje lze očekávat, a že e úhradové systému budou soustavně vyvíjeny tak, aby odpovídaly pokroku techniky i informačních a analytických systémů. V těchto souvislostech vzniká otázka, zda má být systém úhrad jednotný pro všechny nemocnice nebo zda by s ohledem na možnost vzniku soutěže mezi nemocnicemi bylo vhodné umožnit individuální způsoby úhrad dohodnuté mezi plátci a poskytovateli péče. Z hlediska transparentnosti a možnosti kontroly nákladů se zdá být vhodnější ponechání jednotně stanoveného systému úhrad pro zařízení, působící v rámci zdravotního pojištění a také doposud ve všech zemích se takto postupuje. V rámci úvah o úhradách zdravotní péče je nutno připomenout i problém spoluúčasti pacientů. Je pokládán za jeden možných nástrojů k snížení neoprávněných požadavků na poskytování zdravotní péče a tím i k tlumení růstu výdajů na zdravotnictví a koneckonců i jako zdroj určitého zvýšení přísunu prostředků do zdravotnictví. Účinnost tohoto postupu je stále diskutována zejména s ohledem na informační asymetrii a možnost vyvolávání poptávky po zdravotní péči ze strany lékaře. Vzhledem k tomu se argumentuje, že možnost zvyšování efektivnosti zdravotní péče spoluúčastí je velmi omezená. Z hlediska tlumení nákladů ostatně západoevropské země věnují větší pozornost straně nabídky. ;Přesto určitá forma spoluúčasti je aplikována v řadě zemí západní Evropy buď u prvního kontaktu s lékařem, či u jiného druhu péče. Rozšířena je hlavně spoluúčast na úseku spotřeby léčiv. Většinou je však v takových případech stanovována celková suma, po jejímž překročení v roce se povinnost spoluúčasti ruší nebo je stanovena tzv. sociální klausule, podle níž určité skupiny obyvatel (důchodci, příjemci sociálních dávek, chronicky nemocní apod.) jsou od spoluúčasti osvobozeny. Změny soustavy spoluúčasti se v jednotlivých zemích často mění podle finanční situace zdravotnictví rozšiřováním nebo zužováním oblasti a rozsahu spoluúčasti, někdy ovšem také podle vývoje politické situace (omezení v SRN po nastoupení socialistické vlády, v Itálii naopak před volbami) Ve celkovém shrnutí hodnocení problematiky spoluúčasti pacientů dochází (WHO 1997) k závěru, že z dosavadních poznatků o aplikaci spoluúčasti pacienta na úhradě zdravotní péče vyplývá, že tato spoluúčast má sice za následek snížení objemu využívané péče, nesnižuje však výdaje, neboť celkové výdaje jsou tlačeny především faktory strany nabídky.

I tyto poznatky tedy dotvrzují výše uvedený závěr o nezbytnosti velmi důkladného analytického hodnocení jednotlivých zamýšlených opatření a úvah o celkovém vývoji systému úhrad. 69

3. Ekonomicko-právní analýza vývoje financování zdravotnictví v ČR Systém financování zdravotnictví před zásadními transformačními změnami na počátku 90. let spočíval ve zbytkovém financování z prostředků státního rozpočtu a pohyboval se kolem 5% HDP. Výše těchto výdajů však nezahrnovala výdaje na platbu sociálního a zdravotního pojištění a DPH, takže by reálně srovnatelná výše těchto výdajů mohla odpovídat částce blížící se 6% HDP. Při přechodu na financování ze samostatných příjmů zdravotního pojištění ve vazbě na státní rozpočet došlo na přelomu let 1992/93 k podstatnému navýšení prakticky asi o 50% (ze 46 mld. na 62 mld. Kč). Tento skokový vývoj byl pro ČR zcela zásadního významu. Ve stejné době došlo např. na Slovensku k poklesu zdrojů na 80% a je všeobecně známo, s jakými potížemi se od té doby slovenské zdravotnictví potýkalo. Českému zdravotnictví se od roku 1993 otevřel prostor pro řešení mnoha zděděných problémů z minulosti. Bylo možno realizovat obnovu a rozvoj investičního majetku, přístrojového vybavení a vznikl také prostor pro diferenciaci vlastních příjmů pracovníků ve zdravotnictví. V realitě však došlo k velice rychlému růstu celkových výdajů na léčiva a k pomalejšímu růstu výdajů v rámci např. samotného nemocničního sektoru a tím tedy i příjmů těchto pracovníků. Vysoký podíl výdajů na léčiva je i dnes jedním z vážných problémů efektivity rozdělení finančních prostředků uvnitř českého zdravotnictví. V ČR, podobně jako i v jiných státech střední a východní Evropy, je zdravotnictví současně financováno z prostředků veřejného zdravotního pojištění a z prostředků veřejných rozpočtů. Oblast kapitálových výdajů ve zdravotnictví si podržela i přes celkově postupně klesající objem svoji setrvačnost a v této oblasti bohužel došlo k prudkému snížení kvality rozhodovacích procesů, které souvisejí zejména z oblastí stavebních investic. Prioritou rozhodovacích procesů o finančních zdrojích na zdravotnictví se v ČR staly více nároky jednotlivých poskytovatelů a plátců služeb (zdravotních pojišťoven). Financování zdravotnictví v ČR tak více sleduje existenční zabezpečení na straně poskytovatelů nebo i samotných zdravotních pojišťoven. Vývoj v zahraničí sleduje jako prioritu rozdělení podle vývoje zdravotního stavu a možností jejího ovlivnění v rámci jednotlivých segmentů služeb, tj. v oblasti (1) samotné individuálně zaměřené medicíny a (2) aktivit veřejného zdravotnictví, sledujícího cíle ovlivnit vývoj zdraví celých populací prostřednictvím kontroly vývoje zásadních rizikových faktorů. Tyto dvě oblasti jsou v ČR rozděleny mezi systém veřejného zdravotního pojištění a systém veřejných rozpočtů, kterým je hrazena činnost hygienické služby a ve zcela nepatrném rozsahu asi 20 mil. ročně také aktivity Národního programu zdraví. Systémem veřejného zdravotního pojištění je hrazena sekundární a terciární prevence, avšak tato oblast není v systému úhrad plně využita formou zvýraznění jejího významu. Odpovídající rozhodovací procesy související s rozdělením finančních zdrojů se tedy odehrávají: (1) v systému veřejného zdravotního pojištění a (2) v systému veřejných rozpočtů. Rozhodování v rámci správy systému veřejného zdravotního pojištění je zatíženo celou řadou neefektivností a nepřesností. Jde zejména o nízkou kvalitu zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven, které nejsou vztaženy ke skutečnému vývoji zdravotního stavu a potřeb zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny se buď vůbec nebo jen ve velmi omezeném rozsahu zabývají analýzou spotřeby jednotlivých typů zdravotnických služeb. O to větší pozornost je věnována meziročnímu indexu růstu příjmů do tohoto systému. Dlouholetým zdrojem ztrát je systém nespravedlivého a neopodstatněného přerozdělování vybraného pojistného včetně přesunu části prostředků ze státního rozpočtu. Problémy činila také rizikovost struktury pojištěnců u různých zdravotních pojišťoven a nejednotné přístupy k realizaci úhrad poskytovaných služeb. Pluralitní systém zdravotního pojištění vznikl cestou přijetí zákona, předloženého v rámci poslanecké iniciativy a tedy především na základě zájmu úzké konkrétní skupiny osob, které tento zákon zpracovali.

70

Tento vývojový krok nebyl učiněn ze strany vlády. Pozdější vývoj ukázal na chybnost a zejména povrchnost tohoto rozhodnutí. Řada pojišťoven následně zanikla nebo byla sloučena a rozsah souvisejících společenských ztrát se pohybuje ve výši několika miliard Kč. Pokud by k této částce byl přičten objem prostředků, které jsou v současné době na účtech ZZP, pak by se celková částka pohybovala kolem 10 mld. Kč. Zbývající ZZP si systematicky budují silnou politickou pozici a snaží se ovlivňovat další vývoj v systému veřejného zdravotního pojištění. Právní rámec v této oblasti je komplikován zbytečnou existencí dvou samostatných právních norem (zákon č. 551/1991 Sb. a zákon ač. 280/1992 Sb.). Zdravotně pojistné plány ZZP nejsou předmětem projednávání s PSP. Existence tzv. pluralitního uspořádání veřejného zdravotního pojištění s sebou přinesla a přináší řadu problémů a je zcela legitimní si klást otázku o její nutnosti nebo naopak společenském přínosu. Během existence tohoto systému dochází k neustálému nákladnému přetahování se o pojištěnce mezi ZZP a VZP. Kapacita pro rozvoj celého systému je tak zaměřena na řešení zbytečných problémů a potřebný vývoj, zaměřený na hodnocení vývoje zdravotního stavu a spotřeby poskytovaných služeb je zpomalen v důsledku jiného spektra priorit v jeho strategickém zaměření. Ministerstvo zdravotnictví jako hlavní správce celého systému postupně sehrával stále menší roli v naplňování své odpovědnosti. Dalším vážným problémem v rozdělování finančních prostředků uvnitř systému veřejného zdravotního pojištění je mechanismus dohodovacího řízení, který se v posledních letech ukázal jako velice neefektivní. Opakovaně dochází v rámci tohoto mechanismu k nedohodě a následně pak k rozhodnutí ze strany MZ ČR. Je otázkou nakolik je v rámci rozhodnutí dohodovacího řízení a jeho případných substitucí respektován rámec pojistných plánů a jednotlivá ustanovení zákonů č. 280/1992 Sb. a 551/1991 Sb. ohledně požadavku vyrovnaného hospodaření zdravotních pojišťoven. Je evidentní, že meziroční růsty nákladů na spotřebu zdravotnických služeb jsou značně nevyrovnané jak při srovnání mezi zdravotními pojišťovnami tak také v porovnání s pojistnými plány. Ze strany zástupců poskytovatelů zdravotnických služeb jsou vznášeny požadavky na větší objektivitu a analytická východiska těchto rozhodovacích procesů. Předmětem diskusí je také požadavek na prodloužení časového intervalu platnosti přijatých rozhodnutí. Postupně tak byla formulována představa až o ročním intervalu. Rozhodnutí o rozdělení prostředků uvnitř systému zdravotního pojištění by mělo být v jasné vazbě na parametry zdravotně pojistných plánů. Celé situaci by nepochybně prospělo pokud by bylo vhodné zdravotně pojistné plány povýšit na úroveň zákona stejně jako je tomu v případě státního rozpočtu. Výrazně by měla být zlepšena východiska ke zpracování zdravotně pojistných plánů a efektivitě celého rozhodovacího procesu a veřejné kontrolovatelnosti by nepochybně prospěla publikace údajů ve formě ročenky zdravotního pojištění. Takováto praxe je v zahraničí zcela obvyklá. Ministerstvo zdravotnictví na výzvu VSPZ PSP ČR v tomto směru v průběhu 3. volebního období nevyhovělo. Veřejné informovanosti v systému veřejného zdravotního pojištění rovněž neprospívá ze zákona vymezená povinnost mlčenlivosti pro členy orgánů zdravotních pojišťoven. Způsob volby zástupců pojištěnců do těchto orgánů by měl být přehodnocen s využitím poznatků a zkušeností předválečného období, kdy existoval poměrně demokraticky uspořádaný systém volby zástupců do orgánů zdravotních pojišťoven. Zvláště diskutabilní je účast poslanců v orgánech VZP. Poslanci totiž současně působní jako kontrolní subjekt na svou působností v orgánech VZP. Jde evidentně o konflikt zájmů. Systém veřejného zdravotního pojištění je poznamenán četnými problémy s rámci používaných úhradových mechanismů. Postupně bylo nutné opustit princip úhrady za výkony nebo jej podrobit přísnější regulaci. Stále se nedaří získat kontrolu nad vývojem spotřeby léčiv. V budoucnu je spatřována naděje v připravovaném systému DRG pro úhradu nemocniční péče, ale i v této oblasti je nutné jednak průběžně podrobněji kontrolovat vývoj při přípravě tohoto systému a navíc pak posoudit jeho skutečnou účinnost pro zvládnutí vývoje výdajů na nemocniční péči. V zahraničí totiž současně 71

s těmito typy úhrad jsou nutně v kombinaci použity také další limitující nástroje, vymezující formou globálních rozpočtů limity na nemocniční péči. Jde tedy o tvorbu potřebných rámců, navazujících na celkový objem prostředků zdravotních pojišťoven. Současně je zapotřebí pečlivěji hodnotit investiční vývoj ve vazbě na možnosti růstu provozních prostředků. Dlouhotrvajícím a tedy zcela chronickým problémem celého systému veřejného zdravotního pojištění jsou chybějící nákladové analýzy, které by mohly posloužit jako tolik potřebný podklad pro objektivizaci nákladů a cenotvorbu. Výše používaných úhrad se tak stále pohybují v nevyrovnaných relacích. Konečně posledním okruhem problémů je příprava vstupu ČR do EU z hlediska perspektivy potřeby rozvoje bilaterálních úhrad poskytovaných zdravotnických služeb v souvislosti s volným pohybem občanů EU.

3.1 Makroekonomický pohled na celkové financování zdravotnictví Zdravotní politika se snaží docílit křehkou a složitou rovnováhu mezi těmito třemi cíli: 1. Makroekonomický realismus vnucuje respektování ekonomické rovnováhy: kryje výdaje trvalými příjmy zajišťovanými systémem sociálního zabezpečení a pojištění. Výše neboli míra příjmů tohoto systému nesmí narušovat zaměstnanost a produkci. Jsou proto ekonomická omezení, která zdravotnický systém vnucuje celému národnímu hospodářství, příliš silná? 2. Mikroekonomická efektivita, která vyžaduje uspokojující a přiměřenou úroveň zdravotní péče, výkonný zdravotnický systém v souladu s očekáváními a předpoklady pacientů, vysokou produktivitu zdravotnických služeb a odstranění plýtvání a omezení ztrát poskytovatelů a nakupovatelů. Zkrátka lépe hospodařit s obrovským balíkem veřejných a soukromých peněz věnovaných systému zdraví. 3. Sociální ekvita, která je vyjádřena dostupností zdravotní péče, kompenzací selektivních opatření a dopadů redistribuce a spravedlivým geografickým rozdělením prostředků materiálních a finančních. Soubor těchto opatření může snížit i zvýšit nerovnosti ve společnosti.

Soubor nástrojů regulace zdravotní politiky více či méně uplatňovaných v různých evropských zemích se vztahuje na poptávku a na nabídku zdravotní péče a na relace mezi nimi. Jsou to následující nástroje: •

Na úrovni makroekonomické - zdravotní pojistné plány a kontrola cen léků, globální rozpočet veřejného zdravotnictví.

•

Na úrovni mikroekonomické – informace pojištěnců a pacientů, finanční účast pacientů, rozpočtová obálka nebo globální rozpočet subjektů zdravotnické sítě.

Působením nástrojů regulace lze teoreticky vymezit koherentní národní systém zdravotnictví. Avšak v realitě ve všech evropských i ostatních zemích nejsou tyto nástroje koherentním způsobem uplatněny: výdaje rostou a jejich podíl na HDP, přestože je dost vysoký, přitom trpí nedostatkem finančních zdrojů. Hlavním problémem je výkonnost, efektivnost celého systému, které nástroje zdravotní politiky nejsou s to zajistit. Proto se obrací k novému nástroji, jimž je managed care a k zavádění některých prvků konkurence.

72

3.1.1

Teoretické nástroje analýzy optimální alokace zdrojů veřejného charakteru

Modely společenské alokace a optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví (viz blok A a blok B) slouží k efektivnímu rozdělování omezených finančních zdrojů jak v celém sektoru zdraví, tak v rámci jednotlivých úseků a úkonů zdravotní péče. Walrasova teorie všeobecné rovnováhy a Paretova teorie ekonomického optima, které jsou výchozími principy neoklasické konstrukce těchto modelů, umožnily sestavit kritéria hodnotící rozdělování výrobních faktorů a vybraných statků a služeb. Souhra těchto kritérií vede na jedné straně k zajištění optimálního rozdělení omezených zdrojů a na straně druhé ke spotřebě (užitím), která přináší přebytek (maximum užitku) individuálního a společenského rázu. Konkurence umožňuje dosáhnout tohoto cíle a vymezuje systém cen schopný nosit informace o omezenosti (vzácnosti) výrobních faktorů a o užitku a preferencích spotřebitelů. Rovnovážné ceny a optimum lze dosáhnout snadno v čistém tržních prostředí (optimum prvního řádu), složitější je to v nečistém tržním prostředí, kde intervenuje seskupení výrobců a spotřebitelů (optimum druhého řádu, neparetovské optimum, dílčí rovnováha). Řešení a mechanismy optimálního vyrovnání modelů alokace zdrojů ve veřejném zdravotnictví se nachází v transpozici konkurence a s ní v systému rovnovážných cen do netržního prostředí, jinak řečeno do oblasti veřejné ekonomiky. Tato transpozice, teoreticky probádaná a zdůvodněná pracemi Samuelsona (1954-1966) o všeobecné pseudorovnováze a pseudokonkurenci veřejných statků převážně financovaných fiskálním a parafiskálním způsobem, je základem techniky a postupu regulace veřejných sektorů k nimž patří i zdravotnictví. Samuelsonův model, neboli jak ho sám autor nazýval „Algoritmus všeobecné pseudorovnováhy trhu s kolektivními statky“, je vyústěním přínosů a konceptů Lindahlovy rovnováhy a kvazirovnováhy a kvazitrhů, které zavedl G. Debreu. J.C. Milleron (1972) a M. Feldstein (1972) přispěli k objasnění podmínek a k rigoróznímu důkazu existence všeobecné pseudorovnováhy, a tím otevřeli prostor pro výzkum procedur decentralizace prostřednictvím cen, které vedou k rovnováze a optimu a dále prostor pro uplatnění Nashovy rovnováhy v nekooperativní hře.

Blok A: Normativní model společenské alokace Předpokládá se společnost, jejíž funkcí společenského užitku je funkce kvality života jejích členů (q ∈ [0; 1] a jejich naděje na dožití (t). Rozpočet sociálního zdravotního pojištění B je součinem nákladů na produkci zdravotní péče a prevence (c) a počtu získaných QALY. (Nqaly = ∑Ni,qaly). Optimalizační program lze psát: Max Uspolečenský = ∑U (q; t) = U(Nqaly) pod omezením B = ∑(ci

×

Ni,qaly). Technický postup optimalizace Lagrangeova multiplikátoru L vede k zápisu Lagrangeovy funkce: L = U + λ(B ∑(ci

× Ni,qaly), a k anulování jejich parciálních prvních derivací: ∂L / ∂λ = B − ∑(c i × N i , qaly ), = 0 ⇒ ∑ N i ,qaly = B / ∑ ci

⇒

N qaly = B / c (1)

∂L / ∂N i = U i − λ ∑ ci = 0 ⇒ λ = U i / ∑ ci , Pokud λ je pro všechny akce (činnosti) stejný, je λ mezní užitek rozpočtu, tedy sociálního zdravotního pojištění, v optimu

(λ* = dU / dB) (2) .

Tento model ukazuje, že racionální sociální zdravotní pojištění spěje k maximalizaci počtu získaných let v dobrém zdraví. Pojišťovna zavádí programy, které umožňují získat QALY (kvalitu a naději na dožití), přičemž preferuje méně nákladnou zdravotní péči podle vztahu náklady/QALY, a to až do vyčerpání daného rozpočtu (podle rovnic (1) a (2). V optimu bude mezní náklad každé akce pro všechna zavedení akcí stejný. 73

Blok B: Model podmínek normativní optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví Model v duchu normativní neoklasické teorie si klade za cíl optimálně rozdělit finanční zdroje na zdravotnictví, a to na úrovni kolektivní (společenské) i na úrovni individuální: Kolektivní (společenské) optimum. Společnost

usiluje o maximální přebytek S zdravotní politiky ve vztahu

k celkovým rizikům a s rozpočtovým omezením, které se bude psát takto:

Max S = ∑ i (Vi x pi × γ i ) − ∑ i (ci (γ i )) a ∑ i (ci (γ i )) ≤ Bo , kde Vi = hodnota lidského života, pi = pravděpodobnost rizika, γi = pravděpodobnost uzdravení (funkce ci), ci = náklad léčení ( funkce γi ) a i = člen společnosti. Individuální optimum (i = io). Společnost usiluje o maximální pravděpodobnost přežití každého ze svých členů, čili o maximum QALY, kde j = léčení, který lze psát takto:

Max P = ∑ j ( p j × γ j ) pro každé j při daném rozpočtu:

∑ j (c j ) ≤ Bo . Maximální přebytek je dosažen, je-li první derivace funkce nulová, tedy: ∂S / ∂γ i = 0 ⇒ Vi x pi − (∂ci / ∂γ i ) = 0 pro každé i ⇒ ∂ci /∂γ i = (Vi × pi )

(1)

Maximální pravděpodobnost přežití každého individua za podmínek omezenosti zdrojů je docílena metodou Lagrangeovy funkce:

Max L = ∑ j ( p j × γ j ) − λ (∑ j (c j ) − Bo , pro každé j, jehož maximum je dosaženo, je-li první derivace nulová:

∂L / ∂γ j = 0 ⇒ p j − λ (∂c j / ∂γ j ) = 0 pro každé j ⇒ (∂c j / ∂γ j ) = (1 / λ ) × p j

(2)

Rovnice (1) a (2) ukazují, že mezní náklad (výdaj) na individuum i nebo na léčení j musí být úměrný jak pravděpodobné výhodě Vi

× pi, tak pravděpodobnosti rizika pj individua. ∂ci / ∂γ i = (Vi × pi ) = (1 / λ ) × p j pro

každé i a každé j, tedy Vi = 1/λ s i = j Pozn.: Angličan Alan Williams a Američan M. C. Weinstein zavedli v polovině 80. let ukazatel QUALY (Quality Adjusted Life Years) pro společné měření kvality a délky života pragmatickým způsobem, použili společnou jednotku měření rok přežití při dobrém zdraví.

Formalizace tohoto modelu ústí do tří zásadních závěrů: 1.

Zdravotní politika je optimální ve smyslu kolektivním (společenském) i individuálním, je-li hodnota připisovaná životu jednotlivých členů společnosti stejná pro jakoukoliv situaci rizika a pro kterékoli individuum. Požadavky etické a ekonomické jsou přitom shodné. Tato vlastnost spočívá v nejistotě vyvolávané rizikem i v nejasné efektivitě léčení. Výsledky jsou tedy v souladu s lékařskou deontologií. Společnost je nucena stanovit jednotnou normativní hodnotu lidského života a respektovat ji v procesu rozhodování.

74

2.

Mezní náklad zdravotní péče a prevence musí být úměrný jak pravděpodobné výhodě poskytované těmito činnostmi, tak i pravděpodobnosti výskytu rizika. Úsilí společnosti se musí vyvíjet až k tomu, že mezní náklad

(∂ci / ∂γ i ) bude roven očekávaným mezním efektům hodnotově vyjádřeným v letech získaného života nebo v hodnotě lidského života. 3.

Rovnice (1) může obsahovat přístupová kritéria; např. pod určitou úrovní pravděpodobnosti uzdravení γo nelze náklad zdravotní péče nebo jiné činnosti spojené se zdravím (bezpečnost práce, dopravní bezpečnost) měřit podle očekávaného úspěchu

Vi × pi . V tomto případě je třeba provádět selekci, která vychází z nákladové funkce a

ze závislosti na globálním rozpočtu. Znamená to, že je třeba volit takové postupy zdravotní péče a prevence, které jsou levné (očkování přesně cílené populace), mají vysokou pravděpodobnost úspěchu (vhodně užitá antibiotika) a poměr cj / jj je nízký.

V prostředí veřejného zdravotnictví i dalších veřejných sektorů působí subjekty, které narušují konkurenční chování. Jsou to podle neoklasické teorie devianti, které lze přivést do stavu druhého řádu, aby dosáhli (nepodaří se vždy) všeobecné (parciální) ekonomické rovnováhy a optima. Hlavním deviantem je stát a jeho instituce při stanovení míry zdanění a subvence statků a produktů na jedné straně a míry zdanění důchodů a zisků na straně druhé, a to vše na svévolné úrovni, to je bez vědeckého zdůvodnění a bez použití podmínek optimality. Ze strany poskytovatelů jsou to deviace v podobě praktik efektivnosti X, monopoly těžící ze znalostí vývoje poptávky, přirozené monopoly s rostoucím výnosem atd. a ze strany nakupovatelů monopoly zprostředkovatelů (třetí osoby) inputovaná poptávka u pacientů atd... Dalším problémem optima druhého řádu je hledání souladu mezi ekonomickou efektivností a politickou efektivností, to je odstranění deviace vzniklé z důvodů politických, ideologických, sociálních a regionálních nebo alespoň vymezit z nich neredukovatelné deviace. J. Bénard (1988), který se zabýval analýzou podmínek optima druhého řádu u systému cen a výdajů zdravotnictví, formuloval ve své práci následující závěry: 1.

Veřejné financování systému zdravotní péče odpojilo nabídku od poptávky a tím zbavilo trh jeho regulační úlohy, aniž byla nastolena jiná forma regulace a kontrolní nástroje se stejnou efektivností. Kvantita a tedy i kvalita zdravotní péče tedy roste, avšak náklady (ceny) rostou více než úměrně;

2.

Z důvodů politických, sociálních a mediálních tlaků se některé deviace jeví jako neredukovatelné, avšak analýza druhého řádu může přispět k jejich omezení, nebo k jejich korigování tak, aby bylo dosaženo optima druhého řádu v rámci analýzy všeobecné rovnováhy (transponované) do oblasti veřejného zdravotnictví;

3.

Analýza deviací vzniklých subvencováním zdravotní péče a priori je prováděna v rámci všeobecné pseudorovnováhy a ukazuje pomocí modelu druhého řádu, že veřejné financování se musí opírat o zdanění statků a faktorů ekonomicky negativně spjatých se zdravím, jako jsou určité práce, tabák, alkohol, automobilismus atd., a takto získané částky se musí zapojit do subvencování spotřebních statků a produkce, které jsou ve vztahu k těmto negativům substituční. Splnění těchto podmínek vede k optimu druhého řádu;

4.

Toto druhé optimum zůstává každopádně poznamenáno distorzí cen a daní. Pro financování výdajů zdravotnictví je optimální adresné (para)fiskální zdanění práce, nikoli univerzální nepřímé daně na spotřební statky a služby;

5.

Každá neredukovatelná deviace vzdaluje stav rovnováhy a optima. Deviace v podobě nesouladu mezi ekonomickou efektivností a politickou efektivností zůstává neredukovatelnou v daném parlamentním období a může být zmírněna změnou politiky nebo v dalším parlamentním období.

75

3.1.2

Weitzmanova procedura

Na závěr se podívejme na proceduru, která umožňuje odstranit situace adverzní selekce (adverse selection) a morálního rizika (moral hazard). Tato procedura vychází z teorie principál-agent (Principal-agent problem) a vztahuje se na případ, kde principál navrhuje agentovi cíle v peněžním vyjádření: obchodní obrat, rozpočet smluvený mezi státem a institucí (ředitelem nemocnice), nebo ředitelem nemocnice a vedoucím nemocničních oddělení atd… Tato procedura se nazývá Weitzmanova a následující prezentace je v jednoduché formě příkladu. Předpokládejme, že ředitel nemocničního zařízení usiluje o stanovení rozpočtových cílů pro své vedoucí nemocničních oddělení: Weitzmanova procedura je cílena na to, aby každý agent měl zájem přijmout minimální provozní rozpočet, to je rozpočet, který považuje za alespoň nutný pro fungování jeho oddělení (jakýsi rozpočtový strop). V prvním kroku principál navrhne agentovi provozní rozpočet, který označíme Fp. Například danému agentovi nabídne Fp = 18 mil. €. Principál navrhne zároveň prémii (nebo-li odměnu), kterou označíme Gp. Tato prémie bude agentovi poskytnuta, pokud uskuteční stanovený cíl (nepřekročit Fp), a to ve výši Gp = 0,5 mil. €. Ve druhém kroku agent navrhuje na základě informace o provozu, ve svém oddělení principálovi jiný rozpočet, který označíme FA, a který bude větší, než Fp (to bude ve většině případů), nebo nižší než Fp. Přitom nabízí, aby jeho prémie označené GA byla kalkulována takto: GA = Gp + β (Fp – FA),

Kde β je redukční koeficient (mezi 0 a 1) stanovený principálem před jednáním a přijatý agentem. Pokud agent myslí, že navrhovaný rozpočet je nedostačující, je ochoten připustit jako proti hodnotu snížení prémie, kterou by měl dostat při plnění FA. Například pokud agent myslí, že jeho rozpočet má činit 20 a ne 18 mil.€, a je β = 0,1, pak jeho prémie za splnění rozpočtu 20 mil. € bude: GA = 0,5 + 0,1 (18 – 20) = 0,5 – 0,2 = 0,3

Návrh principála a souhlas agenta jsou na počátku smluvené rozpočtové činnosti zaprotokolovány. Pak probíhá provoz a na konci období se zjistí výše realizovaného rozpočtu označená FR. Skutečná prémie agenta je pak kalkulována podle vztahu realizovaného rozpočtu FR k navrhovanému rozpočtu u FA. Weitzmanova procedura nabízí následující výpočet skutečné prémie GR. Podle toho, zda agent splnil či nesplnil cíl FA, rozlišíme dva případy: 1. případ: GR = GA + α (FA – FR),

kde α je kladný redukční koeficient navrhovaný principálem ke smlouvě s agentem a platí: 0

≤ α<β ≤ 1

2. případ: agent nedosáhne svého cíle FA. Realizovaný rozpočet FR převyšuje FA. V tomto případě je konečná prémie GR počítána takto: GR = GA + γ (FA – FR), kde γ je také kladný redukční koeficient navrhovaný principálem. 0 76

≤ α<β ≤ 1

Toto uplatnění pravidla odměňování vyžaduje vysvětlení a poznámky: jestliže agent dosáhl nebo překonal svůj cíl (FR

≤ FA), to znamená, že spotřebovaný rozpočet byl nižší než rozpočet navrhovaný), pak agentovi přísluší nejen „požadovaná odměna“ (GA), ale také dodatečný „bonus“ úměrný rozpočtovým úsporám. Naproti tomu pokud agent nesplnil smlouvu (FR

≥ FA), to znamená, že jeho rozpočet převýšil FA, pak je agent penalizován úměrně tomuto překročení.

Platí tedy, že: GR = GA + α (FA – FR) si FR

≤ FA

GR = GA + γ (FA – FR) si FR

≥ FA

a že: GA = Gp + β (Fp – FA), Finální prémii (odměnu, která bude skutečně vyplacena) lze počítat ve vztahu k FA (cíl stanovený agentem) a k FR (cíl reálně dosažený). Jednoduchý výpočet spočívající v přesunu hodnoty GA ve výrazech s GR nám poskytne tento výsledek: GR = Gp + β (Fp – FA) + α (FA – FR) = (Gp + βFp) - FA (β – α) – αFR si FR

≤ FA

a GR = Gp + β (Fp – FA) + γ (FA – FR) = (Gp + βFp) - FA (β – γ) – γFR si FA

≤ FR

Například jestliže principál stanoví: α = 0,05, β = 0,1 a γ = 0,2 a jestli navrhne agentovi cíl Fp = 18 mil. € a prémii Gp = 0,5 mil. €, pak konečná odměna tohoto agenta bude záviset na hodnotách FA a FR, které navrhuje a přitom realizuje. GR = 0,5 + 0,1 x 18 - FA x 0,05 - FR x 0,05 jestliže FR

≤ FA

a GR = 0,5 + 0,1 x 18 - FA x (- 0,1) - FR x 0,2 jestliže FA

≤ FR

Jaký postoj má zaujmout, aby maximalizoval svou odměnu? Pokud se pohybujeme v případu, kde FR

≤ FA je jasné,

že agent má výhradně zájem aby FA a FR byly co nejmenší, protože je však nemožné mít nulový provozní rozpočet a protože existuje minimální rozpočet, který nelze dále snížit, má agent zájem vybrat FA rovnající se tomuto minimu a efektivně ho realizuje. Je-li například minimální rozpočet FM = 16 mil. €, pak volbou FA = 16 agent realizuje FR = 16, a získá prémii ve výši: GR = 2,3 – 16 x 0,05 – 16 x 0,05 = 2,3 – 1,6 = 0,7 M€

Naproti tomu, jakákoli jiná volba FA a FR při FR

≤ FA je pro agenta méně zajímavá. Například pokud volí FA = 17 a

realizuje FR = 16, pak získává jen: GR = 2,3 – 17 x 0,05 – 16 x 0,05 = 2,3 – 1,65 = 0,65 M€ 77

Pokud jsme v případu, kde FA

≤ FR, je rovněž jasné, že agent má zájem výhradně o to, aby FR byl co nejmenší

(neboť je penalizován sumou úměrnou k FR) a má tedy zájem vybrat FR rovnou minimálnímu rozpočtu. Protože platí, že FA

≤ FR a že FA nemůže být nižší, než minimální rozpočet, agent volí tedy FA = FR rovnou minimálnímu rozpočtu. Tato procedura motivuje agenta, aby odhalil své preference a informace a také, aby realizoval nejnižší možný

rozpočet. Použití Weitzmanovy procedury je tedy prospěšné pokaždé, kdy v relaci principal-agent chceme, aby agenti odhalili principálovi své informace.

3.1.3

Satelitní účty zdraví

Satelitní účty zdraví zahrnují v zemích s rozvinutou informatikou a zavedeným statistickým šetřením tři hlavní bilanční účty: účet finální medicínské spotřeby, účet finálních výdajů systému zdraví a účet výdajů na zdravotnictví podle finančních operací. Náročnost sestavení těchto účtů podle disponibilních statistických údajů vedly k sestavení jednoduchého modelu národního zdravotního účtu, který umožňuje komparaci vývoje zdravotních výdajů v jednotlivých státech s vývojem HDP. Národní zdravotní účet se snaží evidovat hlavní prvky a segmenty, které jsou součástí systému satelitních zdravotních účtů. Analýza národního účtu zdraví umožňuje určit ohnisko, kde se nárůst výdajů na zdravotnictví projevuje nejsilněji, např. v hospodaření nemocnic, v poskytování ambulantní péče nebo ve spotřebě léků. Tento účet se stává hlavní pomůckou pro formování zdravotní politiky a pro korekce a řešení vznikajících problémů veřejného zdravotnictví.

S rozvojem národních účetnictví v jednotlivých zemích se satelitní účty staly doplňkem evidence národních účtů a nástrojem hodnocení poskytování finančních zdrojů do sociální, vzdělávací, kulturní a zdravotnické oblasti. Satelitní účty zdravotnictví mají určeno za úkol zachytit všechny úseky produkci a financování funkce zdraví. Normálně by měly zachycovat i produkci farmaceutických a jiných přidružených oborů, produkce lékařských přístrojů i financování činnosti sociálně zdravotních segmentů, jako jsou výdaje nemocenského pojištění a výdaje na invaliditu dorostu i dospělých. Avšak ve většině vyspělých zemích se konvenčně dává přednost konkurenčně těm velkým bilančním agregátům satelitních účtů, v nichž nejsou z různých důvodů (tradičních), některé výše zmíněné důležité segmenty zahrnuty. Jsou to následující satelitní účty: 1.

účet: Celková spotřeba (medicínské) zdravotní péče. Představuje celkovou hodnotu statků a medicínských služeb spotřebovaných v národním kontextu (rezidentů i nerezidentů) pro uspokojení individuálních zdravotních potřeb. Tato hodnota je sumarizací veřejných a soukromých výdajů na zdravotní péči, poskytovanou ve veřejných i soukromých zařízeních, v samostatných ambulantních ordinacích a v lázeňských lékárnách a výdejnách léčiv a PZT. Dále do tohoto satelitního účtu patří kolektivní a individuální služby, prevence ochranné a hygienické služby a dopravní služby. Tento účet představuje podstatnou část celkových výdajů zdravotnictví. Je sestaven na základě statistických šetření u organizací veřejných a soukromých a šetření spotřeby domácností, a to jak v běžných cenách, tak v objemovém vyjádření očištěné od inflace nebo ve stálých cenách, pro srovnání v časové řadě medicínské spotřeby celkově i v jednotlivých segmentech. Na základě bilance celkové spotřeby zdravotní péče lze vypracovat nižší verzi účtu spotřeby péče a lékařských statků. Jde o přímou spotřebu pacientů, která může být evidována podle druhu zdravotních zařízení nebo podle diagnózy, jak doporučují OECD a WHO.

2.

účet: Celkové běžné výdaje zdravotnictví. Představuje součet veškerých výdajů na zdravotnictví financovaných z veřejných prostředků, z účasti pacientů a ze soukromých peněz z komerčních pojišťoven, volných individuálních nákupů a léčení). Tento satelitní účet zahrnuje celý účet celkové spotřeby zdravotní péče, k němuž se přičítají další položky: výdaje na nemocenské pojištění, subvence z veřejných rozpočtů (provozních a investičních), dotace

78

z grantů a z příspěvků neziskových organizací (nadací občanských sdružení a individuálního dárcovství). Dále zahrnuje výdaje na výzkum veřejný i soukromý (s odpočtem částek zahrnutých v prodeji léků a farmaceutických statků), výdaje na vzdělávání (i celoživotní vzdělávání) lékařů a zdravotnického personálu a výdaje na správu veřejných institucí a organizací zabývajících se zdravotnictvím. Celkové běžné výdaje zdravotnictví jsou statisticky sledovány ve dvou účetních bilancích: účet podle druhu a zřizovatelů zdravotnického zařízení a druhu poskytované zdravotní péče a služeb s odpovídající formou úhrady a účet, který usnadňuje sledování finančních toků mezi poskytovateli a nakupovateli zdravotní péče a služeb (státní instituce ústřední, lokální a regionální, veřejné a komerční zdravotní pojišťovny, ziskové a neziskové organizace, domácnosti). 3.

účet: Národní výdaje zdravotnictví (národní zdravotnické účty). Je to koncept blízký účtu celkových běžných výdajů zdravotnictví, který prosazuje OECD při mezinárodním srovnávání výdajů na zdraví ve vztahu k HDP. Tyto národní výdaje jsou hodnotově zjišťovány na základě bilance celkových běžných výdajů na nemocenské, od výdajů na výzkum a na vzdělávání a zároveň je do tohoto účtu zahrnuta hrubá tvorba kapitálu v sektoru veřejných nemocnic i dalších veřejných institucí. V posledních letech je snaha zahrnovat i do sektoru zdravotnictví výdaje šedé ekonomiky. Sestavování tohoto účtu naráží ve většině zemí OECD na řadu obtíží a statistických omezení. Údaje o výdajích veřejného sektoru zdravotnictví jsou více méně dostupné a věrohodné a umožňují sestavit účty celkových veřejných výdajů a spotřeby medicínské péče. Naproti tomu údaje o hospodaření soukromých zdravotnických zařízení a ordinací a o výdajích domácností na zdraví nejsou uceleně dostupné a jsou výsledkem jen výběrových statistických šetření a odhadů.

OECD publikuje každý rok podíl výdajů zdravotnictví na HDP, které v semidefinitivní podobě zpracovaly statistické úřady jednotlivých členských zemí. I když tyto údaje nejsou zpracovány ve všech zemích na stejné úrovni a uceleně, slouží alespoň k hodnocení vývoje tohoto podílu v časové řadě. Výkyvy ve výdajích příslušných segmentů zdravotnictví poskytuje ČSÚ na základě databáze k sestavení národních účtů. Podobně jako jsou časově korigovány a upřesňovány národní účty, jsou upravovány údaje o zdravotnictví. Vedle ČSÚ poskytuje údaje o celkových výdajích zdravotnictví i ÚZIS ČR. Jeho údaje se však liší od údajů ČSÚ a nejsou časově upřesněny. Údaje ÚZIS jsou metodicky odlišné a vycházejí z vykazování veřejných zdravotních pojišťoven podle druhu poskytnuté zdravotní péče. Slabina tohoto přístupu spočívá v tom, že ÚZIS pracuje jen s dostupnými a základními údaji od zdravotnických zařízení a nekryje tedy celý prostor všech segmentů zdravotnictví. Další nedostatek spočívá v podhodnocení objemu a výkonu soukromých zdravotních organizací (mix nemocnice a samostatné ambulantní péče) a objemu a struktury výdajů domácností na zdraví (přímá finanční účast pacientů, volný nákup a prostředky šedé ekonomiky). Všechny tyto faktory působí, že publikované časové řady celkových výdajů ve veřejném a celkovém zdravotnictví a jejich vztah k HDP jsou neucelené a tedy pro analýzu vývoje a tendencí a pro mezinárodní srovnání nefunkční. Výše uvedené druhy satelitních účtů zdravotnictví a jejich podoby jsou běžně ve vyspělých zemích zpracovávány, aktualizovány a hodnoceny. Staly se důležitým nástrojem hodnocení zdravotní politiky a vývoje jednotlivých segmentů zdravotní péče. Ekonomickým a politickým cílem je požadavek, aby výdaje (náklady) ve zdravotnictví nerostly každý rok výrazně rychleji než HDP, tedy stabilizovat tento podíl nebo dosáhnout mírného poklesu. Tyto účty slouží k analýze opatření zavedených v oblasti systému finančních úhrad a k hodnocení dopadů na hospodaření poskytovatelů a nakupovatelů zdravotní péče. Cenné poznatky poskytují o vztahu poptávky a nabídky, o dostupnosti zdravotní péče a o chování pacientů a domácností při změnách v systému financování. Zkrátka systémy satelitních účtů se staly nástroji par excelence pro regulaci a zajištění systému veřejného a celkového zdravotnictví.

79

Systémy satelitních účtů zdravotnictví nebyly doposud v ČR předmětem výzkumu a nejsou uceleně zpracovávány. ČSÚ a případně ÚZIS ČR poskytují databáze o veřejném zdravotnictví a roční bilance výdajů na zdravotnictví a výdaje na 1 obyvatele v běžných cenách a v cenách tarifní kupní síly dolaru pro potřeby OECD a WHO. ÚZIS ČR, který hospodaří s určitým monopolem statistických informací systému zdravotnictví, neusiluje o zavedení a zpracování satelitních účtů. Místo toho podléhá voluntarismu a řídí nákladný projekt zavedení nové formy finanční úhrady pro nemocnice. Jde o stanovení systému nákladů a tedy plateb veřejných zdravotních pojišťoven podle druhu nemoci definované klasifikací DRG (diagnostic related group). Tento projekt započal v roce 2002 a nese název IS Národní zdravotnické účty. Vychází z metodiky OECD o národních účtech zdraví podle patologie a diagnóz. Tohoto projektu se účastní pracovníci ČSÚ (pro metodiku) a pracovníci VZP, a dále některé firmy pro sběr a zpracování dat. Zavedení DRG jako formy finanční úhrady z veřejných prostředků (rozpočtových a příspěvkových ze zdravotních pojišťoven) je složité a problematické. DRG se v modifikováné podobně používá v některých evropských zemích (např. ve Francii jako GHM – Homogenní skupina nemocných). Jeho aplikace v systému úhrad nemocnic je zatím ve stadiu experimentu. Projekt sestavit národní zdravotnické účty podle druhu zdravotnických zařízení a podle výdajů za diagnózy a patologie a jeho naplnění statistickými daty za roky 2000, 2001 účtů zdravotnictví představuje první etapu prací na sestavení satelitních účtů zdravotnictví. Nekryje však celou oblast systému zdraví a zpracovává v podstatě jen výdaje realizované ve smluvních vztazích VZP a ostatních ZZP s poskytovateli zdravotní péče. Získané údaje o činnosti systémů nemocnic a kalkulace nákladů podle diagnóz mají za účel usnadnit nastolení systému platby podle DRG. Přitom je známo, že země, které se pokoušejí o tuto formu platby, vycházejí z toho, že nemocnice je multiprodukční podnik s integrovanou ambulantní péčí (zejména ambulantní chirurgií), nebo se samostatnou soukromou péčí spolupracuje. Dále, že každá regulační politika v situaci asymetrie informací předpokládá působení na jednotlivé náklady, na objem a kvalitu poskytované péče a na křížové dotace některých činností. Zavedení platby za poskytované služby musí proto splňovat tyto zásady: 1.

Platba za DRG musí být součástí smluveného globálního rozpočtu, který obsahuje všechny segmenty výdajů a příjmů nemocnice;

2.

Pokud je platba za DRG financována z prostředků veřejných pojišťoven, určitý seznam nákladných nemocí, je z této platby vyloučen a tyto nemoci jsou hrazeny z veřejných rozpočtů (státního, regionálního a municipálního).

Zkušenosti posledních let ukazují, že tyto země směřují spíš k zavedení plateb na základě homogenních skupin činností (medicínských i nemedicínských) a v rámci kontraktů mezi poskytovateli a nakupovateli zdravotní péče a ostatních služeb. Cenným dopadem tohoto postupu je nastolení symetrie informací a snížení renty těchto aktérů systému zdravotnictví.

3.1.4

Evansovo schéma jako základ pro sestavení satelitních účtů zdraví

Evansovo makroekonomické schéma produkce a užití systému zdravotnictví, které popisuje finanční toky probíhající mezi hlavními aktéry systému zdravotnictví zachycující makroekonomické vztahy mezi nimi podle dvojité makroekonomické rovnice, vyjadřují rovnost mezi produkcí a užitím a mezi produkcí a výdaji ekonomických aktérů. Tato makroekonomická prezentace představuje hlavní nástroj analýzy, který umožňuje statisticky naplnit bilance systému zdravotnictví a hlavní bilanční účty satelitního účtu zdraví. Taková prezentace vyjadřuje dvojitou ekvivalenci v každém systému zdraví mezi nabídkou poskytovatelů zdravotní péče a poptávkou nemocných a mezi platbou poskytovatelů a ostatními výdaji na zdravotní péči. 80

Tyto vztahy přizpůsobené na český zdravotnický systém lze vyjádřit takto: Nabídka

=

Příjmy

=

Poptávka Výdaje na zdravotní péči

=

Výdaje

=

Formy

poskytovatelů zdravotní péče H x N1+ S x N2

=

financování P1 x Q + P2 x Q + P3 x Q

=

F+C+M+A

H = platby za ambulantní péči S = platby za lůžkovou a ambulantní péči v nemocnicích (ústavní péče a ostatní činnosti spojené se zdravotní péčí) N1 je počet poskytovatelů zdravotní péče a ošetřovatelského personálu N2 je počet ostatních účastníků systému zdraví H + S představuje horizontální vektor obsahující tolik položek, kolik je způsobů plateb zdravotní péče N1 + N2 jsou vertikálním vektorem, který obsahuje všechny existující kategorie ošetřujícího personálu a účastníků systému zdravotnictví P1 je cena ústavní péče, P2 cena ambulantní péče a P3 je cena léků a ostatních statků Q je objem spotřebované zdravotní péče (počet návštěv u ambulantní péče nebo počet hospitalizačních dnů) a léků. F jsou výdaje na základě fiskálních příjmů veřejných rozpočtů C jsou výdaje na základě plateb pojištěnců F + C jsou nazývány veřejnými fondy A je platba na připojištění a na komerční pojištění M představuje soukromé výdaje v podobě přímé finanční účasti pacientů a představuje soukromé připojištění a komerční pojištění M + A jsou nazývány soukromými fondy Členy uvedené v rovnici nemusí být vždy v rovnováze a je třeba analyzovat vztahy mezi těmito třemi částmi rovnice. Z hlediska poptávky P představuje horizontální vektor složený z tolika položek, kolik je zdravotnických služeb a Q je vertikální vektor zahrnující tolik položek, kolik je položek spotřebovaných statků a zdravotnických služeb. K této rovnici je třeba dodat: 1) produkční funkci spojenou se zdravotním stavem populace a se spotřebou zdravotních statků a služeb, to je vztah zdraví a Q (objem spotřebované zdravotní péče) 2) produkční funkce zdravotních statků a služeb spojující Q a N nebo H + S a N 3) poptávkovou funkci vyjadřující dopad přímé platby N na poptávku zdravotní péče P Q. Evansovo schema slouží jako postup k sestavení účtu výdajů na spotřebu zdravotní péče i účtu celkových výdajů zdravotnictví, které zahrnují veškerá zdravotnická zařízení a instituce (výzkum, vzdělávání, správa atd.). Doposud nebyly sestavené v ČR žádné satelitní účty zdravotnictví. Naráží na nedostatky statistických infornmací a neochotu a legislativní zábrany v poskytování informací o hospodaření zdravotnických zařízení. Větší problémy jsou v získání celkových příjmů a její struktury v soukromých zařízeních. Dále jsou nedostatečné informace o přímých platbách domácností (pacientů) v podobě spoluúčasti a volného nákupu léků a PZT. Dále se čekají úpravy HDP podle požadavků EU (tvorba a užití, která by zahrnovala tvorbu fixního kapitálu a další prvky, které nebyly zohledněny například odhady šedé ekonomiky). Platí to i pro sektor zdravotnictví. Následující tabulky o struktuře výdajů a příjmů zdravotnických zařízeních a ordinací za rok 1999 a o struktuře soukromých výdajů na zdravotní péči v letech 1998-2002 poskytují prostor, jak postupovat při řešení uvedených problémů.

81

Tabulka č. 12:

Struktura výdajů a příjmů (výnosů) u celkového počtu zdravotnických zařízení a ordinací za rok 1999 (v mil. Kč)

Typ zdravotnického

Výdaje

Příjmy

Příjmy od

Příjmy v hotovosti

Ostatní

zařízení a ordinace

celkem

celkem

ZP

za zdrav. péči

příjmy

58632 467 3313 5185 192 243 694 1512 2442 1230 73910

57498 495 3308 5569 202 262 793 1500 2137 1053 72817

46401 399 2912 2484 162 161 196 723 615 295 54686

3220 11 56 2261 19 24 315 21 235 44 8228

5750 26 251 824 9 41 218 78 79 231 5534

2519 1296 1017 4248

3974 2050 1481 5978

3556 1887 1330 5202

114 46 16 193

406 322 22872 6263 38943 112853

558 390 25545 7893 47869 120686

477 368 17152 6106 36078 90764

18 0 3775 1139 5301 13529

1. Zdravotnická zařízení Nemocnice LDN Odborné léč. Ústavy Lázeňské léčebny Ostatní lůžková zařízení Zařízení domácí zdrav. Péče Ostatní zařízení ambulantní péče Středisko záchranné služby Hygienické stanice Ostatní zařízení Celkem 2. Ordinace Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Gynekolog Odborný lékař specialista Ostatní ambulantní péče v tom rehabilitace dopravní služba Lékárny Stomatologická péče celkem Celkem 3. Celkem

Dotace

2127 59 89 0 13 36 64 678 1208 483 4369

Hospodářský

Počet

výsledek

zařízení

Počet zařízení celkem

-1134 28 -5 384 10 19 99 -12 -305 -177 -1093

198 25 47 46 16 77 21 53 86 41 610

354 86 162 1405

53 40 28 178

1455 754 464 1730

4396 2111 1061 5075

4396 2111 1061 5075

6 8 153 130 596 6130

152 68 2673 1630 8926 7833

683 223 1630 5399 20578 21188

683 223 1630 5399 20578 21983

4369

203 74 59 53 28 386

Pramen: Vlastní sestavení na základě údajů ÚZIS ČR Aktuální informace č. 49/1998, 48/1999, 57/2000. ÚZIS ČR Ekonomické informace ve zdravotnictví 1998, 1999, 2000, 2001.

82

Tabulka č. 13:

Struktura výdajů a příjmů (výnosů) u celkového počtu zdravotnických zařízení a ordinací za rok 1999 v % ve vztahu k příjmům

Typ zdravotnického zařízení a ordinace 1. Zdravotnická zařízení Nemocnice LDN Odborné léč. Ústavy Lázeňské léčebny Ostatní lůžková zařízení Zařízení domácí zdrav. péče Ostatní zařízení ambulantní péče Středisko záchranné služby Hygienické stanice Ostatní zařízení Celkem 2. Ordinace Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Gynekolog Odborný lékař specialista Ostatní ambulantní péče v tom rehabilitace dopravní služba Lékárny Stomatologická péče celkem Celkem 3. Celkem

výdaje/příjmy

Příjmy

Příjmy od

Příjmy v hotovosti

Ostatní

celkem

ZP

za zdrav. péči

příjmy

Dotace

hosp. výsl./příjmy

Počet zařízení výběr

Počet zařízení celkem

102,0 94,3 100,2 93,1 95,0 92,7 87,5 100,8 114,3 116,8 101,5

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

80,7 80,6 88,0 44,6 80,2 61,5 24,7 48,2 28,8 28,0 75,1

5,6 2,2 1,7 40,6 9,4 9,2 39,7 1,4 11,0 4,2 11,3

10,0 5,3 7,6 14,8 4,5 15,6 27,5 5,2 3,7 21,9 7,6

3,7 11,9 2,7 0,0 6,4 13,7 8,1 45,2 56,5 45,9 6,0

-2,0 5,7 -0,2 6,9 5,0 7,3 12,5 -0,8 -14,3 -16,8 -1,5

198 25 47 46 16 77 21 53 86 41 610

203 74 59 53 28 386 354 86 162 1405

63,4 63,2 68,7 71,1

100,0 100,0 100,0 100,0

89,5 92,0 89,8 87,0

2,9 2,2 1,1 3,2

1,3 2,0 1,9 3,0

0,0 0,0 0,0 0,0

36,6 36,8 31,3 28,9

4376 2111 1061 5075

4396 2111 1061 5075

72,8 82,6 89,5 79,3 81,4 93,5

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

85,5 94,4 67,1 77,4 75,4 75,2

3,2 0,0 14,8 14,4 11,1 11,2

1,1 2,1 0,6 1,6 1,2 5,1

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,6

27,2 17,4 10,5 20,7 18,6 6,5

683 228 1630 5399 20567 21173

683 228 1630 5399 20567 21173

Pramen: Vlastní sestavení na základě údajů ÚZIS ČR Aktuální informace č. 49/1998, 48/1999, 57/2000. ÚZIS ČR Ekonomické informace ve zdravotnictví 1998, 1999, 2000, 2001.

83

Tabulka č. 14:

Struktura soukromých výdajů na zdravotní péči v letech 1998 – 2002

Druh výdajů/rok

1998

1. Soukromé výdaje v mil. Kč Celkem: 10 604 1.1 Léčiva a zdrav. prostředky 7 392 - léky předepsané lékařem 1 205 - léky bez receptů a další léčiva 4 839 - léčebné a protetické prostředky 1 338 - ostatní zdravotnické výrobky 1.2 Ambulantní zdravotní péče 2 800 - ambulantní lékařská péče - ambulantní stomatologická péče 1 060 - ambulantní zdravotní péče ostatní 1.3 Ústavní zdravotní péče 422 2. Soukromé výdaje na 1 obyvatele v Kč Celkem: 1 030 2.1 Léčiva a zdrav. prostředky 718 - léky předepsané lékařem 117 - léky bez receptů a další léčiva 470 - léčebné a protetické prostředky 130 - ostatní zdravotnické výrobky 2.2 Ambulantní zdravotní péče 272 - ambulantní lékařská péče - ambulantní stomatologická péče 103 - ambulantní zdravotní péče ostatní 2.3 Ústavní zdravotní péče 41

19991)

20001)

20011)

20021)

Index 2002/1998 v %

11 516 8 452 1 686 4 679 1 810 278 2 447 648 1 563 237 617

12 245 9 337 2 137 4 808 2 126 277 2 435 616 1 520 298 473

13 711 10 740 2 788 5 308 2 356 278 2 531 597 1 615 319 442

14 443 11 251 2 917 5 702 2 356 275 2 560 612 1 724 224 632

136,2 152,2 242,1 117,8 176,1

1 121 822 164 455 176 27 238 63 152 23 60

1 192 909 208 468 207 27 237 60 148 29 46

1 333 1 044 271 516 229 27 246 58 157 31 43

1 417 1 103 286 559 231 27 251 60 169 22 62

137,6 153,6 244,4 118,9 177,7

91,4 162,6 149,8

92,3 164,1 151,2

1)

Mezi roky 1999-2000 došlo k metodickým změnám v názvech příp. náplni položek nebo se některé podrobněji rozčlenily, proto časová řada není plně porovnatelná. Plně srovnatelné jsou pouze souhrnné položky tj. Léčiva a zdrav. prostředky, Ambulantní zdravotní péče, Ústavní zdravotní péče a Celkem. Zdroj: Ekonomické informace ve zdravotnictví za roky 2000, 2001 a 2002, UZIS ČR, ČSÚ.

3.2 Analýza vývoje hospodaření zdravotních pojišťoven v kontextu existujících problémů Vznik a průběh vývoje systému veřejného zdravotního pojištění v ČR po roce 1992 jsou poznamenány existencí několika zásadních bilančně neudržitelných stavů (mezi příjmy a výdaji/náklady a výnosy v systému zdravotního pojištění celkově a v porovnání mezi jednotlivými pojišťovnami). Meziroční tempa růstu výdajů/nákladů, existence závazků a pohledávek zdravotních pojišťoven, neobjektivní nastavení výše úhrad, vývoj spotřeby zdravotnických služeb v jednotlivých segmentech a u jednotlivých poskytovatelů zdravotnických služeb, podivná reprezentace zájmů pojištěnců, nad níž dominují jiné zájmy. Již jen tento stručný výčet signalizuje, že jde o dlouho přetrvávající neutěšený stav, vyžadující objektivizaci a především pak nutnost odhalení příčin. Jedině tak lze vytvořit podmínky pro efektivní chod tohoto systému. Je otázkou, kolik problémů je řešitelných v rámci platné právní úpravy a kolik jich vyžaduje změny nebo doplnění právních norem. Ačkoliv jde v českém veřejném zdravotním pojištění od samotného začátku o určitou návaznost na organizačně právní typ veřejnoprávní korporace (odkaz na Slovník veřejného práva), byl tento typ organizace ihned na počátku (1991-1992) modifikován tak, že vedl k výrazně nevyrovnanému zastoupení zájmů uvnitř takovéto korporace v neprospěch pojištěnců, jejichž zastoupení v orgánech pojišťoven není demokratické a nepoužilo systém volebního řádu obdobných pojišťoven které existovaly v ČR v meziválečném období (odkaz na příslušné dokumenty). Vývoj v ČR má jakoby státněpodnikatelský charakter, jehož kořeny lze hledat v režimu před rokem 1990. Interakce aktérů na straně státu s aktéry

84

konkrétních podniků, podpořené komunikací uvnitř stranických struktur, umožňovaly ovlivnit vývoj se zohledněním partikulárních a nikoliv společenských cílů. Rozvoj veřejné kontroly, resp. i přímá účast představitelů občanské společnosti, byly omezeny např. na Výbory lidové kontroly. Nyní máme k dispozici Nejvyšší kontrolní a Ústavní soud. Významná role kontroly je svěřena Poslanecké sněmovně parlamentu, vládě a dvěma ministerstvům. Ukazuje se, že toto uspořádání není dostatečně funkční, neboť nevede ke zvládání i poměrně jednoduchých problémů, které přetrvávají mnoho let. Aktéři s přístupem k informacím o chodu veřejného zdravotního pojištění, jimž je zákonem svěřena významná mocenská pozice, brání veřejné dostupnosti potřebných údajů. Příklady této absurdity spočívají v nesmyslné povinné mlčenlivosti těch, kteří jsou orgány zdravotních pojišťoven (členové správních a dozorčích rad) nebo v neexistenci ročenky veřejného zdravotního pojištění. Exkluzivita čistě osobního přístupu k informacím o hospodaření s veřejnými prostředky vede k informační asymetrii a přímo vybízí ke zneužití takové výhody. Členy orgánů zdravotních pojišťoven jsou v některých případech osoby, které podnikají ve zdravotnictví. V případě poslanců jde pak o střet zájmů, neboť kontrolují sami sebe a navíc ještě vytváří (nebo také mohou blokovat vývoj) pravidla diskutovaných procesů. Zdravotní pojišťovny se tedy v ČR staly zájmem někoho úplně jiného a to platí dodnes. Takových typů zájmů je zde několik. Jeden z nich lze nazvat jako samoobsluha na finanční zdroje pro zdravotnictví. Dominujícím návrhem na zřízení systému zdravotního pojištění přišli samotní zdravotníci. Šlo o skupinu pracovníků z Vinohradské nemocnice. Potřebné nastavení cen v systému plateb za výkony bylo realizováno formou experimentu R a systém měl být koncipován jako otevřený, tj. při nedostatku zdrojů by do něj doplácel jako jakýsi zdrojový automat státní rozpočet. Regulačních opatření bylo velice málo, neexistoval pojistný plán, sběr údajů o hospodaření VZP atd. Tedy takřka zlaté časy. Velice rychle vznikla další zájmová skupina, která s pomocí poslanců prosadila svůj zájem cestou samostatného zákona č. 280/1992 Sb. Od počátku roku 1993 došlo ke zřízení zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Tento zájem měl charakter příležitosti k existenčnímu zajištění skupiny provozovatelů zaměstnaneckých pojišťoven. Obě skupiny těchto aktérů dávají v průběhu vývoje celého systému jasně najevo pro koho zde jednotlivé části vznikly. Pojištěnci jsou nuceni ze zákona platit pojistné a jenom se divit, jak neodpovědně jedná stát, který tuto povinnost vymezil. Stát je zde reprezentován aktéry státní správy a volených zákonodárců. Skutečné zastoupení opravdu nezávislých a veřejným zájmům skutečně „sloužících“ pojištěnců v klíčových rozhodovacích procesech je minimální.

Systém

veřejného zdravotního pojištění tedy nemá charakter veřejnoprávní korporace, ale více jakéhosi státně-podnikatelského typu organizace, která slouží jiným zájmům. Existující bilanční nerovnováhy vedou k formulaci hypotéz o jejich příčinách ve vztahu k existujícím partikulárním zájmům, působícím v systému veřejného zdravotního pojištění. Test takových hypotéz je realizovatelný s využitím metod analýz politiky, neoinstitucionální ekonomie, s využitím dostupných údajů a dokumentů o vývoji hospodaření a činnosti zdravotních pojišťoven a souvisejících rozhodovacích procesů při výkonu jeho správy.

Snahy o rozvoj výzkumu a

transparence v celém systému jsou dosti tvrdě potlačovány ze strany těch, kteří mají možnost významně rozhodovat v této oblasti. V roce 1992 byl ve zdravotnictví zrušen Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (ÚSLOZ). Jedna třetina jeho aktivit byla zaměřena na ekonomiku zdraví, druhá na organizaci služeb. Šlo tedy o poměrně „nebezpečnou“ kapacitu, která by mohla kontrolovat neviditelnou ruku, v níž byla v té době vkládána veškerá důvěra. Takřka neuvěřitelné problémy provázely v průběhu roku 2000 vznik Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE), který navazuje na činnost ÚSLOZ. IZPE je ze strany MZ ČR střídavě likvidován a hlavně pak finančně natolik omezena jeho činnost, aby prakticky nemohl přispět k rozvoji transparence či nabídnout

co nejširší veřejnosti potřebné poznakty, které by umožnily

prohlédnout co se vlastně ve skutečnosti děje.

85

V průběhu dosavadní existence veřejného zdravotního pojištění v ČR jsme svědky několika zajímavých událostí. Lze mezi ně řadit vývoj a použití výkonových úhrad bez potřebných regulací s růstem spotřeby, zrušení systému plánování lidských zdrojů ve zdravotnictví

s důsledkem zdvojnásobení počtu ambulantních specialistů,

opakované hrozby

poskytovatelů zdravotnických služeb přímými úhradami ze strany pacientů (nejvýraznější v roce 1997), zrušení úhrad preventivních prohlídek při vstupu do zaměstnání, nereálně bodové hodnoty (výše hodinové mzdy podle kvalifikace lékařů) v roce 1997 v Seznamu zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami s důsledkem zavedení kombinované kapitačně výkonové platby, regulací u ambulantních specialistů a rozpočtů v nemocnicích, výrazné zvýšení osobních nákladů v nemocnicích). V pozadí všech těchto událostí působili jako příčina představitelé poskytovatelů zdravotnických služeb, většinou reprezentovaní Českou lékařskou komorou. V takových případech sehrávalo MZ ČR klientelistickou roli patrona těchto zájmů, jejichž realizaci tak efektivně umožňovalo i přes zřetelně zřejmé negativní společenské důsledky spočívající především v nestabilitě celého systémů a ve zbytečných finančních ztrátách, pohybujících se v miliardách Kč. Avšak i mezi samotnými poskytovateli zdravotnických služeb docházelo k soutěži o zdroje cestou rozhodovacích procesů v rámci dohodovacího řízení, jeho zákulisí a zejména pak náhradními rozhodnutími ze strany MZ nebo vlády. Hlavním cílem nejvlivnějších aktérů není pojištění rizika výskytu nemoci a potřeby její léčby, ale získání osobních výhod. To začalo platit také pro pracovníky státní správy a četné volené zákonodárce. Osobní výhody jsou finanční a nefinanční povahy. Udržitelnost takového podivného uspořádání je podporována především netransparentností v podobě minima informací, jež je dostupné pro veřejnost. Má v ČR vůbec někdo jasně formulovaný zájem, aby se tato situace změnila a došlo k odpovědnému jednání, tvorbě zřetelných pravidel a k veřejné publikaci všech údajů? Má někdo formulovaný zájem na tom, aby členové orgánů zdravotních pojišťoven nebyli vázáni mlčenlivostí vůči veřejnosti? Jaké jsou šance pro rozvoj odpovědných samosprávných aktivit občanské společnosti, aniž by je neustále nepředbíhaly jenom zájmy z oblasti podnikání či renty z veřejných financí, apod.? K jakému typu demokracie jsme vlastně po více jak deseti letech dospěli a kam máme šanci se takto dostat dál? Vývoj systému veřejného zdravotního pojištění evidentně vedl po roce 1992 k řadě problémů a klade tak před nás různé otázky, které je nutné z pozice výzkumu objektivizovat a promítnout do takového rozvoje našeho poznání, které by nám umožnilo tento proces kriticky reflektovat a hledat možnosti řešení v podobě skutečně udržitelného procesu, který by se zjevně měl více zabývat standardními cíli, hodnotami, pravidly a nástroji. Stávající situaci v ČR lze v porovnání s historickým vývojem zdravotního pojištění i jeho četnými realizačními variantami z hlediska mezinárodního srovnání hodnotit jako značně problémovou deviaci. Vzniká tak naléhavá nutnost hledat cesty zpět k původnímu smyslu a logice nástroje jakým je veřejné nebo sociální zdravotní pojištění. Vývoj financování českého zdravotnictví v průběhu 90. let je charakterizován řadou zásadních organizačních změn, které však nejsou provázeny odpovídajícím vývojem řídících a kontrolních nástrojů. Tento nepoměr dlouhodobě přetrvává a lze jej považovat za klíčovou příčinu bilančních nerovnováh a četných problémů. Problémovost celé situace je s největší pravděpodobností udržována záměrně, aby tak byla uměle vytvořena pro veřejnost potřeba dalších změn. Dominující zájem na dalších změnách směrem k větší autonomii a až podnikatelskému charakteru, vykazují jak dnešní vedoucí pracovníci zdravotních pojišťoven, tak i někteří zainteresovaní politici (bez rozdílů ideologické orientace). Celou situaci tedy lze také charakterizovat jako velice nevyvážený vztah mezi subjekty reprezentujícími podnikatelské zájmy na jedné straně a státem na druhé straně, přičemž samotný stát je natolik pod vlivem podnikatelských aktivit, že již selhává ve svých základních rolích. Cíle této analýzy jsou formulovány ve třech skupinách. Jejich hlavní zaměření je v rámci konceptu neosinstitucionální ekonomie zaměřeno na vztahy mezi aktéry-institucemi a dosaženými efekty:

86

Obecné cíle analýzy: •

Analýza jednání aktérů, vývoje institucí a výsledků v systému českého veřejného zdravotního pojištění po roce 1991 ve vztahu k hlavním cílům zdravotní politiky a v porovnání s obvyklými a převažujícími přístupy v systémech veřejného (sociálního) zdravotního pojištění v zahraničí.

•

Objektivizace existujících vývojových trendů, partikulárních zájmů, bilančních nerovnováh, problémů a jejich příčin.

•

Cílem této analýzy není přímo vývoj právního rámce – tento krok je proveden v samostatné části, avšak jeho výsledky a výsledky analýzy hospodaření veřejného zdravotního pojištění jsou předmětem vzájemné diskuse obou řešitelských týmů s promítnutím výsledků této diskuse do společných závěrů.

Metody Od vzniku systému veřejného zdravotního pojištění v ČR počátkem 90. let jsou zřetelné některé vývojové trendy a dlouhodobě přetrvávající problémy. Z metodického hlediska jsou lze tyto aspekty postihnout v rámci konceptu teorie her a neoinstitucionální ekonomie. K pochopení dosavadního vývoje, problémů a jejich příčin je však zapotřebí sledovat časovou dimenzi jednání zúčastněných aktérů, jejich zájmů a vlivu na vývoj institucí ve vztahu ke vzniklým výsledkům či společenským důsledkům. Analýzou vývoje formálního institucionálního rámce se zabývá zejména část 3.2.1 tohoto sborníku. Jsou zde otištěny také některé dílčí analýzy, které vznikly v průběhu předchozích let a proto nezahrnují celé sledované období. Jejich metodický přístup je však také založen na metodách neoinstitucionální ekonomie. Mezi procesy a událostmi spojenými s vývojem systému veřejného zdravotního pojištění je zapotřebí rozlišovat mezi detailními drobnými problémy a významnými celkovými vývojovými trendy. Avšak právě druhá skupina (hlavní vývojové trendy, zájmy aktérů, společenské důsledky) zůstává pro veřejnost, ale i četné analytiky jakoby skryta a nebývá předmětem výzkumu či analýz. Předmětem debat pak zůstávají v podstatě zástupná témata nebo ne příliš významné detaily zaměřené na ukazatele nebo meziroční index, které nám tohoto mnoho neřeknou nebo jsou prezentovány a popisovány pouze v podobě číselných hodnot, které bez dalších vztahů a interpretací mají takřka nulovou informační hodnotu. S takovým přístupem nelze komplikovanou realitu postihnout podobně jako ekonomové nemohou vystačit s modelem konkurence v rámci poptávkové a nabídkové křivky při objasnění mnoha existujících ekonomických jevů a problémů. Zdrojem dat a informací pro výzkum v této oblasti jsou údaje o hospodaření a činnosti zdravotních pojišťoven (výroční zprávy zdravotních pojišťoven a metodiky pro jejich zpracování, roční souhrnná hodnocení vývoje systému zdravotního pojištění pro vládu a v případě VZP také pro PSP ČR) , průběh a výsledky rozhodovacích procesů, které souvisí se správou veřejného zdravotního pojištění (kontrola hospodaření ze strany MZ, pojistné plány a jejich metodiky, rozhodovací procesy na úrovni vlády ČR a v PSP ve vztahu k pojistným plánům, rozhodovací procesy dohodovacích řízení s výstupem v podobě nařízení vlády/vyhlášek MZ). Vedle uvedených dokumentů jsou potřebným zdrojem informací stenozáznamy z projednávání uvedených dokumentů v PSP ČR, ale také četné publikované články v médiích, rozhovory s aktéry.

3.2.1

Celkové uspořádání systému zdravotního pojištění

Systém veřejného zdravotního pojištění je v ČR organizován již prakticky deset let jako pluralitní alternativa, tj. s existencí více zdravotních pojišťoven a nikoliv jedné pojišťovny. Tato alternativa vedla již od jejího vzniku ke známým problémům s nutností likvidace značného množství z 27 zdravotních pojišťoven až do současného stavu s 9 pojišťovnami. Druhým aspektem v organizační rovině je problém vnitřního organizačního uspořádání jednotlivých pojišťoven ve vztahu k pojetí jejich činnosti. V ČR došlo sice po roce 1992 k obnovení tradice veřejného zdravotního pojištění, avšak historické zkušenosti prakticky nebyly využity a organizační aspekty nově budovaného veřejného zdravotního pojištění byly v převažující míře tvořeny jakoby nově, i když na počátku s využitím poradenství Nizozemska v osobě Dr.Stiphouta. Třetí hledisko úvahy o organizačním uspořádání musí být nutně spojeno se systémem veřejné správy, neboť reprodukce a 87

investiční rozvoj poskytovatelů zdravotnických služeb jsou včetně části jejich činností financovány ze systému veřejných rozpočtů a nikoliv výhradně ze zdrojů zdravotního pojištění. To nutně vede k potřebě úzké vzájemné komunikace a požadavku efektivní a koordinované alokace zdrojů. Je evidentní, že koordinaci tohoto typu nebyla věnována v ČR takřka žádná pozornost na rozdíl např. od sousedního Rakouska nebo SRN. Již jen tři uvedené organizační aspekty vedou k formulaci mnoha otázek. •

Je existence pluralitního modelu veřejného zdravotního v ČR pojištění přínosem?

•

Lze již po zhruba deseti letech realizace tohoto typu uspořádání učinit dostatečně zřetelné závěry?

•

Jaký význam má geografické uspořádání zdravotního pojištění, vazba na decentralizaci veřejné správy

•

Je z tohoto geografického hlediska (geografická působnost zdravotní pojišťovny v rámci okresu) významný rozdíl mezi pojišťovnou Mladá Boleslav a ostatními oborovými pojišťovnami?

•

Jak bychom měli postupovat dále při hodnocení přínosů a naopak i ztrát celého českého modelu pluralitního uspořádání?

•

K čemu vedou hry na konkurenci v systému veřejných služeb a jaké jsou jejich skutečné motivy?

•

Jak vysoké jsou transakční náklady na udržení pluralitního systému v porovnání s alternativou jedné pojišťovny?

•

Co vyplývá z nákladného experimentu pluralitního modelu v rámci veřejného zdravotního pojištění, který ČR v posledních deseti letech (1993-2003) podnikla?

•

Jaké zájmy lze vysledovat za vznikem tohoto modelu? Jeho nositelé evidentně směřují do soukromého pojištění. Jde tedy o jakousi analogii transformace státních podniků v ČR? (Mlčoch??)

•

Jaký skutečný společenský užitek přináší boj zdravotních pojišťoven o pojišťovny?

•

Je vhodné provozovat pluralitní model za situace, kdy je v ČR plánování a rozvoj sítě veřejných zdravotnických služeb předmětem činnosti veřejné správy?

•

Je rozsah existujících problémů v systému zdravotního pojištění v USA dostatečně silným argumentem pro jinou cestu? Např. Kanada, UK.

•

Jsou pracovníci ZZP, VZP a státní správy dostatečně kvalifikačně připraveni pro další racionální rozvoj celého systému?

varovným

Cílem této části je diskuse vývoje, současného stavu a společenského užitku či ztrát pluralitního modelu v rámci veřejného zdravotního pojištění se snahou o rozvoj konkurence. Z metodologického hlediska je taková diskuse řešitelná na základě velice omezeného množství údajů o systému veřejného zdravotního pojištění s využitím výročních zpráv, zdravotně pojistných plánů, platné právní úpravy a souhrnných hodnotících zpráv, které jsou každoročně připravovány pro vládu a částečně i Poslaneckou sněmovnu Parlamentu ČR, Ministerstvem financí a Ministerstvem zdravotnictví. Další zdroje „domácích“ informací představují články v tisku a výsledky výzkumu a analýz, realizovaných v ČR. Tento soubor informací je zapotřebí kombinovat s rozsáhlým množstvím zahraničních poznatků, publikovaných v monografiích nebo odborných časopisech. Cenným zdrojem poznatků jsou i sylaby výukových programů z oblasti ekonomiky zdraví nebo přímo programů, které se zabývají řízením zdravotnických služeb, řízením rizik, financováním zdravotnických služeb.

Teoretická východiska Organizační uspořádání zdravotního pojištění prošlo z hlediska mezinárodního srovnání historicky odlišnými cestami v Evropě a USA. Příčiny odlišného vývoje lze spatřovat v rozdílech sociálního a ekonomického vývoje a zejména pak v převažujícím vývoji lidských hodnot, které determinují související politická rozhodnutí. Zatímco v USA byla hlavním impulsem pro vznik soukromého zdravotního pojištění snaha zajistit příjmy poskytovatelů v období hospodářské krize ve 30. letech, v Evropě byl vznik systémů sociálního pojištění iniciován primárně na bázi principu solidarity mezi osobami se srovnatelnou sociálně ekonomickou situací. Vývoj těchto solidárně zaměřených systémů zdravotního pojištění, ale i ostatních typů sociálního pojištění, pokračoval do formy více univerzálních systémů, zahrnujících v jeho nejvíce rozvinuté 88

podobě všechny obyvatele daného státu, tj. dospěl do fáze povinného systému příslušného typu pojištění. Tato vývojová fáze souvisí také s rozvojem států sociálního zabezpečení. V některých státech dospěl vývoj zdravotního pojištění až do fáze národní zdravotní služby. V takových systémech je role státu ještě více uplatněna než v případech sociálního pojištění provozovaného v podobě nestátních veřejnoprávních korporací, nad nimiž ovšem stát nutně vykonává potřebný dozor. Takřka od samého počátku vzniku a využití nástroje pojištění v oblasti zdravotnictví lze pozorovat zájem o provozování tohoto typu pojištění také na straně soukromého sektoru. V mnoha státech tak došlo historicky ke vzniku smíšených systémů. Největší podíl soukromého zdravotního pojištění na celkovém financování zdravotnických služeb vznikl v USA. Podílí veřejného a soukromého zdravotního pojištění jsou zde prakticky stejné. Existující výdajový podíl veřejných financí představuje v USA srovnatelnou část hrubého domácího produktu (kolem 8%) jako je tomu ve většině ostatních států. Avšak tento systém zabezpečuje péči jen o starší a nízkopříjmovou část populace. Celkové vysoké výdaje na zdravotnictví

USA jsou tedy podmíněny existencí značně velkého systému soukromého zdravotního pojištění a

současně poměrně vysokými výdaji i na péči o starší a nízkopříjmovou populaci. V porovnání s ostatními státy je toto organizační uspořádání evidentně nejméně efektivní.

Analýza, zjištění a závěry V této čásit odkazujeme na výsledky předchozích analýz, uvedených v částech 3.4 a 3.5 této studie. Celá řada dalších informací je z analytického hlediska obsažena v práci IZPE, zabývající se analýzou přípravy návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce 2000 ( Háva, 2001). Při vzniku a vývoji organizačního uspořádání veřejného zdravotního pojištění v ČR sehrály v převažující míře vliv faktory existenčních zájmů provozovatelů těchto pojišťoven, zájmy poskytovatelů na změně způsobu financování zdravotnictví s cílem dosáhnout rychlý růst celkových výdajů na zdravotní péči. Při stále přetrvávající nízké úrovni znalostní v této oblasti a prakticky neexistujících vzdělávacích programech v této oblasti, se v ČR doposud nepodařilo efektivně systém veřejného zdravotního pojištění rozvíjet z hlediska schopnosti řízení a hodnocení rizika (zdravotního stavu

pojištěnců), řízení spotřeby poskytovaných služeb v souladu s existujícími

potřebami. Pluralitní model, spojený s nespravedlivým přerozdělením pojistného a nedostatečně regulovaným uspořádání, nutně vedl během krátké doby k likvidaci asi 17 pojišťoven v polovině 90. let. Důsledkem bylo zavedení aspoň minimálního rozsahu regulačních opatření, která umožnila kontrolovat vývoj ve zbývajících pojišťovnách na úrovni stabilizace jejich existence, avšak nikoliv na úrovni jednoznačných společenských přínosů a celkové bilanční vyváženosti celého systému. Jde především o přínosy pro provozovatele těchto pojišťoven. Výjimkou je geograficky uspořádaná Mladá Boleslav. Existence pluralitního modelu silně komplikuje až znemožňuje další racionální rozvoj celého systému pojištění v oblasti nákupu služeb, který by zohledňoval hodnocení vývoje zdravotního stavu (potřeb), spotřeby, vazeb na síť. Vnitřní organizační uspořádání zdravotních pojišťoven neodpovídá potřebám moderních přístupů k řízení rizika, plánování a nákupu zdravotnických služeb. Velice malá nebo takřka žádná pozornost je věnována v ČR výzkumu a analýzám vývoje systému veřejného zdravotního pojištění. Neexistuje ani ročenka veřejného zdravotního pojištění. Celá tato oblast se tak nachází ve stavu výrazné netransparentnosti a mnoha skrytých zájmů s cílem transformace do komerční podoby. Ve vývoji právního rámce a v praxi dochází dokonce k propojení komerčního a veřejného pojištění uvnitř jednotlivých organizací, odpovědných za poskytování služeb veřejného zdravotního pojištění. To je naprosté nepochopení rozdílů mezi veřejným a soukromým sektorem a právem.

89

Jako alternativa současného organizačního uspořádání celého systému veřejného zdravotního pojištění by tedy měla být vážně brána v úvahu potřeba odděleného provozování komerčního a veřejného zdravotního pojištění. Se vstupem do EU ztrácí na významu komerční cestovní zdravotní pojištění u VZP, které je navíc silně propojeno s veřejnou částí. Po vstupu ČR do EU naopak vzniká zcela nová situace, na kterou je zapotřebí reagovat zvýšením odpovídajících pracovních kapacit, jinak hrozí riziko, že tyto problémy nebudou zvládnuty. Křečovité snahy MZ ČR o redukci provozních nákladů ve VZP jsou dokladem naprostého neporozumění realitě. Skutečné problémy efektivity jsou především v oblasti produkce samotných zdravotnických služeb (recept na jejich řešení však nespočívá jen v redukci počtu lůžek). Dalším závažným aspektem alternativního přístupu je zrušení současného neefektivního a jen problémy přinášející pluralitního uspořádání. Jedna nebo dvě tyto pojišťovny, které mají síť poboček po celé ČR, by mohly být transformovány do výhradně komerční formy pojištění a připojištění. Zbývající pojišťovny a jejich pracovníci by mohli být sloučeni s VZP. Samotná VZP by ovšem neměla být z organizačního hlediska „zničena“ popřením významu okresních poboček. Těm by naopak měla být dána větší subjektivita a odpovědnost včetně pojistného plánování a samostatného hodnocení výsledků jejich hospodaření. Tedy určitá decentralizace. Zrušení okresů v průběhu reformy veřejné správy má bohužel celou řadu negativních důsledků (ztráta návaznosti statistických dat, demografických

údajů a údajů o nemocnosti ve vztahu

k potřebám zdravotní péče). Proto by měla být zvážena také současně možnost zachování těchto datových řad a přístupu k jejich pokračujícímu zpracování. Ani možnost opětovného vytvoření státní správy na úrovni okresů by neměla být zcela zamítnuta. Avšak zdravotnictví se nemusí nutně vázat na skutečnost zrušení okresů. Ve Velké Británii je výkon státní zdravotní správy oddělen od geografického členění státní správy. Není tedy teoreticky zásadním problémem, aby budoucí správa veřejného zdravotního pojištění v ČR nemohla navazovat na předchozí geografické členění podle okresů. Ostatně i jiné resorty si ponechávají toto geografické členění (např. finanční úřady či úřady práce). Při úvahách o alternativách organizačního uspořádání musí být odhlédnuto od partikulárních a úzkých existenčních nebo dokonce podnikatelských zájmů stávajících pracovníků ZZP a celý systém veřejného zdravotního pojištění by měl být reformován s cílem jeho podstatně větší efektivnosti než je tomu dosud, kdy vede ke vzniku značných ztrát a není dlouhodobě bilančně stabilizován.

3.2.2

Pojistné plány zdravotních pojišťoven

Pojistné plánování, jeho metody a obsahová úroveň představují jeden z hluboce opomíjených a přitom klíčových aspektů celého systému veřejného zdravotního pojištění. Pojistné plány jsou řídícím nástrojem, který je důležitý také z hlediska kontroly vývoje celého procesu. Jsou východiskem pro strategická rozhodnutí na politické úrovni a na úrovni státní správy. Pojistné plány se postupně v ČR během několika let dostaly do úrovně jakési podivné taškařice bez známek odpovědnosti a potřebných vazeb k realitě.

Pojistné plány zdravotních pojišťoven v systému veřejného zdravotního

pojištění by měly přitom mít stejně závažný charakter jako je zákon o státním rozpočtu. Pojistné plány by tedy také mohly být na úrovni zákonů, resp. by mohly být součástí jednoho zákona jako celek se všemi důsledky vůči systému veřejných financí. Probíhající diskuse nad pokračováním reformy veřejných financí jsou příležitostí ke zvážení takovýchto případných kroků. Za zcela neudržitelnou je nutno považovat současnou situaci projednávání pojistného plánu VZP v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR až někdy v polovině roku, ke kterému se vztahuje a nikoliv v předchozím roce. Součástí této analýzy je zkoumání příčin nesrovnalostí v rámci pojistných plánů, zda a proč je meziroční tempo růstu výdajů VZP vyšší než příjmů, zdali jsou příčiny tohoto problému patrné již v rámci pojistných plánů nebo k nim dochází až teprve v průběhu navazujících rozhodovacích procesů dohodovacího řízení? Jaká je v praxi provázanost rozhodovacích procesů? Proč dochází v posledních letech k opožděnému projednávání pojistných plánů a výročních zpráv VZP v PSP ČR? Proč jsou tyto termíny mimo rámec termínů SR a SZÚ? Plní vůbec pojistné plány za této situace svoji roli? Neměl by být zpracován pojistný plán v delším výhledu např. 3 let? 90

Teoretická východiska Plánování je důležitou řídící funkcí, kdy je určováno čeho má být dosaženo a pomocí jakých prostředků (jinými slovy jaký je cíl a jakých nástrojů je třeba použít pro naplnění tohoto cíle). Tato řídící funkce tedy zahrnuje vymezení budoucího stavu řízených objektů a dále stanovuje cesty, zdroje, termíny a odpovědnost, které jsou nutné pro dosažení těchto cílů.

Analýza tvorby a projednávání ZPP Zdravotně pojistné plány a jejich zákonná úprava jsou v ČR po roce 1992 poměrně novým pojmem. První znění zákona 551/1991 Sb. již sice tento pojem v odst. (2) § 6 zahrnuje, ale není zde nijak vymezen obsahově. Jako nástroj plánování zdravotních pojišťoven byl pojistný plán poprvé sestaven ve VZP pro rok 1993 a to v jednostránkové podobě. Tvůrci právního rámce veřejného zdravotního pojištění si poměrně dlouho nevěděli rady s konkrétním vymezením pojmu pojistný plán a to až do doby narůstajících problémů hospodaření zdravotních pojišťoven po vzniku pluralitního systému přijetím zákona č. 280/1992 Sb. V polovině devadesátých let dochází k nutné sérii několika novel právního rámce veřejného zdravotního pojištění s cílem zlepšit zejména kontrolu hospodaření. Dochází tak postupně k rozšíření § 6 zákona č. 551/1991 Sb. V platné verzi § 6 zákona č. 551/1991 Sb. je pojistný plán vymezen v odstavci (6). Stejná definice pojistného plánu je pak v zákone č. 280/1992 Sb. v odst. 4, § 15.

Schéma č. 10: Problém nekoherence mezi ZPP a dohodovacím řízení

ZPP se používá k plánování příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven na stanovené

druhy činností. Součástí

vykazovaných skutečností je také členění příjmů a výdajů do jednotlivých fondů, které jsou vymezeny zákonem 551/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Předmětem analýzy této části jsou: (1) charakteristika vývoje a analýza tvorby pojistných plánů, (2) projednávání a schvalování zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven z hlediska metodik zpracování a předkládání zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven a z hlediska skutečného vývoje v letech 1998 – 2004, (3) právní úprava pro tuto oblast, (4) změny metodik ZPP v časovém horizontu 1998 – 2004.

91

Zdravotní pojišťovny sestavují návrhy ZPP, které předkládají v předepsaných termínech (zpravidla do konce října) na ministerstvo zdravotnictví, kde je ZPP rozdělen, jeho "zdravotní část" hodnotí MZ ČR a "ekonomická část" je předána k hodnocení na MF ČR v termínech jím stanovených pro předkládání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu. V souladu s právní úpravou (podle zákona č. 551/1991 Sb., o VZP ČR v platném znění) je projednáván ZPP VZP v PSP na rozdíl od zdravotních plánů zaměstnaneckých pojišťoven, které nejsou povinny předkládat ZPP k projednání v Poslanecké sněmovně ČR; ministr zdravotnictví

předkládá, po předchozím projednání ve vládě, spolu s jejím

stanoviskem, ZPP VZP do PSP. Ministerstvo zdravotnictví po projednání s Ministerstvem financí předkládá pojistný plán ve vládě České republiky, která jej projednává a schvaluje. Vláda podává zprávu o schválení zdravotně pojistných plánů Poslanecké sněmovně ČR v návaznosti na termíny projednávání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu (viz schéma č. 10). PSP stanovisko vlády k ZPP zaměstnaneckých pojišťoven bere na vědomí. V případě, že není zdravotně pojistný plán (ZPP) schválen, pak zaměstnanecké zdravotní pojišťovny musí do 60 dnů předložit nový návrh a do doby schválení hospodaří podle návrhu ZPP. V případě opakovaného neschválení ZZP může Ministerstvo zdravotnictví rozhodnout o zrušení zdravotní pojišťovny. V případě neschválení ZPP Všeobecné zdravotní pojišťovny před 1.lednem příslušného kalendářního roku hospodaří pojišťovna do schválení ZPP podle provizoria, které stanoví Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem financí. Základem pro stanovení provizoria je návrh ZPP na příslušný kalendářní rok. V PSP je ZPP nejdříve projednán ve Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví PSP (VSPZ), na jehož schůzi ministr zdravotnictví odůvodňuje ZPP. Výsledek projednání ZPP ve VSPZ je po schválení členy výboru obsažen v jeho usnesení. Při projednávání v plénu PSP prezentují ministr (ministryně) zdravotnictví stanovisko vlády a jmenovaný zpravodaj (zpravodajka) stanovisko Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví PSP k ZPP VZP. Ve všeobecné rozpravě a následně v podrobné rozpravě vyjadřují poslanci názory a připomínky. Výsledek projednání a schválení ZPP VZP je obsažen v usnesení PSP. Vládou a PSP schválené ZPP v praxi bohužel neslouží jako závazné východisko pro další rozhodovací procesy (např. dohodovací řízení) a často pak dochází v důsledku takového stavu k bilančním nerovnováhám (viz. schema č. 10). Časový přehled projednávání a schvalování ZPP VZP ve Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví a v PSP v období 1998-2003 je uveden v následující tabulce. Tabulka č. 15:

Přehled projednávání ZPP VZP v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR

Rozesláno poslancům Org. výbor zprávu předal Zpravodajem určen posl. Výbor pro sociál. politiku a zdrav. projednal dne: Usnesení výboru pro sociál. politiku a zdrav. PSP č. Čtení proběhlo v PSP Schválení zprávy – usnesení

č.

1998 4.12. 1997 10.12. 1997 Čevela 14.1. 1998 106 15.4. 23.schůze zpráva schválena

1999 12.2.

ZPP VZP na rok 2000 2001 14.2. 13.2.

2002

2003 6.2.

28.1.

25.2.

10.2.

21.2.

13.2.

30.1.

Fischerová 28.4

Emmerová 22.3.

David 21.3.

Emmerová 27.2.

