ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

3 2004

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

Nemocnice II. Problémy organizačně právního postavení nemocnic (zejména bývalých okresních nemocnic) v kontextu reformy veřejné správy

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

www.izpe.cz

Nemocnice II. Problémy organizačně právního postavení nemocnic (zejména bývalých okresních nemocnic) v kontextu reformy veřejné správy

Sborník IZPE č. 3 / 2004

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

Autoři projektu:

Pavla Hanušová

Technická redakce: Luděk Šišák Kamila Tomášková Lenka Krákorová

© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISSN 1213-8096 Tisk: SV, s.r.o. 2

Obsah: Úvod....................................................................................................................................................................... 5 1. Vymezení veřejně politického problému ....................................................................................................... 6 2. Cíle, otázky, metody ........................................................................................................................................ 8 2.1 Cíle ............................................................................................................................................................................... 8 2.2 Otázky ....................................................................................................................................................................... 10 2.3 Metody, zdroje dat.................................................................................................................................................... 10 2.3.1 Strom cílů....................................................................................................................................................... 10 2.3.2 Influenční diagram ........................................................................................................................................ 10 2.3.3 Analýza právních předpisů ........................................................................................................................... 10 2.3.4 Mezinárodní srovnání - srovnávací analýza .................................................................................................. 10 2.3.5 Analýza aktérů a jejich zájmů ....................................................................................................................... 11 2.3.6 Scénáře .......................................................................................................................................................... 11 2.3.7 Modely, modelování ..................................................................................................................................... 11 2.3.8 Návrh věcného záměru zákona ...................................................................................................................... 13 2.3.9 Důvodová zpráva, zdůvodnění....................................................................................................................... 13

3. Teoretická východiska .................................................................................................................................. 13 3.1 Vývojové trendy v oblasti nemocničního sektoru z mezinárodního pohledu a jejich kritická reflexe.............. 13 3.1.1 Role a funkce nemocnic................................................................................................................................. 13 3.1.2 Změny a vývojové trendy uvnitř nemocničního sektoru................................................................................ 14 3.1.3 Faktory vedoucí ke změnám v nemocničním sektoru .................................................................................... 18 3.1.4 Nemocnice a vnější prostředí......................................................................................................................... 18 3.1.5 Zvyšování autonomie nemocnic .................................................................................................................... 19 3.1.6 Organizační struktura univerzitních nemocnic – oddělení tří funkcí? ........................................................... 21 3.1.7 Standardizace veřejných služeb ..................................................................................................................... 21 3.1.8 Neziskový sektor a nemocniční péče ............................................................................................................. 23 3.2 Teoretické koncepty ................................................................................................................................................. 25 3.2.1 Veřejný statek a veřejná služba, veřejný sektor ............................................................................................. 25 3.2.2 Reforma veřejné správy ................................................................................................................................. 26 3.2.3 Institucionalismus a nová institucionální ekonomie ...................................................................................... 26 3.2.4 Teorie her....................................................................................................................................................... 27

4. Analýza dosavadního vývoje organizačně právního postavení nemocnic po roce 1989 ......................... 28 4.1 Transformace (1989 – 1991) .................................................................................................................................... 28 4.2 Privatizace (1992 – 1996) ......................................................................................................................................... 30 4.3 Restrukturalizace lůžkové péče (1997 – 1999) ....................................................................................................... 31 4.4 Reforma veřejné správy (2000 – 2003) ................................................................................................................... 31 4.4.1 Reforma veřejné správy obecně..................................................................................................................... 31 4.4.2 Reforma veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči................................................................................... 34 4.4.2.1 Zánik okresů od 1.1.2003 a převod majetku......................................................................................... 34 4.4.2.2 Změna zřizovatele nemocnic – krajské úřady ...................................................................................... 36 4.4.3 Hodnocení reformy veřejné správy................................................................................................................ 37 4.4.3.1 Hodnocení reformy veřejné správy z obecného hlediska ..................................................................... 37 4.4.3.2 Hodnocení reformy veřejné správy z hlediska právních norem v oblasti nemocniční péče ................. 38 4.4.4 Přístup jiných resortů k reformě veřejné správy – příklad školství................................................................ 38 4.5 Dílčí závěry................................................................................................................................................................ 38

5. Možnosti budoucího vývoje organizačně právního postavení nemocnic.................................................. 42 5.1 Scénáře vývoje postavení českých nemocnic na úrovni krajů .............................................................................. 42 5.1.1 Umírněný scénář ............................................................................................................................................ 42 5.1.2 Scénář rychlých změn .................................................................................................................................... 42 5.1.3 Scénář lex specialis ........................................................................................................................................ 43 5.2 Modely vývoje postavení českých nemocnic na úrovni krajů............................................................................... 44 5.2.1 Úvod .............................................................................................................................................................. 44 5.2.2 Základní typy organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic v realitě ČR .................................. 44 5.2.3 Předpoklady modelů ...................................................................................................................................... 49 5.2.4 Struktura modelu – faktory, prvky, vztahy .................................................................................................... 49 5.2.5 Analýza aktérů a jejich zájmů v období 2003 – listopad 2004 ...................................................................... 52 5.2.5.1 Aktéři v oblasti nemocniční péče - jejich role, oprávnění a povinnosti ve zdravotní politice podle platné právní úpravy a jejich hlavní postoje k vývoji zdravotní politiky v oblasti nemocniční péče..................... 52 5.2.5.2 Přehled aktérů a jejich základních aktuálních postojů a zájmů z hlediska dalšího vývoje problematiky bývalých okresních nemocnic ve vztahu k jednotlivým modelům ........................................................................ 67 3

5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9

Model nemocnice jako obchodní společnosti ve vlastnictví kraje – mezistupňový model ............................70 Model nemocnice jako obchodní společnosti – soukromý model ..................................................................73 Model nemocnice jako veřejné neziskové organizace – veřejný model .........................................................76 Diskuse společenských důsledků výsledných stavů modelů ..........................................................................78

6. Mezinárodní srovnání právní úpravy nemocniční péče............................................................................. 79 6.1 Rakousko ...................................................................................................................................................................79 6.1.1 Spolková úroveň.............................................................................................................................................81 6.1.2 Zemská úroveň ...............................................................................................................................................82 6.1.3 Dohody podle článku 15a ústavy....................................................................................................................83 6.2 Německo.....................................................................................................................................................................83 6.2.1 Reformní zákony zaměřené na tlumení nákladů ve zdravotnictví ..................................................................84 6.2.2 Právní úprava postavení nemocnic .................................................................................................................85

7. Návrh věcného záměru zákona o postavení a činnosti poskytovatelů lůžkové zdravotní péče hospodařících s veřejnými prostředky a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nemocnicích)............. 86 7.1 Úvod ...........................................................................................................................................................................86 7.2 Analýza a zhodnocení stávající a připravované právní úpravy nemocniční péče v ČR .....................................88 7.2.1 Vývoj právního rámce nemocniční péče po roce 1990...................................................................................88 7.2.2 Snahy o další vývoj právního rámce nemocniční péče...................................................................................90 7.3 Důvody pro zavedení zcela nové právní úpravy.....................................................................................................92 7.4 Cíle navrhované právní úpravy ...............................................................................................................................92 7.5 Návrh věcného řešení problematiky ........................................................................................................................94 7.6 Způsob promítnutí navrhovaného věcného řešení do právního řádu ................................................................100

8. Závěry........................................................................................................................................................... 101 9. Souhrn .......................................................................................................................................................... 104 10. Literatura ..................................................................................................................................................... 105

Seznam tabulek: Tabulka č. 1: Rozdělení nemocnic do skupin k 30.9.2004..................................................................................................35 Tabulka č. 2: Souhrn významných událostí vývoje organizačně právního postavení nemocnic po roce 1989 ...................41 Tabulka č. 3: Základní typy organizačně právního postavení nemocnic a jejich vztah k modelům ...................................45 Tabulka č. 4: Přehled aktérů a jejich základních aktuálních postojů a zájmů z hlediska dalšího vývoje problematiky bývalých okresních nemocnic ve vztahu k jednotlivým modelům.........................................................................................68 Tabulka č. 5: Přehled platné právní úpravy pro oblast nemocniční péče v ČR ...................................................................90

Seznam grafů: Graf č. 1: Graf č. 2: Graf č. 3: Graf č. 4: Graf č. 5: Graf č. 6: Graf č. 7: Graf č. 8: Graf č. 9: Graf č. 10: Graf č. 11:

Počet nemocnic na 100 000 obyvatel ............................................................................................................14 Počet akutních nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel .............................................................................15 Počet akutních nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel ve vybraných zemích ..........................................15 Vývoj počtu nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel v ČR, SR, Rakousku a Polsku ................................15 Trendy v lůžkové péči na 1000 obyvatel, Velká Británie .............................................................................16 Počet přijetí do nemocnic akutní péče na 100 obyvatel ................................................................................16 Průměrná délka pobytu v nemocnici akutní péče ..........................................................................................17 Obložnost akutních nemocničních lůžek v %................................................................................................18 Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP ..............................................................................................19 Vývoj hospodářského výsledku resortu zdravotnictví (v mil Kč) .................................................................40 Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP ..............................................................................................84

Seznam schémat: Schéma č. 1: Schéma č. 2: Schéma č. 3: Schéma č. 4: Schéma č. 5: Schéma č. 6: Schéma č. 7: Schéma č. 8: Schéma č. 9: Schéma č. 10: Schéma č. 11: 4

Determinanty chování nemocnic.....................................................................................................................7 Rozšířený strom cílů........................................................................................................................................9 Působnost právních norem v rámci vymezených sektorů z hlediska organizačně práv. postavení nemocnic48 Model odstátnění poskytovatelů veřejných služeb ........................................................................................49 Klasifikace faktorů působících v modelech vývoje organizačně práv. postavení nemocnic na úrovni krajů 51 Model nemocnice jako obchodní společnosti ve vlastnictví kraje – mezistupňový model ...........................72 Model nemocnice jako obchodní společnosti – soukromý model.................................................................75 Model nemocnice jako nestátní neziskové organizace – veřejný model .......................................................77 Model základní struktury rakouského zdravotnického práva ........................................................................80 Produkční funkce nemocnice ........................................................................................................................93 Vztah kvality péče v širším smyslu k věcnému návrhu zákona o nemocnicích ............................................94

Úvod Institut zdravotní politiky a ekonomiky publikuje již druhý sborník nazvaný „Nemocnice“. Tato skutečnost nepochybně vyjadřuje závažnost a zároveň aktuálnost problematiky nemocniční péče v České republice. Sborník č. 3/2004 Nemocnice II. s podtitulem „Problémy organizačně právního postavení nemocnic (zejména bývalých okresních nemocnic) v kontextu reformy veřejné správy“ navazuje na svého loňského předchůdce - Sborník č. 7/2003 Nemocnice, který se zabýval širším okruhem významných problémů nemocniční péče v ČR v delším časovém období. Sborník „Nemocnice II.“ je zaměřen úžeji, soustředí se na problematiku organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic. Lze ho tedy chápat jako vyspělejší a podrobnější rozpracování části první kapitoly loňského sborníku „Nemocnice“ s přihlédnutím k dalšímu vývoji problematiky bývalých okresních nemocnic, který se odehrál v uplynulém roce. Je zřejmé, že vývoj problematiky organizačně právního postavení nemocnic zatím není zdaleka ukončen a že jde o dynamický proces, jehož konečný stav dnes není přesně odhadnutelný a závisí na širších celospolečenských souvislostech. Také z tohoto důvodu se sborník Nemocnice II. věnuje modelování budoucího vývoje organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic, jako předpovědi možných cest jeho dalšího vývoje včetně hodnocení společenských důsledků jednotlivých modelů. Cílem výzkumné práce obsažené ve Sborníku byla také formulace návrhu vhodného řešení organizačně právního postavení nemocnic, a to na pozadí teoretických i praktických poznatků zahraniční zdravotní politiky. Navrhované řešení postavení nemocnic ve Sborníku prezentuje návrh věcného záměru zákona o postavení a činnosti poskytovatelů lůžkové zdravotní péče hospodařících s veřejnými prostředky (zákon o nemocnicích). Tento materiál by měl sloužit jako jedno z východisek pro hledání optimálního řešení v oblasti tvorby a změn právního rámce nemocniční péče. Otázka organizačně právního postavení nemocnic se stala v poslední době velmi aktuální a politicky i mediálně značně citlivou, byla dokonce využita (zneužita) v předvolební kampani krajských voleb v listopadu 2004. Taková přehnaně zpolitizovaná situace pak není vhodným prostředím pro hledání cest optimálního řešení, tvoří bariéru v širší odborné i celospolečenské komunikaci o problému organizačně právního postavení nemocnic a může podněcovat až ideologicky zjednodušené uvažování. Smysl sborníku Nemocnice II. spočívá právě ve snaze přispět v odborné diskusi nad přístupy k další tvorbě zdravotní politiky a k formulaci řešení budoucího organizačně právního postavení nemocnic na úrovni krajů, jejichž lůžkový fond představuje zhruba polovinu všech nemocničních lůžek v ČR.

P. Hanušová

5

1. Vymezení veřejně politického problému Během 90. let 20. století je v ČR v segmentu nemocniční péče patrný trend oslabované role státu i veřejné správy. Po roce 1989, v důsledku společenských změn, došlo k postupné reformě českého zdravotnictví, přičemž stěžejní zásadou se pro tuto oblast stal princip demonopolizace a decentralizace (Základní zásady nového systému zdravotní péče 1990; Háva, Kružík IZPE 2002, Saltman, Figueras 1997, Saltman, Bankauskait, Vrangbaek 2002). Středem pozornosti se staly ekonomické vztahy. Rychlé transformační a privatizační kroky v první polovině devadesátých let byly podporovány snahou některých aktérů zdravotní politiky o co největší liberalizaci pravidel a vztahů v systému nemocniční péče. Takový chaotický a nekriticky liberální vývoj byl zpočátku umožněn nedostatečným institucionálním zakotvením nemocniční péče. Privatizace majetku nemocnic a jejich změna právní formy do obchodních společností měla formovat nemocniční síť cestou bankrotů zdravotnických zařízení v tržním systému. Privatizace nemocnic byla rozhodnutím vlády zastavena v roce 1996 (Košek 1999), neboť se jasně ukázalo, že celý tento záměr byl nerealizovatelný, aniž by nedošlo ke vzniku závažných důsledků - ohrožení dostupnosti stávající kvality a hrozby ekonomického rozvratu (Polák 1997). Problém naddimenzované akutní lůžkové péče ale dále přetrvával a o jeho částečné řešení se postarala až orientace státní zdravotní politiky směrem na nabídkovou stranu. Šlo o restrukturalizaci lůžkové zdravotní péče procesem výběrových řízení v letech 1997 - 1998. Současná situace organizačně právního postavení1 bývalých okresních nemocnic je velmi podobná období první poloviny devadesátých let. Reformou veřejné správy za nedostatečně připraveného právního rámce došlo k možnosti téměř nekontrolovatelné privatizace bývalých okresních nemocnic do podoby obchodních společností. Hlavním cílem takového uspořádání nemocniční péče se tak stává míra zisku a nikoliv dostupnost a další kriteria kvality péče. V rámci II. fáze územní reformy veřejné správy byly vlastnictví a zřizovatelská odpovědnost nemocnic zřizovaných do té doby okresními úřady k 1.1.2003 převedeny na krajské samosprávy. V této době došlo ke vzniku velice neurčitého právního stavu a k možnosti vývoje právního postavení nemocnic ve velice širokém spektru od organizací v působnosti veřejného sektoru až po obchodní společnosti. V souvislosti s převedením okresních nemocnic pod krajské samosprávy došlo také k oživení diskuse nad výsledky hospodaření bývalých okresních nemocnic. Problém se stal velmi medializovaným a kraje požadovaly od státu dorovnání záporných hospodářských výsledků převedených nemocnic. Celý vývoj se navíc odehrává za nedostatečně propracované či dlouhodobě vůbec neexistující koncepce zdravotní politiky v ČR. Příčiny tohoto omezeně orientovaného vývoje zdravotní politiky obecně, a tedy i segmentu nemocniční péče, s podceňováním širšího přístupu k péči o zdraví, ke vztahům mezi poskytovateli nemocničních služeb a pacienty a ke vztahům mezi státem a poskytovateli nemocničních služeb lze spatřovat ve dvou základních rovinách: (1) na mezinárodní úrovni jsou to celosvětové trendy ve vývoji zdravotní politiky, které se projevují jako snahy o snížení role státu a veřejného sektoru ve zdravotnictví, snahy o zvýšení autonomie zdravotnických zařízení, snahy o maximální liberalizaci např. trhu s léčivy apod., (2) na národní úrovni jde pak o úzké skupinové zájmy, kde často převažují ekonomické motivy nad etikou a společenským cítěním, a to v kombinaci se zanedbáváním rozvoje vlastního výzkumu a využití mezinárodních poznatků. Významným mezinárodním trendem je snaha o zvýšení autonomie nemocnic, jejíhož nejvyššího stupně je možno dosáhnout formou nemocnic jako obchodních společností. Tento trend je podporován nejen Světovou bankou, která se snaží ovlivnit regulaci právního postavení nemocnic (Taylor, Blair 2002), ale i výrobci a dodavateli zdravotnických

1

Organizačně právním postavením se míní postavení nemocnice v rámci veřejného nebo soukromého sektoru, které je stanoveno platným právním rámcem. Právními předpisy je upraveno postavení nemocnice ve smyslu jejího organizačního uspořádání, práv a povinností jednotlivých orgánů nemocnice i nemocnice jako celku, pravidel hospodaření, pravidel vzniku a zániku nemocnice. Lze rozlišovat organizačně právní postavení nemocnic např. ve formě příspěvkové organizace, obecně prospěšné organizace, nadace, akciové společnosti, společnosti s ručením omezeným, veřejné obchodní společnosti, družstva.

6

technologií. Růst autonomie nemocnic ale často není spojován s patřičným zvýšením odpovědnosti zřizovatelů nemocnic. V zemích bývalého Sovětského bloku často není sladěna organizační struktura nemocnic, jako determinanta chování nemocnic s vnějším prostředím. To vede k nízké odpovědnosti nemocnic za výsledky hospodaření, omezené kontrole nemocnic nad svými vstupy. Celkově zde chybí definování odpovědnosti a její kontrola (Jakab, Preker, Harding: In McKee, Healy 2000). Ve svém důsledku vede situace k tomu, že stát ztrácí nad takovými nemocnicemi kontrolu a dozor, zatímco nemocnice stále čerpají finance z veřejných rozpočtů. Nemocnice se mohou stát součástí investorských řetězců a jejich činnost pak podléhá plně podnikatelským zájmům. Schéma č. 1: Determinanty chování nemocnic

Zdroj: McKee, Healy 2002 V souladu s celosvětovými trendy omezování role státu dochází i v České republice k decentralizaci různými formami odstátnění, a tak lze očekávat, že se sníží počet státních nemocnic ve prospěch ostatních forem. Ke konce roku 2002 bylo nejvíce nemocnic zřizováno okresními úřady, ale v souvislosti s reformou veřejné správy byly tyto nemocnice převedeny k počátku roku 2003 pod krajské samosprávy. Jedná se o 81 nemocnic (z celkových 201), které tvoří 50 % všech nemocničních lůžek. Ministerstvo zdravotnictví v rámci reformy veřejné správy značně decentralizovalo pravomoc vykonávání správy nemocniční péče v rámci krajů, rozhodování tedy závisí především na krajích samotných. Platná právní úprava organizačně právního uspořádání akutní nemocniční péče, jejímž zřizovatelem se staly kraje, je do značné míry neurčitá a umožňuje v dalším vývoji několik možností. Zde dochází k rozporu daného stavu s ustanovením § 70 zákona č. 20/1966 Sb., který stanovuje podmínku jednotného poskytování veřejných zdravotnických služeb. Rozdíly organizačně právního uspořádání nemocniční péče v rámci obchodních společností a mezi příspěvkovými organizacemi či jinými formami neziskových organizací v praxi nepochybně znamenají také významné rozdíly z hlediska postupů a výsledků takto poskytovaných služeb. Nemocnice poskytují veřejné služby, hrazené z veřejných prostředků, existuje zde tedy určitá povinnost státu zabezpečit veřejnou dostupnost nemocniční péče. Je tedy ve veřejném zájmu zachovat poskytování těchto veřejných služeb a není přípustné navrhnout špatně hospodařící nemocnici 7

do konkursu, neboť by tak mohlo dojít k ohrožení veřejného zájmu (dostupnosti nemocniční péče). Přitom zákon č. 129/2000Sb., o krajích stanovuje v §2 odstavci 3 povinnost kraje chránit veřejný zájem při výkonu samostatné a přenesené působnosti. Tato práce vznikala v období roku 2003 až listopad 2004. Z pohledu vývoje problematiky organizačně právního postavení nemocnic v tomto období byly také konstruovány jednotlivé modely možného budoucího vývoje segmentu nemocniční péče na úrovni krajů. V současné době (listopad 2004) již buď existují nemocnice, které přešly z právní formy příspěvkových organizací kraje do organizačně právní formy obchodních společností, nebo tuto změnu právě připravují či už realizují. Ministerstvo zdravotnictví se zanedbáním přípravy na průběh reformy veřejné správy dostalo do situace, kdy je téměř nemůže další počiny krajské samosprávy přímo ovlivnit. Změna bývalých okresních nemocnic do formy akciových společností má charakter značně nevratného procesu a znovu (podobně se taková situace vyvíjela na počátku devadesátých let) otevřela prostor pro další prohlubování jejich ziskové podoby s následnými riziky a problémy rozdělování zdrojů mezi segmenty služeb (tlak nemocnic na zvyšování úhrad), ale také z hlediska finanční a geografické dostupnosti této péče. Tato práce se zabývá faktory, které vedou k těmto rizikům omezení kvality zdravotní péče v širším smyslu a částečně i riziky samotnými. Komise expertů WHO definovala kriteria kvality zdravotní péče v širším pojetí jako vysokou míru profesionality, hospodárnost vynaložených prostředků, minimalizaci rizik pro pacienty, vysokou míru spokojenosti pacientů a medicínsky dobrý výsledek (WHO 1989). Pojem kvality v sobě zahrnuje i konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb a zdravotní péče, vztahující se především k osobě pacienta samotného. Jsou to cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienty, účinnost a účelnost služeb promítající se do výsledků (Maxwell, 1984).

2. Cíle, otázky, metody 2.1 Cíle 1.

Analyzovat dosavadní vývoj organizačně právního postavení českých nemocnic po roce 1989 v kontextu dostupných teoretických poznatků a mezinárodního vývoje.

2.

Analyzovat průběh reformy veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči.

3.

Formulovat základní problémy (společenské důsledky) organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy a analyzovat možné příčiny těchto problémů.

4.

Formulovat a diskutovat možné modely dalšího vývoje organizačně právního postavení nemocnic v ČR.

5.

Diskutovat možné společenské důsledky modelů.

6.

Navrhnout doporučení pro zdravotní politiku zejména v oblasti změn právního rámce.

Následující schéma č. 2 „Rozšířený strom cílů“ představuje strom cílů, rozšířený o zahrnutí hlavních problémů a jejich možných příčin. Jde tedy o kombinaci dvou metod – metody influenčního diagramu a stromu cílů. V horní části schématu jsou uvedeny příčiny dvou v současnosti nejdůležitějších problémů nemocniční péče ve vztahu k reformě veřejné správy v ČR. Oba problémy se promítají do cílů mé práce, jež jsou strukturovány do tří úrovní. Cíle vyšší číselné úrovně specifikují a rozvádějí cíle úrovně předchozí, hierarchie cílů odpovídá myšlenkové výstavbě mé práce.

8

Schéma č. 2: Rozšířený strom cílů Selhání výkonu funkce zřizovatele okresních nemocnic. Nedostatečný právní rámec upravující hospodaření nemocnic.

Cíle III.

Cíle II.

Cíle I.

Jednání managementu nemocnic a způsob řízení nákladů.

Nedostupnost údajů o hospodaření jednotlivých nemocnic a tudíž nemožnost hlubších analýz problému.

Nízká úroveň spolupráce MZ ČR s kraji po převodu nemocnic na kraje.

Celosvětové trendy ve vývoji zdravotní politiky, které se projevují jako snahy o snížení role státu a veřejného sektoru ve zdravotnictví

Analyzovat příčiny základních problémů organizačně právního postavení nemocnic

Analyzovat vývoj organizačně právního postavení českých nemocnic po roce 1989

Formulovat základní teoretické poznatky z oblasti veřejné ekonomie, práva, veřejné politiky jako hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky v oblasti nemocniční péče

MZ ČR nezareagovalo včas vytvořením právního rámce pro reformu veřejné správy v souvislosti s přechodem nemocnic pod kraje.

Nekoncepční a nesystematický přístup MZ ČR ke zdravotní politice a oblasti nemocniční péče a podcenění veřejného charakteru zdravotních služeb

Neurčitost právních forem nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy, rozpor s §70 zákona 20/1996 Sb. o péči o zdraví lidu, který stanovuje jednotnost poskytování zdravotních služeb a s tím související diverzifikace vývoje organizačně právních forem bývalých okresních nemocnic.

Dlouhodobý problém hospodaření nemocnic – nemocnice dlouhodobě dosahují záporných hospodářských výsledků a bilanční nerovnováhy.

Formulovat a analyzovat základní problémy současného postavení bývalých okresních nemocnic

Zájmy některých aktérů zdravotní politiky o změnu organizačně právního postavení nemocnic do formy obchodních společností

Analyzovat průběh reformy veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči

Zachytit vývojové trendy vlastnictví a organizačně právního postavení nemocnic v kontextu mezinárodního

Zmapovat jednání a postoje jednotlivých aktérů zdravotní politiky v oblasti nemocniční péče

Hodnotit společenské důsledky přeměny nemocnic na obchodní společnosti

Navrhnout alternativní právní úpravu postavení a činnosti poskytovatelů lůžkové zdravotní péče hospodařících s veřejnými prostředky

Formulovat základní modely možného budoucího vývoje organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic a diskutovat jednotlivé prvky těchto modelů.

9

2.2 Otázky 1.

Jaké trendy převládaly ve vývoji právního rámce nemocniční péče v ČR po roce 1990?

2.

Je vývoj zdravotnického práva pro oblast nemocniční péče ve vztahu k probíhající reformě veřejné správy dostačující?

3.

Jaké změny v právním rámci nemocniční péče jsou připravovány?

4.

Jaké jsou základní problémy organizačně-právního postavení bývalých okresních nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy?

5.

Jaké důsledky je možné diskutovat v souvislosti s větší autonomií nemocnic převedených pod kraje?

6.

Jaké jsou možné modely dalšího vývoje postavení bývalých okresních nemocnic z hlediska organizačně právního?

7.

Jaké cíle a zájmy reprezentují jednotlivé skupiny aktérů v celém tomto procesu?

8.

K jakým společenským důsledkům by mohla vést přeměna krajských nemocnic na obchodní společnosti?

9.

Jaká alternativní speciální právní úprava postavení a činnosti nemocnic by mohla být navržena?

