ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

8 2004

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace • • • • • • • •

Zdravotnický systém ve Francii Hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví Zdravotnictví ve Francii Snižuje zdravotní pojištění sociální nerovnosti v oblasti zdraví? Individuální determinanty zdravotnických výdajů Účty zdraví podle druhu nemoci Mezinárodní srovnání zdravotnických výdajů: analýza vývoje od roku 1970 v sedmi zemích Efektivita a kontrola nákladů

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

www.izpe.cz

Francouzský zdravotnický systém: analýza, účty zdraví a komparace Zdravotní politika a ekonomika Sborník č. 8/2004

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

Překladatelé:

Goulli Rochdi Vampolová Kateřina Boušková Dagmar - Zdravotnictví ve Francii

Technická redakce:

Šišák Luděk Tomášková Kamila

© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISSN 1213-8096 Tisk: SV, s.r.o. 2

Obsah: I. část: Francouzský zdravotnický systém ........................................................................................................ 5 Zdravotnický systém ve Francii...................................................................................................................................... 5 Úvod: Zdravotní stav obyvatelstva ................................................................................................................................ 5 Náklady na zdravotnictví ......................................................................................................................................... 5 1 Činnost a organizační uspořádání .......................................................................................................................... 5 1.1 Správa pluralitního zdravotnického systému .................................................................................................. 5 1.2 Zdravotní sociální zabezpečení ....................................................................................................................... 7 1.3 Nabídka zdravotnických služeb a statků ......................................................................................................... 9 1.3.1 Zařízení nemocniční péče....................................................................................................................... 9 1.3.2 Zdravotničtí pracovníci.......................................................................................................................... 10 1.3.3 Dispenzární a zdravotní střediska........................................................................................................ 11 1.3.4 Léčiva .................................................................................................................................................... 11 1.4 Věda a výzkum ............................................................................................................................................. 12 2 Charakter základních vztahů mezi aktéry zdravotnického systému..................................................................... 12 2.1 Pacient a přístup ke zdravotní péči................................................................................................................ 12 2.2 Poskytovatelé zdravotní péče, instituce s poručnictvím státu a sociální zabezpečení................................... 13 2.3 Regulace výdajů zdravotního pojištění ......................................................................................................... 15 2.4 Vývoj zdravotnických výdajů ....................................................................................................................... 16 3 Hlavní směry ve veřejném zdraví ........................................................................................................................ 18 3.1 Organizace veřejného zdraví......................................................................................................................... 18 3.2 Cíle................................................................................................................................................................ 19 4 Zdroje, ze kterých bylo při vypracování této zprávy čerpáno:............................................................................. 21 5 Přílohy – tabulková část....................................................................................................................................... 22 Hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví............................................................................................................ 24 Zdravotnictví ve Francii ................................................................................................................................................ 33 1 Kapitola 9 ............................................................................................................................................................ 33 1.1 Základní informace ....................................................................................................................................... 33 1.2 Politický systém ............................................................................................................................................ 33 1.3 Historie.......................................................................................................................................................... 33 1.4 Socioekonomické ukazatele.......................................................................................................................... 34 1.5 Populační tendence ....................................................................................................................................... 35 1.6 Kontext: Potřeby zdravotnictví ..................................................................................................................... 35 1.6.1 Největší zdravotní problémy ................................................................................................................ 35 1.7 Organizace a řízení systému zdravotnictví................................................................................................... 37 1.8 Rozdělení kontroly mezi vládu a soukromý sektor ....................................................................................... 38 1.9 Veřejné zdraví............................................................................................................................................... 39 1.10 Financování................................................................................................................................................... 39 1.11 Výdaje na zdravotnictví podle kategorií ....................................................................................................... 40 1.12 Zdravotní zdroje............................................................................................................................................ 41 1.13 Nerovnosti ve zdravotnictví .......................................................................................................................... 42 1.14 Vyhlídky do budoucna .................................................................................................................................. 43 Snižuje zdravotní pojištění sociální nerovnosti v oblasti zdraví? .............................................................................. 44 1 Úvod .................................................................................................................................................................... 44 2 Možná úloha pojištění jako faktoru snižujícího sociální nerovnosti v oblasti zdraví, teoretické přístupy........... 45 2.1 Může zdravotní pojištění zvýšením spotřeby zdravotní péče snížit sociální nerovnosti v oblasti zdraví?.... 46 2.1.1 Dopad zdravotního pojištění na spotřebu zdravotní péče ..................................................................... 46 2.1.2 Hodnocení vlivu zdravotní péče na zdravotní stav je obtížné .............................................................. 48 2.1.3 Některé studie, které dávají do přímého vztahu pojištění a zdraví ........................................................ 50 3 Nepřímý vliv zdravotního pojištění na zdravotní stav ......................................................................................... 51 4 Závěry.................................................................................................................................................................. 53 5 Literatura ............................................................................................................................................................. 53 Individuální determinanty zdravotnických výdajů..................................................................................................... 55 1 Úvod .................................................................................................................................................................... 55 2 Zdravotnické výdaje, hlavně na léčiva, s rostoucím věkem stoupají ................................................................... 56 3 Zvýšený podíl výdajů na nemocniční péči byl mezi 10. až 20. rokem a potom po 60. roce................................ 60 4 Výdaje na ambulantní péči žen mezi 20. až 60. rokem byly vyšší než výdaje mužů........................................... 60 5 Souvislost mezi spotřebou zdravotní péče a socioprofesní kategorií................................................................... 60 6 Vysoké výdaje dělnických domácností na nemocniční péči................................................................................ 60 6.1 Vysoké výdaje dělnických domácností na nemocniční péči potvrzené analýzou ceteris paribus ................. 61 7 Nízký počet kontaktů dělnických domácností s ambulantní péčí ........................................................................ 61 8 Větší pravděpodobnost osob s vyšším postavením vyhledat zubní a oční péči ................................................... 61 9 Vyšší výdaje výše postavených osob za odborné lékaře a laboratorní vyšetření ................................................. 62 10 Nižší počet kontaktů nezaměstnaných se zdravotní péčí, ale jejich výdaje na ambulantní péči jsou vyšší ......... 62 3

11 Vliv dosaženého vysokoškolského vzdělání je zřetelný hlavně při využití služeb odborných lékařů a u zubní a oční péče ......................................................................................................................................................................62 12 Specifický vliv příjmu, který se týká výdajů na odborné lékaře, laboratorní vyšetření a oční péči .....................62 13 Významný vliv připojištění na vyhledání zdravotní péče a na výdaje na ambulantní péči ..................................63 14 Početné rodiny: nižší spotřeba ambulantní péče a léků ........................................................................................63 15 Literatura:.............................................................................................................................................................66 Účty zdraví podle druhu nemoci ...................................................................................................................................67 1 Úvod.....................................................................................................................................................................67 2 Zvolená metodologie: sestupný přístup a přiřazení zdravotnické spotřeby k jednotlivým nemocem, kterých se přímo týkají ..................................................................................................................................................................68 3 Sestavení účtů zdraví zdraví podle nemoci ve třech etapách: od zjišťování a sběru zdrojů k syntetickým účtům.. ............................................................................................................................................................................70 4 Výsledky ..............................................................................................................................................................71 5 Rovnoměrné rozdělení mezi výdaje na nemocniční, ambulantní péči a na léčiva ...............................................73 6 Významná omezení, jejichž interpretace musí být vzata v úvahu ........................................................................73 7 Literatura ..............................................................................................................................................................75

II. část: Mezinárodní srovnání: celkové výdaje na zdravotnictví .................................................................. 76 Mezinárodní srovnání zdravotnických výdajů: analýza vývoje od roku 1970 v sedmi zemích ...............................76 1 Úvod.....................................................................................................................................................................76 2 Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví od roku 1970......................................................................................76 2.1 Vliv demografie.............................................................................................................................................79 2.2 Vývoj celkových zdravotnických výdajů na jednoho obyvatele podle konstantního věkového složení........82 3 Vývoj podílu zdravotnických výdajů na HDP: problém relativních cen..............................................................83 4 Tendence výdajů v různých zemích: úloha růstu a institucionální rozdíly...........................................................85 5 Literatura ..............................................................................................................................................................88

III.

část: Ekonomika zdraví ....................................................................................................................... 89

Efektivita a kontrola nákladů........................................................................................................................................89 1 Úvod.....................................................................................................................................................................89 2 Nucené (koercitivní) postupy ...............................................................................................................................90 2.1 Kontrola produkce pracovníků ve zdravotnictví ...........................................................................................90 2.2 Inputy/vstupy.................................................................................................................................................91 2.3 Outputy/výstupy ............................................................................................................................................91 2.4 Jednání o smlouvách mezi pracovníky se soukromou praxí a sociálními pojišťovnami ...............................92 2.5 Kontrola přidělování a počtu nemocničních lůžek ........................................................................................93 2.6 Globální obálka (rozpočet) pro nemocnice....................................................................................................94 2.7 Výhody globální obálky ................................................................................................................................95 2.8 Omezení globální obálky...............................................................................................................................95 2.9 Kontrola špičkové technologie ......................................................................................................................96 3 Motivační řešení...................................................................................................................................................96 3.1 Role moci a role informace ...........................................................................................................................97 3.2 Popis vztahu principál-agent .........................................................................................................................97 3.3 Problematika vztahů mezi agenty..................................................................................................................98 3.4 Situace adverzní selekce................................................................................................................................99 3.5 Situace morálního hazardu ..........................................................................................................................100 3.6 Jak se vyhnout situacím adverzní selekce a morálního hazardu? ................................................................101 4 Hlavní motivační postupy ..................................................................................................................................101 4.1 Motivační metody nabídky..........................................................................................................................102 4.2 Metoda přidělení zakázky nejlepší nabídce .................................................................................................102 4.3 Metoda výběrového řízení mezi konkurenčními nabídkami (Vickrey) .......................................................102 4.4 Metoda smlouvy s fixní marží .....................................................................................................................103 4.5 Weitzmanova procedura ..............................................................................................................................104 5 Potíže s efektivním užitím prostředků ................................................................................................................106 5.1 Ekonomická neefektivita v soukromém prostředí .......................................................................................106 5.2 Ekonomická neefektivita v nemocničních zařízeních..................................................................................107 5.3 Ekonomická neefektivita na trhu s léčivy....................................................................................................107 6 Medicínský audit ................................................................................................................................................108 7 Literatura ............................................................................................................................................................110

4

I. část: Francouzský zdravotnický systém

Zdravotnický systém ve Francii Překlad z publikace: Le système de santé en France, Haut Comité de Santé publique, France, květen 2002, Dostupné na www.sante.gouv.fr

Úvod: Zdravotní stav obyvatelstva Střední délka života ve Francii byla v roce 1998 odhadnuta u mužů na 74,6 let a u žen na 82,2 let. Ukazatel střední délky života se za posledních dvacet let prodlužoval o tři měsíce ročně a ženy se podle tohoto ukazatele umísťují na čelné místo v žebříčku zemí EU, zatímco muži zaujímají pouhé místo uprostřed. Prodloužení střední délky života zjištěné za posledních 10 let, které působí dále na růst průměrné délky života, navozuje otázku o kvalitě života získaných let. Desetileté výzkumy o zdravotním stavu a zdravotní péči ukázaly, že střední délka života bez zdravotní neschopnosti se v letech 1981 – 1991 zvýšila u mužů o 3 roky a u žen o 2,6 let. Míra dětské úmrtnosti je na 1 000 živě narozených dětí 4,7 %. Hlavními dvěma příčinami smrti obyvatelstva jsou nemoci oběhového systému a nádory, které představují 32,3 % a 27,6 % z celkových úmrtí. Nehody, sebevraždy a jiné příčiny smrti představují méně než jedno úmrtí z deseti úmrtí. Společně s dýchacími nemocemi tyto nemoci způsobují tři čtvrtiny úmrtí. Navzdory lékařskému pokroku v některých oblastech je podíl nádorů na úmrtnosti stále vysoký bez ohledu na pohlaví a věk. Při srovnávání s ostatními hospodářsky rozvinutými zeměmi lze zdravotní stav obyvatelstva Francie charakterizovat takto: • • •

stav dětské úmrtnosti je příznivý a úmrtnosti starých lidí je velmi uspokojivý; míra úmrtnosti mladých lidí, zejména mužů je značně vysoká je zřetelný rozdíl mezi úmrtností žen a mužů.

Náklady na zdravotnictví Francie alokuje 9,5 % HDP na zdravotnictví, což představuje jednu z největších částek v Evropě. V důsledku různých opatření, která usilují o zvládnutí a kontrolu vývoje zdravotnických výdajů, byly roční růsty výdajů pozorované v posledních letech ve srovnání s tendencemi z počátku devadesátých let silně tlumeny. Opětovný růst výdajů je zaznamenán v roce 1998 a v letech následujících. Sociální zabezpečení financuje 75,5 % běžných výdajů na zdravotnické služby a statky, stát a obce (místní správní jednotky) se na financování podílejí pouhým 1,1 %. Vzájemné zaměstnanecké zdravotní pojišťovny financují 7,1 %, soukromé pojišťovny 3,0 % a instituce sociální péče 2,0 % a na financování domácnostmi připadá 11,3 %. V roce 1998 činily výdaje Francouzů na zdravotnické služby 12 000 franků na jednoho obyvatele. Na nemocniční péči je vynaloženo 47,4 % výdajů, na ambulantní péči 27 %, na léčiva 19,6 % a na zdravotnickou dopravu a ostatní zdravotnické statky 6,0 % .

1 Činnost a organizační uspořádání 1.1 Správa pluralitního zdravotnického systému Hlavní úloha ve správě a řízení zdravotnického systému náleží státu, který je garantem zajištění veřejného zájmu a podpory zdravotního stavu obyvatelstva. Stát zasahuje do produkce a financování zdravotní péče někdy přímo, provádí kontrolu vztahů mezi institucemi financování, zdravotnickými pracovníky a pacienty prostřednictvím zásadních zdravotních a ekonomických nařízení.

5

Stát působí buď přímo nebo prostřednictvím decentralizovaných služeb: • • • • •

přebírá péči o všeobecné problémy veřejného zdravotnictví: plošná prevence, zdravotní dohled, boj proti vážným onemocněním a šířícím se závislostem (toxikomanie, alkoholismus); zajišťuje vzdělávání zdravotnických pracovníků, účastní se definice podmínek pro výkon praxe zdravotníků, dohlíží nad kvalitativními normami ve zdravotnických zařízeních a ve výrobě léčiv; vykonává státní poručnictví nad Regionálními nemocničními agenturami; dohlíží na adekvátnost struktury zdravotní péče a prevence a dále reguluje objem nabídky zdravotní péče: zdravotničtí pracovníci, zdravotnická zařízení a jejich vybavení lékařskou technikou; vykonává poručnictví nad sociálním zabezpečením v rámci smluv o cílech výdajů a řízení a zasahuje do způsobů financování (základ a míra příspěvků), do pravidel pojištění obyvatelstva, do vztahů s producenty zdravotní péče a do finančního krytí nákladů na zdravotní péči (sazby a výše úhrad). Provádí dohled nad vyrovnaností sociálních účtů.

Od roku 1996 formuluje Parlament každoročně cíle ve zdravotnictví a finanční rámec systému sociálního zabezpečení. Úlohou Nejvyššího výboru pro veřejné zdravotnictví je podílet se na stanovení cílů ve veřejném zdravotnictví. V čele tohoto úřadu je ministr zdravotnictví, vypracovává roční zprávu určenou pro Národní zdravotní konferenci a pro Parlament. Národní zdravotní konference se skládají ze zástupců zdravotníků, institucí a zdravotnických zařízení, regionálních zdravotních konferencí a odborníků. Úlohou tohoto sdružení je navrhnout priority ve zdravotnictví a další směry ve zdravotní politice. Regionální zdravotní konference sdružují všechny regionální institucionální aktéry, zdravotnické odborníky a příjemce zdravotní péče. Posláním konferencí je analyzovat potřeby ve zdravotnictví na lokální úrovni a na této úrovni stanovit priority ve veřejném zdravotnictví. Na národní úrovni působí jménem státu ministr sociálních věcí a ministr zdravotnictví v oblasti zdravotnictví a tato oblast se dotýká těchto čtyřech správ ministerstev: Správa sociálního zabezpečení, Správa nemocnic, Ústřední správa zdravotnictví a Správa sociální činnosti. Ministerstvo hospodářství a financí významně zasahuje do finančních aspektů zdravotnické oblasti a do zdravotního pojištění. Stát postupně vytvořil několik organizací s pravomocemi v určité specifické doméně a stát v nich má své zastoupení, zajišťuje jim poručnictví a definuje jejich úkoly. Tyto organizace mají různou právní povahu (agentura, výbor, asociace...): • •

Národní agentura pro akreditaci a hodnocení ve zdravotnictví, která vznikla v roce 1996 a jejímž úkolem je podporovat jak ve veřejných či soukromých zdravotnických zařízeních tak i v rámci soukromé praxe větší rozvoj hodnocení zdravotní péče a profesionálních metod. Agentura přiděluje akreditace zdravotnickým zařízením. Národní rada pro etiku v biologických a zdravotních vědách se vyjadřuje k morálním problémům souvisejícím s výzkumem v oblasti biologie a medicíny. V Radě jsou zástupci z řad filosofů, duchovních i odborníků.

Některé organizace jsou zaměřeny na specializovaný obor: • •

Institut de la Veille Sanitaire (Institut zdravotního dohledu) Agence Française de Sécurité sanitaire et des produits de santé (Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů) • Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Francouzská agentura pro zdravotní bezpečnost potravin) • Agence de sécurité sanitaire de l´ environnement (Agentura zdravotní bezpečnosti životního prostředí) • Etablissement français du sang (Francouzské zařízení pro krev a krevní deriváty) • Etablissement francais des greffes (Francouzské zařízení pro transplantace) • Conseil national du cancer (Národní rada pro rakovinu) (Poslání těchto organizací bude rozebráno v části 4 o hlavních směrech ve veřejném zdraví). Na lokální úrovni působí Regionální správy zdravotních a sociálních věcí (DRASS, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales) a Správy departementu (DDAS, Directions Départementales des affaires sanitaires et sociales), které patří pod správu regionálního prefekta a prefekta departementu. Správy zajišťují plnění národní politiky, určení a provádění regionální a lokální činnosti v oblasti zdravotnictví.

6

DRASS určují a realizují regionální zdravotní politiku a specifikují prioritní problémy ve zdravotnictví. DRASS zajišťuje sekretariát regionálních zdravotních konferencí. DRAAS organizují administrativní vztahy se zdravotnickými pracovníky a dohlížejí nad koordinací nemocniční politiky a cíli definovanými v rámci hlavní linie zdravotní politiky. DRASS vyhodnocuje stupeň realizace cílů, které byly vytyčeny národními úmluvami uzavřenými mezi státem a Národními pojišťovnami sociálního zabezpečení. DDAS nesou odpovědnost za správné řízení distribuce zdravotní péče, za činnost v oblasti prevence a za podporu zdraví na lokální úrovni. Regionální nemocniční agentury vznikly v roce 1996. Jedná se o seskupení veřejných zájmů, která jsou tvořena státem a regionálními zdravotními pojišťovnami. Agentury jsou pod správou ministra zdravotnictví a ministra sociálního zabezpečení. Agentury mají za úkol stanovit a realizovat s přihlédnutím k národnímu zaměření politiky regionální politiku nabídky nemocniční péče, analýzu a koordinaci činnosti veřejných i soukromých zdravotnických zařízení. V rámci tohoto cíle agentury určují limity zdravotnických a psychiatrických sektorů a sestavují regionální schémata zdravotnické organizace. Vyjadřují se dále k udělení akreditace veřejným a soukromým zdravotnickým zařízením nebo naopak k odebrání jejich akreditace. A nakonec uzavírají s veřejnými a soukromými zdravotnickými zařízeními víceleté smlouvy o cílech a prostředcích.

1.2 Zdravotní sociální zabezpečení Povinné pojištění Sociální zabezpečení proti finančnímu riziku spojenému se vznikem onemocnění je v podstatě zajišťováno národním zdravotním pojištěním, odnoží Sociálního zabezpečení, které je zákonným zařízením pod poručnictvím státu. Organizace vzájemného zaměstnaneckého pojištění a soukromé pojišťovny nabízejí navíc doplňkové pojištění. Svými pravidly o finančním převzetí výdajů za zdravotnické služby zaujímá zdravotní pojištění klíčové postavení ve financování zdravotní péče. Zdravotní pojištění hradí 75,5 % zdravotnických výdajů. Rostoucí počet osob (87 %) uzavřelo připojištění. V současné době je celkový počet obyvatelstva zabezpečován národním zdravotním pojištěním, nejčastěji na základě svého povolání nebo svého rodinného postavení (lidé ekonomicky činní, důchodci a ti, jimž na pojištění vzniká nárok). Nezaměstnaní mají rovněž přístup k sociálnímu zabezpečení v oblasti zdraví (nemocenské). Univerzální zdravotní pojištění umožňuje i těm nejchudším finanční převzetí jejich nákladů na léčbu. Zdravotní pojištění má různé režimy pojištění, které jsou pod poručnictvím Správy sociálního zabezpečení Ministerstva sociálních věcí (Direction de la Sécurité sociale du Ministère chargé des Affaires sociales). Nejvýznamnějším režimem je Všeobecný režim sociálního zabezpečení. Všeobecný režim pojišťuje zaměstnance obchodu a průmyslu včetně jejich rodin, kteří činí přibližně 81 % z celé populace. Na národní úrovni je všeobecný režim řízen Národní pojišťovnou zdravotního pojištění zaměstnanců (CNAMTS, Caisse nationale de lássurance maladie des travailleurs salariés) a na lokální úrovni jsou to pak Regionální zdravotní pojišťovny a Primární zdravotní pojišťovny (CRAM, Caisses régionales de lássurance maladie, CPAM, Caisses primaires de lássurance maladie). Vzájemná zemědělská sociální pojišťovna (MSA, La Mutualité sociale agricole) pojišťuje zemědělské pracovníky a zaměstnance i s jejich rodinnými příslušníky. Je to celkem přibližně 9 % obyvatelstva. Národní zdravotní pojišťovna pro osoby s nezávislým povoláním (CANAM, La caisse nationale dássurance maladie des professions indépendants) pojišťuje umělce, obchodníky a osoby samostatně výdělečně činné. To je celkem 6 % obyvatelstva. Ostatní režimy početně méně významné pokrývají některé profesní kategorie podle daného oboru povolání (hutníci, námořníci, železničáři...). 7

Všeobecný režim je počtem pojištěnců zdaleka nejvýznamnější. Národní pojišťovna zdravotního pojištění zaměstnanců (CNAMTS) řídí všeobecný režim na národní úrovni a nese odpovědnost za celkovou finanční rovnováhu a za některé úkoly v oblasti prevence a v oblasti zdravotních a sociálních kroků. Také organizuje dohled nad činností zdravotnických pracovníků a nad zdravotnickými zařízeními. Připomínkuje návrhy zákonů a nařízení spadajících do jeho kompetence. Regionální zdravotní pojišťovny (CRAM) plní úkoly veřejného zájmu v primárních pojišťovnách daného obvodu. Pojišťovny se také podílejí na zpracovávání programů prevence pracovních úrazů a nemocí z povolání a také na plnění zdravotních a sociálních programů schválených ministrem sociálního zabezpečení. Primární zdravotní pojišťovny (CPAM) působí na lokální úrovni. V departementu je zřízena jedna či více pojišťoven. CPAM nesou zodpovědnost za pojištění pojištěnců, poskytování dávek, zdravotní, sociální činnost a prevenci. V případě všeobecného režimu zdroje tvoří zaměstnavatelské příspěvky a všeobecný sociální příspěvek rozvrstvený podle různých příjmů. Příspěvky z mezd jsou pouze nepatrné. Organizace jiných režimů, které jsou ve srovnání se Všeobecným režimem jednodušší, je založena především na státní pojišťovně a lokálních pojišťovnách. Regionální svazy zdravotních pojišťoven (Les Unions régionales des caisses dássurance maladie) musí určit v souladu s respektováním úmluv o cílech politiku řízení rizika v oblasti zdravotnických výdajů a ambulantní zdravotní péče a provádět dohled nad tímto programem na daném regionálním území. Svazy vytyčují také prioritní kroky, jež mají být provedeny a vyjadřují se k akčním plánům pojišťoven různých režimů. Dále koordinují činnost medicínské kontroly regionálních a lokálních plánů celé soustavy režimů. Svazy zdravotních pojišťoven napomáhají realizovat preventivní a výchovně-vzdělávací činnost v souladu s prioritami veřejného zdraví na regionální úrovni. Proto, aby se zamezilo rozdílům mezi příjmy a výdaji různých režimů, které jsou spojeny s různým demografickým složením pojištěných osob, je zavedena kompenzační procedura týkající se výdajů zdravotního pojištění (nemocenské a mateřské), která je založena na poměru oprávněná osoba/pojištěnec. Možnost využít dávky zdravotního pojištění vzniká za splnění podmínky mít odpracovaných 120 hodin za poslední měsíc, k němuž je dávka požadována či k tomu mít ještě odpracovaných 600 hodin za posledního půl roku. Poslední reforma sociálního zabezpečení zavedla univerzální zdravotní pojištění (CMU), které zajišťuje všem osobám možnost pojištění v povinném režimu zdravotního pojištění jako zabezpečení proti nemoci. Všichni obyvatelé Francie nebo francouzské zámořské oblasti, kterým nevzniká nárok na povinný režim pojištění na základě tradičních kritérií (profesní činnost, příslušníci rodiny...) jsou zařazeni do všeobecného režimu pojištění na základě pouhého pobytu s jedinou výhradou, že tento pobyt musí být trvalý anebo alespoň pravidelný. Osoby s nejnižšími příjmy mají právo na bezplatné připojištění a jeho výlohy jsou rozděleny předem. Ti, kteří mají nárok pobírat minimální příjem, jsou pojištěni automaticky. Registrace v některém režimu zdravotního pojištění je povinná. Režim osobního pojištění je zrušen. Osoby, které dosáhly šestnácti let, mohou na vlastní žádost získat statut na rodičích nezávislé osoby. Organizace doplňkového pojištění Existují tři typy organizací doplňkového pojištění: vzájemné zaměstnanecké pojišťovny, soukromé pojišťovny a pojišťovací organizace sociální péče. Doplňkové pojištění může vzniknout na základě individuálního uzavření pojištěnecké smlouvy, ale nejčastěji je pojištěným nabídnuto kolektivně v rámci jejich profesní činnosti. Uskupení vzájemných pojišťoven, které čítá kolem 6 500 pojišťoven, zaujímá tak nejvýznamnější místo v oblasti zdravotního připojištění. Vzájemné pojišťovny pojišťují více než 30 milionů osob, což je 60 % pojištěnců s připojištěním a činí 7,1 % výdajů spotřeby zdravotnických služeb a statků. Soukromé pojišťovací společnosti, jejichž počet je odhadnut na 80, jsou soukromá zařízení, která se řídí sbírkou zákonů o pojišťovnách a financují 3,0 % výdajů za zdravotnické služby a statky. Pojišťovacích organizací sociální péče je kolem dvaceti a řídí je paritně odbory a zaměstnavatelé. Na výdajích za zdravotnické služby a statky se podílejí 2 %. 8

1.3 Nabídka zdravotnických služeb a statků Ve zdravotnickém sektoru pracuje v současné době přibližně 1,7 milionů osob, což tvoří 8 % z celkových pracovních sil a 9 % zaměstnaných pracovních sil. Výkon práce zdravotnických pracovníků a řízení zdravotnických zařízení určují předpisy veřejného zdravotnictví. V určitých povoláních (lékaři, porodní asistentky, zubní lékaři, lékárníci) existuje „profesní řád zdravotnických pracovníků“, který dohlíží nad dodržováním profesní etiky a povoluje či omezuje oprávnění danou činnost vykonávat. V současnosti je počet nemocničních lůžek i počet zdravotnických zaměstnanců považován za nadbytečný, i když je obtížné odhadnout potřeby na krátkodobý, střednědobý a dlouhodobý pobyt. Zůstávají však silné geografické rozdíly v přístupu ke zdravotní péči. 1.3.1

Zařízení nemocniční péče Zdravotní péči s ubytováním poskytují veřejná a soukromá zařízení nemocniční péče. Oba sektory – veřejný

i soukromý jsou v některých bodech odlišné: rozsah úkolů, různé varianty provozu, vybavení nemocnic, druh klientely, způsob odměňování. Vzdělávání a výzkum patří do činnosti veřejných nemocnic, které však jsou povinny přijmout všechny pacienty, zejména v naléhavých případech. Nemocnice zaměstnávaly v roce 1998 1,2 miliónů osob: lékaři 157 300, odontologičtí biologové a lékárníci na plný pracovní úvazek 54 400, porodní asistentky 10 200, zdravotní sestry 248 000 a pomocné zdravotnické síly 211 000. Lůžková kapacita v nemocnicích byla k 1. lednu 1998 celkem 498 900 lůžek, tj. 8,5 lůžek na 100 000 obyvatel. Nemocniční plánování se uskutečňuje na regionální úrovni, která tvoří hlavní jádro nemocniční politiky. Dvěma hlavními nástroji plánování lůžkové péče jsou: 1.

Zdravotní mapa (La carte sanitaire), která vznikla v roce 1970 a řídí se zákonem o nemocnicích z roku 1991, který vymezuje hranice regionů a zdravotnické obvody a důležitost a typy zaváděného vybavení tak, aby to odpovídalo požadavkům a potřebám obyvatelstva. Zdravotní mapa určuje ukazatele potřeb pro některé lékařské obory a pro některá zařízení špičkové techniky.

2.

Regionální schéma zdravotní organizace (SROS, Le schéma régional dórganisation sanitaire), které organizuje v rámci každého regionu územní rozdělení instalovaného vybavení (lůžka, umístění technologického zařízení) a rozčlenění činnosti zdravotní péče. V některých oblastech jsou meziregionální nebo národní schémata sestavována ministrem zdravotnictví .

Zdravotní mapa a Regionální schéma zdravotní organizace mohou být revidovány kdykoliv. Povinně jsou revidovány jednou za pět let. Ministr zdravotnictví předkládá každé tři roky parlamentu zprávu o síti zdravotnických zařízení a jejich vybavenosti. Regionální agentury pro veřejné a soukromé nemocnice (Les agences régionales de l´hospitalisation publique et privée), které vznikly ustanovením z roku 1996, rozdělují prostředky do zdravotnických zařízení a korigují existující nerovnoměrnosti. Tyto úřady uzavírají smlouvy o cílech a prostředcích se zdravotnickými zařízeními. Veřejná nemocniční zařízení jsou veřejnoprávními subjekty, které mají finanční a správní samostatnost. Jsou pod poručnictvím regionálních úřadů nemocnic. Veřejná zdravotnická zařízení mohou mít obecné nebo specializované zaměření různě velikého rozsahu: v prvním případě se dělí na regionální nemocniční střediska, která zajišťují vedle zdravotní péče také výzkum a vzdělávání a na nemocniční střediska, která jsou zařízeními na lokální úrovni a v případě druhém specializovaná nemocniční střediska zajišťují zdravotní péči různých oborů: především psychiatrie a onkologie. Veřejné nemocnice mají 64,8 % celkové lůžkové kapacity. Nemocniční péče veřejných nemocnic má značný význam v interním lékařství (79,3 % lůžek) a v psychiatrii (68,4 %) a poté následuje chirurgie (46 %) či porodnictví (59 %). 9

Dlouhodobá péče je převážně začleněna do veřejného sektoru a zajišťuje 92 % zdravotní péče v této oblasti. (V soukromých zařízeních je počet lůžek pro dlouhodobou péči velmi nízký: 6 888 lůžek z celkového počtu 81 600). Ve veřejných nemocnicích klesl počet lůžek v letech 1991-1998 o 35 352 a v soukromých nemocnicích o 18 474 lůžek. Soukromá nezisková zařízení zajišťují střednědobou a dlouhodobou zdravotní péči. Rozlišují se soukromá zařízení, která se podílí na veřejných nemocničních službách a představují 10,4 % celkových nemocničních lůžek (zařízení, která se nepodílí na veřejných nemocničních službách, představují 5,0 %). Soukromá zařízení mají stejné povinnosti jako zařízení veřejná a platí stejná pravidla pro jejich provozování a financování s výjimkou statutu pracovníků, zejména lékařů, kteří mají kolektivní smlouvy. Existuje 20 onkologických středisek. Soukromý ziskový sektor má z ekonomických důvodů svou činnost zaměřenu převážně na krátkodobou péči a v menší míře na chirurgii. V soukromém sektoru je charakteristické velké množství malých zařízení, která se v poslední době transformují sdružením na velké kliniky za účelem vytvoření velkých center se sofistikovaným technickým vybavením. Tento sektor tvoří 20 % celkové nemocniční kapacity. Během posledních let se významně rozvinulo technické vybavení nemocnic. Povolení zavést technologické zařízení do nemocnic uděluje v konkrétních případech Ministerstvo zdravotnictví nebo Regionální nemocniční agentury. V důsledku vývoje nových technologií a léčebných postupů se nemocniční zařízení přizpůsobují novým způsobům při poskytování zdravotní péče: • •

domácí hospitalizace (v současnosti je nových 2 500 míst) tzv. denní typ péče; tento typ lůžkové péče se vyvinul v oblasti boje proti psychickým nemocem. V posledních třech letech se značně vyvinula zejména ambulantní chirurgie: 7 500 lůžek povolených v roce 1998 odpovídá 15 % nárůstu počtu lůžek během tří let.

Sdružená zdravotnická zařízení se mohou skládat ze dvou a více veřejných či soukromých zařízení. 1.3.2

Zdravotničtí pracovníci Zdravotničtí pracovníci - lékaři a střední zdravotnický personál tvoří něco přes polovinu počtu pracovníků v sektoru

zdravotnictví. Počet lékařů byl k 1. lednu 1998 175 431 a 3 lékaři připadali na 1 000 obyvatel. Lékaři-specialisté představují 50,7 % počtu pracovníků a všeobecní lékaři o něco méně než polovinu počtu pracovníků (49,3 %). 75 % všeobecných lékařů a 68 % odborných lékařů se samostatnou praxí v soukromých ordinacích. Tito lékaři mohou pokračovat v léčbě svých pacientů po dobu jejich hospitalizace. Pro přijetí na studium medicíny a stomatologie je zaveden numerus clausus. Pro oba obory studujících je společná na konci prvního studijního ročníku na vysoké škole výběrová zkouška. Po šesti letech studia jsou studenti rozděleni na ty, kteří se budou věnovat všeobecnému lékařství a na ty, kteří se po úspěšném složení výběrové zkoušky budou dále specializovat. Reforma by měla navrhnout nové obměny provádění výběrového řízení na asistentské místo. Vzdělávání všeobecných lékařů je od roku 1996 prodlouženo o šestiměsíční stáž v lékařské ordinaci. Také je povinné kontinuální vzdělávání pro samostatné lékaře a lékaře v nemocnicích, kteří musí každých 5 let dokládat splnění této povinnosti, přičemž toto vzdělání potvrzuje Conseil national de la formation continue (Národní rada kontinuálního vzdělávání), ve kterém jsou zastoupeny Řád zdravotnických pracovníků (lÓrdre), Univerzita a asociace pro výchovu a vzdělávání a představitelé Regionálních svazů samostatných lékařů. Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (Fond pro reorientaci a modernizaci nezávislého lékařství) vznikl, aby stabilizoval do roku 2000 početní stav samostatných lékařů. Samostatní lékaři si mohou svobodně vybrat místo, kde budou vykonávat svou praxi. Hustota sítě lékařů v jednotlivých regionech se velmi liší a největší rozdíly jsou hlavně v počtu odborných lékařů. L´ Ile de France a jih Francie jsou regiony s nejvyšší hustotou lékařů. Odborní lékaři se nejvíce soustřeďují ve velkých městech. Odměňování samostatných lékařů probíhá na základě platby za výkon. Lékaři mohou vykonávat soukromou praxi a pracovat zároveň jako zaměstnanci. Unions régionales de médecins libéraux (Regionální svazy samostatných lékařů) vznikly v roce 1993 s cílem přispět ke zlepšení řízení zdravotnického systému a ke zvýšení kvality zdravotní péče. Regionální svazy samostatných lékařů tvoří 10

volení zástupci lékařů a jsou mezičlánkem mezi samostatnými lékaři a veřejnými činiteli. Tyto svazy sledují fungování zdravotnického systému, provozování samostatné lékařské praxe a hodnotí potřeby obyvatelstva. Dále se svazy musí spolupodílet na oblastech preventivní a informační činnosti, výchově a vzdělávání lékařů. A v poslední řadě by svazy měly zajistit koordinaci mezi ostatními zdravotnickými profesionály. Předsedové Regionálních svazů vytvořili Národní konferenci, která koordinuje různé druhy činností. Ostatní pracovníci zdravotnického sektoru Vzdělávání lékarníků a zubních lékařů je zajišťováno farmaceutickými fakultami a fakultami zubního lékařství. Zubních lékařů bylo v roce 1997 přibližně 40 000, většinou se samostatnou praxí v soukromých ordinacích (94 %). Lékárníci pracují převážně v lékárnách. K 1. lednu 1997 z celkového počtu 55 137 bylo soukromých lékarníků 27 000. Porodní asistentky se vzdělávají ve školách zřízených při veřejných nemocnicích a pouhých 11,7 % z celkového počtu přibližně 13 000 (1997) mělo samostatnou praxi. Komplementární zdravotnický personál je zaměstnán ve zdravotnických zařízeních nebo může mít samostatnou praxi. Služby, které poskytují pacientům, musí být předepsány lékařem. Zdravotních sester (1997) bylo 348 000, z nichž samostatných 14,3 %. Vzdělávají se buď v rámci nemocnic nebo v soukromých školách, které řídí soukromá nezisková sdružení jako např. Červený kříž. Maséři-kinezioterapeuti získávají vzdělání ve školách vysokoškolského typu. 75,5 % těchto pracovníků působí v soukromém sektoru, ostatní jsou zaměstnáni v nemocničních zařízeních nebo v léčebných centrech. V roce 1997 byl počet kinezioterapeutů odhadnut na 49 976. Léčebnou činnost, která je na vymezujícím seznamu výkonů, musí předepisovat lékař. 1.3.3

Dispenzární a zdravotní střediska Bezplatné lékařské poradny a zdravotní střediska jsou určeny především ambulantním pacientům a patří pod

magistráty, vzájemné pojišťovny, asociace a sdružení. Takovýchto zařízení je asi tisíc a 90 % z nich má veřejný statut. Zdravotničtí pracovníci v nich pracují často jako zaměstnanci. Činnost, kterou nabízejí, je obecného nebo odborného charakteru. Existují také dispenzární centra proti tuberkulóze, poradny pro prevenci rakoviny, střediska pro sportovní lékařství, střediska pro hygienu stravování a protialkoholní poradny či poradny pro léčbu jiných závislostí. Z hlediska veřejného zdraví Francouzi využívají pravidelné lékařské prohlídky ve školách (školní lékařství) a na pracovištích (pracovní lékařství). Zdravotní pojišťovny rovněž nabízejí bezplatná lékařská vyšetření. Zdravotní péče na ochranu matky a dítěte (Protection maternelle et infantile, PMI) jsou poskytovány těhotným ženám a malým dětem za účelem zajištění odborného zdravotního dohledu těchto skupin populace. 1.3.4

Léčiva Výroba a distribuce léčiv je regulována v rámci procedur, které stanoví orgány veřejné moci. Každý lék, aby mohl být

prodáván, musí získat povolení k uvedení na trhu (autorisation de mise sur le marché, AMM). Jejich ceny jsou na úrovni výrobce, pokud jsou hrazeny pojišťovnou, určeny výnosem ministrů sociálních věcí, zdravotnictví a hospodářství. Na základě stejného usnesení je lék zapsán na seznam hrazených produktů a je určena výše jeho úhrady. Prodej pro veřejnost provádějí lékárny, jejichž počet určují demografické normy. Lékárny jsou soukromá zařízení. Z celkového počtu 200 000 pracujících ve farmaceutickém odvětví je 118 000 pracovníků v lékárnách, 67 000 pracuje v průmyslové výrobě a 15 000 ve velkoobchodu. Farmaceutický průmysl ve Francii (310 podniků v roce 1997) je velmi koncentrovaný: 20 podniků zajišťovalo 47 % celkového obchodního obratu a prvních 100 podniků 91, 8 % obchodního obratu (1996).

11

1.4 Věda a výzkum Výzkum patří do veřejného i soukromého sektoru. Výzkum ve veřejném sektoru zajišťuje několik organizací: • LÍnstitut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM, Státní výzkumný zdravotnický ústav), který je pod dvojím poručnictvím Ministerstva vědy a výzkumu a Ministerstva zdravotnictví. Pracuje v něm na základním výzkumu více než 2 000 vědců. INSERM rozšiřuje svůj výzkum rovněž ve spolupráci s univerzitami, se specializovanými výzkumnými pracovišti a farmaceutickým průmyslem. • Centre national de la recherche scientifique (CNRS, Národní středisko pro vědu a výzkum) patří pod Ministerstvo vědy a výzkumu a jsou v něm úseky pro výzkum v oblasti biomedicíny. • Institut national de veille sanitaire (Státní institut pro sledování zdraví) zajišťuje dohled v oblasti zdraví obyvatelstva. • Agence française de securité sanitaire et des produits (Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů) spojuje oblasti výzkumu biokontroly a kontroly farmaceutické výroby. • Agence pour l´ énergie atomique (CEA, Agentura pro atomovou energii) působí v určitých oblastech lékařského výzkumu. • Office central de protection contre les rayonnements ioinisants (OCPRI, Centrální úřad na ochranu proti ionizujícímu záření). • Centres hospitaliers universitaires (CHU, Střediska univerzitních nemocnic) zajišťují zdravotní péči i vzdělávání a provádějí také klinický výzkum a experimentální medicínu. CHU mohou rovněž rozvíjet vědeckou a výzkumnou činnost. Veřejné financování představuje z celkového financování částku 41,8 %. Vědu a výzkum v soukromém sektoru provádějí především tyto instituce: • Institut Pasteur a Institut Curie se zabývá základním výzkumem; • významné společnosti na výrobu léčiv, které se svou činností částečně podílejí na výzkumu, tj. v průměru 12 %.

2 Charakter základních vztahů mezi aktéry zdravotnického systému V této části se budeme zabývat vztahy, ke kterým dochází mezi různými aktéry ve zdravotnickém systému v procesu produkce, řízení a spotřeby zdravotnických služeb a statků.

2.1 Pacient a přístup ke zdravotní péči Zdravotní pojištění neomezuje ani svobodnou volbu lékaře, jež mají pacienti a ani svobodné předepisování léků ze strany lékařů. Avšak byly zpracovány závazné lékařské postupy pro lékaře. Úlohou všeobecných lékařů není nasměrovat pacienta k odbornému lékaři, jako je tomu ve zdravotnických systémech mnoha jiných evropských zemích, nýbrž pacient si může svobodně vybrat odbornou zdravotní péči. Konvenční opce, zavedená v listopadu roku 1998, zavedla postup v síti zdravotní péče, jež začíná u všeobecného lékaře kvalifikovaného jako referenční lékař. Pacienti, kteří si zvolí tento postup, musí před každým využitím sekundární péče navštívit svého referenčního lékaře a na oplátku jsou dopředu osvobozeni od výloh. Zdravotní knížka byla vystavena každému uživateli zdravotního pojištění. Tato knížka může být přístupná pouze lékařům, kteří jsou oprávněni pojištěnci poskytnout zdravotní péči. Pojištěný se musí prokázat (kromě naléhavých případů) svou zdravotní knížkou každému lékaři, který jej bude ošetřovat. V roce 1999 nahradila původní kartu pojištěnce magnetická karta nazvaná karta Vitale. Karta umožňuje rovněž převzít náklady na zdravotní péči v rámci zdravotního pojištění. Karta obsahuje lékařské informace, které mohou být čteny pouze některými zdravotnickými pracovníky. Aby se usnadnilo proplácení zdravotní péče, jsou v kartě Vitale rovněž zaznamenány informace o připojištění. Pravidla o zdravotním pojišťení ponechávají na pacientech poměrně důležitou úlohu při platbách za zdravotní péči a proplacení zdravotní péče je jen ojediněle úplné. Finanční spoluúčast pacienta představuje jeden ze základních principů francouzského systému sociálního zabezpečení. Tato spoluúčast se zakládá na nutnosti převést na pacienta odpovědnost za spotřebu zdravotní péče a zdravotnických statků. V nejčastějších případech pacient zaplatí přímo poskytovateli zdravotní péče celkovou částku nákladů za poskytnutou zdravotní péči a později obdrží zpravidla dílčí úhradu těchto výdajů od zdravotní pojišťovny, ke které patří. Ve skutečnosti 12

je mnoho případů, kdy pojišťovna přímo zaplatí léčebné výdaje v příslušné výši (tiers-payant, přímá úhrada třetí stranou). Tento postup je běžný v případech hospitalizací a rovněž se s ním lze setkat při nákupu léků. Částky hrazené pacientem jsou vypočteny podle sazeb nebo podle smluvních cen a percentuelně - ticket modérateur1. Ticket modérateur je vyšší u ambulantních služeb (30 % lékařské služby a 40 % komplementární služby), v oblasti léků tzv. „nadstandardních“ (60 %) a nižší u lůžkové péče (25 %). Jsou tři typy osvobození od ticket modérateur: • Osvobození spojené s daným onemocněním: případy „dlouhodobých onemocnění“, jichž je v současné době 31 a jsou uvedeny na jmenovitém seznamu. • Osvobození spojené s charakterem zdravotních výkonů a léčby: na základě určitého koeficientu specializovanosti úkonů prováděných v nemocnici a na základě délky nemocničního pobytu delšího než je 30 dnů. • Osvobození spojené s danou situací pojištěnce nebo uživatele: těhotenství pojištěnce, oběť pracovního úrazu, ale i válečný vysloužilec, který pobírá důchod za úraz či invalidní důchod. Nakonec je třeba poznamenat, že zdravotní pojištění provede úhradu pouze na základě sazeb stanovených v rámci smluv se zdravotnickými odborníky. Zdravotní pojištění nehradí překročení sazeb ze strany lékařů (viz 3.2: Poskytovatelé zdravotní péče, instituce s poručnictvím a sociální zabezpečení). Osoby přijaté do nemocničních zařízení musí platit denní paušál. Tento paušál není zahrnut do povinného režimu sociálního zabezpečení s výjimkou těchto případů: děti a osoby postižené, které jsou ubytovány ve speciálních zařízeních pro vzdělávání či přípravu na povolání, oběti pracovních úrazů či osoby s nemocí z povolání, příjemci mateřské a vojenského invalidního důchodu, válečné oběti a pojištěnci v Alsasku a v Lorraine. Osoby umístěné v dlouhodobých zdravotnických zařízeních a léčebnách rovněž neplatí denní paušál. Denní paušál je zahrnut do spoluúčasti, kterou dané zdravotní pojištění popř. ponechalo na pojištěném, v případě že tato spoluúčast převyšuje či se rovná výši paušálu. V opačném případě je spoluúčast pacienta zahrnuta do paušálu.

2.2 Poskytovatelé zdravotní péče, instituce s poručnictvím státu a sociální zabezpečení Vztahy mezi poskytovateli zdravotní péče a institucemi s poručnictvím státu a financování se odlišují tím, zda jsou ve veřejném či soukromém sektoru. Stát upravuje prostřednictvím předpisů podmínky pro vzdělávání, výchovu a výkon praxe veškerých zdravotnických pracovníků. Zdravotní pojištění stanoví smluvní cestou způsoby odměňování samostatných lékařů se soukromými ordinacemi. Způsoby odměňování lékařů v nemocnicích určuje stát. Systém smluv mezi zdravotním pojištěním a samostatnými ambulantními lékaři: Vztahy mezi sociálním zabezpečením a samostatnými zdravotnickými pracovníky jsou definovány smlouvami a jejich cílem je stanovit pravidla distribuce a pravidla plateb za poskytované služby. Smlouvy jsou sjednány mezi hlavními zdravotními pojišťovnami a zaměstnaneckými odborovými svazy. Souhlas jedné odborové organizace postačuje k tomu, aby smlouva byla platná. Na základě těchto smluv lékaři mohou fakturovat poskytnuté služby podle sazeb, jejichž výpočet se provádí na základě těchto dvou složek - nomenklatury, která klasifikuje různé služby do jednotlivých skupin podle klíčových slov a sazeb sjednaných pro každou skupinu různých klíčových slov. Zavedení nomenklatur nezbytných pro zanesení nových procedur, růstu či poklesu produkčních nákladů na různé zdravotní výkony je v současné době předmětem vládního jednání, které se uskutečňuje na základě vyjádření odborné komise složené z představitelů zdravotnických pracovníků a zdravotních pojišťoven. Stanovení sazeb podle klíčových slov představuje důležitou složku jak pro příjmy lékařů, tak i pro kontrolu vývoje zdravotnických výdajů a je předmětem jednání mezi pojišťovnami a zdravotnickými pracovníky. Agence nationale d´ accréditation et d´ évaluation en santé (Národní 1

Ticket modérateur je percentuální částka placená pojištěncem za poskytnutí zdravotní péče a léků hrazených pojišťovnou.