52

109

163

235

Krákora 12.3. 24.3. 59

9.6. 13.schůze bez usnesení

12.4. 24. schůze 959

11.4. 35. schůze 1548

22.,26.3. 47. schůze 2192

17.4 14. schůze 409

Zdroj: sestaveno dle stenoprotokolů a zápisů ze schůzí Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví a PSP (Digitální knihovna) 92

Z uvedeného vyplývá, že i když VZP sestavuje ZPP v září běžného roku, předkládá ministerstvu zdravotnictví koncem října, vláda projednává a schvaluje na základě stanovisek ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí, poslancům je většinou ZPP rozesílán až v únoru následujícího roku, ve Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví je projednán většinou až v březnu (tj. v posledním měsíci čtvrtletí, v němž již dle tohoto plánu má VZP hospodařit) a čtení proběhlo většinou v dubnu na schůzi PSP. Při schvalování ZPP se posuzuje zejména soustava smluvních zdravotnických zařízení ZZP, z hlediska dostupnosti zdravotní péče pro pojištěnce a dále vyváženosti jejich příjmů a výdajů. Ekonomické hodnocení ZPP zdravotních pojišťoven zpracovává MF ČR a hodnocení zdravotní části, vč. příslušných tabulkových příloh, zpracovává MZ ČR. Souhrnný hodnotící materiál zpracovávají společně odborná pracoviště obou ministerstev. Vyjádření vlády ke ZPP VZP se zpracovává na základě detailního vyhodnocení a posouzení v něm uvedených záměrů, zejména v ekonomické části, především v návaznosti vyhodnocení celkové predikce vývoje systému veřejného zdravotního pojištění a postavení VZP. Predikce makroekonomických ukazatelů, poskytnutá MF ČR, je pro potřeby odhadu příjmů pojistného modifikována s ohledem na specifickou skladbu pojištěnců i s přihlédnutím k očekávanému vývoji nezaměstnanosti. K objektivnějšímu posouzení vývoje se při sestavování ZPP využívají zpravidla údaje o skutečnosti za 1. pololetí běžného roku (resp. za období leden – srpen), doplněné o údaje očekávané skutečnosti za celý běžný rok. Na základě výše uvedené definice ZPP, dle zákona 551/1991 Sb. §6 odst. 6, nenalézáme kontinuitu tohoto zákona s vykazovanými údaji v přehledech ZPP VZP, neboť zde dochází k zásadnímu rozporu mezi definicí a skutečností uváděnou v zákoně č 551/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Zákon určuje zdravotním pojišťovnám povinnost sestavovat přehled plánovaných příjmů a výdajů, což v případě výdajů zcela nemůže neodpovídat realitě. Neboť, jak je uvedeno v kapitole 3.2.5. náklad nerovná se výdaj. K nesouladu mezi výrazy náklad x výdaj dochází již v zákonné normě, kde se v zákoně č.551/1991 Sb. uvádí, že mezi výdaje VZP se (odstavec d) zahrnují náklady na činnost VZP. V budoucnu bude nutné předcházet situaci, kdy výše uvedené nesrovnalosti budou součástí právní normy. Zákon 551/1991 Sb. ukládá v §6 odst.6 obsah ZPP, kde je požadován plán příjmů a výdajů VZP vč. členění podle jednotlivých fondů, předpokládaný vývoj struktury pojištěnců, plán provozních nákladů, údaje o rozsahu zdravotní péče hrazené VZP, způsobu zajištění dostupnosti služeb nabízených VZP včetně předpokládané soustavy zdravotnických zařízení, se kterými pojišťovna uzavírá smlouvu o úhradě zdravotní péče. Z takto vymezeného obsahu předkládá ZPP v úplnosti jen očekávanou strukturu pojištěnců a členění jednotlivých fondů. O celkovém plánu příjmů a výdajů není v publikaci ZPP VZP ČR pojednáváno. Ostatní části jsou buďto zahrnuty jen okrajově, popřípadě v textové části, nebo zcela chybí. Pokud bychom tedy chtěli hodnotit celkový přínos a průhlednost tohoto ZPP, pak bychom museli konstatovat nedostatečnost tohoto dokumentu jako celku, neboť propojenost jednotlivých uváděných údajů je nedostatečná a výrazně zkreslující. Zaměříme-li se na Základní fond zdravotního pojištění, jako nejdůležitější fond pojištění, zjišťujeme, že VZP již v prvním řádku ZFZP vykazuje tu část svých závazků, která bude uhrazena převodem finančních prostředků, jak sama uvádí ve výkladové části, tedy skutečných výdajů na zdravotní péči. Tuto částku, dle výkladu ZPP VZP ČR, však odvozuje od nákladů na věcné dávky zdravotní péče. Opět se tedy dostáváme do konfliktu s terminologií výrazů náklady x příjmy. Pokud ovšem analyzujeme podrobněji část pohledávek za plátci pojistného, dostaneme se ke skutečnosti, která zdůrazňuje vysoký poměr pohledávek po lhůtě splatnosti v celkových pohledávkách, což je zajisté faktor, který výrazně ovlivní část skutečných příjmů, z kterých je možno realizovat skutečný výdaj, jako úhradu za předepsané náklady. Jestliže tedy zahrneme do predikce jistou pravděpodobnost neuhrazených pohledávek, dostáváme se k závěru nerealisticky pomýšlené rovnosti ve výkladu pojetí výdajů a nákladů. Systém by měl vykazovat větší míru skutečnosti predikce vykazovaných údajů, jakožto smysluplného podkladu pro tvorbu koncepce činnosti VZP. 93

Analýza metodiky zdravotně pojistných plánů Po roce 1998 došlo ve vývoji struktury ZPP ke změnám. V roce 1999 bylo provedeno výrazné rozšíření položek struktury ukazatelů v části výdajové a nově byl začleněn oddíl ostatních ukazatelů (zejména pak různé druhy finančních výpomocí), pohledávek a závazků. Tato skutečnost tedy výrazně přispěla k zprůhlednění celého systému plánování příjmů a výdajů. V roce 2000 byly z celého přehledu „vyklizeny“ části příjmů a výdajů, což jsou jedny z nejdůležitějších částí vůbec. Jak pojišťovna hospodaří (či jak se chystá) nelze zjistit z plánovaných bankovních úvěrů a jiných druhů finančních výpomocí a ani z části, která vypovídá o zkrácené struktuře pojištěnců pojišťovny. Takto navržená struktura se prakticky v nezměněné podobě užívá dodnes; v roce 2001 byla pouze doplněna o položky týkající se úvěrové výpomoci od Konsolidační banky (KoB), resp. od 1.9. 2001 České konsolidační agentury. Takto navržená struktura v krátkosti ukazuje na zadluženost pojišťovny a možnost či nemožnost druhotné platební neschopnosti a z části by mohla poskytnout informace o likviditě dané zdravotní pojišťovny. V ZPP zdravotních pojišťoven na r. 1998 - dle sdělení MZ ČR odboru správy zdravotního pojištění z 31.7. 1997 (č. 777/97) byly vyškrtnuty položky – srovnání nákladovosti ZP dle odborností a nejnáročnějších kategorií pojištěnců a nejnákladnějších diagnóz. Nově bylo zavedeno členění nákladů na zdravotní výkony celkem, v tom na stomatologickou péči, na léky vydané na recepty, na PZT vydané na recepty, na lázeňskou a ozdrav. péči, na léčení v zahraničí a ost. náklady (zahrnuje náklady na ambulantní péči praktických lékařů, na ambulantní péči specializovanou, na ústavní péči, na dopravu), výdaje na zlepšení zdravotní péče čerpané z fondů. Vzhledem k tomu, že došlo k přechodu na novou účtovou osnovu (dříve podnikatelská účtová osnova) ZP uzavřely hospodaření 1998 v návaznosti na metodiku používanou v předchozích obdobích, promítly i případné mimořádné úpravy, které umožnily převedení konečných zůstatků roku r. 1998 do počátečních stavů r. 1999 v položkách nové účtové osnovy. Byla sestavena tabulka, vyčíslující mimořádné úpravy v r. 1998, které vyplynuly z přechodu na novou metodiku. V rámci roční účetní závěrky za r. 1998 byly veškeré pohledávky a závazky ze zdravotního pojištění (dosud účtované na podrozvahových účtech) zaúčtovány na příslušné rozvahové účty pohledávek a závazků souvztažně se základním fondem zdravotního pojištění. V metodice pro zpracování ZPP na r. 1999 byl uveden „Převodový můstek fondů pro ZP“ při přechodu z účtové osnovy pro podnikatele na účtovou osnovu pro ZP. Dle tohoto můstku byly převedeny „fondy zdravotního pojištění“ na „fondy veřejného zdravotního pojištění“ , které tvoří: základní fond, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond investičního majetku, fond reprodukce investičního majetku, ostatní kapitálové fondy a rezervní fond. Byla sestavena mimořádná rozvaha k 1.1. 1999. Návrh ZPP na r. 1999 obsahuje části jako v r. 1998 s tím, že zdravotní pojišťovna může do textové části včlenit další údaje, které výstižným způsobem prognózují její činnost v příštím roce. Číselné údaje se zpracovávají v tabulkové formě dle vzorů, uvedených v Metodice zpracování; v příp. potřeby lze hlouběji členit jednotlivé oddíly, ale doplňující řádky se nevkládají do textu, ale uvádějí se na závěr každého oddílu. Jednotlivé tabulky jsou doplněny výstižným (ne popisným) komentářem. Případné opravy nedostatků, zjištěných pracovníky MZ a MF ČR musí být předány na obě ministerstva písemně a podepsány statutárním zástupcem. Ve zdravotní části ZPP na r. 1999 jsou zahrnuty ve smluvní politice záměry vývoje smluvní politiky, revizní činnost a zdravotní politika (rozsah hrazené zdravotní péče, revizní činnosti, regulační opatření), fond prevence – tvorba a čerpání, preventivní programy (vč. komentáře k příslušné tabulce). V ekonomické části jsou zahrnuty: kontrola výběru pojistného, ekonomické ukazatele – příjmy (predikce příjmů z výběru a přerozdělování pojistného a veřejného zdrav. pojištění, nerovnoměrnost příjmů v jednotlivých čtvrtletích, ostatní nezdaňované příjmy, ostatní zdaňované příjmy, rekapitulace příjmů, možná rizika naplňování příjmů), ekonomické ukazatele – výdaje (výdaje ZFZP, rizika předpokládaného čerpání ze ZFZP, provozní režie s prováděním veřejného zdrav. pojištění, výdaje fondu smluvního pojištění a připojištění, koncepce úhrad, výše regulačních srážek), ekonomické ukazatele – souhrnná bilance předpokládaných finančních zdrojů a potřeb (předpokládaná bilance veřejného zdrav. pojištění, předpokládaná bilance smluvního zdrav. pojištění a připojištění, předpokládaná bilance ostat. zdanitelných činností, hodnocení souhrnné bilance), fondy (základní fond zdravotního pojištění, provozní fond, fond reprodukce investičního majetku, sociální fond, rezervní fond, ostatní zdaňovaná povinnost, fond smluvního a cestovního zdravotního pojištění, náklady na věcné dávky zdrav. péče, přehled základních ukazatelů o činnosti zdrav. pojišťovny). ZPP na r. 2002 má shodnou strukturu jako v předcházejícím roce (tj. 6 částí), odlišnosti jsou v jejich vnitřním

členění: úvod, obecná část, zdravotní část (zdrav. politika, smluvní politika, revizní činnost, zdrav. péče nad rámec veřejného zdrav. pojištění, náklady na zdrav. péči), ekonomická část (kontrola výběru pojistného a jeho příslušenství, 94

přehled základních ukazatelů, základní fond zdravotního pojištění, provozní fond, majetek pojišťovny a investice sociální fond, rezervní fond, ost. zdaňovaná činnost, smluvní pojištění a připojištění), závěr, přílohy. V ZPP na r. 2004 došlo k rozdělení nákladů na léčení v zahraničí. Tabulka č. 16: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Analýza regrese vývoje zdravotně pojistných plánů

Struktura I. Pojištěnci Počet pojištěnců celkem k poslednímu dni sledovaného období z toho: státem hrazeni Průměrný počet pojištěnců za sledované období z toho: státem hrazeni v tom: do 60 let nad 60 let II. Příjmy Příjmy z pojistného všeobecného zdravotního pojištění Saldo z přerozdělení (+ nebo -) Příjmy z pojistného celkem, vč.vlivu přerozdělení (ř.9+10) Ostatní příjmy z veřejného zdravotního pojištění Příjmy celkem související s veř.zdrav.poj. (ř.11+12) (pro výpočet % provozních N) Příjmy ze smluvního pojištění Příjmy z připojištění Ostatní příjmy z toho: a) příjmy z prodeje majetku b) výnosy z podnikatelské činnosti Příjmy celkem (ř.13+15+16+17) III. Výdaje Náklady na zdravotní výkony celkem v tom: na stomatologickou péči na léky vydané na recepty na PZT vydané na recepty na lázeňskou a ozdrav.péči na léčení v zahraničí ostatní náklady (N na amb.péči prakt. a special lékařů,ústav.,dopravu) Náklady na pojistná plnění smluvního pojištění Náklady na pojistná plnění připojištění Provozní náklady celkem vč.podnikatelské činnosti v tom: mzdy vč. OON pojistné na zaměstnance na soc.zabezpečení pojistné na zaměstnance na zdravotní pojištění odměny správní a dozorčí radě a rozhodčímu orgánu odpisy (HM,NHM) Úroky finanční náklady spojené s prodejem CP ostatní provozní N náklady celkem (ř.22+29+30+31) V.Ostatní ukazatele DM vč.poskyt. záloh k posl.dni sled.období z toho: investice do zdravotnictví (do 1.4.1997) DM vč.poskyt. záloh pořízený za sledované období v tom: a) investice na vlastní činnost b) ostatní investice Finanční investice k posl.dni sled.období Finanční investice za sledované období Přijaté bankovní úvěry celkem v tom: a) dlouhodobé b) krátkodobé Splátky bankov.úvěrů krátkod. i dlouhod.celkem (str.MD) Nesplacený zůstatek bankovních úvěrů k posl.dni sled.období Přijaté bezúročné půjčky od KoB ve sled.období

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x x x x x x x

x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x

x

x

x

x

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x

x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

95

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

Struktura 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Přijaté návratné finanční výpomoci z veřej.rozpočtů ve sled.obd. x x x x x x Splácení návratné finanční výpomoci z veřej.rozpočtů ve sled.obd. x x x x x x Nesplacený zůstatek návrat.finanční výpomoci k posl.dni sled.období x x x x x x Přijatý zvýhodnění bank.úvěr na základě usnesení vlády č.352/1997 x x x Splácení zvýhodněného bank.úvěru na základě usnesení vlády č.352/1997 x x x Nesplácený zůstatek zvýhodněného bank.úvěru na základě usnesení vlády č.352/1997 x x x Přijaté finanční dary a nenávratné dotace x x x x x x Přepočtený počet pracovníků k 31.12.(k poslednímu dni sledovaného období) x x x x x x Průměrný přepočtený počet pracovníků x x x x x x Výpočet limitu nákladů na činnost dle platné vyhlášky MF x x x x x x a) rozvrhová základna pro propočet přídělu PF x x x x x x b) (max) limit nákladů na činnost ( z dosažené rozvrhové základny) x x x x x x c) skutečný příděl ze ZFZP do provozního fondu x x x x x Rezervní fond - konečný stav x Tvorba rezervního fondu x VI. Pohledávky a závazky Závazky celkem k posl.dni sledovaného období x x x x x x v tom: závazky vůči zdrav.zařízením ve lhůtě splatnosti x x x x x x závazky vůči zdrav.zařízením po lhůtě splatnosti x x x x x x ostatní závazky ve lhůtě splatnosti x x x x x x ostatní závazky po lhůtě splatnosti x x x x x x Pohledávky celkem k posl.dni sledovaného období x x x x x x v tom: pohledávky za plátci pojistného ve lhůtě splatnosti x x x x x x pohledávky za plátci pojistného po lhůtě splatnosti x x x x x x pohledávky vůči zdravotnickým zařízením ve lhůtě splatnosti x x x x x x pohledávky vůči zdravotnickým zařízením po lhůtě splatnosti x x x x x x ostatní pohledávky ve lhůtě splatnosti x x x x x x ostatní pohledávky po lhůtě splatnosti x x x x x x x VII. Výdaje na činnost zdrav.poj. v oblasti veřej. zdrav. pojištění Náklady na vlastní činnost související s veřejným zdravotním pojištěním x (část ř.31), tj.ř.31 - prov.N související s podnik.činností x z toho: a) zůstatková cena prodaného majetku x b) odpisy x c) vyjmuté položky dle vyhl.MF č.301/1997 Sb. x DM vč. záloh poříz.za sledované období ř.44 x Čerpání fondů ve prospěch pracovníků, pokud již není zahrnuto v ř.86 x Náklady na vlastní činnost a investice dle platné vyhl.MF x Výdaje zdravotní pojišťovny související s veřejným zdrav.pojištěním x Poznámka: x = v uvedeném roce v ZPP je údaj uváděn Zdroj:

Metodiky zpracování a předkládání zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven pro roky 1998, 1999 a 2000 Zdravotně pojistné plány VZP na roky 2001, 2002, 2003 a 2004

96

Graf č. 4: Vývoj nákladů na léčení v zahraničí v letech 1999-2004

120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

rok očekávaná skutečnost v daném roce

ZPP

Zdroj: ZPP VZP ČR na rok 2000 - 2004

Změny ve struktuře nákladů na věcné dávky zdravotní péče, hrazené zdravotními pojišťovnami ze ZFZP jsou patrné z následujícího tabulkového přehledu:

97

Tabulka č. 17:

Položková skladba nákladů na věcné dávky zdravotní péče hrazené zdravotními pojišťovnami

ze ZFZP položka/rok Náklady na zdravotní péči čerpané ze ZFZP na ambulantní péči celkem V tom: - náklady na stomatologickou péči (ambulantní ZZ nevykazující žádný kód OD) - náklady na péči praktických lékařů (žádný kód OD) - náklady na gynekologickou péči - náklady na rehabilitační péči - náklady na diagnostickou zdravotní péči - náklady na domácí zdravotní péči - náklady na ambulantní péči (žádný kód OD) - náklady na specializovanou ambulantní péči - náklady na lůžkovou péči (kód ZZ) - léky vydané na recepty - PZT vydané na poukazy - lázeňská a ozdravenská péče - ostatní zdravotní náklady - náklady na zdravotní péči komplementu 2. na ústavní péči celkem V tom: - lůžková zdravotnická zařízení s výjimkou ZZ /nemocnice - odborné léčebné ústavy - LDN ošetřovatelská lůžka - ošetřovatelská lůžka 3. Náklady na lázeňskou péči 4. Náklady na péči v ozdravovnách 5. Náklady na zdravotní péči ve stacionářích 6. Náklady na dopravu 7. Náklady na zdravotnickou záchrannou službu 8. Náklady na léky vydané na recepty celkem: V tom: - předepsané v ambulantních ZZ - praktickými lékaři - v rámci specializované ambulantní péči - předepsané v lůžkových ZZ - předepsané v ostatních ZZ 9. Náklady na zdravotnické prostředky vydané na poukazy celkem V tom: - předepsané v ambulantních ZZ - předepsané v lůžkových ZZ - předepsané v ostatních ZZ 10. Náklady na léčení v zahraničí Z toho: na základě uzavřených mezinárodních smluv - CMÚ -Slovensko 11. Ostatní náklady na zdravotní péči I. 1.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 x x x x x x x x x x x x

x x

x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x x

x

x

x

x

x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x x x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x

x x

x x

x

x

x

x

x x x x x

x x

x x

x x

x x

x x

x

x x x x x x

II. Náklady na zlepšení zdravotní péče čerpané z jiných fondů III. Náklady na zdravotní péči celkem

x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x

Poznámka: x = v uvedeném roce v ZPP je údaj uváděn Zdroj: zpracováno dle Metodiky zpracování a předkládání zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven 1999 a 2000; od r. 2001 zpracováno dle zdravotně pojistného plánu VZP pro r. 2001, 2002, 2003, 2004.

98

Z analýzy struktury a komparace položek nákladů na věcné dávky zdravotní péče, hrazené zdravotními pojišťovnami vyplývá, že během posledních pěti let se struktura vykazovaných nákladů jednotlivých zdravotních pojišťoven příliš neměnila. K největším změnám došlo v roce 2000, kdy došlo k podrobnějšímu členění druhů nákladů,což je jistě pozitivní krok vzhledem k požadavku zprůhlednění systému nákladů zdravotních pojišťoven. V roce 2000 došlo k následujícím změnám: podrobněji jsou členěny náklady na ústavní péči, náklady na léky vydané na recepty, lázeňské péče, péče v ozdravovnách a náklady na zdravotnické prostředky vydané na poukazy. K další změně došlo v r. 2004, kdy jsou rozděleny náklady na léčení v zahraničí (na Slovensku a v ostatních zemích). V tomto kroku bychom chtěli zdůraznit situaci, která vznikne vstupem ČR do EU. VZP sice ve svých ZPP uvádí očekávaný nárůst nákladů na léčení v zahraničí ve výši 6,5 násobku (vč. SR) očekávané skutečnosti roku 2003, nicméně jak sama VZP uvádí ve svém ZPP VZP ČR pro rok 2004, tak : Tento zdravotně pojistný plán do „jisté míry“ počítá s nárůstem nákladů na léčení v zahraničí, nicméně není schopna sama zhodnotit, jaký bude dopad do nákladové stránky bilance ZFZP. Z čehož plyne jednoduchý závěr zcela smyšlené položky v ZPP na rok 2004, neboť v plánu VZP neuvádí metodu, kterou zjišťovala případnou sumarizaci budoucích nákladů. A jak vyplývá z uvedení ČTK PRAHA ze dne 23.9.2003, budou muset zdravotní pojišťovny uhradit za zahraniční léčbu tuzemských pojištěnců až 8x více než v ČR, s čímž tedy VZP zásadně nepočítá, jak je uvedeno výše. Nedá se ani předpokládat, že by pacienti vyhledávali zdravotní péči na Slovensku nebo v Polsku, kde jsou náklady na léčení nižší než v České republice, ale naopak předpokládáme obracení se pacientů na lékařskou službu na západ od hranic ČR. A s touto situací je možné počítat zejména po vyhlášení skutečnosti, že občané EU mají na tuto péči nárok a pojišťovna, u které jsou pojištěny, musí tuto péči hradit. A jak sama ředitelka Všeobecné zdravotní pojišťovny Jiřina Musílková pro ČTK uvedla: „Pokud pacienti budou jezdit ve větším množství na operace do zahraničí, hrozí nebezpečí, že tuzemské zdravotní pojišťovny na to nebudou mít." Závěrem lze tedy shrnout, že určité snahy, jak zamezit hromadné migraci pacientů za zahraniční zdravotní péči, jako konkrétně návrh ministryně zdravotnictví Marie Součkové, který zatím hovoří o vytvoření oficiálních pořadníků, jejichž cílem je, aby se například na operaci kloubu nečekalo déle než rok, se již objevily. Není ovšem, dle našeho názoru, domnívat se, že jen pořadníky vzniklou situaci budou řešit. Je třeba se zejména zamyslet nad otázkou, jestli doba čekání na určitý druh operace je základním kritériem pro rozhodování pacientů o volbě místa a způsobu léčení. Domníváme se, že by se VZP touto otázkou měla zabývat hlouběji, neboť již v příštím roce (tedy roce, pro který je plán již hotov) by tato situace mohla velice výrazně ovlivnit její hospodaření. Pro úplnost představy vývoje nákladů na léčení v zahraniční předkládám graf č. 4, který ukazuje na přesnost propočtů VZP v oblasti nákladů na léčení v zahraničí, zejména pak rok 2003 ukazuje, že náklady ve skutečnosti vykazují výrazný rozdíl oproti predikci, která zajisté vychází z vývoje předešlých let, ovšem i tato skutečnost může v důsledné analýze příčin léčení pacientů v zahraničí, i při existenci nutnosti připojištění se na zahraniční cesty, které by mohly poodhalit budoucí vývojové tendence Vstupní ukazatele pro tvorbu zdravotně pojistných plánů a jejich analýza VZP při sestavování ZPP vychází z Metodiky pro tvorbu ZPP, vydané Ministerstvem zdravotnictví, která stanoví obsah a strukturu ZPP, při respektování požadavku zákona č. 551/1991 Sb. v platném znění, o Všeobecné zdravotní pojišťovně, který (§ 6) stanoví povinnost sestavení bilančně vyvážené soustavy příjmů (výnosů) a výdajů (nákladů). Touto tématikou se zabýváme a v našem dokumentu uvádíme s ohledem na tvorbu ZPP ZP ČR, neboť právě z těchto makroekonomických ukazatelů ZP vycházejí při tvorbě predikcí budoucího vývoje příjmů a výdajů, počtu a struktuře pojištěnců a dalších vykazovaných skutečností. Všeobecná zdravotní pojišťovna při zpracování návrhu ZPP vychází •

z předpokládaného vývoje makroekonomických ukazatelů ČR, vyjádřených zpravidla jako změny proti loňskému roku v %: objem mezd a platů – MF ČR, nominální mzda – MPSV ČR, míra inflace – MF ČR, 99

míra nezaměstnanosti – MF ČR. Do r. 2000 vč. sdělovalo MF ČR meziroční změny makroekonomických ukazatelů zdravotním pojišťovnám dopisem; od r. 2000 vycházejí ZP z „Predikce makroekonomického vývoje na roky …“, publikované na www.mfcr.cz; •

z predikce či vývojových trendů počtu pojištěnců z hlediska kategorií plátců pojistného, odvoditelných z dlouhodobého vývoje ukazatelů, s přihlédnutím k vývoji v posledních měsících (leden - srpen), před sestavováním ZPP. VZP vychází i z trendů vývoje věkové struktury jejích pojištěnců, ovlivňované nejen přirozenou natalitou a mortalitou, ale i náborovou snahou ZZP; •

z předpokládané výše pojistného na v.z.p. - při nezměněných podmínkách, tj. 13,5 % z vyměřovacích základů: pojištěnců v zaměstnaneckém poměru, osob samostatně výdělečně činných, osob bez zdanitelných příjmů, „státních pojištěnců“, tj. osob, za které je plátcem pojistného stát;

•

z predikce objemů jednotlivých druhů věcných dávek zdravotní péče, které budou poskytnuty pojištěncům všech věkových kategorií

•

z vymezení finančních podílů z celkového objemu finančních prostředků ZFZP, určených pro úhradu zdravotní péče, poskytované pojištěncům hlavními druhy zdravotnických zařízení;

•

ze zhodnocení hustoty a sítě smluvních ZZ i možností jejího vývoje.

Metodika zpracování ZPP zdravotních pojišťoven na r. 2000 doporučuje využít predikce vývoje ukazatelů, propočítaných MF ČR a MPSV ČR, příp. vlastních vývojových řad jednotlivých ukazatelů s vazbou na specifické podmínky hospodaření jednotlivých zdravotních pojišťoven. Způsob zpracování odhadu z očekávané skutečnosti a ZPP je doplněn komentářem s uvedením použitých pramenů. VZP ve svém ZPP používá „korigované“ ukazatele, lišící se někdy od ukazatelů MF ČR, resp. MPSV ČR, protože vychází ze struktury jejích pojištěnců. Jde o indexy meziročního růstu (v %): Tabulka č. 18:

Vstupní makroekonomické ukazatele pro tvorbu zdravotně pojistných plánů ZPP na rok

MF ČR

Meziroční nárůst dle (v %) MPSV ČR

VZP

2004 nárůst objemu mezd a platů nárůst nominálních mezd Míra inflace Míra nezaměstnanosti Míra nezaměstnanosti pojištěnců VZP 2003 nárůst objemu mezd Míra nezaměstnanosti Míra nezaměstnanosti pojištěnců VZP 2002 nárůst objemu mezd nárůst nominálních mezd Míra nezaměstnanosti Míra nezaměstnanosti pojištěnců VZP 2001 nárůst nominálních mezd Míra nezaměstnanosti Míra nezaměstnanosti pojištěnců VZP

5,4

5,2 5,8 3,6

5,4 5,8 3,6 10,3 12,1

6,2 9,0

5,6 10,1

6,2 8,9 10,3

6,9

6,2 7,3 9,8

8,0 9,0 8,6 9,9

9,2

5,3 9,4 11,4

10,3

8,4

10,0

Zdroj : Zdravotně pojistné plány VZP za roky 2001, 2002, 2003, 2004

100

8,9

Graf č. 5: Vývoj makroekonomických ukazatelů dle VZP

Zdroj : Zdravotně pojistné plány VZP za roky 2001, 2002, 2003, 2004, Internetové stránky MPSV ČR, www.mpsv.cz Na výše uvedeném grafu je možné si povšimnout výrazného poklesu v rámci nárůstu jak nominálních mezd, tak také v nárůstu objemu mezd a platů, což by mohlo naznačovat velký přesun pojištěnců do úrovně nezaměstnaných, čemuž by také odpovídal výrazný nárůst míry nezaměstnanosti pojištěnců VZP, oproti míře nezaměstnanosti v ČR. Zde tedy opět narážíme na problematiku struktury pojištěnců VZP. Analýza příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven (plánovaných -dle ZPP a skutečných) Příjmy a výdaje zdravotních pojišťoven celkem vč. zdanitelných v letech 1998 - 2003 se zvyšovaly (viz. tabulky a grafy části Pojistné plány zdravotních pojišťoven v tabulkové příloze). Meziroční tempa růstu příjmů a výdajů ZP dle ZPP se liší, u VZP byly plánované meziroční změny výdajů (v %) vyšší než příjmů (s výjimkou změny 2001/2000), u ZZP byly plánované meziroční změny výdajů (v %) rovněž vyšší než příjmů (s výjimkou změny 1999/1998). U VZP skutečné meziroční změny výdajů byly nižší než příjmů v 1999/1998 a 2001/2000, zatímco v letech 2000/1999 a 2002/2001 byly naopak vyšší; u ZZP skutečné meziroční změny výdajů byly vyšší než příjmů od r. 2000. Meziroční změny je vhodné doplnit propočty rozdílů mezi příjmy a výdaji (v mil. Kč) plánovanými (dle ZPP) a skutečnými (viz. tabulky a grafy části Pojistné plány zdravotních pojišťoven v tabulkové příloze). Plánované příjmy VZP byly v letech 1998 až 2002 nadhodnoceny s výjimkou roku 2001.

101

Závěr Z porovnání obsahu (struktury) ZPP v letech 1998 – 2004, uvedené v tabulce Zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven 1998 – 2004, vyplývá, že existují rozdíly ve vnitřním členění ZPP ve sledovaných letech; některé z nich se projevují v nemožnosti sestavení časové řady, jako např. v části „příjmy“ jejich hlubší členění – týkající se pojistného, pojistného vč. vlivu přerozdělení, salda z přerozdělení, příjmů ze smluvního připojištění a ostat. příjmů, v části „výdaje“ – jejich hlubší členění, týkající se nákladů na pojistná plnění ze smluvního pojištění a připojištění, provozních nákladů vč. podnikatelské činnosti, členění mzdových nákladů (mzdy, pojistné, odměny správní a dozorčí radě), odpisů, úroků, finančních nákladů spojených s prodejem CP, nákladů na vl. činnost související s veřejným zdravotním pojištěním. VZP předkládá ZPP na následující rok Ministerstvu zdravotnictví koncem října běžného roku. Po projednání zdravotní části ZPP na MZ ČR a ekonomické části ZPP na MF ČR je zpracováno stanovisko, které prezentuje ministr zdravotnictví ve vládě a po projednání ve vládě její stanovisko prezentuje v PSP. Značný "časový posun" při projednávání a schvalování ZPP ve Výboru i v PSP snižuje význam ZPP, protože bývá schválen až koncem 1. čtvrtletí, či počátkem 2. čtvrtletí roku, v němž dle něho má VZP hospodařit. I když je ZPP sestaven na celý rok, VZP dle něho hospodaří ve skutečnosti pouze 3 čtvrtletí. Po uplynutí pololetí je opět sestavován návrh ZPP na příští rok. Sestavování ZPP pouze na jeden (tj. příští) rok se nejeví jako optimální, protože v příp. byl-li by sestavován výhled ZPP na delší období (např. na 2-3 roky) jako střednědobý výhled státního rozpočtu, mohl by lépe zachytit vývojové trendy, s nimiž ZP počítá. ZPP je chápán jako krátkodobý výhled (pouze na příští rok) bez reálné závaznosti na projednávání státního rozpočtu. Proces sestavení, předkládání, projednávání a schvalování ZPP probíhá cca 7 měsíců, tj. od srpna běžného roku (sestavování a předkládání). Projednání v PSP je většinou realizováno v první polovině roku, ke kterému se ZPP vztahuje, např. v roce 1999 byl ZPP schválen až 9. června !!

3.2.3

Pojištěnci

Základem pro hospodaření zdravotních pojišťoven jsou jejich příjmy a výdaje. Obě tyto položky jsou ovlivňovány skladbou pojištěnců jednotlivých pojišťoven. Nejedná se pouze o rozdíly ve věkové a sociální struktuře pojištěnců mezi jednotlivými pojišťovnami, ale v úvahu musí být brána také nemocnost české populace. Podstatným problémem je demografická projekce, rozdíly mezi geografickými celky (okresy, kraje). Pojišťovny rozdíly v demografické struktuře a nemocnosti obyvatel geografických celků neberou v úvahu. Tuto skutečnost je zapotřebí vnímat jako zásadní problém nezájmu o přístup, založený na hodnocení a řízení rizika pojistných událostí, jimiž je v případě zdravotních pojišťoven spotřeba zdravotnických služeb. Vývoj českých zdravotních pojišťoven zcela ustrnul na uspokojení z existenčního zajištění jejich pracovníků a z vytvořených finančních toků směrem k poskytovatelům zdravotnických služeb. Čím méně regulace, tím pro poskytovatele zdravotnických služeb lépe, neboť celý systém pak může fungovat podle vzoru „oslíčku otřes se“. Pojišťovny, zejména VZP, strukturou pojištěnců někdy vysvětlují své hospodářské výsledky. Do hospodaření pojišťoven a plánování jejich činnosti se promítá i mobilita pojištěnců. Od vzniku zaměstnaneckých pojišťoven se VZP potýká se stálým úbytkem pojištěnců, přičemž zaměstnanecké pojišťovny využívají k „přetahování“ pacientů zejména preventivní programy a také řadu nadstandardních služeb, které ale ve výsledku zneefektivňují celý systém poskytování zdravotní péče, protože veřejné prostředky jsou používány jiným způsobem, než bylo původně zamýšleno. Z analytického hlediska jsme sledovali následující otázky:

102

•

Jaké jsou rozdíly ve věkové struktuře pojištěnců u jednotlivých zdravotních pojišťoven? Lze vývoj těchto rozdílů považovat za příčinu rozdílů ve spotřebě zdravotnických služeb u těchto pojištěnců (cytostatika, transplantace, obecně nákladná péče)? A v jaké míře?

•

K jak rychlým změnám dochází v přesunech pojištěnců mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami, proč? Jaké nástroje jsou k těmto přesunům používány.

Struktura a mobilita pojištěnců jednotlivých pojišťoven Od svého vzniku si VZP udržuje dominantní postavení, přestože se počet jejích pojištěnců v posledních letech snižuje. V roce 1998 bylo u VZP pojištěno 74,5% všech pojištěnců, v roce 2002 se tento počet snížil na 68,1% všech pojištěnců, v důsledku přelivu pojištěnců k zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám. V roce 1999 byly tyto přesuny pojištěnců podpořeny stagnující zadlužeností VZP vůči zdravotnickým zařízením a z toho vyplývající propagací zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven lékaři. V letech 2000 a 2001 se projevily i takové vlivy jako například vyrovnané a stabilní hospodaření ZZP. Motivačním faktorem byla

propagace atraktivních preventivních programů, hrazených z Fondu

prevence. Vnitřní pohyby pojištěnců naznačují snižování počtu nově narozených dětí a celkové stárnutí populace. Podstatně vážnějším důsledkem pro situaci jednotlivých pojišťoven než pohyb absolutních počtů pojištěnců mezi pojišťovnami má věková struktura pojištěnců. Srovnáme-li věkovou strukturu pojištěnců u VZP a u zaměstnaneckých pojišťoven, zjistíme, že mají naprosto odlišné složení (viz následující graf). Čím je vyšší věk pojištěnce, tím se zvyšuje pravděpodobnost, že bude pojištěn u VZP. V roce 2002 bylo pojištěno u VZP 90% všech občanů starších 85 let. Srovnámeli změny ve věkové struktuře pojištěnců mezi lety 1998 a 2002, zjistíme, že největší přesun ve prospěch zaměstnaneckých pojišťoven byl v kategoriích 0-14 let a 25-29 let. VZP tak ztrácí "méně nákladné" pojištěnce, zatímco nejnákladnější pojištěnci, tedy pojištěnci nad 80 let, ji zůstávají. Graf č. 6: Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP v letech 1998 a 2002

1 0 0 ,0 9 0 ,0 8 0 ,0 7 0 ,0 6 0 ,0 5 0 ,0 4 0 ,0 3 0 ,0 2 0 ,0 1 0 ,0

p o d íl u V Z P 1 9 9 8

p o d íl u V Z P 2 0 0 2

p o d íl u Z Z P 1 9 9 8

95 +

90 -9 4

85 -8 9

80 -8 4

75 -7 9

70 -7 4

65 -6 9

60 -6 4

55 -5 9

50 -5 4

45 -4 9

40 -4 4

35 -3 9

30 -3 4

25 -2 9

20 -2 4

15 -1 9

10 -1 4

59

04

0 ,0

p o d íl u Z Z P 2 0 0 2

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje systému veřejného zdravotního pojištění pro vládu za roky 1998 a 2002

V rámci skupiny zaměstnaneckých pojišťoven se věková struktura pojištěnců až na Vojenskou zdravotní pojišťovnu výrazně neliší. V případě Vojenské zdravotní pojišťovny je tento rozdíl způsoben faktem, že vojáci základní služby jsou pojištěni automaticky u této pojišťovny. Proto také Vojenská zdravotní pojišťovna vykazuje výrazně větší počet pojištěnců ve věku 20 až 30 let, v porovnání s ostatními pojišťovnami. Situace věkové struktury u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v absolutních číslech a v procentuálním poměru věkových skupin jsou znázorněny na následujících grafech. Výkyvy v počtu pojištěnců jednotlivých věkových skupin jsou dány demografickými faktory a jsou identické u všech pojišťoven. 103

Graf č. 7: Věková struktura pojištěnců zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v roce 2001 100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 0-4

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

211 Zdravotní pojišťovna MV ČR

213 Revírní bratrská pojišťovna

217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

222 Česká národní zdravotní pojišťovna

201 Vojenská zdravodní pojišťovna

Zdroj: Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Graf č. 8: Procentuální podíl věkových kategorií v jednotlivých pojišťovnách v roce 2001

16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00%

111- VZP

201 Vojenská zdravodní pojišťovna

205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

211 Zdravotní pojišťovna MV ČR

213 Revírní bratrská pojišťovna

217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

222 Česká národní zdravotní pojišťovna Zdroj: Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 104

Z procentuálního rozložení věkové struktury kromě Vojenské zdravotní pojišťovny mírně vybočuje i Pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, která má v porovnání s ostatními zaměstnaneckými pojišťovnami vyšší podíl nejmladších pojištěnců do pěti let. Věková struktura pojištěnců je pro pojišťovny důležitým nákladovým faktorem, protože náklady na jednotlivé věkové skupiny se od sebe až několikanásobně liší. Rozdíl v nákladech na jednotlivé věkové skupiny je uveden v následující tabulce. Náklady se v některých případech neliší, v některých případech jsou výrazně vyšší u zaměstnaneckých pojišťoven než u VZP. Důvodů může být několik. Prvním je snaha zaměstnaneckých pojišťoven o "přetažení" pojištěnců VZP, která vede k proplácení širšího spektra zdravotnických služeb než činí VZP. Ředitelka VZP Jiřina Musílková na tuto skutečnost upozorňuje jak ve Zpravodaji VZP (např. č.3/2002), tak na schůzích výboru pro sociální politiku a zdravotnictví (např.10.schůze ze dne 12.3.2003). Jako důvody uvádí skutečnost, že mnohé pojišťovny lákají některé věkové skupiny pojištěnců poskytováním většího množství požitků nehrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění (např. placením antikoncepce, konkurenčními preventivními programy a další), nebo vliv řady poskytovatelů zdravotní péče, kteří usilují o dosažení určitých výhod nebo o únik např. z regulačních srážek. Druhým důvodem může být fakt, že vzhledem k nižším absolutním počtům pojištěnců se mohou jednotlivé nákladné diagnózy u pojištěnců výrazněji projevit na celkových nákladech (a tedy i průměrných nákladech), než u VZP, která má devětkrát vyšší počet pojištěnců než největší zaměstnanecká pojišťovna (a šedesátkrát vyšší než nejmenší zaměstnanecká pojišťovna). Třetí hypotézou je existence vlivů sociálních determinant. Nicméně ani nízké průměrné náklady na jednoho pojištěnce u VZP nevyvažují fakt, že 80% těchto nákladných pacientů je registrováno u VZP. Průměrné náklady na pacienty po 60. roku věku jsou třikrát až čtyřikrát vyšší než na pacienty do 40 let. Tabulka č. 19: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věkové struktury (v Kč) v roce 2001 222217211207201-Vojenská 205- Hutnická Věková 111Česká Zdravotní Zdravotní zaměstnanecká OZP bank, zdravotní skupina Všeobecná národní pojišťoven a pojišťovna pojišťovna pojišťovna pojišťovna zdravotní zdravotní Metal MV ČR stavebnictví pojišťovna pojišťovna Aliance 0-4 10 565 11 184 10 921 10 890 10 643 11 001 10 357 5-9 5561 5 449 6 156 6 498 5 753 5 308 5 384 10-14 5331 5 527 5 188 6 786 5 518 5 476 4 889 15-19 5 929 6 913 5 621 7 099 5 948 5 543 5 470 20-24 6 055 5 358 5 832 6 194 6 197 6 123 5 773 25-29 6 705 5 051 6 216 7 883 7 618 7 065 6 866 30-34 6 719 6 293 5 832 8 318 7 059 6 621 6 790 35-39 7 223 7 313 6 195 8 376 7 504 7 312 6 998 40-44 9 023 9 140 8 071 8 760 8 590 7 999 8 063 45-49 11 076 10 903 9 911 11 491 11 215 10 400 10 405 50-54 14 214 14 343 13 464 15 237 13 827 13 405 13 479 55-59 17 078 16 786 15 819 20 766 17 367 17 126 15 803 60-64 18 914 19 798 17 912 24 885 20 114 20 691 18 819 65-69 23 913 26 316 23 163 30 336 26 064 24 458 24 232 70-74 26 648 30 260 26 608 36 488 31 025 29 581 28 738 75-79 28 169 32 158 30 231 41 990 34 810 32 720 31 873 80-84 25 746 30 913 29 592 55 891 35 032 36 391 34 235 85+ 27 559 32 181 28 897 52 217 39 625 32 938 36 209 Ostatní 5 988 Celkem 12 344 15 327 10 510 11 655 10 997 9 779 10 179 POZN.: Za Zaměstnaneckou pojišťovnu ŠKODA a Revírní bratrskou pojišťovnu nebyly údaje k dispozici. Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých pojišťoven za rok 2001

105

Pro zjištění konkrétních důsledků přesunů věkových kategorií pojištěnců na příjmovou i výdajovou stránku pojišťoven je nutno modelovat situace v rámci přerozdělování pojistného. Princip přerozdělování, který je v současném systému zaveden, nekompenzuje vyšší náklady na zdravotní péči starších věkových skupin pojištěnců. Závěry a návrhy řešení Z analýzy věkové struktury pojištěnců jednotlivých pojišťoven vyplynula otázka, zda pluralitní systém veřejného zdravotního pojištění v současné podobě nepřináší příliš negativních důsledků pro celý systém. Tzv. „cream skimming“, který se objevuje i u našich pojišťoven, které svou politikou preventivních programů se snaží přitáhnout zejména mladší a tedy méně nákladné pojištěnce, pak ve výsledku vede k negativním hospodářským výsledkům pojišťoven se starším pojištěneckým kmenem. Zejména se jedná o případ VZP. V případě zachování pluralitního systému by měly být nastaveny závazné podmínky pro všechny pojišťovny takovým způsobem, aby pojišťovny místo „přetahování“ málo nákladných pojištěnců zaměřily svou pozornost na zdravotní stav a prevenci všech svých pojištěnců napříč všemi věkovými skupinami. Druhou možností je návrat k jedné pojišťovně. Významným faktorem vlivu na skladbu pojištěnců a jejich nákladovost je potřeba pojistného plánování v rámci geografických celků (okresy, kraje) ve vztahu k demografické a sociální struktuře. Bylo by vhodné zvážit, zda by motivace krajů k většímu zájmu starat se o zdraví obyvatel a o ekonomické a sociální faktory nepřispěla ke zlepšení zdravotního stavu pojištěnců. Předpokladem je však potřeba zcela odlišného přístupu k politice podpory zdraví, než jaký předvádí MZ ČR.

3.2.4

Příjmy zdravotních pojišťoven

Tato část studie se zabývá příjmovou stránkou hospodaření zdravotních pojišťoven, která je jednou z mnoha problémových oblastí současného zdravotnictví. Cílem této kapitoly však není jen nalézt nové zdroje financování, ale především vhodný způsob optimálního využití zdrojů stávajících. Efektivní analýza, zabývající se problémy příjmové stránky zdravotních pojišťoven, by tak neměla být zaměřena nikoliv pouze na následky, ale především na příčiny jejich vzniku. Vzhledem k tomu, že zdravotní služby mají povahu veřejného statku, nelze jejich financování založit bez vážných následků na bázi tržního hospodářství. Na základě Listiny základních práv a svobod (čl. 31) má každý právo na ochranu zdraví a na bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného pojištění. Zákon č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, stanovuje povinnost platby zdravotního pojištění za každého občana České republiky (případně cizího státního příslušníka zaměstnaného v ČR a cizího státního příslušníka s trvalým pobytem na území ČR). Na druhé straně má každý pojištěnec na základě tohoto zákona právo podílet se na kontrole poskytované zdravotní péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním. Bez ohledu na výši pojistného a na skutečnost, je-li plátcem samotný pojištěnec, zaměstnavatel či stát, je poskytování zdravotní péče založeno na principu solidarity a rovného přístupu, a to i přes to, že má každý pojištěnec právo na výběr zdravotní pojišťovny. Služby zdravotních pojišťoven, lékařů a zdravotnických zařízení by měly být každému pojištěnci poskytované ve stejném rozsahu i kvalitě a tomu by měl odpovídat i systém zdravotních pojišťoven, založený na stejných pravidlech a podmínkách. Jelikož zdravotním pojišťovnám plynou příjmy z odvedeného pojistného, jejich cílem by tudíž nemělo být dosažení co možná nejvyššího kladného hospodářského výsledku, ale uspokojení veřejného zájmu. To ovšem nekoresponduje s faktem, že některé zdravotní pojišťovny jsou schopny hospodařit s kladným saldem na úkor zadlužování celého systému. Příjmy zdravotních pojišťoven jsou určeny zákonem č. 552/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, a zákonem č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Pojišťovny realizují své příjmy především na základě plateb pojistného od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu. Struktura příjmů zdravotních pojišťoven je předmětem výše uvedených zákonů. 106

Problémy příjmové stránky zdravotních pojišťoven Hlavním problémem zdravotních pojišťoven je bilanční nerovnováha, tj. nerovnováha mezi příjmy a výdaji, resp. mezi výnosy a náklady. Příjmy zdravotních pojišťoven zahrnují veškeré platby pojistného a další finanční prostředky, které pojišťovna skutečně obdrží. Na rozdíl od toho výnosy jsou platby zúčtované ve prospěch zdravotní pojišťovny bez ohledu na to, jsou-li fyzicky vyplaceny, či nikoli. Výnosy, které nebyly dosud inkasovány a tudíž se nestaly příjmy, jsou vykazovány ve formě pohledávek zdravotních pojišťoven. Problém nastává tehdy, nejsou-li pohledávky spláceny, a to především ve lhůtě jejich splatnosti. Dochází-li k jejich nadměrné kumulaci, mohou způsobovat problémy také na straně výdajů. Výdaje zdravotních pojišťoven jsou veškeré platby, které se v daném období skutečně realizují, zatímco náklady představují úhrn vstupů do hospodářských procesů. Na základě Metodiky zpracování a předkládání zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven (1998-2000) a z dostupných tabulek je zřejmé, že používání pojmů „výdaje“, „příjmy“, „náklady“ a „výnosy“ není v souladu s účetní terminologií. Často dochází ke ztotožnění výdajů s náklady a příjmů s výnosy bez ohledu na výše popsané rozdíly. Z těchto důvodů nelze jednoznačně analyzovat dostupné údaje a zjistit a porovnat skutečné příjmy a výdaje, atd. Příčiny problémů v příjmové stránce zdravotních pojišťoven Vzhledem k současné situaci v resortu zdravotnictví představuje pokračování vývoje výdajové a příjmové stránky velké riziko. Příčiny problémů v příjmové stránce zdravotních pojišťoven lze spatřovat zejména v současném systému přerozdělování, s tím spojené věkové struktuře pojištěnců, v (ne)výběru pojistného, v současném právním rámci pro jeho výběr, ve vlivu podnikatelských zájmů a v neprůhlednosti celého systému v důsledku nedostatečného publikování dat a analýz. Příčiny problémů se přitom skrývají především ve výdajové stránce pojišťoven a není tedy předmětné, hledat nové zdroje příjmů, ale efektivněji hospodařit se stávajícími.

!

Přerozdělování příjmů zdravotních pojišťoven

Systém přerozdělování příjmů zdravotních pojišťoven je podle zákona č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, založen na tomto principu: V současné době je přerozdělováno 60% z celkového vybraného pojistného. VZP ze zákona zřizuje zvláštní účet všeobecného zdravotního pojištění, jehož je správcem. Na tento účet plynou veškeré platby zdravotního pojištění, které jsou dále přerozděleny mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny podle jejich pojištěnců do 60 a nad 60 let. Celková částka zdravotního pojištění je tvořena součtem podílů, které připadají na každého jednoho pojištěnce. Na pojištěnce do 60 let připadá jeden podíl a na pojištěnce nad 60 let připadají podíly tři. 60% vybraného pojistného (OSVČ, zaměstnanci) + platby od státu 1 podíl = Σ pojištěnců, za které platí stát (každý nad 60 let se započítá 3x) 40% vybraného pojistného dostane příslušná zdravotní pojišťovna přímo bez jakéhokoli přerozdělování, což dostatečně

nezohledňuje

potřeby

v příjmových

stránkách

jednotlivých

pojišťoven.

Přepočteme-li

stávajících

nepřerozdělených 40% příjmů každé zdravotní pojišťovny na jednoho pojištěnce, pak je tento ukazatel u jednotlivých pojišťoven značně rozdílný. Jelikož 40% není nezanedbatelný podíl z celkových příjmů, vznikají tím, i po přerozdělení 60%, značné disproporce mezi pojišťovnami navzájem. Nevyrovnaná situace v oblasti veřejného zdravotního pojištění naznačuje, že tato míra přerozdělování pojistného není postačující. Na tuto skutečnost upozorňuje i ministerstvo financí v každoročním hodnocení pojistných plánů a výročních zpráv zdravotních pojišťoven. Absolutní výše celkových příjmů jednotlivých pojišťoven není vzhledem k rozdílnému počtu pojištěnců vhodným ukazatelem pro jejich vzájemné srovnávání. Je tedy třeba vycházet z výše příjmů zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce, což zachycují následující grafy. 107

Graf č. 9: Vývoj příjmů na 1 pojištěnce zdravotních pojišťoven před přerozdělením 1998-2002 (v Kč)

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní zpracování Graf č. 10: Vývoj příjmů na 1 pojištěnce zdravotních pojišťoven po přerozdělení 1998-2002 (v Kč)

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní zpracování

108

Příjmy zdravotních pojišťoven před přerozdělením vykazují značné rozdíly. Nejvyšších příjmů na jednoho pojištěnce dosáhla ve sledovaném období let 1998 až 2002 OZP zaměstnanců bank a pojišťoven, která ve srovnání například s VZP vykázala téměř dvojnásobné příjmy. Po přerozdělení se příjmy zdravotních pojišťoven na jednoho pojištěnce více přibližují stejné hodnotě, čímž dojde ke snížení disproporcí v příjmových stránkách jednotlivých pojišťoven. Přerozdělení příjmů zdravotních pojišťoven nejvíce ovlivní VZP, a to v pozitivním směru, zatímco ostatní zdravotní pojišťovny tímto přichází o podstatnou část svých příjmů. Proces přerozdělování tak znatelně přispívá k lepšímu fungování celého systému.

!

(Ne)výběr pojistného

Příjmy pojišťoven jsou z hlavní části tvořeny povinnými platbami od pojištěnců, a proto je neschopnost jejich odvodu jednou z klíčových příčin bilanční nerovnováhy, a to zejména u Všeobecné zdravotní pojišťovny. Neplacené pojistné představuje pohledávky, které se v čase kumulují a mohou být příčinou dalších problémů v hospodaření pojišťoven, a to především v platební neschopnosti, tj. neschopnosti zdravotní pojišťovny dostát svých závazků. Na základě Usnesení vlády České republiky ze dne 7.2. 2001 Konsolidační banka Praha odkoupila část pohledávek za plátci pojistného zdravotních pojišťoven po lhůtě splatnosti. Jednalo se o pohledávky za dlužníky pojistného v konkursu a vyrovnání v minimální výši 500 tis.Kč. Prostředky, které zdravotní pojišťovny takto získaly, musely být použity výhradně na úhradu závazků vůči poskytovatelům zdravotní péče, což snižuje platební neschopnost zdravotních pojišťoven a umožňuje vyrovnání závazků s věřiteli. Náklady a ztráty, které vznikly Konsolidační bance Praha, byly hrazeny ze státního rozpočtu. Kontrolu účelového použití finančních prostředků určených na úhradu závazků vůči poskytovatelům zdravotní péče průběžně provádí Ministerstvo zdravotnictví. Následující tabulka ukazuje výši a strukturu odkoupených pohledávek Konsolidační bankou Praha v roce 2001.

Tabulka č. 20:

Výše odkoupených pohledávek zdravotních pojišťoven Českou konsolidační bankou v roce 2001 Pojišťovna 111 205 207 211 213

VZP Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP zaměstnanců bank a pojišťoven ZP Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Celkem

Výše odkoupených pohledávek v mil.Kč 4 507 187 63 73 183 5 013

Zdroj: Usnesení vlády ČR ze dne 7.2.2001, č. 117+P, vlastní zpracování

Celková částka postoupení pohledávek v roce 2001 přesáhla 5 mld. Kč. Největší podíl připadal na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, a to částkou 4,5 mld.Kč, což představuje 90% celkové výše odkoupených pohledávek. Zbylých 10% připadalo na čtyři zdravotní pojišťovny s největším podílem Hutnické zaměstnanecké pojišťovny. Na základě Usnesení vlády ČR ze dne 19.11.2003 proběhne další odkup pohledávek zdravotních pojišťoven Českou konsolidační agenturou. Opět se bude jednat o pohledávky po lhůtě splatnosti, tentokrát však v nominální hodnotě od 300 tis.Kč, které budou odkoupeny za úplatu 100% nominální hodnoty.

109

Tabulka č. 21:

Výše pohledávek

zdravotních pojišťoven, které budou odkoupeny Českou konsolidační

agenturou v roce 2004 Pojišťovna 111 201 205 207 209 211 213 217 222

VZP Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP zaměstnanců bank a pojišťoven Zaměstnanecká pojišťovna Škoda ZP Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem

Výše odkoupených pohledávek v mil.Kč 2 356 119 48 77 14 117 71 103 41 2 946

Zdroj: Usnesení vlády ČR ze dne 19.11.2003, č. 1184+P, vlastní zpracování

Celková výše postoupených pohledávek v roce 2004 dosáhne téměř 3 mld. Kč. Největší podíl bude připadat opět na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, což představuje 80% celkové výše odkoupených pohledávek. Zbylých 20% připadne na dalších osm zdravotních pojišťoven s největším podílem Vojenské zdravotní pojišťovny. Kritéria pro odkoupení pohledávek ze strany ČKA splňují kromě VZP i další zdravotní pojišťovny, které na rozdíl od VZP mají nulové závazky po lhůtě splatnosti. Výše jejich pohledávek po lhůtě splatnosti dosahuje ve srovnání s VZP velmi nízkých hodnot, a to relativně, i v absolutních hodnotách. ZZP tedy nejsou v situaci, kdy by bylo nezbytné poskytovat jim další finanční zdroje ze strany státu. Kritéria pro hodnocení pohledávek by měla být stanovena tak, aby byly odkupovány především ty pohledávky, které zdravotní pojišťovně způsobují problémy v její příjmové stránce.

Tabulka č. 22: Kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Pohledávky zdravotních pojišťoven po lhůtě splatnosti v letech 1998 až 2002

Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1998 6 783 689 140 347 179 964 71 894 18 456 143 327 39 246 226 035 162 086 14 768 996 123 7 779 812

Pohledávky po lhůtě splatnosti 1999 2000 2001 2002 9 391 234 13 246 655 13 145 700 17 656 203 224 474 86 372 112 645 139 593 150 458 448 737 339 607 409 378 194 174 533 177 633 832 769 157 55 380 110 702 146 811 142 533 169 755 361 420 524 825 681 547 85 054 405 519 435 175 394 316 447 986 217 003 310 017 367 576 575 880 101 091 132 478 189 347 192 871 1 602 908 2 418 078 2 708 959 3 358 945 10 994 142 15 664 733 15 854 659 21 015 148

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998 až 2002, zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998 až 2002, MZ ČR a MF ČR. Pohledávky zdravotních pojišťoven po lhůtě splatnosti znamenají pro většinu z nich řadu problémů, včetně snížení schopnosti dostát svých závazků. Jedná se o výnosy pojišťoven, které dosud nebyly realizovány a nestaly se tudíž jejími příjmy. Nejvyšších pohledávek po lhůtě splatnosti dosahovala v letech 1998 až 2002 Všeobecná zdravotní pojišťovna. Zatímco v roce 1998 se jednalo o necelých 6,8 mld. Kč, v roce 2002 přesáhly pohledávky po lhůtě splatnosti u Všeobecné zdravotní pojišťovny 17 mld. Kč. U ostatních zdravotních pojišťoven nepřesáhly pohledávky po lhůtě splatnosti v žádném roce sledovaného období hranici 1 mld. Kč. a vyvíjely se nerovnoměrně. Důvodem vysoké úrovně pohledávek po lhůtě 110

splatnosti právě u Všeobecné zdravotní pojišťovny je struktura pojištěnců, především v rozdělení na osoby samostatně výdělečně činné, osoby v zaměstnaneckém poměru a osoby, za které je plátcem pojistného stát. Pro VZP znamenají největší problém při splácení pohledávek státní podniky. Právě z tohoto důvodu dochází k odkupu části pohledávek Českou konsolidační agenturou. Tabulka č. 23: Kód 111 201 205 207 209 211 212 213 214 217 222

Závazky zdravotních pojišťoven po lhůtě splatnosti v letech 1997 až 2002

Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna ZP REZAPO Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1997 2 554 000 23 740 0 74 0 132 364 0 0 54 104 0 1 684 211 966 2 765 966

1998 3 854 404 0 0 21 0 548 0 0

1999 3 872 071 0 0 0 0 0 0 0

2000 4 039 594 0 0 0 0 0 0 0

2001 0 0 0 0 0 0 0 0

2002 2 545 881 0 0 0 0 0 0 0

0 302 871 3 855 275

0

0 0 0 4 039 594

0 0 0 0

0 0 0 2 545 881

0 3 872 071

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1997 až 2002, zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1997 až 2002, MZ ČR a MF ČR. Závazky po lhůtě splatnosti jsou v současné době problémem především pro VZP. Ostatní zdravotní pojišťovny nezaznamenaly od roku 1999 žádné závazky, které by nesplatily ve lhůtě splatnosti. Odkupy části pohledávek ČKA jsou podmíněny využitím získaných finančních prostředků pojišťovnami výhradně na splácení jejich závazků. Dá se říci, že výše odkupovaných pohledávek koresponduje u VZP s výší jejích závazků po lhůtě splatnosti a umožní jí tak dostát svých závazků vůči zdravotnickým zařízením. Závazky po lhůtě splatnosti jsou výhradním problémem VZP (viz. následující tabulka). Rok 2001 je rokem, kdy pojišťovna vykázala nulové závazky po lhůtě splatnosti, a to díky odkoupení části pohledávek Českou konsolidační bankou.

Celkový počet dlužníků VZP k 30.6.2003 činil 6 864. V následující tabulce jsou dlužníci rozděleni do tří kategorií podle výše dlužné částky, a to 300 - 500 tis. Kč, 500 – 1 000 tis. Kč a nad 1 000 tis Kč. Počet neplatičů v jednotlivých skupinách je přibližně stejný, ale vzhledem k rozdělení podle výše dluhu na pojistném vykazují celkové dlužné částky značné rozdíly. Porovnáme-li celkovou dlužnou částku první a třetí skupiny, rozdíl činí téměř 6,5 mld. Kč. Celkový dluh na pojistném VZP se v roce 2003 pohybuje kolem 10 mld.Kč. Tabulka č. 24:

Dlužníci pojistného u Všeobecné zdravotní pojišťovny (k 30.6.2003) Dluh na pojistném v Počet dlužníků Celková částka (tis.Kč) VZP (v Kč) Nad 1 000 2 284 7 369 544 992 500 až 1 000 2 182 1 530 651 036 300 až 500 2 398 cca 959 200 000

Zdroj:Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Dlužníci VZP, na: http://www.vzp.cz/vzp/cz/platci/dluznici/index.html

111

!

Disproporce příjmů u osob samostatně výdělečně činných a osob v zaměstnaneckém poměru

Jednou z příčin problémů příjmové stránky zdravotních pojišťoven jsou také disproporce mezi příjmy od osob samostatně výdělečně činných, osob v zaměstnaneckém poměru a osob, za které je plátcem pojistného stát. Zatímco nejnižší odvody pojistného plynou od osob, za které je plátcem stát, nejvyšší příjmy realizují pojišťovny od zaměstnanců. Vyměřovací základ pro výpočet pojistného stanovuje zákon č.592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Výši pojistného činí 13,5% z vyměřovacího základu, kterým je: •

u zaměstnanců hrubá mzda,

•

u osob samostatně výdělečně činných 40% (od 1.1.2004) z rozdílu mezi příjmy z podnikání a jiné výdělečné činnosti a výdaji vynaloženými na jejich dosažení, zajištění a udržení,

•

u osob bez zdanitelných příjmů minimální mzda, u osob, za které je plátcem pojistného stát, je nařízením vlády určen vyměřovací základ (pro rok 2003 částka 3 458Kč a pro rok 2004 částka 3 520Kč).

Zatímco osoby v zaměstnaneckém poměru nemají možnost přímo ovlivňovat výši odvedeného pojistného, osoby samostatně výdělečně činné mohou výši odvedeného pojistného do určité míry ovlivnit. Toto je zapříčiněno stávajícími podmínkami v oblasti podnikání, které byly na počátku transformačního procesu nastaveny na jeho podporu. Ačkoliv disproporce výběru pojistného týkají všech zdravotních pojišťoven, následující tabulka zachycuje vyměřovací základ a výši pojistného u jednotlivých skupin pojištěnců u VZP. Tabulka č. 25:

Příjmy VZP celkem a z veřejného zdravotního pojištění 1999

Příjmy celkem Pojistné z veřej. zdravot. poj. Zaměstnavatelé OSVČ Ostatní plátci

2000

2001

2002

ZPP 89 060 000

Skut. 85 506 630

ZPP 90 736 746

Skut. 86 898 363

ZPP 87 535 950

Skut. 95 871 058

ZPP 97 668 000

Skut. 95 749 978

58 847 000 54 015 000 4 409 000 423 000

55 928 336 51 593 816 4 273 625

57 940 308 52 925 661 4 337 163 677 484

58 120 855 53 320 388 4 800 467

58 050 000 52 591 716 4 654 359 803 925

64 309 170 58 755 506 5 553 664

65 987 000 60 577 250 4 612 305 797 445

64 996 363 58 847 500 6 148 863

Zdroj: Výroční zpráva VZP

!

Další možné příčiny problémů

Podnikatelské zájmy jsou další významnou příčinou problémů zdravotních pojišťoven. Jedná se především o prosazování partikulárních zájmů, což do značné míry znemožňuje realizovat zájmy společenské. Zájmy některých aktérů, kteří fungování systému zdravotního pojištění ovlivňují, jsou často rozdílné a mnohdy působí proti sobě, což znesnadňuje hledání nových cest vývoje systémů. Vzhledem k objemu finančních zdrojů, se kterými zdravotní pojišťovny hospodaří, a vzhledem ke skutečnosti, že cílem fungování systému je zabezpečení veřejného zájmu, musí být zajištěna jeho transparentnost a kontrolovatelnost. Podle zákona č.551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, je VZP povinna vhodným způsobem zveřejnit schválenou výroční zprávu a zároveň po skončení kalendářního čtvrtletí podat Ministerstvu zdravotnictví zprávu o svém hospodaření. Ministerstvo zdravotnictví poté informuje veřejnost o hospodaření VZP prostřednictvím sdělovacích prostředků. Obdobně podle zákona č.280/1991 Sb. je zaměstnanecká pojišťovna povinna předkládat Ministerstvu zdravotnictví zdravotně pojistný plán za příslušný rok, účetní závěrku, výroční zprávu auditora. Stejně tak jako VZP, mají i ostatní ZP povinnost zveřejňovat vhodným způsobem svou výroční zprávu.

112

Závěry – možná řešení problémů a jejich diskuse Řešení problémů v příjmové stránce zdravotních pojišťoven se odvíjí od příčin, které je způsobují. Mezi možnosti řešení bilanční nerovnováhy patří především změna modelu přerozdělování finančních zdrojů zdravotních pojišťoven od plátců pojistného a snížení disproporce ve výši pojistného mezi osobami samostatně výdělečně činnými, osobami v zaměstnaneckém poměru a osobami, za které je plátcem pojistného stát. Výše uvedená opatření se zaměřují na řešení samotných příčin vzniku problémů v příjmové stránce zdravotních pojišťoven. Vedle toho existují i další možná opatření, například odkup pohledávek po lhůtě splatnosti Českou konsolidační agenturou. Ta ovšem neřeší samotné příčiny problémů, ale pouze částečně odstraňuje jejich následky. Ačkoliv nelze tomuto řešení odepřít jistá pozitiva, je efektivnější problémům předcházet, než je řešit ex post. Kromě toho odkoupení pohledávek po lhůtě splatnosti, které je sice jistým řešením pro zdravotní pojišťovny, zatěžuje jiné složky veřejných rozpočtů.

Přerozdělování - důsledky modelu 100%-ho přerozdělení Při tvorbě modelu jsme vycházeli z údajů uveřejněných ve výročních zprávách zdravotních pojišťoven za rok 2002. Jednalo se o celkové náklady jednotlivých pojišťoven, počet pojištěnců a náklady na jednoho pojištěnce podle věku pojištěnců. Pojištěnci byly rozděleni podle věku do osmnácti skupin24. Z těchto údajů jsme vypočetli nákladové indexy, přičemž hodnotu 1 jsme přiřadili věkové kategorii mužů 20-24 let, protože její náklady byly v celém souboru nejnižší. Pomocí těchto nákladových indexů jsme dospěli k výsledným příjmům jednotlivých pojišťoven v případě 100% přerozdělení. V modelu 100%-ho přerozdělování by VZP získala navíc 2 169 976 894 Kč, tedy 2,3% svého příjmu v současném systému 60%-ho přerozdělení. Příjem všech zaměstnaneckých pojišťoven by poklesl. Rozdíly v poklesu se u jednotlivých pojišťoven výrazně liší, od necelého procenta u České národní zdravotní pojišťovny až po téměř sedmnáct procent u Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank a pojišťoven (viz. následující tabulka). Tabulka č. 26:

Příjmy ZP v systému 60%-ního a 100%-ního přerozdělení (rok 2002)

ZP

ZP Název

111 201 205 207 209 211 213 217 222 Celkem

VZP VoZP HZP OZP ZP ŠKODA ZPMV RBP M-A ČNZP.

Příjem po 60% přerozdělení 94 912 877 000 6 998 411 000 3 922 835 000 6 071 495 000 1 560 068 000 10 959 814 000 3 264 468 000 3 037 287 000 3 593 785 000 20 210 669,15

Příjem po 100% přerozdělení 97 082 853 894 6 673 892 505 3 842 654 294 5 065 488 738 1 469 115 683 10 503 458 033 3 138 001 221 2 980 336 870 3 565 238 763 134 321 040 000

Rozdíl 2 169 976 894 -324 518 495 -80 180 706 -1 006 006 262 -90 952 317 -456 355 967 -126 466 779 -56 950 130 -28 546 237 0

%k příjmům 2,29% -4,64% -2,04% -16,57% -5,83% -4,16% -3,87% -1,88% -0,79% 0,00%

Zdroj: vlastní výpočty na základě údajů z výročních zpráv ZP za rok 2002 Reforma veřejných financí První fáze reformy je koncipována ve střednědobém horizontu do roku 2006 tak, aby vedla ke snižování schodku veřejných rozpočtů na HDP při zachování stejné kvality veřejných služeb a sociální soudržnosti. V této fázi jde především o zásadní změnu v přístupu k fiskální soustavě. Nutné je si uvědomit, že klíčovým problémem není nedostatek zdrojů, ale nízká efektivnost jejich alokace.

24

skupiny byly vždy po 5 letech (0-4,5-9, atd.), do skupiny 18 byli zahrnuti lidé 85 let a starší.

113

Reforma veřejných financí se zabývá v části věnované veřejnému zdravotnímu pojištění disproporcí mezi příjmy zdravotních pojišťoven od osob samostatně výdělečně činných, osob v zaměstnaneckém poměru a od osob, za které je plátcem pojistného stát. Jejím cílem je tyto rozdíly alespoň částečně eliminovat a získat tak dodatečné zdroje pro systém veřejného zdravotního pojištění a jejich efektivnější využití. Vzhledem k finanční náročnosti systému veřejného zdravotního pojištění bylo nezbytné, aby se i tato oblast stala předmětem reformy veřejných financí. Příjmovou stránku zdravotních pojišťoven ovlivní především legislativní změny v přerozdělování příjmů zdravotních pojišťoven a úpravy příspěvkové povinnosti osob samostatně výdělečně činných. Zároveň budou provedena opatření na regulaci, kontrolu a zvýšení efektivnosti za účelem udržení vyrovnané finanční bilance veřejného zdravotního pojištění, a to tak, aby se v letech 2004 až 2006 nezvyšoval veřejný dluh. S platností od 1.1.2004 se zvýší vyměřovací základ pro odvod pojistného osob samostatně výdělečně činných na zdravotní pojištění ze současných 35% na 40, 45 a 50% v průběhu let 2004 až 2006. Minimální vyměřovací základ bude stanoven na úrovni 50% průměrné mzdy v národním hospodářství. Platby státu do systému veřejného zdravotního pojištění budou v těchto letech valorizovány podle míry inflace. Reforma veřejných financí je dlouhodobou koncepcí a musí tedy, pro dosažení stanovených cílů, pokračovat i ve své další fázi po roce 2006.

3.2.5

Výdaje a náklady zdravotních pojišťoven

V systému zdravotního pojištění se jedná o řízení výdajové stránky pojišťoven v rámci celé řady faktorů, které lze charakterizovat na makro a mikroúrovni. Mezi vnější faktory, které je nutné sledovat, patří právní rámec (viz. Kapitola 3.3 této studie) a operativní rozhodovací procesy na úrovni pojistného plánování, dohodovacího řízení, lékové komise MZ apod. K dalším vnějším činitelům, které se promítají do řízení výdajové stránky, patří aktuální zdravotní stav populace (nemocnost), vývoj léčebných technologií. K vnitřním řídícím procesům zdravotních pojišťoven patří jejich organizační uspořádání, které koresponduje se způsobem pojetí pojišťovny. V případě České republiky lze uvést dva extrémní příklady – VZP, se svou rozvětvenou sítí poboček na celém území ČR a Zdravotní pojišťovnu Škoda, která působí v relativně malém (lokálním) regionu. Zde jde pak především o řízení nákladů v rámci působnosti vnitřních a vnějších faktorů25. Obě tyto významné oblasti (makro a mikro) potřebné regulace nejsou v ČR po roce 1990 prakticky realizovány koherentním způsobem. Zdravotní pojišťovny se problematikou vývoje zdravotního stavu jejich pojištěnců vůbec nezabývají a nehodnotí tedy ani potřeby zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny sice uzavírají smlouvy s poskytovateli zdravotnických služeb, ale po prvních dvou letech povinnosti uzavřít smlouvu s každým poskytovatelem nedošlo k podstatnému a potřebnému regulačnímu působení. Základním operativním regulačním nástrojem vztahu mezi pojišťovnou a poskytovatelem služeb je v současné době smlouva a její dodatky. Objem spotřeby poskytovaných služeb je limitován nástroji administrativní povahy. Toto prostředí bylo v roce 2001 doplněno rámcovými smlouvami26, v nichž je mj. stanoveno, že zvýšení nebo snížení objemu 25

Analýza výdajové stránky zdravotního pojištění musí pracovat jak s údaji o výdajích, tak i nákladech. U zaměstnaneckých pojišťoven nehrají rozdíly mezi náklady a výdaji tak velkou roli jako v případě VZP, kde je značný rozdíl mezi výdaji a náklady. Tento rozdíl je dán objemem závazků VZP vůči poskytovatelům zdravotnických služeb. V podrobnějším členění pak je tento rozdíl představován závazky ve lhůtě a po lhůtě splatnosti. 26 Rámcové smlouvy dle vyhlášky MZ č. 457/2000 Sb. uzavřela VZP od 1. 7. 2001. Smlouvy jsou stanoveny pro jednotlivé segmenty poskytovatelů zdravotní péče. Před těmito smlouvami byly uzavřeny tzv. typové smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tyto smlouvy se tvořily v rámci dohodovacích řízení. Okresní pojišťovny obdržely již definitivní znění jednotlivých smluv.Vzory smluv jsou k nahlédnutí na stránkách www.vzp.cz -> pro lékaře -> vzory smluv.Smlouvy jsou uzavírány na dobu 5 let. Po uplynutí této doby VZP může předložit zdravotnickým zařízením dodatek ke smlouvě s prodloužením platnosti nebo nabídne smlouvy nové. Samozřejmě mohou existovat zdravotnická zařízení, u nichž nebude zájem z různých důvodů stávající smlouvu prodlužovat.

114

poskytované hrazené péče z důvodu kapacity, popřípadě struktury ZZ musí být předem dohodnuto mezi smluvními stranami. Výstupy jednání dohodovacích řízení opakovaně kolidují s regulacemi na úrovni pojistného plánování, jejichž předmětem je alokace zdrojů mezi jednotlivými segmenty služeb. Vývoj úhradových mechanismů v kombinaci s různými doplňkovými nástroji prodělává neustálé změny. Výkony jsou střídány paušály nebo i jen prostými rozpočty následně doplněnými o unicitní pojištěnce. Velké diskuse a praktické problémy vyvolaly nedávno administrativně pojaté limity na léčiva. Vznikají tak oprávněné pochybnosti o přínosech v ČR zavedených mechanismů financování a úhrad cestou zdravotních pojišťoven. Velká podpora pro zdravotní pojištění byla ze strany poskytovatelů zdravotnických služeb spatřována v jeho domnělé nezávislosti od státního rozpočtu a ve zjednodušených představách pak i od limitujícího rámce celkového ekonomického vývoje (HDP). Nedostatečně regulovaný systém financování prostřednictvím zdravotního pojištění však vytvářel možnosti pro rychlý meziroční růst výdajů na zdravotnictví. Současné ignorování významu zdravotně pojistných plánů,

inflačního tlaku generovaného cestou dohodovacího řízení a chybami (přerozdělení

pojistného) v platné právní úpravě vedou k bilančním nerovnováhám mezi příjmy a výdaji/náklady zejména v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny. Dimenze řízení nákladů pojišťoven na poskytované zdravotnické služby má výrazně odlišné podmínky v podobě nespravedlivého přerozdělení příjmů a tedy v nedostatečné úpravě rizika, vyplývajícího z rozdílů věkového složení pojištěnců. Zdravotně pojistné plány, které se nezabývají hodnocením potřeb zdravotní péče a také analýzami vývoje spotřeby a jejich rozdílů a již vůbec ne efektivitou organizačního uspořádání sítě zdravotnických služeb, nepředstavují potřebný regulační nástroj. Bilanční nerovnováhy nejsou ze strany státní správy předmětem tvorby opatření a problémy se tak přenáší dlouhodobě na poskytovatele služeb v podobě vzniku závazků pojišťoven po lhůtě splatnosti. V České republice je stále věnována velká pozornost zejména příjmové stránce zdravotních pojišťoven, ale efektivní činnosti bude dosaženo pouze pokud bude minimálně stejná pozornost věnovaná i stránce výdajové. Problémy řízení výdajové stránky systému veřejného zdravotního pojištění jsou charakteristickým příkladem obecného problému výdajů veřejné ekonomiky. Vývoj veřejné ekonomiky ve světě v posledních dvou desetiletích však jasně ukazuje přesun větší pozornosti k výdajové stránce. Tento vývoj je reprezentován např. ve formě předmětové skladby učebnic veřejné ekonomiky. V českém prostředí je to jasný rozdíl mezi učebním textem VŠE o veřejných financích z roku 1996 a z roku 1999 (Hamerníková a spol., 1996 a 1999). Cílem této části studie o financování českého zdravotnictví je nejen analýza a diskuse problémů výdajové stránky českých zdravotních pojišťoven, ale i možných příčin těchto problémů a možných regulačních opatření. Kapitola 3.2.5 této studie odpovídá na otázky, zda jsou patrné určité změny ve výdajích ZP v posledních letech, zda existují rozdíly mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami a pokud ano, tak jaké, např. v tempu růstu výdajů ZZP a VZP. Zajímá nás i efektivní řízení výdajové části, proto jsme analyzovali rozdíly mezi jednotlivými segmenty a zaměřili jsme pozornost i na dodržování výdajů na vlastní činnost. Za důležitou považujeme i rozdíly mezi náklady na zdravotní péči dle věkových skupin a pohlaví, tato skutečnost má důsledek na řízení rizik v dané zdravotní společnosti. S využitím údajů Souhrnných hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998 – 2002, zpracovaných na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven, je v této studii provedena komparace výdajů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči včetně členění v jednotlivých segmentech služeb. V ČR je od r. 2000 činných 9 zdravotních pojišťoven - VZP a 8 ZZP. Studie analyzuje rozdíly ve vývoji výdajů mezi těmito pojišťovnami v členění podle segmentů služeb. 115

Teoretická východiska a souhrn teoretických poznatků Problémy spojené s výdaji a řízením výdajů na zdravotní péči jsou od 70.let minulého století intenzivně diskutovaným tématem. Rostoucí výdaje na zdravotní péči nejsou jevem omezeným na určitý společenský systém či určitý způsob financování zdravotní péče, politika omezování nákladů je uplatňována nejen v Evropě (Mossialos, 1999, Abel-Smith, 1992) a na obou částech amerického kontinentu (Márquez, 1990), ale i v dalších částech světa (World Bank, 1993). Země EU, zejména v posledních 30 letech, se snaží řadou reformních opatření brzdit růst nákladů a usilují o efektivnější využívání prostředků, alokovaných do zdravotnictví (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, 2001). Opatření směřující k tlumení růstu nákladů jsou zaměřena na řízení rozsahu veřejných služeb i nabídky na mikro- i makroúrovni, jakož i změně institucionálního rámce. Mezi opatření, orientovaná na řízení rozsahu veřejných služeb se zahrnují zvyšování spoluúčasti (snižuje spotřebu zdravotních služeb, ale ne poptávku po nich), omezování výkonů a uplatňování tržních prvků. Na straně nabídky členské státy EU uplatňují zásahy státu na makroúrovni (jako např. rozpočtování, omezování nabídky výkonů), na mikroúrovni (např. zavedení výkonového způsobu financování v ústavní péči). Institucionální změny jsou zaměřeny na decentralizaci odpovědnosti na nižší (komunální) úroveň. Rostoucí náročnost na zdroje bude vyžadovat další reformní změny evropských zdravotnických systémů v příštích letech, neboť bude nutno vycházet zejména z demografického vývoje, medicínského pokroku, přesunů zaměstnanosti do sféry služeb, jakož i z nárůstu civilizačních chorob. Při analýze vývoje zdravotního pojištění je nutné pečlivě rozlišit rozdíl mezi významy pojmů náklady a výdaje. V kalkulačním pohledu náklady představují skutečnou spotřebu materiálu, služeb, práce a kapitálu v peněžním vyjádření ve vztahu ke sledované produkční funkci. V pohledu účetním pojem nákladů zahrnuje všechny došlé faktury, včetně neuhrazených. Je tedy nutno odlišně chápat náklady v účetnictví a v kalkulaci, resp. ve vnitropodnikovém řízení. V češtině se toto odlišné chápání terminologicky nerozlišuje; v angličtině jsou náklady v účetnictví označovány jako "expenses" a náklady v kalkulaci a vnitropodnikovém řízení jako "costs"; v němčině náklady v účetnictví "Aufwendungen" a náklady v kalkulaci a vnitropodnikovém řízení "Kosten" (Glossary of public health technical terms, nedat.). Výdaje představují tokovou veličinu, za kterou bývá označován úbytek peněžních prostředků z účtu v bance, nebo z pokladny; výdaje lze v účetní závěrce zobrazit s příjmy ve výkazu peněžních toků tzv. cash flow. Náklady se liší od výdajů proto, že úhrada (výdaj) se může uskutečnit v jiném časovém okamžiku než spotřeba (náklad). Je-li nakoupený materiál ihned spotřebován a současně i uhrazen, potom výdaj se rovná náklad; analogicky - zaplatí-li se za zboží v hotovosti při jeho odběru, rovnají se příjmy výnosům. Z uvedeného vyplývá, že výnosy souvisejí s vystavenými účty za poskytnuté služby, zatímco příjmy a výdaje souvisejí s pohybem peněz (Pauly 2000, Žák 1999, Vysušil rok neuveden, Mlčoch 1996). Zdravotní pojišťovny však odlišnosti těchto pojmů příliš "nerespektují" (podrobněji viz. část 3.2.2 této studie). Ve zdravotnictví dochází ke stále větší atomizaci, vytváření specializovanějších oborů a vzniká potřeba intenzivnější koordinace a spolupráce mezi nimi. Zároveň se zvyšuje napětí mezi potřebami a disponibilními zdroji a nároky na kvalitu řízení, které vede k nutnosti řídit náklady. Jednou z metod, která je používána je tzv. cost containment, tj. omezování (tlumení) nákladů (Mossialos 1999). Tímto přístupem se označují soubory opatření, která mají zabránit neodůvodněnému růstu nákladů na zdravotní péči. Jedna z konkrétních podob cost containmentu, která sleduje řešení problému výdajů, je řízená péče (managed care), používaná zejména v USA. Tento přístup představuje soubor nástrojů řízení (tj. právních, finančních, manažerských, informačních i medicínských), které kromě tří základních dimenzí tradičního zdravotního pojištění (pojistné, skupina krytých služeb a soubor opatření spoluúčasti na nákladech, které se vztahují k těmto službám) zahrnují výběr a organizaci poskytovatelů, používané metody dalších plateb poskytovatelům, metody pro monitorování spotřeby služeb (Glied 2000). V systému řízené péče se mění úloha lékařů, zvyšuje se jejich motivace (zejména finanční zainteresovaností) na základě informací o ekonomických aspektech poskytované péče, o výsledcích analýz možných

116

postupů při ošetřování apod. Systém řízené péče se však v posledních letech stal předmětem výrazné diskuse v USA, neboť jím používané regulační nástroje přestaly zohledňovat potřeby péče a humánní přístup k pacientovi. V Evropě se přístup řízené péče také do jisté míry uplatňuje, ovšem s přihlédnutím k odlišným principům i organizační struktuře systémů zdravotní péče. Vznik řízené péče je podmíněn úrovní a kvalitou informací a znalostmi (medicíny, kvality, ekonomiky) a finanční motivací plátců, poskytovatelů a pojištěnců (mají svá práva a povinnosti). V UK probíhají zajímavé studie srovnávající přístupy řízení péče (managed care) v USA se systémem primary care trusts v UK (Dixon, 2004) Příkladem jiného evropského přístupu může být purchasing. Jedná se o systém kontrahování (nákupu) zdravotních služeb; kdy purchaser (kupující, zákazník, odběratel) je organizace, která posuzuje potřeby definované populace (needs assessment) a nakupuje služby (které mají splnit jejich očekávání potřeb) od poskytovatelů (European Commision 1996). Analýza vývoje výdajů a nákladů v systému veřejného zdravotního pojištění Celkové výdaje na zdravotnictví ČR v přepočtu na 1 obyvatele činily v r. 2001 15 437 Kč, z toho na výdaje zdravotních pojišťoven připadalo 79,7 %, tj. 12 311 Kč. Z výdajů zdravotních pojišťoven připadalo v r. 2001 92,8 % na neinvestiční výdaje, v r. 2000 91,5 %. Meziroční přírůstek (tj. 2001/2000) celkových výdajů na zdravotnictví činil 11,8 %, celkových výdajů ZP činil 12,0 %, objem neinvestičních výdajů ZP se zvýšil o 13,6 % (Vlastní propočet z údajů Zdravotnické ročenky České republiky 21001, ÚZIS ČR 2002). Výdaje v letech 1998 až 2002 vykazovaly rychlejší růst než příjmy, tempo růstu nebylo stejné u všech pojišťoven (viz. následující tabulky). Změny ve výdajích vyplývají z následujících tabulek: Tabulka č. 27:

Výdaje ZP celkem vč. zdanitelných 1999

Výdaje ZP celkem vč. zdanitelných mld Kč 85,5 24,8 110,3

VZP ZZP ZP celkem

2002 % 77,5 22,5 100,0

mld Kč 96,8 40,6 137,4

i 02/99 mld Kč 113,2 163,7 124,6

% 70,5 29,5 100,0

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 28: Rok 1999/1998

Indexy meziročního růstu příjmů a výdajů ZP v letech 1998 až 2002

VZP příjmy(%) 107,2

VZP výdaje(%)

Rozdíl (%)

103,3

3,9

ZZP příjmy(%) 102,6

ZZP výdaje(%) 100,4

Rozdíl (%) 2,2

ZP příjmy celkem(%) 106,0

ZP výdaje celkem(%) 102,7

Rozdíl (%) 3,4

2000/2001

101,8

102,3

-0,5

114,0

114,8

-0,7

104,7

105,1

-0,4

2001/2000

110,4

109,8

0,6

118,0

123,2

-5,2

112,4

113,1

-0,7

2002/2001

99,9

100,8

-0,9

110,8

116,2

-5,3

102,9

104,9

-2,0

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

117

Tabulka č. 29:

Indexy meziročního růstu nákladů ZP v letech 1998 až 2002

kód

Zdravotní pojišťovna

Meziroční změny v %

Změna 02/98 v %

99/98

00/99

01/00

02/01

105,6 111,8

100,3 110,6

106,8 114,7

108,6 117,7

122,8 166,8

111 201

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

106

116,3

112,9

118,9

165,5

207 209 211 212 213 217 222

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

112,1 128,7 116,9 88,2 112,7 111,6 95 110,5 106,7

139,2 113,2 115,2

133 113,9 126

130,4 114,5 115,5

270,6 189,9 195,8

113,5 118 108,3 114 103

121,3 129,8 111,4 121,2 110,3

126,8 122,8 108,8 119 111,4

196,7 210,1 124,8 181 135,4

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

Podíl výdajů celkem vč. zdanitelných VZP z objemu výdajů všech ZP se v letech 1999 - 2002 snížil na 70,5 % i přes jejich růst o 13,2 % a podíl jejích pojištěnců se snížil na 68,2 %; tím došlo ke zvýšení podílů připadajících na ZZP. Z uvedeného vyplývá, že změny, charakterizované propočítanými indexy, ve výdajích a v počtech pojištěnců VZP a ZZP nejsou shodné. Došlo i ke snížení celkového počtu pojištěnců. Výdaje zdravotních pojišťoven se sledují a vykazují jako •

výdaje zdravotních pojišťoven celkem vč. zdanitelných,

•

výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotní péči celkem vč.čerpání z FP a ostatních fondů,

•

výdaje zdravotních pojišťoven na věcné dávky, hrazené z odd. B ZFZP (viz. tabulky a grafy v části Výdaje na zdravotní péči v tabulkové příloze).

Vypovídací schopnost výdajů v celém systému veřejného zdravotního pojištění je menší než údajů o nákladech, které jsou vázány k jednotlivým produkčním funkcím poskytovatelů zdravotnických služeb. Výdaje kopírují v celém systému zhruba příjmy. V tomto pohledu je situace jakoby vyrovnaná. Klíčovou pozornost je však zapotřebí věnovat nákladům a zde pak jejich členění mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb, v přepočtu na jednoho pojištěnce v průměru či na 1 pojištěnce ve věkových skupinách. Alokace nákladů na zdravotní péči Zdravotní pojišťovny plánují, sledují i vykazují náklady na zdravotní péči podle metodiky MZ ČR v členění do 10 segmentů, které tvoří náklady na: (1) ambulantní péči, (2) ústavní péči, (3) lázeňskou péči, (4) záchrannou službu, (5) léky, (6) ozdravovny, (7) dopravu, (8) zdravotnické prostředky, (9) léčení v zahraničí a (10) ostatní. Náklady 4 hlavních segmentů, tj. náklady na ambulantní péči, ústavní péči, lázeňskou péči a na léky tvoří kolem 95 % celkového objemu nákladů za všechny ZP. Podstatné jsou rozdíly procentuálních podílů nákladů na zdravotnické služby mezi jednotlivými segmenty služeb v porovnání mezi zdravotními pojišťovnami (viz následující graf). VZP a ZZP se významně liší podílem nákladů na lůžkovou péči kolem 50%, zatímco u ZZP činí tento podíl asi 42% (v letech 2000 a 2002). U ZZP jsou pak vyšší náklady 118

na ambulantní služby a léčiva. Tento rozdíl lze přičítat rozdílné věkové struktuře pojištěnců. VZP má větší podíl starší pojištěnců a tedy také větší podíl nákladů na lůžkovou péči, která je navíc dražší než péče ambulantní. Podíly výdajů na náklady lůžkové péče u ZZP v období 1998 až 2002 postupně narůstal (viz. následující tabulka). To by bylo možno dát do vztahu s přísnějšími pravidly pro ZZP, která byla zavedena ze strany MZ ČR pro úhradu nemocniční péče. ZZP využívaly do té doby větší prostor volnosti z hlediska ceny bodu. Tyto problémy byly objektivizovány ze strany nemocnic a následně pak i řešeny. Graf č. 11: Podíly nákladů vybraných segmentů zdravotní péče v poměru k celkovým nákladům na zdr. péči zdravotních pojišťoven (v %) v roce 2000 a 2002 (Náklady na zdravotní péči celkem v jednotlivých letech = 100%)

Zdroj: Souhrnné hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2001 a 2002 zpracované na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet.

119

Tabulka č. 30: Podíly nákladů vybraných segmentů zdravotní péče v poměru k celkovým nákladům na zdr. péči zdravotních pojišťoven (v %) v letech 1998-1.pol.2003 Rok Pojišťovna

Vybrané segmenty péče

Náklady na ambulantní péči Náklady na ústavní péči VZP Náklady na lázeňskou péči Náklady na léky vydané na recepty Náklady na ambulantní péči Náklady na ústavní péči ZZP celkem Náklady na lázeňskou péči Náklady na léky vydané na recepty Náklady na zdravotní péči celkem

1998

1999

2000

2001

2002

1.pol. 2003

21,5 49,3 2,3 22,2 28,5 40,7 3,2 23,8

21,3 49,2 2,2 22,1 27,9 41,4 3,0 24,0

21,6 49,4 2,1 21,4 27,7 42,2 3,1 23,4

20,9 50,1 2,0 21,5 27,0 43,6 3,0 22,8

21,1 50,0 2,0 21,2 26,7 44,5 2,9 22,5

21,6 49,3 1,8 21,6 27,5 43,1 2,3 23,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Čtvrtletní hodnotící zprávy jednotlivých ZP - 2003, MZ ČR, vlastní výpočet.

Analýza nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči dle věkových skupin Všeobecně známou skutečností je, že průměrné náklady na zdravotní péči v jednotlivých věkových skupinách se významně liší. Náklady věkové skupiny 0-4 roky převyšují u většiny ZP průměr. U věk. skupiny 45-49 let ve většině ZP převyšují průměrné náklady této skupiny průměr za všechny skupiny dohromady. Tyto rozdíly jsou nejnázorněji patrné v grafickém vyjádření (viz následující graf). Konkrétní číselná data jsou pro jednotlivé pojišťovny v období 1998-2001 uvedena v tabulkové příloze. Jsou zde také grafy pro jednotlivé pojišťovny s vybranými daty, zachycujícími posuny těchto křivek v rozmezí 3 nebo 4 let. Ze situace v roce 2000 vyplývá, že rozdíly v celkových nákladech ve věkových skupinách se minimalizovaly. Ještě v roce 1998 byl patrný rozptyl těchto nákladů.

120

Graf č. 12: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (v Kč) v roce 2000 60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 213 Revírní bratrská pokladna

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

201 Vojenská zdravotní pojišťovna 209 Zam. pojišťovna ŠKODA 217 Zdrav.poj. Metal Aliance

70-74

75-79

80-84

85+

205 Hutnická zam. pojišťovna 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 222 Česká národní zdrav.poj.

121

Patrně nejdůležitějším zjištěním z těchto údajů z hlediska časového vývoje je skutečnost, že v ČR dochází k věkových skupin nad 45 let k rychlému růstu nákladů (spotřeby služeb). Tato skutečnost je vyjádřena posunem křivky nákladů ve věkových skupinách doleva (viz např. graf č. 3, str. 57). Toto zjištění vede nutně k formulaci otázek ohledně příčiny a ty se nabízí v podstatě dvojího typu: (1) buďto dochází k rychlého zhoršování zdravotního stavu těchto věkových skupin takřka z roku na rok, (2) nebo jde o nabídkou vyvolanou poptávku v kombinaci s rozvojem léčebných technologií. Pokud by takový trend měl i dále pokračovat, pak by náklady na zdravotnické služby v ČR rychle narůstaly do nezvladatelných objemů. Cílem tvůrců zdravotní politiky je naopak zlepšovat zdravotní stav obyvatelstva cestou podpory zdraví a zvládání determinant zdraví tak, aby se diskutovaná křivka nákladů ve věkových skupinách posouvala doprava a spotřeba zdravotnických služeb se tak oddalovala (viz následující schéma). Dalším trendem, patrným z křivek nákladů ve věkových skupinách je strmé zvyšování nákladů na jednoho pojištěnce ve vyšších věkových skupinách nad 65 let. To lze nepochybně přičítat rozvoji technologií a jejich využití.

Náklady na pojištěnce

Schéma č. 11: Posuny křivky nákladů na léčbu ve věkových skupinách

Růst spotřeby zdravotní péče (vývoj v ČR v posledních deseti letech)

Pokles spotřeby zdravotní péče (žádoucí vývoj)

Věk pojištěnců

Problém hypotézy o rychlém zhoršování zdravotního stavu obyvatelstva je nutné testovat nezávisle rozsáhlejšími studiemi vývoje zdravotního stavu. Tato data je nutno získat nezávisle od údajů zdravotních pojišťoven o spotřebě zdravotní péče. Je známo, že v ČR narůstá incidence nádorových onemocnění. Křivky incidence nádorových nemocí ve věkových skupinách mají podobný průběh jako křivky nákladů. Je jenom zapotřebí tyto křivky nádorové incidence porovnat v jednotlivých letech. V případě potvrzení formulované hypotézy o možném zhoršování zdravotního stavu a tedy o narůstající potřebě zdravotní péče, by pak mělo dojít k posunu incidence nádorů ve věkových skupinách do mladších věkových skupin.

122

Diskuse dalších možností analýz a procesů v oblasti řízení nákladů na zdravotnické služby Zdravotní pojišťovny a MZ ČR se snaží řídit vývoj nákladů cestou různých administrativních opatření nebo motivacemi vůči lékařům (bonifikace u stomatologů nebo praktických lékařů, limity na léčiva a na péči). Tyto nástroje, uplatněné bez současných analýz vývoje zdravotního stavu a hodnocení potřeb zdravotní péče postrádají logiku. Proto se analýzou těchto velice jednoduchým pokusů o řízení nákladů a spotřeby zdravotnických služeb nezabýváme. Tvorba dlouhodobě vyvážených vztahů mezi zdroji a jejich užitím, která je v abstraktní formě formulována v Evansově schématu (viz část 3.1.3) bude vyžadovat podstatné upřesnění nejen vztahů mezi aktéry, ale zejména rozvoj lidských zdrojů, bez kterého nebude možné realizovat potřebné reformní kroky.

Závěry Z hlediska mezinárodního srovnání lze sledovat

jak u poskytovatelů zdravotnických služeb tak i jejich plátců

významný posun k rozvoji a aplikaci sofistikovanějších řídích postupů. Plátci zdravotnických služeb nejsou jen pouhými „finančními institucemi“. Větší pozornost věnují obě skupiny aktérů hodnocení potřeb zdravotnických služeb, neboť jedině tak mohou racionálně řídit jejich léčbu a vynaložené náklady. Ve hře jsou pochopitelně v rámci medicíny založené na důkazech také léčebné postupy (evidence based medicine). V České republice se zatím pohybujeme v převažující míře v rovině navyšování finančních vstupů různými cestami jak z veřejných finančních zdrojů tak i v podobě spoluplateb nebo přímých plateb. Jaký je vývoj nákladů ve vztahu k jednotlivým produkčním funkcím a jejich výsledkům, nás zatím příliš nezajímá. Z analýzy v této části vyplývá, že v ČR dochází k růstu spotřeby zdravotnických služeb u mladších věkových skupin nad 40 let věku (posun křivky nákladů na léčbu u věkových skupin doleva). Samotné rozdíly v nákladech jednotlivých pojišťoven ve vztahu k segmentům služeb nebo ve věkových skupinách nejsou z tohoto hlediska až tak významné, neboť jsou podmíněny rozdíly ve věkovém složení pojištěnců nebo krátkodobými snahami o získání konkurenčních výhod při přetahování pojištěnců (to samozřejmě představuje zcela zbytečně vynaložené náklady, které lze charakterizovat jako plýtvání veřejnými prostředky).

Pro řízení a správu systému veřejného zdravotního pojištění vyplývá následující: •

Nutnost věnovat podstatně větší pozornost než dosud analýzám vývoje spotřeby zdravotnických služeb

•

Významně podpořit nezávislý výzkum vývoje zdravotního stavu obyvatelstva a jeho determinant v ČR – je nutné získat podrobné objektivní údaje včetně rozdílů mezi různými geografickými celky. Výzkum tohoto typu je v ČR zanedbán a je při rozhodovacích procesech při výkonu státní správy v oblasti výzkumu podceněn.

•

Výraznou pozornost je nutné věnovat zahraničnímu vývoji, překládat publikované monografie, využít nové poznatky v dalším vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví a v systému zdravotního pojištění.

•

Metody pojistného plánování je zapotřebí rozšířit o hodnocení potřeb zdravotní péče ve vztahu k vývoji spotřeby a řízení nákladů. Řízení pojišťoven nemůže ustrnout na pouhém řízení finančních toků. To ovšem znamená, že pro výkon činnosti ve zdravotních pojišťovnách bude nutné stanovit standardizované kvalifikační požadavky a zajistit potřebný systém odborné průpravy. Rozvoj potřebných vzdělávacích kapacit není možný bez podpory výzkumu.

•

Řízení a analýzám nákladů na produkční funkce v jednotlivých segmentech zdravotnických služeb musí být věnována systematická pozornost. U zúčastněných aktérů nelze nadále vytvářet klamné iluze, že efektivní řízení nákladů nemocniční péče bude vyřešeno v souvislosti s aplikací systému úhrad DRG. Tyto procesy jsou ve své podstatě mnohem složitější.

123

3.2.6

Hospodaření zdravotních pojišťoven

Hospodaření zdravotních pojišťoven v systému veřejného zdravotního pojištění se dlouhodobě vyznačuje stavy bilanční nevyváženosti a nachází se tak ve zcela opačném stavu, než jaký vymezuje dokument Zdraví 21 Světové zdravotnické organizace ve svém cíli 17, tj. cílový stav dlouhodobé bilanční vyváženosti. U VZP přetrvává dlouhodobý růst pohledávek za plátci pojistného. Závazky VZP vůči poskytovatelům zdravotnických služeb prodělávají cyklický vývoj. V případě ZZP pak jde především o poměrně pravidelný roční růst jejich finančních aktiv. Realita hospodářského vývoje v systému veřejného zdravotnického pojištění je tak ukázkou naprosto nezvládnuté a přitom poměrně jednoduché kontrolní a regulační úlohy. V takové situaci vzniká naléhavá potřeba objektivizace nejen existujících problémů, ale zejména pak jejich příčin. Za celospolečensky alarmující je však zapotřebí považovat tunelování veřejných finančních prostředků ze strany ZZP. Tento určitý druh organizovaného zločinu, ne nepodobný aféře s lehkými topnými oleji, je realizovatelný díky platné právní úpravě systému přerozdělování pojistného podle zákona 592/1992 Sb., o pojistném na zdravotní pojištění. Je až s podivem, jak je možné, že tato evidentně chybná právní úprava přetrvává. Zřejmě zde působí velice efektivní lobby ZZP jak vůči Ministerstvu zdravotnictví, tak i Parlamentu. Široká veřejnost ani novináři nejsou zjevně schopni tento problém ani zaznamenat, neboť údaje o hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění nejsou běžně přístupné. Informační bariéry zde přímo vytváří vhodné klima pro realizaci společensky velice nevýhodných aktivit ZZP. Výkonově založené úhrady poskytovaných služeb přivedly všechny poskytovatele zdravotnických služeb v ČR na počátku 90. let do situace náhlé změny. Předtím existující zálohový způsob úhrad byl náhle nahrazen. Za stavu bilanční nerovnováhy na straně určité pojišťovny je obvykle tento problém řešen v prostoru závazků po lhůtě splatnosti. Koncem roku 2003 vykazovala VZP extrémně vysokou hodnotu těchto závazků až kolem 5 mld. Kč. Stejně tak nepříznivě se vyvíjela v průběhu roku 2003 i situace v růstu pohledávek za plátci pojistného. Ministerstvo zdravotnictví se snaží neustále pokračovat ve svých požadavcích vůči státnímu rozpočtu a skutečné příčiny těchto problémů nejsou řešeny. Stát de facto průběžně řeší pohledávky za plátci pojistného prostřednictvím vyrovnávacího mechanismu, jímž jsou tzv. platby státu za pojištěnce bez vlastních příjmů. Od roku 1993 vzrostl tento transfer ze státního rozpočtu do fondů zdravotních pojišťoven z 13 na 30 mld. Kč. Stát tak bohatě průběžně rotuje neuhrazené pojistné. Díky poněkud nešťastnému označení, že jde za o platbu státu za pojištěnce bez vlastních příjmů, vzniká zcela falešná představa. Celý systém je totiž založen na solidaritě mezi osoby s vlastními příjmy s osobami bez vlastních příjmů. Díky průběhu příprav nového daňového systému před jeho realizací počátkem roku 1993 neexistoval pro nastavení výše platby pojistného (ve vztahu k celkové daňové zátěži) již prostor pro vyšší pojistné. Proto bylo nutně vytvořit doplňující zdroj v podobě transferu ze státního rozpočtu do fondů zdravotních pojišťoven. Tento doplňují zdroj a možnost transferu, který se dá zákonem každoročně operativně nastavovat, je velice užitečným nástrojem. Je však zapotřebí jej chápat v tomto smyslu a nikoliv ve smyslu platby státu za pojištěnce bez vlastních příjmů. Jestliže však

jsou

pohledávky za plátci pojistného průběžně kompenzovány ze státního rozpočtu, není legitimní, aby byl stát žádán o úhrady všech evidovaných pohledávek za plátci pojistného. Výnosy z těchto pohledávek by měly správně být příjmem státního rozpočtu. Cílem této části analýzy je tedy především hledat východiska pro dlouhodobou bilanční vyváženost v rovině hospodaření pojišťoven. Metodicky jde především o analýzu hospodaření s využitím údajů materiálů, které připravují MZ a MF ČR pro vládu a Poslaneckou sněmovnu Parlamentu. Otázky se soustřeďují na následující okruhy:

124

•

Jaký je vývoj salda hospodaření VZP a ZZP, proč jsou salda odlišná?

•

Jaké jsou možné a skutečné příčiny bilančních nerovnovážných stavů v systému veřejného zdravotního pojištění?

•

Jaká je výše, struktura pohledávek a efektivnost jejich vymáhání, co přinese odkup pohledávek ČKA?

•

Jaká je výše, struktura závazků a doba zpožďování plateb ve srovnání s jinými státy?

•

Jaký je majetek jednotlivých zdravotních pojišťoven?

•

Jak je dodržován plán ZFZP u VZP?

•

Je role kontroly hospodaření a činnosti zdravotních pojišťoven zastávaná MZ-MF efektivní?

•

Jaké kontroly prováděl NKÚ a s jakými závěry?

•

Proč neexistuje v ČR zájem a dokonce ani ochota řešit dlouhodobý stav bilanční nevyváženosti?

Podobně jako v případě analýzy hospodaření nemocnic také v případě nemocnic existuje v systému veřejného zdravotního pojištění poměrně rozšířená nejasnost ve významech různých pojmů, ve stupni (ne)využití standardních ukazatelů pro hodnocení. Stejně jako došlo u mnoha nemocnic k selhání výkonu zřizovatelské funkce a tím tedy k tvorbě možnosti jednat nehospodárně, selhává i ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám kontrolní činnost ze strany státu. Se závěry z ročních hodnocení vývoje nikdo nepracuje, nejsou formulovány návrhy na opatření s cílem dosáhnout stav dlouhodobé bilanční vyváženosti. V celém systém se naopak vytváří nové a nové bilanční nevyváženosti, které stát ochotně platí. Zásluhy jsou pak přičítány ministrům zdravotnictví. Pozoruhodný je v této souvislosti výrok prezidenta ČLK: „když paní ministryně sežene peníze, může zůstat ve funkci“. Strategii navyšování zdrojů pro zdravotnictví zastával předchozí ministr již před uvedením do funkce. Odpovědní aktéři za takového vývoje očekávají, že se mohou spolehnout na stát a nejsou tedy motivováni a vedeni k odpovědnému jednání (nemocnice, VZP). Situace ZZP je v tomto směru odlišná, neboť jejich hlavním cílem je hromadit finanční aktiva. Jejich motivem je vize možné privatizace s ponecháním si všech těchto výrazných „přebytků“. Teoretická a právní východiska analýzy Hospodaření jako takové je činnost, při které mají být účelně a hospodárně vynakládány prostředky, aby bylo dosaženo určitého cíle, tj. výroba statků, popř. poskytování služeb v požadované kvalitě a v rámci daných pravidel (právních norem, etických norem, organizačních předpisů…).

Zdravotnictví, jako významná součást národního

hospodářství je poskytovatelem zdravotnických služeb. Poskytování zdravotní péče je hrazeno v ČR převážně z veřejného zdravotního pojištění, částečně ze soukromých zdrojů. Zdravotnictví je součástí veřejného sektoru, a proto zde platí jiné než tržní principy hospodaření v soukromém sektoru (např. financování z veřejných prostředků a jejich použití v souladu s právními normami, kontrola hospodaření ze strany veřejnosti, hospodaření ne za účelem tvorby zisku, regulace a zásahy ze strany státu při nevyrovnaném hospodaření). Veřejný sektor a tedy i jeho součást zdravotnictví se řídí specifickými pravidly veřejného práva. Velká část činností v tomto sektoru je zabezpečována subjekty, které jsou plně, nebo částečně financovány z veřejných prostředků. Organizace, které nejsou ve vlastnictví státu, jsou při své činnosti státem silně regulovány. Veřejné zdravotní pojištění zajišťují výhradně zdravotní pojišťovny, které mají podle zákona dosahovat vyrovnaného hospodaření. Tento požadavek se ale neslučuje se současným stavem nevyváženosti celého systému veřejného zdravotního pojištění a ekonomickou situací jednotlivých zdravotních pojišťoven. Zákon č. 551/1991 Sb., o VZP ČR, ve znění pozdějších předpisů ukládá v § 6 této pojišťovně sestavování rozpočtu tak, aby výdaje nepřevýšily příjmy. Vydá-li tedy pojišťovna vybrané příjmy na své platby, rozpočet je podle zákona dodržen a vše je v z tohoto hlediska v pořádku. Má-li ovšem pojišťovna pohledávky na nevybraném pojistném a neuhrazené své závazky, dostává se do finančních obtíží a nevyrovnaného hospodaření.