2.3 Metody, zdroje dat Metodika práce se opírá především o analýzu platného právního rámce pro oblast poskytování zdravotní péče s využitím primárních právních předpisů (zákonných norem) i sekundárních právních předpisů (nařízení vlády, vyhlášky ministerstev) na pozadí právního rámce reformy veřejné správy. Metodou modifikované obsahové analýzy tisku jsou v práci zachyceny různé pohledy a přístupy jednotlivých skupin aktérů k problematice organizačně právního postavení českých nemocnic. Souhrn teoretických poznatků vychází z mezinárodní komparace, teorie práva, správního práva a poznatků veřejné ekonomiky. Metodou scénářů a modelů jsou v práci diskutovány možnosti dalšího vývoje organizačně právního postavení českých (především bývalých okresních) nemocnic. Cíle mé práce, problémy organizačně právního postavení nemocnic a příčiny těchto problémů jsou formulovány pomocí metody influenčního diagramu a stromu cílů . 2.3.1

Strom cílů Pomocí této metody jsou zkoumané cíle určitého řešení sociálního problému uspořádány do hierarchické struktury,

která tak zpřehlední celkovou situaci a umožní rozlišit cíle, jež mají vyřešit primární a odvozené problémy a jejich příčiny a identifikovat vzájemné vztahy. 2.3.2

Influenční diagram 2 Influenční diagram je grafické znázornění zkoumaných klíčových sociálních problémů a jejich příčin a vztahů mezi

nimi, které usnadňuje odhalení různých příčin těchto problémů a identifikaci možných vzájemných vazeb a vlivů mezi příčinami navzájem. 2.3.3

Analýza právních předpisů 3 Jde o systematickou kvalitativní analýzu právních dokumentů, která nabízí vystižení vývojových trendů a zkoumá

dynamiku určité události z hlediska její právní úpravy, a to s ohledem na vývoj a implementaci veřejně-politických programů. 2.3.4

Mezinárodní srovnání - srovnávací analýza 4 Umožňuje srovnání objektů v rámci sociálních problémů, porovnání jejich příčin či způsobů řešení aplikovaných

v praxi. Důležité pro její použití je vymezit teoretický výkladový rámec a určit způsobu, kterým budou objekty srovnání vybrány. Dále je nezbytné identifikovat srovnávané charakteristiky, způsob jejich měření a stanovit kritéria srovnávání. 2

viz Miles, M. B., Huberman, A. M.: Qualitative Data Analysis, SAGE Publications, London 1994 viz Patton, C.V., Sawicki, D. S.: Basic Methods of Policy Analysis and Planning, Prentice Hall, Englewood 1993 4 viz McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 3

10

2.3.5

Analýza aktérů a jejich zájmů 5 Metoda analýzy aktérů a jejich zájmů umožňuje identifikaci politických a odborných aktérů, působících v oblasti

zkoumaného sociálního problému a ovlivňujících tento problém, tedy v procesu tvorby politiky (policy-making). Tato analýza se dále zaměřuje na zjištění jejich zájmů, cílů, funkčních vazeb a kvality procesu jejich rozhodování, také hodnotových orientací a zájmového pozadí jejich cílů, stejně jako na způsob prezentace jejich zájmů a boje o jejich prosazení. Rozrůzněnost názorů a zájmů jedinců je v pluralitní demokracii jednoznačně uznána a bývá v této obecné rovině respektována. Politická role nejrůznějších zájmových skupin se pak utváří jako výslednice nejednoduchého a nejednoznačného politického zprostředkování skupinových zájmů, z nichž mnohé přesahují tradičně úzce pojímaný prostor politiky. Scénáře 6

2.3.6

Scénáře popisují obrazy možných budoucností, které by mohly nastat za určitých předpokladů. Scénáře popisují možný budoucí vývoj, soustředěný na trendy, události, determinanty procesů a rozhodovací vazby, které jsou pro sledovanou oblast kriticky důležité. Jejich cílem není předpovědět budoucí vývoj, ale představením nejdůležitějších faktů podpořit strategické rozhodování. Scénář je politicko – analytický nástroj, jenž popisuje možné uspořádání budoucích podmínek. Tvůrci scénářů si však musí uvědomit, že vzhledem k množství sil, které utvářejí budoucnost, jejich složitostí a interakcí, nemůže být budoucnost zcela přesně a kompletně poznána. „Prognostické scénáře jsou smyšlenými příběhy o možných budoucnostech. Hlavní funkcí tvorby scénářů je provokovat k přemýšlení, ukazovat, že budoucnost je neznámá a otevřená a mnohé závisí na nás“ (Potůček 2003). Tyto scénáře sice nemohou být založeny na nevázaném „fantazírování“, a musejí zacházet se sociálními fakty opatrně a pečlivě, tak aby jejich kombinací vznikl hodnověrný obraz budoucnosti. Přesto ve srovnání s metodou modelování lze ve scénářích uplatnit daleko větší měrou vlastní fantazii, kvalitativní přístup i subjektivnější a uvolněnější hodnocení vývoje. Modely, modelování 7

2.3.7

„Model je určitý objekt (materiální či myšlenkový), který v procesu poznávání a na základě přesně určeného vztahu zastupuje jiný objekt (originál) a zprostředkovává o něm informace relevantní z hlediska zvoleného výzkumného záměru (cíle)“ (Velký sociologický slovník). Lze říci, že všeobecně plní model ve vědeckém poznání instrumentální funkci: je především nástrojem poznání, ale současně je sám poznatkem, resp. nositelem poznatků. „Modelování je proces budování, ověřování a zdokonalování modelu, ale i interpretace a využívání výsledků tohoto procesu“ (Velký sociologický slovník). V sociologickém modelování je klíčovým úkolem vybudování teoretického modelu, či více modelů zkoumaného sociologického objektu – procesu, situace, jevu. Teoretický model zobrazuje modelovaný objekt ve všech jeho teoreticky možných variantách tak, aby mohl sloužit jako nástroj analýzy jakéhokoliv empirického případu daného objektu. Identifikační proces má dvě hlavní fáze. V první fázi se určuje místo a funkce modelovaného objektu v širší soustavě sociálních skutečností. V druhé fázi jde o odhalení vnitřní struktury (složky, vztahy) či organizaci (fungování, vývoj) modelovaného objektu. Při použití metody modelování se často uplatňuje identifikační postup nazývaný jako metoda dimenziální analýzy. Dimenziálaní analýza se sestává ze čtyř základních kroků – vyčlenění konstruktivních dimenzí, standardizace variant 5

viz Kotlas, P.: Zájmové skupiny v pluralitní demokracii, Parlamentní zpravodaj 3/2001; Kotlas, P.: Sítě aktérů jako aktivní faktor veřejné politiky.In Purkrábek, M.: Centrální politické rozhodování v ČR, sborník FSV VSP 8/1998. 6 viz Coffee, N., Meerwart, T.L.: Why Scenario: The Role of Scenarios in Future Research. 2000 Scenarios. AC/UNU Millenium Project, Futures Research Methology. 1994 Potůček a kol.: Putování českou budoucností. Praha Gutenberg 2003 7 Maříková, H., Petrusek, M., Vodáková, A.:Velký sociologický slovník. Univerzita Karlova, Karolinum Praha 1996 Schenk, J.: Metodologické problémy modelovania v sociologickom bádání. Bratislava 1981 Tondl,L., Berka, K.: Teorie modelů a modelování. Praha 1967 Tondl, L.: Hodnocení a hodnoty. Metodologické rozměry hodnocení. Praha 1999

Karl W. Deutsch – Nervy vlády.Nakladatelství Svoboda. Praha 1971 Kolektiv autorů: Komplexní modelování. Institut pro výchovu vedoucích pracovníků ministerstva průmyslu ČSR. 1978 11

zvolených dimenzí, kombinování variant dimenzí a vytvoření jejich teoreticky možných typů kombinací. Formulace dimenzí se opírá o kritické prozkoumání poznatků o daném jevu (jeho složení, projevech, variantách) a jejich konfrontací s empirickou skutečností. Standardizace se pak děje dichotomizací dimenzí, tj. vyčleněním dvou variant dané dimenze. Ve vztahu sociologické teorie a sociální skutečnosti vystupuje model nejčastěji jako (1) koncepce zkoumaného případu, (2) jádro budované teorie, (3) myšlenkový objekt, který je vyvozen z teorie, (4) jedna teorie, která je izomorfně přiřazena jiné teorii. Model musí mít tři hlavní znaky. Model musí být představitelem určitého originálu, model neobsahuje všechny vlastnosti originálu, pouze ty které jsou podstatné pro toho, kdo model používá a konečně model musí odpovídat originálu jednoznačně. Model je zkonstruován v určitém měřítku. Přesná kopie neposkytuje žádné nové poznání, dokonce ani popisné, ale musí zde jít o izomorfismus. Izomorfismus je míra podobnosti mezi modelem a originálem. Izomorfismus vyžaduje dvě podmínky, a to – musí být jasná korespondence mezi elementy modelu a modelované věci a musí být zachovány vztahy mezi elementy. Model je tedy zjednodušením. Tak se prostřednictvím modelu získávají nové poznatky a informace modelovaném objektu a přitom přesně určený vztah modelu a originálu umožňuje zpětnou vazbu. V této práci jde o vytvoření meritorního modelu, jako jedné z forem „myšlení o objektivní skutečnosti“. V sociologickém zkoumání je tím myšlena sociální skutečnost, respektive její vyčleněné útvary jako materiální objekt modelování. Meritorní model je mezičlánkem ve výzkumném procesu, kterým se zkoumaná skutečnost zobrazuje ve všech pro ní podstatných dimenzích. Model je zároveň zjednodušující, protože zobrazuje pouze podstatné dimenze sociální skutečnosti. Poznání nějakého situace, skutečnosti vyžaduje použití symbolů, které nějakým způsobem této situaci odpovídají. V tomto smyslu poznávat znamená vybírat a vynechávat. Pak v tomto ohledu není žádné poznání zcela objektivní. Ale na druhou stranu, ten výběr provádíme na základě nějakých měřítek, stanovených podle praktického účelu té akce, pro kterou má být znalosti použito. V tomto smyslu nemůže být žádné poznání zcela neobjektivní. Poznání závisí na čtyřech bodech: • • • •

selektivní zájmy toho, kdo poznává skutečná charakteristika situace, která se má poznat selektivní operace, kterými jsou tyto charakteristiky měřeny či experimentem přezkoušeny systém symbolů, kterými jsou údaje vybrané v bodech 1-3 zaznamenávají

Poznání je tedy proces, ve kterém se setkávají prvky subjektivní i objektivní. Jeho první stupeň je subjektivní – to jsou zájmy a potřeby poznávajícího. Druhý stupeň poznání – existující charakteristiky situace je objektivní v tom rozsahu, že tyto charakteristiky nejsou významně změněny důsledky pozorování. Třetí a čtvrtý stupeň zahrnuje jak objektivní tak subjektivní prvky. Jde o objektivně existující repertoár použitelných měřících operací a třídících a zaznamenávajících zařízení a pak se jedná o subjektivní výběry položek z tohoto repertoáru pro použití při skutečných operacích. Při svém myšlení vlastně všichni užíváme stále modelů, i když si to ani neuvědomujeme. Např. když někdo řekne, že rozumí nějaké situaci (např. politické), říká tím, že má ve své mysli abstraktní, nepřesný nebo přesný model, který mu umožňuje dělat podobenství nebo předpovědi takových změn této situace, které ho zajímají. Při výběru modelů musíme zohledňovat kritérium platnosti a ekonomičnosti. Platný (realistický) model se musí podobat empirickému systému, v těch aspektech, které nás zajímají při studiu tohoto systému, a to v souladu s cíly, kterých chceme dosáhnout. Ekonomický (úsporný) model musí být v některém směru jednodušší než modelovaná situace. Modely se vybírají také podle toho, aby vedly k novým předpovědím a k novým směrům bádání. To vyjadřuje prediktivní aspekt modelů. Prediktivní aspekt modelů – zahrnuje vlastnosti: stálost, kombinační bohatost, organizační schopnost. Ve srovnání s metodou scénářů jde tedy v modelech o větší míru exaktnosti. Jednotlivé faktory modelů jsou např. metodou dimenziální analýzy přesně stanoveny a jsou určeny i hodnoty, kterých mohou nabývat. V modelu jde pak o kombinaci těchto faktorů podle zvoleného klíče, přičemž faktory mohou nabývat jen předem stanovených hodnot a mezi faktory platí určité vztahy odvozené od originálu. V sociologické metodologii se sice i v metodě modelů pohybujeme většinou na kvalitativní úrovni, o to je modelování náročnější, ale stále jde o rovinu více kvantifikovatelnou nežli v metodě scénářů, kde je smyslem vymyšlení budoucího příběhu, i když na základě určitých daných pravidel. 12

2.3.8

Návrh věcného záměru zákona Jde o strukturovaný návrh právní úpravy, který se věnuje základním problémovým okruhům, jež má budoucí právní

úprava zahrnovat, naznačuje hlavní nástroje a metody řešení a představuje cíle, kterých má být danou právní úpravou dosaženo. Jeho přesná struktura je určena Legislativními pravidly vlády článkem 3 až 7. 2.3.9

Důvodová zpráva, zdůvodnění Charakterizuje současný stav právní úpravy, její nedostatky a příčiny a důvody k její změně v podobě návrhu zákona

a cíle, které by touto novou úpravou měly být dosaženy. Upozorňuje na možná rizika v důsledku nezměněného stavu.

3. Teoretická východiska Cílem této kapitoly o teoretických východiscích je formulovat přehled základních teoretických konceptů vztahujících se k této práci. Obecně lze tato teoretická východiska rozčlenit podle oborů, z nichž konkrétní poznatky vycházejí. Jedná se o poznatky z oboru veřejná politika (Parsons, 1997, Howlett, Ramesh 1995; John 1998; Potůček 2003) v kombinaci s neoinstitucionální ekonomií (North 1990; Mlčoch 1996, 2000), veřejnou správou (Hendrych 1996, 2000; Heady, Ferrel 1996; Wright, Glen 2003), managementem (Truneček 1999, Lane 1997, Fotr 2003), teoriemi jednání a her (Weinberger 1997; Maňas 2002) a teorií neziskového sektoru (Zimmer, Priller 2004; Šamalík 1995). Za účelem zachycení dynamiky vývoje nemocničního sektoru jsou stručné přehledy ryze teoretických konceptů doplněny poznatky (1) z oblasti vývojových trendů v oblasti nemocničního sektoru popisovaných v odborné literatuře a odborném tisku (vývojové trendy v oblasti vlastnictví nemocnic, organizačně právního postavení nemocnic, standardizace veřejných služeb), (2) z oblasti praktického naplňování těchto vývojových trendů a jejich kritické reflexe. Uspořádání jednotlivých teoretických konceptů v této kapitole sleduje linii poznání a inspirace zahraničními zkušenostmi pro řešení problematické situace organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic v ČR. Sjednocujícím prvkem kapitoly je pak problematika vzájemných vztahů veřejného a soukromého sektoru, vymezení jejich hranic a kompetencí.

3.1 Vývojové trendy v oblasti nemocničního sektoru z mezinárodního pohledu a jejich kritická reflexe Z hlediska teoretického poznání v oblasti nemocniční péče a ve vztahu k této práci existuje několik důležitých věcných dimenzí a jejich vývojových trendů: • • • • • • • • 3.1.1

vlastní existence nemocnic – role a funkce nemocnic změny uvnitř nemocničního sektoru faktory vedoucí ke změnám v nemocničním sektoru vztah vnějšího okolí k nemocniční péči míra autonomie organizačně právního postavení nemocnic organizační kultura nemocnic standardizace veřejných služeb v oblasti nemocniční péče nemocnice a neziskový sektor

Role a funkce nemocnic Pojem nemocnice v sociologické rovině lze vymezit definicí: „nemocnice je organizace, která poskytuje lůžka, stravu

a nepřetržitou ošetřovatelskou péči svým pacientům, v průběhu léčby zajišťované kvalifikovanými lékaři. Poskytováním těchto služeb nemocnice usiluje o navrácení zdraví pacientům“ (McKee, Healy 2002). Nemocnice ale plní i další úlohy – např. působí v oblasti vzdělávání a výzkumu, představují významného zaměstnavatele, významného odběratele různých průmyslových podniků a vykonávají zdravotně výchovnou, případně zdravotně sociální činnost. Z právního hlediska je důležité používat pojem nemocnice jako předmětu prostřednictvím kterého je poskytována zdravotní péče a odděleně vnímat zřizovatele nemocnice, kterému lze ukládat povinnosti v rámci platného práva. Role a funkce nemocnic se během staletí měnily. Původní role nemocnice ve středověku byla spíše sociální než medicínská. Nemocnice byla často součástí kláštera a sloužila spíše jako útočiště chudých a nemocných. Medicínské znalosti personálu nemocnice byly často velmi omezené (Vetter 1995). Funkce nemocnic se vyvíjely v reakci na sociální a politické změny a změny v lékařských znalostech. Zhruba od šestnáctého století začal v nemocnicích převládat lékařský charakter. Postupně se nemocnice staly také dějištěm výzkumu a výuky (McKee, Healy 2002). 13

Nemocnice plní také důležitou společenskou úlohu. Nemocnice jsou prostředkem potvrzení role státu a jeho odpovědnosti za zajištění zdravotní péče při tvorbě a realizaci zdravotní politiky, jsou také indikátorem politické orientace a národního rozvoje a symbolem občanské hrdosti. Přítomnost nemocnice v regionu je také významným prostředkem regionálního rozvoje. Nemocnice hraje významnou roli v přilákání obyvatel, investorů, průmyslu a obchodu do regionu a v tím působí na ekonomický rozvoj regionu, ale i na udržení sociální soudržnosti v regionu. 3.1.2

Změny a vývojové trendy uvnitř nemocničního sektoru V této části práce jsou uvedeny vývojové trendy nemocničního sektoru doplněné o grafické vyjádření pomocí dat

z databáze WHO European Health for All Database (WHO 2003). Metodickým problémem mezinárodního srovnání je neexistence mezinárodního konsensu v terminologii v oblasti jednotlivých pojmů nemocniční péče. Jde především o pojem nemocnice, nemocniční lůžko, akutní a dlouhodobá péče apod. Různorodost se projevuje i ve sběru statistických dat některé země například vylučují z národních zdravotnických statistik soukromý či vojenský sektor (McKee, Healy 2002). Přes tato různá omezení lze formulovat určité závěry o vývojových trendech v nemocničním sektoru: • snižování počtu nemocnic V zemích západní Evropy došlo převážně v 70. a 80. letech k poklesu počtu nemocnic. V 90. letech došlo k poklesu počtu nemocnic v zemích bývalého Sovětského svazu, kde je počet nemocnic ve vztahu k počtu obyvatelstva několikrát vyšší než v zemích EU před posledním (2004) rozšířením. Zde je potřeba ale upozornit i na metodickou komplikaci – v zemích bývalého Sovětského svazu je mnoho malých nemocnic s minimálním vybavením na rozdíl od zemí EU, kde převažují spíše větší nemocnice (nemocnice s více než 1000 lůžek nejsou ojedinělé) (KcKee, Healy 2002). Graf č. 1: Počet nemocnic na 100 000 obyvatel

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 • snižování počtu lůžek V zemích západní Evropy docházelo již v průběhu osmdesátých let ke snižování počtu nemocničních lůžek (jak celkového počtu, tak akutních lůžek)8. Důvodem byly změny technologií, metod léčení, politika řízení nákladů a posouvání hranic mezi primární, nemocniční, domácí a sociální péčí. V zemích střední a východní Evropy, které měly ve srovnání se západní Evropou více nemocničních lůžek, což bylo dáno zejména vyšší mírou hospitalizace, došlo ke snižování počtu lůžek až v reflexi na politické změny po roce 1990 (Saltman, Figueras 1997). V roce 1980 měly země střední a východní Evropy o 20 % více akutních lůžek než západoevropské země, zemích Sovětského svazu to bylo dokonce dvojnásobné množství nemocničních lůžek. K dramatickému poklesu počtu lůžek v bývalém Sovětském svazu došlo v průběhu 90.let (Hensher, Edwards, Stokes 1999). 8

Akutní nemocniční lůžka jsou taková, která neslouží dlouhodobé psychiatrické péči, péči o tuberkulózní nebo geriatrické pacienty a pacienty vyžadující dlouhodobý pobyt. V zemích OECD je jako alternativní kritérium používána průměrná doba hospitalizace na akutním lůžku, která nesmí překročit 30 dnů do 80. let 20. století a 18 dnů později.

14

Graf č. 2: Počet akutních nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 Graf č. 3: Počet akutních nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel ve vybraných zemích

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 Graf č. 4: Vývoj počtu nemocničních lůžek na 100 000 obyvatel v ČR, SR, Rakousku a Polsku

Zdroj: European health for all database,WHO/Europa june 2004 15

• deinstitucionalizace Jedná se o proces vyčleňování některých druhů poskytované péče (o seniory, mentálně postižené) mimo sektor nemocniční péče (Dobiášová 2001). Také pacienti z psychiatrických léčeben jsou díky novým lékům snadněji zařaditelní do běžného života a vyčleňují se tak mimo rámec nemocniční péče. Tento proces souvisí se snižováním počtu nemocnic i nemocničních lůžek. Součástí deinstitucionalizace je také zvyšování počtu ošetřovatelských zařízení především pro staré nesoběstačné lidi. Tento vývoj je možné ilustrovat na příkladu Velké Británie, kde došlo k výraznému snížení počtu akutních nemocničních a psychiatrických nemocničních lůžek a současně se zvyšoval počet ošetřovatelských lůžek (Hensher, Fulop, Coast 1999). Graf č. 5: Trendy v lůžkové péči na 1000 obyvatel, Velká Británie

Zdroj: Sborník IZPE 1/2001 Tento vývoj ovlivňovalo několik faktorů. Jedná se hledání cest, jak pečovat o lidi v prostředí co nejpodobnějším jejich domovu, používání nových léků a technologií a větší tlak na nemocniční péči v důsledku stárnutí populace (McKee, Healy 2002). • zvyšování počtu přijatých pacientů v nemocnicích V kontrastu se snižováním počtu lůžek a nemocnic dochází v zemích EU i zemích bývalého komunistického bloku ke zvyšování počtu přijetí do nemocnice (Edwards, Harrison 1999). Opačně je tomu však v zemích bývalého Sovětského svazu, kde se počet přijetí do nemocnic snižuje. Vývojové trendy v těchto zemích jsou v některých aspektech odlišné od vývojových trendů v západní Evropě. V zemích Sovětského svazu dochází k razantnímu uzavírání nemocnic a rušení nemocničních lůžek a také k poklesu počtu přijetí do nemocnic. Vzhledem k výrazné předimenzovanosti nemocničního sektoru v bývalém SSSR tak dochází ke sbližování západoevropského a východoevropského systému. Graf č. 6: Počet přijetí do nemocnic akutní péče na 100 obyvatel

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 16

Důvodem zvyšování počtu přijetí v zemích rozšířené EU může být opakované přijetí a propuštění pacientů, kteří by měly v nemocnici pobývat delší dobu či zvyšování počtu jednodenních pobytů. Tomu odpovídá i snižování doby pobytu v nemocnicích – viz. níže. • zkracování délky pobytu v nemocnicích Ve všech evropských zemích dochází ke snižování průměrné doby pobytu v nemocnici (Gladkij 2003). V zemích EU před rozšířením dosahuje průměrná doba pobytu v nemocnici již hranici 7 dnů. Naopak nejdelší průměrná doba pobytu v nemocnici (více než 12 dnů) je v zemích bývalého Sovětského svazu. Tento jev je V bývalém SSSR ovlivněn jednak finančními podněty a jednak nedostatkem zdrojů v podobě technologií, ale i znalostí a dovedností (McKee, Healy 2002). Snižování průměrné doby pobytu v nemocnicích může mít několik příčin. V mnoha zemích západní Evropy dochází k přesunu pacientů do specializovaných ošetřovatelských zařízení či do domácího prostředí. Tento trend byl již výše uveden v souvislosti s deinstitucionalizací nemocniční péče. Dalšími příčinami zkracování doby pobytu v nemocnicích je existence nových technologických možností a v některých případech i rozhodnutí ze strany tvůrců zdravotní politiky (např. změna úhradového mechanismu v nemocničním sektoru v Rakousku v roce). Graf č. 7: Průměrná délka pobytu v nemocnici akutní péče

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 • zvyšování počtu tzv. denních případů v nemocnicích Tento vývojový trend souvisí s výše uvedeným zvyšováním počtu přijetí do nemocnic a zároveň snižováním délky pobytu v nemocnicích, což je částečně způsobeno tzv. substitucí mezi lůžkovou péčí poskytovanou v nemocnicích, jednodenními případy a ambulantní péčí. Tento vývojový směr je dán především novými technologickými a medicínskými možnostmi (Dobiášová 2001). • obložnost9 V zemích EU před posledním rozšířením se obložnost udržuje od počátku 80. let stabilně na úrovni okolo 75 %. V zemích střední a východní Evropy dochází od počátku osmdesátých let k výraznému poklesu obložnosti akutních nemocničních lůžek a následnému růstu zhruba na úroveň EU v druhé polovině devadesátých let. V zemích bývalého Sovětského svazu došlo k prudkému poklesu obložnosti během 80. let a následnému rozkolísanému vývoji okolo 82 % v devadesátých letech. Původní vysoká obložnost v zemích SSSR byla dána dřívějším systémem financování nemocniční péče, jehož cílem bylo dosažení maximální obložnosti (alespoň papírově). Následný pokles obložnosti a počtu přijetí do nemocnic je způsoben krizí v postsovětském systému nemocniční péče. 9

Podle definice WHO jde o průměrný počet dnů, kdy bylo nemocniční lůžko obsazeno jako procento z počtu lůžek k dispozici během 365 dnů.

17

Graf č. 8: Obložnost akutních nemocničních lůžek v %

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 3.1.3

Faktory vedoucí ke změnám v nemocničním sektoru V posledních desetiletích dochází ke změnám vnějších i vnitřních faktorů, které ovlivňují nemocniční systém. Mezi

faktory vedoucí ke změnám patří faktory na straně pacientů: (1) demografické změny jako je stárnutí populace (ať už v důsledku prodlužování střední délky života, poklesu porodnosti, či migrace obyvatelstva), (2) změny skladby nemocí (nárůst ischemické choroby srdeční související se změnou životního stylu a onemocnění plic v důsledku kouření, objevují se také nové imunodeficitní nemoci jako virus HIV, Creutzfeldt-Jakob onemocnění či na antibiotika rezistentní infekce (COM 2000/0119 Brussels), (3) změny rizikových faktorů, jako jsou výživové zvyklosti a jejich změny, škodlivé návyky (např.kouření) a jejich vztah k celebrovaskulárním onemocněním a nádorovým onemocněním, (4) změny očekávání veřejnosti, jejíž „zdravotnické“ znalosti se zvyšují a vedou k očekávání vyšší kvality zdravotnických služeb a větší možnosti „spolurozhodovat“ o léčbě. Dalšími faktory ovlivňující nemocniční systém jsou faktory na straně poskytovatelů služeb (1) rozvoj technologií v oblasti léčebných a diagnostických postupů, (2) změny v kvalifikační struktuře pracovníků – zdravotničtí pracovníci se budou přizpůsobovat novým technologiím, zvyšujícím se požadavkům, budou více internacionalizovaní a šířeji specializovaní a tím pružnější. Tyto změny budou vyžadovat celoživotní vzdělávání. V rámci širších společenských faktorů jsou důležité finanční tlaky, mezinárodní spolupráce, internacionalizace zdravotních systémů a globalizace prostoru pro vzdělávání a výzkum (McKee, Healy 2002, Vetter 1995). 3.1.4

Nemocnice a vnější prostředí Nemocnice jako jedna z nejdůležitějších komponent zdravotnického systému se v posledních letech staly díky

rostoucím a rychle se měnícím tlakům středem pozornosti celé řady států. V průběhu osmdesátých a devadesátých let proběhly v řadě evropských zemí reformy zdravotní péče, přičemž důraz byl kladen na restrukturalizaci vnitřní i vnější organizace nemocnic a posílení služeb veřejného zdravotnictví s cílem zvýšit efektivitu a kvalitu lůžkové péče (Saltman 2002). Období posledních několika let je obdobím značných organizačních změn v evropských zdravotnických systémech. Obecně dochází k rozšiřování snah o rozvoj podnikatelských aktivit ve zdravotnictví, konkrétně v oblasti nemocniční péče se tak zvyšují tlaky na vyšší autonomii nemocnic. Případná transformace nemocnic na více autonomní nebo dokonce soukromé organizace ale vyžaduje i nové způsoby regulace ze strany veřejného sektoru (státu) – ve smyslu prosazení veřejného zájmu kvality a dostupnosti zdravotní péče. V oblasti regulace podnikání ve zdravotnictví se ukazuje, že typ regulace založený na silných podnikatelských podnětech a rozvoji tržního soutěžního prostředí ve zdravotnictví bez 18

významnějšího omezování svobody podnikání je rozšířen hlavně v periferních úsecích zdravotního systému a nejméně se uplatňuje v nejdůležitějších úsecích zdravotnictví, kterými jsou nemocnice a primární péče. V takovémto ideálním tržním systému by se podnikatel mohl volně rozhodovat o zřízení a fungování nemocnice a nést všechny její zisky a ztráty. Tento vysoce tržně orientovaný systém ale vytváří problémy ve společnostech, které si za cíl kladou rovný přístup ke zdravotní péči, ochranu zdraví populace či sociální soudržnost. (Saltman, Busse, Mossialos 2002). Soukromý a veřejný sektor směřují k rozdílným cílům, zatímco soukromý sektor je zaměřen na zvýšení zisku a rozšiřování podílu na trhu, ve veřejném sektoru jde především o společenský užitek. Právě zkušenosti zemí střední a východní Evropy ukazují na četná nebezpečí vznikající při zavádění nových podnikatelských aktivit do zdravotnictví bez zajištění dostatečné regulativní podpory (Saltman, Busse, Massialos 2002). Nemocnice utrácejí obvykle více než polovinu z celkového rozpočtu určeného na zdravotnictví (ve východní Evropě dokonce téměř tři čtvrtiny), přičemž existuje všeobecný předpoklad, že nemocnice jsou schopny dosáhnout úspor a lepšího a efektivnějšího fungování, efektivnost nemocniční péče je popřípadě možno zvýšit převedením poskytování některých zdravotních služeb z nemocnic na jiná zařízení (McKee, Healy 2002). Tlak na navyšování finančních prostředků je zřejmý ve všech vyspělých zemích v posledních čtyřech desetiletích, státy jsou nuceny tento vzniklý problém řešit, protože dochází k růstu celkových výdajů na zdravotnictví i ke zvyšování podílu těchto výdajů na hrubém domácím produktu země. Graf č. 9: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP

Zdroj: WHO European Health for All Database 2003 V budoucím vývoji jsou ve zdravotní politice spatřovány dva významné základní okruhy problémů – a to (1) vzájemné vztahy (interface) veřejného a soukromého sektoru a (2) rozhodnutí mezi alternativami zvyšování celkových výdajů na zdravotnictví či zvyšování efektivity využití stávajících zdrojů (Feachem 2000). 3.1.5

Zvyšování autonomie nemocnic Trend zvyšování autonomie nemocnic je podporován nejen Světovou bankou, která se snaží ovlivnit regulaci právního

postavení nemocnic na národní úrovni, ale i výrobci a dodavateli zdravotnických technologií. Světová zdravotnická organizace ve své zprávě z roku 2000 v odpovědi na tento trend vyzvali tvůrce zdravotní politiky na národních úrovních, aby si uvědomili, že zdraví a zdravotní služby jsou především zájmem veřejným. Tvůrci zdravotní politiky, kteří odpovídají za tvorbu cílů, postupů a za výsledky zdravotní péči by tuto funkci neměli v nepřiměřené míře přenechávat soukromým subjektům (WHO Report 2000, IZPE 2003). 19

Nemocnice utrácejí obvykle více než polovinu z celkového rozpočtu určeného na zdravotnictví (ve východní Evropě dokonce téměř tři čtvrtiny), přičemž existuje všeobecný předpoklad, že nemocnice jsou schopny dosáhnout úspor a lepšího a efektivnějšího fungování, efektivnost nemocniční péče je popřípadě možno zvýšit převedením poskytování některých zdravotních služeb z nemocnic na jiná zařízení (McKee, Healy 2002). Tlak na navyšování finančních prostředků je zřejmý ve všech vyspělých zemích v posledních čtyřech desetiletích, státy jsou nuceny tento vzniklý problém řešit, protože dochází k růstu celkových výdajů na zdravotnictví i ke zvyšování podílu těchto výdajů na hrubém domácím produktu země. Tím se také zvyšuje tlak na dosahování vyšší autonomie nemocnic a pronikání soukromého sektoru do systému nemocniční péče. K tomuto směru vývoje přispívá Světová banka například podporou konceptu Public – Private – Partnership. Tento koncept považuje za nástroj zvýšení kvality a efektivity poskytované zdravotní péče (Taylor, Blair 2002; Taylor 2000). V současnosti jsou nemocnice cílem tržních tlaků především v USA, kde dochází k extrémnímu nárůstu výdajů na zdravotnictví (Iglehart 1999), zatímco v Evropě systém poskytování zdravotní péče stojí na principu solidarity a soukromé zdravotní subjekty mají především neziskový charakter (McKee, Healy 2002). Zřetelným trendem v USA je tak růst autonomie nemocnic. Podnikatelské zájmy v USA přešly v nemocničním sektoru až do formy investorských řetězců a nepochybně se podílí na extrémní nákladnosti a neefektivnosti celého zdravotnického systému. Některé země se pokusily zvýšit efektivitu nemocnic jiným způsobem, např. ve Velké Británii je to především koncentrace nemocnic do trustů. Východiskem byl logický předpoklad, že větší společnosti sníží své průměrné náklady, např. úsporami z rozsahu, a zlepší své služby pacientům. Dostupné studie však zatím tento předpoklad nepotvrdily (Duckett 2001), a poukazují na to, že např. veřejné nemocnice v Austrálii jsou efektivnější než soukromé nemocnice. Ovšem často se nerozlišují další hlediska, jako např. úroveň poskytovaných služeb. Plně privatizované nemocnice jsou v Evropě výjimkou, na druhé straně se ale stále méně vyskytují čistě veřejné nemocnice. Dochází k různým kombinacím a „mixům“ vlastnictví nemocnic. McKee a Healy uvádějí ve své práci devět modelů vlastnictví nemocnic – od nemocnic vlastněných státem po soukromé ziskové nemocnice. Ve světě se dává přednost spíše transformaci veřejných nemocnic do neziskové formy, a méně do ziskové. Další charakteristiky pak záleží na právní formě těchto neziskových organizací (McKee, Healy 2002). V řadě evropských zemí (Německo, Švédsko, Španělsko, Velká Británie) proběhly v posledních letech také změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace. Obecně je požadavek decentralizace motivován myšlenkou, že odpovědnost má být vykonávána co nejblíže obyvatelstvu, což umožňuje lepší přizpůsobení zdravotním potřebám obyvatelstva. Očekávanou výhodou delegace výkonu správy do decentralizovaných jednotek má být zvýšení efektivity a hospodárnosti. Statusy nemocničních zařízení se v těchto zemích s výjimkou V. Británie radikálně nemění. Ziskový soukromý sektor zůstává v poskytování akutní zdravotní péče v menšině. Ale obecně lze pozorovat tendenci privatizovat dlouhodobou zdravotní péči (Fungování nemocnic ve vybraných šesti zemích. Zpráva pro Nejvyšší účetní dvůr Francie. IZPE 2004). Decentralizace bývá různě definována, často se ale používá následující definice: Decentralizace je transfer autority a pravomocí v oblasti plánování, managementu a rozhodování z vyšší úrovně organizační vlády na nižší úroveň. V oblasti zdravotní péče je používán administrativní přístup, který zahrnuje čtyři části systému decentralizace – delegaci (transfer odpovědnosti na nižší úroveň), dekoncentraci (transfer odpovědnosti na nižší administrativní úroveň v rámci organizace), devoluci (transfer autority na nižší politickou úroveň) a privatizaci (přenos majetku a odpovědnosti z veřejného na soukromého aktéra). Často bývají tyto čtyři části různě kombinovány. Například dekoncentrace s delegací ve Velké Británii či delegace s privatizací v Itálii. Při praktickém naplňování procesu decentralizace je potřeba podrobně analyzovat a řešit otázky – komu decentralizovat, které funkce poskytování zdravotní péče decentralizovat a s jakými regulátory a nástroji kontroly decentralizovat (Bankauskaite, Saltman, Vrangbaek 2004). 20