13

agentura pro akreditaci a hodnocení ve zdravotnictví) by se měla vyjadřovat ke zdravotním výkonům a pomůckám, které mají být hrazeny. Od roku 1980 smlouvy obsahují část o kontrole nákladů ve zdravotnictví. Do smlouvy z roku 1993 byla s cílem zlepšit a racionalizovat lékařské postupy zahrnuta zdravotní kontrola a závazné lékařské postupy. Ceny, které používají smluvní lékaři (zvolili si sektor I), se musí v zásadě shodovat se sazbami, ovšem toto obecné pravidlo připouští pro některé lékaře výjimky. Smlouva z roku 1980 umožňuje smluvním lékařům zvolit si „sektor II“ s vlastními volnými odměnami“ (lékaři v sektoru I musí sazby respektovat), ve kterém mají právo použít vyšší ceny než sazební, avšak s podmínkou, že lékaři ceny překročí pouze „taktně a přiměřeně“ a vzdají se některých svých sociálních a daňových výhod smluvních lékařů. Pacienti, kteří se obrátí na lékaře v sektoru II - s volnými odměnami - musí platit (kromě ticket modérateur) také rozdíl mezi požadovanou cenou a sjednanou sazební cenou. Až do roku 1989 si rostoucí počet lékařů volil sektor II. Od roku 1990 lékaři zvoleného sektoru již nemají možnost svůj sektor změnit a každý rok je pouze 1 000 nových lékařů (mezi nimiž jsou nemocniční lékaři) přijato do sektoru II. Koncem 1997 samostatných lékařů se soukromou ordinací, kteří uzavřeli smlouvu, bylo 99,6 %. 73,6 % lékařů mělo sjednané sazby (v roce 1980 jich bylo 82 %); tento poměr byl nižší u odborných lékařů (62 %) než u praktických lékařů (82,6 %). Překročení odměn představuje přibližně 10 % z celkových odměn samostatných lékařů a lékaři, kteří praktikují překročení, zvyšují v průměru sjednanou sazbu o 50 %. V rámci smluv mají zdravotní pojišťovny individualizované záznamy o činnosti, které rekapitulují výkony a preskripci všech lékařů a slouží k větší průhlednosti lékařského praktikování a k odhalení extrémních případů. Dosud však toto opatření jen málokdy vedlo ve skutečné penalizaci lékařů, přesto však umožnilo lépe sledovat průměrné chování lékařů. Léčiva Orgány veřejné moci upravují předpisy a regulují produkci a distribuci léků. Každý produkt, aby mohl být uveden na trh, musí mít povolení k prodeji. Farmaceutická laboratoř musí žádat o povolení na Úřadě pro bezpečnost zdravotnických produktů. V žádosti musí být mimo jiné uvedeno kvantitativní a kvalitativní složení účinných látek, doba expirace, farmakologické vlastnosti, terapeutické indikace, vedlejší nežádoucí účinky a kontraindikace. La Commission de la transparence (Komise pro transparentnost) zkoumá léčebný účinek každého produktu, jeho náklad ve srovnání s ostatními léky se stejnými účinky a možnou prodejnost daného produktu. Komise stanoví výši úhrady daného produktu a posoudí jeho využití v medicíně. Ceny léku na úrovni producenta léků přijatých do úhrady zdravotním pojištěním jsou stanoveny vyhláškou ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví a hospodářství. Rozhodnutí o cenách vychází z předběžného jednání mezi Výborem o léčivech (Comité du médicament) a jednotlivými farmaceutickými laboratořemi, ne jehož základě vzniká smlouva. Tato smlouva obsahuje kromě ceny léku i dispozice o vývoji ceny léku a také závazné pokyny pro správné užití produktu a kontrolu výdajů, které z toho pro Sociální zabezpečení vyplývají. Comité économique du médicament (Hospodářský výbor pro léčiva) hodnotí úspory, které danou léčbou vznikají. U nových léků se Hospodářský výbor pro léčiva může odvolávat na ceny zavedené v jiných evropských zemích. Při ceně pro veřejnost 100 franků patří výrobci 64,2, velkoobchodníkovi 3,8, lékárníkovi 26,1 a daně tvoří 5,9 (DPH, daň na reklamu farmaceutických výrobků a za přímý prodej). Ceny produktů pro veřejnost, které nehradí sociální pojištění, regulovány nejsou. Observatoire national des prescription et consommations des médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier (Národní observatoř pro dohled nad preskripcemi a spotřebou léčiv v ambulantním a nemocničním sektoru) vznikl v srpnu 1998, aby shromažďoval, analyzoval a sděloval všechny informace z dané oblasti. Tato instituce každoročně předkládá závěrečnou zprávu Ministerstvu zdravotnictví. 14

Nemocniční péče Organizaci nabídky nemocniční péče provádějí Regionální nemocniční agentury (Agences régionales d´ hospitalisation) s odvoláním na zdravotní mapu a regionální schémata zdravotní organizace. Úlohou těchto Agentur je vytvářet politiku nabídky nemocniční péče na regionální úrovni, řídit a koordinovat činnost soukromých a veřejných nemocničních zařízení a určovat jejich zdroje. Tvorba této politiky je realizována především uzavíráním víceletých smluv (tříletých až pětiletých), ke kterému dochází mezi všemi Regionálními nemocničními agenturami a veřejnými i soukromými zařízeními zdravotního rezortu. Od roku 1985 je financování všech veřejných zařízeních i soukromých zařízení s účastí na poskytování veřejné služby zajištěno v podstatě globální dotací stanovenou na počátku výkonu jejich činnosti. Od roku 1997 ministři pověřeni zdravotnictvím, sociálním zabezpečením a hospodářstvím určují výhledový cíl vývoje výdajů pro zařízení s globálním rozpočtem. Celkový roční cíl výdajů je stanoven v závislosti na míře vývoje výdajů, která byla uplatněna na cíl vývoje výdajů předchozí činnosti. Výši regionálních dotací určují ministři zdravotnictví a sociálního zabezpečení podle potřeb obyvatelstva, podle orientace schémat zdravotní organizace a regionálních nebo lokálních priorit s cílem postupně snížit nerovnosti ve zdrojích mezi regiony i uvnitř regionů a mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Výši dotací alokovaných každému nemocničnímu zařízení stanoví každoročně ředitel Regionální nemocniční agentury. Navíc jsou stanoveny jednotné sazby plateb za zdravotní péči, které jsou základem pro výpočet finanční spoluúčasti pojištěných. Financování ziskových nemocnic se od veřejných odlišuje a lze jej rozložit na více složek: denní paušální platba určená pokrýt převážně výlohy za ubytování, běžné služby zdravotnického personálu, paušál za léky, paušál za operační sál a platba za výkon u laboratorních vyšetření a odměny lékařům. Sítě zdravotní péče Vznik nových sítí zdravotní péče odráží snahu nalézt racionálnější zdravotnický systém. Sítě zdravotní péče se skládají ze všech organizovaných jednotek v daném geografickém území tak, aby byl koordinována nemocnost a sledování populačních skupin. Setkáváme se dvěma typy sítí. Ambulantní sítě, které se týkají hlavně samostatného lékařství se soukromými ordinacemi, ale mohou slučovat činnost více zdravotnických zařízení a sociálních institucí či sociozdravotnických zařízení domácího typu (s domácím ošetřením). Rozvoj těchto sítí může být podporován tím, že se pozmění některá opatření v Kodexu o sociálním zabezpečení o odměňování pracovníků ve zdravotnictví (například kapitační platba) a úpravou úhradového systému pro pojištěnce. Rada pro orientaci (Conseil dórientation) je pověřena se vyjádřit k experimentování navrhnutému ke schválení. Druhý typ sítí, kterému se říká nemocniční síť či ambulantní nemocniční síť, může být tvořena zdravotnickými zařízeními. Musí ji schválit Regionální nemocniční agentury.

2.3 Regulace výdajů zdravotního pojištění Politika regulace výdajů je cílená na kontrolu nabídky zdravotní péče a na a priori zavedení finančních procedur některých činností, kontrolu sazeb a cen a na omezení platby výdajů za některé zdravotnické služby a statky. Různá opatření usilují o regulaci nabídky zdravotní péče: • •

v roce 1972 vznikla zdravotní mapa pro regulaci nemocniční kapacity a restrukturalizace nemocničních služeb (koncem 70. let) pro přijetí na studium byl zaveden numerus clausus, aby byl omezen početní stav lékařů a středního zdravotnického personálu

Procedury financování a priori zdravotní péče jsou založeny na: • •

přidělování globálních rozpočtů pro zařízení spadající do veřejné nemocniční služby (veřejná a soukromá nezisková zařízení, která mají účast na veřejné službě) přidělení ročních cílů vývoje výdajů v těchto oblastech: laboratorní vyšetření, služby středního zdravotnického personálu a soukromé kliniky. 15

Mnohé plány o snížení nebo zrušení závazků zdravotního pojištění se projevily zvýšenou finanční účastí pacienta, neproplácením některých léků, rozkladem cen některých zdravotnických služeb a statků, zejména v sektoru samostatných ambulantních lékařů. Poslední plán z 1. července 1993 zvýšil o pět bodů ticket modérateur (účast pacienta) na odměnách lékařů, středního zdravotnického personálu a na nemocničních poplatcích. Politika regulace zdravotnických výdajů zaznamenala po vládních výnosech z roku 1996 značný vývoj. Parlament musí každoročně určit výši národního cíle výdajů zdravotního pojištění (ONDAM). Na základě ONDAM jsou konkrétně určeny výše výdajů na různé činnosti, které patří do procedury kontroly výdajů. Vláda stanoví: • •

•

celkovou roční výši výdajů na nemocniční péči ve veřejném sektoru, které jsou vzaty v úvahu při výpočtu globální dotace rozdělené na regionální dotace; celkovou roční výši výdajů na nemocniční péči v ziskovém sektoru hrazenou zdravotními pojišťovnami pro zařízení, která mají smlouvu s Regionálními nemocničními agenturami. Rozdělení této výše podle jednotlivých oborů je stanoveno na každý rok dohodou mezi Národní pojišťovnou zdravotního pojištění zaměstnanců a alespoň jednou jinou národní pojišťovnou a odborovými organizacemi nejvíce reprezentujícími daná soukromá zařízení. Od 1. ledna 1998 jsou výše těchto výdajů přeneseny na regiony; roční cíl výdajů na ambulantní péči jsou ve vztahu k národnímu cíli výdajů zdravotního pojištění schváleného parlamentem a zapracovaného do dodatku smlouvy o cílech výdajů a řízení zdravotního pojištění třech velkých režimů zdravotního pojištění (Všeobecný režim, Zemědělský režim a CANAM, systém pojištění samostatně výdělečných osob).

Pro lékaře byl celkovou výší výdajů přesně stanoven výhledový cíl určený na preskripční výdaje a výdaje na odměny lékařů. Tento cíl může být převeden na regiony a přizpůsoben lékařské specializaci. V roce 2000 byl vytvořen cíl výdajů pro zdravotní pojišťovny, který se týká odměn samostatných ambulantních lékařů. Pro střední a pomocný zdravotnický personál, maséry, zubní lékaře, ženské sestry je stanoven roční cíl vývoje výdajů každý rok. Sazební revalorizace je podmíněna dodržováním techto cílů. Pro zdravotní sestry individuální překročení výdajů je důvodem k jejich zpětnému převedení do zdravotních pojišťoven a rovněž tak je tomu v případě laboratoří pro analýzu biologického materiálu. Co se týče farmaceutického průmyslu víceletá rámcová smlouva uzavřená mezi farmaceutickými laboratořemi a Hospodářským výborem pro léčiva stanoví roční cíl vývoje výdajů a představitelé farmaceutického průmyslu se zavazují, že se budou snažit dodržovat tento cíl a podporovat správné používání léčiv. A nakonec globální rozpočet se týká plateb zdravotního pojišťění ve zdravotně-sociálním sektoru. Princip těchto sektoriálních nástrojů, který byl přijat pro některé činnosti na počátku 80. let, zejména pro zdravotní sestry, maséry – kinezioterapeuty, lékárníky a ženské sestry, se pak rozšířil na všechny zdravotní činnosti. Roční cíle vývoje výdajů se v těchto jednotlivých činnostech nadále integrují do globální procedury, o niž je rozhodováno v parlamentu.

2.4 Vývoj zdravotnických výdajů Výdaje na spotřebu zdravotní péče Od roku 1994 bylo zaznamenáno určité zpomalení růstu výdajů na spotřebu zdravotní péče. Bylo to výrazné zejména v letech 1996 a 1997, kdy byla míra výdajů 2,3 % a 1,8 %. Toto zpomalení výdajů bylo zřetelnější spíše v lůžkové péči než v péči ambulantní a v léčivech, kde změny měly spíše kolísavý charakter. Tyto výsledky jsou dopadem opatření, která byla přijata v rámci politiky regulace zdravotnického systému jak na úrovni cen, tak i na úrovni objemů. Zatímco lze pozorovat stálé mírnější tempo vývoje objemů lůžkové péče, tak vývoj poklesu výdajů na ambulantní péči a na nákup léčiv je více nárazový. Poslední růst výdajů na zdravotní péči byl opět nastartován v roce 1998 (4,1 %), aniž by bylo možné odhadnout konec této tendence. 16

Ve veřejné nemocniční péči bylo zmírnění růstu výdajů výsledkem stále přísnějšího uplatňování direktivní míry vývoje, které je spojena s globální finanční dotací. Růst výdajů v roce 1998 (5 %) byl spojen hlavně s přechodem 320 nemocničních zařízení, která měla předtím prefektorální cenu za jeden ošetřovací den, na celkovou globální dotaci. Zatímco vstupy dále rostly v interním lékařství a porodnictví, v chirurgii je vlivem rozvoje nových terapeutických postupů (medikamentózní léčba, použití ultrazvuku a endoskopie) pozorována tendence opačná. Průměrná délka nemocničního pobytu ve všech lékařských oborech významně poklesla (mezi 2 až 3 % ročně). V roce 1998 je pozorován zřetelný pokles v interním lékařství, chirurgii a porodnictví. Významným způsobem se rozšiřuje „anestezie ambulantní chirurgie“ (v roce 1996 přes 20 % a v roce 1997 téměř 30 %). U nemocničního pobytu v soukromých zařízeních bylo zpomalení růstu výdajů pozorované od roku 1993 především výsledkem zavedení národního kvantifikovaného cíle. Přechod ke statutu účasti na veřejné službě a přijetí financování z globálního rozpočtu však ztěžuje skutečný odhad této tendence. Kromě interního lékařství, klesá počet přijetí nemocničních pobytů v soukromých zařízeních, a to zejména v porodnictví. Průměrná délka nemocničního pobytu se zkracuje ve všech oborech, především v interním lékařství. Ve zdravotní péči samostatných lékařů je tendence vývoje objemů hlavním determinujícím faktorem, i když je vzhledem k předchozím tendencím v prvních letech 80. let oslabené. Dopad sazebních revalorizací zůstává slabý. Počet výkonů všeobecných i specializovaných lékařů se za poslední léta nepatrně zvyšuje. Obecně jsou tendence činnosti středního zdravotnického personálu silně ovlivněny podpůrnými mechanismy vytyčenými politikou kontroly zdravotnických výdajů. Stárnutí obyvatelstva a zkracování délky hospitalizace se zvyšujícími se požadavky na intenzivnější, střednědobou i dlouhodobou domácí péči, udržovalo ošetřovatelskou péči středního zdravotnického personálu na trvale dobré kvalitativní úrovni. Objemy nákupu léčiv byly charakterizovány značným kolísáním, které bylo zejména v letech 1995 až 1996 způsobeno rámcovými dohodami mezi Hospodářským výborem pro léčiva a farmaceutickými společnostmi. Růst objemu nákupu léčiv byl obzvláště vysoký v roce 1998. Zvyšování cen mělo v letech 1990 –1998 mírnější tendenci. Financování spotřeby zdravotní péče Výdaje ve zdravotnictví jsou prioritně financovány Zdravotním pojišťěním, avšak již několik let jeho podíl na financování klesá. V současné době činí 75,5 %. Tento vývoj je výsledkem: • • • •

překračování odměn lékařů v „sektoru II - s volnými odměnami“; zvyšování ticketu modérateur, které se pravidelně zavádí u péče zdravotnického komplementu, laboratorních vyšetření, u nadstandardních léků a naposledy v rámci vyrovnávacího programu zdravotního pojištění v srpnu 1993 (zvýšení ticket modérateur o pět bodů u ambulantní péče a zdravotnických statků); plánu racionalizace výdajů zdravotního pojištění z roku 1987, ve kterém jsou stanoveny zejména více omezující podmínky pro úhradu zdravotní péče dlouhodobě nemocných pacientů; účast financování státu a lokálních správních jednotek nepřetržitě klesal, až dosáhl v roce 1998 1,1 %.

V závislosti na snížení nebo zrušení závazků Zdravotního pojišťění vzrostl podíl na výdajích vzájemných zaměstnaneckých pojišťoven, které z celkového financování představují 7,1 %, soukromé pojišťovny činí 3,0 % a domácnosti 11,3 %.

17

3 Hlavní směry ve veřejném zdraví 3.1 Organizace veřejného zdraví Realizace veřejné zdravotní politiky náleží Direction générale de la Santé (Ústřední správa zdravotnictví) a v některých oblastech Direction des hopitaux (Správa nemocnic). Úkolem Haut comité de Santé Publique (Nejvyšší výbor pro veřejné zdraví) je spolupracovat s ministrem zdravotnictví a vyjadřovat svá stanoviska při rozhodovacích procesech ohledně problémů veřejného zdraví či organizace zdravotní péče. Haut comité de Santé Publique sestavuje roční zprávu pro Celostátní zdravotní konferenci a parlament. Administrativní organizace má rozdělených několik úkolů: •

• • • •

Zdravotní dohled je pověřen bojem proti nakažlivým nemocem a zdravotními problémy, které jsou spojeny se životním prostředím. Zákon z 1. června 1998 zesiluje zdravotní kontrolu zdravotní bezpečnosti produktů určených pro lidskou spotřebu. Je stanoven Comité national de la sécurité sanitaire (Národní úřad pro zdravotní bezpečnost), který je pověřen monitorovat a analyzovat události, které by mohly mít vliv na lidské zdraví. Tento úřad řídí ministr zdravotnictví. Boj proti AIDS zahrnuje prevenci, epidemiologii, depistáže, léčbu a etické a právní problémy. Kvalita a zajištění zdravotní péče se vztahuje na léčebné postupy (krevní transfúze, laboratorní vyšetření, transplantace) a dále na organizaci poskytování zdravotnických a pohotovostních služeb; tuto činnost obsáhne Správa nemocnic (Direction des hopitaux). Organizace farmaceutického oboru v těch aspektech, které přímo souvisí s administrativním řízením distribučních procesů (stanovení cen, obchodní marže) a předpisů pro odborné pracovníky. Organizace vzdělání, výchovy a provozování lékařské praxe a středního zdravotnického personálu.

Prevence je transverzální oblastí napříč některými těmito úkoly a její působnost se týká: •

• • •

Ochrana matek a dětí (PMI, La protection maternelle et infantile) je určena rodinám, těhotným ženám a dětem mladším šesti let. Tato ochrana zahrnuje preventivní lékařská, psychologická, sociální opatření a výchovu pro lepší zdraví budoucích rodičů a dětí. Ochrana matek a dětí dále rozšiřuje prevenci a depistáž postižení u dětí mladších šesti let. Podle zákona o decentralizaci z roku 1983 je departement pověřen organizací a financováním zdravotnických služeb a lékařských prohlídek matek a dětí a zajištěním činnosti Ochrany matek a dětí v místě bydliště. Plán perinality zavedený počátkem 80. let stanovil za cíl snížit o 20 % perinatální úmrtnost a počet živě narozených dětí s váhou pod 2 500 gramů a snížit úmrtnost matek o 30 %. Depistáž některých nemocí, která mají vlastní program: rakovina, například rakovina konečníku, prsu, děložního čípku, hepatitidy typu B a C a toxoplasmóza. Prevence nosních, ušních a krčních infekcí. Prevence sebevražd.

Sociální zabezpečení působí rovněž v rámci prevence prostřednictvím Národního fondu pro prevenci a vzdělávání ve zdravotnictví (FNPEIS, Fonds nationale de Prévention et d´éducation Sanitaire). Tuto činnost vykonávají primární a regionální zdravotní pojišťovny. Národní fond pro prevenci a vzdělávání ve zdravotnictví působí zejména ve financování depistážních programů. Dále je v systému sociálního zabezpečení Národní fond pro prevenci pracovních úrazů (Fonds national de Prévention des accidents du travail). Řízení některých úkolů je regulováno předpisy o poručnictví a je převedeno, jak jsme již ve všeobecném úvodu stati o zdravotnickém systému zmínili, na instituce pod poručnictvím státu mající různé právní podoby (agentura, výbor, sdružení, svaz, asociace...): Zákonem z 1. července 1998 o zvýšení dohledu a kontroly ve zdravotnictví byla vytvořena tato veřejná státní zařízení: Institut de la Veille sanitaire (1998, Institut zdravotního dohledu), který je pověřen provádět stálý dohled a sledování zdravotního stavu obyvatelstva a v případě ohrožení lidského zdraví je povinen uvědomit zavčas veřejné orgány a učinit všechna nezbytná opatření. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (1998, Francouzská agentura pro bezpečnostde securité zdravotnických produktů), jejímž úkolem je zaručit objektivnost, vědeckou kompetentnost a administrativní účinnost sledování a dohledu co se týče výroby, zkušebního testování, léčebných vlastností a používání léků i zdravotnických 18

výrobků. Tato instituce by se měla podílet na provádění zákonů a předpisů ohledně zkušebního testování, výroby, různých obchodních postupů a užití výrobků pro zdravotnické či kosmetické účely. A nakonec vystavuje povolení k prodeji léků a plní úlohu zdravotnického dozoru. Agence française de sécurité sanitaire des aliments (1998, Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů) je pověřena posuzovat zdravotní rizika spojená s výživou, která mohou představovat potraviny určené pro spotřebu lidí či zvířat. Agence de sécurité de l´ environnement (2000, Agentura pro bezpečnost životního prostředí) má za úkol iniciovat a koordinovat znalecké posuzování rizik souvisejících s životním prostředí. Etablissement français du sang (1992, Francouzské zařízení pro krev a krevní deriváty), které vystřídalo předchozí Agence francaise du sang, je veřejným státním zařízením, které se má starat o uspokojování potřeby v oblasti krevních derivátů a zaručovat nejvyšší bezpečnost krevních transfúzí ve francouzském zdravotnictví a přizpůsobovat danou oblast novému lékařskému a vědeckému vývoji. Etablissement français des greffes (1994, Francouzské zařízení pro transplantáty) je veřejné zařízení správního charakteru, které koordinuje transplantační činnost, odebírání vzorků a mezinárodní výměnu transplantátů. Toto zařízení shromažďuje nezbytné informace pro vyhodnocování této oblasti a podporuje kvalitu imunologické shody.Vyjadřuje se k povolování odběru vzorků a transplantací. Comité français d´ éducation pour la santé (1952, Francouzský výbor pro vzdělávání ve zdravotnictví) je nezisková asociace a vznikla na základě zákona z roku 1981. Působí v oblasti rozvoje zdravotnického vzdělávání a naplňuje vzdělávací aktivity v rámci programu schváleného ministrem. Conseil National du syndrome immunodéficitaire acquis (Národní rada získaného syndromu selhání imunity) posuzuje problémy související s tímto onemocněním, které stojí před společností, a připravuje pro vládu potřebné návrhy. Národní rada se podílela na informačních, preventivních a vzdělávacích programech. Každý rok vydává zprávu. Conseil national du cancer (1995, Národní rada pro rakovinu) pomáhá vládě vypracovat koordinovanou a koherentní politiku v boji proti rakovině jak v oblasti její prevence, depistáže, léčby i výzkumu. Conseil national d´ éthique pour le sciences de la vie et de la santé (1983) (Národní rada pro etiku v biologických a zdravotních vědách) je pod dvojím poručnictvím: ministra vědy a výzkumu a ministra zdravotnictví. Národní rada se vyjadřuje k etickým problémům, které vyplývají z výzkumu v oblasti biologie a medicíny. Sdružuje zástupce z filozofických, duchovních kruhů a odborníky.

3.2 Cíle Direction générale de la santé (Všeobecná správa ve zdravotnictví) je ve svých úkolech na lokální úrovni propojena tak, aby řídila veřejnou zdravotní politiku prostřednictvím regionálních a departementálních správ sociálních a zdravotních věcí. Observatoires régionaux de la santé (Regionální zdravotnické observatoře) provádějí průzkum a sběr dat ohledně potřeb obyvatelstva (jsou tzv. „informačními čidly“), které slouží k určení směrů ve veřejném zdravotnictví. Nařízení z dubna 1996 vytvořilo nástroj sloužící veřejné moci k hodnocení zdravotního stavu obyvatelstva a jeho potřeb a rovněž ke stanovení ročních a víceletých cílů ve zdravotnictví. Tímto nástrojem jsou Haut comité de la santé publique a Les Conférences nationales et régionales de santé.

19

Haut Commité de la santé publique (Nejvyšší výbor pro veřejné zdraví) každý rok předloží na Národní zdravotní konferenci zprávu, v níž formuluje návrhy vztahující se k projednávaným specifickým otázkám. Ve své zprávě z roku 1998 Haut Commité de la santé publique srovnával cíle vytyčené v roce 1994 s výsledky získanými o pět let později. Pokles úmrtí v důsledku úrazů v běžném životě, v důsledku dopravních nehod a počet nemocničních pobytů spojených s těmito nehodami, snížení počtu pracovních úrazů s následkem ukončení práce a s menšími vážnějšími následky podle počtu zameškaných pracovních hodin a další pokles kardiovaskulárních úmrtí tvoří silné stránky této předložené bilance. Naopak vysoká úmrtnost na rakovinu plic a hrtanu u žen, vysoký počet melanomů u obou pohlaví představují oblasti zpětného chodu v našem zdravotnickém systému. Úmrtnost na rakovinu prsu se v podstatě nezměnila, incidence rakoviny plic mužů, zdá se, že dosáhla horizontálního vrcholu křivky a perinatální úmrtnost od roku 1992 zůstává stabilní. Pokud se ptáme na efektivitu zdravotnického systému uvádí Haut Comitéde la santé tři příklady: • • •

na národní úrovni to je vypracování depistážního programu některých druhů rakoviny, aby byly postupy standardizovány a zachyceny neočekávané depistáže; zavedení postupů určených k systematickému hodnocení naléhavých případů regionálními nemocničními agenturami; zjednodušení nástrojů pro staré občany.

Rostoucí počet osob v nepříznivých životních situacích podněcuje Haut Comité de la santé public k analýze důsledků, které z toho mohou pro zdraví vyplývat. Tyto společné směry sjednocují Národní a regionální konference, aby podpořily určité prioritní úlohy: • •

• • • • • •

Obecně je silně zvyšován důraz na zlepšení zdraví a jeho hodnocení. Období dětství a dospívání tvoří základní cíle programů prevence a programů zdravotnické výchovy a tato činnost by od narození po dospělost měla navazovat. Mimoto je zamýšleno podporovat cílené preventivěvýchovné programy proti vzniku různých druhů závislostí u dospívající mládeže (alkohol, kouření, drogy, psychotropní léky). Nemoci seniorů, jichž přibývá v důsledku prodlužování střední délky života, podporují usilí, jak zlepšit životní podmínky starých nesamostatných lidí. Do strukturálního plánu byl zapracován program usilující o vyšší účinnost boje proti rakovině. Vysoká míra sebevražd a úmrtí v důsledku nehod zjištěná ve vztahu k celému obyvatelstvu, ale týkající se zejména dospívajících vedla k rozhodnějším krokům v oblasti prevence, sběru informací a zjišťování těchto příčin smrti. Dalším cílem je snížit medikamentózní a nemedikamentózní iatrogenní nehody včetně jejich silné prevalence. Počítá se snížováním nerovností mezi a uvnitř regionů v oblasti nabídky zdravotní péče, které zůstávají stále ještě vysoké. Jde o podporu činnosti Regionálních observatoří zajišťujících ekonomický dohled nad zdravotní péčí, její koordinaci a poskytování všech informací, které musí být ověřeny a kontrolovány v rámci regionálních databází. A nakonec, množství osob v nepříznivých životních situacích se zvyšuje a tento fakt musí podněcovat aparát veřejné moci, aby zajistil kvalitní zdravotní péči pro všechny. Bude podporováno zřizování nových zdravotnických zařízení a umísťování zdravotnických odborníků do chudých oblastí.

Od začátku 80. let jsme byli svědky stále významnějšího začleňování působení veřejného zdravotnictví do všeobecného řízení zdravotnického systému. Tuto orientaci konkrétně nacházíme v návrzích, které rozpracovávají Haut comité de la santé publique a Národní a regionální zdravotní konference pro parlamentní diskusi o cílech ve zdravotnictví. Tato orientace se zásadně shoduje se snahou pochopit zdravotnický systém a začlenit do řízení soukromých zdravotnických činností problematiku kolektivních priorit ve zdravotnictví.

20

4 Zdroje, ze kterých bylo při vypracování této zprávy čerpáno: Annuaires des Statistiques sanitaires et sociales, Ministčre de la Solidarité et de lÉmploi La Santé en France, Rapport du Haut Comité de la Santé publique Le système de santé en France, Marc Duriez, Jean-Pierre Lancry, Diane Lequet-Slama, Simone Sandier, Que sais-je?, PUF 1999 Comptes nationaux de la Santé, Ministère de la Solidarté et de lÉmploi Comptes de la Sécurité Sociale, Ministère de la Solidarité et de lÉmploi, DRESS Comptes de la Protection Sociale, Ministère de la Solidarité et de l´ Emploi, DREES Annuaire Statistique de la France, INSEE Causes médicales de décès, INSERM Rapport sur la situation démmographique de la France INED Le secteur libéral des professions médicales, CNAMTS Données sur la situation sanitaire et sociale en France, Ministère de la Solidarité et de lÉmploi, DREES Données sociales, INSEE Logiciels ECO-SANTE dínformations statistiques, CREDES Tableaux de bord régionaux sur la santé, (Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de la Santé) Droit de la Sécurité sociale, Dupeyroux J. J. Dalloz Code de la santé Publique, de la famille et de lÁide sociale, Dalloz Code de la sécurité Sociale, de la Mutualité, de la Mutualité agricole, Dalloz Publications de la DREES, Ministère de lÉmploi et de la Solidarité, Rapports de recherche du CREDES

21

5 Přílohy – tabulková část Tabulka č. 1: Střední délka života-úmrtnost 1970 Střední délka života Ženy 75,9 Při narození 16,8 V 65 letech života Muži 68,4 Při narození 13,0 V 65 letech života Míra úmrtnosti 10,6 Obecná 18,2 Kojenecká 12,6 Neonatální 23,3 Perinatální Zdroj: INSEE, Annuaire 2000.

1980

1997

78,4 18,2

82,2 20,8

70,2 13,9

74,6 16,3

10,2 10,0 5,8 4,2

9,2 4,7 3,0 1,7

Tabulka č. 2: Hlavní příčiny úmrtnosti (1996) Muži 32,2 Nádory 28,8 Oběhový systém 8,0 Dýchací systém 9,5 Externí (vnější) příčiny 100,0 Všechny příčiny Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique.

Ženy 22,6 36,2 7,9 6,7 100,0

Tabulka č. 3: Nemocniční lůžka (k. 1. 1. 1998) Celkem Nemocniční lůžka ve všech zařízeních: 498 929 podle statutu: 323 098 - veřejná 52 236 - PSPH 24 782 - soukromá nezisková 98 813 - soukromá zisková podle délky pobytu: 253 706 - krátkodobá 91 720 - střednědobá - dlouhodobá 71 930 - psychiatrická Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique.

Počet lůžek na 1 000 obyv.

Tabulka č. 4: Zdravotničtí pracovníci (lékaři k 1.1. 1998, ostatní profese k 1.1. 1997) Celkem 175 431 Lékaři 82 527 - všeobecní 88 904 - odborní 39 471 Zubní lékaři 13 146 Porodní asistentky 55 137 Lékárníci 34 791 Zdravotní sestry 49 476 Kineziterapeuti 1 939 Ortoptisté 12 778 Logopedi Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique.

22

8,5 5,5 0,9 0,4 1,7 4,3 1,6 1,2

Hustota sítě 3,0 1,5 1,5 0,7 0,2 0,9 5,9 0,8 0,03 0,2

Tabulka č. 5: Ukazatelé lůžkové péče (1997) Přijetí/1000 hod. Délka pobytu 23,0 Všechna zařízení 13,8 Veřejná zařízení 1,7 Zařízení PSPH 7,5 Soukromá zařízení Krátkodobá lůžková péče 12,4 5,8 - Veřejná 1,3 6,2 - PSPH 6,7 5,2 - Soukromá Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Annuaire statistique.

Poč. dní/1ob. 2,5 1,6 0,2 0,7 0,7 0,1 0,4

Tabulka č. 6: Zdravotnické výdaje Výdaje Celkem v podíl z na osobu Sociální mld. FFR HDP v % ve FFR zabezpečení 850 9,5 14 445 72,9 Národní výdaje na zdravotnictví Celková zdravotnická spotřeba 797 9 13 551 77,4 (CMT) Spotřeba zdravotnických služeb 742 8,5 12 602 75,5 a statků Péče ve veřejných 287 4 899 90,2 nemocnič. zařízeních Péče v soukromých nemocnič. 72 1 232 87,2 zařízeních 196 3 331 65,7 Ambulantní služby v tom: lékaři 95 1 608 74 lékárenská služba 142 2 414 61,4 Zdroj: DREES, Ministerstvo zaměstnanosti a solidarity, Národní účty zdraví.

Financování (v %) Stát Pojištění Domácnosti Celkem 4,2

12,9

10

100

1

11,1

10,5

100

1,1

12,1

11,3

100

0,8

2,7

6,3

100

0,5

7,8

4,5

100

1,2 1,4 1,3

21 20,2 19,3

12,1 4,4 18

100 100 100

23

Hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, CREDES, France, 2003, Účty zdraví, DREES, Národní účty zdraví CREDES – DREES, Eco-Santé OCDE-CREDES, 1999. Jako ilustrace fungování a výsledků francouzského zdravotnického systému jsou uvedeny hlavní ukazatele francouzského zdravotnictví, které jsou čerpány z výše uvedených zdrojů. Schéma č. 1: Zdravotnický systém ve Francii od roku 1996 (Plan Juppé)

Zdroj: DÍntignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001 p. 109.

24

Graf č. 1: Režimy zdravotního pojištění ve Francii (v procentech kryté populace)

Zdroj: DÍntignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p.102. Graf č. 2: Struktura spotřeby zdravotní péče ve Francii 2001

Zdroj: CREDES, France, 2003

25

Tabulka č. 7: Vývoj běžných zdravotnických výdajů Míra růstu výdajů v % 90-92 92-94 94-96 96-98 98-00 Výdaje na pacienty 6,7 4,1 3,6 2,6 4,6 Zdravotnické služby a statky 6,5 4,3 3,8 2,6 4,5 Prevence 7,0 6,3 4,3 3,9 4,9 Výdaje ve prospěch zdravotnického systému 7,4 7,1 4,4 1,9 7,3 Výzkum léčiv 8,0 7,6 4,8 1,5 8,0 Vzdělávání 3,8 3,3 1,6 5,2 2,2 Výdaje na řízení 4,7 7,6 5,9 4,5 8,2 Běžné výdaje na zdraví 6,7 4,2 3,7 2,6 4,9 Zdroj: Národní účty zdraví, DREES (disponibilní údaje v Eco-santé France 2003, CREDES-DREES). Graf č. 3: Výdaje na zdravotnické služby a statky podle způsobu financování v roce 2002

Zdroj: Národní účty zdraví (disponsibilní údaje Eco-Santé France 2003, CREDES-DREES).

26

00-02 6,0 5,8 4,8 6,4 6,8 3,5 4,9 6,0

Graf č. 4: Vývoj celkových zdravotnických výdajů v letech 1971 – 1999 25

Výdaje na zdravotnictví v hodnotě

Míra růstu v %

20

15

Inflace 10

5

Výdaje na zdravotnictví v objemu

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

1973

1972

1971

0

Zdroj: DÍntignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p. 149. Pozn. překl: zdravotnické výdaje v hodnotě jsou v běžných cenách a zdravotnické výdaje v objemu ve stálých cenách. Graf č. 5: Vývoj zdravotnických výdajů a HDP v letech 1971 – 1999 12

10

Výdaje na zdravotnictví v objemu

Míra růstu v %

8

6

4

2

HDP v objemu

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1979

1978

1977

1976

1975

1974

1973

1972

1971

0

-2

Zdroj: DÍntignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p. 149.

27

Graf č. 6: Vývoj struktury spotřeby zdravotní péče v letech 1970-1997

Zdroj: CREDES, France, 2003.

28

Graf č. 7: Vývoj spotřeby zdravotní péče v procentech v letech 1971 - 2001

30%

spotřeba zdravotní péče v %

25% 20% 15% 10% 5%

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

0%

Spotřeba zdravotní péče ve stálých cenách

Spotředra zdravotní péče v běžných cenách

Zdroj: Národní účty zdraví – DREES, France, 2002. Graf č. 8: Vývoj spotřeby zdravotní péče a HDP v procentech v letech 1971 - 2001 16% spotťeba zdravotní pé¯e a HDP v %

14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

HDP ve stálþch cenách

2001

1999

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

1983

1981

1979

1977

1975

1973

1971

-2%

Spotťeba zdravotní pé¯e ve stálþch cenách

Zdroj: Národní účty zdraví – DREES, France, 2002.

29

Graf č. 9: Složení v hodnotě (v běžných € na jednoho obyvatele) a v % různých segmentů celkové spotřeby zdravotní péče v roce 2002

Zdroj: Národní účty zdraví (disponibilní údaje Eco-Santé France 2002, CREDES-DREES).

30

Graf č. 10: HDP na jednoho obyvatele a zdravotnické výdaje na jednoho obyvatele v roce 1997

Výdaje na zdravotnictví/1 obyvatele (v US $ PPP)

4500 USA

4000 Nizozemí Rakousko

3500 3000

Německo

2500

Švýcarsko Kanada

Francie 2000

Švédsko

1500

Řecko Česká republika

1000

Maďarsko

Turecko

500

Portugalsko Korea

Nový Zéland

Dánsko

Norsko Austrálie Japonsko Belgie

Itálie Finsko Velká Británie Irsko

Polsko

0 5000

10000

15000

20000

25000

30000

HDP/1 obyv. v US $ PPP

Zdroj: DÍntignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p. 150 (údaje Eco-Santé OCDE-CREDES 1999). Graf č. 11: Výše celkových zdravotnických výdajů v US $ na jednoho obyvatele PPP v zemích OECD v roce 2001

celkové zdravot. výdaje v US $/obyv. PPP

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Mexiko

Slovensko

Maďarsko

Korea

Česká republika

Řecko

Portugalsko

Španělsko

Nový Zéland

Finsko

Velká Británie

Irsko

Japonsko

Itálie

Rakousko

Austrálie

Nizozemsko

Belgie

Francie

Norsko

Dánsko

Kanada

Island

Německo

Švýcarsko

USA

0

Zdroj: OECD (disponibilní údaje Eco-Santé OCDE 2003, CREDES-OCDE).

31

Graf č. 12: Soukromé a veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 1997

Zdroj: DÍntignano, B. M., Ulmann, P. Économie de la santé, Presses Universitaires de France, 2001, p. 157 (údaje Eco-Santé OCDE-CREDES, 1999). Způsob čtení grafu: Každý sloupec ukazuje celkový podíl HDP na zdravotnictví a jaká část pochází z veřejných nebo soukromých fondů: např. USA je 6,5 % z veřejných fondů a 7,5 % ze soukromých fondů, což činí celkem 14 % HDP.

32

Zdravotnictví ve Francii Přeloženo z publikace: Fried, B.J; Gaydos, L.M., World Health Systems. Challenges and Perspekctives., Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA 2002

1 Kapitola 9 1.1 Základní informace Světová zdravotnická organizace (WHO) nedávno zařadila francouzský zdravotnický systém na první místo ve světě, pokud jde o celkovou výkonnost (WHO 2000). Všeobecné krytí, systém plateb za jednotlivé výkony (fee for service), v němž se většina nákladů proplácí, přístup k péči zdarma pro skupiny občanů s nízkými příjmy a pro postižené občany a svobodná volba lékaře – zdá se, že jde o zdravotnickou utopii. Není divu, že Francouzi se o svém systému zdravotnictví vyjadřují pozitivněji než obyvatelé většiny ostatních evropských zemí: v průzkumu provedeném v roce 1997, dvě třetiny z nich odpověděly, že jsou „docela spokojeni“ nebo „velmi spokojeni“, v porovnání se 40 % Britů a méně než 20 % Italů (Mossialos 1997). Ve francouzských analýzách zdravotního systému země však přetrvávají určité skryté obavy: jeho výdaje, i když podle měřítek v USA jsou skromné, o mnoho překračují normy pro rozvinuté země; hotové výdaje jsou vysoké pro ty, kdo je musí platit; kvalita je nestálá a špatně sledovaná; a existují značné rozdíly ve zdravotním stavu mezi jednotlivými regiony a sociálními skupinami. Ba co více, rychle rostoucí nepoměr mezi počtem závislých seniorů a pracujících dospělých si vyžádá velké rozšíření dlouhodobé péče a domácích zdravotnických služeb, což jsou dvě oblasti, v nichž má systém nedostatky již v současné době. Byly doby, kdy to s francouzským zdravotnickým systémem vypadalo, že se potácí od jednoho skandálu nebo krize k druhému. V roce 1991 vedla odhalení skutečnosti, že vysoce postavení úředníci nepřijali příslušná opatření k zabránění přenosu viru HIV v zásobách krve, k rezignacím, zatýkání a odsuzování viníků po následujících šest let (Breo 1991; Dozorynski 1999). Opětovné obavy o nakažení se bovinní spongiformní encefalopatií (nemocí šílených krav) od roku 1996 snižují tradiční oblibu hovězího masa mezi Francouzi a přitahují pozornost médií i přesto, že výskyt přenosu na lidi z potravy je velmi malý. Vehementní odpor ke geneticky upraveným potravinám – které jejich oponenti nazývají „jídlo Franknštejnů“ – si vysloužil nesouhlasné poznámky amerických pozorovatelů o nepřátelskosti Evropanů vůči vědeckému pokroku (Paarlberg 2000). I přes tyto nedostatky základní princip solidarity v rámci celé populace zajišťuje, že francouzský zdravotní systém jde příkladem v tom, jakou pozornost věnuje potřebám zranitelných segmentů populace a lidem s chronickými onemocněními.

1.2 Politický systém Francie je parlamentní republikou, jejíž prezident je volen ve všeobecných přímých volbách na sedmileté volební období. Dolní sněmovna dvoukomorového parlamentu, Národní shromáždění, je volena přímo a Senát nepřímo. Země je rozdělena na 22 krajů a 100 departmentů, avšak činnost nižších úrovní státní správy se v oblasti zdravotnictví omezuje na tradiční funkce preventivní veřejné medicíny.

1.3 Historie Války a revoluce, kterými jsou protkány francouzské dějiny, zanechaly svou stopu i na současném francouzském systému zdravotnictví. Francouzskou zdravotní politiku utvářejí stejné politické síly, které vedly ke zrodu Francouzské republiky: koexistence pro- a protivládních nálad, dramatické kroky vlády po velkých nepokojích a důraz na sociální 33

solidaritu jako ospravedlnění iniciativ propagujících sociální péči s prvkem přerozdělování – to vše hrálo roli při tvorbě francouzské zdravotní politiky. Odkaz Francouzské revoluce v roce 1789 a následné výkyvy směrem k monarchii i od ní dokazují přetrvávající napětí mezi klasickým liberalismem s podezíravým postojem k jakýmkoliv zásahům ze strany vlády a impulsem k vysoce centralizované struktuře, která je všeobecně pro francouzský systém vlády charakteristická. Devastace, kterou s sebou přinesly první i druhá světová válka vyvolala v celé zemi nouzovou situaci a vynutila si změny v systému zdravotnictví. Skladba současného francouzského zdravotního systému tedy vychází z opatření přijatých v roce 1945. K formování současného systému francouzského zdravotnictví přispěla i potřeba sociální solidarity (opět jde do jisté míry o odkaz jak otevřeného boje revoluční třídy, tak národní ostudy vlády z Vichy za druhé světové války). Francie se může pochlubit významným přínosem veřejnému zdraví a medicíně, včetně osmi laureátů Nobelovy ceny ve dvacátém století. Nejoslavovanějším přínosem Francie lékařské vědě je nepochybně práce Louise Pasteura v oblasti bezpečnosti potravin, která vyvrcholila v 80. letech 19. století. Pasteurovy výsledky umožnily, aby veřejná ochrana zdraví v oblasti kontroly nemocí přešla ze stádia potlačování jejich šíření k pozitivnějším cíleným zásahům. Z doby méně dávné můžeme zmínit Luca Montagniera, který se spolu s americkými vědci podílel na identifikaci viru HIV.