Na rozdíl

od zákona č. 551/1991, zákon č. 280/1992 Sb.,

o resortních, oborových,

podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů v § 7 přímo uvádí jako závažný nedostatek hospodaření platební neschopnost. Dvojí právní úprava, pro VZP a zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, nepřesnost, neúplnost některých ustanovení a pojmů týkajících se tohoto problému jsou zdrojem zneprůhledňování

situace o

hospodaření zdravotních pojišťoven. Chceme-li charakterizovat hospodaření, je nutné si vymezit pro analyzovaný subjekt vhodné ukazatele. Nejběžnější a nejrychleji dostupný ukazatel úrovně hospodaření je ukazatel hospodářského výsledku - „saldo“ hospodaření. Tento 125

ukazatel lze do určité míry použít i u zdravotních pojišťoven. Saldo hospodaření by mělo být u zdravotních pojišťoven podle zákona vyrovnané. Zákon stanoví, že výdaje nesmí překročit příjmy, resp u ZZP je problém vztažen i na platební neschopnost (závazky, které nejsou uhrazovány). Na druhé straně zákon už neřeší situaci, kdy příjmy dlouhodobě převyšují výdaje, tyto prostředky nejsou vynakládány na zdravotní pojištění a zvyšují aktiva zdravotní pojišťovny. Hospodářský výsledek – saldo hospodaření je rozdíl mezi příjmy a výdaji, nebo výnosy a náklady. Významový rozdíl těchto pojmů je vysvětlen v úvodu kapitoly o příjmech. Jelikož zdravotní pojišťovny podpořeny stejně nepřesnými právními normami tyto pojmy příjmy a výnosy, výdaje a náklady často slučují a zaměňují, je problematická i vypovídací schopnost ukazatele hospodářského výsledku – salda hospodaření (např. v Souhrnném hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 1999 v tabulce „Finanční bilance systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1998-1999, viz tabulková příloha). Samotný ukazatel hospodářského výsledku k charakterizování hospodářské situace nestačí, měl by se pak doplnit ještě dalšími ukazateli, např. ukazateli platební schopnosti (zadluženosti), likvidity, výší majetku a dalšími. V řadě případů ještě nestačí dané ukazatele za jedno období, ale je vhodné sledovat jejich vývoj za několik let (podrobněji Háva 2003). Analýza hospodaření zdravotních pojišťoven Cílem analýzy hospodaření zdravotních pojišťoven a její syntézy s teoretickými poznatky je nalézt cesty vedoucí k jejich dlouhodobé bilanční vyváženosti. Proto je nezbytné zaměřit se na jednotlivé příčiny, které stávající problémy způsobují. Nejzávažnějším z nich je nevyrovnané hospodaření, které se projevuje v možnosti kumulace finančních prostředků některých ZP na úkor jiných. Dalším problémem je vývoj pohledávek, který se promítá do platební neschopnosti samotných zdravotních pojišťoven, a vývoj závazků, kterým zdravotní pojišťovny komplikují činnost poskytovatelů zdravotní péče. Přímý vliv na dlouhodobou stabilizaci hospodaření pojišťoven má projednávání a zejména pak plnění pojistných plánů a disproporce mezi zdravotně pojistným plánem a skutečností. V neposlední řadě je nutné zaměřit se také na dosavadní vývoj a současný stav majetku, finančních aktiv a dalších položek účetní rozvahy zdravotních pojišťoven. Saldo hospodaření zdravotních pojišťoven Prioritou zdravotních pojišťoven v oblasti hospodaření by měla být především vyrovnanost příjmů a nákladů a dlouhodobá stabilizace celkového hospodaření. Vyrovnanost mezi příjmy a náklady však nemusí nutně znamenat i vyrovnanost výnosy s náklady a příjmů s výdaji, která závisí na výši pohledávek a závazků zdravotních pojišťoven. Porovnání reálných příjmů a nákladů umožňuje sledovat, jakou jejich část jsou pojišťovny schopny uhradit. Změny v systému přerozdělování mohou sice zvýšit výnosy zdravotních pojišťoven, ale problém nedostatečných příjmů nevyřeší. Ten je výsledkem nevýběru pojistného a narůstajících pohledávek především u VZP, které se odráží v její platební neschopnosti, a to ve formě vysokých závazků po lhůtě splatnosti. Výsledkem je mnohdy i druhotná platební neschopnost zdravotnických zařízení. Tabulka č. 31: Kumulované saldo příjmů a nákladů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996-2002 (v mil. Kč) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Kumulované saldo– celkem

-2 508

-3 469

-4 190

-2 060

61

1 485

286

Kumulované saldo– VZP

-3 263

-5 451

-7 756

-7 662

-7 873

-7 600

-8 214

Kumulované saldo– ZZP

755

1 982

3 566

5 602

7 934

9 085

8 500

Zdroj: Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR. Vlastní zpracování.

126

Graf č. 13: Kumulované saldo příjmů a nákladů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996-2002 (v mil. Kč)

10 000 8 000 6 000 4 000 2 000

celkem

0

VZP

-2 000

ZZP

-4 000 -6 000 -8 000 -10 000 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR.

Vzhledem k současnému vývoji nákladů a příjmů (následující tabulka a graf), lze identifikovat rozdílné trendy. Zatímco ZZP byly schopné během let 1996-2002 akumulovat v součtu kladné saldo příjmů a nákladů ve výši 8 500 mil.Kč, deficit příjmů a nákladů VZP vzrostl v letech 1996 až 2002 na – 8 214 mil. Kč. Požadavek dlouhodobě vyrovnaného hospodaření není tedy dodržen u VZP, ani u ZZP. Za předpokladu možnosti vzájemného vyrovnání sald zdravotních pojišťoven a nemožnosti kumulace přebytků ZZP by se tak celý systém zdravotních pojišťoven více přiblížil stavu vyrovnanosti a bilanční rovnováhy. Příčinou jsou především vývoji neodpovídající podmínky, které byly pro hospodaření ZP vytvořeny (systém 60% přerozdělování) - nedostatečné respektování některých významných skutečností, jako je např. věková struktura a nemocnost pojištěnců. Roční salda hospodaření veřejného zdravotního pojištění u VZP vykazovala v letech 1996 až 1998 a v roce 2002 vysokých záporných hodnot. V roce 1999 a 2001 došlo k výrazným změnám, neboť výsledek hospodaření v rámci Základního fondu VZP dosáhl v obou případech kladných hodnot. Vývoj salda veřejného zdravotního pojištění je ovlivněn nejen vývojem pohledávek a závazků, především jejich částí po lhůtě splatnosti, ale i zvyšujícími se platbami ze strany státu za pojištěnce bez vlastních příjmů. Tabulka č. 32: Roční vývoj salda příjmů a nákladů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění 1996-2002 (v mil. Kč) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Saldo– celkem

-2 508

-961

-721

2 130

2121

1424

-1199

Saldo– VZP

-3 263

-2 188

-2 305

94

-211

273

-614

Saldo– ZZP

755

1 227

1 584

2 036

2332

1151

-585

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR.

127

Graf č. 14: Roční vývoj salda příjmů a nákladů v hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění 19962002 v mil. Kč

3 000 2 000 1 000 celkem

0

VZP

-1 000

ZZP

-2 000 -3 000 -4 000 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za léta 1998 – 2002, MZ ČR a MF ČR Vývoj závazků a pohledávek Pohledávky zdravotních pojišťoven představují tu část

jejich výnosů, které se dosud nestaly reálnými příjmy.

Problémem se stává jejich nadměrná kumulace v čase a následná neschopnost dostát svým závazkům, což se promítá do výše závazků zdravotních pojišťoven a způsobuje tak problémy poskytovatelům zdravotní péče. Vývoj pohledávek po lhůtě splatnosti představuje největší problémy v případě VZP, kde v letech 2002 a 2003 jejich výše vzrostla z cca 15 mld. téměř na 21,5 mld, což zachycuje následující graf. Vývoj pohledávek nejen u VZP, ale i ostatních zdravotních pojišťoven, je pozitivně ovlivňován jejich částečným odkupem Českou konsolidační agenturou Praha.

128

Graf č. 15: Vývoj VZP pohledávek po lhůtě splatnosti po čtvrtletích 2002 a 2003 (v tis. Kč)

25 000 000

20 000 000

15 000 000

10 000 000

5 000 000

sk ut .

1. +2 .+ 3. Q

sk ut . 1+ 2. Q

sk ut . 1. Q

1+

2+

3+

4.

Q

/2

00

2

sk

ut

.

sk ut .

1. +2 .+ 3. Q

sk ut . 1+ 2. Q

1. Q

sk ut .

0

Zdroj: Údaje MZ ČR o čtvrtletních výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven. Vlastní zpracování.

Závazky po lhůtě splatnosti představují platební neschopnost zdravotních pojišťoven vůči poskytovatelům zdravotní péče. Pokud by nevznikaly pohledávky po lhůtě splatnosti za plátci pojistného a v čase se nekumulovaly, byla by pojišťovna schopna uhradit veškeré své závazky bez větších problémů. Závazky po lhůtě splatnosti se vyskytují především u VZP, zatímco zaměstnanecké zdravotní pojišťovny jsou od roku 1999 schopny hradit všechny své závazky ve lhůtě jejich splatnosti. Před rokem 1999 sice ZZP vykazovaly závazky po lhůtě splatnosti, ale jejich výše byla zanedbatelná. Skutečnost, že pojišťovna je schopná dostát svých závazků, pokud by nedocházelo ke vzniku a akumulaci pohledávek po lhůtě splatnosti, dokazuje následující graf, kdy se závazky po lhůtě splatnosti snížily v roce 2001 až na nulovou hodnotu, a to v důsledku odkupu pohledávek za plátci pojistného Českou konsolidační agenturou, což umožnilo plnou úhradu závazků po lhůtě splatnosti. I přes to, že v prvním čtvrtletí roku 2002 byly závazky po lhůtě splatnosti VZP nulové, ve třetím čtvrtletí roku 2003 se zvýšily na 6,2 mld.Kč. V prvním čtvrtletí roku 2004 opět proběhne částečný odkup pohledávek ZP, což umožní alespoň částečně snížit výši závazků po lhůtě splatnosti.

129

Graf č. 16: Závazky VZP po lhůtě splatnosti vůči zdravotnickým zařízením v letech 1997-2002

4 500 000 4 000 000 3 500 000 3 000 000 tis.Kč

2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0

rok

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR.Vlastní zpracování.

Čtvrtletní vývoj závazků VZP po lhůtě splatnosti byl v roce 2002 ovlivněn již zmíněným odkupem části pohledávek z roku 2001, na základě kterého byly uhrazeny veškeré závazky po lhůtě splatnosti. Ty byly vzhledem k této skutečnosti v prvním čtvrtletí roku nulové a zdravotní pojišťovny tak vykazovaly pouze závazky ve lhůtě splatnosti. Část z nich však nebyla v řádném termínu splacena, a proto byla v dalších čtvrtletích převedena na závazky po lhůtě splatnosti. Graf č. 17: Vývoj závazků VZP po lhůtě splatnosti po čtvrtletích 2002 (v tis. Kč)

3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 1+2+3+4.Q/2002 skut.

1.+2.+3.Q skut.

1+2.Q skut.

1.Q skut.

Zdroj: Údaje MZ ČR o čtvrtletních výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven. Vlastní zpracování.

130

Během prvních třech čtvrtletí roku 2003 se závazky po lhůtě splatnosti VZP dostaly na úroveň více než 6 mld. Kč. Vzhledem k plánovanému odkupu části pohledávek ZP v roce 2004 opět dojde k poklesu závazků po lhůtě splatnosti. V tomto případě však získané finanční prostředky nepokryjí jejich celou výši. Postoupení pohledávek ovšem není vhodným řešením samotných příčin problémů, neboť pouze částečně odstraňuje jejich následky. Zdravotní pojišťovny také nemohu s tímto nástrojem s jistotou počítat do budoucna, a to především v souvislosti se vstupem České republiky do Evropské unie. Graf č. 18: Vývoj závazků VZP po lhůtě splatnosti po čtvrtletích 2003 (v tis. Kč)

7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000 0 1.Q skut.

1+2.Q skut.

1.+2.+3.Q skut.

Zdroj: Údaje MZ ČR o čtvrtletních výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven. Vlastní zpracování.

131

Tabulka č. 33:

Čtvrtletní vývoj pohledávek a závazků VZP v roce 2002 (v tis.)

2002 Pohled. za plátci poj. ve lhůtě spl. Pohled. vůči ZZ ve lhůtě spl. Ostat. pohl. ve lhůtě spl. Celkem pohl. ve lhůtě spl. Pohled. za plátci poj. po lhůtě spl. Pohled. za ZZ po lhůtě spl. Ostat. pohl. po lhůtě spl. Celkem pohl. po lhůtě spl. Závazky vůči ZZ ve lhůtě spl. Ost. závazky ve lhůtě spl. Závazky ve lhůtě spl. Celkem Závazky vůči ZZ po lhůtě spl. Ost. Závazky po lhůtě spl. Závazky po lhůtě spl. Celkem 2003 Pohled. za plátci poj. ve lhůtě spl. Pohled. Vůči ZZ ve lhůtě spl. Ostat. pohl. ve lhůtě spl. Celkem pohl. ve lhůtě spl. Pohled. za plátci poj. po lhůtě spl. Pohled. za ZZ po lhůtě spl. Ostat. pohl. po lhůtě spl. Celkem pohl. po lhůtě spl. Závazky vůči ZZ ve lhůtě spl. Ost. závazky ve lhůtě spl. Závazky ve lhůtě spl. Celkem Závazky vůči ZZ po lhůtě spl. Ost. závazky po lhůtě spl. Závazky po lhůtě spl. Celkem

1.Q skut. 4 994 278 1 049 220 892 500 6 935 998 14 744 139 0 102 732 14 846 871 10 949 737 714 939 11 664 676 0 0 0 1.Q skut. 5 093 442 1 327 403 718 489 7 139 334 19 142 356 0 102 371 19 244 727 11 620 191 3 405 851 15 026 042 1 202 900 0 1 202 900

1+2.Q skut. 4 939 662 1 160 673 1 196 555 7 296 890 16 285 648 0 102 732 16 388 380 11 770 348 891 096 12 661 444 277 463 0 277 463 1+2.Q skut. 5 913 520 1 453 457 961 178 8 328 155 19 781 257 0 102 371 19 883 628 12 392 651 3 451 396 15 844 047 3 486 196 0 3 486 196

1.+2.+3.Q skut. 5 264 546 873 475 1 084 967 7 222 988 17 303 923 0 102 732 17 406 655 10 666 563 753 477 11 420 040 1 318 000 0 1 318 000 1.+2.+3.Q skut. 4 999 297 551 082 1 392 290 6 942 669 21 351 042 0 102 371 21 453 413 10 166 989 2 052 743 12 219 732 6 235 317 0 6 235 317

1+2+3+4.Q/2002 skut. 6 799 568 1 150 740 1 024 650 8 974 958 17 656 197 0 102 732 17 758 929 10 671 589 1 147 962 11 819 551 2 545 881 0 2 545 881

Zdroj: Podklady z MZ ČR o čtvrtletních výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven, vlastní výpočet Poznámka: Údaje za čtvrtý kvadrát roku 2003 nebyly k dispozici

132

Zdravotně pojistný plán a skutečnost Hlubší analýzou metodiky projednávání a plnění zdravotně pojistných plánů se zabývá kapitola 3.2.3. Nižší míra plnění zdravotně pojistných plánů může mít různé příčiny, mezi které patří neefektivní využívání disponibilních finančních zdrojů, nevhodné sestavení pojistných plánů, ale i nevýběr části pojistného, který se odráží v růstu a kumulaci pohledávek po lhůtě splatnosti. Následující tabulka č. 34 znázorňuje vývoj plánovaných a skutečných příjmů a výdajů Základního fondu VZP v letech 1999 až 2002, neboli míru plnění zdravotně pojistných plánů. Zatímco příjmy a výdaje jsou plněny v rozmezí 96% až 109%, velmi podhodnoceny jsou počáteční a konečné zůstatky, jejichž podíl na celkových příjmech a výdajích je zanedbatelný. Tato disproporce mezi skutečností a plánem konečných a počátečních zůstatků proto nemůže výrazně ovlivnit míru celkového plnění zdravotně pojistných plánů. Některé položky rozvahy zdravotních pojišťoven v roce 2000 Podle jediné kompletní sady výročních zpráv všech zdravotních pojišťoven, a to z roku 2000, byly vytvořeny následující tabulky č. 35 a 36, které zachycují některé položky účetních rozvah zdravotních pojišťoven. Z uvedených údajů vyplývá, že především ZZP jsou schopny na základě svého kladného hospodaření kumulovat majetek ve formě nemovitostí a finančních aktiv. Porovnáme-li tyto položky u VZP a ZZP, pak v přepočtu na jednoho pojištěnce existují výrazné rozdíly, což odpovídá celkové bilanční nevyváženosti. Za předpokladu existence jen jedné zdravotní pojišťovny, která by z uložených prostředků mohla hradit některé pohledávky, by byl systém mnohem vyváženější. Navíc by se uspořilo na režijních nákladech.

133

Tabulka č. 34:

Míra plnění příjmů a výdajů Základního fondu VZP (v tis. Kč)

Počáteční zůstatek k 1.1. I. Příjmy celkem 1. Pojistné z veřej. zdravot. poj. 2. Zúčt. se zvl. Účtem zdr. poj. 3. Příjmy z pokut, penále 4. Náhrady škod 5. Příjmy z úroků z hospodař. S ZFZP 6. Prodej majetku 7. Ostatní dle vyhl. 227/98 Sb. 8. Převody z jiných fondů 9. Převod fin. prostř. v příp. sloučení ZP 10. Přijaté úvěry 11. Přijaté návratné výpomoci 12. Přij. zvýhod. bank. úvěr dle usn. vl. 352/97 13. Interní 14. Předpis úhrahy od zahr. poj. Příjem prostř. za odkup pohl. KOB II. Výdaje celkem 1. Na věcné dávky 2. Bank. popl.a pošt. se ZFZP 3. Úroky 4. Příděl do jiných fondů 5. Odvod do zajišťov. Fondu 6. Splátky úvěru 7. Splátky návrat. finanč. Výpomocí 8. Splátky zvýhod. Úvěrů 9. Splátky půjček KoB 10. Ostatní 11. Ostatní interní 12. Úhrada závazků po lhůtě splatnosti 13. Ostatní 14. Výdaje na zdr. péči za ciznce 15. Vrácení prostř. Za odkup pohl. Na ČKA III. Konečný zůstatek I-II Zdroj: Výroční zprávy VZP 134

1999 skut. skut./ZPP 2000 ZPP 2000 skut. skut./ZPP 2001 ZPP 2001skut. skut./ZPP 2002 ZPP 2002 skut. skut./ZPP 803650 267,9% 350000 698377 199,5% 350000 431410 123,3% 100000 688725 688,7% 96,0% 90736746 86898363 95,8% 87535950 95871058 109,5% 97668000 95749978 98,0% 85506630 55928336 95,0% 57940308 58120855 100,3% 58050000 64309170 110,8% 65987000 64996363 98,5% 28498560 99,3% 29020438 27807846 95,8% 28673000 28970614 101,0% 30758000 29916514 97,3% 492551 214,2% 500000 551586 110,3% 600000 563565 93,9% 714000 587917 82,3% 214176 61,2% 250000 172562 69,0% 190000 160931 84,7% 170000 209252 123,1% 21578 28,0% 22700 18990 83,7% 20800 40343 194,0% 28000 31931 114,0% 1429 300 1891 630,3% 1150 0,0% 5064 274 115 560000 350000 62,5% 3000 89098 2969,9% 1000 3009 300,9% 1000 1000 100,0%

1999 ZPP 300000 89060000 58847000 28696000 230000 350000 77000

300000

0,0% 3000000

0,0%

130471

2081

6785 101

1,0%

109,2% 97668000 96387503 110,2% 93894500 93021555 149,4% 73500 91003

98,7% 99,1% 123,8%

10000 89060000 85611903 85478000 82797520 35000 38518 29000 22686 2618000 2197207 300000 600000

400000 39439 116533

96,1% 90736746 87165330 96,9% 83567946 84009979 110,1% 40000 65780 78,2% 187000 10876 83,9% 3066800 2877428 0,0%

675000

66,7%

200000

1821071 96,1% 87535950 95613743 100,5% 84145350 92727761 164,5% 41600 62134 5,8% 93,8% 3349000 2823811

84,3% 3690000

3268551

88,6%

0,0% 200000

100,0%

1139 3000000

0,0% 128 10000

300000

698377

232,8%

350000

431410

123,3%

350000

688725

196,8%

100000

284 2635 3475 51200

26,4% 51,2%

Tabulka č. 35:

Vybrané položky rozvahy zdravotních pojišťoven v roce 2000 v tis. Kč:

ostatní finanční umístění v tom poklad. hodnoty a ost. fin. majetek cenné papíry s cenné papíry zvl. účty k fondům průměrný Kód Zdravotní pojišťovna počet proměnlivým s pevným veřej. zdravot. běžné vlastní nemovitosti ostatní aktiva pojištěnců 2000 výnosem výnosem účty akcie poj. pokladna šeky 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 2 409 846 59 175 72 009 2 105 261 675 545 6 255 0 0 477 835 7 449 569 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 271 660 0 0 1 345 447 59 764 556 0 0 999 164 544 322 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 439 137 x x 686 180 x x x x x 293 675 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 254 902 102 174 0 1 703 008 1 371 854 928 0 0 294 266 357 533 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 20 229 0 0 402 472 20 550 141 0 0 374 225 113 909 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 524 724 0 0 1 313 986 60 339 1 652 0 0 1 186 835 808 062 213 Revírní bratrská pojišťovna 86 386 0 0 543 583 515 683 84 138 0 13 537 255 913 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 26 849 12 168 0 339 257 354 817 0 0 330 541 228 854 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 48 0 0 223 036 1317 184 0 0 217 752 315 894 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 1 623 935 173 517 72 009 8 662 230 2 705 406 10 617 138 0 3 894 155 2 918 162 Celkem zdravotní pojišťovny 4 033 781 232 692 144 018 10 767491 3 380 951 16 872 138 0 4 371 990 10 367 731 Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven, Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2001 Pozn. Hutnická zdravotní pojišťovna podrobněji nečlení (nemovitosti samostatně neuvádí, pouze investice celkem ostatní aktiva také celkem) Tabulka č. 36:

kód

111 201 205 207 209 211 213 217 222

Vybrané položky rozvahy zdravotních pojišťoven v roce 2000 v Kč /1 pojištěnce:

ostatní finanční umístění v tom poklad. hodnoty a ost. fin. majetek zvl. účty k cenné cenné papíry s ostatní aktiva Zdravotní pojišťovna nemovitosti fondům vlastní papíry s běžné účty pokladna šeky pevným veřej. akcie proměnl. výnosem zdravot. poj. výnosem Všeobecná zdravotní pojišťovna 323 8 10 283 91 1 0 0 64 Vojenská zdravotní pojišťovna 499 0 0 2 472 110 1 0 0 1 836 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 1 495 2 337 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 713 286 0 4 763 3837 3 0 0 823 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 178 0 0 3 533 180 1 0 0 3 285 Zdravotní pojišťovna MV ČR 649 0 0 1 626 75 2 0 0 1 469 Revírní bratrská pojišťovna 338 0 0 2 124 2015 0 1 0 53 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 117 53 0 1 482 2 4 0 0 1 444 Česká národní zdravotní pojišťovna 0 0 0 706 4 1 0 0 689 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 556 59 25 2 968 927 4 0 0 1 334 Celkem zdravotní pojišťovny 389 22 14 1 039 326 2 0 0 422 Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven, Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2001, vlastní výpočty 135

Kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven Kontrola zdravotních pojišťoven je legislativně upravena a vykonávají ji příslušná ministerstva a Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ). Další možností kontroly nad činností zdravotních pojišťoven jsou schvalovací procesy, které jsou realizovány Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem financí, Vládou ČR, Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR. Schvalovacím procesům podléhají především návrh Zdravotně pojistného plánu, Účetní závěrka a Výroční zpráva, které obsahují základní ukazatele hospodaření zdravotních pojišťoven. Vnější formou kontroly představují údaje zveřejňované ve sdělovacích prostředcích. Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s Ministerstvem financí provádí podle zákona č. 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, a zákona č. 551/1991 Sb., o VZP, čtvrtletní sledování vývoje veřejného zdravotního pojištění. Na základě těchto zákonů zasílají zdravotní pojišťovny předepsané údaje o hospodaření za každé kalendářní čtvrtletí na Ministerstvo zdravotnictví, které je však zpracovává pouze pololetně. S těmito výsledky má ministerstvo zdravotnictví podle zákona seznamovat veřejnost prostřednictvím sdělovacích prostředků. V uvedených zákonech jsou stanoveny pro jednotlivé subjekty povinnosti pro řešení nežádoucích situací. V případě zjištění bilanční nerovnováhy je pojišťovna povinna předložit současně návrh na opatření. MF a MZ ČR ho projednají a předloží návrh opatření vládě. MZ ČR provádí mimo jiné i kontroly činnosti a hospodaření ZP. Tyto výsledky jsou podle zákona č. 552/1991 Sb., o státní kontrole, § 12 z důvodu mlčenlivosti pro veřejnost nepřístupné a poskytovány jsou pouze vládě. Seznam a předmět provedených kontrol je uvedeny v textové příloze. Závěry a návrhy řešení

136

•

Okamžité zmrazení majetku a ostatních aktiv ZZP do doby vyřešení problému nespravedlivého rozdělení prostředků mezi ZZP a VZP. Tento problém pak lze řešit pouze cestou zákonného opatření, neboť jeho příčina je v chybném věcném a politickém rozhodnutí v zákoně. č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění. Věcně musí jít o převod finančních aktiv do VZP. O legitimitě tohoto opatření nelze mít nejmenších pochybností.

•

Přehodnocení pluralitního systému zdravotních pojišťoven, především z hlediska zavedení a obhajování konkurence do sociální sféry a z hlediska nákladnosti celého systému.

•

Za předpokladu setrvání pluralitního systému zavedení 100% přerozdělování pojistného mezi pojišťovnami při zohlednění věkové struktury pojištěnců a skutečných nákladů na zdravotní péči věkových skupin stejně jako k úhradám za zdravotní péči zdravotně nákladných skupin osob. Nelze souhlasit s názorem prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven Ladislavem Friedrichem otištěném ve Zdravotnických novinách ze dne 27.11.2003: „Nebráníme se tomu, aby se uvažovalo o jiném způsobu přerozdělování, ale už dnes ke stoprocentnímu přerozdělení dochází, protože všichni ekonomicky aktivní, tedy i zaměstnanci , se skládají na péči za všechny státní pojištěnce.“

•

Hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění musí být v budoucnu podstatně více transparentní, skutečně průběžně kontrolováno ze strany státní správy včetně flexibilních reakcí na odchylky

•

Nutnou podmínkou zlepšeného hospodaření je všemi zúčastněnými aktéry odpovědně realizovaný proces pojistného plánování.

•

Zlepšit výběr a vymáhání pohledávek přímo u zdravotních pojišťoven, aby nemuselo docházet k jejich odkupu ČKA.

•

Věcné a pojmové upřesnění platné právní úpravy pro oblasti pojistného plánování a hodnocení hospodaření (náklady/výdaje, příjmy/výnosy, vyrovnané hospodaření, atd.).

•

Větší prostor pro nezávislé analýzy a výzkum vývoje hospodaření v systému veřejného zdravotního pojištění, včetně tvorby ročenky nebo tříletého hodnocení vývoje. Nutnost práce s časovými řadami ukazatelů.

•

Výrazné zvýšení a upřesnění odpovědnosti řídících, samosprávných a kontrolních pracovníků. Také vyšší míra odpovědnosti při projednávání a schvalování pojistných plánů. Zvýšit význam pojistných plánů na úroveň zákona o státním rozpočtu.

3.2.7

Tabulkové přílohy

Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR ............................................................................................................140 Tabulka č. 37: Tabulka č. 38: Tabulka č. 39: Tabulka č. 40: Tabulka č. 41: Tabulka č. 42: Tabulka č. 43:

Finanční zdroje zdravotnictví ČR v mld Kč. v letech 1995-2001................................................... 140 Vývoj veřejných a celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1996-2001 ...................................140 Výdaje na zdravotnictví veřejné a soukromé (v mil. Kč.) v letech 1990-2001...............................140 Výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele v Kč v letech 1990-2001.......................................141 Meziroční přírůstky výdajů na zdravotnictví v letech 1990-2001 .................................................. 141 Finanční bilance systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996 - 1999 ( v mil. Kč) .......142 Výdaje na zdravotní péči podle zdrojů financování v letech 1994 - 2001......................................143

Pojistné plány zdravotních pojišťoven ............................................................................................................144 Tabulka č. 44: Příjmy a výdaje celkem včetně zdanitelných (v tis.Kč) VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 ........................................................................................................................................................144 Graf č. 19: Příjmy a výdaje zdravotních pojišťoven celkem včetně zdanitelných – (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 .............................................................................................................................................................145 Tabulka č. 45: Meziroční změny příjmů a výdajů VZP, ZZP a ZP celkem (v%)................................................... 146 Tabulka č. 46: Rozdíly mezi příjmy a výdaji VZP, ZZP a ZP celkem (v mil Kč).................................................. 146 Tabulka č. 47: Výdaje na věcné dávky zdravotní péče hrazené ze ZFZP- v tis. Kč (z odd.B/ZFZP) v letech 19982002 (ZPP a skutečnost)..................................................................................................................................................147 Tabulka č. 48: Výdaje na zdravotní péči celkem včetně čerpání z FP a ost. fondů - v tis. Kč v letech 1998-2002 (ZPP a skutečnost) ........................................................................................................................................................147 Tabulka č. 49: Saldo příjmů a výdajů celkem včetně zdanitelných ZP - v tis. Kč v letech 1998-2002 (ZPP a skutečnost) ........................................................................................................................................................148

Pojištěnci ............................................................................................................................................................149 Tabulka č. 50: Tabulka č. 51: Tabulka č. 52: Graf č. 20: Graf č. 21: Graf č. 22: Tabulka č. 53: Tabulka č. 54: Graf č. 23:

Průměrný počet pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 2001 a 2002...................................... 149 Průměrný počet pojištěnců (ZPP a skutečnost) VZP, ZZP a ZP celkem v letech 1998-2003 ........149 Průměrný počet pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1998-1. pol. 2003.............................150 Vývoj průměrného počtu pojištěnců zaměstnaneckých ZP v letech 1998-1.pol.2003 ........................151 Vývoj průměrného počtu pojištěnců VZP, ZZPa ZP celkem v letech 1998-1.pol. 2003 ....................151 Vývoj meziročních změn průměrného počtu pojištěnců ZP v % v letech 1998-2002.........................152 Vývoj počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1997-2001 (dle pohlaví) ........................153 Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP v letech 1997-2002 (podíl v %) .....................................154 Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP 1997-2002 (podíl v %) .......................................................155

Příjmy zdravotních pojišťoven ........................................................................................................................156 Tabulka č. 55: Příjmy z pojistného z veřejného zdravotního pojištění na 1 pojištěnce v Kč v letech 1998-1.pol. 2003 ........................................................................................................................................................156 Tabulka č. 56: Příjmy z pojistného z veřejného zdravotního pojišťění (bez přerozdělení a vč. přerozdělení) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 ................................................................................................................................157 Graf č. 24: Vývoj příjmů veř.zdrav.pojištění bez přerozdělení VZP , ZZP a ZP celkem v letech 1998-2002 .....158 Graf č. 25: Vývoj příjmů veř. zdravotního pojištění bez přerozdělení ZZP a v letech 1998-2002.......................158 Graf č. 26: Vývoj příjmů veř. zdrav. pojištění včetně přerozdělení VZP, ZZP a ZP celkem v letech 1998-2002.159 Graf č. 27: Vývoj příjmů veř. zdrav. pojištění včetně přerozdělení ZZP v letech 1998-2002...............................159

Výdaje na zdravotní péči ..................................................................................................................................160 Tabulka č. 57: Výdaje na věcné dávky zdravot. péče hrazené z ZFZP na 1 pojištěnce v Kč v letech 1998-2002 .160 Tabulka č. 58: Výdaje na zdravot. péči celkem vč. čerpání z jiných fondů na 1 pojištěnce v Kč v letech 1998-2002 ........................................................................................................................................................160 Tabulka č. 59: Výdaje na věcné dávky zdravotní péče hrazené ze ZFZP v tis. Kč (odd.B/ZFZP) VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 ..............................................................................................................161 Graf č. 28: Vývoj výdajů na věcné dávky zdravotní péče hrazené ze ZFZP VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003...........................................................................................................................161 Tabulka č. 60: Výdaje celkem včetně zdanitelných v tis. Kč VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 ........................................................................................................................................................162 Graf č. 29: Vývoj výdajů celkem včetně zdanitelných v tis.Kč VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 .............................................................................................................................................................162 Tabulka č. 61: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (v Kč) v roce 1998 ........................................................................................................................................................163 Tabulka č. 62: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 1998 .............................................................................................163 Tabulka č. 63: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (v Kč) v roce 1999 ........................................................................................................................................................164 Tabulka č. 64: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 1999 .............................................................................................164 Tabulka č. 65: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (v Kč) v roce 2000 ........................................................................................................................................................165 137

Tabulka č. 66: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 2000............................................................................................. 165 Tabulka č. 67: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (v Kč) v roce 2001 ........................................................................................................................................................ 166 Tabulka č. 68: Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 2001............................................................................................. 166 Tabulka č. 69: Průměrné náklady VZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v Kč v letech 1995-2002 ........................................................................................................................................................ 167 Tabulka č. 70: Průměrné náklady ZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce v Kč dle věkové struktury v letech 2001 a 2002 ........................................................................................................................................................ 168 Tabulka č. 71: Průměrné náklady VZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (meziroční změny v %) ........................................................................................................................................................ 169 Graf č. 30: Vývoj průměrných nákladů VZP na zdrav. péči na 1 poj. dle věkové struktury v letech 1995-2002 . 170 Graf č. 31: Průměrné náklady (v kč) zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v roce 1998 ...................................................................................................................................................... 171

Hospodaření zdravotních pojišťoven...............................................................................................................172 Tabulka č. 72: Saldo příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven celkem vč. zdanitelných v tis. Kč v letech 1997-2002 ........................................................................................................................................................ 172 Tabulka č. 73: Závazky zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč (k 31.12.) v letech 1998-1.pol. 2003 ............... 172 Tabulka č. 74: Závazky zdravotních pojišťoven vůči ZZ po lhůtě splatnosti v tis.Kč v letech 1997-1.pol. 2003 . 173 Tabulka č. 75: Pohledávky zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč (k 31.12.) v letech 1998-1. pol. 2003 ......... 174 Tabulka č. 76: Saldo pohledávek a závazků zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč v letech 1998-2002 .......... 174 Tabulka č. 77: Pohledávky zdrav. pojišťoven za plátci pojistného po lhůtě splatnosti (stav k 31.12.) v tis. Kč v letech 1998-1.pol. 2003 ................................................................................................................................. 175

Náklady zdravotních pojišťoven dle segmentů péče ......................................................................................176 Tabulka č. 78: Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP v tis.Kč v letech 19981.pol. 2003 ........................................................................................................................................................ 176 Graf č. 32: Vývoj nákladů zaměstnaneckých zdrav. pojišťoven na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP v tis. Kč v letech 1998-2002 ........................................................................................................................................... 177 Graf č. 33: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP v tis. Kč v letech 1998-2002 ............................................................................................................................................................ 177 Tabulka č. 79: Náklady zdravotních. pojišťoven na ambulantní péči celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 ........................................................................................................................................................ 178 Graf č. 34: Vývoj nákladů zaměstnaneckých zdrav. pojišťoven na ambulantní péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002.................................................................................................................................................... 179 Graf č. 35: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na ambulantní péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 ............................................................................................................................................................ 179 Tabulka č. 80: Náklady zdravotních. pojišťoven na ústavní péči celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 19981. pol. 2003 ........................................................................................................................................................ 180 Graf č. 36: Vývoj nákladů zdrav. pojišťoven na ústavní péči celkem ( oddílu A/ZFZP) v tis. Kč v letech 19982002 ............................................................................................................................................................ 181 Graf č. 37: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na ústavní péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 19982002 ............................................................................................................................................................ 181 Tabulka č. 81: Náklady zdravotních pojišťoven na lázeňskou péči (z oddílu A ZFZP) v tis.Kč v letech 1998-1.pol. 2003 ........................................................................................................................................................ 182 Graf č. 38: Vývoj nákladů zdrav. pojišťoven na lázeňskou péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 19982002 ............................................................................................................................................................ 183 Graf č. 39: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na lázeňskou péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 ............................................................................................................................................................ 183 Tabulka č. 82: Náklady zdravotních pojišťoven na léky vydané na recepty celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 .............................................................................................................................................. 184 Graf č. 40: Vývoj nákladů zdrav. pojišťoven na léky vydané na recepty celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 ............................................................................................................................................................ 185 Graf č. 41: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na léky vydané na recepty celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 ......................................................................................................................................................... 185 Tabulka č. 83: Náklady zdrav. pojišťoven na péči v ozdravovnách celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 ........................................................................................................................................................ 186 Tabulka č. 84: Náklady zdrav. pojišťoven na dopravu celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998- 1. pol. 2003 ........................................................................................................................................................ 186 Tabulka č. 85: Náklady zdrav. pojišťoven na zdravotnickou záchrannou službu celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 ................................................................................................................................ 187 Tabulka č. 86: Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotnické prostředky vydané na poukazy celkem (z oddílu A ZFZP) v tis.Kč v letech 1998-1. pol. 2003 .................................................................................................. 187 138

Tabulka č. 87: Náklady zdrav. pojišťoven na léčení v zahraničí celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 ........................................................................................................................................................188 Tabulka č. 88: Náklady zdravotních pojišťoven na ostatní náklady na zdravotní péči celkem (z oddílu A ZFZP) v tis.Kč. v letech 1998-1. pol. 2003 ................................................................................................................................188 Tabulka č. 89: Podíly nákladů vybraných segmentů zdrav. péče v poměru k celkovým nákladům na zdr. péči zdravotních pojišťoven (v %) v roce 2000 ......................................................................................................................189 Tabulka č. 90: Podíly nákladů vybraných segmentů zdrav. péče v poměru k celkovým nákladům na zdr. péči zdravotních pojišťoven (v%) v roce 2002 .......................................................................................................................189 Tabulka č. 91: Výdaje na vlastní činnost a investice zdravotních pojišťoven v tis. Kč v letech 1999-2002 ..........190 Tabulka č. 92: Průměrný přepočtený počet zaměstnanců a počet pojištěnců na 1 zaměstnance v letech 2000-2002 ........................................................................................................................................................190 Tabulka č. 93: Průměrné náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle druhu poskytované péče (v Kč) v letech 1995-2002 ........................................................................................................................................................191 Tabulka č. 94: Meziroční přírůstky prům. nákladů na zdrav. péči na 1 pojištěnce a z toho na 1 pojištěnce VZP dle druhu poskytované péče v %.....................................................................................................................................191

Kapitálové výdaje v rámci kapitoly 335 – Ministerstvo zdravotnictví (MZ) ...............................................192 Tabulka č. 95: Výdaje na programy MZ v r. 2000 ( v tis. Kč) ............................................................................... 192 Tabulka č. 96: Výdaje na programy MZ v r.. 2001 ( v tis.Kč) ............................................................................... 192 Tabulka č. 97: Výdaje na programy MZ v r. 2002 ( v tis.Kč) ................................................................................ 193 Tabulka č. 98: Strategické principy pro tvorbu systémů zdravotního pojištění (10 klíčových principů), podle Maarse, H. 1994 ....................................................................................................................................................195

139

Celkové výdaje na zdravotnictví v ČR Tabulka č. 37:

Finanční zdroje zdravotnictví ČR v mld Kč. v letech 1995-2001 1995 77,4 15,1 7,8 7,3 92,5

Zdravotní pojištění Státní rozpočet z toho: - kap. 335 (MZ) - kap. 700 (ÚO) Veřejné výdaje Ostatní resorty Přímé platby Celkem

1996 89,1 10,4 10,4 99,5 0,7 8,3 108,5

1997 97,5 11,5 5,6 5,9 109,0 0,8 9,9 119,7

1998 107,9 11,8 6,4 5,4 119,7 2,1 10,6 132,4

1999 110,5 13,1 5,9 7,2 123,6 2,4 11,5 137,5

2000 115,9 13,7 5,6 8,1 129,6 2,6 12,2 144,4

2001 131,1 14,0 5,2 8,7 145,1 13,7

Zdroj: ÚZIS - Zdravotnické ročenky 1995,1996,1997,1998,1999,2000 a 2001. Tabulka č. 38:

Vývoj veřejných a celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1996-2001

Veřejné výdaje - absolutně v mld.Kč* - na 1 obyvatele v Kč Podíl veřejných výdajů na HDP v % Celkové výdaje - absolutně v mld.Kč - na 1 obyvatele v Kč Podíl celkových výdajů na HDP v %*

1996 102,4 9 927 6,53 110,7 10 728 7,06

1997 109,0 10 582 6,49 118,9 11 541 7,07

1998 119,3 11 585 6,49 129,9 12 615 7,07

1999 123,5 12 006 6,54 134,9 13 122 7,15

2000 129,6 12 619 6,62 141,8 13 811 7,24

2001 145,1 14 104 6,76 158,8 15 437 7,40

Pozn: * ve veřejných a celkových výdajích nezahrnuty ostatní resorty Zdroj: ÚZIS - Statistické ročenky 1996,1997,1998,1999, 2000 a 2001 Tabulka č. 39: rok

Výdaje na zdravotnictví veřejné a soukromé (v mil. Kč.) v letech 1990-2001

veřejné celkem1) 30 052 38 223 43 552 69 262 81 136 93 309 102 400 109 033 119 267 123 453 129 626 145 096

1990 1991 19922) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20015)

z rozpočtů 30 052 38 223 11 073 13 027 13 791 15 076 12 641 11 459 11 769 13 128 13 708 13 960

veřejné výdaje v tom zdravotní pojišťovny x x 32 479 56 235 67 345 78 233 89 759 97 574 107 498 110 325 115 918 131 136

v % z HDP 4,80 5,07 5,17 6,79 6,86 6,76 6,53 6,49 6,49 6,54 6,63 6,76

soukromé výdaje celkem3) 1 2004) 1 3004) 2 1004) 3 8004) 5 282 7 366 8 262 9 881 10 604 11 475 12 245 13 711

Pozn: 1) Zahrnuje výdaje ze státního rozpočtu a místních rozpočtů a výdaje zdravot. pojišťoven, nezahrnuje výdaje ze st. rozpočtu prostřednictvím rezortů a mimo rezort zdravotnictví 2)

V roce 1992 kryto ze státního rozpočtu prostřednictvím VZP

3)

Výpočet ÚZIS ČR na základě statistiky rodinných účtů ČSÚ

4)

Odhad ÚZIS ČR

5)

Předběžné údaje

Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ve zdravotnictví do roku 2001, ÚZIS ČR, 2002 140

Tabulka č. 40:

Výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele v Kč v letech 1990-2001 v tom

rok

celkem

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

3 016 3 834 4 425 7 072 8 361 9 745 10 728 11 541 12 615 13 122 13 811 15 437

veřejné výdaje

soukromé výdaje

2 900 3 708 4 221 6 705 7 850 9 032 9 927 10 582 11 585 12 006 12 619 14 104

% veřejných výdajů

116 126 204 367 511 713 801 959 1 030 1 116 1 192 1 333

96,2% 96,7% 95,4% 94,8% 93,9% 92,7% 92,5% 91,7% 91,8% 91,5% 91,4% 91,4%

% soukromých výdajů 3,8% 3,3% 4,6% 5,2% 6,1% 7,3% 7,5% 8,3% 8,2% 8,5% 8,6% 8,6%

Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ve zdravotnictví do roku 2001, ÚZIS ČR, 2002

Tabulka č. 41:

Meziroční přírůstky výdajů na zdravotnictví v letech 1990-2001

výdaje celkem

rok 1990 1991 19922) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20011)

mil. Kč x 8 271 6 129 27 410 13 356 14 257 9 987 8 252 10 957 5 057 6 943 17 206

% x 26,5 15,5 60,0 18,3 16,5 9,9 7,5 9,2 3,9 5,1 11,9

veřej.výdaje celkem mil. Kč x 8 171 5 329 25 710 11 874 12 173 9 091 6 633 10 234 4 186 6 173 15 740

% x 27,2 13,9 59,0 17,1 15,0 9,7 6,5 9,4 3,5 5,0 11,9

ze stát. rozpočtu mil. Kč % x x 8 171 27,2 -27 150 -71,0 1 954 17,6 764 5,9 1 285 9,3 -2 435 -16,2 -1 182 -9,4 310 2,7 1 359 11,5 580 4,4 252 1,8

v tom zdravot. pojišťovny mil. Kč % x x x x 32 479 x 23 756 73,1 11 110 19,8 10 888 16,2 11 526 14,7 7 815 8,7 9 924 10,2 2 827 2,6 5 593 5,3 15 218 13,1

soukromé výdaje celkem mil. Kč x 100 800 1 700 1 482 2 084 896 1 619 723 871 770 1 466

% x 8,3 61,5 81,0 39,0 39,5 12,2 19,6 7,3 8,2 6,7 12,0

Pozn: 1) Předběžné údaje 2)

V roce 1992 kryto ze státního rozpočtu prostřednictvím VZP

Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ve zdravotnictví do roku 2001, ÚZIS ČR, 2002

141

Tabulka č. 42:

Finanční bilance systému veřejného zdravotního pojištění v letech 1996 - 1999 ( v mil. Kč)

Meziroční Meziroční Meziroč. 1998 1999 indexy v % indexy v % indexy v % Ř. Příjmy v systému zdravotního pojištění celkem VZP ZZP*) celkem VZP ZZP*) celkem VZP ZZP*) celkem VZP ZZP*) celkem VZP ZZP*) celkem VZP ZZP*) celkem VZP ZZP*) 84413 62382 22031 93576 71562 22014 110,9 114,7 99,9 102934 78683 24251 110,00 109,95 110,16 110817 84427 26390 107,66 107,30 108,82 1 Inkaso pojistného po přerozdělení 16059 19448 -3389 18475 21298 -2823 115,0 109,5 83,3 22886 24749 -1863 123,88 116,20 65,99 27437 28499 -1062 119,89 115,15 57,00 2 v tom: platba ze st.rozpočtu za státní pojištěnce 68354 42934 25420 75101 50264 24837 109,9 117,1 97,7 80048 53934 26114 106,59 107,30 105,14 83380 55928 27452 104,16 103,70 105,12 3 pojistné od ekon.činných plátců a samoplátců 1474 1338 136 1095 994 101 74,3 74,3 74,3 880 600 280 80,37 60,36 277,23 obsaženovbodu5 obsaženovbodu5 4 Příjmy z pokut, penále, přirážek a náhrady škody 937 169 768 900 222 678 96,1 131,4 88,3 1732 87 1645 192,44 39,19 242,63 1363 912 451 52,18 132,75 23,43 5 Ostatní výnosy související s veř.zdrav. pojištěním 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 Dotace z j. veřejných rozpočtů (bez platby státu z ř. 2) 86824 63889 22935 95571 72778 22793 110,1 113,9 99,4 105546 79370 26176 110,44 109,06 114,84 112180 85339 26841 106,29 107,52 102,54 I.P Příjmy veřejného zdravotního pojištění (2 až 6) Výnosy z komerčních činností 80 15 65 50 22 28 62,5 146,7 43,1 431 155 276 862,00 704,55 985,71 336 106 230 77,96 68,39 83,33 7 (zdaňovaných, nikoli srážkou) 225 225 0 285 285 0 126,7 126,7 445 445 0 156,14 156,14 273 273 0 61,35 61,35 8 Výnosy ze smluvního pojištění a připojištění 87129 64129 23000 95906 73085 22821 110,1 114,0 99,2 106422 79970 26452 110,96 109,42 115,91 112789 85718 27071 105,98 107,19 102,34 A. Příjmy celkem (1 až 8) Výdaje v systému zdravotního pojištění 86088 65336 20752 93145 73007 20138 108,2 111,7 97,0 101450 79612 21838 108,92 109,05 108,44 106351 82807 23544 104,83 104,01 107,81 9 Náklady na zdravotní péči 3244 1816 1428 3387 1959 1428 104,4 107,9 100,0 4817 2063 2754 142,22 105,31 192,86 3699 2438 10 Provozní náklady veř.zd.pojištění 89332 67152 22180 96532 74966 21566 108,1 111,6 97,2 106267 81675 24592 110,08 108,95 114,03 110050 85245 24805 103,56 104,37 100,87 I.N Náklady veř. zdrav. pojištění (9+10) Provozní režie (prov.náklady-odpisy 3844 2139 1705 4197 2485 1712 109,2 116,2 100,4 5355 2512 2843 127,59 101,09 166,06 3699 2438 1261 11 +kapitálové výdaje) 111,9 97,3 106805 82124 24681 109,72 108,79 112,96 110050 85245 24805 103,04 103,80 100,50 II.N Modifikované náklady veř. zdrav. pojištění (9+11) 89932 67475 22457 97342 75492 21850 108,2 50 11 39 49 16 33 98,0 145,5 84,6 362 301 61 738,78 1881,25 184,85 31 19 12 8,56 6,31 19,67 12 Náklady zdanitelných činností 38 38 0 75 75 0 197,4 197,4 93 93 0 124,00 124,00 121 121 0 130,11 130,11 13 Náklady na pojistná plnění smluv. poj. a připojištění 116 116 0 108 108 0 93,1 93,1 238 238 0 220,37 220,37 123 123 0 51,68 51,68 14 Náklady na provoz sml.pojištění a připojištění **) 89536 67317 22219 96764 75165 21599 97,2 106960 82307 24653 110,54 109,50 114,14 nehodnoceno B. Náklady celkem (I.N + 12 až 14) 111,9 97,3 107498 82756 24742 110,17 109,33 113,06 110325 85508 24817 102,63 103,33 100,30 C Modifikované náklady celkem (II.N + 12 až 14)**) 90136 67640 22496 97574 75691 21883 108,3 -2407 -3188 781 -858 -2080 1222 -538 -2337 1799 nehodnoceno D Saldo celkového hospodaření (A-B) Výsledek hospodaření veř. -2508 -3263 755 -961 -2188 1227 -721 -2305 1584 2130 94 2036 E zdravotního pojištění (I.P-I.N) Saldo hospodaření na -3007 -3511 504 -1668 -2606 938 -1076 -2786 1710 2464 210 2254 F modifikované náklady (A-C)**) Výsledek veř. zdrav. pojištění -3108 -3586 478 -1771 -2714 943 -1259 -2754 1495 2130 94 2036 G na modif. náklady (I.P-II.N) 1996

1997

*) včetně sloučených a likvidovaných ZZP **) v r. 1997 jsou náklady jsou očištěny o tvorbu technických rezerv, takže souhrn nákladů i saldo se liší v této položce u VZP od údajů ve sloupci 68 a 70 podrobné tabulkové přílohy Poznámka: údaje roku 1997 jsou opraveny dle SZÚ r. 1998 - bylo doplněno čerpání fondu zlepš. péče, údaje r. 1998 jsou postaveny na účetnictví dle upravené účtové osnovy pro podnikatele, údaje r. 1999 jsou vykázány v nové metodice dle účtové osnovy pro zdravotní pojišťovny, hodnocení r. 1999 vychází z výdajově příjmového principu na rozdíl od původně používaného nákladově výnosového hodnocení, z důvodu přechodu na novou metodiku došlo v roce 1999 ke sjednocení propočtu salda E a G, původně používané názvy jednotlivých položek byly upraveny tak, že v závorkách byly ponechány původní vazby na podnik. úč. osnovu, s vazbou na používanou metodiku jsou položky 12,13 a 14 nadále vykazovány v nákladech a položky 7,8 ve výnosech, s ohledem na jejich výši je zkreslení příjmově výdajového principu zcela zanedbatelné. Zdroj: Zhodnocení výročních zpráv a účetních závěrek zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven za léta 1997-1999 a výroční zprávy a účetní závěrky Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky za léta 1997-1999 142

Tabulka č. 43:

Výdaje na zdravotní péči podle zdrojů financování v letech 1994 - 2001 1)

Státní a územní rozpočty (mil. Kč) z toho neinvestiční výdaje (mil. Kč) výdaje rozpočtu na obyvatele celkem (Kč) neinvestiční výdaje rozpočtu na obyvatele (Kč) investiční výdaje rozpočtu na obyvatele (Kč) Zdravotní pojišťovny (mil. Kč) z toho neinvestiční výdaje (mil. Kč) výdaje pojišťoven na obyv. celkem (Kč) neinvestiční výdaje na obyvatele (Kč) investiční výdaje na obyvatele (Kč) Soukromé výdaje obyvatelstva celkem(mil. Kč) na obyvatele (Kč) Celkem výdaje na zdravotnictví2) (mil. Kč) Celkem výdaje na zdravotnictví3) (mil. Kč) Podíl celkových výdajů na HDP (%) Podíl veřejných výdajů na HDP (%)

1994 13 791 7 052 1 334 682 652 67 345 63 633 6 515 6 156 359 5 282 511 86 418 86 418 7,3 6,9

1995 15 076 7 674 1 459 743 716 77 402 74 126 7 492 7 175 317 7 366 713 99 844 100 665 7,3 6,7

1996 12 641 7 212 1 225 699 526 88 205 84 942 8 551 8 235 316 8 262 801 109 108 110 662 7,0 6,4

1997 11 459 7 015 1 112 681 431 97 475 92 893 9 460 9 016 444 9 881 959 118 815 118 815 7,1 6,5

1998 11 769 6 408 1 143 622 521 107 882 101 950 10 479 9 903 576 10 604 1 030 130 255 129 871 7,2 6,7

1999 13 128 7 418 1 277 721 556 110 505 106 361 10 747 10 311 436 11 475 1 116 135 108 135 108 7,4 6,7

2000 13 708 7 164 1 334 697 637 115 918 111 397 11 284 10 844 440 12 245 1 192 141 871 141 871 7,2 6,6

2001 13 960 8 052 1 357 783 574 131 136 126 649 12 747 12 311 436 13 711 1 333 158 806 158 806 7,4 6,8

index 2001/1995 92,6 104,9 93,0 105,4 80,2 169,4 170,9 170,1 171,6 137,5 186,1 187,0 159,1 157,8

1)

Výdaje se vztahují pouze na oblasti řízení resortem MZ, ostatní resorty jako vnitro, spravedlnost a doprava vydávají podle odhadu na zdravotnictví ročně okolo 2 mld. Kč (v roce 1998 ).

2)

Ve výdajích nejsou dále zahrnuty dary poskytnuté zdravotnickým zařízením, které činily v letech 1998 - 1999 okolo 0,5 mld. Kč ročně. Data byla přebrána z ročních statistik.

3)

Upravená data z ročenky roku 1999 Pramen: Zdravotnická ročenka České republiky 1994-2001, UZIS, Systém zdravotního pojištění před vstupem a po vstupu do EU, MZ ČR, Systém zdravotního pojištění před vstupem

a po vstupu do EU, MZ ČR

143

Pojistné plány zdravotních pojišťoven Tabulka č. 44:

Příjmy a výdaje celkem včetně zdanitelných (v tis.Kč) VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 VZP

Rok

příjmy ZPP

ZZP

příjmy skutečnost

příjmy ZPP

ZP celkem

příjmy skutečnost

příjmy ZPP

příjmy skutečnost

VZP výdaje ZPP

ZZP

výdaje skutečnost

výdaje ZPP

ZP celkem

výdaje skutečnost

výdaje ZPP

výdaje skutečnost

1998

77 930 000

79 970 080

21 362 198

26 167 143

99 292 198 106 137 223

75 261 000

82 756 065

20 921 805

24 651 836

96 182 805 107 407 901

1999

89 207 502

85 718 472

25 249 346

26 858 947

114 456 848 112 577 419

88 527 400

85 508 640

24 460 289

24 755 438

112 987 689 110 264 078

2000

88 934 396

87 262 657

26 768 998

30 628 882

115 703 394 117 891 539

90 619 938

87 473 542

25 981 633

28 410 969

116 601 571 115 884 511

2001

88 122 160

96 337 132

31 678 150

36 140 502

119 800 310 132 447 634

87 958 876

96 063 707

30 899 951

34 989 571

118 858 827 131 053 278

2002

98 157 148

96 211 684

39 134 012

40 050 663

137 291 160 136 262 347

98 074 555

96 826 146

38 251 198

40 642 547

136 325 753 137 468 693

2003

100 934 085

44 816 018

145 750 103

100 885 870

44 904 535

145 790 405

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR.

144

Graf č. 19: Příjmy a výdaje zdravotních pojišťoven celkem včetně zdanitelných – (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003

160 000 000

příjmy VZP ZPP

140 000 000

příjmy VZP skutečnost příjmy ZZP ZPP

120 000 000

příjmy ZZP skutečnost

tis. Kč

100 000 000

příjmy ZP celkem ZPP příjmy ZP celkem skutečnost

80 000 000

výdaje VZP ZPP výdaje VZP skutečnost

60 000 000 výdaje ZZP ZPP výdaje ZZP skutečnost

40 000 000

výdaje ZP celkem ZPP výdaje ZP celkem skutečnost

20 000 000

0 roky 1998

1999

2000

2001

2002

2003

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR. 145

Tabulka č. 45:

Meziroční změny příjmů a výdajů VZP, ZZP a ZP celkem (v%) Příjmy

Meziroční změny

VZP

Výdaje

ZZP

ZP celkem

VZP

ZZP

ZP celkem

ZPP skutečnost ZPP skutečnost ZPP skutečnost ZPP skutečnost ZPP skutečnost ZPP skutečnost 1999/1998 114,5

107,2 118,2

102,6 115,3

106,1 117,6

103,3 116,9

100,4 117,5

102,6

2000/1999 99,7

101,8 106,0

114,0 101,1

104,7 102,4

102,3 106,2

114,8 103,2

105,1

2001/2000 99,1

110,4 118,4

118,0 103,5

112,3 97,1

109,8 118,9

123,2 101,9

113,1

2002/2001 111,4

99,9 123,5

110,8 114,6

102,9 111,5

100,8 123,8

116,2 114,7

104,9

2003/2002 102,8

114,5

106,2

102,9

117,4

106,9

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR. Tabulka č. 46: Rok

Rozdíly mezi příjmy a výdaji VZP, ZZP a ZP celkem (v mil Kč) VZP ZPP

ZZP skutečnost

ZPP

ZP celkem skutečnost

ZPP

skutečnost

1998

P>V

2 669

P
-2 786

P>V

440

P>V

1 515

P>V

3 109

P
-1 271

1999

P>V

681

P>V

209

P>V

789

P>V

2 104

P>V

1 470

P>V

2 313

2000

P
-1 686

P
-211

P>V

787

P>V

2 218

P
-899

P>V

2 007

2001

P>V

163

P>V

273

P>V

778

P>V

1 151

P>V

941

P>V

1 424

2002

P>V

82

P
-614

P>V

883

P
-591

P>V

965

P
-1 205

2003

P>V

48

P
-88

P
-40

Poznámka: P-příjmy, V-výdaje Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR.

146

Tabulka č. 47:

Výdaje na věcné dávky zdravotní péče hrazené ze ZFZP- v tis. Kč (z odd.B/ZFZP) v letech 1998-2002 (ZPP a skutečnost)

kód

Zdravotní pojišťovna

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1998 ZPP skutečnost 72 189 000 79 128 448 3 190 134 4 267 666 2 094 700 2 290 379 2 207 000 2 238 836 783 059 835 214 4 867 362 5 645 674 680 000 583 468 1 646 500 1 586 128 1 360 400 1 442 056 2 630 000 2 777 628 19 459 155 21 667 049 91 648 155 100 795 497

1999 ZPP skutečnost 85 478 000 82 797 520 4 353 129 4 677 698 2 460 000 2 392 313 2 418 000 2 504 309 931 150 1 057 983 5 950 495 6 263 988 535 200 523 265 1 734 600 1 746 020 1 630 600 1 588 828 2 914 000 2 641 266 22 927 174 23 395 670 108 405 174 106 193 190

2000 skutečnost 84 009 979 5 100 125 2 884 578 3 490 307 1 191 443 7 439 895

2001 ZPP skutečnost 84 145 350 92 727 761 5 257 023 6 218 739 3 268 000 3 258 185 4 000 000 4 699 070 1 266 100 1 416 902 8 030 000 9 762 566

2 075 121 1 974 905 2 857 684 27 014 058 111 024 037

2 269 000 2 556 113 2 159 351 2 387 018 2 942 432 3 072 782 29 191 906 33 371 375 113 337 256 126 099 136

2002 ZPP skutečnost 93 894 500 93 021 555 6 549 350 7 167 842 3 630 750 3 757 394 5 460 000 5 827 758 1 463 200 1 612 966 9 951 000 10 835 001 2 855 000 2 715 000 3 515 022 36 139 322 130 033 822

3 109 749 2 980 967 3 531 896 38 823 573 131 845 128

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR Tabulka č. 48: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Výdaje na zdravotní péči celkem včetně čerpání z FP a ost. fondů - v tis. Kč v letech 1998-2002 (ZPP a skutečnost) Zdravotní pojišťovna

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1998 ZPP skutečnost 72 389 000 79 611 842 3 207 134 4 298 835 2 108 200 2 312 091 2 232 000 2 255 768 788 059 840 782 4 927 362 5 693 638 680 000 594 442 1 663 100 1 610 440 1 370 400 1 450 417 2 630 000 2 778 717 19 606 255 21 835 130 91 995 255 101 446 972

1999 2000 ZPP skutečnost skutečnost 85 498 000 82 807 441 84 215 984 4 366 129 4 684 896 5 123 642 2 480 000 2 438 103 2 910 543 2 454 000 2 525 022 3 516 673 937 650 1 062 501 1 196 100 6 000 495 6 299 977 7 481 499 541 200 525 956 1 753 190 1 767 344 2 104 106 1 640 600 1 598 054 1 985 664 2 918 000 2 641 335 2 860 280 23 091 264 23 543 188 27 178 507 108 589 264 106 350 629 111 394 491

2001 ZPP skutečnost 84 453 900 93 040 996 5 285 023 6 247 096 3 299 500 3 285 264 4 046 500 4 750 231 1 276 100 1 423 670 8 101 500 9 817 417 2 297 500 2 181 351 2 946 232 29 433 706 113 887 606

2002 ZPP skutečnost 94 259 500 93 365 141 6 596 040 7 239 133 3 665 412 3 796 529 5 531 600 5 901 906 1 475 200 1 621 654 10 033 000 10 903 871

2 592 848 2 892 000 3 148 096 2 415 975 2 746 000 3 018 464 3 075 363 3 533 022 3 538 153 33 607 864 36 472 274 39 167 806 126 648 860 130 731 774 132 532 947

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

147

Tabulka č. 49: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Saldo příjmů a výdajů celkem včetně zdanitelných ZP - v tis. Kč v letech 1998-2002 (ZPP a skutečnost) Zdravotní pojišťovna

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1998 ZPP 2 669 000 87 444 40 700 6 898 530 67 221 30 600 53 500 28 500 125 000 440 393 3 109 393

1999

skutečnost -2 785 985 152 884 118 926 412 463 138 157 355 551 14 494 177 981 111 124 33 727 1 515 307 -1 270 678

ZPP 680 102 38 334 87 330 196 665 43 428 119 480 23 200 215 940 37 051 27 629 789 057 1 469 159

2000

skutečnost 209 832 385 099 186 279 330 898 57 849 623 526 43 035 282 991 169 124 24 708 2 103 509 2 313 341

skutečnost

2001 ZPP

2002

skutečnost

ZPP

skutečnost

-210 885 459 171 150 455 488 672 104 650 631 306

163 284 80 495 -79 409 348 355 67 810 171 359

273 425 67 304 244 371 164 425 37 498 -6 844

82 593 362 153 54 966 60 133 113 568 61 962

-614 462 -374 539 42 405 66 610 -89 560 -151 079

204 979 94 069 84 611 2 217 913 2 007 028

88 496 51 241 49 852 778 199 941 483

267 627 117 856 258 694 1 150 931 1 424 356

107 842 20 536 101 654 882 814 965 407

30 690 -62 981 -53 430 -591 884 -1 206 346

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

148

Pojištěnci Tabulka č. 50: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Průměrný počet pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 2001 a 2002 Zdravotní pojišťovna

Rok 2001 skutečnost 7 249 981 563 738 303 239 398 579 117 566 870 639

Průměrný počet pojištěnců Rok 2002 % plnění ZPP 2002 skutečnost ZPP 2002 7 045 953 7 096 167 99,3 574 770 575 600 99,9 323 365 318 000 101,7 460 214 427 750 107,6 119 295 118 500 100,7 916 799 913 000 100,4

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna 281 513 303 785 296 750 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 252 270 279 040 265 000 Česká národní zdravotní pojišťovna 312 847 310 272 323 250 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 3 100 391 3 287 540 3 237 850 Celkem zdravotní pojišťovny 10 350 372 10 333 493 10 334 017 Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2002 údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za rok 2002, MZ ČR a MF ČR. Tabulka č. 51:

% 2002/2001 97,2 102,0 106,6 115,5 101,5 105,3

102,4 105,3 96,0 101,5 100,0 zpracovaná na

107,9 110,6 99,2 106,0 99,8 základě

Průměrný počet pojištěnců (ZPP a skutečnost) VZP, ZZP a ZP celkem v letech 1998-2003

VZP ZZP ZP celkem skuteč./plán skuteč./plán skuteč./plán v% v% v% ZPP skutečnost ZPP skutečnost ZPP skutečnost 99,4 2 718 019 2 673 219 98,4 10 578 019 10 484 015 99,1 1998 7 860 000 7 810 796 98,7 2 707 050 2 720 347 100,5 10 507 050 10 415 181 99,1 1999 7 800 000 7 694 834 97,6 2 788 750 2 918 162 104,6 10 423 750 10 367 731 99,5 2000 7 635 000 7 449 569 101,1 3 055 500 3 100 391 101,5 10 227 500 10 350 372 101,2 2001 7 172 000 7 249 981 99,3 3 237 850 3 287 540 101,5 10 334 017 10 333 493 100,0 2002 7 096 167 7 045 953 3 448 753 10 292 753 2003 6 844 000 Zdroj: Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet rok

149

Tabulka č. 52:

Průměrný počet pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1998-1. pol. 2003 Meziroční změny v %

kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1998 7 810 796 518 188 256 345 244 803 93 336 697 823 89 915 233 776 196 058 342 975 2 673 219 10 484 015

1999 7 694 834 521 529 265 520 256 551 104 647 731 951 77 651 239 798 209 270 313 430 2 720 347 10 415 181

2000

2001

2002

2003 pol.

7 449 569 544 322 293 675 357 533 113 909 808 062

7 249 981 563 738 303 239 398 579 117 566 870 639

7 045 953 574 770 323 365 460 214 119 295 916 799

6 884 054 582 609 332 939 522 160 120 982 953 292

255 913 228 854 315 894 2 918 162 10 367 731

281 513 252 270 312 847 3 100 391 10 350 372

303 785 279 040 310 272 3 287 540 10 333 493

319 777 297 156 309 552 3 438 467 10 322 521

99/98 98,5 100,6 103,6 104,8 112,1 104,9 86,4 102,6 106,7 91,4 102 99,3

00/99 96,8 104,4 110,6 139,4 108,9 110,4

01/00

02/01

97,3 103,6 103,3 111,5 103,2 107,7

97,2 102 106,6 115,5 101,5 105,3

106,7 110 109,4 110,2 100,8 99 107 106,2 99,5 99,8

107,9 110,6 99,2 106 99,8

Změna 02/98 v % 90,2 110,9 126,1 188 127,8 131,4 0 129,9 142,3 90,5 123 98,6

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

150

Graf č. 20: Vývoj průměrného počtu pojištěnců zaměstnaneckých ZP v letech 1998-1.pol.2003 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 0 rok

1998

1999

2000

Vojenská zdravotní pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdravotní pojišťovna MV ČR Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

2001

2002

2003 pol.

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Revírní bratrská pojišťovna Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

Graf č. 21: Vývoj průměrného počtu pojištěnců VZP, ZZPa ZP celkem v letech 1998-1.pol. 2003 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 rok

1998

1999

2000

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Všeobecná zdravotní pojišťovna

2001

2002

2003 pol.

Celkem zdravotní pojišťovny

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

151

Graf č. 22: Vývoj meziročních změn průměrného počtu pojištěnců ZP v % v letech 1998-2002 145

135

%

125

115

105

95

85 99/98

00/99

Všeobecná zdravotní pojišťovna Celkem zdravotní pojišťovny Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Revírní bratrská pojišťovna Česká národní zdravotní pojišťovna

01/00

02/01

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Vojenská zdravotní pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdravotní pojišťovna MV ČR Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

152

Tabulka č. 53: kód 111 201 205 207 209 211 213 217 222

Vývoj počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v letech 1997-2001 (dle pohlaví)

Zdravotní 1997 1998 pojišťovna muži ženy celkem muži ženy Všeobecná 3 711 287 4 035 896 7 747 183 3 685 440 3 996 719 zdravotní pojišťovna Vojenská 308 354 208 269 zdravotní pojišťovna Hutnická zam. 130 518 124 269 254 787 130 032 126 204 pojišťovna OZP bank, 101 223 139 452 240 675 104 308 143 186 pojišťoven a stavebnictví Zam. 41 809 44 826 86 635 46 147 50 378 pojišťovna ŠKODA Zdravotní 288 424 270 777 559 201 358 019 353 699 pojišťovna MV ČR Revírní 121 848 108 599 230 447 123 735 112 045 bratrská pojišťovna Zdr.poj. Metal 90 032 100 778 190 810 93 948 106 701 Aliance Česká národní 176 222 203 089 379 311 154 233 172 074 zdrav.poj. Celkem 4 661 363 5 027 686 9 689 049 5 004 216 5 269 275 zdravotní pojišťovny

celkem

muži

1999 ženy

7 682 159 3 631 118 3 916 336

celkem

muži

2000 ženy

7 547 454 3 517 867 3 756 444

celkem

muži

2001 ženy

7 274 311 3 428 994 3 635 941

celkem 7 064 935

516 623

305 685

215 786

521 471

316 985

237 398

554 383

322 098

246 543

568 641

256 236

138 247

139 914

278 161

145 659

151 222

296 881

149 580

158 665

308 245

247 494

162 137

176 802

338 939

170 698

203 236

373 934

185 265

226 800

412 065

96 525

51 609

56 937

108 546

55 233

60 637

115 870

56 169

61 397

117 566

711 718

372 516

374 105

746 621

410 950

424 372

835 322

433 389

452 204

885 593

235 780

124 920

117 097

242 017

135 151

128 304

263 455

147 431

142 099

289 530

200 649

99 472

115 231

214 703

108 538

127 541

236 079

119 343

141 268

260 611

326 307

147 918

162 914

310 832

150 442

165 948

316 390

148 344

163 349

311 693

10 273 491

5 033 622

5 275 122

10 308 744

5 011 523

5 255 102

10 266 625

4 990 613

5 228 266

10 218 879

Pozn.: Zaměstnanecká poj. Škoda uvádí ve své výroční zprávě za rok 2001pouze průměrný počet pojištěnců. Pojištěnci VZP jsou uvedeni bez cizinců Za Vojenskou zdr. pojišťovnu nebyly za rok 1997 údaje k dispozici. Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých ZP v letech 1997-2001

153

Tabulka č. 54:

Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP v letech 1997-2002 (podíl v %) 1997

1998

1999

2000

2001

2002

věk podíl u VZP podíl u ZZP podíl u VZP podíl u ZZP podíl u VZP podíl u ZZP podíl u VZP podíl u ZZP podíl u VZP podíl u ZZP podíl u VZP podíl u ZZP 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+

73,8 73,6 72,2 72,0 69,0 70,7 70,8 71,3 72,1 72,9 74,2 76,7 82,1 85,7 88,1 90,9 93,3 95,0 96,4 97,4

26,2 26,5 27,8 28,0 31,0 29,3 29,2 28,7 27,9 27,1 25,8 23,4 17,9 14,3 11,9 9,1 6,7 5,0 3,6 2,6

Zdroj: Výroční zprávy VZP za roky 1997-2002

154

73,2 73,8 72,1 71,3 69,9 69,8 70,6 71,0 71,9 72,5 73,7 75,8 80,7 85,0 87,2 90,0 92,5 94,2 95,6 96,1

26,8 26,2 27,9 28,7 30,1 30,2 29,4 29,0 28,1 27,5 26,3 24,2 19,3 15,0 12,8 10,0 7,5 5,8 4,4 3,9

71,2 72,4 71,1 69,9 70,4 67,3 69,5 70,0 71,0 71,6 72,6 74,5 79,0 83,7 86,1 88,8 91,3 93,3 95,2 95,9

28,8 27,6 28,9 30,1 29,6 32,7 30,6 30,0 29,0 28,4 27,4 25,5 21,0 16,3 13,9 11,2 8,7 6,7 4,8 4,1

66,9 69,3 68,4 67,6 68,7 63,9 66,8 67,6 68,7 69,3 70,1 72,3 76,2 81,4 84,2 87,0 89,6 92,1 94,0 94,8

33,1 30,7 31,6 32,4 31,3 36,1 33,2 32,4 31,4 30,7 29,9 27,7 23,8 18,6 15,8 13,0 10,4 7,9 6,0 5,2

63,5 66,7 66,6 66,0 66,5 62,7 65,0 65,9 67,1 68,0 68,7 70,8 74,2 79,7 83,0 85,7 88,4 91,0 92,8 93,8

36,5 33,3 33,4 34,0 33,5 37,3 35,0 34,1 33,0 32,1 31,4 29,3 25,8 20,3 17,0 14,3 11,6 9,0 7,2 6,2

60,1 63,5 64,1 64,0 64,4 61,8 63,1 64,1 65,4 66,5 67,3 69,0 72,1 77,7 81,5 84,3 87,3 90,6

40,0 36,5 35,9 36,0 35,6 38,3 36,9 35,9 34,6 33,5 32,7 31,0 27,9 22,3 18,5 15,7 12,7 9,4

Graf č. 23: Věková struktura pojištěnců VZP a ZZP 1997-2002 (podíl v %) 120,0

podíl u VZP1997

podíl u ZZP 1997 100,0

podíl u VZP 1998 podíl u ZZP 1998

80,0

podíl u VZP 1999 60,0

podíl u ZZP 1999

podíl u VZP 2000

40,0

podíl u ZZP 2000

podíl u VZP 2001

20,0

podíl u ZZP 2001 0,0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95+

podíl u VZP 2002

Zdroj: Výroční zprávy VZP za roky 1997-2002 155

Příjmy zdravotních pojišťoven Tabulka č. 55:

kód

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zam. pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zam. pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zam. zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

Příjmy z pojistného z veřejného zdravotního pojištění na 1 pojištěnce v Kč v letech 1998-1.pol. 2003 1998 1999 2000 2001 2002 1. pol. 2003 zdrav. poj. zdrav.poj. zdrav. poj. zdrav.poj. zdrav. poj. zdrav.poj. zdrav. poj. zdrav.poj. zdrav. poj. zdrav.poj. zdrav. poj. zdrav.poj. rozdíl rozdíl rozdíl rozdíl rozdíl rozdíl bez včetně bez včetně bez včetně bez včetně bez včetně bez včetně přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. přerozděl. na 1 pojištěnce v Kč na 1 pojištěnce v Kč na 1 pojištěnce v Kč na 1 pojištěnce v Kč na 1 pojištěnce v Kč na 1 pojištěnce v Kč

6 905

10 074

3 169

7 268

10 972

3 704

7 802

11 535

3 733

8 870

12 866

3 996

9 224

13 470

4 246

4 744

7 332

2 588

9 455

9 037

-418

10 160

10 020

-140

10 599

10 511

-88

11 565

11 477

-88

12 424

12 176

-248

6 428

6 630

202

8 587

9 699

1 112

8 092

9 979

1 887

8 328

10 650

2 322

9 132

11 730

2 598

8 956

12 131

3 175

4 480

6 533

2 053

15 118

11 031

-4 087

15 465

11 237 -4 228

14 921

11 365

-3 556

15 761

12 502

-3 259

16 114

13 193

-2 921

8 275

7 064

-1 211

11 018

10 512

-506

10 964

10 847

-117

11 403

11 571

168

12 142

12 540

398

12 432

13 077

645

6 419

7 074

655

10 576

9 094

-1 482

11 113

9 787 -1 326

11 321

10 240

-1 081

12 250

11 438

-812

12 751

11 954

-797

6 643

6 461

-182

8 572

9 682

1 110

9 394

7 553 -1 841

7 351

7 922

571

7 357

8 811

1 454

7 666

9 193

1 527

8 369

10 059

1 690

8 466

10 746

2 280

4 317

5 888

1 571

7 980

8 157

177

8 001

8 674

673

8 350

9 246

896

8 974

10 217

1 243

9 453

10 885

1 432

5 912

10 733

4 821

8 236

8 600

364

8 225

8 963

738

8 589

9 684

1 095

9 289

11 010

1 721

9 661

11 583

1 922

4 903

6 137

1 234

9 759

9 062

-697

10 088

9 698

-390

10 480

10 292

-188

11 350

11 384

34

11 812

11 987

175

6 201

6 896

696

7 633

9 816

2 183

8 005

10 639

2 634

8 556

11 185

2 629

9 613

12 422

2 809

10 048

12 998

2 950

5 230

7 187

1 957

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 156

Tabulka č. 56: Kód

Příjmy z pojistného z veřejného zdravotního pojišťění (bez přerozdělení a vč. přerozdělení) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Zdravotní pojišťovna

Příjmy z pojistného bez přerozdělení

1998 Příjmy z pojistného včetně přerozdělení

Rozdíl

Příjmy z pojistného bez přerozdělení

1999 Příjmy z pojistného včetně přerozdělení

Rozdíl

Příjmy z pojistného bez přerozdělení

2000 Příjmy z pojistného včetně přerozdělení

Rozdíl

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

53 933 383

78 682 695

24 749 312

55 928 336

84 426 896

28 498 560

58 120 855

85 928 701

201

Vojenská zdravotní pojišťovna ČR

4 899 548

4 682 799

-216 749

5 298 730

5 225 682

-73 048

5 769 131

5 721 398

-47 733

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

2 201 232

2 486 376

285 144

2 148 653

2 649 657

501 004

2 445 634

3 127 642

682 008

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

3 700 928

2 700 384

-1 000 544

3 967 476

2 882 749

-1 084 727

5 334 808

4 063 465

-1 271 343

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

1 028 346

981 162

-47 184

1 147 307

1 135 111

-12 196

1 298 950

1 317 998

19 048

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

7 380 159

6 346 141

-1 034 018

8 133 974

7 163 814

-970 160

9 148 019

8 274 371

-873 648

212

Stavební pojišťovna STAZPO

213

Revírní bratrská pokladna

1 961 838

2 352 623

390 785

217 222

Kód

27 807 846

770 788

627 776

-143 012

729 452

586 498

-142 954

1 718 432

1 851 954

133 522

1 764 217

2 112 798

348 581

Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance

1 564 570

1 599 238

34 668

1 674 387

1 815 153

140 766

1 910 891

2 115 914

205 023

Česká národní zdravotní pojišťovna

2 824 784

2 949 629

124 845

2 577 913

2 809 165

231 252

2 713 362

3 058 994

345 632

Celkem zaměstnanecké zdravot. pojišťovny

26 088 787

24 225 459

-1 863 328

27 442 109

26 380 627

-1 061 482

30 582 633

30 032 405

-550 228

Celkem zdravotní pojišťovny

80 022 170

102 908 154

22 885 984

83 370 445

110 807 523

27 437 078

88 703 488

115 961 106

27 257 618

Zdravotní pojišťovna

Příjmy z pojistného bez přerozdělení

2001 Příjmy z pojistného včetně přerozdělení

Rozdíl

Příjmy z pojistného bez přerozdělení

2002 Příjmy z pojistného včetně přerozdělení

Rozdíl

Příjmy z pojistného bez přerozdělení

1. pol. 2003 Příjmy z pojistného včetně přerozdělení

Rozdíl

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

64 309 170

93 279 784

28 970 614

64 992 888

94 909 402

29 916 514

32 661 223

50 474 628

17 813 405

201

Vojenská zdravotní pojišťovna ČR

6 519 830

6 470 301

-49 529

7 141 152

6 998 411

-142 741

3 744 878

3 862 411

117 533

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

2 769 154

3 556 842

787 688

2 896 048

3 922 835

1 026 787

1 491 608

2 175 151

683 543

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

6 282 151

4 983 209

-1 298 942

7 415 873

6 071 495

-1 344 378

4 320 789

3 688 312

-632 477

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

1 427 437

1 474 234

46 797

1 483 038

1 560 068

77 030

776 613

855 881

79 268

10 665 233

9 958 037

-707 196

11 689 895

10 959 814

-730 081

6 332 423

6 159 323

-173 100

1 380 511

1 882 879

502 368

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

212

Stavební pojišťovna STAZPO

213

Revírní bratrská pokladna

2 355 961

2 831 742

475 781

2 571 873

3264468

692 595

217

Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance

2 263 967

2 577 441

313 474

2 637 871

3 037 287

399 416

1 756 796

3 189 518

1 432 722

222

Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. pojišťovny

2 906 144 35 189 877

3 444 480 35 296 286

538 336 106 409

2 997 632 38 833 382

3 593 785 39 408 163

596 153 574 781

1 517 686 21 321 304

1 899 777 23 713 252

382 091 2 391 948

Celkem zdravotní pojišťovny

99 499 047

128 576 070

29 077 023

103 826 270

134 317 565

30 491 295

53 982 527

74 187 880

20 205 353

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 157

Graf č. 24: Vývoj příjmů veř.zdrav.pojištění bez přerozdělení VZP , ZZP a ZP celkem v letech 1998-2002 120 000 000 100 000 000

tis.Kč

80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 rok

1 998

CELKEM ZZP

1 999

2 000

CELKEM ZP činné v r.1999

2 001

2002

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR Graf č. 25: Vývoj příjmů veř. zdravotního pojištění bez přerozdělení ZZP a v letech 1998-2002 14 000 000 12 000 000

tis.Kč

10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 rok

1 998

1 999

2 000

2 001

2002

201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR

205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

211 Zdravotní pojišťovna MV ČR

213 Revírní bratrská pokladna

217 Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance

222 Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

158

Graf č. 26: Vývoj příjmů veř. zdrav. pojištění včetně přerozdělení VZP, ZZP a ZP celkem v letech 1998-2002 160 000 000 140 000 000 120 000 000

tis.Kč

100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 rok

1 998

CELKEM ZZP

1 999

2 000

CELKEM ZP činné v r.1999

2 001

2002

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR Graf č. 27: Vývoj příjmů veř. zdrav. pojištění včetně přerozdělení ZZP v letech 1998-2002 12 000 000

tis.Kč

9 000 000

6 000 000

3 000 000

0 rok

1 998

1 999

Vojenská zdravotní pojišťovna ČR OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdravotní pojišťovna MV ČR Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance

2 000

2 001

2002

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Revírní bratrská pokladna Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

159

Výdaje na zdravotní péči Tabulka č. 57: kód

Výdaje na věcné dávky zdravot. péče hrazené z ZFZP na 1 pojištěnce v Kč v letech 1998-2002 Zdravotní pojišťovna

1998

1999

2000

2001

2002

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

99/98 106,2 108,9 100,8 106,7 113,0 105,8 103,9 107,3 103,2 104,0 106,1 106,1

Meziroční změny v % 00/99 01/00 104,8 113,4 104,5 117,7 109,0 109,4 100,0 120,8 103,5 115,2 107,6 121,8

02/01 103,2 113,1 108,1 107,4 112,2 105,4

Změna 02/98 v% 130,3 151,4 130,1 138,5 151,1 146,1

Všeobecná zdravotní pojišťovna 10 131 10 760 11 277 12 790 13 202 Vojenská zdravotní pojišťovna 8 236 8 969 9 370 11 031 12 471 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 8 935 9 010 9 822 10 745 11 620 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 9 145 9 761 9 762 11 790 12 663 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 8 948 10 110 10 460 12 052 13 521 Zdravotní pojišťovna MV ČR 8 090 8 558 9 207 11 213 11 818 Stavební pojišťovna STAZPO 6 489 6 739 Revírní bratrská pojišťovna 6 785 7 281 8 109 9 080 10 237 111,4 112,0 112,7 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 7 355 7 592 8 630 9 462 10 683 113,7 109,6 112,9 Česká národní zdravotní pojišťovna 8 099 8 427 9 046 9 822 11 383 107,3 108,6 115,9 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 8 105 8 600 9 257 10 764 11 809 107,6 116,3 109,7 Celkem zdravotní pojišťovny 9 614 10 196 10 709 12 183 12 759 105,0 113,8 104,7 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 58: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

závěrek

Výdaje na zdravot. péči celkem vč. čerpání z jiných fondů na 1 pojištěnce v Kč v letech 1998-2002 Zdravotní pojišťovna

1998

1999

2000

2001

2002

99/98 105,6 108,3 101,8 106,8 112,7 105,5 102,5 107,0 103,2 104,0 106,0 105,5

Meziroční změny v % 00/99 01/00 105,1 113,5 104,8 117,7 107,9 109,3 99,9 121,2 103,4 115,3 107,6 121,8

02/01 103,3 113,7 108,4 107,6 112,3 105,5

Změna 02/98 v% 130,0 151,8 130,2 139,2 150,9 145,8

Všeobecná zdravotní pojišťovna 10 193 10 761 11 305 12 833 13 251 Vojenská zdravotní pojišťovna 8 296 8 983 9 413 11 082 12 595 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 9 019 9 182 9 911 10 834 11 741 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 9 215 9 842 9 836 11 918 12 824 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 9 008 10 153 10 500 12 110 13 594 Zdravotní pojišťovna MV ČR 8 159 8 607 9 259 11 276 11 893 Stavební pojišťovna STAZPO 6 611 6 773 Revírní bratrská pojišťovna 6 889 7 370 8 222 9 210 10 363 111,6 112,0 112,5 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 7 398 7 636 8 677 9 577 10 817 113,6 110,4 112,9 Česká národní zdravotní pojišťovna 8 102 8 427 9 055 9 830 11 403 107,5 108,6 116,0 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 8 168 8 654 9 314 10 840 11 914 107,6 116,4 109,9 Celkem zdravotní pojišťovny 9 676 10 211 10 744 12 236 12 826 105,2 113,9 104,8 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 160

150,9 145,2 140,5 145,7 132,7

150,4 146,2 140,7 145,9 132,6 závěrek

Tabulka č. 59:

Výdaje na věcné dávky zdravotní péče hrazené ze ZFZP v tis. Kč (odd.B/ZFZP) VZP, ZZP a ZP

celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny rozdíl ZPP skutečnost (skut. a ZPP)

VZP rok ZPP

skutečnost

rozdíl (skut. a ZPP)

Zdravotní pojišťovny celkem ZPP

skutečnost

rozdíl (skut. a ZPP)

1998

72 189 000 79 128 448 6 939 448 19 459 155 21 667 049 2 207 894 91 648 155 100 795 497

9 147 342

1999

85 478 000 82 797 520 -2 680 480 22 927 174 23 395 670

2000

86 767 946 84 009 979 -2 757 967 24 604 352 27 014 058 2 409 706 111 372 298 111 024 037

2001

84 145 350 92 727 761 8 582 411 29 191 906 33 371 375 4 179 469 113 337 256 126 099 136 12 761 880

2002

93 894 500 93 021 555

2003

96 697 420

468 496 108 405 174 106 193 190 -2 211 984

-872 945 36 139 322 38 823 573 2 684 251 130 033 822 131 845 128 42 559 044

-348 261 1 811 306

139 256 464

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR. Graf č. 28: Vývoj výdajů na věcné dávky zdravotní péče hrazené ze ZFZP VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 160 000 000 140 000 000 120 000 000

tis.Kč

100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

2003

VZP ZPP

VZP skutečnost

ZZP ZPP

ZZP skutečnost

ZP celkem ZPP

ZP celkem skutečnost

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR.

161

Tabulka č. 60:

Výdaje celkem včetně zdanitelných v tis. Kč VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech

1998-2003 VZP rok

rozdíl skutečnost (skut. a ZPP)

ZPP

Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ZPP

skutečnost

rozdíl (skut. a ZPP)

Zdravotní pojišťovny celkem ZPP

skutečnost

rozdíl (skut. a ZPP)

1998

75 261 000 82 756 065 7 495 065

20 921 805

24 651 836

3 730 031 96 182 805 107 407 901 11 225 096

1999

88 527 400 85 508 640 -3 018 760

24 460 289

24 755 438

295 149 112 987 689 110 264 078 -2 723 611

2000

90 619 938 87 473 542 -3 146 396

25 981 633

28 410 969

2 429 336 116 601 571 115 884 511

2001

87 958 876 96 063 707 8 104 831

30 899 951

34 989 571

4 089 620 118 858 827 131 053 278 12 194 451

2002

98 074 555 96 826 146 -1 248 409

38 251 198

40 642 547

2 391 349 136 325 753 137 468 693 1 142 940

2003 100 885 870

44 904 535

-717 060

145 790 405

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR. Graf č. 29: Vývoj výdajů celkem včetně zdanitelných v tis.Kč VZP, ZZP a ZP celkem (ZPP a skutečnost) v letech 1998-2003 160 000 000 140 000 000 120 000 000 100 000 000

tis.Kč

80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 rok 1998

1999

2000

2001

2002

2003

VZP ZPP

VZP skutečnost

ZZP ZPP

ZZP skutečnost

ZP celkem ZPP

ZP celkem skutečnost

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR.

162

Tabulka č. 61:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové

struktury (v Kč) v roce 1998 Věková skupina

111

205

207

209

211

213

217

222

212

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

Stavební pojišťovna STAZPO

5 282 4 346 4 403 4 960 5 052 5 407 5 797 7 021 9 103 12 149 14 957 16 252 19 529 19 564 20 542 16 466 14 563 9 625 10 133

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

9 458 5 332 4 678 4 894 4 946 5 208 5 098 5 589 6 950 9 132 11 292 13 238 14 694 18 640 20 833 23 264 23 530 22 033 8 935

9 524 5 983 5 249 6 095 6 239 7 053 6 824 6 975 7 962 10 008 12 638 15 088 17 750 22 394 23 899 28 045 27 282 30 278 9 145

10 231 4 695 4 838 4 970 5 518 5 286 6 163 5 784 7 674 9 613 12 035 13 191 16 399 20 197 23 354 20 621 21 740 17 847 8 996

10 917 4 864 4 021 4 818 5 863 6 490 5 602 5 763 6 122 7 824 10 038 12 384 13 946 17 459 22 008 28 524 29 742 30 204 8 090

9 720 5 060 4 533 5 321 5 306 5 727 5 514 6 153 6 942 9 538 11 887 13 678 16 209 20 962 24 330 26 477 23 063 23 639 7 859

8 739 4 889 4 765 5 295 5 538 5 735 5 605 6 060 7 578 9 155 11 700 13 428 16 293 18 867 21 642 24 614 24 412 20 918 7 951

8 122 4 745 4 421 5 065 5 598 5 929 5 881 6 000 7 112 9 130 11 128 13 598 15 693 20 122 21 563 24 783 25 861 26 379 8 099

5 902 4 381 3 842 4 223 3 538 3 477 3 835 4 176 5 235 7 545 10 067 11 563 12 459 16 180 17 261 17 671 13 855 10 484 6 489

Pozn.: Za Vojenskou zdravotní pojišťovnu nebyly údaje k dispozici. Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 1998 Tabulka č. 62:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury

v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 1998 Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

111

205

207

209

211

213

217

222

212

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

Stavební pojišťovna STAZPO

52,1 42,9 43,5 48,9 49,9 53,4 57,2 69,3 89,8 119,9 147,6 160,4 192,7 193,1 202,7 162,5 143,7 95,0 100,0

105,9 59,7 52,4 54,8 55,4 58,3 57,1 62,6 77,8 102,2 126,4 148,2 164,5 208,6 233,2 260,4 263,3 246,6 100,0

104,1 65,4 57,4 66,6 68,2 77,1 74,6 76,3 87,1 109,4 138,2 165,0 194,1 244,9 261,3 306,7 298,3 331,1 100,0

113,7 52,2 53,8 55,2 61,3 58,8 68,5 64,3 85,3 106,9 133,8 146,6 182,3 224,5 259,6 229,2 241,7 198,4 100,0

134,9 60,1 49,7 59,6 72,5 80,2 69,2 71,2 75,7 96,7 124,1 153,1 172,4 215,8 272,0 352,6 367,6 373,3 100,0

123,7 64,4 57,7 67,7 67,5 72,9 70,2 78,3 88,3 121,4 151,3 174,0 206,2 266,7 309,6 336,9 293,5 300,8 100,0

109,9 61,5 59,9 66,6 69,7 72,1 70,5 76,2 95,3 115,1 147,2 168,9 204,9 237,3 272,2 309,6 307,0 263,1 100,0

100,3 58,6 54,6 62,5 69,1 73,2 72,6 74,1 87,8 112,7 137,4 167,9 193,8 248,5 266,2 306,0 319,3 325,7 100,0

91,0 67,5 59,2 65,1 54,5 53,6 59,1 64,4 80,7 116,3 155,1 178,2 192,0 249,3 266,0 272,3 213,5 161,6 100,0

Pozn.: Za Vojenskou zdravotní pojišťovnu nebyly údaje k dispozici. Tmavě jsou vyznačeny věkové skupiny s náklady nad celkovým průměrem. Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 1998, vlastní výpočet. 163

Tabulka č. 63:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové

struktury (v Kč) v roce 1999 Věková skupina

111

201

205

207

209

211

213

217

222

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

11 525 4 802 4 758 5 421 6 068 5 628 5 605 6 411 8 803 11 715 13 478 15 757 22 032 23 828 24 702 23 716 25 979 22 997 10 270

8 285 5 193 4 931 5 207 5 574 5 726 5 561 5 995 7 308 9 530 12 053 14 718 16 876 21 749 25 782 27 275 25 789 49 935 9 014

10 651 5 540 5 116 5 512 5 585 6 039 6 121 6 510 7 909 10 058 13 023 15 641 17 446 20 486 22 957 24 168 24 542 21 796 10 979

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

9 344 5 146 5 003 6 462 5 030 3 921 6 355 6 606 7 876 10 180 12 809 14 749 18 364 22 817 25 958 27 681 27 629 26 420 13 464

9 540 5 437 4 886 4 636 4 726 5 472 5 400 5 563 6 809 8 914 11 430 13 764 15 427 19 589 22 313 24 311 24 751 22 807 9 142

9 417 5 742 5 407 5 930 5 589 6 683 6 230 6 592 7 558 9 713 11 988 14 761 16 918 21 957 25 102 27 044 27 082 28 520 9 052

5 071 4 510 4 171 5 055 4 873 5 415 5 268 5 679 7 081 9 789 11 262 13 729 15 636 20 360 23 279 24 943 25 350 25 313 7 455

8 903 4 664 4 400 4 884 5 245 5 657 5 444 5 676 6 532 8 585 11 220 13 780 15 650 19 494 22 967 25 574 29 120 23 895 7 693

8 458 5 110 4 548 5 366 5 607 6 216 5 991 6 103 7 403 9 156 11 736 13 633 16 486 19 211 22 161 23 387 23 640 24 845 8 421

Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 1999 Tabulka č. 64:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury

v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 1999 Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

111

201

205

207

209

211

213

217

222

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

97,0 50,5 46,6 50,2 50,9 55,0 55,8 59,3 72,0 91,6 118,6 142,5 158,9 186,6 209,1 220,1 223,5 198,5 100,0

69,4 38,2 37,2 48,0 37,4 29,1 47,2 49,1 58,5 75,6 95,1 109,5 136,4 169,5 192,8 205,6 205,2 196,2 100,0

104,4 59,5 53,4 50,7 51,7 59,9 59,1 60,9 74,5 97,5 125,0 150,6 168,7 214,3 244,1 265,9 270,7 249,5 100,0

104,0 63,4 59,7 65,5 61,7 73,8 68,8 72,8 83,5 107,3 132,4 163,1 186,9 242,6 277,3 298,8 299,2 315,1 100,0

112,2 46,8 46,3 52,8 59,1 54,8 54,6 62,4 85,7 114,1 131,2 153,4 214,5 232,0 240,5 230,9 253,0 223,9 100,0

91,9 57,6 54,7 57,8 61,8 63,5 61,7 66,5 81,1 105,7 133,7 163,3 187,2 241,3 286,0 302,6 286,1 554,0 100,0

Pozn. Tmavě jsou vyznačeny věkové skupiny s náklady nad celkovým průměrem. Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 1999, vlastní výpočet.

164

68,0 60,5 55,9 67,8 65,4 72,6 70,7 76,2 95,0 131,3 151,1 184,2 209,7 273,1 312,3 334,6 340,0 339,5 100,0

115,7 60,6 57,2 63,5 68,2 73,5 70,8 73,8 84,9 111,6 145,8 179,1 203,4 253,4 298,5 332,4 378,5 310,6 100,0

100,4 60,7 54,0 63,7 66,6 73,8 71,1 72,5 87,9 108,7 139,4 161,9 195,8 228,1 263,2 277,7 280,7 295,0 100,0

Tabulka č. 65:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové

struktury (v Kč) v roce 2000 Věková skupina

111

201

205

207

209

211

213

217

222

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

8 449 4 846 4 764 5 300 5 601 6 368 6 121 6 521 8 367 10 095 13 229 16 064 17 684 22 132 24 000 25 334 22 902 25 328 11 250

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

16 164 5 216 4 867 7 725 6 458 4 804 6 579 7 103 7 980 9 686 11 730 13 273 15 993 20 768 25 111 29 430 31 054 31 693 14 202

10 593 5 358 4 854 5 277 5 250 5 853 5 527 5 725 7 307 9 354 12 421 14 500 16 345 21 022 24 493 25 851 25 306 24 506 9 610

8 162 5 547 5 473 5 912 5 425 7 260 6 834 6 956 7 521 10 244 13 631 16 968 20 952 25 265 29 830 32 039 46 315 45 083 9 772

9 895 4 974 5 020 5 828 5 380 5 824 5 745 7 016 9 110 11 066 13 899 16 188 21 383 24 764 26 647 26 196 23 045 28 404 10 680

7 614 5 151 4 951 5 472 5 319 6 251 5 870 6 324 7 485 9 734 12 457 15 476 17 724 22 793 26 763 28 434 29 045 55 460 9 403

9 758 5 041 4 587 5 163 4 937 5 293 5 296 6 202 6 879 9 146 11 388 14 361 16 264 20 988 23 538 27 453 30 078 27 306 7 929

8 738 4 764 4 517 5 026 5 393 6 150 5 909 6 352 6 903 9 468 12 192 14 183 17 582 20 918 23 367 27 682 35 372 27 976 8 302

9 650 4 836 4 824 5 205 5 748 6 522 6 332 6 459 7 659 9 787 11 817 14 447 16 071 20 492 24 550 26 930 26 800 30 235 9 050

Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 2000 Tabulka č. 66:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury

v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 2000 Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

111

201

205

207

209

211

213

217

222

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

92,6 46,6 47,0 54,6 50,4 54,5 53,8 65,7 85,3 103,6 130,1 151,6 200,2 231,9 249,5 245,3 215,8 266,0 100,0

81,0 54,8 52,7 58,2 56,6 66,5 62,4 67,3 79,6 103,5 132,5 164,6 188,5 242,4 284,6 302,4 308,9 589,8 100,0

75,1 43,1 42,3 47,1 49,8 56,6 54,4 58,0 74,4 89,7 117,6 142,8 157,2 196,7 213,3 225,2 203,6 225,1 100,0

113,8 36,7 34,3 54,4 45,5 33,8 46,3 50,0 56,2 68,2 82,6 93,5 112,6 146,2 176,8 207,2 218,7 223,2 100,0

110,2 55,8 50,5 54,9 54,6 60,9 57,5 59,6 76,0 97,3 129,3 150,9 170,1 218,8 254,9 269,0 263,3 255,0 100,0

83,5 56,8 56,0 60,5 55,5 74,3 69,9 71,2 77,0 104,8 139,5 173,6 214,4 258,5 305,3 327,9 474,0 461,3 100,0

123,1 63,6 57,9 65,1 62,3 66,8 66,8 78,2 86,8 115,3 143,6 181,1 205,1 264,7 296,9 346,2 379,3 344,4 100,0

105,3 57,4 54,4 60,5 65,0 74,1 71,2 76,5 83,1 114,0 146,9 170,8 211,8 252,0 281,5 333,4 426,1 337,0 100,0

106,6 53,4 53,3 57,5 63,5 72,1 70,0 71,4 84,6 108,1 130,6 159,6 177,6 226,4 271,3 297,6 296,1 334,1 100,0

Pozn. Tmavě jsou vyznačeny věkové skupiny s náklady nad celkovým průměrem. Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 2000, vlastní výpočet.