Při rozhodování, které aktivity nemocnic je potřeba regulovat, je nutné zvážit na jedné straně míru autonomie nemocnic a na druhé straně požadavek rovnosti přístupu k péči a kvality péče. Regulace se tak týká především zajištění dostupnosti péče, možnost volby nemocnice pro pacienta, standardizace nemocničních služeb, způsobu úhrad nemocniční péče, ochrany zaměstnanců a vedlejší Existují různé názory na problematiku forem vlastnictví nemocnic v souvislosti s jejich efektivitou. Někteří autoři (Ozcan, Luke, Haksaver 1992) ve svých studiích zjistili vyšší efektivnost státních nemocnic, v porovnání se ziskovými nemocnicemi. Vyskytují se i opačné názory, tedy o vyšší efektivnosti ziskových nemocnic. Určitou roli hraje právě hledisko kvality. Například studie Public Hospitals: Privatization And Uncompensated Care (Desai, Lukas, Young 2000) uvádí, že veřejné nemocnice, které se transformovaly do neziskového statutu si udržely stupeň kvality poskytované zdravotní péče, a veřejné nemocnice transformované do ziskové formy vykázaly pokles v úrovni poskytované zdravotní péče. Při tvorbě zdravotní politiky by tedy politici měli být opatrní ohledně předpokladů, že ziskové nemocnice jsou více efektivní než neziskové nebo veřejné nemocnice. Zvyšování autonomie nemocnic často organizace nespojují automaticky i s větší odpovědností, kterou by měly za svou činnost převzít. Ve svém důsledku vede situace k tomu, že stát ztrácí nad takovými nemocnicemi kontrolu a dozor, zatímco nemocnice stále očekávají z veřejných rozpočtů finanční prostředky pro financování svých činností. Nemocnice se mohou stát součástí investorských řetězců a jejich činnost pak podléhá plně podnikatelským zájmům. V souladu s celosvětovými trendy omezování role státu dochází i v České republice různými formami odstátnění k decentralizaci nemocniční péče. 3.1.6

Organizační struktura univerzitních nemocnic – oddělení tří funkcí? Problematická a pro nás i dosti poučná situace nastala v USA, kdy během posledních deseti let byla více než polovina

univerzitních nemocnic zprivatizována v důsledku zásadních problémů v jejich hospodaření, zapřičiněných změnou přístupu ze strany konkurujících si zdravotních pojišťoven. Jedním z důvodů je, že poskytované lékařské vzdělání v univerzitních nemocnicích je financováno především z výnosů za poskytované zdravotnické služby. Přitom ze strany zdravotních pojišťoven nebyla vyžadována přesná identifikace jednotlivých nákladů (Iglehart 1993). Federální vláda rozhoduje o tom jak a na jaké úrovni bude podporovat lékařské vzdělání a zdravotní péči pro chudé pacienty v tržně orientovaném americkém zdravotním systému. Univerzitní nemocnice tak musí stále definovat hodnotu akademické medicíny pro společnost a bojovat o podporu z federálních fondů (Iglehart 1999). Na evropském kontinentu není oficiálně použit princip, podle nějž by vzdělávání na lékařských fakultách bylo financováno z výnosů za poskytované zdravotnické služby. Určité problémy spočívají v objektivizaci a průkaznosti nákladů na zdravotní péči a nákladů na vzdělávání a jsou o nich vedeny diskuse. Také vývoj v USA prokázal, že přenos nákladů na vzdělávání do nákladů na poskytované zdravotnické služby není dlouhodobě udržitelným principem. Předmětem dalšího vývoje je tedy převažující potřeba dostatečně transparentně odděleného řízení a hodnocení těchto dvou skupin nákladů včetně jasně stanovené odpovědnosti za výsledky hospodaření. Poznatky z uvedené oblasti (především na příkladu SRN) jsou uvedeny ve Sborníku IZPE 7/2003. 3.1.7

Standardizace veřejných služeb Reálný vývoj celé řady vnějších a vnitřních faktorů (viz. box „Faktory vynucující standardizaci“) vede v oblasti

veřejných zdravotnických služeb k potřebě jejich standardizace. Společným jmenovatelem působnosti těchto faktorů je hledání cest k dosažení větší účinnosti a účelnosti služeb. Jde o poměrně komplikované postupy a procesy, k jejichž realizaci nedochází samovolně a vyžadují značné úsilí, rozvoj poznání a četné zpětné vazby. Postupy standardizace mohou sledovat různé cíle. Mohou být využity jak z hlediska urychlení rozvoje určité oblasti tak i zvýšení její efektivity. 21

Příkladem prvního případu je např. rozvoj akreditace nemocniční péče již počátkem minulého století v USA. Rozvoj nemocničních služeb a souvisejících technologií vedl ke změně v postavení nemocnic, které pro urychlení tohoto rozvoje vytvořily akreditační postupy a pravidla. Taková akreditace byla plně iniciována a realizována samotnými nemocnicemi nebo jejich sdružením. Po vzoru USA byl také iniciován obdobný postup před několika roky v ČR. Jeho cílem je především zlepšení vybavenosti nemocnic. Takový nástroj by také bylo možno z hlediska argumentačního využít pro změny v uspořádání sítě nemocničních služeb. Je však otázkou s jakou cílovou představou. Snadno tak lze např. dosáhnout stavu, kdy by byly

upřednostněny

velké

a

nákladné

nemocnice,

poskytující specializované služby. Zvláště pokud by nositelem tvorby a realizace takového akreditačního nástroje byly samotné velké nemocnice. Jiným příkladem

Faktory vynucující standardizaci Vnější • Rostoucí celkové výdaje bez odpovídajících výsledků • Tlak na veřejný sektor redukovat výdaje • Plýtvání ve zdravotnictví, alokované zdroje nejsou optimálně využívány • Demografické změny (poměrně rychlé!!) • Vývoj technologií • Roste prevalence nádorových onemocnění, přičemž se zvyšuje šance na přežití • Roste frekvence výskytu nových chronických nemocí • Roste očekávání na straně pacientů Vnitřní • Potřeba kontroly kvality ze strany plátců, ze strany veřejné správy • Komplikovanost řízených procesů vyžaduje vnitřní standardy použitelné pro manažery na úrovni organizace a jejích složek • Standardy pro účely udělení licence, registrace, bezpečnosti práce, požárních předpisů, energetický audit, odpady, atd.

pojetí standardizace může být rakouský přístup ke kvalitě služeb, realizovaný na straně státní správy v širším rámci vstupu Rakouska do EU. Standardizace je vymezena jako souhrn vzájemně podmíněných činností a opatření, která vedou k účelnému sjednocování opakujících se řešení, a to jak používaných, tak připravovaných k realizaci. Účelem standardizace je: (1) vybrat z používaných nebo možných řešených nejvhodnější alternativu z hlediska technicko organizačního, (2) omezovat počet různých řešení, tím přispívat ke specializaci a dosahovat tak úspory, (3) stabilizovat parametry normalizovaných předmětů a procesů, (4) stanovit a stabilizovat podmínky výrobních a jiných procesů z hlediska bezpečnosti, hygieny a kultury práce Vedle vnitřní standardizace existuje také mezinárodní standardizace, která se díky značné složitosti a množství léčebných postupů stále více také prosazuje ve zdravotnictví, neboť není v možnostech jednoho malého státu řešit problémy spojené se standardizací tisíců léčebných postupů. Předmětem standardizace by měly být dva hlavní obory veřejného sektoru - školství a zdravotnictví. Standardizace zdravotnických služeb vystupuje v úzké souvislosti s kvalitou těchto služeb. Měla by zahrnovat konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienta, účinnost a účelnost služeb projevená především ve výsledcích (Maxwell, 1984). Faktory, které ovlivňují tyto měřitelné parametry kvality jsou členěny z hlediska procesu zdravotní péče na (1) vstupní (vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení, prostory), (2) samotné diagnostické, léčebné či rehabilitační postupy/technologie (vztah pacienta s lékařem, řízení celého procesu) a (3) výsledkové (Donabedian, 1978). V českém zdravotnictví se rozšířilo používání pojmu nadstandard. Tímto pojmem se míní rozšíření nabídky služeb v rámci veřejného sektoru (lepší materiál, lepší kloubní náhrada nebo oční čočka), kdy cílem je zvýšení příjmu. Tento přístup však současně vede k potlačení rozvoje standardizace. Služby se diverzifikují a vymykají z regulace a standardizace. Vzniká značná nejednotnost a zvyšují se celkové náklady. Důvody jednotného poskytování zdravotní péče v českém zdravotnictví jsou dány §70 zákona č.20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu. V současné době však hrozí nebezpečí nedodržování tohoto legislativního ustanovení ze strany MZ, a to 22

ve vztahu k probíhající reformě veřejné správy. MZ podcenilo v rovině tvorby zdravotnického práva přípravu a reakci na reformu veřejné správy. Výsledkem je stav právní neurčitosti z hlediska organizačně právního postavení nemocnic a hrozící riziko vzniku velmi nejednotného přístupu k poskytování zdravotních služeb v jednotlivých krajích. Stát, který v minulosti silně prosazoval myšlenku, že on je nejlepším správcem veřejných služeb a zájmů, nyní nekontroluje kvalitu poskytovaných služeb. Nanejvýš se zajímá o to, kdo je zřizovatel, vlastník či nájemce, který službu realizuje. V ČR zatím neexistuje zákonná ani podzákonná norma týkající se problematiky standardizace veřejných služeb. Současná právní úprava ani neobsahuje definici veřejných služeb ani nestanovuje parametry dostupnosti veřejných služeb z hlediska územního členění a přenesené zodpovědnosti na samosprávy za tyto služby, nestanovuje ani kvalitu a kvantitu veřejných služeb ve vztahu k novému uspořádání veřejné správy. Ve stadiu příprav je zákon o standardizaci vybraných veřejných služeb. Vláda svými usneseními (Usnesení vlády č.164 ze dne 20.2.2002 a Usnesení vlády č.1259 ze dne 9.12.2002) schválila věcný záměr zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb jako teze pro přípravu návrhů věcných záměrů novel příslušných zákonů v oblastech, jichž se navržené standardy vybraných veřejných služeb týkají. Vládní usnesení č.1259 ukládá všem ministrům a vedoucí ostatních ústředních správních úřadů povinnost do 31.3.2003 zpracovat v koordinaci s 1. místopředsedou vlády a ministrem vnitra analýzu poskytovaných veřejných služeb a veřejných služeb vhodných ke standardizaci, včetně vyjádření finančního dopadu státního rozpočtu i územních rozpočtů. Do 31.5.2003 má zpracovat svodnou analýzu veřejných služeb MV. Uvedené analýzy jsou zpracovávány podle „Metodického návodu pro analýzy veřejných služeb“ vypracovaného Ministerstvem vnitra. Věcný záměr zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb definuje: • • •

veřejné služby jako služby vytvořené, organizované nebo regulované orgánem veřejné správy za účelem zajištění poskytování služby způsobem, který považuje za nezbytný pro uspokojení potřeb společnosti a při respektování principu subsidiarity standardizaci veřejných služeb jako stanovení obsahu standardu veřejné služby a zakotvení povinnosti krajů a určených obcí jako garantů vybraných veřejných služeb vytvářet podmínky pro poskytování těchto služeb občanům standard veřejné služby jako minimální úroveň kvalitativních a kvantitavních parametrů v zákoně vymezené veřejné služby

Účelem navrhované právní úpravy je stanovit druhy veřejných služeb a jejich kvalitativní a kvantitativní kritéria, jejichž poskytování jsou obce a kraje povinny zabezpečit, stanovit práva a povinnosti k tomu, aby byly služby zabezpečeny, kontrolu jejich plnění a způsob financování v závislosti na plnění kritérií. Zákon by měl nabýt účinnosti 1.1.2004. Navrhovaný zákon sice vyhovuje požadavku souladu s legislativou Evropské unie, jeho nevýhodou je nevytvoření jednotného přístupu ke garanci veřejných služeb. Nelze tedy vyloučit požadavek ze strany EU na vytvoření obecného regulačního rámce pro všechny služby obecného zájmu, například na základě navrhované Směrnice Evropské komise o službách v obecném zájmu. Také návrh zákona o zdravotnických zařízeních se zabývá otázkou veřejných služeb, a to v souvislosti se zabezpečením dostupnosti zdravotní péče. Veřejnou službu ve zdravotnictví definuje jako poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění nebo jiných veřejných zdrojů za účelem zajištění dostupnosti na příslušném spádovém území. Za účelem dostupnosti veřejných služeb pak má krajský úřad povinnost zpracovávat plán veřejných služeb. Tento plán na úrovni kraje ale není navázán na plán veřejných služeb na celostátní úrovni a na hodnocení stávajícího rozsahu zdravotnických služeb a především potřeb těchto služeb. 3.1.8

Neziskový sektor a nemocniční péče Terminologie v oblasti neziskového sektoru zatím stále není ustálená, a to se týká i samotného pojmu neziskový

sektor. Tento sektor se někdy označuje i termínem „třetí sektor“, čímž se zdůrazňuje, že jde o sektor působící mezi státem a trhem. Při označení neziskový sektor se klade důraz na to, že na rozdíl od tržního sektoru není cílem organizací v neziskovém sektoru vytvářet zisk a rozdělovat jej mezi vlastníky (Frič, Goulli 2001). Toto pojetí se zaměřuje na užší pojetí neziskového sektoru, které zahrnuje především neziskové organizace působící v soukromém sektoru – jde 23

o tzv. nestátní neziskové organizace. Ale existuje také skupina neziskových organizací působících ve veřejném sektoru, které zajišťují realizaci výkonu veřejné správy (organizační složky státu, územních celků, příspěvkové organizace apod.). V poslední době se také stále častěji používá pojmu občanský sektor (civil sector), který zdůrazňuje propojenost neziskových organizací s občanskou společností. Toto označení často také lépe koresponduje se zařazením právní úpravy problematiky tohoto sektoru do rámce občanského práva. Nejznámější definicí nestátního neziskového sektoru je strukturálně – operacionální definice L. M. Salamona. Podle této definice jsou nestátními neziskovými organizacemi právnické osoby, které jsou subjekty soukromého práva, nerozdělují případně vytvořený zisk mezi své zakladatele ani členy svých orgánů, jsou samosprávné a jsou nadány vysokou mírou dobrovolnosti. Český právní řád bohužel nedefinuje pojem nezisková organizace. Pouze např. pro daňové účely je v zákoně č. 586/1992 Sb., o dani z příjmů zaveden pojem „poplatník, který není založen nebo zřízen za účelem podnikání …“. Historický vývoj neziskového sektoru a občanské společnosti v Evropě je spojen s kulturním a sociálním vývojem, národní liberalizací a vývojem solidarity pracujících. Ve středověku byla institucionální autonomie neziskového sektoru spojená s církevními korporacemi a feudálními spolky. Kořeny moderního neziskového sektoru mohou být spatřovány v občanské svobodě a veřejném životě v evropských městech v 17.století. Zásadní význam pro další vývoj neziskového sektoru v Evropě měla revoluční éra 18. a první poloviny 19.století, která zahrnovala politickou revoluci ve Francii, průmyslovou revoluci v Anglii a sociální a kulturní změny v Německu. Tyto revoluční roky daly vznik tomu, co se dnes nazývá jako třetí sektor, umístěný mezi trhem a státem. Další vývoj formování neziskového sektoru pak ovlivňovalo období prosazování státu blahobytu, kdy neziskové organizace vystupovaly jako zprostředkovatelé mezi implementací sociální politiky a zájmy, potřebami a přáními společnosti pracujících. V období druhé světové války byly činnosti asociací neziskového sektoru prudce omezeny, jejich identita zprostředkovatelského systému mezi jednotlivci a společností, společnosti a státu byla popřena. Jejich nezávislá pozice byla kontrolována předválečnými a válečnými zásahy. Po poválečném vzpamatování se neziskový sektor v západní Evropě rozrůstal. Neziskové organizace se chovaly tak, aby naplňovaly základní demokratické cíle a zároveň jednaly v souladu s jejich posláním a řešily sociální problémy cílových skupin. V zemích střední a východní Evropy v období komunismu byly dobrovolnické organizace a iniciativy v podstatě zablokovány. Naplnění cílů komunistické strany znamenalo likvidaci občanského sektoru, sdružování občanů bylo povoleno jen v státem uznaných masových organizacích. Přechodné uvolnění situace V ČR znamenalo období Pražského jara 1968, ale následné období normalizace opět nedávalo příležitost aktivitám občanské společnosti. V této souvislosti se v zemích sovětského bloku rozvíjí disidentská činnost. Po revolučním roce 1989 dochází v bývalých komunistických zemích k rozvoji občanské společnosti a neziskového sektoru. Nešlo jen o kopírování modelů západní Evropy, ale i o navázání na vlastní kulturní a sociální tradice jednotlivých zemí (Zimmer, Priller 2004; Frič, Goulli 2001). V některých oblastech života má stále ještě Česká republika značné mezery ve stupni rozvoje neziskového sektoru. V rámci mezinárodního srovnání se západoevropskými zeměmi se velikost neziskového sektoru v ČR zdá stále výrazně podprůměrná. Podíl neziskového sektoru na tvorbě HDP činí 1,6 %, ve srovnání s Nizozemím (15,3%), Německem (3,9%), Španělskem (4,0%), Finskem (3,8%). Co se týče odvětvové struktury, těžiště co do množství neziskových aktivit spadá do oblasti kultury, sportu a rekreace. Naopak malý podíl aktivit vykazují oblasti vzdělávání, zdravotnictví a sociálních služeb, které ve vyspělých západoevropských zemích tvoří podstatnou část neziskového sektoru. Například v oblasti zdravotnictví tvoří pracovníci v ČR 13,6%, v Německu 30,6%, v Nizozemí 41,8% všech zaměstnanců neziskového sektoru. Tato česká anomálie je stále důsledkem komunistické éry, kdy z politických důvodů byly neziskové organizace podporovány jen v oblasti sportu a rekreace (Frič, Goulli 2001). V současné době představuje problematickou situaci neexistence speciálního zákona o neziskových nemocnicích či zdravotnických zařízení. V tomto ohledu je pro ČR přínosné srovnání s Rakouskem, a to jak z důvodu historického vývoje, 24

tak geografické polohy. Rakouský model veřejných nemocnic je pro zavedení nové právní úpravy postavení veřejných nemocnic u nás vhodnou inspirací. V zemích západní Evropy existuje právní úprava veřejných neziskových nemocnic a takové nemocnice již v této právní formě fungují staletí. Typologie neziskových organizací v zemích střední Evropy V zemích střední Evropy se rozlišují tři základní typy neziskových organizací. Jedná se o dobrovolnické organizace, nadace a družstva. Další právní formou rozvíjenou v zemích Višegrádu po obnovení demokratického režimu je veřejná příspěvková organizace. Ještě existuje možnost vzít v úvahu soukromou organizační formu, která má statut charitativní organizace. Kritéria podle kterých státní autority rozhodují o přiznání charitativního statutu organizaci jsou ve všech zemích podobné (Zimmer, Priller 2004).

3.2 Teoretické koncepty 3.2.1

Veřejný statek a veřejná služba, veřejný sektor Veřejný statek, neboli statek kolektivní spotřeby, je statek či služba, pro kterou jsou typické určité vlastnosti, přičemž

rozeznáváme veřejný statek čistý a smíšený. Čistý veřejný statek je nedělitelný, tj. spotřebováván všemi spotřebiteli v úhrnu. Dále je jeho spotřeba nerivalitní, takže spotřeba jednoho subjektu nesnižuje spotřebu dalších. Existují dva typy čistých veřejných statků, kterými jsou statek s automatickou spotřebou a statek s fakultativní spotřebou. Čisté veřejné statky s automatickou spotřebou jsou ihned po jejich vyprodukování zcela spotřebovány všemi členy společnostmi. Příkladem může být třeba bezpečnost, obrana či soudnictví. Neplatící spotřebitele tohoto statku není možné či je příliš nákladné ze spotřeby vyloučit. V případě čistých veřejných statků s fakultativní spotřebou mají členové daného společenství určitou možnost volby – tj. může odmítnout daný statek spotřebovávat. Tímto statkem jsou například služby televize, muzeí a galerií či národních parků. (Hamerníková, Kubátová, 1999; Soukupová a kol. 1999, Duben 2000). Smíšený veřejný statek je specifický tím, že jeho kvantita může být rozdělena mezi jednotlivé spotřebitele, zatímco jeho kvalita je nedělitelná. Příkladem mohou být například různé typy komunikací, či služby kulturní – statky, u nichž může docházet k přetěžování kvantity a tím ke snížení kvality. Tento efekt přetížení hraje důležitou úlohu při regulaci a tarifikaci smíšených veřejných statků. U těchto statků je možné vyloučit jednotlivce ze spotřeby cenovým či administrativním způsobem. (Duben, 2000) Veřejný sektor zahrnuje instituce a organizace, které se zabývají specifickými produkcemi a poskytováním určitých statků a služeb nebo redistribucí. Charakteristickým rysem institucí a organizací veřejného sektoru je, že jsou částečně či zcela financovány z veřejných rozpočtů, a jsou napojeny na fiskální systém a na veřejnou rozpočtovou soustavu (Hamerníková, Kubátová, 1999). Nemocniční péče představuje veřejný statek (veřejnou službu), a jeho poskytování soukromým sektorem představuje riziko, že soukromý sektor nezajistí tyto statky v dostatečné míře jejich geografické a cenové dostupnosti. Proto k jejich zabezpečení přistupuje stát a veřejný sektor. Nemocniční péče je dělitelným veřejným statkem – tj. veřejným statkem smíšeným a je tak teoreticky a technicky možné, aby byla také předmětem tržního způsobu poskytování. Z teoretického a praktického hlediska však hraje v oblasti zdravotnických služeb výraznou roli informační asymetrie na straně pacientů. Na straně poskytovatelů zdravotních služeb jsou informace úplnější, kdežto na straně spotřebitelů převažují informace neúplné a ti jsou tímto na trhu zdravotních služeb znevýhodněni. Existence informační asymetrie vedla v průběhu historického vývoje k jasné převaze poskytování zdravotnických služeb prostřednictvím veřejného sektoru. Součástí charakteristiky smíšených veřejných statků, tedy i zdravotní (nemocniční) péče je existence dvou složek tohoto statku - složky kolektivní a soukromé. Soukromá složka takového statku odpovídá charakteristikám soukromého statku, je dělitelná, vylučitelná ze spotřeby a o alokaci může být rozhodováno na základě tržních procesů. Ale přítomnost kolektivní složky smíšeného statku v podobě nemocniční péče, kdy není jednoznačně umožněna dělitelnost statku a statek 25

může přinášet celospolečenské pozitivní či negativní externality vede k alokaci netržním procesem. Tato tržní selhání (asymetrická informace, veřejná povaha statku, existence externalit) vedou v oblasti nemocniční péče k alokace nemocniční péče spíše netržním procesem. Teoretická dělitelnost zdravotnických služeb je však v praxi silně omezena a rozdělování těchto statků je velice komplikované. Rozhodování v medicíně je zatíženo značnou dávkou neurčitosti, existuje obvykle více léčebných postupů. Navíc spotřeba jednoho subjektu ve veřejném zdravotnictví nepochybně teoreticky snižuje spotřebu dalších. Dochází tak k rozporu mezi dostupnými zdroji a velice rozsáhlými technologickými možnostmi zdravotnictví. Tento rozpor může být řešen různými způsoby. Jedním z nich je snaha efektivně využít dostupných zdrojů a služeb jak technicky, tak z hlediska medicínské efektivity. Druhý způsob se pak soustřeďuje na podporu zdraví, prevenci a vzdělávání a snaží se tak snížit rozsah potřeb léčit zdravotní problémy. Zároveň jsou prosazovány snahy některých aktérů (poskytovatelů zdravotnických služeb a dodavatelů technologií) zdůrazňující poskytování jen základního rozsahu zdravotnických služeb v rámci systému veřejných služeb a zbytek formou přímé úhrady nebo či alespoň spoluplateb. Tento přístup zdůrazňující potřebu přímých plateb či spoluplateb však nejde cestou hledání vyšší technické a medicínské efektivity, ani cestou podpory zdraví. Je zaměřen především na dosažení vyššího obratu a zisku. Takový postoj k systému veřejných služeb je přijatelný jen pro některé jedince (pacienty) společnosti, kteří si ho finančně mohou dovolit. Z hlediska celkových výdajů na zdravotnictví se tak jeví efektivnější, ale i celospolečensky přijatelnější cesta hledání vyšší efektivity v systému veřejných (zdravotnických) služeb. 3.2.2

Reforma veřejné správy Reforma veřejné správy představuje proces, který má svou stránku obsahovou (co se má změnit) a časovou (časový

horizont jednotlivých kroků a jejich posloupnost). Reformou veřejné správy rozumíme změny v jejích základních aspektech, tj. ve funkcích (úkolech), organizaci a statusu zaměstnanců. O rozsahu a zaměření reformy rozhoduje strategie a jasně vymezené cíle reformy a její časový horizont. Správní reformy se týkají zejména snižování nákladů na veřejnou správu; zdokonalování struktury rozhodování cestou centralizace nebo naopak decentralizace a dekoncentrace rozhodovacích pravomocí; posilování služebnosti správy a jejího sbližování s občany; zavádění nových metod, technik, pracovních postupů; přípravy a odborné úrovně zaměstnanců veřejné správy. Správní reforma není běžnou organizační změnou. Je to podstatný zásah do struktury veřejné moci, do vztahu mezi veřejnou správou a občanem, zásahem do života společnosti vůbec (Hendrych 2003). V České republice a stejně jako v dalších postkomunistických zemích nešlo po roce 1989 jen o prostou správní reformu či modernizaci správy, ale o zásadní transformaci veřejné správy. Změny veřejné správy a celého veřejného sektoru se staly integrální součástí celkových změn společenského a státního zřízení. Šlo o demokratizaci veřejné správy, uplatnění principu územní samosprávy, principu subsidiarity ve veřejné správě, zavedení veřejné správy opřené o zásady demokracie a právního státu (Grospič 2001, Hendrych 2003). Správní reformy v postkomunistických zemích tak překročily tradiční pojetí správních reforem. Často lze jen obtížně rozlišovat mezi transformací, vlastní reformou a modernizací veřejné správy, tyto procesy se prolínají a souběžně ovlivňují. Svým charakterem a načasováním způsobily reformy veřejné správy řadu společenských a ekonomických problémů, ale přinesly i nové pohledy na reformní procesy ve veřejné správě. V ČR je často odborníky kritizována skutečnost, že se reforma veřejné správy významně zpozdila za ekonomickou transformací. Tak mohly vznikat stavy právní neurčitosti, mezirezortní nekoordinace a „bezvládí“. 3.2.3

Institucionalismus a nová institucionální ekonomie Zájem o instituce a jejich úlohu v ekonomickém procesu zavádí institucionální ekonomie již na konci 19. století.