1.4 Socioekonomické ukazatele Francie je jednou z nejbohatších zemí na světě, když její hrubý domácí produkt v roce 1997 dosahoval 23 843 USD per capita (a 22 465 USD per capita, pokud použijeme model parity konstanty kupní síly) (OSN 2000). Zhruba dvě třetiny zaměstnaných Francouzů pracují v sektoru služeb a většina ostatních v průmyslu. Pouze 2,6 % z celkové pracovní síly tvoří zemědělci nebo dělníci v zemědělství. Míra nezaměstnanosti v první čtvrtině roku 2001 činila 8,8 % (Anonymous 2001), což odráží přetrvávající problém Francie, především mezi mladými ženami a mezi imigranty ze severní Afriky (WHO/ROE 1997). Nezaměstnaní ve Francii mají k dispozici zabezpečovací síť v podobě komprehensivních příspěvků, včetně rodinných přídavků a placeného lékařského ošetření. Zaměstnanci ve Francii mají garantovanou minimální mzdu (salaire minimum interprofessionel de croissance) ve výši přibližně 5,60 USD na hodinu, což činí zhruba 950 USD měsíčně. Známým rysem života francouzského zaměstnance je zákonný nárok na pět týdnů placené dovolené v roce. I přesto, že je Francie proslulá svými častými stávkami, je pouze 8 procent z pracovních sil členem odborů, což je nejnižší počet v zemích Evropské unie. Lékařské asociace (syndicats) ale mají obrovský vliv na zdravotnický systém. Další ekonomické údaje uvádíme v tabulce 1. Tabulka č. 1: Vybrané ukazatele zaměstnanosti a hospodářské situace, Francie, 2000 Pracovní síla celkem, v tis. 23 529 Míra nezaměstnanosti Procento celkové prac. síly 9,9 Procento osob do 25 let věku 17,9 HDP Celkem v mld. USD ve směnných kursech roku 1999 1 435 629 Na osobu v PPP 22 465 Výdaje na zdravotnictví Podíl na celkovém HDP (v procentech) 7,2 Podíl na veřejné části HDP (v procentech) 9,4 Zdroj: INSEE (2001); databanka OECD (2001)

34

1.5 Populační tendence Počet obyvatel Francie činí 59,2 miliónu a neustále se rozrůstá díky imigraci a prodlužování délky života; s hodnotou 1,73 je totiž porodnost ve Francii hluboko pod úrovní přirozeného obnovování. Projekce ukazují, že do roku 2020 vzroste počet obyvatel ve věku nad 65 let z 15,9 % v roce 2000 na 20,1 % (Andersen a Hussey 1999). Francouzské zdravotnické orgány vytvářejí plány, jak se vyrovnat s dopady tohoto rapidního nárůstu a nízké porodnosti. „Osmiúhelník“, který vytváří území Francie, pokrývá 551 000 km² různorodého terénu, od bažinatých oblastní v jihozápadní Camargue k Alpám na východě. Populace se stále více koncentruje ve větších a středně velkých městech a mnohé malé obce přežívají pouze tím, že přitahují turisty a zájemce o nákup rekreačních objektů. Francouzi jsou vzdělaný národ: 75 % osob ve věku 25 až 29 let má ukončené střední vzdělání, z celkové dospělé populace je to pak 60%. Francie vydává 7,2 % svého hrubého domácího produktu na vzdělávání (5 104 USD na studenta). Další demografické údaje obsahuje tabulka č. 2. Tabulka č. 2: Vybrané demografické údaje a údaje o vzdělání, Francie 1998 Celková plocha metropolí (km²) Počet obyvatel Počet obyvatel v milionech Počet obyvatel na km² Populačního přírůstek 1990-99 (v %) Věková struktura obyvatelstva (v % z celkového počtu) Méně než 20 let 60 a více Muži očekávaná délka života (v letech) 82,2 v době narození 43,5 ve 40 letech 25,2 v 60 letech kojenecká úmrtnost na 1 000 živě narozených dětí celková porodnost vzdělání obyvatelé nejméně s vyšším 63% muži středoškolským vzděláním veřejné a soukromé výdaje na vzdělávací instituce (% HDP) Zdroj: OECD Databok (2001); INSEE (2001)

544 58,5 108 3,14 53,9 20,4 Ženy 74,6 36,7 20,0 5,5 1,73

56% ženy 7,2

1.6 Kontext: Potřeby zdravotnictví 1.6.1

Největší zdravotní problémy Světová zdravotnická organizace hodnotí zdravotní stav a systémy zdravotnictví v 18 evropských zemích, které

jí slouží jako reference: 15 států Evropské unie plus Island, Norsko a Švýcarsko. V tomto kontextu Francie, i když dosáhla evidentního pokroku v několika oblastech, má stále ještě vysoký počet lidí nemocných rakovinou (především rakovinou plic u mužů) a velký počet sebevražd (především u mužů) a značné rozdíly ve zdravotním stavu mezi jednotlivými socioekonomickými skupinami a regiony. Očekávaná délka života je u francouzských žen nejvyšší v Evropě a po Japonsku druhá nejvyšší na světě. U mužů je očekávaná délka života na evropském průměru. Počet let bez postižení se za posledních dvacet let zvýšil více než se prodloužila délka života; to znamená, že pokud jde o stránku zdraví, kvalita života se zlepšila nejen tím, že se prodloužil. Vezmeme-li obyvatelstvo Francie jako celek, hlavní příčinou smrti jsou kardiovaskulární onemocnění (KVO), rakovina a smrt z vnějších příčin (nehody, sebevraždy a ostatní úrazy), jak ukazuje tabulka č. 3. KVO se soustředí především u populace nad 65 let; u mužů pod 65 let jsou na prvním místě vnější příčiny. Úmrtnost u francouzských mužů podstatně převyšuje úmrtnost u žen, a to ve všech věkových kategoriích – u kategorie od 15 do 34 let téměř třikrát; i zde jsou příčiny ve valné většině případů jiné než onemocnění. 35

Tabulka č. 3: Příčiny smrti, Francie

onemocnění oběhové soustavy neoplasmy onemocnění dýchacího ústrojí onemocnění trávicí soustavy endokrinologická a metabolická onemocnění onemocnění nervové soustavy psychické potíže a poruchy chování onemocnění genitourinárního syst. infekční a parasitická onemocnění onemocnění svalů a kosterní soustavy onemocnění krve a imunitního syst. externí příčiny (úrazy, otravy) dopravní nehody sebevraždy vraždy Zdroj: OECD Health Data (2000)

Počet úmrtí na 100.000 181,6 191,1 43,6 33,4 20,5 15,2 14,3 7,4 8,4 2,7 3,0 60,8 12,5 17,8 1,0

Ztracená léta produktivního života na 100.000 muži ženy celkově 807,5 270,6 535,2 1 702,4 914,8 1 302,1 177,7 78,4 127,3 335,8 153,3 243,5 346,5 123,4 234,5 159,5 104,5 132,0 160,7 42,9 101,6 23,8 13,7 18,7 72,4 37,5 54,9 8,8 9,3 9,0 19,1 11,9 15,5 1196,6 1781,7 606,8 586,0 198,4 393,8 580,9 194,7 387,9 41,5 25,8 33,7

Počet Francouzů nad patnáct let, kteří kouří, je se 35% druhý nejvyšší v Evropě (ES 2000). Mezi mladými lidmi ve věku od 15 do 24 let kouří většina (54,5%), včetně 58,3% mladých žen. Vysoká úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění a rakovinu plic, které souvisí s vysokou mírou kuřáků ve Francii, vedla ke sporadickým osvětovým iniciativám, které však svou urputností nikdy nedosahovaly urputnosti amerických hnutí bojujících za prevenci a odvykání používání tabákových výrobků. Tradiční francouzský volnější přístup k omezování životní volby každého člověka má pravděpodobně vliv i na relativní nečinnost francouzské vlády v tomto směru. Údaje o psychickém zdraví jsou mnohem méně přístupné než u zdraví fyzického. Ve Francii je míra sebevražd jedna z nejvyšších v Evropě, kdy muži jsou na třetím místě a ženy na pátém. V průzkumu z roku 1994 11,2% respondentů odpovědělo, že bralo psychotropní léky po dobu nejméně šesti měsíců (Service des statistiques 1994); je nemožné určit, zda toto vysoké číslo můžeme připisovat vysoké úrovni psychologického stresu nebo přílišnému předepisování léčiv. Prevalence HIV/AIDS ve Francii je na druhém místě v Evropě, za Španělskem (OSN/WHO 2000). Nedávná zpráva odhaduje, že na konci roku 1999 žilo ve Francii 130 000 osob s HIV/AIDS (míra u dospělých: 0,43%) a že od počátku této epidemie na AIDS zemřelo 39 000 lidí; současná úmrtnost je zhruba 2 000 osob ročně. Většina lidí nakažených HIV jsou muži (72%) žijící v oblasti Paříže nebo jihovýchodu a nakazili se většinou homosexuálními praktikami nebo injekcemi při požívání drog. Neochota Francouzů prolamovat lékařské tajemství (le secret professionel) znamená, že testy na HIV jsou i nadále anonymní a dobrovolné. Kliničtí pracovníci poskytující prenatální péči jsou povinni nabízet testy na HIV všem těhotným ženám; seroprevalence mezi těhotnými ženami, které porodily, se odhaduje na 2,1 až 2,8 z tisíce. Zdravotní péče o děti a dorost je ve Francii obecně výborná, a to jak v porovnání se standardem EU, tak se standardem USA. Kojenecká úmrtnost dosahuje 5,5 na 1 000 živě narozených dětí a proočkovanost proti diphtherii, pertussis, tetanu a poliomyelitidě je 95%. Proočkovanost proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vystoupila na 80 % šestiletých, a to v případě spalniček poté, co se jejich incidence v roce 1989 vyšplhala na alarmujících 823 případů na 100 000 obyvatel. Zdraví francouzských žen je celkově mnohem lepší než u mužů, což dokládá obdivuhodná průměrná délka života u žen (82 let) a nízká předčasná úmrtnost. K obrovské nerovnoměrnosti mezi ženami a muži v příčinách úmrtí a v počtu ztracených let produktivního života přispívají vysoké počty mužů s onemocněním oběhového a respiračního systému, s endokrinními a metabolickými onemocněními, s psychickými potížemi a s poruchami chování, mužů, kteří se stávají oběťmi dopravních nehod, pádů, a sebevražd – čísla jsou zde více než dvakrát vyšší než u žen.

36

Porodů nezletilých matek je relativně málo, 8,7 na 1 000. Toto číslo odráží, jak rozšířené je používání antikoncepce a jak vysoká je míra umělých přerušení těhotenství; Vysoký komisař pro veřejné zdraví uvádí, že dvě třetiny početí u žen pod 18 let končí interrupcí (HCSP 1999).

1.7 Organizace a řízení systému zdravotnictví Každá analýza francouzského zdravotnictví musí nejdříve popsat jeho zakotvení v širším kontextu národního systému sociálního zabezpečení. Zásadou sociální solidarity, která vychází z Francouzské revoluce a poválečné reakce na éru Vichy, která lidi spíše rozdělovala, se řídí široká škála výhod, včetně podpory v nezaměstnanosti, přídavků na děti, mateřských příspěvků, podpory příjmů v invaliditě a po odchodu do důchodu, kompenzací za pracovní úrazy a příplatků při přežití (obecně viz Dupreyroux 1998; Prétot a Dupreyroux 2000). I když přístup k těmto výhodám má většina Francouzů, rozdělení zdrojů financování podle kategorie zaměstnání znamená, že některé skupiny (především osoby samostatně výdělečně činné a osoby, které nejsou součástí pracovních sil, například osoby v domácnosti, které nemají zaměstnaného manžela/manželku) nejsou chráněny tak důsledně. Zdravotnictví a integrováno s komprehensivním systémem sociálního zabezpečení, takže se pacienti a rodiny mohou vyhnout problémům s koordinací, které vyplývají z oddělení finančních zdrojů na zdravotnictví od sociálních služeb a vzdělávání, jak je tomu ve Spojených státech. Francouzský zdravotnický systém tvoří komplexní škála agentur, zastupitelských orgánů a regulačních režimů. Národní vláda má primární kontrolu a odpovídá za regulaci činnosti zdravotnických organizací a hraje významnou, i když omezenou, úlohu i v přímém poskytování péče. Národní vláda odpovídá za regulaci následujících oblastí: • • • •

financování, krytí, proplácení a přístup k celém francouzskému systému sociální ochrany, do nějž zdravotnictví spadá kvalita a kvantita vzdělání zdravotnických profesí kvalita zdravotnických služeb financování veřejných nemocnic, personální a infrastrukturní rozvoj

Ministerstvo zdravotnictví je součástí Ministerstva pro práci a solidaritu (Ministere de l‘Emploi et de la Solidarité); už název této instituce napovídá, jaký je základní princip francouzského systému sociální ochrany: solidarita mezi generacemi a sociálními třídami. K významným národním agenturám a organizacím patří Nejvyšší výbor pro veřejné zdraví (Haut Comité de la Santé Publique); orgán tvorby politiky veřejného zdraví; Institut zdravotního dohledu (Institute de Veille Sanitaire); Francouzská agentura pro bezpečnost zdravotnických produktů (Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), která zhruba odpovídá funkci kontroly léčiv a zdravotních pomůcek, kterou vykonává americký Ústav pro potraviny a léčiva (Food and Drug Adminsitration); a Francouzské zařízení pro krev a krevní deriváty (Etablissement Francaise du Sang), nástupce agentury založené po skandálech s krví nakaženou HIV, která odpovídá za kvalitu zásob krve. Zdravotní péče se pravidelně poskytuje ve veřejných školách, a to pod vedením Ministerstva školství. Každá škola v Paříži má svou vlastní ošetřovnu se sestrou, kterou pravidelně navštěvuje pediatrická síla, která pracuje pouze ve školách (Chayes 2000). Tito lékaři nenahrazují soukromé lékaře, i když vypisují některé recepty a posílají ke specialistům. Všichni školáci v Paříži dostávají při narození knížečku, která je provází bez ohledu na to, zda chodí k soukromému lékaři nebo k lékaři v mateřské nebo základní škole. Školáci jsou každoročně podrobeni zkoušce sluchu, zraku a řeči a při nástupu do mateřské školy, druhého stupně školy základní a na střední školu se podrobují plnému lékařskému vyšetření. Krajské a okresní zdravotní úřady koordinují plánování místních zdravotnických služeb (především akvizice lékařského vybavení), podporu zdraví a prevenci. Krajské ‚zdravotnické observatoře‘ provádějí průzkum a sběr dat, aby identifikovaly změny v místních a krajských potřebách.

37

Až do roku 2000 byla lékařská péče pro obyvatele země s nízkým příjmem řízena na krajské úrovni. V roce 1999 byl tento systém centralizován, aby se zjednodušila jeho správa a aby doplňkové krytí bylo přístupné rovnoměrněji. Nové univerzální nemocenské krytí (známé pod názvem Couverture Médicale Universelle) je automaticky dostupné pro více než 3 milióny příjemců zaručené minimální mzdy, která se poskytuje osobám postiženým, nezaměstnaným nebo jinak neschopným se samostatně zajistit. Nárok mají i další rodiny s nízkými příjmy. Couverture Médicale Universelle zbavuje své příjemce povinnosti platit drahé spolupojištění (spoluúčast) a platit předem a zpětně žádat o proplácení. Doplňkové krytí (připojištění) je k dispozici bezplatně pro ty, jejichž měsíční příjem nedosahuje zhruba 500 USD na jednotlivce a 1 050 na čtyřčlennou rodinu. Vládní odhady uvádějí počet potenciálních příjemců krytí zhruba 6 miliónů, tj. zhruba 10% obyvatel země.

1.8 Rozdělení kontroly mezi vládu a soukromý sektor Dělba kontroly mezi veřejný soukromý sektor vychází ze dvou hlavních principů: národní solidarity a svobody volby. Francouzský systém zdravotního pojištění je založen na kombinaci zdravotních pojišťoven (SIF), jejichž výběr se řídí především podle povolání a sekundárně podle bydliště pojištěnce, doplněných neziskovými pojistiteli nebo vzájemnými doplňkovými poskytovateli a financováním ze státní kasy (Anderson 1998). Organizace, které odpovídají za poskytování zdravotních příspěvků, mají zvláštní větve poskytující příspěvky starým lidem a rodinám; větev poskytující příspěvky na zdravotnictví zahrnuje něco, co by američtí pozorovatelé nazvali kompenzace pro pracující a příspěvky v nemoci. Správu národních pojišťoven kontroluje Centrální agentura pro organizace sociálního zabezpečení (l‘Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale); existují rovněž regionální a místní administrativní organizace. Ve správních radách fondů působí i zástupci zaměstnavatelů a zaměstnanců, které vysílají jejich oficiální organizace. Největší z těchto zaměstnaneckých systémů sdružuje asi 80 % obyvatelstva a patří do něj především zaměstnanci z oblasti průmyslu a obchodu, státní zaměstnanci a lidé, kteří se do něj přihlásili dobrovolně (např. osoby samostatně výdělečně činné). Menší SIF sdružuje zemědělce a zemědělské pracovníky; další zase živnostníky, drobné podnikatele a pracovníky ve svobodných profesích, kteří dohromady činí zhruba 6 % populace. Speciální SIF existují také pro některé vládní zaměstnance, lékaře, studenty, vojáky aktivní služby, horníky, duchovní a ostatní skupiny pracovníků. Výše příspěvků není u všech SIF úplně stejná: například pojistné plány horníků a železničářů se podobají americkým HMO v tom, že pojištěnci neplatí nic, pokud využijí smluvních poskytovatelů (Chatagner 2000). Další informace o pojištění najdete v tabulce 3. Tabulka č. 4: Pojistné krytí, povinné veřejné pojištění Procento pojištěné populace celkem Populace s doplňkovým krytím v procentech celkových výdajů Financované vládou, s výjimkou sociálního zabezpečení Vládou spravované sociální zabezpečení Doplňkové krytí Hotové výdaje Zdroj: OECD Health Data (2000)

99,5 84 4 72 12 13

Protože se příjmy i výdaje jednotlivých zdravotních pojišťoven od sebe liší, je zaveden komplexní demografický vyrovnávací systém dotování pojišťoven, které mají deficit. Rozdíly v příspěvcích mezi pojišťovnami byly smazány zavedením standardní výše příspěvku zákonem, ale pozorovatelé francouzského zdravotního systému tvrdí, že i nadále přetrvávají podstatné rozdíly (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Zhruba 84 % Francouzů má doplňkové krytí (připojištění) prostřednictvím vzájemného pojistného fondu, které pokrývá spoluúčast a jiné hotové výdaje (de Kervasdoué 2000). Krytí u vzájemných fondů se pořizuje především

38

prostřednictvím zaměstnavatelů. Dalších 7 % si zajišťuje připojištění prostřednictvím soukromých pojistitelů. Zbývá 13 % obyvatelstva, z nichž většina je osvobozena od spoluúčasti z důvodu nízkých příjmů, postižení nebo nezaměstnanosti. Všeobecné krytí však nezaručuje univerzální přístup ke všem nezbytným službám. Francie má stejné problémy s rozmístěním zdravotních zdrojů jako ostatní průmyslové země, které je do jisté míry mírní existence nějakých 2 000 klinik, kde [státem] placení lékaři poskytují zdarma zdravotní osvětu, screening, prvenci a prohlídky. Jeden z problémů s přístupem k zdravotní péči vzniká proto, že více než jedna čtvrtina francouzských lékařů není povinna dodržovat národní plán poplatků. V některých městských oblastech je jen málo všeobecných lékařů, kteří se řídí poplatkovým plánem a některé doplatky mohou pro nízkopříjmové skupiny pacientů, jejichž krytí se nevztahuje na ceny přesahující státem stanovené poplatky, znamenat značnou finanční zátěž (WHO 1997). I tak soukromí všeobecní lékaři poskytují většinu preventivní a ambulantní péče. Velmi malá skupina osob, které nesplňují kritéria vládního programu (např. přistěhovalci bez dokladů), dostává zdravotní péči prostřednictvím dobročinných organizací a klinik provozovaných organizacemi jako jsou Médicins sans Frontieres.

1.9 Veřejné zdraví I přesto, že v minulosti Francie přispěla ke globálnímu veřejnému zdraví, je nyní formální systém veřejného zdraví značně omezen a tvoří pouhá 2,5% celkových výdajů na zdravotnictví (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Národní politika veřejného zdraví – s Vysokou komisí pro veřejné zdraví jako koordinačním orgánem – byla zavedena až v roce 1990 a její funkce je velmi omezená. Dohled nad veřejným zdravím probíhá pod záštitou Institutu zdravotního dohledu (Institut de Veille Sanitaire), který je možné přirovnat k americkým Centrům pro kontrolu a prevenci onemocnění. Potřeba národní zdravotní politiky s cíli zaměřenými na jednotlivé nemoci a na větší důraz na prevenci je předmětem mnoha diskusí, ale dosud nebyly podány žádné návrhy na to, jak situaci vyřešit.

1.10

Financování U pracujících Francouzů probíhá financování zdravotnictví formou daně ze mzdy, o kterou se dělí zaměstnance

a zaměstnavatel, a dále formou poplatku za doplňkové krytí, z něhož se hradí hotové výdaje, například spoluúčast (ticket modérateur). Francouzský systém nabízí svobodnou volbu poskytovatele a méně než 10% francouzských lékařů se věnuje koordinaci péče pro některé ze svých pacientů; spoluúčast by tedy byla důležitou brzdou spotřeby, kdyby nebyla proplácena z připojištění. Až donedávna všichni obyvatelé Francie, kromě těch nejchudších, museli ambulantní péči hradit hotově a pak svou pojišťovnu požádat o proplacení. Tento systém alespoň mírně krotil nadužívání péče, protože pojištěnec nemohl danou částkou několik týdnů disponovat, dokud nebylo proplacení administrativně vyřízeno. Stále větší počet ordinací ale nabízí zúčtování přes třetí stranu (tiers payant), takže i tato malá překážka odpadá. Krytí je plné pro velké operace a další velmi nákladné zákroky a postupně klesá na zhruba 75 % pro ambulantní návštěvy lékařů až po 35 % u léčiv „životního stylu“, například u minoxidilu proti vypadávání vlasů. Proplácení úkonů lékařů se liší podle toho, v jakém „sektoru“ daný lékař působí. Lékaři ze sektoru I dostávají platby podle sazebníku a souhlasí s tím, že nebudou účtovat žádné další částky výměnou za určité úlevy od vlády, například zdravotní pojištění zdarma. Lékaři, kteří si zvolí sektor II a ostatní, kteří si mohou účtovat zvláštní poplatky, nemají přístup k vládním výhodám, ale mohou účtovat mnohem vyšší poplatky. Účast v sektoru II je od roku 1990 velmi přísně regulována a relativní počet lékařů v něm zúčastněných poklesl od roku 1990 do roku 1997 z 31 na 27 % (34 % u specialistů). Vyšší poplatky u lékařů v II. sektoru různé připojistné plány řeší jinak, což vede k určité nerovnosti v přístupu (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Francouzští lékaři si vydělávají méně než jejich kolegové v USA, kdy někteří všeobecní lékaři vydělávají jen něco málo přes 30 000 USD ročně a nejlépe placení specialisté ne více než 120 000 USD. Průměrný příjem lékařů všech 39

věkových skupin a všech specializací činí zhruba 60 000 USD ročně (Chayes 2000). Návštěva ambulančního lékaře v délce 15 minut stojí pacienta 20 USD v sektoru I, přičemž poplatek se plně proplácí; rutinní péče zubního lékaře stojí stejně přijatelných 15 USD (de Kervasdoué 2000). Nemocniční péči se ve Francii účtuje zdravotní pojišťovně pacienta (tiers payant) poté, co byla zaplacena jednorázová spoluúčast (forfait hospitalier). Francie je čtvrtá mezi zeměmi Evropské unie v částce HDP, kterou vydává na zdravotnictví: 9,6%. Průměrná domácnost pracujících utratí 20% svého hrubého příjmu na zdravotnictví, včetně plateb na připojištění. V reakci na deficit vládního financování zdravotnictví v 80. a 90. letech 20. století byla zvýšena spoluúčast a sníženy poplatky lékařům. Systém placených služeb, jak se dalo předvídat, zareagoval zvýšenou nabídkou služeb, což umožnilo všeobecným lékařům zachovat si své reálné příjmy (Imai, Jacobzone a Lenain, 2000). Zvýšení spoluúčasti bylo také neefektivní proto, že je tak lehce dostupné připojištění. V roce 1994 byly zavedeny povinné lékařské postupy (références médicales opposables) a do roku 1998 jich bylo promulgováno 454 (Lancry a Sandier, 1999). Pokyny byly vyvinuty pod záštitou nezávislé organizace, Agence National pour le Développement de l‘Evaluation Médicale ve spolupráci s množstvím zdravotních organizací (Durand-Zaleski, Colin a Blum-Boisgard, 1997). Lékaři, kteří by se neřídili těmito pokyny, čelí pokutám v různé výši podle počtu provinění a závažnosti potenciálních negativních důsledků. V roce 1996 Juppéův plán zreformoval financování francouzského zdravotnictví tak důkladně, že si vyžádal změny ústavy. Nejvýznamnější opatření na omezení výdajů bylo přijetí národního cíle výdajů Parlamentem, který je také znám pod zkratkou ONDAM a který obsahoval plán výdajů na poplatky soukromým lékařům, na předpisy, na veřejné nemocnice, soukromé kliniky a na takzvaný zdravotně-sociální sektor. Do této administrativní kategorie spadají rovněž vládou financované služby pro staré nemohoucí občany, mentální zdraví dětí a lidí s postižením. Kromě ekonomických opatření Juppého plán vytvořit také regionální nemocniční orgány (Agences Régionales Hospitalieres), které měly rozdělovat celkový rozpočet pro nemocnice a koordinovat regionální zdravotní a sociální služby. Růst výdajů na zdraví se ve Francii začal pomalu zastavovat koncem 90. let, ať díky těmto reformám, nebo díky mnohem komplexnějším hospodářským důvodům. I přesto byl plán ONDAM překročen o 11 miliard franků (zhruba 1,5 mld. USD), tedy o 2,5 % v letech 1999 i 2000 (Cour des Comptes 2000). Ustanovení Juppého plánu mají nastartovat další úsporná opatření, pokud dojde k takto rozsáhlému překročení plánovaných výdajů; žádná další opatření však již implementována nebyla, zjevně proto, že se pro ně nenašla politická podpora (Quest Economics Database, 2001). To není nijak překvapující: štědrý systém plateb za jednotlivé služby a proplácení spoluúčasti jak pacienty tak lékaře zainteresovává na to, aby maximalizovali částky, které pojišťovna proplácí.

1.11

Výdaje na zdravotnictví podle kategorií Tabulka č. 5 specifikuje výdaje francouzského zdravotnictví podle jednotlivých kategorií. Nejvýraznějším prvkem

jsou výdaje na léčiva, které představují 19 % celkové částky, v porovnání s 13 % na služby lékařů. Všeobecně se uznává, že výdaje na léky na předpis jsou přehnané a že jsou největší složkou příliš vysokých výdajů na zdravotnictví v zemi. Devadesát procent návštěv v ordinacích lékařů vede k vydání předpisu, v porovnání s 28 % v Nizozemsku (Pellet a Kervasdoué, 2000). Francie má obrovský farmaceutický průmysl, takže pokud by vláda odmítla krýt lék na předpis, mělo by to negativní dopad na domácí hospodářství, což si každý tvůrce politiky uvědomuje. Mnohá léčiva, která by ve zdravotních plánech USA nebyla na seznamu proplácených léků, například homeopatika, se ve Francii běžně proplácejí. Přílišnou spotřebu také stimulují značně regulované ceny, které jsou ve Francii obvykle nižší než v ostatních evropských zemích (Hartmann, Rochaix-Ranson a de Kervasdoué, 2000).

40

Tabulka č. 5: Spotřeba zdravotnických služeb ve Francii, 1998 Ostatní poskytovatelé Zubní lékaři Léčiva Preventivní medicína Veřejné nemocnice Soukromé nemocnice Ostatní Lékaři Zdroj: Národní zdravotní účty, francouzské Ministerstvo práce a solidarity (2001)

1.12

5% 6% 2% 36 % 9% 10 % 13 %

Zdravotní zdroje Francie má nadbytek zdravotních zdrojů; někteří kritikové francouzského zdravotního systému tvrdí, že nadbytek

kapacit, především pokud jde o lékaře-specialisty a o nemocniční lůžka, je jedním z největších problémů (Duriez a Sandier, 1995). Ve zdravotnických službách pracuje 9 % všech zaměstnanců ve Francii. Podle Světové zdravotní organizace připadalo na každých 1 000 obyvatel Francie 2,9 lékařů, téměř šest zdravotních sester, jeden lékárník (celkem na 24 000 lékárníků), 0,2 porodních asistentek a 0,68 zubních lékařů (WHO 1999). Viz tabulka 9.5, v níž se uvádějí další informace o lidských zdrojích ve zdravotnictví. Kapacita nemocnic v jednotlivých zemích se těžko porovnává, neboť klasifikace nemocničních lůžek jako lůžek akutní péče, lůžek dlouhodobých a speciálních, je velmi odlišná. Schéma 9.2 znázorňuje dva rozměry francouzských nemocnic: podle typu pacientů a podle právního statutu zařízení. Druhá skupina se dělí na tři hlavní kategorie: veřejné nemocnice, soukromé nemocnice, které se účastní na národním zdravotním systému a soukromé nemocnice, které se systému neúčastní. Dvacet devět regionálních zařízení slouží jako fakultní nemocnice a disponuje největšími technologickými prostředky (WHO 1997). Tabulka č. 6: Zdravotní zdroje a spotřeba Nemocniční péče Krátkodobá nemocniční lůžka Počet lůžek na 1 000 obyvatel Průměrná délka hospitalizace, všechny diagnózy (počet dnů) Přijatých jako procento populace Počet dnů hospitalizace na 1 000 obyvatel Lékaři Celkový počet (1998) Z toho žen Počet na 1 000 obyvatel Počet návštěv u ambulantního lékaře na obyvatele (1996) Kvóta přijatých studentů medicíny (2000) Zdravotní sestry Celkem Počet na 1 000 obyvatel Lékárníci Zubní lékaři Počet návštěv na obyvatele za rok (1996) Zdroj: OECD Databank (2001)

260 276 4,45 10,8 2,5 2 500 175 431 60 661 2,9 6,5 3 850 347 918 5,9 61 692 39 471 1,1

Dodávka služeb Ambulantní péči poskytují především lékaři s privátní praxí, kteří jsou placeni od úkonu; takto jsou placeni i lékaři zaměstnaní na soukromých klinikách. Lidem s nízkými příjmy se dostává prohlídek, screeningových prohlídek, zdravotní osvěty a preventivních služeb v téměř 2 000 zdravotních středisek, jejichž hlavní klientelu tvoří nezaměstnaní, důchodci a osoby na nich závislé. Péče o matku a dítě a zdravotní služby pro školáky jsou ve Francii na vysoké úrovni. Zdravotní sestry poskytují primární péči v městských zdravotních střediscích a ve spolupráci s ostatními pracovníky a na 5 000 sester specializovaných na nemoci z povolání poskytuje preventivní a primární péči v podnicích. Ambulantní oddělení veřejných nemocnic a dokonce specializovaní lékaři poskytují často primární péči, neboť valná většina pacientů si může svobodně zvolit službu nebo poskytovatele, který má smlouvu se sociálními pojišťovnami. 41

Veřejné nemocnice mají také zákonnou povinnost poskytovat pohotovostní služby. Francie má vysokou míru hospitalizace: počet osob přijatých do nemocnice představuje 22,5 % populace, i když se některé příjmy nepochybně týkají stejných pacientů. Číslo 2 500 dnů strávených v nemocnici na 1 000 obyvatel nelze srovnávat s podobnými čísly ve Spojených státech, neboť ve Francii se do nich počítají i zvláštní nemocnice a zařízení dlouhodobé péče. Francouzi nicméně využívají nemocnic více než obyvatelé USA, i když kapacita jejich nemocnic ani délka nemocničního pobytu není v porovnání s evropskými standardy nijak výjimečná (Evropská komise 2000). Tabulka č. 7: Kapacita nemocnic podle sektoru, leden 1997 Nemocniční zařízení

Veřejná zařízení

Krátkodobá péče Medicína 97 535 Chirurgie 51 191 Porodnictví/gynekologie 15 551 Psychické zdraví 50 018 Léčba závislostí 1 129 Rehabilitace a subakutní péče 39 072 Dlouhodobá péče 74 115 Celkem nemocnice 328 511 Ambulantní chirurgie a částečně nemocniční zařízení Částečně nemocniční zařízení kromě psychiatrických a 5 580 léčby závislostí Částečné nemocniční zařízení/psychiatrická péče/léčba 21 219 závislostí 869 Ambulantní chirurgie 27 668 Celkem Zdroj: adaptováno z Hartman, Rochaix- Ranson a de Kervasdoué (2000)

1.13

Zúčastněné soukromé nemocnice

Nezúčastněné soukromé nemocnice

Celkem

9 805 8 505 1 280 11 229 163 19 949 3 080 53 711

16 213 51 268 9 328 11 549 807 33 183 3 505 125 853

123 553 110 564 26 159 72 796 2 099 92 204 80 700 508 075

1 899

3 124

10 603

3 726

1 673

26 618

158 5 783

5 508 10 305

6 535 43 756

Nerovnosti ve zdravotnictví Přes bohaté zdroje a širokou nabídku služeb ve Francii stále existují socioekonomické a zeměpisné nerovnosti (Garros

a Rodrigues, 2000). Nevyškolení dělníci a nezaměstnaní sami u sebe uvádějí téměř nejvyšší nemocnost ze všech kategorií osob, avšak počet jejich návštěv u lékařů (především specialistů) neodpovídá jejich nemocnosti. Největší nerovnost je patrná ze srovnání očekávané délky života u 35-letých mužů: manažeři a pracovníci ve svobodných profesích mohou očekávat, že budou žít ještě dalších 46 let, kdežto neškolení dělníci pouze dalších 37 let. Úmrtnost na rakovinu se u obyvatel ve stáří mezi 25 a 64 lety také liší podle socioekonomického postavení, kdy mezi muži z dělnických profesí je vyšší úmrtnost celkově a mezi ženami vyšší úmrtnost na rakovinu děložního čípku (Mesrine 1997). Úmrtnost u většiny externích příčin (především dopravních nehod) se od roku 1970 zlepšila, ale stále zůstává druhá nejvyšší v Evropské unii a zlepšení bylo mnohem vyšší u vyšších socioekonomických kategorií. Nevzdělaný dělník má 29% „naději“, že takto zemře ve věku od 35 do 65 let, kdežto u pracovníka výkonného managementu je riziko předčasného úmrtí pouze 13 procentní. Podobné nerovnosti jsou zdokumentovány také mezi jednotlivými regiony: očekávaná délka života u mužů v severovýchodní oblasti Pas de Calais je o více než pět let kratší než u mužů v některých jižních nebo jihovýchodních regionech (Mesrine 1997). I když je v severních departmentech vyšší úmrtnost téměř u všech příčin vyšší, nemají tyto regiony přiměřený počet zdravotních služeb a zdrojů. Jih Francie a oblast Paříže mají mnohem vyšší poměr počtu lékařů na počet obyvatel než méně zdravý sever. Je však diskutabilní, zda se tento nedostatek zdrojů promítá ve vyšší úmrtnosti na severu. Počet kuřáků a alkoholiků odpovídá číslům předčasné úmrtnosti v těchto departmentech mnohem více než poměry počtu lékařů a nemocničních lůžek k počtu obyvatel. Nerovnost v úmrtnosti mezi jihem a severem vedla ke vzniku několika hypotéz: takzvaný „francouzský paradox“ (delší očekávaná délka života, než by naznačoval životní styl) má možná větší vliv na jihu, kde se všeobecně lidé lépe stravují, kde je lepší kvalita ovzduší a kde lidé věnují větší pozornost svému fyzickému zdraví, neboť jde o oblasti s klimatem příhodnějším pro venkovní aktivity (Taboulet 1999; HCSP 2000). V některých jižních oblastech roste úmrtnost 42

při dopravních nehodách, narozdíl od celonárodního klesajícího trendu, ale úmrtnost na rakovinu a kardiovaskulární onemocnění je v těchto oblastech mnohem nižší. Francouzští muži jsou na tom se zdravím podstatně hůře než ženy, jak ukazuje tabulka 9.3. I když část vyšší úmrtnosti můžeme připsat vyšší spotřebě alkoholu a cigaret mezi muži, tento trend se mění: francouzské ženy ve stáří 15 až 24 let kouří častěji než muži ze stejné věkové skupiny a mají podobnou spotřebu alkoholu. Je zjištěno, že muži ve všech rozvinutých zemích vyhledávají zdravotní péči méně než ženy, ale vyšší úmrtnost francouzských mužů je spíše dílem jejich životního stylu a zásadních fyziologických rozdílů mezi oběma pohlavími než nedostatečné spotřeby zdravotní péče.

1.14

Vyhlídky do budoucna Nejambicióznějším plánem, jak řešit problémy francouzského systému zdravotnictví, byl v poslední době plán

premiéra Juppého z roku 1996. Kromě omezení výdajů na zdravotnictví a zvýšení příjmů měl také vést ke zkvalitnění zdravotní péče provedením některých strukturálních změn ve francouzském zdravotním systému. V ambulantní péči Juppé zaváděl zdravotní směrnice a ukládal lékařům, aby používali zdravotní záznamy pro jednotlivé pacienty (carnets de santé). Bylo zavedeno mnoho různých způsobů měření, které měly zajistit systematičtější srovnávání činnosti nemocnic. Vycházejíc z těchto širokých iniciativ, největší zdravotní pojišťovna, Národní zaměstnanecká zdravotní pojišťovna (Caisse National d‘Assurance Maladie des Travailleurs Salariés [CNMATS]) nedávno předložila složitý plán reformy francouzského zdravotnictví (Pellet a de Kervasdoué, 2000). I když nebyl implementován, některá z jeho ustanovení poukázala na chronické problémy francouzského zdravotnictví. K cílům plánu CNMATS patřila také větší míra odpovědnosti pacientů, větší pozornost kvalitě a dostupnosti údajů o výkonnosti, selektivní uzavírání smluv, platby nemocnicím podle diagnostické skupiny a proplácení léků na předpis podle terapeutických tříd. Návrh povinných písemných záznamů o chirurgických zákrocích a kódovaných záznamů o výkonech a předepsaných léčivech naznačuje, že francouzské zdravotnictví má mnohem nižší nároky na povinnou dokumentaci než USA. Lékaři by každých sedm let museli podstoupit proces obnovy certifikace a ti, kteří by certifikát znovu nezískali, by neměli nárok na proplácení výkonů ze zdravotního pojištění. Byl by také zaveden prvek selektivního uzavírání smluv, aby se omezil nadbytek lékařů v některých oblastech. Plán CNMATS také zavádí přenosné lékařské záznamy, které pacient při každé návštěvě předkládá k doplnění – tento prvek byl zatím implementován v omezené míře v rámci pilotního projektu. Pokud nebudou přijata tato a podobná opatření na omezování nákladů, nebude francouzské zdravotnictví schopno dostat rychle rostoucí výdaje pod kontrolu. Problematice zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva se věnoval nově jmenovaný ministr zdravotnictví Bernard Kouchner ve své prezentaci na Národní zdravotnické konferenci v březnu 2001 (Kouchner 2001). Načrtnul pět hlavních priorit: 1. 2. 3. 4. 5.

chronická onemocnění, především se zaměřením na rakovinu infekční onemocnění, především HIV nové a ojedinělé nemoci, oblast zviditelněná nemocí šílených krav návykové poruchy zvláštní programy pro zdraví mládeže, seniorů, žen, zranitelných segmentů populace a vězňů

Další témata, jimž se bude věnovat zvláštní pozornost, zahrnují: • práva pacientů • kompenzace nepříznivých výsledků léčby (l‘aléa thérapeutique) • bezpečnostní opatření zdravotnického systému (la sécurité sanitaire) • osvěta v oblasti zdravotních rizik • otevření zdravotnického systému, především nemocnic, většímu porozumění veřejnosti Všeobecný trend k větší otevřenosti a posilování pozice pacienta, o kterém se Kouchner zmínil v souvislosti s právy pacientů, je třeba analyzovat v kontextu tradiční paternalistické povahy vztahu lékař-pacient ve Francii (Béraud 2000). Jak je tomu i ve Spojených státech, také ve Francii se chce lépe informovaný pacient podílet na rozhodování o další léčbě, chce mít přístup ke své zdravotní dokumentaci a chce, aby lékaři věnovali dostatečnou pozornost jeho specifickým otázkám a starostem. Zda tyto trendy povedou francouzskou veřejnost k tomu, že si bude lépe uvědomovat, co léčba stojí, nebo zda to povede pouze k vyšší spotřebě služeb a léčiv, se teprve ukáže. 43

Snižuje zdravotní pojištění* sociální nerovnosti v oblasti zdraví? Dourgnon, P., Grignon, M., Jusot, F.: L´ assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé? Bulletin dínformation en économie de la santé, no 43, décembre 2001, CREDES

1 Úvod Sociální nerovnosti v oblasti zdraví jsou ve značné míře pozorovány všude, zejména však ve Spojených státech, Velké Británii a Francii (viz graf níže). Za nástroj boje proti sociálním nerovnostem je tradičně považováno veřejné zdravotní pojištění. Ve Francii orgány veřejné moci ustavily od 1. ledna 2000 zvláštní typ zdravotního pojištění, které je poskytováno bezplatně a je určeno nesolventním pacientům: univerzální nemocenské krytí (Couverture Maladie Universelle, CMU). Implicitní předpoklad pozitivního dopadu zdravotního pojištění na zdravotní stav nejchudší populace, a tedy i na snížení sociálních nerovností v oblasti zdraví, by měl být předmětem výzkumu. V naší práci představíme přehled studií, které se v mezinárodní literatuře snažily dopad pojištění na zdraví analyzovat. Pokud tyto studie ukazují, že zdravotní pojištění vyvolává zvýšenou spotřebu zdravotní péče, potom hodnocení dopadu této spotřeby na zdravotní stav obyvatelstva obecně je z metodologického hlediska mnohem obtížnější. Přesto se zdá, že zdravotní pojištění vede ke zlepšení zdravotního stavu chudé populace, a to zejména snížením dětských nemocí, zrakových problémů a zdravotních rizik spojených s hypertenzí. Jiné analýzy naznačují nepřímý dopad zdravotního pojištění: pojištění zamezuje, aby zdravotnické výdaje zatěžovaly rodinný rozpočet a umožňuje zachovat ty nezdravotnické spotřeby, které mohou pozitivně ovlivňovat zdravotní stav, jako jsou bydlení či strava. Graf č. 1: Sociální nerovnosti v oblasti zdraví ve Francii (při stoupajícím příjmu je zdravotní stav lepší a úroveň připojištění vyšší)

* Zdravotní pojištění ve Francii, podobně jako v řadě jiných zemí, kryje náklady nejen na zdravotní péči a léčbu, ale i náhradu výdělku po dobu nemoci („nemocenskou“), která je v ČR kryta ze sociálního pojištění.

44

2 Možná úloha pojištění jako faktoru snižujícího sociální nerovnosti v oblasti zdraví, teoretické přístupy Četné studie prokázaly pozitivní vztah mezi sociální úrovní, vzděláním a příjmem na straně jedné a zdravím na straně druhé. Společně se jim říká sociální nerovnosti v oblasti zdraví a zřetelně tyto prvky pozorujeme ve Velké Británii (Black report, 1988; Acheson, 1998). Ve Francii Mesrine (1999) ukazuje, že během období 1982 – 96 měl 35-letý dělník před sebou průměrně 38 let života, zatímco stejně starý jedinec ve středním či vyšším profesním postavení by se dožil dalších 44 let. Tyto nerovnosti se týkají v první řadě osob vyloučených z trhu práce: v období 1990 – 95 je riziko smrti nezaměstnaných osob téměř třikrát vyšší než riziko smrti ekonomicky aktivních osob a neaktivních osob je pětkrát vyšší (Mesrine, 2000). Současně pozorujeme také rozdíly v závislosti na příjmu populace začleněné na trhu práce a lze hovořit o pokračování sociálních nerovností v oblasti zdraví. Tyto nerovnosti nemají tendenci se snižovat: pokles úmrtnosti pozorovaný v letech 1987 – 1993 ve srovnání s lety 1979 – 1985 se mnohem méně týkal dělníků a zaměstnanců než lidí ve vyšším profesním postavení a samostatných profesí (Jougla et al., 2000). Na druhé straně pozorujeme, že míra krytí zdravotního rizika stoupá s příjmem, a to i ve Francii, kde je zdravotní pojištění povinné. Sociální zabezpečení hradí pouze 75 % zdravotnických výdajů a zbývající rozdíl může být kryt připojištěním. Avšak míra připojištění stoupá s příjmem (viz graf číslo 1). Navíc úroveň smluvních záruk, zvláště u oční a zubní péče, rovněž stoupá s příjmem: v domácnostech s příjmem nižším než 3 000 FFR*na jednu spotřební jednotku2 má 65 % osob nízké nebo žádné připojištění oproti 28 % osob v domácnostech, jejichž příjmy překračují 8 000 FFR na jednu spotřební jednotku (Bocognano et al., 2000). Tato práce představí závěry, které vycházejí z literatury o vztahu mezi dvěma výše uvedenými skutečnostmi: V čem může zdravotní pojištění přispět ke snížení sociálních nerovností ve zdraví ? Můžeme rozlišit dva velké mechanismy, jimiž může pojištění působit na nerovnosti v oblasti zdraví. Prvním mechanismem je sám systém zdravotní péče: pojištění, které sníží náklady na zdravotní péči, umožní teoreticky chudým i bohatým získat přístup ke zdravotnickým službám, které jsou pro jejich zdraví prospěšné. Aby mělo v tomto modelu zdravotní pojištění skutečný dopad na zdraví, musí být splněny dvě podmínky současně: na straně jedné by mělo pojištění efektivně zvýšit spotřebu zdravotní péče nejchudších lidí (část 2.1) a na straně druhé by tato další zdravotní péče měla zlepšit zdravotní stav populace (část 2.2). V části 2.3 uvedeme výsledky studií, které daly do přímého vztahu rozšíření veřejného zdravotního pojištění a zlepšení zdraví. Druhý mechanismus (část 3) předpokládá, že zdravotní pojištění může působit na sociální nerovnosti v oblasti zdraví nepřímo, nikoliv prostřednictvím spotřeby zdravotní péče, ale prostřednictvím ostatních spotřeb. Každé zhoršení zdravotního stavu vyvolává dodatečné výdaje na zdravotní péči a tudíž snižuje spotřebu nezdravotnické povahy tím, že snižuje disponibilní příjem, a to o to výrazněji, oč je nižší úroveň pojištění. Podle hypotézy, že některé nezdravotnické spotřeby jsou pro zdraví prospěšné, může snížení disponibilního příjmu vyvolat zhoršení zdravotního stavu. V každém z těchto mechanismů zůstává spravedlivé financování systému zdravotního pojištění nutnou podmínkou ke snížení sociálních nerovností v oblasti zdraví. Platba vysoké pojistné prémie** by totiž ohrozila rodinný rozpočet nejchudší populace. Budeme dále vycházet ze skutečnosti, že zdravotnický systém je nastaven tak, že bohatí dotují chudé. Z výše uvedeného je zřejmé, že zdravotní pojištění nemůže být jediným nástrojem ke snížení sociálních nerovností v oblasti zdraví. Bohatá literatura rozebírá další determinanty těchto nerovností, které jsou mimo zdravotnický systém, jako * Pozn. překl.: 1€= 6,55957 FFR. 2 Příjem na jednu spotřební jednotku se rovná příjmu domácnosti vydělené počtem členů domácnosti. Každý člen je vážený (1 na prvního dospělého, 0,5 na případného druhého člena a 0,3 na každé další dítě). ** Pozn. překl.: Pojistná prémie (fr. prime dássurance, ang. premium insuree) je dodatečný příspěvek pojištěnců pro krytí vzniklého deficitu zdravotní pojišťovny při platbách určitých úkonů zdravotní péče (viz publikace IZPE Fungování nemocnic v šesti zemích, str. 74).

45

jsou rizikové faktory a nerovnosti v sociálním postavení populace3 (viz blok číslo 2). My jsme se však rozhodli omezit se v naší práci na dopad zdravotního pojištění na sociální nerovnosti v oblasti zdraví, a to ze dvou důvodů. Za prvé, toto téma nebylo dostatečně zkoumáno: jednak proto, že bylo pokládáno za „automatické“, že zdravotní pojištění má pozitivní dopad na zdraví a dále proto, že ověřit tuto hypotézu vyžaduje mít dlouhodobé údaje, které byly k dipozici jen ojediněle (viz část 2.2). Za druhé, i když je zdravotní pojištění pouze jedním z několika faktorů, které snižují sociální nerovnosti v oblasti zdraví, patří k hlavnímu nástroji, který státní moc má.

2.1 Může zdravotní pojištění zvýšením spotřeby zdravotní péče snížit sociální nerovnosti v oblasti zdraví? 2.1.1

Dopad zdravotního pojištění na spotřebu zdravotní péče Šetření v oblasti péče o zdraví ukazují, že zdravotnická spotřeba závisí na příjmu. Jestliže celková výše

zdravotnických výdajů stoupá s příjmem jen nepatrně, pak se to struktury zdravotní péče dotýká velmi významně. Nejchudší spotřebovávají méně zdravotní péče odborných lékařů, zubní a oční péče, avšak mají vyšší spotřebu nemocniční a ošetřovatelské péče (Bocognano et al., 1999). Podspotřeba ambulantní péče vyplývá hlavně z méně častých návštěv zdravotnického systému a nikoli z nižších výdajů za dobu, kdy bylo poskytování zdravotní péče započato (Breuil-Genier et al., 1999). O těchto rozdílech ve vyhledání zdravotní péče v závislosti na příjmu může vypovídat více faktorů. První hypotézou, nazvanou indukce poptávky (Rochaix, 1997) je, že nejbohatší lidé by spotřebovávali více zdravotní péče, neboť lékaři by nutili pacientům, kteří si péči mohou zaplatit, větší objem lékařských výkonů, aby si zajistili svůj vlastní příjem. Tato hypotéza ovšem nepočítá s tím, že bohatí lidé mají u lékaře více spontánních návštěv než chudí, viz výše. Přístup ke zdravotnímu pojištění není vždy ještě zárukou přístupu ke všem zdravotnickým službám. Pojištěnci veřejného pojištění mohou být vystaveni přidělování zdravotní péče, pokud pojištění předpokládá nižší sazby než jsou pro jiné pacienty, jako je tomu u Medicaid ve Spojených státech (Currie, 2000). Dalším možným faktorem je, že úroveň vzdělání a informovanosti o zdraví podmiňuje vyhledání zdravotní péče, zejména péče preventivní (Kenkel, 1994); avšak osoby s nízkým příjmem mají často také nízkou úroveň vzdělání. Můžeme dále předpokládat, že existující kulturní či sociální prostředí má také svůj vliv; různé sociální skupiny mají odlišné představy o svém zdraví a těle. Například osoby v nepříznivé životní situaci by měly tendenci vyhledat zdravotní péči později, i tehdy, když budou mít přístup k této péči zdarma (viz Collet). A dokonce osoby, kteří využívají Bezplatnou zdravotní péči (Aide médicale gratuite), by upřednostňovaly zdravotní (léčebnou) péči, zvláště péči nemocniční na úkor péče preventivní (Breuil-Genmier et al., 1999). Mimo tyto faktory, které souvisí s příjmem nepřímo, je to příjem pacientů, který podmiňuje přímo, zda se pacienti rozhodnou zdravotní péči spotřebovat. Méně časté vyhledání zdravotní péče se totiž jeví spíše jako vynucené než zvolené: jestliže v roce 1998 přiznává 14 % populace, že se vzdalo zdravotní péče z ekonomických důvodů, pak tento poměr během posledních 12 měsíců dosáhl u osob s příjmem nižším než 3 000 FFR na spotřební jednotku 24 % (Bocognano, 2000).