165

Tabulka č. 67:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové

struktury (v Kč) v roce 2001 Věková skupina

111

201

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

10 565 5 561 5 331 5 929 6 055 6 705 6 719 7 223 9 023 11 076 14 214 17 078 18 914 23 913 26 648 28 169 25 746 27 559 12 344

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

11 184 5 449 5 527 6 913 5 358 5 051 6 293 7 313 9 140 10 903 14 343 16 786 19 798 26 316 30 260 32 158 30 913 32 181 15 327

205

207

211

213

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

10 921 6 156 5 188 5 621 5 832 6 216 5 832 6 195 8 071 9 911 13 464 15 819 17 912 23 163 26 608 30 231 29 592 28 897 10 510

9 266 6 498 6 786 7 099 6 194 7 883 8 318 8 376 8 760 11 491 15 237 20 766 24 885 30 336 36 488 41 990 55 891 52 217 11 655

10 643 5 753 5 518 5 948 6 197 7 618 7 059 7 504 8 590 11 215 13 827 17 367 20 114 26 064 31 025 34 810 35 032 39 625 10 997

9 905 5 516 5 099 5 449 5 221 5 911 5 830 6 595 7 285 9 758 12 338 15 717 18 910 24 101 27 916 31 229 34 385 29 330 8 739

217

222

Zdrav.poj. Česká národní Metal Aliance zdrav.poj.

11 001 5 308 5 476 5 543 6 123 7 065 6 621 7 312 7 999 10 400 13 405 17 126 20 691 24 458 29 581 32 720 36 391 32 938 9 779

10 357 5 384 4 889 5 470 5 773 6 866 6 790 6 998 8 063 10 405 13 479 15 803 18 819 24 232 28 738 31 873 34 235 36 209 10 179

Poznámka : Za Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda nebyly údaje k dispozici. Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 2001 Tabulka č. 68:

Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdr. péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury

v poměru k celkovým prům. nákladům (v %) v roce 2001 Věková skupina

111

201

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Vojenská zdravotní pojišťovna

205

207

211

213

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

85,6 73,0 79,5 96,8 0-4 103,9 45,1 35,6 58,6 55,8 52,3 5-9 43,2 36,1 49,4 58,2 50,2 10-14 48,0 45,1 53,5 60,9 54,1 15-19 49,1 35,0 55,5 53,1 56,4 20-24 54,3 33,0 59,1 67,6 69,3 25-29 54,4 41,1 55,5 71,4 64,2 30-34 58,5 47,7 58,9 71,9 68,2 35-39 73,1 59,6 76,8 75,2 78,1 40-44 89,7 71,1 94,3 98,6 45-49 102,0 93,6 50-54 115,1 128,1 130,7 125,7 55-59 138,4 109,5 150,5 178,2 157,9 60-64 153,2 129,2 170,4 213,5 182,9 65-69 193,7 171,7 220,4 260,3 237,0 70-74 215,9 197,4 253,2 313,1 282,1 75-79 228,2 209,8 287,6 360,3 316,5 80-84 208,6 201,7 281,6 479,5 318,6 85+ 223,3 210,0 274,9 448,0 360,3 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Celkem Poznámka : Za Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda nebyly údaje k dispozici. Tmavě jsou vyznačeny věkové skupiny s náklady nad celkovým průměrem. Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP v roce 2001, vlastní výpočet. 166

113,3 63,1 58,3 62,4 59,7 67,6 66,7 75,5 83,4 111,7 141,2 179,8 216,4 275,8 319,4 357,4 393,5 335,6 100,0

217

222

Zdrav.poj. Česká národní Metal Aliance zdrav.poj.

112,5 54,3 56,0 56,7 62,6 72,2 67,7 74,8 81,8 106,4 137,1 175,1 211,6 250,1 302,5 334,6 372,1 336,8 100,0

101,7 52,9 48,0 53,7 56,7 67,5 66,7 68,7 79,2 102,2 132,4 155,3 184,9 238,1 282,3 313,1 336,3 355,7 100,0

Tabulka č. 69:

Průměrné náklady VZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v Kč v letech 1995-2002

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Věková skupina muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem 0-4 4 867 5 016 4 940 7 600 7 970 7 820 9 733 7 754 8 770 6 008 4 512 5 282 10 829 10 463 10 651 9 157 7 696 8 449 11 591 9 481 10 565 11 172 9 268 10 246 5-9 4 114 4 538 4 321 4 382 4 928 4 692 6 233 4 870 5 568 4 604 4 074 4 346 5 710 5 362 5 540 5 117 4 558 4 846 5 855 5 249 5 561 5 994 5 263 5 639 10-14 3 925 4 108 4 014 4 205 4 494 4 377 4 492 4 513 4 503 4 401 4 405 4 403 5 100 5 133 5 116 4 975 4 542 4 764 5 619 5 026 5 331 5 782 5 319 5 557 15-19 3 140 4 777 3 933 3 456 5 392 4 422 4 300 4 862 4 577 4 368 5 553 4 960 4 928 6 109 5 512 4 898 5 718 5 300 5 359 6 529 5 929 5 760 6 656 6 198 20-24 3 611 5 207 4 422 3 956 5 839 4 941 4 149 6 188 5 201 4 183 5 891 5 052 4 342 6 830 5 585 4 210 7 070 5 601 4 640 7 551 6 055 5 118 7 519 6 267 25-29 3 800 5 637 4 666 4 064 6 167 5 089 4 164 6 554 5 327 4 683 6 161 5 407 4 392 7 681 6 039 4 868 7 870 6 368 5 118 8 341 6 705 5 491 8 988 7 183 30-34 3 988 5 876 4 872 4 285 6 452 5 333 4 877 6 665 5 741 4 944 6 698 5 797 4 807 7 508 6 121 5 024 7 299 6 121 5 687 7 843 6 719 5 795 8 898 7 255 35-39 4 208 6 735 5 401 4 568 7 447 5 947 5 398 6 889 6 120 6 701 7 359 7 021 5 390 7 695 6 510 5 487 7 637 6 521 6 405 8 111 7 223 6 846 8 860 7 797 40-44 4 679 7 022 5 800 5 313 8 128 6 672 6 852 7 752 7 293 8 764 9 455 9 103 6 825 9 039 7 909 7 801 8 968 8 367 8 372 9 717 9 023 8 292 9 999 9 109 45-49 6 783 6 590 6 690 8 611 8 489 8 567 8 549 9 978 9 257 12 044 12 255 12 149 8 844 11 299 10 058 9 221 11 002 10 095 10 422 11 760 11 076 11 053 12 487 11 750 50-54 8 510 7 735 8 125 11 055 10 135 10 593 11 638 12 470 12 060 16 423 13 532 14 957 11 806 14 218 13 023 12 505 13 954 13 229 13 727 14 708 14 214 15 131 15 391 15 260 55-59 10 080 10 270 10 183 11 993 12 331 12 166 14 474 12 891 13 642 17 189 15 403 16 252 15 756 15 534 15 641 17 438 14 780 16 064 18 431 15 805 17 078 20 404 17 540 18 935 60-64 13 032 12 993 13 010 14 448 14 525 14 469 15 978 14 679 15 263 20 890 18 422 19 529 18 126 16 891 17 446 19 354 16 284 17 684 20 205 17 821 18 914 23 838 19 912 21 718 65-69 14 068 13 901 13 972 15 917 15 852 15 858 17 320 16 575 16 896 20 833 18 603 19 564 21 709 19 553 20 486 24 323 20 446 22 132 25 890 22 405 23 913 29 362 24 161 26 401 70-74 15 198 14 187 14 575 17 763 16 713 17 100 18 160 16 907 17 393 22 513 19 292 20 542 24 910 21 680 22 957 26 480 22 338 24 000 28 673 25 279 26 648 34 552 28 431 30 895 75-79 14 884 14 283 14 197 17 968 17 317 17 500 19 415 17 444 18 146 18 743 15 212 16 466 26 541 22 884 24 168 28 218 23 762 25 334 30 328 26 986 28 169 37 635 31 567 33 698 80-84 14 759 14 044 14 272 15 878 15 140 15 335 19 017 14 906 16 217 15 828 13 953 14 563 26 835 23 460 24 542 27 225 20 841 22 902 27 810 24 764 25 746 39 144 34 809 36 180 85 a více 12 404 12 372 12 381 12 862 12 890 12 848 16 595 15 485 15 787 9 206 9 790 9 625 21 531 21 896 21 796 26 287 24 963 25 328 27 700 27 507 27 559 29 759 35 290 33 684 Celkem 6 785 8 276 7 556 7 806 9 444 8 547 8 740 9 789 9 285 9 949 10 304 10 133 9 947 11 933 10 979 10 569 11 888 11 250 11 519 13 124 12 344 12 928 14 626 13 796 Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2001. Výroční zpráva VZP za rok 2002.

167

Tabulka č. 70: Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ celkem

Průměrné náklady ZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce v Kč dle věkové struktury v letech 2001 a 2002 Celkem činné ZP index 02/01 v % rok 2001 rok 2002 celkem celkem 10 480 10 421 99,4 5 588 5 812 104,0 5 375 5 704 106,1 5 953 6 296 105,8 5 900 6 250 105,9 6 522 7 245 111,1 6 599 7 407 112,2 7 113 7 884 110,8 8 671 9 179 105,9 10 847 11 837 109,1 14 006 15 408 110,0 17 046 19 147 112,3 19 151 22 070 115,2 24 230 27 029 111,6 27 167 31 553 116,1 28 802 34 430 119,5 26 613 36 817 138,3 28 104 34 286 122,0 11 830 13 203 111,6

VZP index 02/01 v % rok 2001 rok 2002 celkem celkem 10 565 10 246 97,0 5 561 5 639 101,4 5 331 5 557 104,2 5 929 6 198 104,5 6 055 6 267 103,5 6 705 7 186 107,2 6 719 7 255 108,0 7 223 7 797 107,9 9 023 9 109 101,0 11 076 11 750 106,1 14 214 15 260 107,4 17 078 18 935 110,9 18 914 21 718 114,8 23 913 26 401 110,4 26 648 30 895 115,9 28 169 33 698 119,6 25 746 36 180 140,5 27 559 33 684 122,2 12 344 13 796 111,8

ZZP index 02/01 v % rok 2001 rok 2002 celkem celkem 10 432 10 705 102,6 5 725 6 131 107,1 5 528 5 977 108,1 6 081 6 479 106,5 5 840 6 219 106,5 6 553 7 346 112,1 6 801 7 674 112,8 7 305 8 046 110,1 8 421 9 317 110,6 10 814 12 014 111,1 13 954 15 720 112,7 17 289 19 629 113,5 20 193 23 007 113,9 25 947 29 320 113,0 30 214 34 542 114,3 33 290 38 431 115,4 34 330 41 134 119,8 35 400 40 541 114,5 10 629 11 931 112,2

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

168

Tabulka č. 71: Věková skupina 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 a více Celkem

Průměrné náklady VZP na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury (meziroční změny v %)

index 1996/1995 v % muži 156,2 106,5 107,1 110,1 109,6 106,9 107,4 108,6 113,5 126,9 129,9 119,0 110,9 113,1 116,9 120,7 107,6 103,7

index 1997/1996 v %

ženy celkem muži ženy celkem 158,9 158,3 128,1 97,3 112,1 108,6 108,6 142,2 98,8 118,7 109,4 109,0 106,8 100,4 102,9 112,9 112,4 124,4 90,2 103,5 112,1 111,7 104,9 106,0 105,3 109,4 109,1 102,5 106,3 104,7 109,8 109,5 113,8 103,3 107,7 110,6 110,1 118,2 92,5 102,9 115,8 115,0 129,0 95,4 109,3 128,8 128,1 99,3 117,5 108,1 131,0 130,4 105,3 123,0 113,8 120,1 119,5 120,7 104,5 112,1 111,8 111,2 110,6 101,1 105,5 114,0 113,5 108,8 104,6 106,5 117,8 117,3 102,2 101,2 101,7 121,2 123,3 108,1 100,7 103,7 107,8 107,4 119,8 98,5 105,8 104,2 103,8 129,0 120,1 122,9

115,0 114,1

113,1 112,0 103,7

index 1998/1997 v % muži 61,7 73,9 98,0 101,6 100,8 112,5 101,4 124,1 127,9 140,9 141,1 118,8 130,7 120,3 124,0 96,5 83,2 55,5

index 1999/1998 v %

index 2000/1999 v %

index 2001/2000 v %

index 2002/2001 v %

ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem muži ženy celkem 58,2 60,2 180,2 231,9 201,6 84,6 73,6 79,3 126,6 123,2 125,0 96,4 97,8 97,0 83,7 78,1 124,0 131,6 127,5 89,6 85,0 87,5 114,4 115,2 114,8 102,4 100,3 101,4 97,6 97,8 115,9 116,5 116,2 97,5 88,5 93,1 112,9 110,7 111,9 102,9 105,8 104,2 114,2 108,4 112,8 110,0 111,1 99,4 93,6 96,2 109,4 114,2 111,9 107,5 101,9 104,5 95,2 97,1 103,8 115,9 110,6 97,0 103,5 100,3 110,2 106,8 108,1 110,3 99,6 103,5 94,0 101,5 93,8 124,7 111,7 110,8 102,5 105,4 105,1 106,0 105,3 107,3 107,8 107,1 100,5 101,0 97,2 112,1 105,6 104,5 97,2 100,0 113,2 107,5 109,8 101,9 113,5 108,0 106,8 114,7 80,4 104,6 92,7 101,8 99,2 100,2 116,7 106,2 110,8 106,9 109,2 107,9 122,0 124,8 77,9 95,6 86,9 114,3 99,2 105,8 107,3 108,4 107,8 99,0 102,9 101,0 122,8 131,2 73,4 92,2 82,8 104,3 97,4 100,4 113,0 106,9 109,7 106,1 106,2 106,1 108,5 124,0 71,9 105,1 87,1 105,9 98,1 101,6 109,8 105,4 107,4 110,2 104,6 107,4 119,5 119,1 91,7 100,9 96,2 110,7 95,1 102,7 105,7 106,9 106,3 110,7 111,0 110,9 125,5 127,9 86,8 91,7 89,3 106,8 96,4 101,4 104,4 109,4 107,0 118,0 111,7 114,8 112,2 115,8 104,2 105,1 104,7 112,0 104,6 108,0 106,4 109,6 108,0 113,4 107,8 110,4 114,1 118,1 110,6 112,4 111,8 106,3 103,0 104,5 108,3 113,2 111,0 120,5 112,5 115,9 87,2 90,7 141,6 150,4 146,8 106,3 103,8 104,8 107,5 113,6 111,2 124,1 117,0 119,6 93,6 89,8 169,5 168,1 168,5 101,5 88,8 93,3 102,1 118,8 112,4 140,8 140,6 140,5 63,2 61,0 233,9 223,7 226,5 122,1 114,0 116,2 105,4 110,2 108,8 107,4 128,3 122,2

108,6 113,8 105,3

109,1 100,0 115,8

108,3 106,3

99,6

102,5 109,0 110,4

109,7 112,2 111,4

111,8

Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví do roku 2001. Výroční zpráva VZP za rok 2002. Vlastní výpočet.

169

Graf č. 30: Vývoj průměrných nákladů VZP na zdrav. péči na 1 poj. dle věkové struktury v letech 1995-2002 40 000

1995 1996

35 000

1997 1998

30 000

1999 2000

náklady/1 poj.

25 000

2001 20 000

2002 průměr1995

15 000

průměr1996 průměr1997

10 000

průměr1998 5 000

průměr1999 průměr2000

0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

věková kategorie

Zdroj: Výroční zprávy VZP za roky 1995-2002 170

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85 a více

průměr2001 průměr2002

Graf č. 31: Průměrné náklady (v kč) zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle věkové struktury v roce 1998 35 000

30 000

Náklady v kč.

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0 0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Věkové skupiny Všeobecná zdravotní pojišťovna

Hutnická zam. pojišťovna

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

Zam. pojišťovna ŠKODA

Zdravotní pojišťovna MV ČR

Revírní bratrská pokladna

Zdrav.poj. Metal Aliance

Česká národní zdrav.poj.

Stavební pojišťovna STAZPO

Zdroj: Výroční zprávy VZP a ZZP za rok 1998 171

Hospodaření zdravotních pojišťoven Tabulka č. 72: Saldo příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven celkem vč. zdanitelných v tis. Kč v letech 1997-2002 Saldo příjmů a výdajů celkem vč. zdanitelných v tis. Kč kód Zdravotní pojišťovna Celkem 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Změna 02/97 v 98/97 99/98 00/99 01/00 02/01 % 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna -2 690 390 -2 785 985 209 832 -210 885 273 425 -614 462 -5 818 465 103,6 -7,5 -100,5 -129,7 -224,7 22,8 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 119 669 152 884 385 099 459 171 67 304 -374 539 809 588 127,8 251,9 119,2 14,7 -556,5 -313,0 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 105 077 118 926 186 279 150 455 244 371 42 405 847 513 113,2 156,6 80,8 162,4 17,4 40,4 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 240 390 412 463 330 898 488 672 164 425 66 610 1 703 458 171,6 80,2 147,7 33,6 40,5 27,7 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 68 432 138 157 57 849 104 650 37 498 -89 560 317 026 201,9 41,9 180,9 35,8 -238,8 -130,9 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 168 241 355 551 623 526 631 306 -6 844 -151 079 1 620 701 211,3 175,4 101,2 -1,1 2 207,5 -89,8 212 Stavební pojišťovna STAZPO 83 832 14 494 43 035 141 361 17,3 296,9 0,0 213 Revírní bratrská pojišťovna 35 226 177 981 282 991 204 979 267 627 30 690 999 494 505,3 159,0 72,4 130,6 11,5 87,1 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 53 151 111 124 169 124 94 069 117 856 -62 981 482 343 209,1 152,2 55,6 125,3 -53,4 -118,5 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 10 881 33 727 24 708 84 611 258 694 -53 430 359 191 310,0 73,3 342,4 305,7 -20,7 -491,0 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 884 899 1 515 307 2 103 509 2 217 913 1 150 931 -591 884 7 280 675 171,2 138,8 105,4 51,9 -51,4 -66,9 Celkem zdravotní pojišťovny -1 805 491 -1 270 678 2 313 341 2 007 028 1 424 356 -1 206 346 1 462 210 70,4 -182,1 86,8 71,0 -84,7 66,8 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví. ZZP jsou uvedeny bez sloučených a likvidovaných. Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 73: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Závazky zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč (k 31.12.) v letech 1998-1.pol. 2003 Závazky zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč Zdravotní pojišťovna 1998 1999 2000 2001 2002

Meziroční změny v %

Všeobecná zdravotní pojišťovna 11 388 955 12 524 000 12 778 911 10 020 268 14 366 037 Vojenská zdravotní pojišťovna 181 364 601 591 800 857 559 914 470 476 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 318 887 364 352 282 280 232 124 364 593 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 326 229 346 320 449 171 597 234 710 053 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 94 274 119 933 149 307 164 455 162 221 Zdravotní pojišťovna MV ČR 1 046 703 1 003 077 1 144 394 1 005 283 1 206 782 Stavební pojišťovna STAZPO 109 680 100 690 Revírní bratrská pojišťovna 264 810 304 262 259 707 181 627 179 572 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 240 479 263 346 189 825 271 517 321 002 Česká národní zdravotní pojišťovna 46 508 280 586 282 516 393 123 325 334 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 2 628 934 3 384 157 3 558 057 3 405 277 3 740 033 Celkem zdravotní pojišťovny 14 017 889 15 908 157 16 336 968 13 425 545 18 106 070 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví.

Meziroční změny v % 2003 pol. 19 330 243 240 563 450 194 754 577 172 600 1 279 012 182 609 359 053 351 638 3 790 246 23 120 489

99/98 110 331,7 114,3 106,2 127,2 95,8 91,8 114,9 109,5 603,3 128,7 113,5

102 133,1 77,5 129,7 124,5 114,1

78,4 69,9 82,2 133 110,1 87,8

143,4 84 157,1 118,9 98,6 120

Změna 02/98 v % 126,1 259,4 114,3 217,7 172,1 115,3

85,4 72,1 100,7 105 103

69,9 143 139,2 95,7 82,2

98,9 118,2 82,8 109,8 134,9

67,8 133,5 699,5 142,3 129,2

00/99

01/00

02/01

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 172

Tabulka č. 74: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 214 217 222

Závazky zdravotních pojišťoven vůči ZZ po lhůtě splatnosti v tis.Kč v letech 1997-1.pol. 2003

Zdravotní pojišťovna

1997

1998

1999

2000

Všeobecná zdravotní pojišťovna 2 554 000 3 854 404 3 872 071 4 039 594 Vojenská zdravotní pojišťovna 23 740 0 0 0 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 0 0 0 0 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 74 21 0 0 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 0 0 0 0 Zdravotní pojišťovna MV ČR 132 364 548 0 0 Stavební pojišťovna STAZPO 0 0 0 0 Revírní bratrská pojišťovna 0 0 0 0 ZP REZAPO 54 104 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 0 0 0 0 Česká národní zdravotní pojišťovna 1 684 302 0 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 211 966 871 0 0 Celkem zdravotní pojišťovny 2 765 966 3 855 275 3 872 071 4 039 594

2001

2002

2003 pol.

0 2 545 881 3 486 196 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 545 881 3 486 196

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdrav. pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

173

Tabulka č. 75: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217

Pohledávky zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč (k 31.12.) v letech 1998-1. pol. 2003 Pohledávky zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč Zdravotní pojišťovna 1998 1999 2000 2001 2002

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

15 245 485 257 335 444 694 425 282 128 225 1 235 136 79 885 436 382 308 755

15 915 778 696 636 627 364 566 753 166 547 972 146 130 515 598 070 393 647

Meziroční změny v % 2003 pol.

99/98 104,4 270,7 141,1 133,3 129,9 78,7 163,4 137,1 127,5 2 161,60 134,6 109,8

20 613 387 512 355 727 462 644 213 239 047 1 180 164

21 339 821 302 783 643 828 1 008 859 318 934 1 487 620

26 709 710 630 498 849 287 1 017 708 366 717 1 807 040

28 211 783 587 329 915 305 994 123 330 712 2 083 946

646 022 505 194

627 177 599 918

724 669 857 262

751 475 928 441

222

129,5 73,5 116 113,7 143,5 121,4

103,5 59,1 88,5 156,6 133,4 126,1

125,2 208,2 131,9 100,9 115 121,5

Změna 02/98 v % 175,2 245 191 239,3 286 146,3

108 128,3

97,1 118,8

115,5 142,9

166,1 277,7

00/99

01/00

Česká národní zdravotní pojišťovna 15 363 332 082 369 401 442 268 444 701 629 104 111,2 119,7 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 3 331 057 4 483 760 4 823 858 5 431 387 6 697 882 7 220 435 108 112,6 Celkem zdravotní pojišťovny 18 576 542 20 399 538 25 437 245 26 771 208 33 407 592 35 432 218 125 105,2 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 76: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

02/01

100,6 2 894,60 123,3 201,1 124,8 179,8 účetních závěrek

Saldo pohledávek a závazků zdravotních pojišťoven celkem v tis. Kč v letech 1998-2002 Zdravotní pojišťovna

1998

1999

2000

2001

2002

99/98 87,9 125,1 209,1 222,5 137,3 -16,4 -100,1 171,2 190,8 -165,3 156,6 98,5

Meziroční změny v % 00/99 01/00 231 144,5 -303,5 89,1 169,3 92,5 88,5 211 192,5 172,1 -115,6 1 348,40

02/01 109,0 -62,2 117,7 74,7 132,4 124,4

Změna 02/98 v% 320,1 210,6 385,3 310,6 602,3 318,6 0,0 317,7 785,4 -383,3 421,3 335,7

Všeobecná zdravotní pojišťovna 3 856 530 3 391 778 7 834 476 11 319 553 12 343 673 Vojenská zdravotní pojišťovna 75 971 95 045 -288 502 -257 131 160 022 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 125 807 263 012 445 182 411 704 484 694 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 99 053 220 433 195 042 411 625 307 655 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 33 951 46 614 89 740 154 479 204 496 Zdravotní pojišťovna MV ČR 188 433 -30 931 35 770 482 337 600 258 Stavební pojišťovna STAZPO -29 795 29 825 0 0 Revírní bratrská pojišťovna 171 572 293 808 386 315 445 550 545 097 131,5 115,3 122,3 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 68 276 130 301 315 369 328 401 536 260 242 104,1 163,3 Česká národní zdravotní pojišťovna -31 145 51 496 86 885 49 145 119 367 168,7 56,6 242,9 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 702 123 1 099 603 1 265 801 2 026 110 2 957 849 115,1 160,1 146,0 Celkem zdravotní pojišťovny 4 558 653 4 491 381 9 100 277 13 345 663 15 301 522 202,6 146,7 114,7 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 174

Tabulka č. 77:

Pohledávky zdrav. pojišťoven za plátci pojistného po lhůtě splatnosti (stav k 31.12.) v tis. Kč v letech 1998-1.pol. 2003

kód

Zdravotní pojišťovna

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

Pohledávky po lhůtě splatnosti 1998 6 783 689 140 347 179 964 71 894 18 456 143 327 39 246 226 035 162 086 14 768 996 123 7 779 812

1999 9 391 234 224 474 150 458 194 174 55 380 169 755 85 054 405 519 217 003 101 091 1 602 908 10 994 142

2000

2001

Meziroční změny v % 2002

2003 pol.

13 246 655 86 372 448 737 533 177 110 702 361 420

13 145 700 112 645 339 607 633 832 146 811 524 825

17 656 203 139 593 409 378 769 157 142 533 681 547

19 781 257 251 060 453 498 936 066 176 101 868 166

435 175 310 017 132 478 2 418 078 15 664 733

394 316 367 576 189 347 2 708 959 15 854 659

447 986 575 880 192 871 3 358 945 21 015 148

478 454 617 825 383 983 4 165 153 23 946 410

99/98 138,4 159,9 83,6 270,1 300,1 118,4 216,7 179,4 133,9 684,5 160,9 141,3

00/99

01/00

02/01

Změna 02/98 v % 260,3 99,5 227,5 1 069,80 772,3 475,5

141,1 38,5 298,2 274,6 199,9 212,9

99,2 130,4 75,7 118,9 132,6 145,2

134,3 123,9 120,5 121,4 97,1 129,9

107,3 142,9 131 151 143

90,6 118,6 142,9 112 101,2

113,6 198,2 156,7 355,3 101,9 1 306,00 124 337,2 132,5 270,1

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

175

Náklady zdravotních pojišťoven dle segmentů péče Tabulka č. 78: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP v tis.Kč v letech 1998-1.pol. 2003 Zdravotní pojišťovna

1998

1999

2000

2001

2002

Všeobecná zdravotní pojišťovna 79 128 448 83 595 069 83 807 319 89 492 369 97 209 169 Vojenská zdravotní pojišťovna 4 267 666 4 769 602 5 274 246 6 050 705 7 119 215 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 2 290 379 2 427 402 2 822 321 3 187 123 3 790 770 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 2 238 836 2 510 529 3 493 696 4 645 382 6 057 549 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 835 214 1 074 757 1 216 552 1 385 434 1 586 179 Zdravotní pojišťovna MV ČR 5 645 674 6 598 050 7 598 211 9 574 384 11 055 138 Stavební pojišťovna STAZPO 583 468 514 628 Revírní bratrská pojišťovna 1 586 128 1 787 787 2 029 030 2 460 272 3 119 252 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 1 442 056 1 609 921 1 899 951 2 466 956 3 030 079 Česká národní zdravotní pojišťovna 2 777 628 2 639 536 2 858 726 3 184 368 3 465 925 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 21 667 049 23 932 212 27 192 733 32 954 624 39 224 107 Celkem zdravotní pojišťovny 100 795 497 107 527 281 111 000 052 122 446 993 136 433 276 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

2003 pol. 51 375 078 3 563 851 2 139 003 3 702 742 902 968 6 189 601 1 791 751 1 756 591 1 905 796 21 952 303 73 327 381

100,3 110,6 116,3 139,2 113,2 115,2

106,8 114,7 112,9 133 113,9 126

108,6 117,7 118,9 130,4 114,5 115,5

Změna 02/98 v % 122,8 166,8 165,5 270,6 189,9 195,8

113,5 118 108,3 114 103

121,3 129,8 111,4 121,2 110,3

126,8 122,8 108,8 119 111,4

196,7 210,1 124,8 181 135,4

Meziroční změny v % 99/98 105,6 111,8 106 112,1 128,7 116,9 88,2 112,7 111,6 95 110,5 106,7

00/99

01/00

02/01

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

176

Graf č. 32: Vývoj nákladů zaměstnaneckých zdrav. pojišťoven na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP v tis. Kč v letech 1998-2002 Vojenská zdravotní pojišťovna

12 000 000

8 000 000

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

6 000 000

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

tis.Kč

10 000 000

Zdravotní pojišťovna MV ČR

4 000 000

Revírní bratrská pojišťovna

2 000 000

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 0 rok

1998

1999

2000

2001

Česká národní zdravotní pojišťovna

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR Graf č. 33: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP v tis. Kč v letech 1998-2002

160 000 000 140 000 000

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

120 000 000

tis.Kč

100 000 000 Celkem zdravotní pojišťovny

80 000 000 60 000 000 40 000 000

Všeobecná zdravotní pojišťovna

20 000 000 0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR

177

Tabulka č. 79: kód

Náklady zdravotních. pojišťoven na ambulantní péči celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Zdravotní pojišťovna

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

205

Náklady na ambulantní péči v tis. Kč 1998

1999

Meziroční změny v %

2000

2001

2002

2003 pol.

99/98

00/99

01/00

02/01

Změna 02/98 v %

17 003 819

17 771 892

18 089 088

18 703 238

20 500 786

11 100 239

104,5

101,8

103,4

109,6

120,6

1 205 643

1 255 623

1 355 008

1 487 784

1 717 034

896 315

104,1

107,9

109,8

115,4

142,4

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

559 201

603 946

699 813

786 587

931 807

544 797

108

115,9

112,4

118,5

166,6

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

707 369

774 587

1 084 904

1 414 792

1 828 476

1 142 894

109,5

140,1

130,4

129,2

258,5

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

174 756

219 843

239 368

267 574

312 093

178 214

125,8

108,9

111,8

116,6

178,6

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

1 650 212

1 906 426

2 160 389

2 641 900

2 969 066

1 701 291

115,5

113,3

122,3

112,4

179,9

212

Stavební pojišťovna STAZPO

223 681

160 628

213

Revírní bratrská pojišťovna

470 240

533 364

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

394 238

485 705

575 233

688 578

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

792 539

731 386

793 603

876 759

6 177 879

6 671 508

7 528 593

8 900 730

23 181 698

24 443 400

25 617 678

27 603 968

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

71,8 620 275

736 756

916 223

0

528 877

113,4

116,3

118,8

124,4

194,8

854 019

494 749

123,2

118,4

945 203

545 989

92,3

108,5

119,7

124

216,6

110,5

107,8

119,3

10 473 921

6 033 126

108

113

118,2

117,7

169,5

30 974 707

17 133 365

105,4

105

107,8

112,2

133,6

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

178

Graf č. 34: Vývoj nákladů zaměstnaneckých zdrav. pojišťoven na ambulantní péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 3 000 000

Vojenská zdravotní pojišťovna

2 500 000

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

tis. Kč

2 000 000

1 500 000

Zdravotní pojišťovna MV ČR 1 000 000

Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

500 000

0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. Graf č. 35: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na ambulantní péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 35 000 000 Celkem zaměst. zdravot. pojišťovny

30 000 000 25 000 000

Celkem zdravotní pojišťovny

tis.Kč

20 000 000 15 000 000 10 000 000

Všeobecná zdravotní pojišťovna

5 000 000 0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. 179

Tabulka č. 80: kód

Náklady zdravotních. pojišťoven na ústavní péči celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Náklady na ústavní péči v tis. Kč

Zdravotní pojišťovna 1998

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201 205

1999

2000

2001

Meziroční změny v % 2002

2003 pol.

99/98

00/99

01/00

02/01

Změna 02/98 v %

38 983 319

41 159 495

41 420 343

44 817 953

48 637 882

25 338 424

105,6

100,6

108,2

108,5

124,8

Vojenská zdravotní pojišťovna

1 705 480

2 008 722

2 311 888

2 724 379

3 309 731

1 630 244

117,8

115,1

117,8

121,5

194,1

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

1 038 905

1 042 405

1 279 663

1 471 040

1 784 578

970 970

100,3

122,8

115

121,3

171,8

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

867 201

1 039 251

1 441 816

1 994 171

2 673 784

1 544 157

119,8

138,7

138,3

134,1

308,3

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

403 500

540 422

616 320

718 012

821 786

470 011

133,9

114

116,5

114,5

203,7

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

2 108 114

2 555 789

2 967 279

3 939 932

4 614 418

2 489 393

121,2

116,1

132,8

117,1

218,9

212

Stavební pojišťovna STAZPO

185 841

197 482

213

Revírní bratrská pojišťovna

654 094

724 709

846 663

1 027 971

1 368 475

758 835

110,8

116,8

121,4

133,1

209,2

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

608 409

633 695

762 950

1 088 926

1 342 054

748 136

104,2

120,4

142,7

123,2

220,6

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

1 246 630

1 173 363

1 240 690

1 407 521

1 544 315

844 091

94,1

105,7

113,4

109,7

123,9

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj.

8 818 174

9 915 838

11 467 269

14 371 952

17 459 141

9 455 837

112,4

116

125,3

121,5

198

47 801 493

51 075 333

52 887 612

59 189 905

66 097 023

20 556 076

106,8

104

111,9

111,7

138,3

Celkem zdravotní pojišťovny

106,3

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

180

Graf č. 36: Vývoj nákladů zdrav. pojišťoven na ústavní péči celkem ( oddílu A/ZFZP) v tis. Kč v letech 19982002 5 000 000

Vojenská zdravotní pojišťovna

4 500 000

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR

4 000 000 3 500 000

tis.Kč

3 000 000 2 500 000 2 000 000

Revírní bratrská pojišťovna

1 500 000 1 000 000 500 000 0 rok 1998

1999

2000

2001

2002

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. Graf č. 37: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na ústavní péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 70 000 000 60 000 000

Celkem zaměst. zdravot. pojišťovny

50 000 000

tis.Kč

40 000 000 Celkem zdravotní pojišťovny

30 000 000 20 000 000 10 000 000 0 rok

Všeobecná zdravotní pojišťovna 1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR.

181

Tabulka č. 81: kód

Náklady zdravotních pojišťoven na lázeňskou péči (z oddílu A ZFZP) v tis.Kč v letech 1998-1.pol. 2003 Náklady na lázeňskou péči v tis. Kč

Zdravotní pojišťovna 1998

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

1999

2000

2001

Meziroční změny v %

2002

1 848 027

1 837 915

1 785 177

1 816 809

1 930 417

2003 pol.

99/98

00/99

01/00

02/01

Změna 02/98 v %

940 700

99,5

97,1

101,8

106,3

104,5

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

130 914

150 102

168 271

191 346

209 991

72 027

114,7

112,1

113,7

109,7

160,4

205

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

68 420

73 735

83 087

88 332

101 940

52 542

107,8

112,7

106,3

115,4

149

207

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

74 959

84 912

114 945

149 311

179 327

79 347

113,3

135,4

129,9

120,1

239,2

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

29 179

31 171

33 812

38 172

43 105

21 396

106,8

108,5

112,9

112,9

147,7

297 892

343 812

391 865

168 372

93,6

130,3

115,4

114

160,4

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

244 233

228 580

212

Stavební pojišťovna STAZPO

14 383

13 667

213

Revírní bratrská pojišťovna

41 687

44 131

56 939

68 759

84 268

40 940

105,9

129

120,8

122,6

202,1

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

39 108

40 596

47 229

57 540

69 547

35 401

103,8

116,3

121,8

120,9

177,8

222

Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

95

46 970

52 400

54 288

59 073

62 393

26 830

111,6

103,6

108,8

105,6

132,8

689 853

719 294

856 463

996 345

1 142 436

496 855

104,3

119

116,3

114,7

165,6

2 537 880

2 557 209

2 641 640

2 813 154

3 072 853

1 437 555

100,8

103

106,5

109,2

121,1

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

182

Graf č. 38: Vývoj nákladů zdrav. pojišťoven na lázeňskou péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 19982002 450 000

Vojenská zdravotní pojišťovna

400 000

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR

350 000

tis.Kč

300 000 250 000 200 000 150 000

Revírní bratrská pojišťovna

100 000 50 000 0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. Graf č. 39: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na lázeňskou péči celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 3 500 000 3 000 000

Celkem zaměst. zdravot. pojišťovny

2 500 000

tis.Kč

2 000 000 Celkem zdravotní pojišťovny

1 500 000 1 000 000

Všeobecná zdravotní pojišťovna

500 000 0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. 183

Tabulka č. 82: kód

Náklady zdravotních pojišťoven na léky vydané na recepty celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Náklady na léky v tis. Kč

Zdravotní pojišťovna 1998

111

Všeobecná zdravotní pojišťovna

201

Vojenská zdravotní pojišťovna

205 207

1999

Meziroční změny v %

2000

2001

2002

2003 pol.

99/98

00/99

01/00

02/01

Změna 02/98 v %

17 534 607

18 460 755

17 941 487

19 198 453

20 635 142

11 084 394

105,3

97,2

107

107,5

117,7

1 035 390

1 159 767

1 246 808

1 425 357

1 624 755

837 264

112

107,5

114,3

114

156,9

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

539 892

606 483

650 906

836 420

478 293

112,3

107,3

110,9

115,8

154,9

OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

523 556

548 382

755 061

954 531

1 209 183

789 621

104,7

137,7

126,4

126,7

231

209

Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA

198 061

243 419

279 176

309 512

353 027

196 078

122,9

114,7

110,9

114,1

178,2

211

Zdravotní pojišťovna MV ČR

1 438 635

1 694 684

1 928 014

2 349 637

2 751 447

1 584 877

117,8

113,8

121,9

117,1

191,3

212

Stavební pojišťovna STAZPO

125 885

113 674

213

Revírní bratrská pojišťovna

353 921

407 661

417 265

512 567

614 468

371 383

115,2

102,4

122,8

119,9

173,6

217

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance

354 833

392 680

444 903

546 234

660 846

396 022

110,7

113,3

122,8

121

186,2

222

Česká národní zdravotní pojišťovna

586 558

583 555

650 511

700 899

759 748

400 855

99,5

111,5

107,7

108,4

129,5

Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

90,3

5 156 731

5 750 305

6 372 644

7 520 871

8 809 894

5 054 393

111,5

111

118

117,1

170,8

22 691 338

24 211 060

24 314 131

26 719 324

29 445 036

16 138 787

106,7

100

109,9

110,2

129,8

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

184

Graf č. 40: Vývoj nákladů zdrav. pojišťoven na léky vydané na recepty celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002 3 000 000

Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna

2 500 000

v tis. Kč

2 000 000

1 500 000

1 000 000

500 000

0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR Graf č. 41: Vývoj nákladů VZP, ZZP a ZP celkem na léky vydané na recepty celkem (oddíl A/ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-2002

35 000 000 Celkem zaměst. zdravot. poj.

30 000 000

tis.Kč

25 000 000

Celkem zdravotní pojišťovny

20 000 000 15 000 000

Všeobecná zdravotní pojišťovna

10 000 000 5 000 000 0 rok

1998

1999

2000

2001

2002

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. 185

Tabulka č. 83: kód

Náklady zdrav. pojišťoven na péči v ozdravovnách celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Náklady na péči v ozdravovnách v tis. Kč Zdravotní pojišťovna 1998 1999 2000 2001 2002 2003 pol.

Meziroční změny v % 99/98

Všeobecná zdravotní pojišťovna 83 187 81 680 56 213 60 884 62 965 26 587 98,2 Vojenská zdravotní pojišťovna 4 666 2 599 3 547 4 030 4 130 1 738 55,7 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 1 333 1 685 1 943 2 244 2 431 1 316 126,4 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 1 253 1 050 1 364 1 933 2 554 1 652 83,8 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 810 314 70 160 37 422 38,8 Zdravotní pojišťovna MV ČR 5 033 11 571 12 664 20 588 7 563 3 360 229,9 Stavební pojišťovna STAZPO 415 457 110,1 Revírní bratrská pojišťovna 4 674 6 124 5 991 8 110 8 655 4 181 131 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 2 201 2 778 2 520 2 803 3 621 1 670 126,2 Česká národní zdravotní pojišťovna 855 670 886 818 851 313 78,4 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 21 240 27 248 28 985 40 686 29 842 14 652 128,3 Celkem zdravotní pojišťovny 104 427 108 928 85 198 101 570 92 807 41 239 104,3 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Náklady zdrav. pojišťoven na dopravu celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998- 1. pol. 2003 Náklady na dopravu v tis. Kč Zdravotní pojišťovna 1998 1999 2000 2001 2002 2003 pol.

Všeobecná zdravotní pojišťovna 762 120 911 342 902 058 951 386 983 389 Vojenská zdravotní pojišťovna 49 039 54 247 53 379 43 747 51 049 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 7 200 9 737 16 089 19 360 21 177 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 13 931 11 145 19 247 19 540 23 192 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 4 746 6 876 11 154 11 405 11 537 Zdravotní pojišťovna MV ČR 37 136 36 199 43 681 51 167 63 111 Stavební pojišťovna STAZPO 4 742 3 680 Revírní bratrská pojišťovna 19 915 19 018 23 042 30 326 31 387 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 10 124 9 780 11 528 13 376 17 157 Česká národní zdravotní pojišťovna 26 195 25 904 32 800 34 236 36 266 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 173 028 176 586 210 920 223 157 254 876 Celkem zdravotní pojišťovny 935 148 1 087 928 1 112 978 1 179 543 1 238 265 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví

514 181 22 771 10 367 12 265 6 656 33 619 17 724 9 395 19 338 132 135 646 316

108,3 113,6 115,5 141,7 228,6 162,6

103,4 102,5 108,3 132,1 23,1 36,7

97,8 90,7 132,2 106 78,2

135,4 111,2 92,3 140,4 119,2

106,7 129,2 104 73,3 91,4

185,2 164,5 99,5 140,5 88,9

00/99

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Tabulka č. 84:

68,8 136,5 115,3 129,9 22,3 109,4

Změna 02/98 v % 75,7 88,5 182,4 203,8 4,6 150,3

01/00

02/01

výročních zpráv a účetních závěrek

Meziroční změny v % 99/98 119,6 110,6 135,2 80 144,9 97,5 77,6 95,5 96,6 98,9 102,1 116,3

99 98,4 165,2 172,7 162,2 120,7

105,5 82 120,3 101,5 102,3 117,1

103,4 116,7 109,4 118,7 101,2 123,3

Změna 02/98 v % 129,0 104,1 294,1 166,5 243,1 169,9

121,2 117,9 126,6 119 102

131,6 116 104,4 105,8 106

103,5 128,3 105,9 114,2 105

157,6 169,5 138,4 147,3 132,4

00/99

01/00

02/01

Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 186

Tabulka č. 85: kód

Náklady zdrav. pojišťoven na zdravotnickou záchrannou službu celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Náklady na zdravot. záchrannou službu v tis. Kč Meziroční změny v % Zdravotní pojišťovna 1998 1999 2000 2001 2002 2003 pol. 99/98 00/99 01/00 02/01

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna 437 880 523 697 513 317 571 496 625 581 336 107 119,6 Vojenská zdravotní pojišťovna 28 298 26 455 9 763 27 847 30 320 14 394 93,5 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 19 285 19 105 15 960 14 103 16 799 9 430 99,1 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 5 211 11 962 17 127 22 702 28 225 16 514 229,6 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 1 108 2 033 2 468 3 024 2 516 3 529 183,5 Zdravotní pojišťovna MV ČR 23 457 37 338 36 302 40 560 49 357 28 984 159,2 Stavební pojišťovna STAZPO 4 718 3 726 79 Revírní bratrská pojišťovna 7 250 10 678 9 796 14 025 17 239 10 388 147,3 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 8 752 8 409 10 739 12 843 13 134 7 970 96,1 Česká národní zdravotní pojišťovna 21 719 18 819 15 955 19 646 21 327 10 504 86,6 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 119 798 138 525 118 110 154 750 178 917 101 713 115,6 Celkem zdravotní pojišťovny 557 678 662 222 631 427 726 246 804 498 437 820 118,7 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 86:

98 36,9 83,5 143,2 121,4 97,2

111,3 285,2 88,4 132,6 122,5 111,7

109,5 108,9 119,1 124,3 83,2 121,7

Změna 02/98 v % 142,9 107,1 87,1 541,6 227,1 210,4

91,7 127,7 84,8 85,3 95,3

143,2 119,6 123,1 131 115

122,9 102,3 108,6 115,6 110,8

237,8 150,1 98,2 149,3 144,3

výročních zpráv a účetních závěrek

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotnické prostředky vydané na poukazy celkem (z oddílu A ZFZP) v tis.Kč v letech 1998-1. pol. 2003

kód

Zdravotní pojišťovna

111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Stavební pojišťovna STAZPO Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

1998 1 961 229 91 682 47 794 41 295 17 907 131 061 23 571 34 113 23 925 56 085 467 433 2 428 662

Náklady na zdravotnické prostředky v tis. Kč 1999 2000 2001 2002 2 285 730 2 423 758 2 587 549 2 797 807 107 897 124 756 143 890 166 545 56 505 66 946 80 330 93 478 38 870 57 902 87 389 111 621 24 170 30 680 34 430 38 716 126 604 151 670 186 408 205 342 21 273 41 343 48 677 60 808 77 907 36 014 44 256 56 132 69 370 53 366 65 008 85 344 95 666 506 042 589 895 734 731 858 645 2 791 772 3 013 653 3 322 280 3 656 452

2003 pol. 1 479 017 84 900 54 849 78 112 22 813 119 134 42 750 41 373 52 676 496 607 1 975 624

Změna Meziroční změny v % 99/98 00/99 01/00 02/01 02/98 v % 116,5 106 106,8 108,1 142,7 117,7 115,6 115,3 115,7 181,7 118,2 118,5 120 116,4 195,6 94,1 149 150,9 127,7 270,3 135 126,9 112,2 112,4 216,2 96,6 119,8 122,9 110,2 156,7 90,3 121,2 117,7 124,9 128,1 228,4 150,5 122,9 126,8 123,6 289,9 95,2 121,8 131,3 112,1 170,6 108,3 117 124,6 116,9 183,7 115 108 110,2 110,1 150,6

Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví. Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 187

Tabulka č. 87:Náklady zdrav. pojišťoven na léčení v zahraničí celkem (z oddílu A ZFZP) v tis. Kč v letech 1998-1. pol. 2003 Změna Náklady na léčení v zahraničí v tis. Kč Meziroční změny v % 1998 1999 2000 2001 2002 2003 pol. 99/98 00/99 01/00 02/01 02/98 v % 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 20 512 19 147 23 026 6 524 2 869 1 694 93,3 120,3 28,3 44,0 14,0 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 757 4 190 318 645 105 1 081 553,5 7,6 202,8 16,3 13,9 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 291 436 73 804 1 796 250 149,8 16,7 1101,4 223,4 617,2 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 638 370 1 330 1 001 535 666 58,0 359,5 75,3 53,4 83,9 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 16 205 5 11 123 54 1281,3 2,4 220,0 1118,2 768,8 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 322 859 320 380 284 450 266,8 37,3 118,8 74,7 88,2 212 Stavební pojišťovna STAZPO 150 41 213 Revírní bratrská pojišťovna 234 759 382 950 630 368 324,4 50,3 248,7 66,3 269,2 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 57 149 114 116 87 2 261,4 76,5 101,8 75,0 152,6 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 77 73 114 72 156 78 94,8 156,2 63,2 216,7 202,6 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 2 542 7 082 2 656 3 979 3 716 2 949 278,6 37,5 149,8 93,4 146,2 Celkem zdravotní pojišťovny 23 054 26 229 25 682 10 503 6 585 4 643 113,8 97,9 40,9 62,7 28,6 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet kód

Tabulka č. 88: kód 111 201 205 207 209 211 212 213 217 222

Zdravotní pojišťovna

Náklady zdravotních pojišťoven na ostatní náklady na zdravotní péči celkem (z oddílu A ZFZP) v tis.Kč. v letech 1998-1. pol. 2003 Zdravotní pojišťovna

Ostatní náklady na zdravotní péči v tis. Kč 1998

1999

2000

2001

2002

Meziroční změny v % 2003 pol.

99/98

00/99

01/00

02/01

Všeobecná zdravotní pojišťovna 493 748 543 416 652 852 778 046 1 016 726 485 475 110,1 120,1 119,2 Vojenská zdravotní pojišťovna 15 797 508 1 341 2 149 -656 264 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 8 058 13 365 7 841 2 189 344 177 165,9 58,7 27,9 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 3 423 6 0 0 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 5 131 6 304 3 502 3 134 3 239 550 122,9 55,6 89,5 Zdravotní pojišťovna MV ČR 7 471 2 685 29 435 Stavební pojišťovna STAZPO 82 Revírní bratrská pojišťovna 0 0 0 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 409 115 479 408 0 81 28,1 416,5 85,2 Česká národní zdravotní pojišťovna 4 871 0 0 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 40 371 19 784 17 201 7 078 8 417 29 587 49 86,9 41,1 Celkem zdravotní pojišťovny 534 119 563 200 670 053 785 124 1 025 143 515 062 105,4 119 117,2 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 188

Změna 02/98 v %

130,7 160,3 15,7

205,9 13,6 4,3

103,4

63,1 35,9

118,9 130,6

20,8 191,9

a účetních závěrek

Tabulka č. 89: kód 111 201 205 207 209 211 213 217 222

Podíly nákladů vybraných segmentů zdrav. péče v poměru k celkovým nákladům na zdr. péči zdravotních pojišťoven (v %) v roce 2000 Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

Náklady zdrav. péče celkem 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

ambulantní péče 21,6 25,7 24,8 31,1 19,6 28,4 30,6 30,3 27,7 27,7 23,1

z toho ústavní péče lázeňská péče 49,4 2,1 43,8 3,2 45,3 2,9 41,3 3,3 50,6 2,8 39,0 3,9 41,7 2,8 40,2 2,5 43,4 1,9 42,2 3,1 47,6 2,4

náklady na léky 21,4 23,6 23,1 21,6 22,9 25,4 20,6 23,4 22,8 23,8 21,9

Zdroj: Souhrnné hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2001 zpracované na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za rok 2001, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet Tabulka č. 90: kód 111 201 205 207 209 211 213 217 222

Podíly nákladů vybraných segmentů zdrav. péče v poměru k celkovým nákladům na zdr. péči zdravotních pojišťoven (v%) v roce 2002 Zdravotní pojišťovna Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA Zdravotní pojišťovna MV ČR Revírní bratrská pojišťovna Zdravotní pojišťovna Metal Aliance Česká národní zdravotní pojišťovna Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. Celkem zdravotní pojišťovny

Náklady zdrav. péče celkem ambulantní péče 100,0 21,1 100,0 24,1 100,0 24,6 100,0 30,2 100,0 19,7 100,0 26,9 100,0 29,4 100,0 28,2 100,0 27,3 100,0 26,7 100,0 22,7

ústavní péče 50,0 46,5 47,1 44,1 51,8 41,7 43,9 44,3 44,6 44,5 48,4

z toho lázeňská péče 2,0 2,9 2,7 3,0 2,7 3,5 2,7 2,3 1,8 2,9 2,2

náklady na léky 21,2 22,8 22,1 20,0 22,2 24,9 19,7 21,8 21,9 22,5 21,6

Zdroj: Souhrnné hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za rok 2002 zpracované na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za rok 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

189

Tabulka č. 91:

Výdaje na vlastní činnost a investice zdravotních pojišťoven v tis. Kč v letech 1999-2002 Výdaje na vlastní činnost a investice v tis. Kč Meziroční změny v % 1999 2001 2002 01/99 01/99 02/01 02/01 kód Zdravotní pojišťovna Max.limit Skutečné Max.limit Skutečné Max.limit Skutečné max.limit skuteč. max.limit skuteč. přídělu* čerpání přídělu* čerpání přídělu* čerpání 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 2 996 703 2 437 995 3 401 795 3 106 000 3 407 278 3 403 700 113,5 127,4 100,2 109,6 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 269 439 208 046 258 673 272 478 281 017 281 017 96,0 131,0 108,6 103,1 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 144 029 118 563 144 974 144 974 157 050 157 050 100,7 122,3 108,3 108,3 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 157 161 113 258 200 521 192 960 242 192 261 609 127,6 170,4 120,8 135,6 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 64 218 40 651 59 115 54 840 62 606 60 800 92,1 134,9 105,9 110,9 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 354 945 344 417 396 835 396 800 436 041 407 000 111,8 115,2 109,9 102,6 212 Stavební pojišťovna STAZPO 33 196 35 654 213 Revírní bratrská pojišťovna 115 475 103 177 117 036 114 400 131 068 130 711 101,4 110,9 112,0 114,3 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 99 954 82 645 103 983 103 900 122 201 122 200 104,0 125,7 117,5 117,6 222 Česká národní zdravotní pojišťovna 151 085 154 240 137 387 137 387 143 459 143 459 90,9 89,1 104,4 104,4 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 1 386 502 1 200 651 1 418 524 1 417 739 1 575 634 1 563 846 102,3 118,1 111,1 110,3 Celkem zdravotní pojišťovny 4 386 205 3 638 646 4 820 319 4 523 739 4 982 912 4 967 546 109,9 124,3 103,4 109,8 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví;* max. limit přídělu do PF - teoretický propočet Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet

Tabulka č. 92:

Průměrný přepočtený počet zaměstnanců a počet pojištěnců na 1 zaměstnance v letech 2000-2002 Změna poč. poj./1 zam. v Průměrný přepočtený počet Počet pojištěnců/1 zaměstnance Změna počtu zam. v % kód Zdravotní pojišťovna % zaměstnanců 2000 2001 2002 2000 2001 2002 01/00 02/01 01/00 02/01 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 4 765 4 896 4 911 1 563 1 481 1 435 102,7 100,3 94,8 96,9 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 436 435 445 1 248 1 296 1 292 99,8 102,3 103,8 99,7 205 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 194 208 216 1 514 1 458 1 497 107,2 103,8 96,3 102,7 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví 240 242 257 1 490 1 647 1 791 100,8 106,2 110,5 108,7 209 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA 68 68 67 1 675 1 729 1 781 100,0 98,5 103,2 103,0 211 Zdravotní pojišťovna MV ČR 531 569 598 1 522 1 530 1 533 107,2 105,1 100,5 100,2 213 Revírní bratrská pojišťovna 176 189 200 1 454 1 489 1 519 107,4 105,8 102,4 102,0 217 Zdravotní pojišťovna Metal Aliance 146 160 172 1 567 1 577 1 622 109,6 107,5 100,6 102,9 222 Česká národní zdravotní pojišťovna* 75 88 106 4 212 3 555 2 927 117,3 120,5 84,4 82,3 Celkem zaměstnanecké zdravot. poj. 1 866 1 959 2 061 1 564 1 583 1 595 105,0 105,2 101,2 100,8 Celkem zdravotní pojišťovny 6 631 6 855 6 972 1 564 1 510 1 482 103,4 101,7 96,5 98,1 Pozn. OZP = Oborová zdravotní pojišťovna do r. 1999 vč. OZP bank, od r. 2000 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví; * - tato zdravotní pojišťovna má atypickou organizační strukturu; převážná část provozu je zajišťována dodavatelským způsobem Zdroj: Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR, vlastní výpočet 190

Tabulka č. 93:

Průměrné náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce dle druhu poskytované péče (v Kč) v letech 1995-2002

Zdravotní zařízení Praktičtí lékaři Stomatologie Ostatní ambul. ZZ Lůžková ZZ (včetně LDN) Lázně a ozdravovny Doprava Léky vydané na recepty Prostředky zdrav. techniky Ostatní Celkem pojištěnci VZP Celkem pojištěnci všech ZP

1995 341 538 689 3 628 204 178 1 833

1996 360 561 890 4 194 233 182 2 104

1997 430 587 968 4 638 245 186 2 197

4 7 415 6 915

9 8 515 8 109

1 9 252 8 806

1998 508 625 1 044 4 992 247 156 2 246 251 63 10 132 9 677

1999 544 660 1 108 5 346 250 186 2 399 297 74 10 864 10 324

2000 562 667 1 199 5 560 248 190 2 408 325 91 11 250 10 706

2001 601 698 1 281 6 182 259 210 2 648 357 108 12 344 11 830

2002 664 745 1 500 6 903 283 229 2 929 397 149 13 797

Poznámka: Do roku 1997 zahrnuje úhrada za dopravu celkovou úhradu bez ohledu na to, v jakém ZZ byla doprava poskytnuta. V roce 1998 zahrnuje doprava pouze úhradu ZZ poskytujícím dopravu, úhrada za dopravu poskytnutá v ambulantních ZZ je zahrnuta v ambulantních ZZ, úhrada za dopravu poskytnutá v lůžkových ZZ je zahrnuta v lůžkových ZZ (včetně LDN). Náklady na zdrav. péči hrazenou z oddílu A/ZFZP celkem na jednoho pojištěnce. Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví za roky 1995-2002, ÚZIS ČR, MZ ČR Tabulka č. 94:

Meziroční přírůstky prům. nákladů na zdrav. péči na 1 pojištěnce a z toho na 1 pojištěnce VZP dle druhu poskytované péče v %

Zdravotní zařízení Praktičtí lékaři Stomatologie Ostatní ambul. ZZ Lůžková ZZ (včetně LDN) Lázně a ozdravovny Doprava Léky vydané na recepty Prostředky zdrav. techniky Ostatní Celkem pojištěnci VZP Celkem pojištěnci všech ZP

96/95 105,6 104,3 129,2 115,6 114,2 102,2 114,8

97/96 119,4 104,6 108,8 110,6 105,2 102,2 104,4

98/97 118,1 106,5 107,9 107,6 100,8 83,9 102,2

225,0 114,8 117,3

11,1 108,7 108,6

6300,0 109,5 109,9

99/98 107,1 105,6 106,1 107,1 101,2 119,2 106,8 118,3 117,5 107,2 106,7

00/99 103,3 101,1 108,2 104,0 99,2 102,2 100,4 109,4 123,0 103,6 103,7

01/00 106,9 104,6 106,8 111,2 104,4 110,5 110,0 109,8 118,7 109,7 110,5

02/01 110,5 106,7 117,1 111,7 109,3 109,0 110,6 111,2 138,0 111,8

Zdroj: Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ze zdravotnictví za roky 1995-2001, ÚZIS ČR, MZ ČR, VZP, vlastní výpočet.

191

Kapitálové výdaje v rámci kapitoly 335 – Ministerstvo zdravotnictví (MZ) Tabulka č. 95:

Výdaje na programy MZ v r. 2000 ( v tis. Kč)

Číslo a název investičního programu

Návrh výdajů schválený kapitoly 335 MZ rozpočet 1 980 700 1 853 546 352 449 352 449 53 000 53 000 89 899 89 899 21 000 21 000 50 000 50 000 3 700 3 700 62 126 62 126 2 612 874 2 485 720

335010 Výstavba a technická obnova nemocnic a léčebných zařízení v působnosti MZ 335020 Vybavení nemocnic a poliklinik a záchranné služby stroji a zařízeními 335040 Státní podpora humanitárních projektů 335050 Pořízení a technická obnova investičního majetku organizací zřízených MZ 335120 Soubor projektů NPO podle usnesení vlády č. 493/1993 335130 Státní podpora občanských sdružení 335140 Pořízení a technická obnova investičního majetku Národní lékařské knihovny 335920 Pořízení a technická obnova investičního majetku k řešení úkolů vědy a výzkumu celkem skutečné čerpání kapitoly MZ s transfery z jin. kapitol pozn.: Transfery do kapitoly MZ z jin. kapitol: 12 046 tis.Kč Transfery z kapitoly MZ do jin. kapitol: 4 410 tis.Kč Zdroj: MZ ČR - odbor investičního rozvoje Tabulka č. 96:

po rozpočt. skuteč. opatřeních čerpání 1 954 762 1 953 954 396 052 347 660 47 338 46 610 94 313 9 500 27 195 20 717 48 908 48 908 3 900 2 370 123 120 108 112 2 695 588 2 537 831 2 703 224 2 545 467

Výdaje na programy MZ v r.. 2001 ( v tis.Kč)

Číslo a název investičního programu 335010 335020 335040

rozdíl mezi návrhem a schvál. rozpočtem -127 154 0 0 0 0 0 0 0 -127 154

Výstavba a technická obnova nemocnic a léčebných zařízení v působnost MZ Vybavení nemocnic a poliklinik a záchranné služby stroji a zařízeními Státní podpora humanitárních projektů Pořízení a technická obnova investičního majetku organizací zřízených MZ zřízených MZ Soubor projektů NPO podle usnesení vlády č. 493/1993 Státní podpora občanských sdružení Pořízení a technická obnova investičního majetku Národní lékařské knihovny Podpora a optimalizace sítě regionálních zdravot. zařízení Pořízení a technická obnova investičního majetku k řešení úkolů vědy a výzkumu

Návrh výdajů kapitoly 335 MZ

schválený rozpočet

rozdíl mezi návrhem a schvál. rozpočtem

po rozpočt. opatřeních

skuteč. čerpání

575 371 1 036 900 23000

1 058 871 196 900 23000

483 500 -840 000 0

1 125 069 215 475 22730

1 113 957 212 322 22 666

33 840 22000 40000

33 840 27000 40000

0 5000 0

152 093 26980 40000

151 831 25 083 40 000

4 000 0

4 000 0

0 0

4 000 2 880 406

4 000 2 863 255

335920 139 158 139 158 celkem 1 874 269 1 522 769 -351500 skutečné čerpání kapitoly MZ s transfery z jiných kapitol pozn. Transfery do kapitoly MZ z jiných kapitol: 3 544 tis.Kč Transfery z kapitoly MZ do kapitoly 380 - okresní úřady: 2 628 440 tis.Kč Zdroj: MZ ČR – Odbor investičního rozvoje

0 4 466 753 1 841 857

0 4 433 114 1 808 218

335050 335120 335130 335140 335210

192

Tabulka č. 97:

Výdaje na programy MZ v r. 2002 ( v tis.Kč)

číslo a název investičního programu 335010 Výstavba a technická obnova nemocnic a léčebných zařízení v působnosti MZ 335020 Vybavení nemocnic a poliklinik a záchranné služby stroji a zařízeními 335040 Státní podpora humanitárních projektů 335050 Pořízení a technická obnova investičního majetku organizací zřízených MZ 335120 Soubor projektů NPO podle usnesení vlády č. 493/1993 335130 Státní podpora občanských sdružení 335140 Pořízení a technická obnova investičního majetku Národní lékařské knihovny 335210 Podpora a optimalizace sítě regionálních zdravotnických zařízení 235120 Podpora rozvoje a obnovy materiálně technické základny nemocnic ve státním vlastnictví celkem skutečné čerpání kapitoly MZ s transfery z jiných kapitol

Návrh výdajů kapitoly 335 MZ 1 324 864 485 000 23 000 109 000 31 000 60 000 4 000 3 335 570 0 5 372 434

schválený rozpočet 1 515 864 525 000 23 000 109 000 31 000 65 100 4 000 3 887 160 0 6 160 124

rozdíl mezi po rozpočt. návrhem a schvál. opatřeních rozpočtem 191 000 1 536 890 40 000 575 197 0 21 031 0 109 375 0 31 274 5 100 65 099 0 4 000 0 3 916 805 0 140 000 236 100 6 399 671 2 709 765

skuteč. čerpání 1 531 221 569 615 20 963 107 743 31 249 65 099 3 975 3 899 304 53 000 6 282 169 2 589 484

pozn.: Transfery do kapitoly MZ z jin. kapitol: 2 799 tis.Kč Transfery z kapitoly MZ do jin. kapitol: 3 692 685 tis.Kč Zdroj: MZ ČR – Odbor investičního rozvoje

193

3.3 Reflexe právního rámce veřejného zdravotního pojištění, jeho vývoj a problémy Cílem této části je upozornit na některé obecně platné principy a nástroje zdravotního pojištění, kterými je nutné se zabývat při tvorbě právního rámce a organizaci zdravotního pojištění. Pro existenci státu je zdraví jeho občanů podstatné z důvodů ekonomických, vojenských atd. moderní státy proto samy garantují alespoň určitou část zdravotnické péče. Proto je důležité jak je zdravotnictví financováno a z čeho je hrazena poskytnutá zdravotní péče. Jednou z možností je financování zdravotnictví a veškeré zdravotní péče přímo ze státního rozpočtu. Výhodou tohoto způsobu je možnost podle potřeby přesunout část rozpočtových prostředků na zajištění financování zdravotnictví. V bývalém Československu a ostatních socialistických zemích, kde byl tento přístup uplatněn, se však plně projevily i jeho nedostatky. Docházelo k postupnému zprůměrování zdravotnictví, společnost nebyla nijak motivována ke zdravotní prevenci a stát si často jakožto výlučný vlastní zdravotnických zařízení počínal neobratně. Jinou možností je ponechat financování zdravotní péče zcela na pacientovi. Fyzické osoby ale zpravidla nedokáží samostatně financovat náklady své zdravotní péče. Je tedy nutné, aby tyto osoby byly na základě principů vzájemnosti a solidarity pojištěny. Podstatou zdravotního pojištění je soustředění finančních prostředků pravidelným přispíváním do fondu zdravotního pojištění a následná úhrada nákladů zdravotní péče. Platby za poskytování zdravotní péče lze čerpat jen z tohoto fondu a naopak, prostředky z něj nelze čerpat k jiným účelům. Princip individuálních účtů, kam si jednotlivec povinně ukládá určitou část příjmů, aby z tohoto účtu naopak plynuly úhrady za zdravotní péči. Takto striktní princip však neposkytuje žádnou míru solidarity. Proto i ve fondovém systému je třeba zajistit určitou míru redistribuce shromážděných prostředků. K tomu účelu se ve fondových systémech užívá vždy určitého klíče společenské potřebnosti, podle kterého se z fondu uvolňují příslušné prostředky nikoli v první řadě podle velikosti vkladu přispěvatele, nýbrž podle potřeby konzumenta zdravotní péče. Přispěvatelem do fondu navíc zpravidla bývá nejen občan jako potenciální pacient, nýbrž i právnické osoby (především jako zaměstnavatelé). Pak nabývá na důležitosti otázka, zda fondy zdravotního pojištění jsou obhospodařovány státem, veřejnoprávními institucemi, nebo mají charakter soukromoprávní, podnikatelský, nebo dochází k různým kombinacím (Havlíček, K., Hemelík T 1998, str. 10). V současnosti existují dvě formy zdravotního pojištění: veřejné zdravotní pojištění (povinné pro předem určenou skupinu osob) a doplňkové soukromé zdravotní pojištění (individuální a většinou dobrovolné). Možné alternativy systémů zdravotního pojištění (soukromého i veřejného) jsou uvedeny v tabulce:

Tabulka č. 98:

Strategické principy pro tvorbu systémů zdravotního pojištění (10 klíčových principů), podle

Maarse, H. 1994 PRINCIPY/NÁSTROJE 1 počet systémů pojištění

2 rozsah pokrytí populace

3 rozsah poskytnuté péče

4 organizační struktura

5 svobodná volba

6 příjmy pojištění

7 způsob kompenzace rizik

8 vztah pojištěnec-pojišťovna 9 vztah pojišťovna-poskytovatel 10 způsob úhrady služeb

MODELY (alternativy) 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.

jeden systém dva kombinace všichni, povinné volitelné omezené limit dostupných zdrojů epidemiologická východiska náklady – účinnost zřizovatel monopol nebo konkurence způsob správy stupeň autonomie kontrola – dozor kombinace sociálního pojištění se svobodnou volbou poskytované péče „výběr“ výhodných pojištěnců zakázán zákonem více reaguje na potřeby (poptávku) kdo je plátcem (zaměstnanec, zaměstnavatel, podíly, stát) kdo stanovuje výši platby pojistného, příjmů pojistného vyměřovací základ (minimální a maximální platby) princip solidarity (centrální fond) více fondů s transfery (vyrovnání výše plateb podle pojistného rizika (věk, nemocnost) refundace přímá úhrada služeb poskytovateli pojišťovnou smluvní vztah integrovaný model (pojišťovna a poskytovatel jako jedna instituce) platby za výkon odměna formou mzdy paušál za registrovaného pojištěnce úhrada za případ kombinace

Základní ekonomické problémy takto budovaných systémů: •

dostatečná úroveň ekonomiky-neprodukuje-li hospodářství dostatek kapitálu, dochází k restrikci prostoru nejen pro nejrůznější způsoby přerozdělování, ale nevytvářejí se ani potřebné podmínky pro účelové úspory v mikrostruktuře (př.: nepříznivé hospodářské podmínky svádějí podnikatele k převodu prostředků určených pro financování zdravotní péče jinam)

•

správně nastavený systém odvodů do zdravotního pojištění-příliš vysoká úroveň odvodů působí demotivačně, na což navazují problémy vymáhání odvodů. To přináší další zbytečné výdaje, které snižují množství disponibilních peněz ve fondu.

•

správně garantovaný tok peněz v systému-odvody subjektů do fondu zdravotního pojištění nesmějí unikat vytvářením zbytečných organizačních přehrad, které jsou spojeny s jinak nezbytnými výdaji (peníze na administrativní aparát, pořizování budov a jejich vybavení, propagace), musí být zaručeno, že ze zdravotního pojištění nebudou odčerpávány částky na pokrytí jiných výdajů státu, obcí a jiných subjektů a naopak, vzhledem k mimořádnému významu zdravotního pojištění, by měla existovat možnost, aby stát a obce měly možnost přečerpat nezbytné prostředky k posílení fondu zdravotního pojištění z jiných zdrojů (Havlíček, K., Hemelík T., 1998, str. 11).

Je zřejmé, že neexistuje jediný, nejlepší systém zdravotního pojištění. Vždy musí být zvolen takový, který vhodně odpovídá podmínkám a možnostem dané společnosti a zároveň je schopný reagovat na aktuální problémy. Příprava nového systému je složitá záležitost, které musí předcházet důkladná koncepční práce. V každém případě se ve většině současných 195

států žádný z uvedených způsobů financování nevyskytuje ve vyhraněné podobě. Každý stát usiluje o určitou individuální účast občanů a zároveň připouští nezbytnost podílu státního rozpočtu na financování zdravotnictví.

3.3.1

Sociální pojištění za 1. republiky

Systémy veřejného zdravotního pojištění mají počátky na konci 19. století (Německo – nemocenské a úrazové pojištění od 1883 resp. 1884; Rakousko od 1888). Za první republiky u nás existoval propracovaný systém nemocenských pojišťoven. Sociálním pojištěním se za první republiky rozumělo: 1) proti přechodné nezpůsobilosti k výdělku: •

pojištění nemocenské

•

úrazové pojištění

•

pojištění v mateřství

2) pojištění proti nezaměstnanosti 3) proti trvalé ztrátě pracovní nebo výdělečné způsobilost: •

pojištění invalidní nebo úrazové

•

pojištění starobní

V užším smyslu bylo sociální pojištění chápáno jako zabezpečení pro případ nemoci (mateřství), invalidity a stáří. Úrazové pojištění a pojištění v nezaměstnanosti bylo upraveno samostatným zákonodárstvím. Základem sociálního pojištění bylo sociální pojištění pro zaměstnance. Sociální pojištění osob samostatně výdělečně činných nebylo zdaleka tak propracováno. Podle zaměstnanecké kategorie byli pro potřeby sociálního pojištění rozlišováni dělníci, horníci, soukromí úředníci (soukromí zaměstnanci ve vyšších službách), veřejní úředníci. Zvláštní kategorie tvořili zaměstnanci státních drah a tabákových továren. Vlastní výkon nemocenského pojištění prováděly nemocenské pojišťovny. Nejvýznamnější byly okresní nemocenské pojišťovny. Pojištění u těchto pojišťoven bylo povinné pro zaměstnance, kteří pracovali v jejím obvodu a zároveň nebyli pojištěni u žádné jiné nemocenské pojišťovny. Ostatní zaměstnanci byli podle oboru činnosti (resp. podle teritoria nebo podniku) povinně pojištěni u některé další nemocenské pojišťovny (nemocenské pojišťovny zemědělské, závodní, společenstevní a gremiální, spolkové, n.p. zapsané pomocné a zajišťovací pojišťovny pracovnic v domácnosti). Ze zákona byly nemocenské pojišťovny samosprávnými institucemi, jejichž orgány měly být voleny. Volební právo měli pojištěnci i zaměstnavatelé. Největší pravomoc měla společná schůze představenstva a dozorčího výboru, na níž měli pojištěnci a zaměstnavatelé paritní postavení. Nicméně: „ Poslední volby do orgánů nemocenských pojišťoven byly provedeny ještě v době rakouské. Nynější správu provádějí sbory, jež jmenují zemské úřady, přihlížejíce k návrhům Ústřední sociální pojišťovny kandidáty navrhují jednak organisace zaměstnanecké (odborové organisace), jednak organisace zaměstnavatelů (svazy průmyslnické, grémia atd.). Důvody, proč k dosud u nás nedošlo k volbám správních orgánů nemocenských pojišťoven, jsou jednak rázu formálního, jednak povahy politické.“ (Pelc, H., , 1937, str. 252) Dozorčím úřadem nad nemocenskými pojišťovnami byla Ústřední sociální pojišťovna. Hlavním úkolem ÚSP bylo provádění invalidního a starobního pojištění (prostřednictvím nemocenských pojišťoven). V rámci své dohlédací činnosti nad nemocenskými pojišťovnami mohla ÚSP požadovat potřebné knihy, listiny zápisy, činit nátlak, aby n.p. svolávaly své správní orgány a na útraty n.p. vykonávat povinnosti, které nemocenská pojišťovna svými orgány neplní. Orgány ÚSP byly složeny ze zástupců pojištěnců, zaměstnavatelů a odborníků. Dozor nad ÚSP vykonávalo ministerstvo sociální péče (ve finančních otázkách spolu s ministerstvem financí). 196

Zaměstnanci v hornictví byli povinně pojištěni v revírních bratrských pokladnách. Orgány revírní bratrské pokladny byly voleny valnou hromadou ze zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů. Dozor nad revírními bratrskými pokladnami prováděl příslušný báňský úřad, ústřední dozor pak ministerstvo veřejných prací. Soukromí zaměstnanci ve vyšších službách byli z části pojištěni v nemocenských pojišťovnách dělnických, z části u speciálních nemocenských pojišťoven úřednických (právním charakterem se jednalo o nemocenské pojišťovny spolkové a nemocenské pojišťovny zapsané pomocné). Některým zaměstnavatelům byla dána zákonem možnost vyloučit své zaměstnance z pojistné povinnosti u nositelů pojištění. Těmito tzv. privilegovanými zaměstnavateli byli: stát, země, okresy, obce a korporace prohlášené za rovnocenné ministerstvem sociální péče. Nemocenské pojištění zaměstnanců těchto zaměstnavatelů zabezpečovaly tzv. léčebné fondy. Zvláštními případy pojištění bylo nemocenské pojištění zaměstnanců státních drah a pojištěnců tabákových továren (Pelc, H., 1937). Vyjma spolkových nemocenských pojišťoven a zapsaných nemocenských pojišťoven pomocných byly výše zmíněné právnické osoby (nemocenské pojišťovny, Ústřední sociální pojišťovna, revírní bratrské pokladny, ústřední bratrská pokladna, léčebné fondy) pojímány jako veřejnoprávní korporace (Matějka, J., Praha 2000, str. 376). Stát zde určitý obor veřejné správy svěřuje za tím účelem zřízené veřejnoprávní právnické osobě spočívající na principu zájmové samosprávy. Veřejnoprávní korporace je člensky organizovaný subjekt veřejné správy, kterému byla svěřena moc samostatně plnit veřejné úkoly. Mezi základní znaky veřejnoprávní korporace patří (Hendrych, D., 1998, str. 236): •

členové v.k. spolupůsobí při plnění úkolů korporace; správci a spravovaní tvoří jednotu-spravovaní jsou sami aktivními nositeli správy, členy mohou být jak osoby fyzické, tak právnické

•

v.k. je právnickou osobou, je samostatným subjektem práv a povinností

•

je založena zákonem nebo jiným vrchnostenským aktem na základě zákona

•

veřejnoprávní korporaci musí být svěřena pravomoc činit vrchnostenské úkony

•

při plnění svých úkolů má jistou nezávislost na správních úřadech státu, podléhá však státnímu dozoru (kontrola zákonnosti, kontrola hospodaření s finančními prostředky státu)

V rámci dělnického nemocenského pojištění bylo honorování lékařů upraveno rámcovou smlouvou mezi nositeli pojištění a lékařskými organizacemi. Bylo možné několika způsoby: •

za jednotlivé ordinace a návštěvy

•

za případ onemocnění

•

paušálem za hlavu a rok

•

ročním nebo měsíčním paušálem

Vedle těchto honorářů měl lékař nárok na zvláštní honorář za mimořádné výkony vyjmenované v rámcové smlouvě, nebo mohlo být sjednáno, že mimořádné výkony se zvlášť nehonorují. V takovém případě se příslušným způsobem zvyšovaly paušální honoráře. Výše popsaný systém pojištění byl vytvořen v roce 1924 (první zákon o sociálním pojištění od roku 1909) poté, co poslanecká sněmovna Národního shromáždění přijala pozměněný vládní návrh zákona o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. Vládní návrh měl za podklad osnovu, kterou vypracovala odborná komise zřízená v roce 1921 při 197

ministerstvu sociální péče. Komise vypracovala osnovu upravující pojištění pro případ nemoci a pro případ invalidity a stáří. Podstatou mělo být povinné pojištění každé osoby vykonávající na území státu práce nebo služby na základě smluveného poměru pracovního, služebního nebo učňovského, pokud tyto činnosti nevykonává jen příležitostně nebo jako vedlejší zaměstnání. Podle mzdy byly pojištěnci rozděleni do devatenácti tříd. Přeměnou okresních nemocenských pokladen měly vzniknout okresní sociální pojišťovny. Všechny ostatní nemocenské pokladny měly být zlikvidovány. Jedinými nositeli nemocenské pojištění se tak měly stát jednotné nemocenské ústavy pojišťovací pro každý okres. Orgány nemocenských pojišťoven byly valná hromada delegátů, představenstvo, dozorčí výbor a ředitel. Nositelem pojištění invalidního a starobního byla Ústřední sociální pojišťovna v Praze. Vládní návrh zákona se Sněmovnou přijatými změnami se od osnovy lišil zejména v tom, že místo teritoriálně organizované jednotné nemocenské pojišťovny, jež měl podle osnovy odborné komise zahrnout všechny pojištěnce všech výrobních odvětví toho kterého územního obvodu, byl přijat pro každý systém okresní nemocenské pojišťovny a zemědělské nemocenské pojišťovny (pro zaměstnance zemědělské a lesní prvovýroby). Závodní nemocenské pokladny zůstaly zachovány. Podle počtu členů k 1. lednu 1924 (4000, resp. 2000 členů) zůstaly zachovány i společenstevní nemocenské pokladny, spolkové nemocenské pokladny a zapsané pokladny pomocné. Pojem pokladna byl změněn na pojišťovna. (Zákon o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří, Brablec, J., Ústřední svaz českých nemocenských pokladen v Praze)

3.3.2

Poválečný vývoj

Ke sjednocení všech druhů nemocenského, úrazového a důchodového pojištění došlo v roce 1948. Zákon č. 99/1948 Sb., o národním pojištění jednotně upravil pojištění pro případ nemoci a mateřství (nemocenské pojištění) a pro případ stáří, invalidity, úrazu a ztráty živitele smrtí (důchodové pojištění). Povinné pojištění se týkalo zaměstnanců (včetně domáckých dělníků), osob samostatně výdělečně činných (podnikatelé-zejména zemědělci, živnostníci a provozovatelé svobodných povolání), spolupracující členové rodiny osob samostatně výdělečně činných), důchodců, nezaměstnaných a veřejných zaměstnanců. Do systému národního pojištění byly rovněž zahrnuti rodinní příslušníci pojištěnců. Instituce zajišťující sociální pojištění do té doby byly zrušeny a na jejich místo nastoupila Ústřední národní pojišťovna, která se tak stala jediným nositelem pojištění. Jejími územními organizačními složkami byly národní pojišťovny a okresní národní pojišťovny. Orgány okresních národních pojišťoven a národních pojišťoven byly voleny z řad pojištěnců. Toto pojetí veřejného pojištění bylo považováno za jedno z nejmodernějších ve své době a navazovalo na úvahy z období první republiky. Zdravotnická činnost národního pojištění (včetně distribuce lékařů a jiných zdravotnických osob) se řídila jednotným celostátním plánem zdravotní péče, který byl součástí hospodářského plánu. Nejvyšším poradním orgánem Ústřední národní pojišťovny pro otázky zdravotní péče byla Zdravotnická rada, složená ze zdravotnických odborníků lékařských fakult, činných lékařů a z jiných zdravotnických pracovníků. Zajištění potřebné lékařské pomoci (tj. bezplatné lékařské ošetřování, léky, léčení, terapeutické a ortopedické pomůcky-na úrovni současného stavu a úrovni lékařské vědy) bylo povinností pojišťovny. Smluvní i nesmluvní lékař pojišťovny léčil pojištěnce a jejich rodinné příslušníky za odměnu stanovenou ve vyhlášce. Na návrh Ústřední národní pojišťovny resp. jednotné odborové organizace vydávalo vyhlášku ministerstvo sociální péče společně s ministerstvem zdravotnictví. Ošetřování osob ve veřejných nemocnicích bylo hrazeno podle sazeb stanovených ministerstvem zdravotnictví v dohodě s ministerstvem sociálních věcí. Na návrh Ústřední národní pojišťovny mohlo ministerstvo sociální péče v dohodě s ministerstvy zdravotnictví a financí stanovit i jiný způsob úhrady (zejména úhrnkovou částkou). Totéž platilo i pro veřejné porodnice a jiné veřejné léčebné a ošetřovací ústavy. Pojištěnci měli nárok na lékařské ošetřování lékařem svobodně zvoleným ze smluvních lékařů pojišťovny. Léčení pojištěnce na soukromý účet nebo u nepříslušného smluvního pojišťovna nehradila. Způsob poskytování dávek a povinnosti pojištěnců, zaměstnavatelů a lékařů (zejména způsob a podmínky, za kterých se poskytují věcné dávky a za jakých předpokladů a v jakém rozsahu se poskytuje ošetřování odbornými lékaři) upravoval léčebný řád. Ten vydávala Ústřední národní 198

pojišťovna po slyšení jednotné odborové organizace, vrcholných zájmových organizací a po schválení ministerstvy sociální péče a zdravotnictví. V roce 1948 došlo ke sjednocení všech druhů nemocenského, úrazového a důchodového pojištění. Od počátku padesátých let financoval veřejné zdravotnické služby stát z prostředků státního rozpočtu. Oficiální spoluplatby a přímé platby za poskytnuté zdravotnické služby byly zrušeny. Počátkem 90. let došlo v ČR k politickému rozhodnutí obnovit systém veřejného zdravotního pojištění a oddělit tak financování v převažující míře od státního rozpočtu. Zdravotnictví je však nadále financováno z veřejných rozpočtů, takže jako ve většině jiných států je výsledkem těchto změn v současnosti v ČR kombinovaný systém, doplněný dalšími zdroji - vícezdrojové financování zdravotnictví.

3.3.3 Vývoj současného systému zdravotního pojištění Vývoj systému zdravotního pojištění v ČR po roce 1989 je v této části pro účely analýzy rozčleněn do tří období: (1) roky 1990 – 1992 jsou charakterické reformou, tedy vznikem a tvorbou hlavních právních předpisů ( především na úrovni zákonů ), kdy bylo rozhodnuto o základních principech uspořádání systému zdravotního pojištění; (2) v letech 1993 – 1996, kdy začal samotný systém fungovat, se zároveň začaly projevovat jeho slabiny a proto je tento časový úsek poznamenán zákonodárnými úpravami, jejichž přijetí si vyžádaly narůstající problémy hospodaření zdravotních pojišťoven; (3) v období 1997 – 2002 je zásadní přijetí zákona č. 48/1997 Sb., s jeho následnou aplikací. V tomto období se nepodařilo celou řadu přetrvávajících zásadních problémů (např. potřeba úplného přerozdělování vybraného pojistného). Právní rámec zdravotního pojištění má své ústavní základy v Listině základních práv a svobod, konkrétně v článku 31 Listiny. Prostřednictvím tohoto článku se stát a společnost hlásí k uznání přirozeného práva člověka na ochranu zdraví, občanům České republiky tento článek přiznává právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Na článek 31 Listiny navazují již samotné zákonné úpravy veřejného zdravotního pojištění, jež vymezují a rozvádějí základní principy celého systému veřejného zdravotního pojištění. Období 1990 - 1992 V letech 1990 – 1992 došlo k přípravě přechodu od úplného financování zdravotnictví státem k financování převážně z veřejného zdravotního pojištění. Hlavním cílem reformy bylo zavedení zdravotního pojištění jako hlavního způsobu financování zdravotní péče, nahrazení struktury ústavů národního zdraví a privatizace zdravotnických služeb. Občanům reforma přinesla především svobodnou volbu zdravotnických zařízení. Přes doporučení zahraničních expertů k volbě uvážlivějšího tempa reformy došlo k rychlému přijmutí zásadních změn v přechodu na nový systém. Stalo se tak i na nátlak Ministerstva financí, které chystalo od počátku roku 1993 daňovou reformu spojenou s novou daňovou soustavou. Na druhé straně je třeba objektivně uznat, že proces daňové reformy v sobě logicky obsahoval možnost využít této příležitosti. Myšlenka obnovy tradice "sociálního pojištění ve zdravotnictví" měla silnou podporu ze strany poskytovatelů zdravotnických služeb. Česká společnost tak stála na počátku 90. let před možností pokračovat ve financování zdravotnictví z prostředků veřejných rozpočtů nebo v převažující míře využít veřejné zdravotní pojištění. Předchozí zkušenost financování ze státního rozpočtu vedla k hledání jiné alternativy s očekáváním rychlejšího růstu zdrojů pro zdravotnictví. To se také vcelku logicky potvrdilo, neboť systém veřejného zdravotního pojištění má větší míru autonomie než státní rozpočet. Reforma byla připravována za malé účasti nezdravotnické veřejnosti a zájmy občanů-spotřebitelů zdravotní péče proto nebyly hlavním motivem uskutečněných kroků. Základ právní úpravy se začal odvíjet v roce 1991, kdy byly přijaty dvě klíčové normy – zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Zákon o všeobecném zdravotním pojištění vycházel z principů charakteristických pro veřejnoprávní zdravotní pojištění. Základním principem prolínajícím celým systémem se stal princip obligatornosti systému, zdravotní pojištění 199

bylo zákonem o všeobecném zdravotním pojištění upraveno jako obligatorní a to formou kogentní zákonné právní úpravy. Oproti předchozím návrhům bylo zvoleno oddělení nemocenského a zdravotního pojištění, kdy nemocenské pojištění bylo svěřeno resortu Ministerstva práce a sociálních věcí. V zákoně č. 550/1991 Sb. se promítl i princip plurality pojišťovacích institucí, kdy zdravotní pojištění neprovádí pouze jedna pojišťovací instituce (pojišťovna). Zákon upravil osobní a věcný rozsah zdravotního pojištění, jeho vznik a zánik, právní úpravu plátců pojistného, jejich práva a povinnosti, základní ustanovení organizace zdravotního pojištění a základní úpravu pokut a přirážek k pojistnému. Na základě zákona č. 551/1991 Sb. vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna jako právnická osoba, vystupující v právních vztazích svým jménem, s možností nabývat práv a povinností a nést odpovědnost z těchto vztahů vyplývajících. Zákony č. 550/1991 Sb. a 551/1991 Sb. spolu ze zákonem č. 160/1992 Sb. vytvořily jeden systém povinného zdravotního pojištění a předpoklady pro smluvní vztahy Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) s nestátními zdravotnickými zařízeními. V organizačním uspořádání zdravotnických služeb tak došlo ke vzniku jejich poměrně autonomního postavení. Předchozí krajské, městské a okresní ústavy národního zdraví, jejichž prostřednictvím bylo realizováno financování zdravotnických služeb z prostředků státního rozpočtu, byly zrušeny. Organizační stránku zdravotního pojištění doplnil v roce 1992 zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových , podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách ( tzv. zaměstnanecké pojišťovny ), jež byl přijat na základě poslanecké iniciativy. Pro tzv. zaměstnanecké pojišťovny byla zvolena stejná právní forma , na rozdíl od VZP zákon č. 280/1992 Sb. stanovil pro tyto pojišťovny povinný zápis do Obchodního rejstříku. Na předchozí zákony navázal zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, jež doplnil celý systém financování veřejného zdravotního pojištění a upravil výši pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, penále, způsob jejich placení, kontrolu a vedení evidence plátců pojistného (§ 1 zákona č. 592/1992 Sb.). V roce 1992 pocházely příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny pouze ze státního rozpočtu. V tomto roce rovněž začala vznikat nestátní zdravotnická zařízení, na něž ovšem VZP nedostala dostatečné finanční prostředky. Vzhledem k zákonem stanovenému výkonovému financování tak VZP mohla těžko plnit očekávání zdravotnických zařízení. Tyto okolnosti spolu s tlakem zájmových skupin vytvořily prostředí pro prosazení zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách. Pluralitní systém zdravotních pojišťoven měl podle zdůvodnění předkladatelů návrhu zajistit jejich žádoucí konkurenci a následně výhody pro poskytovatele zdravotnických služeb i samotné pacienty – pojištěnce. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny měly být schopny vyhovět specifickým potřebám zaměstnanců určitých odvětví, konkurenční prostředí mělo nutit pojišťovny lépe využívat svěřené prostředky, snižovat vnitřní výdaje a více platit zdravotnickým zařízením. Konkurence zdravotních pojišťoven přináší i nutnost přerozdělování finančních prostředků mezi nimi. Vzhledem k tomu, že jednotlivé skupiny obyvatelstva nečerpají zdravotní péči ve stejné míře, vytvořil zákon o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění ke kompenzaci rizik tzv. přerozdělovací mechanismus. Princip solidarity se neuplatňuje pouze v rámci jednotlivých pojišťoven, ale jako princip solidarity všech pojištěnců. Pokud by k přerozdělování nedocházelo, došlo by k velkým rozdílům v bilancích jednotlivých pojišťoven a ty by se snažily vybírat výhodnější pojištěnce. K přerozdělování finančních prostředků dochází tak, že celková platba státu za osoby za něž je plátcem se spolu s 60% pojistného vybraného všemi zdravotními pojišťovnami rozdělí. Kritériem pro rozdělení prostředků připadajících na jednoho pojištěnce a příslušnou zdravotní pojišťovnu je počet pojištěnců, za které je plátcem stát a jejich věková struktura. Pojištěnec starší 60 let se počítá třikrát ( původně do 31. 12. 1993 dvakrát ). Tento způsob přerozdělování se stal výhodným pro tzv. zaměstnanecké pojišťovny na úkor VZP. Od počátku byl vznik i organizační struktura tzv. zaměstnaneckých pojišťoven a VZP nastaven odlišně. Na rozdíl od ostatních zdravotních pojišťoven je Všeobecná zdravotní pojišťovna jako jediná zdravotní pojišťovna zřízena samotným zákonem. Zaměstnanecké pojišťovny zřizovalo od počátku na základě svého rozhodnutí Ministerstvo práce a sociálních věcí na základě žádosti podnikatelských subjektů nebo příslušného ministerstva. Zákon dále specifikoval nezbytné 200

podmínky pro vznik zaměstnanecké pojišťovny. Zatímco zákon č. 551/1991 Sb. upravil organizační strukturu VZP, zákon č. 280/1992 Sb. ponechával organizační strukturu, postavení správní rady a dozorčí rady a ostatních orgánů zaměstnaneckých pojišťoven vlastnímu statutu pojišťoven, tehdy schvalovaném zřizovatelem, jímž bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí. V jednotlivých orgánech VZP a zaměstnaneckých pojišťoven byla zajištěna zákonnou úpravou účast pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců i zástupců státu (každému z jedné třetiny). Zástupci státu jsou od počátku vzniku zdravotních pojišťoven na základě zákonné úpravy jmenování a ostatní – zaměstnavatelé a zástupci pojištěnců jsou voleni. Zákonná úprava zaměstnaneckých pojišťoven tak byla upravena velmi obecně i z hlediska jejich vzniku a případného zániku. Tím se ovšem právní úprava zdravotních pojišťoven stala roztříštěnou a terminologicky nejednotnou, kde Všeobecná zdravotní pojišťovna a zaměstnanecké zdravotní pojišťovny nemají rovnoprávné postavení. Pojišťovny byly koncipovány jako veřejnoprávní korporace s úkolem hradit náklady péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními v souladu se zákonem č. 550/1991 Sb. Všeobecná zdravotní pojišťovna měla pro první dva roky svého působení (do konce roku 1993) ze zákona stanovenu smluvní povinnost s každým zdravotnickým zařízením, které o to požádalo. Mezi některé slabiny těchto zákonů patřila nedostatečně definovaná pravidla volby orgánů VZP, řešení sporů mezi jednotlivými aktéry systému ( pojišťovna – poskytovatel - pojištěnec), principy veřejné kontroly a předávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven. Celý systém tak doprovází od jeho vzniku problém přesnějšího vymezení pravidel odpovědnosti zúčastněných aktérů (zdravotních pojišťoven, státních orgánů). Tabulka č. 99:

Srovnání původních právních úprav zákona č. 551/1991 Sb., o VZP a zákona č. 280/1992 Sb.,

o zaměstnaneckých pojišťovnách Vznik pojišťovny

Zákon č. 551/1991 Sb. Na základě zákona

Právní povaha/postavení ZP

Právnická osoba

Organizační struktura zdravotní pojišťovny

Ústřední pojišťovna, okresní pojišťovny a úřadovny, Sbor zástupců, Správní a Dozorčí rada

Zánik zdravotní pojišťovny

Neupraveno – je možné v budoucnu pouze na základě změny v zákonné úpravě VZP

Uzavírání smluv se ZZ

Upravena kontraktační povinnost na dobu prvních dvou let od účinnosti zákona

Zákon č. 280/1992 Sb. Na základě žádosti podnikatelských subjektů nebo příslušného ministerstva rozhodnutím ministerstva práce a sociálních věcí V zákoně dány podmínky vzniku zaměstnanecké pojišťovny Právnická osoba, povinný zápis do obchodního rejstříku Zákon ponechal organizační strukturu úpravě v rámci statutu příslušné pojišťovny schvalovaný zřizovatelem (MPSV) Upraveno zrušení zaměstnanecké pojišťovny : - splynutím či sloučením s VZP nebo jinou ZP - likvidací V rámci tohoto zákona nijak neupraveno

Samotný nový systém financování byl zahájen počátkem roku 1993. Navazující podzákonné normy byly dále doplňovány. Jako základní způsob úhrady zdravotní péče byl zvolen systém platby za jednotlivé výkony (výkonový systém) jak pro ambulantní tak i pro nemocniční péči. Je to jednoduchý způsob, který umožňuje snadno sledovat přesuny pacientů mezi zdravotnickými zařízeními i přesuny pojištěnců mezi jednotlivými pojišťovnami. Zároveň je tento způsob nejpříznivější pro toho, kdo zdravotní péči poskytuje. Poskytovatel je motivován k co největší produkci výkonů a riziko této nadprodukce se přenáší na pojišťovnu. Úhrady výkonů v oblasti nemocniční péče byly doplněny o samostatnou úhradu za ošetřovací den 201

a materiál. Později se ukázalo, že samostatná úhrada materiálu a ošetřovacího dne vytvořila prostor pro rychlejší růst nákladů na nemocniční péči v porovnání s ambulantními službami. Úhradová stránka zdravotní péče včetně jejího rozsahu byla vymezena v převážné části úpravě podzákonných právních norem - nařízení vlády ČR a vyhlášky MZ, jimiž se vydával Zdravotní řád, Seznam výkonů s bodovými hodnotami, Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky na základě výsledků dohodovacího řízení mezi zástupci státu, všech existujících zdravotních pojišťoven a zástupci poskytovatelů. Cílem nově zavedené instituce dohodovacích řízení v rámci systému zdravotního pojištění mělo být zejména vyladění některých rozporných či dílčích zájmů dvou nebo tří subjektů – představitelů státu, zástupců plátců – zdravotních pojišťoven a zástupců poskytovatelů zdravotní péče. Výhodou tohoto institutu mělo být především snazší najití dohody a zmírnění možného napjetí (především ekonomického) mezi zmíněnými subjekty. Právní úprava dohodovacího řízení byla zakotvena v §§ 2 a 13 zákona č. 550/1991 Sb., na jehož základě vznikly tři typy dohodovacího řízení. První bylo dohodovací řízení o Zdravotním řádu (§2), dalším dohodovací řízení o Seznamu výkonů s bodovými hodnotami a posledním dohodovací řízení o Seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky (§13). Zákon č.550/1991 Sb. neupravoval šířeji instituci dohodovacího řízení, upravoval pouze účastníky, kteří se mohli podílet na jednání. Úpravu podmínek dohodovacích řízení zákon ponechal na vůli účastníků a jejich společném konsensu. Tato právní úprava založila problém, který posléze vyústil v nález Ústavního soudu č. 206/1996 Sb., jež zrušil některé části zákona č. 550/1991 Sb. pro rozpor s články 31 a 41 Listiny základních práv a svobod.