Od 70. let dvacátého století se pak hovoří o nové institucionální ekonomii. Tyto přístupy k ekonomické teorii potlačují význam samotného racionálního ekonomického chování typického pro neoklasickou ekonomii, ale zasazují člověka a jeho ekonomické chování do existujícího společenského a kulturního kontextu včetně výkonu vlastnických práv. Kladou důraz 26

na multidisciplinární přístup ke zkoumání ekonomické problematiky, snaží se o spojení ekonomie a ostatních společenských věd. Instituce představují v této teorii výchozí prvek analýzy. Přičemž institucemi jsou míněna společenská uspořádání či pravidla regulující vzájemné vztahy mezi jednotlivci i mezi společenskými skupinami. „Institucemi jsou uznávané normy chování, jako jsou tradice, zvyky i právní normy“ (Holman 1999). Rozlišují se také formální instituce (zákony, ústava) a neformální instituce (zvyky, tradice, tabu, kodexy chování). Instituce jsou zde vnímány jako omezení společenského chování. Institucionální ekonomie odmítá neoklasické pojetí trhu jako nástroje optimální alokace zdrojů. Nahlíží na trh jako na společenskou instituci, jejíž efektivnost je podmíněna celkovým institucionálním uspořádáním ekonomiky. Na rozdíl od tradičního institucionalismu nová institucionální ekonomie už usiluje o udržení ekonomie v kontextu metodologického individualismu. Usiluje tedy o spojení neoklasické mikroekonomie založené na racionálním chování ekonomického člověka, který se snaží o maximalizaci užitku, s analýzou pravidel chování (institucí) a jejich historickým vývojem. Modifikace neoklasické ekonomie je způsobená tím, že se zavádí určitá omezení pro chování ekonomických subjektů v podobě informací, transakčních nákladů a vlastnických práv. Teorie vlastnických práv sehrála důležitou úlohu jako teoretické východisko programů transformace centrálně plánovaných socialistických ekonomik do podoby tržní ekonomiky (Sojka, Konečný 2001). Hlavními představiteli nové institucionální ekonomie se staly Douglass C. North a Ronald H. Coase. 3.2.4

Teorie her Klasická teorie her se zabývá řešením problémů rozhodování v konfliktních situacích pomocí matematických

nástrojů. Přispívá také k objasnění potřeby spolupráce v ekonomickém, ale i společenském životě. V současné době stále více pronikají původně ryze matematické metodologické nástroje do společenskovědních disciplín, tedy i teorie her se uplatňuje také v sociologickém zkoumání. Výplatní matice hry se konstruují nejen pro ekonomické kvantifikovatelné zájmy, ale i pro skupinové či individuální zájmy, které nejsou přímo založeny na měřitelném užitku či zisku. Teorie her představuje nový přístup pro studium politických a sociálních rozhodnutí. V teorii her se užívá pojmů hráč, herní strategie – kooperace či zrada, výplatní matice, výhra apod. Teorie her analyzuje způsob, kterým dvě nebo více entit, které se vzájemně ovlivňují ve struktuře, jako je například trh, volí akce nebo strategie, které souběžně ovlivňují každého účastníka (Samuelson, Nordhaus 1995). Teorie her je užitečná k přemýšlení nad situacemi, kdy je malý počet lidí dobře informován a vzájemně se ovlivňují v nějakém prostoru – politice. Prvními představiteli teorie her byly John von Neumann a Oskar Morgenstern, kteří v roce 1944 publikovali knihu Theory of Games and Economic Behavior. Šlo o aplikaci teorie her na trh, kde je jen malý počet prodávajících a každá strana se snaží ovlivnit výsledek tržního procesu ve svůj prospěch a odhadnout, jak se zachovají ostatní. Běžně se vyskytující situací, kterou teorie her popisuje je vězňovo dilema. Ovšem páteří teorie her se stal ještě jiný pojem – Nashova rovnováha, kdy řádný hráč nemůže vylepšit svou strategii za předpokladu, že druhý hráč nemění svou původní strategii. Jde o stav do kterého neodvratně směřují účastníci vězňova dilematu. Známé vězňovo dilema jako jedna z možných her, kdy pareto-optimální stav je odlišný od Nashovy rovnováhy dobře znázorňuje, že sledování vlastního zájmu může vést k nekooperaci, ignoranci veřejného zájmu apod. V této souvislosti se zdá být společensky příznivější strategie „tit for tat“ (jak ty ke mně, tak já k tobě), ale i tato kooperativní situace může vést ke škodlivému společenskému chování, pokud je předmětem kooperace společensky nepříznivý jev. Dalšími zástupci této školy jsou již zmíněný John Nash, dále např. H.W.Kuhn, R. Selten či W. Vickrey. Deutsch10 považuje hru za jeden z možných modelů. Empiricky je teorie her založena na skutečnosti, že existují podobnosti mezi standardizovanými hrami a sociálními situacemi. Hry se podobají situacím skutečného života zejména ve třech směrech. Hry jednají o podmínkách výher pro jednotlivé hráče, kteří jsou odměňováni nebo trestáni podle toho, jak 10

Karl W. Deutsch – Nervy vlády. Nakladatelství Svoboda. Praha 1971 27

projevují a definují své zájmy, užitky, podle určitých aspektů racionality při rozhodování. Za druhé, hráčovy odměny nebo tresty závisí na spojitých výsledcích vlastních tahů a tahů prováděných ostatními hráči. To umožňuje jasnější analýzu vzájemné závislosti mezi aktéry při rozhodování. Za třetí – spojovacím článkem je faktor nejistoty, který se objevuje jak ve hrách, tak ve skutečném životě. Tedy problémy poznání vlastního zájmu, problém jednání při sledování svého zájmu, problém jak počítat s pravděpodobnými akcemi možných spojenců a odpůrců a jak rozvážně jednat v podmínkách nejistoty – jsou základními problémy jak her, tak politické teorie a praxe. Když tedy využijeme teorii her pro analýzu politického chování, pak přístup této teorii spočívá především v analyzování zjednodušených prototypů her a pak v co možno přesném výpočtu nadějí na výhru pro každého hráče a v určení podmínek, za nichž je možno dělat výhodné koalice nebo mohou být vyhodnocovány alternativní strategie, co do nadějí na úspěch.

4. Analýza dosavadního vývoje organizačně právního postavení nemocnic po roce 1989 4.1 Transformace (1989 – 1991) Toto první období je důležitým východiskem pro pochopení vývoje vztahu mezi právním rámcem, jednáním zúčastněných aktérů a vzniklými souvisejícími efekty v oblasti zdravotnických služeb. Mnohé příčiny současných problémů nemocnic lze nalézat na tomto počátku. Jde přitom o komplex celospolečensky působících faktorů v kontextu velice rychlých a zásadních proměn. Podstata mnohých základních trendů a principů v této oblasti se však nestala po roce 1990 předmětem objektivních diskusí. Vývoj v ČR je stále možno vnímat jako velmi zjednodušenou představu změn poměrného zastoupení mezi veřejným a soukromým sektorem ve smíšené ekonomice. V první polovině 90.let došlo v České republice v důsledku změn společenských poměrů také k zásadní transformaci zdravotnictví. Šlo o změny ve (1) financování a úhradách služeb, (2) v postavení subjektů, poskytujících zdravotnické služby, (3) v systému veřejné správy. Zrušením krajských a okresních ústavů národního zdraví byla zdravotnickým zařízením přiznána právní a ekonomická subjektivita. Předchozí systém státního zdravotnictví, financovaného ze státního rozpočtu byl nahrazen vícezdrojovým způsobem financování zdravotní péče s převažujícím podílem ze zákona povinného veřejného zdravotní pojištění občanů na principu solidarity, pro pacienty s možností svobodné volby poskytovatele zdravotní služby. Transformační změny v letech 1990 – 1993 probíhaly velmi rychle a soustředily se hlavně na vztahy v oblasti financování a úhrad poskytovaných služeb. Následně pak na procesy privatizace majetku. Přístup ke všem těmto změnám byl silně ovlivněn samotnými zdravotníky a jejich očekáváním o zvýšení jejich vlastních příjmů. Nejjednodušší srovnání příjmů zdravotníků bylo možné např. se sousedním Rakouskem nebo Německem. Mnohdy však nebyla respektována parita kupní síly, což zbytečně vedlo k nadměrným očekáváním a požadavkům na straně zdravotníků. Probíhající změny v ČR tedy kladly důraz na procedurální stránku s předpokladem, že jde o nejrychlejší a poměrně snadnou cestu, jak dosáhnout obdobného postavení jako zdravotníci v západní Evropě. Potřebné detaily v právní a ekonomické rovině se však nestaly předmětem diskusí v průběhu tvorby koncepčních a následně i právních transformačních kroků. Vlastní historické zkušenosti a také možnosti důkladného mezinárodního srovnání západních demokratických států nebyla věnována dostatečná a potřebná pozornost. Byly zvoleny velice rychlé nové vývojové cesty, jejichž rizika spočívají např. v podcenění významu poměrně podrobných pravidel pro vztahy mezi zúčastněnými aktéry, vymezení jejich role a odpovědnosti, ve volbě organizačně právních forem pro oblast veřejného zdravotnictví, tj. zdravotnictví financovaného z veřejných prostředků. Nastalý vývoj je však možné také diskutovat v širším mezinárodním kontextu evidentních snah o co největší liberalizaci pravidel a vztahů v systémech zdravotní péče. Tato péče je přitom financována v převažující míře z veřejných finančních prostředků a proto je nutně předmětem silně zavazující odpovědnosti ze strany státu, který i v případě, že zdravotnické služby poskytují soukromé subjekty, musí vynaložit velice komplikované úsilí s využitím různých regulačních a kontrolních nástrojů. Ne zcela dořešenou otázkou přitom zůstává nakolik je tato alternativa skutečně medicínsky a ekonomicky efektivnější než alternativa veřejných zdravotnických služeb (Saltman a spol. 2002). 28

Jemné vztahy a závislosti samotného zdravotnictví k dynamice hospodářského vývoje byly opomenuty. V tomto aspektu nebyla vnímána realita západoevropského ekonomického prostoru s jejich zkušenostmi 70. a 80. let nebo např. vývoj v Japonsku. Ve všech těchto státech byla ukončena fáze extenzivního rozvoje zdravotnictví, které se nutně muselo přizpůsobit hospodářské realitě a jeho meziroční růsty se blížily nule. Naději snad mohl vzbuzovat atypický vývoj v USA, kde celkové výdaje na zdravotnictví rostou nad rámec ekonomických možností. Tento systém se však z hlediska mezinárodního srovnání zcela odlišuje a nelze jej tedy považovat za reálný či následováníhodný vzor. Podrobné úpravě vztahů mezi jednotlivými zúčastněnými aktéry, jejich právům a povinnostem byla již věnována podstatně menší pozornost. Není tedy překvapením, že po rychlé transformaci nastalo dlouhé období četných nestabilit v důsledku podcenění významu a role veřejné správy a kontroly nad hospodařením s veřejnými finančními prostředky. Příčiny takového vývoje je možné spatřovat v očekávání dalších zásadních změn, vyplývajících z privatizace majetku a zejména pak z převažujícího pohledu na transformaci od státního zdravotnictví směrem ke zdravotnictví soukromému, přičemž byla opomenuta skutečnost, že zdravotnické služby mají po dlouhodobém historickém vývoji charakter služeb veřejných, financovaných z veřejných prostředků. Jak v ekonomické, tak v právní rovině byla dlouhodobě podceněna tato skutečnost a české zdravotnictví je dodnes mnoha aktéry vnímáno jako činnost spadající do oblasti tržní ekonomiky a soukromého práva. Zde je zapotřebí hledat kořeny příčin mnoha současných potíží. Podstatnou změnou v počátku 90. let byl přechod většiny rozpočtových organizací na organizace příspěvkové, což vytvořilo také nemocnicím větší stupeň autonomie (možnost vlastní hospodářské činnosti). Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění vymezil rámec nejen pro vznik zdravotního pojištění jako nového nástroje financování zdravotnických služeb, ale také nový prostor pro uzavírání smluvních vztahů mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami. Základní organizačně právní vymezení nemocnic v rámci samotného zdravotnického práva bylo dáno zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a vyhláškou MZ ČR č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi a vyhláškou MZ ČR č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví České republiky. Pokud jde o hospodaření zdravotnických zařízení, zřizovaných ministerstvem zdravotnictví, okresními úřady a obcemi v právní formě rozpočtových a příspěvkových organizací, bylo upraveno zákonem č. 576/1990 Sb., o pravidlech hospodaření s rozpočtovými prostředky České republiky (rozpočtová pravidla republiky) a vyhláškou MF ČR č. 205/1991 Sb., o hospodaření s rozpočtovými prostředky státního rozpočtu České republiky a o finančním hospodaření rozpočtových a příspěvkových organizací, ve znění vyhlášek č. 48/1995 Sb. a č. 166/1997 Sb. Hospodaření s majetkem bylo vymezeno vyhláškou FMF č. 119/1988 Sb., o hospodaření s národní majetkem. Východiska pro změny vlastnictví byla počátkem 90. let předmětem tří základních právních norem: (1) zákon č. 172/1991 Sb., o přechodu některých věcí z majetku České republiky do vlastnictví obcí; (2) zákon č. 427/1990 Sb., o převodech vlastnictví státu k některým věcem na jiné právnické nebo fyzické osoby (zákon o malé privatizaci); (3) zákon č. 92/1991 Sb., o podmínkách převodu majetku státu na jiné osoby (zákon o velké privatizaci). Další důležitou částí právních norem pro hospodaření zdravotnických zařízení představují předpisy pro účetnictví rozpočtových a příspěvkových organizací a obcí: zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví; opatření FMF čj. V/20 530/1992, kterým se stanoví účtová osnova a postupy účtování pro rozpočtové a příspěvkové organizace a obce; opatření MF čj. V/231 393/1992, kterým se stanoví výkazy pro rozpočtové a příspěvkové organizace a obce. Důležitou právní normou z počátku 90. let, umožňující zásadní změny v postavení právních subjektů poskytujících zdravotnické služby byl zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Již v tomto období však nebyla v rámci zdravotnického práva věnována potřebná pozornost výkonu státní správy. Role Ministerstva zdravotnictví byla v tomto směru poměrně jasně vymezena především v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Bohužel však tato ustanovení nebyla v praxi poměrně často dodržována. Bez potřebného podrobného vymezení zákonných 29

pravidel se však ocitla státní správa na úrovni okresů. Pracovníci státní správy na této úrovni si mnohdy sami ztěžovali na nedostatek potřebných „opěrných bodů“ v platné právní úpravě. Celý tento stav vznikl počátkem 90. let s předpokladem potřeby doplnit množství detailních pravidel. Avšak téměř veškerá energie a kapacita byla přednostně vložena do procesu privatizace majetku. Od změny vlastnictví bylo navíc v ideologické rovině očekáváno samovolné vyřešení všech možných problémů.

4.2 Privatizace (1992 – 1996) V roce 1992 byla ve zdravotnictví zahájena další zásadní organizační změna – privatizace majetku. První představy vycházely z předpokladů o možnosti zprivatizovat snad jen s výjimkou fakultních nemocnic téměř vše. Při absenci právního rámce pro neziskovou formu organizací byla zahájena privatizace menších nemocnic do formy obchodních společností. V letech 1992 – 1996 pokračoval tento liberální přístup nekritického uplatnění tržních mechanismů ve zdravotnictví orientací především na nástroje na straně pacienta (na straně poptávky) - např. spoluúčast, tzv. individuální účty. Nabídková strana zdravotnických služeb (rozsah akutní lůžkové péče, nadměrné počty pracovníků apod.) nebyla předmětem aktivních zásahů ze strany státu.. K optimalizaci zdravotní sítě mělo docházet formou bankrotů zdravotnických zařízení, která v konkurenčním prostředí neobstojí11. Je zajímavé, že řada privatizačních projektů nemocnic vycházela ve svém „podnikatelském záměru“ z předpokladu úspěchu v konkurenci a tím tedy ze získání většího počtu pacientů, většího obratu a také schopnosti uhradit z disponibilního zisku během několika let půjčky od bank (Polák 1997). Podobná situace nastala v pluralitním systému zdravotních pojišťoven, jehož vznik byl umožněn na počátku roku 1993 na základě zákona č.280/1992 Sb. O resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Dvě třetiny těchto nově vzniklých zdravotních pojišťoven do roku 1996 zkrachovalo a jejich likvidace zatížila státní rozpočty. Dnes existuje v ČR devět zdravotních pojišťoven. Roky 1995 a 1996 představovaly řetězení a vyvrcholení krize nedostatečné koncepčnosti, komplexnosti a jasných pravidel pro celý proces privatizace nemocničních zařízení. Tvůrcům této zdravotní politiky se nepodařilo přesvědčit banky o výhodnosti půjček do takto rizikového záměru a nakonec nebyla samotnou tehdejší vládou akceptována ani představa o prodeji majetku nemocnic hluboko pod jejich již tak nízkou účetní hodnotou. V roce 1996 bylo pak několik desítek privatizačních projektů rozhodnutím vlády zastaveno (Košek 1999). Transformační aktivity a privatizační výhledy vedly počátkem 90. let v ČR ke zrušení funkčního informačního systému (tzv. Aplikace), který v návaznosti na systém jednotného analytického účetnictví zajišťoval dostupnost údajů o hospodaření poskytovatelů zdravotnických služeb. V nemocnicích byly dostupné údaje až na úrovni jednotlivých oddělení. Nákladové a další vstupní ukazatele bylo možné vztahovat s využitím řady poměrových ukazatelů s výkonovými ukazateli. Systém umožňoval poměrně dobré informace o vývoji investic. Celý systém byl výsledek asi 15letého předchozího vývoje. Tuto skutečnost lze vnímat jako unáhlený a nepromyšlený krok, který nás připravil o možnost racionálního využití údajů nejen z předchozí časové řady, ale také o možnost hodnocení vývoje efektivity nemocniční péče. Dnes je takový přístup znám pod pojmem benchmarking. Mezi příčinami, které vedly k nadšení a podpoře rychlých změn byly nepochybně tehdy zděděné problémy předchozího režimu v podobě zanedbané údržby budov, malé dostupnosti léčebných technologií, velkého počtu akutních nemocničních lůžek a sním odpovídajícího počtu pracovníků s nivelizovanou úrovní jejich příjmů. Z takové situace byly všechny předtím existující řídící nástroje snadno považovány za nepotřebné či přímo škodlivé, i v případech, kdy přinášely užitek. I přes ekonomickou recesy se podařilo zvyšovat růst finančních prostředků pro zdravotnictví rychlejším tempem v porovnání s celou ekonomikou. 11

Poměrně podobné předpoklady se nyní objevují v představách některých krajů. Také nyní je veřejně formulován cíl rozvoje vybraného okruhu nemocnic jenom v některých okresech. Ve Středočeském kraji jde o Kladno, Mladou Boleslav, Kolín a Příbram. Nemocnice v ostatních okresech by zřejmě buďto měly být prodány, pronajmuty nebo by měly poskytovat dlouhodobou lůžkovou péči v návaznosti na síť nemocničních služeb v Praze. Hlavním cíle takového uspořádání nemocniční péče se tak stává míra zisku (akciové společnosti) a nikoliv dostupnost a další kritéria kvality péče.

30

V polovině 90. let se však systém zdravotnictví dostal do vážné bilanční krize. Řada nemocnic dosáhla deficitu v rozsahu desítek až stovek milionů Kč. Bilanční nerovnováha nastala také na straně zdravotních pojišťoven a z 27 zdravotních pojišťoven postupně zbylo jen 9. Společenské důsledky těchto deficitů se pohybovaly v miliardových částkách a v následujících letech bylo nutné je postupně řešit s využitím různých nástrojů pro likvidaci transformačních ztrát. Situace má určité znaky podobnosti s vývojem v oblasti bank. Za těchto okolností došlo ke změně orientace zdravotní politiky z poptávkové na nabídkovou stranu a tedy ke snaze státu zabývat se redukcí počtu akutních nemocničních lůžek, kontrolou lékové politiky, investiční politikou.

4.3 Restrukturalizace lůžkové péče (1997 – 1999) Restrukturalizace lůžkové péče měla vyřešit problém naddimenzované akutní lůžkové péče. Hlavními cíli restrukturalizace bylo snížení počtu základních akutních lůžek, posílení počtu lůžek pro dlouhodobou lůžkovou péči a snížení počtu lékařů, který se ukazoval jako nadbytečný. V roce 1997 byla využita příležitost nucené náhrady zákona č. 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění v podobě vzniku zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Do tohoto nového zákona byly v průběhu jeho projednávání doplněny paragrafy 46 až 52, vymezující proces tzv. výběrových řízení zdravotnických služeb. Procesem výběrových řízení měla projít všechna stávající i vznikající zdravotnická zařízení. Ovšem i tento legislativní krok vykazuje řadu mezer a chyb, které snížily efektivitu průběhu restrukturalizace. Podrobněji viz. Háva, P: Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče v ČR; Košek, P.: Nabídka akutní lůžkové péče v ČR.). V současné době je v ČR 66 tisíc akutních nemocničních lůžek. Jejich geografické zastoupení a zejména podíl mezi lůžky základní a specializované akutní nemocniční péče je však diskutabilní a je také předmětem pokračujících kritických úvah. Proces restrukturalizace nemocniční lůžkové péče probíhal zejména podle předem stanovených „norem“ počtu lůžek ve vztahu k počtu obyvatel bez hodnocení skutečného vývoje potřeb nemocniční péče. Výsledkem tohoto procesu bylo určité zvýhodnění nákladné specializované nemocniční péče nad péčí základní. Jde o problém několika nemocnic ve velkých městech.

4.4 Reforma veřejné správy (2000 – 2003) 4.4.1

Reforma veřejné správy obecně Datem sedmnáctého listopadu 1989 byla v ČR prakticky zahájena transformace z totalitního na demokratický stát.

V souvislosti s těmito změnami nastala také potřeba přeměny veřejné správy fungující v podmínkách totalitního systému na veřejnou správu založenou na zásadách demokracie a právního státu. Transformace veřejné správy (jako reforma veřejné správy v širším slova smyslu – viz. teoretická východiska) našla svůj odraz ve zrušení systému národních výborů „jako orgánů státní moci a správy v území“ a jejich nahrazení samosprávnými obcemi, které jsou základními samosprávnými celky. Zároveň došlo ke zrušení 7 krajských a 75 okresních národních výborů a k jejich nahrazení jednak 73 okresními úřady jako územními správními úřady, jednak přenesením řady kompetencí na centrální úroveň. Až po završení transformačních kroků v ekonomice bylo ústavním zákonem č. 347/1997 Sb., o vytvoření vyšších územních celků (krajů) rozhodnuto uplatnit princip subsidiarity. Tímto krokem se ČR přihlásila k realizaci úkolů „klasických“ reforem veřejné správy, tak jak probíhaly v řadě evropských států (Reforma veřejné správy v ČR, Ministerstvo vnitra ČR 2003). Reforma veřejné správy v ČR byla zahájena reformou územní správy, spočívající v decentralizaci výkonu státní správy na regionální úroveň a současně ve zvýšení množství kompetencí samosprávy krajů. První fáze územní reformy spočívala v ustavení 14 samosprávných krajů, ve druhé fázi došlo k 31.12.2002 ke zrušení výkonu státní správy na úrovni okresů. Výkon této agendy se částečně přesunul na úroveň krajů a částečně na úroveň vybraných municipalit. Tyto změny mají významné důsledky také pro výkon správy v oblasti zdravotnictví a to především z hlediska zřizovatelské funkce státní správy okresních nemocnic.

31

Úkolem reformy veřejné správy je v maximální možné míře odstranit dosavadní nedostatky v jejím výkonu. Vláda v roce 1998 ustavila garantem reformy veřejné správy ministerstvo vnitra. Na základě Koncepce reformy veřejné správy, kterou schválila vláda a následně doporučila poslanecká sněmovna, byly připraveny potřebné zákony pro realizaci reformy územní veřejné správy. Z možných alternativ zvítězil tzv. spojený model veřejné správy, tzn. že orgány samosprávy vykonávají na základě zvláštních zákonů vedle samosprávy také státní správu v přenesené působnosti. Cílem reformy veřejné správy je podle slov Ministerstva vnitra na jedné straně v maximální míře zkvalitnit a modernizovat výkony veřejné správy a na straně druhé přiblížit veřejnou správu občanům. Cílem reformy tedy není např. podnikatelská činnost veřejné správy. Jedním z kroků k naplnění této představy je v současné době aktuální přenesení působností 73 okresních úřadů na 205 obcí s rozšířenou působností. Při reformě jsou uplatňovány následující zásady: • • •

reforma územní veřejné správy v duchu takzvaného spojeného modelu, tedy modelu, v němž jsou úřady samosprávy pověřeny výkonem státní správy v přenesené působnosti přenesení kompetencí ze státní správy na samosprávu v maximálně dosažitelné míře, tedy provedení decentralizace přenesení kompetencí ve výkonu státní správy z ústřední úrovně na nižší, resp. obecní a krajský stupeň veřejné správy v maximálně dosažitelné míře, tedy provedení dekoncentrace

Reforma veřejné správy probíhá na několika úrovních: • • •

reforma územní veřejné správy (I. fáze - vznik krajských samospráv a II. fáze - zánik okresních úřadů) modernizace ústřední státní správy zvýšení kvality fungování veřejné správy jako celku (informatizace veřejné správy; vzdělávání ve veřejné správě; veřejné a občanské kontroly; dostupnost a kvalita veřejných služeb a řízení veřejného sektoru)

Souběžně s těmito procesy probíhá vytváření administrativních kapacit pro uplatňování acquis communautaire jako podmínky vstupu ČR do EU. Legislativní rámec reformy územní veřejné správy v I.fázi reformy: Zákon č. 347/1999 Sb., o zřízení vyšších územních samosprávných celků, Zákon č. 130/2000 Sb., o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů, Zákon č. 128/2000 Sb., o obcích, Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích, Zákon č. 147/2000 Sb., o okresních úřadech, Zákon č. 131/2000 Sb., o hlavním městě Praze, Zákon č. 132/2000 Sb., o změně a zrušení některých zákonů souvisejících se zákonem o krajích, zákonem o obcích, zákonem o okresních úřadech a zákonem o hlavním městě Praze, Zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, Zákon č. 243/2000 Sb., o rozpočtovém určení daní, Zákon č. 219/2000 Sb., o majetku České republiky a jejím vstupování v právních vztazích, Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech Zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů,

I. fáze reformy územní veřejné správy V roce 2000 byl přijat právní rámec pro uskutečnění reformy územní veřejné správy. V prvním kroku se jednalo zejména o zřízení krajských samospráv. S tím souvisela příprava zákonů organizačních a kompetenčních (např. zákon

o obcích,

finanční pravidlech, některých

krajích)

a majetkové rozpočtovém daní

územním

a dále

z oblasti

(o rozpočtových určení

výnosů

samosprávným

celkům a některým státním fondům). Dne 12. listopadu 2000 se uskutečnily volby do 14 krajských zastupitelstev. Do čela krajských úřadů byli pak zvoleni hejtmani, kteří řídí

činnost krajských samospráv. Na základě schválených zákonů přešla na krajské úřady první část působností z ústředních orgánů státní správy a okresních úřadů. II. fáze reformy územní veřejné správy Základním cílem II. fáze reformy je další rozvinutí decentralizačních a dekoncentračních procesů. V této souvislosti dochází k přesunutí kompetencí, které byly dosud vykonávány orgány státní správy (tj. především okresními úřady) na samosprávu, ať již do samostatné nebo přenesené působnosti.

32

Pro přenos působností byla zvolena následující kritéria: • • • • • •

dostupnost pro občany, počet obyvatel správního obvodu, přenos prvoinstančního rozhodování na co nejnižší možnou úroveň veřejné správy, četnost vydaných prvoinstančních rozhodnutí na jednotlivých úsecích státní správy, efektivnost, kvalita a hospodárnost výkonu veřejné správy na příslušném stupni, náročnost přenášených působností na kvalifikovanost zaměstnanců úřadu.

V souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů k 31. prosinci 2002 byly schváleny a vyhlášeny tyto zákony: Právní rámec II. fáze reformy veřejné správy (Zákon č. 290/2002 Sb. nabyl účinnosti již 1. července 2002, ostatní zákony, s výjimkou některých ustanovení, nabudou účinnosti 1. ledna 2003.) Zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR Zákon č. 231/2002 Sb., kterým se mění zákon č. 129/2000 Sb., o krajích (krajské zřízení), ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků ČR na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách Zákon č. 312/2002 Sb., o úřednících samosprávných celků a o změně některých zákonů Zákon č. 313/2002 Sb., kterým se mění zákon č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 314/2002 Sb., o stanovení obcí s pověřeným obecním úřadem a stanovení obcí s rozšířenou působností Zákon č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů Rozhodujícím datem v II. fázi reformy územní veřejné správy se stal 1. leden 2003. Ke dni 31. 12. 2002 byla ukončena činnost okresních úřadů a jejich působnosti byly přeneseny převážně na orgány územních samospráv - obce s rozšířenou působností a kraje a v některých případech na jiné správní úřady. Problematika přenosu působností z okresních úřadů na jiné subjekty je legislativně řešena zákonem č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů. Na obecní úřady s rozšířenou působností byl přenesen výkon státní správy např. na úseku evidence obyvatel, vydávání cestovních a osobních dokladů, řidičských průkazů, vedení registru motorových vozidel, vodoprávního řízení, odpadového hospodářství, ochrany životního prostředí, státní správy lesů, myslivosti a rybářství, dopravy, sociálně právní ochrany dětí, péče o nepřizpůsobivé občany, dávek a služeb sociální péče, péče o staré a zdravotně postižené občany apod. Na krajské úřady přešly např. agendy, které vyžadují specializovanou kvalifikaci pro její výkon (v oborech zoologie, entomologie, biologie nebo chemie atd.), dále agendy přesahující výkon působnosti nebo povolované činnosti přes hranice správního obvodu obce s rozšířenou působností, úkoly odborného, kontrolního nebo poradenského orgánu a odvolacího orgánu k prvoinstančním rozhodnutím obcí. Krajský úřad se stal také převodovým místem finančních prostředků ze státního rozpočtu do rozpočtu obcí. Některé působnosti Okresního úřadu byly zrušeny, např. rozhodování o přechodu některých věcí z majetku státu do vlastnictví obcí, vydávání platebních známek, povinnost vytvářet příznivé podmínky pro zdravotnické pracovníky v místech výkonu jejich povolání a zajišťovat jejich vhodné ubytování, rozhodování o rozdělení příspěvku státu na výkon státní správy jednou obcí pro jiné obce se nahrazuje dohodou příslušných obcí apod. A některé působnosti Okresního úřadu byly přeneseny na jiné správní úřady státu, např. na finanční úřady se přenáší ukládání pokut obcím za nepožádání o přezkoumání hospodaření obce a za porušení rozpočtové kázně. Na Úřad pro zastupování státu ve věcech majetkových přešlo vydávání potvrzení oprávněným osobám a uplatňování práva státu na vydání věci v mimosoudních rehabilitacích, dále pak kontrola organizačních složek příspěvkových organizací státu a státních podniků. Na krajské hygienické stanice byla přenesena působnost okresních hygieniků. Na ministerstvo kultury přešlo uplatňování práva státu na přednostní koupi kulturní památky. Ministerstvo pro místní rozvoj bude vydávat souhlas k převodu vlastnictví bytů zvláštního určení, zřízených ze státních prostředků nebo na něž stát přispěl a bude vykonávat funkci zakladatele státních podniků v likvidaci. 33

V souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů vznikly dva nové správní úřady - Úřad pro zastupovaní státu ve věcech majetkových, který od 1. 1. 2003 hospodaří s majetkem České republiky, včetně práv, se kterými byly příslušné hospodařit okresní úřady a Pozemkový úřad, který od 1. 1. 2003 převzal kompetence okresních pozemkových úřadů doposud vykonávané samostatnými referáty okresních úřadů. V rámci realizace II. fáze reformy územní veřejné správy byl vypořádán majetek státu, se kterým hospodaří organizační složky státu a státní příspěvkové organizace regionálního charakteru, u nichž okresní úřady vykonávaly zakladatelské či zřizovatelské funkce. Nejednalo se o přenesení výkonu státní správy na územní samosprávné celky, ale o změnu vlastníka a s tím související změnu právního postavení uvedených státních institucí. Majetek přešel do samostatné působnosti krajů a obcí a současně došlo k transformaci organizačních složek státu a státních příspěvkových organizací na organizační složky a příspěvkové organizace krajů a obcí, tedy nikoliv pouze k přenosu zřizovatelských funkcí. Jednalo se o organizace působící například v oblasti kultury, zdravotnictví a sociálních služeb (knihovny, muzea, nemocnice, ústavy sociální péče aj.). Přestože naprostá většina státních příspěvkových organizací a organizačních složek státu přešla z působnosti okresních úřadů na kraje, část přešla vzhledem k místním potřebám do působnosti a majetku obcí, část pak do působnosti Ministerstva kultury a Ministerstva zdravotnictví. V souvislosti s problematikou nemocnic došlo k 1.1.2003 v rámci II. fáze reformy veřejné správy k těmto změnám:

4.4.2

•

změna vlastníka majetku okresních nemocnic - převod majetku nemocnic ze státu do samostatné působnosti krajů a tím změna zákona podle kterého se hospodaří s majetkem v podobě nemocnic

•

změna zřizovatele okresních nemocnic – zřizovatelem okresních nemocnic budou kraje – konkrétně Rady krajů jako výkonné orgány v samostatné působnosti

Reforma veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči

4.4.2.1 Zánik okresů od 1.1.2003 a převod majetku Zásadní význam pro možné cesty vývoje organizačně právního postavení českých nemocnic má II.fáze reformy veřejné správy – tedy zánik okresních úřadů se všemi z toho vyplývajícími důsledky pro změny v organizaci nemocniční péče. Na základě zákona č.157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku České republiky do majetku krajů a zákona č.290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách a o změně zákona č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR, ve znění zákona č. 10/2001 Sb., a zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů přešly dnem 1. ledna 2003 z vlastnictví ČR do vlastnictví krajů věci, se kterými k 31. prosinci 2002 byly příslušné hospodařit organizační složky státu a státní příspěvkové organizace, u nichž funkci zřizovatele vykonávaly okresní úřady. Dne 1.1.2003 se také staly státní příspěvkové organizace, u nichž zřizovatele vykonávaly okresní úřady, příspěvkovými organizacemi kraje. Do 30. dubna 2003 je pak kraj povinen přizpůsobit jejich dosavadní zřizovací listiny náležitostem zřizovací listiny vydávané podle zvláštního právního předpisu, kterým je zákon č. 250/200 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Na konci roku 2002 spadalo nejvíce nemocnic (82 nemocnic s 32 021 lůžky z celkových 203 nemocnic s 66 784 lůžky) právě pod okresní úřady. Tyto nemocnice fungující jako příspěvkové organizace zřizované okresním úřadem se staly předmětem samostatné působnosti kraje. Koncem roku 2003 spravovaly kraje 81 nemocnic s 33 258 lůžky, což bylo 50 % lůžkového fondu všech 201 nemocnic v ČR.