3

Budou obsahem druhého přehledu literatury.

46

Schéma č. 1: Jak může zdravotní pojištění působit na sociální nerovnosti ve zdraví?

Model lidského kapitálu aplikovaný na oblast zdraví Grossmanem (1992) a Cropperem (1977) vysvětluje vysoký počet kontaktů bohatých lidí se zdravotní péčí z hlediska dobře pochopitelných důvodů: nejproduktivnější osoby mají zájem investovat do svého zdraví proto, aby neklesla jejich schopnost pracovat. Naproti tomu chudí lidé si často nemohou dovolit do svého zdraví investovat v případě, kdy by tato investice byla na úkor momentálně nutnějších spotřeb, jakými jsou jídlo nebo bydlení. Jestliže spotřeba zdravotní péče roste s příjmem, lze se domnívat, že chudí vyhledají zdravotní péči v závislosti na úrovni svého zdravotního pojištění: bude-li chudým zdravotní péče hrazena z pojištění, což sníží jejich náklad na zdravotní péči v okamžiku spotřeby, získají přístup ke stejné péči jako ti nejbohatší a možnost investovat rovněž do svého kapitálu zdraví. Naopak, je-li při vyhledání zdravotní péče nejvíce rozhodujícími faktory nabídka zdravotní péče, vzdělání či kultura, nebude pak žádný jednoznačný vztah mezi rozsahem pojištění a vyhledáním zdravotní péče, a to ani u chudých. Otázka vztahu mezi zdravotním pojištěním a vyhledáním zdravotní péče je tudíž otázkou empirickou, která musí být rozhodnuta na základě údajů šetření. Studie realizované ve Francii ukazují, že výdaje za odborné lékaře a ambulantní péči jsou u osob s připojištěním za jinak stejných podmínek vyšší (Caussat et al., 1990; Breuil-Genier et al., 1999). Aligon a Grignon (1999) ukazují, že mezi nejchudšími lidmi dosahují lidé s připojištěním stejné výše zdravotnických výdajů jako ti, kteří chudí nejsou; naopak Breuil –Genier et al. (1999) ukazují, že spotřeba (omezili se pouze na ambulantní služby) roste u připojištěných osob v závislosti na příjmu. Buchmuller et al. ukazují (viz dále), že připojištění ovlivňuje pravděpodobnost návštěvy odborného lékaře, ale vliv příjmu na danou úroveň pojištění je stejný. Tento dopad připojištění může být dán snížením zdánlivé ceny za zdravotní péči (proplacením tickets modérateurs* či překročené ceny), ale také třetí platící stranou, což umožní zamezit odmítnutí zdravotní péče z ekonomických důvodů pacienta (Dourgnon et al., 2000). Nicméně tyto studie neumožňují striktně kontrolovat možný „odklon“ spojený s autoselekcí: lidé se špatným zdravím by podepsali pojištěneckou smlouvu více přizpůsobenou předpokládaným vysokým výdajům za zdravotní péči (Geoffard, 2000; Coufinhal, 2000): zjištěný vztah mezi zdravotním pojištěním a spotřebou zdravotní péče reflektuje alespoň zčásti skutečnost, že lidé, kteří předpokládají zdravotnické výdaje, smlouvu s pojišťovnou podepíší.

* Ticket moderateur viz str.13.

47

Ekonomové z Rand Corporation (Newhouse, 1993) provedli v průběhu 70. let experiment, aby přesně ověřili dopad zdravotního pojištění na spotřebu zdravotní péče, který zůstává do dnešní doby ojedinělý: přidělili náhodně americkým rodinám smlouvy o zdravotním pojištění lišící se mírou proplácení zdravotní péče a ročním výdajovým stropem za zdravotní péči a poté sledovali jejich spotřebu zdravotní péče po dobu tří let. Tato studie ukázala existenci velmi zřetelného dopadu míry pojištění na spotřebu: lidé, jejichž pojištění bylo hrazeno v plné výši, měli výdaje o 30-40 % vyšší než lidé, kteří si náklad na zdravotní péči z 95 % platili sami. Dále studie ukázala, že jakmile náklad placený pacientem překročil 25 % (tj. přibližně výše nehrazených zdravotnických služeb ve Francii), spotřebovaný objem zdravotní péče se výrazně snížil; fakticky bylo zjištěno snížení spotřeby v rozmezí od 0 % do 25 % k úhradě placené pacientem (Newhouse, 1993). Jiné studie zkoumaly otázku spotřebované zdravotní péče podle možnosti přístupu k programům veřejně financovaného zdravotního pojištění v USA. Základním veřejným programem zdravotního pojištění v USA je Medicaid, který je určen příjemcům sociální podpory a v převážné většině se jedná o ženy a děti. Medicaid hradí zdravotní péči (včetně preventivní péče) bez ticket modérateur a franšízy*. Tento program je dobrým příkladem pro zkoumání dopadu pojištění na poskytnutou péči, neboť se v jednotlivých státech zaváděl postupně a různým způsobem. V červenci 1991 byly všechny státy povinny pojistně pokrýt všechny chudé děti, což zdvojnásobilo populaci s nárokem na krytí z Medicaid (z 5 % na 35 % fertilních žen). Currie (2000) shrnuje základní studie o dopadu programu veřejného pojištění Medicaid na spotřebu zdravotní péče, které ukazují, že se vznikem nároku na pojištění jsou kontakty se zdravotní péči četnější: být pojištěncem Medicaid umožňuje dětem z chudých domácností dosáhnout stejného počtu lékařských návštěv jako dětem pojištěným v soukromém pojištění a navíc mají tyto děti více preventivních prohlídek. Stejné závěry vyplývají i z jiných programů veřejného pojištění než Medicaid, jakými jsou program CHIP (Children Health Insurance program), který zkoumal Tilford et al. (1999) anebo programy určené chudým pracujícím v některých státech (Kilberth et al., 1998). A nakonec mimo Spojené státy Nanda (1999) ukazuje, že program mikrokreditu umožňuje finanční dostupnost zdravotní péče. Autorka ukazuje, že možnost zvolit si program má u žen velký dopad na druh vyhledání zdravotní péče a zvyšuje využití moderní medicíny, zvláště v nemocnicích. Dopad takového programu lze srovnat s dopadem, který by mělo věnování stejné částky na výstavbu nemocnic na vesnicích. 2.1.2

Hodnocení vlivu zdravotní péče na zdravotní stav je obtížné Právě jsme ukázali, že zdravotní pojištění má zejména u chudých dopad na vyhledání zdravotní péče. Tudíž zbývá

určit, zda tyto častější kontakty se zdravotní péčí zlepšují zdravotní stav. A pouze budou-li tyto dvě podmínky prokázány, a to znovu připomínáme, bude mít zdravotní pojištění dopad na zdraví. Je však obtížné empiricky ověřit vliv zdravotní péče na zdraví, neboť v daném okamžiku případný pozitivní vztah mezi spotřebou zdravotní péče a následným zlepšením zdravím může být maskován skutečností, že nemocní lidé spotřebovávají obecně více zdravotní péče. Snažíme-li se určit, zda ti, kteří se více léčí, mají lepší zdraví, tak ve skutečnosti pozorujeme pravý opak: lidé s horším zdravotním stavem se léčí více. Nabízejí se tedy dvě možnosti, jak tuto překážku překonat. První spočívá v normativním přístupu – opřít zkoumání dopadu zdravotního pojištění na spotřebu zdravotní péče o lékařské studie, které dokazují účinnost některých druhů zdravotní péče, zejména péče preventivní. Tento typ přístupu umožňuje pracovat s běžnými transverzálními údaji.

* Pozn. překl.: Franšíza je pojišťovací dohoda, která stanoví výši paušální sumy, kterou musí pojištěnec hradit při vzniku velké škody. Franšízou se označuje tato smluvní cena.

48

Představíme zde tři americké studie, neboť ve Spojených státech nemít zdravotní pojištění je rozšířenější (zejména u chronicky nemocných či těhotných žen) než v Evropě. O´Malley et al. (2001) ve studii pojednávající o doporučených mamografických vyšetřeních opodstatňují závěry, jak je prospěšné, aby se rozsah zdravotního pojištění vztahoval na nejchudší ženy a ukazují, že počet mamografických vyšetření se v souvislosti se zdravotním pojištěním a socioekonomickým postavením pacientek zvyšuje (a mění se rovněž podle odbornosti lékaře). Jiné studie ukazují, že tato doporučení silně motivují ženy, aby příslušný typ prevence vyhledaly a především, že význam mamografického vyšetření je z lékařského hlediska prokázán. Autoři tudíž mohou v tomto konkrétním případu dospět k závěru, že zdravotní pojištění má pozitivní vliv na zdravotní stav. Ayanian et al. (2000) zkoumali, jaký vliv má zdravotní pojištění na ekonomicky motivované odmítnutí pacientů podstoupit léčebnou péči odpovídající jejich věku a chronickým nemocem. Užívaná typologie je odvozena z lékařských zpráv vhodných postupů při pravidelných lékařských preventivních prohlídkách týkajících se především sledování hypertenze, diabetu (prohlídky nohou...) či dokonce screening některých druhů rakoviny. Autoři dospívají k závěru, že pojištění má pozitivní vliv na vyhledání vhodné zdravotní péče. Posuzujeme-li vyjádření odborníků o tom, jak se může zlepšit zdravotní stav dětí v souvislosti s různými druhy zdravotní péče, Cole se snažila (1994) změřit výsledky zdravotní péče, ke které mají přístup noví pojištěnci Medicaid a označuje zejména péči preventivní jako druh péče s největším vlivem na zlepšení zdravotního stavu dětí. Autorka dále dospívá k názoru, že lepšími podmínkami pro získání nároku na veřejné zdravotní pojištění Medicaid se poměr žen, kterým nebyla v období těhotenství poskytována zdravotní péče, snižuje ze 22 % na 17 %. Nejsilnější dopad pojištění je na rizikové skupiny žen (nezletilé a svobodné matky). Abychom stanovili vztah mezi zdravotní péčí a zdravím, použijeme druhý přístup, který je založen na zjišťování dopadu současné spotřeby zdravotní péče na budoucí zdravotní stav. Má-li tato metoda alespoň zčásti zachytit vliv zdraví na spotřebu, je nutné mít k dispozici dostatečně dlouhodobé údaje o zdraví, spotřebě zdravotní péče a zdravotním pojištění. I když ještě nemáme výsledky o dopadu zdravotního pojištění na zdravotní stav na základě francouzských údajů (viz blok číslo 1: šetření SPS, CREDES), přesto můžeme na základě již dříve zmíněného experimentu Rand na tuto otázku přinést částečnou odpověď (Newhouse, 1993). Během této studie Newhouse et al. srovnávali vývoj zdravotního stavu lidí s různými smlouvami pojištění. Ukázalo se, že i když pojištění má vliv na kvantitu spotřebované péče, podíl výdajů hrazený pacienty neměl zjevný dopad na různá měření celkového zdravotního stavu4; měření bylo provedeno na základě lékařského dotazníku na začátku a na konci experimentu celého vzorku dotazované populace. Nicméně lékařské hodnocení, realizované u 60 % vzorku na začátku experimentu a na celém vzorku na konci experimentu, umožnilo potvrdit zlepšení zdravotního stavu, které lze přisoudit bezplatné diagnostice a léčbě onemocnění: zraku a hypertenze. Vyšetření zraku byly častější v případě bezplatné zdravotní péče (90 % proti 66 %) a předepisování brýlí bylo podle pojišťovacích smluv téměř stejné. U chudé populace byl dopad pojištění s plnou úhradou péče logicky hmatatelnější: u očních prohlídek - 78 % pojištěnců s plnou výší úhrady zdravotní péče se prohlídek účastnilo proti 59 % pojištěnců s jinou úhradou; na základě vyšetření zraku byly brýle předepsány 18 % pojištěnců s plnou výší úhrady a pouze 8 % ostatních pojištěnců. I když spotřeba zdravotní péče nejbohatších je stále vysoká, bezplatná zdravotní péče umožňuje prostřednictvím pojištění zmírnit sociální nerovnosti v oblasti péče o zdraví: na konci studie Rand chudí lidé, kteří měli péči plně hrazenou,

4

Funkční kapacita, míra invalidity, životní riziko, psychické zdraví, subjektivní hodnocení a pociťovaný blahobyt.

49

měli zrak správně upraven v poměru, který se statisticky nelišil od poměru nejbohatších (80 % proti 83 %), zatímco v případě jiných pojištěneckých smluv přetrvávala statisticky významná odchylka mezi bohatými a chudými (76 % proti 81 %). Srovnatelné výsledky se objevily i v případě hypertenze: osoby s plnou výší úhrady měly diastolický krevní tlak podstatně nižší, než ho měli lidé s jinými pojištěneckými smlouvami (rozdíl 1,9 mm Hg), tento rozdíl je ještě markantnější u chudých (rozdíl 3,5 mm Hg). To umožnilo odhadnout, že pojištění s plnou výší úhrady snížilo pravděpodobnost smrti osob se špatným zdravotním stavem o 10 %. Tato studie především ukázala, jak zjištění nemoci významně ovlivňuje chování jednotlivců při péči o zdraví a tudíž má vliv i na jejich zdravotní stav, neboť osoby, kteří o svém problému s hypertenzí věděly před experimentem, měly stejnou spotřebu zdravotní péče, ať byla jejich pojišťovací smlouva jakákoliv. Zdravotní pojištění umožňuje větší přístup k prevenci a informacím. Tento výsledek ukazuje, že pojištění má pozitivní dopad na zdravotní stav díky lepšímu přístupu k sekundární preventivní péči. 2.1.3

Některé studie, které dávají do přímého vztahu pojištění a zdraví Některé studie, kromě experimentu RAND, analyzovaly přímý vztah mezi kvalitou pojištění či nepojištěním

a spotřebou zdravotní péče na straně jedné a zdravotním stavem na straně druhé, aniž by vliv zdravotní péče na zdraví byl zvláštním předmětem výzkumu. Kasper et al. (2000) využili přirozeného experimentu, jaký představují časté změny ve zdravotním pojištění, které v USA nastávají. Autoři se v tomto experimentu snaží zkoumat vztah zdravotního pojištění a zdraví - na základě měření, jaký je důsledek ztráty či naopak přínosu veřejného zdravotního pojištění Medicaid na straně jedné a soukromého zdravotního pojištění na straně druhé z hlediska přístupu ke zdravotní péči a vývoji zdravotního stavu. Autoři ukazují, že podíl lidí ve špatném zdravotním stavu (subjektivní hodnocení) v případě ztráty pojištění (ať již veřejného nebo soukromého) výrazně nevzroste, přestože existuje pozitivní dopad pojištění na spotřebu zdravotní péče. Ross et al. (2000) na základě údajů vzorku „Aging, Status and the Sense of Control (ASOC)“ z let 1995 - 1998 analyzuje zdravotní stav osob v roce 1998 ve srovnání s rokem 1995. Autoři ukazují, že není žádný rozdíl v oblasti zdraví mezi soukromě pojištěnými a nepojištěnými, ba navíc, že výsledný zdravotní stav pojištěnců veřejného pojištění je horší než osob nepojištěných (tyto výsledky jsou zřejmé spíše u případů chronického onemocnění než u míry invalidity či tzv. „deklarovaného“ zdraví). Podle jejich výzkumů tedy nelze prokázat, že přístup ke zdravotnímu pojištění umožní zlepšit zdraví znevýhodněných skupin obyvatelstva. Tyto studie však nejsou tak spolehlivé jako výzkum, který vedl Rand. Zejména selektivní výběr pojištěných osob zpochybňuje změření dopadu zdravotního pojištění na vývoj zdravotního stavu. Je pravděpodobné, že změny statutu pojištění nejsou udíleny náhodně, ale závisejí především na vývoji zdravotního stavu (zvláště v případu Medicaid). Ba dokonce, podmínky přístupu k některému veřejnému programu pojištění selektují osoby s průměrně horším zdravotním stavem. A lze se domnívat, že vývoj zdravotního stavu osob je podmíněn jejich předchozím zdravotním stavem a především, že zdravotní stav, který byl původně horší, se pak zhoršuje rychleji. Další četné studie, které shrnula Curie (2000), dospívají k opačnému závěru. Studie jsou založeny na výzkumu zdravotního stavu dětí, což umožňuje vyhnout se určitému vztahu mezi předchozím a současným zdravotním stavem. Tyto studie využívají experiment, jímž je rozšíření programu Medicaid v USA, což omezuje dopady selekce. Výzkum přinesl tyto hlavní výsledky: větší přístup k veřejnému zdravotnímu pojištění Medicaid v 80. letech snížil za jinak stejných podmínek incidenci novorozenců s nižší porodní váhou (pod 3 kg) o 2 %, úmrtnost před dovršením prvního roku o 8,5 % a úmrtnost dětí starších jednoho roku o 5 %. Tento pokles úmrtnosti se vysvětluje spíše snížením počtu úmrtí z důvodu nemoci než snížením počtu smrtelných úrazů, podporuje to hypotézu pozitivní úlohy zdravotní péče, ke které mají pacienti díky zdravotnímu pojištění přístup. 50

3 Nepřímý vliv zdravotního pojištění na zdravotní stav Model, který vychází z dosud uvedených empirických studií, je založen na myšlence, že zdravotní péče je článkem mezi rozšířením pojištění a případným zlepšením zdravotního stavu. Alternativní přístup je založen na předpokladu, že rozšíření zdravotního pojištění zlepšuje zdravotní stav, aniž by pojištěnci spotřebovávali více zdravotní péče. Zdravotní péče je někdy spotřebovávána z naléhavých důvodů spojených s přežitím jedince a v tomto případě existence pojištění pokrývajícího zdravotnické výdaje zabrání tomu, aby nutné výdaje na zdraví ohrozily rodinný rozpočet nebo donutily domácnost sáhnout na jiné výdaje, které mohou přispět ke zdraví členů domácnosti, jako je vzdělání či bydlení. Blok číslo 1 Šetření Zdraví a sociální pojištění (SPS, Santé et Protection sociale), nástroj ke sledování vývoje zdravotního stavu a jeho determinanty podle panelu sociálních pojištěnců Šetřením SPS CREDES vedeném v roce 1998 bylo dotazováno přibližně 10 000 osob náhodně vybraných v databázi pojišťoven povinného zdravotního pojištění (AMO, Assurance maladie obligatoire). Procedura výběru zaručila, že bylo možné se znovu po čtyřech letech dotazovat stejného vzorku osob. Navíc socioekonomické informace jsou zjišťovány z dat o zdravotním stavu, spotřebě zdravotní péče a pojištění. Zdravotní stav může být pojímán prostřednictvím subjektivního hodnocení, deklarovaných nemocí (podle nichž byl sestaven ukazatel životního rizika) a stupně deklarované invalidity. Zdravotnická spotřeba zahrnuje spotřebu léčiv a zdravotnických produktů, návštěvy zdravotnických pracovníků. Údaje o krytí se týkají typu připojištění, osvobození od plateb a od roku 2000 také Univerzálního nemocenského krytí (CMU, Couverture maladie universelle). Soubor těchto dat by měl umožnit sledovat dopad spotřeby zdravotní péče za určité časové období na vývoj zdravotního stavu v období následujícím. Aby tento mechanismus byl úspěšný, je třeba, aby se zdravotního stavu týkaly i některé jiné výdaje domácnosti než pouze zdravotnické. V tomto ohledu však máme jen málo empirických výsledků. Olsen et al. (1983) ukazují, že obydlí vybavené elektřinou či dokonce počet ložnic jsou důležitými determinantami pro přežití života dětí v Malajsii. Bohatá historická literatura se snaží určit, jaký je vliv stravování či peněz na zdraví. Tímto navrhujeme se zabývat ve druhém přehledu literatury týkající se jiných než zdravotnických faktorů sociálních nerovností v oblasti zdraví. Tuto myšlenku převzala WHO (2000), podle které je známkou nerovností v systému zdravotní péče skutečnost, že domácnosti si musí platit „ze své kapsy“ výdaje za zdravotní péči, které představují značnou část jejich rozpočtu. Zdravotní pojištění se vyvíjelo v mnoha evropských zemích jako zajištění proti ztrátě příjmů spojené s přerušením pracovní aktivity zaměstnaného otce rodiny. Ross et al. (2000) naznačují, že by zdravotní pojištění mohlo mít „zajišťující“ vliv na zdraví, neboť zamezí finančním problémům pojištěnce: autoři ukazují na straně jedné, že vyšší počet chronických nemocí souvisí s problémy rodinného rozpočtu a na straně druhé, že pojištění odstraňuje problémy se zaplacením potřebné zdravotní péče. Z toho autoři vyvozují, že pojištění může mít vliv na zdraví, neboť zabrání, aby výdaje na nutnou zdravotní péči zapříčinily problémy s rodinným rozpočtem. Přesto autoři nedávají do přímého vztahu potíže s rodinným rozpočtem a výdaje na zdravotní péči. Navíc se tato interpretace zdá být v rozporu s jejich hlavním výsledkem: při daných ekonomických potížích se zdravotní stav těch, kdo jsou pojištěni u Medicare, dále zhoršuje. Mechanismus, který popsal Ross et al., naznačuje, že období nepříznivých životních poměrů má negativní vliv na zdraví. Mc Donough et al. (1997) na základě údajů „Panel Study of Income Dynamics“ z let (1968 – 1989) ukazuje, že riziko smrti osob nad 45 let klesá v závislosti na jejich průměrném příjmu. Tento vliv je tím větší, čím je jejich průměrný příjem nižší a čím více období chudoby osoby v životě prožily. Průměr příjmů za pětileté období je korelován záporně s rizikem smrti v příštích 5 letech. Chudoba (odpovídá poklesu ročního příjmu o více než 50 %) znamená vyšší pravděpodobnost smrti nejchudší populace, ale také osob s průměrnými příjmy. Studie neukazuje, zda se „zajišťující“ vliv 51

příjmu projevuje skrze zdravotnický systém. Naopak, autoři ukazují, že „zajišťující“ vliv příjmu na zdraví je menší po 65 letech věku života. Což může být vysvětleno jednak selektivním výběrem (chudí, kteří překročili věk 65 let, mají lepší zdraví) anebo rozšířením zdravotního pojištění Medicare nad věkovou hranici 65 let. Ve stejném smyslu Benzeval et al. (2001) zkoumají vlivy dlouhodobého příjmu a období chudoby na zdraví podle údajů British Household Panel Survey v letech 1991 – 1996/97. Autoři v první řadě ukazují, že chudoba má o to větší dopad na zdraví, čím je dlouhodobější. A dokazují, že pokles příjmu má větší vliv na zdraví než jeho zvýšení; pojištění, které by zajišťovalo neodhadnutelné ztráty příjmu, by bylo tudíž i zdravotním pojištěním. Stejně jako Mc Donough (1997) zjišťují, že vztah mezi příjmem a zdravím je méně viditelný u starších osob, což vysvětlují jednak důsledkem přežití a potom tím, že měření příjmu starších osob jsou méně reprezentativní v závislosti na jejich rozpočtu. Blok číslo 2 Faktory sociálních nerovností v oblasti zdraví mimo zdravotnický systém Stručný přehled Spotřeba zdravotní péče a příjem jsou hlavními explikativními faktory korelace zdravotního stavu a ekonomického postavení. Další determinanty sociálních nerovností v oblasti zdraví hledáme mimo systém zdravotní péče a mimo přímý dopad spotřeb (stravování, ubytování apod.). Představíme zde stručně hlavní směry úvah naznačených v literatuře. Dopad rizikových faktorů Sociální nerovnosti v oblasti zdraví mohou být spojovány především s nerovným vystavením různému sociálnímu prostředí s odlišnými rizikovými faktory. Ve Francii je nadměrná úmrtnost dělníků a zaměstnanců spojena především s úrazy (rizika exogenní, často související s vykonáváním pracovní činnosti), ale i s vysokým počtem nádorů zažívacího ústrojí, plic a nemocí souvisejících s alkoholismem (Jougla a kol., 2000); a s riziky endogenními, protože souvisí s chováním dotyčného. Kromě této vysoké míry vystavení rizikům mají chudí ještě tu nevýhodu, že rizikové chování má na jejich zdraví více škodlivý dopad. Birch (1999) ukazuje, že pravděpodobnost špatného zdravotního stavu se u nejchudší populace zvyšuje s používáním tabákových výrobků o 54 %, zatímco u nejbohatší populace pouze o 26 %. Přímý dopad sociálních nerovností na zdravotní stav Tato hypotéza je založena na mezinárodním srovnání průměrných měr úmrtnosti. Wilkonson (1996) ukazuje, že rozdíly průměrné míry úmrtnosti či rozdíly v pociťovaném zdravotním stavu ve vyspělých zemích lze vysvětlit spíše nerovnostmi v rozdělení příjmu (měřeno Giniho koeficientem) v rámci jednotlivých států než rozdíly v průměrném příjmu mezi státy či rozdíly ve zdravotnických systémech a ve zdravotním pojištěním. Nerovnost situací, která je příčinou slabého pocitu solidarity, by zvýšilo stres ocitnout se na dně sociálního žebříčku nebo pocit nemít sociální podpůrné zázemí (Kawachi akol., 2000), což by přispělo k nemocnosti. Ekonomové obecně o této hypotéze značně pochybují: například Deaton (2001) se pokusil tento dopad měřit tím, že spojil nerovnosti amerických příjmových kohort s průměrným zdravotním stavem těchto kohort, avšak dopad nerovností na zdraví neprokázal. Převrácení kauzality: zdraví by určovalo ekonomické postavení Hypotéza selekce ekonomického postavení podle zdraví je založena na rozdíl od teorie lidského kapitálu na myšlence, že lidé s dobrým zdravím jsou schopni více pracovat a tudíž mohou mít vyšší příjem či dokonce, že osoby staré a ve špatném zdravotním stavu „likvidují jejich jmění“. Například Smith a kol (1997) se pokoušel testovat platnost této hypotézy na základě první vlny šetření „Asset and Health Dynamics Among the Oldest Old“, která byla prováděna u osob starších sedmdesáti let. Podle ní při daném příjmu vznik některých příjmů umožňuje tento vliv dokázat. Zvláště, jestliže osoba pobírá příjem z práce, znamená to, že jí její zdravotní stav - bez ohledu na věk - umožňuje pracovat. Tato hypotéza nazvaná selekce podle zdraví, byla dlouhodobě testována ve Spojeném království tzv. Whitehallovým šetřením a jeho autor dospěl k závěru, že vliv zdraví na pracovní schopnost vysvětluje pouze malou část sociálních nerovností v oblasti zdraví.

52

4 Závěry • •

•

studie se shodují v tom, že pozitivní vztah mezi zdravotním pojištěním a vyhledáním zdravotní péče je prokazatelnou skutečností; naopak dopad spotřeby zdravotní péče, která byla poskytnuta díky pojištění, na zdravotní stav, byl prokázán pouze v některých případech: zrakové potíže a hypertenze (experiment RAND), dětská úmrtnost podle výzkumu o Medicaid, primární a sekundární prevence podle normativních studií; horizont tohoto výzkumu neumožňuje dospět k pozitivnímu závěru, pokud jde o obecnější ukazatele zdravotního stavu; a nakonec, zlepšení zdravotního stavu je významnější u populace s nízkými příjmy.

Skutečnost, že větší úlohu hraje zdravotní pojištění při zajišťování zdraví lidí chudých než bohatých, by potvrzovala spíše hypotézy efektivity zdravotního pojištění jako nástroje boje proti sociálním nerovnostem v oblasti zdraví. Pokud tyto studie nedospívají k jednoznačnějším závěrům, je to bezpochyby způsobeno tím, že stanovit kauzální vztahy pro krátkodobá období na základě a fortiori transverzálních údajů, je obtížné. Z tohoto hlediska šetření SPS (Santé et Protection sociale) vedené CREDESem nyní poskytlo skupinu 3 900 osob a tři různá hlediska výzkumu ve čtyřletém časovém intervalu. Tato skupina bude sloužit ke dlouhodobému sledování vývoje zdravotního stavu a jeho determinant spotřeby zdravotní péče, rozsahu pojištění a hladiny příjmů.

5 Literatura ACHESON, D. Independent inquiry into inequalities in Health Report. London, 1998. ALIGON, A., GRIGNON, M. Dépenses de santé non remboursées et accès aux soins des plus démunis. Les cahiers du Gratice. 1999, č.15, s.213-42. AYANIAN, J. Z., WEISASMAN, J. S., SCHNEIDER, E.C., GINSBURG, J.A., ZASLAVSKY, A.M. Umet health needs of uninsured adults in the United states. Jama. 2000, s. 2061-2069. BENZEVAL, M., JUDGE, K. Income and health: the time dimension. Social science and medicíně 52 (9). 2001. BIRCH, S. The 39 steps: The mistery of Health Inequalities in the UK. Health Economics. 8(4), 1999, s. 301-308. Blafl Report. 1988. BOCOGNANO, A., DUMESNIL, S., GRIGNON, M. La complémentaire maladie en France: qui beneficie de quels remboursement?. Rapports du CREDES. Série Analyse. 2000, s. 1317. BUCHMUELLER, T., COUFFINHAL, A., GRIGNON, M. Géneralistes versus spécialistes: une étude de línfluence des couvertures complémentaires santé? Questions d´économie de la santé. CREDES. 2002. BREUIL-GENIER, P., GRANDFILS, N., RAYNAUD, D. Revenues, assurance et santé: le probléme de l áccès aux soins des plus démunis. Le cahier du GRATICE. 1999, č. 15, s. 243-76. CAUSSAT, L., GLAUDE, M. Dépenses médicales et couverture sociale. Ekonomie et Statistique. 1993, č. 265, s. 31-43. COLE, N. Increasing Access to health care: the effects of Medicaid expansions for pregnant women. Abt Associates. June. 1994. COLLET, M., MANEHEM, G., PARIS, V.: Logiques de raport aux soins et précarité. Raport CREDES. 2002. COUFFINHAL, A.: De lántisélection à la sélection en assurrance santé: pour un changement de perspektive. Ekonomie et Prévision. 2000/03-01, č. 142, s. 101-120. CURRIE, J. Child Health in Developed Countries, in A. Culyer and J.P. Newhouse eds. Handbook of Health Economics. 2000, s. 1054-1090. DEATON, A. Relative Deprivation, Inequality and Mortality. NBER WP 8099. 2001. DOURGNON, P., GRIGNON, M. Le tiers-ayant est-il inflationiste? Raport CREDES. Série analyse. 2000, s. 1296. GENIER, P. ASSURANCE ET RECOURS AUX SOINS. Une analyse microéconomique à partir de lénquête Santé 199192 de lÍNSEE. Revue économique. 1998, č. 49(3), s. 809-19. GEOFFARD, P.Y. Dépense de santé: l´hypothèse dáléa moral. Ekonomie et prévision. 2000, č. 142, s. 123-35. GROSSMAN, M. On the koncept of health cupital and the demand for health. Journal of Politoval Ekonomy. 1972, č. 80/2, s. 223-55. JOUGLA et al. Les inégalités sociales de santé sous la direction de Leclerc A. et al. Ed. La découverte/Insert. 2000. 53

KASPER, J.P., GIOVANNINI, T.A., HOFFFMAN, C. Gaining and Losing Health Insurance: Strengthening the Evidence for Effects on Access to Care and Health Outcomes. Medical Care Researche and Review. 2000, č. 57/3, s. 298-318. KAWACHI, I., BERKMAN, L.F. Income inequality and Health, in L. F. Bergman and I. Kawachi editors. Social Epidemiology. Oxford, 2000, s. 76-94. KEELER et al. How Free Care Reduced Hypertension in the Health Insurance Experiment. Jama. 1985, č. 254/14, s. 1926-1931. KENKEL, D.S. The demand for preventive medical care. Applied Economics. 1994, č. 26, s. 313-25. KILBRETH, E.H. et al. State-sponsored programs for uninsured: Is there averse selection? Inquiry. 1994, č. 35, s. 250-65. LECLERC, A., et al. Les inégalités socilaes de santé. INSERM. La Découverte. 2000. McDONOUGH, P., DUNCAN, G.J., WILLIAM, D., HOUSE, J. Income dynamics and adult mortality in United States, 1972-1989. Američan journal of public health. 1997, vol. 87, č. 9, s. 1476-83. MESRINE, A. Les différences de mortalités par milieu restent fortes. La société Francoise. Données sociales. 1999, s. 228-35. MESRINE, A. La surmortalité des chomeurs: un effet catalyseur du chomage? Ekonomie et Statistique. 2000, č. 334, s. 33-48. NANDA, P. Women´s participation in rural credit programmes in Bangladesh and thein demand for formal health care: Is there positive impact? Health Economics. 1999, č. 8(5), s. 415-28. NEWHOUSE. J.P. Free for all? Lessons from the RAND experiment. Harvard University Press. 1993. OLSEN, R.J., WOLPIN, K.J. The impact of exogenous child mortality on fertility: a waiting time regression with exogenous regression. Econometrica. 1993, č. 51, s. 731-49. O´MALLEY, M.S., et al. The association of race/ethnicity, socioeconomic statut, and physician recommendation for mammography: who gets the message about Brest cancor screening, Američan Journal of Public Health. 2001, vol. 91, č. 1, s. 49-54. OMS: Rapport sur la santé dans lem onde. 2000. ROCHAIX, L. La validation empirique de l´hypothèse de demande induite: la quête du Graal? Cahiers de la sociologie et de démographie médicales. 1997, č. 37, s. 183-203. ROSS, C.E., MIROWSKI, J. Does medical insurance contribute to socioeconomic differentials in health? The milbank quarterly. 2000, č. 78, s. 291-320. SMITH, J.P., KINGTON, R. Demographic and economic correlates of health in old age. Demography.1997, č. 34/1, s. 159-70. SMITH, J.P. Healthy Bodies and thick Wallets: The Dual Relation Between Health and Economic Status. Journal of Economic Perspectives. 1999, č. 13, s. 145-66. TILFORD, J.M., ROBBINS, J.M., SHERNA, S.J., FARMEF, F.L. Response to health insurance by previously uninsured rural children. Health Services Researche. 1999, č. 34(3), s. 761-75. WILKINSON, R.G. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequlity. London, England: Routledge. 1996.

54

Individuální determinanty zdravotnických výdajů Překlad z publikace: Denis RAYNAUD, Les déterminants individuels des dépenses de santé, Études et Résultats, 2002, No. 182, DREES.

1 Úvod Všechny studie vypracované ve Francii i jinde o individuálních rozdílech zdravotnických výdajů ukazují, že spotřeba zdravotní péče jednotlivců je kromě jejich věku a pohlaví ovlivněna také ekonomickými proměnnými (využití připojištění, výše příjmu, postavení na trhu práce) a sociokulturními proměnnými (sociální prostředí, úroveň dosaženého vzdělání). Cílem této studie je ověřit a upřesnit tyto analýzy za 90. léta, které vznikly na základě skloubení dvou zdrojů informací (viz blok č. 1): • •

EPAS (stálý vzorek sociálních pojištěnců ) poskytnuté CNMATS; šetření SPS (Zdraví a sociální zabezpečení) vedené CREDESem.

Blok číslo 1 Údaje Použité údaje pocházejí ze skloubení dvou odlišných zdrojů: prvním zdrojem je Stálý vzorek pojištěnců sociálního pojištění (EPAS), které poskytl CNAMTS a druhým zdrojem je šetření Zdravotnictví a sociální pojištění (SPS), které prováděl CREDES. EPAS je reprezentativní vzorek (vznikl v roce 1970) pojištěnců Všeobecného režimu (Régime général) a těch, jimž na něj vzniká nárok. EPAS obsahuje dva druhy údajů: jednak údaje o osobách, které jsou v daném časovém období pokryty zdravotním pojištěním (Assurance maladie) - jejich věk, pohlaví, případné osvobození od ticket modérateur a na druhé straně údaje o celkových úhradách zdravotního pojištění vyplacených osobám reprezentativního vzorku EPAS. EPAS však některé zdravotnické služby nezachycuje: jde o nepředepsanou či neproplácenou spotřebu a také spotřebu, která proplácena je, ale v úhradě uvedena není*. CANAM, který poskytuje pojištění umělcům a obchodníkům vytvořil v roce 1994 vlastní vzorek sociálních pojištěnců. MSA (Zaměstnanecká pojišťovna zemědělců) vytvořila vzorek v roce 1996. Šetření SPS je šetřením vedeným v domácnostech, které jsou zastoupeny ve třech stálých vzorcích pojištěnců CNAMTS (od roku 1988), CANAM (od roku 1994) a MSA (od roku 1996). Do roku 1993 šetření reprezentovalo tudíž výhradně domácnosti s minimálně jedním pojištěncem Všeobecného režimu. Od roku 1996, kdy vznikl vzorek MSA, reprezentuje šetření přibližně 95 % francouzských domácností. CREDES až do roku 1998 prováděl každoročně dotazování ve čtvrtině domácností zastoupených v těchto vzorcích pojištěnců, tj. přibližně v 9 000 domácnostech. Od roku 2000 je šetření dvouleté a velikost vzorku se zdvojnásobila. Sebrané informace jsou trojího typu: sociodemografické údaje, informace o sociálním zabezpečení a údaje o úmrtnosti. Sebrané údaje šetření CREDES jsou spojeny s informacemi od EPASu získaných v domácnostech reprezentativního vzorku. V naší práci jsme použili údaje, které tudíž pocházejí ze skloubení dvou zdrojů: EPAS a šetření SPS ve třech letech: 1992, 1995 a 1997. Údaje pro rok 1992 jsou omezeny na pojištěné ve Všeobecném režimu, ale údaje pro rok 1995 zahrnují také údaje o pojištěných u CANAM a pro rok 1997 tři stálé vzorky pojištěnců u CNAMTS, CANAM a MSA. Aby byla zaručena homogenita údajů, byly vybrány jediné údaje CNAMTS ve statistikách tříletých období. Údaje, i přestože obsahují všechny informace o pojištěných osobách, které patří do Všeobecného systému, se vztahují na domácnosti, kde referenční (pojištěný) člen rodiny je zemědělcem či umělcem. Ale tyto domácnosti nereprezentují domácnosti zemědělců či umělců. Významná část osob těchto domácností je pojištěna u MSA nebo CANAM a je ze sledovaného vzorku vyloučena. Zdravotnické výdaje obsažené v této práci jsou výdaje, které zdravotní pojištění proplatilo, přičemž jsou rozlišeny výdaje spojené s nemocničním pobytem a různé druhy ambulantních výdajů (léčiva, praktičtí lékaři, odborní lékaři, zubní, oční péče, laboratorní vyšetření, zdravotnický komplement).

* Část předepsaných proplácených léků, ale neuvedených v úhradách je odhadnuta na 2,5 % (Etudes et résultat no105, Část nepředepsaných léků, A. Briand a S. Chambaretaud).

55

Zdravotnické výdaje, které jsou zde zahrnuty, jsou výdaje hrazené zdravotním pojištěním, přičemž jsou rozlišeny výdaje spojené s hospitalizací a různé druhy ambulantních výdajů (léčiva, praktičtí a odborní lékaři, zubní a oční péče, laboratorní vyšetření a pomocný zdravotnický personál). Tyto údaje umožňují vytvořit analýzu jako modelaci - ceteris paribus - založenou na pravděpodobnosti vyhledat zdravotní péči a zároveň na úrovni zdravotnických výdajů (viz blok č. 2). Blok číslo 2 Modelace zdravotnických výdajů: Tobitův generalizovaný model

y1 = x1α + u1

(1)

y 2 = x2 β + u 2

(2)

u kde  1  u2

 0   1 ρσ    = N   •   2    0   ρσ σ 

Zdravotnické výdaje uvedené v úhradách zdravotního pojištění jsou odhadnuty podle Tobitova generalizovaného modelu se dvěma rovnicemi. První rovnice modeluje pravděpodobnost, že se zdravotnické výdaje během daného roku uskuteční a druhá rovnice modeluje výši ročních výdajů. Zbytky obou rovnic jsou korelovány, což umožňuje vzít v úvahu závislost mezi rozhodnutím spotřebovat zdravotní péči a výší uskutečněného výdaje. Osoby, které zdravotní péči během daného roku skutečně spotřebovaly jsou tytéž osoby, u nichž jsou v rámci celého sledovaného vzorku vysoké výdaje nejpravděpodobnější. Chceme odhadnout vliv sociodemografických proměnných na spotřebu zdravotní péče všech osob, ať již během daného roku tuto spotřebu měly či neměly. Jelikož jsou sledovány pouze zdravotnické výdaje lidí, kteří skutečně zdravotní péči spotřebovali, vnáší to selektivní zkreslení do zjištění získaných pro druhou rovnici. S přihlédnutím ke korelaci zbytků při odhadu parametrů druhé rovnice je toto selektivní zkreslení korigováno. Tudíž odhadnuté vlivy různých explikativních proměnných modelu na zdravotnické výdaje jsou interpretovány jako teoretické vlivy na výdaje v případě, že by rozhodnutí spotřebovat zdravotní péči a uskutečněné výdaje byly nezávislé. Tato forma modelace umožňuje oddělit vliv různých proměnných na pravděpodobnost spotřeby zdravotní péče od vlivu různých proměnných na výdaje. V této práci všechny výsledky odhadu tohoto modelu jsou vypočteny tak, že jako referenční situace je brán středoškolsky vzdělaný muž ve věku 40 let až 64 let v dobrém zdravotním stavu, který má připojištění, je v zaměstnaneckém poměru s průměrným příjmem a žije v manželství ve dvoučlenné domácnosti.

2 Zdravotnické výdaje, hlavně na léčiva, s rostoucím věkem stoupají Analýza ukazuje, že zdravotnické výdaje rostly celkově rychleji se stoupajícím věkem, vyjma raného dětství, a od 50 let pak zrychleným tempem stoupaly výdaje na ambulantní péči a od 60 let výdaje na nemocniční péči (viz graf číslo 1). V kategorii výdajů na ambulantní péči nejrychleji s věkem stoupaly výdaje na léčiva a výdaje na zdravotnický komplement. Osoby starší 70 let měly celkově výdaje na léčiva jedenáctkrát vyšší než děti ve věku od 10 od 19 let (graf číslo 2). Poměr výdajů na praktického lékaře byl pouze jedenkrát až čtyřikrát vyšší a na odborného lékaře jedenkrát až třikrát vyšší (viz graf číslo 3). Na rozdíl od jiných druhů zdravotní péče, kde výdaje na zubní a oční péči dosáhly nejvyšší částky mezi 50. až 59. rokem a od 60. roku se stoupajícím věkem klesaly (viz graf číslo 4).

56

Graf č. 1: Zdravotnické výdaje podle pohlaví a věku (v €) 2500 2000 1500 1000 500 0 méně než 2 roky

2- 9 let

10- 19 let

20- 29 let

30- 39 let

40- 49 let

50- 59 let

60-69 let

Výdaje na ambulatní péči - muži

Výdaje na ambulatní péči - ženy

Výdaje na nemocniční péči - muži

Výdaje na nemocniční péči - ženy

70 a více

Zdroj: EPAS-SPS 1997 Zjišťovaná oblast: osoby pojištěné u CNAMTS, MSA, CANAM. Graf č. 2: Výdaje na léčiva podle pohlaví a věku (v €) 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 méně než 2 roky

2- 9 let

10- 19 let

20- 29 let

30- 39 let

Výdaje na léky muži

40- 49 let

50- 59 let

60-69 let

70 a více

Výdaje na léky - ženy

Zdroj: EPAS-SPS 1997 Zjišťovaná oblast: osoby pojištěné u CNAMTS, MSA, CANAM.

57

Graf č. 3: Výdaje na praktické a odborné lékaře podle věku a pohlaví (v €) 250

200

150

100

50

0 méně než 2 roky

2- 9 let

10- 19 let

20- 29 let

30- 39 let

40- 49 let

50- 59 let

60-69 let

Výdaje na praktického lékaře - muži

Výdaje na praktického lékaře - ženy

Výdaje na odborného lékaře - muži

Výdaje na odborného lékaře - ženy

70 a více

Zdroj: EPAS-SPS 1997 Zjišťovaná oblast: osoby pojištěné u CNAMTS, MSA, CANAM. Graf č. 4: Výdaje na zubní a oční péči podle pohlaví a věku 160 140 120 100 80 60 40 20 0 do 9 let

od 10 do 19 od 20 do 29 od 30 do 39 od 40 do 49 od 50 do 59 od 60 do 69 let let let let let let Výdaje na oční péči - muži

Výdaje na oční péči - ženy

Výdaje na zubní péči - muži

Výdaje na zubní péči - ženy

Zdroj: EPAS-SPS 1997 Zjišťovaná oblast: osoby pojištěné u CNAMTS, MSA, CANAM.

58

nad 70 let

Graf č. 5: Ukazatel zdravotnických výdajů podle socioprofesní kategorie referenční skupiny osob

Zdroj: EPAS-SPS 1997 Zjišťovaná oblast: osoby pojištěné u CNAMTS. Graf č. 6: Podíl výdajů na nemocniční péči na celkových zdravotnických výdajích podle socioprofesní kategorie referenční skupiny osob* 60%

53%

50% 40%

44%

46%

33%

30% 20% 10% 0% Osoby s vyšším postavením

Osoby se středním postavením

Zaměstnanci

Dělníci

Poznámka: * se stejným věkovým složením a pohlavím v rámci celého vzorku. Zdroj: EPAS-SPS 1997 Zjišťovaná oblast: osoby pojištěné v CNAMTS.

59

3 Zvýšený podíl výdajů na nemocniční péči byl mezi 10. až 20. rokem a potom po 60. roce Podíl výdajů na nemocniční péči na celkových zdravotnických výdajích byl nejvyšší mezi 10. až 19. rokem (64 % z celkových zdravotnických výdajů) a výdaje na nemocniční péči této věkové skupiny mužů byly dvakrát tak vyšší než u žen. To by bylo možné zčásti vysvětlit tím, že se tato věková skupina významnou měrou podílela na běžných úrazech, úrazech způsobených sportem a silničních nehodách či na sebevražedných pokusech, které často vyžadovaly hospitalizaci. Úrazy na silnicích byly ve Francii například mezi 15.– 24. rokem první příčinou smrti. Tato předčasná úmrtí byla třikrát častější u mužů než u žen5. Po dosažení vrcholu mezi 10. až 19. rokem klesl podíl výdajů na nemocniční péči na celkových zdravotnických výdajích až do 60 let a mezi 50. až 59. rokem představoval pouhých 34 %. Od 60. roku tento podíl opětně stoupl, přičemž zůstal pod hranicí 50 %. Avšak, náklady na lůžkovou péči uvedené v této studii byly pro věkovou kategorii nad 70 let bezesporu podhodnoceny, neboť v šetření SPS nebyly uvedeny osoby žijící v ústavech a podobných zařízeních pro staré občany.