Období 1993 – 1996 Nový systém financování opomíjel komplexní hodnocení potřeby a spotřeby péče, státní správa v čele s MZ se nezabývala monitorováním vývoje nákladů, efektivitou, kontrolou a vyhodnocením stanovených cílů. MZ ČR nedokázalo zavčas rozpoznat příčiny jednotlivých chyb v systému, selhávalo v otázce dalšího zpracování prováděcích předpisů zdravotního pojištění. Od roku 1993 vzniklo navíc zcela nekoordinovaně 27 zdravotních pojišťoven, které svými vysokými provozními a investičními náklady ohrozily stabilitu celého systému. Mezi problémy systému, jež se projevily po roce 1994 lze počítat především počáteční růst nevyrovnané bilance systému (nerovnováha mezi výběrem pojistného na jedné straně a výdaji na poskytovanou zdravotní péči), závazky pojišťoven vůči poskytovatelům zdravotnických služeb, problémy hospodaření nemocnic. Způsob, jakým jsou zdravotnická zařízení financována, do značné míry předurčuje nákladnost celého zdravotnictví. V České republice se po desetiletích rozpočtového financování zvolil od počátku způsob platbou za výkon.Tento způsob financování byl dokonce uzákoněn, čímž byl pevně zakotven v českém zdravotnictví. Platba za výkon honoruje každý provedený výkon zdravotnického pracovníka. Tento způsob platby je nejpříznivější pro toho, kdo zdravotní péči poskytuje. Poskytovatel zdravotní péče je motivován k co největší produkci výkonů, přičemž riziko z této nadprodukce se přenáší na toho , kdo platí. Nevýhody platby za výkon se v plné míře projevily i v českém systému. Ocenění výkonů připadající na režijní a mzdové náklady byla vyjádřena prostřednictvím určitého počtu bodů. Náklady na přímý materiál byly vyjádřeny přímo v korunách. Na období byla hodnota bodu určována a základě návrhu VZP cenovým výměrem Ministerstva financí jednotně pro všechny zdravotní pojišťovny (§ 13 odst. 3 zákona č. 550/1991 Sb.). Změnu přinesla až novela zákona o všeobecném zdravotním pojištění – zákon č. 59/1995 Sb., který změnil původní zákonnou úpravu určování hodnoty bodu. Hodnota bodu byla na základě této novely určována Ministerstvem financí pouze ve své maximální možné výši – zdravotním pojišťovnám byl dán prostor pro vzájemnou konkurenci vůči poskytovatelům zdravotní péče. Této možnosti vzniklé zdravotní pojišťovny využily a hodnoty bodu se u některých zdravotních pojišťoven odlišovaly. Je nutné poznamenat, že výše hodnoty bodu nebyla nikdy výrazně odlišná mezi pojišťovnami, i když při výrazném objemu poskytované zdravotní péče mohly být tyto rozdíly pro některá zdravotnická zařízení významným signálem. Seznam výkonů vydávalo Ministerstvo 202

zdravotnictví po dohodovacím řízení s pojišťovnami a zástupci organizací zastupujících zdravotnická zařízení. První Seznam výkonů vykazoval různé nesrovnalosti, například nově zařazované výkony se vyznačovaly většinou lepším ohodnocením, než výkony původně zařazené. Změny v systému uskutečněné v letech 1995 – 1996 se týkaly reakcí na aktuální problémy jež vznikly v souvislosti s nenaplněným očekáváním vzniku více zdravotních pojišťoven, nastavením systému úhrad za jednotlivé výkony a vznikajícím problémem ve výběru pojistného. Kritická situace hospodaření a neodpovědného jednání zaměstnaneckých pojišťoven byla řešena řadou dílčích opatření a změn v zákonné úpravě. Jednalo se především o zavedení kontrolních mechanismů do systému a novou právní úpravu vzniku, likvidace a zániku zdravotních pojišťoven. Došlo tak k zásadnímu sblížení právní úpravy postavení zaměstnaneckých pojišťoven a VZP. Ke sloučení úprav zdravotních pojišťoven do jedné právní normy však nedošlo. Významné novelizace zákonů upravujících zdravotní pojištění přinesly zákon č. 60/1995 Sb. a zákon č. 149/1996 Sb.: •

Dosavadní formální zřizování zaměstnanecké zdravotní pojišťovny bylo nahrazeno nenárokovým povolovacím režimem. Cílem bylo zabránit zvyšování celkových provozních výdajů na činnost zdravotních pojišťoven a správu pojištění, hrazených z vybraného pojistného. Zákon explicitně stanovil zákaz provozovat zdravotnická zařízení zdravotními pojišťovnami.

•

Došlo k posílení kontrolní pravomoci státu v oblasti hospodaření zdravotních pojišťoven. Nově byla zavedena povinnost pro zdravotní pojišťovny předkládat čtvrtletně zprávy o svém hospodařeni a dána možnost státu uvalit na zaměstnanecké pojišťovny nucenou správu, popřípadě iniciovat její zánik.

•

Zákonem byla upravena možnost vzájemného poskytování údajů mezi zdravotními pojišťovnami s cílem zamezení duplicitního čerpání finančních prostředků, vykazování zdravotní péče, která nebyla poskytnuta atd.

•

Změny v právní úpravě se týkaly i pojistných plánů zdravotních pojišťoven. Nově byla zákonem specifikována povinná část pojistných plánů, postup při neschválení pojistného plánu VZP, byl změněn způsob projednávání a to nejprve v roce 1995, kdy byla působnost v posuzování těchto plánů rozdělena mezi Ministerstva financí a Ministerstva zdravotnictví. Následně v roce 1996 došlo k zásadnímu oddělení procesu schvalování pojistných plánů VZP a ostatních ZP, schvalování VZP bylo svěřeno do rukou poslanců PS PČR a schvalování pojistných plánů ostatních ZP vládě ČR.

Posílení kompetencí státu v oblasti kontrolních mechanismů nad ZP bylo v této době doprovázeno kompetenčními nejasnostmi mezi Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, jež nakonec v praxi vyústilo v další narůstání neodpovědnosti v systému. Posléze bylo rozhodnuto, že na základě neosvědčení dosavadního rozdělení působnosti v oblasti všeobecného zdravotního pojištění se jediným ústředně správním úřadem pro oblast zdravotního pojištění stane Ministerstvo zdravotnictví provádějící kontrolu v součinnosti s MF ČR. Změny v právní úpravě zákona o všeobecném zdravotním pojištění se dotkly i institutu dohodovacího řízení. Mezi subjekty, které se podle počáteční zákonné úpravy mohly podílet na dosažení či nedosažení dohody ve třech podobách dohodovacího řízení, patřili zástupci všech existujících zdravotních pojišťoven, zástupci státu a na straně poskytovatelů zástupci smluvních zdravotnických zařízeních, profesních organizací zřízených zákonem a zástupci odborných vědeckých společností (§2, §13 zákona č. 550/1991 Sb.). Na základě zákonů č. 161/1993 Sb. a 59/1995 Sb. bylo upřesněno, kdo bude reprezentovat zájmy státu v rámci tohoto institutu. Původní podoba dohodovacího řízení o Zdravotním řádu přesněji neurčovala, kdo bude reprezentovat zájmy státu, pouze určovala svolavatele – nespecifikované ministerstvo.27 Oba další typy dohodovacího řízení (§13) opět nespecifikovaly zástupce státu – pouze určovaly, které ministerstvo bude svolávat DŘ. 27

§ 2 odst. 3 zákona č. 550/1991 Sb. v původní verzi: Zdravotní řád vydává po dohodovacím řízení s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky (dále jen „Pojišťovna), zástupci ostatních zdravotních pojišťoven, zástupci smluvních zdravotnických zařízeních, profesními organizacemi zřízenými zvláštním zákonem a zástupci odborných vědeckých společností vláda České republiky nařízením. Dohodovací řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně.

203

V původním znění §13 zákona č. 550/1991 Sb. dohodovacích řízení působilo jako hlavní zástupce státu a jeho zájmů Ministerstvo zdravotnictví, které svolávalo pravidelně minimálně jednou ročně DŘ. Po novele zákona č. 550/1991 Sb. zákonem č. 59/1995 Sb. stabilního účastníka - Ministerstvo zdravotnictví doplnilo Ministerstvo financí jako druhý subjekt státu. Jedním z problémů systému financování zdravotní péče se stal nevyřešený vztah zdravotně-pojistných plánů zdravotních pojišťoven a institutu dohodovacího řízení. Dohodovací řízení byla od svého počátku své existence ovlivňována existencí pojistných plánů zdravotních pojišťoven, které určovaly celkový rámec finačních možností zdravotních pojišťoven, jež na základě těchto nástrojů vytvářely své návrhy a podklady k jednání. Zdravotně-pojistné plány pojišťoven ovšem nebyly závazným rámcem pro tento institut. Zástupci poskytovatelů zdravotní péče tak mohli v rámci dohodovacího řízení požadovat výši úhrad nad rámec finančních možností systému daných i pojistnými plány. To se projevilo především ke konci tohoto období, kdy se hlavním sporem mezi pojišťovnami a zástupci poskytovatelů stal Seznam výkonů s bodovými hodnotami. Zástupci poskytovatelů požadovali nereálné ohodnocení jednotlivých výkonů vzhledem k finančním prostředkům zdravotních pojišťoven a celého systému. Problémem se i v této souvislosti stalo nerovné postavení zdravotních pojišťoven způsobné z hlediska jejich finančních možností věkovou strukturou pojištěnců a jejich počtem, investiční politikou pojišťoven a tedy i náklady. Proto také finanční požadavky od poskytovatelů zdravotní péče nenacházely odezvu u některých zdravotních pojišťoven, jež v mnoha případech znemožnily přijetí dohody (například Všeobecná zdravotní pojišťovna). Spory mezi zástupci některých poskytovatelů a pojišťoven se přenesly i do následujícího období, kdy docházelo k zásadním neshodám. Období 1997 - 2002 Samotný další vývoj právního rámce byl poznamenán nálezem Ústavního soudu č. 206/1996 Sb., na jehož základě byla přijata původně provizorní právní norma upravující veřejné zdravotní pojištění - zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákon 550/1991 Sb. na základě změn přijatých v roce 1993 a 1995 zavedl koncept zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním. Samotný zákon pak obsah a rozsah zdravotní péče plně nebo částečně hrazené přenechal úpravě podzákonným právním předpisům. Jednalo se především o Zdravotní řád a dále vyhlášky ministerstva zdravotnictví o zdravotní péči poskytované za úhradu a o úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Ústavní soud ve svém nálezu zrušil některé části zákona č. 550/1991 Sb. a na ně navazující podzákonné právní normy pro rozpor s čl. 4 odst. 1 a 2, čl. 31 a 41 Listiny základních práv a svobod a rovněž čl. 2 odst. 4 Ústavy. Nový zákon č.48/1997 Sb. přijatý pod časovým tlakem nálezu Ústavního soudu neměl ambici přinést změny v systému zdravotního pojištění, přičemž důvodová zpráva k zákonu přímo předpokládala komplexní revizi celého systému v budoucí právní normě. Na základě tohoto zákona byl definitivně zrušen zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění. Zákon č. 48/1997 Sb. převzal dosavadní způsob úhrady zdravotní péče a rozšířil je o možnost úhrady za poskytovanou zdravotní péči formou paušálních plateb. Tento způsob úhrady za zdravotní péči byl v zákoně zvolen jako alternativa k systému úhrad za jednotlivé výkony. S účinností od července 1997 byl Ministerstvem zdravotnictví, i přes nesouhlas většiny zdravotních pojišťoven v dohodovacím řízení, vydán nový Seznam výkonů, který měl odstranit nesrovnalosti. Tento Seznam vyjadřoval prostřednictvím bodů celé ohodnocení výkonů, tj. včetně přímých materiálových nákladů. Nový Seznam výkonů znamenal konec, výlučnosti výkonového způsobu financování zdravotnických zařízení, neboť sám o sobě z ekonomických důvodů vylučoval možnost ve výkonovém financování zdravotnických zařízení pokračovat. Podstatou problémů spojených s používáním tohoto Seznamu byla skutečnost, že časy nositelů výkonů, byly stanoveny ze spekulativních důvodů zcela nereálně, tj. neodpovídající časům při provádění výkonů skutečně spotřebovaným. Pojišťovny a zdravotnická zařízení proto museli najít nové způsoby financování zdravotní péče poskytované pojištěncům. Při dohodovacích řízeních o cenách proto pojišťovny přistoupily u praktických lékařů na kombinovanou kapitačně výkonovou 204

platbu a pro ostatní druhy zdravotní péče (vyjma stomatologické) na úhradu formou paušálních plateb. Tyto systémy financování ponechávají riziko z nadužívání zdrojů tam, kde se o použití zdrojů rozhoduje, to je ve zdravotnických zařízeních. Přechod z výkonového financování znamenal radikální snížení frekvence výkonů v českém zdravotnictví v roce 1997 ( cca o 25 %, údaj VZP ). Zákon o veřejném zdravotním pojištění byl průlomem v oblasti regulačních možností zdravotních pojišťoven vůči poskytovatelům zdravotní péče. Zákon umožnil zdravotním pojišťovnám na základě zákona použít regulační mechanismy vůči konkrétní výši vykázané zdravotní péče. Nově zákon zavedl Informační centrum zdravotního pojištění, které spravuje VZP a jehož hlavním smyslem se stala kontrola čerpání finančních prostředků zdravotního pojištění jednotlivými zdravotnickými zařízeními ve smluvním vztahu ke zdravotním pojišťovnám. Stalo se tak především díky nadměrným výdajům výkonového systému zejména pro oblast ambulantní specializované péče. Nastavení tohoto Informačního centra v rámci systému má od počátku své slabiny – je nastaveno pouze na výkonový systém úhrad, vztahuje se tedy pouze na část poskytovatelů vykazující poskytovanou zdravotní péči v tomto systému. Další skutečností je nejasná právní úprava těchto regulačních mechanismů neobsahující právní vynutitelnost povinností zdravotnických zařízení i zdravotních pojišťoven. Zákon č. 48/1997 Sb. upravil v § 17 institut dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče (tzv. dohodovací řízení o cenách) a dohodovacího řízení o seznamu zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami. Nově zavedl i dohodovací řízení k uzavření rámcových smluv mezi plátci a poskytovateli, jejichž obsah by byl závazný pro následné uzavření individuální smlouvy mezi příslušnou pojišťovnou a zdravotnickým zařízením. Přijatá podoba vyloučila z přímého účastenství zástupce státu (dříve Ministerstvo financí a Ministerstvo zdravotnictví). Ministerstvu zdravotnictví přisoudil zákon č. 48/1997 Sb. obecně ve vztahu k dohodovacímu řízení vnější kontrolní roli. Ministerstvo zdravotnictví (a pro dohodovací řízení o cenách i Ministerstvo financí) od nabytí účinnosti zákona pouze posuzuje soulad výsledků dohodovacího řízení s právními předpisy a veřejným zájmem. Tento obrat byl pro další vývoj významný a znamenal celkové oslabení vlivu státních institucí na vyjednávací mechanismy mezi plátci a poskytovateli. Další slabinou právní úpravy dohodovacího řízení se stala specifikace účastníků dohodovacího řízení a to na straně poskytovatelů zdravotní péče, kdy se mohly vedle skutečně reprezentativních lékařských organizací účastnit i subjekty zastupující zcela nereprezentativní počet poskytovatelů ZP (§ 17 odst. 4 písm.b) zákona č. 48/1997 Sb.). Vzhledem k přetrvávajícím napětím ve financování zdravotní péče docházelo již od počátku nové podoby dohodovacího řízení k častým nedohodám (poprvé ve 4. čtvrtletí roku 1997). Nedohody se týkaly především ambulantní specializované péče a péče poskytované v lůžkových zařízeních. Přijatá podoba dohodovacího řízení opominula zákonnou úpravu v případě nedohody mezi účastníky dohodovacího řízení o výši úhrad a hodnotách bodu. Zákon č. 48/1997 Sb. byl tak narychlo novelizován zákonem č. 2/1998 Sb., který dal zákonnou možnost vládě České republiky pro případ nedohody mezi účastníky dohodovacího řízení nebo v případě odporu jeho výsledku právním předpisům nebo veřejnému zájmu rozhodnout na návrh ministerstva zdravotnictví o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Vláda proto využila zákonné možnosti a rozhodla pro některé segmenty o hodnotách bodu a výši úhrad28. To následně vedlo k podání ústavní stížnosti zrušení těchto rozhodnutí dotčenými poskytovateli zdravotní péče, kteří nesouhlasili s cenou bodu a výší úhrad. Plénum Ústavního soudu následně zrušilo onu část zákona č.48/1997 Sb., opravňující vládu k rozhodnutí pro rozpor s čl. 78 Ústavy. Základní otázkou posouzení ústavní stížnosti se stala právní povaha rozhodnutí vlády o hodnotě bodu nikoliv samotná hodnota bodu. V roce 2000 byla přijata stávající definitivní podoba dohodovacího řízení. V případě nedohody, v případě nedosažení výsledků v rámci tohoto institutu, zákon ponechal v platnosti ceny bodu a výši úhrad platné v předchozím období do doby než ministerstvo zdravotnictví stanoví nové výše úhrad včetně regulačních omezení pro kalendářní pololetí vyhláškou. Z hlediska analýzy výsledků dohodovacího řízení o cenách pro jednotlivé segmenty vyplývá skutečnost, že pro sektor 28

Stalo se tak ohledně výše úhrad pro 2.,3. a 4. čtvrtletí roku 1998.

205

ústavní péče (zejm. nemocniční péče) bylo od roku 1998 uplatňováno rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví, jelikož až na čestné výjimky v tomto segmentu nedošlo nikdy k dohodě mezi poskytovateli a pojišťovnami. Cenová jednání respektive rozhodnutí o cenách pro tento segment zůstalo plně v kompetenci Ministerstva zdravotnictví. Lze jen uvést domněnku, zda se jednalo ze strany poskytovatelů ústavní péče o chladnokrevný kalkul či zda docházelo v tomto významném segmentu zdravotní péče k zásadnímu selhání dohodovacího řízení o cenách. V průběhu projednávání novely 2/1998 byl přijat i pozměňovací návrh zákazu přijmutí jakékoliv úhrady za péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Stalo se tak na základě napětí ve zdravotnické i laické veřejnosti, kdy Česká lékařská komora která vyzvala své členy k požadování přímých úhrad od pacientů za zdravotnické služby již hrazené systémem veřejného zdravotního pojištění Časová omezenost zákona č. 48/1997 Sb. byla posléze v roce 2000 zrušena z důvodu absence nové právní normy. Nově přijaté regulační mechanismy od roku 1998 v oblasti pojistného na všeobecné zdravotní pojištění nedokázaly odstranit přetrvávající problém ve výběru pojistného. Právní rámec zdravotního pojištění zaznamenal od roku 1998 jen dílčí úpravy především díky poslaneckým iniciativám a politické nevůli přijmout zásadní novou normu v oblasti zdravotnictví. Tento výsledek byl v převažující míře determinován snahou o rychlou přípravu nového zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce 2000. Termíny legislativního plánu se staly v té době určitou pastí. Příprava návrhu nové právní normy v té době nevycházela z dostačující analytické a koncepční přípravy. Při formulaci nových právních norem dochází k převaze dílčích zájmů, které se nedaří při nedostatečném uplatnění objektivizace příčin existujících problémů, přesného vymezení cílových stavů a zohlednění základních platných principů promítnout do společensky přínosného vývoje právního rámce. Tato situace vyžaduje podrobnější analýzu příčin jednání a postojů jednotlivých zúčastněných aktérů, ale také nepochybně jejich potřebný rozvoj z hlediska poznání a hlubšího vnímání rozdílů mezi soukromým a veřejným sektorem, soukromým a veřejným právem. Jde také o potřebu dalšího rozvoje veřejně politické diskuse, využívající ve větší míře potřebné informace a poznatky.

206

Tabulka č. 100: předpis z.č. 48/1997 Sb.

Přehled změn právního rámce dohodovacího řízení v období 1997-2000 účinnost 1.4.1997

oblast DŘ o rámcové smlouvě

v podstatě přejata úprava dle původního z.č. 550/1991 Sb. Okruh účastníků DŘ je stanoven nejasně: chybí přesnější definice termínů skupinová smluvní zdravotnická zařízení a zájmová sdružení skupinových smluvních zdravotnických zařízení. DŘ o seznamu zdravotních v podstatě přejata úprava dle původního z.č. 550/1991 Sb. Rovněž chybí bližší definice účastníků DŘ. výkonů s bodovými hodnotami DŘ o cenách Nově zaveden institut cenových jednání mezi poskytovateli zdrav. péče a zdrav. pojišťovnami. Úprava neobsahovala řešení situací, kdy při DŘ o cenách nedojde mezi účastníky k dohodě. Cenový výměr platný tehdy po dobu kalendářního čtvrtletí tak není nahrazen novým. Rovněž v souvislosti s novým sazebníkem 45/1997 Sb. docházelo mezi poskytovateli zdrav. péče a pojišťovnami často k nedohodám. Nedošlo-li ani k individuálnímu sjednání ceny zdravotní péče samostatně s každým zdravotnickým zařízením, požadovala některá zdrav. zařízení platbu přímo od pacientů. z.č. 2/1998 Sb. 27.1.1998 DŘ o rámcové smlouvě doplněna možnost MZ učinit rozhodnutí nejen v případě nedohody ohledně obsahu rámcových smluv, ale i v případě, pokud rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu. Rámcové smlouvy byly vydány vyhláškou MZ č. 457/2000 Sb. a vyhláškou č. 135/2000 Sb. DŘ o cenách novela umožnila vládě vydávat na návrh MZ rozhodnutí o výši úhrad, pokud se účastníci DŘ k cenám nedohodnou nález ÚS 167/2000 Sb. 31.12.2000 DŘ o cenách nález zrušil část z.č. 48/1997 Sb. opravňující vládu rozhodnout na návrh MZ v případech, kdy nedošlo k dohodě o cenách bodu a výši úhrad z. č. 459/2000 Sb. 31.12.2000 DŘ o cenách vytvořil stávající podobu DŘ; podrobněji upravil průběh DŘ o cenách a řešení situací, kdy se nepodaří uzavřít dohoda. Nadále stát nebude zasahovat od cen bodu, pokud vzešly z dohodovacího řízení, při respektování regulace ceny bodu maximální cenou stanovenou Ministerstvem financí. Pokud při DŘ o ceně bodu nebude dosaženo dohody, nebo jeho výsledek odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, zůstávají v platnosti ceny bodu sjednané na předchozí období. MZ stanoví vyhláškou pouze výši úhrad a regulační omezení těchto úhrad v případech, kdy výsledek DŘ odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, nebo pokud není předložen ve stanovené lhůtě. Přijaté změny v právní úpravě zdravotních pojišťoven (zákon č. 551/1991 Sb. a zákon č. 280/1992 Sb.) v období 1993-2000 Zákon(y) č. Přijaté změny v zákoně č. 551/1991 Sb. a zákoně č. 280/1992 Sb. 592/1992 Sb., ·Zrušena povinnost pro zdravotní pojišťovny vytvářet rezervní fond v roce 1993 10/1993 Sb. ·Přijata změna týkající se poskytnutí pouze návratné finanční pomoci prostředků ze státního rozpočtu VZP po vyčerpání rezervního fondu na uhrazení nákladů poskytnuté zdravotní péče a to ve výší maximálně 50 % prokázaných finančních nedostatků ·Změna ve schvalování pojistných plánů pro zam.pojišťovny – místo Ministerstva financí bude pojistný plán ZP schvalovat Česká národní rada 60/1995 Sb. ·Maximální výši nákladů na činnost ZP stanoví Ministerstvo financí právním předpisem ·Schvalování návrhu pojistného plánu, účetní závěrky a výroční zprávy VZP a zaměstnaneckých pojišťoven svěřeno do rukou Poslanecké sněmovny po předchozím vyjádřením vlády ·Stanoven způsob tvorby a prostředky rezervního fondu zdravotních pojišťoven, stanovena minimální výše RF ·Kontrolní činnost nad VZP a ostatními ZP svěřena do rukou Ministerstva financí, přijata možnost zavést nucenou správu na dobu nejvýše 1 roku nad ZP

·V případě zjištění bilanční nerovnováhy, stanovena povinnost pro VZP předložit prostřednictvím Ministra zdravotnictví návrh opatření vládě, o poskytnutí návratné finanční výpomoci bude rozhodovat vláda ČR ·Stanoven zákaz zdravotním pojišťovnám zřizovat a provozovat zdravotnické zařízení a podnikat s prostředky ze zdravotního pojištění ·Změna způsobu vzniku zaměstnanecké pojišťovny – založením na základě udělení povolení Ministerstva zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí, nezbytnou součástí žádosti o povolení se stává i závazek,že ZP do jednoho roku od založení dosáhne počtu 50 000 pojištěnců (stanoven tak minimální počet pojištěnců zdravotní pojišťovny obecně) ·Nová právní úprava zrušení ZP – vázáno na povolení Ministerstva zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí 149/1996 Sb.

·Přenesení některých především kontrolních pravomocí nad pojišťovnami z Ministerstva financí na Ministerstvo zdravotnictví ·Upravena povinnost pro VZP předkládat do 60 dnů po skončení kalendářního čtvrtletí Ministerstvu zdravotnictví zprávu o svém hospodaření ·Přijatá komplexní právní úprava zániku zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, v předchozí právní úpravě neobsažená, nově upravena možnost zrušení zaměstnanecké pojišťovny formou likvidace, jestliže jí bylo odejmuto povolení nebo na její vlastní žádost ·Posílení kontrolních mechanismů u zaměstnaneckých pojišťoven – nutný souhlas většiny přítomných zástupců státu u významných rozhodnutí orgánů pojišťoven ·Změna v oblasti schvalování pojistných plánů, účetních závěrek a výročních zpráv zaměstnaneckých pojišťoven – schvalování svěřeno vládě ČR, úprava u VZP zůstala ponechána

48/1997 Sb., 305/1997 Sb.

·Zákonem zřízen Zajišťovací fond s cílem uspokojení finančních pohledávek zdravotnických zařízení vůči zaměstnaneckým pojišťovnám v likvidaci, v platební neschopnosti nebo v případě jejich předlužení ·Upřesnění tvorby základního fondu a účelových fondů zaměstnaneckých pojišťoven i VZP ·Zrušeno osvobození VZP od správních a soudních poplatků

93/1998 Sb.

·Upraveno povinnost pro zdravotní pojišťovny vydat na žádost potvrzení o neexistenci nedoplatků pojistného na veřejné zdravotní pojištění

127/1998 Sb.

·Zákonem nově upraveny všechny fondy pojišťoven – základní, rezervní, provozní, sociální, fond investičního majetku a fond reprodukce investičního majetku, upraveny podmínky pro jejich naplnění ·Mezi věcný rozsah činnosti VZP zařazeno zprostředkování úhrad za výkony závodní preventivní a specifické péče zaměstnancům, u nichž charakter práce vyžaduje zvýšenou péči

225/1999 Sb.

·Změny týkající se Vojenské zdravotní pojišťovny a užití jejich fondů

69/2000 Sb.

·Přijato oprávnění pro VZP použít finanční prostředky plynoucí z pokut a poplatků z prodlení v oblasti veřejného zdravotního pojištění jako zdroj fondu prevence

132/2000 Sb., 220/2000 Sb. 49/2002 Sb.

208

·Zrovnoprávnění VZP a zaměstnaneckých pojišťoven respektive možností uplatnění nároků na dlužné pojistném, penále, pokuty v řízeních před soudy a orgány činnými v trestním řízení ·Upřesnění procesu schvalování pojistných plánů zdravotních pojišťoven, účetních závěrek a výročních zpráv ve vazbách na termíny projednávání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu

3.3.4

Problémy financování zdravotního pojištění v koncepčních dokumentech MZ ČR 19982003

Ministerstvo zdravotnictví, kritizované za to, že se v předešlém období omezilo na pouhou správu a (často sporné) rozdělování finančních prostředků, vypracovalo v tomto období několik koncepcí zdravotnictví. V dokumentech z let 1999, 2001 a 2003 se zaměřilo jak na dořešení aktuálních problémů, tak na možnosti dosažení rovnováhy celého systému veřejného zdravotního pojištění ve střednědobém příp. dlouhodobém výhledu. Podstatné je zejména vytyčení záměrů státu ve zdravotnictví a zásad, z nichž bude činnost MZ, včetně tvorby právních norem, vycházet. V tomto směru se samozřejmě opírají o cíle pro zdravotnictví obsažené v jednotlivých Programových prohlášeních vlády. Základními principy jsou uplatnění solidarity, dostupnosti kvalitní péče v dostatečném rozsahu, subsidiarity a ekonomické efektivity a veřejné kontroly. Zdravotnictví je pojato jako důsledně veřejné, jako část systému veřejných služeb s nezastupitelnou rolí státu v tvorbě podmínek poskytování zdravotnických služeb ve všech oblastech. Hlavním zdrojem finančních prostředků zůstává systém veřejného zdravotního pojištění (výdaje zdravotních pojišťoven by výhledově pokryly asi 83% výdajů na zdravotnictví (Teze… 2003, str.11)). Koncepce z r. 1999 si vytyčila do roku 2005 vypracovat koncept veřejného zdravotního pojištění, včetně podmínek soukromého komerčního připojištění, ovšem pouze jako doplňkového k hrazení "přepychové péče" příp. spoluúčasti. To předpokládá mj. striktní oddělení od veřejného systému a fondů povinného pojištění. Podobně následující koncepce neuvažují zásadní změny hrazení standardní péče ani zvyšování spoluúčasti pacienta na její úhradě. Nevylučují však vznik paralelního soukromoprávního pojištění a poskytování služeb. Zdravotní pojišťovny by nadále měly pouze zabezpečovat výběr a správu prostředků veřejného zdravotního pojištění bez možnosti ovlivňovat dostupnost zdravotní péče. (Střednědobá koncepce… 2001, Teze… 2003). V oblasti organizace zdravotního pojištění se opakovaně objevuje změna výše přerozdělení pojistného (jak v r. 1999, tak 2001 a 2003 navrženo 100% přerozdělení) a zrovnoprávnění podmínek zdravotních pojišťoven. Právě úplné přerozdělování je jedním z navrhovaných kroků k zrovnoprávnění. Problém nerovnosti úhrad navrhuje už od r 1999 MZ řešit změnou způsobu úhrad pro lůžkovou péči (přechod na systém DRG; zavedení plánováno na rok 2004 (Teze… 2003.)), pro ostatní segmenty plánovanou "revizi" neupřesňuje. Vysoce specializovaná nákladná péče by měla být do budoucna omezeně hrazena prostřednictvím státního rozpočtu z fondu nákladné péče, jehož právní zakotvení se připravuje. Co se týká výběru pojistného, v roce 1999 koncepce počítala se zřízením "Správy veřejného zdravotního pojištění" jako veřejnoprávního subjektu, který by toto pojištění komplexně spravoval. Kromě společného výběru a přerozdělování pojistného by do její kompetence spadalo jednání o rozsahu a výši úhrad hrazené péče, příprava celkového zdravotně pojistného plánu pro systém veřejného zdravotní pojištění, revizní a kontrolní činnost, centrální registr pojištěnců a plátců a vedení informačního systému zdravotního pojištění. Zavedení mělo přinést zejména větší přehlednost, snížení administrativních nákladů pojišťoven, zlepšení výběru a vymáhání pojistného a snadnější styk podniků s pojišťovnami. Dříve samostatné zdravotní pojišťovny by pak fungovaly jako organizační složky tohoto subjektu. Perspektivně by to umožnilo rovněž snadný přechod ke sloučení nemocenského a zdravotního pojištění. Přestože pozdější návrhy zachovávají model více pojišťoven, koncepce z r. 2001 si klade za dlouhodobý cíl (do 10 let) sloučit sociální a zdravotní pojištění včetně společného místa výběru (příp. včetně ostatních daní). Zde by patrně šlo, alespoň zpočátku, o instituci s převážně administrativní funkcí. Mechanismus stanovení ceny hrazené péče a výši úhrad se podle záměrů z let 2001-2003 soustředí na odstranění nereálných časů nositelů výkonů a časů výkonů a přehodnocení způsobu výpočtu mzdové složky v ohodnocení výkonů (v souvislosti s novým zákonem o vzděláváni zdravotníků). Zavedení jednoletého období pro změny úhrad by mělo mechanismus sladit s pojistným plánováním pojišťoven. Slabým místem systému veřejného zdravotního pojištění, které si všechny koncepce uvědomují, je nedostatek účinné kontroly kvality a hospodárnosti poskytované zdravotní péče. K jeho řešení navrhují cestu přesnějšího vymezení odpovědnosti, povinností a postavení účastníků systému a vytvoření informačního systému hospodaření veřejného pojištění, jenž by umožnil lépe hodnotit dopady legislativních změn a regulačních opatření a zasahovat v případě selhání. Druhé slabé místo představovalo zejména na počátku zaostávání legislativy, později neprůchodnost zdravotnických zákonů, jehož náprava závisí především na zlepšení rozpracování záměrů obsažených mj. v koncepčních dokumentech v legislativních návrzích Ministerstva zdravotnictví.

Tabulka č. 101:

Navrhované cíle a změny ve zdravotním pojištění v koncepčních dokumentech MZ 1998-2002

Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády (březen 1999) • • • • • • • • • • • • •

povinné zákonné veřejné zdravotní pojištění vytvoření podmínek pro dobrovolné komerční připojištění 100 % přerozdělení pojistného společný výběr a správa pojistného informační a organizační propojení zdravotního pojištění s nemocenským zvýšení účinnosti výběru pojistného zrovnoprávnění pojišťoven, zdravotní pojišťovny jako veřejnoprávní instituce průhledný a jednoduchý systém úhrad pro lůžková zařízení přebudování seznamu výkonů (a ostatních způsobů úhrad) na základě standardů posílení práv pojištěnců v rámci systému důraz na občanskou kontrolu zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení vytvoření resortní informační sítě komplexní právní úprava oblasti zdravotního pojištění

Střednědobá koncepce resortní politiky v letech MZ v letech 2000-2003 (červen 2001) • • • • • • • • • • • •

neziskové, pluralitní veřejné zdravotní pojištění 100 % přerozdělení pojistného sloučení zdravotního a sociálního pojištění vyrovnané hospodaření zdravotních pojišťoven změny ve volbě zástupců státu do orgánů zdravotních pojišťoven změna způsobů úhrad péče (lůžková a později i ambulantní zařízení) optimalizace rozsahu a ceny výkonů plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění zlepšení mechanismu stanovení ceny hrazené péče účinná kontrola zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení efektivnost hospodaření poskytovatelů lepší vymahatelnost práv pojištěnců vytvoření legislativních a institucionálních podmínek zapojení do systému koordinace soc. zabezpečení v EU (včetně finančního krytí)

Teze střednědobé koncepce resortní politiky MZ v letech 2003-2006 (leden 2003) • • • • • • • • •

zachování veřejnoprávního, pluralitního systému zdravotního pojištění úprava přerozdělení pojistného upřesnění fondového hospodaření zdravotních pojišťoven (tvorba a užití jednotlivých fondů) změna způsobu úhrad pro lůžková zařízení zavedení jednoletého období změny úhrad kontrola hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění, posílení vlivu státu v oblasti kontroly vytvoření informační databáze systému veřejného zdravotního pojištění (sledování příjmů, výdajů, kvality poskytované péče) vytvoření postupu úhrad věcných dávek do ciziny a posuzování jejich nároku postupná transformace systému zdravotního pojištění ke slučitelnosti se systémy zdravotního pojištění v EU

3.3.5

Některé vybrané problémy právní úpravy financování zdravotního pojištění v kontextu navrhovaných změn MZ ČR29

Současná podoba právního rámce zdravotního pojištění je v důsledku předchozího vývoje charakteristická roztříštěností a terminologickou nejednotností. Toto je možné v budoucnu překonat například kodifikací právní úpravy zdravotního pojištění v jedné zákonné normě. Mezi problémy stávající právní úpravy z hlediska financování zdravotnictví lze především zařadit nastavení přerozdělování pojistného, podobu dohodovacího řízení a zdravotně-pojistného plánování, nejednotnou právní úpravu zdravotních pojišťoven. Stávající podoba přerozdělování pojistného ve výši 60 % pouze podle kritéria věku pojištěnce znevýhodňuje VZP na úkor zaměstnaneckých pojišťoven vzhledem k tomu, že VZP má vyšší podíl pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát. MZ ČR navrhuje ve změně zákona č. 592/1992 Sb. změnit výši přerozdělování a to na 80 %. V průběhu minulých let padly v rámci legislativního procesu i návrhy na zavedení přerozdělení ve výši 100 %. Sloučení právní úpravy zdravotních pojišťoven by mohlo vyřešit jejich nerovnoprávné postavení v systému, které bylo řešeno již dílčími novelami v období 1995 – 1996. Navrhované změny dále sbližují postavení zdravotních pojišťoven – například jednotnou úpravou nutného souhlasu zástupců státu v orgánech zdravotních pojišťoven atd. Zároveň se navrhuje upravit výši rezervních fondů zdravotních pojišťoven a to ve výši 1,5 % z původních 3 %, kdy na účtech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven docházelo ke kumulaci finančních prostředků a upřesnit čerpání prostředků z fondu prevence. Vzhledem k tomuto navrhovanému sblížení právní úpravy, je celkem logickým očekáváním do budoucna sloučení obou zákonů v jeden. Je třeba využít možností ingerence státu v oblasti zdravotně – pojistného plánování a dohledu nad ZP. Zdravotněpojistné plány by měly být rovněž výchozím a závazným dokumentem pro institut dohodovacího řízení. Samotná podoba dohodovacího řízení má řadu problémů, které částečně odstraňuje i samotný návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nově se navrhuje opětně se navrátit k účastenství zástupců státu - Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí (tedy ke stavu před přijetím zákona č. 48/1997 Sb.), upravuje se přesněji situace pro případ nedohody a rovněž termín předání výsledků dohodovacího řízení. Návrh předpokládá dohodovací řízení k cenám a výši úhrad vždy jednou za rok, což je logické vzhledem k existenci ročních pojistných plánů. Návrh neřeší vztah zdravotně-pojistných plánů a dohodovacího řízení. Je dále otázkou, zda je možné přijmout situaci, která je v návrhu upravena – respektovat dohodu o úhradách pro určitý segment zdravotní péče a zároveň nedohodu pro jiný odděleně.

3.3.6

Dopady vstupu ČR do EU na právní rámec financování zdravotnictví

EU nemá právní předpisy přímo upravující poskytování a financování zdravotní péče. Přesto i zde existují normy, jejichž uplatňování bude mít v této oblasti podstatné následky. Aby mohla být v plném rozsahu uplatňována svoboda pohybu osob na vnitřním trhu EU bylo nutné mimo jiné přijmout opatření koordinující systémy sociálního zabezpečení rozdílné v jednotlivých členských státech. Stalo se tak Nařízením Rady ( EEC ) 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství a prováděcím Nařízením Rady ( EEC ) 574/72. Nařízení jsou na území každého členského státu přímo závazné a nad národní zákony postavené předpisy. Proto po vstupu ČR do EU budou i tato nařízení automaticky aplikována všemi soudy, úřady a jednotlivými osobami. Platnost nařízení není závislá na jakékoliv inkorporaci.

29

Jedná se o návrhy zákonů v připomínkovém řízení na MZ ČR (květen 2003), především novelu zákona č.48/1997 Sb. a novelu zákonů č. 551/1991 Sb.,280/1992 Sb. a 592/1992 Sb.

211

Principy uplatňované při koordinaci sociálních politik: Princip jednoho pojištění v jednom státě-Nařízení zavádí všeobecné pravidlo, podle něhož osoba zaměstnaná nebo samostatně výdělečně činná podléhá právním předpisům státu v němž pracuje, bez ohledu na místo jejího bydliště. Princip rovného zacházení-Nařízení stanoví, že osoby sídlící na území členských států, na které se ustanovení Nařízení vztahují, podléhají stejným povinnostem a užívají stejných výhod podle legislativy členského státu jako státní příslušníci dotyčného státu. Princip zachování nároků během jejich nabývání-Je-li v některých státech nárok na nějaké dávky podmíněn získáním určité doby pojištění ( resp. zaměstnání, bydlení ), je třeba přihlédnout i k dobám získaným v jiných členských státech. Princip výplaty dávek do ciziny-Dávky nemocenského pojištění je proto třeba poskytovat bez zřetele k tomu, na území kterého členského státu osoba bydlí. Osoba, která získala nárok na zdravotní péči podle právních předpisů jednoho státu má nárok, aby jí tato péče byla poskytnuta i v jiném členském státě.

Zásady poskytování věcných dávek v nemoci a mateřství: Nárok na věcné dávky/zdravotní péči odvozuje osoba z titulu svého zaměstnání v členském státě a z pojištění u jeho kompetentní instituce. Z pojištění pracovníka vznikají podle koordinačních pravidel nároky i jeho rodinným příslušníkům. Nárok na věcné dávky/zdravotní péči osoby a jejích rodinných příslušníků v jiném členském státě, než je stát pojištění pracovníka, se liší zejména podle povahy pobytu dotyčných osob v tomto druhém státě. Při přechodném pobytu v jiné zemi, než je pojištěna, bude mít osoba nárok na všechny okamžitě nezbytné věcné dávky. Pokud však osoba pojištěná v jednom státě bydlí v jiném státě, poskytnou se jí věcné dávky ve státě bydliště v plném rozsahu. Osoba zaměstnaná a pojištěná v jednom státě má v jiném členském státě nárok na veškeré dávky rovněž v případě, nelze-li dávky poskytnout v rozumné době ve státě pojištění. Podle obecných koordinačních pravidel vzniká z pojištění pracovníka v jednom členském státě odvozeně nárok na věcné dávky/zdravotní péči i jeho rodinným příslušníkům bez ohledu na to, zda bydlí v jiném, například domovském státě. Jestliže rodinní příslušníci občana státu EU zaměstnaného v ČR zůstávají ve svém domovském státě, poskytnou se jim veškeré věcné dávky v místě jejich bydliště na náklady kompetentní instituce ČR, u níž je občan pojištěn. Z uvedeného je patrné, že dopad na financování zdravotnictví bude vzhledem k rozdílům v cenách zdravotní péče ve stávajících členských státech a ČR značný. Je proto vhodné počítat při úhradách zdravotní péče poskytované pojištěncům českých zdravotních pojišťoven v zahraničí i s možnou účastí státu. Tyto negativní dopady je možno řešit i pomocí bilaterálních dohod. Další riziko pro finance zdravotních pojišťoven nastává při úhradách za zdravotní péči poskytovanou zahraničním pojištěncům českými zdravotnickými zařízeními. Při praktické realizaci totiž poskytnutou péči hradí zdravotnickému zařízení česká zdravotní pojišťovna a ta se následně obrací na zahraniční instituci. Pojišťovny, na které se budou zdravotnická zařízení v takových případech obracet nejčastěji, se tak mohou dostat do finanční nestability. Na ustanovení Nařízení reagují novely zákonů o zdravotních pojišťovnách a zákona o veřejném zdravotním pojištění. V souladu s nařízením dochází k úpravě v osobním rozsahu zdravotního pojištění. Centrum mezistátních úhrad je nově zakotveno přímo v zákoně a vytváří se i možnost pro jeho částečné napojení na státní rozpočet. Zároveň se stanoví povinnost pro zdravotní pojišťovny provádět platby do zahraničí výlučně pomocí Centra mezistátních úhrad.

212

3.3.7

Závěr

Některé stávající problémy zdravotního pojištění jistě mají svůj původ již v roce 1991, kdy rychle vznikla VZP, jakožto jediná pojišťovna, což bylo nutné pro hladké rozběhnutí systému zdravotního pojištění. Příprava a vytvoření promyšleného systému zdravotního pojištění přitom obvykle trvá mnoho let. Ovšem po více jak deseti letech existence systému nedostatek času pro vytvoření jasných pravidel už neobstojí jako omluva všech jeho chyb. V Evropě jsou zdravotní pojišťovny součástí širšího sociálního pojištění. V ČR vychází úkol zdravotního pojištění z článku 31 Listiny. Tomu odpovídá systém veřejného zdravotního pojištění. Soukromé pojištění nemůže za takového ústavního základu existovat jako princip, jen jako doplněk. Cílem zdravotního pojištění a zdravotních pojišťoven není financovat zdravotnictví, ale věcnou dávku zdravotní péče poskytnutou občanovi. Toto bude patrné zejména po vstupu ČR do EU. Protože právní úprava zdravotního pojištění nestojí na pevných právních zásadách, není zcela jasně právními nástroji vyjádřeno, zda se v rámci zdravotního pojištění jedná o soukromé nebo veřejné právo. Zdravotní pojišťovny jsou dnes převážně pojímány jako veřejná správa, jejímž úkolem není podnikání. To ale právní úprava úplně nevyjadřuje. Zdravotní pojišťovny neodpovídají pojmu veřejnoprávní korporace jak tomu bylo za první republiky. Jelikož nemají žádnou členskou základnu, nelze je považovat za samosprávné. Zdravotní pojišťovny se zapisují do obchodního rejstříku a z toho za současné právní úpravy vyplývá, že jsou to podnikatelé (§ 2 odst. 2 písmeno a) obchodního zákoníku). Soudy se staví za názor, že zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce za účelem poskytování zdravotního pojištění a smlouvy zdravotních pojišťoven jsou veřejné. Ve veřejném právu platí-aby něco bylo možné konat, musí to zákon výslovně umožňovat. Jakýkoliv institut musí být popsán nástroji veřejného práva. Naproti tomu v soukromém právu platí zásada-co není zakázáno je dovoleno. Průběh dohodovacího řízení není v zákoně nijak upraven. Jeho konání je tak z pohledu veřejného práva vlastně pochybné. Jeho výsledky nejsou přezkoumatelné standardními veřejnoprávními nástroji. K nejasnostem v systému zdravotního pojištění přispívá jak nekvalitní text příslušných právních norem, tak nejednotnost při jejich výkladu a stále ještě nedostatečná judikatura. Příprava zásadní koncepční změny systému veřejného zdravotního pojištění je dlouhodobá záležitost a vyžaduje celospolečenský nadstranický konsensus.

213

Tabulka č. 102: Časové období

1990 – 1992

1993 – 1996

1997 – 2002

214

Analýza vývoje vybraných kroků tvorby a výsledky zdravotní politiky v ČR v letech 1990 - 2002 Cíle/záměry

Právní rámec

Výsledky/efekty Vytvořen právní rámec pro start nového přechod od financování prostřednictvím státního systému k 1.1.1993 rozpočtu 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění 1992- vznik VZP nový systém financování pomocí povinného zdravotního 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně nepřijaté navazující podzákonné normy pojištění 280/1992 Sb., o tzv.zaměstnaneckých pojišťovnách nedostatečně definovaná pravidla pro nové vícezdrojové financování 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění aktéry systému pluralitní systém zdravotních pojišťoven systém úhrad zdravotní péče za jednotlivé výkony 1993 – nekontrolovaný vznik 27 zdravotních pojišťoven 1.1.1994 – změna v nastavení přerozdělování pojistného 1995 a výše –nenaplnění efektu konkurence 59/1995 Sb., novela zákonů č. 550/1991 Sb. a 592/1992 1995 - Řešení finanční situace zdravotních pojišťoven Sb. 1995 – 1996 : nová a upřesňující právní úprava vzniku, ZP, zánik některých zdravotních pojišťoven 60/1995 Sb., novela zákonů č. 551/1991 Sb. a 280/1992 zániku a likvidace zdravotních pojišťoven nejasnost kompetencí státních orgánů (MZ ČR vs. MF ČR) Sb. 1995 - Posílení kontrolní a regulační funkce státu 1995 – krize výkonového systému 1995, 1996 - změna projednávání a struktury zdravotně 149/1996 Sb., novela zákonů č. 550/1991 Sb.,551/1991 1995 – počínající problém ve výběru Sb.,280/1992 Sb. a 592/1992 Sb. pojistných plánů pojistného 206/1996 Sb., nález ÚS 1996 - Sblížení právní úpravy zdravotních pojišťoven 1996 - nejednotnost projednávání zdravotně pojistných plánů Zákon č. 48/1997 Sb. nepřinesl nová koncepční řešení 1997 – paušální systém plateb Přijmutí provizorní právní úpravy (48/1997 Sb.)jako 1997 – krize dohodovacího řízení, změny 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění reakce na nález ÚS v Sazebníku výkonů novely zákona č. 48/1997 Sb. Nový zákon o veřejném zdravotním pojištění 2000 – zrušení časové platnosti zákona 127/2000 Sb., nález ÚS Snahy o změnu v přerozdělování pojistného č.48/1997 Sb. nepřijetí nového zákona o veřejném zdravotním pojištění

Tabulka č. 103:

Dohodovací řízení 1997 – 2003

Zdroj: ASPI Segment péče Nemocniční péče 1997

Pro období

Číslo předpisu

3.čtvrtletí 1997

1/27/DŘZ/1997

4.čtvrtletí 1997

2/27/DŘZ/1997

2.čtvrtletí 1998

ZD08/98

3.(4.) čtvrtletí 1998

ZD19/98

1.a 2.čtvrtletí 1999

ZD30/98

3.a 4.čtvrtletí 1999

ZD03/99

1.pololetí 2000

ZD06/99

2. pololetí 2000

187/2000 Sb.

1.pololetí 2001

487/2000Sb.

2.pololetí 2001

211/2001 Sb.

2.pololetí 2002

251/2002 Sb.

1.pololetí 2003

532/2002 Sb.

1998

1999

2000

2001

2002 2003

Druh předpisu 2)

Vyhlášení a účinnost

Výměr MF o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Výměr MF o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

16.9.1997 18.9.1997-30.9.1997 18.11.1997 28.11.1997-1.1.1998

Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Výměr MZ o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

24.6.1998 3.(4.)čtvrtletí 1998 21.12.1998 1.1.1999

Oznámení MZ, kterým se vyhlašuje Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Nařízení vlády ČR, kterým se stanoví hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče Nařízení vlády ČR, kterým se stanoví hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče Vyhláška MZ, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče včetně regulačních omezení Vyhláška MZ, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče včetně regulačních omezení Vyhláška MZ, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče včetně regulačních omezení

30.3.1998 2.čtvrtletí 1998

Výsledek 1) dohoda dohoda nedohoda nedohoda dohoda

23.6.1999 od 1.7.1999

nedohoda

22.12.1999 od 1.1.2000

nedohoda

26.6.2000 od 1.7.2000 18.12.2000 1.pololetí 2001 15.6.2001 od 1.7.2001 13.6.2002 1.7.2002 10.12.2002 od 1.1.2003

nedohoda nedohoda nedohoda nedohoda ? nedohoda

215

Segment péče Praktičtí lékaři 1998

1999

Pro období

Číslo předpisu

2.čtvrtletí 1998

ZD08/98

3.(4.) čtvrtletí 1998

ZD19/98

4.čtvrtletí 1998

ZD27/98

1.a 2.čtvrtletí 1999

ZD30/98

3. a 4.čtvrtletí 1999

ZD04/99

1.pololetí 2000

ZD06/99

1.pololetí 2001

ZD02/2000

2.pololetí 2001

ZD07/2001

1.pololetí 2002

ZD03/2001

2.pololetí 2002

ZD04/2002

1.pololetí 2003

ZD08/2002

2.pololetí 2003

ZD 06/2003

2000 2001

2002

2003

216

Druh předpisu 2) Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Výměr MZ o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Oznámení MZ -Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Oznámení MZ, kterým se vyhlašuje Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Závazná opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Závazná opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

Vyhlášení a účinnost 30.3.1998 2.čtvrtletí 1998 24.6.1998 3.(4.)čtvrtletí 1998 8.10.1998 8.10.1998-1.1.1999 21.12.1998 1.1.1999 30.6.1999 3. a 4. čtvrtletí 1999

Výsledek 1) nedohoda nedohoda dohoda dohoda dohoda

22.12.1999 od 1.1.2000

nedohoda

29.11.2000 od 1.1.2001

dohoda

1.7. 2001 1.7.2001 1.12.2001 od 1.1.2002 1.6.2002 1.6.2002

dohoda dohoda

1.12.2002 od 1.12.2002

dohoda

1.7.2003 od 1.7.2003

dohoda

dohoda

Segment péče Ambulantní specialisté 1997 1998

1999

Pro období

Číslo předpisu

3.čtvrtletí 1997

1/27/DŘZ/1997

2.čtvrtletí 1998

ZD08/98

3.(4.) čtvrtletí 1998

ZD19/98

1.a 2.čtvrtletí 1999

ZD30/98

3. a 4.čtvrtletí 1999

ZD03/99

3. a 4.čtvrtletí 1999

ZD04/99

1.pololetí 2000

ZD06/99

1.pololetí 2001

ZD02/2000

2.pololetí 2001

ZD07/2001

2.pololetí 2002

ZD04/2002

1.pololetí 2003

ZD08/2002

2. pololetí 2003

ZD 06/2003

2000 2001

2002 2003

Druh předpisu 2) Výměr MF o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Výměr MZ o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Oznámení MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Oznámení MZ, kterým se vyhlašuje Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Závazná opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Závazná opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

Vyhlášení a účinnost 16.9.1997 18.9.1997-30.9.1997 30.3.1998 2.čtvrtletí 1998 24.6.1998 3.(4.) čtvrtletí 1998 21.12.1998 1.1.1999 23.6.1999 od 1.7.1999 30.6.1999 3. a 4. čtvrtletí 1999

Výsledek 1) dohoda nedohoda nedohoda dohoda nedohoda dohoda

22.12.1999 od 1.1.2000

nedohoda

29.11.2000 od 1.1.2001

dohoda

1.7. 2001 1.7.2001 1.6.2002 1.6.2002

dohoda dohoda

1.12.2002 od 1.12.2002

dohoda

1.7.2003 od 1.7.2003

dohoda

217

Segment péče Stomatologie 1997

1998

1999

2000

Pro období

Číslo předpisu

2003

1)

Výměr MF o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Výměr MF o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Výměr MZ o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

3.čtvrtletí 1997

1/27/DŘZ/1997

4.čtvrtletí 1997

2/27/DŘZ/1997

2.čtvrtletí 1998

ZD07/98

3.(4.) čtvrtletí 1998

ZD19/98

Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

4.čtvrtletí 1998

ZD27/98

Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

4.čtvrtletí 1998

ZD28/98

Oznámení MZ, kterým se vyhlašuje Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

1.a 2.čtvrtletí 1999

ZD30/98

3. a 4.čtvrtletí 1999

ZD04/99

1.pololetí 2000

ZD06/99

1.pololetí 2001

ZD02/2000

2.pololetí 2001

ZD07/2001

1.pololetí 2002

ZD03/2001

2.pololetí 2002

ZD04/2002

1.pololetí 2003

ZD08/2002

2. pololetí 2003

ZD 06/2003

2001 2002

Druh předpisu 2)

Výměr MZ o výsledcích dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Oznámení MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Oznámení MZ, kterým se vyhlašuje Rozhodnutí vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Závazná opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče Závazná opatření MZ-Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče

Vyhlášení a účinnost 16.9.1997 18.9.1997 -30.9.1997 18.11.1997 28.11.1997 -1.1.1998 30.3.1998 2. čtvrtletí 1998 24.6.1998 3.(4.) čtvrtletí 1998 8.10.1998 8.10.1998 -1.1.1999 30.9.1998 30.9.1998 (prodloužení platnosti částí ZD19/98) 21.12.1998 1.1.1999 30.6.1999 3. a 4. čtvrtletí 1999 22.12.1999 od 1.1.2000 29.11.2000 od 1.1.2001 1.7. 2001 1.7.2001 1.12.2001 od 1.1.2002 1.6.2002 1.6.2002 1.12.2002 od 1.12.2002 1.7.2003 od 1.7.2003

Výsledek DŘ:dohoda - tj. došlo k dohodě pro daný sektor v rámci "běžného" řízení podle zák. č.48/1997 nedohoda - tj. v rámci "běžného" řízení k dohodě nedošlo, výše úhrad byla stanovena rozhodnutím vlády ČR příp. prostřednictvím vyhlášky MZ ČR 2) Druh předpisu:Plný název: "Výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro (období) mezi zástupci VZP ČR, ostatních ZP a příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče" resp. "Rozhodnutí vlády o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro (období)"

218

Výsledek 1) dohoda dohoda dohoda nedohoda dohoda nedohoda dohoda dohoda nedohoda dohoda dohoda dohoda dohoda dohoda dohoda

3.4 Důležitá rozhodnutí v oblasti zdravotního pojištění v ČR. Jaký je jejich podíl na příčinách současných problémů? V systému zdravotního pojištění bylo na počátku 90. let v ČR spatřováno spolu s decentralizací poskytovatelů zdravotnických služeb jedno z východisek30 pro řešení tehdejších problémů našeho zdravotnictví - malá vstřícnost pracovníků ve zdravotnictví, šedá ekonomika, obtížná dostupnost léčiv a některých dalších medicínských technologií, nespokojenost zdravotníků s jejich vlastními příjmy a očekávání změn k lepšímu. V průběhu transformace (1992-93) českého zdravotnictví (Drbal, 1998, Bojar, 1995) a v jeho posttransformační (1993-98) etapě bylo nutno učinit celou řadu rozhodnutí, která se týkala tvorby zdravotní politiky (právní rámec) a její praktické realizace (zřízení zdravotních pojišťoven, jejich organizačního uspořádání a řízení, pojistného plánování, kontrol hospodaření, atd.). V průběhu realizace zdravotní politiky v oblasti zdravotního pojištění v 90. letech došlo k různým kombinacím vlivů a výstupů celé řady rozhodnutí, jejichž výsledkem bylo mnoho nerovnovážných stavů. Systém zdravotního pojištění v ČR se koncem roku 1998 opět ocitl v krizové situaci, kdy zdravotní pojišťovny (především VZP) nejsou schopny dostát svých závazků a přenášejí tak na poskytovatele zdravotnických služeb a jejich dodavatele důsledky své bilanční nerovnováhy31.

Struktura nabídky zdravotnických služeb je v ČR naddimenzována32 a vztah stávajícího rozsahu spotřeby služeb k potřebě není dostatečně objektivizován. Úhrady zdravotnických služeb se v dosavadním průběhu 90. let v ČR staly předmětem opakovaných střetů zájmů mezi zdravotníky, plátci služeb a státní správou. Systém organizace a financování zdravotnických služeb se tak postupně dostává do stále složitější situace. V průběhu vývoje byla hledána různá východiska (Lom, 1993 Rubáš, 1993 Stráský, 1995, Němec, 1996, Stráský, 1997, David, 1998 ), mnohdy za dramatických okolností (stávky, aktivity LOK a ČLK, výzva lékařům k použití přímých úhrad za poskytnuté služby od pacientů). Často však tato nová východiska představovala určité pokusy naslepo bez analýzy příčin nově vznikajících problémů. Mnohdy také šlo jen o realizaci užších skrytých zájmů (Stráský, 1997). Role a odpovědnosti jednotlivých aktérů nebyly dostatečně naplněny a vyhodnoceny.

I přes zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví koncem roku 1992 tehdejším ministrem zdravotnictví P.Lomem byl výzkum zdravotní péče podporován Interní grantovou agenturou MZ ČR, takže jsou k dispozici i některé podnětné výsledky z této oblasti.

Cílem této studie je snaha ukázat na příkladu analýzy několika vybraných případů rozhodovacích procesů ve zdravotním pojištění v ČR možnosti hledání jejich vztahu k příčinám existujících problémů. Se systematičtějším využitím některých teoretických poznatků ekonomiky zdravotnictví (Getzen, 1997, Glaser, 1991, Normand, 1994), veřejné politiky (Parsons, 1995, Howlet a Ramesh, 1995) či teorie rozhodování (Fotr, 1997) a obecnějších analýz trendů reforem zdravotní péče (Saltman a Figueras 1997, 1998, Žáček, 1997, Seedhouse, 1995), lze zvážit přehodnocení zavedených postupů klíčových rozhodovacích procesů, tj. ke změnám v tvorbě a realizaci zdravotní politiky. Obdobné přístupy na obecnější úrovni při hodnocení nezdarů, problémů a naděje transformace zdravotnictví byly publikovány Źáčkem (Žáček, 1997), který spatřuje příčiny chybných rozhodnutí v nedocenění tří zásadních poznatků: (1) Zdravotní potřeby jsou nekonečné a zdroje zdravotnictví nepřekročitelně omezené, (2) Mezi finanční náklady a úrovní zdraví neexistuje jednoduchá lineární závislost, (3) hlavní problémy ve zdravotní péči se nedají zvládnou pouhým 30

viz Návrh nového systému zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha 1990 viz Zdravotně pojistný plán VZP ČR na rok 1999. Parlamentní tisk 116. Poslanecká sněmovna 1999 32 viz např. Zdravotně pojistný plán VZP ČR na rok 1999, str. 13-25 31

219

odstátněním, privatizací a svobodným trhem. Rovněž analýza posttransformačního stavu od Drbala (Drbal, 1998) je velice zajímavým kritickým souhrnem událostí českého zdravotnictví v 90. letech. V následující studii jde o snahu promítnout některé z těchto obecných poznatků do více konkrétních důsledků vybraných rozhodovacích procesů tvorby a realizace zdravotní politiky v ČR v 90. letech.

3.4.1

Diskuse vybraných případů klíčových rozhodovacích procesů zdravotního pojištění

Z celého pestrého spektra událostí a rozhodovacích procesů byly vybrány pouze vzorky, související z připomenutím původního záměru tvůrců zdravotní politiky při přípravě zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění v roce 1991. Za klíčová rozhodnutí, spojená s realizací, byly vybrány: organizační uspořádání VZP, způsob zavedení způsobu úhrady poskytovaných služeb, pojistné plánování, zavedení necenové konkurence mezi zdravotními pojišťovnami a ústavní stížnost ve vztahu k zákonu č. 550/1991 Sb., a jeho prováděcím předpisům. Přijetí zákonů č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně Usnesením vlády ČR č. 339/1990 byl schválen Nový systém zdravotní péče. Tato koncepce předpokládala realizaci nových principů celospolečenské obnovy a podpory zdraví. Všeobecné zdravotní pojištění bylo nezbytnou součástí nového systému zdravotní péče. Důvodová zpráva k návrhu zákona 550/1991 Sb. uvádí, že “systém zdravotního pojištění hájí zájem občana, motivuje ho k zájmu o vlastní zdraví a podněcuje zdravotnická zařízení a jejich pracovníky ke kvalitní a efektivní činnosti. Rovněž umožňuje regulaci nákladů a preferenci potřebných oblastí zdravotní péče.”

Ve zvláštní části důvodové zprávy bylo zdůrazněno, že “návrh vychází z ustanovení článku 31 Listiny základních práv a svobod, podle něhož občané ČSFR mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Úroveň poskytování potřebné zdravotní péče v rámci všeobecného zdravotního pojištění je pro všechny občany stejná.” Z hlediska logických vazeb nutných k provozování všeobecného zdravotního pojištění bylo vymezit formou zákona vztahy mezi příjmy a výdaji pojišťoven ve vztahu k potřebné zdravotní péči (jinými slovy k výskytu pojistných událostí). Příjem Všeobecné zdravotní pojišťovny byl dán v roce 1992 ještě pouze vztahem ke státnímu rozpočtu a od roku 1993 pak také zákonem o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Vztah mezi výdaji a potřebnou zdravotní péčí je definován pojistným plánem. Způsob stanovení výše úhrad (cen) za poskytované služby byl definován Seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a Seznamem léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Důležitým, později nedodržovaným, aspektem bylo určení hodnoty bodu, které podle § 13, odst. 3 stanovovalo MF ČR na návrh Pojišťovny cenovým výměrem. Toto ustanovení de facto nikdo nebylo naplněno a později v roce 1995 v rámci postupných novel zákonů o veřejné zdravotním pojištění bylo zrušeno a nahrazeno jiným postupem. Tato skutečnost je jedním z klíčových momentů. Tím, že se státní správa (MF ČR) vyhnula své odpovědnosti stanovit hodnotu bodu, přispěla tak významně k pozdějším potížím v rámci celého systému všeobecného zdravotního pojištění. Klíčová počáteční rozhodnutí při praktické realizaci všeobecného zdravotního pojištění Mezi tato rozhodnutí patři organizační uspořádání VZP a související vztahy s vytvářením informačního systému. Rovněž pojetí VZP jako finanční instituce souvisí s tímto obdobím.

220

Organizační uspořádání VZP Organizační strukturu VZP tvoří Ústřední pojišťovna, okresní pojišťovny a úřadovny, které jsou detašovanými pracovišti okresních pojišťoven. Organizaci a postavení jednotlivých složek pojišťovny podrobně upravuje organizační řád pojišťovny (§ 12, zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně). Zákon č. 551/1991 Sb. nestanovuje např. právní postavení okresních pojišťoven, resp. stupeň centralizace či decentralizace v rámci VZP jako celku. Zde již tedy je poměrně volný prostor pro rozhodnutí při tvorbě organizačního řádu VZP jako celku. Okresní pojišťovny a jejich úřadovny provádějí zdravotní pojištění v souladu se zákony o veřejném zdravotním pojištění, vykonávají činnost jménem Pojišťovny v rozsahu pravomocí svěřených jim Organizačním řádem Pojišťovny. Okresní pojišťovny nejsou samostatnými právnickými osobami. Jsou samostatnými účetními jednotkami, které vedou účetnictví. K zajištění společného, propojeného systému vydala Ústřední pojišťovna Typový organizační řád Okresních pojišťoven, na jehož základě vypracovaly Okresní pojišťovny dle místních podmínek návrh Organizačního řádu Okresní pojišťovny, předložily jej Ústřední pojišťovně k posouzení a pak Správní radě Okresní pojišťovny ke schválení.

Ústřední pojišťovna spravuje, aktualizuje a rozvíjí informační systém Pojišťovny. Okresní pojišťovny a úřadovny jsou uživateli tohoto systému.

Pro pochopení chodu VZP je důležité seznámit se se základní organizací Okresních zdravotních pojišťoven. Graf č. 42: Schéma základních vztahů mezi Okresní pojišťovnou VZP, poskytovateli zdravotnických služeb a pojištěnci

Základním vztahem mezi pojišťovnou a poskytovateli je uzavření smlouvy, při kterém hraje nejdůležitější roli právní oddělení. Toto oddělení však nebylo v průběhu realizace zdravotního pojištění dostatečně informováno o aspektech potřeby, spotřeby a nabídky zdravotní péče, aby mohlo potřebným způsobem promítnout tyto informace do smluvního vztahu. Údaje o poskytnutých službách jsou předávány na elektronických nosičích od poskytovatele do informačního systému. Ekonomické oddělení provádí úhrady poskytnutých služeb na základě přijaté faktury a odsouhlasených údajů o poskytnutých službách. 221

Důležitým aspektem jsou používané ukazatele pro hodnocení rozsahu poskytovaných služeb. Obvykle jsou srovnáváni mezi sebou srovnatelní poskytovatelé v ambulantních službách (náklady na léčiva v přepočtu na poskytovatele, pacienta) nebo výše nákladů na poskytnutou léčbu (lůžková péče). V případě potřeby je možné provádět podrobnější analýzy. Údaje o nákladech na jednotlivé typy zdravotnických služeb (segmenty služeb) nejsou dostatečně systematicky zpracovány. Ekonomický úsek zpracovává tyto údaje ve velmi hrubém členění, které nekoresponduje dostatečně s jednotlivými typy služeb. Struktura údajů o poskytnutých službách od poskytovatelů se v průběhu změn v mechanismech úhrad za poskytnuté služby stala nepřehledná a hlavně nepostihuje celkově poskytované služby ve vztahu k jednotlivým pacientům. (Z takto pořizovaných údajů a jejich zpracování nelze komplexní analýzy o vývoji spotřeby poskytovaných služeb). V celém systému VZP navíc platí princip, že poskytnuté zdravotnické služby jsou hrazeny tou okresní pojišťovnou nebo úřadovnou, která je v místě příslušného poskytovatele, tj. bez vztahu k pojištěncům příslušné Okresní pojišťovny (tzv. kmenoví pojištěnci okresní pobočky). To znamená, že Okresní pojišťovna nemá k dispozici celkové náklady, vynaložené na zdravotnické služby jimi evidovaného pojištěnce (respektive rodného čísla). Takové údaje lze zjišťovat teprve zpětně z dat, která jsou soustředěna v Ústřední pojišťovně. Objemy dat jsou však v porovnání s kapacitou informačního systému příliš rozsáhlé a časové řady za delší období než několik čtvrtletí nejsou běžně k dispozici. VZP jako celek skutečně funguje převážně jako finanční instituce, která provádí úhrady za poskytované zdravotnické služby. Výsledky poskytnutých zdravotnických služeb (tj. s jakým výsledkem je pacient léčen) nejsou předmětem hodnocení. Na úrovni okresních pojišťoven není hodnocen zdravotní stav obyvatel a od něj odvozená potřeba zdravotní péče. Pojistné plánování na úrovni okresní pojišťovny neprobíhá. Všechny tyto skutečnosti vedou pracovníky okresních pojišťoven spíše k pasivitě a nikoliv k jejich zájmu na aktivním rozvoji schopností v oblasti “nákupu” zdravotnických služeb, sledování jejich kvality a vyhodnocování spotřeby zdravotnických služeb ve vztahu k potřebě. Primární, sekundární a terciární prevence nejsou zdravotní pojišťovnou jako účinné nástroje pro ovlivnění rizika výskytu pojistné události efektivně využívány. Okresní pojišťovny tak vůbec neřeší otázky alokace prostředků mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb a nejsou zainteresováni na jejich optimalizaci. Problémy jako jsou substituce služeb mezi základní a specializovanou nemocniční péčí nebo mezi nemocniční a primární péčí, nejsou vůbec vnímány. Jedním z možných důvodů uvedeného organizačního uspořádání VZP je snaha o co nejméně kontrolované financování subjektů, které poskytují specializované zdravotnické služby (velké nemocnice) zároveň s určitým rozsahem základní nemocniční péče¨, ale také ambulantní služby. Pořízení a zpracování dat o těchto službách dlouho nebylo zaměřeno na jejich oddělenou analýzu. Zrovna tak nebyla ihned z počátku rozvoje VZP dostatečně evidována spotřeba léčiv. Dá se tedy vyslovit hypotéza, že VZP vlastně měla nad úhradami poskytovaných služeb mnohem menší kontrolu než jaká byla při financování ze státního rozpočtu prostřednictvím krajských a okresních národních výborů nebo později Okresních úřadů a Ministerstva zdravotnictví. S pomocí určitého okruhu jednoduchých ukazatelů a administrativního tlaku se podařilo tlumit rychlost růstu celkových výdajů na zdravotnické služby. Na centrální úrovni došlo také v polovině 90. let k rozhodnutí o určitém pravidlu ohledně rozdělení prostředků mezi určené segmenty zdravotnických služeb. Toto rozdělení však bylo provedeno spíše pod tlakem poskytovatelů služeb a nedošlo k optimalizaci rozsahu nabídky služeb. Hlavním smyslem této poznámky k organizaci VZP (Organizační řád) je postihnout význam vztahu organizačního uspořádání a celkového pojetí pojištění z hlediska finanční instituce a nikoliv z hlediska kvalifikovaného a informovaného nákupu potřebných zdravotnických služeb. 222

Zavedení úhrad formou plateb za výkony V průběhu roku 1992 došlo k postupnému zavedení nové formy úhrady zdravotnických služeb především za výkony, doplněné úhradami za ošetřovací dny, zvlášť účtovatelný materiál a léčiva. Tato změna nebyla doprovázena použitím dalších potřebných pomocných kroků a nástrojů, které by umožnily celou situaci dostat pod adekvátní kontrolu. První pojistný plán VZP byl dokument o jedné stránce. Teprve později se začal přístup k pojistnému plánu poněkud lepšit. Klíčovým rozhodnutím byl však moment založený na představě, že poměrně obecně formulované smlouvy a úhrady za vykázané výkony jsou dostačující pro to, aby nová finanční instituce (VZP) mohla hradit zdravotnické služby. Důvodem tohoto přístupu byly také velmi neprofesionální představy o budování informačního systému VZP, pro nějž měla software zpracovat v rámci kontraktu s firmou Hewlett Packard česká firma APP. Ve smluvních vztazích, pojistném plánování a v řízení hospodaření VZP nebyly použity pomocné rozpočty, limity výdajů na jednotlivé segmenty zdravotnických služeb (tab.1). Od financování zdravotnictví ze státní rozpočtu, založeného na systému plánování, došlo v průběhu velice krátké doby v letech 1992-93 k zásadním změnám a k využití úhrad za výkony, doplněné o další uvedené mechanismy úhrad. Tyto úhradové mechanismy nebyly uvnitř VZP podloženy dalšími pomocnými nástroje typu rozpočtů nebo paušálních limitů v jednotlivých segmentech zdravotnických služeb (praktičtí lékaři, specialisté, domácí péče, léčiva na recepty, základní nemocniční péče, specializovaná nemocniční péče, odborné léčebné ústavy, doprava a ostatní). Počáteční období bylo navíc zvýhodněno v roce 1993 velice příznivě nastavenými parametry výběru pojistného na zdravotní pojištění a transferu prostředků ze státního rozpočtu. Celkové výdaje na zdravotní péči se tak ze 42 mld. Kč v roce 1992 zvýšily na více než 60 mld. Kč v roce 1993. Část těchto prostředků byla sice na pokrytí dopadů přechodu na nový daňový systém a platby pojistného samotných pracovníků ve zdravotnictví, ale i tak byl vytvořen velice příznivý “polštář” pro rozvoj financování zdravotnictví.

Tabulka č. 104:

Realizace přechodu od financování pouze ze státního rozpočtu ke zdravotnímu pojištění a

zavedení platby za výkony transformace financování a úhrad

nevyužité nebo nedostatečně využité nástroje

nevyužité pomocné nástroje

státní rozpočet, plánování

smluvní vztahy platba za VÝKONY

rozpočty hodnocení potřeb paušály zdravotní péče globální limity epidemiologické metody analýzy výdajů v jednotlivých segmentech služeb podrobnější smlouvy

selhání role státní správy zrušení nákladových analýz stanovení cen bez znalosti objektivně vynaložených nákladů ceny byly dohodovány nedostačující hodnocení technologií nehodnocena efektivita chybí regulace nabídky

I když z obecného hlediska příslušné právní normy předepisují hospodárné využívání prostředků fondu všeobecného zdravotního pojištění, praxe se značně odchýlila. Ve spojení s pasivním přístupem státní správy k cenové regulaci a prakticky nihilistickému přístupu se tato rozhodnutí podílela velice významně na růstu bilančních potíží. Postoje MZ ČR a ÚZIS ke sběru a zpracování dat o nákladech na zdravotnické služby Počátkem 90. let došlo z iniciativy několika pracovníků MZ ČR ke zrušení poměrně dobře zavedeného sběru dat o nákladech jednotlivých typů poskytovatelů zdravotnických služeb. Sběr a zpracování byly zajištěny prostřednictvím PVT 223

Hradec Králové. Určité obnovení sběru některých dat nemocnic o nákladech se podařilo až od roku 1995-96 (viz Aktuality ÚZIS na internetu). Za rozhodnutím o zrušení sběru dat mohl být skryt zájem o vytvoření poptávky pro některé soukromé firmy, které by se výhodně mohly zabývat takovou činností. Dalším důvodem mohly být obavy jiných pracovníků MZ ČR a ÚZIS, že by se vystavili existenčnímu nebezpečí, pokud by se nepřizpůsobili politicky prezentovanému názoru o potřebě liberalizace v této oblasti, tj konkrétně, že údaje o jednotlivých subjektech poskytovatelů zdravotnických služeb nemají být pořizovány a ani publikovány. Tento trend se objevil také v zákoně o statistice, ale to samozřejmě neznamenalo pro MZ ČR nepřekonatelnou překážku, neboť má možnost každoročně definovat formou vyhlášky MZ ČR rozsah sběru a zpracování dat v rámci resortu. V případě, že je sběr a zpracování dat z resortu zdravotnictví zabezpečen u soukromých firem, je při současném nezveřejňování dat možné realizovat jejich prodej dalším zainteresovaným osobám, včetně zakázky pro státní správu (odkaz na Zdravotnické noviny, článek o Medicon, Tradicon). Tak komplikovanou úlohu však nelze svěřit soukromé firmě, neboť sběr a zpracování dat vyžadují systematický několikaletý vývoj a pečlivé odstraňování různých chyb při současném jednotném způsobu účetnictví a splnění dalších podmínek, které může realizovat státní správa. MZ ČR si tak znemožnilo přístup k datům, která byla zapotřebí pro stanovení cen podle objektivně vynaložených a analyzovaných nákladů na poskytované zdravotnické služby. Při cenotvorbě se muselo MZ ČR spoléhat na údaje, které jim předávaly jednotlivé profesní organizace poskytovatelů zdravotnických služeb (experiment R, 1991). Poskytovatelé zdravotnických služeb tak získaly převažující kontrolu nad celkovým vývojem v oblasti cenotvorby. Pojistné plánování a kontrola hospodaření VZP Pojišťovna je povinna v návaznosti na termíny stanovené Ministerstvem financí pro předkládání návrhu státního rozpočtu a státního závěrečného účtu předložit tomuto ministerstvu prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví návrh zdravotně pojistného plánu na následující kalendářní rok, účetní závěrku a výroční zprávu za minulý kalendářní rok a zprávu auditora. Návrh zdravotně pojistného plánu, účetní závěrku a výroční zprávu za minulý rok schvaluje Poslanecká sněmovna Parlamentu po vyjádření vlády. Schválenou výroční zprávu Pojišťovna vhodným způsobem zveřejní ( § 6 zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně). Pojistné plánování je obecně proces, jehož účelem je nalezení bilanční rovnováhy příjmem zdravotní pojišťovny a výdajem za poskytnuté zdravotnické služby v souladu s potřebou zdravotní péče. Podstatným parametrem pro pojistný plán je stanovení výše cen poskytovaných služeb a zboží (výkony, léčiva). Pro účely pojistného plánování je vhodné používat dosavadní historickou zkušenost, která pak v dalším průběhu musí být modifikována vzhledem k cílům dosáhnout větší efektivitu při dosažení potřebných výsledků poskytovaných zdravotnických služeb. Zákonné normy obsahovaly nebo byly postupně doplněny i o další kroky, kterými jsou možnost kontroly: “Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců”¨(§ 42 zákona č. 48/1997., o veřejném zdravotním pojištění). “Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole zjistí že zdravotnické zařízení překračuje a) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovené nebo ve smlouvě dohodnuté průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho ošetřeného pojištěnce se zohledněním věkových skupin zdravotnickým zařízením poskytnutou nebo vyžádanou, b) ve schváleném zdravotně pojistném plánu stanovený nebo ve smlouvě dohodnutý objem zdravotní péče zdravotnickým zařízením poskytnuté nebo vyžádané ( odst. 8) § 17 zákona č. 48/1997 Sb.). 224

Odpovědnost, která je zákonem uložena Poslanecké sněmovně Parlamentu při schvalování pojistného plánu a Výroční zprávy je značná a při realizaci celého systému nebyla od samého počátku dostatečně vnímána a rozhodována. Jinak by nebylo možné, aby se celý systém dostal do tak závažných potíží. Můžeme tedy hovořit o naprostém selhání PS PČR při naplnění její odpovědnosti vůči pojistnému plánu a výroční zprávě o hospodaření. Vazby na regulaci cen a investiční rozvoj zdravotnictví, financovaný z veřejných rozpočtů nebyly respektovány. V průběhu další tvorby zdravotní politiky, tj. při rozhodování o dalších změnách právního rámce systému veřejného pojištění a při jeho praktické realizaci došlo ke krokům, kdy byl narušen princip zákonného vymezení rozsahu zdravotnických služeb. Pod tlakem poskytovatelů zdravotnických služeb došlo spíše než ke zvyšování efektivity ke snaze o omezování rozsahu poskytovaných služeb. Po přijetí dalšího zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, došla po nějaké době situace tak daleko, že PS PČR si svým vlastním rozhodnutím uzákonila změnu podle které již neprojednává pojistné plány těchto zdravotních pojišťoven, čímž ztratila celkový přehled o vývoji systému veřejného zdravotního pojištění a tak i omezila svoji informovanost a schopnost vyjadřovat se kvalifikovaně jen k samotné VZP a jejímu pojistnému plánu a výroční zprávě. Logicky nenavazujícím je i rozhodnutí PS PČR o postupu stanovení výše cen za poskytované služby formou dohodovací řízení (§ 17 zákona č. 48/1997 Sb.). Jestliže je nejprve stanoven celkový roční rámec pro hospodaření pojišťovny formou pojistného plánu, pak v průběhu daného roku nelze bez rizika vážných problémů měnit výše parametrů, které se mohou dostat do rozporu s rámcem pojistného plánu. Pokud by nebyl v pojistném plánu již předem vytvořen určitý prostor pro takové změny. Selhání zúčastněných aktérů dokládá i skutečnost celkového kumulovaného deficitu více jak 10 mld. Kč. Na tomto problému se podílí nejvíce nevýběr pojistného na zdravotní pojištění. Nereagování ze strany tvůrců zdravotní politiky na tento závažný společenský problém je neomluvitelným přehlížením reality. Situace je však obdobná jako v případě bank a jejich ztrát z neplacených úvěrů. Přístup poslanců PS PČR k projednávání pojistného plánu a výroční zprávy se tak stal pouze povrchní formální záležitostí. Příčiny lze spatřovat v neodpovědném podcenění významu tak závažných dokumentů, jakými jsou pojistný plán a výroční zpráva. Svoji roli bude hrát také nedostatečná připravenost poslanců na projednávání poměrně komplikovaného dokumenty s celou řadou vztahů, které nejsou schopni dostatečně odpovědně posoudit ani orgány VZP. Přijetí Zákona č. 280/92 Sb. Možnost provádět zdravotní pojištění formou resortních, oborových , podnikových, popřípadě dalších pojišťoven byla otevřena již při přijetí zákona č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění (§ 12). Je zajímavé, že již při připomínkovém řízení návrhu tohoto zákona v roce 1991 se dožadovalo Federální ministerstvo dopravy rychlejšího postupu při řešení vzniku resortních pojišťoven. Za vznikem návrhu zákona č. 280/1992 Sb. stály zájmové skupiny, jejichž cílem bylo uplatnit se v oblasti zdravotního pojištění. Teprve následný vývoj potvrdil řadu obav a námitek pracovníků státní správy, kteří k poslaneckému návrhu zákona měli výhrady. Na vzniklé problémy se zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami muselo být vynaloženo již několik mld. Kč z prostředků státního rozpočtu. Je zřejmé, že různé necenové konkurenční praktiky omezily prostor pro případný racionální rozvoj v systému samotné VZP, která nemohla začít řešit výrazněji své vztahy vůči poskytovatelům zdravotnických služeb. Poskytovatelů zdravotnických služeb se domnívaly, že existence pluralitního systému zlepší jejich situaci, ale mnohých z nich se také přímo týkají negativní finanční dopady. Politické rozhodnutí o přijetí zákona č. 280/1992 Sb. bylo založeno na představě, že zavedením pluralitního systému s konkurencí dojde k vyřešení problémů s rostoucím objemem poskytovaných služeb hrazených za výkony. Od května 1993 sice začali poslanci VSPZ soustavně požadovat po MZ ČR koncepční řešení problémů v systému veřejného zdravotního pojištění, ale nikdy se nedočkali uspokojivého přístupu a výsledku. Přijetím zákona č. 280/1992 Sb., se prostor pro řešení problémů ve zdravotním pojištění velice zúžil. Byla tak značně snížena kapacita pro řešení problémů v oblasti racionálního rozvoje nástrojů a postupů potřebných pro zlepšení nákupu 225

zdravotnických služeb, pojistné plánování, hodnocení hospodaření apod. MZ ČR a MF ČR se sice snažily formou dílčích novel postupně zlepšit pravidla pro hospodaření zdravotních pojišťoven, sběr a zpracování potřebných údajů, ale současně nebyla obě tato ministerstva ve spolupráci s vládou a PS PČR schopna formou komplexního přístupu zvrátit nepříznivý vývoj. S diskusí rozhodnutí spojeného s přijetím zákona č. 2809/1992. samozřejmě souvisí i širší otázka pluralitního uspořádání či jedné veřejné zdravotní pojišťovny v ČR. Pro tuto diskusi chybí v ČR potřebné informace o řadě aspektů stávajícího provozování veřejného zdravotního pojištění, ale také vyjasnění si příslušných teoretických východisek a principů. Jde zde samozřejmě o zájem představitelů ZZP, aby si udrželi své pozice a případně je i zlepšily. Otázkou je míra celospolečenského prospěchu té či oné alternativy. Ústavní stížnost, rozhodnutí Ústavního soudu a přijetí nového zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. V roce 1996 byla předložena Ústavnímu soudu stížnost, týkající se způsobu, jakým je vymezován rozsah zdravotnických služeb formou podzákonných předpisů. Podobná stížnost byla předtím řešena také ve Slovenské republice. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod by měly být podmínky poskytování zdravotnických služeb v rámci veřejného zdravotního pojištění vymezeny zákonem. Tento stav nebyl naplněn, neboť formou tří podzákonných právních norem bylo realizováno rozhodnutí o podstatných aspektech přímo na MZ ČR, resp. v případě Zdravotního řádu rozhodovala vláda ČR. Ústavní soud vyhověl předložené stížnosti a z jeho rozhodnutí vznikla potřeba celý problém řešit. Výsledkem bylo přijetí zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Logickou interpretací takto realizovaného politického rozhodnutí je však zřejmé, že ústavní stížnosti nebylo zcela vyhověno. Následně však zatím nikdo novou ústavní stížnost nepředložil. Další vývoj v praxi však ukázal nebezpečnost lehkovážného přístupu poslanců, kteří byli samozřejmě k přijetí zákona č. 48/1997 Sb., silně ovlivněni vládním návrhem. Ministerstvo zdravotnictví si tak ponechalo prostor pro rozhodování o úhradě léčiv a o Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve své režii. Mohlo tak dále docházet k využívání různých zájmů, které se snadněji realizovali ovlivněním příslušných rozhodnutí uvnitř samotného MZ ČR. Vlivu zájmových skupin na tvorbu zdravotní politiky se u nás věnoval např. Dr. Karlík (ZN 17. ledna 1997). Důsledek na sebe nenechal dlouho čekat v podobě útoku zájmových skupin na nastavení úhradového mechanismu. Do novely Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v roce 1997 byly zapracovány tak vysoké částky, že by při aplikace této normy muselo dojít k rychlému zhroucení systému zdravotního pojištění. Pouze nouzové zareagování VZP a formou různých regulativních opatření (paušální úhrady ambulantní a nemocniční péče, kombinovaná kapitační úhrada ) spojených se složitými vyjednáváními bylo možno zamezit této hrozbě.

3.4.2

Klasifikace problémových rozhodnutí (strom problémů) podle obsahu, vzájemných vztahů a výsledných efektů

Příčiny některých z výše uvedených problémů jsou uspořádány pro jejich lepší přehlednost do stromu příčin, což umožňuje jejich vzájemné posouzení a vazby. Jde o přístup, který může být využit i s obměnou uvedených problémů a jejich příčin nebo může být doplněn na základě další upřesňující diskuse. Mezi vybranými problémy jsou zejména opožděné úhrady poskytovaných služeb. Za jednu z hlavních příčin tohoto problému lze považovat nevýběr pojistného. K nevyrovnané bilanci VZP však přispívá celá řada dalších faktorů, která se váže na víceetapové rozhodování o pojistných plánech. Řada kroků a strategických přístupů v rámci VZP je odvozena od rozhodnutí o organizačním řádu VZP, které do značné míry ovlivnilo i budování informačního systému a jeho současnou podobu. Další dlouhodobě neřešenou příčinou je ve skutečnosti nadměrná nabídka zdravotnických služeb, spočívající jak ve zvýšeném počtu ambulantních lékařů, tak ve vysokém počtu lůžek akutní nemocniční péče. V grafu nejsou uvedeny problémy spojené s nižším rozsahem nabídky dlouhodobé lůžkové péče, které znamenají naopak zvýšenou finanční zátěž.

226

Graf č. 43: Strom příčin vybraných současných problémů Všeobecné zdravotní pojišťovny Neřešený problém nadbytečné nabídky zdravotnických služeb. Nekoordinované investice z veřejných rozpočtů.

CENY Dohodovací řízení ÚHRADY

MZ ČR VLÁDA

Nedostatečná kvalifikace pracovníků VZP, MZ, PS PČR

Vynucená konkurence ZZP omezené možnosti rozvoje a racionálního řešení problémů

POJISTNÝ PLÁN způsob přípravy Výroční zpráva

PLATNÁ PRÁVNÍ ÚPRAVA utajování informací, práva pacientů chybějící exekuční právo

NEVÝBĚR POJISTNÉHO

PS PČR VSPZ klíčová rozhodnutí

ORGANIZAČNÍ ŘÁD centralizace, strategie

Kontrolní a revizní činnost

ORGÁNY VZP způsob jmenování členů vázáni mlčenlivostí

Nedostatečná komunikace s MZ ČR MZ pod vlivem zájmových skupin s odlišnými cíli

INFORMAČNÍ SYSTÉM VZP SMLUVNÍ VZTAHY S POSKYTOVAT ELI SLUŽEB

Přerozdělování pojistného

PROBLÉMY: •

nevyrovnaná bilance hospodaření

•

opožděné platby poskytovatelům,

•

nadměrná nabídka zdravotnických služeb,

•

nedokončené změny úhrady služeb,

•

vysoké výdaje na léčiva

227

3.4.3 Teoretický rámec pro analýzu politických a ekonomických faktorů Teoretická východiska nám napomáhají při (1) rozpoznávání relevantních poznatků, (2) jejich zařazení do existujícího systému poznatků, (3) vysvětlení vzájemných souvislostí, (4) formulaci prognóz o budoucím vývoji. Sociálně vědecké poznání má bohužel spíše omezený charakter, spoléhat se může spíše na induktivní než na deduktivní nebo exaktní metody. Zaměřením induktivních přístupů jsou pak spíše skromnější cíle: odhalení modelů jednání s jejich využitím pro formulaci určitých předpovědí (Robejšek 98). Teoretické poznatky veřejné politiky, teorie rozhodování či některé ekonomické analytické nástroje a teorie lze využít pro pochopení sledovaných společenských procesů, jakým je např. v této studii zdravotní pojištění a sním spojené rozhodovací procesy při tvorbě a realizaci zdravotní politiky. Při využití různých teoretických rámců by však nemělo dojít k přílišnému vzdálení se od existující politické reality a jejích aktérů a institucí. Přístupy ke studiu veřejné politiky Jedním z možných pohledů na proces veřejné politiky (tj na tvorbu a realizaci veřejné politiky) je určitá analogie s cyklickými procesy známými v oblasti přírodních věd (Eigen, 1979). Jde např. o živé systémy, kde existují na molekulární úrovni různé řetězce nebo cykly chemických reakcí, vzájemně propojené, s četnými zpětnými vazbami a různými typy regulací, jako určitý hypercyklus, tj. soustava na sebe navazujících cyklických procesů. Některé tyto cykly/procesy mají charakter podpůrný a udržovací (jaká se zde nabízí analogie se státní exekutivou), jiné představují vývojovou možnost (molekuly nukleových kyselin se zakódovanou genetickou informací) – opět zde může za analogii posloužit proces tvorby politiky, legislativní proces, reakce na společenské problémy. Četné cykly, související s rozmnožováním, umožňují vývoj živých systémů - více jak 50% informační kapacity nukleových kyselin složitějšího živého organismu představuje “rezervu” pro možnost dalšího vývoje. Řada vlivů v okolí živých systémů má rovněž charakter určitých cyklů, které prodělávají vývoj (jiné živé systémy, přírodní podmínky dané planety, civilizační vývoj). Uvedená paralela má svůj význam i z hlediska výrazné složitosti živých systémů, jež je definována počtem prvků daného systému a dále pak značnou rychlostí jednotlivých reakcí a procesů na molekulární úrovni a to vše současně. V krátkých časových intervalech tak dochází k nesčetným “událostem”. Přesto jsou tyto systémy poznatelné a lze vystopovat základní principy jejich funkce a vývojových možností. Poznání živých systémů na molekulární úrovni bylo umožněno jejich postupnou analýzou, samozřejmě nebylo možno sledovat více procesů současně. Tuto paralelu uvádím až možná do zbytečných detailů, ale ve společenských vědách, konkrétně např. v přístupech k analýze veřejných politik se lze setkat i s názory, že tyto procesy jsou ve skutečnosti velice složité a snaha o jejich dekompozici na určité podsystémy a časové seřazení do cyklů, neodpovídá realitě, kdy řada “událostí” probíhá současně. Na základě uvedené analogie s živými systémy a s výsledky jejich poznání a možných metodických přístupů, spatřuji jako jednu ze základních metodik poznání i zde snahu po analýze subsystémů a jejich vztahů v různých cyklech. Z obdobného přístupu pro studium veřejné politiky vycházejí autoři Howlett a Ramesh a jimi citovaní předchůdci v 70. a 80. letech (Howlett, Ramesh, 1995). Pro analýzu veřejně politického procesu je nepochybně důležité zachytit podstatné aktéry, východiska jejich vlastních přístupů a vztahy aktérů k existujícím a nově vznikajícím institucím33.

33 Instituce zde budeme chápat ve zúženém funkcionálním pojetí blížícím se v oblasti teorie státu právnímu řádu (např. právní předpisy pro oblasti zdravotního pojištění a šířeji pro zdravotnictví) nebo i dalším typům organizačního uspořádání (organizační řády, jednací řády)

228

Klasifikace aktérů a klasifikace institucí Veřejná politika je definována různými způsoby, více či méně komplexně. Přes tyto různé rozdíly panuje zjevný souhlas v tom, že společným východiskem veřejných politik jsou rozhodnutí přijatá ve státní správě. O něco podrobněji definuje veřejnou politiku např. Jenkins (Howlett, Ramesh, 1995:5) jako soubor vzájemně provázaných rozhodnutí, přijatých politickými aktéry nebo skupinami aktérů při výběru cílů a cest jejich dosažení v rámci dané situace a realizačních možností. Nejde zde tedy jen o výběr alternativ, ale o proces. V praxi se asi žádný problém neřeší jediným rozhodnutím, ale jde spíše o řadu vzájemně souvisejících rozhodnutí. Anderson obohacuje přístup při definování veřejné politiky na východisko, kterým je nějaký problém, či předmět zájmu. Anderson rozšiřuje ve své definici především okruh možných aktérů veřejné politiky na různé instituce a jejich vzájemné interakce, ale především jde o zdůraznění existence společenských problémů. Aspekt mnohdy složité interakce aktérů nás tak vede k závěru o obtížnosti a omezenosti studia rozhodovacích procesů ve veřejné politice pouze na základě příslušných dokumentů. Tvorba veřejné politiky tedy představuje velmi komplikovaný proces, sestávající s celé řady rozhodnutí, interakcí jedinců a organizací, modifikovaný předchozími rozhodnutími/politikami a řadou dalších faktorů (aktéři, instituce). To představuje pro analytiky veřejné politiky řadu potíží, které jsou někdy obcházeny snahou o zjednodušení, což může snadno vést k přecenění či podcenění určitých faktorů34. Veřejná politika jako proces Jedním ze způsobů zjednodušení veřejné politiky je rozložení na jednotlivé kroky. Výsledkem je pak sekvence kroků, označovaná jako politický cyklus. Tato idea byla použita Laswellem (Lasswell, 1956). Určitou nevýhodou Lasswellova přístupu je, že se soustředil na rozhodovací proces ve veřejné politice v rámci omezeného okruhu pracovníků státní správy, aniž by se důkladněji zabýval faktory, které toto rozhodování ovlivňují, resp. které ovlivňují příslušné aktéry.

Laswellova práce se stala východiskem pro Brewera (Brewer et al.,1983) a ten následně inspiroval další verze politického cyklu, vypracované v 70. a 80. letech, zveřejněné v učebnicích Jonese (Jones, 1984) a Andersona (Anderson, 1984).

Hlavním, zdánlivě skrytým, motivem politického cyklu (viz tab. 1 pravá poloviny - kroky politického cyklu) je řešení určitého společenského problému. Vnitřní logika modelu je zachycena v levé polovina tab. 1. Tabulka č. 105:

Pět kroků politického cyklu a jejich vztah k řešení problému (podle Howlett, Ramesh, 1995:11)

Fáze řešení problému 1. Rozpoznání problému 2. Návrh řešení 3. Výběr řešení 4. Realizace řešení 5. Vyhodnocení efektu

Kroky politického cyklu 1. “Agenda setting” 2. Tvorba politiky 3. Rozhodnutí 4. Implementace politiky 5. Vyhodnocení politiky

34

“Měli bychom dělat věci jednoduché, tak jak je jen možné, avšak nikoli jednodušší” Albert Einstein In: Francis Crick: Věda hledá duši. Kolumbus, Praha 1997, str. 144

229

Rozpoznání problému (agenda setting) je procesem, kdy se daný problém stává předmětem interakce různých aktérů, včetně státní správy. Tvorba politiky spočívá ve vytváření různých alternativních návrhů řešení problému a po ní následuje fáze výběru řešení (rozhodnutí). Implementace dané politiky je její realizací s využitím celé řady více či méně formálních nástrojů (dobrovolné organizace, rodina, trh, daně a rozpočty, regulační opatření státu, veřejný sektor, přímé poskytování statků státem). Vyhodnocení politiky (efekty) může být provedeno státem nebo sociálními aktéry a je obvykle vhodným východiskem pro další koncepční představy a řešení. Rozhodovací proces ve veřejné politice Rozhodnutí ve veřejné politice je tedy jednak součástí politického cyklu a navíc má celou řadu vlastních aspektů z hlediska formy či obsahu. Komplexní problematika rozhodovacích procesů je předmětem studia celé řady oborů (politologie, sociologie, organizační teorie, ekonomie, psychologie, management). Při analýze rozhodovacího procesu lze pak poznatky jednotlivých disciplín seskupovat podle povahy/typu rozhodovacího procesu, tj. na který aspekt je při studiu kladen důraz (politická moc, racionalita, veřejná volba, institucionální přístupy, informatika, psychologie) (Parsons, 1995). Rozhodovací procesy mají dvě stránky, a to stránku věcnou/obsahovou a stránku formálně logickou (procedurální) (Fotr, 1997:9). Vedle obvyklého postupu, který se zaměřuje na identifikaci problému, analýzu jeho příčin, cílů řešení a hodnocení alternativních řešení a výběru jedné z nich, je ve veřejné politice formální stránka rozhodování rozšířena o některé právní předpisy, definující další podrobnosti rozhodnutí (Ústava, Jednací řád Poslanecké sněmovny PČR, organizační řády ministerstev atd.). Jestliže budeme pohlížet na rozhodování při tvorbě veřejné politiky nejen pouze jako na určitou “černou skříňku”35 (Easton, 1965), pak nás budou zajímat faktory, jež procesy uvnitř této skříňky mohou podstatným způsobem ovlivňovat. Jde např. o zájmové skupiny (podnikatelský sektor, veřejný sektor, sdružení občanů), média, kulturu a tradice daného státu (uznávaná paradigmata společenských věd - např. neoklasické paradigma, ortodoxní či heterodoxní ekonomické přístupy), stranickopolitické ideologie (volební programy), mezinárodní vlivy a zájmy, nadnárodní instituce formulující veřejné zájmy na nadnárodní úrovni (OSN, EU, NATO). Z hlediska výzkumu nás bude zajímat, jak efektivně komunikují aktéři vlivu s aktéry tvorby/přípravy veřejné politiky. Analytici rozhodovacích procesů ve veřejné politice věnovali pozornost modelům, vypracovaným pro oblast veřejné správy nebo podnikatelských organizací. V polovině 60. let se debaty o rozhodovacích procesech ve veřejném sektoru soustředily na inkrementální a racionální model. Racionální model vycházel spíše z normativního přístupu, zatímco inkrementální model se snažil přiblížit realitě. V 70. letech došlo ke snahám o určitou syntézu těchto dvou přístupů. Byl však také vytvořen tzv. “carbage can” model (March, Olsen, 1976:26). March s Olsenem se snažili popsat ve své knize, jak se organizace vyrovnávají s nejednoznačnostmi - cíle jsou nejasné, technologiím je obtížné porozumět, historii se nedaří interpretovat. Většina vybraných případových studií byla využita ze školství. Počátkem 80. let bylo hledáno východisko z ustrnuvších debat mezi racionalisty a inkrementalisty ve snaze o pochopení různých faktorů, které převažují při uplatnění odpovídajících typů rozhodování. Jde o faktory jako např. (1) počet účastníků rozhodování, (2) způsob, jakým je definován příslušný problém, (3) otevřenost či naopak uzavřenost příslušné organizace, v niž k rozhodování dochází (organizační uspořádání), (4) kvalita dostupných informací, (5) vymezený čas (Forester, 1984). Forester navrhnul pět možných stylů(strategií) rozhodování: optimalizace, dočasné východisko, kosensus, vyjednávání, konflikt.

35

Černou skříňku z hlediska analýzy rozhodovacího procesu při tvorbě veřejné politiky na centrální úrovni může přdstavovat politické rozhodnutí v parlamentu, věcné rozhodnutí (usnesení) vlády nebo ministerstva.