34

Tabulka č. 1: Rozdělení nemocnic do skupin k 30.9.2004 Zřizovatel Ministerstvo zdravotnictví Kraj – nemocnice v podobě příspěvkové organizace Kraj – nemocnice v podobě akciové společnosti Resort zdravotnictví Kraj – nemocnice v podobě společnosti s ručením omezeným Město, obec Jiná právnická osoba (a.s., s.r.o., o.p.s.) Fyzická osoba Církev Ostatní centrál. orgány Ostatní resorty celkem Zdroj: ÚZIS – Aktuální informace 52/2004

Počet zařízení 19 63 13 5 26 61 1 4 6 198

Ke 30.9.2004 zůstalo z tohoto počtu 81 krajských nemocnic 63 ve formě příspěvkových organizací, 13 nemocnic bylo přeměněno na akciové společnosti a 5 nemocnic na společnosti s ručením omezeným (viz. tabulka č. 1). Okresní úřady hospodařily se státním majetkem podle zákona č.219/2000 Sb., o majetku České republiky a jejím vystupování v právních vztazích. Tento zákon v porovnání s příslušnými ustanoveními zákona o krajích č.129/2000 Sb., který od 1.1.2003 upravuje hospodaření krajů s převedeným majetkem, zabezpečoval výrazně podrobnější, obsáhlejší a opatrnější úpravu zacházení se státním majetkem. Zákon č.219/2000 o majetku ČR upravuje konkrétně příslušnost hospodaření s majetkem, nabývání majetku, základní povinnosti při hospodaření s majetkem, nakládání s majetkem, rozhodovací a kontrolní mechanismus při převodu vlastnictví, postup při plnění závazků (např. majetek, se kterým hospodaří organizační složky, nemůže být předmětem konkursu ani vyrovnání), kontrolní mechanismy. Zrušený § 19 zákona č. 129/2000 sb., o krajích: „(1) Stát má právo při bezúplatném převodu či přechodu movitých věcí, práv a nemovitostí na kraj při finanční spoluúčasti na pořízení takového majetku krajem vyhradit si stanovení podmínek pro další hospodaření a nakládání s tímto majetkem.“ V odstavci (2) a (3) se hovoří o pokutách a postizích při porušení povinností uložených kraji v odstavci (1).

Hospodaření kraje patří podle zákona o

krajích

č.129/2000

Sb.

do

samostatné

působnosti kraje a je upraveno §17 - §23 tohoto zákona, přičemž §19 byl zrušen. Tato ustanovení zákona o krajích upravují zacházení s majetkem pouze obecně a povrchně. §19 byl vypuštěn ze

zákona nálezem Ústavního soudu ČR ze dne 13.8.2002 a novelizací zákona o krajích zákonem č.231/2002 Sb. s účinností od 1.1.2003. §19 zákona o krajích zasahoval do práv kraje jako vlastníka, tak že mohl paralyzovat plnohodnotný výkon vlastnických práv. Přitom jedním ze základních prvků samosprávy je právo samosprávných celků samostatně hospodařit se svým majetkem. Upřesňující pravidla pro hospodaření s konkrétním majetkem musí být vymezena zákonem. Taková možnost byla např. v resortu zdravotnictví v rámci zdravotnického práva. Zákonodárný proces této možnosti nevyužil. Článek 11 Listiny základních práv a svobod: (2) Zákon stanovuje, který majetek nezbytný k zabezpečování potřeb celé společnosti, rozvoje národního hospodářství a veřejného zájmu smí být jen ve vlastnictví státu, obce nebo určených právnických osob; zákon může také stanovit, že určité věci mohou být pouze ve vlastnictví občanů nebo právnických osob se sídlem v České a Slovenské Federativní Republice. (3) Vlastnictví zavazuje. Nesmí být zneužito na újmu práv druhých a nebo v rozporu se zákonem chráněnými obecnými zájmy. Jeho výkon nesmí poškozovat lidské zdraví, přírodu a životní prostředí nad míru stanovenou zákonem.

Zrušený §19 neobsahoval žádné zákonné vymezení pro stanovení podmínek hospodaření podmínek s nabytým majetkem, a zakládal tak absolutní možnost libovůle orgánů státu pro jejich stanovení. V takové podobě tedy závažně omezoval základní práva samosprávných celků. Ovšem zrušením §19 zákona o krajích se otevírá až nebezpečně široké pole působnosti krajů. Taková právní úprava je vyhovující pro hospodaření s majetkem kraje v rámci samostatné působnosti, kdy kraj sleduje své zájmy a naplňuje své rozvojové cíle. Ale v případě zacházení

s majetkem v podobě nemocnic, které poskytují veřejné statky, ve veřejném zájmu, zajišťují základní lidská práva na ochranu zdraví, se jeví samotný zákon o krajích jako nevyhovující. V tomto případě by bylo vhodné stanovit jasně vymezené podmínky hospodaření s majetkem, tak aby byla krajům zajištěna dostatečná ochrana proti libovůli státní moci a na druhé straně, aby byla zajištěna ochrana veřejného zájmu – poskytování nemocniční péče. 35

Stát ukládá povinnost platby pojistného a daní a nevyváženým způsobem se zbavuje odpovědnosti za správu těchto prostředků ve vztahu k občanům a jejich potřebám. Přijetím zákona o převodu majetku státu na kraje hrozí nebezpečí ztráty pojistky ochrany veřejného zájmu (veřejné dostupnosti nemocniční péče, právo veřejnosti), která je formulována v článku 11 odstavci (3) a Listiny základních práv a svobod. 4.4.2.2 Změna zřizovatele nemocnic – krajské úřady Zákonem č. 290/2002 Sb. nastal převod zřizovatelských funkcí a majetkových práv z okresních úřadů na kraje. Došlo tedy ke změně právního postavení zdravotnických zařízení, do 31.12.2002 fungujících jako státní příspěvkové organizace. Zákon č.20/1996 Sb. o péči o zdraví lidu v §39 stanoví, že zřizování zdravotnických zařízení kraji patří do jejich samostatné působnosti a zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů vymezuje ve svém ustanovení §23 odst.1

oprávnění

zakládat

vlastní

příspěvkové

kraje

zřizovat

organizační

organizace,

nebo složky,

obchodní

společnosti a obecně prospěšné společnosti. Zákonem o krajích č. 129/2000 Sb. (§ 59 odst.1i) je pak vyhrazeno Radě kraje, výkonnému

orgánu

kraje

v samostatné

působnosti, vykonávat zřizovatelskou funkci ve

vztahu

k právnickým

osobám

a

§23 zákon č. 250/2000 o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů: (1) Územní samosprávný celek může ve své pravomoci k plnění svých úkolů, zejména k hospodářskému využívání svého majetku a k zabezpečení veřejně prospěšných činností a) zřizovat vlastní organizační složky jako svá zařízení bez právní subjektivity, b) zřizovat příspěvkové organizace jako právnické osoby, které zpravidla ve své činnosti nevytvářejí zisk, c) zakládat obchodní společnosti, a to akciové společnosti a společnosti s ručením omezeným, d) zakládat obecně prospěšné společnosti podle zákona č.248/1995. (2) Územní samosprávný celek se může spolu s jinými osobami stát účastníkem (společníkem) na činnostech jiných osob, zejména obchodních společností nebo obecně prospěšných společností, na jejichž činnosti se podílí svým majetkem včetně peněžních prostředků.

organizačním složkám, které byly krajem zřízeny nebo založeny nebo které byly na kraj převedeny. Zastupitelstvo kraje pak v samostatné působnosti rozhoduje o založení a rušení právnických osob a zřizuje či ruší příspěvkové organizace a organizační složky kraje. Kromě režimu zřizování a zakládání mají kraje další možnost organizačního jednání, kterou upravuje odstavec 2 §23 zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů. Je zde zakotvena možnost spoluúčasti samosprávného celku na činnostech jiných osob, zejména obchodních společností nebo obecně prospěšných společností. Při výkonu samostatné působnosti se kraje řídí zákony, případně právními předpisy vydanými na základě zákona, nikoliv usneseními vlády a směrnicemi ústředních správních orgánů, kterými se musely řídit okresní úřadu při své činnosti, tedy i ve funkci zřizovatele nemocnice. Do činnosti územních samosprávných celků (tedy do jejich samostatné působnosti) může stát zasahovat podle čl. 101 odst. 4 Ústavy ČR jen tehdy, vyžaduje – li to ochrana zákona a jen způsobem stanoveným zákonem. Stát vykonává dozor pouze z hlediska zákonnosti; uplatňování jiných hledisek jako např. věcné správnosti, účelnosti, by vedlo k omezování práva obcí a krajů na samosprávu. V případě krajů vykonávají dozor věcně příslušná ministerstva a jiné věcně příslušné ústřední správní úřady. Zatímco činnost okresních úřadů řídila vláda a při své činnosti se okresní úřady musely řídit nejen zákony a jinými právními předpisy na základě zákona, ale i usneseními vlády a směrnicemi ústředních správních úřadů. Převodem zřizovatelské funkce nemocnic z okresních úřadů na kraje tak dochází k podstatnému zúžení pravomocí státu ve vztahu k ovlivňování dalšího vývoje nemocnic. Bývalé okresní nemocnice v právní formě státní příspěvkové organizace se na základě změn zřizovatelské funkce stály příspěvkovými organizacemi krajů, ale kraje je mohou převést na jiné právní formy (obecně prospěšné či akciové společnosti), jak dlouhodobě naznačují např. Středočeský kraj či Plzeňský kraj a některé kraje již tento krok realizovaly – Jihočeský kraj (nemocnice v českých Budějovicích). Převodem nemocnic na kraje se totiž zákonně otevřelo několik možností dalšího organizačně právního postavení nemocnic. Kraje mají širší možnosti než stát, pokud jde o volbu právní formy nemocnic. Tomuto trendu dále nahrávají zájmy některých perspektivních podnikatelů, snažících se o využití nemocnic pro podnikatelské záměry. Někteří ředitelé nemocnic, lékaři a jiní zaměstnanci nemocnic chtějí využít změnu právní subjektivity ke zvýšení platů, neboť by už nemusely být dodržovány státem stanovené mzdové tabulky a v obchodních společnostech se rozděluje zisk! Prostor pro uplatňování zájmů těchto aktérů lze spatřovat například v komisích – orgánech, které si zřizuje Rada jako své iniciativní a poradní orgány. 36

Kraj má od 1.1.2003 široké kompetence, zákon č. 290/2002 Sb., § 3 sice zavedl blokační mechanismus, tj. že s převodem nemocnic na kraje existuje povinnost minimálně deset let provozovat zdravotní péči v daném zařízení a zároveň kraj musí při disponování, odprodání, resp. privatizaci zdravotnického zařízení před touto zákonnou lhůtou přednostně nabídnout toto zařízení bezúplatně státu - Ministerstvu zdravotnictví. Teprve po nepřijetí této nabídky Ministerstvem zdravotnictví v prekluzivní lhůtě tří měsíců může kraj s majetkem naložit podle svého uvážení. Ovšem je tato pojistka dostatečná? Převzalo a zachránilo by ministerstvo zdravotnictví silně zadluženou krachující nemocnici? Navíc tento paragraf zaručoval pouze to, že zdravotnická zařízení musí zůstat zdravotnickými zařízeními, nikde však nebyl stanoven rozsah ani struktura služeb, které musí poskytovat. Tato situace by mohla připomínat dění v polovině devadesátých let, kdy ale byla lůžková zařízení privatizována se závazkem vůči Fondu národního majetku, který předepisoval zachování rozsahu a struktury zdravotnických služeb. Tento postup je považován za zásah do práv samosprávy, proto v této věci rozhodl o stížnosti skupiny poslanců ústavní soud. Ústavní soud ČR zrušil svým nálezem z 9. července 2003 část zákona 290/2002 Sb., která zaváděla tento blokační mechanismus a omezovala kraje v možnosti disponovat majetkem od státu. Soud tak vyhověl žádosti 45 poslanců ODS, kteří o to požádali. Zrušená část zákona přestala platit 31.12.2003. (Kraj může prodávat nemocnice bez souhlasu státu, HN 10.7.2003) Nález Ústavního soudu ČR č. 211/2003 Sb. ze dne 9.7.2003 Ustanovení §3 a §6 zákona č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků České republiky na kraje a obce, občanská sdružení působící v oblasti tělovýchovy a sportu a o souvisejících změnách a o změně zákona č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR, ve znění zákona č. 10/2001 Sb., a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, se zrušují dnem 31.12.2003.

Ústavní

soud

rozhodl

o

zrušení

ustanovení §3 a §6 zákona č.290/2002 Sb. pro jejich rozpor s čl.4 odst.4 ve spojení s čl.11 odst.1 Listiny základních práv a svobod. S požadavkem plynoucím z čl.4 odst.4 Listiny může korespondovat pouze taková právní úprava, jež by omezení vlastnického práva

zakládala pouze ve zcela nezbytném časovém rozsahu, kterým lze rozumět toliko minimální časové, a to zřetelně prima facie „přechodné“ období. Stát podle soudců může tedy omezit majetková práva ve veřejném zájmu, desetiletou lhůtu však považují za příliš dlouhou. Omezení tak platilo jen do konce roku 2003. Stížnost poslanců se týkala také zadlužených lůžkových zařízení převedených na kraje ve smyslu požadavku, aby dluhy těchto nemocničních zařízení převzal stát. Navrhovatelé uvedli, že přechod práv a povinností ze státu na kraje, resp. obce zákonem by mohl být v souladu s Ústavou, pokud by byl provázen takovým systémem finančního zabezpečení úkolů spojených s přecházejícím majetkem, který by zajistil dlouhodobou finanční rovnováhu krajů a obcí i po takto provedeném přechodu. Ústavní soud se sice ztotožnil s poslanci v tom, že převod dluhů váznoucích na majetku státu, který získaly kraje omezuje výkon funkcí samosprávy a ohrožuje postavení věřitelů. Soudci však uvedli, že nemají možnost „vrátit zpět“ akt, který nastal k 1.1.2003 (převod nemocnic). Vyhovující nález ústavního soudu, mající účinky ex nunc, by tak již neměl schopnost na nastalém stavu nic změnit. V této části tedy soud návrh poslanců zamítnul, ale vyjádření ústavního soudu v této věci lze chápat jako apel na zákonodárce v tom smyslu, že by stát měl přijmout opatření k saturování dluhů. (Nález Ústavního soudu ČR č. 211/2003 Sb., Bošková 2003, Nedvěd 2003) 4.4.3

Hodnocení reformy veřejné správy

4.4.3.1 Hodnocení reformy veřejné správy z obecného hlediska První fázi územní reformy veřejné správy lze hodnotit jako relativně úspěšnou. Ustanovení středních článků samosprávy – krajů k 1.1.2000 bylo dlouho očekávané, legislativně zakotvené Ústavou ČR již v roce 1993 a požadované také ze strany EU. Otázkou je, zda bylo ideální zřízení právě čtrnácti krajů a v takovém územním rozložení, které v současné době platí. Současné kraje se z územního hlediska nejvíce podobají uspořádání krajů, které existovaly v letech 1949 – 1960, kde byla v zásadě respektována všechna regionální centra střední úrovně. Ale během následujících čtyřiceti let došlo k některým změnám a nedostatky dnes platného územního vymezení se objevují např. u kraje Vysočina, kde nebyl dodržen požadavek zachování přirozené hranice mezi Čechami a Moravou a byla přeceněna spádovost města Jihlavy. 37

V souvislosti s politikou EU bývá také diskutován názor, zda se vymezení krajů nemohlo shodovat s vymezením statistických územních jednotek NUTS II, což by vedlo ke zjednodušení správy. Druhá fáze územní reformy veřejné správy představuje pro ČR významnou změnu. Po sto letech fungování okresních úřadů jsou tyto úřady zrušeny a jejich kompetence přebírají krajské úřady nebo obce s rozšířenou působností. K pozitivním stránkám této změny patří především přiblížení správy občanům a decentralizace veřejné správy. Tento zásah do dlouholetého chodu veřejné správy ale přináší i různá negativa. Existují pochybnosti o dostatečném informování občanů o připravovaných změnách, či o inzerovaném zeštíhlení byrokratických aparátů. Kritici reformy veřejné správy se obávají rozpadu funkční sítě nemocnic a škol. Tyto problémy pramení především z nedostatečně zodpovědné přípravy legislativy provázející reformu veřejné správy v jednotlivých resortech, resp. v jednotlivých odvětvích veřejných služeb. Jednotlivá odvětví veřejných služeb zastihla reforma veřejné správy nepřipravená, nejhůře jsou na tom sociální služby, jejichž právní úprava v našem zákonodárství zcela chybí. 4.4.3.2 Hodnocení reformy veřejné správy z hlediska právních norem v oblasti nemocniční péče Také reforma veřejné správy z hlediska právních norem v oblasti nemocniční péče se jeví jako naprosto nepřipravená. Právně není řešena dostupnost a kvalita těchto veřejných služeb. Přístup Ministerstva zdravotnictví k druhé fázi reformy veřejné správy označují odborníci zdravotní politiky (viz. aktéři v části 5.2.5.) jako nezodpovědný a riskující zajištění dostupnosti veřejné zdravotní péče. V souvislosti s reformou veřejné správy byl v oblasti nemocniční péče novelizován jen zákon č. 20/1960 Sb., o péči o zdraví lidu, a to dílčím způsobem, který neobsahuje patřičné pojistky zachování dostupnosti veřejné zdravotní péče. Za těchto okolností bylo předání kompetencí krajům hazardní hrou vlády a hrozbou podrývání významu veřejného zájmu a veřejného sektoru. Cestou k nápravě současných poměrů by mohlo být přijetí nového zákona o veřejných nemocnicích12 nebo prozatím alespoň novelizace zákona 20/1960, která by určila povinnosti samosprávy a státní správy k naplnění pro občany přiměřené dostupnosti zdravotní péče ve všech jejích segmentech ve standardní kvalitě. 4.4.4

Přístup jiných resortů k reformě veřejné správy – příklad školství Pokusíme-li se srovnat reakci resortu zdravotnictví a resortu školství z hlediska nové právní úpravy na reformu

veřejné správy, lze konstatovat, že resort školství přistoupil k novelizaci svých základních zákonů pečlivěji, naopak ve zdravotnictví se projevuje silně minimalistický přístup k této problematice. Zákon o péči o zdraví lidu (č.20/1966 Sb.) je novelizován v souvislosti s reformou veřejné správy jen velmi dílčím způsobem. Dokonce zdravotnický právní systém selhal natolik, že hrozí nebezpečí připuštění situace, která by byla v rozporu s §71 tohoto zákona. Právní úprava základního a středního školství (především zákon č. 29/1984 Sb. o soustavě základních a středních škol (školský zákon) a zákon č. 564/1990 Sb., o státní správě a samosprávě ve školství) stanovuje daleko podrobněji konkrétní úkoly jednotlivých orgánů, jejich ustanovování, určování finančních prostředků. Novelizační zákon č.132/2000 Sb. navíc v rámci reformy veřejné správy přesně definuje jednotlivé povinnosti orgánů krajů v přenesené i samostatné působnosti. Tento zákon také stanoví orgánu kraje v přenesené působnosti povinnost zpracovávat a každé dva roky upřesňovat a zveřejňovat dlouhodobý záměr vzdělávání a rozvoje výchovně vzdělávací soustavy v územním obvodu daného kraje. Výroční zpráva pak také obsahuje informace o hospodaření kraje v oblasti předškolních zařízení, škol a školských zařízení.

4.5 Dílčí závěry Podstatné změny pro postavení českých nemocnic přinesly na počátku 90. let celospolečenské změny odstartované rokem 1989. V důsledku těchto změn společenských poměrů došlo podobně jako v dalších státech střední a východní Evropy k zásadní transformaci zdravotnictví. Transformační změny probíhaly velmi rychle a hlavní důraz byl kladen na transformaci od státního k soukromému zdravotnictví, přičemž byla opomenuta skutečnost, že zdravotnické služby mají 12

Veřejnou nemocnicí je v této práci míněna nemocnice, která poskytuje zdravotní péči ve veřejnoprávním režimu, na základě lex specialis, přičemž nezáleží na právní firmě provozovatele nemocnice. Takovým sjednocujícím prvkem, podřizujícím nemocnici veřejnoprávnímu režimu poskytování zdravotní péče může být institut práva veřejnosti používané v rakouské právní úpravě.

38

charakter služeb veřejných, financovaných z veřejných prostředků. Vývoj právního rámce zdravotnického práva byl charakteristický provizorními řešeními, která však dlouhodobě přetrvávala. Podceněna byla role státu a veřejného sektoru jako zřizovatele nemocnic, a to i ve vztahu k hospodaření a řízení nemocnic. Výsledkem procesu privatizace českých nemocnic zahájené v roce 1992 měly být nemocnice v organizačně právní formě obchodních společností. V této době existoval právní rámec pro privatizace nemocnic do formy obchodních společností, ale neexistovala právní úprava pro odstátnění nemocnic na formu obecně prospěšných společností. Prostor pro jejich existenci vznikl až přijetím zákona č.248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech v roce 1995. Zákon je však příliš obecný a bylo by třeba přijmout speciální zákonnou úpravu pro odstátnění nemocnic. Privatizace nemocnic byla nakonec rozhodnutím vlády zastavena v roce 1996 z důvodu rizika vzniku závažných důsledků. Několik desítek malých nemocnic, které byly převedeny do formy společností s ručením omezeným, nastolují otázku, zda je možné, aby takovéto subjekty byly financovány z veřejných prostředků a zároveň z nich jejich majitelé jako z obchodních společností mohli čerpat případný dosažený zisk. Aby privatizace nevedla k podrývání postupů zdravotní politiky a veřejné správy, musí být doprovázena zesílenou centrální regulatorní kontrolou (Saltman, Figueras 1997). Ve druhé polovině 90. let došlo k částečné realizaci procesu restrukturalizace lůžkové péče, která měla řešit naddimenzovanost systému lůžkové péče. V zemích západní Evropy docházelo již v průběhu osmdesátých let ke snižování počtu nemocničních lůžek. Důvodem byly změny technologií, metod léčení, politika řízení nákladů a posouvání hranic mezi primární, nemocniční, domácí a sociální péčí. V zemích střední a východní Evropy, které měly ve srovnání se západní Evropou více nemocničních lůžek, což bylo dáno zejména vyšší mírou hospitalizace, došlo ke snižování počtu lůžek až v reflexi na politické změny po roce 1990 (Saltman, Figueras 1997). Proces restrukturalizace lůžkové péče v ČR však nebyl dostatečně vyvážený pokud jde o rozdíly mezi základní a specializovanou akutní nemocniční péči a hlavně pak rozdílnou situaci mezi velkými nemocnicemi, zřizovanými MZ ČR a nemocnicemi zřizovanými okresy. Předmětem restrukturalizace se staly pouze lůžka. Takto pojatý proces restrukturalizace se zastavil v roce 1999 na ukazateli 6,5 akutního lůžka na 1000 obyvatel, přičemž v tomto počtu je vykazováno zhruba asi 5000 lůžek tzv. následné péče. Přestože průměr EU před rozšířením byl 7,3 lůžka na 1000 obyvatel, přetrvává v ČR dojem, že máme příliš mnoho nemocničních lůžek a jejich snížením se uspoří. Problémem je spíše podcenění principu subsidiarity a nekoncepční přístup k budování sítě nemocnic. Proces neodpovědného přístupu ze strany státu k segmentu nemocniční péče pokračoval procesem reformy veřejné správy ve vztahu k postavení nemocnic. V souvislosti s reformou veřejné správy došlo podstatným způsobem ke změně budoucího možného organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic. Převod bývalých okresních nemocnic pod krajskou samosprávu za nepřipraveného právního zázemí otevřel široké možnosti přeměny právního postavení nemocnic. Platná právní úprava organizačně právního uspořádání akutní nemocniční péče, jejímž zřizovatelem se staly kraje, je do značné míry neurčitá a umožňuje v dalším vývoji několik možností. Zde dochází k rozporu daného stavu s ustanovením § 70 zákona č. 20/1966 Sb., který stanovuje podmínku jednotného poskytování veřejných zdravotnických služeb. Dnešní neurčitý právní stav tak umožňuje přeměnu nemocnic z organizačně právní formy příspěvkových organizací do podoby subjektů soukromého práva - obchodní společnosti. Takové posílení autonomie nemocnic by znamenalo omezení či ztrátu vazby na veřejný sektor a tedy i nemožnost státu zasahovat do dalšího vývoje nemocniční péče. Vývoj organizačně právního postavení nemocnic v ČR je dlouhodobě doprovázen potížemi v jejich hospodaření (viz graf č. 10). Přechod bývalých okresních nemocnic pod kraje k 1.1.2003 oživilo veřejnou diskusi o jejich problémech hospodaření. V této diskusi byly hlavními aktéry kraje a ministerstvo zdravotnictví. Veřejnost, která je vtahována do problematiky zprostředkovaně díky médiím, je bohužel často udržována v dezinformačním klimatu, způsobeným různými nedorozuměními mezi kraji a MZ. Taková nedorozumění pramení s odlišného, nekomplexního, hraného nebo žádného pochopení celého problému.

39

Graf č. 10: Vývoj hospodářského výsledku resortu zdravotnictví (v mil Kč)

Zdroj: UZIS ČR– Aktuální informace č.60/2004 Kraje vyžadovaly od státu několikamiliardové oddlužení. Své požadavky staví na faktech o kumulativních „dluzích“ za několik minulých let. Svou finanční nestabilitu způsobenou převodem nemocnic s kumulovanými ztrátami považují za ohrožení svých práv na samosprávu. Ministerstvo zdravotnictví částečně „oddlužilo“ bývalé okresní nemocnice, ale požadovalo nejdříve objektivizaci situace pomocí auditů a jejich vyhodnocení. Provedené audity představovaly rychlé, ale pouze povrchní zmapování ekonomické situace nemocnice. Posuzování hospodářských výsledků nemocnic je velice náročným problémem, který nelze vyřešit pouhým sledováním zisků a ztrát, kterých nemocnice v minulosti dosáhly, jak zpravidla činí tisk. K takovému zjištění je zapotřebí jak makroanalýzy, založené na zkoumání nákladů, výnosů, pohledávek a závazků, tak mikroanalýzy hospodaření nemocnic. Problémem takových podrobných analýz je veřejná nedostupnost údajů o hospodaření jednotlivých nemocnic, což obecně představuje vážný společenský problém, který staví bariéry v cestě analýzy, vyhodnocení a srovnání hospodaření nemocnic pro potřeby veřejné správy. Pokud by existovala určitá povinnost sběru a zveřejnění údajů o hospodaření nemocnic, mohly by být prováděny hodnotící a srovnávací mikro i makro analýzy hospodaření nemocnic a vyvozovány tak jisté důsledky ze strany představitelů veřejné správy. V rovině organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic se snaží ministerstvo zdravotnictví o jisté stabilizační kroky a zastavení procesu přeměny právní formy nemocnic. Šlo o návrhy novel zákonů o krajích a obcích, které by těmto samosprávním jednotkám zakazovaly změnu právní formy zdravotnického zařízení. Takové zásahy jsou ale opožděné a dnes téměř ústavně právně nepřípustné. Po převodu nemocnic pod kraje jsou tyto novelizační snahy vnímány ze strany krajů jako omezování práv samosprávy. Určitým řešením situace postavení nemocnic by mohlo být řešení právního rámce lůžkové péče na základě jednotného koncepčního přístupu. Speciální zákon o nemocnicích by mohl stanovit organizačně právní postavení nemocnic s právem veřejnosti (veřejných nemocnic), tj. nemocnic financovaných z veřejných prostředků a s cílem poskytovat veřejné zdravotnické služby, a to nemocnic na všech územních úrovních. Podobně je tomu v sousedním Rakousku, či SRN. Takový zákon by mohl zavést i nástroje, které by vedly ke zlepšení hospodaření nemocnic s veřejnými prostředky. Zákon by mohl též zakotvovat určité povinnosti v oblasti sběru, zpracování a zveřejňování dat o hospodaření nemocnic pro potřeby veřejné správy.

40

Tabulka č. 2: Souhrn významných událostí vývoje organizačně právního postavení nemocnic po roce 1989 Časové období

Transformace 1989-1991 z. 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění z. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu vyhláška MZ 242/1991 a 394/1991 z. 576/1990 Sb. o pravidlech hospodaření s rozpočtovými prostředky ČR a vyhláška MF 205/1991 Právní vyhláška FMF 119/1988 o hospodaření rámec s národním majetkem z. 172/1991 Sb. o o přechodu některých věcí z majetku ČR do vlastnictví obcí z. 427/1990 Sb. zákon o malé privatizaci z. 92/1991 Sb. zákon o velké privatizaci z. 563/1991 Sb. o účetnictví - Zrušení KÚNZ a OÚNZ - Přechod nemocnic v právní formě Organizační rozpočtových organizací na organizace příspěvkové změny - Zavedení vícezdrojového financování Změny ve s převažujícím podílem povinného financování zdravotního pojištění občanů - Rychlé změny - Vyšší autonomie nemocnic – možnost vlastní hospodářské činnosti Efekty - Důraz na oblast financování a úhrad zdravotní péče - Podcenění definování pravidel pro aktéry zdravotní politiky - Podcení významu a role veřejné správy Problémy

Privatizace 1992-1996 Neexistence právního rámce pro neziskovou formu organizací – až zákonem 248/1995 Sb. o obecně prospěšných společnostech

Restrukturalizace 1997-1999 z. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění

Reforma veřejné správy 2000-2003 z.157/2000 Sb. o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR do majetku krajů z. 290/2002 Sb. o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků z majetku ČR na kraje a obce z. 250/2000 Sb. o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů z. 219/2000 Sb. o majetku ČR z. 129/2000 Sb. o krajích z. 320/2001 Sb. o finanční kontrole

- Bankroty některých zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven - Převedení některých nemocnic do právní formy obchodních společností - 1996-rozhodnutím vlády zastaveno několik desítek privatizačních projektů - Důraz na spoluúčast pacienta, individuální účty apod.