4 Výdaje na ambulantní péči žen mezi 20. až 60. rokem byly vyšší než výdaje mužů Na rozdíl od výdajů na nemocniční péči, kde pohlaví nehrálo významnou úlohu, byly výdaje na ambulantní péči žen, které vzrostly v roce 1997 průměrně na 811 €, vyšší než u mužů, které činily pouhých 620 €. Rozdíl mezi výdaji na ambulantní péči mužů a žen byl zřetelný mezi 20. až 60. rokem, ale neobjevil se před 20. rokem a zanikal po 60. roce. V ambulantní péči, kde byly rozdíly mezi pohlavími ve výdajích na lékaře největší, ať již praktické (107 € roční výdaje/ženy proti 78 €/muži) či odborné lékaře (116 €/ženy, 88 €/muži) a rovněž ve výdajích na léčiva (291 €/ženy a 222 €/muži) a výdajích na laboratorní vyšetření (43 €/ženy, 30 €/muži). Ve věkové skupině dospívajících byl rozdíl mezi výdaji na ambulantní péči žen a mužů největší. Výdaje na ambulantní péči žen mezi 20. a 29. rokem byly dvakrát tak vyšší než u mužů (viz graf číslo 1, 2 a 3). Určitou část tohoto rozdílu je možné vysvětlit výdaji gynekologicko-porodnického charakteru.

5 Souvislost mezi spotřebou zdravotní péče a socioprofesní kategorií Existuje úzká souvislost mezi spotřebou zdravotní péče a socioprofesní kategorií referenční osoby domácnosti. Při stejném věkovém složení a stejném pohlaví poklesly ukazatelé celkových zdravotnických výdajů směrem od nekvalifikovaných dělníků k výše postaveným osobám. Nekvalifikovaní dělníci měly nejvyšší zdravotnické výdaje (+ 15 % vzhledem k průměru), kvalifikovaní dělníci (+ 8 %), zaměstnanci (s celkovými výdaji rovnajícími se průměru), osoby se středním profesním postavením (- 4 %) a nakonec osoby s vyšším postavením a intelektuálové (-13 %).

6 Vysoké výdaje dělnických domácností na nemocniční péči Celkově vysoké zdravotnické výdaje dělníků byly vždy spojeny výhradně s jejich výdaji na nemocniční péči. Tyto výdaje osob stejného věku a pohlaví klesaly tím výrazněji, čím byly tyto osoby výše na sociálním žebříčku (viz graf číslo 5). Výdaje na nemocniční péči nekvalifikovaných dělníků byly o 31 % vyšší než průměr, zatímco osoby s vyšším postavením měly stejné výdaje o 42 % nižší. Podíl hospitalizací na celkových zdravotnických výdajích osob s vyšším postavením byl pouze 33 %, zatímco středně postavené osoby a zaměstnanci 44 % a 46 % a dělníci 53 % (viz graf číslo 6). Zhoršené životní poměry či rizikové chování lze totiž častěji pozorovat u nejnižších sociálních vrstev a vede také ke vzniku vážnějších nemocí (v souvislosti s nízkou prevencí), v jejichž důsledku výdaje na nemocniční péči vzrostou. Jde o nemoci spojené zejména s alkoholismem (vznik cirhozy, rakovina hrtanu, sebevraždy, úrazy...), s kouřením (rakovina plic, hrtanu, dýchací onemocnění, infarkt myokardu) a s různým způsobem života: různé stravovací návyky (diabetes, rakovina 5

Zdroj: Statistiky medicínských příčin úmrtí INSERM.

60

tračníku) či sedavé zaměstnání (infarkt myokardu)6. Různá profesní rizika a různá prostředí mohou rovněž způsobit specifická onemocnění, četnější úrazy či celkové zhoršování zdravotního stavu v jednotlivých socioprofesních kategoriích7. Pak by se na základě ukazatelů životního rizika podle šetření SPS - CREDES osob stejného věkového složení a pohlaví (tabulka číslo 4) potencionální riziko nebo pravděpodobná či určitá špatná prognóza v životním plánu vztahovaly na 23 % dělníků a zaměstnanců, zatímco u výše postavených osob by se tento poměr rovnal 18 %.

6.1 Vysoké výdaje dělnických domácností na nemocniční péči potvrzené analýzou ceteris paribus Analýza ceteris paribus, zejména v ukazateli daného zdravotního stavu potvrdila, že výdaje na nemocniční péči souvisí zřetelně se socioprofesní kategorií. Tato analýza byla provedena na základě modelu se dvěma rovnicemi generalizovaného Tobitova typu (blok číslo 2), pravděpodobnost spotřeby zdravotní péče a uskutečnění zdravotnických výdajů byly odhadnuty podle Heckmanovy metody8. Zatímco výdaje na nemocniční péči výše postavených osob byly o 34 % nižší než výdaje zaměstnanců, u dělníků (kvalifikovaných i nekvalifikovaných) byly o 24 % vyšší (tabulka číslo 1). Naproti tomu pravděpodobnost hospitalizace alespoň jedenkrát za rok (počítáno pro danou referenční situaci9) se neukázala, že by měla souvislost se sociálním prostředím.

7 Nízký počet kontaktů dělnických domácností s ambulantní péčí Nadále ceteris paribus, dělnické domácnosti vyhledávaly ambulantní služby naopak méně často (blok číslo 2). To platí zejména pro spotřebu léčiv, zdravotní péče praktických a odborných lékařů, laboratorní a také zubní spotřebu. V dělnických domácnostech byla pravděpodobnost navštívit minimálně jednou do roka praktického nebo odborného lékaře či nakupovat léky nižší, pokud je referenční osobou domácnosti nekvalifikovaný dělník a nikoli kvalifikovaný dělník. Například v referenční skupině10 byla pravděpodobnost nekvalifikovaných dělníků navštívit odborného lékaře minimálně jednou do roka pouhých 49 %, kdežto kvalifikovaných dělníků 53 % a zaměstnanců, pracovníků středního postavení a výše postavených 57 %. Pravděpodobnost spotřeby léčiv alespoň jedenkrát za rok byla odhadnuta na 81 %, 83 % a 85 %.

8 Větší pravděpodobnost osob s vyšším postavením vyhledat zubní a oční péči Pravděpodobnost spotřeby zubní a oční péče byla - ceteris paribus - větší u výše postavených osob. Pravděpodobnost zubních výdajů výše postavených osob byla 33 %, středně postavených osob a zaměstnanců 30 % a dělníků pouhých 26 %. Naproti tomu, zatímco nekvalifikovaní dělníci měly malou pravděpodobnost spotřeby zubní péče, jsou to paradoxně právě oni, kteří měli tyto výdaje nejvyšší (+11 % ve srovnání se zaměstnanci). Tyto vysoké výdaje by mohly být důsledkem horšího stavu zubů těchto lidí i jejich celkově horšího zdravotního stavu. Pravděpodobnost spotřeby oční péče výše postavených osob byla 18 %, zatímco u ostatních socioprofesních kategoriích byla 14 %. Výdaje na oční péči výše postavených osob byly rovněž o 18 % vyšší než u zaměstnanců (referenční situace). Tyto výsledky potvrdily stejné výsledky, ke kterým dospělo šetření na základě sledování zdravotního stavu dětí v základních školách, které ukázalo, že děti ze škol patřících do prioritních zón vzdělávání (PZV), kde je mnoho domácností z nejslabších sociálních skupin, měly méně často zjištěny zrakové potíže, a tudíž byly i méně ošetřovány než děti navštěvující školní docházku mimo PZV11.

6

Jougla E., Rican S., Pequignot F., Le Toullec A. „Disparités sociales de mortalité en France“. Státní statistiky o pracovních úrazech jsou uveřejněny spíše podle pracovního oboru než podle sociálních charakteristik. Tudíž nejsou disponibilní údaje o možnosti rizika pracovního úrazu podle sociální kategorie. 8 J. Heckman, „Sample selection bias as a specification error“, Econometrica, 47, 153-161, 1979. 9 Muž ve věku 40 – 64 let, v dobrém zdravotním stavu (životní riziko nulové až slabé), žijící ve svazku ve dvoučlenné domácnosti se středoškolskou úrovní vzdělání, pracující jako zaměstnanec s příjmem na spotřební jednotku (Oxfordova stupnice) mezi 762 – 915 € měsíčně a s uzavřeným připojištěním. 10 Pravděpodobnost dělníka vyhledat zdravotní péči podle referenční situace je počítána tak, že se zamění v socioprofesní kategorii varianta – zaměstnanec za variantu – dělník. Stejně je proveden výpočet u ostatních socioprofesních kategorií. 11 Etudes et résultat č. 155 (N. Gruignon, La santé des enfants de six ans a travers les bilans de santé scolaire). 7

61

9 Vyšší výdaje výše postavených osob za odborné lékaře a laboratorní vyšetření Co se týče péče odborných lékařů a laboratorních vyšetření, výše postavené osoby se od ostatních socioprofesních kategorií v pravděpodobnosti spotřeby této péče nelišily, ale změna nastala ve výši jimi uskutečněných výdajů. Výše postavené osoby měly výdaje na laboratorní vyšetření - ceteris paribus - vyšší o 12 % a na odborné lékaře vyšší o 13 % než výdaje zaměstnanců (referenční situace). V důsledku toho byly výdaje na ambulantní péči výše postavených osob na konci výpočtu o 9 % vyšší než výdaje zaměstnanců. Na agregované úrovni byly výdaje na ambulantní péči odhadnuté v kategorii nekvalifikovaných dělníků rovněž o 9 % vyšší než výdaje zaměstnanců. Tyto výsledky lze však interpretovat různým způsobem. Vyšší výdaje na ambulantní péči výše postavených osob se totiž jeví zčásti jako důsledek cenového efektu způsobeného vysokým překračováním stanovených odměn lékařů. Sociální žebříček měl tudíž mimo samotné vlivy příjmu a dosaženého vzdělání, které budou zkoumány později, silný vliv na spotřebu zdravotní péče: pro dělnické prostředí je charakteristická spotřeba lůžkové nemocniční péče, kdežto na spotřebě oční péče, péče odborných lékařů, laboratorních vyšetření a zubní péče se významněji podílely výše postavené osoby.

10 Nižší počet kontaktů nezaměstnaných se zdravotní péčí, ale jejich výdaje na ambulantní péči jsou vyšší Ceteris paribus, nezaměstnaní měli na rozdíl od ekonomicky aktivního obyvatelstva nízkou pravděpodobnost uskutečnit během daného roku výdaje na praktického lékaře, oční péči a léky. Ale naopak nezaměstnaní se vyznačují tím, že při spotřebě zdravotní péče měli výdaje na praktického lékaře či léky vyšší než je průměr. Tento zdánlivý paradox by mohl ukázat na problém nezaměstnaných s dostupností zdravotní péče, kteří žádné zdravotnické výdaje neměli. Spotřeba nemocniční péče nezaměstnaných a ekonomicky aktivních osob se naopak nelišila, i když neaktivní osoby (bez rozdílu pohlaví a věku) se v tomto parametru rozcházely: měly o 38 % vyšší výdaje než osoby ekonomicky aktivní.

11 Vliv dosaženého vysokoškolského vzdělání je zřetelný hlavně při využití služeb odborných lékařů a u zubní a oční péče Ceteris paribus, dosažená úroveň vzdělání měla zejména v socioprofesní kategorii referenční osoby a ve stejné příjmové skupině malý, přesto však významný vliv na pravděpodobnost spotřeby zdravotní péče během daného roku. Osoby pouze se základním vzděláním měly ve srovnání se středoškolsky či vysokoškolsky vzdělanými osobami menší pravděpodobnost výdajů na péči odborných lékařů během daného roku: 49 %, 57 %. Navíc vyšší úroveň vzdělání zvýšila pravděpodobnost spotřeby oční a zubní péče. Spotřeba zubní péče osob bez jakéhokoli vzdělání se rovnala 24 %, osob se základním vzděláním 27 % a osob s vyšším stupněm vzdělání 30 %. Pravděpodobnost spotřeby oční péče osob se středoškolským či vysokoškolským vzděláním byla vyšší (17 %) než osob se vzděláním nižším (14 %).

12 Specifický vliv příjmu, který se týká výdajů na odborné lékaře, laboratorní vyšetření a oční péči Vezmeme-li v úvahu socioprofesní kategorii a výši dosaženého vzdělání, neměl měsíční příjem na spotřební jednotku domácnosti12 zřetelný vliv na individuální spotřebu nemocniční péče (u které sociální zabezpečení nehradí pouze denní paušál), a to se týká jak pravděpodobnosti spotřeby této zdravotní péče, tak i úrovně výdajů na nemocniční péči. Naopak ceteris paribus - spotřeba ambulantní péče byla nižší u osob v domácnostech, jejichž měsíční příjem na spotřební jednotku klesl pod 762 € (5 000 franků), což odpovídá průměrnému příjmu osob, kteří byly šetřením SPS - CREDES13 dotazováni na svůj příjem. Rozdíl mezi výdaji na ambulantní péči byl také - ceteris paribus - 22 % u osob s měsíčním příjmem pod 457 € (3 000 franků) a u referenční situace (příjem od 762 do 915 € tj. 5 000 – 6 000 FFR). Pokud se vliv příjmu na spotřebu

12 13

Stupnice Oxfordu: první dospělý domácnosti se značí 1 a další členové starší 14 let 0,7 a členové mladší 14 let 0,5. Zhruba čtyři osoby z pěti.

62

vztahoval pouze na příjmy nižší než 457 € ve výdajích na praktického lékaře, zůstal tento vliv zřetelný až do příjmu 762 € ve výdajích na odborného lékaře, laboratorní vyšetření a zubní péči. Obecně lze tyto výsledky výzkumu CREDES o nevyužití zdravotní péče z ekonomických důvodů shrnout takto: ukázalo se, že zdravotní péči nejčastěji nevyhledaly samozřejmě sociálně nejslabší skupiny osob a nejvíce se jednalo o spotřebu zubní, oční péče a odborných lékařů (v tomto pořadí)14.

13 Významný vliv připojištění na vyhledání zdravotní péče a na výdaje na ambulantní péči Tyto výsledky je třeba dát do souvislosti s rozdílem mezi výdaji na ambulantní péči osob, kteří měly připojištění a těch, kteří musely platit ticket modérateur. Tento rozdíl byl odhadnut - ceteris paribus - na 24 %. Osoby bez připojištění měly také nižší pravděpodobnost vyhledat zdravotní péči během daného roku (85 % proti 92 % uživatelů připojištění, tato pravděpodobnost byla vždy počítána podle charakteristik referenční situace). Nízká míra vyhledání zdravotní péče nezávisela na typu ambulantní péče. Například pravděpodobnost osob s připojištěním vyhledat praktického lékaře, odborného lékaře či službu lékárny byla 78 %, 57 % a 85 % a osob bez připojištění klesla na 62 %, 42 % a 73 %. Připojištění by naopak nemělo mít logicky vliv na spotřebu nemocniční péče. Pro nedostatečné informace o výši záruk nabízených připojištěním je na místě pohlížet na všechny předchozí výsledky s určitou opatrností. Vliv příjmu a sociálního prostředí na spotřebu zdravotní péče by mohl být zvláště nadhodnocen z důvodu, že připojištění je „méně štědré“ k nejchudším osobám, a to zejména v proplácení zubní, oční péče a při překračování odměn (to se týká hlavně odborných lékařů)15. Jaký bude vliv připojištění na spotřebu zdravotní péče podle příjmu a sociálního prostředí, by bylo tudíž možné zčásti přičíst vlivu „štědrosti“ daného pojištění, jehož pouhou existenci v naší práci konstatujeme.

14 Početné rodiny: nižší spotřeba ambulantní péče a léků Individuální spotřeba ambulantní péče byla - ceteris paribus - v početných rodinách nižší. Výrazně klesla pravděpodobnost vyhledat ambulantní péči v rodinách se šesti a více členy. To platí pro všechny typy ambulantní péče kromě zubní a oční péče. Například pravděpodobnost pětičlenné rodiny navštívit praktického lékaře alespoň jedenkrát ročně byla odhadnuta na 78 % a u rodiny ještě početnější na 70 %. Pravděpodobnost navštívit odborného lékaře byla 57 % a 48 %. Velikost domácnosti měla na spotřebu léků mimořádně vysoký vliv. Odhad pravděpodobnosti vynaložit výdaje na hrazené léky během daného roku byl ve dvoučlenné domácnosti 85 % a u čtyř či pětičlenné rodiny klesl na 83 % a u šesti a vícečetné rodiny na 76 %. Výdaje na léky osob čtyřčlenné či pětičlenné domácnosti byly o 10 % nižší než výdaje dvoučlenné domácnosti a tento rozdíl u šestičlenných domácností činil až 21 %. Určitá část tohoto jevu by mohla být vysvětlena spotřebou léků na základě vlastního rozhodnutí (vlastní medikace).

14

Dumesnil S., Grandfils N., Le Fur P., Mizrahi A., (1999) „Zdraví, zdravotní péče a sociální zabezpečení v roce 1997“, CREDES. Připojištění ve Francii: kdo využívá jakých úhrad? Výsledky šetření Santé protection Sociale 1998. Bocognano A., Couffinhal A., Dumesnil S., Grignon M. CREDES 2000.

15

63

Blok číslo 3: Vliv příjmu, sociálního prostředí a vzdělání Spotřeba daného statku jedincem či domácností může záviset na ekonomických faktorech v přesném slova smyslu (příjem), ale rovněž i na faktorech spojených s úrovní vzdělání či se sociálním postavením. Šetření jednotlivců a domácností obsahuje tři hlavní ukazatele: příjem, úroveň vzdělání nebo získaný diplom a socioprofesní kategorii. Mimo potíže s odhadem vlivů jednotlivých proměnných (viz výše) první otázka, kterou musíme zjisťovat, je zda spotřeba zdravotnického statku závisí spíše na kulturních a sociálních aspektech nebo na příjmu. Zkoumání spotřeby Francouzů (Spotřeba Francouzů, N. Herpin, D. Verger) ukazuje souvislost mezi třemi proměnnými, aniž by priorita toho či onoho vlivu na jednotlivé sledované statky byla rozhodnuta. Platí to rovněž pro spotřebu zdravotní péče, navíc i s případnými rozdíly v hierarchii různých vlivů podle druhu poskytovaných zdravotnických služeb: u zdravotní péče zcela (či téměř plně) hrazené zdravotním pojištěním (spíše typ připojištění) a u péče, jejíž zbývající nehrazená část je ponechána na domácnosti (oční, zubní a odborná péče). V této práci použité šetření SPS umožňuje rovněž uvést regresi informací o sociálním prostředí, příjmu a stupni dosaženého vzdělání osob, kteří spotřebovávají nebo nespotřebávají zdravotní péči. Avšak je třeba se ujistit, že to nejsou korelace mezi proměnnými, které zajišťují opodstatněnost těchto koeficientů. V tomto ohledu byly přijaty metodologické přístupy, které umožnily odhadnout vlivy příjmu, vzdělání a socioprofesní kategorie na výdaje na zdraví jiným způsobem. Přesto by tyto výsledky měly být interpretovány s určitou opatrností a měli bychom mít na paměti, že tyto proměnné nejsou nezávislé. Tabulka č. 1: Změny zdravotnických výdajů podle různých charakteristik Zubní Ambulantní Nemocniční Praktický Odborný Léčiva péče péče péče lékař lékař Socioprofesní kategorie Zemědělec Umělec Vyšší postavení Střední postavení Zaměstnanec Kvalifik. dělník Nekvalifik. dělník

+41 % +11% +9 % reference +9%

- 34 % reference + 24 % + 24 %

+ 13 % -8% reference

refer.

Oční Laborator. Zdrav. péče vyšetření kompl.

+18% refer

refer.

+ 12 %

- 20%

refer.

refer.

refer.

refer.

refer.

refer.

+ 11 %

Velikost domácnosti 2 osoby 3 osoby 4 osoby 5 osob 6 osob

reference

reference

reference

-9% -9% - 17 %

refer.

- 13 %

refer

refer.

-10% -10% - 21 %

- 11 % - 11 % - 11 %

Práce Ekonomicky aktivní Nezaměstnaný Ekonomicky neaktivní

reference + 19 %

reference

reference + 15 %

refer.

refer +14 %

refer.

refer.

refer. + 12 %

refer

refer.

refer. + 14 %

refer.

refer.

refer. 12 % - 13 %

refer.

refer.

refer.

+ 38 %

Příjem podle spotřební jednotky Pod 457 € 457 – 610 € 610 – 762 € 762 – 915 € 915 – 1 220 € Nad 1 220 €

- 22 % - 11 % -9% reference

- 10 %

reference

reference

- 13 % -9% -9% refer.

reference

reference

refer.

refer. + 21 %

+ 23 %

Vzdělání Nevzdělán vůbec Základní Střední bez maturity S maturitou Vysokoškolské

reference

refer. -

Zdroj: EPAS-SPS 1992-95-97 Zjišťovaná oblast: pojištěnci CNAMTS. Způsob čtení tabulky: výsledky jsou interpretovány jako rozdíly ve výdajích na zdravotní péči podle referenční situace: muž mezi 40 – 64 lety v dobrém zdravotním stavu s připojištěním, zaměstnanec s měsíčním příjmem na spotřební jednotku mezi 762 – 915 €, se středoškolským vzděláním, žijící v manželství ve dvoučlenné domácnosti (referenční situace) a u osoby s vyšším postavením než zaměstnanec (referenční situace) odhadnuté výdaje na ambulantní péči jsou o 9 % vyšší. Naproti tomu osoba se středním postavením má výdaje, které se podstatně neliší od referenční situace. 64

Tabulka č. 2: Pravděpodobnost kontaktů se zdravotní péčí v průběhu jednoho roku Zubní Oční Laborator. Zdrav. Ambulantní Nemocniční Praktický Odborný Léčiva péče péče vyšetření kompl. péče péče lékař lékař Reference 92 % 10 % 78 % 57 % 85 % 30 % 14 % 41 % 21 % Socioprofesní kategorie Zemědělec 76 % 54 % 38 % 72 % 17 % Umělec 88 % 71 % 80 % Vyšší 73 % 33 % 18 % postavení Střední postavení Zaměstnanec reference reference reference reference reference reference reference reference reference Kvalifikovaný 91 % 53 % 83 % 26 % 38 % dělník Nekvalifikovaný 88 % 73 % 49 % 81 % 26 % 38 % dělník Velikost domácnosti 2 osoby reference reference reference reference reference reference reference reference reference 3 osoby 37 % 4 osoby 83 % 35 % 18 % 5 osob 83 % 35 % 6 osob 88 % 70 % 48 % 76 % 26 % 15 % Práce Ekonomicky reference reference reference reference reference reference reference reference reference aktivní Nezaměstnaný Příjem podle spotřební jednotky v € Pod 457 48 % 26 % 32 % 17 % 457 až 610 51 % 37 % 19 % 610 až 762 90 % 7% 27 % 37 % 19 % 762 až 915 reference reference reference reference reference reference reference reference reference 915 až 1 220 Nad 1 220 36 % Vzdělání Žádné 49 % 24 % Školka, 49 % 27 % základní Střední reference reference reference reference reference reference reference reference reference Střední s maturitou Vysokoškolské 90 % 8% 81 % 17 % 19 % Zdroj: EPAS-SPS 1992-95-97 Zjišťovaná oblast: pojištěnci CNAMTS. Způsob čtení tabulky: výsledky se interpretují jako možnost uskutečnit zdravotnické výdaje během daného roku na základě referenční situace: Muž mezi 40 – 64 lety v dobrém zdravotním stavu s doplňkovým pojištěním, zaměstnanec s s měsíčním příjmem na spotřební jednotku mezi 762 – 915 €y, se středoškolským vzděláním, žijící v manželství ve dvoučlenné domácnosti (referenční situace) má pravděpodobnost spotřeby 92 % (referenční situace) a nekvalifikovaný dělník 88 %. Vykonává-li osoba povolání se středním postavením, tato pravděpodobnost vyhledání zdravotní péče se výrazně neliší od referenční situace.

65

Blok číslo 4: Životní riziko a invalidita v šetření SPS Ukazatele životního rizika a invalidity Ukazatele životního rizika a invalidity představují syntetické bodové ohodnocení pro nemoci, stupeň invalidity, léčbu a rizikové faktory (tabák, alkohol, nadváha), které podle zadání daného šetření lékaři přidělují. Životní riziko je ukazatelem pravděpodobnosti úmrtí v průběhu 5 let a ukazatel invalidity je ukazatelem velikosti omezení v běžném i profesním životě v důsledku zdravotního stavu. Životní riziko a invalidita v šetření SPS Životní riziko 0 žádný ukazatel životního rizika 1 velmi nízká špatná prognóza 2 nízká špatná prognóza 3 možné riziko 4 pravděpodobně špatná prognóza 5 jednoznačně špatná prognóza Invalidita 0 bez omezení 1 nepatrné omezení 2 malé omezení 3 omezen, ale bez narušení běžného života 4 musí zčásti omezit svou profesní či domácí činnost 5 omezená činnost 6 nesamostatnost v domácnosti 7 upoutání na lůžko Ukazatele životního rizika a invalidity byly zavedeny v regresích, aby bylo možné uvést odhady o ukazateli daného zdravotního stavu. Z těchto dvou pochopitelně velmi korelovaných ukazatelů byl vybrán jen jeden pro každou regresi. Ukazatel invalidity umožnil lépe vysvětlit výdaje na ambulantní péči, zatímco ukazatel životního rizika se ukázal jako vhodnější pro výdaje na nemocniční péči. Více informací: Dourgnon P.,Sermet C., 2002, La consommation des médicaments varie-t-elle selon lássurance complémentaire? CREDES. Auvray L., Dumesnil S., Le Fur P., 2001, santé, soins et protection sociale en 200. Enquete sur la santé et protection sociale, France 2000, CREDES Breuil P., Grandfils N., Raynaud D., Revenus, 1999, „Assurance et santé: le probleme de lácces aux soins des plus démunis“ Les cahiers du GRATICE. Breuil P., 1998, „Assurance et recours aux soins: une analyse micro-économetrique a partir de l énquete santé 1991 – 1992 de l´ INSEE“, Revue économique. Raynaud D., 2002, „Les déterminants individuels des dépenses de santé“, Dossiers Solidartié et Santé č. 1.

15 Literatura: Aligon A., Com-Ruelle L., Dourgnon S., Gruignon M., Retailleau A., 2001, La consommation médicale en 1997 selon les characteristiques individuelles, CREDES. Bocognano A., Couffinhal A., Dumesnil S., Grignon m., 2000, „La couverture complémentaire en France. qui bénéficie de quels remboursement“, Résultats de lénquete Santé Protection Sociale 1998, CREDES. Jougla E., Rican S., Pequignot F., Le Toullec A., Disparités sociales de mortalité en France, La Découverte, INSERM. Heckman J., 1979, Sample selection biais as a specification error, Econometrica 66

Účty zdraví podle druhu nemoci prototyp pro rok 1998 Valérie Paris, Thomas Renaud, Catherine Sermet, Des comptes de la Santé par pathologie. Un prototype sur lánnée 1998. Bulletin dínformation en économie de la santé, No. 56, 2002, CREDES

1 Úvod V roce 2001 stoupla spotřeba zdravotní péče a zdravotnických statků (SZPS) na 128 miliard € (838 miliard FFR), tj. 8,7 % HDP. Nemocniční péče představovala 44,9 % SZPS, ambulantní péče 26,4 % a léky 21,4 %. Vypracování prototypu Účtu zdraví podle druhu nemoci má za cíl odpovědět na tyto otázky: Na jaké nemoci byly tyto finanční zdroje vynaloženy? Jak se člení výdaje na nemocniční péči, na ambulantní péči a na léky při léčbě jednotlivých nemocí? Zvolená metodologie pro sestavení účtů zdraví podle druhu nemoci používá tzv. sestupný přístup: vychází tedy z výdajů uvedených v Účtech zdraví a používá klíče získané z existujících zdrojů o léčených pacientech. Je použito názvosloví Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – 10. revize (MKN-10). Ke každé nemoci jsou přiřazeny pouze ty výdaje, které jsou spojeny se samotnou léčbou dané nemoci a nejsou zahrnuty náklady, které souvisí s případnými následnými komplikacemi nemoci. Graf č. 1: Rozdělení zdravotnických výdajů podle diagnostických kategorií Nezařazené výdaje Nemoci oběhové soustavy Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci úst a zubů Nemoci kosterní a kloubní Nemoci dýchací Poranění a otravy Novotvary Nemoci oka a očních adnex Jiné nemoci zažívacího ústrojí Příznaky, znaky a abnormál. labor. nálezy nezařaz. jinde Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakty nezařaz. jinde Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Nemoci močové soustavy Nemoci nervové soustavy Nemoci pohlavní soustavy Infekční a parazitární nemoci Komplikace v těhotenství, porod a šestinedělí Nemoci kůže a podkožního vaziva Těhotenství s normálním průběhem Nemoci ucha a bradavkového výběžku Stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady a deformace Nemoci krve a krvetvorných orgánů

0,0

17,0

10,7 9,4 6,3 6,2 6,2 5,6 5,3 4,2 4,2 3,5 2,8 2,8 2,6 2,5 2,2 2,0 1,9 1,4 0,9 0,7 0,6 0,4 0,4 2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

Zdroj: CREDES Údaje: BKL-THALES, CNAMTS, CREDES, DREES, IMS-HEALTH, UNET.

67

První verze tohoto prototypu Účtu zdraví podle druhu nemoci vypracovaného pro rok 1998 umožňuje rozdělit 83 % výdajů podle velkých kapitol MKN-10. Nemoci oběhové soustavy činí 10,7 % z celkových výdajů a jsou před „poruchami duševními a poruchami chování“ (9,4 %), potom následuje šest diagnostických kategorií, které jsou sestupně seřazeny podle spotřeby zdravotní péče a zdravotnických statků od 6,3 % do 5,2 %: nemoci úst a zubů, nemoci dýchací soustavy, nemoci kostí a kloubů, poranění a otravy, novotvary a nemoci močové a pohlavní soustavy. Účty zdraví umožňují sestavit každý rok celkové národní výdaje vynaložené v oblasti zdraví, analyzovat zdroje financování, rozdělit výdaje na zdravotní péči podle diagnostických kategorií a sestavit dlouhodobý výhled strukturálních makroekonomických změn v systému zdravotní péče. Účty zdraví rovněž umožňují rozdělit výdaje z hlediska druhů podle sektoru produkce: veřejné nemocnice, soukromé nemocnice, ambulantní péče, léčiva atd. Naopak Účty zdraví dosud neumožnily vysvětlit alokaci výdajů z lékařského hlediska: Které nemoci jsou ošetřovány a podle kterých klasifikačních pohledů (os) zdravotní péče? Myšlenka medikalizovaného přístupu účtů iniciovaná před patnácti lety komisí Účtů zdraví nemohla být pro nedostatek vhodných informačních systémů uskutečněna. Rozšíření administrativních zdrojů o sběr zdravotnických údajů (PMSI*, kódování rozborů biologického materiálu a léčiv), které jsou doplněny o informace od samostatných lékařů soukromých ordinací a o cílená šetření zaměřená na činnost některých pracovníků ve zdravotnictví, nyní umožňuje první dekompozici celkové spotřeby zdravotní péče a zdravotnických statků podle příslušných zdravotních problémů. S tímto cílem DREES vytvořil v součinnosti s CREDESem studii proveditelnosti systému „účty zdraví podle druhu nemoci“, na jejímž základě byl vypracován prototyp účtů zdraví podle druhu nemoci pro rok 1998. Sestavení účtů zdraví podle druhu nemoci splňuje hlavní cíl roztřídit zdravotnické výdaje podle velkých diagnostických kategorií a umožní v budoucnu zhodnotit podíl zdravotní péče „věnované“ prevenci (péče o zdravé) a celkovému sledování zdravotního stavu obyvatelstva.

2 Zvolená metodologie: sestupný přístup a přiřazení zdravotnické spotřeby k jednotlivým nemocem, kterých se přímo týkají Sestavení účtů podle druhu nemoci se opírá o některé vybrané metodologické přístupy. Za prvé, jedině výdaje, které se vztahují ke spotřebě zdravotní péče a zdravotnických statků, jsou předmětem dekompozice: třídění podle druhu nemoci se tudíž týká pouze nákladů vztahujícím se ke zdravotní péči. Nepřímé náklady spojené s nemocemi (náhrada ušlého výdělku, „nemocenské“…) nebo náklady na výzkum a vzdělávání v úvahu brány nejsou. Dále, metodologie zvolená pro provedení výpočtu má sestupný přístup: na základě výdajů známých z Účtů zdraví hledá klíče ke členění těchto výdajů podle diagnostických kategorií. Tzv. vzestupný přístup, který spočívá na zjišťování nákladů pro každý druh nemoci a na jejich následné sumarizaci, by nepředstavoval žádnou záruku kompletnosti a ani koherence s výdaji, které jsou v Účtech zdraví. Narozdíl od přístupu zvoleného ve většině studií, které hodnotí náklady na nemoc, nejsou v naší práci náklady spojené s následnými komplikacemi spojeny s nemocí, která je způsobila. To, co je myslitelné v případě jednoho druhu nemoci, si již vskutku nelze představit v rámci úplného zpracování účtu podle druhu nemoci, kde se jeví nemožné propojit s co největší přesností všechny nemoci s jejich komplikacemi. Ve většině poskytnutých zdrojů je vyznačen pouze důvod kontaktu se zdravotní péčí nebo diagnóza vztahující se ke spotřebě (zjišťované) zdravotní péče bez vazby na nemoc, která popřípadě může být u vzniku této spotřeby. Dáváme proto přednost přístupu podle orgánové soustavy těla před přístupem etiologickým (kauzálním). A proto, nemoc a její následné komplikace mohou být, a priori, zařazeny do různých kapitol. Pro kódování diagnóz v různých používaných informačních zdrojích je převážně užívána MKN – 10, jejíž volba jako základního názvosloví nemocí se jevila jako nutná. Ve většině případů lze přidělit zdravotnické výdaje ke kódu MKN, ale některé informace umožňují přiřadit výdaje pouze ke kapitole MKN. Svou stavbou jsou tudíž výsledky podle kapitol úplnější než výsledky podle druhu nemoci. * PMSI viz blok číslo 1.

68

Blok č .1 Použité zdroje Informace o nemocniční péči pocházejí hlavně z PMSI (Programme de Médicalisation des systèmes dínformation). PMSI-vnitřní lékařství, chirurgie, porodnictví (MCO, Médecine-Chirurguie-Obstétrique) pokrývá téměř veškerou krátkodobou nemocniční péči. PMSI-následná péče a rehabilitace (SSR, Soins de Suite et Réadaption) je k dispozici teprve krátkou dobu a její stupnice provizorních nákladů byla použita experimentálně. PMSI-psychiatrické je zatím ve fázi zpracování a údaje budou k dispozici až za rok či za dva. Nyní jsou výdaje za služby a psychiatrická zařízení zcela začleněny do kapitoly „duševní poruchy“. A neexistuje nový zdroj, který by umožnil vyčlenit výdaje na dlouhodobý pobyt ani zdravotní péči v jednotlivých medikalizovaných sekcích. Pro dlouhodobý nemocniční pobyt je použito šetření o hospitalizovaných pacientech, které provedl CREDES v letech 1991-1992, třebaže se jedná o stará data; klíč pro členění výdajů podle druhu nemoci se rozšířil i na medikalizované sekce. Náklady na ošetření na dialýze, které PMSI neevidovala, byly odhadnuty a přiřazeny k ledvinné nedostatečnosti. Celkově jsou výdaje na nemocniční péči pokryty z 92%. V ambulantní péči několik zdrojů umožňuje rozčlenit zdravotní péči lékařů podle druhu nemoci. Dlouhodobé šetření o lékařské preskripci (EPPM IMS-Health) pokrývá přibližně 70 % celkových výdajů na lékaře, a to na základě sběru údajů 13 odborných oborů soukromé medicíny. V ostatních odborných oborech mohou být výdaje vzniklé na základě technických výkonů rozděleny pomocí šetření CCAM16. SNIR17 a TANDEM18 jsou použity pro přímé přiřazení nákladů k jednotlivým kapitolám. Například zdravotní péče zubních lékařů je zařazena jako celek do kapitoly „nemoci úst a zubů“. Výdaje na zdravotní péči porodních asistentek byla, na základě názoru odborníků, rozdělena na těhotenství a komplikace při těhotenství. Výdaje na péči zdravotnického komplementu jsou podle stávajících zdrojů podchyceny velmi málo. Nicméně poslední šetření CNAMTS, které spočívá na novém praktikování kineziologie, nám umožňuje rozdělit výdaje na kineziterapeuty. Šetření Santé Protection Sociale (ESPS) vedené CREDESem je použito pro rozdělení výdajů na péči zdravotních sester a logopedů. Výdaje na logopedii jsou celkově v kategorii „nemoci oka a očních adnex“. Blok BKL – Thalés je použit pro rozdělení výdajů na laboratorní vyšetření předepsaná praktickými lékaři. I když tyto zdroje neobsahují žádné informace o druhu nemoci, tak údaje získané kódováním rozborů biologického materiálu19 by měly umožnit provést přímé přiřazení výdajů na laboratorní vyšetření ke konkrétním oborům, a to tím, že by se některá vyšetření přiřadila k daným diagnózám. Tato operace nyní uskutečněna nebyla a míra pokrytí položky „laboratorní vyšetření“ je pouhých 57 %. Výdaje na ambulantní péči jsou pokryty ze 76 %. Léčiva jsou šetřením EPPM pokryta přibližně ze 70 %. Tato položka účtů obsahuje další dvě identifikovatelné částky: léky předepsané lékaři mimo rámec šetření EPPM a léky získané bez předpisu (vlastní medikace). Co se týče léků předepsaných lékaři, tak jejich určitá část může být podle oboru rozdělena na základě údajů získaných kódováním léků a přiřazením k daným druhům nemoci. Pokud jde o vlastní medikaci, ta je zjištěna šetřením ESPS. Výdaje na léčiva jsou pokryty ze 78 %. Výdaje na lázeňskou léčbu jsou částečně přiděleny k příslušné nemoci prostřednictvím údajů z UNET (Národní svaz termálních zařízení), které pokrývají 45 % lázeňských pacientů. Výdaje na zdravotnickou dopravu jsou přiděleny na základě názoru devíti odborníků podle metody DELPHI. Výdaje na optické pomůcky (přímé přiřazení k „nemocím oka a očních adnex“), některé domácí pomocné přístroje pro dýchání (přímé přiřazení k „dýchacím nemocem“) a některé jiné zvláštní přístroje mohou být přiděleny; zbytková položka „ostatní zdravotnické statky“ spojuje kategorii výdajů, které nelze přiřadit, neboť nejsou v žádném zdroji údajů. Celkově je přiřazeno 56 % výdajů této poslední položky.

16

Společná klasifikace zdravotních výkonů: šetření o počtu a povaze technických výkonů podle specializace, uskutečněné v roce 2000 Cnamts. 17 Národní systém INTER RÉGIME: národní soupis odměn a preskripcí zdravotnických pracovníků podle lékařského oboru. 18 Sledování a analýza měsíčních výdajů. 19 Jedná se o údaje o proplácení laboratorních vyšetření pro pojištěnce všeobecného režimu CNAMTS podle druhu výkonu, nazvané podle komodity „kodóvání rozborů biologického materiálu“. Sběr dat byl proveden v roce 1977 podle zákonů a nařízeních o kódování zdravotních výkonů.

69

Navrhované uspořádání Účtů zdraví podle nemoci celkově respektuje kapitoly MKN, ale zahrnuje do kapitol příslušných orgánů diagnózy z obecnějších kapitol. Jako příklad uvedeme: v tomto ad hoc uspořádání důvod „Sledován pro podezření zhoubného nádoru“ kapitoly 21 “Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakty nezařazené jinde“ MKN-10 je přiřazen ke kapitole novotvarů. Příklad ukazuje, že uspořádání umožňuje dále přemístit část spotřeby spadající do depistáže nebo prevence (primární či sekundární), které byly původně samostatně umístěny v kapitole 21 MKN, do kapitol vztahujících se k příslušným diagnózám.

3 Sestavení účtů zdraví zdraví podle nemoci ve třech etapách: od zjišťování a sběru zdrojů k syntetickým účtům Sestavení účtů zdraví probíhá ve třech základních etapách: zjišťování a sběr disponibilních a použitelných zdrojů, určení klíčů pro přiřazování výdajů k příslušné nemoci, vytvoření syntetické tabulky „účty podle druhu nemoci“. V první etapě byly všechny zdroje spojující spotřebu zdravotní péče a zdravotnických statků s diagnózou nebo důvody kontaků se zdravotní péčí shromážděny a evidovány (viz blok číslo 1). Pro každou položku účtů zdraví (akutní nemocniční péče, dlouhodobá nemocniční péče, péče lékařů, léčiva...) byla ještě spočítána míra teoretického pokrytí položky každým z použitých zdrojů. Tak například PMSI-Vnitřní lékařství-Chirurgie-Porodnictví pokrývá 90 % výdajů na akutní nemocniční péči. Použitá metodologie spočívá v určení klíče pro členění výdajů podle druhu nemoci u všech jednotlivých položek účtů zdraví (akutní lůžková péče, dlouhodobá lůžková péče...): jeden zdroj po druhém a celková výše sledovaných spotřeb je rozdělena podle různých diagnostických kategorií (viz blok č. 2). Na konci tohoto postupu poskytne každý zdroj klíč podle diagnostické kategorie (kapitoly MKN či podkapitoly a skupiny), přičemž důvody kontaktu se zdravotní péčí, které nelze přiřadit k žádné příslušné diagnóze se zařadí do kapitoly „Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakty se zdravotnickými službami nezařazené jinde“ a zdravotní péče, která se nevztahuje k žádné diagnóze do „Nezařazených výdajů“. To je předmětem druhé etapy. Poslední třetí etapou je sumarizace výdajů podle diagnostické kategorie, která umožní dospět k celkovým nákladům podle kapitol MKN-10 a v některých případech také k celkovým nákladům podle druhu nemoci. Sumarizace výdajů časem rovněž umožní oddělit náklady vynaložené během určitého časového období na prevenci či depistáž a náklady na léčbu. Získané výsledky navíc prošly sítem bibliografického srovnávání s mikroekonomickými analýzami nákladů na zdravotní péči vynaložených na některé vybrané nemoci (astma, AIDS, deprese...).

70

Blok č. 2: Metoda rozdělení zdravotnických výdajů Metoda přiřazování spotřeby k dané nemoci se podle zdrojů údajů mění. V nejjednodušším případě metody je spotřeba zdravotní péče přiřazena k jedné diagnóze, a to umožňuje všechny výdaje přidělit k této diagnóze. Přesto se často stává, že je více diagnóz přiřazeno do jedné a téže spotřeby. V případě, že existuje hlavní diagnóza, o které se lze domnívat, že vytváří nejvyšší část nákladů za poskytnutou zdravotní péči, jsou všechny výdaje přiděleny k této diagnóze. Není-li tomu tak, pak jsou výdaje rozděleny rovným dílem mezi ostatní diagnózy. V některých případech jsou náklady k danému druhu nemoci přidělovány podle zvláštních postupů: •

Když diagnóza přiřazená ke zdravotní péči patří ke kapitole „Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakty se zdravotnickými službami nezařazené jinde“ pak je vhodné, je-li to možné, tento neinformativní kód MKN přiřadit ke konkrétní nemoci. Tento „postup přidělování“ je předmětem zvláštní práce lékařů. • Tři zdroje údajů o preskripci laboratorních vyšetření, o přeskripci léků a technických výkonech v ordinacích neobsahovaly žádné informace o související konkrétní diagnóze. Pokaždé když to druh výkonu nebo zdravotnického statku umožnil, tak byl použit stejný postup jako v předešlém případě, aby bylo možné získat strukturu výdajů podle druhu nemoci. U všech těchto tří zdrojů zůstává vysoký počet neidentifikovatelných výkonů či preskripce (např. preskripce analgetik neumožňuje nijak odvodit léčenou nemoc). Tyto údaje jsou ve zbytkové položce „Nezařazené výdaje“. Získané klíče jsou použity jako takové a nikoli podle celkových výdajů příslušných položek výdajů, ale výhradně podle podílu pokrytí jedním či více zdroji. Klíče získané podle PMSI Vnitřní lékařství – chirurgie –porodnictví se používají pro 90 % výdajů na krátkodobou nemocniční péči.

4 Výsledky Přibližně jedna desetina výdajů souvisí na straně jedné s nemocemi oběhové soustavy a na straně druhé s duševními poruchami. Na základě disponibilních zdrojů mohly být přiřazené výdaje SZPS odhadnuty z 83 % a 17 % výdajů prozatím nemohlo být přiřazeno k žádné kapitole či příslušné nemoci. Nejvýznamnější diagnostickou kategorií vynaložených zdravotnických výdajů je kategorie nemocí oběhové soustavy: výdaje činí 11,83 miliard €, to je 10,7 % spotřeby zdravotní péče a zdravotnických statků v roce 1998 (viz graf č.1). Za touto kategorií jsou poruchy duševní (9,4 % spotřeby zdravotní péče a zdravotnických statků), nemoci úst a zubů (6,3 %), nemoci dýchací soustavy a nemoci svalové a kosterní soustavy (tyto dvě kategorie jsou na stejné úrovni – 6,2 %), poranění a otravy (5,6 %) a novotvary (5,3 %). Poměrně vysoký podíl duševních poruch by však měl být snížen, neboť je bezesporu nadhodnocen. Například: pro nedostatečné údaje byly všechny celkové výdaje spojené s činností psychiatrických nemocnic zařazeny do kapitoly „duševní poruchy“, zatímco tato zařízení léčí případy patřící do jiných kapitol MKN 10 (viz tabulka číslo 1). Rozdělení výdajů podle různých diagnostických kategorií v nemocničním a ambulantním sektoru (ambulantní péče a léky) se také velmi mění (graf č. 2). Některé diagnostické kategorie jsou ošetřovány výhradně v nemocničním sektoru. U novotvarů patří 83 % výdajů do nemocniční péče. Výdaje kategorie „komplikace v těhotenství, porod a šestinedělí“, „vrozená tělesná postižení a vady vzniklé v perinatálním období“ jsou rovněž výdaji převážně nemocničními: na každou z těchto tří kategorií připadá více než 90 % výdajů na nemocniční péči. Nemoci močové a pohlavní soustavy, duševní poruchy, poranění a otravy, nemoci zažívacího ústrojí náleží rovněž k této skupině, jelikož dvě až tři třetiny výdajů na tyto druhy nemocí spadají do nemocniční péče.