230

Tabulka č. 106: Typ omezení Stupeň omezení racionality Neomezeno Limitace v poznání (Simon) Sociálně odlišní aktéři Pluralismus (Lindblom) Narušení struktury

Podíl racionality při rozhodování ve veřejné politice Podmínky správy Aktéři

Rozpoznání problému

V rámci Racionální aktér uzavřeného systému

Problém

Informace

Čas

Praktická strategie

Dobře definovaný problém

Dokonalé informace

Neomezený

Optimalizace, algoritmus

Chybující aktér

Otevřený systém pro komunikaci

Nejasnosti v možnostech

Nedokonalé informace

Omezený

Dočasně východisko

Více aktérů, různá úroveň dovedností, vhledu a spolupráce

Více nezávislých systémů, sociálně odlišných

Odchylné interpretace problému

Různá kvalita a dostupnost informací

Různý podle jednotlivých aktérů

Konsensus

Více variant definování problému

Nedostupné informace, manipulované

Mocenské využití času

Vyjednávání, inkrementální řešení

Ideologická východiska při definování problému nestrukturovaný

Ideologická dezinformace

Konkurující si aktéři, zájmové skupiny Aktéři v rámci rozdílných politicko ekonomických struktur

Více subjektů/aktérů uvnitř jedné organizace Různá místa podle vztahu k politické moci, různé zdroje, dovednosti, společenské postavení

Konflikt, rozpor

K optimalizaci dochází v případě, kdy dochází k uplatnění faktorů, které představují podmínky pro racionální rozhodování. Uplatnění dalších stylů odvisí od uplatnění či spíše neuplatnění dalších faktorů. Hledání (konsensus) nastává v případě vágního definování problému. Vyjednávání je strategií v případě velkého počtu aktérů, chybějících informací a současně při časovém limitu. Tato situace nám nutně v našich současných podmínkách může silně připomenout zoufalou snahu dohodovacích řízení ve zdravotnictví, kdy se značný počet aktérů, kterým chybí potřebné údaje o nákladových analýzách snaží během několika hodin dohodnout na výši úhrad poskytovaných služeb. Konsensus a vyjednávání se vyznačují četnými omezeními organizačního charakteru s dostupnými informacemi a časem, ale s početnými problémy. Foresterovu snahu o nalezení východiska z předchozích omezujících přístupů lze chápat jako určité vylepšení racionálního a inkrementálního modelu. Pozitivní je především snaha vedoucí k hledání determinujících faktorů a jejich kombinací ve vztahu k rozhodovacímu stylu. Velmi přehledný souhrn různých přístupů,. zaměřených na aspekty moci,, racionality, veřejné volby, institucionalismu, informatiky a psychologie ve veřejně-politických rozhodovacích procesech, podává Parsons 1995. Teorie rozhodování, modely rozhodování Rozhodování sehrává při tvorbě a realizaci zdravotní politiky jednu z rolí, která nepochybně výrazně ovlivňuje výsledky zdravotnických služeb. Jde o rozhodnutí, jež svým charakterem spadají mezi politická rozhodnutí volených představitelů nebo věcná rozhodnutí jmenovaných aktérů státní správy či manažerská rozhodnutí při realizaci zdravotní politiky v praxi. Význam rozhodování se projevuje především v jeho vlivu na budoucí průběh rozhodovaných podmínek procesů. Případné chyby při rozhodování se pak stávají zásadními příčinami neúspěchu sledované politiky. Rozhodovací procesy se vyznačují dvěma stránkami: (1) věcná či obsahová a (2) procedurální. Tyto procesy jsou chápány jako řešení rozhodovacích problémů, tj. problémů s více variantami řešení. To, co rozhodovací procesy spojuje je určitá procedura, již lze rozložit na jednotlivé fáze rozhodovacího procesu (Fotr, 1997): 231

Tabulka č. 107:

Fáze rozhodovacího procesu (podle Fotr, 1997)

Fáze rozhodovacího procesu získávání, analýza a vyhodnocování informací různého druhu, jejichž výsledkem je identifikace určitých situací, které vyžadují řešení hlubší poznání problému , stanovení jeho základních prvků, vyjasnění podstaty zahrnující určení příčin vzniku problému a cílů jeho řešení. Výsledkem této fáze je formulace rozhodovacího problému 3. stanovení kritérií hodnocení podle těchto kritérií se budou posuzovat a hodnotit navržené varianty řešení variant rozhodovacího problému 4. tvorba variant řešení proces s vysokými nároky na tvůrčí aktivity. Výsledkem je nalezení a formulace rozhodovacích problémů takových směrů činnosti, které zajišťují dosažení cílů řešení daného problému 5. stanovení důsledků variant zjištění předpokládaných dopadů jednotlivých variant rozhodování z hlediska zvoleného rozhodování souboru kritérií hodnocení 6. hodnocení důsledků variant výsledkem hodnocení může být určení buď celkově nejvýhodnější varianty, nebo určení rozhodování a výběr varianty preferenčního uspořádání variant, tj. seřazení podle celkové výhodnosti, přičemž určené k realizaci realizováno může být – a to v závislosti na zdrojových omezeních – několik variant z prvních míst tohoto uspořádání 7. realizace zvolené varianty praktická implementace rozhodnutí rozhodování zde jde o stanovení odchylek skutečně dosažených výsledků realizace vzhledem ke 8. kontrola výsledků realizované varianty stanoveným cílům, resp. k předpokládaným výsledkům řešení. 1. identifikace rozhodovacích problémů 2. analýza a formulace rozhodovacích problémů

Teorie rozhodování se zabývá klasifikací rozhodovacích procesů (problémů) z hlediska jejich složitosti na dobře nebo špatně strukturované. Jiným kritériem pro klasifikaci je rozhodování za jistoty, rizika a nejistoty. V závislosti na počtu zúčastněných při rozhodování jde o individuální nebo kolektivní (skupinové) rozhodování. Podle počtu kritérií pro rozhodování lze rozlišovat jedno- či vícekriteriální rozhodování. Při zohlednění faktoru času přichází v úvahu rozhodování jednostupňové (jednoetapové) nebo vícestupňové (víceetapové). Podle řídící úrovně a délky časového horizontu, ke kterému se vztahují důsledky variant je rozhodovací procesy možné členit na strategické (koncepční), taktické a operativní. Ekonomická analýza Systematická aplikace ekonomických pojmů, teorií a metod v oblasti zdravotní péče má poměrně krátkou historii od 60. let. Problémové okruhy, kterými se ekonomika zdravotnictví zabývá lze členit na: •

ekonomika zdraví, determinanty zdraví, co ovlivňuje zdraví?

•

jaká je hodnota zdraví, jak můžeme měřít bolest, nemoc, nesoběstačnost

•

potřeba a poptávka zdravotnických služeb, chování pacientů, faktory, které ovlivňují potřebu a poptávku zdravotnických služeb

•

nabídka zdravotnických služeb a faktory, které ji modifikují

•

mikroekonomické nástroje hodnocení efektivity, medicínské účinnosti

•

hodnocení systému péče o zdraví jako celku, makroekonomické přístupy, celkové výdaje, členění výdajů na jednotlivé segmenty služeb, monitorování ukazatelů

•

hodnocení medicínských technologií (přístroje, léčiva léčebné postupy)

•

způsoby financování (daně, pojištění, přímé platby) a úhrad mzda, rozpočet, výkon, paušál, diagnostická skupina) zdravotní péče, mechanismy zainteresovanosti poskytovatelů služeb,

•

analýzy nákladů, cenotvorba, analýzy hospodaření jednotlivých subjektů, finanční analýzy

Ekonomika nám pomáhá řešit základní otázky co produkovat, jakým způsobem a pro koho. Tyto otázky se pro řadu států stávají klíčovými. Jsou vedeny diskuse o rozsahu poskytovaných zdravotnických služeb, jakým způsobem dosáhnout

232

souladu mezi dostupnými finančními zdroji a velice rychlým rozvojem medicínských technologií. Ekonomika zdravotnictví se tak stává stále významnější pomocným nástrojem při rozhodování ve zdravotnictví. Řada států střední a východní Evropy nahradila předchozí integrovaný model zdravotnických služeb různými stupni decentralizovaného pojetí, využívajícího i některé konkurenční přístupy. Tyto reformní kroky vedou ke vzniku řady nových otázek: •

Jaké druhy zdravotnických služeb jsou prioritní?

•

Jaké jsou výhody a nevýhody různých typů financování a úhrad zdravotní péče?

•

Jak můžeme vyhodnotit dopady různých typů aktivit ve zdravotnictví?

•

Jakým způsobem jsou zainteresování různí poskytovatelů zdravotnických služeb s využitím odchylných typů úhrad za jejich služby?

•

Jak můžeme regulovat trh a řešit tak jeho selhání z důvodu informační asymetrie nebo nejistoty?

3.4.4

Poznámky k teorii zdravotního pojištění

Zdravotní pojištění je způsob, jakým lze zvládnout riziko, které představuje výskyt onemocnění a s ním spojené náhlé a mnohdy i dosti vysoké výdaje. Zvládnutí takového rizika je teoreticky možné formou úspor nebo s podporou rodiny a přátel nebo na základě charity. Všechny tyto mechanismy však nevedou k řešení potřeb všech nebo aspoň převážně většiny. Jak v systému soukromého tak sociálního (veřejnoprávního) zdravotního pojištění jde o řešení problému ohodnocení rizika výskytu nemoci a zajištění finančních prostředků na jejich léčbu výběrem pojistného. Riziko výskytu nemocí a ohodnocení potřeby zdravotnických služeb je na základě předchozí historické zkušenosti hodnotitelné. Riziko spojené s velkými rozdíly na léčbu různých typů onemocnění je snižováno se zvětšujícím se počtem pojištěnců. Soukromé zdravotní pojištění je založeno spíše na hodnocení individuálního rizika nebo rizika menších skupin, tj. výše pojistného vzrůstá např. s věkem nebo v závislosti na zdravotním stavu. Obvykle si mohou dovolit hradit tento způsob pojištění občané nad určitou hladinu příjmů a jede většinou o společenské vrstvy s vyššími příjmy. Nízkopříjmové skupiny obyvatelstva jsou pak mohou být nepojištěny nebo pojištěny v systémech sociálního zdravotního pojištění či o ně pečuje charita, rodina. Většina států zabezpečuje zdravotní služby i pro obyvatele s nízkým nebo žádným příjmem. Systémy sociálního pojištění kombinují charitativní přístup s finančním přístupem (výběrem pojistného, či spíše příspěvků) soukromého zdravotního pojištění. Sociální pojištění může zabezpečit úplnou zdravotní péči za podmínky, kdy příspěvky na toto pojištění jsou definovány v rámci zákonné platby pojistného, definovaného stejně jako daně, tj. spojeného s přerozdělováním mezi skupinami s vyššími a nižším příjmem (princip solidarity). Také za podmínek sociálního zdravotního pojištění je ovšem zcela nutné, aby riziko pojistných událostí (onemocnění, spotřeba zdravotnických služeb) bylo co nejlépe ohodnoceno. Další podmínkou je, aby daná společnost dosáhla širokého konsensu v rozsahu a způsobech poskytování zdravotnických služeb. Jde o otázky spojené s rozhodováním o rozsahu služeb pro konkrétní případy nebo o stanovení obecnějších rozhodovacích kritérií, používaných poskytovateli zdravotnických služeb ( explicitní a implictní “rationing”). Potřeba dostatečně přesného hodnocení spotřeby poskytované péče a rizika (potřeby péče) v rámci systémů sociálního pojištění roste s rozvojem medicínských technologií a s dopady demografických změn ve společnosti. V tomto směru stojí jak systémy soukromého zdravotního pojištění, tak i sociálního pojištění před zcela stejnými problémy a úkoly. Samotný případný přechod od jednoho systému ke druhému samozřejmě neznamená, že by se jeho provozovatelé ze dne na den naučili odlišným a zásadně novým pracovním postupům neb o že by získali náhled nové poznatky a dovednosti v tomto směru. Některé diskuse či představy tvůrců zdravotní politiky v ČR jsou založeny na předpokladu této náhlé proměny např. v důsledku zavedení podmínek pro konkurenci. Je to stejně naivní představa jako kdyby absolvent střední školy byl schopen začít pracovat ihned bez dalšího vzdělání např. jako srdeční chirurg. 233

Hodnocením rizika výskytu pojistné události (potřeba poskytovat zdravotnické služby různým skupinám pacientů) ve vztahu k potřebnému množství finančních prostředků a k rozsahu nabídky zdravotnických služeb se zabývá pojistné plánování. Zdravotní pojištění je zatíženo existencí morálního rizika (moral hazard) na straně pojištěnců nebo poskytovatelů zdravotnických služeb. V případě pojištěnců, jestliže nejsou nijak zainteresováni, může docházet k jejich neodpovědnému chování, ke zbytečnému nebo odvratitelnému poškození jejich zdravotního stavu a tím ke zvýšení potřeby zdravotní péče. Obdobně při chybějící zainteresovanosti na straně poskytovatelů zdravotnických služeb a při nedostatečných kontrolních mechanismech může vést jejich chování ke zbytečným ztrátám (poskytování nadměrného rozsahu zdravotnických služeb, nabídkou vyvolaná poptávka služeb, preskripční chování). Podíl morálního rizika na straně poskytovatelů zdravotnických služeb bývá často opomíjen a naopak bývá přeceňován vliv morálního rizika na straně pacientů/pojištěnců. Způsoby zainteresování pojištěnců však nemusí být založeny pouze s mechanickým využitím spoluplateb, které jsou spíše charakteristickým nástrojem pro soukromé zdravotní pojišťovny. Sociální zdravotní pojišťovny nebo jim svým způsobem blízké systémy národní zdravotní služby rozšiřují spektrum nástrojů pro zainteresovanost jejich chování do programů podpory a obnovy zdraví. Samotné spoluplatby lze s úspěchem využít v případech zdravotnických služeb, které jsou charakterizovány vyšší cenovou elasticitou poptávky (ošetřovatelská domácí péče, rehabilitace, stomatologické služby, léčiva). Nižší cenovou elasticitou se vyznačují služby poskytované v nemocnicích nebo chirurgické zákroky obecně. Důvodem k uvedení těchto teoretických poznámek ke zdravotnímu pojištění je určitá snaha o odbourání představ o jednoduchosti využití některých přístupů jako je např. záměr co nejširšího využití spoluplateb bez znalosti jejich dopadů nebo bez řešení negativních dopadů, které by naopak mohli některé skupiny pojištěnců poškodit (potřeba výjimek u určitých skupin bez vlastního příjmu nebo s nízkým příjmem). Rovněž hodnocení stupně vliv v chování různých aktérů (pacientů, poskytovatelů zdravotnických služeb), tj. potřeba rozpoznání stupně morálního rizika na straně pacienta nebo na straně poskytovatele zdravotnických služeb se může stát rozhodujícím kritériem pro výběr adekvátního postupu a cíle zainteresovanosti v chování dotyčného aktéra. Význam pojistného plánování je v ČR tradičně podceňován. Možnosti jeho využití pro regulační přístupy na makroúrovni např. v oblasti výdajů na léčiva nebyly vůbec využity. Bohužel v tomto ohledu nebyly vytvořeny ani dostatečné analytické předpoklady. Na jedné straně mohou teoretické poznatky nebo různé mnohdy i spíše zjednodušující ekonomické modely snadno vést k závěrům o možnosti jejich okamžité aplikace v praxi bez potřebného a poměrně složitého empirického ověření jejich dopadů.Na druhé straně může teorie poskytnout potřebný systematický rámec pro adekvátní docenění důležitých nástrojů a postupů.

3.4.5

Poznámky k mezinárodnímu srovnání systémů organizace a financování zdravotní péče

Je nemožné provést zde srovnání mezi několika státy s využitím předem definovaných kritérií takového srovnání, jako např. zdravotní pojištění, typy úhrad, existující problémy a způsoby jejich řešení. Proto jsou uvedeny pouze velice zobecněné poznatky a to na základě studií OECD (OECD, 1995). Pro tvorbu a realizaci zdravotní politiky a pro potřebná složitá rozhodnutí jsou však poznatky z mezinárodního srovnání velmi užitečné. Soustavnému sledování vývoje v ostatních státech je věnována pozornost řadou mezinárodních organizací – Světová zdravotnická organizace (WHO), Organizací pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD), Světová banka (WB).

234

Proběhlý vývoj v oblasti zdravotnictví lze členit na etapu extenzivního rozvoje v období po 2. světové válce, kdy docházelo k rychlému meziročnímu růstu výdajů na zdravotnictví až do zhruba 70. let, kdy v důsledku celosvětových ekonomických problémů (ropné šoky) došlo k nutnosti pečlivého sledování a regulace výdajů na zdravotnictví. V posledních asi 10-15 letech došlo k výraznějšímu uplatnění dopadu rozvoje medicínských technologií a k projevování důsledku stárnutí populací. Tyto dva vlivy se zhruba stejným rozsahem podílejí na dalším tlaku na růst výdajů na zdravotní péči. Vývoj v oblasti zdravotního pojištění byl z hlediska jeho historického vývoje spíše poznamenán určitou pasivitou ve vztahu k lékařské profesi, jejíž vliv dominoval. Strategie, které si kladou za cíl řešit současné rozpory mezi finančními omezeními a možnostmi rozvoje medicíny hledají východiska ve zlepšování výkonnosti systémů zdravotní péče. Jsou hledány způsoby jak lépe hodnotit nové technologie, lépe kontrolovat nabídku lékařů a nemocničních lůžek, rostoucí poptávku po dlouhodobé péči, zvyšující se výdaje na léčiva. Opatření ke kontrole výdajů na makroúrovni se v oblasti nemocničních služeb orientují na využití prospektivních limitů se sankcemi (globální rozpočty, DRG), přímou kontrolu počtu pracovníků, objemu služeb nebo výše jejich úhrad, kontrolu investic. V ambulantním sektoru probíhají rámcová vyjednávání o výši úhrady a různých limitech. Farmaceutické výrobky se dostaly po přísnou kontrolu cen a zisků, byly vytvořeny stimuly pro použití generických výrobků, zavedeny negativní a pozitivní listy se snahou ovlivnit preskripční chování lékařů. Výrobci a distributoři léčiv však zareagovali odpovědí formou přelévání poptávky a výdajů do méně kontrolovaných oblastí (přímý prodej léčiv - OTC). Přístupy na mikroúrovni jsou doplňovány opatřeními na makroúrovni – je soustřeďována pozornost na celkové výdaje, ne jen na ceny nebo objemy služeb. Pečlivě je posuzována alokace prostředků do jednotlivých segmentů zdravotnických služeb se snahou o substituci nákladných typů služeb službami levnějšími. Budoucí reformy zdravotní péče se orientují na zpochybnění efektivity nákladů u všech používaných léčebných postupů. Jsou vyhodnocovány léčebné postupy a od nových metod je požadováno, aby byly nejenom bezpečné a účinné, ale také nákladově efektivní. Jed projevována snaha o soustředění uvedených hodnocení do národních institucí se zajištěním jejich nezávislosti na státní správě a zájmech poskytovatelů zdravotnických služeb. V nezávislé instituce by se měly zpracovávat vhodné léčebné postupy. Jejich výstupem by měly být doporučení vhodných léčebných postupů a měření výsledků péče s možností jejich použití při “nakupování” péče, resp. při úhradách za poskytnuté služby nebo při uzavírání smluvních vztahů.

3.4.6

Potřeba změn východisek pro další tvorbu a realizaci zdravotní politiky v ČR

V 90. letech se objevuje stále více synteticky zaměřených prací, které nám nabízí bližší pochopení klíčových problémů zdravotnictví a možných východisek jejich řešení (Saltman, Figueras 1997, 1998, Źáček 1997, Seedhouse 1995, WHO 1998, OECD 1995). Seznam citovaných publikací tohoto zaměření by samozřejmě mohl být velice dlouhý. Jejich přístupy lze klasifikovat na obecné (, teoretické, filozofické) a více konkrétní (věcné pragmatické). Nové paradigma péče o zdraví Obecnější přístupy se zabývají více problematikou zdraví v širším významu, teorií zdraví a jeho determinantami, podporou a rozvojem zdraví. Jde o nové paradigma péče o zdraví, kde dosavadní převažující vliv medicínského pohledu je stále více nahrazován nový přístupem, zohledňujícím význam poznatků nejen z oblasti teorie zdraví, ale také diskusí odlišných hodnotových a od nich odvozených i ideologických přístupů. Vycházíme-li z tohoto teoretického základu, pak lze pohlížet na “problémy opatřování zdrojů a jejich správné využití k poskytování kvalitních zdravotnických služeb” (Žáček, 1997) jako na velmi zúžený pohled, který je bohužel tak typický pro většinu našich současných reformátorů zdravotnictví a i řadu politiků. Některé zásadní nové reformní přístupy v Anglii 235

jsou založeny na tomto širším novém pohledu. Přenesení odpovědnosti a pravomocí za vývoj zdravotního stavu obyvatel na úrovni okresů na pracovníky státní zdravotní správy, kteří “nakupují” zdravotnické služby, ale také iniciují a podporují programy podpory a obnovy zdraví, jsou toho příkladem. Myšlenka vzájemného propojení těchto přístupů se promítá také do nových moderních přístupů k veřejnému zdravotnictví a jeho úzkých vazeb k poskytovatelům zdravotnických služeb (Beaglehole, 1997). Alternativy pro tvorbu a realizaci zdravotní politiky (legislativa, organizace, vzdělávání, výzkum a analýzy) v oblasti zdravotního pojištění V této části se nutně dostávám do situace, kdy uvádím různé argumenty pro či proti některé z alternativ, čímž chci přispět k otevření některých otázek nebo k další diskusi. Východiska pro argumentaci jsou odvozena od předchozích teoretických poznatků a od mezinárodního srovnání. I přes snahu o objektivitu se zcela vědomě v některých případech vyjadřuji k uvedeným alternativám na základě vlastního subjektivního přístupu či preferováním určité alternativy. Naše vlastní hodnotové orientace či zkušenosti nás ovlivňují i při studiu některých více teoretických informačních zdrojů. Tato studie není z časových důvodů dostatečným prostorem pro hlubší propracování více objektivně založeného přístupu. Avšak díky kombinaci věcných a etických kritérií asi není možné ve zdravotnictví dospět k jednoduchým závěrům. Alternativa pluralitního systému nebo jedné veřejné zdravotní pojišťovny? Odpověď na tuto otázku je zapotřebí odvodit od vyhodnocení přínosů a ztrát obou alternativ a to z dlouhodobého i krátkodobého hlediska. Pro pluralitní uspořádání jsou charakteristické především snahy o získání pojištěnců, tedy finančně mnohdy náročná necenová konkurence, hledání způsobů výhodných nabídek pro své pojištěnce, obavy o zveřejnění různých informací a tím i zamezení otevřené diskuse o rozvojových možnostech. Organizační uspořádání v pluralitním systému veřejného zdravotního pojištění odrazuje jeho účastníky od spolupráce a sdílení informací mezi sebou navzájem (Milgrom, Roberts,1997), ale také vůči státní správě. Teoreticky jsou očekávány nebo zdůrazňovány jednotlivými aktéry různé výsledky (Němec, 1996, Šilhan, 1995). Na podporu pluralitního uspořádání se uvádí pružnější reakce, vstřícnost vůči pojištěncům, apod. V ČR se zatím nehovoří o výsledcích poskytovaných zdravotnických služeb. Zrovna tak můžeme předpokládat i negativní dopad na potřebné změny struktury nabídky zdravotnických služeb (zachování nadměrné nabídky), ale také dopady na kvalitu služeb vůči pacientům. Při realizaci pluralitního systému veřejnoprávního zdravotního pojištění vzniká potřeba zvýšeného správního a kontrolního úsilí ze strany státní správy, tvorby legislativy atd. Kapacita státu je tak oslabena pro racionální dlouhodobé řešení problémů v oblasti zdravotního pojištění. Dosavadní výsledky tohoto uspořádání v ČR vedly k výrazným finančním ztrátám a zejména k neschopnosti zabývat se intenzivněji celým systémem, neboť převládla představa, že konkurence problémy postupně sama vyřeší. V souvislosti s nutností řešit finanční problémy a jejich dopady na poskytovatele musela státní správa postupně formou novel doplnit “prázdná místa legislativy” kritérii pro hodnocení hospodaření pojišťoven a začít zpracovávat potřebné ukazatele. Toto úsilí však zůstalo pouze na úrovni hospodaření, nucené správy apod. Pro exaktnější hodnocení těchto dvou alternativ by bylo zapotřebí vypracovat určitý modelový rámec, který by systematičtěji pojmenoval významné faktory obou alternativ a provedl jejich srovnání. Část zkušeností je možné odvodit z rozmezí let 1993-98 v ČR nebo také na Slovensku. Ostatní státy střední Evropy pluralitní model veřejného zdravotního pojištění nezvolily. Celou řadu argumentů a poznatků lze získat na základě zahraniční srovnávací analýzy ( spektrum vážných problémů v USA, Kanada – zrušila pluralitní model počátkem 60. let). Úvahy je zapotřebí podložit také teoretickými poznatky z oblasti zdravotního pojištění (Santerre et al., 1996, Getzen, 1997, Glaser, 1991, Normand, 1994, Stiglitz, 1997).

236

Nedávno byla vyslovena myšlenka o rozdělení VZP na dvě části (Vepřek, 1999), čímž by byla posílena alternativa spíše pluralitního uspořádání veřejného zdravotního pojištění. Je zapotřebí více otevřeně diskutovat i snahy o zavedení soukromého zdravotního pojištění v ČR (MZ ČR, 1997). Vzhledem k narůstající diferenciaci příjmů obyvatelstva a spíše snižování příjmů střední skupiny, je však tato alternativa využitelná jen pro velice malou část pojištěnců a bylo by zapotřebí řešit s tím spojené nové problémy. Zájmy skupin obyvatelstva s vyššími příjmy lze řešit v rámci jejich setrvání v systému veřejného zdravotního pojištění i jinými přístupy (stropování vyměřovacího základu pro platbu pojistného). Soukromé zdravotní pojištění tedy lze vnímat jako okrajový problém. Mnohé ZZP ale asi očekávají ve svém dalším vývoji právě možnost přechodu na soukromoprávní formu. To vše sice je teoreticky možné, ale je nutno si klást otázky jaké lze očekávat skutečné efekty a nakolik povede taková cesta rozvoje ke konfliktům s cíli a rozvojovými možnostmi, vycházejícími z nového paradigmatu zdravotní péče. Zahraniční zkušenosti např. z USA nelze považovat za podpůrný argument ve prospěch takové alternativy. V takovém případě se velice obtížně daří hledat rovnováhu mezi dodržením všestranné dostupnosti zdravotní péče, její kvality a ceny. Důležité jsou také dopady na cenu práce při větší aplikace systému soukromého zdravotního pojištění nebo při větší liberalizaci cenotvorby. Strategický přístup k rozhodnutí o další cestě rozvoje veřejného zdravotního pojištění v ČR se bude nepochybně odvíjet od střetu různých zájmů a různých pohledů a argumentací na podporu některé z alternativ. Představitelé ZZP budou nepochybně podporovat alternativu pluralitního uspořádání s možností i dalšího rozvoje soukromého zdravotního pojištění a to vše založeno na principu konkurence – ovšem se všemi z toho vyplývajícími a celospolečenskými důsledky. Podle názoru futurologa A. Tofflera (Toffler, 1998) se však otevírá i alternativa většího investování státu do vzdělání, do vědeckého výzkumu, do infrastruktury. Toffler nabízí teorii civilizačních vln, z nichž právě “druhá civilizační vlna, založená na industriálním vývoji a konkurence je nyní střídána vlnou třetí. Nový systém vytváření blahobytu považuje autor za velice nestabilní, citlivější a náchylnější ke krizím. Při stále rychleji se měnících technologiích a rychleji se “otáčejících” penězích je čím dál lehčí dělat velké investiční chyby. Kapitál třetí, postprůmyslové vlny nepředstavuje podíl na hmotném majetku, je to jen symbol (intelektuální kapitál). Kapitál začíná být neuchopitelný. Nedá se měřit ani ohodnotit pomocí dosavadních pojmů. V průmyslu třetí vlny jsou teď nejdůležitějšími nástroji lidské mozky.” Volně by bylo možno se nechat těmito poznatky pro potřeby úvah o dalším rozvoji zdravotnictví inspirovat asi následovně: rychlost změn, ke kterým dochází (rozvoj nových technologií, demografické změny) vyvolávají potřebu složitých rozhodnutí, která se neobejdou bez značného množství informací (hodnocení technologií, ekonomické analýzy, klinické kontrolované pokusy a jejich zpracování). Využití všech nových poznatků je vázáno na specializované a kontinuální vzdělávání. Pro zdravotnictví jsou však velmi významné také etická východiska – zajištění dostupnosti služeb (ekvita). Úvahy o využití trhu ve zdravotnictví je nutné posuzovat také z hlediska teoretických poznatků veřejné ekonomiky (selhání trhu, veřejné statky). Všechny tyto přístupy, možnosti využití nových poznatků, organizace výzkumu (přístup k datům) jsou spíše realizovatelné v rámci veřejného sektoru, který může spolupracovat s řadou soukromých poskytovatelů zdravotnických služeb v rámci smíšeného systému. To vše ale předpokládá také značnou decentralizaci (při zachování potřebného stupně centralizace) a velice aktivní přístup (mechanismy vynucující dodržování smluvních vztahů) a vysokou míru odpovědnosti na lokální úrovni. Předpokladem jsou nepochybně také změny v samotném veřejném sektoru a státní správě (reformy ve veřejném sektoru). S řešením nových problémů se budou schopni vyrovnat jen velice systematicky a dobře připravovaní pracovníci, kteří budou schopni využít všech nových poznatků. Za těchto okolností se těžko lze zjednodušeně spoléhat pouze na princip konkurence, který by vše vyřešil. Často používaná poznámka na adresu státu, že řešení takových problémů není schopen zvládnout a proto je zapotřebí je přenechat volnému trhu nebo konkurenci, je nepochybně silným zjednodušením. 237

Jedním ze zásadních problémů je role našich volených zástupců v PS PČR a jejich odpovědnost při rozhodování o zásadních parametrech systému veřejného zdravotního pojištění. Také zde je nutné a jistě i lze dosáhnout zásadních změn. Stávající poslanci musí vynaložit podstatně větší úsilí, aby se seznámili s potřebnými detaily, teoretickými východisky, příčinami stávajících problémů a s možnostmi jejich řešení. Jinak se stane projednávání pojistných plánů a výročních zpráv naprostou formalitou s katastrofálními důsledky, za které ovšem nese odpovědnost právě PS PČR. Od této odpovědnosti nelze utéct. Rozhodnutí PS PČR, kterým se poslanci sami z vlastní iniciativy (nejspíše však pod vlivem lobby zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven) rozhodli neprojednávat pojistné plány a výroční zprávy zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (formou novely zákona č. 280/1992 Sb.) je varovným signálem neodpovědného přístupu. Poslanci mají možnost zlepšit svoji komunikaci s příslušnými ministerstvy a pojišťovnami a vyžádat si různé analýzy, které by jim umožnily kvalifikovanější přístup. Nemusí se tedy vymlouvat, že nemají potřebné kapacity a zázemí pro řešení tak “složitých” otázek.

Možná změna organizačního uspořádání VZP Změna organizační struktury by mohla být odvozena od odlišné filozofie (cílů) veřejného zdravotního pojištění, založeného na větším podílu intervencí v oblasti prevence (primární, sekundární, terciární), na hodnocení potřeb zdravotní péče, analýze spotřeby, výsledků a faktorů, které ovlivňují chování a rozsah nabídky zdravotnických služeb. Jde tedy o poněkud odlišné pojetí cílů než doposud. Samozřejmě, že mezi základními cíli jde především o ekonomické zajištění dostupnosti zdravotnických služeb pro pojištěnce. Smyslem zdravotního pojištění je ochrana pojištěnců před náhlými a velkými výdaji na potřebnou zdravotní péči v případě výskytu “pojistné události” – nemoci. Změna organizační struktury při zachování VZP jako celku přichází v úvahu ve více rovinách: ústředí, regionální a okresní roviny. Přístup by měl vycházet z menšího důrazu na princip centralizace než dosud a jeho doplnění využitím principu decentralizace. Nemělo by dojít k extrému, tj. absolutnímu popření potřeb koordinace na centrální úrovni. Nejprve je vhodné se zabývat nejnižší, tj. okresní úrovní, které by měla být dána větší právní subjektivita – nemělo by tedy jít jen o účetní jednotku pro úhradu poskytnutých zdravotnických služeb, ale již na této úrovni lze využít možností systematicky hodnotit a ovlivňovat faktory jak na straně poptávky (potřeby), tak na straně nabídky zdravotnických služeb. Objem informací a potřebná kapacita pro jejich zpracování je na úrovni okresu ještě zvladatelný v potřebné míře podrobností, aby bylo možno účinně vyhodnocovat a ovlivňovat parametry technické a medicínské efektivity (měření výsledků, sledování nákladů vynaložených na léčbu individuální pojištěnců, analýza rozdílů v poskytování služeb). To vše s sebou nese také nutnost zpracovávat na této úrovni dlouhodobější rozvojové strategie, roční pojistné plány, prostřednictvím smluvních vztahů, založených na nejenom administrativně pojatých mechanismech vynucujících jejich dodržování, ovlivňovat rozsah, zainteresovanost a chování poskytovatelů zdravotnických služeb s ohledem na potřeby zdravotní péče. Je zapotřebí také hledat vhodné způsoby zainteresovanosti pracovníků okresních pojišťoven a zajistit jim růst jejich kvalifikace. Centrum by pro ně mělo organizovat specializační a kontinuální vzdělávání

238

Schéma č. 12: Možný organizační řád okresní zdravotní pojišťovny

Dalším nezbytným principem je evidovat v reálném čase veškeré výdaje na zdravotní péči svých kmenových pojištěnců. To znamená i na péči poskytnutou geograficky mimo rámec okresu (lázně, specializovaná lůžková péče, atd.). Regionální a centrální rovina uspořádání VZP by byly vedle metodické funkce, sledující jednotný přístup k zajištění dostupnosti a kvality služeb, také určitou koordinací specializované péče, hodnocení jejího rozsahu a ve spolupráci s centrem a okresními pojišťovnami by se spolupodílela na politice zdravotní pojišťovny ve vztahu k nabídce specializovaných služeb. V ČR je dlouhodobě neřešen problém správy specializované nemocniční péče na regionální úrovni. Roli MZ ČR jako zřizovatele velkých nemocnic, poskytujících specializovanou nemocniční péči, lze považovat za výsledek prosazení zájmů nemocnic pro specializovanou péči za situace, kdy došlo ke zrušení státní správy na úrovni krajů (1990-91). MZ ČR není dostatečně personálně vybaveno pro zřizovatelskou roli a v průběhu 90. let bylo značně přetíženo operativou, odvozenou ze své zřizovatelské funkce. Proto také došlo k selhání v podobě kritické situace hospodaření několika velkých nemocnic. MZ ČR nemělo dostatečné zkušenosti, znalosti a dovednosti s plněním zřizovatelské funkce v porovnání s předchozími krajskými ústavy národního zdraví. Případnou regionální organizační rovinu VZP je nutné zvažovat především ve vztahu k diskutované reformě státní správy v ČR. Jinak by mohlo dojít ke zbytečnému zdvojení. Současná situace v ČR je poznamenána velmi slabou okresní úrovní jak v oblasti Všeobecné zdravotní pojišťovny, tak i státní správy (referáty zdravotnictví okresních úřadů) a to při neexistenci regionální úrovně. Představa o možnosti zrušení okresních pojišťoven VZP a jejich nahrazení krajskými pojišťovnami není založena na dostatečně objektivním posouzení objemu agend a hlavně ne na potřebných směrech dalšího 239

rozvoje v oblasti zdravotního pojištění, zejména ve vztahu k výdajové stránce pojišťoven. Snadno by tak mohlo dojít ke zhoršení stávajícího stavu, který ve svém vývoji ustrnul ve fázi poměrně pasivního a málo kontrolovaného proplácení poskytovaných zdravotnických služeb. Organizační uspořádání zdravotnictví na krajské úrovni před rokem 1990 bylo zaměřeno na plnění úkolů v následujících oblastech: (1) organizace poskytování specializovaných služeb, (2) organizace a zajišťování dalšího vzdělávání, (3) odborné vedení středních zdravotních škol, odborných zdravotnických učilišť, (4) podíl na řízení zdravotnictví v kraji (analýzy a návrhy opatření), koordinace dalšího rozvoje, organizace a zabezpečování informační soustavy, účast na výzkumu (5) vést, zabezpečovat a provádět zdravotní výchovu (v dnešní terminologii bychom mohli hovořit více obecně o podpoře a obnově zdraví), (6) pečovat o účelnou organizaci zdravotnických služeb a kvalifikované řízení, (7) metodické vedení odvětvové aplikace statistických analýz ekonomických ukazatelů (Pluhař, 1988). V současné době je v ČR patrný určitý zájem řady politiků o regionální úroveň. Kvalitní výkon koordinace zdravotní péče ať v oblasti státní správy nebo zdravotního pojištění však především bude vyžadovat potřebný stupeň kvalifikace a jasně vymezených pravomocí a odpovědnosti. Regionální úroveň skýtá v porovnání s centrálně tvořenou politikou příležitost pro operativnější možnosti rozpoznání společenských problémů a rychlejší reakci při jejich řešení, včetně možnosti uplatnění těchto kroků politického procesu na centrální úrovni při potřebě tvorby obecnějšího institucionálního rámce. Tato rozvojová možnost by však byla nedostatečně využita, pokud by byla regionální úroveň pojímána ve zjednodušeném přístupu jako existenční možnost pro uplatnění řady politiků, kteří se nyní pohybují na centrální úrovni nebo jsou chystáni na regionální úrovni pro volby do krajských zastupitelstev. Příprava úředníků státní správy pro krajské úřady není realizována s potřebným předstihem a jejich kvalifikační požadavky budou poměrně dlouhou dobu po jejich nástupu nevyžadovány. Přijetím ústavního zákona o zřízení krajů (śtavní zákon č. 347/1996 Sb.) sice byla ukončena určitá vývojová etapa, avšak na základě komplikovaných politických jednání došlo ke kompromisu s poměrně vysokým počtem krajů (14 na 10 mil. obyvatel), který překračuje evropský průměr (Phare, 1998). Z hlediska zdravotnictví představuje toto rozhodnutí vysoké riziko tlaku na nepotřebné a neekonomické rozšiřování struktury nabídky zejména specializovaných nemocničních zdravotnických služeb. Lze tedy jen doufat, že časem bude přijatá alternativa přehodnocena nebo aspoň korigovány samostatně pro oblast zdravotnictví. Všechny tři úrovně (okresní, regionální, centrální) veřejného zdravotního pojištění a podílu samosprávy by musely participovat společně se státní správou na otázkách stanovení cen, rozvoje v oblasti investic a medicínských technologií (stavby, podíl veřejných rozpočtů na rozvoji přístrojové techniky) v souladu s provozními možnostmi celého zdravotnictví. Řešení vzájemných vztahů a vymezení kompetencí v oblastech veřejného zdravotního pojištění, státní správy a samosprávy v diskutovaných rovinách okres, region a centrum, vyžaduje hlubší komplexní přístup, doplněný komparacemi se současným přístupem v zahraničí. Užitečnou informaci poskytuje také historická analýza v ČR. Informační systém VZP Způsob pořizování a zpracování údajů informačním systémem by měl odpovídat zvažovaným rozšířeným funkcím a přenosu právní odpovědnosti na okresní úroveň. Zcela adresným způsobem by musely být podchyceny různé ukazatele spotřeby (ošetření, výkony, náklady, léčiva, prostředky zdravotnické techniky) jak na úrovni makro-, tak i mikro-. Informační systém by vedle demografických údajů mohl lépe pracovat s údaji o hlavních a vedlejších diagnózách (polymorbidita) v ambulantním i lůžkovém sektoru a mohl by tak vytvořit lepší obraz o spotřebě a potřebě zdravotnických služeb. To vše samozřejmě v členění podle věkových skupin. Údaje by měly na sebe navazovat v časových řadách a měly by být přístupné i pro zpětné analýzy. 240

Strategický přístup k dalšímu rozvoji IS/IT by měl být založen na optimálních objemech a agregacích dat v jednotlivých rovinách (okresní, regionální, centrální). Systém by měl umožňovat meziokresní a meziregionální srovnání, jehož cílem by bylo hodnocení jednotného způsobu poskytování služeb, ale také jejich efektivita. Nutnou podmínkou kvalitativního rozvoje by bylo odtajnění dat, která se nevztahují k jednotlivým pacientům, jejich roční zpracování v příslušné veřejně publikované ročence. Veřejně přístupné informace by se staly východiskem pro zlepšení úrovně rozhodovacích procesů. Stále bude zapotřebí řešit otázky vztahu mezi dostupnými finančními prostředky a rozsahem a kvalitou poskytovaných služeb. To by bylo prakticky nemožné při provozování uzavřeného informačního systému. Takový stupeň otevřeni je však lépe slučitelný s variantou jedné veřejné zdravotní pojišťovny. Jakmile by byl dále rozvíjen pluralitní model, vznikly by tendence k utajování informací Rizikem všech i mnohdy dobře míněných snah o snižování nákladů na spotřebu zdravotnických služeb jsou dopady na výsledky zdravotní péče u pacientů. Proto je zapotřebí postupně doplnit snahy o tlumení růstu nákladů doplnit měřením výsledků (Jenkinson, 1994) poskytovaných služeb. Zatím jsou v ČR vedeny poměrně abstraktní úvahy o kvalitě poskytovaných zdravotnických služeb. Mezi širší zdravotnickou veřejnost ještě dostatečně nepronikly poznatky o operacionalizaci kvality ve zdravotní péči (Elbl, Strnad, 1994, Ovretveit, 1992).

241

3.5 Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech Souhrn: Práce se zabývá analýzou vztahů mezi vznikajícími formálními institucemi veřejného zdravotního pojištění v ČR (zákony: 550/1991, 48/1997, 551/91, 280/92, 592/92), početnými skupinami nových aktérů/organizací ve zdravotnictví a společenskými efekty. Vývoj formálních institucí veřejného zdravotního pojištění byl v 90. letech převažujícím způsobem ovlivněn aktéry z různých skupin poskytovatelů zdravotnických služeb a představiteli zdravotních pojišťoven. Tyto dvě skupiny dokázaly dominovat nejen nad státní správou, pojištěnci a pacienty, ale efektivně ve svůj prospěch ovlivnily i rozhodovací politické procesy na centrální úrovni. Metodické přístupy: Literatura poskytuje celou řadu teoretických konceptů, umožňujících analýzu vývoje institucí ve vztahu k aktérům a jejich jednání. Veřejná politika je svým multidisciplinárním zaměřením určitou syntézou některých samostatně rozvíjených, zaměřených na analýzu vývoje institucí (Howlett a Ramesh, 1995). Dalšími inspirativními přístupy jsou analýzy způsobů reprezentace zájmů v různých modelech demokracie (Weinberg, 1997; Brokl, Mansfeldová). K dalším samostatným disciplínám, nabízejícím vhodné koncepty pro analýzu vývoje institucí, lze řadit neoinstitucionální ekonomii (North, 1981, 1990; Mlčoch 1996), politickou filozofii (Kis, 1997), teorii práva (Weinberg 1995, Posner), teorii jednání (Weinberg, 1997). Mezi určitými společnými rysy těchto přístupů je jejich historický přístup a důraz na analýzu jednání aktérů ve vztahu k vývoji institucí (a naopak) v kontextu výsledných společenských jevů (efektů, výsledků). Cílem této práce je s využitím uvedených konceptů analyzovat vývoj právního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech ve dvou základních rovinách: (1) ve vztahu ke společenským efektům a (2) ve vztahu k nově vzniklým a poměrně bohatě strukturovaným zájmovým skupinám (aktérům) a organizacím, v nichž tito aktéři působí. Průběh vývoje právního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR je v této práci pojat jako určitá případová studie institucionalizace (ne)odpovědnosti v průběhu transformace naší společnosti. Je známo, že vývoj veřejného zdravotního pojištění v ČR byl provázen celou řadou různých problémů (např. rychlý růst spotřeby zdravotnických služeb, nevýběr pojistného, nevyrovnaná bilance v hospodaření zdravotních pojišťoven, nezvládnuté využití mechanismů úhrady poskytovaných služeb). Je otázkou, nakolik byly tyto problémy podmíněny cílenými postupy institucionalizace neodpovědnosti. Jinými slovy, nakolik sledoval vývoj právního rámce veřejného zdravotního pojištění jeho hlavní cíle nebo naopak partikulární cíle, které se s těmito cíli dostaly do rozporu. Tato práce neumožňuje svým rozsahem zcela systematický přístup a proto jsou pro analýzu zvoleny jen vybrané události.

3.5.1

Vývoj institucí veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech

Proces tvorby a realizace zdravotní politiky byl v ČR v průběhu 90. let determinován celou řadou faktorů. Je velice obtížné pomocí historické analýzy stanovit podíl vlivu těchto jednotlivých faktorů. Jde jak o dědictví minulosti, tak o sociální, ekonomické a politické determinanty (skupiny faktorů). Mezi jednotlivými faktory lze uvést jako příklady: zdravotní stav populace a populačních skupin, průběh transformace společnosti – vznik a vývoj nových institucí ve vznikajícím demokratickém systému, objevení se nových domácích i zahraničních aktérů v procesu tvorby a realizace zdravotní politiky. Transformující se ekonomiky prodělaly výraznou recesy. V průběhu 90. let došlo k tvorbě a několika dalším podstatným změnám volebního systému a byl přetvořen ústavní rámec. V ČR byla nová Ústava přijata v prosinci 1992. Všichni aktéři se ocitali ve zcela nových situacích. Pravidla pro jejich jednání (instituce) byla postupně tvořena. Mnozí aktéři dostali novou možnost účasti na tvorbě nových institucí. Jedním z důležitých kritérií hodnocení celého vývoje je míra připravenosti aktérů z hlediska jejich kvalifikace, poznatků a dovedností. Postoje aktérů se v řadě případů soustředily na spíše povrchní kopírování institucí demokracie a trhu podle vzoru západních států. Často se stávalo, že chyběla jasná definice cílových stavů a prostředky (např. privatizace) byly pak zaměňovány za cíle. Mnohdy také docházelo k záměně primárních obecných cílů za cíle sekundární. V průběhu 90. let došlo v ČR k výměně několika ministrů zdravotnictví. Většina z nich nebyla dostatečně pro svoji funkci připravena a nebyla tedy schopna zvládnout problematiku tvorby zdravotní politiky v celé její šíři a v potřebné míře odpovědnosti vůči společnosti. Jednou z hlavních chyb těchto ministrů bylo, že pokládali Ministerstvo zdravotnictví a svoji roli za obhájce zájmů zdravotníků a podnikatelských aktivit ve zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví se tak ocitalo pod silným vlivem komor, výrobců zdravotnických technologií nebo představitelů zdravotních pojišťoven. Na rozdíl od některých západoevropských států, je Ministerstvo zdravotnictví v ČR odpovědné také za přípravu návrhů právních norem v oblasti veřejného (sociálního) zdravotního pojištění. Z uvedeného je patrno, že tito aktéři měli významný vliv na vývoj institucí a pro pochopení jejich vlivu vzniká potřeba vyčlenění jednotlivých etap.

242

První etapa v letech 90-92 byla z počátku charakterizována ještě nediferencovaností mezi pravicově a levicově orientovanou politikou. Až teprve v jejím průběhu došlo ke vzniku nových politických stran a v předvolebním období již došlo k výraznější diferenciaci ideologických orientací a politických postojů. V období 1992-96 byla sestavena koaliční vláda, jejíž představitelé vzešli ze tří pravicově orientovaných politických stran (ODS, ODA, KDU-ČSL). Tvorba zdravotní politiky je v tomto období již jednoznačně poznamenána liberální ideologií, zaměřenou na privatizaci majetku jako cíl. Od změny vlastnictví bylo automaticky očekáváno těmito politickými subjekty vyřešení všech ostatních problémů. Proto nebyla zdravotní politika orientována na nabídkovou stranu, ale na stranu poptávkovou, což se promítlo do důrazu na spoluplatby pacientů a rozsáhlé, několik let trvající diskuse o individuálních účtech. Tato diskuse byla inspirována individuálními účty v Singapuru v podání kultovní publikace Cato Institutu v USA (Patient Power). Další období 1996-98 bylo již poznamenáno mírnější formou liberálního pohledu na zdravotní péči. Postupně došlo k tvorbě politiky, orientované také na nabídkovou stranu (restrukturalizace lůžkové péče, tvorba přísnějších pravidel pro hospodaření pojišťoven). Tyto kroky byly vynuceny krachem celé řady zdravotních pojišťoven a jejich tunelováním deficitním hospodařením nemocnic a nutností ukončit privatizaci nemocnic formou ziskových organizací. Poslední, čtvrtá, etapa od roku 1998 do současnosti (2000) je ovlivněna sociálně-demokratickou menšinovou vládou, jejíž politika je orientována převážně na nabídkovou stranu, různá regulativní opatření, snahy o státem řízení procesy tvorby sítě poskytovatelů zdravotnických služeb, atd. Etapa 90-92 Mezi výchozími problémy, před kterými stáli tvůrci zdravotní politiky v ČR na počátku 90. let byly: špatný zdravotní stav obyvatelstva, nadměrná nabídka některých zdravotnických služeb, nerovnoměrná a nižší vybavenost medicínskými technologiemi včetně obtížně dostupných léčiv, různá dostupnost zdravotnických služeb pro jednotlivé skupiny obyvatel, malá vstřícnost pracovníků ve zdravotnictví k pacientům, nivelizace příjmů zdravotníků, “šedá ekonomika”. Cíle zdravotní politiky se na počátku 90. let soustředily na obnovu a podporu zdraví v rámci širšího celospolečenského přístupu k determinantám zdravotního stavu (životní styl, životní prostředí, zdravotnické služby), změny v organizaci a financování zdravotnických služeb, by vedly k zainteresovanosti zdravotníků, zvýšení jejich autonomie a v návaznosti na zvýšení finančních zdrojů také k možnostem reagovat na výše uvedené problémy. Výchozími momenty pro transformaci českého zdravotnictví po roce 1989 byly nejen názory a zájmy samotných aktérů, ale také některé zahraniční poznatky. Všechny tyto vlivy se soustředily v aktivitách Skupiny pro reformu (SKUPR), jež se scházela na Ministerstvu zdravotnictví v roce 1990. Výsledky práce této skupiny byly nejprve publikovány v květnu 1990 a následně pak po proběhlých připomínkách v dokumentu Návrh nového systému zdravotní péče, projednaného vládou ČR v prosinci 1990 a stal se tak závazným koncepčním východiskem pro tvorbu zdravotní politiky v období 1990-92. V této koncepci byl přijat záměr změny financování zdravotní péče formou veřejnoprávního zdravotního pojištění. I přes doporučení zahraničních expertů k volbě uvážlivějšího tempa celé transformace bylo rozhodnuto o rychlém provedení změny a navíc se v jejím průběhu vyskytly další urychlující vlivy. Mezi ne patřil tlak Ministerstva financí, které chystalo počátkem roku 1993 daňovou reformu a mělo již v potřebném předstihu dvou let připraven její právní rámec. Rozhodnutí o výši daňové zátěže bylo samozřejmě úzce propojeno s případným záměrem změny financování zdravotní péče formou veřejného zdravotního pojištění a sním spojených příspěvků. Diskuse o výši celkové zátěže plátců novými daněmi a pojistným, probíhaly v letech 1991-92. Oddělené příjmy byly vytvořeny také pro systém sociálního zabezpečení. Z podnětu MF dokonce byl urychlen celý proces vzniku Všeobecné zdravotní pojišťovny o jeden rok a to od počátku 1992.

243

Dalším urychlujícím faktorem transformace ve zdravotnictví bylo očekávání zdravotníků, kteří doufali, že zdravotní pojištění a současná decentralizace celého systému se vznikem samostatných poskytovatelů zdravotnických služeb (fyzických a právnických osob), jim na základě vlastních smluvních vztahů se zdravotní pojišťovnou přinese rychlou pozitivní změnu jejich vlastních příjmů. Rychlá transformace měla tedy výraznou podporu zdravotníků. Vývoj institucionálního rámce se v průběhu roku 1991 uskutečnil formou návrhů zákonů o všeobecném zdravotním pojištění (550/1991 Sb.) a Všeobecné zdravotní pojišťovně (551/1991 Sb.). Současně byly provedeny potřebné změny v existujícím zákone o péči o zdraví lidu (20/1966 Sb.) a v roce 1992 byl pak přijat zákon č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Tato velice narychlo provedená změna (přijetí zákona č. 160/1992 a změny zákona č. 20/1966) měla charakter určitého provizoria a její tvůrci na MZ ČR doufali, že bude v krátké době vytvořen komplexní právní rámec, který by umožnil více promyšleným postupem dotvořit potřebné instituce. Toto právní provizorium však platí v podstatě dodnes. Přijaté dva zákony o všeobecném zdravotním pojištění umožnily, aby od počátku roku 1992 byla zřízena Všeobecná zdravotní pojišťovna, i když ještě byla v průběhu roku 1992 financována z prostředků státního rozpočtu. Vlastní příjmy formou pojistného (příspěvků) byly realizovány až od počátku roku 1993. Teprve v průběhu roku 1992 byl dokončen vývoj institucionálního rámce – Ministerstvo zdravotnictví připravilo tři potřebné normy: (1) Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, (2) Seznam léčiv, hrazených zdravotním pojištěním a (3) Zdravotní řád. Nově zavedený systém všeobecného zdravotního pojištění představoval systém jednoho celonárodního veřejnoprávního pojištění na principu solidarity ze zákona povinného pro celou populaci, pro pojištěnce s možností svobodné volby poskytovatelů zdravotnických služeb. Mezi poskytovateli zdravotnických služeb a zdravotní pojišťovny byly postupně rozvíjeny smluvní vztahy. Způsob úhrady poskytovaných služeb byl v ambulantní části založen na platbách za jednotlivé výkony, nemocniční péče byla hrazena kombinované za výkony, materiál a ošetřovací dny. Právě výkonový úhradový systém měl zdravotníkům umožnit rychlý růst jejich vlastních příjmů. Všeobecná zdravotní pojišťovna musela první dva roky svého působení uzavřít smluvní vztah s každým poskytovatelem, který o to požádal. Všechny tyto parametry byly jednoznačně nastaveny maximálně ve prospěch zájmů zdravotníků a to v podstatě v rozporu s existující právní úpravou zákona č. 20/1966 Sb., podle kterého je Ministerstvo zdravotnictví odpovědné za: zřizování, správu a provoz zdravotnických zařízení (poskytovatelů) podle jednotných celostátních zásad pro uspořádání a rozvoj sítě zdravotnických zařízení, pro organizaci a provoz těchto zařízení, normativy a standardy jejich vybavení. Ministerstvo zdravotnictví je podle zákona oprávněno zakázat zřízení, stavbu nebo provoz zdravotnického zařízení, jež by bylo v rozporu s těmito zásadami (viz § 42 zákona č. 20/1966 Sb.). Ministerstvo zdravotnictví vypracovalo potřebné zásady pouze částečně, takže nesplnilo v průběhu 90. let svoji roli a odpovědnost při tvorbě nabídky zdravotnických služeb. V praxi vedlo toto selhání MZ k nadměrnému rozvoji kapacity nabídky zdravotnických služeb se všemi z toho vyplývajícími důsledky a problémy. Zájmy zdravotnické veřejnosti byly silnější než platná právní úprava a navíc se Ministerstvo zdravotnictví stávalo postupně spíše nástrojem samotných zdravotníků než úřadem státní správy, který musí zohledňovat zájmy společnosti jako celku. V takovém případě lze také diskutovat o tom, nakolik splnili jednotliví ministři zdravotnictví svoji roli v souladu s Ústavou. Transformační změny v letech 1990-1993 probíhaly velice rychle, až chaoticky. Docházelo mnohdy k překrývání tvorby právních předpisů a praktické realizace zdravotní politiky. Tak např. zrušení okresních a krajských ústavů národního zdraví proběhlo prakticky bez právního podkladu, zdravotní pojišťovna (VZP) byla zřízena ze zákona počátkem roku 1992, ale prováděcí předpisy byly dotvořeny teprve v průběhu roku 1992. Překotná realizace organizačních změn ve zdravotnictví a jeho financování byla ještě urychlena v polovině roku 1992 zahájením další rozsáhlé organizační změny, spočívající v privatizaci majetku. 244

Nové možnosti transformující se společnosti a přístupy k transformačním změnám se staly motivem pro další zájmovou skupinu, která zahájila své aktivity v roce 1991 a dodnes výrazným způsobem ovlivňuje dění ve zdravotnictví. Šlo o některé odboráře a pracovníky managementu různých podniků nebo i sektorů jako jsou: doprava (železnice), vnitro, armáda, hornictví, automobilový průmysl apod. Tato skupina připravila svůj vlastní návrh zákona a díky poslanecké iniciativě se jim podařilo tento zákon prosadit (280/1992). Poslanci se dokonce domnívali, že vytvořením pluralitního systému zdravotních pojišťoven a jaké konkurenci mezi nimi se vyřeší nově se objevující problémy všeobecného zdravotního pojištění. Je nutno zdůraznit, že zákon č.280/1992 se nevztahuje na komerční zdravotní pojištění, jak je často mylně interpretováno v různých publikacích nebo i postojích některých představitelů. Tento zákon je v platném právním pořádku ČR podřízen zákonu č. 550/1991 Sb. o Všeobecném zdravotním pojištění a týká se tedy veřejného zdravotního pojištění. Teprve pozdější novelizací dvou zákonů a sice 551 a 280 bylo umožněno, aby tyto veřejné zdravotní pojišťovny mohly provádět také cestovní zdravotní pojištění a nebo nabízet smluvní zdravotní pojištění – obojí na komerční bázi, avšak zcela odděleně od jejich převažující činnosti, kterou je veřejné zdravotní pojištění. Mylné interpretace o podstatě veřejného zdravotního pojištění v ČR jdou až tak daleko, že pojišťovny v tomto systému jsou někdy v překladech do angličtiny označovány jako “enterprises” nebo je o nich uváděno, že jsou “independent”. Z právního hlediska jde o veřejnoprávní korporace se samosprávnými prvky, ale ze zákona pod velice silným dozorem státní správy. Pojistné plány a výroční zprávy všech těchto pojišťoven jsou hodnoceny a schvalovány státní správou. Etapa 1992-96 Po volbách v roce 1992 došlo k zásadní změně koncepčního přístupu. Důraz začal být kladen na nekritické uplatnění tržních principů ve zdravotnictví, aniž by přitom byla adekvátně vnímána existence veřejného sektoru a jeho reálných vztahů k soukromému sektoru. Obecným problémem transformace společnosti v ČR byl nedostatek teoretických znalostí z oblasti veřejného práva a veřejné ekonomiky. Tvůrci veřejné politiky a odpovědní političtí činitelé neměli k dispozici tyto potřebné informace a proto se snadno uchylovali k velice nestandardním postupům v domnění, že veřejný sektor je nepotřebný a lze jej v průběhu času zcela nahradit pouze soukromými aktivitami. Nástroje zdravotní politiky byly zaměněny za cíle. V privatizaci začal být spatřován cíl. Teprve po třech až čtyřech následujících letech přiznal tehdejší ministr zdravotnictví Stráský všeobecně známou ekonomickou pravdu, že trh ve zdravotnictví selhává. V období 1992-96 byl přístup ke zdravotní politice navíc poznamenán přílišnou orientací na nástroje na straně poptávky(spoluúčast,individuální účty) s předpokladem, že jimi se vyřeší většina problémů finanční nerovnováhy. Zcela opomenuta byla strana nabídky (tj. např. rozsah lůžkové akutní péče, nadměrné počty pracovníků, možnosti jak ovlivnit chování zdravotníků a plátců služeb). Teprve v průběhu roku 1996 byly znovu objeveny pozitivní zahraniční zkušenosti tvorby zdravotní politiky, zaměřené na nabídkovou stranu. Výrazné a rychlé změny ve zdravotnictví kladly neúměrně vysoké nároky na samotné pracovníky ve zdravotnictví, v nově zřizovaných zdravotních pojišťovnách, ve státní správě, ale i na tvůrce zdravotní politiky na centrální úrovni (ministerstva, vláda, parlament). Nikdo z těchto aktérů nebyl dostatečně předem připraven a vybaven potřebnými znalostmi a dovednostmi. Četné zahraniční aktivity, které napomáhaly s tvorbou a realizací zdravotní politiky nepokryly plně nově vzniklé potřeby v oblasti vzdělávání. Navíc např. ministr Lom přerušil řadu zahraničních kontaktů a zrušil i institucionalizovaný výzkum zdravotnických služeb, čímž významně omezil demokratičnost procesu tvorby zdravotní politiky. Nově otevřený prostor ve zdravotnictví se stal zajímavou možností i pro podnikatelské aktivity, které v nedostatečně regulovaném prostředí vedly společně s nepřipraveností většiny odpovědných aktérů ke vzniku celé řady nerovnovážných stavů, jež lze označit jako nové problémy posttransformačního období ve zdravotnictví. Období velkých transformačních změn lze časově vymezit mezi lety 1990-1993. 245

Zatímco rychlost proměn v oblasti zdravotnických služeb byla značná, v oblasti podpory a obnovy zdraví nedošlo za celé období 1990-1998 k výraznějšímu postupu. Nepodařilo se transformovat hygienickou službu na veřejné zdravotnictví v novém moderním pojetí, které se prosazuje v řadě vyspělých států. Zdravotní politika se po celé toto období soustředila zejména na oblast zdravotnických služeb. Mezi nerovnovážné stavy posttransformačního období lze řadit rychlý růst spotřeby zdravotnických služeb, doprovázený nepříznivým vývojem nákladů, nevyváženou alokací prostředků mezi jednotlivými sektory služeb (zde dominují výdaje na léčiva a materiál). Zamýšlená nezávislost systému zdravotního pojištění na státním rozpočtu s cílem zajistit relativně samostatný finanční zdroj pro zdravotnické služby se při poruchách ve výběru pojistného stala určitou pastí pro zdravotnické služby s následným přenosem deficitu na poskytovatele zdravotnických služeb a jejich dodavatele. Předpoklady a očekávání magických efektů privatizace majetku ve zdravotnictví, která by ve svém konečném efektu (na základě konkurence mezi nově vzniklými subjekty) měla vést ke zvýšení efektivity, přínosu pro pacienty, ale zejména by měla vyřešit nadměrnou nabídku zdravotnických služeb, se nenaplnily. Lehkovážní tvůrci privatizace ve zdravotnictví přímo hovořili o bankrotech nadbytečných nemocnic, které v konkurenci neobstojí. K částečným pozitivním efektům došlo v oblasti privatizovaných ambulantních zdravotnických služeb zejména z hlediska přínosu pro pacienty. Paradoxně však došlo při nevyužití regulačních mechanismů k růstu nabídky služeb ambulantních specialistů. Situace ve financování zdravotnických služeb byla zkomplikována vznikem dalších zdravotních pojišťoven od počátku roku 1993. Návrh zákona č. 280/1992 Sb. byl v Poslanecké sněmovně předložen poslanci, kteří v něm vyšli vstříc zájmové skupině představitelů těchto pojišťoven. Zároveň se mylně domnívali, že pluralitní systém veřejných zdravotních pojišťoven může vést k jejich vzájemné konkurenci a pozitivním efektům pro poskytovatele zdravotnických služeb i pro pacienty. Došlo však pouze k finančně nákladnému přetahování pojištěnců a několikamiliardovým ztrátám pro celé zdravotnictví. Nekvalifikovaný a převážně na úzkých zájmech založený vznik pluralitního systému zdravotních pojišťoven s sebou přinesl během několika let nutnost likvidace některých z těchto pojišťoven, ale především byla odvedena potřebná kapacita pro řešení nových problémů, souvisejících se zavedením veřejného zdravotního pojištění a decentralizací. Cestou pluralitního veřejného zdravotního pojištění se v rámci států střední a východní Evropy ubíraly pouze ČR a SR. Procesy likvidací a ztrát ve zdravotním pojištění dosud nebyly objektivně analyzovány. Jejich dopady bylo nutno kompenzovat finačními úhradami z veřejných prostředků. Období 1992 až 1996 lze charakterizovat vznikem celé řady problémů, k nimž došlo v důsledku velice rychlé a liberálně pojaté transformace. Cílem liberálního přístupu nebyla ani příliš důkladná tvorba institucionálního rámce. Šlo spíše o samotné organizační změny – privatizace. Bylo nutno řešit narůstající hospodářské problémy. 2/3 zdravotních pojišťoven zkrachovaly. Až teprve v průběhu let 1995-96 došlo k dílčím novelám právního rámce, jejichž cílem byla úprava pravidel pro hospodaření zdravotních pojišťoven. Ministerstvo zdravotnictví se začalo také poněkud více zajímat o svoji roli zřizovatele velkých nemocnic a začalo sledovat jejich hospodaření. Etapa 1996-98 Z hlediska vývoje institucionálního rámce došlo v roce 1996 k zajímavé události – stížnost podaná ústavnímu soudu. Důležitými nástroji pro vymezení rozsahu poskytovaných zdravotnických služeb jsou prováděcí předpisy veřejného zdravotního pojištění a zdravotní pojistné plány. Příliš velký rozsah přenosu rozhodovacích pravomocí na ministerskou úroveň vedl v praxi při změnách prováděcích předpisů zdravotního pojištění k prosazování úzkých zájmů různých skupin. Šlo především o Seznam léčiv, hrazených systémem zdravotního pojištění, ale také o další změny v hodnocení výkonů a jejich bodových hodnot. 246

Podíl rozhodovacích pravomocí mezi Parlamentem a vládou/ministerstvy se stal předmětem ústavní stížnosti v roce 1996. K významné změně však po přijetí nového zákona o veřejném zdravotním pojištění (č. 48/1997 Sb.) v tomto směru nedošlo a meze poskytovaných služeb jsou i dále stanovovány zejména na úrovni ministerstva zdravotnictví a především v dohodovacích řízeních za účasti mnoha dalších zástupců poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb ( odst. 5 § 15, 17 zákona č. 48/1997). Ke vzniku problémů v posttransformačním období přispívá nemalou mírou také nedostatečná pozornost ve vztahu k pojistnému plánování. Poslanci PSP ČR sami navrhli změnu v odpovědnosti při projednávání pojistných plánů. Od roku 1997 jsou pojistné plány zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven projednávány vládou ČR a pouze pojistný plán VZP je projednáván a schvalován Parlamentem. Takto oddělené projednávání pojistných plánů a navíc i návrhů státního rozpočtu vede ke ztrátě potřebného celkového pohledu na finanční bilanci ve zdravotnictví. Představa zákona č. 48/1997 Sb., jehož ustanovení o dohodovacím řízení bylo narychlo změněno těsně před jeho rozhodujícím projednáním v parlamentu, rovněž nerespektuje úzké vazby daného finančního rámce výběrem pojistného a transferem prostředků ze státního rozpočtu. Ceny se tak stanovují na základě vyjednávání mezi plátci a poskytovateli bez potřebných analytických údajů. Úzce propojené vazby mezi pojistnými plány, které de facto vyhodnocují bilanci mezi mírou potřeby zdravotnických služeb a dostupnými finančními prostředky, nejsou v praxi respektovány. Rozsah zdravotnických služeb, výše jejich úhrad a limit finančních prostředků je zapotřebí posuzovat pro roční časové období jako celek. V průběhu daného roku nelze pak již pravidla měnit nebo určovat některé dílčí parametry - jinak nutně dochází ke kolizním situacím. V důsledku konfliktů mezi účastníky dohodovacích řízení několikrát došlo dokonce k protiprávním postupům poskytovatelů zdravotnických služeb vůči pacientům – lékaři začali vyžadovat na doporučení České lékařské komory přímé platby od pacientů za služby, které jsou hrazeny z pojistného. Šlo tedy o dvojí platbu. S růstem problémů hospodaření zdravotních pojišťoven a některých nemocnic v polovině 90. let došlo postupně k některým pozitivním krokům ze strany MZ a MF ČR. Obě ministerstva začala věnovat větší pozornost celkovému hodnocení výsledků hospodaření zdravotních pojišťoven a také sběr a zpracování potřebných údajů o hospodaření nemocnic se staly přínosem. V roce 1997 se podařilo zastavit tunelování některých velkých nemocnic. Bylo nutné vyměnit některé pracovníky v managementu a ve velmi omezeném rozsahu v poměru k provedeným činům byla zahájena i trestná řízení - dosud bez výsledků. V období 1993-1997 někteří ministři zdravotnictví nebo jejich spolupracovníci předložili vládě ČR koncepční materiály, obsahující návrhy možných východisek z bilanční nerovnováhy úhrad zdravotnických služeb. Návrhy ministra Loma, Rubáše a Stráského (koncepce zpracovaná Dr. Mackem) neprošly ve většině případů již ani poradou ekonomických ministrů s konstatováním, že se jim nepodařilo nalézt potřebné kroky vedoucí ke stabilizaci českého zdravotnictví. V případě koncepčního námětu Dr. Macka se však jednalo především o “plánovitou” přeměnu jedné třetiny veřejného zdravotního pojištění do komerční podoby. Ekonomičtí ministři a jejich poradci tak prokázali jako neprofesionálové v oblasti zdravotnictví větší prozíravost než “profesionálové” na MZ ČR. Snad právě proto, že nesledovali tak úzké zájmy. Chybějící politická podpora, omezená kapacita MZ ČR pro tvorbu zdravotní politiky a vliv zájmových skupin způsobily v ČR dlouhodobé zhoršování problémů bez naděje na jejich řešení. Nestabilita financování a poskytování zdravotnických služeb v ČR společně s neřešenými otázkami podpory a obnovy zdraví ve všech jeho aspektech je kriticky sledována představiteli států EU z hlediska perspektivy přidružení ČR k EU. Jasné definování příčin a nalezení východisek ze současného stavu se tak pro ČR stává jednou z priorit tvorby zdravotní politiky pro nadcházející období.

247

Etapa 1998 - 2000 Vzhledem k tomu, že to byla ČSSD, která nakonec po volbách v roce 1998 sestavila menšinovou vládu a předložila do Parlamentu návrh změn právního rámce zdravotního pojištění, je zapotřebí sledovat její kroky, které předcházely vzniku PT 706. Ve volebním programu “Společně s Vámi pro lepší budoucnost” bylo zdraví označeno: “za veřejný zájem, zdroj bohatství společnosti a podmínku dobré kvality života, nikoli pouze za soukromý zájem a statek. Omezení principu solidarity ve vztahu k občanům s nízkými příjmy, nemocným a starým je nepřijatelné. Systém úhrad poskytovatelům zdravotní péče musí změnit jejich motivaci ke zlepšování hospodárnosti v nakládání s veřejnými prostředky při udržení vysoké kvality zdravotní péče. Prioritou vlády bude odstranění trvajícího chaosu a libovůle.” Tyto programové cíle lze interpretovat jako zdravotní politiku, orientovanou spíše na stranu “nabídky služeb” než na stranu její “poptávky”(tj. např. na spoluplatby nebo individuální účty). Uvedené zásady byly promítnuty později do Programového prohlášení vlády (1998) a Koncepce zdravotnictví (březen 1999). V květnu 1999 předložilo MZ vládě věcný návrh zákona o veřejném zdravotním pojištění. Záměrem tohoto návrhu byla nová právní úprava, která by nahrazovala dosavadní čtyři zákony – 48/97, 280/92, 551/91, 592/92. V ne zcela propracované podobě zde bylo naznačeno několik principů a přístupů, odvozených od předchozích programových a koncepčních záměrů. Namísto o veřejnoprávních korporacích, se zde hovoří o veřejnoprávních institucích, což nelze chápat jako jednoznačný úmysl o směru dalšího vývoje. Byla zde proklamována účast veřejnosti (pojištěnců) na rozhodování a potřeba rozvoje ochrany práv pacientů. MZ však ztratilo v druhé polovině roku 1999 příliš mnoho vzácného času a na tvorbě nového zákona nikterak nepokročilo. Nové vedení MZ se nezabývalo formulací svého postoje k předchozí koncepci resortu z března 1999, ale neformulovalo ani žádný jiný koncept své činnosti. Materiál tohoto zaměření až z července 2000 nelze považovat za reprezentativní koncepční dokument. Koncepční kroky je vhodné realizovat před zahájením kroků legislativních a nikoliv naopak. Pokračování tvorby nového zákona bylo pod časovým tlakem pojato z operativního hlediska. V přirovnání by bylo možno říci, že byla zahájena stavba domu nejen bez potřebných základů, ale i bez celé řady dalších konstrukčních prvků. Stavební firma (MZ), i když dobře věděla, že nemá potřebný pracovní tým, nekomunikovala s klíčovými účastníky (např. MF, VZP), což se následně projevilo v průběhu vnějšího připomínkového řízení v podobě celé řady zásadních připomínek. Tradičně nedošlo k definování důležitých pojmů (např. veřejné pojištění, pojistné, právní charakter pojišťoven, úhrady péče). Stávající zákony nebyly sloučeny do jednoho. Byly ponechány nepřesné definice preventivní péče a tím také prostor pro preventivní péči nad rámec zákona. Ministerstvo zdravotnictví se snažilo i dále ponechat průlom komerčních pojišťovacích aktivit v rámci veřejného zdravotního pojištění. Návrh nového zákona se prakticky nezabývá samotnými mechanismy úhrad zdravotnických služeb (jako jsou např. úhrady za výkony, nebo paušální úhrady). Zato ovšem rozvíjí různé kategorizační komise a metody dohodování v oblasti vymezení rozsahu poskytovaných služeb a jejich cen. Mandáty jednotlivých zástupců poskytovatelů zdravotnických služeb v rozhodovacích procesech nejsou dostatečně explicitně vymezeny. Tato jednání jsou již dlouho komplikovaná právě pro velký počet účastníků s ne zcela jasným mandátem. Kategorizační komise jako jakési stálé pracovní výbory by mohly splnit svoje poslání, ale za předpokladu, že v zákoně bude také definováno jakým způsobem budou příslušné rozhodovací procesy informačně podloženy. Bez potřebných informací mají tato rozhodnutí již několik let charakter rozhodování za značné nejistoty, aniž by to nutně vyplývalo z charakteru věci. Řešení takových zásadních otázek nelze očekávat od ad hoc vytvořených jednacích řádů nebo geniality členů komisí. Zatím však ještě stále převažuje názor, že objektivní informace by celé věci nejspíše uškodily. Princip netransparentnosti je ale ctěn již delší dobu. Ve vývoji právního rámce úhrad zdravotní péče u nás došlo ve druhé polovině 90. let postupně k rozpadu jednotných pravidel. Výsledkem byly trpké zkušenosti různých pacientů, ale i zbytečné těžkosti pro samotné poskytovatele 248

zdravotnických služeb. Příčinu lze spatřovat v neodpovědném přístupu k tvorbě Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a v následně vynucených nouzových mechanismech úhrady zdravotnických služeb (paušální rozpočty pro nemocnice v roce 1997 a 1998). Šlo o nekritické navýšení mzdové složky úhrady za výkony, rozdělené navíc ještě podle stupně kvalifikace příslušných lékařů. Tento případ je názorným příkladem toho, kam až vede snaha “vydolovat” z veřejného zdravotního pojištění co se dá, bez ohledu na ekonomickou realitu. Pokud by byl novelizovaný Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami použit bez snížení hodnoty bodu nebo dalších omezení, došlo by ke značnému a těžko řešitelnému deficitu v celém systému. Nereálný Seznam zdravotních výkonů byl vydán i přes zcela jasné varovné modelování jeho důsledků v praxi. Již několik let proklamovanými snahami o sloučení nemocenského a zdravotního pojištění se nikdo nezabývá. Stejně jako problematikou úrazového pojištění, které by mělo řešit závodní zdravotní péči, resp. ochranu zdraví při práci. V těchto oblastech lze spatřovat určité dluhy i na straně Ministerstva práce a sociálních věcí a ve vzájemné spolupráci s MZ. Vývoj pracovní neschopnosti a zejména narůstající průměrné délky trvání pracovní neschopnosti finančně zatěžuje také zdravotní pojištění. Z mezinárodně srovnávací analýzy vývoje ochrany práv pacientů vyplývá, že zde dochází vcelku logicky k reakci na rozvoj medicínských technologií a zvyšujícího se rozporu mezi jejich rostoucími náklady a možnostmi je uhradit. Pacienta nelze “vhodit do vody nejistot” informačně asymetrického prostředí, kde mu budou šikovně nabízeny zaručeně lepší nadstandardní služby (čočky, protézy, apod.) aniž by jejich kvalita byla objektivně vyhodnocena a o jejich využití rozhodnuto na základě důkazů (medicína založená na důkazech). Zájmy výrobců a distributorů technologií jsou pochopitelné, stejně jako zájem poskytovatelů zdravotnických služeb na vytváření cest, jak by do zdravotnictví vstoupily další finanční prostředky. Tyto zájmy však jsou v zahraničí vyvažovány rozvojem ochrany práv pojištěnců a pacientů. Celosvětově jsou naopak hledány způsoby, jak tlumit růst nákladů na zdravotní péči (cost containment). V ČR již došlo v uplynulých deseti letech k velice rychlému růstu celkových výdajů na léčiva. Výrobci a dodavatelé technologií se pochopitelně snaží hledat cesty, jak obejít vytvořené regulace a snaží se mnohdy do těchto procesů zaangažovat i lékaře. Vážným problémem v ČR je, že se vývoj celého systému veřejného zdravotního pojištění dostatečně objektivně nevyhodnocuje a nezveřejňuje. Stávající obsahové zaměření výročních zpráv není v tomto ohledu uspokojivé. Jde spíše o souboje o peníze a pojištěnce než o jejich zdravotní stav a úroveň poskytovaných služeb. Z hlediska dlouhodobého vývoje je zapotřebí se vážně zabývat vývojem vztahů pacientů a lékařů v souvislosti se změnami, které probíhají v organizačním uspořádání a úhradách zdravotnických služeb. Již několik let proklamovanými snahami o sloučení nemocenského a zdravotního pojištění se nikdo nezabývá. Stejně jako problematikou úrazového pojištění, které by mělo řešit závodní zdravotní péči, resp. ochranu zdraví při práci. V těchto oblastech lze spatřovat určité dluhy i na straně Ministerstva práce a sociálních věcí a ve vzájemné spolupráci s MZ. Vývoj pracovní neschopnosti a zejména narůstající průměrné délky trvání pracovní neschopnosti finančně zatěžuje také zdravotní pojištění.

3.5.2

Závěry

Veřejnost, ale i samotní aktéři nejsou dostatečně informováni o základních principech a přístupech zdravotního pojištění (veřejné vs. komerční). Snadno dochází k neslučitelným snahám o využití různých typů nástrojů z oblasti komerčního a veřejného zdravotního pojištění. Za příčiny lze považovat dominanci partikulárních zájmů vybraných skupin aktérů, kteří ačkoliv jsou de facto subjekty veřejného práva, snaží se tento stav prolamovat různými prvky z oblasti soukromého práva a dosahovat tak rychleji zvýšení svého vlastního příjmu (prospěchu, užitku). Tato diskrepance však vede ke zpomalení vývoje institucionálního rámce a přínosů samotného veřejného zdravotního pojištění, které je samo o sobě společensky diskreditováno. 249

Systém veřejného zdravotního pojištění aktivně nezvládá výdajovou stránku své činnosti (kvalifikovaně kontrolovaný nákup zdravotnických služeb, podobně jako probíhá např. reforma Národní zdravotní služby ve Velké Británii). Obdobně jako v průběhu transformace v jiných oblastech, i zde došlo v 90. letech ke ztrátám (likvidace 17 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven a úhrada jejich pohledávek z prostředků státního rozpočtu). Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění probíhal v prostředí omezeného přístupu k informacím (povinná mlčenlivost členů orgánů pojišťoven, údaje o vývoji základních parametrů nejsou publikovány, zákon o statistice znemožňuje publikovat údaje o jednotlivých organizacích). Oproti obvyklé praxi v zahraničí, v ČR není publikována ročenka zdravotního pojištění. Vývoj v této oblasti byl limitován také chybějícím analytickým a výzkumným zázemím v resortu zdravotnictví. K tomuto omezení přispělo zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví v roce 1992. Grantová forma výzkumu není dostačující náhradou ave zdravotnictví tak v této oblasti chybí institucionalizovaná forma výzkumu Vznik nového typu organizací (zdravotní pojištění) vedl podobně jako např. v oblasti penzijního pojištění nebo v bankovním sektoru k nedostatečně kontrolovanému “boomu” těchto nových subjektů a to bez kvalifikačních požadavků jejich pracovníků, nutných pro tuto oblast (znalosti z oblasti ekonomiky zdravotnictví, práva, teorie zdravotního pojištění, epidemiologických metod a pojistné matematiky – hodnocení zdravotního stavu). Nově vzniklé zdravotní pojišťovny se pokládají za “finanční instituce”, které se nemusí zabývat zdravotním stavem svých pojištěnců a nebo spotřebou zdravotnických služeb, či hodnocením potřeb této péče. Zatímco zdravotničtí pracovníci prodělávají poměrně dlouhodobou kvalifikační přípravu na své povolání, pracovníci zdravotních pojišťoven žádné kvalifikační požadavky stanoveny nemají a postupně je za poměrně vysokých společenských nákladů získávají ve veřejném zdravotním pojištění s představou jejich následného uplatnění v komerční oblasti. Proces tvorby a realizace této oblasti zdravotní politiky je poznamenán velice pomalým a nevýrazným rozvojem poznání, kvalifikace pracovníků, formulace požadavků na tuto kvalifikaci. Nové potřebné poznatky nejsou v dostatečné míře začleněny ani do pregraduálních a postgraduálních vzdělávacích programů (zdravotníci, ekonomové, právníci).

Vývoj institucí veřejného zdravotního pojištění se tak pohybuje téměř deset let v jakémsi uzavřeném kruhu bez potřebného rozvoje.

250

4. Diskusní náměty pro práce na koncepci financování zdravotnictví v ČR v kontextu úhrad Box 1. Úvod (vymezení předmětu) CELKOVÉ VÝDAJE NA ZDRAVOTNICTVÍ

V průběhu roku 2003 došlo k určitému rozporu mezi vývojem v resortu zdravotnictví a v přístupu

•

Přístup MZ ČR k meziročnímu růstu celkových výdajů na zdravotnictví v roce 2004

k reformě

•

Kontext reformy veřejných financí

paní ministryně 12.7. potřebu navýšení celkových

•

Nutnost stabilizace finančního řízení a správy výdajů ve zdravotnictví na makro a mikroúrovni

výdajů na zdravotnictví v roce 2004 o 25 mld. Kč37.

JAKÉ JSOU DŮVODY PŘÍSTUPU MZ •

Koncepční materiály MZ ČR a způsob jejich zpracování

•

Vliv zájmových skupin na přístupy MZ ČR

•

Problémy duální reality, veřejný a soukromý sektor ve zdravotnictví a boj o jejich podíl

RÁMCOVÉ MOŽNOSTI A RIZIKA ŘEŠENÍ •

Krátkodobé hledisko: stabilizace vyrovnaného hospodaření celého systému

•

Střednědobé a dlouhodobé hledisko: hledání cest k dosažení větší efektivity výdajů (léčiva, síť zdravotnických zařízení a jejich hospodaření)

•

•

•

veřejných

financí.

V červenci

2003

formuloval resort zdravotnictví cestou prezentace36

Tento záměr se však dostává do rozporu s predikcí makroekonomického rámcem

(požadavek

vývoje,

s platným

vyrovnaného

právním

hospodaření

veřejných zdravotních pojišťoven), ale také s volebním programem ČSSD a s programovým prohlášením vlády ČR z roku 2002. Formální, procesní a obsahová úroveň tak závažného sdělení je znepokojivá. Vzniklá situace a přístup MZ ČR vedou k potřebě řešit z krátkodobého hlediska období 2003 – 2004 problém

stabilizace

finančního

řízení

a

správy

financování a úhrad. Z hlediska dlouhodobého jde pak

Další diskuse a event. návrhy reformy potřebují podrobnější veřejně dostupné údaje, analýzy a dlouhodobě koncipovaný výzkum včetně využití mezinárodního srovnání

o nutnost

Rozvoj veřejné komunikace o problémech vyžaduje přenos dostupných poznatků co nejširšímu okruhu aktérů

rozvoje není možné vycházet z předpokladu rychlejšího

Rizika zjednodušujících přístupů vs. složitost reality

dosáhnout vyšší efektivnosti, společenské

odpovědnosti a informační otevřenosti celého systému zdravotnictví. V rámci predikce makroekonomického meziročního

tempa

růstu

celkových

výdajů

na

zdravotnictví, než bude tempo růstu hrubého domácího produktu.

Tento materiál je stručným souhrnem analýzy stavu a možných námětů k tvorbě další zdravotní politiky v oblasti financování. Případná další diskuse přístupů k reformě a její příprava však vyžadují systematické využití dostupných teoretických poznatků v mezinárodním kontextu, analýzu a výzkum domácího vývoje ve všech souvisejících aspektech (aktéři, právní rámec, realizace zdravotní politiky, dosahované výsledky, problémy a jejich příčiny) a zejména pak otevřenou veřejnou diskusi. V rámci duální společenské reality, tj. smíšeného systému veřejného a soukromého práva i ekonomiky, dochází stále k četným diskusím rozdílných přístupů, které jsou však také založeny na zcela odlišných hlavních cílech. Soukromý sektor sleduje jako hlavní cíl zisk, zatímco hlavním cílem veřejného sektoru je společenský užitek. Diskuse o podílech veřejného a soukromého sektoru na aktivitách ve zdravotnictví se v současnosti vyznačuje poměrně výraznou intenzitou, přestože je k dispozici dostatek teoretických poznatků, z nichž je jednoznačně zřejmé, že v případě péče o zdraví jde o statek zvláštní povahy s převahou podílu jeho poskytování a financování ve veřejném sektoru. Je zřejmé, že tato diskuse bude v nejbližších letech ještě pokračovat a na cestě k výslednému řešení se přitom nelze obejít bez nezávislého výzkumu, jehož hlavním cílem je rozvoj našeho poznání.

36 37

Klíčové body koncepce zdravotnictví do roku 2006 - řešení pro lékaře, pacienty, občany? Marie Součková, ministryně zdravotnictví Pergl, V. Součková plánuje spoluúčast pacienta do 2000 korun ročně. Právo 14.7.2003

251

Česká transformující se společnost ještě nevyužívá poměrně velký rozsah existujících poznatků. Znamená to, že ještě nedošlo k odpovídající míře modernizace společnosti, která by nám umožňovala efektivně využít existující poznatky v zahraničí, případně přispět k jejich dalšímu rozvoji. To platí ve zdravotnictví zejména pro nemedicínské aspekty zdravotní politiky: zdravotnické právo, ekonomiku zdraví, veřejné zdravotnictví, sociologii medicíny, analýzu a výzkum v oblasti zdravotní politiky, atd. Současně je však dostatečně zřejmé, že celá řada realizovaných přístupů k tvorbě a realizaci zdravotní politiky v ČR vede k různým ztrátám nebo neefektivním postupům. V modernizaci našich přístupů k tvorbě zdravotní politiky máme tedy výrazné rezervy stejně jako v její samotné realizaci. Oblast financování v kontextu úhrad zdravotnických služeb je veřejně asi nejdiskutovanější oblastí zdravotní politiky. Bohužel jsme však často svědky toho, jak snadno se šíří různé dezinformace a jak obtížně a pomalu se naopak rozšiřují a využívají mezinárodně uznávané poznatky nebo dokonce i jen takové samozřejmosti jakými jsou rozvoj účetnictví a využití jeho výstupů pro řízení či správu (finanční analýza, manažerské účetnictví, nákladové analýzy, objektivně podložená cenotvorba). To je zcela konkrétním a jasným důkazem pokulhávající modernizace. V ČR ještě stále ve zdravotní politice převažuje vliv úzkých zájmových skupin, které evidentně nesledují společenský užitek, ale jenom svůj vlastní profit. Dochází tak ke konfliktům cílů a nevyváženým bilancím, k problémům v hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven. Část příčin těchto problémů lze spatřovat také ve zjednodušujících předpokladech, že všechny tyto problémy budou automaticky vyřešeny tržním uspořádáním. Nehodláme zde však tvrdit, že po absolvování etapy modernizace bude vše vyřešeno. Společenské vědy se neustále vyvíjí v návaznosti na společenský vývoj. Jde však o to, jak rychle jsme schopni rozpoznat dynamiku vývoje a její determinanty a využít získané poznatky pro řešení exitujících problémů nebo pro rozvoj. Při potřebě pracovat z dostupnými teoretickými poznatky, které jsou poměrně málo známy a prakticky nepoužívány českými tvůrci zdravotní politiky a při současném nedostatku vlastních analýz a výzkumů se poněkud obtížně přistupuje ke konkrétním návrhům dalších kroků. Navíc je situace v českém zdravotnictví v silně paradoxním stavu, který sám o sobě vyžaduje poměrně náročnou analýzu. Konkrétní návrhy tvorby zdravotní politiky v oblasti financování a úhrad by totiž měly vycházet z celé řady objektivních poznatků, jinak by šlo opět jen o zjednodušující přístup, i když právě jednoduchost se v praxi velice snadno prosazuje, neboť budí dojem snadné pochopitelnosti pro co nejširší okruh aktérů. Příkladem takové ošidné jednoduchosti budiž diskuse o potřebě optimalizovat počet lůžek akutní nemocniční péče cestou jejich redukce. Přitom se ale takřka nehovoří o jiných typech lůžek (lůžka ošetřovatelská, LDN, následné péče, psychiatrických a jiných léčeben či lázní) ani o potřebných vazbách na systém sociálních služeb nebo dalších segmentů samotných zdravotnických služeb. Izolované snížení počtu akutních nemocniční lůžek v základních oborech by mohlo být hodnoceno jako úspěch zdravotní politiky, ale v praxi by mohlo být také realizováno jen přepsáním cedulek na dveřích (na lůžka následné péče) s rizikem, že výsledným ekonomickým efektem budou ještě větší nebo stejné náklady. O systému primární péče se v ČR prakticky nehovoří a snaha tímto směrem by nejprve musela být uvedena poměrně rozsáhlým přehledem informací o této oblasti. Vypadá to tak, že ať se dotkneme jakékoliv oblasti zdravotní politiky, je míra všeobecné informovanosti o ní v ČR poměrně významně nízká. I to by samo o sobě stálo za výzkum, který by ověřil, jak na tom vlastně jsme. Na úrovni celé ČR patří snad k největším problémům zdvojnásobení počtu ambulantních specialistů (z 6 na 12 v přepočtu na 10 000 obyvatel). Dalším evidentním problémem je snižující se počet praktických lékařů pro dospělé ve věkových skupinách pod 35 let. Oba tyto jevy evidentně souvisejí s diskutabilními finančními stimuly systému úhrad těchto poskytovaných služeb. V případě ambulantních specialistů se nepodařilo tento problém zdravotním pojišťovnám řešit. Ve společnosti převážil partikulární zájem České lékařské komory, která se spolupodílí na neřešení tohoto problému. Z finančního hlediska tak může ročně jít o 5 až 10 mld. Kč, které systém zdravotního pojištění vynakládá navíc na tuto diskutabilní nadměrnou kapacitu zdravotnických služeb. V souvislosti s odchodem zkušených specialistů do ambulantních služeb zřejmě vzniká v nemocnicích problém věkové struktury lékařů, kterému bude zapotřebí se v průběhu další analýzy věnovat. K problémům českého zdravotnictví patří také rozdíly v geografickém rozmístění lékařů. Snad největším problémem je situace v samotné Praze. 252

Stručný souhrn úvodních poznámek naznačuje, že diskuse otázek financování v kontextu úhrad není možná bez současného zohlednění několika dalších rovin, jimiž jsou jak souhrn existujících poznatků, tak také kritická reflexe současného stavu tvorby a realizace zdravotní politiky v ČR. Poměrně

komplikovaným a přitom již dlouhodobým

problémem je situace uvnitř samotného MZ ČR, neboť zde jde o jednu z klíčových příčin mnoha přetrvávajících problémů uvnitř resortu zdravotnictví. Máme-li se dostat k jádru věci, nelze se však vyhnout ani této hořké pilulce.

4.1 Několik diskusních poznámek k informacím ministryně zdravotnictví o připravované reformě zdravotnictví (stav do srpna 2003) Podrobnější informace o koncepci zdravotnictví se po vystoupení paní ministryně 12.7. na semináři v Lidovém domě začaly objevovat ve sdělovacích prostředcích, aniž by byl zatím zveřejněn oficiální materiál MZ ČR. Na internetových stránkách MZ ČR byl 21.7.2003 zveřejněn dvoustránkový text paní ministryně „Terapie šokem“. Reforma zdravotnictví je podle tohoto sdělení založena na třech krocích: (1) příjmy a transparentnost hospodaření pojišťoven, (2) optimalizace sítě zdravotnických zařízení, která je směřována k tomu, aby služby byly dostupné a kvalitní, a s nepřetržitým provozem. DO tří let je nutné snížit nejen počet lůžek a zvětšit počet lůžek následné péče, ale zavést i lůžka sociálně zdravotní (3) v roce 2006 pak má přijít třetí krok - regulace na straně uživatele - poplatek za návštěvu u praktického lékaře, specialisty, poplatek za recept apod. v průběhu roku až do výše 2000 Kč. Ačkoliv prezentační materiál paní ministryně uvádí, že v systému zdravotního pojištění počítá v roce 2003 s deficitem kolem 8 mld. Kč, není možné se dopátrat v údajích ÚZIS nebo MZ ČR žádného hodnocení hospodaření zdravotních pojišťoven za první čtvrtletí 2003. Z tohoto by se v souladu se zákonem dalo usuzovat, že hospodaření pojišťoven je v průběhu roku 2003 zatím vyrovnané, neboť jinak by již muselo MZ ČR informovat vládu o vzniklém problému. Abychom získali údaje o hospodaření zdravotních pojišťoven za 1. čtvrtletí 2003, museli jsme podepsat MZ ČR prohlášení, že je nebudeme zveřejňovat. Taková je realita, která je podle našeho názoru v rozporu se zákonem, neboť ten ukládá samotnému MZ ČR povinnost informovat veřejnost o hospodaření zdravotních pojišťoven. Pokud je deficitem pojišťoven (v materiálu z 12.7.) myšlen nevýběr pojistného v minulých letech, pak by bylo vhodné tento problém označovat správně. Mohlo by tak jít o tvorbu jakési poplašné zprávy se snahou vyvolat očekávání, že do systému bude zapotřebí doplnit v průběhu letošního roku několik dalších miliard. Vznikají otázky nakolik je koncept MZ ČR objektivně opodstatněný a jaké příčiny vedly k tomuto současnému přístupu MZ ČR. Znepokojujícím faktem je, že pracovníci MZ ĆR již několik let nepředkládají koncepce zdravotní politiky s jasně definovanými a tedy veřejně kontrolovatelnými cíli. Předložené materiály mají pseudokoncepční charakter. MZ ČR odmítá v potřebné míře financovat výzkum a analýzy české zdravotní politiky a navíc ještě také přístup a využití k zahraničním poznatkům. Přístup MZ ČR k tvorbě zdravotní politiky tak ztrácí svoji legitimitu vůči společnosti a je naopak kontrolován převážně jen úzkými zájmovými vlivy. Ke třem bodům chystané reformy zdravotnictví (viz Terapie šokem, 21.7.2003) se tak otevřel prostor pro diskusi. I sama paní ministryně v jednom svém vystoupení v rozhlase prohlásila, že tyto informace k reformě zdravotnictví jsou podnětem pro diskusi. Diskuse koncepčního návrhu ministryně zdravotnictví z 12.7.2003 (presentace PowerPoint přednesená ve zdravotní komisi ČSSD) Prvním krokem reformy jsou příjmy a transparentnost hospodaření pojišťoven. Hospodaření pojišťoven je zachyceno v jejich účetnictví, výročních zprávách a MZ ČR má možnost získávat další podrobnější údaje cestou metodik pro zpracování zdravotně-pojistných plánů a výročních zpráv pojišťoven. Tyto údaje jsou sice zpracovávány formou zpráv pro vládu a následně pak Poslaneckou sněmovnu Parlamentu ČR, ale úroveň jejich zpracování by mohla být analyticky dále rozvíjena a hlavně by výsledné informace měly být snadno dostupné pro veřejnost. Není zřejmé, proč je nutné tyto údaje takřka tajit. Pokud ovšem nejde o záměr ve vztahu k vývoji na účtech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kde 253

dochází postupně ke kumulaci značného množství finančních prostředků. Návrh paní ministryně ohledně transparentnosti hospodaření zdravotních pojišťoven je nutné podpořit, ale ten kdo je nejen oprávněn, ale ze zákona povinen jej okamžitě realizovat je vlastně samo MZ ČR. Jinak bychom se mohli dále nacházet v situaci Kafkova Zámku, kterou celá atmosféra komunikace s pracovníky MZ ČR ohledně hospodaření a činnosti zdravotních pojišťoven často připomíná. Asi není náhodou, že i sám Kafka byl pracovníkem pojišťovny. Druhý krok reformy je založen na optimalizaci sítě zdravotnických zařízení, která je operacionalizována do podoby redukce akutních nemocničních lůžek a zvýšení počtu lůžek následné péče včetně zřízení lůžek sociálně zdravotních. V této souvislosti je nutné zdůraznit, že síť zdravotnických zařízení není tvořena jen lůžky. Další skutečností je, že lůžka tzv. následné péče jsou provozována a vykazována v rámci nemocnic. Ke konci minulého roku tak v ČR bylo podle informace ÚZIS38 66 tis. akutních nemocničních lůžek, z čehož 5000 je představováno lůžky následné péče. Kromě těchto lůžek je ve skupině lůžek odborných léčebných ústavů (tedy mimo lůžka akutní nemocniční péče) ještě asi 7 tis. lůžek v léčebnách dlouhodobě nemocných. Již nyní tak má ČR asi 12 tis. lůžek pro poskytování zdravotnických služeb, která bývají v zahraničí označována jako lůžka dlouhodobé zdravotnické

péče. Index 2 lůžek následné péče na 1000 obyvatel, který byl navržen v průběhu

restrukturalizace lůžkové péče v ČR v letech 1997-98 nemá žádné vysvětlení. Není známo, od čeho byla tato potřeba počtu lůžek následné péče stanovena. Navíc samotný pojem „následná péče“ nebyl do té doby znám a nekorespondoval tedy ani s platnou právní úpravou, jež klasifikovala zdravotnická lůžka na dvě základní skupiny: (1) lůžka nemocniční péče, (2) lůžka v odborných léčebných ústavech. V rámci nemocniční péče byla a je implicitně zahrnuta také časná pooperační rehabilitační péče. Pokud bychom hodlali celý problém posuzovat seriózně, pak je nutné analyzovat jak klasifikaci lůžkové péče v souladu s platnou právní úpravou, tak také posuzovat typ poskytovaných služeb, hodnotit rozdíly v nákladech na tato lůžka a také se zabývat délkou ošetřovacích dob, profilem potřeb pacientů a důvody jejich pobytu na jednotlivých typech lůžek. Když např. došlo v 80. letech v USA k zavedení systému úhrad nemocniční péče cestou DRG, došlo sice ke snížení péče na akutních nemocničních lůžkách, ale zároveň došlo rychle k diverzifikaci péče do skupiny dlouhodobé lůžkové péče. Jinými slovy nemocnice, které se ocitly pod určitým ekonomickým tlakem systému úhrad akutní nemocniční péče, flexibilně přenesly velice rychle péči do formy dlouhodobé péče a do ambulantních služeb, takže z jejich hlediska nedošlo ke změně výnosů. Celkové náklady na americké zdravotnictví rostly utěšeně dál. Reformní návrh druhého kroku by tedy měl vycházet z podstatně podrobnějšího analytického základu. Měl by se zabývat také problematikou akutní nemocniční péče ve velkých nemocnicích ve vztahu k nemocnicím na úrovni okresů, kde je poskytováno asi 80% základní akutní nemocniční péče za podstatně nižší náklady, než je tomu ve velkých nemocnicích. Problematika nemocniční péče byla zatím mediálně otevřena v případě Prahy. Z hlediska celosvětových vývojových trendů akutní nemocniční péče je zřejmé, že dochází k poklesu počtu lůžek této péče, současně dochází ke zvýšení počtu dlouhodobé zdravotní lůžkové péče, ale zásadním principem těchto změn je důraz na rozvoj primární (ambulantní) péče. Systém primární péče je však založen především na službách praktických lékařů, stomatologů a gynekologů - nikoliv tedy specialistů, kteří poskytují ambulantní služby (ať již pracuji v nemocnicích nebo samostatně, či poskytují péči v nemocnicích s razítkem samostatného ambulantního poskytovatele). Důraz na trend rozvoje primární péče byl formulován již v 70. letech v Alma Atě na konferenci Světové zdravotnické organizace a této oblasti zdravotnických služeb je věnována v řadě států významná pozornost. Zatím tomu tak není v ČR. Zde je tedy významný prostor pro diskusi dalších přístupů k reformě zdravotnictví.