- Zaveden proces výběrových řízení zdravotnických služeb

- Vznik krajů jako VÚSC - Krajský úřad spoluzajišťuje (s MZ) tvorbu sítě zdravotnických zařízení na území kraje - Zrušení okresních úřadů a převedení zřizovatelské funkce a majetku okresních nemocnic na kraje - Bývalé okresní nemocnice jsou financovány z rozpočtu krajů

- Přílišný důraz na poptávkovou stranu - Nabídková strana z velké části ponechány působení tržního mechanismu

- Snížení počtu akutních nemocničních lůžek

- Ohrožení kvality a geografické i cenové dostupnosti zdravotní péče - Neodpovědný přístup MZ

- Absence právního rámce pro neziskovou formu nemocnic - Nedostatečná koncepčnost, nejasná pravidla procesu privatizace nemocničních zařízení - Bilanční nerovnováha systému zdravotnictví

- Problémy spojené s výběrovými řízeními zdravotnických služeb - Podcenění restrukturalizačních aktivit podle skutečného vývoje potřeb nemocniční péče

- Nekoncepčnost a nepřipravenost reformy veřejné správy v souvislosti s nemocniční péčí - Umožnění různorodého vývoje oblasti nemocniční péče v jednotlivých krajích - Riziko nevratnosti procesu zvyšování autonomie nemocnic - Problémy hospodaření nemocnic

z. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních z. 280/1992 Sb. o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

41

5. Možnosti budoucího vývoje organizačně právního postavení nemocnic 5.1 Scénáře vývoje postavení českých nemocnic na úrovni krajů V následující části představuji tři scénáře možného budoucího vývoje postavení nemocnic na úrovni krajů v ČR do roku 2015. Protože se ve své práci soustředím na poli tvorby politiky především na metodu modelování, uvádím zde scénáře vývoje segmentu nemocniční péče na úrovni krajů jen zkratkovitým, přehledovým způsobem pro nastínění možností vývoje. Následující scénáře představují tři hlavní možné cesty budoucího vývoje krajské nemocniční péče, ale jsem si vědoma, že uvedené scénáře nejsou vyčerpávajícími obrazy možného budoucího vývoje nemocniční péče. 5.1.1

Umírněný scénář Předpoklad: • nebyla přijata žádná speciální právní úprava organizačně právního postavení nemocnic • nebyla provedena ani žádná novelizace existujících zdravotnických právních předpisů přikazující určitou právní formu krajských nemocnic • krajské samosprávy se obávaly odvážného kroku privatizace nemocnic za podmínek stávajícího právního rámce, tomu také bránila sociálně demokratická převaha v orgánech krajských samospráv Tento umírněný scénář by mohl být také nazván scénářem žádných nebo umírněných změn v rámci současné platné

právní úpravy. K 1.1.2003 kraje převzaly státní nemocnice, které byly do 31.12.2002 zřizované a provozované okresními úřady a fungovaly jako příspěvkové organizace okresních úřadů. Tyto nemocnice se staly příspěvkovými organizacemi krajů. V oblasti problematiky postavení nemocnic v ČR se nepodařilo prosadit žádné komplexní reformy. Některé kraje ponechaly převzaté nemocnice v právní formě příspěvkové organizace, jiné krajské samosprávy převedly nemocnice do podoby akciových společností, kde si ale kraj ponechal stoprocentní většinu. Motivací tohoto kroku bylo znění daňových zákonů, podle kterých je pro kraj výhodnější nemocnice v podobě akciové společnosti. Povinnost ochrany veřejného zájmu ze strany krajů, určená zákonem o krajích byla ve své podstatě naplněna. Cíl ministerstva zdravotnictví jednotné řízení zdravotnictví v segmentu nemocniční péče tak byl naplňován jen zčásti. Nadále přetrvávaly potíže v hospodaření některých nemocnic, proto vznikaly společenské tlaky na vytvoření zákonné normy, tak aby byla kompenzována dosavadní značná volnost hospodaření kraje s veřejným majetkem v případě nemocniční péče. Tento scénář vytváří prostor pro další uvážlivý postup přípravy navazující právní úpravy, která je diskutována ve třetím scénáři. 5.1.2

Scénář rychlých změn Předpoklad: • • •

nebyla přijata žádná speciální právní úprava organizačně právního postavení nemocnic nebyla provedena ani žádná novelizace existujících zdravotnických právních předpisů přikazující určitou právní formu krajských nemocnic krajské samosprávy inklinovaly k rozhodnutí o změně právní formy nemocnic na obchodní společnosti a nepřipouštěly si možná nebezpečí ohrožení veřejného zájmu

Tento scénář představuje cestu rychlých změn organizačně právního postavení nemocnic v rámci platné právní úpravy. Jde o cestu rychlé a neřízené privatizace nemocnic. Organizačně právní forma nemocnic byla změněna na obchodní společnosti nebo obecně prospěšné společnosti, a to v souladu se zákonem č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, který umožňuje samosprávnému celku tyto společnosti zakládat nebo se účastnit na činnosti obchodních společností. Krajům bylo tedy legálním způsobem umožněno převést spravované nemocnice do podoby a.s., s.r.o. nebo o.p.s. Jediným nástrojem vztahu mezi veřejnými finančními zdroji a nemocnicemi se stal smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami. Také v této oblasti vzrostl zájem získat co největší kontrolu nad jejich vývojem a co nejvíce vymanit zdravotní pojišťovny z vlivu a kontroly státu. Tomu by mohly napomoci podobné kroky jako případě nemocnic, tj. také zdravotní pojišťovny by byly časem úspěšně převedeny do formy a.s. 42

K těmto změnám přispěly osobní zájmy lékařů a zdravotnického personálu v roli členů komisí Rady kraje v oblasti zdravotnictví, které si jednotlivé kraje zřídily jako poradní orgány a zájmy dalších aktérů – potenciálních akcionářů podílejících se na budoucím zisku nemocnice. Vedení i jiní zaměstnanci nemocnic ve formě o.p.s. či a.s. se nemusí řídit mzdovými tarify pro příspěvkové organizace a mohli si vypracovat vlastní vnitřní mzdový předpis. Obávaným důsledkem takového kroku ze strany představitelů Odborového svazu pracovníků ve zdravotnictví, České lékařské komory a Lékařského odborového klubu byl pokles příjmů pracovníků ve zdravotnictví. Představa o nemocnicích jako akciových společnostech byla v ČR ze strany volených politických představitelů považována za standardní cestu, jak získat další příjem formou placené účasti v orgánech takových společností. Další perspektivy se nepochybně otevíraly umožněním vstupu „strategických investorských partnerů“, kteří by kapitálově zajistili rychlou modernizaci technologií případně i potřebné stavební změny. Protože tento vývoj byl velmi rychlý, byla vyžadována také tvorbu dalších zdrojů cestou rozvoje spoluplateb za různé služby nebo i přímých plateb např.l za stravu nebo ubytování. V této situaci sehrála svou roli také připravovaná změna úhrad nemocniční péče spočívající ve využití plateb za diagnostické skupiny (DRG), která při „vhodně“ voleném postupu znamenala silně působící inflační faktor, který do segmentu nemocničních služeb přivedl rychlý růst finančních zdrojů. Takový krok bylo možné realizovat poměrně snadno, protože za nastavení parametrů DRG byla odpovědná samostatná „agentura“, která nepodléhala přílišné kontrole ze strany státu. České zdravotnictví se tak do značné míry opět vrátilo zpět do fáze podobné úhradám za výkony. Kontrolu nad pohybem pacientů, informacemi o jejich zdravotním stavu a potřebách nákladné nemocniční péče zajišťovaly informační systémy, které byly v úzkém spojení s dodavateli zdravotnického materiálu a technologií. Zvýšená autonomie nemocnic znamenala omezení či ztrátu vazby na veřejný sektor a tedy nemožnost státu zasahovat do dalšího vývoje nemocniční péče a zajišťovat dostatečným způsobem poskytování veřejného statku – zdravotní péče a nebo kontrolovat její efektivitu. Docházelo k rušení některých nemocnic nebo v řadě nemocnic v podobě obchodní společnosti nebyl zachován rozsah poskytovaných služeb, zhoršila se tedy dostupnost nemocniční péče. Přitom ale existovala povinnost platby pojistného a daní ze strany občanů. Ve společnosti se tak zvyšovala nespokojenost, pramenící z tohoto nezodpovědného způsobu zbavování odpovědnosti státu za správu vybraného pojistného a daní ve vztahu k občanům a jejich potřebám zdravotní péče. 5.1.3

Scénář lex specialis Předpoklad: •

byla přijata speciální právní úprava organizačně právního postavení veřejných nemocnic

Scénář speciálního zákona o nemocnicích představoval řešení problematiky organizačně právního postavení nemocnic v právní úpravě hospodářsko-právního postavení institucí, které pracují ve veřejném zájmu a poskytují veřejné služby. Zpočátku se uvažovalo o obecné právní úpravě těchto institucí, ale nakonec byla přijata konkrétní právní úprava pro veřejné nemocnice v podobě speciálního zákona o veřejných nemocnicích. Speciální zákon komplexně řešil problematiku nemocniční zdravotní péče s důrazem na hodnocení kvality poskytovaných služeb. Na poskytovanou nemocniční péči bylo pohlíženo jako na veřejný statek, jehož dostupnost pro všechny občany garantoval stát. Stát si tak zachoval dostatečný prostor pro regulační a kontrolní zásahy do systému poskytované nemocniční péče. Tak byla zajištěna kontrola ze strany státu a dostupnost zdravotní péče pro občany. Pro řízení a správu nemocnic se používaly moderní nástroje řízení jako je řízení nákladů, finanční analýza, manažerské účetnictví. Existovala snaha uplatňovat nákladově efektivní léčebné postupy a zároveň zaručit dostupnost standardizované zdravotní péče.

43

5.2 Modely vývoje postavení českých nemocnic na úrovni krajů 5.2.1

Úvod V této kapitole jsou formulovány základní tři modely možného budoucího vývoje organizačně právního postavení

bývalých okresních nemocnic. Každý model představuje hru, jejímž výsledkem je konkrétní rozhodnutí o organizačně právním postavení nemocnice. Ve veřejném modelu se jedná o pojetí nemocnice jako veřejné neziskové organizace, v soukromém modelu o nemocnici jako obchodní společnost. V mezistupňovém modelu jde sice o nemocnici jako obchodní společnost, ale se stoprocentním veřejným vlastnictvím, čímž je vyjádřen jakýsi mezistupeň mezi soukromým a veřejným modelem, i když v platném právním prostředí ČR je tento mezistupeň zřejmě blížeji soukromému modelu, čemuž nasvědčuje i neexistence právní pojistky zachování mezistupňového modelu a tudíž reálná možnost snadné transformace do soukromého modelu. V modelu hry dochází ke střetávání zájmů hráčů (aktérů), a to ve smyslu motivací v rovině individuální a ve smyslu společenských hodnot v rovině společenských skupin. Zájmy aktérů jsou projevovány jejich jednáním, tedy jejich postojově organizovanou a cílově zaměřenou činností, která směřuje k praktickému přetváření prostředí (Petrusek, Maříková 1996). Modely her sice nejsou pojaty klasickými matematickými znázorněními herních postupů, ale ke zpracování této kapitoly byly použity výrazy a nástroje z teorie her, teorie rozhodování a teorie modelů. Stále častěji se dnes setkáváme s používaných původně ryze kvantitativních metod výzkumu i v prostředí společenských věd. V závěrečné části této kapitoly jsou diskutovány možné společenské důsledky, které by jednotlivé modely mohly způsobit. 5.2.2

Základní typy organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic v realitě ČR Na základě české platné právní úpravy lze rozlišovat několik typů organizačně právního postavení nemocnic na

úrovni krajů. Jednotlivé právní formy nemocnic lze zařadit podle charakteristiky vlastnictví buď do veřejně nebo soukromě vlastněných právních forem a na základě jejich režimu hospodaření do ziskového nebo neziskového režimu. V níže uvedené tabulce jsou zobrazeny jednotlivé konkrétní právní formy nemocnic v rozčlenění podle obou charakteristik – vlastnictví a režim. Barevně jsou pak rozlišeny právní formy tak, jak odpovídají jednotlivým dále uvedeným modelům. Přičemž je zde navíc uvažována právní forma obecně prospěšné společnosti. Nemocnice v právní formě nestátní příspěvkové organizace kraje představuje výchozí stav modelů a zvláštní postavení v tabulce má i veřejná nezisková nemocnice13, jejíž speciální právní úprava v českém platném právním řádu zatím neexistuje, ale je o ní uvažováno ve veřejném modelu. Existence takové organizačně právní formy nemocnic je běžná např. v zemích západní Evropy, u nás návrh zákona o veřejných nemocnicích chystá Česká lékařská komora.

13 Veřejnou nemocnicí je míněna nemocnice, jíž bylo přiznáno právo veřejnosti a to v sobě zahrnuje i neziskový režim nemocnice. Veřejná nemocnice může být ve vlastnictví jak veřejném, tak soukromém. Tato terminologie vychází ze současného rakouského zdravotnického práva, ale i z československého práva první republiky.

44

Tabulka č. 3: Základní typy organizačně právního postavení nemocnic a jejich vztah k modelům Vlastnictví Veřejné vlastnictví

Soukromé vlastnictví

Režim

Ziskový režim

Obchodní společnost (a.s., s.r.o.) s majoritním nebo výhradním vlastnictvím kraje připouštějící podnikatelský cíl dosahování zisku

Příspěvková organizace kraje

Obecně prospěšná společnost založená krajem

Neziskový režim

Společnost s ručením omezeným nebo akciová společnost založené krajem k nepodnikatelským neziskovým účelům

Obchodní společnost, kde společníky jsou soukromé právnické (PO) nebo fyzické osoby (FO)

Společnost s ručením omezeným nebo akciová společnost založené soukromou PO nebo FO k nepodnikatelským neziskovým účelům

Obecně prospěšná společnost založená soukromou PO nebo FO

Veřejná nemocnice (podle zákona o veřejných nemocnicích viz. kapitola 6.) Výchozí stav Mezistupeň Soukromý model Veřejný model Obchodní společnost Obchodní společností je na základě zákona č. 513/1991 Sb.,(obchodní zákoník) právnická osoba založená za účelem podnikání. Společnostmi jsou veřejná obchodní společnost, komanditní společnost, společnost s ručením omezeným a akciová společnost. Společnost s ručením omezeným a akciová společnost mohou být založeny i za jiným účelem, pokud to zvláštní zákon nezakazuje. Zakladateli obchodní společnosti a účastníky na jejím podnikání mohou být právnické a fyzické osoby. Zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů umožňuje kraji na základě §23 odstavce 2c) zakládat pouze akciové společnosti a společnosti s ručením omezeným. Neziskový sektor a obchodní společnosti Neziskový sektor se podle definice L.M.Salamona skládá z organizací, které jsou charakterizovány pěti společnými rysy: (1) Tyto organizace jsou do určité míry institucionalizovány, (2) mají soukromou povahu, jsou institucionálně oddělené od státu, (3) nerozdělují zisk mezi vlastníky nebo vedení organizace, (4) jsou samosprávné, autonomní a (5) jsou dobrovolné, tedy zahrnují jakýkoliv prvek dobrovolnosti. Také právní teorie vychází z uvedené definice neziskových organizací. Neziskové organizace podléhají v zásadě soukromoprávní úpravě, ale s uplatněním některých veřejnoprávních prvků, které se týkají zejména registračního procesu. Na základě této definice lze řadit mezi neziskové organizace i typy organizací jako je společnost s ručením omezeným, akciová společnost a družstvo, které jsou vnímány jako typicky podnikatelské subjekty, ale mohou být zřízeny i k nepodnikatelským účelům. (Frič, Goulli 2001) Obchodní společností je na základě zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník právnickou osobou založenou za účelem podnikání14. Společnostmi 14

Podnikáním se rozumí soustavná činnost prováděná samostatně podnikatelem vlastním jménem a na vlastní odpovědnost za účelem dosažení zisku. (§2 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník)

45

jsou veřejná obchodní společnost, komanditní společnost, společnost s ručením omezeným a akciová společnost. „Společnost s ručením omezeným a akciová společnost mohou být založeny i za jiným účelem, pokud to zvláštní zákon nezakazuje“ (zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník). Je ale velmi obtížné takový původní předpoklad udržet, obzvlášť v právním prostředí, které je orientované na tvorbu zisku. Obecně prospěšná společnost Obecně prospěšná společnost je podle zákona o obecně prospěšných společnostech č. 248/1995 §2 odstavce 1 právnickou osobou, která a) je založena podle tohoto zákona, b) poskytuje veřejnosti obecně prospěšné služby za předem stanovených a pro všechny uživatele stejných podmínek a c) její hospodářský výsledek (zisk) nesmí být použit ve prospěch zakladatelů, členů jejích orgánů nebo zaměstnanců a musí být použit na poskytování obecně prospěšných služeb, pro které byla obecně prospěšná společnost založena. Tento zákon je kritizován řadou připomínek, např. zákon nevymezuje pojem obecně prospěšná činnost. Pro právní statut nemocnic je zcela nevhodný, některá rizika tohoto právního postavení nemocnic byla uvedena ve scénáři rychlých změn. V praxi se už snahy o převedení některých velkých nemocnic do formy o.p.s. objevily – např. pokus o přeměnu Thomayerovy nemocnice do formy o.p.s. v roce 2000 a v červnu 2002 kauza Homolka. Vklad majetku do obecně prospěšné společnosti znamená omezení dispozice k němu, dokonce zákon umožňuje majetek zcela zcizit, dává totiž téměř neomezený rozhodovací prostor správní radě. Správní rada je statutárním orgánem obecně prospěšné společnosti, do jejíž působnosti náleží mimo jiné i rozhodování o zrušení obecně prospěšné společnosti a určení obecně prospěšné společnosti, které nabídne likvidační zůstatek. Správní radu sice jmenuje zakladatel (v tomto případě kraj) nebo zakládací listina může stanovit, že určitý počet členů správní rady, popřípadě dozorčí rady je volen nebo jmenován na návrh předem určeného okruhu občanů nebo na návrh určité právnické osoby, orgánu samosprávy nebo orgánu státní správy. Ale v zákoně už není určeno, kdo stanoví členy správní rady po uplynutí jejich tříletého funkčního období. Podobná situace nastává v případě dozorčí rady, která je kontrolním orgánem obecně prospěšné společnosti. Dikce zákona stanoví, že první dozorčí radu jmenuje zakladatel, ale už se nezmiňuje o dalších jmenovaných po vypršení jejich mandátu. Kraj by tak zůstal bez možnosti ovlivňovat chod dění v nemocnicích ve formě o.p.s. Vazba nemocnice na svého zřizovatele v podobě krajské samosprávy by zmizela a nemocnice by byla sama sobě zřizovatelem. Tyto nemocnice by byly dokonce vyřazeny z působnosti finanční kontroly Ministerstva zdravotnictví i Nejvyššího kontrolního úřadu. Novelou zákona o o.p.s. (zákon 208/2002 Sb.) ze dne 24.4.2002 bylo riziko ztráty majetku rozšířeno i mimo území České republiky. Touto novelizací bylo umožněno obecně prospěšné společnosti zřizovat organizační složky i mimo území ČR, čímž byl zajištěn vstup zahraničních subjektů do (ne)ziskového sektoru ČR. V modelu změny právní formy nemocnic do podoby o.p.s. může dojít díky značné benevolenci a nedomyšlenosti zákona o obecně prospěšných společnostech č. 248/1995 Sb. k „legálnímu“ vytunelování majetku těchto nemocnic ve formě o.p.s. a následně k jejich zrušení nebo prodeji. Změnou právní formy nemocnic na o.p.s. se zaměstnanci nemocnic vymaní ze státem určených mzdových tarifů a jejich plat může některým výrazně vzrůst. V o.p.s. je sice zakázáno dělení zisku, ale platy lze zahrnout do nákladů. A díky pravidlům působení ve správních orgánech - zákon v tomto bodě stanoví, že jedinec může pracovat v samosprávných orgánech společnosti maximálně šest let, ale po roční pauze může být jmenován znovu – byli manažeři silně motivováni změnit právní formu nemocnic na o.p.s., aby si tak zajistili doživotní výnosnou rentu. Zákon také umožňuje v zakládací listině určit obecně prospěšnou společnost oprávněnou přijmout likvidační zůstatek při zrušení obecně prospěšné společnosti. Zákon umožňuje i určení takové obecně prospěšné společnosti správní radou v rozhodnutí o zrušení obecně prospěšné společnosti. Přičemž platí, že veškerý majetek ve vlastnictví obecně prospěšné společnosti tvoří součást likvidační podstaty. Vložený majetek do obchodní společnosti může zakladateli uniknout také sloučením nebo splynutím obecně prospěšné společnosti s jinou obecně prospěšnou společností. Z výše uvedených důvodů považuji právní formu obecně prospěšné společnosti pro nemocnice za zcela nevhodnou a v modelech se jí podrobněji nezabývám. 46

Porovnáním českého zákona o obecně prospěšných společnostech a slovenského zákona o neziskových organizacích poskytujících všeobecně prospěšné služby (č.213/1997) zjistíme velkou podobnost obou zákonů. Ale na rozdíl od českého zákona ten slovenský obsahuje jednu velmi významnou pojistku ochrany vloženého státního majetku do neziskové organizace. §31a tohoto zákona vymezuje takzvaný prioritní majetek, což je ta část majetku, kterou do neziskové organizace vkládá stát jako zakladatel nebo spoluzakladatel neziskové organizace podle zákona o podmínkách přeměny některých rozpočtových a příspěvkových organizací na neziskové organizace. Prioritní majetek není možné zastavit ani ho jinak použít na zabezpečení závazků neziskové organizace nebo třetí osoby, není možné ho ani předat, darovat, pronajímat nebo vypůjčit. Důležité je, že prioritní majetek podle zákona není předmětem likvidace. K nemovitostem, které jsou prioritním majetkem vzniká věcné břemeno ve prospěch státu, které se zapisuje do katastru nemovitostí. Při zániku neziskové organizace je pak likvidátor povinný nabídnout prioritní majetek státu nebo jiné neziskové organizaci (§17 (4) zákona 213/1997). Níže uvedená tabulka (schéma č.3) znázorňuje přehled základních právních předpisů týkajících se organizačně právního postavení nemocnice, veřejné správy v souvislosti s nemocniční péčí, úhrad nemocniční péče, daní, mezd, finanční kontroly, hospodaření a účetnictví nemocnic. Jednotlivé právní normy jsou rozděleny do skupin také z toho hlediska, zda jsou účinné ve veřejném státním sektoru, nestátním neziskovém nebo soukromém sektoru. Jestliže by došlo k změně organizačně právního postavení nemocnice z příspěvkové organizace jako subjektu veřejného práva na akciové společnost jako subjektu soukromého práva, musí být počítáno s tím, že se nemocnice vymaní z působnosti uvedeného právního rámce pro státní sektor. Vazba nemocnic v podobě a.s. na veřejný sektor by se omezila pouze na smluvní vztahy mezi zdravotní pojišťovnou a nemocnicí a povinnosti vyplývající ze zákona o účetnictví. Vedení i jiní zaměstnanci nemocnic ve formě obchodních společností. se nemusí řídit mzdovými tarify pro příspěvkové organizace vyplývajícími ze zákona č.143/1992 Sb. o platu a mohou si vypracovat i vlastní vnitřní mzdový předpis. Obávaným důsledkem takového kroku ze strany představitelů Odborového svazu pracovníků ve zdravotnictví, České lékařské komory a Lékařského odborového klubu je možný pokles příjmů pracovníků ve zdravotnictví. Na obchodní společnosti se nevztahují ustanovení zákona o zadávání veřejných zakázek, tím by nemusela být vypisována výběrová řízení na dodávky zboží a služeb, přestože jde o hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění.

47

Schéma č. 3: Působnost právních norem v rámci vymezených sektorů z hlediska organizačně právního postavení nemocnic Veřejný sektor Soukromý sektor Oblasti právní úpravy Neziskové organizace Státní organizace Nestátní organizace Základní právní úprava

Poskytování zdravotní péče

Úhrady

Daně Mzda Finanční kontrola

Hospodaření

Účetnictví

48

Zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy

Obchodní společnosti

Zákon č.129/2000 Sb. o krajích Zákon č. 128/2000 Sb., o obcích

Zákon č. 248/1995 Sb. o obecně prospěšných Zákon č. 513/1991 Sb., společnostech obchodní zákoník Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů Zákon č. 227/1997 Sb., o nadacích a nadačních fondech Zákon č. 3/2002 Sb., o církvích a náboženských společnostech Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Zákon č.160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních

Vyhláška MZ č.394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic Vyhláška MZ č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně Zákon č.280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách Zákon č. 586/1992 Sb., o dani z příjmu Zákon č. 1/1992 Sb., o mzdě Zákon č.143/1992 Sb., o platu Zákon č.320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě Zákon č. 40/2004 Sb., o zadávání veřejných zakázek Zákon č.219/2000 Sb. o Zákon č.129/2000 Sb. o krajích Zákon č. 248/1995 Sb. o obecně prospěšných hospodaření se státním majetkem Zákon č. 128/2000 Sb., o obcích společnostech Zákon č.218/2000 Sb., Zákon č. 250/2000 Sb., o rozpočtových Zákon č. 83/1990 Sb., o sdružování občanů rozpočtová pravidla pravidlech územních rozpočtů Zákon č. 227/1997 Sb., o nadacích a nadačních fondech Zákon č. 3/2002 Sb., o církvích a náboženských společnostech Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví Vyhláška MF č.505/2002 Sb. účtová osnova a postupy účtování pro Vyhláška MF č. 504/2002 Sb. Účtová osnova a příspěvkové organizace územní samosprávné celky, státní fondy a postupy účtování pro účetní jednotky, u kterých organizační složky státu hlavním předmětem činnosti není podnikání

Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník

Vyhláška MF č.500/2002 Sb. účtová osnova a postupy účtování pro podnikatele

Následující schéma „Model odstátnění poskytovatelů veřejných služeb“ zobrazuje tři typy organizačně právního postavení nemocnice, které jsou napojené na veřejné finance úhradou za poskytnuté služby občanovi. Občan naopak přispívá daněmi a pojistným do balíku veřejných financí. Ve vztahu mezi občanem a nemocnicí se může uplatňovat i přímá platba či spoluplatba a jako nadstavba je zde uvedeno soukromé zdravotní pojištění. Modrými šipkami jsou ve schématu znázorněny cesty odstátnění poskytovatelů nemocniční péče jako veřejné služby. Druhou fází územní reformy veřejné správy byly nemocnice jako státní organizace změněny na nestátní organizace ve veřejném sektoru. Celý proces však proběhl za nedostatečně připraveného právního rámce a důsledkem je snaha o naplnění jiné cesty odstátnění – velká červená šipka vedoucí k soukromým na zisk orientovaným organizacím. Řešení nastalé nevyhovující situace by mohlo představovat vyplnění právního vakua v oblasti nestátních organizací ve veřejném sektoru vytvořením zcela nové speciální právní normy pro nemocnice. Takové řešení by díky svému zpoždění za probíhající reformou veřejné správy vyžadovalo další změny právního rámce. Schéma č. 4: Model odstátnění poskytovatelů veřejných služeb

5.2.3

Předpoklady modelů • • • •

5.2.4

Předmětem modelování je organizačně právní postavení bývalých okresních nemocnic v ČR, k 1.1.2003 převedených pod krajské samosprávy v souvislosti s reformou veřejné správy, zájmy a jednání aktérů zdravotní politiky a vnitřní a vnější faktory ovlivňující postavení nemocnic Cílem modelů je zachytit v teoretické rovině jednotlivé faktory, které mohou ovlivňovat vývoj a fungování základních typů postavení a hospodaření nemocnic Při určitém zjednodušení lze na stávající stav organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic v ČR pohlížet jako na různé modely postavení nemocnic. Analýza současného stavu je tedy velmi blízko veřejnému, soukromému a mezistupňovému modelu. Jako výchozí stav všech modelů bude považována organizačně právní forma nemocnice v podobě příspěvkové organizace kraje, tedy jako počáteční stav je uvažován stav k 1.1.2003

Struktura modelu – faktory, prvky, vztahy Modely jsou pojaty jako hry, v nichž vystupují aktéři jako hráči hry a jejich zájmy a společné hodnoty představují

vstupy modelu hry. V procesu modelové hry pak působí na vývoj organizačně právního postavení nemocnic strukturální a individuální faktory a také spouštěcí mechanismy. Výsledkem her (výstupem) jsou výsledné stavy organizačně právního postavení nemocnic. Viz. Schéma „Klasifikace faktorů působících v modelech vývoje organizačně právního postavení 49

nemocnic na úrovni krajů“, kde jsou skupiny faktorů barevně odlišeny. Zvláštní skupinu faktorů tvoří takové skutečnosti, které nelze jednoznačně zařadit jen do jedné skupiny – vnější či vnitřní faktory, jsou označeny fialovou barvou. Strukturálními (vnějšími) faktory je myšleno nastavení vnějších podmínek modelové hry, tedy celospolečenské prostředí, veřejná správa, právní rámec, veřejný zájem v kraji apod. Individuální (vnitřní) faktory představují zájmy nemocnic, tedy zájmy managementu nemocnic, vlastníků (akcionářů). Spouštěcí mechanismy jsou pak náhlé změny, kritické stavy. Představují poslední prvek v modelové hře, který určuje výsledek hry. Spouštěcí mechanismus odstartuje skutečnou změnu organizačně právního postavení nemocnice, která se do té doby vyvíjela jen v latentní podobě. Strukturální a individuální faktory i spouštěcí mechanismy působící v modelech vývoje organizačně právního postavení nemocnic se mohou různě kombinovat, a to v rámci jedné skupiny faktorů, ale i meziskupinově. Právě tyto různé možnosti kombinace uvažovaných hodnot faktorů modelové hry představují v souvislosti se vstupující motivací aktérů různé modely vývoje organizačně právního postavení nemocnic na úrovni krajů. Výsledek modelu je pak jedna z alternativ organizačně právního postavení krajských nemocnic. Všechny tři modely – soukromý, veřejný a mezistupňový model jsou zobrazeny pomocí influenčního diagramu, který zachycuje proces možné změny organizačně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace kraje na obchodní společnost nebo veřejnou nemocnici. Barevné označení jednotlivých skupin faktorů v těchto influenčních diagramech odpovídá tabulce „Klasifikace faktorů“. Na počátku modelové hry jsou v influenčním diagramu zobrazeni aktéři vstupující do modelu. V každém modelu jsou zobrazeni ti nejdůležitější aktéři příslušné modelové hry. Podrobnější analýza zájmů jednotlivých aktérů je uvedena v kapitole 5.2.5. V procesu přeměny právní formy nemocnic působí jednotlivé vnitřní (individuální) a vnější (strukturální) faktory zobrazené v diagramech elipsami napojenými šipkou na linii procesu změny. Zmíněné faktory mohou nabývat různých hodnot. V této fázi modelování jsem použila metodu dimenziální analýzy (viz. kapitola 2.3.7) a podle této metodologie jsem identifikovala základní faktory modelů na základě kritického posouzení sociální skutečnosti a standardizovala jejich dimenze. Tato standardizace se opírá o dichotomizaci dimenzí. To znamená, že jde většinou o sledování přítomnosti či nepřítomnosti dané dimenze nebo o vyčlenění dvou variant dané dimenze. Tento postup lze nazvat také kvalitativním hodnocením, ve kterém je použito dvouhodnotové logiky. Použité hodnoty tvoří dvojici, kdy jedna hodnota je vždy negací druhé. V influenčních diagramech znázorňují jednotlivé modely jsou na základě této metodologie zobrazeny jen dimenze přítomnosti faktoru v modelu. Faktory, jejichž vliv je hodnocen jako „nepřítomnost dimenze“ v modelu nejsou zobrazeny a faktory nabývající jedné varianty dvouhodnotového hodnocení jsou v modelu specifikovány. Nastartovaný proces změny organizačně právního postavení nemocnice, který už je ve fázi implementace hodnot jednotlivých faktorů modelu je následně ovlivněn spouštěcími mechanismy, které mají za následek rozhodnutí rady kraje o změně právní formy nemocnice. Pro identifikaci spouštěcích mechanismů lze také užít metodu dichotomizace, neboli dvouhodnotové logiky. V následujícím schématu jsou klasifikovány jednotlivé faktory modelů. Jde o přehled základních faktorů, přičemž téměř u všech faktorů je v modelech uvažována dimenze buď přítomnosti nebo nepřítomnosti faktoru. Pokud se jedná o dichotomizaci dimenzí jiným způsobem než pomocí přítomnosti – nepřítomnosti, tedy pomocí stanovení dvou variant dané dimenze, jsou tyto dimenze zmíněny ve schématu.