71

Tabulka č. 1: Výdaje podle druhu nemoci a položky v Účtech zdraví Nemocniční Ostatní Účty zdraví podle druhu Celkem péče a částečně Ambulantní Zdravotnická zdravotnic nemoci Léčiva péče doprava nemocniční ké v % (v v hodnotě Kategorie ad hoc sekce statky mil. €) 1. Infekční a parazitární 1,4 % 2,1 % 1,7 % 3,8 % 0,0 % 2,0 % 2 219 nemoci 2. Novotvary 9,4 % 1,3 % 22,3 % 1,2 % 0,0 % 5,3 % 5 906 3. Nemoci endokrinní, 2,2 % 1,9 % 0,7 % 6,6 % 0,0 % 2,8 % 3 137 výživy a přeměny látek 4. Nemoci krve a 0,6 % 0,2 % 0,1 % 0,1 % 0,0 % 0,4 % 429 krvetvorných orgánů 5. Poruchy duševní a 15,5 % 3,3 % 6,3 % 5,5 % 0,0 % 9,4 % 10406 poruchy chování 6. Nemoci nervové soustavy 5,1 % 4,7 % 6,7 % 5,2 % 53,4 % 7,3 % 8 082 a smyslových orgánů a) Nemoci nervové soustavy 3,1 % 1,7 % 5,9 % 2,5 % 0,0 % 2,5 % 2 749 b) Nemoci oka a očních 1,6 % 2,3 % 0,7 % 1,7 % 52,4 % 4,2 % 4 589 adnex c) Nemoci ucha a 0,4 % 0,8 % 0,0 % 1,1 % 1,0 % 0,7 % 749 bradavkového výběžku 7.Nemoci oběhové soustavy 11,4 % 5,5 % 5,7 % 17,8 % 0,0 % 10,7 % 11 827 8. Nemoci dýchací soustavy 4,8 % 5,8 % 0,9 % 11,3 % 2,2 % 6,2 % 6 818 9. Nemoci trávicího traktu 6,7 % 23,6 % 0,9 % 5,2 % 0,0 % 10,5 % 11 625 (úst a zubů) a) Nemoci úst a zubů 0,5 % 22,3 % 0,0 % 0,6 % 0,0 % 6,3 % 6 970 b) Jiné nemoci zažívacího 6,2 % 1,3 % 0,0 % 4,6 % 0,0 % 4,2 % 4 638 ústrojí 10. Nemoci močové a 6,5 % 3,7 % 21,4 % 3,8 % 0,0 % 5,2 % 5 706 pohlavní soustavy a) Nemoci močové 4,5 % 1,2 % 0,0 % 0,5 % 0,0 % 2,6 % 2 844 b) Nemoci pohlavní 1,9 % 2,3 % 0,0 % 3,3 % 0,0 % 2,2 % 2 387 soustavy 11. a) Komplikace v 3,7 % 0,4 % 0,0 % 0,2 % 0,0 % 1,9 % 2 113 těhotenství, porod a šestinedělí 11.b) Těhotenství 1,5 % 0,7 % 0,0 % 0,1 % 0,0 % 0,9 % 1 028 s normálním průběhem 12. Nemoci kůže a 1,0 % 1,7 % 0,0 % 2,2 % 0,0 % 1,4 % 1 502 podkožního vaziva 5,6 % 8,5 % 11,4 % 5,5 % 0,0 % 6,2 % 6 832 13. Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně 14. Vrozené vady, 0,8 % 0,1 % 0,2 % 0,0 % 0,0 % 0,4 % 456 deformace 15. Stavy vzniklé 1,2 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,6 % 626 v perinatálním období 4,0 % 3,1 % 0,0 % 3,6 % 0,0 % 3,5 % 3 818 16. Příznaky, znaky a abnormální laboratorní nálezy nezařazené jinde 17. Poranění a otravy 8,1 % 4,7 % 16,7 % 1,2 % 0,0 % 5,6 % 6 152 18. Faktory ovlivňující 1,5 % 4,5 % 4,0 % 4,3 % 13,2 % 2,8 % 3 118 zdravotní stav a kontakty nezařazené jinde Celkové přidělené výdaje 91,6 % 76 % 99 % 78 % 56 % 83 % 91 813 Celkové nepřidělené výdaje 8,4 % 24 % 1% 22 % 44 % 17 % 18 617 Celkové výdaje účtů zdraví 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 110 429 Zdroj: CREDES Údaje: BKL – Thales, CNAMTS, CREDES, DRESS, IMS-HEALTH, UNET.

72

Výdaje na nemoci oběhového systému, na nemoci svalové a kosterní soustavy, příznaky, znaky a abnormální nálezy nezařazené jinde jsou přibližně rovnoměrně rozloženy mezi nemocniční a ambulantní sektor. Uvnitř samotného ambulantního sektoru se však členění výdajů za zdravotní péčí a léky podle diagnostických kategorií značně mění. Ambulantní péče představuje např. 37 % celkových výdajů na nemoci svalové a kosterní soustavy proti menšinové kategorii nemocí oběhového systému, které představují pouze 14 % celkových výdajů, zatímco léčiva činí 33 %. U pěti druhů nemocí: nemoci ucha, nemoci kůže, infekční a parazitární nemoci, nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek a nemoci dýchací soustavy lze výdaje na nemocniční a ambulantní péči schematicky rozložit - 1/3 a 2/3. Jak je možné předpokládat, výdaje na nemoci úst a zubů patří ponejvíce do ambulantní péče: 94,5 %. Nakonec poznamenejme, že kategorie nemoci oka a očních adnex mají zvláštní strukturu výdajů na oční péči soustředěnou na výdaje na optické pomůcky (58 % celkových výdajů).

5 Rovnoměrné rozdělení mezi výdaje na nemocniční, ambulantní péči a na léčiva V rámci položky „nemocniční péče“ vysoká část výdajů souvisí s duševními poruchami: v roce 1998 – 15,5 %. Tento odhad je bezpochyby nadhodnocený jak z důvodů spojených s údaji Účtů zdraví (výdaje psychiatrických sektorů souhrnně zaúčtované do nemocničních výdajů), tak i s naší metodou přidělování výdajů (celkové přidělení všech výdajů psychiatrických nemocnic do této kapitoly, viz blok číslo 3). Nemoci oběhové soustavy, které činí asi 12 % výdajů na nemocniční péči, jsou na druhém místě, pak jsou novotvary představující 9,4 %, poranění a otravy a nemoci zažívacího ústrojí, které představují 8 % a 6 % . Rychlé srovnání specifické oblasti akutní nemocniční péče krátkodobého charakteru potvrzuje rovnoměrné rozložení nákladů na péči různých nemocí ve stejném období hospitalizačních dnů. Oběhové nemoci tvoří 14, 4 % výdajů krátkodobé nemocniční péče, zatímco z celkového počtu hospitalizačních dnů představují jen 12,1 %. Stejná situace je u nemocí zažívacího ústrojí (10, 6 % výdajů a pouze 9,2 % dnů hospitalizace), poranění a otravy (9,1 % oproti 8,3 %) a nemocí svalové a kosterní soustavy (8 % oproti 7 %). Víme, že jsou diagnostické kategorie, kde jsou výdaje nižší než je počet hospitalizačních dnů: to jsou případy těhotenství s normálním průběhem (2,3 % z celkových výdajů proti 4,4 % celkového počtu hospitalizačních dnů) či komplikace v těhotenství (5,6 % proti 7 %). Totéž platí pro nemoci močové a pohlavní soustavy. Výdaje na ambulantní péči jsou nejvyšší v kategorii nemoci úst a zubů: 22,3 %. Nemoci svalové a kosterní soustavy představují pouze 8,5 % z celkových výdajů. Dále jsou nemoci dýchací - 5, 8 % a nemoci oběhové - 5,5 %. Žádná jiná diagnostická kategorie nepřekračuje 5 % výdajů. Co se týče výdajů na léčiva nemoci oběhové soustavy tvoří nejvyšší částku - 17, 8 % (1998) a nemoci dýchací 11,3 %. Tyto dvě velké diagnotické kategorie se umístily daleko před endokrinními nemocemi, nemocemi výživy a přeměny látek - 6,6 %, duševními poruchami a nemocemi kosterní a svalové soustavy - obě dvě 5,5 %.

6 Významná omezení, jejichž interpretace musí být vzata v úvahu Během sestavování tohoto prototypu účtu zdraví podle druhu nemoci pro rok 1998 se jasně objevil určitý počet omezení, který pramenil především z nedostatku zdrojů údajů a z problémů třídění, které s tím souvisí, zvláště co se týče duševních poruch (viz blok č. 3). Druhý typ omezení se týká postupu přiřazování, který se používá opakovaně u spotřeb, které zpočátku nejsou spojeny s žádnou diagnózou (léky, laboratorní vyšetření, technické výkony...) a jsou známkou určité subjektivnosti. Kódování v MKN také vždy neodráží skutečnost o některých poskytnutých zdravotnických službách. A to platí zejména u psychiatrie nebo péče o staré osoby: některé hospitalizace patří více do okruhu problémů zdravotně-sociálních než k nemoci v přesném slova smyslu a tyto situace užívané kódování nezachycuje dobře. Používání pouze jedné hlavní diagnózy pro určení klíčů pro členění nemocniční péče navádí k určitému obcházení, které je obtížné odhadnout. Například koma spojené s vnitrolebečním hematomem bude mít v hlavní diagnóze kód koma a kód vnitrolebeční hematom v diagnóze vedlejší. Taková hospitalizace bude zařazena do kapitoly “příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde“, zatímco původní nemoc je neurologická. Použivání jedné 73

hlavní diagnózy také velmi pravděpodobně podhodnotí míru některých nemocí, zejména u starších osob. Nejvýraznější omezení tohoto postupu je tudíž spojeno s možnou interpretací výsledků; nelze zjistit následné spotřeby vzniklé v důsledku komplikací nemoci s danou nemocí, a to se stává skutečnou překážkou při používání těchto agregátů v oblasti veřejného zdraví. Pokus interpretovat tyto výsledky v procesech zdravotní péče nebo „nákladů na nemoc“ v běžném smyslu, který mu přidělily medicínsko-ekonomické studie musí být tudíž zavrhnut. Je třeba trvat také na skutečnosti, že tyto účty zdraví podle druhu nemoci pouze odrážejí se všemi výše zmíněnými omezeními současnou situaci rozdělení zdravotnických výdajů. Jedná se tudíž o „stav položek“ a nikoli o případný kvantitativní pohled na potřeby zdravotní péče či financování. Přesto tyto výsledky poprvé uvádějí myšlenku využití zdrojů alokovaných do zdravotnického systému na různé druhy nemocí a vnášejí objasnění údajů podle financiéra a podle producenta. Tyto účty by měly v brzké době dokázat lépe vyhodnocovat výdaje na preventivní medicínu, tím že budou uspokojivěji postihovat činnost a výkony v oblasti prevence prováděné v soukromých ordinacích nebo v nemocnicích a nebudou určovány jako takové v Účtech zdraví. Blok č. 3 Nedostatek zdrojů údajů Zjistili jsme, že naplnění položek účtů zdraví zůstává „děravé“. Některé položky nejsou vůbec či jen velmi málo pokryty a abychom úspěšně dokončili vypracování prototypu účtu zdraví podle nemoci pro rok 1998, museli jsme použít několik hypotéz, které našim prezentovaným výsledkům přisuzují experimentální postavení. Tudíž: • • • • •

použili jsme staré údaje (1992 pro dlouhodobou zdravotní péči a rozšířili jsme tento klíč i na oblast výdajů v zařízeních pro staré občany); použily jsme údaje podle šetření obyvatelstva spočívající na nízké úrovni spotřeby (ambulantní služby zdravotnich sester a péče logopedů); použili jsme odhad expertů (zdravotnická doprava, péče porodních asistentek); vytvořili jsme experimentálně provizorní stupnici nákladů PMSI-SSR při sestavování účtů, která ještě není prověřena; považovali jsme důvod navšťěvy lékaře za přibližně podobný důvod k preskripci laboratorního vyšetření, jež souvisí s návštěvou lékaře (laboratorní vyšetření předepsaná praktickým lékařem).

Pro některé položky nebyl žádný zdroj údajů určen. To je případ většiny lékařských zařízení položky „Jiné zdravotnické statky“. A nakonec i přes výše uvedené použití hypotéz zbývá ještě přidělit 17 % výdajů zdravotní péče a zdravotnických statků, jež nemohou být přiděleny k žádné diagnostické kategorii a nelze vůbec předpokládat, že by se tyto zbývající výdaje daly rozdělit stejným způsobem jako všechny přidělené výdaje. Je samozřejmé, že přesné sestavení účtů podle druhu nemoci může spočívat pouze na spolehlivých a dlouhodobých informačních zdrojích, které jsou podmínkou, aby se tyto účty staly rutinní záležitostí. Specifický problém duševních poruch Duševní poruchy činí 9,4 % SZPS a podle našich odhadů tvoří druhou diagnostickou kategorii v oblasti vynaložených výdajů. Pro samotný nemocniční sektor je tato kategorie dokonce na prvním místě. Avšak, jak jsme již poznamenali, váha této kategorie je pravděpodobně v několika směrech nadhodnocena: • Při chybějících odpovídajících zdrojích jsou všechny psychiatrické náklady na nemocniční péči předmětem jejich celkového přiřazení do kategorie „poruchy duševní“. Tento výběr není naprosto relevantní, a to ze dvou důvodů: zaprvé, některé nemoci často léčené v psychiatrických nemocnicích nepatří do kapitoly „poruchy duševní“ podle MKN - 10 (například sebevražedné pokusy) a za druhé činnost Vnitřní lékařství – chirurgie – porodnictví psychiatrických nemocnic (byť je nepatrná) je z důvodu tohoto celkového přidělování rovněž v kategorii duševních poruch. • Tento způsob celkového přidělování vnáší mechanický dopad na nadhodnocení kategorie „duševní poruchy“ vzhledem k ostatním hodnoceným diagnostickým kategoriím. Je totiž pravděpodobné, že téměř veškeré výdaje spojené s duševními poruchami jsou správně přiděleny do této kategorie, zatímco ve většině ostatních kapitol jsou výdaje kvůli 17 % nezařazených výdajů20 podhodnoceny. Připomeňme, že Účty zdraví v kategorii duševních poruch nadhodnocují podíl výdajů na nemocniční péči. Psychiatrické sektory jsou financovány formou globální dotace a jejich výdaje jsou úplně zařazeny k výdajům na nemocniční péči, i když úlohou těchto sektorů je starat se o pacienty jak v rámci nemocničních tak i ambulantních služeb.

20

Toto vysvětlení platí rovněž pro nemoci úst a zubů.

74

7 Literatura Midy F., Paris V., Renaud T., Sermet C. Des Comptes de la santé par pathologie, Un prototype sur l´ année 1998, rapport CREDES, 2002. Fenina A. Les comptes de la santé en 2001, Études et Résultats, no 187, DREES, 2002. Hodgson T. A., Cohen A. J. Medical expenditure for major diseases, Health Care Financing Review, 1999. Martin K. Kosten nach Krankheitsarten, Kurzfassung, Statistisches Bundesaml, 1999. Mathers C., Vas T., Stevenson C. The burden of disease and injury in Australia , Australian Institute of Health and Welfare, 1999. Moore R., Mao Y, Zhang J., Clarke K. Le fardeau économique de la maladie au Canada, Santé Canada,1997.

75

II. část: Mezinárodní srovnání: celkové výdaje na zdravotnictví

Mezinárodní srovnání zdravotnických výdajů: analýza vývoje od roku 197021 v sedmi zemích Catherine BAC a Gérard Cornilleau, La comparaison internationale des dépenses de santé: une analyse d´évolution pour 7 pays depuis 1970. Études et Résultats, 2002, No. 175, DREES

1 Úvod Ve všech hospodářsky rozvinutých zemích představují výdaje na zdravotnictví rostoucí část HDP, což ve spojitosti s veřejným financováním podstatné části těchto výdajů může nastolit v dlouhodobém časovém výhledu problém ekonomické udržitelnosti22. Předmětem tohoto výzkumu, jehož výsledky jsou zde prezentovány, je zkoumat tento proces v celé jeho šíři na základě analýzy vývoje výdajů v úzké skupině zemí, které jsou s Francií na hospodářsky srovnatelné úrovni. Byl vybrán vzorek sedmi zemí: Německo, Španělsko, Spojené státy, Francie, Itálie, Nizozemsko a Spojené království. Země byly vybrány podle jejich důležitosti, zejména ve společenství Evropské unie, a podle odlišných charakteristických znaků z hlediska výše zdravotnických výdajů a systémů financování zdravotní péče. Ve vybraných zemích je pozorována obecná tendence ke zpomalování růstu zdravotnických výdajů. Zpomalení růstu těchto výdajů však směřuje pouze k částečné konvergenci míry růstu výdajů a nevyvolává výrazné snížení odchylek ve výši výdajů na jednoho obyvatele. Samotná analýza vývoje objemových výdajů však nestačí k tomu, aby byl určen vývoj váhy zdraví v národním bohatství, neboť údaje z jednotlivých zemí, které máme k dispozici, vykazují ve vývojích cen za zdraví vzhledem ke všeobecné úrovni cen velkou proměnlivost. Pomocí ekonometrického modelu je možné kromě tendence vývoje výdajů v každé zemi určit také vývoj poměru zdravotnické výdaje/HDP, který se jeví jako hlavní kritérium dlouhodobé udržitelnosti růstu zdravotnických výdajů. Tyto výpočty ukazují, že pro většinu vybraných hypotéz by tendence vývoje se současně platnými regulačními mechanismy vedla k růstu poměru zdravotnický výdaj/HDP řádově o 0,1 až o 0,2 procentního bodu za jeden rok. Na základě posledních vývojů je Německo zemí, kde se tendence k růstu tohoto poměru jeví nejzřetelněji, avšak statistické odhady v této zemi jsou vratké kvůli změnám vyvolaným sjednocením Německa. Nejvíce nepředvídatelné odhady se jeví pro Španělsko z důvodu cyklického kolísání, které je zde o mnoho výraznější, než je tomu v ostatních zemích. Vývoje v ostatních zkoumaných evropských zemích vč. Francie, které vyplývají z odhadů, reflektují zvýšený podíl zdravotnických výdajů na HDP - řádově o 0,1 procentního bodu ročně. Ve Spojených státech závisejí prognózy zásadním způsobem na vývoji relativních cen v oblasti zdraví, které přes relativní zmírnění růstu objemových výdajů, mají tendenci v poměru zdravotnické výdaje/ HDP řádově o 0,2 procentního bodu ročně stoupat.

2 Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví od roku 1970 Ve všech zkoumaných zemích zdravotnické výdaje od roku 1970 vzrostly rychleji než rostl HDP, ale růst výdajů měl tendenci se zpomalovat. Ve Španělsku, Spojených státech, Francii, Itálii a Nizozemsku se podíl zdravotnických výdajů na HDP v letech 1970 – 1980 zvýšil téměř o 2 procentní body a ve Spojených státech v letech 1990 – 1999 tento podíl vzrostl pouze o 1 procentní bod, ve Francii o 0,7 procentního bodu a ve Španělsku a Nizozemsku méně než o půl procentního bodu a v Itálii dokonce klesl (obr. 1). Míra růstu objemových výdajů ve zdravotnictví klesla v těch zemích, kde byla v 70. letech vysoká: Francie, Španělsko a Itálie. Ve Spojeném království, kde byl růst slabší, je zpomalování méně 21 22

Tato studie shrnuje a aktualizuje výsledky uvedené v Dossiers Solidarité et santé , č. 1, 2000. Statistické uvedení posledních vývojů ve všech zemích OECD, viz OECD 2000.

76

zřetelné. V Nizozemsku byl nejnižší růst zdravotnických výdajů v 70. letech a naopak později výdaje prudce stouply. Nakonec Německo je případ, kde kromě období sjednocení v roce 1989, které bylo v průběhu 90. let doprovázeno opětovným vzestupem zdravotnických výdajů (týká se nárůstu, který byl zaznamenán pouze v Západním Německu), se v 80. letech růst výdajů výrazně zpomalil. V jednotlivých zemích pozorujeme tudíž určitou tendenci ke konvergenci měr růstu objemu zdravotnických výdajů (graf č. 1), ale nacházíme i určitou paralelu ve vývoji zdravotnických výdajů (graf č. 2). Konvergence měr růstu objemu výdajů zpozorovaná v 90. letech se neodlišovala od konvergence 70. let, zatímco 80. léta jsou charakterizována naopak zvýšením odchylek růstu. Variační koeficient růstové míry v sedmi zemích (vztah mezi odchylkou měr růstu k jejich průměrnému růstu) tak překročil v 70. letech 22 %, v 80. letech 42 % a v 90. letech se vrátil na 26 %. Vývoj celkových objemových výdajů nebere však reálně v úvahu dynamiku výdajů v jednotlivých zemí, která musí počítat předně s demografickými změnami jak v celkovém počtu obyvatelstva, tak i v jeho věkovém složení. Graf č. 1: Míra růstu objemových výdajů ve zdravotnictví

Zdroj: OCDE.

77

Graf č. 1: Zdravotnické výdaje v cenách roku 1995 (výdaje na hlavu korigované o dopad stárnutí populace, upravené pomocí Hodrick-Prescottova filtru vyjádřené v dolarech na základě parity kupní síly roku 1995)

Zdroj: OCDE, výpočet DREES. Tabulka č. 1: Podíl zdravotnických výdajů na HDP a míra růstu průměrných ročních objemových výdajů ve zdravotnictví (v%) Spojené Spojené Německo(a) Španělsko Francie Itálie Nizozemsko státy království Podíl zdravotnických výdajů na HDP 4,5 7,2 (d) 5,1 5,7 6,9 3,6 6,3 1970 5,6 8,0 7,0 7,4 8,7 5,4 8,8 1980 6,0 8,5 8,0 8,6 11,9 6,6 8,7 1990 6,9 8,7(e) 7,9 9,3 12,9 7,0 10,3(e) 1999 Míra růstu průměr. ročních objemových výdajů ve zdravotnictví 1970-1980 5,6 7,4 4,9 7,6 6,4 1,6 (b) 5,6 1980-1990 1,7 5,0 3,1 4,9 4,4 2,3 1,9 1990-1999 (c) 6,4 4,0 3,1 2,8 1,4 2,9 2,8 (a) Západní Německo 1970-1990, (b) Nizozemsko 1972-1980 , (c) 1990-1996 Španělsko, Německo, Nizozemsko a Spojené království; (d) 1972 (e) 1998 Zdroj: OECD, Eco-Santé 2000.

78

2.1 Vliv demografie V obvyklé hypotéze se předpokládá, že přírůstek obyvatelstva je přímou a okamžitou příčinou růstu zdravotnických výdajů: země s rostoucím počtem obyvatel bude mít za následek mechanicky rostoucí počet obyvatel, kteří potřebují zdravotní péči a lze racionálně usuzovat, že elasticita zdravotnických výdajů na celé obyvatelstvo se musí - ceteris paribus rovnat jedné. To je první hypotéza, kterou jsme pro zkoumání dopadu demografie na objem výdajů zvolili. Zdravotnické výdaje se však výrazně mění v závislosti na věku: při narození jsou poměrně vysoké a významně klesají v období dětství, dospívání a mládí, od středního věku 45 až 50 let však pomalu narůstají a po věkové hranici 65 let prudce stoupají. Největší nejistota panuje, pokud jde o křivku výdajů rozdělených podle věku v časovém sledu. Vzhledem k tomuto problému jsme zde preferovali zavést jednotnou a konstantní funkci, která se opírá o křivku, jejíž úprava byla provedena na základě údajů CNAMTS z roku 199523 proto, aby bylo možné odhadnout v každé zemi důsledek přeměny věkového složení obyvatelstva. Tato hypotéza, přestože má svá velká omezení a vyžaduje být dále vytříbena, bezpochyby dostatečně přesně odráží vlivy v průběhu posledních deseti až patnácti let, i když může vést k nadhodnocení vlivu stárnutí v minulosti a mohla by způsobit i případné podhodnocení v rámci prognostického užívání. Pomocí této hypotézy o rozložení zdravotnických výdajů podle věku lze vytvořit reprezentativní ukazatel vlivu stárnutí na celkové zdravotnické výdaje. Tento ukazatel je vypočítán tak, aby ztvárnil to, co by bylo vývojem těchto výdajů, pokud by věkové složení obyvatelstva zůstalo stejné jako v roce 1970 (blok č. 1), a to nám umožňuje oddělit dopad demografického přírůstku od vlivu stárnutí obyvatelstva na zdravotnickou spotřebu (obr. č. 2). Ve většině zemí se vliv demografie na růst celkových objemových výdajů jeví velmi stálý a blíží se 1 % procentu ročně. Avšak v období šedesátých až devadesátých let byla zpozorována inverze mezi přírůstkem celkového obyvatelstva a vlivem stárnutí. To je zvláště patrné ve Francii, kde v letech 1960 – 1970 demografie vysvětlila 1,1 % ročního nárůstu celkové spotřeby ve zdravotnictví ve stálých cenách, z čehož přírůstek obyvatelstva je 1 % a vliv stárnutí 0,1 %. V letech 1990 až 1997 by byl přírůstek počtu obyvatel vždy 1 % za rok, ale již s rovnocenným rozložením mezi celkový přírůstek počtu obyvatelstva a vliv stárnutí. Ve Španělsku, Francii, Itálii a Nizozemsku se během posledních let odhadovaný demografický přírůstek také blíží těsně 1 % za rok. Španělsko a Itálie se mimo to vyznačuje silným vlivem stárnutí. Spojené státy, kde se demografický přírůstek blíží 1,4 % ročně, se vymykají průměru, což je spojené se zřetelně silnější dynamikou růstu obyvatelstva než v jiných zemích. Naopak Spojené království charakterizuje jednoznačně slabší demografický tlak řádově o 0,5 % ročně, který je způsobený ve srovnání s ostatními zeměmi pomalejším přírůstkem obyvatelstva a stabilnějším věkovým složením. Německo je případ, kde kromě sjednocení a následné silné imigrační vlny, došlo k vývoji od téměř stabilní situace obyvatelstva k situaci vysokého demografického přírůstku. Ve všech zemích tak demografie významně působí na růst zdravotnických výdajů. Kumulovaný vliv stárnutí se nicméně v jednotlivých zemích značně liší. V jižních zemích – Itálie a Španělsko mělo stárnutí v letech 1970 – 1998 dvakrát tak vyšší dopad na růst zdravotnických výdajů než ve Spojeném království (graf č. 3). V budoucnosti, vycházíme-li ze stávajících demografických prognóz, by měl vliv stárnutí na zdravotnické výdaje zesilovat, zatímco demografický přírůstek by se měl ještě snížit. Ve Francii by měl dopad změny věkového složení dosáhnout v letech 1998 – 2005 0,7 % ročně namísto 0,5 % v letech 1990 – 1997. A opačně demografický přírůstek by měl být 0,3 % oproti 0,5 % v předchozím období. Celkově by měl demografický vývoj zůstat stejný: v letech 1990 – 1997 i v letech 1998 – 2005 kolem 1 % ročně. Ve Spojených státech by měl být zaznamenán stejný vývoj se slabším zpomalením demografického přírůstku (v letech 1998 – 2005 ročně 0,9 % oproti období 1990 – 1997 1 %) a měl by se mírně zvětšit

23

Použití stálého vzorku pojištěnců: „Soustředění výdajů na nemocenskou a výše individuálních úhrad“, CNAMTS, leden 1990. Poslední údaje použité ze stejného zdroje CREDES dávají velmi podobné výsledky (Denis RAYNAUD, „Individuální determinanty zdravotnických výdajů“, Dossier Solidarité et Santé č. 1, 2002).

79

vliv stárnutí (s nárůstem 0,4 % ročně namísto 0,3 %), a to by rovněž udrželo nezměněný tlak demografie na zdravotnické výdaje - přibližně 1,3 % ročně24. I když demografické faktory vysvětlují pouze omezenou část růstu zdravotnických výdajů, přesto nejsou zanedbatelné. Jsou často opomenuty v krátkodobých studiích, zatímco v dlouhodobých komparativních studiích, které jsou nejčastěji o výdajích na jednoho obyvatele, je opominut vliv stárnutí. Abychom se tomuto úskalí vyhnuli, systematicky jsme korigovali údaje o zdravotnických výdajích o veškeré demografické dopady. Ve všech komparativních analýzách je tudíž komparace systematicky založena na výdajích na jednoho obyvatele korigovaných o vliv stárnutí zaznamenaný od roku 1970. Graf č. 2: Vliv stárnutí na objemové výdaje ve zdravotnictví (v % změny ve věkovém složení na výši výdajů od roku 1970)

Zdroj: OCDE, výpočet DREES.

24

Nedostupnost předpokládaných údajů o podrobném věkovém složení obyvatelstva neumožnilo provést výpočty v ostatních zkoumaných zemích.

80

Blok č. 1: Vliv demografie na zdravotnické výdaje Výdaje na zdravotnictví se zvyšují s přírůstkem obyvatelstva a závisí na jeho věkovém složení. Abychom určili dopady demografických proměnných můžeme rozložit vývojový index těchto výdajů ve vztahu k průměrnému výdaji na obyvatelstvo a na dané věkové složení a potom ve vztahu ke změnám počtu obyvatelstva a na jeho věkové složení. Předpokládáme proto, že poměr výdajů na hlavu pro daný věk k výši referenčních výdajů na hlavu (průměr daného roku nebo výdaje referenčního věku) je konstantní. Když vezmeme jako referenční stav daného roku (N), určíme tím stupnici výdajů pro celek průměrů podle věku:

αi =

Ci , N CN

Pokud předpokládáme, že tato stupnice výdajů je konstantní, spotřeba na hlavu stoupá v každém věku stejným tempem a je možné vyjádřit spotřebu na osobu daného věku i za rok t ve vztahu k výchozí úrovni průměrné spotřeby .

vypočtené na celé obyvatelstvo ( C ) k míře průměrnému růstu spotřeby ( c )a k parametru ( α i ):

 . Ci ,t = α i C 1 + c    Celková spotřeba zdraví za rok t (CT) je součtem spotřeb jednotlivých věků vážených na obyvatelstvo a můžeme ji zapsat:

 . CTt = C 1 + c  Pt ∑ α i β i ,t   i vzniká:

pi , t

β i ,t =

Pt

(kde pi označuje obyvatelstvo daného věkového složení i a Pt celkovou populaci).

Index celkové zdravotnické spotřeby tvoří tudíž index růstu výdajů na hlavu, index růstu populace a index věkového složení obyvatelstva:

∑ i i ,t CTt  .  = 1 + c (1 + p ) i CTt −1   ∑α i β i ,t −1 αβ

i

Tabulka č. 2: Vliv demografie na celkové objemové výdaje ve zdravotnictví (míra ročního průměrného růstu v %) Německo 1960-1969 Obyvatelstvo celkem Vliv věku Celkem 1970-1979 Obyvatelstvo celkem Vliv věku Celkem

1980-1989 Obyvatelstvo celkem Vliv věku Celkem 1990-1997 Obyvatelstvo celkem Vliv věku Celkem

Španělsko

Spojené státy

Francie

Itálie

Nizozemsko

Spojené království

0,67(0,90)

0,94

-

0,98

0,65

1,15

0,59

0,24 (0,30) 0,91(1,20)

-

-

0,12 1,09

0,43 1,08

0,30 1,45

-

-0,03(0,02)

0,97

0,97

0,57

0,47

0,77

0,12

0,39 (0,48) 0,36(0,51)

0,37 1,33

0,41 1,37

0,21 0,78

0,40 0,87

0,38 1,15

0,30 0,42

0,03 (0,04)

0,36

0,83

0,46

0,05

0,50

0,17

0,36 (0,49) 0,38 (0,54)

0,70 1,06

0,30 1,13

0,28 0,75

0,68 0,72

0,49 0,99

0,29 0,46

0,52 0,32 0,84

0,17 0,83 1,00

1,02 0,33 1,35

0,46 0,53 0,99

0,19 0,91 1,10

0,63 0,41 1,05

0,36 0,19 0,54

Pozn: *V závorce –Západní Německo Zdroj: výpočty DREES. 81

2.2 Vývoj celkových zdravotnických výdajů na jednoho obyvatele podle konstantního věkového složení Zdravotnické výdaje určeny na jednoho obyvatele v cenách roku 1995, opraveny o dopad stárnutí a vyjádřeny v dolarech (spočítané směnným kurzem, aby byla zachována parita kupní síly25) se v jednotlivých zemích velmi liší. Hierarchie zemí se od roku 1970 do konce 90. let značně měnila (graf č. 2). Na konci tohoto období Spojené státy „vydaly“ na jednoho obyvatele ve středním věku v roce 1970 kolem 3500 dolarů ročně (1995), zatímco ve Španělsku výdaje dosáhly jen o něco vyšší částku než 1 000 dolarů, v Itálii a ve Spojeném království 1 300 dolarů a v Německu, Nizozemsku a Francii 2 000 dolarů. Vývoje těchto výdajů se také značně liší. V Nizozemsku se tyto výdaje v roce 1970 blížily výdajům ve Spojených státech, zatímco zdravotnické výdaje ve Francii byly stejné jako ve Spojeném království a v Itálii. V roce 1996 se Francie stala v hodnotě zdravotnických výdajů na jednoho obyvatele a při stálém věkovém složení třetí „utrácející“ zemí za Spojenými státy a Německem, zatímco v 70. letech byl v Nizozemsku zaznamenán růst výdajů na jednoho obyvatele mimořádně nízký a tato země stojí v současné době na čtvrtém místě za Spojenými státy, Německem a Francií. Dobře víme, že takováto srovnávání skutečných výdajů v jednotlivých zemí jsou vratká, neboť spočívají na statistických zjištěních, která nejsou zcela ujednocena, a to zvláště v zásadní oblasti oddělení cen a objemů. Při sledování hladin výdajů je třeba poznamenat především společnou tendenci ke zpomalení růstu výdajů ve všech zkoumaných zemích, což je znázorněno na prvním grafu. Ve Spojených státech, Francii, Německu, Itálii a Spojeném království růst objemových výdajů na jednoho obyvatele, který byl na začátku 70. let ročně vyšší než 6 %, činil koncem 90. let 1 % až 2 % (viz tabulka č. 3). Pokles růstu výdajů nastal nejdříve v 70. letech ve Spojeném království, Německu a Spojených státech, zatímco ve Francii a Itálii bylo tempo poklesu růstu výdajů více lineární, přesto jsou míry růstu výdajů v těchto zemích velmi podobné. V Nizozemsku proběhl mimořádně atypický vývoj, neboť růst výdajů na jednoho obyvatele, který byl začátkem 70. let prakticky nulový, pak v 70. – 80. letech trvale stoupal a stabilizoval se až koncem 90. let podobným tempem jako v ostatních zemích. Tento pohyb nastal i přes mimořádně vysoké výdaje, které byly na počátku 70. let a později se přiblížily evropskému průměru. Ve Španělsku výdaje rostly během 80. let čím dál tím rychleji a potom se až v 90. letech růst zpomalil, avšak výrazně rychlejším tempem než tomu bylo v ostatních zemích. To by mělo v dohledné době vést k „dohonění“ výše výdajů na jednoho obyvatele v této zemi, kde je tento ukazatel ze všech zkoumaných zemí zatím nejnižší. Tři země, Spojené státy, Německo a Spojené království zaznamenaly během dlouhého časového období podobné změny, které vedly k zachování původních rozdílů ve výši jejich výdajů. Ve dvou státech: Itálie a Francie byl zaznamenán silnější růst zdravotnických výdajů, čímž se změnila jejich pozice v hierarchii srovnávaných výdajů na jednoho obyvatele. Ve Španělsku a Nizozemsku proběhl atypický vývoj ovšem podle schématu, který přispěje či by v budoucnu měl přispět, aby se výše výdajů přiblížila k průměru v této geografické oblasti. Konvergence měr růstu výdajů zpozorovaná během posledních let by mohla vzbudit očekávání určité stabilizace rozdílů výdajů zaznamenaných koncem 80. let. Tyto rozdíly se přičítají různému bohatství jednotlivých zemích (například Spojené státy, které jsou srovnávány s Evropu) nebo se přisuzují odlišnému způsobu života a různému uspořádání zdravotnických systémů v jednotlivých zemích.

25 Hladiny běžného směnného kurzu neodrážejí vztahy mezi vzájemnou kupní silou peněz, protože nezohledňují rozdíly v cenách, které jsou mezi státními trhy. Aby se opravilo zkreslení ve srovnání skutečných (reálných) vynaložených výdajů v různých zemích, které z toho vyplývá, jsou sestaveny fiktivní míry směny, které například zajistí, že hodnota vyjádřena ve francích koše koupeného ve Francii a převedeného na dolary umožní získat stejný koš statků na americkém trhu. Běžné míry směny se nazývají PPA (parity kupní síly). Může jich být tolik, kolik může být různých představitelných košů statků. Při vší přesnosti by se mělo použít pro srovnání výdajů zdravotnických služeb a statků. OECD upustila od zveřejnění indexů změn založených na zdravotnických PPA pro velkou nepřesnost použitelných údajů a my jsme se museli spokojit provést srovnání podle PPA vypočteného na základě zprůměrovaného koše ekonomických statků a služeb (představujících HDP).

82

Tabulka č. 3: Vývoj objemových výdajů ve zdravotnictví a relativní ceny těchto výdajů (výdaje na jednoho obyvatele korigované o dopad stárnutí a upravené podle Hodricko-Prescottova filtru) (Míra průměrného ročního zvýšení v %) Spojené Spojené Francie Itálie Nizozemsko Německo(a) Španělsko království státy Objemové výdaje ve zdravotnictví 1970-1980 4,5 4,4 3,0 6,6 5,9 0,2(b) 3,2 1980-1990 1,3 3,6 1,9 4,1 2,6 1,1 1,7 1990-1996 1,3 3,9 1,8 2,0 0,3 1,9 1,9 Relativní ceny (c) -1,3 2,9(b) -1,1 0,7 1,1 0,5 1970-1980 1,7 0,2 0,9 -0,7 3,0 -0,3 0,7 1980-1990 1,3 0,6 0,9 -0,2 1,4 -0,3 0,3 1990-1996 0,1 (a) Západní Německo do r. 1990 (b) 1972-80; (c) průměrná odchylka (v procentních bodech) ve sledovaném období míry růstu zdravotnických cen vzhledem k míře růstu cen HDP Zdroj: OECD. V tomto kontextu Francie zaujímá místo, kterým se od ostatních zemí mírně liší, neboť výdaje ve Francii rostly rychleji než v jiných evropských zemích a navíc míra objemových výdajů na jednoho obyvatele rostla ještě o něco rychleji. Ve Francii tudíž přetrvávala tudíž strukturální tendence k rychlejšímu růstu zdravotnických výdajů než tomu bylo v ostatních zemí, přestože tento růst byl značně pomalejší vzhledem k vývoji zpozorovanému v letech 1970 – 1980.

3 Vývoj podílu zdravotnických výdajů na HDP: problém relativních cen Vývoj objemu zdravotnických výdajů nestačí vysvětlit vývoj podílu těchto výdajů na HDP. Růst podílu zdravotnických výdajů na HDP, který je od roku 1970 charakteristický pro všechny sledované země, může být výsledkem růstu buď objemu nebo ceny výdajů ve zdravotnictví, který probíhal rychleji růst HDP. Analýza dat OECD ukazuje, že podle zemí podíl toho či onoho faktoru hraje rozhodující úlohu. Ve Francii by tak zvýšení podílu zdravotnických výdajů na HDP vyplývalo z růstu objemů, zatímco relativní ceny by přispívaly ke snížení tohoto zvýšení. V USA naopak růst objemových výdajů zůstává nepřetržitý a nepřispěl by ke zvýšení podílu zdravotnických výdajů na HDP, a to bylo stálým a nepřetržitým „útěkem“ od ceny, která vysvětluje podstatu zvyšování podílu zdravotnických výdajů na HDP od začátku 80. let. Tato tendence je stejná v Nizozemsku a od konce 70. let v menším měřítku také ve Spojeném království. Španělsko představuje změny poměrně obdobné změnám zpozorovaným ve Francii, zatímco Německo se nachází někde uprostřed mezi americkou a francouzskou situací. A nakonec Itálie, která byla blízko francouzskému modelu z let 1970-1980, se úzce přiblížila americkému modelu z let 1980-1990.

83

Přímé sledování vývoje relativních cen ukazuje, když posuzujeme jednotlivé země, substituci mezi objemovým růstem a cenovým růstem (graf č. 4). Zpomalení objemového růstu výdajů v Itálii tak odpovídá ostré akceleraci růstu relativních cen, které se z výrazně negativního v letech 70. stalo výrazně pozitivní v letech 80. Španělsko zaznamenalo opačný vývoj, kde objemové výdaje rostly rychleji na počátku období a relativní ceny klesaly od poloviny 80. let. Spojené státy jsou zemí, kde se ukazuje zvyšování objemových výdajů nakonec mírnější a jsou zemí, kde se cena za zdraví zvyšuje strukturálně nejrychleji. Tento symetrický pohyb objemu a cen zdravotnických výdajů může v tomto smyslu vyplývat ze statistických metod rozdělených „cena-objem“ výdajů v hodnotě, které se v jednotlivých zemích liší a dokonce se průběžně mění a kolísají. Administrativní charakter podstatné části sektoru zdravotnictví vede totiž k užívání metod výpočtu cen, které jsou většinou konvenční a nepřesné. Graf č. 3: Míra růstu relativní ceny zdravotnických výdajů

Zdroj: OCDE. Ovšem nelze analyzovat vývoj objemových výdajů, aniž bychom současně nepřihlédli k vývoji relativních cen, i když statistická hypotéza neumožňuje mít jasnou představu o substitucích cena-objem, jejíž skutečnou podobu lze pouze předpokládat. Za současného stavu disponibilních údajů se tudíž musíme spokojit s konstatováním, že v zemích se silným růstem objemů rostou ceny statisticky zjištěné výrazně pomaleji než v zemích se slabším růstem objemů.

84

Vysvětlení těchto rozdílů zůstává na každý pád ošidné. Totiž silný nárůst „objemu“ výdajů, který je ve Francii výrazně vyšší než růst HDP, nevyvolá automaticky zvýšení spotřebovaných „fyzických kvantit“. Zdražení výkonů nebo cen spotřebovaných léků může být totiž částečně začleněno do „objemu“ spotřeby, pokud se shoduje se zvýšením „kvality“ spotřebovaných zdravotnických služeb a statků. To se týká zejména léků, jejichž zvýšená spotřeba z velké části pramení z „nových molekul“, které se na trhu objeví. Problémem je, že zpozorované odchylky ve vývoji cen mezi jednotlivými zeměmi, které se v poslední době zmenšují, mohou být do určité míry způsobeny odlišnými statistickými úmluvami. Jak vyplývá ze statistického zjištění nebo z ekonomické analýzy, relace zpozorovaná mezi cenami a objemy vede k relativizování odchylek růstu objemů mezi zeměmi, zvláště zabýváme-li se dlouhodobou finanční udržitelností růstu výdajů. Financování se totiž týká růstu výdajů v hodnotě a v tomto smyslu není důležité, jestli růst vyplývá ze zvýšení objemu výdajů nebo z rychlejšího zvýšení relativních cen. Je proto obtížné posoudit tendenci k růstu zdravotnických výdajů pouze na jednom základě zjištěného vývoje spotřebovaných objemů a je třeba vzít v úvahu rovněž vývoj relativních cen.

4 Tendence výdajů v různých zemích: úloha růstu a institucionální rozdíly Prostřednictvím ekonometrického modelu (blok č. 2), který porovnává a třídí dlouhodobé údaje o každé zemi, lze určit vývojové tendence výdajů v jednotlivých zemích stejně jako vývoj hlavního poměru, kterým jsou zdravotnické výdaje ve vztahu k HDP. Získané výsledky (obr.č. 4) vedou ke správnému odhadu elasticity celkových výdajů na jednoho obyvatele vzhledem k HDP (0,98), který se výrazně neodchyluje od jedné jednotky a elasticity cen (-0,77). Časové tendence se značně liší a země se dělí na tři skupiny: Francie, Španělsko a Spojené státy, kde samotná tendence výdajů je mezi 1,4 a 1,7 % ročně; Německo, Itálie a Spojené království s nižší tendencí výdajů od 0,5 do 1 % ročně a nakonec Nizozemsko, které má tuto tendenci velmi nízkou neodchylující se výrazně od nuly. Tyto výsledné hodnoty se blíží hodnotám Ronana MAHIEU (2000), který dospívá na rozšířeném vzorku zemí k téměř identickým elasticitám HDP a cen. Rozdíly samostatného růstu výdajů mezi zeměmi rovněž odpovídají jeho odhadům, které vycházely ze specifičnosti různých typů zdravotnických systémů: jako MAHIEU pozorujeme, že Francie a Spojené státy - ceteris paribus - mají rychlejší růst objemových zdravotnických výdajů dlouhodobého rázu, zatímco země, kde zdravotnický systém má více administrativní charakter- ve Spojeném království nebo je i více regulován předpisy - v Německu a Nizozemsku, je růst slabší. Španělsko je případem stojícím mimo „dosáhnutí“ hladiny výdajů v ostatních zemích, zatímco Itálie dosáhla od počátku 80. let výrazného omezení svých výdajů. Ve Francii a Spojených státech musí být tyto výsledky mírněny existencí významného „stlačení“ výdajů ve druhé polovině 90. let vzhledem ke dlouhodobé relaci. V těchto dvou zemích relace nadhodnocuje totiž čím dál tím více zjištěný objem výdajů, což může vyplývat ze změn v politice financování zdravotnictví, ke kterým v průběhu tohoto období došlo: všeobecné rozšíření HMO ve Spojených státech a pokusy o regulaci v rámci ONDAM26ve Francii. Je zajisté příliš brzy, abychom zjistili, zda se jedná o trvalý zvrat nebo pouze o dočasnou změnu, ovšem poslední tendence, které charakterizuje silný opětovný růst výdajů, nás přivádí k tomu zůstat v tomto směru opatrní. V ostatních zemích je zpozorováno kolísání zůstatků, které se jeví být spojené s proticyklickým charakterem krátkodobých zdravotnických výdajů, zvláště ve Velké Británii27. Nizozemsko je zemí, kde se zdravotnické výdaje pohybují nejblíže k odhadovanému modelu – od roku 1970 do konce 90. let bez výrazných odchylek a přechodných výkyvů.

26

Národní cílová částka výdajů na zdravotní pojištění. O kontracykličnosti zdravotnických výdajů viz BAC, BONTOUT a LENSEIGNE, „Rozložení Tendence-cykly: aplikace na sociální dávky“, Dossiers Solidarité Santé č. 4, říjen/prosinec 2000. 27

85

Blok č. 2: Ekonometrická analýza vztahu mezi zdravotnickými výdaji a ekonomickým růstem Hierarchie úrovní zdravotnických výdajů mezi jednotlivými zeměmi jasně vysvětluje relaci mezi úrovněmi produkce a národního bohatství a úrovní zdravotnických výdajů. Většina ekonometrických analýz provedených na základě časových údajů toto zjištění potvrzuje a ukazuje elasticitu zdravotnických výdajů na národní příjem vyšší než jedna jednotka28. Tento výsledek se obecně interpretuje jako spojený s charakterem „vyššího statku“ zdraví, jehož spotřeba roste více než úměrně s příjmem. Tato interpretace však byla popřena. Svévolná tendence k nadměrné zdravotnické spotřebě může totiž vyplývat jednak z asymetrie informací mezi producenty a spotřebiteli zdravotní péče (nemocní neznají výši nutných výdajů, které jejich zdravotní stav vyžaduje) a i ze socializace (zevšeobecnění) výdajů, která implikuje, ať pojištění je soukromé či veřejné, určitou část morálního rizika. Proto se někteří autoři zabývají souvislostí mezi zdravotnickými výdaji a úrovní nabídky zdravotní péče více než relací mezi HDP a výdaji. Naším cílem není v této práci objasnit otázku, která se vztahuje spíše na mikroekonomické studie než celkové analýzy, ale vysvětlit tendence ve vývoji výdajů v jednotlivých zemích; naši analýzu jsme vymezili na relaci mezi HDP a zdravotnickými výdaji, aniž bychom usilovali o to určit, zda růst národního bohatství podněcuje nejdříve nabídku či poptávku po zdravotní péči. Je třeba tedy poznamenat, že odhady o dopadech proměnných vztahujících se na nabídku péče vysvětlují relaci, která není systematicky pozitivní. Práce OECD29 se snaží ukázat, že pokud je vybavení korelováno pozitivně s výdaji, nejedná se ani o hustotu sítě lékařů, která se zdá, že ovlivňuje negativně úroveň zdravotnických výdajů. Kromě toho je obtížné rozlišit vliv nabídky a důsledek technického pokroku, který je často uváděn jako další důležitý faktor při růstu zdravotnických výdajů. Jedná se zde zajisté o vývoj technologií „špičkové úrovně“, díky němuž vznikají nové léčebné postupy zvyšující spotřebu zdravotní péče a nejde o technický pokrok spojený se zaváděním faktorů produkce, které tradičně vedou ke snížení produkčních nákladů30. Tato zvláštní forma technického pokroku je často brána v úvahu v ekonometrických studiích prostřednictvím difúzí určitého počtu technických novinek (počet ultrazvuků, dialýz, atd.)31. Jak to ukazuje Ronan Mahieu (dříve zmiňovaný) zavedení tohoto typu proměnné, které pokrývá omezenou oblast technického vývoje v lékařství, lze substituovat do temporální tendence. Dali jsme tudíž přednost zvolit jednoduchou hypotézu technického pokroku s trvalým dopadem během určitého časového období před složitou hypotézou založenou na zjišťování dílčích indikačních proměnných. První analýza byla provedena na základě údajů o zvyšování celkových zdravotnických nákladů v sedmi zemích sledovaných od roku 1970.32 Získané výsledky jsou však nestejné a ukazují obtížnost vyhodnotit elasticity zdravotnických výdajů vzhledem k HDP a k relativním cenám v rámci národního modelu učiněného na základě chronologických údajů. Společné tendence proměnných umožňují totiž jen obtížně správně rozlišit dopady každé proměnné. Proto jsme převzali postup rozpracovaný Gerthamem a spol. a použili jsme rovněž postup Ronana Mahieu, který spočívá ve společném vyhodnocení -ve všech zemí- vztahů mezi zdravotnickými výdaji, HDP a relativními cenami podle vzorku získaného na základě srovnání údajů z jednotlivých zemí. Tato metoda umožňuje celkově zhodnotit základní vztahy mezi ekonomickou činností a úrovní výdajů, přičemž vyjdou najevo charakteristické odlišnosti každé země. Mohli jsme tak zjistit, že pokud bylo možné prokázat komplexní vztah mezi zdravotnickými výdaji na obyvatele33, úrovní HDP na hlavu, úrovní relativních cen a reprezentativní čas obecné tendence technického pokroku, pak zůstatky v jednotlivých zemích zůstanou charakterizovány specifickými temporálními tendencemi. Tyto tendence lze považovat za podněcující specifika národních zdravotnických systémů, které jsou zdrojem odlišných vývojů výdajů v jednotlivých zemích ceteris paribus. Vytvořili jsme tudíž náš model za předpokladu, že elasticity HDP a ceny zdravotnických výdajů jsou v daných zemích stejné, ale konstanty a temporální tendence jsou v každé zemi specifické. Temporální proměnné odrážejí tedy zároveň dopad technického pokroku, který by se měl dotýkat všech zemí stejně a specifika národních zdravotnických systémů, které ovlivňují růst dlouhodobých výdajů. Tendence růstu výdajů ve vztahu k HDP v čase Prodloužení tendence relativních cen a provedené odhady vývojů objemových výdajů umožňuje odvodit odhad v tendenci poměru zdravotnických výdajů ve vztahu k HDP v hodnotách (blok č. 3). Při hypotéze ekonomického růstu rovnajícímu se 3 % ročně by byla ve všech zemích,s výjimkou Spojeného království, odhadovaná tendence růstu zdravotnických výdajů vyšší než růst HDP (obrázek číslo 5). Míra růstu celkových zdravotnických objemových výdajů by se tak umístila do tempa, jehož odhad se ve Španělsku při stejné regulaci pohybuje od 5,4 % (v případě, že předpokládáme zrušení negativní odchylky od roku 1993) v Itálii k 1,5 % (za předpokladu, že naopak oproti Španělsku je zde odchylka pozorovaná od roku 1993 zachována). Ve Francii by podle hypotézy prodloužení zjištěných odchylek byla tendence mezi 3,4 až 4,2 %. 28 Ronan Mahieu: „Determinanty zdravotnických výdajů: makroekonomický přístup“, Edice pracovních dokumentů Ústředí pro ekonomická studia a syntézy, G2000/pro výzkum a , INSEE, leden 2000. 29 OECD 1995 a 1999. 30 Viz Ciouderc, Touze a Venteleu, Akta Solidarita a zdraví č. 1, 2001. 31 Viz L´Horty, Quinet a Ruprecht „Vysvětlit růst zdravotnických výdajů: úloha životní úrovně a technického pokroku“, Ekonomie a prognóza č. 129-130, 1997/3-4 a Ronan Mahieu (opus cité). 32 Viz Bac a Cornilleau „Mezinárodní srovnání zdravotnických výdajů“, Solidarita a zdraví č. 1, 2001. 33 Upraveno o dopad stárnutí a vyjádřeno v US $ na základě PPA specifického pro sektor zdravotnictví (viz výše).