38

Aktuality ÚZIS č. 16/2003

254

Třetí krok navrhované reformy je založen nikoliv na standardních spoluplatbách, tj. úhradě části spotřebované služby v okamžiku její spotřeby, ale na systému odečitatelné položky ("deductible"), která je již mnoho let zavedena v komerčních zdravotních pojišťovnách v USA jako doplněk ke spoluplatbám. Z návrhu není dostatečně zřejmé, jestli by současně se zavedením této platby byla zrušena stávající spoluplatba v oblasti léčiv, jejíž důsledek zejména pro starší pacienty je významný. Některé novinové zprávy hovoří o zavedení sociální klausule u spoluplateb za léčiva pro děti do 18 let. Není diskutována sociální klausule o starších osob bez vlastních příjmů, která je v západní Evropě obvyklá. Obecně je však nutno zdůraznit, že veškeré snahy o regulaci spotřeby na straně pacienta cestou spoluplateb mají spíše negativní důsledky a nemohou vést k úspoře nebo zvýšení efektivity za situace, kdy není současně věnována odpovídající pozornost především straně poskytovatelů zdravotnických služeb. V tomto případě jde tedy především o lékaře, jejich každodenní rozhodování o rozsahu a typech poskytovaných služeb. Pacient je v tomto směru v pasti informační asymetrie a nemá možnost se ubránit rozhodnutím svých ošetřujících lékařů. V posledních letech dochází ještě k dalšímu silnému vlivu na pacienty ze strany výrobců a dodavatelů léčiv. V oblasti přímo hrazených léčiv (OTC) jsou

občané pod vlivem masivní reklamy.

Masivní informační kampaně jsou však

realizovány cestou finanční podpory výrobců a distributorů léčiv různým sdružením pacientů v členění podle typu jejich nemoci. Tento vliv je v posledních letech obrovský a prosazuje se veřejně velice nenápadnou formou. Jde o skrytou formu reklamy v oblasti léčiv, jež jsou hrazeny z veřejných finančních zdrojů a kde je reklama zakázána. V ČR zatím není tato oblast předmětem výzkumu, vůbec nevíme v jakém vývojovém stadiu se již ČR nachází. Jen nepřímo lze na působení tohoto vlivu usuzovat z důrazu, jaký kladou někteří pracovníci MZ ČR na existenci sdružení pacientů podle skupin jejich chronických onemocnění a jak současně kritizují ta sdružení pacientů, která si zachovávají celostní zaměření a zabývají se právy pacientů a tedy i ochranou pacientů z hlediska jejich manipulovatelnosti a desinformačního vlivu. Třetí krok navrhované reformy lze považovat v jejím kontextu za nejslabší část, která zbytečně vede k negativní reakci ze strany obyvatel a je v rozporu s programem ČSSD i programovým prohlášením vlády. Snadno tak vzniká podezření, že účelem tohoto třetího krou bylo jen odvrátit pozornost od jiných problémů. Povedlo se to dokonale, média se více jak měsíc takřka ničím jiným nezabývala. Tedy kromě druhého oblíbeného tématu jímž jsou tzv."kumulativní dluhy nemocnic" (jde o příklad snadno šiřitelného zjednodušení až charakteru dezinformace, nad kterým se kupodivu nikdo nepozastavuje). V loňském roce nabízel IZPE Ministerstvu zdravotnictví vypracování studie, jejímž cílem bylo zjistit rozsah stávajících spoluplateb v oblasti léčiv ve vztahu k věku, příjmu, nemocnosti. Cílem této studie bylo posoudit stávající stav a analyzovat vhodnost a možnosti dalších přístupů v této oblasti. Součástí byla také mezinárodní analýza využití sociální klausule u mladých a starších osob bez vlastních příjmů. Návrh byl ze strany MZ ČR zamítnut, neboť v té době se jeden z náměstků zabýval velice neobvyklou myšlenkou sociální klausule jen u osob nad 70 let věku. Nebylo dostatečně zřejmě kým vlastně byl tento záměr formulován jaký zájem tak byl sledován. Rozhodně však tento záměr nebyl v souladu s nezávislou analýzou celého problému. Komentář ministryně zdravotnictví k reformě (Terapie šokem) obsahuje také body, které se týkají oblasti prevence. Avšak na rozdíl od tří explicitně vyjádřených kroků působí tato část již jen velice proklamativně. Chtěli bychom zdůraznit, že právě oblast podpory zdraví včetně prevence, vzdělávání ke zdraví a spolupráce s ostatními resorty na řešení problematiky determinant zdraví, představuje jednu z klíčových částí, jíž by se jakákoliv reforma zdravotní péče v ČR měla zabývat. Z tohoto hlediska je zapotřebí poslední pasáž Terapie šokem vnímat jako významný postoj. Poznatková a informační úroveň probíhající mediální diskuse o přístupu k reformě zdravotní péče poukazuje na nevyváženost přístupů a hlavně pak na zcela nedostačující analytická východiska, jež by umožnila lépe objektivizovat existující problémy a jejich příčiny. Z průběhu dosavadních přístupů MZ ČR k oblasti výzkumu a analýz lze však jednoznačně dospět k závěru, že uvnitř MZ ČR existuje u řady pracovníků silný odpor k výzkumu a analýzám. Příčiny takového postoje lze spatřovat v existenci partikulárních přístupů a zájmů k problematice péče o zdraví. Tito pracovníci se 255

obávají, že objektivizace stavu a zvýšení transparentnosti by mohly komplikovat již celou řadu probíhajících programů nebo záměrů, jež jsou realizovány nebo připravovány v rámci širších vztahů s různými dalšími aktéry ve zdravotnictví. Tento stav podmiňuje také snahu o netransparentní přístup k tvorbě koncepčních dokumentů. Východiskem z této situace je zásadní změna stylu přístupu k řízení práce na MZ ČR. Jde o obtížný problém z hlediska jeho řešitelnosti.

4.2 Současný stav českého zdravotnictví (problémy a jejich příčiny) a diskuse přístupu k jejich řešení Výčet existujících problémů českého zdravotnictví je dnes již rozsáhlý. V samotném okruhu financování zdravotnictví v kontextu úhrad je nutné tyto problémy klasifikovat do několika okruhů. Avšak problematika financování a úhrad zdravotní péče je velice těsně propojena s ostatními aspekty zdravotní politiky. V průběhu vývoje české zdravotní politiky po roce 1990 byl často kladen důraz právě jenom na financování a úhrady. Změny v organizaci služeb nebo otázky rozvoje lidských zdrojů, či oblast podpory zdraví nebyly vnímány a diskutovány v potřebném celostním pohledu. Všechny tyto oblasti jsou poměrně komplikované a je tedy nutno je řešit také samostatně z hlediska množství jejich vnitřních detailů. Veřejná politika obecně však vyžaduje od jejích tvůrců schopnost kombinovat oba přístupy, tj. jak detailní tak i celostní pohledy. V tomto zamyšlení se z hlediska jeho charakteru a zadání soustřeďujeme na oblast financování zdravotnických služeb v kontextu jejich úhrad. Důraz je tedy kladen na problémy financování a jejich dlouhodobou udržitelnost. Základními výchozími otázkami jsou: (1) meziroční tempo růstu celkových výdajů na zdravotnictví, (2) podíl veřejného zdravotního pojištění a dalších finančních zdrojů na tomto tempu, (3) vztah vývoje celkových výdajů na zdravotnictví k makroekonomickému vývoji. (4) Do této oblasti také patří diskuse sociálních důsledků přímých výdajů a spoluplateb na dostupnost zdravotnických služeb. Zejména toto téma se stalo v posledních dvou měsících středem pozornosti médií, neboť došlo ze strany MZ ČR k formulaci návrhu na zvýšení podílu tohoto zdroje v rámci celkových výdajů na zdravotnictví.

4.2.1

Ekonomické zájmy a jednání aktérů ve zdravotnictví

Převaha vlivu ekonomických aspektů ve zdravotnictví a provedené deregulace vedou na jedné straně u mnohých subjektů k neustálému hledání různých výhod, zvýšení vlastních výnosů a na druhé straně k poklesu morálních norem, významu společenských hodnot, odpovědnosti a vztahu k pacientům. Zdravotnictví se v převažující míře stává zajímavou kořistí četných podnikatelských aktivit, aniž by byl brán zřetel na jeho hlavní cíle a poslání (příliš rychlý a nákladný rozvoj technologií, jejichž užitek není objektivně hodnocen - to platí pro léčiva, přístroje, informační technologie, snahy o nekontrolovaný sběr informací a jejich marketingové využití). V hospodaření nemocnic existují velké rozdíly - negativní hospodářské výsledky bývalých okresních nemocnic; rozdíly v hospodaření zdravotních pojišťoven - několikamiliardové positivní saldo ZZP(!); závazky VZP po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotnických služeb; otázka přiměřenosti zisku výrobců a distributorů léčiv (problém příliš vysokých celkových výdajů na léčiva); neřešená otázka vztahu mezi potřebou a spotřebou zdravotnických služeb; nadměrný počet ambulantních specialistů (přebytek asi o 5000 z celkového počtu 12 00039); rozsah a tempo investičního rozvoje – nákup přístrojů, stavební investice, příliš mnoho nově zahajovaných stavebních investic. Zdravotní pojišťovny se považují za tzv. „finanční instituce“, jejichž úkolem není hodnocení potřeb zdravotní péče a rizik. Aktéři v českém zdravotnictví považují vysoké meziroční růsty celkových výdajů na zdravotnictví za trvale udržitelný stav. O rychlý růst výdajů usilují především dodavatelé různých typů technologií. Rozpor mezi rychlým rozvojem technologií a finančními možnostmi je ve zdravotnictví celosvětovým problémem. V ČR je věnována minimální pozornost hodnocení technologií.

39

Po roce 1990 došlo ke zvýšení počtu ambulantních lékařů z 6 na 12 na 10 000 obyvatel. K poskytování ambulantní specializované péče by přitom stačilo asi 6 až 7 tisíc ambulantních specialistů. Pro lékaře specialisty se stala možnost smluvního vztahu s pojišťovnami a poskytování ambulantních služeb významným ekonomickým stimulem. Potřebné údaje jsou k dispozici v Aktualitách ÚZIS č. 16/2003

256

Box 2. Současný stav (problémy a jejich příčiny) ZÁJMY AKTÉRŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ •

Ekonomické stimuly jednání, nabídkou vyvolaná poptávka, maximalizace výnosů

•

Podnikatelské zájmy (zisk, obrat, marketing, deregulace)

•

Nákladné technologie (nadměrná vybavenost), informační technologie

K doprovodným jevům uvedených problémů patří omezení ve sběru a zpracování dat, nedostupné časové řady dat, podcenění role výzkumu, analýz a kontrolních mechanismů. Po roce 1990 došlo ke zrušení sběru a zpracování ekonomických údajů nemocnic. Efektivita hospodaření

nemocnic

nemůže

být

běžně

vyhodnocována, neboť platí nesmyslný zákaz zákona o statistice

zveřejňovat

údaje

o

jednotlivých

•

Vysoké celkové výdaje na léčiva

nemocnicích. Zdravotnictví si přitom do dnešního dne

•

Nadměrný počet ambulantních specialistů

nevymezilo výjimku, aby mohla být tato data

•

Rozdíly v hospodaření nemocnic a pojišťoven

zveřejňována. Zákaz zveřejňování statistických dat se

•

Rozdíly v efektivitě nákladů nemocnic

nevztahuje na kraje a také je v určitém rozporu

•

Snahy o vysoké tempo růstu celkových výdajů na zdravotnictví

s povinností zveřejňovat údaje výsledovek a rozvah.

PŘÍČINY

Tato povinnost je definována zákonem o účetnictví. Situace

ve

sběru

a

zpracování

dat

a

hlavně

v možnostech jejich využití pro analytické a správní

•

Nadměrná deregulace a omezená kontrola

•

Ústup od plánování sítě zdravotnických služeb a lidských zdrojů

•

Nedostupnost údajů (statistiky, časové řady)

v hospodaření nemocnic. Malá nebo žádná dostupnost

•

Nedostatek výzkumů a analýz, snaha o eliminaci výzkumu

informací

•

•

účely je ve zdravotnictví dosti absurdní. Postupně se tento stav stal jednou z příčin dlouhodobých nedostatků ochromuje

zdravotnictví

a

výkon

znemožňuje

veřejné srovnávat

správy

ve

efektivitu

Ovlivnění tvorby právního rámce zájmovými skupinami, zájmové skupiny dominují nad veřejným zájmem

nemocnic.

Klientelismus, korupce

podporuje cíle úzkých zájmových skupin (např.

Vývoj právního rámce ve zdravotnictví

spíše

nespravedlivé přerozdělení pojistného, rozdílné zájmy zdravotních pojišťoven a jejich tolerance), malá informovanost veřejnosti a médií (neexistence ročenky zdravotního pojištění, úředníci státní správy odmítají sdělovat údaje). Významní pracovníci MZ ČR začali považovat klientelismus a korupci za normální nástroje zdravotní politiky, což je hlavní příčinou netransparentního přístupu k formulaci cílů zdravotní politiky a omezené veřejné diskuse. Ministryně se za takových podmínek dostává do situace, kdy při chybějících propracovaných koncepčních základech musí neustále improvizovat ve vztahu k médiím, vládě a k politickým představitelům. Odpovědnost za takový vývoj je však veřejností přisuzována zejména ČSSD. To může významně přispívat ke snižování volebních preferencí. Vývoj se spíše zhoršuje, takže představuje narůstající hrozbu negativních politických důsledků. Ministryně zdravotnictví zřejmě není schopna situaci rozpoznat a stává se tak asi nechtěně součástí zcela systematického a dlouhodobého působení sítě aktérů, kteří ve zdravotnictví usilují o nekontrolovaný růst deregulace, další privatizaci a kontrolu nad samotným chodem MZ ČR. Výsledkem působnosti této sítě aktérů jsou zneužití pravomocí veřejných činitelů, střety zájmů, korupce, klientelismus. Jde o podnikatelsko-státní komplex, v němž se stát stává jakýmsi otrokem trhu. Teorie nazývá takové vztahy např. pojmem hledači renty („rent seekers“).

257

Schéma: rozšířený trojúhelník zdravotní péče (upraveno dle Mossialos et.al. 2002)

Je otázkou jak velká část společnosti považuje tyto jevy za normální a tedy i za morálně

a společensky

akceptovatelné. Tyto vývojové trendy nejsou českou zvláštností. Světová zdravotnická organizace reagovala ve své zprávě za rok 2000 formulací potřebné změny přístupu ve zdravotní politice s důrazem na neustálé objektivní hodnocení výsledků zdravotní politiky. Takto koncipovaná veřejná politika je racionální cestou, jak lze bojovat efektivně proti společensky značně ztrátovým snahám o zvýšení zisku úzkých zájmových skupin. Na rozdíl od WHO, která koncipuje potřebu hodnocení výsledků v celostním přístupu ke zdravotní politice, zaměřuje se OECD na celou řadu konkrétních aktivit, avšak jde rovněž o důraz na hodnocení výsledků. Oba tyto významné trendy nebyly v ČR dostatečně veřejně diskutovány. Příslušné dokumenty je zapotřebí předkládat do češtiny a zajistit tak přístup k těmto informacím co nejširší občanské společnosti.

4.2.2 Tvorba a realizace zdravotní politiky MZ ČR již několik let nevyužívá objektivních analýz a výzkumu („evidence-based health policy“), neformuluje jasné cíle zdravotní politiky a odmítá jejich obsah diskutovat s ostatními aktéry: Tvorba zdravotní politiky se tak dostává do rozporu s § 22 zákona č. 2/1969 Sb. a není založena na poznatcích a výsledcích analýz a výzkumu, navrhovaná opatření tedy nejsou odvozena od vyhodnocení společenského vývoje, návrhy nových právních norem jsou odvozeny především od úzkých zájmů (např. nevyvážené přístupy ke struktuře a geografickému členění sítě zdravotnických služeb a lidských zdrojů ve zdravotnictví, snaha o zcela autonomní organizačně právní formy

subjektů poskytujících a financujících

zdravotnické služby, bez potřebné míry veřejné kontroly). Rozhodovací procesy v oblasti pojistného plánování a hospodaření zdravotních pojišťoven se neopírají o analýzu časového vývoje činnosti a výsledků hospodaření, dlouhodobě nejsou řešeny např. problémy vznikajících závazků po 258

lhůtě splatnosti, jsou tolerovány příčiny jejich vzniku. Řízení finančních toků na úrovni pojistného plánování, cenotvorby a alokace je nevyvážené a představuje tak příčiny četných nestabilit a zbytečných ztrát.

4.2.3 Zbytečné finanční ztráty Ve zdravotnictví dochází ke zbytečným finančním ztrátám: např. (1) v důsledku nesprávného nastavení přerozdělení pojistného mezi pojišťovnami vzniká ročně ztráta ve výši přes 1 mld. Kč, tyto prostředky se pak postupně hromadí na účtech ZZP a představují tak celkovou částku ve výši asi 5-6 mld. Kč (2) 5-10 mld. Kč ročně v důsledku nadbytku ambulantních specialistů,

(3) ztráty v důsledku ekonomicky nevýhodného předepisování léčiv (výše není objektivně

doložena a nelze ji ani odhadnout), (4) nadbytečná přístrojová technika - např. nákup mamografů takřka do každého okresu, velké množství biochemických analyzátorů, dvakrát z veřejných zdrojů hrazené endoskopy v posledních dvou letech, (5) příčinou negativního výsledku hospodaření nemocnic jsou vedle pohledávek u zdravotních pojišťoven také chyby v řízení nákladů a v investičních rozhodnutích - jejich kvantifikace a vyhodnocení však vyžadují podrobné analýzy a kontroly a nikoliv jen účetní audit nebo povrchní diskuse v médiích. Pozornost je zapotřebí věnovat také analýzám vývoje skutečné a vykazované spotřeby poskytovaných služeb ve vztahu k jejich objektivizované potřebě. Ke zbytečným ztrátám dochází v důsledku

příliš velké rozestavěnosti v resortu zdravotnictví. Příčinou jsou

nedostatečně připravené investiční záměry ve vztahu k potřebám rozvoje sítě zdravotnických služeb. Z procesního a obsahového hlediska je zapotřebí se zaměřit na kvalitu programové dokumentace, vztahující se ke stavebním investicím. Velice diskutabilním případem je např. nákup endoskopické techniky v rámci prevence kolorektálního karcinomu. Tato přístrojová techniky je totiž hrazena zdravotními pojišťovnami ve výkonech (odpisy) a byla tak v posledních dvou letech z veřejných prostředků uhrazena chybně dvakrát. Jde asi o 300 mil. Kč.

4.2.4

Silný vliv partikulárních zájmů

Ve zdravotnictví vznikají četné vztahy mezi veřejným a soukromým sektorem, jejichž základní cíle jsou rozdílné a proto snadno dochází k jejich rozporům. Proto vzniká potřeba vývoje a využití četných regulačních postupů a nástrojů. Související rozhodovací procesy nutně vyžadují kvalitní a objektivní informační podporu. Takto komplikované prostředí je rizikem vzniku korupčních vztahů. Požadavkem základního právního rámce je úprava pravidel pro veřejné zakázky, střety zájmů. Snahou četných aktérů soukromého trhu je obcházet taková pravidla a hledat jiné cesty diverzifikace od státem regulovaného prostředí. Při tvorbě zdravotní politiky je nutné počítat s takto komplikovanou realitou. Problémy mohou vznikat jak uvnitř státní správy, tak také v orgánech veřejnoprávních korporací na něž byl výkon správy veřejných financí či veřejných zdravotnických služeb delegován. Četným rizikům jsou vystavováni i jednotliví poskytovatelé zdravotnických služeb nebo řídící pracovníci v této oblasti. Existence systému více zdravotních pojišťoven vede neustále k potřebě řešit množství vznikajících problémů a odvádí tak pozornost a kapacitu od skutečného potřebného vývoje modernizace v této oblasti (hodnocení potřeb zdravotní péče, rozvoj nástrojů kontroly kvality a výsledků poskytovaných služeb). Velké zájmy jsou patrné v prodeji informačních technologií (čipové karty), které jsou nákladné, poměr jejich ceny a užitku je zcela nepřijatelný a nereálný. Obdobná rizika jsou patrna ve snahách zavedení systému úhrad nemocniční péče formou DRG.

4.2.5 Vývoj zdravotnického práva Současný stav právní neurčitosti v postavení nemocnic a snahy fakultních nemocnic o získání zcela autonomního stavu formou univerzitních nemocnic lze považovat za kritickou situaci. Snadná možnost volby různých forem organizačně právního uspořádání nemocnic, zřizovaných kraji, znamená riziko ztráty působnosti kontrolních nástrojů veřejného sektoru nad těmito organizacemi. V této souvislosti je zapotřebí kladně hodnotit návrh novely zákonů č. 129/2000 Sb., o krajích a zákona č. 128/2000 Sb., o obcích. Smyslem obou navržených novel v letošním roce je omezení pro kraj nebo obec změnit 259

právní formu zdravotnického zařízení, které se stalo příspěvkovou organizací. Tento mezikrok by mohl vytvořit v případě schválení návrhu novely potřebný stabilizační mezikrok než bude vytvořena jednotná právní norma pro nemocnice. Lze jen doufat, že v mezičase nedojde ke vzniku jiných nevládních návrhů, které by mohly v případě jejich přijetí situace opět destabilizovat.

4.3 Cíle, principy a nástroje návrhu reformy ve střednědobém horizontu pěti let Smyslem a cílem navrhovaných reformních opatření je především zvýšit odpovědnost jednání zúčastněných aktérů, kvalitu rozhodovacích procesů, medicínskou a ekonomickou efektivitu a rozsah využití regulačních nástrojů, rozsah a kvalitu využívaných poznatků, podkladů pro tvorbu a realizaci zdravotní politiky. Tyto kroky musí být realizovány průběžně

a vzájemně propojeny v několika rovinách: (1) hodnocení výsledků zdravotní politiky, (2) objektivizace

existujících problémů a jejich příčin (3) s využitím výzkumu, analýz, existujícího sběru a zpracování statistických dat (souhrnu dostupných poznatků); (4) významné problémové a rozvojové okruhy zdravotní politiky zpracovat ve formě koncepčních materiálů s jasným a hodnotitelným vymezením cílů a cest jejich dosažení, jež jsou předmětem veřejněpolitické diskuse a následně pak východiskem pro další fáze tvorby zdravotní politiky - (5) legislativní proces, (6) věcná apolitická rozhodnutí, veřejné programy; (7) implementace (realizace) právních a programových nástrojů zdravotní politiky; na které se podílí prakticky všichni aktéři. Politický cyklus se v bodě (7) uzavírá a napojuje na bod (1), jímž je hodnocení výsledků, přičemž předmětem analýz a výzkumů musí být současně také jednotlivé fáze tvorby a realizace zdravotní politiky. Základní přístupy k návrhu reformy financování zdravotnictví jsme pro účely diskuse tohoto materiálu zpracovali také formou vývojového diagramu, jehož řádky korespondují s uvedenými dimenzemi tvorby a realizace zdravotní politiky. Z časového hlediska je návrh reformy rozdělen do tří etap (2003-4; 2005-6 a 2006-7). Uvedené dimenze (výsledky,

problémy, výzkum, koncepce, věcná a politická rozhodnutí,

realizace zdravotní politiky) jsou

v textu

diskutovány v rámci tří etap. Návrh reformy je tedy časově členěn do tří etap a v každé etapě pak ještě podle hlavních dimenzí tvorby a realizace zdravotní politiky. Klíčové uvažované a diskutované okruhy se zabývají existujícími problémy, potřebami a přínosy výzkumu, analýz a dostupných statistických údajů, tvorbou cílů a koncepcí, legislativním procesem, souvisejícími věcnými a politickými rozhodovacími procesy a praktickou realizaci zdravotní politiky. Důraz je kladen na podstatné vztahy mezi rozvojem poznání a návazně pak přístupy k tvorbě a realizaci politiky. Zkušenosti z reforem zdravotní péče v zahraničí v uplynulých 10 až 15 letech prokázaly důležitost lidských zdrojů a jejich vývoje pro průběh a realizaci samotných reforem. Lze říci, že mnoho reforem selhalo nebo je nebylo možno realizovat právě z důvodu podcenění vývoj lidských zdrojů. Proto v předloženém návrhu reformy je na tuto oblast kladen klíčový význam a jsou diskutovány některé možnosti rozvoje lidských zdrojů cestou zpřístupnění potřebných poznatků. Výše uvedené základní kroky politického procesu jsou zde uvedeny jako výsledek průběžné diskuse nad nejasnostmi vznikajícího materiálu - proč se různé aktivity reformních etap časově překrývají? Složitost a rychlá dynamika vývoje reality se v praxi vyznačuje paralelním průběhem mnoha jednotlivých procesů nebo lépe jejich částí (základních dimenzí politického procesu). Z hlediska řízení nebo analýzy takových procesů je však zapotřebí sledovat logiku jejich vztahu k předem vymezeným cílům a očekávaným či (ne)dosaženým výsledkům. Nebezpečím složitosti zdravotní politiky je relativně snadná působnost skrytých cílů, jestliže není pro hodnocení celého vývoje využito různých forem zpětných vazeb (výzkum, analýzy, veřejné mínění, obecně názory a zkušenosti aktérů, média, dosahované výsledky a vznikající problémy). Závažným problémem všech veřejných, ale i odborných diskusí o problémech a přístupech k tvorbě a realizaci české zdravotní politiky je malá informovanost aktérů a také dostupnost poznatků, které jsou nutným základem pro efektivní vývoj v této oblasti. V průběhu zpracování tohoto materiálu jsme se nejprve snažili tvořit některé přílohy s dalšími 260

potřebnými informacemi. To by však zabralo příliš mnoho času a nebylo by tak možné v požadovaném termínu tento vstupní materiál dokončit. Je zřejmé, že takový rozvoj poznatků a jejich zpřístupnění širšímu okruhu aktérů vyžaduje postupnou

poměrně dlouhodobou (několikaletou systematickou práci) realizaci, aby tak došlo k vyplnění celé řady

existujících poznatkových mezer. Ve sbornících IZPE se snažíme některé z těchto poznatkových mezer vyplňovat, avšak zjišťujeme, že tato forma sdělení je pro mnoho aktérů nepřijatelná vzhledem k jejich rozsahu. Proto jsme ještě zpracovali souhrny těchto poznatků, stejně jako postupně zpracováváme souhrny některých zahraničních monografií. Další možnou zkrácenou formou vybraných poznatků je glosář pojmů, který jsme přiřadili jako přílohu k tomuto materiálu. Konkrétní zájem byl v průběhu práce na tomto materiálu projeven o vymezení pojmu optimalizace sítě veřejných zdravotnických zařízení. Pojem síť veřejných zdravotnických služeb je částečně charakterizován v glosáři pojmů. V současné době pracujeme na rozsáhlejším materiálu s tématikou plánování a řízení lidských zdrojů ve zdravotnictví. To je však jen jeden aspekt problémů spojených s tvorbou a optimalizací sítě zdravotnických služeb. Objasnění těchto komplikovanějších otázek by bylo možné a vhodné zřejmě řešit i cestou samostatného semináře či prezentace v průběhu další diskuse nad přístupy k reformě financování českého zdravotnictví. Otázky sítě zdravotnických služeb je nutné vedle informací o jejich klasifikaci a funkci nutno diskutovat na základě ukazatelů, které jsou pro statistiky a analýzy v této oblasti používány. Předmětem takové diskuse musí také být vývojové trendy v zahraničí a v ČR. Existující problémy v ČR, jejich příčiny. Některé z těchto informací jsou uvedeny i v tomto textu - např. problémy s ambulantními specialisty a praktickými lékaři pro dospělé. Problematika akutní a dlouhodobé lůžkové péče je však složitější. Doplnění těchto poznatků v tomto textu již není možné z časového hlediska realizovat. Zde tedy bylo možné uvést opravdu jen poměrně obecné formulace a naznačit cesty k jejich dosažení. Jde tedy o přístup v koncepční rovině, který je limitován daným časem.

4.3.1

Cíle a principy návrhu reformy

Obecným cílem je vytvořit udržitelné mechanismy řízení finančních zdrojů pro systém zdravotní péče. Založení systému financování na principech rovného přístupu, efektivního využití nákladů, solidarity a optimální kvality. Výdaje na zdravotnické služby by měly odpovídat především zdravotním potřebám obyvatelstva a nikoliv snaze o existenční zájmy poskytovatelů služeb. Zdroje by se měly rozdělovat mezi podporu zdraví, léčbu a péči, a to na základě posouzení zdravotního výsledku, efektivity a dostupných vědeckých údajů. Základní principy. Systémy zdravotní péče by měly garantovat všeobecnou dostupnost, solidaritu a trvalou udržitelnost ve vztahu k rozvoji technologií a demografickému vývoji. Podmínkou je odpovědné jednání všech aktérů (ne jenom pacienta, ale především poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb). Výše uvedených cílů a principů lze dosáhnout

při převažujícím rámci

veřejného

zdravotního pojištění nebo v systému národní zdravotní služby.

Poskytovatelé zdravotnických služeb jsou v takovém systému subjekty veřejného práva a jsou tedy zcela nutně a logicky předmětem potřebných regulačních nástrojů.

Veřejné zdravotní pojišťovny jsou samosprávnými veřejnoprávními

korporacemi s nutným dozorem a kontrolou ze strany státu. Základní principy a nástroje veřejného zdravotního pojištění nelze zaměňovat za principy a nástroje komerčního zdravotního pojištění. V ČR se občas objevují liberální názory, že by veřejné zdravotní pojišťovny vůbec neměly být pod dozorem státu nebo že stát by chtěl znárodnit tyto pojišťovny.

Tyto negativní názory se objevují v případě, že je

signalizován ze strany státu záměr zvýšit efektivitu kontroly státu nad pojišťovnami. Tento jev by vyžadoval podrobnější analýzu zájmů zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, které zřejmě v budoucnu očekávají větší míru své autonomie nebo snad dokonce i privatizaci. Takové postoje jsou projevem zásadního nepochopení rozdílu mezi veřejným a soukromým zdravotním pojištěním. Stávající pracovníci veřejných zdravotních pojišťoven se takto chovat nemohou a pokud zastávají takové postoje na veřejnosti, měli by zvážit svoje působení ve veřejném sektoru a opustit jej, neboť jsou v podstatě veřejnými služebníky a dostávají se tak do střetu zájmů. 261

4.3.2 Diskuse realizačního přístupu Kontext probíhající tvorby zdravotní politiky. Předložený návrh reformy se nutně musí vyjádřit k probíhající tvorbě nového právního rámce, který je ve fázi předložených návrhů několika zákonů a novel. Je také nutné brát v úvahu volební program ČSSD a programové prohlášení stávající vlády. Podstatným kontextem jsou také probíhající reforma veřejné správy a připravovaná reforma veřejných financí. Za jeden z klíčových problémů v kontextu k probíhajícímu vývoji právního rámce považujeme (1) návrh nového zákona o zdravotnickém zařízení a (2) novelizaci zákona č. 48/1997 Sb. ve vztahu k záměru zřídit ze zákona referenční centrum pro úhrady nemocniční péče (DRG). Oba tyto kroky nejsou dostatečně koncepčně vyjasněny ve vztahu k dalším zásadním nástrojům. V případě zákona o zdravotnickém zařízení jde o organizačně právní formu nemocnic. V praxi se tedy ukazuje, jak nízká míra právního vědomí vede k nedorozuměním a nebo k představám o tom co vše je možné si dovolit. Pro vysvětlení role státu ve vztahu k veřejnoprávní korporaci je nutné uvést, že se řídí jednoduchým principem veřejného práva, v němž stát ukládá povinnost občanovi hradit pojistné na zdravotní pojištění a je tedy také současně povinen za občana vykonávat dozor nad hospodařením s těmito prostředky. Jinak by mohla celá situace velice rychle skončit obdobně jako v bankách bez dostatečné úrovně kontroly a pojistné zdravotních pojišťoven by mohlo být snadno vytunelováno. To však lze postupně realizovat i za podmínek nedostatečné kontroly ze strany státu (viz chybné rozhodnutí o přerozdělení pojistného na zdravotní pojištění). Nutnost široké společenské podpory. Takto obecně formulované cíle pro financování zdravotní péče musí mít potřebnou (zřetelně většinovou) celospolečenskou podporu, kterou lze ověřovat částečně formou parlamentních voleb nebo mnohem adresněji a podrobněji cestou nezávislých výzkumů. Příprava takových výzkumů však musí být velice pečlivá a odpovědná a nelze ji zahrnout do marketingových výzkumů. Nekorektním by bylo komunikovat s občany o těchto problémech cestou placené reklamy z veřejných prostředků. K dalším podmínkám

efektivního přístupu k reformě je nutno řadit zásadní změnu dosavadního stylu tvorby

zdravotní politiky, jejímž počátečním bodem musí být sledování a hodnocení společenského vývoje a návrh opatření a cílů s využitím objektivních a mezinárodně přijímaných poznatků v rámci jejich otevřené veřejné komunikace. Z této zásady vyplývá požadavek poměrně široké účasti četných aktérů na přípravě a diskusi reformních přístupů. Zahraniční zkušenosti ukazují, že diskuse cílů zdravotní politiky vede k potřebné tvorbě odpovědnosti zúčastněných aktérů a k delší době platnosti a uznání takto vymezených cílů (mnohdy i v rámci několika volebních období). Tvorba zdravotní politiky nemůže být založena na pouhém silovém střetu vybraných zájmových skupin.

Modernizace demokracie je naopak

charakterizována množstvím dostupných objektivních informací a způsoby jejich efektivního využití při současné široké participaci občanské společnosti. Přípravu reformy, objektivizaci stávajících problémů a jejich příčin, vymezení operativních cílů a nástrojů, věcná řešení a jejich legislativní zpracování je nutné řešit na základě dlouhodobě koncipovaného nezávislého výzkumu a analýz. Vývoj činnosti a hospodaření zdravotních

pojišťoven musí být hodnocen na základě časového vývoje dostupných

ukazatelů. Metodika sběru a zpracování údajů o činnosti a hospodaření musí být dále rozvíjena a hlavně musí být podrobena kritické reflexi ve vztahu k požadavkům na takové finanční řízení a správu celého systému, které sledují cíle vyrovnaného hospodaření. Nutnou podmínkou je neomezená dostupnost údajů o činnosti a hospodaření zdravotních pojišťoven, poskytovatelů zdravotnických služeb a o aktivitách a programech veřejné správy. Existence pluralitního systému veřejného zdravotního pojištění s 9 pojišťovnami musí být posouzena z hlediska jejích společenských přínosů, opodstatněnosti, nákladů a souvisejících rizik, ale hlavně požadavků na tvorbu složitých regulačních opatření, které existence takového systému vyžaduje. Předmětem reformy financování a úhrad zdravotní péče by za výše uvedených cílů a principů měly být organizačně právní aspekty systému zdravotnických služeb, jejich financování a úhrad.. Přitom je nutné zdůraznit, že problematika 262

financování a úhrad ve zdravotnictví není řešitelná bez současného zohlednění

organizačního uspořádání

zdravotnických služeb, péče o zdraví (podpory zdraví), vztahů mezi pacienty a zdravotníky, práv pacientů, atd. Otázce samotného organizačního uspořádání systému veřejného zdravotního pojištění je nutné věnovat otevřenou veřejnou diskusi o přínosech, ztrátách a rizicích existujícího stavu, stejně jako o všech standardních nástrojích, které systém veřejného zdravotního pojištění používá. Takové problémy jsou ovšem poměrně složité a vyžadují delší časové období. Proto je zapotřebí celou uvažovanou reformu financování v kontextu úhrad rozdělit na několik postupných etap s cílem dosáhnout co nejrychlejší stabilizace hospodaření a odpovědného jednání aktérů. Náročnější kroky je možné realizovat teprve na základě předchozí modernizace, tj. především rozvoje poznání v této oblasti. V této souvislosti lze konstatovat, že míra poznatků a informovanosti v oblastech ekonomiky zdraví, teorie práva, zdravotnického srovnávacího práva, řízení obecně, řízení a plánování lidských zdrojů, atd. je v ČR v porovnání se zahraničím výrazně nízká. To umožňuje

poměrně snadné prosazování partikulárních zájmů především přímých účastníků jednotlivých složek

zdravotnického systému, využívajících často informační asymetrii posílenou navíc nedostupností potřebných informací pro širší i odbornou veřejnost.

4.3.3

Důležité nástroje reformy

K potřebným nástrojům reformy lze řadit: rozpočtové limity na makro i mikroúrovni; indikativní plánování sítě zdravotnických zařízení a lidských zdrojů ve zdravotnictví, hodnocení potřeb zdravotní péče s využitím demografických a epidemiologických výzkumů, finanční analýzy, manažerské účetnictví, nákladové analýzy jako základ cenotvorby, hodnocení efektivity hospodaření - kontinuální srovnávání dosahovaných výsledků, veřejnou dostupnost všech statistických údajů a výsledků o hospodaření zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotnických služeb, řízení lidských zdrojů (ve vztahu k financování a úhradám jde zejména o řídící pracovníky pojišťoven, nemocnic, veřejné správy); dostatečný rozvoj výzkumu a jeho podporu z prostředků státní rozpočtu – rozvoj poznání, odpovídající kapacity pro potřebnou analýzu vývoje a objektivizaci problémů a jejich příčin – jde současně o podmínku modernizace demokracie. Ke klíčovým nástrojům patří vývoj právního rámce, odvozený od formulovaných obecných cílů a zásadních principů. Věcná řešení by měla vycházet z předchozích analýz společenské reality s využitím mezinárodního srovnání a jeho vývoje. Vývoj zdravotnického práva musí zohledňovat existenci soukromého a veřejného práva a zvláštní charakter zdravotnických služeb s převahou podílu služeb veřejných. Odpovědnost jednání aktérů zdravotní politiky musí být odvozena od právně jednoznačných vymezení. Dosavadní vývoj zdravotnického práva v ČR trpí riziky zásadních změn v průběhu novelizací zákonných norem. Vzniká tak otázka zdali nevolit takové procedurální opatření, které by toto riziko omezilo. Veřejný a soukromý sektor - jejich zásadní rozdíly V koncepční rovině, která musí předcházet systematicky pojaté tvorbě zdravotnického práva je nutné vyřešit některé zásadní problémové okruhy. Jde např. o problém veřejného a soukromého práva ve zdravotnictví, jeho vývoj ve vztahu k ústavnímu právu (článek 31), k mezinárodnímu vývoji práv pacientů, k vývoji mezinárodních úmluv a diskusí o charakteru práva na zdraví, práva na zdravotnické služby. Zásadní rozdíly mezi veřejným a soukromým právem a sektory Soukromé právo •

(Soukromý zájem)

•

Úprava vztahů mezi právnickými fyzickými osobami

•

Soukromé statky a jejich produkce

•

Tržní alokace Hodnotící kritérium: ZISK

Veřejné právo

nebo

•

(Veřejný zájem)

•

Úprava vztahů mezi orgány veřejné moci a ostatními právními subjekty (fyzické a právnické osoby)

•

Veřejné statky, jejich produkce

•

Alokace na bázi politického rozhodnutí

Hodnotící kritérium: SPOLEČ. UŽITEK 263

Celý proces tvorby a realizace zdravotní politiky je však potřebné vnímat s využitím velkého spektra dosavadních zkušeností a poznatků. Je možné efektivně využít např. strukturu přístupu programu Zdraví 21. Péče o zdraví, systém organizace a financování zdravotnických služeb,, výzkum, rozvoj lidských zdrojů a potřebná veřejné komunikace představují poměrně složitou oblast, jejíž vývoj a vůbec samotná realizace nemá šanci na úspěch, pokud nebude průběžně věnována prioritní pozornost rozvoji lidských zdrojů (jejich znalosti a dovednosti, morální a hodnotový vývoj, odpovědnost vůči společnosti). V této fázi tedy není dost dobře možné zde uvést detailní návrh celého postupu. Je však možné zde předložit informaci o základních přístupech. Takový rámec představuje zejména strategie Zdraví 21 v propojení s poznatky z oblasti veřejné a sociální politiky a multidisciplinárním přístupem celé řady oborů (sociální lékařství, epidemiologie, sociologie, právo. Správní právo, veřejná správa, ekonomie, veřejná ekonomika, atd.)

4.4 Návrh tří realizačních etap reformy v letech 2003-2008 První etapu 2003-4 lze charakterizovat jako (1) důraznější využití dostupných právních norem s možností jejich dalších relativně rychlých úprav zejména cestou novelizace (2) zahájení potřebné modernizace vývoje poznatků (návaznost na třetí fázi reformy veřejné správy). Cílem je dosáhnout vyšší míry odpovědnosti aktérů a co nejrychlejší stabilizace výsledků hospodaření zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotnických služeb. Rok 2004 je navržen s důrazem práce na koncepci financování a úhrad zdravotní péče v kontextu širší strategie Zdraví 21. Rok 2004 je příležitostí pro přípravu prvních krajských zdravotních plánů pro tříleté období. Kraje stojí před úkolem optimalizace sítě veřejných zdravotnických služeb. Přípravu plánu je však zapotřebí metodicky sjednotit a následně integrovat do celonárodní úrovně, jako je tomu např. v sousedním Rakousku. V roce 2003 probíhaly tyto aktivity v jednotlivých krajích velice různě a spíše pod krátkodobým tlakem MZ ČR zpracovat plán jako podmínku finančního vyrovnání chyb v hospodaření nemocnic. Na úrovni krajů ještě nelze počítat s podrobnějšími znalostmi o zdravotním stavu jejich obyvatelstva ve vztahu k determinantám. S takovými poznatky lze počítat až ve třetí fázi reformy. Všechny tyto kroky nejsou realizovatelné bez současného rozvoje poznání zúčastněných aktérů. Jednou z důležitých cest realizace takto navrhované reformy je proto okamžitá finanční podpora především v rámci existujících výzkumných záměrů (rychlý rozvoj prací na překladech vybraných monografií a na tvorbě vlastních učebních textů z oblasti zdravotní politiky a ekonomiky zdraví), ale také v oblasti účelově financovaného výzkumu. Tento návrh se nám jeví z našeho pohledu jako efektivní cesta využití dosavadních výsledků práce Institutu zdravotní politiky a ekonomiky a kateder sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví na lékařských fakultách. Podcenění a odmítavé přístupy MZ ČR k výzkumu a analýzám v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky vedou již několik let k výraznému zpomalení v intenzitě rozvoje a využití poznatků. Druhé období 2005-6 je pak příležitostí pro věcné a legislativní zpracování dlouho chybějící organizačně právní úpravy nemocnic, ke zvážení přichází v úvahu samostatná právní norma o činnosti

ambulantních poskytovatelů

zdravotnických služeb. Tyto kroky jsou podmíněny stažením vládního návrhu zákona o zdravotnickém zařízení (to by zřejmě bylo uvítáno širokým okruhem aktérů). Otevřenou příležitostí je spolupráce mezi kraji a státem v oblasti plánování sítě veřejných zdravotnických služeb a lidských zdrojů ve vztahu k dlouhodobě udržitelnému financování. I když se ve zdravotnictví poměrně hodně hovoří o kvalitě, je otázkou kolik konkrétního vlastně v této oblasti již bylo učiněno. Kvalita je zatím v převažující míře chápána v jejím užším pojetí technických aspektů poskytovaných služeb (akreditace) a nikoliv širším pojetí, do kterého jsou zahrnovány aspekty geografické a cenové dostupnosti služeb, jejich výsledků, medicínské a ekonomické efektivity, řešení rizika velkých individuálních nákladů v případě výskytu nemoci cestou veřejného pojištění nebo národní zdravotní služby (např. riziko sociálního vyloučení v případě nemoci), právo na zdraví. Jedním z důležitých úkolů je standardizace veřejných zdravotnických služeb z hlediska léčebných postupů a jejich řízení. Standardizaci veřejných služeb je nutno vnímat v této souvislosti jako důležitější nástroj, než jakým je akreditace. 264

Zásadní otázkou je usilujeme-li v ČR o vytvoření systému veřejného zdravotnictví nebo zdravotnictví soukromého. Jinou otázkou je tvorba smíšeného systému a podílu jeho složek. Od tohoto bodu je zapotřebí odvodit jednotlivé koncepční a realizační kroky. ČR se však již vydala cestou veřejného zdravotního pojištění a v tomto rámci logicky využívá nástrojů veřejné kontroly ze strany státu v kombinaci s delegováním výkonu správy na veřejnoprávní korporace (zdravotní pojišťovny, komory). V případě rozvoje smíšeného systému zdravotnictví (tj. veřejného a soukromého) nelze postupovat cestou, kdy by nejprve došlo cestou politického rozhodnutí k redukci systému veřejného a následně pak na jeho úkor k tvorbě systému soukromého. Soukromý systém je předmětem soukromého podnikání a jeho event. kontroly ze strany státu v zájmu ochrany jeho pojištěnce (jak je obvyklé v zahraničí). Vznik soukromého pojištění je pouze otázkou poptávky po takové službě. To je například situace Velké Británie, kde asi 10% nejbohatší společenské vrstvy je schopno si vedle nadále pokračující platby Národní zdravotní služby může ještě také dovolit nikoliv laciné platby soukromého zdravotního pojištění. Soukromé zdravotnictví by se orientovalo více na akreditaci, agenturní pojetí, vysoký stupeň autonomie poskytovatelů a plátců zdravotnických služeb. V ČR jsou bohužel často nesprávně tyto dva přístupy (tj. veřejné a soukromé zdravotní pojištění) směšovány. O úmysl jde v těch případech, kdy je cílem dosáhnout postupné transformace na soukromou formu. Součástí první a druhé etapy navrhované reformy je rozvoj poznatků v oblastech veřejné správy, zdravotní politiky, ekonomiky zdraví, sociálního lékařství, řízení, řízení a plánování lidských zdrojů, práva, sociologie medicíny, podpory zdraví, atd. a tím tedy naplnění záměru dosáhnout větší míry objektivní informovanosti o základních principech, nástrojích a rozdílech veřejného a soukromého zdravotnictví a pojištění. Třetí etapa (2007-8) v této etapě se otevírá větší prostor pro rozvoj systému primární péče, zdravotně sociálních služeb na komunitní úrovni, rozvoj podpory zdraví na regionální a lokální úrovni. Pokud by tříleté zdravotní plány krajů byly připraveny v průběhu roku 2004 a jejich působení se vztahovalo k období 2005-7, vznikne v této třetí etapě v roce 2008 prostor pro jejich vyhodnocení a současně v roce 2007 již i pro přípravu dalšího tříletého plánu. Bylo by tedy žádoucí, aby v průběhu druhé etapy reformy v letech 2005-6 byla na úrovni krajů věnována systematická pozornost hlubším analýzám vývoje zdravotního stavu obyvatelstva, jeho geografickým rozdílům. Je zřejmé, že zlepšení metod pro sestavení pojistných plánů zdravotních pojišťoven a hlavně pak implementace v praxi potrvají několik let. Bude zapotřebí realizovat vzdělávání pro pracovníky zdravotních pojišťoven, rozvoj jejich úzké spolupráce s veřejnou správou.

4.4.1

Diskuse přístupů

Je zřejmé, že současně s vývojem právního rámce je velice důležitou podmínkou dosažení dlouhodobé udržitelnosti a zvýšení efektivity financování zdravotnictví v kontextu úhrad je rozvoj lidských zdrojů. Bez rozvoje

znalostí a

dovedností u odpovědných aktérů není možné realizovat sebedokonalejší představy o reformních změnách. Zrovna tak nelze postupovat jen na kabinetní úrovni a je zapotřebí postupně zvyšovat informovanost široké veřejnosti o základních principech a nástrojích financování, o rozdílech mezi veřejným a soukromým zdravotním pojištění, mezi soukromým a veřejným právem a v souvislosti s tím o nástrojích a rozdílných přístupech, hodnotách a cílech veřejného a soukromého sektoru. Tyto základní a v zahraniční do značné míry standardní poznatky jsou v ČR nedostatečně rozšířeny a osvojeny. Jde o dědictví předchozího režimu s jedním státním systémem práva, praxe i financování zdravotnictví. Tato historická zkušenost byla po roce 1990 nahrazena jiným extrémem, jímž je nekritický vztah k trhu, bez znalosti a důvodů selhání trhu ve zdravotnictví a nutnosti jeho náhrady veřejným sektorem. Veřejný sektor je mnoha aktéry mylně chápán pouze jako státní a tedy jako něco již historicky překonaného. Do výukových programů vysokých škol již jsou standardně začleněny předměty z oblasti veřejné ekonomiky, veřejného práva, veřejné správy. Avšak

zejména střední generaci se tohoto

vzdělání nedostalo a proto se obtížně orientuje v nové realitě smíšené ekonomiky, existence veřejného a soukromého práva. 265

Četní aktéři zdravotní politiky nechápou dostatečně jasně obsahový význam pojmů veřejný zájem, veřejné finance, veřejná ekonomika ani důvody jejich existence. Vize deregulace až charakteru desorganizace v rámci tržního uspořádání, kde je takřka vše dovoleno (jak se mnozí domnívají) je dominující perspektivou rychlého zbohatnutí. Ač tyto výše uvedené formulace musí pro informovaného působit banálně, jde bohužel ve zdravotnictví o tvrdou realitu, která vytváří základní rámec pro diskusi o možných reformních přístupech. Je zřejmé, že na tvorbě a realizaci zdravotní politiky se ve skutečnosti podílí značné množství aktivit různých aktérů, jejich skupin a komunikačních sítí. Základní rámec tvorby zdravotní politiky probíhá v návaznosti na legislativní proces a jeho koncepční, analytickou a věcnou přípravu. Diskuse o přístupech k reformě musí být doložena průběžným výzkumem názorů a postojů jednotlivých skupin aktérů (občané, pojištěnci, veřejná správa, politická reprezentace, poskytovatelé a plátci služeb). Očekávání, informovanost (znalosti) a reálné postoje těchto aktérů jsou významné pro pochopení společenského vývoje. Předmětem výzkumu musí být také otázky objektivity veřejné komunikace a role médií . Současný stav financování a úhrad není v ČR prvním kritickým obdobím. Vývoj v polovině 90. let vedl ke zlepšení právního rámce veřejného zdravotního pojištění a zejména pak ke zpřesnění metodik pojistného plánování a hodnocení hospodaření a činnosti zdravotních pojišťoven. V těchto letech také došlo k výraznému zlepšení v hospodaření nemocnic. Tento obrat navazoval na zastavení privatizace nemocnic a na obrovské problémy v hospodaření

27 zdravotních

pojišťoven, z nichž většina postupně zanikla za nemalých ztrát, jež byly následně přeneseny na společnost. Je tedy zřejmé oč v těchto pojišťovnách šlo. V systému úhrad doporučujeme uvažovat ve skupině praktických lékařů o prohloubení jejich vztahu se zdravotními pojišťovnami v rámci modelu lékaře koordinátora, který má on-line přístup k potřebným údajům o spotřebě zdravotnických služeb

jím registrovaným pojištěncem.

Součástí tohoto modelu je zachování svobodné volby

zdravotnických služeb ze strany pacienta/pojištěnce.

poskytovatele

Úzkou spolupráci praktického lékaře s zdravotní pojišťovny

považujeme za efektivnější alternativu než poplatky pacienta za návštěvu praktického lékaře. U praktických lékařů by mělo dojít k obnovení výměny potřebného rozsahu informací o poskytovaných službách a diagnózách se zdravotními pojišťovnami. V této souvislosti však nepovažujeme za vhodný systém takové komunikace internetové stránky pacientů s jejich osobními daty, zdravotními problémy a poskytnutou léčbou. Osobní data pacientů by měla být dostatečně chráněna kompetentními subjekty (poskytovatelů služeb a jejich plátci), kteří jsou vázáni mlčenlivostí. Systém ochrany dat o spotřebě zdravotnických služeb musí také zajistit, aby tato data nebyla zneužívána pro účely marketingových analýz. V tomto směru je také zapotřebí pečlivě zvažovat obsah a formy přímých vztahů mezi poskytovateli služeb a výrobci a dodavateli léčebných technologií. Žádný s existujících mechanismů úhrad poskytovaných služeb není funkční jenom ve své jednoduché podobě (např. kapitační úhrada služeb) a je nutné jej neustále vyhodnocovat a doplňovat o další prvky. Cestu takového vývoje však nespatřujeme v izolovaném využití administrativních nástrojů a limitů za strany zdravotních pojišťoven, aniž by jejich důsledky byly předmětem hodnocení a diskuse s poskytovateli zdravotnických služeb. Postavení a význam praktických lékařů by měly být předmětem dalšího dobře promyšleného vývoje s návazností na jejich další vzdělávání. Ve skupině praktických lékařů pro dospělé je nutné počítat s řešením problému nižšího počtu těchto lékařů ve věkových skupinách do 35 let. U této důležité skupiny poskytovatelů zdravotnických služeb nastává znepokojivý vývojový trend, o kterém se takřka nehovoří. V oblasti nemocniční péče doporučujeme diskutovat využití nástroje globálních rozpočtů, s jejich využitím je možné mezi zdravotními pojišťovnami a nemocnicemi vytvořit i dlouhodobější výhledový rámec úhrad (kolem 3 let). To by umožnilo nemocnicím poněkud určitější východiska pro řízení a plánování jejich vlastní produkční činnosti. Rámec 266

globálních rozpočtů by navíc otevřel lepší prostor pro vzájemnou

komunikaci mezi pojišťovnami a nemocnicemi,

doplněný také hodnocením vývoje potřeb zdravotní péče v návaznosti na hodnocení vývoje zdravotního stavu a demografických změn. V návaznosti na poznatky o motivačních a výkonových stimulech poskytovatelů zdravotnických služeb je třeba analyzovat a zkoumat vývoj působení těchto faktorů v podmínkách českého zdravotnictví a modifikovat flexibilně další vývoj pravidel a vztahů s jejich využitím. Systém DRG je použitelný jen jako doplňkový nástroj pro určitou omezenou skupinu poskytovaných služeb, kde neexistuje rozptyl nákladů a léčebných postupů. Je nutné si klást velice otevřené otázky ohledně dlouhodobější perspektivy tohoto velice komplikovaného a nákladného způsobu úhrady, v němž je důležité také vnímat zájmy ze strany dodavatelů těchto systémů. Nakonec může dojít docela snadno ke zjištěním, že vlastně na celém systému DRG je hodnotou právě sběr a zpracování dat o poskytovaných službách a o výsledcích takových služeb. To jsou sice důležité informace, ale nejsou tak zásadním způsobem využitelné pro dlouhodobě udržitelné úhrady nemocničních služeb.

Box. 3 Přístup k financování v roce 2004

Přestože máme ve zdravotnictví k dispozici nástroje pojistného plánování, bylo reformováno účetnictví a umožňuje realizovat finanční analýzy,

lze využívat

nástroje rámcových rozpočtů a různých dalších řídících postupů, je v několika posledních letech u četných subjektů (zdravotních pojišťoven a nemocnic) patrný neodpovědný přístup, který potřebné nástroje nevyužívá. V první navrhované etapě reformy zdravotní péče tedy v tomto návrhu jde především o

cesty efektivního

využití již existujících nástrojů a zdůraznění jejich významu a role cestou rychlých menších novel právního

rámce

veřejného

zdravotního

pojištění.

Očekávaným efektem, vyplývajícím z využití těchto nástrojů je stabilizace finančního řízení

na makro a

mikroúrovni. V praxi to ovšem znamená mnohdy odhalit existující zavedené a tolerované postupy, které mají daleko

k efektivní

organizaci

a

financování

zdravotnických služeb.

DŮLEŽITÉ ZÁSADY VYROVNANÉ BILANCE • Nutnost vyrovnaného financování v rámci dané predikce makroekonomického vývoje (meziroční růst celkových výdajů na zdravotnictví v roce 2004 je odhadován na 8-11 mld. Kč) • Důsledek event. zavedení nového 16. třídního tarifu je hodnocen pro zdravotnictví ve výši 3,5 mld. Kč. - je tedy řešitelný v rámci odhadovaného meziročního růstu • Klíčovým odpovědným aktérem za celkové vyrovnané financování je především samotné MZ ČR (pojistné plány jako závazné rozpočtové rámce a jejich kontrola) RIZIKOVÉ FAKTORY • Existence rizika vlivu zájmových skupin s cílem prosadit vysoké meziroční zvýšení celkových výdajů na zdravotnictví a vytvořit tak zdroje pro rychlý rozvoj nových informačních technologií (čipy) • Je zde evidentní snaha o získání dalších prostředků v souvislosti se záměrem zavedení čipových karet a dalších technologií • Riziko představují značné nejasnosti záměru zavedení systému úhrad nemocniční péče -DRG

5. Etapy reformy První etapa reformy v období 2003-4 V přístupu této první fáze převažují dílčí reformní kroky, spočívající v důraznějším využití platné právní úpravy. Cílem je především dosáhnout v co nejkratší době větší míry odpovědnosti jednotlivých aktérů. Vzhledem k tomu, že např. v oblasti finančního řízení40 ve zdravotnictví jde o

poměrně komplikovanou strukturu vzájemně souvisejících

rozhodovacích procesů, je tato část náročná na její koordinaci a průběžné hodnocení dosažených výsledků. Současný vývoj se navíc vyznačuje výraznou dynamikou některých probíhajících legislativních aktivit. V této souvislosti jde především o novelizaci zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v souvislosti se zřízením agentury pro DRG. Realizace projektu DRG je znepokojivá, neboť vzhledem k tak rozsáhlému a významnému projektu je naprosto zastřena z hlediska jejího možného sledování. K tomuto projektu nejsou k dispozici žádné dostupné dokumenty, z nichž by bylo možné si 40

pojem finanční řízení zde označuje pravidla a rozhodovací postupy v oblasti alokace finančních zdrojů ve zdravotnictví. Jde o pojistné plánování, veřejné rozpočty a zejména pak o přípravu a analytické podklady k těmto rozhodnutím. Financování zdravotnictví je úzce spojeno s nástroji úhrad (plateb) poskytovaných služeb ve zdravotnictví.

267

učinit aspoň orientační představu. Ani po přímé žádosti u ředitele odboru zdravotního pojištění MZ ČR jsme nezískali na jaře t.r. informace nebo dokumenty, z nichž by bylo možné zjistit stav věci. Vzhledem k tomu, že zahraniční zkušenosti a průběh aplikace systému DRG nesignalizují jednoznačné pozitivní přínosy, ale spíše vznik četných dalších problémů, považujeme za naprosto nutné, aby byla možnost nezávisle v ČR průběžně hodnotit výsledky tohoto projektu. V žádném případě se však neztotožňujeme s obecně Ministerstvem zdravotnictví publikovaným tvrzením, že jde o nástroj, s jehož pomocí bude v českých nemocnicích úspěšně zvládnut problém úhrady poskytovaných služeb. Suverenita s jakou je toto tvrzení uváděna je pro nás určitým potvrzením, že pravý stav věci není reálně hodnocen. Pokud by tedy mělo jít o akci s charakterem celoplošného a neověřeného experimentu, pak vzniká riziko vzniku dalšího těžko zvladatelného faktoru nestability ve financování zdravotnických služeb. Záměr stabilizovat v této etapě reformy financování českého zdravotnictví vychází z následujících podmínek. Výdaje na zdravotnictví se nemohou vyvíjet rychleji než ekonomický růst, přičemž prostor a základní přístupy pro rozhodování v této oblasti jsou vymezeny také zahajovanou reformou veřejných financí v ČR. Takový vývoj vyžaduje pro zdravotnictví použití nástrojů udržitelného finančního řízení a správy v celkovém respektovaném a dodržovaném rámci rozpočtových omezení. Situace neumožňuje např. celoplošně experimentovat s neověřenými úhradovými mechanismy. V ČR jde konkrétně o připravovaný systém DRG. Také zahraniční zkušenosti poukazují v případě využití systému DRG na nutnost současného použití nástroje globálních rozpočtů pro financování nemocniční péče jako potřebné pojistky (rozpočtového rámce). Při aplikaci takového systému je také zapotřebí rozsáhlých změn řízení na straně poskytovatelů zdravotnických služeb. Bez dostatečné veřejné kontroly představuje tento systém podobné riziko jako platby za výkony. Mohlo by se snadno stát, že při signalizovaném zájmu dosáhnout větší autonomii a deregulaci na straně nemocnic by při současném využití systému DRG s malou kontrolou ze strany státu mohlo dojít ve zdravotnictví segmentu nemocničních služeb k prudkému inflačnímu vývoji. Nástroje pro potřebnou stabilizaci financování zdravotnictví je nutné spatřovat na

makroúrovni především

v pojistném plánování a v rozhodovacích procesech v rámci veřejných rozpočtů a také v jejich vzájemném propojení. Dosavadní praxi odděleného projednávání pojistných plánů VZP a ZZP je nutné považovat za nadále neudržitelnou (pojistný plán VZP je schvalován ve vládě ČR a v PSP ČR, pojistné plány ZZP jsou schvalovány jen vládou ČR). V letošním roce spočívá největší míra odpovědnosti projednání těchto plánů jako celku na vládě ČR, avšak v PSP může dojít ještě ke změnám pojistného plánu VZP. Ze zákona musí být pojistné plány sestaveny jako vyrovnané. Největší míru odpovědnosti za dodržení parametrů pojistných plánů má MZ ČR. MZ ČR k tomu má potřebné kontrolní nástroje a průběžné informace o výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven. Za těchto okolností je tedy nepřijatelné, aby samotné MZ ČR veřejně prezentovalo jako danost stav nevyrovnaného hospodaření jakékoliv zdravotní pojišťovny. Předpokladem odpovědného přístupu k vyhodnocení pojistných plánů zdravotních pojišťoven jsou pečlivé analýzy předchozího vývoje činnosti a hospodaření zdravotních pojišťoven. Kvalita pojistných plánů zdravotních pojišťoven je determinována úrovní metodiky, za kterou odpovídá MZ ČR. Vláda, MZ a MF ČR tedy mají dostatek nástrojů a pravomocí k takové úrovni a obsahu pojistných plánů zdravotních pojišťoven, která může zajistit udržitelné financování. (pracovní poznámka: největší míra odpovědnosti v těchto věcech spočívá na MZ ČR a zřejmě nelze tuto odpovědnost substituovat působením MF nebo samotné vlády, jde tedy o zásadní problém v působnosti samotného MZ ČR). Předpoklad růstu HDP v roce 2004 je 6,2%, v roce 2005 7,0, v roce 2006 dokonce 8,5 (údaje jsou podle Rozpočtového výhledu MF, červen 2003, str. 35, tab. 9). V roce 2004 by tedy mohlo dojít k meziročnímu růstu ve zdravotnictví o 11 mld. (lépe je uvažovat tuto částku v rozmezí 8 až 11 mld). V procentech jde o 6,2%. Klíčovým faktorem je kolik vláda schválí meziroční růst pro rok 2004 v pojistných plánech. MZ ČR hodnotí důsledek zavedené nové 268

platové úpravy pro příspěvkové organizace v roce 2004 ve výši 3,5 mld. Kč. Z materiálu, prezentovaného paní ministryní 12.7. lze odvodit, že zájem na vysokém meziročním růstu celkových výdajů na zdravotnictví mají dodavatelé informačních technologií (čipové karty a další). Box 4. První etapa reformy v období 2003-4 KONCEPČNÍ ČINNOST •

Koncepce reformy financování a úhrad v kontextu celostního přístupu cílů zdravotní politiky ve vztahu k dokumentu Zdraví 21 SZO; dokument k projednání ve vládě a v Parlamentu LEGISLATIVNÍ ČINNOST

Zdroje úspor v samotném zdravotnictví lze v poměrně krátkém čase hledat zejména v rychlém

zavedení

100%

přerozdělení

pojistného mezi zdravotními pojišťovnami, dále pak v řešení ambulantních

výrazné nadpočetnosti

specialistů

(řešení

tohoto

problému však vyžaduje více času a realizaci

•

Co nejrychlejší realizace 100% přerozdělování pojistného mezi zdravotními pojišťovnami

•

Sloučení zákonů č. 551/1991 Sb. a č. 280/1992 Sb.

určitým problémem je zde časově vymezená

•

Pozastavit uzákonění Referenčního centra DRG, dokud nebude vyjasněno a vyhodnoceno oč vlastně jde

platnost

IMPLEMENTACE POLITIKY •

Rozvoj spolupráce MZ ČR a krajů se zaměřením na organizaci a financování zdravotnických služeb v kontextu úhrad (plánování sítě zdravotnických služeb a lidských zdrojů ve zdravotnictví, analýza vývoje zdravotního stavu obyvatelstva, rozvoj kontroly hospodaření nemocnic s využitím finančních analýz) VÝZKUM, ANALÝZY, SBĚR A ZPRACOVÁNÍ DAT •

Nezávislé analýzy a výzkum činnosti a hospodaření zdravotních pojišťoven, vymezení prioritních témat a problémových okruhů, koncipování dlouhodobě zaměřeného výzkumu a posílení finančních zdrojů na institucionální a účelové formy výzkumy v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky

•

Mezinárodně srovnávací analýzy financování a úhrad

•

Seminář o úhradách zdravotní péče počátkem roku 2004, s mezinárodní účastí

•

Překlady vybraných monografií a publikací z oblasti organizace, financování a úhrad zdravotní péče (rozvoj poznání u co nejširšího okruhu aktérů zdravotní politiky včetně veřejnosti)

výběrových řízení na ambulantní služby, smluv).

Problém

nadbytečného

množství ambulantních specialistů vyžaduje podrobnější analýzu a přípravu. Jde však ve střednědobém výhledu o poměrně velký zdroj úspor.

Rychlým zdrojem úspor může být

rozpočtový limit výdajů na léčiva, vymezený v pojistných plánech. V těchto plánech lze také vymezit limit pro úspory v oblasti služeb ambulantních specialistů. Ještě v průběhu roku 2003 je nutné aktivně klíčových

ovlivňovat subjektů

průběh (VZP,

hospodaření nemocnice).

Z hlediska vlády nesou za výsledek tohoto stavu odpovědnost především MZ, MF, VZP a zřizovatelé nemocnic. Všichni tito klíčoví aktéři musí v průběhu roku 2003 velice intenzivně spolupracovat na řízení financí ve vztahu ke spotřebě zdravotnických služeb. Materiál MZ, prezentovaný 12.7 na zdravotní

komisi ČSSD již signalizuje, že v případě VZP by mělo dojít k negativnímu hospodářskému výsledku hospodaření ve výši 8,6 mld. Kč. Tato skutečnost je očekávána a konstatována jako hotový fakt bez snahy o řešení tak výrazného problému? Nebo jde o nedorozumění?

Výzkum, analýzy, statistická šetření Některé dosavadní zkušenosti a rozpracované úkoly IZPE41 lze využít pro naplnění záměru přípravy první etapy navrhované reformy. Jde o několik probíhajících aktivit, jež je možné aktuálně doplnit: (1) Analyticko-teoretická příprava návrhu koncepce reformy financování zdravotnictví v ČR v kontextu úhrad (návrh základní struktury koncepce). (2)

41

Možným podkladem pro další diskusi priorit dlouhodobě zaměřeného základního a aplikovaného výzkumu v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky jsou: Výzkumný záměr IZPE pro období 2002-6; výzkumné plány v letech 2002 a 2003 a také výroční zprávy za roky 2001, 2002. Tyto přístupy je možné srovnávat s prioritními okruhy výzkumu v zahraničí (UK, Kanada, Rakousko, USA). Zejména zajímavé jsou ve vztahu k chystaným a diskutovaným reformám zdravotní péče přístupy Kanady a UK.

269

Mezinárodní srovnávací studie zaměřené na organizačně právní uspořádání nemocniční péče ve vybraných státech a na srovnání úhrad zdravotnických služeb. (3) Ve spolupráci s několika kraji zpracovat metodiku Zdravotního plánu kraje a v jednom kraji se spolupodílet na přípravě Zdravotního plánu. (4) ve spolupráci s MZ ČR rozšířit metodiku Zdravotního plánu na celonárodní úroveň. (5) zpracovat tři modelové studie (analytická východiska) pro tvorbu Zdravotního plánu kraje: - (I) Analýza rozvoje lidských zdrojů ve zdravotnictví kraje a možné postupy jejich plánování, (II) Návrh sítě veřejných služeb v kraji podle jednotlivých druhů. (III) Analýza hospodaření nemocnic v kraji. (6) Zpracování dvou průřezových analýz tvorby a realizace zdravotní politiky v ČR : (I) Analýza politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990, (II) Analýza

tvorby a realizace zdravotní politiky v ČR po roce 1998. (7) Návrh na překlad asi deseti vybraných

zahraničních monografií zásadního významu z hlediska přenosu klíčových teoretických poznatků pro širší okruh českých aktérů zdravotní politiky. Sběr a zpracování údajů o hospodaření nemocnic a zdravotních pojišťoven V průběhu letošního roku nejsou na stránkách ÚZIS s aktuálními informace k dispozici údaje o výsledcích hospodaření nemocnic ani zdravotních pojišťoven, přestože v předchozích letech se začala dostupnost těchto údajů zlepšovat. MZ ČR je přitom ze zákona povinno informovat veřejnost o výsledcích hospodaření zdravotních pojišťoven. Čtvrtletní údaje Českého statistického úřadu o vývoji hospodaření zdravotních pojišťoven jsou bohužel natolik agregované, že neposkytují potřebnou a jasnou informaci. V budoucnu vzroste potřeba dostupnosti velkého množství údajů v časových řadách. Jako neudržitelný se ukazuje přístup nezveřejňovat ve zdravotnictví data o hospodaření jednotlivých nemocnic nebo zdravotních pojišťoven. Zásadním principem změny dalšího vývoje se tedy musí stát otevřená dostupnost informací pro veřejnost, neboť jde o systém veřejných zdravotnických služeb, financovaných z veřejných prostředků. Různé údaje a ukazatele ve zdravotnictví tedy nemohou být předmětem činnosti omezeného okruhu podnikatelských subjektů nebo dokonce jen marketingu.

Cíle, Koncepce, Principy, Hodnoty Koncepce reformy financování a úhrad v kontextu celostního přístupu cílů zdravotní politiky

ve vztahu

k dokumentu Zdraví 21 SZO; dokument k projednání ve vládě a v Parlamentu. Příprava koncepce reformy financování v kontextu úhrad jedním z klíčových kroků první etapy reformy. Na první pohled by se mohlo zdát, že je ztracen celý rok 2004 na tvorbu a diskusi koncepce, aniž by již bylo přistoupeno k současné tvorbě právních norem. To však je právě onen kritický slabý bod české zdravotní politiky v několika uplynulých letech, že se bezhlavě a bezkoncepčně pouští do přípravy zásadních právních norem. Taková tvorba zdravotní politiky se navíc vyznačuje ještě značnou mírou poznatkové prázdnoty a stává se tak dokonalým prostorem pro realizaci

cílů různých zájmových skupin, které ve

skutečnosti řídí takřka celý legislativní proces. V první etapě reformy je zapotřebí řešit v legislativní rovině stavy nouze, kterými jsou potřeba 100% přerozdělování pojistného a novela zákona o statistice, která umožní bez omezení publikovat údaje o jednotlivých poskytovatelích zdravotnických služeb. V tomto období je také zapotřebí sloučit zákony č. 551/1991 Sb., a 280/1992 Sb. Bez koncepční zpracování zřejmě nelze okamžitě přistoupit k zásadní reformě ZZP. Takový krok bude vyžadovat podrobnější reformní zákon. Avšak i rychlost tohoto kroku může být věcí diskuse. Veřejný zájem

za

stávajících podmínek bezkoncepčního stylu tvorby zdravotní politiky

stejně jako při

nerespektování základních a dlouhodobých hodnot a principů péče o zdraví nebo i obsahu mezinárodních úmluv ustupuje do pozadí. Tento styl tvorby zdravotní politiky s přímým důrazem na legislativní kroky se vyznačuje horečnatým úsilím pod tlakem stanovených termínů. Jakmile dojde v průběhu projednávání návrhu nové právní úpravy k jejímu zamítnutí dochází k delší době nic nedělání a je tak ztracena doba, kdy by se tvůrci mohli ve svých vědomostech posunout dále. Chybí jim totiž motivující koncepční rámec a systematické vedení. Obvykle se nedostává času, neboť celková kapacita je vynakládána na množství vznikajících dílčích problémů. V rámci politických cyklů dochází opět k oživení 270

zájmu o další kola tvorby zdravotní politiky a improvizace v kombinaci s úzkými zájmy vstupujícími na scénu se snahou o co nejrychlejší realizaci přímo v legislativní podobě. Vývoj nedostatečně zdůvodněného a promyšleného vládního právního rámce je samozřejmě z pohledu politické opozice vnímán jako pozitivní průběh a ta se jej snaží využít cestou vlastních dílčích novel nebo cestou pozměňovacích návrhů v průběhu projednávání vládních návrhů (mnohdy za spolupráce vládních poslanců). Pro některé pracovníky MZ ČR mohou tyto pracovní cykly znamenat poměrně náročnou práci, které však chybí určité základní principy. Všechny tyto jevy jsou důsledkem nedostatečné koncepční činnosti. Rok důrazu na koncepční činnost (2004) by měl být maximálně využit jako příležitost pro doplnění potřebných poznatků a jejich diskusi. Takový pracovní styl vyžaduje skutečně poctivou a úmornou každodenní práci při studiu zahraničních materiálů, analýze průběhu vývoje domácího právního rámce, výzkum, analýzu a objektivizaci existujících problémů a jejich příčin. Každá skupina zainteresovaných a odpovědných aktérů procesu tvorby zdravotní politiky se nepochybně vyznačuje odlišnostmi ve svých přístupech. Základní rozsah na tvorbě vládního návrhu nového zákona však nesou pracovníci Ministerstva zdravotnictví. Zde je tedy místo, kde je zapotřebí věnovat největší míru pozornosti všem souvisejícím aspektům. Důležitá je zcela otevřená veřejná komunikace. V ČR není již mnoho let prakticky věnována pozornost novým materiálům WHO a OECD, které shrnují a diskutují mnoho nových poznatků. Překlad dokumentu Zdraví 21 WHO do češtiny nelze považovat za dostačující krok. Tento materiál nebyl v ČR bohužel efektivně využit pro národní program Zdraví 21. Poměrně aktuální otázkou, diskutovanou i na mezinárodních fórech, je způsob a možnosti využití poznatků získaných ve výzkumu pro samotnou tvorbu zdravotní politiky. Na vývoji vztahů pracovníků výzkumu a pracovníků exekutivy záleží, jak se daří efektivně obě tyto oblasti propojit. Na první pohled by se mohlo zdát, že jde vcelku o banální diskusní poznámky. Důležitost jejich významu však vyvstává ve vztahu k reálnému několikaletému vývoji v ČR. V roce 1992 došlo ke zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví. Následně pak sice byla otevřena cesta financování výzkumu formou účelových prostředků (granty IGA MZ ČR), ale objem vynakládaných finančních prostředků na odpovídající oblast výzkumu (13. komise IGA) ve výši kolem 10 mil. Kč. ročně byl naprosto nedostačující. Tehdejší ministr zdravotnictví, nedávno zesnulý, MUDr. P.Lom se sám dostal během několika týdnů po zrušení ÚSLOZ do kritických problémů v oblasti koncepční práce. Společně se svým tehdejším prvním náměstkem prohlásili, že výzkum v oblasti sociálního lékařství a organizace zdravotnictví pro tvorbu zdravotní politiky nepotřebují. Cesta pokusů, omylů a kritických zjednodušení pokračuje prakticky dodnes, neboť i současný přístup vedení MZ ČR k výzkumu v oblasti sociálního lékařství je nejen přehlíživý, ale prakticky stejně destrukční jako koncem roku 1992. Příčiny jsou zhruba stejné. Jde o obavy z kritické nezávislé reflexe vývoje a snahu úzkých zájmových skupin o získání vlastní kontroly nad vývojem.

Legislativní činnost, věcná a politická rozhodnutí Co nejrychlejší realizace 100% přerozdělování pojistného mezi zdravotními pojišťovnami. Existence pouze 60% přerozdělování příjmů zdravotních pojišťoven s cílem úpravy rizika, jež představují odlišnosti ve věkové struktuře pojištěnců je jednou z hrubých chyb platné právní úpravy, jejíž roční cena se pohybuje kolem 1 mld. Kč. Ať již budeme takový záměr nazývat jakkoliv (úprava rizika, 100% přerozdělení pojistného), je zřejmé, že jeho realizace je zcela nutnou podmínkou na cestě ke zvýšení stability a udržitelnosti celého systému veřejného zdravotního pojištění. S podivem je skutečnost, jak úzkostlivě jsou v současnosti chráněna a nezveřejňována data o celém procesu přerozdělování. Lehké ani není zjistit údaje o výsledcích hospodaření jednotlivých zaměstnaneckých pojišťoven. Sloučení zákonů č. 551/1991 Sb. a č. 280/1992 Sb. Existence dvou zákonů pro VZP a ZZP je dlouho přetrvávající absurditou v systému veřejného zdravotního pojištění. Vzniklé a neustále nově prosazované diverzifikace v této právní úpravě mají za cíl získat na straně ZZP různé výhody, 271

které by umožnily

realizovat přesun pojištěnců. Těchto devět zdravotních pojišťoven je součástí jednoho systému

veřejného zdravotního pojištění. Vzniklé finanční ztráty ve výši několika miliard v důsledku tohoto dvojího přístupu nevedly k potřebnému rozhodnutí o sloučení těchto dvou zákonů. V roce 1997 byl takový krok předmětem návrhu zákona. Současně však předmětem tohoto ovšem návrhu byl záměr, aby veřejné zdravotní pojišťovny mohly

provozovat i

komerční zdravotní pojištění. To byl zřejmě jeden z hlavních důvodů, proč nebyl takový návrh akceptován. Za hlavním cíl vytvoření jednoho zákona lze považovat

sjednocení pravidel pro projednávání pojistných plánů a výročních zpráv

zdravotních pojišťoven. V průběhu 90. let došlo v rámci několika novel k potřebnému posílení významu regulačních a kontrolních nástrojů, jejichž potřebu naprosto jednoznačně prokázal předchozí vývoj v období 1993-95. Dalšími zásadními problémy platné právní úpravy je povinnost mlčenlivosti členů orgánů zdravotních pojišťoven či účast poslanců PSP ČR v těchto orgánech, když současně působí jako kontrolní subjekt na celým vývojem. Představitelům občanské společnosti na úrovni regionů není prakticky dána možnost aktivní účasti na veřejné kontrole v systému veřejného zdravotního pojištění. Prostor zákonů č. 280/1992 Sb., a č. 551/1991 Sb. dává také možnost pro potřebné úpravy, jejichž cílem je zvýšit vážnost pojistného plánování a kontroly hospodaření a činnosti cestou výročních zpráv. Důležitá je zde časová provázanost na projednávání zákona o státním rozpočtu a hodnocení výsledků hospodaření veřejných financí cestou státního závěrečného účtu. Fondy zdravotních pojišťoven jsou součástí veřejných financí a projednávání výsledků jejich hospodaření mimo ostatní součásti veřejných financí je systémovou chybou. Stejně tak chybné je v této souvislosti vyčlenění zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven z projednávání pojistného plánu a výroční zprávy v PSP ČR. Práce na sloučení obou zákonů by měly být zahájeny okamžitě ve formě návrhu věcného záměru, neboť zde je možné převzít řadu již existujících pravidel. Oba tyto zákony jsou sice v gesci Ministerstva zdravotnictví, avšak vzhledem k úzkému vztahu této právní úpravy k Ministerstvu financí by zřejmě bylo vhodné zvážit ustavení společné skupiny pro přípravu návrhu tohoto zákona ze zástupců obou ministerstev. Je nutné počítat se vznikem silného zájmového působení ze strany samotných zdravotních pojišťoven.

Pozastavit uzákonění vzniku Referenčního centra DRG do doby vyjasnění vzniklých otázek nebo jiného postupu Problematika vyčlenění jediného úhradového mechanismu (DRG) v rámci celého systému veřejného zdravotního pojištění je podle našeho názoru velice diskutabilním záměrem. Vznik nákladů na zřízení nové příspěvkové organizace by bylo vhodné porovnat s eventualitou, kdy by tato činnost byla vykonávána samotným MZ ČR. Mnohem důležitějším důvodem je však potřeba diskutovat dva možné přístupy. Z hlediska potřeby hodnocení vývoje hospodaření celého systému veřejného zdravotního pojištění a alokace zdrojů ve vztahu k pojistným plánům a výsledkům hospodaření, se jeví jako výhodnější provádět všechny související aktivity v rámci jednoho subjektu. Tímto subjektem může být buďto MZ Č R nebo samostatná "zastřešující" organizace, o níž se již také dlouhodobě diskutuje. Většina činností správy veřejného zdravotního pojištění na straně státní správy je v současnosti vykonávána na MZ a MF ČR. V polovině 90. let došlo k personálnímu posílení výkonu této státní správy na MZ ČR a ke spolupráci s MF ČR. Je vcelku evidentní, že tyto kroky vedly ke zlepšení výsledků hospodaření. Po několika letech však začal vývoj stagnovat. Na MZ ČR došlo ke sloučení dvou odborů, zabývajících se správou zdravotního pojištění. Výkon státní správy v této oblasti je opět silně poddimenzován. Šetřením v rozsahu stovek milionů Kč takto dochází ročně ke ztrátám ve výši několika mld. Navíc jsou v médiích uváděny zavádějící argumenty o sílícím vlivu státní správy a potřebě větší míry autonomie na straně existujících zdravotních pojišťoven. I kdyby byl výkon správy v oblasti veřejného zdravotního pojištění delegován na úroveň samosprávy, naopak by to vedlo k růstu významu státní kontroly. V reálných podmínkách transformující se české společnosti se bohužel ukazuje, že každá taková příležitost je okamžitě zneužita za vzniku celospolečenských ztrát. Takové riziko si lze těžko v budoucnu dovolit. Dalším argumentem pro rozvoj správy celého systému na straně státní správy je současně potřeba celospolečensky 272

odpovědné diskuse o budoucím organizačním uspořádání celého systému, tj. jestli je pro ČR ekonomicky výhodnější jedna veřejná zdravotní pojišťovna nebo systém několika zdravotních pojišťoven s potřebou jejich komplikovaného dozoru a správy. Diskuse o dalším vývoji správy veřejného zdravotního pojištění doporučujeme vést ve dvou základních rovinách. Jednou rovinou jsou rozhodovací procesy a postupy související s alokací finančních zdrojů mezi jednotlivé stanovené části systému zdravotnických služeb. Toto členění navrhujeme doplnit ještě o rozdělení nemocniční péče na úrovni okresů a na úrovni velkých měst, tj. nemocnice zřizované MZ ČR a nemocnice zřizované kraji a další. Druhou rovinou jsou pak aspekty úhrad, související cenotvorby, rozhodovací procesy na úrovni dohodovacích jednání. Obě tyto roviny potřebují velice kvalitní analytickou základnu, rozvoj sběru a zpracování dat. Kapacita na straně státní správy se vyvíjí zcela opačným směrem. Stát jako odpovědný správce těchto veřejných financí se stává jakýmsi invalidou, jeho "veřejná ruka" je záměrně ochromena a jako její náhrada jsou postupně nabízeny neviditelné aktivity ruky trhu. Je vcelku pochopitelné, že zájem aktérů trhu kontrolovat a regulovat vývoj v této oblasti z hlediska svých zájmů je enormní a projevuje se nejen v oblasti samotného systému veřejného zdravotního pojištění.

Implementace politik V této realizační rovině zdravotní politiky jde o praktické kroky, jež lze zvažovat z hlediska možností jejich realizace bez nutnosti změn platné právní úpravy. Zde si tedy můžeme klást otázky nakolik je stávající právní rámec efektivně využit. Je zřejmé, že v souvislosti s proběhlými dvě prvními fázemi reformy veřejné správy se otevřela celá řada nových příležitostí pro řešení některých existujících problémů (diskuse o restrukturalizaci sítě veřejných zdravotnických služeb, zlepšení dosavadního výkonu zřizovatelské funkce). Na straně samotného MZ ČR ve spolupráci s MF ČR jde o možnosti zlepšení výkonu správy a kontroly systému veřejného zdravotního pojištění. Bez nutných úprav právního rámce lze výrazně a prakticky bezprostředně podmínky pro rozvoj výzkumu a analýz. Tak lze vytvořit podmínky pro rozvoj poznání a jeho využití v následujících letech. Větší důraz lze klást na plánování a rozvoj lidských zdrojů ve zdravotnictví. Ve vztazích mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotnických služeb, ale i v samotné činnosti zdravotních pojišťoven existuje řada dalších možností při racionálním rozvoji výkonových a motivačních stimulů, podložených analýzami spotřeby a potřeby zdravotní péče. Rozvoj spolupráce MZ ČR a krajů se zaměřením na organizaci a financování zdravotnických služeb v kontextu úhrad (plánování sítě zdravotnických služeb a lidských zdrojů ve zdravotnictví, analýza vývoje zdravotního stavu obyvatelstva, rozvoj kontroly hospodaření nemocnic s využitím finančních analýz) se může odehrávat formou úzké spolupráce na tvorbou zdravotních plánů kraje a zdravotního plánu na národní úrovni. Ve vztahu MZ ČR s kraji je nutné otevřeně a společně řešit problematiku celostního přístupu k síti všech veřejných zdravotnických služeb na území kraje nebo velkých měst (Praha, Brno, Hradec Králové apod.). Velký prostor je v oblasti četných zlepšení informovanosti veřejnosti o vývoji hospodaření a činnosti zdravotních pojišťoven, ale také nemocnic a celého systému zdravotnických služeb. V průběhu posledního roku výrazně poklesla úroveň zveřejňování dat o hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění a nemocnic.Bylo by vhodné zabývat se hodnocením vývoje dalšího vzdělávání pracovníků veřejné správy v oblasti výkonu státní zdravotní správy. V rámci připravovaných změn (MPSV) v systému nemocenského pojištění, jejichž cílem je dosáhnout větší odpovědnosti a efektivnosti jednání také na straně samotných poskytovatelů zdravotnických služeb, by bylo vhodné získat ze strany praktických lékařů větší podporu pro realizaci těchto změn. Představitelé praktických lékařů v současné době tyto záměry kritizují a neuvědomují si zřejmě dostatečně nakolik jsou důležité z hlediska vývoje příjmů v systému veřejného zdravotního pojištění. Proto by možná bylo vhodné uvážit rychlý výzkum názorů praktických lékařů na tuto úpravu (formou

dotazníkového nebo telefonického

šetření) a na problémy, které v této změně

spatřují. Vývoj pracovní

neschopnosti v ČR v průběhu 90. let, kdy došlo k prodloužení průměrné délky trvání pracovní neschopnosti o jednu třetinu představuje ztrátu ve výběru pojistného ve výši několika miliard. 273

Rozvoj lidských zdrojů ve zdravotnictví (Náměty uvedené v rámci první etapy reformy pro oblast rozvoje lidských zdrojů ve zdravotnictví mají dlouhodobou platnost a platí tedy i pro další etapy, v kterých již nejsou znovu uváděny.) V rámci tohoto návrhu reformy se soustřeďujeme na aspekty rozvoje lidských zdrojů ve zdravotnictví ve vztahu k poznatkům z oblastí sociálního lékařství, podpory zdraví, ekonomiky zdraví, zdravotnického práva, vztahu pacientzdravotník, atd. V ČR je v této oblasti výrazný nedostatek četných monografií nebo učebních textů. Cestou k řešení tohoto problému je překlad 10 až 20 takových publikací. Po této etapě pak může nastat intenzivnější rozvoj také v oblasti vlastních českých učebních textů. K důležitým skupinám aktérů patří pracovníci veřejní správy. Na úrovni ústředních orgánů by mělo dojít k rozvoji jejich větší vzdělanosti a informovanosti v oblastech zdravotní politiky, sociálního lékařství, ekonomiky zdraví, podpory zdraví. Je překvapivé jaká je na této úrovni např. nízká všeobecná úroveň znalostí podpory zdraví. Pracovníkům ústředních orgánů se nedostává dostatečné úrovně celostního pohledu na péči o zdraví, determinanty zdraví, přístupy k organizačnímu uspořádání zdravotnických služeb. Řada vzdělávacích aktivit nebo jiných příležitostí k rozvoji probíhá izolovaně ve formě několika programů, avšak stupeň využití těchto informací pro širší okruh pracovníků formou publikací nebo jinak veřejně dostupných informací je poměrně malý. Bylo by tedy vhodné systematicky vyhodnotit dosavadní průběh dalšího vzdělávání těchto pracovníků a zjistit jaké jsou další plány jejich osobního rozvoje. Formou pracovních seminářů by bylo možné se zaměřit na prioritní oblasti

dalšího uvažovaného vývoje zdravotnického práva

(nemocnice, ambulantní služby, státní správa ve zdravotnictví, plánování lidských zdrojů ve zdravotnictví, hodnocení vývoje zdravotního stavu obyvatelstva a potřeb zdravotní péče, apod.).

Druhou prioritní oblastí je rozvoj využití internetu pro dalšího vzdělávání lékařů v oblasti léčebných postupů včetně lékové politiky. Tento systém by se neměl dostat pod dominantní vliv výrobců a distributorů medicínských technologií, ale měl by být budován především na poznatcích, získaných cestou klinických kontrolovaných experimentů a jejich metaanalytického zpracování.

Druhá etapa reformy 2005-6 Druhá etapa je příležitostí pro rozvoj zdravotnického práva v oblastech: (1) organizačního uspořádání nemocniční a ambulantní péče, (2) vymezení role státu a krajů ve zdravotní správě a v tvorbě a realizaci zdravotní politiky, (3) možnost dalšího organizačně právního uspořádání systému veřejného zdravotního pojištění.

Výzkum, analýzy, statistiky V tomto období budou vystupovat do popředí nová témata a problémy, která budou souviset se vstupem ČR do EU. K významným otázkám bude patřit vývoj úhradových mechanismů poskytovaných služeb a s nimi spojeným smluvních vztahů a používaných nástrojů finančních a nefinančních stimulů k motivaci k výkonům v oblasti zdravotnických služeb. V této době již bude možné vyhodnocovat první výsledky přístupů veřejné správy na úrovni krajů s využitím nástrojů plánování veřejných služeb a se záměry optimalizace jejich struktury. Dlouhodobým tématem ve výzkumném záměru IZPE je vývoj vztah mezi pacienty a poskytovateli zdravotnických služeb. Tématem, kterému je zapotřebí věnovat neustálou pozornost je vývoj zdravotního o stavu obyvatelstva ve vztahu k vývoji determinant zdraví. Probíhající šetření HIS, která realizuje UZIS v průběhu 90. let je zapotřebí doplnit na úrovni krajů podstatně podrobnějšími výzkumy, které mohou využít existujících rozdílů mezi kraji a vývojem jejich determinant zdraví. Současně je zapotřebí vnímat pečlivě důležitost těch cílů zdravotní politiky v dokumentu Zdraví 21, jejichž záměrem je snižovat existující rozdíly ve zdravotním stavu v jejich příčinách. V převaze současných mediálních témat zdravotnictví v oblasti zdravotnických služeb se docela 274

zapomíná na existující rozdíly zdravotního stavu obyvatelstva ČR ve vztahu k západní Evropě. Příčinám těchto rozdílů není věnována potřebná pozornost. Proto mezi prioritní výzkumná témata je zapotřebí zařadit podstatně větší rozsah takto koncipovaných výzkumů.

Koncepční činnost Vzhledem k tomu, že lze předpokládat, že v roce 2004 bude kladen jak na samotném MZ ČR, tak i v krajích důraz na oblast samotných zdravotnických služeb, považujeme za vhodný návrh, aby rok 2005 byl uvažován v koncepční rovině pro diskusi a formulaci přístupů v oblasti péče o zdraví, podpory zdraví. Zejména by mělo jít o roli krajů v této oblasti. Toto koncepční zaměření úzce souvisí s problémy existujících rozdílů zdravotního stavu obyvatelstva jak mezi stávajícími geografickými celky v ČR, tak také v porovnání se západní Evropou.

Legislativní činnost Dominantním krokem druhé etapy je příprava návrhu zákona o nemocnicích na základě předcházející analytické a koncepční přípravy. Vzhledem k tomu, že zákon o nemocnicích je zde koncipován obdobně jako srovnatelné zákony v zahraničí, je nutné řešit postavení ambulantních poskytovatelů zdravotnických služeb samostatným zákonem. Z hlediska mezinárodně srovnávacího je v tomto směru zajímavým zdrojem rakouský zákon o lékařích. Pro podmínky v ČR by však asi bylo schůdnější již volit cestu úpravy všech ambulantních poskytovatelů služeb jedním zákonem. Není však vyloučeno, že by mohla nastat obdobná situace jako v případě návrhu zákonů o dalším vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, kde došlo k rozdělení úpravy pro lékaře a další pracovníky. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu je postupně redukován v souvislosti s rozdělení předmětu jeho úpravy do několika samostatných zákonů. Logicky tedy vyvstává potřeba dokončení jeho náhrady. Přitom je důležité, aby tato náhrada neproběhla formou zjednodušujících přístupů, které již v předchozích letech v této souvislosti nastaly. Zákon č . 20/1966 Sb., totiž obsahuje celou řadu klíčových ustanovení, která je nutné pečlivě zvážit. Jde o působnost ústředních orgánů státní správy a vybrané aspekty působnosti státní správy na úrovni krajů. Roli státu ve zdravotní politice nebyla po roce 1990 věnována vyvážena pozornost. Důsledkem je vznik několika významných problémů, k nimž lze řadit nevyvážený vývoj sítě veřejných zdravotnických služeb a lidských zdrojů ve zdravotnictví. Zákon č. 20/1066 Sb. obsahuje ustanovení, jež jsou v současné době východiskem pro tvorbu normativů sítě zdravotnických služeb (§ 42, § 70). Tento zákon definuje také požadavek na jednotný způsob poskytování zdravotnických služeb, což jinými slovy znamená standardizaci veřejných zdravotnických služeb. Z výsledku koncepce reformy financování zdravotnictví v ČR v kontextu úhrad, jejíž příprava je navržena pro rok 2004, by měla vyplynout některá zásadní rozhodnutí ve vztahu ke stávajícímu organizačnímu uspořádání systému veřejného zdravotního pojištění, v kterém je VZP a 8 ZZP. V důsledku reformy veřejné správy totiž došlo ke zcela zásadní změně situace, kdy jsou kraje odpovědny za rozvoj. Logicky by z těchto změn mohlo vyplynout, že existence 9 zdravotních pojišťoven, z nichž ZZP působí okrajově v různých krajích, postrádá smysl a je navíc ekonomicky náročnější variantou. Současně je celý takový systém náročný na tvorbu regulačních nástrojů přerozdělování pojistného mezi pojišťovnami, dozor nad celým systémem, projednávání 9 pojistných plánů a hodnocení hospodaření. Je zřejmé, že pracovníkům ZZP se od samého počátku dařilo úspěšně ovlivňovat vývoj právního rámce ve svůj prospěch. Je však otázkou nakolik je společenským přínosem, aby takového uspořádání dále existovalo. Vývoj v oblasti veřejného zdravotního pojištění by se měl ubírat směrem rozvoje metod pro hodnocení potřeb zdravotní péče. Zdravotně pojistné plány by měly vycházet z analýz demografického vývoje a analýz vývoje nemocnosti. To vše je lépe realizovatelné v rámci existujících správních celků a v návaznosti na tvorbu a realizaci rozvojových plánů v krajích.

275

Implementace V období 2005-6 je možné předpokládat účinnost změn právního rámce v systému veřejného zdravotního pojištění.

Bylo

by

tedy

možné

realizovat

100%

přerozdělování pojistného a jednotnou úpravu pro pojistné plánování a výroční zprávy v systému veřejného zdravotního pojištění. Tato opatření by měla přispět z hlediska

očekávaných

výsledků

ke

stabilizaci

a

dlouhodobé udržitelnosti financování zdravotnictví.

Box 5. Druhá etapa reformy 2005-6 VÝZKUM, ANALÝŹY, SBĚR A ZPRACOVÁNÍ DAT LEGISLATIVNÍ ČINNOST •

Zákon o nemocnicích

•

Zákon o lékařích

•

Zákon o základních principech péče o zdraví, roli MZ ve vztahu k veřejné správě

•

Další vývoj práva zdravotního pojištění

U pracovníků veřejné správy je vhodné se zaměřit na přesnější vymezení a standardizaci předmětové struktury jejich dalšího vzdělávání.

Tito pracovníci by tak měli

vedle poměrně širokého spektra praktických zkušeností možnost rozvoje iv oblasti znalostí. Takový vývoj by vytvořil do budoucna potřebné podmínky pro další rozvoj lidských zdrojů s perspektivou jejich uplatnění v ústředních orgánech státní správy. V tomto období již by bylo možné také počítat s dalším

rozvojem

elektronických

forem

dalšího

vzdělávání lékařů v oblasti preskripce léčiv a léčebných

v

oblasti

veřejného

IMPLEMENTACE ZDRAVOTNÍ POLITIKY •

Nové metodiky pojistného plánování a hodnocení hospodaření pojišťoven

•

Cenotvorba ve zdravotnictví založená na objektivních nákladových analýzách

•

Úhrady zdravotnických služeb

•

Analytická podpora dohodovacího řízení o cenách a výši úhrad

•

Vymezení předmětů dohodovacího řízení

•

Standardizace veřejných zdravotnických služeb a hodnocení nových technologií

postupů. Elektronické formy dalšího vzdělávání lékařů představují ve světě rychle dominující formu a jsou hodnoceny mnohem výše než klasické formy krátkodobých kurzů. Proto je zapotřebí těmto formám a zvláště pak jejich obsahu věnovat v ČR výraznější pozornost.

Třetí etapa reformy 2007-8 Třetí etapa návrhu tedy může být z hlediska její realizace poznamenána významně výsledkem voleb, avšak na druhé straně bude důležité, jakých výsledků koncepční práce a politických konsensů bude dosaženo ještě v rámci předchozích dvou etap. Pozitivní roli zde především může sehrát vývoj na úrovni krajů v podobě přípravy tříletých zdravotních plánů. Tato etapa by tedy měla být obdobím, kdy by měl být připraven další tříletý plán zdraví a měl být hodnocen plán zdraví pro období 2005-7. V té době by již mohly být vytvořeny četné změny, jež jsou uvažovány v tomto návrhu reformy s cílem dlouhodobé udržitelnosti financování zdravotnictví, které by se odehrávalo v kontextu reformy veřejných financí a v tomto období by se kroky v samotném zdravotnictví měly soustřeďovat na dokonalejší formy řízení a správy. Pokud vyjdeme z těchto předpokladů, pak by měla situace dosažená v této etapě vést k lepším podmínkám pro intenzivnější rozvoj přístupů v oblasti podpory zdraví, sociálně-zdravotní péče. Rozvoj v oblasti podpory zdraví (prevence, vzdělávání ke zdraví,m spolupráce více sektorů s cílem zlepšit zdravotní stav obyvatelstva) by pak dlouhodobě mohl napomoci snížit rozpor mezi vývojem zdravotního stavu obyvatelstva a dostupných finančních prostředků za předpokladu, že by v dlouhodobějším časovém horizontu mohlo dojít k posunu potřeb zdravotní péče směrem do vyšších věkových skupin. To by znamenalo pokles spotřeby zdravotnických služeb u skupiny kolem padesáti a šedesáti let věku. Některé z dostupných výsledků ze zahraničí takový vývoj signalizují. Proto bude zapotřebí se systematicky věnovat studiu vývoje determinant zdraví ve vztahu ke změnám vývoje zdravotního stavu obyvatelstva. 276

Společenská realita, efekty politik. V rovině společenského vývoje je zapotřebí podpořit další rozvoj občanské společnosti a její participace na tvorbě veřejných politik a akčních rozvojových plánech krajů. Zlepšení veřejné dostupnosti údajů a rozvoj vzdělání v předchozích dvou etapách by měly podpořit občanskou participaci a modernizaci demokracie.