50

Schéma č. 5: Klasifikace faktorů působících v modelech vývoje organizačně právního postavení nemocnic na úrovni krajů Individuální (vnitřní)

Strukturální (vnější) faktory

Spouštěcí mechanismy

faktory Dosažení zisku, dělba zisku Cíl dosažení průhlednějšího účetnictví

Názorová převaha o změně organizačně právního postavení nemocnice v orgánech kraje Výměna ředitele nemocnice

Snaha o zvýšení mezd managementu nemocnice, vymanění se ze mzdových

Výchozí stav výsledků hospodaření nemocnice – hospodářský výsledek nemocnice je kladný nebo záporný

Snaha o dosažení soukromého vlastnictví

Existence a objektivizace rizika změny právní formy krajské nemocnice

Celospolečenské prostředí (hodnota nemocnice pro obyvatelstvo kraje – společenská nebo ekonomická, definování veřejného zájmu)

Snaha o zlepšení úrovně řídících procesů nemocnic

Přijetí celostátní nebo krajské koncepce založené na změně organizačně právního postavení nemocnic v obchodní společnosti

Ochrana veřejného zájmu (§2 odst.3 zákona č.129/2000 Sb., o krajích)

Cíl dosažení lepší pozice pro vyjednávání se zdravotní pojišťovnou

Přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích

Daňové zákony – z nich vyplývající zvýhodnění nemocnic, jejichž zřizovatelem je kraj v podobě obchodní společnosti

Monitoring ukazatelů o výsledcích poskytované péče, možnost benchmarkingu

Přijetí rozhodnutí o změně úhradového mechanismu v nemocniční péči – přijetí metody DRG

Zajištění dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic (řízení nákladů, kontrola investic)

Předvolební atmosféra v krajích – projevuje se, pak jde o snahu o opatrnost nebo se neprojevuje

Vliv zahraničních dodavatelů léčiv, přístrojové techniky apod.

Výsledek krajských voleb na podzim 2004 – zvítězí levicově nebo pravicově orientovaná politická strana

Chybějící informace o finančním řízení, finanční kontrole, řízení nákladů

Vznik koncepce zdravotnictví z dílny Světové banky

Koncový stav = výsledek modelové hry

Aktéři = hráči modelové hry

Neurčitost právního rámce v oblasti organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy

Ideologická zjednodušení promítající se do rozhodování o organizačně právním postavení krajských nemocnic Zahraniční zkušenosti, mezinárodní srovnání

51

5.2.5

Analýza aktérů a jejich zájmů v období 2003 – listopad 2004 Tato kapitola představuje hlavní aktéry v oblasti nemocniční péče a jejich aktuální zájmy v souvislosti s dalším

vývojem problematiky bývalých okresních nemocnic, tak jak vstupují do modelů organizačně právního postavení nemocnic. Kapitola je rozdělena do dvou částí, v první části jsou uvedeni tito hlavní aktéři jednak z hlediska jejich postavení, povinností a rolí v oblasti zdravotní politiky, jak jim jsou vymezeny platnou právní úpravou, ale také z hlediska jejich základních postojů a stanovisek k současnému vývoji zdravotní politiky v oblasti nemocniční péče, jak je projevují v praxi, dávají najevo v médiích. Jde o postoje k problematice bývalých okresních nemocnic především z hlediska jejich souladu či nesouladu s veřejným zájmem. Ve druhé části (v kap. 5.2.5.2.) jsou pak tyto názory, postoje a aktuální zájmy aktérů stručně shrnuty ve vztahu k jednotlivým modelům. 5.2.5.1

Aktéři v oblasti nemocniční péče - jejich role, oprávnění a povinnosti ve zdravotní politice podle platné právní

úpravy a jejich hlavní postoje k vývoji zdravotní politiky v oblasti nemocniční péče Centrální státní správa a Ministerstvo zdravotnictví ČR Centrální státní správa je garantem zdravotní politiky. Reprezentuje dlouhodobé zájmy společnosti na jedné straně a zároveň na druhé straně zavádí institucionalizované mechanismy dosahování konsensu mezi odlišnými zájmy hlavních aktérů. Stát musí stanovovat priority zdravotní politiky, její pravidla způsob provedení včetně zajištění finančních, materiálních a personálních zdrojů. Nejvyšším orgánem zodpovědným za zdravotní politiku v ČR je ministerstvo zdravotnictví (Bodláková, Durda 2002). K zabezpečení jednotného odborného vedení péče o zdraví lidu a ministerstvo zdravotnictví jednotně řídí zdravotnictví a za tím účelem vydává obecně závazné právní předpisy pro organizaci a výkon zdravotní péče a vykonává dozor nad úrovní této péče.(§70 zákona č.20/1966). Centrální státní správa a ministerstvo zdravotnictví především naprosto selhaly v přípravě a reakci na projekt reformy veřejné správy. Reformě veřejné správy měla předcházet regulatorní reforma v jednotlivých resortech, resp. odvětvích veřejných služeb. Obecně se ministerstvo zdravotnictví snaží spíše vyhýbat krizovým situacím a problémů, aby nemuselo čelit ostré kritice. Sedmnáctého ledna 2003 se uskutečnila první setkání ministryně zdravotnictví Marie Součkové (ČSSD) s přestaviteli krajů po převedení nemocnic na kraje, která se týkala budoucího vývoje postavení bývalých okresních nemocnic. „Na tomto setkání vystoupil také ing. Pavlík z Ministerstva financí ČR, který prezentoval názor doporučující změnu organizačně právní formy nemocnic na akciové společnosti.“15 Na konci ledna 2003 začalo ministerstvo zdravotnictví připravovat dohodu s kraji o spolupráci při zabezpečování zdravotní péče. Tato dohoda o subsidiaritě fungování státu, krajů a obcí ve zdravotnictví by měla nahradit chybějící legislativu.16 Na tiskové konferenci 10.4.2003 uvedla Součková, že případy zadlužených nemocnic, převedených na kraje, budou individuálně posouzeny ministerstvy zdravotnictví a financí a o finanční pomoci se rozhodne až po vyhodnocení struktury jejich dluhů. Také premiér Vladimír Špidla počítal s určitou pomocí státu, ale až po vyhodnocení auditů, které měly být dokončeny k 30.6.2003.17 Na počátku července 2003 uveřejnila Součková návrh novely zákona o krajích a zákona o obcích. Tento návrh by zakazoval právo krajské a obecní samosprávy měnit právní formu zdravotnických zařízení, která jsou příspěvkovými organizacemi spadajícími pod jejich působnost. V důvodové zprávě k novelám se uvádí, že přeměnou příspěvkových organizací na obchodní společnosti by mohlo dojít k porušení základních práv občanů, pokud jde o zajištění dostupnosti zdravotní péče, a také k porušení základních práv zaměstnanců převedených nemocnic. Proti tomuto návrhu protestovali hejtmani jednotlivých krajů, předseda Asociace krajů Evžen Tošenovský a záporně se k němu vyjádřili i poslanci ODS.18 Navíc jde i o legislativní nesrovnalost, protože novela by zakazovala právní stav, který není v souladu se zákonem 15

MUDr.P.Háva, osobní sdělení Hlásenský, V.: Ministerstvo připravilo dohodu s kraji, Zdravotnické noviny 17.4.2003 17 Za dluhy nemocnic může způsob vedení a vysoké mzdy, zpráva ČTK 17.2.2003; M. Součková: oddlužení až po analýze struktury schodků, Zdravotnické noviny 17.4.2003 18 Kučera, P.: Ministryně se snaží zabránit přeměně nemocnic na firmy, LN 30.6.2003; MZ chce zakázat změnu právní formy nemocnic, kraje protestují. Zdravotnické noviny 3.7.2003 16

52

dosažitelný. Nelze přímo transformovat příspěvkovou organizaci na obchodní společnost. Legislativně přípustná je jedině varianta založení obchodní společnosti a případné zrušení příspěvkové organizace. Ministryně by tak musela novelou zakázat krajům zakládat vlastní obchodní společnosti ve zdravotnictví, což by byl bezprecedentní zásah do práv samosprávných orgánů.19 Na konci července 2003 přijala vláda na návrh ministryně Součkové usnesení, v němž souhlasí s odkupem části pohledávek nemocnic i pojišťoven. Chce však zároveň redukovat a reprofizovat lůžkový fond. Vláda v této souvislosti vyžadovala od ministryně zpracovat přehled bývalých okresních nemocnic, u nichž byly odsouhlaseny účetní audity a analýzu lůžkového fondu nemocnic s cílem jeho redukce, či restrukturalizace v souladu se zdravotními plány krajů. Česká konsolidační agentura měla odkupovat pohledávky nemocnic i pojišťoven do maximální výše 50 procent s tím, že u lůžkových zařízení budou takto získané prostředky přednostně použity k úhradě závazků vzniklých do konce roku 2002. Kraje s tímto postupem oddlužení nemocnic nesouhlasily a 1.9.2003 žádaly demisi ministryně. Ta však ve svém prohlášení k výzvě hejtmanů uvedla: „Plošné oddlužení sítě zdravotnických zařízení již máme za sebou, ale pomoc krajům s oddlužením nemocnic při nastavení efektivní a optimální zdravotní sítě je na místě, tu jsem slíbila a také splnila.“ 20 Ministerstvem provedená objektivizace situace pomocí auditů představovala ale jen rychlé a povrchní zmapování ekonomické situace nemocnice. Posuzování hospodářských výsledků nemocnic je velice náročným problémem, který nelze vyřešit pouhým sledováním zisků a ztrát, kterých nemocnice v minulosti dosáhly. Ke zjištění zřejmě nestačí ani makroanalýza, založená na zkoumání nákladů, výnosů, pohledávek a závazků. Taková analýza totiž sice pomůže zjistit některé trendy ve vývoji celkových nákladů a výnosů a odhalit některé aspekty hospodaření nemocnic, (jako například problematiku závazků po splatnosti, které mohou být ovlivněny špatnou platební morálkou nemocnice, ale i jejích dodavatelů), nemůže však odpovědět na otázku, proč nemocnice dosahuje negativních hospodářských výsledků a jak zjednat nápravu tohoto problému. K tomu, abychom mohli přesněji odhalit důvody existence negativních hospodářských výsledků, je třeba provést důkladnou mikroanalýzu hospodaření nemocnice - posoudit vývoj jednotlivých složek nákladů a jejich vliv na celkové náklady, využít možností finanční analýzy, pokusit se nahlédnout do způsobu řízení hospodaření nemocnice, do její nákladové, finanční a investiční politiky či prozkoumat kvalitu dodavatelských a odběratelských vztahů. Takováto analýza je však samozřejmě časově a zejména informačně náročná a je třeba vyrovnat se s tím, že všechny existující ekonomické analýzy hospodaření jsou určeny takřka výhradně pro ziskové subjekty. Až po takto důkladné analýze lze odhalit, jaké jsou příčiny toho, že nemocnice dosahuje ztráty a pokusit se zajistit taková opatření, která by napomohla tyto příčiny odstranit či minimalizovat. Přesto nakonec Součková spolu s tzv. koaliční komisí K9 (neoficiální expertní orgán složený ze tří vysokých představitelů každé ze tří koaličních stran) finanční pomoc krajům prosadila v neočekávané výši 3,469 miliardy korun. 21. Vláda ČR finanční dotaci krajům schválila 12.11. 2003. Čtrnáctého dubna 2004 byla Marie Součková odvolána ze své funkce ministryně zdravotnictví a nahrazena svým stranickým kolegou Josefem Kubinyim, jehož prvotním cílem se stalo zpracování koncepce zdravotnictví, která by podle jeho názoru měla především vyjasnit toky finančních prostředků a stanovit konkrétní opatření.22 Ministr plánoval řešit přednostně některé problémy ještě před schválením koncepce, jde např. o problémy na úrovni zdravotních pojišťoven a problémy v oblasti sítě zdravotnických služeb.23 Kubinyi přiznává, že za dnešní chaotický stav ohledně problematiky bývalých okresních nemocnic může stát, neměl převádět nemocnice na kraje bez stanovení podmínek pravidel hry.24 Dalším brzkým úkolem nového ministra bylo vypořádání se s aktivitou Světové banky, která vyslala v květnu 2004 do ČR expertní skupinu pro zpracování reformy zdravotnictví v ČR, i když tato iniciativa nevzešla z českého ministerstva

19

Kučera, P.: Ministerstvo chystá novelu, která nedává smysl. LN 7.7.2003 Prohlášení ministryně k výzvě hejtmanů na www.mzcr.cz, Klusáková, P.: Hejtmanům se nelíbí postup MZ při oddlužování nemocnic, Zdravotnické noviny 4.9.2003 21 Vláda schválila finanční injekci krajům na pomoc nemocnicím. Zdravotnické noviny 20.11.2003 22 Růžičková, B., Tryner, M.: Nechci, aby peníze dál protékaly cedníkem – rozhovor s novým ministrem. EURO 19.4.2004 23 Bošková, V.: Koncepce: teze jsou, návrh v září. Zdarvotnické noviny 29.4.2004 24 Holub, P., Vojíř, A.: Kraje privatizují nemocnice, pacienti se bojí. Hospodářské noviny 7.5.2004 20

53

zdravotnictví, ale z ministerstva financí.25 Reforma podle komise Světové banky zřejmě nabídne pravicovější vizi reforem, než bude chystat nový ministr zdravotnictví, který nesouhlasí s komercializací českého zdravotnictví.26 Po červnovém pádu vlády Kubinyi ještě dokončil nástin své koncepce zdravotnictví, ale již neměl čas provést reformní kroky. Na počátku srpna 2004 byla do funkce ministryně zdravotnictví v nové vládě jmenována Milada Emmerová, která zveřejní svou koncepci českého zdravotnictví 15. listopadu 2004. Koncepční tvorba na celostátní úrovni v souvislosti se změnami v oblasti nemocniční péče a probíhající reformou veřejné správy Vývoj v oblasti nemocniční péče se odehrává za nedostatečně propracované či dlouhodobě vůbec neexistující koncepce zdravotní politiky v ČR. A to i přes probíhající reformu veřejné správy, která má na oblast nemocniční péče přímý dopad. V souvislosti s touto problematikou mělo Ministerstvo zdravotnictví ČR na vyžádání Poslanecké sněmovny ze dne 10.12.2002 předložit koncepci zdravotnictví do 15.2.2003. 14.2.2003 zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví „Teze koncepce střednědobé politiky“ (viz. www.mzcr.cz), ve kterých jsou obsaženy základní střednědobé cíle zdravotní politiky a v návaznosti na ně pak jednotlivé úkoly při naplňování těchto cílů. V souvislosti s oblastí nemocniční péče je zde uveden úkol – legislativní zajištění návrhu zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování. Návrh zákona je zařazen v Plánu legislativních prací vlády na červen 2003. „Cílem navrhované právní úpravy je stanovit vydávání oprávnění k provozování zdravotnických zařízení a jejich vymezení jako subjektů zajišťujících veřejnou službu, zajistit dostupnost této veřejné služby, v návaznosti na reformu veřejné správy vymezit kompetence správních úřadů v oblasti upravované zákonem. Návrh zákona rovněž upravuje dědění a prodej zdravotnických zařízení (praxí).“ (Teze koncepce střednědobé politiky) Další úkol představuje optimalizace sítě zdravotnických zařízení. „Optimalizace sítě bude tvořena ve spolupráci státní správy a samosprávy. Budou uzavírány dohody mezi ministerstvem zdravotnictví a kraji, které budou garantovat zabezpečení dostupnosti a kvality poskytované zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví připravuje vyhlášku o minimálních, nepodkročitelných parametrech sítě zdravotnických zařízení.“ (Teze koncepce střednědobé politiky) Podle slov M. Součkové se jedná pouze o základní teze a ne ucelenou koncepci z důvodu krátké lhůty na přípravu koncepce27. Vláda střednědobou koncepci MZ přijala na svém zasedání 24.2.2003 po velmi krátké diskusi, s tím že „materiál byl dobře připraven a připomínky vypořádány ještě před zasedáním vlády“28. Parlament ale koncepci nepřijal a žádá vládu, aby na základě tezí předložila skutečnou koncepci zdravotnictví do 30. září 2003. V červenci 2003 zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví koncepci zdravotnictví do roku 2006. Cílem je dosažení finanční rovnováhy systému zdravotnictví za klíčové kroky označila ministryně jasnou transparentnost příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven, optimalizaci sítě lůžkových zařízení a spoluúčast pacienta na úhradě zdravotních úkonů.29 V rámci chystané reformy zdravotnictví má dojít k výraznému snížení počtu nemocnic pro akutní péči. Z dnešních 202 jich má zbýt zhruba během tří až čtyř let 105. Zbylé nemocnice by měly být transformovány na zařízení následné péče. Provedení transformace pak náleží krajům. Toto opatření pak budou následovat další – jako zavedení spoluúčasti pacientů na poskytovaných zdravotnických službách. Ministryně chce pro realizaci reformy získat od veřejnosti mandát, proto předloží reformu k veřejné diskusi. Do konce září ji pak chtěla předložit vládě.30 Po neúspěšné veřejné diskusi oddálilo ministerstvo zdravotnictví tento termín až na konec ledna 2004. Materiál předložený vládě 31.1.2004 nese název Koncepce reformy zdravotnictví. Ministryně se schválení této koncepce spojila svoje další setrvání ve funkci. Vláda se materiálem bude zabývat v průběhu dubna 2004. Přestože se tento materiál nazývá Koncepce reformy zdravotnictví, slovo reforma se kromě zmínky v jednostránkovém úvodu objevuje až na straně 44. Materiál spíše popisuje současný stav a jen velmi stručně, zato líbivě optimisticky a propagandisticky se zmiňuje 25

Světová banka posoudí české zdravotnictví. Hospodářské noviny 26.4.2004, Holub,P., Zlámalová, L.: Světová banka pomůže se zdravotnictvím. Hospodářské noviny 7.4.2004 26 Holub, P., Vojíř, A.: Dluh zdravotnictví se prohlubuje – co nám radí Světová banka? Hospodářské noviny 7.5.2004 27 Koncepce: M.Součková čeká na verdikt vlády, Zdravotnické noviny 20.2.2003 28 Koncepce MZ schválena, kritika nepřestává, Zdravotnické noviny 27.2.2003 29 Ministryně opět hovoří o změnách v resortu, Zdravotnické noviny 31.7.2003 30 Prinz 11.9.2003; Součková navrhla, kolik platit u lékaře, MF Dnes 3.9.2003; Součková: polovina nemocnic je zbytečná, HN 2.9.2003

54

o navrhovaných změnách. Materiál je celkově laděn do velmi populistického tónu, hned v úvodu je např. občan jako plátce zdravotního pojištění a daní lacině povzbuzen téměř revolučním heslem „Kdo platí, ten poroučí“. Také v materiálu uvedená SWOT analýza působí povzbudivě a nadějně, ale bohužel je z ní cítit jakýsi škrobený optimismus. Silné stránky a příležitosti českého zdravotnictví jsou v ní nadneseny a naopak slabé stránky a ohrožení zas trochu přikrášleny. Optimismus nás opouští také při zkoumání konkrétního problému zdravotnictví v ČR – v našem případě postavení bývalých okresních nemocnic. V této oblasti se materiál odvolává především na připravený návrh zákona o zdravotnických zařízeních ze září 2003. Kritický komentář k tomuto návrhu viz. níže. Vláda ČR na konci března koncepci reformy zdravotnictví začala projednávat, ale jednání přerušila s tím, že má být materiál zkrácen a další jednání proběhnou v polovině dubna.31 Součková již tento úkol nestačila dokončit, v polovině dubna 2004 ji nahradil nový ministr zdravotnictví Josef Kubinyi. Další vývoj koncepce zdravotnictví byl tedy v rukou nového ministra, který předpokládal předložení takového materiálu během léta 2004. Ještě před schválením mínil předložit koncepci oponentuře odborníkům mimo svůj úřad, například ekonomickým náměstkům nemocnic. Tak se také stalo, ale již po událostech znamenajících pád české vlády a vizi nové vlády, kde Kubinyi neměl figurovat. V koncepci byly představeny reformní kroky v podobě zavádění čipových karet, rozvoje informační technologie ve zdravotnictví, změn v odvodech pojistného za ekonomicky předproduktivní a poproduktivní občany, rozvoje konkurence mezi nemocnicemi apod.32 Po jmenování nové vlády s ministryní zdravotnictví Miladou Emmerovou se vývoj koncepce zdravotnictví opět odložil. Nová ministryně plánuje předložení své koncepce v říjnu až listopadu 2004. Při tvorbě tohoto dokumentu prý nebude příliš vycházet z nápadů ani Kubinyiho ani Součkové. Hodlá se spíše než na problémy financování zdravotnictví zaměřit na celkovou podobu českého zdravotnictví33. Nyní je zveřejnění koncepce plánováno na 15. listopadu 2004. Na konci října musela Emmerová čelit problému s únikem informací při přípravě koncepce v Lidovém domě ČSSD. Pravděpodobně šlo o vnitrostranické nedorozumění, nepozornost a problém v komunikaci, kdy na veřejnost pronikla pracovní verze koncepce, jejíž autor v ní píše o možnosti vykupování zdravotnických zařízení státem od současných soukromých vlastníků. Emmerová se od této verze připravované koncepce ostře distancovala.34 Ovšem značná medializace této problematiky nyní napíná pozornost odborné i širší veřejnosti k uveřejnění skutečné koncepce zdravotnictví. Parlament Poslanci a senátoři se především v minulém volebním období podíleli na přípravě a schvalování nedostatečně připravených zákonů souvisejících s reformou veřejné správy a tím ohrozili další vývoj nemocniční péče v ČR. Zákonodárný proces je klíčovým momentem tvorby zdravotní politiky. Nositelé tohoto procesu formulují na celonárodní úrovni veřejné zájmy. Formou interpelací a diskusí v průběhu zákonodárného procesu i různých dalších možností (odborné semináře, slyšení) jsou posuzovány existující společenské problémy a možnosti jejich řešení. V rámci tohoto působení byla také v prosinci 2002 iniciována snaha o vyřešení problematické situace postavení českých nemocnic. Poslanecká sněmovna ČR si vyžádala do 15.2.2003 předložení koncepce zdravotnictví a návrhů na řešení problémů bývalých okresních nemocnic ze strany vlády. Problémy nemocnic byly vnímány především z hlediska výsledků jejich hospodaření v období před jejich převodem na kraje. Na schůzi poslanecké sněmovny dne 10.12.2002 byla v souvislosti s projednávanou Zprávou vlády o stavu zadluženosti státních nemocnic navržena tři usnesení poslanců Janečka, Maštálky a Cabrnocha. Nejdůležitějším bodem je požadavek poslanecké sněmovny, aby vláda předložila nejpozději do 15.2.2003 Parlamentu ČR koncepci zdravotnictví, která je bezpodmínečně nutná v souvislosti s otázkami zadluženosti, ale i optimalizace a stabilizace sítě zdravotnických zařízení při přechodu zřizovatelské funkce nemocnic na krajské úřady, tak aby nedošlo k rozpadu sítě a aby byla zabezpečena kvalita a dostupnost zdravotnických služeb.

31

32

M. Součková má reformu zkrátit, Zdravotnické noviny 8.4.2004

Holub, P.: Kubinyiho reforma: záchranou nemocnic bude konkurence. Hospodářské noviny 23.7.2004, Základní teze koncepce zdravotnictví ČR 13.7. 2004

33 34

Emmerová: Koncepci dodám na podzim. Lidové noviny 10.8.2004 Dvořák, V.: Koupíme to všechno. Zdravotnické noviny 1.11.2004

55

Přijaté návrhy usnesení na schůzi Poslanecké sněmovny ČR 10.12.2002: Poslanec Janeček (KDU-ČSL): „1. PSP bere na vědomí Zprávu vlády CR o stavu zadluženosti státních nemocnic, 2. žádá ministryni zdravotnictví, aby spolupracovala s hejtmany jednotlivých krajů na vytváření kontrolních a regulačních mechanismů ve zdravotnictví tak, aby byla zajištěna v souladu s čl.31 Listiny odpovídající dostupnost a kvalita zdravotní péče.“ Poslanec Maštálka (KSČM): „ 1. Poslanecká sněmovna žádá vládu, aby urychleně řešila otázku analýzy struktury dluhu státních nemocnic a na jejím základě podnikla účinné kroky, které zabrání rozpadu sítě lůžkových zařízení, snížení dostupnosti lůžkové péče, 2. Poslanecká sněmovna žádá vládu, aby ve spolupráci s kraji předložila neprodleně koncepci zdravotnictví a návrhy restrukturalizace lůžkového fondu stávajících státních nemocnic a návrhy na zefektivnění kontroly financování zdravotních lůžkových zařízení.“ Znění tohoto bodu bylo na návrh poslance Cabrnocha termínově zkonkrétněno – slovo neprodleně bylo nahrazeno termínem 15.2.2003. Poslanec Cabrnoch (ODS): „ 1. Poslanecká sněmovna žádá vládu, aby svá rozhodnutí, která bezprostředně ovlivní hospodaření nemocnic zřizovaných kraji a obcemi, před jejich přijetím projednala s představiteli těchto stupňů veřejné správy. 2. Poslanecká sněmovna konstatuje, že vznik krajů byl špatně připravený a uspěchaný, že předávání kompetencí krajům, které vláda špatně zvládá, destabilizuje výkon samosprávy na úrovni krajů Poslanecká sněmovna doposud čeká na uspokojení svého požadavku na řešení krize ve zdravotnictví, formulovaného 10.12.2002. I v poslanecké sněmovně dochází k různým mezistranickým rozepřím ohledně názoru na transformaci nemocnic do podoby obchodních společností. Taková bouřlivá diskuse proběhla v dolní komoře Parlamentu ČR 22.9.004 při druhém čtení zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí. Při tomto jednání na 35. schůzi Poslanecké sněmovny předložil poslanec za ČSSD a předseda zdravotního výboru sněmovny Jaroslav Krákora pozměňovací návrh zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, který právě vpašoval do zákona o hluku. Do § 17 zákona číslo 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů jím bylo navrženo vložit na konec textu větu „Příspěvkovou organizaci, jejímž předmětem činnosti je poskytování zdravotní péče, nelze přeměnit na obchodní společnost.“ Proti tomuto návrhu se ostře postavili zástupci ODS, někteří z nich naznačili, že pokud by tento návrh uspěl v dalších fázích legislativního procesu, obrátili by se na ústavní soud.35 Ještě hlučnější a delší bylo třetí čtení zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí, které se konalo 3. listopadu a pokračovalo pak jednáním poslanecké sněmovny 5. listopadu. Rozpravy se účastnilo několik poslanců z různých politických stran, ale i ministryně zdravotnictví, ministr financí a ministr sociálních věcí. Přijetí zákona se velmi bránila ODS ostrou kritikou tohoto návrhu zákona ze strany poslance Vladimíra Tlustého, který podporuje koncepci tvorby sítě nemocnic prostřednictvím konkurence, tak aby si pacienti mohli na trhu zdravotnických služeb sami vybírat. Zástupci ČSSD oponovali, ale také uznali, že tento návrh nic neřeší, ovšem vytváří čas pro přijetí jiného vhodnějšího řešení. Sám autor pozměňovacího návrhu J. Krákora uznal, že nejde o přímý zákaz převádění nemocnic na obchodní společnosti. Tento zákon lze totiž lehce obejít tím, že kraje neprovedou úplnou transformaci, ale převedou na obchodní společnost jen část původní příspěvkové organizace. Navrhovat chtěl prý jen trochu pozdržet bujaré nadšení pro akciové společnosti do doby, než se prosadí zákon o neziskových nemocnicích.36 Podobně reagovala i ministryně zdravotnictví Milada Emmerová, která zdůraznila, že jde o určitou pojistku a signál krajským úřadům. ČSSD se nakonec za podpory KSČM podařilo Krákorův návrh prosadit. Pro se vyslovili také čtyři poslanci KDU-ČSL. Další poslanci KDU – ČSL a poslanci US – DEU se hlasování zdrželi, zřejmě se obávali reakcí voličů v první volební den do krajských zastupitelstev a Senátu ČR.37 ODS považuje rozhodnutí poslanecké sněmovny za protiústavní a nepřípustný zásah do pravomoci krajů nakládat se svým majetkem. Spoléhá na to, že zákon zablokuje senát nebo prezident. Kdyby jejich případné veto sněmovny přehlasovala, obrátí se na ústavní soud. Totéž avizovali i hejtmani krajů.38

35

Stenoprotokol z 35. schůze Poslanecké sněmovny 22.9.2004. Spory o osud nemocnic. Zdravotnické noviny 11.11.2004; Blechová, S.: Velká nemocniční blamáž. Respekt 8.11.2004 37 Bošková, V.: Krákorův návrh byl přijat. Zdravotnické noviny 11.11.2004. 38 Emmerová: Rozhidnutí sněmovny je pojistka a memento pro kraje. ČTK 5.11.2004 36