86

Zdravotnické výdaje mají téměř ve všech zemích (s výjimkou Španělska a Itálie při hypotéze prodloužení průměrných odchylek zpozorovaných od roku 1993) vyšší tempo růstu než HDP: od 0,01 procentního bodu do 0,2 procentního bodu ročně. Ve Francii by tato tendence znamenala 0 až 0,1 procentního bodu ročně. Přes silný růst objemových výdajů by v Německu a ve Francii využili negativního efektu relativních cen zatímco Spojené království a Spojené státy by byly penalizovány prudkým vyhnáním cen nahoru. Tabulka č. 4: Ekonometrický odhad vývoje zdravotnických výdajů na jednoho obyvatele Závislá proměnná: LOG (zdravotnické výdaje na hlavu v dolarech korigované o dopad stárnutí) Metoda: Pooled Least Squares (Období odhadu: 1972-1999 Total panel observations:183) Variable Koeficient Std.Errora t-Statistic 8.17 0.12 0.98 LOG (HDP/obyvatel v -6.98 0.11 -0.77 LOG (relativ. cena na zdraví) 2.17 0.002 0.005 Čas :Německo 5.48 0.002 0.014 Čas :Španělsko 6.46 0.002 0.015 Čas :Francie 1.95 0.002 0.005 Čas :Itálie 0.86 0.002 0.002 Čas :Nizozemsko 3.07 0.003 0.009 Čas :Spojené království 4.45 0.003 0.017 Čas :Spojené státy Konstanty 1.179 Německo 0.587 Španělsko 0.919 Francie 0.883 Itálie 1.115 Nizozemsko 0.767 Spojené království 1.157 Spojené státy Mean dependent var 0.991 R-squares S.D. dependent var 0.990 Adjusted R-squared Sum squared resid F0.046 S.E. of regression statistic 310.150 Log likelihood Prob F-statistic] 0.488 Durbin-Watson stat Zdroj: výpočty DREES.

Prob. 0.0000 0.0000 0.0311 0.0000 0.0000 0.0518 0.3878 0.0024 0.0000

7.187 0.474 0.361 2347.33 0

Blok č. 3: Hodnocení tendence vývoje zdravotnických výdajů Abychom hodnotili tendence růstu výdajů v jednotlivých zemích rozšířili jsme nové tendence ve vývoji relativních cen zpozorované v každé zemi: +0,4 % v Německu, -0,3 % ve Španělsku, +1,4 % ve Spojených Státech, +0,2 % ve Francii, +0,1 % v Itálii, +0,6 % v Nizozemsku a +1,3 %ve Spojeném království. Provedli jsem mimoto výpočty v souladu s těmito různými hypotézami za předpokladu, že růst HDP je od 1 % do 3 % ročně, abychom postihli citlivost různých zemí na ekonomické prostředí. Nakonec jsme vzali v úvahu odchylky mezi hodnotami zjištěnými na základě relace během posledního časového období (1993-1996, 1997 a 1999 podle datování posledních disponibilních údajů), aby bylo možné integrovat případné změny v poslední tendenci, které se ukázaly být patrné zvláště ve Francii a Spojených státech. Abychom evidovali cykličnost zůstatků v mnohých zemích, provedli jsme simulaci založenou na opodstatněné extrapolaci zůstatků, která vede zpět k míře dlouhodobého růstu, který z ekonometrického odhadu vyplývá pro všechny země kromě Francie a Spojených států, pro něž můžeme zastávat hypotézu trvalé odchylky –1 % ročně.

87

Tabulka č. 5: Tendence vývoje objemových výdajů ve zdravotnictví a jejich podíl na HDP Hypotéza růstu HDP o 1% ročně Tendennce vývoje objemových výdajů ve zdravotnictví (v ročních průměrných%) (1)Vliv HDP (2) Vliv demografie (3) Vliv relativních cen (4) Nezávislá tendence (5) Odchylky v tendenci za posledních 5 letech (6) „Upravené“odchylky Tendence 1 (1) + (2) + (3) + (4) + (5) (a) Tendence 2 (1) +(2) + (3) + (4) + (6) (a) Tendence vývoje podílu zdrav. výdajů na HDP (v bodech HDP) (b) Výdaje/HDP (tendence 1) Výdaje /HDP (tendence 2) Hypotéza růstu HDP o 3% ročně Tendence vývoje objemových zdravot.výdajů (v ročním průměrném %) (1) Vliv HDP (2) Vliv demografie (3) Vliv relativních cen (4) Nezávislá tendence (5) Odchylky v tendenci za posledních 5 let (6) „Upravené“odchylky Tendence 1 (1) + (2) + (3) + (4) + (5) (a) Tendence2 (1) +(2) + (3) + (4) + (6) (a) Tendence vývoje podílu zdrav. výdajů na HDP (v bodech HDP) (b) Výdaje/HDP (tendence 1) Výdaje /HDP (tendence 2)

Německo

Španělsko

Spoj. státy

Francie

Itálie

Nizozemsko

1,0 0,4 -0,3 0,5 1,3 0,0 2,9 1,6

1,0 0,8 0,3 1,4 -2,3 0,0 1,2 3,5

1,0 0,4 -1,1 1,7 -2,3 -1,0 -0,3 1,0

1,0 0,6 0,2 1,5 -1,8 -1,0 1,4 2,2

1,0 0,9 -0,1 0,5 -2,7 0,0 -0,4 2,3

0,23 0,10

-0,01 0,15

0,01 0,19

0,02 0,09

-0,11 0,12

2,9 0,4 -0,3 0,5 1,3 0,0 4,9 3,6

2,9 0,8 0,3 1,4 -2,3 0,0 3,1 5,4

2,9 0,4 -1,1 1,7 -2,3 -1,0 1,6 2,9

2,9 0,6 0,2 1,5 -1,8 -1,0 3,4 4,2

2,9 0,9 -0,1 0,5 -2,7 0,0 1,5 4,2

2,9 0,4 -0,5 0,2 -0,6 0,0 2,5 3,1

2,9 0,2 -1,0 0,9 -0,8 0,0 2,3 3,1

0,22 0,09

-0,02 0,14

0,01 0,18

0,01 0,09

-0,11 0,11

0,01 0,06

0,04 0,09

1,0 0,4 -0,5 0,2 -0,6 0,0 0,5 1,1

0,01 0,06

Spojené království

1,0 0,2 -1,0 0,9 -0,8 0,0 0,3 1,1

0,04 0,10

(a)Tendence 1 je ve všech zemích založen na zachování odchylek v tendenci za posledních pět let. Tendence 2 předpokládá návrat ke dlouhodobé relaci, kromě Francie a Spojených států, kde je zpozorováno silné vypadnutí z tendence výdajů ve vztahu k této relaci. (b) Vývoj poměru výdaje/HDP vyplývá z růstu objemových zdravot. výdajů (s), z růstu relativních zdravot. cen k ceně HDP (r) a z růstu HDP v objemu (q). Tím vzniká: ∆Výdaje / HDP = Výdaj / HDP ∗ (1 + s )∗ (1 + r ) / (1 + q ) − 1 0 0

(

)

Výpočty: DREES.

5 Literatura Catherine BAC a Gérard Cornilleau, La comparaison internationale des dépenses de santé: une analyse d´évolution pour 7 pays depuis 1970. Études et Résultats, 2002, No. 175, DREES

88

III. část: Ekonomika zdraví

Efektivita a kontrola nákladů Beresniak A., Duru G.:Le contrôle des coûts, Masson, Paris, 1995, str. 83-112

1 Úvod Sektor zdravotnictví se na klasickém trhu výrazně odlišuje četnými specifickými charakteristikami, neboť v tomto sektoru je slabá schopnost samoregulace. Hlavním nástrojem vládního aparátu se stala nucená (koercitivní) kontrola nákladů, která se snaží vést ke snížení vlastních nákladů zdravotnických služeb. Přesto existují motivační (incitativní) metody, které určitou samoregulaci výdajů umožňují. Na jedné straně však tato řešení zůstávají ještě nedostatečně známá a na druhé straně vyžadují nové rozdělení moci, které lze obtížně uskutečnit při centralizovaném systému vlády. Různé používané metody, které se snaží kontrolovat náklady ve zdravotnictví, se střetávají s mnohými potížemi: • • • •

právního řádu: respektování přijatých právních norem a zákonů, problematika odpovědnosti atd.; politického systému: rozvoj sociální ochrany obyvatelstva je častým prvkem politických rozprav; ekonomického řádu: pravidla ekvity v ekonomické oblasti je nesnadné skloubit se zásadami solidarity mezi aktivním a neaktivním obyvatelstvem; sociálního řádu: sociální ochrana je sociálním výdobytkem společnosti a zeštíhlení této ochrany téměř vždy znevýhodní především sociálně nejslabší vrstvy obyvatelstva;

Soubor opatření určených pro ovládnutí a kontrolu nákladů mají vliv buď na stranu nabídky, nebo na stranu poptávky, nebo na obojí zároveň. Nabídka zdravotnických služeb tak může být omezována, ale každý způsob přidělování s sebou nese možné riziko vzniku volného (vedlejšího) trhu a zbrzdění průmyslového a vědeckého rozvoje. Co se týče poptávky po zdravotní péči, může být snižována tím, že vzroste finanční spoluúčast domácností na výdajích za zdravotnické služby a statky. Jiná metoda pro kontrolu nákladů je použití systému zvaného „motivační“, jakými jsou některé způsoby předběžné platby, jež doporučují HMO34 ve Spojených státech jako určitý způsob předběžné úhrady zdravotní péče. Ve většině zdravotnických systémů se kontrola nákladů provádí hlavně v oblasti nabídky zdravotnických služeb, a to z jednoduchého důvodu: je mnohem snazší omezit nabídku zdravotní péče než snížit poptávku po této péči (není-li to z demagogických důvodů....). Každá kontrola nad zdravotnickými výdaji se musí v každém případě opírat o informace o kvalitě péče ze spolehlivých zdrojů, a proto je nutné vybudovat systém sběru a shromažďování dat o výkonech zdravotnických pracovníků a o strukturách zdravotnických zařízení. Takový systém sběru dat se nazývá informační systém a je to rovněž náklad (tento náklad však nesmí být vyšší, než je zisk vyplývající z kontroly!). Ve skutečnosti zvládnutí zdravotnických výdajů teoreticky používá dva hlavní druhy nástrojů:

34

HMO (Health Maintenance Organization) zdravotní péči poskytující organizace v USA, které nabízejí programy řízené péče (managaed care) pro dobrovolně pojištěné osoby za pevné, předem stanovené částky. HMO integrují roli pojišťovny a poskytovatele zdravotní péče.

89

Nucené (koercitivní) postupy: Pevný regulační rámec pravidel stanoví různé varianty kontroly nákladů. Naneštěstí, metody zakládající se na nuceném omezení demotivují partnery ve zdravotnictví a vyvolávají obtížně kontrolovatelné perverzní efekty, které mohou vážně ohrozit kvalitu poskytované zdravotní péče. Tyto perverzní efekty jsou způsobeny především zatajováním informací ze strany partnerů, kteří takto reagují na omezení, jež jim jsou ukládána. Motivační (incitativní) postupy: Zásadní potíže kontroly výdajů ve zdravotnickém systému pocházejí ze špatného rozdělení moci a nedostatečných informací mezi jednotlivými aktéry daného systému. Aby se předešlo problémům s výměnou potřebných informací, které nutně vyplývají ze vztahů založených na nuceném omezení, existují postupy zvané motivační. Tyto postupy používají principu vlastní kontroly a vycházejí např. z odměňování úsilí vynaloženého na hledání stále větších úspor. Z tohoto hlediska, je ovládnutí zdravotnických výdajů uskutečněno do té míry, do jaké má systém, který zdravotní péči produkuje, na tomto ovládnutí skutečný zájem.

2 Nucené (koercitivní) postupy V rámci kontroly nad zdravotnickými náklady se nucené (koercitivní) postupy užívají nejčastěji. Určují pevná a rigorózní pravidla chování a nenabízejí žádné odměňování za dodatečné úsilí. Tyto postupy se používají ve většině zemí, přestože nepředstavují pro partnery zdravotnického systému dostatečnou motivaci, aby hledali větší efektivitu /účinnost/. Partneři nutně reagují na určená omezení, jež jim jsou nařízena a podle nich pozměňují nebo zatajují charakter svého chování.

2.1 Kontrola produkce pracovníků ve zdravotnictví Příliv pracovníků do zdravotnictví je ve většině zemí postupně regulován. Vláda přistupuje k regulaci, neboť není žádoucí výrazně rozšiřovat nabídku zdravotnických služeb, která by mohla následně ovlivnit intenzitu poptávky po zdravotní péči (indukovaná poptávka). Odborní zdravotničtí pracovníci směřují ke zvyšování počtu technických úkonů proto, aby si udrželi nebo zvýšili příjmy a získali skvělou prestiž, která často přímo odpovídá míře sofistikovanosti oboru medicíny, který praktikují. Získání skvělé prestiže je navíc posilováno všeobecným postojem pacientů, kteří mají své zdroje informací díky multimédiím – zprávám v tisku a v televizi, ve kterých se propaguje a popularizuje lékařský pokrok a úspěchy lékařské techniky. Zdravotničtí pracovníci, to je značný počet různých profesí podílejících se na produkci zdravotnických služeb a statků (kineziterapeuti, laboranti, zdravotní sestry, oční lékaři a jiní lékaři, stomatologové…). Administrativní regulace počtu těchto a dalších profesí tudíž umožňuje určité řízení výdajů ve zdravotnictví podle klíče – čím menší je počet lékařů, tím méně bude lékařských konzultací k proplacení, méně vyžádaných laboratorních vyšetření, vystavených neschopenek… Platí to však spíše pro odborné lékaře (trh má tendenci být jimi rychle nasycen) než pro praktické lékaře. Metoda, která spočívá v použití poměru počtu zdravotnických pracovníků na určitý počet obyvatel, nemůže nikdy dospět k optimálnímu řešení. Na Kubě je 240 lékařů na 100 000 obyvatel považováno za odpovídající počet, zatímco v Indii, kde je velký počet nezaměstnaných lékařů, je 35 lékařů na 100 000 obyvatel považováno za nadměrně vysoké číslo. Všechny evropské země kromě Itálie již omezují počet studentů přijímaných na medicínu. Důsledky regulačních opatření nejsou v důsledku délky lékařského studia dlouho viditelné. Skutečnost je taková, že většina zemí se potýká s nedostatečným nebo naopak nadměrným počtem lékařů. 90

Stejně je tomu ve Francii, kde volný přístup na lékařské fakulty v 60. letech vyústil o 15 let později v nadbytečný počet lékařů. Tomuto jevu bylo zamezeno stanovením numerus clausus (směrné číslo), které zpřísňuje podmínky přijetí na fakulty, ovšem důsledky regulace se začnou projevovat až v roce 2010. Výzkum týkající se přesného současného vývoje pracovníků v oblasti zdravotnictví je předmětem demografické vědy. Tento výzkum umožňuje prognózu počtu zdravotnických pracovníků, v závislosti na jejich počtu vstupů do aktivního života a počtu výstupů z něho.

2.2 Inputy/vstupy Numerus clausus (směrné číslo) se používá při přijímání na lékařské studium (rovněž se dnes častěji v určité míře zavádí i při přijímání na střední zdravotnické školy) a je tendence rozšířit numerus clausus s různými obměnami do většiny jiných zemí (ve Francii je výběrová zkouška na konci prvního ročníku studia, v Německu se přijímání děje na základě žákova bodového ohodnocení podle Abitur – maturitní zkouška v Německu apod.). Numerus clausus se rovněž začíná všeobecně uplatňovat při přijímání na lékařské specializované obory (ve Francii, Španělsku, Portugalsku…). V Belgii numerus clausus zaveden zatím není i přesto, že je tam lékařů nadbytek. Tamější vláda se však zavázala modifikovat způsob financování lékařských fakult tak, aby cílem fakult nebylo mít co nejvyšší počet studentů (mezi nimiž je vysoký počet zahraničních studentů – obětí systému numerus clausus v zemích, odkud pocházejí). Tato reforma se však při uvedení do praxe potýká se značnými potížemi a belgická vláda byla až doposud velmi umírněná v přijetí regulačních opatření ohledně nabídky lékařů (na středních školách byly organizovány informativní programy, které měly zájemce o studium na lékařské fakultě odradit …). V Belgii je vymezeno pouze přijímání studentů na lékařskou specializaci stanovením stropu (1979) pro počet asistentů v nemocnicích, kteří jsou jako jediní studenti přijímáni ke studiu, aby jim byla uznána specializace. Dramatičtější situace je v Itálii, kde až donedávna nebyla ustavena žádná selekce pro přijímání na lékařské studium a v této zemi je více než 50 000 nezaměstnaných lékařů. Princip numerus clausus se tudíž začíná prosazovat ve většině zemí, ovšem i postupné snižování počtu studentů medicíny má určité hranice: • • • • • •

Noví studenti medicíny pociťují stále užší výběr na studia jako generační nespravedlnost. Studenti medicíny se aktivně podílejí na výkonu činnosti v nemocnicích a tvoří levnou odbornou pracovní sílu, neboť jsou ještě ve fázi soustavné přípravy na budoucí povolání. Hrozí riziko, že kvalita pedagogiky na lékařských fakultách poklesne, neboť klesá motivace pedagogů přednášejících ve stále prázdnějších přednáškových místnostech. Snižováním počtu studentů ustrne tvořivost a výměnný pohyb pracovníků na nemocničních universitních místech, což zamezí profesní kariéře mnoha mladých lékařů a vytvoří další pocity nespravedlnosti mezi generacemi. S přihlédnutím k délce lékařského studia (od 7 do 11 let) a délce výkonu tohoto povolání (přibližně 40 let) jsou změny v lékařské (medicínské) demografii vystaveny silnému pasivnímu odporu. Nízký numerus clausus vyvolává riziko skutečného nedostatku lékařů v nejbližší době (odhady ve Francii ke konci roku 2010…). Přísnější selekce na lékařská studia neúprosně zdůrazňuje statut této profese a lékaři budou zvyšovat své požadavky v oblasti příjmu, což vytváří perverzní ekonomický efekt!

Současně s tím, jak pozorujeme postupný pokles přijímání do lékařského oboru, je pozorována rostoucí feminizace v medicíně (přibližně 30 % ve Francii). Tato skutečnost by mohla z velké části souviset se změnami způsobů medicínského praktikování, jakož i ohromnou „explozí“ specializace, která umožňuje vykonávat lékařství stále více technickým způsobem.

2.3 Outputy/výstupy 95 % výstupů populace z aktivního života představují důchodci a úmrtí. Míra mortality zdravotnických pracovníků není stejná jako míra mortality ostatního obyvatelstva. Mortalita (úmrtnost) zdravotníků je nižší, neboť mají základní 91

zdravotní vzdělání, díky němuž jsou teoreticky vnímavější k prevenci a hygieně. Mortalita zdravotníků však může být někdy i vyšší, protože pracovníci v tomto oboru jsou také více vystaveni infekčním nákazám, stresovému zatížení a sedavému způsobu zaměstnání. Jiné způsoby výstupů jsou více specifické pro rozvojové země: • •

„Únik mozků“ nastává v totalitních zemích, kde byli odborníci vzděláni a ze své země odešli. Nastává také v případech, kdy se cizinci vystudující v jiné zemi, nevrátí zpět do své rodné země (často raději zůstávají v zemi, kde studovali). „Únik vystěhovaných osob“ z východních zemí a jejich nahrazení místním zdravotnickým personálem je vývoj, který probíhá ve všech rozvojových zemích. V Africe je ostatně tento jev nazýván „afrikanizací (poafričtěním) míst“ a vstupuje do teoretického rámce vývoje mezinárodní spolupráce na základě „výměny“ směřující ke spolupráci na základě „partnerství“.

Zkoumání kombinace vstupů a výstupů umožňuje odhadnout budoucí vývoj počtu pracovníků ve zdravotnictví. Snížení stavu zdravotnických pracovníků se může uskutečnit buď „zbrzděním“ vstupů/výstupů (numerus clausus), nebo podporou vstupů/výstupů (formou politiky rekvalifikací, daňovým zvýhodněním při odchodu do důchodu apod.…).

2.4 Jednání o smlouvách mezi pracovníky se soukromou praxí a sociálními pojišťovnami Je velmi obtížné zachovat principy soukromé medicíny a současně uspokojivě zajistit pojistné krytí rizika spojeného s nemocí. Z tohoto pohledu je nezbytné vypracovat smlouvu, která umožní stanovit tarify plateb, které budou základem úhrad pro pojišťovny. Vznik takovýchto smluv mezi zdravotnickými pracovníky a sociálními pojišťovnami jsou ostatně významnou složkou kontroly nad zdravotnickými výdaji. Cílem smlouvy je tedy vytyčit závazky obou smluvních stran (pojišťovny a zdravotničtí pracovníci), tím že se stanoví sazebník plateb za zdravotnické služby. Lékaři však nejsou povinni na pojišťovací smlouvu přistoupit. Podmínky smlouvy jsou nicméně takové, že silně motivují lékaře smlouvu uzavřít (je proto považována za opatření nuceného/koercitivního charakteru). Z tohoto pohledu se ve smlouvách užívají především tyto dva hlavní nástroje: • •

Uzavření smlouvy umožňuje snáze získat a rozšířit klientelu lékaře, neboť pacienti mohou obdržet plnou úhradu víceméně veškerých výdajů. Uzavření smlouvy umožňuje získat výrazné daňové a sociální výhody.

Tyto dva nástroje skutečně postačují k vytvoření skutečného tarifního monopolu, neboť přibližně 98 % samostatných lékařů ve Franci má uzavřenu národní smlouvu. Uzavře-li lékař s pojišťovnou smlouvu znamená to, že podstupuje kontrolu své činnosti a může být popřípadě postižen sankcemi. Ve Francii může být lékař skutečně penalizován nebo s ním může být smlouva zrušena, pokud jeho „profil“ výkonu práce a předepisování vyvolává „zvláštní“ jednání vzhledem ke stanoveným závazným lékařským postupům. V Německu je zprostředkujícím článkem mezi lékaři a nemocenskými pojišťovnami Sdružení smluvních lékařů. To shromažduje informace o činnosti lékařů a je v jeho pravomoci postihnout finančně ty lékaře, kteří vydávají příliš mnoho lékařských předpisů anebo navrhují příliš mnoho lékařských výkonů. Ovšem v praxi se finanční sankce uplatňují velmi ojediněle a lékař je spíše upozorněn nebo „mu je připomenut řád“. Jednoduchý sazebník tarifů řídí vztahy mezi spotřebiteli zdravotní péče a pojišťovnami a smlouvy se tak staly skutečnými tarifními předpisy o platbách za zdravotnické služby a určují přímo obchodní obrat a příjmy smluvních lékařů. Ve Spojených státech, kde je velké množství konkurenčních pojišťoven, jsou vztahy mezi financiéry a producenty zdravotnických služeb různého druhu. Neexistuje žádná jednotná smlouva na národní úrovni nebo na úrovni států a koexistují různé tarifní smlouvy:

92

PPO (Prefered Providers Organization) jsou smlouvy uzavřené mezi skupinami lékařů, pojišťovacími společnostmi a velkými podniky. Podnik smluvně poskytne skupině lékařů a nemocničním zařízením klientelu svých zaměstnanců, což těmto nemocničním zařízením a lékařům umožní pojištěným zaměstnancům nabídnout preferenční tarify. PPS (Prospective Payment System) odpovídá paušální ceně, kterou finanční organizace platí v nemocnici za zdravotnické služby pro daný typ pacientů. Tento paušál, který závisí na druhu nemoci, byl zaveden velkými veřejnými financiéry (Medicare35 a Medicaid36 financují přibližně 40 % zdravotnických služeb v USA) a je počítán na základě statistických údajů z mnoha nemocničních zařízení. Systém PPS umožňuje zjistit kolik finančních prostředků budou mít nemocniční zařízení na léčbu určitého druhu nemoci. Některé soukromé pojišťovací organizace, které zjistily výhody řízení tohoto systému začínají postupně používat paušální platbu za druh nemoci (případ). Na straně druhé, smlouva může být tichá, protože převládající způsob úhrady lékařských odměn spočívá na pojetí „obvyklého, běžného a rozumného“ (usual, customary, reasonable: UCR) tarifu. Mnoho organizací zdravotního pojištění vyplácí pacienty na základě průměrné výše fakturace užívané v dané regionální oblasti. Narozdíl od Národní francouzské konvence, která má charakter monopolu, v USA „ochraňuje“ kvalitu zdravotnických služeb existence konkurence mezi různými způsoby úhradového systému zdravotní péče, která současně zamezuje příliš prudkému růstu zdravotnických výdajů. Ve skutečnosti každá smlouva není nucená (koercitivní). Některé smlouvy navrhují procedury, které zainteresovávají jednotlivé aktéry na úsporách, jako je v USA HMO (Health Maintenance Organization). Jedná se také o smluvní systémy, ovšem jejich specifikum spočívá v tom, že jsou zároveň organizací produkce zdravotní péče i zdravotního pojištění: síť lékařů a nemocnic nabízí bezplatné zdravotnické služby osobám, jež mají roční předplatné. Zdravotnická zařízení a lékaři téže sítě jsou přímo zainteresování na zisku dané organizace, což racionalizuje jednání aktérů, kteří se snaží zvýšit kvalitu zdravotní péče, aby vzrostla klientela (mnohé sítě jsou v konkurenčním postavení). Tento systém organizace, který originálním způsobem rozděluje moc a informace, je systémem motivačním, jehož principy budeme rozebírat později.

2.5 Kontrola přidělování a počtu nemocničních lůžek Omezování růstu počtu nemocničních lůžek je účinným a jednoduchým nástrojem kontroly na straně nabídky nemocniční péče. Je nepopiratelně zjištěno, že čím větší je počet nemocničních zařízení v dané oblasti, tím více je hospitalizovaných pacientů, neboť se rozšíří kritéria pro přijetí k nemocničního pobytu (indukovaná poptávka). V zemích, kde financování zdravotnictví je převážně kolektivní, jako je tomu např. ve Francii, se rozšířila regulace zpočátku určená k omezení počtu nemocničních lůžek a později k zákazu vzniku (nevydáváním nových povolení) nových nemocničních lůžek. Nařízení z roku 1958, které bylo modifikováno v roce 1967, vyžaduje souhlas prefekta regionu v rámci národní nemocniční mapy. V roce 1977 bylo zastaveno rozšiřování lůžkové kapacity ve veřejných nemocničních zařízeních. Zdravotní mapa je vládním nástrojem plánování v oblasti zdravotnictví, která stanoví určitý počet regionálních kvót (např. počet nemocničních lůžek na jednoho obyvatele). V USA se rozšíření lůžkové kapacity v nemocnicích (federální a ziskové i neziskové soukromé) musí podřídit pravidlu zvanému „certificates of need“37. V Itálii vznikla Národní zdravotnická služba (Service national de santé), jejímž hlavním úkolem bylo snížit kapacitu nemocničních zařízení.

35

Medicare je veřejný federální zdravotnický program v USA pro občany nad 65 let. Medicaid je veřejně financovaný zdravotnický program v USA pro sociálně slabší osoby, jež by nebyly schopny uhradit zdravotnické výdaje ze svých zdrojů. 37 Certificate of Need (NOC) je státní regulace výstavby nemocnic a pořizování technického vybavení v USA. Účast v programu je pro poskytovatele podmínkou pro nárokování úhrady za rozšířené zdravotnické služby poskytnuté pacientům z programů Medicare a Medicaid. 36

93

V Belgii je přeměna (restrukturace) lůžek akutní péče na lůžka pro dlouhodobě nemocné podněcována finančními odměnami, zatímco vznik nových zdravotnických nemocničních služeb je zakázán. Byly rovněž stanoveny kvóty, které určují „strop“ počtu nemocničních dnů, které jsou hrazeny. V Německu je zvýšení počtu nemocničních lůžek nutné začlenit do územního (regionálního) plánu. Tyto různé způsoby omezování kapacity nemocničních zařízení dobře ukazují, že ve většině zemí je počet nemocničních lůžek pokládán za nadbytečný (s výjimkou sociálních zařízení pro staré občany). Ve skutečnosti, i když kapacita nemocničních lůžek je považována za naprosto dostatečnou v celonárodním měřítku, nadále velmi často přetrvávají značné nerovnoměrnosti mezi jednotlivými regiony anebo mezi lékařskými obory. V soukromé oblasti nedostatek potencionální konkurence související se vznikem nových nemocničních zařízení vysvětluje prudký nárůst cen ve stávajících nemocničních zařízeních, jež poskytují lůžkovou péči. Velcí investoři jeví čím dál tím větší zájem o soukromý nemocniční sektor, což vede k tendenci jednotlivá zařízení seskupovat (sítě nemocnic) a vznikají veliké spekulace, které dalece překračují reálnou perspektivu o rentabilitě (výnosnosti). Tato situace, může sice snížit vyvolanou poptávku po lůžkové péči, ale úplně zastaví rozvoj a obnovu nemocničního parku v zemi. Nemocniční zařízení se nemohou ani rozšiřovat (kapacita nemocničních lůžek je zastavena), ani zmenšovat (je užíváno celé lůžkové kapacity zařízení, neboť každé nemocniční lůžko je vzácné). Přeměna (restrukturace) nemocničních lůžek určitého typu na jiný typ je často velmi obtížná, zatímco „přesídlení“ z jedné regionální oblasti do jiné se stalo prakticky nemožné (jistá forma restrukturace však možná je: v případě, kdy soukromá klinika prodá určitý počet svých „nemocničních lůžek“ jinému zařízení regionální oblasti). Růst nemocničních výdajů pak vedl v určité fázi svého vývoje ke zmrazení v oblasti investic do nemocničního vybavení (nemocničního parku). Potom nevyhnutelně přetrvávají silné rozdíly mezi některými zdravotnickými službami, které jsou „přetíženy“ a jinými, které nejsou dostatečně využívány . Trvání této situace se střetává čím dál tím více s tlaky ze strany lékařského sboru v nemocnicích, jejichž profesní růst je zastaven, neboť závisí přímo na rozvoji technické úrovně nemocnic.

2.6 Globální obálka (rozpočet) pro nemocnice Veřejné výdaje na nemocniční péči nepřetržitě rostou a představují zdaleka největší část výdajů na zdravotnictví (50 % celkových výdajů). Kontrola financování nemocnic byla dlouho ve Francii založena na stále silnějším „přitvrzování“ rozpočtů, až nastal „kolaps“ systému: vznikl začarovaný kruh mezi státem, který „okrajoval“ rozpočty a mezi nemocničními zařízeními, která byla nucena prodlužovat délku nemocničního pobytu, déle než bylo nutné (závažnost potíží nemocných byla zveličována anebo byla poskytována zdravotní péče v nemocnicích pacientům, jejichž zdravotní stav tuto péči nezbytně nevyžadoval). Systém globální obálky byl inspirován systémem „globalizace“ rozpočtů, který byl používán již v Kanadě. Ve Francii byl tento systém ustaven zákonem ze dne 19. ledna 1983 a ustanovením ze dne 11. srpna 1983. Procedura globálního rozpočtu má definitivně nahradit starý systém ceny za jeden ošetřovací den. Každá nemocnice se musí zavázat k tomu, že nepřekročí úvěry přidělované tzv. „pivotní“ pokladnou (závisí přímo na Primární zdravotní pojišťovně) stanovenou na základě pravidelného jednání o předpokládané činnosti různých nemocničních zařízeních přejmenovaných na odpovědnostní centra. Ve veřejných francouzských nemocnicích již neexistuje tarifní systém ve vlastním slova smyslu (kromě případů fakturace nepojištěným pacientů, příjemcům sociální podpory a službám rychlé záchranné pomoci …).

94

2.7 Výhody globální obálky Systém globální obálky podněcuje vedení nemocnic, aby bojovalo proti plýtvání zdroji a pečlivě zvažovalo (pouze za předpokladu „dobrého“ vztahu náklad/efektivita) zavádění technických nebo terapeutických novinek. Systém globálního rozpočtu umožňuje nemocničním zařízením mít stálé a pravidelné financování, což výrazně usnadňuje výhledové řízení fixních nákladů (mzdové náklady a provozní náklady). Lékaři v nemocnicích, kteří předepisují zdravotní péči, se podílejí v rámci svého oddělení (tzv. odpovědnostní centrum) na dobrém řízení nemocničního zařízení a snaží se skloubit svůj podíl finančních zdrojů s výkonem práce.

2.8 Omezení globální obálky Princip globální obálky působí jako skutečný systém přidělování, neboť „zmrazuje“ šíření vývoje lékařské techniky v nemocnicích. Další náklad ve velkých univerzitních nemocnicích se často financuje z úspor ve výzkumu a vzdělávání, neboť to je snazší prostředek než optimálně zvýšit produktivitu zdravotnických služeb. Nemocnice, které jsou omezeny vlastním rozpočtem, nemohou uspokojit všechny potřeby obyvatelstva (přestože v případě nepředvídatelné ekonomické nebo zdravotní modifikace se počítá s revizí globální obálky). Hlavním rizikem tohoto systému je vznik čekacích seznamů, které jsou v oblasti zdraví vždy špatně vnímány. Na druhé straně uplatnění systému globální obálky ukládá maximálně snížit rozdíl, který může nastat mezi odhadovaným stavem a reálným stavem; to má za následek vyrovnat rozdíly, které existují mezi různými nemocničními zařízeními, ale i mezi různými útvary, které koexistují uvnitř téhož zařízení. Skutečnost, že globální obálka se zvyšuje jen tak, jak se zvyšují ceny, nutí nemocnice, aby se vzdaly technologického pokroku, protože pouze zvýšení produktivity může umožnit úsporu zdrojů, které by případně mohly být použity na pokrok v lékařském vývoji. Variantou francouzského modelu je financování nemocnic v Belgii, které je inspirováno rozpočtovými systémy v Québecu a v USA. Každá nemocnice je součástí referenčního uskupení nemocnic (v počtu asi 30) se srovnatelnou úrovní vybavení a poskytovaných zdravotnických služeb. Systém financování je založen na třech parametrech: • • •

na předem určeném počtu nemocničních dnů, na aktualizaci investičních výdajů podle vynaložených nákladů, na ceně z posledního období, která bude na základě srovnání s údaji referenční skupiny popřípadě předmětem úpravy;

Tento nový způsob financování nemocnic byl v Belgii zaveden v roce 1985 s cílem motivovat vedení nemocnic a lékaře nejen k tomu, aby nepřekračovali rozpočet (na rozdíl od globální obálky ve Francii, nejsou v Belgii žádné odchylky přípustné), ale i ke snižování výdajů v nemocnicích. Reforma financování nemocnic prostřednictvím zavedení globální obálky není samozřejmě dokonalým systémem, protože žádný výhled v oblasti poptávky po zdravotní péči nemůže být zcela přesně odhadnut. Globalizace rozpočtu však představuje důležitý přístup ke zvládání zdravotnických výdajů v oblasti nemocniční péče, neboť začíná počítat s určitou odpovědností lékařů v nemocnicích a ředitelů nemocnic. Je tudíž logické, že orgány veřejné moci ve Francii se snaží tento způsob větší odpovědnosti postupně rozšiřovat i do soukromého sektoru (soukromá nemocniční zařízení, samostatní zdravotničtí pracovníci: zdravotní sestry či ambulantní lékaři). Určitý roční objem výdajů a směrná míra jsou každoročně sjednávány mezi státem, zdravotními pojišťovnami a zástupci zdravotnických profesí, jichž se to týká (ti považují tuto reformu za další příděl jejich činnosti a pokles jejich kupní síly). Každopádně, rozšíření systému globální obálky do oblasti distribuce zdravotní péče nebude zdaleka jednoduché, protože veřejné financování bude vždy špatně přizpůsobeno zájmům soukromých činností. 95

2.9 Kontrola špičkové technologie Úloha rozšiřování technologického pokroku na vývoj spotřeby zdravotní péče je dostatečně prokázána. Je to typický příklad vyvolané (indukované) poptávky, kdy každá technologická novinka vyvolává novou potřebu nahradit starší méně efektivní technické vybavení za modernější. Navíc technologické novinky se týkají především oblasti diagnostiky, zatímco vývoj terapeutických postupů probíhá mnohem pomaleji. Pacienti naléhají na lékaře, aby hledali stále přesnější diagnostické postupy, i když vyhlídka na úspěšnost léčby je téměř beznadějná. Stejně je tomu i v oblasti lékařské zobrazovací techniky; zavádění skenerů nesnížilo výrazně počet tradičních rentgenových vyšetření a rovněž vyšetření magnetickou rezonancí nesnížilo výrazně počet tomografických vyšetření. Tyto nové techniky však umožňují získat diagnózu rychleji a šetrněji a z tohoto hlediska by mohly být možným zdrojem úspor. Každá nové technologické zařízení je předmětem četného zkoumání z hlediska poměru náklad/přínos, ovšem výsledky těchto zkoumání jsou často velmi rozdílné a protichůdné. Z velké části je to způsobeno tím, že náklad na nové technické zařízení se podstatně liší v místě (v jednotlivých regionech a zemích) a v čase (náklady postupně klesají díky poklesu nákupních cen, rostoucí konkurenci). Vědecký a technický pokrok je nepochybně nevyhnutelný, neboť náleží k samému vývoji lidstva. Onou problematickou záležitostí je kolektivní financování zdravotnických výdajů spjatých s technickým pokrokem, neboť kolektivní financování se oproti pokroku vědy a techniky vyvíjí značně pomaleji. Všechny národní vlády zemí, kde je zdravotnický systém, jehož financování je zajišťováno kolektivně (společností), se snaží zpomalit rozšiřování špičkové lékařské techniky. Ve veřejných či soukromých nemocnicích je nejjednodušším administrativním nástrojem kontroly nad vybavením špičkovou technologií nutnost získat předchozí povolení. Jako v oblasti kontroly počtu nemocničních lůžek může předchozí povolení podléhat regionálním (územním) kvótám v rámci plánování rozšíření technického vybavení (např. jeden skener na 500 000 obyvatel). Tento systém je někdy používán v USA v podobě federálního investičního povolení a ve Francii se někdy používá v rámci národní zdravotní mapy. Tato mapa je plánovací procedurou ve zdravotnictví, který má vést k uplatnění směrné míry podle jednotlivých geografických (územních) celků. Cílem této plánovací procedury je koordinovat veřejné i soukromé „velké“ technologické investice v jednotlivých geografických celcích čítajících 50 000 až 1 000 000 obyvatel. Tento typ kontroly je bezesporu užitečný v boji proti růstu krátkodobých zdravotnických výdajů. Nicméně zároveň omezuje trh se špičkovou technologií a brzdí tak šíření technických novinek, které by se popřípadě mohly pozitivně odrazit v poměru náklad/přínos.

3 Motivační řešení Vedle metody nucených řešení, které jsme právě popsali, se pokusíme najít, za jakých podmínek by bylo možno zabránit ekonomické neefektivitě (mezi jinými plýtvání zdroji). Tyto jevy pocházejí z toho, že někteří aktéři usilují více o optimalizaci vlastního uspokojení než o prosazení všeobecného zájmu. Mají-li aktéři být dostatečně motivováni ve smyslu společenského zájmu, je nutno zavést takové postupy, které by sloučily všeobecný zájem a osobní zájmy. Takové postupy se nazývají motivační řešení. Za prvé, abychom mohli zasáhnout proti „zvláštnímu“ chování, musíme být schopni takové chování rozpoznat, budeme-li o něm mít potřebné informace. V mnohých případech může takovému chování zabránit pouhá skutečnost, že agenti vědí o zvláštním chování jiného agenta a dotyčný agent se napříště neodváží chovat „zvláštně“ před zraky všech!

96

Stává se ovšem také, že dotyčný agent ignoruje názory ostatních agentů, které okrádá. Agent své chování nezmění, dokud ho k tomu alespoň jeden z aktérů systému nedonutí. Pojem moci je tedy vedle pojmu informace - pojmem, jehož úloha v analýze chování aktérů ve zdravotnickém systému je zcela zásadní.

3.1 Role moci a role informace Informace a moc mohou být ve zdravotnických systémech rozděleny různě a toto rozdělení je pro příslušný systém charakteristické. Omezíme se zde na dva extrémní (a klasické) systémy: centralizovaný a decentralizovaný systém. V centralizovaném systému se jeden agent odlišuje od ostatních agentů, tím že má buď moc nebo informace. Ostatní agenti nemají buď žádnou moc nebo žádné informace. Naopak v decentralizovaném systému mají všichni aktéři buď stejnou moc, nebo stejné informace. Koncepty

centralizace-decentralizace

postihují,

jakým

způsobem

je

rozdělena

buďto

moc

(hovoříme

o centralizovaném nebo decentralizovaném systému moci) nebo jak jsou rozděleny informace (budeme hovořit o centralizovaných nebo decentralizovaných systémech informací). V praxi se centralizace-decentralizace týká jak moci, tak i informací. Je ojedinělé, je-li systém „plně centralizovaný“ (agent má plnou moc nebo úplnou informaci anebo obojí), a nebo systém „plně decentralizovaný“ (všichni agenti mají stejnou moc nebo stejné informace anebo obojí). Ekonomické systémy jsou ve skutečnosti více či méně centralizované nebo v té či oné míře (což je v podstatě stejné) decentralizované. Máme-li pět aktérů (neboli agentů): stát, nemocnici, sociální pojištění, samostatné lékaře, pacienty, tak se jedná o systém spíše centralizovaný. A stát má v rukou převážnou část moci vzhledem k ostatním agentům: určuje způsob jakým budou samostatní lékaři a nemocnice odměňováni, stanoví částku placenou sociálním pojištěním a finanční účast pacientů. Stát zná velmi dobře činnost nemocnice a činnost lékařů, ale již méně je informován o chování pacientů. Dále můžeme připustit, že stát hraje „vyvažující“ úlohu v tom smyslu, že má ve svých rukou oproti ostatním agentům větší moc a informace. Z tohoto důvodu je stát běžně označován jako plánovač, centrální agent nebo jednoduše jako centrum. Ostatní aktéři jsou označováni jako agenti nebo dokonce jen jako okrajoví agenti. Může však nastat situace, že se zajímáme pouze o některé aktéry a ostatní prozatím ponecháme stranou. Např. můžeme se zabývat vztahy moci a více informací: vztahem mezi lékařem a pacienty nebo vztahem mezi státem a nemocnicí (jimiž se zde rozumí veškerá nemocniční zařízení) či vztahem mezi pacientem a případnými pojišťovateli anebo vztahem mezi pojišťovatelem a pacientem atd. Ovšem můžeme se také pokusit analyzovat v pojmech moci a informací i vztahy mezi agentem-státním úředníkem a stálým nebo dočasným pověřencem a poručnickým orgánem.

3.2 Popis vztahu principál-agent Ekonomové se často zabývají studiem vztahů mezi určitým agentem a množinou jednoho nebo více agentů. Například mohou zkoumat vztahy mezi pacientem a množinou lékařů, na které se pacient může obrátit, vztahy mezi lékařem a množinou pacientů, kteří se na lékaře obracejí, vztahy mezi ředitelem nemocnice a množinou šéfů oddělení, která jsou mu podřízena, vztahy mezi ministrem zdravotnictví a řediteli nemocnic atd. Tento typ vztahů se nazývá vztah mezi agenty. Samostatný agent se v tomto případě nazývá principál-agent nebo jen principál a ostatním agentům se říká pouze agenti. Jejich společný vztah se pak nazývá vztah „principál-agent“. Když se zabýváme vztahem mezi pacientem a možnými lékaři, na něž se může pacient obrátit (např. všichni všeobecní lékaři, které pacient vyhledal v počítači a jsou vzdáleni do 20 km od jeho bydliště) půjde o vztah „principálagent“, kde pacient je principálem a lékaři jsou agenty. Naopak, když obrátíme pozornost na vztah mezi lékařem a jeho pacienty (např. se bude jednat o pacienty, které lékař získal za poslední dva roky) půjde o vztah „principál-agent“, kde je principálem lékař a pacienti jsou agenty. 97

Označit principála a agenty je tedy pro analýzu „principál-agent“ zásadní. Přestože teoreticky kterýkoli ekonomický aktér může být považován za principála nebo jen za agenta, je zřejmé, že významné budou pouze ty analýzy, ve kterých principál zatajuje jen minimum informací a/nebo moci agentům, s nimiž je konfrontován. Z toho vyplývá, že je velmi důležité, věnovat volbě těchto dvou rolí náležitou pozornost. Dodejme ještě, že a priori nic nebrání tomu, aby ve vztahu „principál-agent“ principál vystupoval zároveň i jako jediný agent, zdá se však, že jde o mimořádnou situaci, které se nebudeme věnovat. Ve vztahu principál-agent budeme sledovat následující charakteristiky: • •

principál vykonává určitou moc vůči agentům, agenti zamlčují osobní informace, které mohou předat principálovi, ale neposkytují je.