Problémy Dlouhodobým problémem budou rozdíly zdravotního stavu oproti západoevropským státům. Není jisté, nakolik se podaří řešit v průběhu předchozích dvou etap problémy klientelismu a korupce ve zdravotnictví, změny v organizačním uspořádání zdravotnických služeb (zahájení většího důrazu na rozvoj primární péče, rozvoj zdravotně-sociálních služeb na komunitní úrovni). Rovněž nelze dost dobře odhadovat vývoj vzájemných vztahů mezi poskytovateli služeb a pacienty, nakolik se podaří řešit problematiku násilí na pracovišti a celkové společenské klima (ne)důvěry ve zdravotnický systém.

Výzkum, analýzy, statistiky Úkolem výzkumu bude reflektovat realizované změny v oblasti politiky podpory zdraví, zejména rozvoj vzdělávacích aktivit, rozvoje tvorby a realizace programů na regionální a lokální úrovni. Z hlediska mezinárodního srovnání bude zapotřebí věnovat pozornost přístupům ostatních států k řešení dlouho přetrvávajících problémů, které se nepodařilo řešit v průběhu 90. let. Mnohé státy experimentují s různými formami liberálního uspořádání, s využitím nástrojů vnitřního trhu, zaváděním rozsáhlejších spoluplateb, či s využitím soukromého sektoru i v oblasti zdravotního pojištění (např. Slovenská republika). V rámci EU dojde nepochybně k potřebě diskutovat možnosti politické integrace v oblasti zdravotní politiky. Stav, kdy zdravotní politiku bude tvořit Evropský soudní dvůr svými rozhodnutím nelze považovat za nadále udržitelný. Kvalita zdravotnických služeb, vztahy mezi poskytovateli zdravotnických služeb – vhodné řešení smluvních a úhradových mechanismů a tedy vztahů mezi plátci a poskytovateli služeb jistě ještě zdaleka nebude v této době ve vyváženém stavu. Tyto problémy se tedy zřejmě bude ještě nadále promítat negativně do vývoje vzájemných vztahů. České zdravotnictví bude v průběhu všech tří etap navrhované reformy stát před potřebou aplikace poznatků z oblasti medicíny založené na důkazech. Analýzy spotřeby a potřeby zdravotnických služeb a péče o zdraví – návaznost na výzkum determinant zdraví v ČR na úrovni jednotlivých geografických celků (kraje a bývalé okresy). Ekonomika zdraví. V této době bychom již měly mít k dispozici poměrně pokročilou výchozí základnu teoretických poznatků (učebnice ekonomiky zdraví). Organizace řízení zdravotnických služeb, vztahy mezi veřejným a soukromým sektorem (public-private partnership).

Cíle, koncepce Lze očekávat, že v průběhu této etapy bude k dispozici podstatně více poznatků a informací o determinantách vývoje zdravotního stavu v jednotlivých krajích, což může vést k lepší formulaci cílů zdravotní politiky se zohledněním těchto faktorů.

Legislativní proces V předchozích dvou etapách nebyla zahrnuta oblast práv pacientů, úprava pro vyřizování stížností, oblast duševní péče se samostatnou event. zákonnou úpravou podobně jako v některých jiných státech. Zkušenosti s vývojem metod pojistného plánování, hodnocení hospodaření atd., by mohly být zapracovány do podrobnější úpravy právního rámce. Závěry Konečný výsledek tvorby jakéhokoliv významného koncepčního materiálu nemůže vzniknout jako produkt jednoho z aktérů. IZPE neměl možnost při zpracování tohoto návrhu komunikovat s ostatními aktéry. Jde tedy o jen rámcový návrh. Zejména důležitá je diskuse cílů co nejširším okruhem aktérů, aby došlo k dlouhodobějšímu politickému konsensu. 277

Společně s dalšímu analýzami, publikovanými IZPE ve sbornících v letech 2001-2003, lze rámcový návrh chápat jako jedno z východisek pro přípravu koncepce. V tomto směru lze považovat za významné sborníky IZPE č. 1/2002 a 1/2003, které jsou zaměřeny na analytická, hodnotová a principiální východiska koncepční činnosti. Na následující stránce je v podobě přílohy uveden formou tabulky Návrh rámce celkového přístupu k tvorbě koncepce zdravotní péče v ČR v období 2003-2008. Vedle zachycené časové dimenze se snažíme zdůraznit potřebu vyváženého uplatnění jednotlivých dimenzí: (1) Hodnocení výsledků, (2) Objektivizace problémů, (3) Výzkum, analýzy, (4) formulace cílů a tvorba koncepce, (5) Legislativní proces s jeho věcnými východisky, (6) Realizace politiky praxi – veřejná správa, poskytování služeb, jejich organizace a financování. Chtěli bychom zdůraznit, že vynechání některé z dimenzí – např. objektivizace problémů a poznání jejich příčin nebo popření významu výzkumu mohou v praxi snadno vést k formulaci neefektivní koncepce nebo neefektivní tvorbě a realizaci zdravotní politiky. Uvedené dimenze (kroky politického cyklu) je nutné vnímat v jejich vzájemných a časově návazných vztazích. Výchozím hlavním problémem koncepčního přístupu je zdravotní stav obyvatelstva ČR, který je významně rozdílný v porovnání se státy EU (horší ukazatele úmrtnosti a nemocnosti ve skupinách chronických onemocnění). Problémem české společnosti po roce 1990 je nedostatečná institucionalizace odpovědnosti (Kabele, Mlčoch, 2001) a poměrně rozvinuté klima korupce a klientelistických vztahů. Ve zdravotnictví se tyto problémy konkrétně projevují problémy v oblasti hospodaření, výkonu správy, nevyváženými bilančními stavy, nekooperativností, neefektivností. Poměrně pomalu se rozvíjí vzdělání pracovníků ve zdravotnictví, kteří se uplatňují v řídících funkcích, v procesech tvorby a realizace zdravotní politiky. Nízká je poznatková základna pro oblast podpory zdraví. Ekonomika zdraví je málo rozvíjenou disciplínou. Také výzkumu v oblastech řízení, organizace a financování zdravotnictví, podpory zdraví, determinant zdraví, je věnována jen malá pozornost. Vývoj aplikace zahraničních poznatků těchto disciplín zaostává. Prakticky není překládána zahraniční literatura. V oblasti výzkumu, analýz, sběru a zpracování statistických dat je mnoho nevyužitých příležitostí. Za jednu z největších bariér je nutno považovat nedostupnost statistických údajů, pořizovaných a zpracovávaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ve vztahu k jednotlivých subjektům (právnickým a fyzickým osobám). Prakticky nedostupné jsou údaje o počtech pracovníků v jednotlivých nemocnicích, ambulantních službách na úrovni okresů. Výzkum naráží na problémy se zveřejněním těchto údajů, k jejich zveřejnění je vyžadován souhlas dotčených subjektů. Přitom jde vesměs o data souvisejících s poskytování veřejných zdravotnických služeb, financovaných z veřejných prostředků. Podnikatelé mají lepší podmínky pro sběr a zpracování dat než veřejně financovaný výzkum z prostředků státního rozpočtu. Jde o poněkud paradoxní situaci. Koncepce, která reaguje s využitím analýz a výzkumu na objektivizované společenské problémy a jejich příčiny, formuluje adekvátní dlouhodobé cíle, sledující řešení problémů. S využitím znalosti příčin, respektováním základních principů, hodnot a lidských práv, lze pak hledat věcná řešení, tj. cesty k dosažení definovaných cílů. Krátkodobě zaměřené koncepční přístupy se mohou soustředit jen na někteří dílčí aspekty (jako např. financování, úhrady, řešení krizových stavů), avšak středně či dlouhodobě zaměřené koncepce péče o zdraví již by měly být celostně a komplexně pojaté. Mezi koncepcemi a následnou tvorbou nového právního rámce nebo jeho úprav musí existovat jasný vztah. Koncepce nemůže být jen účelově pojatým „slohovým cvičením“, které by mělo „uchlácholit“ veřejnost či její volené představitele, pokud jsou znepokojeni množstvím existujících problémů. Dobře zpracovaná koncepce s jasným vztahem k následnému legislativnímu procesu nebo tvorbě různých programů může být naopak silným opěrným bodem při projednávání návrhů právních norem a tedy při získání souhlasu k jejich aplikaci. Na první pohled se možná mohou zdát výše uvedené poznámky jako banální samozřejmosti, avšak praxe české zdravotní politiky v několika posledních letech nás bohužel staví opakovaně před skutečnost, že tato jednoduchá pravidla nejsou využita. Jsou tvořeny pseudokoncepce bez vztahu k reálným problémům a hlavně bez vztahu k jejich příčinám, tedy jen s malou nadějí na efektivní řešení. To se pak obvykle po několika měsících projeví. Takto však uplývají i roky a s problémy ve zdravotnictví se nedaří pohnout. 278

Návrh rámce pøístupu k tvorbì koncepce péèe o zdraví v ÈR v letech 2003 - 2008

279

6. Literatura k celému sborníku Abel-Smith, B. Cost Containment and new Priorities in Health Care. Avebury, Aldershot, 1992. Abel-Smith, B., Figueras, J., Holland, W., Mckee, M., Mossialos, E. Choices in Health Policy. An Agenda for the European Union. Dartmouth, Aldershot 1995. Abel-Smith, B., Mossialos E. Cost Containment and Health Care Reform: A Study of the European Union. London, LSE Health, 1994. Akční plán zdraví a životního prostředí České republiky. Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Ministerstvem životního prostředí ČR a Ministerstvem zemědělství ČR, Praha 1998. Aktuální informace č. 9/2003. Nemocnice v České republice v roce 2002. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 10/2003. Výsledky hospodaření lůžkových zařízení k 31.12.2002 (předběžná informace, 27.2.2003) ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 13/1998. Finanční bilance nemocnic za rok 1997 ve srovnání s rokem 1996. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 16/2000. Ekonomické výsledky nemocnic resortu zdravotnictví za rok 1999 ve srovnání s rokem 1998. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 19/2002. Ekonomické výsledky nemocnic resortu zdravotnictví za rok 2001. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 22/1999. Pohledávky a závazky nemocnic k 31.12.1998. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 22/2001.Ekonomické výsledky nemocnic resortu zdravotnictví za rok 2000. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 24/2002. Náklady, pohledávky a závazky nemocnic resortu zdravotnictví v roce 2001. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 26/2000. Pohledávky a závazky nemocnic k 31.12.1999. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 27/2000. Náklady a výnosy nemocnic podle druhu poskytované péče za rok 1999. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 29/2001. Náklady a výnosy nemocnic podle druhu poskytované péče za rok 2000. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 32/2001. Pohledávky a závazky nemocnic k 31.12.2000. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 51/2002. Ekonomické výsledky nemocnic resortu zdravotnictví za 1. pololetí roku 2002. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 80/2000. Náklady, výnosy a hospodářský výsledek nemocnic resortu zdravotnictví v letech 19952000. Struktura nákladů nemocnic v letech 1995-2000. ÚZIS ČR. Aktuální informace č. 9/1998. Pohledávky a závazky nemocnic k 31. 12. 1997. ÚZIS ČR. Altenstetter, Ch., Bjorkman, J.W. Helath Policy Reform, National Variations and Globalization. Advance in Political Sciences, Macmillan Press 1997. Archambault, E.: The Non-profit sector in France. Manchester, Manchester University Press, 1997. AVEL zastavil dodávky léků. Zdravotnické noviny. 2002, roč.51, č.48, 28.11.2002. str.6. Barr, N. (edit). Labour Markets and Social Policy in Central and Easter Europe. The Transition and Beyond. Oxford University Press, Oxford 1994. Bauer, J., Sociální zabezpečení osob pohybujících se v rámci EU. Praha: MPSV, 2002. Beaglehole, R., Bonita, R. Public Health at the Crossroads. Achievements and Prospects. Cambridge University Press. Cambridge 1997. Beveridge, W. Social Insurance and Allied Services, London 1942 Bodláková, L. Národní účty zdraví. Nástroj ekonomické analýzy financování zdravotní péče. Sborník Institutu zdravotní politiky a ekonomiky 2002, č. 4: 1-56. Bohatová, V., Rysková, S. Choré účty. Ekonom. 2002, roč. 46, č.49,5.-11.12.2002. Bojar, M. Čekání na (tržního) Hippokrata – etika transformace. Listy 25(8): 20-26 (1995). Bourdieu, P. Les structures sociales de l´économie, Paris, Liber 2000 Bowling, A. Research Methods in Health. Open University Press, Buckingham 1997. Brablec, J., Zákon o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. Praha: Ústřední svaz českých nemocenských pokladen v Praze, 1925. Brejsch, A. Právo na informace a povinnost mlčenlivosti. Brock, D.W., Daniels, N. Etické základy systému zdravotní péče navrženého Clintonovou administrativou. JAMA, 1994, 271: 1189-1196. Building on Values. The Future of Health Care in Canada. Commission on the Future of Health in Canada. Final Report, November 2002. Bulletin des Statistiques de Santé et de Sécurité Sociale. Economie et Santé. Paris 1992–2000. 281

Clade, H.“ Krankenhäuser/Gesundheitsreform. Das Bedarfsdeckungsprinzip verliert an Bedeutung, Deitsches zteblatt, 17/2003, 25.4.2003 Clewer, A., Perkins, D. Economics for health care management. Prentice Hall Europe. England 1998. CREDES: Centre de la Recherche, d´Etude et Documentations en Economie de la Santé. Paris Culyer, A.J. Newhouse, J.P. (ed.). Handbook of Health Economics. Elsevier. Amsterdam 2000. Čada, K. Nejasná situace v českém zdravotnictví. Parlamentní zpravodaj 2003, 2: 6-8. David, I. Koncepce práce Ministerstva zdravotnictví 1998-1999. Materiál vyžádaný Výborem pro sociální politiku a zdravotnictví PS PČR. 26.10.1998. Detels, R., Holland, W.W, et al. Oxford Textbokk of Public Health. Third Edition. Volume I, II, III. Oxford Medical Publications, Oxford 1997. Distributorům léčiv došla trpělivost. Zdravotnické noviny. 2002, roč.51, č.47, 21.11.2002. Dlouhý M. Regulace v systému zdravotního pojištění v České republice. VŠE. Praha, 1996. Dlouhý, M., Strnad, L. Nemocnice, kvalita, efektivita, finance, IGA MZČR, Praha 1999 Dlouhý, M., Uličná, Š. Finanční analýza hospodaření nemocnic. Acta Oeconomica Pragensia, č.1: 391-403. VŠE Praha 1998. příloha 2. Dluhy nemocnic vadí i dodavatelům zdravotnické techniky. www.zdn.cz 12.12.2002. Doležal, J., Fireš, B., Míková, M. Finanční účetnictví. Grada, Praha 1992. Donelly, H. J.jr., Gibson, L. J., Ivancevich, M. J., Management, Grada Publishing, Praha 1997. Drbal, C. Zdravotní stav populace ČR a jeho prognóza jako dominantní determinanta požadavků na systém péče o zdraví. Studie Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky. Studie 3/1997, Praha 1997. Drbal.C. Posttransformační stav a možnosti jeho řešení. Škola veřejného zdravotnictví IPVZ, Praha 1998. Drummond, M.F. et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd edit. Oxford University Press, Oxford 1997. Durda, L., Bodláková, L. Scénáře vývoje systému zdravotní péče v ČR se zaměřením na oblast financování, in: Zdravotní politika a ekonomika 1/2002, IZPE. Eigen, M., Schuster, T. Hypercycle. A Principles of Self-Organisation. Springer Verlag, Berlin, New York 1979. Ekonomické informace ve zdravotnictví 2001. ÚZIS ČR, 2003 Elbl, M., Strnad, L. (editoři). Kvalita a efektivnost zdravotní péče. Centrum lékařské informatiky. Fakultní nemocnice v Hradci Králové, 1994. Elster, J., Offe, C., Preuss, U.K. Institutional Design in Post-communist Societies. Rebuilding the Ship at Sea. Cambridge University Press, Cambridge 1998. European Observatory – pracovní materiály workshoppu „Effective Purchasing for Health Gain, Benátky 2002. Evans, R. Going for the GOld: the redistributive agenda behind Market-Based Health Care Reform. Journal of Health Politics, Policy and Law, p. 427-465 Feldstein, P.J. Health Care Economics. Delmar Publisher, New York 1993 Fialová, H. Malý ekonomický výkladový slovník – 6. vydání, A plus Praha 2000. Fibírová, J. a kol. Nákladové účetnictví (Manažerské účetnictví I). Vysoká škola ekonomická v Praze 2002. Filler, R.K., Vepřek, J., Výborná, O., Papeš, Z., Vepřek, P. Reforma zdravotnictví v České republice. In: Švejnar, J. a kol.: Česká republika a ekonomická transformace ve střední a východní Evropě. Academia, Praha 1997. Rolland, S., Goodman, A.C., Stano, M. The Economics of Health and Health Care. Prentice Hall, Upper Saddle River 2001 Fotr, J., Dědina, J. Manažerské rozhodování. Ekopress 1997. Frič, P. et al.. Korupce na český způsob GG, Praha 1999. Fuchs, V. The future of health economics. Journal of Health Economics 2000, 19:141-157 Fuller, L.L. Morálka práva. Oikúmené, Praha 1998. Gesundheitsbericht des Bundeministers für soziale Sicherheit und Generationen an den Nationalrat. 2000. Getzen, E.T. Health Economics. Fundamentals and Flow of Funds. John Wiley&Sons, Inc. USA 1997. Gladkij, I. a kolektiv autorů. Management ve zdravotnictví, Computer Press Brno 2003. Glaser, W.A. Health Insurance in Practice. International variations in financing, benefits, and problems. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, Oxford 1991. Glossary of public health technical terms. European commision. Dat. neuvedeno. Gold, M.R., Siegel, J.E., Russell, L.B., Einstein, M.C. Cost-Effectivness in Health and Medicine. Oxford University Press, Oxford 1996. 282

Goulli, R. Úvod do metodologie satelitních účtů zdraví. Sborník Institutu zdravotní politiky a ekonomiky 2001, 2: 97-107. Grossmann, M. On the koncept of health cupital and the demand for health. Journal of Politoval Ekonomy 1972, 80(2): 223-253 Hamerníková, B., Kubátová, K. Veřejné finance – učebnice. Eurolex Bohemia, Praha 1999. Háva, P. Analýza návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce 2000. Sborník č. 4/2001 Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Háva, P. České zdravotnictví není transparentní – co s tím? (The Czech health care sector is not transparent – what to do?) Zdravotnické noviny 49(7): 14 (2000). Háva, P. Lze realizovat krátkodobý program MZ ČR? Zdravotnické noviny 44(51-52): 4 (1995). Háva, P. Vyskočilová, O. Možnosti analýzy hospodaření nemocnic. Parlamentní zpravodaj 2003, 2:12-14. Háva, P., Kružík, L. Je zdravotní politika v České republice efektivní? Zdravotnické noviny 44(23):5-6 (1995). Háva, P., Kružík, L. Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce 1990, in: Zdravotní politika a ekonomika 1/2002, IZPE. Háva, P., Kružík, L. Je zdravotní politika v České republice efektivní? Zdravotnické noviny 44(23):5-6 (1995). Háva, P., Kružík, L. Veřejnoprávní zdravotní pojištění v ČR v letech 1991 – 95 in: Analýza událostí veřejné politiky v České republice, II.díl 3/1996, FSV UK, Praha, Vesmír. Háva, P., Kružík, L., Němec, J., Mikundová, M. Srovnávací analýza české a slovenské zdravotní politiky po roce 1989. In: Potůček, M., Radičová, I.: Sociální politika v Čechách a na Slovensku po roce 1989. Karolinum, Praha 1998. Háva, P., Stožický, A., Goulli, R., Pasovská, L., Vyskočilová, O., Krákorová, L. Problémy hospodaření okresích nemocnic. Sborník č. 1/2003 Institutu zdravotní politiky a eknomiky, Kostelec n. Černými lesy 2003 Havlíček, K., Hemelík T.: Nad veřejným zdravotním pojištěním, Orac, Praha 1998, str. 10 Health 21 – health for all policy framework for the WHO European Region. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1999. Health Care Systems in Transition. European Observatory on Health Care Systems (www.observatory.dk). Henderson, J. Health Economics&Policy.South-west College Publishing. Ohio 1999. Hendrych, D. a kol.: Správní právo, C.H. Beck, Praha 1998, str. 236 Holčík, J., Žáček, A. Sociální lékařství, MU LF, Brno 1995 (skriptum pro LF). Howlet, M., Ramesh, M. Studying Public Policy. Policy Cycles and Policy Subsystems. Oxford University Press, Toronto 1995. Hroboň, P. Vliv přerozdělení pojistného na platební schopnost pojišťoven in Zpravodaj VZP, č.1/2003, ročník 12. Chválová, J. Dluhy nechme nemocnicím. Hospodářské noviny. 2002, roč.46, č.248, 20.-22.12.2002. Janout, V. Klinická epidemiologie-nedílná součást klinických rozhodovacích procesů. Grada, Praha 1998. Jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení – 3.upravená verze. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR. č. 3, MZ ČR 2002. Jenkinson, C. Measuring Health and Medical Outcomes. UCL Press, University Oxford 1994. John, P.: Analysing Public Policy. Pinter, London 1998. Kis, J. Současná politická filosofie. Oikúmené, Praha 1997. Kolb, B.A:, DeMong, R.F. Principles of Financial Management. Irwin, Illinois 1988. Kolektiv autorů. Návrh nového systému zdravotní péče. MZ ČR, 1990. Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády, Praha: MZ ČR, 1999. Kovanicová, D, Kovanic, P. Poklady skryté v účetnictví. Díl I Jak porozumět účetním výkazům. Polygon 1995. Kovanicová, D, Kovanic, P. Poklady skryté v účetnictví. Díl II Finanční analýza účetních výkazů. Polygon 1995. Kovanicová, D, Kovanic, P. Poklady skryté v účetnictví. Díl III Finanční řízení rozvoje podniku. Polygon 1997. Kovanicová, D. a kol. Finanční účetnictví. Světový koncept. Polygon 2002. Kovanicová, D. Abeceda účetních znalostí pro každého. Polygon, 7. vydání, 1997. Král, B. a kol. Manažerské účetnictví. Management press, Praha 2002. Kubek, M. , „Kritika ministryně Součkové“. 18.11.2003 www.zdrav.cz Laswell, H.D. The Decision Process: Seven Categories of Functional Analysis. College Park, University of Maryland 1956. LauterBach, K., Lüngen, M., eds. DRG-Fallpauschalen: eine Einführung, Schattauer, 2000. 283

Lewis, D. Convention A Philosophical Study. Cambridge-Harvard University Press, 1969 Lom, P. Koncepce Ministerstva zdravotnictví České republiky. K rozvoji péče o zdraví. Praha, duben 1993. Lucas, R. On the Mechanics of Economic Development. Journal of Monetary Economics, 1988, No 22, p. 3-42 Ludvigsen, C., Roberts, K. Health Care Policies and Europe. The Implications for Practice. Butterwirth Heinemann, Oxford 1996. Lukáš, A., Háva, P., Černý, V. (edit). Léková politika. Soubor přenášek ze semináře konaného 18-19.12.1995 v PS PČR v Praze. Nadace pro výzkum zdravotnické soustavy, Praha 1996. Maarse, H. Zdravotní pojištění v ČR. Pracovní materiál MZ ČR, 1994. Madar, J., Němcová, K. Nemocnice je obyčejná firma. Hospodářské noviny. roč.47. 14.2.2003. Mach, J. a kol., Zdravotnictví a právo. Praha: Orac, 2003. Majnoni d´Intignano, B. La protection sociale. Le Livre de poche, 1997 Márquez P. Containning health costs in the America´s. Health Policy and Planning, 1990, 5 (4): 299 – 315. Mason, J. Qualitative Researching. Sage, London 1996. Matějka, J., Slovník veřejného práva československého sv. II. Praha: Eurolex Bohemia., 2000 (reprint původního vydání z 1929-1948). McGuire, A., Henderson, J., Money, G. The Economics of Health Care. An Introductory Text. Routledge, London 1994 Mc.Kee, M., Healy J., eds. Hospitals in changing Europe, Open University Press, 2002 (český stručný přehled) Nemocnice v měnící se Evropě, IZPE, 2003. McKee,M., Healy, J.Hospitals in a changing Europe. Open University Press. 2002. Milgrom, P., Roberts, J. Modely rozhodování v ekonomii a managementu. Grada, Praha 1997. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Metodiky zpracování a předkládání zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven. 1998-2000. Mishan, E:J. Cost-Benefit Analysis. An informal introduction. Routledge, London 1988. Mlčoch, J. Praktický průvodce podnikovou ekonomikou, Management Press, Praha 1996. Mlčoch, L. Zastřená vize ekonomické transofmrace. Karolinum, Praha 1997. Mlčoch, L. Institucionální ekonomie. Karolinum, Praha 1996. Mlčoch, L. Úvahy o české ekonomické transformaci. Vyšehrad, Praha 2000. Mlčoch, L., Machonin, P., Sojka, M. Ekonomické a společenské změny v české společnosti po roce 1989 (alternativní pohled). Univerzita Karlova v Praze. Nakladatelství Karolinum 2000. Mohtadi, H., Roe, T. Endogenous growth, health and the environment. Economic Development Center Bulletin 1992, No 92-94, University of Minnesota, july Mooney, G. Economics, Medicine and Health Care. Prentice Hall. England 1992. Money, G. Key Issues in Health Economics. Harvester Wheatsheaf, New York 1994 Mosialos, E., Le Grand, J. (ed.). Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot 1999. Mossialos E. The Usual Suspect and the Failure of Cost Containment: A Study of Regulating Expenditure on Medicines in Selected European Countries, WHO Conference 1st Draft, LSE Health, 1995. Mossialos, E., Dixon, A., Figueras, J., Kurtin, J. Funding health care: options for Europe. European Observatory on Health Care Systéme Series. Open University Press, Buckingham 2002. Mossialos, E., Le Grand, J. Health Care and Cost Containment in the European Union. Ashgate Publishing Limited, Burlington 2001. Mougeot, M. Systèmes de santé et concurrence. Economica 1994 Mougeot M. et F. Naegelen, Asymétrie d´information et financement des hopitaux: unecomparaison des modes d´organisation du systeme de santé, Revue Economique, volume 49, no 5, 1323-1344, 1997 Mougeot M. Régulation du systéme de santé, Paris, Conseil d´Analyse Economique, La documentation Francaise, 1998 Murray C.J.L., Lopez A.D. (eds.) Global Comparative Assessment in the Health Sector, Geneva , WHO 1994.. Musílková J. „Přilít“ peníze nestačí, Zdravotnické noviny 2003, č. 49: s. 18 – 20. Národní program zdraví. Dlouhodobá strategie. Ministerstvo zdravotnictví, Praha 1995. Návrh nového systému zdravotní péče. MZ ČR, Praha 1990 Němec, J. Koncepce změn ve všeobecném zdravotním pojištění. Zdravotnické noviny 45(47): 5-7 (1996). 284

Nemocnice v měnící se Evropě. Stručný souhrn poznatků publikace Eur. Observatory. Dostupné in www.izpe.cz. Newhouse, J. P. A Model of Physician Pricing. Southern Economic Journal, 1970, no 2, October Newhouse J.P. Reimbursing health plans and health providers:efficiency in production versus selection, Journal of Economic literature,34,p.1236-1263, 1996 NKÚ. Majetek státu a investiční dotace poskytované ze státního rozpočtu zdravotnickým zařízením.Věstník Nejvyššího kontrolního úřadu. NKÚ. 2002. Normand, Ch., Weber, A. Social Health Insurance: A Guidebook for Planning. Word Health Organization 1994 North, D.C. Institutions, Instituional Change and Economic Performace. Cambridge University Press, Cambridge 1990. North, D.C. Structure and Change in Economic History. W.W.North, New York 1981. OECD, Health Policy Studies No. 2. The Reform of Health Care. A comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris, 1992. OECD, Health Policy Studies No. 5, The Reform of Health Care Systems. A Review of Seventeen OECD Countries. Paris 1994. OECD. New Directions in Health Care Policy. Health Policy Studies No. 7. OECD, Paris 1995. OECD: A System of Health Accounts for International Data. Paris 2000. Ogerová, B., Fibírová, J. Řízení nákladů, HZ Editio 1998. Ochrana, F. Veřejný sektor a efektivní rozhodování. Management Press, Praha 2001. Opatření MF čj. 283/76 104/2000, kterým se stanoví účtová osnova, postupy účtování, uspořádání položek účetní závěrky a obsahové vymezení těchto položek pro organizační složky státu, územní samosprávné celky a příspěvkové organizace. Ovretveit, J. Health Service Quality. An introduction to quality methods for Health Services. Blackwell Special Projects, Oxford 1992. Parlamentní tisk č. 334 (2.volební období). Parsons, W. Public Policy. An Introduction to the Theory and Practice of Policy Analysis. Edward Elgar, Cheltenham 1995. Paton, C. The Impact of Market Forces on Health Systéme. European Health Management Association, Dublin 2000. Patrick, D.L., Erickson, P. Health Status and Health Policy. Quality of life in health care evaluation and resource allocation. Oxford University Press, Oxford 1993. Patton, C.V., Sawicki, D.S.: Basic Methods of Policy Analysis and Planning. Prentice Hall, Englewood Cliffs 1993 Pažitný P., Zajac R., Borik T. Deformácie súčasného systému a stanovenie kritérií fungování poisťovní. 2001, www.reformazdravotnictva.sk. Pearce, D.W. Macmillanův slovník moderní ekonomie, Victoria Publishing, Praha 1995. Pelc, H., Sociální lékařství, Melantrich, Praha 1937, str. 252 Peštová,S., Rotport, M. Stručný slovník ekonomických pojmů. Fortuna 1994. Phare. Návrh strategie reformy veřejné správy České republiky. Projekt Phare “Zdokonalování veřejné správy”. Národní vzdělávácí fond, Praha 1998. Piatecki, C., Ulmann, P. Croissance endogéne at santé. Colloque ingternational d´économie de la santé, INSEE, Paris, ministère de l´Économie et des Finances, juillet 1995 Pluhař, J. Postavení, organizace a činnost ústavů národního zdraví. Zdravotnické aktuality 214. Avicenum, Praha 1988. Posner, R.A. The Problems of Jurisprudence. Harvard University Press, Cambridge 1993. Potůček, M. Křižovatky a úskalí reformy českého zdravotnictví. Zdravotnické noviny 42(28): 4-5 (1993). Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P. a kol. Analýza událostí veřejné politiky v ČR. I. a II. díl, Řada Veřejná a sociální politika. Fakulta sociálních věd UK, Praha 1996. Poullier, J. P.: Public Health in a National Accounting Framework. http://www.unescap.org/aphen/nha Preker, A.S. Meeting the Challenge: Policymaking and Management During Economic Transition. J.Health Administration Education 12(4):432-448 (Fall 1994). Preker, A.S., Feachem, R.G.A. Health and Health Care. In: Barr, N.: Labor Markets and Social POlicy in Central and Eastern Europe. The Transition and Beyond. World Bank and London School of Economics and Political Science, Oxford University Press 1994. Prinz, J. Kraje převzaly po okresech nemocnice i s dluhy. Zdravotnické noviny .2003, roč. 52, č.3. str. 8. Programové prohlášení vlády ČR, srpen 1998. 285

Recent reforms in organisation , financing and delivery of health care in Central and Eastern Europe in light of accession to the European Union. Consensus Programme, Contract No. ZZ-9505-01-58, Phare, Conference, Brussels, May 24-26, 1998. Regulace podnikatelského jednání ve zdravotnických systémech Evropy. Stručný souhrn poznatků publikace Eur. Observatory. Dostupné na www.izpe.cz. Rice T., Can Markets Give Us the Health Systém We Want? Journal of Health Politics, Policy and Law, offprint by Duke University,1997 Ringen, S., Wallace, C. Societies in Transition: East-Central Europe Today. Prague Papers on Social Responses to Transformation. Volume I, II, III. Central European University 1993, 1994, 1995. Ripley, R.B. Policy Analysis in Political Science. Nelson-Hall, Chicago 1985. Robejšek, P. Politická teorie a praktická politika. Mezinárodní politika 22(7): 25-27 (1998). Romer, P. Dynamic competitive equilibra with externalities, increasing and unbounded growth, PhD Dissertation, University of Chicago 1983 Romer, P. Increasing returns and long-run growth. Journal of Political Economy 1986, 94: 1002-1037 Romer, P. Endogenous technical Change. Journal of Political Economy, 1990, 98: S71-S102 Rubáš, L. Health Care Transformation in the Czech Republic: Analysis of the Present Situation and Objectives for the Future. Ministry of Health of the Czech Republic. No. SM/38 536/1994. Rubáš, L. Křižovatky transformace zdravotnictví I. MZ ČR, Praha červenec 1993 (projednáno 16.8.1993 na Úřadu vlády ČR). Rubáš, L. Návrh na zvýšení efektivity dosavadního systému financování zdravotní péče v České republice. Ministerstvo zdravotnictví ČR, čj.: SM-35776. Ryba, J. a kol., Nad sociálním zabezpečením. Praha: Orac, 1998. Ředitel ústecké nemocnice. Za rok jsme se dostali z miliónových dluhů. Hospodářské noviny. 2002, roč.46. 18.10.2002. Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systéme. European Observatory on Health Care Systeme Series. Open University Press, Buckingham 2002. Saltman, R.B., Figueras, J. European Health Care Reform. Analysis of Current Strategies. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen 1997. Saltman, R.B., Figueras, J., Sakelarides, C. Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Open University Press, Buckingham 1998. Saltman, R.B., Von Otter, C. Implementing planned markets in health care. Balancing social and economic. Samuelson, P.A., Nordhaus, W.D. Economics, 15. vydání, New York, Mc Graw-Hill, 1995. Santerre, R.E., Neun, S.P. Health Economics: Theories, Insights, and Industry Studies. Irwin, Chicago 1996. Scott,A. et S. Vick, Agency in health care. Examining patients´preferences for attributes of the doctor-patient relationship, Journal of Health Economics,17,587-605,1998 Scrivens, E. Accreditation. Protecting the professional of the consumer? Open University Press, Buckingham 1995. Seedhouse, D. Ethics. The Heart of Health Care. J.Wiley, Chichester 1988. Seedhouse, D. Reforming Health Care. The Philosophy and Practice of International Health Reform. J.Wiley, Chichester 1995. Seminář ke koncepci a návrhům zákonů resortu zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví. 14.12.2002. SESI: Services de Statistiques, des Etudes et des Systèmes d´Information du Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité. Paris. Schafer, K., Stahmer, C.: Conceptual Considerations on Satellite Systems. In: Review of Income and Wealth, 36, 1990 Schreiber, V., Budil., I. Křižovatky medicíny. Objevy, společnost, pacienti. Makropulos, Praha 1997. Simon, H. A. A behavioral model of rational choice, Quaterly Journal of Economics, 1955, 69, pp. 99-118 Simon, H. A. Models of bounded rationality, Cambridge 1982 Slovník veřejného práva československého, sv. II,Eurolex Bohemia, Praha 2000, str. 376 Sněmovní tisky, obsahující zdravotně pojistné plány Všeobecné zdravotní pojišťovny za rok 2003. Souhrnná hodnocení vývoje hospodaření veřejného zdravotního pojištění za roky 1998, 1999, 2001 a 2002 zpracovaná na základě údajů výročních zpráv a účetních závěrek zdravotních pojišťoven za roky 1998, 1999, 2001 a 2002, MZ ČR a MF ČR. Spurgeon P., P. Smith, M. Staker, N. Deakin, N. Thomas et K. Walsh. The ewperience of contracting in health in health care, in Flynn, R. et G. Williams editors, Contracting for Health, Quasi.Markets and the National Health Service, Oxford University Press, 135-153,1997 286

Statistická ročenka České republiky 1995. ČSÚ. Praha 1995. Statistická ročenka České republiky 1996. ČSÚ. Praha 1996. Statistická ročenka České republiky 1997. ČSÚ. Praha 1997. Statistická ročenka České republiky 1998. ČSÚ. Praha 1998. Statistická ročenka České republiky 1999. ČSÚ. Praha 1999. Statistická ročenka České republiky 2000. ČSÚ. Praha 2000. Statistická ročenka České republiky 2001. ČSÚ. Praha 2001. Státu hrozí žaloby od distributorů. www.zdn.cz 5.12.2002. Stiglitz, J.E. Ekonomie veřejného sektoru. Grada, Praha 1997. Stolínová, J., Mach, J. Právní odpovědnost v medicíně. Galén, Praha 1998. Stráský, J. Dlouhodobý program Ministerstva zdravotnictví ČR. Zdravotnické noviny 44(50): 3-4 (1995). Stráský, J. Koncepce zdravotnictví České republiky. Materiál pro schůzi vlády ČR. MZ ČR čj.: KM 568 72 ze dne 14. března 1997. Stráský, J. Krátkodobý program ministerstva zdravotnictví. Odstranění platební neschopnosti zdravotních pojišťoven, narovnání relací v ohodnocení zdravotních výkonů. Zdravotnické noviny 44(45): 4 (1995). Strategies. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen 1996. Strnad, L. Použití základních statistických metod v lékařském výzkumu, Příloha k lékařským zprávám LF UK v Hradci Králové, sv. 22, č. 3-4, 1977, čep 77-15. Střednědobá koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR www.mzcr.cz

v letech 2001-2003, Praha: MZ ČR, 2001,

Šilhan, M. Kolik zdravotních pojišťoven potřebujeme? Zdravotnické noviny 44(43): 4 (1995). Škrabánek, P., McCormick, J. Pošetilosti a omyly v medicíně. Lidové noviny, Praha 1995. Štohl, P. Učebnice účetnictví pro střední školy a pro veřejnost 3. díl. Vzdělávací středisko 2000. Teze střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2003-2006. Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha 14.2.2003. The National Programme of Health Restoration and Promotion in the Czech Republic. Ministry of Health of the Czech Republic and National Centre for Health Promotion (Prague 1992). The State of Health in the European Community. Report from the Commission on the state of health in the European Community.. Office for Official Publication of the European Communities, Luxembourg 1996 The World Health Report 2000. Health Systeme: Improving Performance. WHO 2000. Trnková, L. Zdravotní péče a zdravotní pojištění (I,II). Prospektrum, Praha 1992. Tullock, G. The cost of medical progress. Amer. Econ. Rev. 1995, 85(2): 77-80 Účetnictví 2001-2002. Organizační složky státu, obce, kraje, hl. město Praha, příspěvkové organizace ÚZ Sagit stav k 19.10.2001. Údaje od MZ ČR – Odbor investičního rozvoje, odbor finanční. Usnesení poslanecké sněmovny České republiky č. 224 ze dne 10.12.2002 ke Zprávě vlády o stavu zadluženosti státních nemocnic, o řešení těchto dluhů a právním zajištění převodu nemocnic na kraje. Usnesení vlády České republiky č. 847 ze dne 4.9.2002 k výročním zprávám a účetním závěrkám zdravotních pojišťoven za rok 2001. Usnesení Vlády ČR č.117, o postoupení části pohledávek za plátci pojistného po lhůtě splatnosti od zdravotních pojišťoven na Konsolidační banku Praha. Usnesení Vlády ČR č.1184, o postoupení části pohledávek za plátci pojistného po lhůtě splatnosti od zdravotních pojišťoven na Konsolidační agenturou Praha. Usnesení Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky za roky 19982003. Van Zon, A.H., Muysken, J. Health, education and endogenous growth. Maastricht University Working Paper 1997 Varholová, J., Ambrožová, M. Úhrada zdravotní péče pro 1. pololetí 2003, Zpravodaj VZP, 2003, č. 1:s. 2-4. Veber, J. a kolektiv autorů. Management. Základy, prosperita, globalizace, Mangement Press, Praha 2000. Vepřek, J., Vepřek, P., Janda, J. Zpráva o léčení českého zdravotnictví aneb Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Avicenum, Grada 2002. 287

Vepřek, P. Jak dál s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Zdravotnické noviny 48(1): 7 (1999). Voska, J., Sociálně pojišťovací soudnictví. Praha: Svépomoc, 1937. Vostatek. J. Sociální a soukromé pojištění. Codex Bohemia, Praha 1996. Výroční zprávy Vojenské zdravotní pojišťovny, Hutnické zaměstnanecké pojišťovny, Oborové zdravotní pojišťovny bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra České republiky, Stavební pojišťovny STAZPO, Revírní bratrské pojišťovny, Zdravotní pojišťovny Metal Aliance a České národní zdravotní pojišťovny za roky 1997-2001. Výroční zprávy Všeobecné zdravotní pojišťovny za roky 1997-2002. Vysušil, J. Optimální cena – odraz správné kalkulace, Profess Praha – rok vydání neuveden. Vývoj finančních ukazatelů makroekonomických a ve zdravotnictví do roku 2001, ÚZIS ČR, Praha 2002. Walt G. Health Policy: An Introduction to Process and Power, Zed Books, 1994. Weinberger, O. Alternativní teorie jednání. Filozofia, Praha 1997. Weinberger, O. Norma a instituce. Úvod do teorie práva. Acta Universitatis Brunensis. Iuridica No. 153. Masarykova univerzita, Brno 1995. Weissenbock, H. Österreich. Vorreiterrolle bei den Fallpauschalem, Deutsches Ärzteblatt, 9/2003. 28.2.2003. WHO – The World Health Report 1998. Life in the 21st century. A vision for all. World Health Organizations. Geneva 1998. WHO. European health care reform - Analysis of current strategies. WHO Regional Publicationm Euroseries 72, Copenhagen 1997. Wholey D,.R.Feldman,J.B.Christianson et J.Enberg. Scale and scope economies among health maintenance organizations, Journal of Health Economics,15(6),657-684,1996 Williamson, Ch. Whose standards? Consumer and professional standards in health care. Open University Press, Buckingham 1992. Wisniewski, M. Metody manažerského rozhodování. Grada, Praha 1996. Winter, S:, Ensor, T. An Instroduction to Health Economics. For Eastern Europe and the Formel Societ Union. Wiley, New York 1997 World Development Report 1993. Investing in Health. Oxford University Press, Oxford 1993. Young, H. P. Conventional contracts. Review of economic studies, 1998, 65:773 – 792 Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví. Zákon č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zámečník, M. Zásadní změna musí přijít, Ekonom 2003, č. 39:s. 22-24. Zápisy ze schůzí Výboru pro sociální politiku a zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky za roky 1998-2003. Zdravotně pojistné plány VZP 2001-2004. Zdravotnická ročenka České Republiky za roky 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000 a 2001, ÚZIS ČR. Zhodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven za rok 2003, MZ ČR. Zpráva vlády o stavu zadluženosti státních nemocnic, o řešení těchto dluhů a právním zajištění převodu nemocnic na kraje, zápis 8.schůze, 10.prosince 2002.www.psp.cz/eknih/2002ps/stenprot/008schuz/7-8.html. Zpravodaj Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky za roky 1999-2003. Žáček, A. K některým etickým otázkám péče o zdraví. Čas. lékařů českých 133, 1994, 5, 132-136. Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných rozhodnutí v počátečná fází transformace. Časopis lékařů českých 136(4): 103-105 (1997) Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 2 Dilema rozvoje zdravotní péče. Časopis lékařů českých 136(5): 135-137 (1997). Žáček, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 3. Nové paradigma péče o zdraví a jeho nezbytnost. Časopis lékařů českých 136(6): 167-169 (1997). Žák, M. a kolektiv. Velká ekonomická encyklopedie, Linde, Praha 1999.

288

7. Glosář pojmů Aktér - jakákoliv osoba nebo organizace. Pojem je používán standardně v oblasti teorie a praxe veřejné politiky. U nás je často používán např. ve sdělovacích médiích. V právních normách korespondují pojmy fyzická a právnická osoba, sdružení. Právní normy přesněji vymezují např. pojmy stát, veřejná správa. Pojem aktér zahrnuje jak stát, tak různé společenské aktéry, kteří jsou účastníky veřejně-politických procesů. Někteří z těchto aktérů mohou být i jen velice okrajovými účastníky. V politických procesech sehrávají významnou roli aktéři a instituce (ve smyslu formálních a neformálních pravidel, nikoliv ve smyslu organizací). Aktéři ve veřejné politice mohou být reprezentování jedinci, skupinami, třídami či státem nebo nadnárodními organizacemi. Způsob, jakým aktéři projevují, formulují a realizují své zájmy je do značné míry determinován existujícími institucemi (platnou právní úpravou, společenskými a morálními hodnotami). Pro analýzy veřejných politik je vhodné používat různé klasifikace aktérů. Příkladem takové klasifikace může být jejich členění na: volené představitele (parlament, regionální zastupitelé, samospráva na úrovni obce a města), jmenované pracovníky státní správy, zájmové skupiny, výzkumné organizace, média. Akutní péče - nemocniční péče za účelem diagnostiky, léčby krátkodobých onemocnění a zájmu ošetření a léčení urgentních stavů s vyloučením psychiatrie, péče o chronicky nemocné, rehabilitace a některých dalších procedur. (2) Alokační efektivita - situace v níž žádná změna v rozdělení zdrojů nemůže zvýšit užitek jednoho jedince, aniž by zároveň byl snížen užitek někoho jiného. Též známa pod pojmem paretovská efektivita, ekonomická efektivita nebo jen efektivita.(2) Bezplatná péče - zdravotní péče, která se poskytuje bez přímé úhrady ze strany pacienta bezprostředně při provádění příslušných úkonů, ale na základě veřejného zdravotního pojištění nebo na základě uzavřeného smluvního pojištění, popř. jako neodkladná, nezbytná péče, poskytovaná bezplatně cizím státním příslušníkům na základě mezinárodních smluv. Termín „bezplatná“ není tedy zcela přesný, neboť péče je zdravotnickým zařízením placena třetí osobou - pojišťovnou z prostředků, získaných z příspěvků pojištěnců. (6) Cenová diskriminace - stanovení různých cen různým skupinám spotřebitelů za stejné statky či služby. (2)

Cíl – Představuje konečný stav, ke kterému směřují různé činnosti. Cíle udávají konečné výsledky, celkové cíle vyžadují podporu dílčích cílů. Obyčejně tedy nepracujeme s jedním cílem, ale se soustavou cílů (síť cílů, strom cílů). S rozmanitostí cílů se setkáváme v řadě souvislostí a to především pokud jde o jejich významnost z hlediska jejich hierarchického uspořádání (strategie, koncepce, procesy řízení podle cílů, obecné cíle, operacionalizované dílčí úkoly). Podobně i v oblasti zdravotní politiky a podpory zdraví má pojem cíle více praktických významů, různou míru důležitosti. Ve strategických a koncepčních dokumentech se často setkáváme s obecnými cíli, které vymezují obecný směr – např. zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. S těmito cíli se setkáváme např. v dokumentech Světové zdravotnické organizace (např. Zdraví 21). Obecné cíle jsou základními směry orientace pro rozpracování strategií zdraví na národní úrovni. Tyto cíle se objevují v programovém prohlášení vlády, v dlouhodobých a střednědobých koncepcích rozvoje jednotlivých resortů. Obecné cíle jsou také součástí rozvojových plánů na regionální úrovni. Cíle tedy používáme jak při dlouhodobém plánování (strategie, koncepce, projekty, programy) tak v průběhu řídících procesů na úrovni jednotlivých organizací nebo při realizaci projektů a jejich řízení. Klíčovým kritériem této určité klasifikace cílů tedy je jejich přiřazení k různým procesům. Ale i v rámci určitého konkrétního procesu jde většinou o komplikované struktury cílů s řadou vzájemných vztahů. Každá strategie je obvykle sledem postupných kroků od obecných formulací až po realizační aktivity, programy a úkoly. Odpovídající cíle mají charakter kvalitativně nebo kvantitativně formulovaných konečných stavů. Klíčovou zásadou po tvorbu cílů je jejich ověřitelnost. Cíle musí být měřitelné, abychom mohli na konci sledovaného procesu nalézt odpověď na otázku, jak bylo cíle dosaženo. Oblast podpory zdraví se na úrovni programů setkává s jedním z důležitých problémů. Mnoho realizovaných programů podpory zdraví v ČR není na jejich konci dostatečně hodnoceno. Hodnotící rámec však nutně musí obsahovat 289

komplexní strukturu cílů, vycházející z celostního pohledu na vývoj zdravotního stavu. Pro detaily by nám neměl unikat význam celku. Proto i dílčí výsledky jednotlivých programů je zapotřebí posuzovat v rámci systematického a celostního přístupu. Decentralizace - přenášení funkcí a kompetencí z vyšší úrovně na nižší úroveň. Smyslem je co nejvíce přiblížit rozhodovací proces místu realizace a přispět tak ke zvýšení účinnost řídícího procesu. Decentralizace vede ke zvýšení samostatnosti nižších organizačních stupňů. (4)

Determinanty zdraví - soubor osobních, sociálních, ekonomických a enviromentálních faktorů, ovlivňujících zdravotní stav jedince nebo společnosti. Tento soubor je nejen rozsáhlý, ale navíc se jednotlivé faktory navzájem ovlivňují, jejich vliv je synergický. Proto také při působení zaměřeném na podporu zdraví je nutno sledovat nejen odděleně jednotlivé faktory související s činností jednotlivce, jeho životním stylem a chováním ve vztahu ke zdraví, ale celou šíři sociálních aspektů, které tvoří životní podmínky a ovlivňují zdraví. Dohodovací řízení - zákonem stanovený způsob vytváření právních a ekonomických vztahů mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami (Článek 1. Jednacího řádu dohodovacího řízení, červen 1997) Domácí péče - zdravotní (zdravotně sociální) služby poskytované jedincům či rodinám v jejich domovech. (2) Dostupnost - stupeň snadnosti toho, jak jedinec či populační celek mohou dosáhnout uspokojení potřeby ve chvíli, kdy to potřebují, souvisí s možností vstupu do různých segmentů soustavy poskytování zdravotní péče v pravou chvíli a přiměřeným způsobem. (7) DRG - 1. americká varianta platby za případ. Způsob úhrady nemocniční péče zavedený Health Care Financing Administration v roce 1983 pro veřejný program Medicare. Poruchy zdraví jsou rozděleny do téměř pěti set kategorií (počet se úpravami v systému mění). Každé kategorii odpovídá relativní nákladová váha vztažená k průměrným nákladům na přijetí, kterému je přiřazena relativní váha 1,000. Dále jsou celostátně stanovené platby upravovány vzhledem k několika dalším faktorům (město/venkov, region, výuka). 2. někdy používáno jako obecné označení pro platbu za případ. (2) Efektivnost (účinnost) - míra, v jaké se dosahuje cílů jako výsledku aktivit. Úroveň přínosu určité činnosti pro pacienty, jeli péče poskytována náležitě. Stupeň, v němž se péče či intervence provádí správným způsobem, s ohledem na současný stav znalostí a vědomostí, aby se u pacienta dosáhlo žádoucího či proponovaného výsledku (výsledků). (7) Ekonomické hodnocení - užití analytických metod pro hodnocení nákladů a přínosů zdravotnické služby. Slouží k explicitnímu rozhodnutí o využití zdrojů. Rozlišujeme několik typů studií: •

Cost-benefit analysis – náklady i přínosy jsou vyjádřeny v peněžních jednotkách.

•

Cost-effectiveness analysis – přínosy jsou vyjádřeny v přirozených jednotkách (např. roky života).

•

Cost-minimisation analysis – přínosy alternativních intervencí jsou považovány za stejné, srovnávají se pouze náklady.

•

Cost-utility analysis – přínosy jsou měřeny ve formě užitku (např.QALY, tj.rok života upravený podle kvality).

•

Cost-of-illness study – neúplné ekonomické hodnocení, měřeny jsou pouze náklady. (2)

Ekonomika zdravotnictví - úseková ekonomika, jejímž předmětem je poznávání, zkoumání a řešení specifiky ekonomických vztahů uvnitř zdravotnické soustavy i vztahů této soustavy jako celku i jejích jednotlivých částí k ostatním úsekům národního hospodářství se zvláštním zřetelem k ekonomickému zabezpečení zdravotnických služeb. Vypracovává metody, které vedou k optimálnímu využití omezených zdrojů ve zdravotnictví. (2) 290

Elasticita poptávky na straně pacientů znamená, že pacienti mají v určitých oblastech zdravotnických služeb volnější prostor pro své rozhodování. To platí spíše pro ambulantní formy zdravotnických služeb. V případě akutní nemocniční péče již taková možnost volnějšího rozhodování pro pacienta není, zde rozhoduje o přijetí či nepřijetí pacienta k hospitalizaci především lékař. Spoluplatby v oblasti nemocniční péče ztrácejí ekonomické opodstatnění, nemohou nijak ovlivnit chování a rozhodování pacienta. (4) Evidenční počet pracovníků - počet pracovníků (stálých i dočasných) všech kategorií daného zařízení či pracoviště, kteří jsou k němu v pracovním, služebním či členském poměru (mají pracovní smlouvu) a vykonávají činnost. (12) Financování - funkce zdravotnického systému, která je zaměřena na mobilizaci, shromáždění a alokaci peněz na pokrytí zdravotních potřeb lidí, individuálně nebo kolektivně, ve zdravotním systému. (11) Financování zdravotnických služeb - péče ve zdravotnických zařízeních je v ČR financována z několika zdrojů. Hlavní část finančních prostředků tvoří prostředky veřejného zdravotního pojištění podle příslušných zákonných ustanovení, dále prostředky státního rozpočtu, pojistné ze smluvního zdravotního pojištění a konečně i přímé platy pacientů za výkony, na něž se nevztahuje na základě zákona pojištění. (6) Hrazená a nehrazená péče. Hrazená péče je péče, poskytovaná ze zdravotního pojištění pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Hrazena je péče, poskytnutá na území ČR V případě náhlé potřeby lékařské péče při pobytu pojištěnce v zahraničí, hradí se z pojištění částky, vynaložené na nutné a neodkladné léčení, a to do výše, stanovené pro úhrady takové péče na území ČR. Vzhledem k výši úhrad za zdravotní péči v zahraničí je proto nezbytné při cestě do zahraničí uzavření pojistky v rámci cestovního zdravotního pojištění. Nehrazené jsou výkony, provedené v osobním zájmu pojištěnce nebo na žádost fyzických nebo právnických osob, u nichž nejde o zachování nebo zlepšení zdravotního stavu pojištěnce, (např. některé výkony kosmetické povahy, vystavení vysvědčení k přijetí do zaměstnání nebo k žádosti o řidičský průkaz apod.). Dále pojišťovna nehradí vyšetření, prohlídky a jiné výkony na žádost soudu, orgánů státní správy apod., kdy náhradu platí požadující orgán. U některých výkonů a u předepisovaných léčiv se pojištěnec podílí na úhradě ceny tzv. spoluplatbou (např. některé stomatologické výkony, poskytované zdravotní pomůcky, lázeňská péče). Ve výjimečných případech může pojišťovna hradit i některé výkony, jejichž poskytnutí je z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností. Podrobnosti, konkretizující některé případy jak u hrazené, tak nehrazené péče stanoví zákon č. 48/1997 Sb. (6) Hrubý domácí produkt - celková peněžní hodnota toku statků a služeb vyrobených za dané období (zpravidla rok) v ekonomice na území daného státu. (9) Hrubý národní produkt – peněžní hodnota všech finálních výrobků a služeb vytvořených během roku výrobními prostředky ve vlastnictví občanů dané země. (2)

Implementace veřejné politiky. Jde o procesy aplikace práva nebo realizace veřejných programů poté, kdy byly v rámci tvorby veřejné politiky vytvořeny nové právní nástroje nebo formulovány veřejné programy a jejich cíle. Obecně jde o praktickou realizaci plánů (koncepce, strategie, operativní plány). Do 70. let byla praktická realizace veřejných politik považována za bezproblémovou fázi politického procesu. Proces uvádění reforem do praxe (proces implementace reforem): procesy implementace reforem v oblasti zdravotnických systémů byly často složitější než se původně předpokládalo. Nadto měly tyto reformy také nezamýšlené důsledky. V debatách o reformách byla věnována malá pozornost problémům implementace a strategiím pro dosažení změn. Rámec pro analýzu implementace: pochopení rámce pro analýzu zdravotní politiky může pomoci policy- makers (tvůrcům politiky) pochopit faktory, které napomáhají prosazovat změnu, stejně jako ty, které tuto změnu brzdí. Tento rámec představuje implementace jako integrální součást politického procesu. Kontext: vývoj reforem zdravotnictví ve specifické zemi je ovlivňován celou řadou kontextuálních 291

faktorů. Společenské hodnoty a ekonomická recese hrály významnou roli při spouštění reforem v několika zemích Evropy. Mnoho reforem bylo uváděno do praxe v období omezování finančních zdrojů. Právě tato nejistota ohledně finančních zdrojů vede k tomu, že ti co reformy plánují jsou méně motivováni, jsou méně kreativní, protože navrhují něco, o čem neví zda bude nebo nebude uvedeno do praxe. Politické prostředí: neo-institucionální škola dokazuje, že struktura státní politické infrastruktury má důležitý vliv na schopnosti dosáhnout kýžených změn reformami v oblasti zdravotnictví. Je velice důležité, zda je reforma přijímána shora či zdola apod. Společenské hodnoty: reformy zdravotnictví musí být prováděny tak aby nebyly směrovány proti společenským hodnotám. Evropské společnosti uznávají hodnotu „sociálního státu“, a proto je mnoho reforem značně nepopulárních. Příprava a implementace reforem by měla počítat s typem sociálního státu, který se na území té, či oné země rozvíjí. Např. v zemích střední a východní Evropy by reformy měla vítat především střední společenská vrstva. Je samozřejmé, že reformy mohou vyvolat konflikty mezi jednotlivými společenskými skupinami, např. mladými a starými. Vnější ovlivnění: používání vnějších zkušeností z reformou zdravotní systémů je obousečnou zbraní. Na jedné straně je přebírání zahraničních zkušeností rozhodně přínosné, ale také náročné např. na překlady a studium zahraničních pramenů. Na druhé straně musíme vždy brát do úvahy také místní kontext té či oné země. Co funguje v jedné zemi a jednom regionu, nemusí vždy nutně fungovat jinde. Důsledky slepého přebírání cizích modelů bez důkladných analýz domácího prostředí vedou k tomu, že reformy nevedou ke kýženým cílům. Uvědomění si procesu samotné implementace – implementace jako část politického procesu i samostatný proces: uvědomění si procesu samotné implementace – úrovní a kroků, které jsou potřebné k uvedení změn. Úspěch nebo neúspěch implementace je ovlivněn již tím, jaký je způsob správy a rozdělením moci a pravomocí mezi centrální a lokální úrovní správy. Rozdělení odpovědnosti a pravomocí: téměř všechny vlády přenášejí část pravomocí nebo předávají odpovědnost nad veřejným plánováním, managementem a tvorbou rozhodnutí z národní na (sub)národní úroveň nebo z vyšších úrovní správy na ty nižší. Operacionalizace reformy politik: ačkoliv rozdělení odpovědnosti a pravomocí mezi centrální a lokální instituce ovlivňuje implementaci, jsou zde i jiné faktory, které ji ovlivňují. Ponejvíce související s tím, jak je proces veden. Když je nejasné jak tvorbu politiky operacionalizovat, implementace může klopýtat. Představování reforem v oblasti zdravotnictví je vždy složité, protože zdravotnictví je komplexní oblastí a aktérů, kteří mají v této oblasti vliv je celá řada. Tabulka č. 108:

Faktory ovlivňující proces implementace

Faktory napomáhající úspěšné implementaci Jasně stanovené politické cíle Jeden hlavní cíl, který se vyhýbá nejasnostem a konfliktům. Jednoduché technické rysy (tahy) Znalosti a technologie existují. Nejsou třeba žádné nové zdroje.

Dílčí změny současného statusu quo Snadnější dosažení sjednaných postupných změn, dílčích zlepšení systému. Implementaci provádí jeden aktér Spolupráce mezi sektory a různými aktéry komplikuje celý proces. Rychlá implementace Krátké trvání příležitosti pro implementaci politiky (okno příležitosti), politika musí být implementována v krátké době, aby byla účinná.

292

Aktuální reformy zdravotnictví Cíle reforem jsou často v konfliktu Mnoho cílů, některé z nich jsou v konfliktu s politickými a společenskými hodnotami. Velice komplexní rysy (tahy) Není dostatek zkušeností. Je třeba vzdělávat lidské zdroje, aby mohla být reforma implementována. Drahé informační zdroje a nákladné systémy, které je třeba teprve vytvářet. Reformy vyžadující dosažení významných změn vzhledem k statusu quo Výrazné změny mohou být důrazně odmítány. Reformy provádí několik aktérů současně Spolupráce veřejného a soukromého sektoru je složitá. Komplexní reforma a pomalé provádění Nové systémy (procedurální a institucionální), které jsou navrhovány a přijímány do praxe.

Důležitost aktérů v oblasti reformy zdravotnických systémů. Občané: pouze široká podpora veřejnosti může zabezpečit to, že reformy budou skutečně legitimní. Občané vytvářejí dobrý katalyzátor změn. Profesionálové: často se v literatuře uvádí, že tvorba zdravotní politiky je do jisté míry poznamenána „dominancí profesionálů“. Což samozřejmě vyplývá z významu zdravotnického povolání. Společenský status např. lékařů je vysoký a proto je nutné brát tuto jejich společenskou pozici do úvahy i při implementaci zdravotní politiky. Politické elity: jejich význam je pro implementaci politiky také velice důležitý. Je nutné si uvědomit, že politické elity jsou významným aktérem, ale ne jediným a o přijímaných politikách nerozhodují pouze oni. Zájmové skupiny role jakou hrají v procesu reforem zdravotnických systémů je v řadě evropských zemích stále rostoucí. Někdy vede počet těchto skupin k „přeplnění politického okolí“. Zásady pro implementaci změn: vhodné načasování, finanční udržitelnost, politická vůle a způsob vedení, strategické aliance – hledání politických přátelství, podpora veřejnosti.

Instituce – (zde chápány jako) pravidla vztahů mezi subjekty ve společnosti, jež regulují lidskou interakci a strukturují ekonomické, politické, sociální a další jednání účastníků. Největší omezení vyplývá z právního řádu, který lze označit za instituci formální. Podstatný význam mají ustálené způsoby jednání (morálka), nazývaní jako instituce neformální. Kapitace/Kapitační platba - prospektivní platba, kterou obdrží poskytovatel na hrazení nákladů spojených se zdravotní péči o jednoho registrovaného pojištěnce během určitého časového období. Platba bývá upravena podle demografických či jiných charakteristik pojištěnce. (2)

Koncepce – způsob pojetí, chápání výkladu určitého jevu; základní hledisko, vedoucí idea, myšlenková osnova, vysvětlení jevu; vůdčí záměr nebo konstrukční princip při různých druzích činnosti. (5). V oblasti tvorby zdravotní politiky jde o určitý druh strategického plánu v poměrně obecné rovině, která vychází z analyzovaných společenských problémů a rozvojových příležitostí, věcných návrhů jejich řešení. Koncepce zejména vymezuje cíle tvorby zdravotní (či jiné veřejné) politiky a cesty k jejich dosažení při respektování obecných principů a lidských hodnot, základních lidských práv, morálních kodexů dané společnosti. Koncepce bez objektivizace problémů, jejich příčin či bez jasného definování cílů má pseudokoncepční charakter a je snahou o úhybný manévr, aby následně bylo možno v dalších krocích tvorby zdravotní politiky postupovat podle cílů, které nelze podle názoru tvůrců takové zdravotní politiky zveřejňovat, neboť by vyšlo najevo, že jsou vlastně v rozporu s veřejnými zájmy. Cíle jsou v takovém případě formulovány jen ve velice obecné úrovni, takže je nelze kontrolovat z hlediska jejich naplnění. Nelze však ale také ani efektivně diskutovat cesty k jejich dosažení. Takovýto přístup je charakteristický pro tvorbu koncepčních materiálů MZ ČR již několik let. Kritéria – stanovené specifické kroky, které je potřeba přijmout, nebo činnosti, které je třeba vykonat pro dosažení rozhodnutí nebo splnění standardu. (8) Kvalita zdravotní péče - patří mezi tradiční hodnoty zdravotní péče (Gladkij, Strnad, 1999). Na kvalitu zdravotní péče lze nahlížet objektivem mnoha různých aspektů a perspektiv (Karlberg, 1999). Proto existuje řada definic kvality od úzce zaměřených až po komplexní a mnohorozměrné (Crosby, 1979, Donabedian, 1982, Maxwell, 1984, Peters, 1987, Juran, 1988). Jednou z komplexně pojatých definic kvality zdravotní péče je například definice WHO, která říká: „ Kvalita péče je souhrnem výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe.“ Komise expertů WHO definovala následující hlediska kvality zdravotní péče: vysoká míra profesionality, hospodárnost vynaložených prostředků, minimalizace rizik pro pacienty, vysoká míra spokojenosti pacientů, medicínsky dobrý výsledek. Pojem kvality v sobě zahrnuje i konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb a zdravotní péče, vztahující se především k osobě pacienta samotného. Jsou to cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienta, účinnost a účelnost služeb projevené především ve výsledcích (Maxwell, 1984). Faktory, které 293

ovlivňují tyto měřitelné parametry jsou členěny z hlediska procesu zdravotní péče na: (1) vstupní (vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení, prostory), (2) samotné diagnostické, léčebné či rehabilitační postupy/technologie (vztah pacienta s lékařem, řízení celého procesu) a (3) výsledkové (Donabedian, 1978). Vůdčím trendem v řízení zdravotnictví je v dnešní době ve vyspělých zemích světa orientace na kvalitu zdravotní péče. Součástí zdravotní politiky v každé zemi by se podle doporučení Světové zdravotnické organizace měl stát požadavek zajišťování kvality zdravotní péče. Proto již v roce 1985 bylo programové sledování a zvyšování kvality zdravotní péče ustanoveno jako jeden z 38 cílů evropské strategie programu Zdraví pro všechny do r. 2000. Také Lublaňská charta o reformách zdravotní péče (1996) řadí zaměření na kontinuální zvyšování kvality k základním principům zdravotnických reforem v evropských zemích. Soustavný rozvoj kvality a péče založené na důkazech je jedním z cílů evropské strategie Zdraví pro všechny pro 21. století, podle níž by do roku 2010 měly mít členské státy celonárodní mechanismus pro soustavné zvyšování kvality. Kvalita zdravotnických služeb se v posledních dvou až třech desetiletích celosvětově stala jednou z priorit nejen z hlediska výzkumu, ale i její praktické realizace ve zdravotnictví. Přístupy různých škol se liší ve svých východiscích a důrazech ve vztahu k existujícím konkrétním problémům jednotlivých států. Jednotlivé teoretické koncepty v oblasti kvality péče se liší zejména ve volbě parametrů kvality: •

Maxwell 1992: dostupnost, relevance k potřebám, účinnost z hlediska pacienta, spravedlnost, společenská přijatelnost, ekonomická účinnost.

•

Donabedian 1990: účinnost z hlediska pacienta, ekonomická účinnost, dostupnost, spravedlnost, legitimnost, ideální účinnost

•

HSRG 1992: dostupnost, přístup orientace na pacienta (patient- centrednes), účinnost z hlediska pacienta, ekonomická účinnost, kontinuita/koordinace, rozsah

•

O´Leary & O´Leary 1992: dostupnost, ekonomická účinnost, účinnost z hlediska pacienta, kontinuita, ideální účinnost, hledisko pacientů.

Díky šířce tohoto tématu a samotného pojmu kvalita, dochází v této oblasti k dynamickému vývoji, zasahujícím do celého spektra zdravotnických služeb. I v ČR jsme svědky dynamického vývoje v této oblasti. Některá pracoviště se soustřeďují na oblast spokojenosti pacientů, jiné aktivity jsou směřovány do akreditací nebo zpracování standardů léčebné a diagnostické péče (Blahoš a kol, 1998; Bourek a kol, 1998). Tyto aktivity před námi vlastně teprve ukázaly kolik výzev před moderní společností v oblasti kvality péče stojí. Mezi překážky při zavádění metod zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních v ČR patří doposud nedostatečná obeznámenost s konkrétními postupy, neznalost strategie zavádění těchto metod, nedostatečná motivace personálu a chybějící ekonomické podněty, neexistence propojení mezi kvalitou a ekonomikou. Podmínky dalšího rozvoje zajišťování kvality zdravotnických služeb jsou spatřovány v: analýze současného stavu, přípravě a implementaci programů zvyšování kvality, hledání finančních zdrojů, v celoživotním vzdělávání zdravotnických pracovníků, otevřenosti komunikace a spolupráce mezi jednotlivými subjekty, a konečně v co nejširší mezinárodní spolupráci (Dlouhý, Strnad 1999). Léčiva - látky přírodního nebo syntetického původu, určená k podávání lidem (humánní léčiva) nebo zvířatům (veterinární léčiva), jež slouží k prevenci, léčení chorob, zmírňování potíží pacientů, resp. určování diagnózy. Jsou vydávána (prodávána) v lékárnách buď na základě předpisu lékaře nebo u vybraných léčiv i volně, bez předpisu. Léčiva předepsaná lékařem dostává pojištěnec buď bez přímé úhrady nebo za částečnou úhradu ceny (spoluplatba), u některých speciálních léčiv musí hradit cenu léčiva celou. Léčiva jsou vyráběna ve speciálních, farmaceutických podnicích a jejich použití pro léčbu je možné pouze po přísném ověřování jejich vlastností, účinnosti z hlediska působení podle svého určení a bezpečnosti pro pacienta z hlediska omezení

294

vedlejších účinků, jež by mohly nepříznivě ovlivnit jiné složky organismu. Teprve po jejich schválení ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv na základě předložených podkladů a provedených zkoušek mohou být vydávána pacientům. U každého balení je na obalu uvedeno datum „expirace“, označující dobu do níž může být lék používán a kdy je zaručeno jeho bezpečné a účinné působení. Po uplynutí této doby nesmí být léčivo používáno a nevyužité má být předáno lékárně (kterékoli) k bezpečnému zničení. (6) Meziroční index reálné mzdy - podíl meziročního indexu nominální mzdy a meziročního indexu spotřebitelských cen. (dle MZ, finanční odbor, odd. mezd). Míra zdanění fyzických a právnických osob a výše příspěvků do fondů sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění mají vliv na motivaci k práci, spoření a podnikání. Při příliš vysokých daňových sazbách dávají lidé přednost volnému času před prací v oficiální ekonomice nebo mají tendenci k daňovým podvodům, či se pohybují v oblasti „šedé“ ekonomiky. (4) Morální hazard - situace, kdy pojištění snižuje zájem pojištěnce vyhýbat se riziku a výdajů s tím spojených správným chováním. (2) Nemocnost - prevalence a frekvence nemoci v dané populaci ve stanovené oblasti. (7) Osobní náklady - platy zaměstnanců, ostatní osobní výdaje, platy představitelů státní moci a některých orgánů, odstupné, odchodné, náležitosti osob, vykonávajících základní a náhradní vojenskou službu, platy za provedenou práci, povinné pojistné na sociální zabezpečení a příspěvky na politiku zaměstnanosti, na zdravotní pojištění. (dle pokynů ÚZIS k vyplňování statistického formuláře E (MZ) 1-04 čtvrtletní výkaz o ekonomice zdravotnického zařízení). Parita kupní síly – princip, podle něhož je směnný kurs mezi dvěma měnami dlouhodobě určen poměrem mezi jejich kupní silou. Přepočet podle parity kupní síly se používá při mezinárodním srovnávání. (4) Platba/Úhrada za ošetřovací den - fixní částka, kterou nemocnice obdrží od pojišťovny na výdaje spojené s jednodenním pobytem pacienta na lůžku. Tento způsob úhrady je kritizován pro motivaci poskytovatele ponechat pacienta na lůžku déle než je medicínsky nutné. (2) Platba/Úhrada za případ - roztřídění poruch zdraví do diagnostických skupin s určením jejich nákladové náročnosti. Na jeden případ dostává nemocnice pevně stanovenou částku. Nejznámější verzí platby za případ jsou ve Spojených státech zavedené DRGs, používané veřejným programem Medicare. Někteří komentátoři tvrdí, že platba za případ může vést k předčasnému propouštění pacientů. (2) Platba/Úhrada za výkon - poskytovatel je odměňován za každou jednotlivou službu podle seznamu hrazených výkonů. Slabinou platby za výkon je motivace poskytovatelů k provádění nadbytečných zdravotnických služeb. (2) Podpora zdraví - proces, který umožňuje jednotlivcům i celým společenstvím zvyšovat kontrolu nad determinantami zdraví a tím i zlepšovat jejich zdraví. Jde o vyvíjející se systém, zaměřený na úpravu životního stylu i ostatních sociálních, ekonomických, enviromentálních i osobních faktorů působících na zdraví.(10) Pojistné plnění, odškodnění - pojistná ochrana před následky zranění nebo ztrátou zdraví. Pojištění - způsob, kterým jedinec zmenšuje riziko nahodilých finančních výdajů sdružováním velkého počtu stejným rizikem ohrožených jedinců. (2) Pojištění soukromé - pojištěnec se účastní pojištění dobrovolně, pojistné se stanovuje na základě rizika. (2) Pojištění veřejné, všeobecné, zákonné - pojištěnec se účastní pojištění povinně, pojistné se stanovuje na základě příjmu. (2) Poptávka - rozsah, v němž je lidmi pociťovaná potřeba vyjádřena nárokováním zdravotní péče. (2) 295

Poskytovatel - zdravotník z povolání nebo zdravotnická organizace, poskytující služby zdravotní péče o pacienty. (7) Poskytovatel péče - jedinec (pracovník, manželský partner, člen rodiny nebo jiná osoba), odpovídající za poskytování pomoci a napomáhající k maximální obnově funkcí pacienta. (7) Potřeba – fyzické, mentální, citové, sociální nebo duchovní požadavky pro pocit pohody. Potřeby mohou být nebo nemusejí být požadovány nebo vyjádřeny těmi, kteří tyto potřeby cítí. Potřeby mohou být rozpoznány od požadavků, které jsou vyjádřeny přáními, prosbami, ne bezpodmínečně potřebami. (8) Potřeba zdravotní - potřebu lze definovat jako schopnost jedince zlepšit svůj zdravotní stav spojený se zavedením zdravotnického nebo jako pocit nedostatku zdraví. Podle úhlu pohledu můžeme rozeznávat potřebu pociťovanou (jedinec se necítí zdráv) od potřeby odborně stanovené (určenou lékařem). (2) Pracovníci mimo evidenční počet - pracovníci, kteří jsou k danému zařízení či pracovišti v pracovním poměru, ale t.č.jsou např. na mateřské dovolené, vykonávající základní vojenskou službu nebo jsou dlouhodobě uvolněni pro výkon funkce nebo pro stáž v zahraničí ap. (12) Prevence - činnost, zaměřená na předcházení tělesnýma duševním poruchám zdraví a jejich následkům. Jde o činnost, kterou je třeba uskutečňovat po celý život občana, před vznikem nemoci i v průběhu onemocnění. Prevence, uskutečňovaná před vznikem nemoci, snažící se, aby k onemocnění vůbec nedošlo, se označuje jako primární prevence. Jde o péči zaměřenou buď na celkový stav člověka, posílení jeho organismu a zvýšení jeho odolnosti, tj. péči obecnou, nespecifickou, nebo na péči, zaměřenou na určitou nemoc nebo skupinu nemocí, tj. péči specifickou. Dalším typem prevence je prevence sekundární, znamenající časné objevení nemoci v době ještě před projevením jejích symptomů - příznaků ?? a časnou léčbu, předcházející komplikacím, vzniku chronických stavů a těžkých následků onemocnění. Prevence terciární je zaměřena na obnovení nebo stabilizaci porušených funkcí organismu nebo jednotlivých orgánů a znovuzačlenění nemocného do společenského života. (6) Primární péče - zdravotní péče, poskytovaná lékařem, u něhož je pojištěnec registrován. Jde o základní dlouhodobou péči, zaměřenou na řešení základních problémů ochrany zdraví, jeho upevňování, prevenci i rehabilitaci. Představuje první stupeň kontaktu jednotlivých občanů se soustavou zdravotnických služeb. Lékaři, kteří tyto služby poskytují by měli soustavně sledovat zdravotní stav svých pacientů, znát i jejich rodinnou anamnézu. Měli by řídit v případě potřeby jejich postup v dalších stupních soustavy - u odborných lékařů resp. v lůžkových zařízeních. Tuto péči poskytuje praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost, praktický zubní lékař (stomatolog) a praktický ženský lékař (gynekolog). (6) Průběžné financování - výdaje fondu jsou placeny z jeho současných příjmů, nikoliv z dlouhodobě nahromaděných příspěvků. (2) Průměrná mzda - (v národním hospodářství i ve zdravotnictví) je propočítána na 1 fyzickou osobu; počet fyzických osob je brán jako stav k 31.12. v případě dat přebíraných z ČSÚ. Uvnitř rezortu zdravotnictví se spíše užívá přepočtený počet pracovníků, protože lépe vystihuje realitu; na 1 místě mohou pracovat i 3 fyzické osoby na zkrácený úvazek. (Informace z MZ, finanční odbor, odd. mezd). Přepočtený počet pracovníků - součet úvazků jednotlivých pracovníků zdravotnických zařízení, přepočtený podle délky plné týdenní pracovní doby, stanovené pro dané zařízení či pracoviště. Obvyklá délka pracovní doby je 40 hod. týdně, resp. 39,5 hod. - pracoviště TRN, nebo 38,75 hod. - dvousměnný provoz, 37,5 hod. třísměnný nebo nepřetržitý provoz, 33,5 hod. - zdravotní důvody, 30 hod. - mladiství. (12)

296

Riziko – pravděpodobnost nebo možnost nebezpečí, ztráty nebo poškození. Toto lze vztáhnout na zdraví a pohodu zaměstnanců a veřejnosti, na majetek, pověst, prostředí, fungování organizace, finanční stabilitu, sdílení trhu a na další záležitosti a hodnoty. (8) Rovnost – rovnost ve zdraví předpokládá, že v ideálním případě by každý měl mít stejnou příležitost k tomu, aby dosáhl plného svého potenciálu zdraví. Z pragmatického hlediska by nikdo, pokud to je možné, neměl být zvýhodněn tím, že by svůj zdravotní potenciál využít nemohl. Termín nerovnost – označuje nerovnosti ve zdraví, které jsou nejen zbytečné a odstranitelné, ale navíc nečestné a nespravedlivé. (10) Spoluúčast - regulační nástroj zaměřený na poptávku pro zdravotnických službách. Pacient uhrazuje část nákladů poskytovaných v rámci zdravotního pojištění přímou hotovostí platbou. Spoluúčast může mít různou formu: 1. procentní sazba, kdy pacient hradí určité procento z celkových nákladů, 2. paušální poplatek, kdy pacient hradí určitou fixní částku za každou poskytnutou službu, 3. odpočitatelný poplatek, kdy pacient zaplatí určitou částku před započetím pojistného programu. (2) Spoluplatba - druh spoluúčasti na hrazení nákladů, který vyžaduje, aby pojištěnec nebo účastník předplacení hradil specifickou paušální částku, obvykle na základě jednotky za službu, přičemž plátce třetí strany refunduje určitou část zbývajících poplatků. (7) Spolupojištění - požadavek spoluúčasti na hrazení nákladů zdravotního pojištění. Spoluúčast předpokládá, že se pojištěnec určitým procentem podílí na nákladech zdravotnických služeb. Po zaplacení určité odečitatelné částky pojištěnec hradí zbývající procento lékařova honoráře obvykle 20%. (7) Spotřebitel - nakupující nebo uživatel zboží a služeb v ekonomice. Někdo, kdo užívá, je ovlivňován, oprávněn nebo přinucen k užívání služeb zdravotnictví. (11) Standard – požadovaná a dosažitelná úroveň výkonnosti, se kterou je srovnávána aktuální výkonnost (8).

Systém zdravotnictví – Formální uspořádání zdravotní péče (struktura) pro definovanou populaci, jejíž financování, řízení, rozsah a obsah jsou dány zákonem a pravidly. Tato struktura zajišťuje, aby lidem byly poskytnuty služby, které přispějí k jejich zdraví a zdravotní péči, aby tyto služby byly poskytovány v různých prostředích, v domácnostech, ve vzdělávacích institucích, na pracovištích, veřejných místech, v lokálních komunitách, v nemocnicích a klinikách. Tyto služby mohou působit materiální a psychosociální prostředí. Třetí strana - správa, jedinec či podnik, jež uzavírají smlouvy se zaměstnavateli, kteří chtějí formou samopojištění pojistit zdravotní péči o své zaměstnance. Vypracovávají a koordinují samopojišťovací programy, vyřizují a platí účty a mohou se postarat o zajištění zaměstnavatelů. Mohou analyzovat efektivnost programu a sledovat klientelu, využívají služeb. (7)

297

Tvorba a realizace zdravotní politiky Zlepšení Cyklus veřejné politiky

zdravotního

stavu

obyvatelstva

je

příkladem řešení společenského problému. Historický vývoj

Tvorba politiky Právní normy Programy

řešení

společenských

problémů

vytvořil

mechanismy, které jsou předmětem teoretického a praktického zájmu oboru veřejná politika. Jedním

Cíle politiky Realizace politiky v praxi

z modelů základních kroků veřejné politiky je cyklus veřejné politiky (Howlett, Ramesh 1995). Tento obecný model nám poslouží jako konceptuální rámec

Společenské problémy Výsledky Statistika Výzkum

pro diskusi našeho přístupu k problémům zdravotního stavu. Cyklus veřejné politiky můžeme začít diskutovat v okamžiku vzniku společenského problému nebo

rozvojové příležitosti, uznání tohoto problému/příležitosti jako veřejného zájmu, se zájmem o jeho řešení (Purkrábek 2001). V této fázi se stává společenský problém východiskem formulace cílů veřejné politiky a následně pak i předmětem tvorby veřejné politiky, jejímiž výslednými výstupy jsou nové právní normy nebo různé rozvojové programy, či programy řešící jen určité problémy (např. preventivní programy). Na úrovni centrální politiky převažuje zaměření na tvorbu nového právního rámce. Na úrovni regionální je převaha pozornosti aktérů politiky zaměřena na přípravu a realizaci programů jako nástrojů veřejné politiky. Praktickou realizací programů se již zabývá podstatně širší okruh aktérů (viz dále klasifikace aktérů podpory zdraví). Z hlediska společenského vývoje je podstatné, aby dosažené výsledky realizace veřejné politiky byly systematicky hodnoceny (měření výsledků cestou běžných statistických šetření nebo výběrových šetření a výzkumu). Právě tato hodnotící fáze často bývá v praxi podceněna. Jednotlivé kroky tvorby a realizace zdravotní politiky jsou v praxi podstatně složitější než vyplývá z uvedeného modelu. Jde o interakce mnoha různých aktérů v daném právním prostředí a zejména jde často o pestrou škálu různých zájmů, které se snaží ovlivnit formulaci veřejného zájmu, cílů veřejné politiky. Další rozpracování jednoduchého modelu cyklu veřejné politiky se pak soustřeďuje na postižení podrobností např. z hlediska legislativního procesu nebo sítí aktérů a jejich interakci. Některé modely kladou větší důraz na existující pravidla politického cyklu (ústavní právo, zákony, které vymezují pravidla rozhodovacích procesů na úrovni ministerstev, vlády, parlamentu, Ústavního soudu) nebo naopak věnují pozornost samotných aktérům a jejich jednání. Pro objektivní poznání je nutné tyto modely kombinovat a hledat cesty vyváženého pohledu na jednání aktérů ve vztahu k vývoji institucí, realizaci programů a dosaženým výsledkům (North, 1990, Palfrey, 2000). Určitým obecným problémem české veřejné politiky v průběhu 90. let je nevyváženost přístupů k formulaci soukromých a veřejných zájmů, k pojetí smíšené ekonomiky s podíly veřejného a soukromého sektoru. V českém zdravotnictví je nepoměr očekávání a chápání zdravotnických služeb jako služeb čistě soukromých. To vede v praxi také k dominanci přístupů individuálně zaměřené medicíny a odmítání či podceňování významu populačně zaměřeného veřejného zdravotnictví (sociálního lékařství a hygieny). Tento vývoj v ČR nekoresponduje dostatečně s vývojem na úrovni EU.

298

Multidisciplinární přístup veřejné politiky nám poskytuje šanci na komplexní a více na realitu zaměřené možnosti, což je také do určité míry patrné na vývoji takových přístupů v oblasti zdravotní politiky v druhé polovině minulého století a v současné době. Rozvoj našeho poznání, pochopení kauzálních vztahů při vzniku nemocí a rozvoj medicíny samotné, nám umožnil efektivněji ovlivňovat zdravotní stav populací. Současně je však podobně jako jiné oblasti lidské činnosti i péče o zdraví předmětem různorodých zájmů, jejich cíle si konkurují nebo se dostávají do konfliktů. To znesnadňuje tvorbu a realizaci zdravotní politiky a komplikuje také diskuse o jejích cílech a nástrojích. Posledních 25 let přineslo celou řadu zkušeností jednotlivých států při využití přístupu, založeného na formulaci cílů, plánů a úkolů zdravotní politiky. Nosným rámcem jednotlivých národních aktivit se staly dva programy Světové zdravotnické organizace (1. Zdraví pro všechny do roku 2000 a Cíle evropské zdravotní strategie Zdraví pro

Zdraví pro 21. století). Zkušenosti uplynulých 25 let s formulací

všechny do roku 2000

cílů, plánů a úkolů a snah o hodnocení dosažených výsledků

Zlepšení zdraví

umožňují v současné době realizovat komplexní přístup k tvorbě

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

koncepcí, návrhů tvorby zdravotní politiky a k diskusím nad jejich

Ekvita ve zdraví Zdraví a kvalita života Péče o zdravotně postižené občany Omezení chronických nemocí Omezení přenosných nemocí Zdravé stáří Zdraví dětí a mládeže Zdraví žen Omezení kardiovaskulárních nemocí Zhoubné nádory Úrazy Omezení duševních poruch a sebevražd

možnostmi a očekávanými důsledky. Tyto zkušenosti nebyly v průběhu 90. let v ČR dostatečně využity a to ani po roce 1998, kdy koncepční dokumenty MZ ČR deklarovaly zájem o tuto cestu, kterou se ubírá stále více států. Ještě koncem druhé světové války panovala představa, že investice do zdravotnických služeb mohou přispět k výraznému

A. Životní styl

zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva v takové míře, že za 10-15

13. 14. 15. 16. 17.

lze bude spotřeba zdravotnických služeb menší. Jinými slovy, že tato

Politika a zdraví Rozvoj zdraví v místních podmínkách Zdravotní kompetence Zdravý život Tabák, alkohol a psychotropní látky

B. Životní prostředí 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Politika a životní prostředí Řízení a životní prostředí Kvalita vody Kvalita ovzduší Kvalita a bezpečnost potravin Skládky a znečišťování půdy Humánní ekologie a osídlení Zdraví lidí v práci

C. Vhodná zdravotní péče 26. 27. 28. 29. 30.

Zaměření zdravotnických služeb Zdroje zdravotnictví a řízení Základní zdravotní péče Nemocniční péče Podíl společnosti na uspokojování zvláštních potřeb 31. Kvalita péče a přiměřená technologie

investice se společnosti vrátí. Předpoklad se nepotvrdil a během dalších 15-20 let naopak vyšlo najevo, že zdravotní stav záleží více na determinantách z oblasti životního stylu a životního prostředí, než na samotných zdravotnických službách. Vlivem působení civilizačních faktorů došlo naopak k růstu tzv. civilizačních nemocí, což jsou zejména kardiovaskulární a nádorová onemocnění. Poznání o kauzálních vztazích determinant zdraví se stalo v roce 1979 východiskem k rezoluci SZO a k výzvě zahájení globální strategie Zdraví pro všechny (Health for All). Částečně byl tento krok ovlivněn také Organizací spojených národů a její orientací na spravedlnost (ekvitu) a s ní související opatření. Ekonomický rozvoj mnoha států totiž nevedl k pozitivnímu

Rozvoj zdraví pro všechny

růstu užitku pro celou společnost, ale měl jen různé a smíšené

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

výsledky. OSN dospěla k závěru, že účelem dalšího rozvoje by mělo

Zdravotní výzkum a rozvoj Zaměření strategie Zdraví pro všechny Řízení strategie ZPV Zdravotnický informační systém Příprava lidí pro zdraví Partnerství pro zdraví Zdraví a etika

být trvalé zlepšování zdraví všech jednotlivců. Tyto podněty se staly východiskem

pro

formulaci

programu

Světové

zdravotnické

organizace Zdraví pro všechny do roku 2000. Program byl snahou o hledání komplexního přístupu k sociálnímu rozvoji, s využitím

postupů plánování, formulace cílů a od nich odvozených úkolů.

299

Rychle rostoucí výdaje na zdravotnické služby a extenzivně se rozvíjející síť poskytovatelů těchto služeb nevedly v 50. a 60. letech k významnému a odpovídajícímu zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Poznání kauzálních vztahů mezi řadou rizikových faktorů (tabák, cholesterol) a vznikem nemocí (nádory plic, srdečně cévní onemocnění) umožnilo postupně směrovat programové aktivity proti známým rizikovým faktorům, z nichž mnohé jsou odstranitelné. Pro tvůrce zdravotní politiky se tak otevřela možnost snížení počtu nemocí v populaci, neboť současně se začaly také uplatňovat významné demografické změny. Prodlužující se délka života a mnohdy i růst počtu nově vzniklých nemocí v některých skupinách nemocí vedly k absolutnímu růstu počtu pacientů, jejichž léčba vyžadovala zvýšené nároky (růst prevalence nemocí). Při tvorbě zdravotní politiky jsme u mnoha států svědky určité dominance snah řešit ekonomické aspekty zdravotnických služeb, řešení dostatku či nedostatku finančních prostředků nad cílem zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. S rozvojem našeho poznání o vlivu genetických faktorů na vznik a průběh nemocí je zřejmé, že četnost a průběh nemocí bude v budoucnu ovlivnitelný také zásahy do genetické informace. V tomto bodě má lidstvo k dispozici dva způsoby. Jedním je prevence vzniku nových poškození genetické informace cestou snížení spotřeby tabáku, kvalitou potravy a životního prostředí. Jde o snížení vlivu chemických a fyzikálních faktorů, které poškozují molekulu DNA. Alternativa prevence je v současné době prakticky jedinou cestou. Rozvoj molekulární medicíny nepochybně povede k většímu uplatnění také druhé možnosti, tj. přímého ovlivnění chybných genetických informací a tím tedy ke snížení potřeby některých stávajících zdravotnických služeb. Jako snadno představitelné způsoby lze uvést doplnění chybějící genetické informace a buněčné funkce např. u diabetiků, ale také v řadě případů u nádorových onemocnění.

Přístupy WHO v oblasti podpory zdraví byly formulovány také v řadě dokumentů pod souhrnným označením „Investice do zdraví“ (Investment for Health) (McMahon a spol., 2000; Ziglio a spol., 2000). Tato aktivita navazuje na rozvoj teoretického poznání, který byl podnětný zejména v období od roku 1986 (Ottawa až Jakarta). Mnoho států přistoupilo na základě stávající situace a svých možností ke stanovení svého vlastního dlouhodobého programu zdraví. Nedílnou součástí programů jsou ukazatele, které umožňují hodnocení stávající situace, srovnání výsledků i další analýzy.

Dokument WHO Zdraví 21 byl v loňském roce vydán v českém překladu a letos se v ČR připravuje rozpracování těchto 21 cílů do konkrétní národní formy. Česká republika podnikla po roce 1990 řadu aktivit v oblasti podpory zdraví v rámci Národního programu zdraví (Dlouhodobá strategie z roku 1995), Akčního plánu zdraví a životního prostředí (NEHAP, LEHAP, 1998). Probíhající reforma veřejné správy v ČR se v kontextu mezinárodního rozvoje poznání stala novou výzvou k vyhodnocení dosavadních přístupů zdravotní politiky a jejich výsledků (Drbal 2000, 2001). Účinnost - stupeň, v němž určité léčení nebo typ péče v populaci dosahuje svých cílů – vyjádřeno v medicínských, psychologických a sociálních pojmech. Diferenční účinnost – rozdíl mezi výsledky u skupiny vystavené vlivu určitého opatření zdravotní péče a u skupiny vystavené vlivu jiného (nebo žádného) léčení. Populační účinnost – počet osob v dané populaci, který získá procesem zdravotní péče. Jde o měřítko dopadu na populaci. Relativní účinnost – poměr výsledků u jedinců exponovaných určitému opatření zdravotní péče a ve skupině podrobené jinému (nebo žádnému) léčení. (2) Úhrada – viz platba

Veřejná politika - V souvislosti s vývojem společenské praxe i vývojem veřejné politiky jako vědní disciplíny se přístupy i definice samozřejmě vyvíjejí. Některé definice jsou zaměřeny pouze na určité aspekty, zahrnují jen určitý omezený úhel pohledu, další jsou téměř všeobsažné. Veřejná politika je volba provedená správou (goverment) k dosažení určitého kurzu činnosti (Dye in Howlet Ramesh 1995). 300

Další definice zahrnuje komplexnost vývoje jednotlivých politik a zní následovně: Veřejná politika je jak umění, tak dovednost (praktika). Je uměním, protože vyžaduje proniknout do podstaty věci, kreativitu a představivost při rozpoznávání společenských problémů a jejich popisování v návrzích veřejných politik, které by je měli zmírňovat a určit, které z těchto politik tak budou činit lépe a které hůře. (Dye, 1998) Veřejnou politiku lze vymezit jako disciplínu, která využívá výkladových rámců ekonomie, politologie, práva, sociologie, antropologie a dalších disciplín k analýze procesů formování a uplatňování, diferenciovaných na řešení specifických problémů života lidských společenství se vážících veřejných zájmů. Věnuje se přitom institucionálnímu zprostředkování těchto procesů veřejným, občanským a do jisté míry také soukromým sektorem v poloze, která je využitelná pro politickou praxi. (Potůček 1996)

Veřejné zdraví - znalosti a schopnosti předcházení nemoci, prodlužování života a podpory duševního i fyzického zdraví a výkonnosti prostřednictvím organizovaného úsilí společnosti. Veřejné zdraví lze chápat jako struktury a procesy, jimiž je zdraví obyvatelstva poznáváno, chráněno a podporováno cestou organizované činnosti společnosti.

Veřejný zájem – veřejný zájem se týká zajištění a rozdělování veřejných statků (hmotných, služeb, kulturních hodnot aj.), které jsou individuálně nepřiřaditelné a spotřebují, resp. užívají je všichni nebo jen někteří (obvyklým objektem veřejného zájmu bývá veřejný statek – public good, zahrnující zpravidla věcné komodity nebo služby, nebo jako specifický druh merit good – obecně prospěšný statek, či statek z donucení, označující velmi žádoucí ekonomické i neekonomické hodnoty (např. povinné základní vzdělání, očkování). Pojem veřejný zájem vyjadřuje potřeby, jež se týkají společenských kategorií (skupin či celé společnosti, hodnoty, na jejichž uskutečnění společnost aspiruje, obranu před ohrožením těchto hodnot. Veřejný zájem je aspirací, vůlí subjektu společnosti / jednotlivců, skupin, organizací, politických stran, hnutí,. aj.) naplnit ty hodnoty a potřeby společnosti, které považují za prioritní, preferenční. Tato subjektivní prezentace veřejného zájmu se do značně míry objektivizuje v pluralitním systému na základě vyjednávání, kompromisu a konsensu. Přesto však v demokracii nebo v autoritářských systémech může dojít k neadekvátnímu vyjádření veřejných zájmů, dokonce mohou být jako veřejné zájmy podsouvány (např. populistickou politikou) zájmy jednotlivců či úzkých skupin jako veřejné. Veřejný zájem je pravidelně složen z více segmentů: sociálního, kulturního, politického, ekonomického, civilizačního, ekologického, zdravotního aj. Jen v nejobecnějších dokumentech, např. v ústavě bývá formulován jako celek. Respektování segmentové skladby veřejných zájmů má velkých význam pro věcnou orientaci veřejné politiky. Tyto segmenty se pak mohou stát předmětem speciálních částí veřejné politiky. Veřejný zájem je strukturovaný co do času, místě, objektu i zdroje vzniku.

Výzkum – systematická tvůrčí práce rozšiřující poznání, včetně poznání člověka, kultury nebo společnosti, metodami umožňujícími potvrzení, doplnění či vyvrácení získaných poznatků, prováděna jako 1: základní výzkum, kterým jsou experimentální nebo teoretické práce prováděné s cílem získat znalosti o základech či podstatě pozorovaných jevů, vysvětlení jejich příčin a možných dopadů při využití získaných poznatků, nebo 2. aplikovaný výzkum, kterým jsou experimentální nebo teoretické práce prováděné s cílem získání nových poznatků zaměřených na budoucí využití v praxi.

Zdravotní péče - péče, poskytovaná pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav, kterou v ČR poskytují zdravotnická zařízení státní i nestátní. Zdravotní péče zahrnuje léčebnou péči ambulantní a ústavní, pohotovostní záchrannou službu, preventivní péči, dispenzární péči, poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, lázeňskou péči, závodní preventivní péči, dopravu nemocných, posudkovou činnost apod. (6)

Zdravotní politika - soubor rozhodnutí nebo závazků ke sledování určitých postupů zaměřených na dosažení definovaných cílů a úkolů v zájmu zlepšení zdraví. Východiskem tvorby zdravotní politiky jsou existující zdravotní problémy. Zásadní rozhodnutí jsou přijímána politickými aktéry nebo a skupinami aktérů (volených představitelů, 301

pracovníků veřejné správy), jejich výstupem jsou právní normy nebo různé programy či opatření. Předmětem zdravotní politiky je zdraví (zdravotní stav obyvatelstva a jeho determinanty) v kontextu péče o zdraví (prevence, zdravotnické služby). Fáze tvorby zdravotní politiky je zaměřena na analýzu existujících zdravotních problémů a rozvojových příležitostí, jejich objektivizaci a hledání alternativ řešení, tvorbu koncepcí, jež jsou východiskem věcného a legislativního rozpracování do podoby návrhů nových právních norem. Zdraví - celkový fyzický, sociální a psychický stav pohody, a ne pouze absence nemoci nebo slabosti (nemohoucnosti). Zdraví je zdrojem každodenního života, ne jeho cílem. (11) Zdravotní péče - péče, poskytovaná pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav, kterou v ČR poskytují zdravotnická zařízení státní i nestátní. Zdravotní péče zahrnuje léčebnou péči ambulantní a ústavní, pohotovostní záchrannou službu, preventivní péči, dispenzární péči, poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, lázeňskou péči, závodní preventivní péči, dopravu nemocných, posudkovou činnost apod. (6) Zdravotní politika - soubor rozhodnutí nebo závazků ke sledování určitých postupů zaměřených na dosažení definovaných cílů a úkolů v zájmu zlepšení zdraví. (10) Zdravotnický sektor - část ekonomiky, která se zabývá společenskými záležitostmi souvisejícími se zdravím. (11) Zdravotní stav – obecný termín označující stav zdraví jednotlivce, skupiny nebo populace měřený podle definovaných norem. Zdravotní ukazatele podle WHO poskytují mezinárodně uznávané normy pro různé aspekty zdravotního stavu. (10) Zdravotnický systém - formální struktura zajišťující pro danou populaci služby, zaměřené na její zdraví a zdravotní péči a jejíž financování, řízení, rozsah a vnitřní uspořádání jsou dány zákonem a přijatými předpisy. Tyto služby jsou poskytovány ve všech prostředích, kde je to potřebné, jako v domácnosti, na pracovištích, veřejných prostranstvích, v místních komunitách, nemocnicích a klinikách a mohou ovlivňovat fyzické i psychosociální prostředí. (11).

302