3.3 Problematika vztahů mezi agenty Jelikož řada situací, se kterými se v ekonomii zdraví setkáváme, může být chápána z hlediska vztahů mezi agenty, je zajímavé tento vztah sledovat. Jestliže je daná situace analyzována v rámci vztahů mezi agenty, znamená to, že obě strany - principál i agenti se podílejí na společném jednání, na jehož základě dospějí k rozhodnutí. Rozhodnutí budou záviset na určitém počtu parametrů nebo charakteristik vystupujících aktérů. Za prvé můžeme předpokládat, že každý agent má své preference na výsledku společného jednání a za druhé má volbu z několika možných postupů, jak dosáhnout „nejlepšího“ výsledku“, který se bude nejvíce blížit jeho preferencím. Jako příklad uveďme: hlavní ředitel nemocnice skládající se ze tří nemocničních jednotek bude principál a 3 ředitelé, z nichž každý řídí jednu nemocniční jednotku, budou agenti. Hlavní ředitel nemocnice navrhuje dosáhnout určité úrovně činnosti v každé nemocniční jednotce: 45 000 ošetřovacích dnů v první jednotce, 30 000 dnů ve druhé jednotce a 50 000 dnů ve třetí jednotce. V případě, že tři ředitelé nemocničních jednotek mají stejné zájmy, nevzniká teoreticky žádný problém, aby tohoto cíle dosáhli, neboť každý ředitel má stejné zájmy: společný cíl (navržený hlavním ředitelem nemocnice neboli principálem) je v souladu s jednotlivými zájmy (které mají ředitelé). Principál vydá směrnice k dosažení stanovených cílů a agenti budou principálovi předávat všechny informace, jež mají, aby principál mohl směrnice upravit. Naopak, takovýto mechanismus je narušen v tom okamžiku, kdy cíle (nebo preference agentů) nejsou v souladu s cílem principála. V tomto případě každý z agentů bude hledat, jakým způsobem lze dosáhnout těch cílů, které sám preferuje, což by mohlo vést k tomu, že i když jednotlivých cílů bude dosaženo, nebude žádná strana zcela spokojena. Předpokládejme, že v předchozím případě principál chce dosáhnout celkem 125 000 ošetřovacích dnů (45 000 + 30 000 + 50 000), ovšem první zástupce nechce přesáhnout 35 000 dnů, druhý 30 000 dnů a třetí usiluje o dosažení 60 000 dnů. Jak může takový systém fungovat? Jakým způsobem mohou různí aktéři dosáhnout svých cílů? Vše závisí na způsobu, jakým se rozdělí moc a jak bude vzájemně probíhat potřebná informace. Moc je vykonávána principálem, který stanoví agentům cíle, jichž mají dosáhnout. Moc principála má přesto své omezení v tom smyslu, že agenty chce donutit, aby těchto cílů dosáhli. Moc principála je mocí „šéfa“, který vede a řídí určitou skupinu; není to však stejná moc jakou má „diktátor“, který používá jakékoli prostředky k dosažení svého cíle a nezajímá se o postoje agentů. Co se týče agentů, ti zamlčují informace, neboť ty se týkají převážně vlastních preferencí, pokud jde o výsledky činnosti tzn. usilují o dosažení vlastních cílů. Jestliže všichni agenti a principál usednou ke společnému jednání za stůl a vedou volnou diskusi, kde vlastní preference nezastírají, může taková diskuse dospět k modifikaci vlastních preferencí až do té míry, že se všechny zájmy navzájem sjednotí. 98

V takovém případě by principál mohl přistoupit na to, že cíle 125 000 dnů může být dosaženo tímto způsobem: 40 000 + 30 000 + 55 000 dnů; první a třetí ředitel přijmou modifikaci svých preferencí tak, aby se toto rozdělení stalo „nejlepším pro všechny“. Když jsou lidé v situaci střetu odlišných zájmů, nejsou „připraveni“ přijmout jiné preference kromě svých vlastních a tu budou chtít prosadit za každou cenu: k tomuto ve vztahu mezi agenty dochází nejčastěji. Pokud principál stanovil určitý cíl, a agenti mají cíl odlišný, budou se snažit poskytnout takové informace, které dotvrzují názor, že dosáhnout cíle, který principál stanovil, nelze. Například: první ředitel bude vysvětlovat, že z mnoha důvodů není možné dosáhnout 45 000 dnů: z důvodu nevyhovujícího vybavení, špatné organizace nebo nedostatečně kvalifikovaného personálu. Ředitel dále argumentuje, že reorganizace nebude možná dříve než za několik let… Ředitel dokonce ani nevyjádří, jaký je jeho skutečný cíl, a už vůbec nebude riskovat, aby o svých záměrech mluvil s ostatními agenty, kteří by mohli získaných informací použít proti němu. Principál má samozřejmě moc ujistit se o pravdivosti informací, které mu agenti poskytují, a může si tak rychle zjistit „nespolupráci“ toho kterého agenta. Následně by mohl principál přijmout opatření, která by tohoto agenta z jednání buď vyřadila anebo ho přinutila uvést všechny správné informace. Byli jsem dovedeni zpět k situaci popsané již dříve, kdy principál má k dispozici úplné informace. Předpokládáme, že jsme v situaci, kdy principál nemá kontrolní nástroje, aby přesně ověřil informace, které mu agenti poskytli. Ve vztahu mezi agenty: agenti reagují na výkon moci principála, který má podobu cíle, jehož má být dosaženo, tím, že mu podají informace, které popř. ospravedlňují, proč není v možnostech agentů dosáhnout určený cíl. Navíc agenti mezi sebou vzájemně nekomunikují. Použijeme-li toto pravidlo v již popsaném případě, dospějeme k rozdělení: 40 000, 30 000, 55 000. Principál požadoval od prvního ředitele dosáhnout 45 000 dnů, ten však žádal pouhých 35 000 dnů. Výkon moci principála umožnil dosáhnout 40 000 dnů namísto 35 000, ale i ředitel první jednotky byl spokojen, neboť navrhovaný vysoký počet (cíl) 45 000 dnů byl snížen; podobný, ovšem opačný jev nastal mezi principálem a ředitelem třetí nemocniční jednotky. Výsledek jednání je nakonec frustrující pro všechny, neboť nikdo nebo téměř nikdo nedosáhl svého cíle. Na závěr lze vyvodit, že ve vztahu mezi agenty vede zamlčování informací a skrývání vlastních (osobních) cílů k výsledkům jednání, které nejsou téměř nikdy uspokojivé pro všechny strany. Problém informace má ve vztahu mezi agenty vysokou důležitost a vznikly mnohé práce, které popisují charakteristiku problémů spojených s informacemi a postupy, které by umožnily, aby bylo v zájmu každého agenta poskytnout pravdivé informace. Lze rozlišit dvě kategorie situací, které způsobují problémy se zamlčováním informací: • •

situace adverzní selekce, situace morálního hazardu.

3.4 Situace adverzní selekce Definice: Ve vztahu mezi agenty, mluvíme o situaci adverzní selekce, když minimálně jeden z agentů zamlčuje principálovi informace o svých charakteristikách. Tato definice je poněkud vágní a zaslouží si větší upřesnění. Charakteristiky agenta Ve vztahu mezi agenty agent působí v rámci jednání, která musí vést společně s ostatními agenty a principálem. Coby aktér má agent četné charakteristiky, kterými jej lze velmi přesně popsat. Např.: věk, pohlaví, povolání, příjem, kulturní úroveň, zaměstnání, která agent již vykonával. Je možné přidat ještě další charakteristiky, které reprezentují pouze daného agenta: instituce, podnik, struktura produkce zdravotní péče apod.… Ze všech těchto charakteristik agenta jsou některé velmi důležité vzhledem ke vztahu, ke kterému dochází s principálem; jedná se především o charakteristiky týkající se instituce nebo organizace, kterou onen agent představuje. 99

Ředitel nemocnice, když se obrací na hlavního ředitele, zastupuje nemocniční zařízení, které zaměstnává pracovníky mnoha různých kategorií a je vybaveno zařízením v různě dobrém technickém stavu apod. Všechny tyto složky mohou mít důležitou úlohu ve vztahu principál-agent. Agent přesně zná všechny charakteristiky, které definují jeho stav agenta. Naopak principál, když se dozvídá určité charakteristiky o svém agentovi snadno a bez potíží (počet pracovníků, úroveň vzdělání, atd.) důvěřuje pak agentovi i při poskytování dalších druhů informací. Principál se tak může přesvědčit o tom, co mu bylo sděleno o produktivitě zaměstnanců, o jejich průběžném vzdělávání, o pracovních metodách odborných zdravotnických pracovníků atd. Původ koncepce Pojetí adverzní selekce je stará koncepce, která umožnila popsat jednání mezi agenty a principálem v oblasti problémů s pojištěním. Tento druh problémů usnadní pochopení důsledků adverzní selekce. Jako příklad: • •

pojišťovatel: vzájemná doplňková pojišťovna (principál) pojištěnci: pojištění v této pojišťovně (agenti).

Když pojištěnec uzavírá pojištění, vzájemná pojišťovna není obeznámena s charakteristikami svých kandidátů na pojištění ohledně krytí rizika. Např. předpokládejme, že vzájemná pojišťovna navrhuje denní náhradu 500 € na den (navíc k platbě instituce) pro své pojištěnce oproti ročnímu pojistnému ve výši 2 000 €. Lidé se domnívají, že pravděpodobnost pobytu v nemocnici je nízká (neboť jsou mladí, jejich zdravotní stav je relativně dobrý, nevystavují se žádnému zvláštnímu rizikovým faktorům) a návrh mohou shledat nezajímavým a příliš nákladným. Naopak jedince, který spotřebovává mnoho dní v nemocnici, může tento návrh zaujmout. Z toho vyplývá, že nemá-li vzájemná pojišťovna správné informace o charakteristikách svých případných pojištěnců riskuje, že získá pouze pojištěnce z řad vysoce rizikové kategorie, což může časem vést ke zrušení tohoto typu pojištění. Perspektivy V oblasti zdraví je ještě málo příkladů, které jsou modelovány v rámci adverzní selekce tak, aby z nich bylo možné vyvodit alespoň objektivní výhody. Vždy je možné říci, že tu či onu situaci můžeme popsat s odkazem na situaci adverzní selekce, ovšem je stále ještě příliš málo teoretických modelů, které užívají tuto koncepci v jiném než humorně laděném kontextu. Například ekonomové mají ve zvyku popisovat z hlediska adverzní selekce vztah mezi pacientem a lékaři, na které se pacient může obrátit. Tento vztah je velmi dobře popsán v díle Mougeota (viz literatura).

3.5 Situace morálního hazardu Definice O situaci morálního hazardu ve vztahu mezi agenty se mluví tehdy, když alespoň jeden agent zamlčí principálovi informaci o svých krocích a jednání. Příklady Tuto situaci pozorujeme, když v rámci vztahu mezi agenty principál a nejméně jeden z agentů nemají shodné preference a jeden z agentů se rozhodne k takovému jednání, které uspokojuje vlastní zájem na úkor zájmu principála. Situace morálního hazardu je postihnuta ve vztazích typu pojišťovatel-principál anebo pojištěnec-agent v souvislosti ve vztahu k pojištění v nemocničním zařízení. 100

Pojištěnec opravdu může změnit své jednání, jakmile podepsal pojištěneckou smlouvu. Například začne zanedbávat lékařská preventivní opatření (očkování apod.) a lůžkovou péči bude využívat i ve zdravotním stavu s lehkými příznaky atd. Takové jednání nemůže pojišťovatel kontrolou prakticky zjistit, mimo případů nadměrně vysokých vydaných částek (v praxi se s tím však téměř vůbec nesetkáme). Velmi snadno si lze představit situace morálního hazardu ve vztahu mezi hlavním ředitelem a vedoucími jednotlivých oddělení. Bylo by tomu tak v případě, že principál stanovil cíle v oblasti činnosti (např. počet dnů nemocničního pobytu, které mají být uskutečněny v jednom roce) a jeden z ředitelů jednotky ponechal zdravotnický personál bez kontroly jejich činnosti a neověřil, zda je cíl dobře vykonáván apod. Principál ovšem ve skutečnosti nemá potřebné nástroje, které by s tímto počítaly. V takovém případě nemůže být dosaženo určených cílů anebo pravděpodobněji principál bude donucen použít vůči agentovi jiné „tvrdší“ nástroje. Za těchto okolností principál neuspokojí své preference, neboť agenti činí opatření, která principál nezná.

3.6 Jak se vyhnout situacím adverzní selekce a morálního hazardu? Nejcharakterističtější situace dysfunkce ve vztahu mezi agenty je adverzní selekce a morální hazard, které v případě zamlčování informace ze strany agentů vezmou v úvahu úlohu penalizace (alespoň pro principála). Aby bylo možné se takové situaci vyhnout, bylo třeba vytvořit postupy, které by agenty motivovaly k poskytnutí pravdivé informace o jejich charakteristikách a jednání. Tyto postupy se nazývají: motivační metody. Motivační metoda obsahuje pravidla, která upřesňují postup, který musí dodržovat principál a agenti při sjednávání vzájemné dohody. Musí být stanoveno takové pravidlo, aby bylo v zájmu agentů poskytnout principálovi pravdivé informace a v případě zamlčení by každý agent nesl riziko penalizace. Jako příklad uveďme HMO v USA (síť nemocnic a lékařů nabízejících své služby bezplatně po zaplacení ročního předplatného). Tento motivační postup je jednoduchý: spočívá na principu odměňování lékařů v poměru k úsporám celé sítě ve zdravotnictví. Lékaři potom nemají zájem zamlčovat povahu své činnosti z důvodu hrozby penalizace lékařů nebo penalizace sítě (kvalita lékařské péče je zaručována konkurencí HMO). V souvislosti s každou určitou situací mezi agenty by pravděpodobně bylo možné si představit specifická pravidla. V této oblasti zbývá ještě mnoho vykonat. Určitá motivační pravidla se v některých zvláštních situací osvědčila a stala se „klasickými“. Jedná se o pravidla nebo postupy, která uvedeme, abychom pokryli celé spektrum problémů týkajících se výměny informací mezi aktéry v rámci téhož zdravotnického systému.

4 Hlavní motivační postupy Budeme předpokládat, že cíle, které různým agentům stanovil principál, i cíle agentů samotných jsou vyjádřeny číselně. Např. cílem může být číselný údaj o výši nákladů, o produkci (počet poskytnutých ošetřovacích dnů, obchodní obrat, zisk …). Nejprve uvedeme dva motivační postupy, které lze použít, když principál postaví agenty do konkurenčního vztahu, aby splnili stanovený cíl: jsou to vlastně metody vyšší nabídky (aukce). Vymezíme dvě aukční metody: „metodu druhé nejlepší nabídky“, dnes označovanou jako „Vickreyovská aukce“ (1961) a metodu „contrats a clauses motivantes“ (smlouvy s motivačními třídami). Dále potom uvedeme příklad metod, které agenty motivují, aby principálovi poskytli pravdivé informace, aniž by vstoupili do konkurenčního vztahu (jako je tomu v metodách vyšší nabídky). Jedná se o Weitzmanovu metodu (1976). 101

4.1 Motivační metody nabídky Definice Metoda vyšší nabídky (metoda aukce) spočívá v tom, že principál uvede agenty do konkurenčního vztahu s cílem, aby bylo dosaženo vytyčených výsledků. Principál pak vybere jednoho agenta na základě pravidel, která principál určil a agenti je znají a akceptují. Při použití této metody principál poskytne agentům charakteristiky zamýšleného projektu, který chce uskutečnit. Agenti předloží principálovi odpověď na tento impuls. Metodu výběrového řízení lze použít v mnoha situacích. Například principál si může přát postoupit předmět nabídky (cíl) některému z agentů výměnou za finanční obnos. Principál může požadovat v zájmu uskutečnění určité investice, aby jistá finanční částka byla postoupena agentovi, který tuto investici bude realizovat apod. V každém případě se tento princip odvolává na stejnou teorii jako je teorie aukcí. Na příkladu uvedeme metodu aukce, kdy principál požaduje cenové nabídky od agentů na realizaci investice. Předpokládejme, že hlavní ředitel velké nemocnice (principál) požaduje od ředitelů oddělení (agenti), aby vypracovali návrhy rozpočtu, které považují za nezbytné pro vznik nového oddělení. Principál potom s každým agentem projedná jejich vlastní rozpočtové návrhy odděleně (aby byla zaručena diskrétnost informací a agenti se mezi sebou nemohli navzájem informovat). Problémem se stává, jak definovat pravidlo pro volbu z návrhů tak, aby toto pravidlo agenty motivovalo k předložení skutečného rozpočtu sestaveného na základě kalkulace a ne na základě nahodilého odhadu.

4.2 Metoda přidělení zakázky nejlepší nabídce Nabízí se jednoduché pravidlo přidělit realizaci projektu tomu agentovi, který navrhuje nejnižší možný náklad: tato metoda se označuje jako metoda přidělující nejlepší nabídce. V rámci tohoto pravidla, však není jisté, že agenti sdělí principálovi reálný odhad na realizaci projektu. Např. jeden agent odhaduje rozpočet realizace projektu, který chce principál uskutečnit, přesně na 3 mil. €. Tento agent považuje tuto částku za nejnižší možnou. Předpokládejme, že svůj rozpočet natolik „stlačil“, že se domnívá, že není možné, aby ostatní agenti navrhli nižší částku než jsou 3,5 mil. €. Za těchto podmínek se bude aktér snažit principálovi navrhnout rozpočet 3,4 mil. €. A skutečně jsou-li agentovy soudy správné a nejnižší z konkurenčních návrhů je 3,5 mil. €, bude jeho návrh vybrán a agent získal 0,4 mil. € (mohl by získat až 0,49 mil. €, kdyby navrhl 3,49…). Jestliže však agentovo uvažování nebylo správné a jiný agent podá návrh s nižším rozpočtem 3,2 mil. €, první agent obchod neuzavře. I přesto tato metoda podněcuje k nadhodnocování nabídky a vzniká riziko přecenění. Všimněme si, že se každý z agentů a priori snažil své návrhy nadhodnotit. Proto agent, který si vykalkuloval reálný rozpočet ve výši 3,2 mil. € by možná předložil návrh např. ve výši 3,6 mil. €. To ospravedlňuje úvahy našeho prvního agenta. V této metodě nejlepší nabídky agenti „blafují“ a metoda je nemotivuje k tomu, aby sdělili své skutečné odhady.

4.3 Metoda výběrového řízení mezi konkurenčními nabídkami (Vickrey) Existuje ovšem metoda aukce, která agenty vyzývá, aby předložili své reálné kalkulace; je to metoda označována jako „metoda výběrového řízení mezi konkurenčními nabídkami“, kterou vypracoval Villiam Vickrey v roce 1961. Metodu popíšeme v rámci situace nabídky, v níž principál žádá od svých agentů předložení nákladových kalkulací pro realizaci jednoho projektu. Čtenář si tento příklad snadno přenese na jiné situace (např. principál žádá postoupit určitý statek směnou za peníze apod.). V této metodě pravidlo spočívá v tom, že realizace projektu je udělena tomu agentovi, který navrhne nejnižší náklad, ovšem proplatí se mu ve výši nákladů, které navrhl agent s nejbližší vyšší nabídkou.….

102

Použijme předchozí příklad, ve kterém 4 konkurenční agenti navrhli rozpočty 3 mil. €, 3,2 mil. €, 3,5 mil. € a 4 mil. €. Principál uzavře smlouvu s agentem, který podal návrh na 3 mil. €, ovšem poskytne mu rozpočet ve výši 3,2 mil. €. Tento mechanismus je fantasticky jednoduchý a znají ho dobře všichni, kdo operují s pojmem vyšší nabídka. Tento mechanismus funguje efektivně, protože agenti předloží principálovi své skutečné kalkulace. Ostatně můžeme se přesvědčit na následujícím příkladě: Agent, který odhaduje rozpočet na 3 mil. €, nemá nejmenší zájem navrhnout nižší rozpočet než 3 mil. €, neboť by přišel o peníze. Rovněž není v jeho zájmu, aby navrhl rozpočet vyšší, než jsou 3 mil. €. Jestliže navrhne více než 3 mil. €, riskuje, že nezíská smlouvu. V případě, že navrhne částku, která překročí návrh na druhém místě (např. ztratí smlouvu, když bude zásadně požadovat více než 3,2 mil. €) a zároveň toto riziko přetrvává, aniž by mohl doufat v dodatečný příjem, i když navrhne kompromisní částku mezi svým návrhem a druhým návrhem (např. navrhuje 3,1 mil. €, neobdrží více i kdyby navrhl 3 mil. €, neboť vždy obdrží 3,2 mil. € !). Z tohoto důvodu se metoda stala upřednostňovaným nástrojem pro vyvolání lepší nabídky a používá se zvláště na veřejném trhu.

4.4 Metoda smlouvy s fixní marží Jsou i jiné metody, které motivují agenty poskytnout během aukce pravdivou (korektní) informaci o skutečném nákladu v předloženém návrhu a současně umožňují zachovat princip přidělit smlouvu agentovi, který uskutečnil „nejlepší“ nabídku ve vztahu k principálovi. Jednou z takových metod je metoda „smlouvy s fixní marží“. Tato metoda odpovídá situaci mezi agenty, kdy principál požaduje od agentů, aby realizovali určitý krok, za který budou pak odměněni. Je problém, jak takovou odměnu stanovit: • •

Má být odměna spojena s předloženým odhadovaným návrhem agenta, aniž je znám skutečný náklad? Má být odměna naopak závislá pouze na nákladu? Nebo se má vyjít ze skutečného nákladu, který je znám až později?

Základní metoda smlouvy s fixní marží přidělí agentovi odměnu vypočtenou takovým způsobem, že se mu vyplatí přesná částka nákladu (známá po realizaci) a k ní se přidá poměrná částka peněžní hodnoty jeho návrhu. Například jestliže agent oznámí, že na realizaci cíle, který určil principál, bude potřeba 3 mil. €, principál může rozhodnout, že odměnu agenta bude tvořit skutečný výdaj a předem domluvená procentuelní odměna (např. 5 %) z předběžného návrhu agenta: jestliže následně činí (doloženo fakturami) skutečný náklad 2,8 mil. €, agent pak dostane 2,8 mil. € a další odměnu 150 tis. €, což činí 5 % ze 3 mil. €. Tato metoda smlouvy s fixní marží může však skutečně vést k situacím adverzní selekce a morálního hazardu. Poměrná částka k výši návrhu je v této metodě ziskem agenta. Z toho vyplývá, že jako v případě vyšší nabídky, kdy je realizace přidělena nejlepšímu návrhu a na jeho základě je také odměněna, tak i tady se agent pokouší svůj návrh, který předkládá principálovi, nadhodnotit. Jedině riziko, že agent neobdrží smlouvu, může agentovi zabránit, aby nepředložil příliš nákladný návrh. Nacházíme se tudíž v situaci adverzní selekce. Ovšem tato metoda může způsobit situaci morálního hazardu. Agent si nechá vyplatit celkové náklady na realizaci a nic ho nemotivuje, aby je snížil. Není v jeho zájmu vydávat svou energii na to, aby nějak zvláště bránil zvyšování nákladů, neboť centrum uhradí jakýkoliv náklad! Jako v předchozím příkladu agent předloží odhad na 3 mil. € na realizaci cíle: jeho zisk tedy bude 150 tis. €, ať už náklady udrží na výši 2,8 mil € nebo je nechá stoupnout na 3,2 mil. €.

103

Metoda smlouvy s „motivačními třídami“ Metoda smlouvy s „motivačními třídami“ je metoda, která zabraňuje nedostatkům předchozí metody. Její princip spočívá v tom, že se k odměně určené metodou „smlouvy s fixní marží“ ještě přičte poměrná částka rozdílu mezi návrhem a skutečným realizovaným nákladem. Jestliže je tento rozdíl záporný, tj. skutečný náklad je nižší než hodnota uvedená v návrhu, motivační odměnou je penalizace! Taková metoda směřuje k omezení situací adverzní selekce a morálního hazardu a motivuje agenta, aby principálovi učinil návrh, který se bude co nejvíce a nejpřesněji přibližovat skutečnému realizovanému nákladu. Ve skutečnosti, když výše návrhu překročí skutečný náklad, agent se vystavuje riziku, že mu nebude udělena smlouva. Naopak, když výše návrhu nedosahuje skutečný náklad, znamená to, že agent neučinil žádná opatření pro snížení nákladů a tudíž bude penalizován. Z toho vyplývá, že agent má velký zájem na tom, aby skutečný náklad byl nižší než předpokládaný náklad, jedná-li agent rozvážně, potom bude tento nový náklad přijat jako návrh agenta. Například předpokládejme, že agent odhaduje, že náklad bude 2,8 mil. €, zisk je 5 % z původního návrhu, ke kterému je přidáno 80 % z odchylky mezi návrhem a skutečným nákladem. Když agent navrhne 3 mil. €, jeho zisk bude 150 tis. €. Je-li skutečný náklad dokonce nižší než 3 mil. € (např. 2,9 mil. €) tak se k tomuto nákladu připočte 0,8 x (3 – 2,9) = 0,08 mil. € a vzniká zisk 230 tis. €. Jestliže je skutečný náklad 2,8 mil. €, zisk bude 310 tis. € a zisk vzroste v poměru k poklesu skutečného nákladu. Je jisté, že čím je nižší skutečný náklad vzhledem k předpokládanému nákladu, o to více se zvyšuje riziko, že jiný agent učiní nižší nabídku a získá smlouvu. Rozvážný přístup agenta je (je-li předpokládaný náklad 2,8 mil. € je to pro něj ještě přijatelné) navrhnout 2,8 mil. € a způsobit, že skutečný náklad je také 2,8 mil. €. Tato metoda umožňuje snadno omezit rizika kritických situacích adverzní selekce či morálního hazardu.

4.5 Weitzmanova procedura Na závěr se podívejme na proceduru, která umožňuje odstranit situace adverzní selekce (adverse selection) a morální rizika (moral hazard). Tato procedura (metoda) vychází z teorie principál-agent (Principal-agent problem) a vztahuje se na případ, kde principál navrhuje agentovi cíle v peněžním vyjádření: obchodní obrat, rozpočet smluvený mezi státem a institucí (ředitelem nemocnice), nebo ředitelem nemocnice a vedoucím nemocničních oddělení atd. Tato procedura se nazývá Weitzmanova a následující prezentace je v jednoduché formě příkladu. Předpokládejme, že ředitel nemocničního zařízení usiluje o stanovení rozpočtových cílů pro své ředitele nemocničních oddělení: Weitzmanova procedura je cílena na to, aby každý agent měl zájem přijmout minimální provozní rozpočet, to je rozpočet, který považuje za alespoň nutný pro fungování jeho oddělení (jakýsi rozpočtový strop). V prvním kroku principál navrhne agentovi provozní rozpočet, který označíme Fp. Například danému agentovi nabídne Fp = 18 mil. €. Principál navrhne zároveň prémii (nebo-li odměnu), kterou označíme Gp. Tato prémie bude agentovi poskytnuta, pokud uskuteční stanovený cíl (nepřekročit Fp), a to ve výši Gp = 0,5 mil. €. Ve druhém kroku agent navrhuje na základě informace o provozu, ve svém oddělení principálovi jiný rozpočet, který označíme FA, a který bude větší, než Fp (to bude ve většině případů), nebo nižší než Fp. Přitom nabízí aby jeho prémie označené GA byla kalkulována takto: GA = Gp + β (Fp – FA), kde β je redukční koeficient (mezi 0 a 1) stanovený principálem před jednáním a přijatý agentem. Pokud agent myslí, že navrhovaný rozpočet je nedostačující, je ochoten připustit jako protihodnotu snížení prémie, kterou by měl dostat při plnění FA. Například pokud agent myslí, že jeho rozpočet má činit 20 a ne 18 mil.€, a je β = 0,1, pak jeho prémie za splnění rozpočtu 20 mil. € bude: GA = 0,5 + 0,1 (18 – 20) = 0,5 – 0,2 = 0,3 104

Návrh principála a souhlas agenta jsou na počátku smluvené rozpočtové činnosti zaprotokolovány. Pak probíhá provoz a na konci období se zjistí výše realizovaného rozpočtu označená FR. Skutečná prémie agenta je pak kalkulována podle vztahu realizovaného rozpočtu FR k navrhovanému rozpočtu u FA. Weitzmanova procedura nabízí následující výpočet skutečné prémie GR. Podle toho, zda agent splnil či nesplnil cíl FA, rozlišíme dva případy: 1. případ: agent dosáhne svého cíle FA. Realizovaný rozpočet FR je nižší než FA. V tomto případě je konečná prémie GR počítána takto: GR = GA + α (FA – FR), kde α je kladný redukční koeficient navrhovaný principálem ke smlouvě s agentem a platí: GR = GA + α (FA – FR), kde α je kladný redukční koeficient navrhovaný principálem ke smlouvě s agentem a platí: 0

≤ α<β ≤ 1

2. případ: agent nedosáhne svého cíle FA. Realizovaný rozpočet FR převyšuje FA. V tomto případě je konečná prémie GR počítána takto: GR = GA + γ (FA – FR), kde γ je také kladný redukční koeficient navrhovaný principálem. 0

≤ α<β ≤ 1

Toto uplatnění pravidla odměňování vyžaduje vysvětlení a poznámky: jestliže agent dosáhl nebo překonal svůj cíl (FR

≤ FA, to znamená, že spotřebovaný rozpočet byl nižší než rozpočet navrhovaný), pak agentovi přísluší nejen „požadovaná odměna“ (GA), ale také dodatečný „bonus“ úměrný rozpočtovým úsporám. Naproti tomu pokud agent nesplnil smlouvu (FR

≥ FA), to znamená, že jeho rozpočet převýšil FA, pak je agent penalizován úměrně tomuto překročení. Platí tedy, že: GR = GA + α (FA – FR), pokud FR

≤ FA

GR = GA + γ (FA – FR), pokud FR

≥ FA

a že: GA = Gp + β (Fp – FA) Finální prémii (odměnu, která bude skutečně vyplacena) lze počítat ve vztahu k FA (cíl stanovený agentem) a k FR (cíl reálně dosažený). Jednoduchý výpočet spočívající v přesunu hodnoty GA ve výrazech s GR nám poskytne tento výsledek: GR = Gp + β (Fp – FA) + α (FA – FR) = (Gp + βFp) - FA (β – α) – αFR, pokud FR

≤ FA

a GR = Gp + β (Fp – FA) + γ (FA – FR) = (Gp + βFp) - FA (β – γ) – γFR , pokud FA

≤ FR

Například jestliže principál stanoví: α = 0,05, β = 0,1 a γ = 0,2 a jestli navrhne agentovi cíl Fp = 18 mil. € a prémii Gp = 0,5 mil. €, pak konečná odměna tohoto agenta bude záviset na hodnotách FA a FR, které navrhuje a přitom realizuje. GR = 0,5 + 0,1 x 18 - FA x 0,05 - FR x 0,05 pokud FR

≤ FA

a GR = 0,5 + 0,1 x 18 - FA x (- 0,1) - FR x 0,2 pokud FA

≤ FR

Jaký postoj má zaujmout, aby maximalizoval svou odměnu? Pokud se pohybujeme v případu, kde FR

≤ FA je jasné,

že agent má výhradně zájem aby FA a FR byly co nejmenší, protože je však nemožné mít nulový provozní rozpočet 105

a protože existuje minimální rozpočet, který nelze dále snížit, má agent zájem vybrat FA rovnající se tomuto minimu a efektivně ho realizuje. Je-li například minimální rozpočet FM = 16 mil. €, pak volbou FA = 16 agent realizuje FR = 16, a získá prémii ve výši: GR = 2,3 – 16 x 0,05 – 16 x 0,05 = 2,3 – 1,6 = 0,7 M€ Naproti tomu, jakákoli jiná volba FA a FR při FR

≤ FA je pro agenta méně zajímavá. Například pokud volí FA = 17

a realizuje FR = 16, pak získává jen: GR = 2,3 – 17 x 0,05 – 16 x 0,05 = 2,3 – 1,65 = 0,65 M€ Pokud jsme v případu, kde FA

≤ FR, je rovněž jasné , že agent má zájem výhradně o to, aby FR byl co nejmenší

(neboť je penalizován sumou úměrnou k FR) a má tedy zájem vybrat FR rovnou minimálnímu rozpočtu. Protože platí, že FA

≤ FR a že FA nemůže být nižší, než minimální rozpočet, agent volí tedy FA = FR rovnou minimálnímu rozpočtu.

Tato procedura motivuje agenta, aby odhalil své preference a informace a také, aby realizoval nejnižší možný rozpočet. Použití Weitzmanovy procedury je tedy prospěšné pokaždé, kdy v relaci principál-agent chceme, aby agenti odhalili principálovi své informace.

5 Potíže s efektivním užitím prostředků Boj proti plýtvání prostředky, i přes svůj velmi důležitý subjektivní charakter, je spjat s hledáním vyšší efektivity zdravotnického systému. Tváří v tvář s narůstajícími potížemi ve financování zdravotní péče je pravidelné zvyšování povinných příspěvků zdravotního pojištění, vždy špatně přijímáno, je-li plýtvání prostředky příliš nápadné. Intenzita mnohých podob plýtvání nestačí dostatečně vysvětlit všechny deficity a skutečný problém tkví v tom, že vysoce účinná (efektivní) kontrola všech zdravotnických dávek by mohla být mnohem nákladnější než případné úspory. Na začátku této kapitoly jsme zdůraznili, že oblast zdraví byla přímo i nepřímo tvůrcem významné ekonomické činnosti. Kromě toho bojovat proti plýtvání prostředky ohrožuje přežití četných společností nebo profesních korporací, které se nadbytečně rozrostly na trhu zdravotní péče, jehož využívají. Každý nucený způsob dohledu nad zdravotnickým systémem způsobuje vznik nespokojenosti ve společenských korporacích a důsledky pociťuje celá společnost. Jakkoli je boj proti plýtvání „elegantním“ prostředkem, jak se pokusit zlepšit efektivitu zdravotnických systémů, zůstává v tomto směru stále ještě prostředkem značně omezeným a velmi obtížně realizovatelným.

5.1 Ekonomická neefektivita v soukromém prostředí Plýtvání prostředky v soukromém prostředí může mít různé podoby, ale v podstatě spočívá ve vyšší spotřebě nabízených zdravotnických služeb a statků. Tato skutečnost souvisí se samotným charakterem soukromého systému, který zavádí příjem přímo úměrný poskytnuté službě. Soukromí zdravotníci jsou neustále podněcováni, aby „spotřebovávali“ pacienty více než je nutné a v důsledku toho dochází k ohromnému plýtvání zdroji. Sociální pojištění se navíc obecně rozšiřuje a sami pacienti posuzují a hodnotí léčbu a někdy vyžadují vyšší spotřebu zdravotní péče. V tomto směru existují četné příklady: mohou to být časté návštěvy u lékařů, vysoká míra lékařských předpisů, příliš časté využívaní zdravotnické dopravy, vysazení práce „protože se mi chce“ atd. Za toto chování, které lze obtížně postihnout a kontrolovat, jsou odpovědni pacienti i druhá strana (lékaři). Celý pokus orgánů veřejné moci o kontrolu činnosti soukromého zdravotnického sektoru narazil přímo jak na zájmy odborníků samých, tak na velké principy liberalismu, jako jsou volný výběr léků, lékaře, atd. 106

Boj proti plýtvání prostředky v soukromém prostředí je ohrožen tím, že mohou vzniknout problémy jak na straně zdravotnických pracovníků, tak i na straně spotřebitelů (pacientů) zdravotní péče. Organizace stávajícího politického systému mohou tyto potíže více či méně brát na sebe a podle toho, jak se nimi vyrovnají, se ubírá další politický vývoj ve volbách.

5.2 Ekonomická neefektivita v nemocničních zařízeních Systém nemocničních zařízení představuje značnou část výdajů státu na zdravotnictví. Je logické, že se snaží bojovat proti různým formám plýtvání prostředky, které jsou poskytnuty na nemocniční zařízení. Každá regulace nemocnic má perverzní účinek, který vyvolá specifický druh plýtvání. Uvedli jsme již příklad nemocnice, která funguje na principu (používá mechanismus) platby za ošetřovací den: ta bude mít tendenci nadměrně prodlužovat délku nemocničního pobytu, aby vyrovnala svůj rozpočet. Podobně pokud množství finančních prostředků a služební postup zdravotníků v nemocničních službách závisí (je to čím dál tím častější případ) na jejich činnosti a na míře obložnosti lůžek. Vedení nemocničního oddělení bude mít samozřejmě tendenci poskytovat vyšší počet nemocničních ošetření nebo prodlužovat nemocniční pobyty déle než je nutné a propouštět pacienty později, než to vyžaduje jejich zdravotní stav. Účinný boj proti takovému způsobu chování vyžaduje nutně reformu stávající regulace, která má na svědomí uvedené perverzní účinky, a proto je obtížné takovou reformu provést. Jiná častá forma plýtvání ve veřejných (zdravotnických i jiných) zařízeních se týká nezodpovědných a nemotivovaných pracovníků, kteří špatně (nehospodárně) užívají spotřební materiál jako jsou léky nebo materiál určený nebo jednorázový zdravotnický materiál). Jediné možné řešení, které může vedení nemocnice zavést, pokud chce zamezit této dysfunkci, je přidělovat tento materiál podle různých kritérií. Naneštěstí každé kritérium zůstává jednostranné a přidělování zdravotnického materiálu uvnitř zdravotnického zařízení nevyhnutelně ohrožuje kvalitu poskytované zdravotní péče.

5.3 Ekonomická neefektivita na trhu s léčivy Farmaceutický průmysl se nachází mimo zdravotnický systém, neboť neprodukuje zdravotnické služby jako nemocnice, ale produkuje spotřební statky. Farmaceutický průmysl se pohybuje na dvojím trhu: •

•

První trh je velmi neobvyklý, neboť statky, které jsou na tomto trhu k dispozici, si spotřebitel sám ani nevolí a ani je přímo nehradí. Jedná se o tzv. etické produkty, jejichž spotřebu nařizuje lékař a hradí ji systém sociálního pojištění (ať už vzájemné zaměstnanecké pojištění nebo jiný druh pojištění, tyto různé zdroje financování se vzájemně nevylučují). Je zvykem označovat statky tohoto velmi neobvyklého charakteru jako statky pod ochranou (poručnické statky). Druhý trh je trh se statky, které si „předepíšeme“ sami a které na tomto trhu lze volně koupit, říká se jim OTC (over the counter) nebo trh s produkty, které jsou dostupné široké veřejnosti (volně prodejné produkty k dostání výhradně v lékárnách, které nejsou pojišťovnou hrazeny).

Jedná se o klasický ekonomický trh, kde se spotřebitel rozhoduje o své spotřebě, kterou si sám financuje. Je zřejmé, že klasická pravidla tržní ekonomiky nemohou být použita při prodeji statků pod ochranou (poručnické statky). A je tudíž nutné hledat mechanismy regulace pro trh s těmito statky. Je možné ukázat několik mechanismů regulace, ovšem žádný z nich není plně uspokojivý a aktéři zdravotnického systému tyto mechanismy často narušují. První mechanismus regulace může spočívat v cenové kontrole. Zákonodárce stanoví ceny takovým způsobem, aby nastala pseudo-rovnováha mezi poptávkou a nabídkou. Strategie výrobců bude spočívat v tom, že budou prosazovat větší množství svých produktů a budou se snažit přesvědčit předepisující lékaře, že pro blahobyt pacientů je nezbytné, aby tito spotřebovávali více produktů. 107

Je klasické „obviňovat“ výdaje na propagaci léků schválených do farmaceutické výroby (výdaje na propagaci léků představují ve Francii přibližně 16 % z obchodního obratu farmaceutického průmyslu, zatímco pouhých 8 % tvoří výdaje na výzkum). Není však prokázáno, že „na vině“ výdajů na léky je jejich propagace. To zdůrazňuje Claude Le Pen, který tvrdí, že propagace-reklama nezvýší další prodej léků, neboť podmínky předepisování při návštěvě lékaře jsou pevně stanovené. Naopak Francouzi více konzultují lékařský předpis se svým lékařem a do toho propagace-reklama farmaceutických firem může být promítnuta obtížně. Růst průměrné ceny za předepsané léky vzbuzuje dojem, že propagace prodeje nových (lepších a dražších) produktů je na úkor těch předchozích. Není nic špatného na tom, jestliže orgány státní moci přistoupí ke stanovení cen v závislosti na terapeutické (léčebné) kvalitě výrobků. Růst výdajů by tedy znamenal projev lékařského pokroku, na němž společnosti záleží, do praxe. Ovšem, není-li tomu tak, propagace/reklama má potom skutečný inflační dopad, avšak pochybení je třeba hledat také na straně centrálního řídícího systému. Do cen lze rovněž zasahovat tak, že se oznámí výše úhrady určitého výrobku a pacient-spotřebitel si zbývající rozdíl mezi touto úhradou a prodejní cenou v lékárně uhradí sám. Tento přístup je doporučován v Blumově plánu za účelem snížit zdravotnické výdaje v Německu. Je také možné spoléhat na distribuční systém léků, jako se to děje v Holandsku. Lékárníci mají právo nahradit předepsaný lék jiným lékem, který má stejné účinky a co nejnižší cenu. Další strategie nespočívá v zasahování do cenové hladiny léků, ale v regulaci množství. Tato forma strategie je nejčastěji založena na sledování spektra lékařského předepisování a uplatnění penalizace v případě každého extrémního vybočení (zbývá ještě určit normy!). Třetím mechanismem regulace spočívá v určení globálního rozpočtu pro výdaje na farmaceutické výrobky, tj. stanovit rozpočtové omezení, v jehož rámci by aktéři mohli jednat „svobodně“ o cenách a množství produktů. Rizikem příliš aktivního boje proti ziskům farmaceutických firem je na straně jedné zanedbání ekonomického přínosu v zemích s dynamickým průmyslem, podcenění zdroje zaměstnanosti, investic a vývozu, a na straně druhé zbrzdění výzkumu nových účinnějších a pro lidský organismus méně škodlivých látek. Nové způsoby léčby by přitom mohly mít podstatné přímé i nepřímé dopady na úspory celé společnosti.

6 Medicínský audit Posláním zdravotnického systému je produkovat co nejvyšší kvalitu zdravotní péče s co nejnižšími možnými náklady a je logické soustavně sledovat kvalitu této péče. Přestože není možné hodnotit kvalitu veškeré zdravotní péče poskytnuté celému obyvatelstvu, mohou být realizována malá přesná šetření, která přispívají ke zjištění některých příčin špatného fungování zdravotnických služeb. To je cílem medicínských auditů, které se provádějí v oblasti řízení podniků nebo správních orgánů. V oblasti zdraví se tyto audity objevily poměrně nedávno a provádějí se zejména ve zdravotnických zařízeních, především v nemocnicích. Medicínský audit je šetření, které hodnotí výkonnosti zdravotnických služeb, aby bylo možno případně navrhnout způsoby, jak zdravotnické služby zlepšit. Tento postup je neocenitelný při dohledu nad perverzními efekty rozpočtových omezení, která se čím dál tím více týkají zdravotnické oblasti: např. audit na chirurgickém oddělení ve Francii umožnil odhalit příčinu nadměrné a nákladné spotřeby sterilních jednorázových obvazů. Ve skutečnosti se však jednalo o příliš striktní příděly ručníků, které zdravotnický personál vedly k tomu, že obvazy používal k usušení rukou. Donabédian je autor, jenž významně přispěl k rozvoji a syntéze různých postupů, které napomáhají zachytit problém vyhodnocení zdravotní péče.

108

Podle Donabédianova názoru může medicínský audit probíhat na několika úrovních: •

Struktury zdravotní péče - hodnocení organizačního uspořádání, vybavení nebo kvalifikace zdravotnických pracovníků (například hodnocení skutečných odborných znalostí na vybraném vzorku zdravotnických pracovníků).

•

Léčebné postupy - hodnocení správného použití lékařské dokumentace, která je předmětem vědeckého konsensu (např. hodnocení léčby antibiotiky, viz níže).

•

Výsledky zdravotní péče - hodnocení (je-li to možné) uzdravení, návrat příznaku nemoci k normálu či nepřítomnost komplikací (např. vyhodnocení výskytu pooperačních bolestí na chirurgickém oddělení).

•

Orientace (pohyb) pacienta v síti zdravotní péče -

hodnocení dostupnosti zdravotnických služeb pro

pacienty. Potíže s dostupností zdravotnických služeb mohou být způsobeny jednak geografickou vzdáleností, ale také způsobem organizace při poskytování zdravotní péče (např. pacienti posuzují, jak se postupuje při naléhavém přijetí do nemocnice). Potíže při provádění výzkumu toho typu, jakým jsou audity, pramení z velké části z nedostatku potřebných ukazatelů. Např.: jestliže hodnota tepenného tlaku je ukazatelem pro sledování tepenné hypertenze, pro jednoduché a přímé sledování vývoje chorobných psychických stavů podobné ukazatele téměř vůbec neexistují. Největší překážka, která brání rozšíření lékařských auditů, spočívá v tom, že lidé zatajují údaje o svém skutečném zdravotním stavu, z důvodu, aby nebyli „odsuzováni“ na svém pracovišti. Hodnocení zdravotní péče se stalo běžnou zvyklostí v anglosaských zemích, zatímco ve Francii tomu tak není a „hodnocení“ zůstává stále ještě synonymem pro „kontrolu“. Není už třeba dokazovat, že lékařské audity jsou užitečné a lékařům skutečně umožňují zlepšit výkonnost jejich činnosti. Pomocí auditů lze hledat případné rozdíly mezi zjištěným skutečným stavem a stavem, kterého by si lékaři přáli dosáhnout. Tento postup si vynucuje, aby byla předem definována optimální úroveň kvality, což je jakýsi konsensus o cílech zdravotní péče, které může zdravotnické zařízení nabídnout. To je princip konferencí o konsensu, které existují v atlantickém zámoří a mají tendenci se postupně rozšířit i do Evropy. Uveďme příklad, jak může na základě konsensuálně přijatých léčebných postupů probíhat audit v nemocnici. Velká francouzská nemocnice se zabývala problémem neracionálního předepisování antibiotik v jednotlivých nemocničních odděleních. V důsledku toho se rychle vytvořily kmeny odolných (rezistentních) bakterií, které způsobily pacientům další zdravotní komplikace, což znamenalo pro tuto nemocnici další značné přímé i nepřímé náklady. Byla svolána konference o konsensu mezi vedoucími oddělení, aby byla v dané nemocnici definována jednotná „politika“ týkající se léčby antibiotiky. Tato konference rozhodla o hierarchickém užívání různých antibiotik, které byly seskupeny do třech velkých skupin podle spektra účinnosti, toxicity a možného specifického vzniku rezistence. Pak mohl být proveden audit, který měřil odchylku (rozdíl) mezi skutečným předepsáním antibiotik a tímto konsensem. V rámci tohoto auditu byla zkoumána indikace a preskripce antibiotik podle lékařské dokumentace hospitalizovaných pacientů po dobu jednoho týdne v daném nemocničním zařízení. Závěrečné výsledky ukázaly, že 30 % hospitalizovaných pacientů bylo se podrobilo správně indikované léčbě antibiotiky a že tato léčba podle konsensuálních pravidel byla u 87,4 % případů účinná. Předepsání antibiotik, která se nejvíce odchylují konsensuálních pravidel se týkají užití penicilínové řady antibiotik třetí generace, aminosidů a triméthoprimo-sulfamidů. Později bude možné pro lékaře zpracovat podrobný informační program o tom, jak vhodněji a přesněji užívat tato antibiotika třetí generace. Audity ve zdravotnickém sektoru mohou výrazně zvýšit efektivitu (účinnost) produkce zdravotní péče, neboť podněcují nové diskuse o procesech fungování (činnosti) zdravotnického systému. 109

7 Literatura Bardy, Système de santé et decentralisation régionale, Canada, Italie, Espagne, MIRE, 1990. Blanpain, Comparaisons internationales des systèmes de santé, CREDES,1985, no 652. Donabedian, The quality of medical care, Science, 1978. Groves, Incentives in Teams, Econometrica, vol. 41, 1973. Launois, Les résaux de soins, médecine de demain, éd. Economica, Paris, 1985. Lombrail, Láudit médical a l´hôpital, Gestions hospitalières, 1987. Mizrahi, Le système de santé en France de 1950 a 1989, CREDES, 1991, no 883. Mougeot, Le système de santé, Economica 1986. Mougeot, Economie du secteur public, Economica, 1989. Rapin, Audit sur lántibiothérapie: une éxpérience en milieu hospitalier, Médecine et maladies infectieuses, 1982. Riondet, la progression du corps médical, Revue du praticien, 1988. Sherer, The theory of contractual incentives for cost reduction, Quaterly Journal of Economics, vol 78, 1976. Weitzman, The new soviet incentive model, The Bell journal of economics, vol 7, 1976.

110

ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2004

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Recommend Documents