56

Politické strany Diferenciace názorů na další vývoj problematiky postavení bývalých okresních nemocnic podle politické orientace se jeví tak, že spíše pro privatizaci nemocnic je ODS. Někteří její přestavitelé (senátor Tomáš Julínek, poslanec Milan Cabrnoch, hejtman Středočeského kraje Petr Bendl, hejtman Moravskoslezského kraje Evžen Tošenovský) otevřeně v mediích podporují změnu právní formy nemocnic na akciové společnosti a varují před zestátněním zdravotnictví.39 Člen výboru pro zdravotnictví a sociální politiku, senátor za ODS Vavroušek se staví k přeměně nemocnic na akciové společnosti rezervovaně. Preferuje zdravotnická zařízení ve formě veřejně prospěšné společnosti.40 Ovšem tato právní úprava u nás zatím neexistuje. Někteří poslanci ODS podporují cestu public private partnership.41 ČSSD odmítá, aby z nemocnic byly obchodní společnosti, zhoršení kvality a dostupnosti péče se obávají např. krajští představitelé ČSSD a KSČM.42 V reakci na reformu veřejných financí a reformu zdravotnictví, tak jak ji uvádí v červenci 2003 zveřejněná koncepce zdravotnictví do roku 2006 vyprodukovaná ministryní zdravotnictví Marii Součkovou, uvedla opoziční ODS své základní teze k principům zdravotnictví v dokumentu Modrá šance. ODS kritizuje MZ a doporučuje vlastní reformu ve smyslu omezení role státu.43 ODS se v září 2003 neúspěšně pokoušela vyvolat v poslanecké sněmovně hlasování o důvěře vládě, důvodem je neřešená kritická situace ve zdravotnictví. Tomáš Julínek viní vládu z pokrytectví, kdy se vláda snaží svou zodpovědnost přenést na kraje.44 17.10.2003 se konala v poslanecké sněmovně celodenní diskuse o problémech ve zdravotnictví. Vyvolání této debaty přispěla aktivita ODS, která označuje situaci ve zdravotnictví za kritickou a jednoznačnou odpovědnost za ni prý nese vláda. 45 Diferenciace názorů na problematiku převodu nemocnic do obchodních společností probíhá také na krajské úrovni. Zde se střetávají zástupci politických stran v orgánech krajské samosprávy, která v současnosti rozhoduje o budoucím organizačně právním postavení jimi zřizovaných nemocnic. – viz. níže zřizovatel nemocnice Rozdílnost názorů na transformaci nemocnic do obchodních společností mezi ČSSD a ODS se stala jedním z bodů předvolební kampaně obou stran před volbami do krajských zastupitelstev a jedné třetiny Senátu ČR, které se konaly 5. – 6. listopadu 2004. Zřizovatel nemocnice – krajská samospráva Hlavní odpovědností tohoto aktéra je nejen efektivní provoz a dobré výsledky hospodaření spravované nemocnice, stejně jako každého ekonomického subjektu, ale především v rámci ochrany veřejného zájmu (tato povinnost vyplývá z ustanovení zákona o krajích) zajištění dostupnosti nemocniční péče. Ovšem aby byla nemocniční zdravotní péče poskytována v dostatečném rozsahu a kvalitně, logicky musí být naplněno i vyrovnané hospodaření nemocnice. Proto je tedy důležitým úkolem zřizovatele nemocnice zajistit ekonomicky kvalitní sytém řízení a efektivní vedení nemocnice. V roce 2002 byla většina nemocnic zřizována okresními úřady, od 1.1.2003 však tyto zřizovatelské funkce přešly na kraje. Okresní úřad jako zřizovatel nemocnice se řídil při finančním hospodařením svých příspěvkových organizací(nemocnic) rozpočtovými pravidly podle zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech. Nyní jsou mechanismy zřizování, změny, rušení a finanční hospodaření příspěvkových organizací krajů v podobě nemocnic upraveny zákonem č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů. Na kontrolu hospodaření s veřejnými prostředky nemocnic jako příspěvkových organizací okresních úřadů, resp. krajů se vztahuje zákon č. 320/2000 Sb. o finanční kontrole ve veřejné správě. Kompetence krajů ve zdravotnictví jsou od 1.1.2003 dány tím, že na ně přecházejí veškeré činnosti vykonávané na referátech zdravotnictví okresních úřadů. Základním nedostatkem se ale jeví, že tyto kompetence nejsou jasně stanoveny, 39

Julínek, T.: Budou z nemocnic akciovky? Zdravotnické noviny 13.5.2002; Bošková, V.: Krajské zdravotnictví ve veřejném slyšení senátu, Zdravotnické noviny 13.2.2003, Julínek, T.: Kam kráčí ministryně Součková?, Zdravotnické noviny 17.4.2003, Julínek, T.: Jedenáct mýtů o zdravotní péči, Zdravotnické noviny 1.5 2003; Julínek: Kraje by měly mít možnost nakládat s majetkem nemocnic, ČTK 14.1.2003 40 Bošková, V.: Zdravotníci mají poskytovat kvalitní péči, ne se prát o peníze, Zdravotnické noviny 3.4.2003 41 Suchánek, P.: Kraje a nemocnice. Ekonom 15.4.2004 42 ČSSD odmítá, aby z nemocnic byly firmy, MF Dnes 29.4.2003; Kadlec, J.: Proč navrhujeme přeměnu nemocnic na firmy, MF Dnes 5.5.2003 43 Co nabízí Modrá šance, Zdravotnické noviny 7.8.2003; Bošková, V.: Vládní růže a modrá šance, Zdravotnické noviny 7.8. 2003 44 ODS chce odvolat vládu, 17.9.2003 z www.zdn.cz 45 ODS: za vše může vláda. Zdravotnické noviny 23.10.2003

57

zejména pokud jde o tvorbu sítě, sledování a vyhodnocování kvality zdravotní péče. Většina krajů vážně uvažuje o převedení nemocnic do právní formy obchodních společností, ve středočeském kraji je již schválena koncepce zdravotnictví založená na změně právní formy nemocnic. V některých krajích byli odvoláni ředitelé bývalých okresních nemocnic a proběhla nová výběrová řízení na obsazení jejich postu. Ve Středočeském kraji má osm z jedenácti nemocnic nové ředitele, kteří nastoupili na svá místa k 1.6.2003. V Plzeňském kraji proběhla také výběrová řízení ve všech šesti okresních nemocnicích, také v kraji Vysočina, Moravskoslezském a Jihomoravském kraji byli vyměněni někteří ředitelé nemocnic. Vedení krajů si od změny slibuje lepší hospodaření nemocnic a posílení přímé odpovědnosti vedení.46 Kraje se shodují v názoru, že chování vůči nim ze strany vlády a MZ je nezodpovědné a nedostatečně spolupracující.47 Sedmnáctého ledna 2003 se kraje na schůzce s ministryní zdravotnictví dohodly na vypracování předávacích protokolů o ekonomickém stavu nemocnic, aby byl i s odstupem času jasný ekonomický stav převedených nemocnic.48 Při jednání byla také přislíbena oboustranná spolupráce mezi státní správou a samosprávou při hledání řešení dalšího vývoje nemocnic, ale komunikace ministryně zdravotnictví a krajů byla ze strany MZ minimální.49 Ústavní stížnost proti převodu majetku nemocnic i se závazky ze státu na kraje podal Liberecký, Plzeňský a Karlovarský kraj. Moravskoslezský kraj o této možnosti uvažoval. 50 Kraje uvítaly rozhodnutí Ústavního soudu ČR, které zrušilo resp. velmi zkrátilo období blokačního ustanovení, kdy kraje nemohly volně disponovat s lůžkovými zařízeními. Tím se jen od 1.1.2004 otevírá širší manévrovací prostor pro nakládání s nemocnicemi. Částečné uspokojení krajů nastalo po rozhodnutí vlády o finanční dotaci krajům ve výši 3,5 miliard korun na „oddlužení“ nemocnic. Krajští hejtmani současně ale upozornili na nutnost následování systémových změn, aby dotace nebyla jen krátkozrakým dočasným řešením. Kraje musí dodat o použití přidělených prostředků písemnou zprávu ministerstvu financí a to do poloviny roku 2004. Zároveň se kraje musí tzv. memorandem zavázat, že v budoucnu nebudou po státu žádat další peníze na oddlužení nemocnic. Většina krajů tuto úmluvu mezi ministerstvem zdravotnictví, financí a krajem již schválila, či v nejbližší době schválí. Po počátečních neshodách mezi kraji a ministerstvy o přesné náplni memoranda vyjednal Tošenovský s premiérem vlády takové znění memoranda, které nechává krajům šanci žádat o další finanční prostředky jen v mimořádných případech, pokud se dohodne ministerstvo financí a vedení kraje. 51 O přeměně bývalých okresních nemocnic na obchodní společnosti rozhodli již plzeňští krajští zastupitelé na svém mimořádném zasedání. Plzeňský kraj změnil všech pět bývalých okresních nemocnic na obchodní společnosti - čtyři na akciové společnosti a jednu na společnost s ručením omezeným.52 Také Karlovarský kraj změnil právní formu všech tří převzatých bývalých okresních nemocnic na společnosti s ručením omezeným. Prvního ledna 2004 se stala akciovou společností se stoprocentním vlastnictvím kraje nemocnice v Českých Budějovicích.53 V Ústeckém kraji existuje jedna nemocnice jejíž zřizovatelem je kraj v podobě společnosti s ručením omezeným. Královehradecký kraj přeměnil všech šest převzatých nemocnic na akciové společnosti. Nemocnice jako akciové společnosti budou řízeny pomocí holdingu, který bude vlastní akcie zdravotních zařízení.54 Zásah ministerstva vnitra vyvolalo usnesení č.12M/799/2004 z 12. mimořádné schůze Rady Královehradeckého kraje, ve kterém pověřuje Rada kraje Zdravotnický holding a.s. zajištěním veškerých samosprávných činností Královehradeckého kraje na úseku zdravotnictví, včetně výkonu zřizovatelských funkcí vůči jím zřízeným právnickým osobám dle pokynů Rady Královehradeckého kraje. Na základě dozorového zásahu Ministerstva vnitra Rada Královehradeckého kraje toto usnesení zrušila a na svém 14. mimořádném zasedání schválila v téže věci usnesení nové. Nové usnesení pověřuje opět Zdravotnický holding a.s. 46 Nemocnice ve Středočeském kraji mají nové ředitele MF Dnes 15.5.2003; Šéfové nemocnic na Plzeňsku obhajují své posty MF Dnes 17.6.2003 47 J. Chmelíček, Hejtmani kritizují ministerstvo zdravotnictví, Právo 13.1.2003 48 Pergl, V.: Tlustá čára za nemocnicemi, Právo 18.1.2003, Pergl, V.: Privatizaci nemocnic hrozí krachy i tunely, Právo 21.1.2003, Hejtmani udělali tlustou čáru za hospodařením nemocnic, Hejtmani udělali tlustou čáru za hospodařením nemocnic, ČTK 17.1.2003 49 Vašíčková, M.: Zdravotnické ministerstvo chystá dohodu s hejtmany, ČTK 30.1.2003 50 Součková: Za dluhy nemocnic může způsob vedení a vysoké mzdy, zpráva ČTK 17.2.2003; Zlínský kraj řeší dluhy nemocnic, zvažuje žalobu na Součkovou, ČTK 14.5.20003, Liberecký kraj podá ústavní stížnost kvůli dluhům nemocnic, zpráva ČTK 12.2.2003 51 Jihomoravští radní schválili memorandum o oddlužení nemocnic. ČTK 3.12.2003; Krajům se nelíbí zdanění dotací na nemocnice, LN 5.12.2003 52 Plzeňský kraj udělal z nemocnic firmy, Právo 7.5.2003; UZIS – Aktuální informace č. 52/2004 53 Gabriel, J.: Nemocnice České Budějovice je od 1. ledna akciovou společností. Zdravotnické noviny 5.2.2004 54 Macek, I.: Hradecký kraj prosadil přeměnu nemocnic v akciovky, MF Dnes, 28.3.2003

58

zajištěním samosprávných činností kraje na úseku zdravotnictví, ale bylo vyškrtnuto slovo „veškerých“ a dodáno, že se pověření netýká věcí svěřených zákonem Zastupitelstvu nebo Radě Královehradeckého kraje do jejich vyhrazené působnosti.55 Tím byl vyřešen rozpor původního usnesení se zákonem o krajích a Ústavou ČR, ale přesto jde v ČR o nezvyklost, částečnou rezignaci kraje na své samosprávné úlohy. V Moravskoslezském a Olomouckém kraji je privatizace nemocnic součástí chystaného projektu transformace zdravotnických zařízení. Olomoucké hejtmanství chce od ledna 2005 transformovat tři nemocnice, které zřizuje na akciové společnosti.56 Přestože si Olomoucký kraj nechal za tímto účelem zpracovat nákladný projekt od soukromé firmy, v polovině května 2004 rozhodla rada kraje, že zatím od záměru přeměnit nemocnice na akciové společnosti odstoupí. Hejtman Březina (KDU – ČSL) označil tuto změnu v nejasném právním prostředí a za neexistence celostátní koncepce zdravotnictví za riskantní.57 V Moravskoslezském kraji bylo již zastupitelstvem kaje uloženo radě kraje, ať připraví ke schválení změnu právní formy všech devíti nemocnic, které kraj spravuje na akciové společnosti. Návrh má být připraven do 10.6. 2004 a změna právní formy by se měla uskutečnit do konce roku.58 Na možná rizika přeměny nemocnic upozorňuje krajská ČSSD a KSČM. A zástupci Lékařského odborového klubu.59 Šest týdnů po tomto rozhodnutí byli odvoláni ředitelé čtyř nemocnic Moravskoslezského kraje, důvodem byly zhoršující se hospodářské výsledky nemocnic.60 V současné době probíhá také otevřená diskuse o změně právní formy bývalých okresních nemocnic ve Středočeském kraji, kde byla pravicovou koalicí a přes protest ČSSD schválena krajská koncepce zdravotnictví, počítající s přeměnou bývalých okresních nemocnic na akciové společnosti od července 2004.61 Tuto koncepci předložil krajskému zastupitelstvu středočeský hejtman Petr Bendl (ODS) na konci března 2004 a zastupitelstvo ji 31.3.2004 schválilo. Spoluautorem projektu byl také ředitel nemocnice v Kolíně Luděk Rubáš, bývalý ministr zdravotnictví. 62 Zastupitelé ČSSD se zásadně postavili proti pasážím koncepce, které v budoucnu umožní pronájmy a privatizaci nemocnic. Předseda středočeské ČSSD odmítl filozofii Bendla, podle níž je zdravotnictví byznys, jehož hlavním posláním je vytvářet zisk.63 Ihned po schválení koncepce zahájila ČSSD petiční akci proti privatizaci zdravotnictví ve Středočeském kraji, má obavy z tunelování nemocnic a ohrožení dostupnosti péče pro občany. Akci odstartoval místopředseda klubu středočeských zastupitelů ČSSD a kandidát na hejtmana v podzimních volbách Karel Machovec spolu s tehdejším ministrem vnitra Stanislavem Grossem.64 Petici podepsalo již sedmdesát tisíc lidí včetně nové ministryně zdravotnictví Milady Emmerové65. Situace je trochu paradoxní, krajští představitelé ČSSD se nyní snaží zachraňovat situaci, kterou v minulosti dopustila sociálně demokratická vláda. Rozpoutaná akce středočeského zastupitelstva směřující k privatizaci nemocnic byla v současné době zpomalena. Zastupitelé se zřejmě obávají listopadových krajských voleb. Důvodem jsou obavy ze ztrát hlasů voličů, přičemž tyto obavy posiluje i rozpoutaná kampaň proti změnám ve středočeském zdravotnictví ze strany ČSSD.66 Zastánci středočeské ODS vnímají celou diskuzi o transformaci nemocnic na obchodní společnosti jako předvolební zastrašování lidí, hejtman Středočeského kraje Bendl ostře vystupuje proti veškerým hlasům kritiky (např. ze strany Milady Emmerové67, Petra Hávy68, Martina Potůčka69) privatizace nemocnic.

55

Materiály Krajského úřadu Královehradeckého kraje – Usnesení č. 12M/799/2004 a usnesení 14M/934/2004 Rady Královehradeckého kraje 56 Hradil, M.: Hejtmanství chce z nemocnic akciovky. Právo. 27.2.204 57 Konečný, p., Havlant, E.: Olomoucký kraj odložil reformu nemocnic. Olomoucký den 17.5.2004; Olomouc stop akciovkám. Zdravotnické noviny 20.5.2004 58 Stypková, M.: Krajští radní mají připravit převod nemocnic na obchodní společnosti. Moravskoslezský deník 27.2.2004, Z nemocnic akciovky. Právo 9.4.2004 59 Kijonka, R.: V nemocnicích jsou obavy ze změn. Právo 16.4.2004 60 Odvolání čtyř ředitelů na Moravě. Týden v Česku. Radiožurnál 10.4.2004 61 Návrh koncepce zdravotnictví ve Středočeském kraji. Leden 2004; Gabriel, J.: Otevřená cesta k privatizaci. Zdravotnické noviny 8.4.2004 62 Holub, P., Vojíř, A.: Kraje privatizují nemocnice, pacienti se bojí. Hospodářské noviny 7.5.2004 63 ČSSD se obává vytunelování nemocnic ve Středočeském kraji. Právo 30.3.2004 64 Gross podpořil Machovce proti privatizaci zdravotnictví. Právo 20.4.2004, Čechová, Z.: ČSSD spouští petiční akci. MF Dnes 19.4.2004 65 Ministryně zdravotnictví je proti privatizaci nemocnic. Radio Praha ČRo 7. 2.9.2004 66 Čechová, Z., Blažek, V.: O středočeských nemocnicích se rozhodne na podzim. MF Dnes 9.8.2004 67 Události, komentáře. Vystoupení P. Bendla a M. Emmerové 22.9.2004 na ČT1 ve 22.30 hodin 68 Háva, P.: Kdo má prospěch z nemocnic a.s. Právo 9.9.2004; Bendl, P.:Kdo má prospěch z Institutu. Právo 11.9.2004 69 Potůček M.: Je třeba privatizovat středočeské nemocnice?Právo 14.9.2004; Bendl. P.: Chceme kvalitní veřejné a privátní nemocnice. Právo 17.9.2004

59

Asociace krajů Asociace krajů je zájmové sdružení právnických osob, jehož hlavním cílem je hájit a prosazovat společné zájmy a práva krajů. V Prohlášení AKČR (http://www.kr.-urady.cz) jsou vyjádřena tato stanoviska krajů k problematice reformy veřejné správy v oblasti zdravotnictví: • • • •

Hejtmani krajů ČR vyjadřují zásadní nesouhlas s postupem státu (Ministerstva zdravotnictví) v oblasti převodu nemocnic a dalších zdravotnických zařízení na kraje k 1.1.2003. Hejtmani krajů ČR upozorňují, že krátkodobé a dlouhodobé závazky z minulosti dosahají miliardových částek, které nebudou kraje schopny uhradit a může tak dojít ke zhoršení dostupnosti a kvality zdravotní péče. Hejtmani krajů ČR odmítají nést odpovědnost za historické problémy ve financování v oblasti provozování zdravotnických zařízení státem a být tak bez jakéhokoliv finančního zázemí garanty při ochraně životů a zdraví občanů ČR. Hejtmani krajů ČR nabízejí ministryni zdravotnictví Marii Součkové součinnost při řešení nelehké situace a očekávají odpovědný nepopulistický přístup státu k tomuto úkolu.

Asociace krajů přijala usnesení o vypracování stručné strategie, jak dále postupovat v záležitostech zdravotnických zařízení přešlých na kraje. Předseda Asociace krajů Evžen Tošenovský zastává názor, že nemocnice by se měly začít chovat jako podnik, jako obchodní společnost, která má svá pravidla. 70 1. září 2003 vyzvali hejtmani ministryni zdravotnictví k demisi. Podle slov Tošenovského předsedy Asociace krajů – „po devíti měsících vstřícného a konstruktivního jednání ze strany Asociace krajů ČR jsme se nikam neposunuli. Nevíme už, jak máme s ministerstvem jednat.“71 Asociace také vyzvala vládu, aby se problémem oddlužení nemocnic znovu zabývala. Hejtmani vidí probíhající reformu systému zdravotní péče jako naprosto nekoncepční, nesystémovou a neřešící skutečné příčiny problémů. Jako hlavní rizika a problémy zdravotnictví z pohledu krajů vidí Asociace krajů ČR v chybějící vhodné právní formy pro lůžková zdravotnická zařízení, problematických ustanoveních o odpisech, nevyhovujících předpisech týkající se zdravotnické záchranné služby a lékařské služby první pomoci. Riziko v současnosti představuje podle předsedkyně komise pro zdravotnictví Asociace také vytváření zdravotních plánů bez právního podkladu, který by krajům poskytoval závazné vodítko pro obsah takového dokumentu. 72 Asociace českých a moravských nemocnic a Asociace nemocnic ČR Obě asociace představují sdružení nemocnic, která se snaží prosazovat své zájmy. Angažují se především v otázkách zadluženosti nemocnic a perspektivou jejich dalšího financování v souvislosti s převodem nemocnic na kraje k 1.1.2003. Asociace českých a moravských nemocnic a Asociace nemocnic ČR upozorňují v souvislosti s reformou veřejné správy dotýkající se zdravotnictví na chybějící legislativu, která by na jedné straně upravovala koordinační funkci státu a na druhé straně by určovala odpovědnost krajů za poskytování zdravotní péče.73 V polovině července 2003 nastal konflikt mezi Českou lékařskou komorou (ČLK) a Asociací českých a moravských nemocnic (AČMN) ohledně schvalování registrací bývalých okresních nemocnic u krajských úřadů. K žádosti o registraci zdravotnického zařízení je jeho provozovatel povinen připojit osvědčení České lékařské komory, která vydává souhlas či nesouhlas s personálním, věcným a technickým vybavením zdravotnických zařízení. Tento postup se odehrává na základě zákona o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, kterými se bývalé okresní nemocnice k 1.1.2003 staly. Asociace českých a moravských nemocnic označila tento postup za nezákonný, nemocnice nejsou totiž členy ČLK a tak o nich komora nemá právo rozhodovat. Předseda právní sekce asociace dále argumentoval ve smyslu, že ČLK nemůže rozhodovat o obrovských finančních částkách, které jsou nutné například na přístrojové vybavení. Obě strany se opírají o argumentaci podle stejného zákona č.160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních.74 Novelizací zákona o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních platné od 18.4.2004 je tento spor vyřešen. Krajský úřad už nemá povinnost, ale pouze možnost požádat komoru o vyjádření stanoviska.75 70

Hejtmani udělali tlustou čáru za hospodařením nemocnic, ČTK 17.1.2003; Privatizací nemocnic hrozí krachy i tunely, Právo 21.1.2003 Hejtmani žádají demisi Součkové, ČTK 29.8.2003 72 Matějková, M.: Hlavní rizika z pohledu krajů: paradoxy předpisů pro nemocnice. Zdravotnické noviny 11.9.2003 73 Gabriel, J.: Nemocnice chtějí systémové změny, Zdravotnické noviny č.44/2002 74 Registrace: nemocnice se přou s ČLK, Lidové noviny 17.6.2003 75 Gabriel, J.: Kraje převzaly kompetenci komory. Zdravotnické noviny 22.4.2004 71

60

Asociace českých a moravských nemocnic ve svém prohlášení z 27.11.2003 kritizuje situaci ve financování zdravotní péče a upozorňuje na to, že platební neschopnost zdravotních pojišťoven, nemocnic, lékáren může přímo ohrozit občany a pacienty. K oddlužení nemocnic a pojišťoven se staví Asociace rozpačitě, tento krok oddlužení by byl „pozitivním, pokud by nebyl mařen protichůdnými kroky ministryně zdravotnictví M. Součkové.“ Celkovou politiku MZ označuje Asociace za „pštrosí“ 76 Poskytovatelé zdravotnických služeb Důležitými aktéry, kteří se podílí v nemocnici na tvorbě rozhodnutí jsou lékaři. Mezi zájmy lékařů jako aktérů v oblasti poskytování nemocniční péče patří nejen získání svého příjmu, ale velkou hodnotu klade i na ocenění od svých profesních kolegů. Způsob jak toho dosáhnout představuje používání nejnovějších technologií, nových léčebných postupů apod. To může vyvolávat v nemocnici zřetelné zvyšování nákladů, kdy pacient není léčen za minimální náklady (Dlouhý, Strnad 1999). Poskytovatelé nemocniční péče většinou nijak zřetelně neprezentují své názory na další vývoj nemocniční péče, spíše mlčí, někteří se obávají svého odvolání z funkcí. Krátce po převedení nemocnic pod krajské samosprávy byli odvoláni ředitelé všech nemocnic ve Středočeském a Plzeňském kraji. Ředitelé byli pověřeni vedením ústavů do doby, než budou výsledky nového výběrového řízení. Ředitelům nemocnic kraj zároveň uložil, aby vypracovali plán na letošní neztrátové hospodaření a případné restrukturalizace. Postupně bylo odvoláno také několik ředitelů nemocnic v Moravskoslezském, Olomouckém kraji a kraji Vysočina. Nový ředitel může prosazovat cíl přeměny nemocnice do obchodní společnosti. Taková změna by mu mohla přinést zisk. V těchto případech pak záleží na konkrétní osobě ředitele nemocnice a jeho individuálních zájmech a motivacích. Například ředitel kolínské nemocnice, bývalý ministr L. Rubáš otevřeně podporuje a v krajské koncepci zdravotnictví prosazuje změnu právní formy nemocnice do akciové společnosti nejen v jím řízené nemocnici, ale i v dalších nemocnic v kraji.77 Naopak někteří ředitelé nemocnic (Z. Jirků – nemocnice Tábor) vidí takové privatizační projekty jako zcestné i když formu příspěvkové organizace kraje považují už za překonanou. Řešení vidí ve speciální neziskové formě veřejné nemocnice.78 V rámci této skupiny aktérů působí také profesní zdravotnické komory (Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora, Česká lékárnická komora) jako samosprávné nepolitické stavovské organizace. Tyto komory byly zřízeny na základě zákona č. 220/1991 Sb., o ČLK, ČSK a České lékárnické komory. V oblasti poskytování nemocniční zdravotní péče se jedná především o Českou lékařskou komoru. Komory mají za úkol vykonávat dohled nad kvalitou výkonu povolání při poskytování zdravotní péče. Dbají, aby členové komor vykonávali své povolání odborně a v souladu s jeho etikou. Zdravotnické komory hájí práva a profesní, sociální a hospodářské zájmy svých členů. Jsou také oprávněny účastnit se výběrových řízení při obsazování vedoucích míst ve zdravotnictví a účastnit se jednání při tvorbě sazebníků lékařských výkonů a při tvorbě cen léků. Členství v profesních komorách je povinné pro každého lékaře, který vykonává své povolání v léčebné a preventivní péči, pro každého lékaře, který vykonává povolání stomatologa a každého lékárníka, který vykonává své povolání v lékárenském zařízení. Často bývají především Česká lékařská komora a Česká stomatologická komora kritizovány za odchýlení od předpokladů jejich činnosti a za tvrdé hájení a prosazování především ekonomických zájmů svých členů, a to někdy i na úkor veřejného zájmu (Potůček 1997). Česká lékařská komora vypracovala materiál pro ministerstvo zdravotnictví, ve kterém je jedním z návrhových bodů ekonomická situace resortu zdravotnictví, především zvýšení efektivity hospodaření. „Jde především o příspěvkové organizace, které by bylo vhodné transformovat na veřejnoprávní instituce. Varující je nekoordinovaná privatizace výdělečných provozů státních nemocnic. Tento proces musí být buď zastaven, nebo naopak změněn na řádnou a transparentní privatizaci.“79 ČLK sice doporučuje změnit právní statut nemocnic, ale do podoby veřejné nemocnice a dlouhodobě varuje před celoplošným převodem nemocnic na obchodní společnosti. Podle slov prezidenta ČLK Davida Ratha je to nevyzkoušená a nebezpečná cesta.80 Komora se obává, že nemocnice ve formě obchodních společností budou 76

Prohlášení Asociace českých a moravských nemocnic.www.acmn.cz Holub, P.: Kraje privatizují nemocnice. Hospodářské noviny 7.5.2004 78 Konference ČLK Aktuální otázky zdravotnictví ČR. Český Krumlov 3. – 4.5.2004 79 Materiál ČLK pro ministryni zdravotnictví z 11.10.2002 – www.webtempus.cz 80 ČLK je proti převodu všech nemocnic na obchodní společnosti, ČTK 29.1.2003 77

61

uzavírat neziskové provozy, dávat přednost levnějšímu a tedy méně kvalifikovanému personálu a budou šetřit na lécích.81 Určité řešení situace postavení nemocnic vidí ČLK v podobě neziskových organizací. Kritika ČLK ve vztahu k nemocniční péči se v posledních měsících ještě zostřila. Jde především o kritiku nekoncepčnosti a bezcílnosti (podle slov Ratha jde o rozbředlost a nepřehlednost systému, kde úspěchu dosahují jen ti, co si vytvářejí jednoduché individuální cíle orientované na dosažení zisku82).Významný problém představuje také oblast legislativy – tedy neexistence standardů zdravotní péče a neexistence zákona o síti zdravotnických zařízení. Tato legislativní díra při převodu okresních nemocnic pod kraje podle názorů ČLK ohrožuje existenci veřejného zdravotnictví v regionu.83 Prezident komory mluví dokonce o riziku rozebrání a rozkradení nemocnic.84 Bývalé okresní nemocnice se staly k 1.1.2003 nestátními zdravotnickými zařízeními, která musí být registrována u krajského úřadu a k této registraci je potřebný souhlas lékařské komory se jejich věcným a personálním vybavením. Původní termín provedení registrací byl do 30.4.2003, ale v mnoha krajích byl prodloužen do konce roku 2003. Řada okresních nemocnic tak provádí v současné době svou činnost nelegálně, nelegálně čerpají peníze od zdravotních pojišťoven a nakládají s léčivy. MZ totiž nestanovilo na toto přechodné období žádné opatření. Asociace českých a moravských nemocnic tuto situaci považuje za pochybení MZ. To však žádné pochybení nepřipouští, okresní nemocnice měli o registraci požádat s předstihem. Proti postupu ČLK při vydávání souhlasů s registrací se ohrazovala Asociace českých a moravských nemocnic – viz. výše.

85

Novela zákona o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních

platná od 18.4.2004 postup registrací změnila. Krajský úřad má možnost, nikoliv už povinnost požádat komoru o vyjádření stanoviska. ČLK si ale podle slov jejího prezidenta nyní bude za tuto službu účtovat hodinový poplatek. 86 Prezident ČLK David Rath se vyjadřoval skepticky k návrhům MZ ohledně snížení počtu nemocnic na polovinu, považuje je za nereálné. Nesouhlasí ani s představou transformace nemocnic na doléčovací ústavy.87 Kritika MZ ze strany ČLK vyvrcholila 11.10.2003 požadavkem ČLK o bezodkladné odvolání ministryně pro „příliš dlouho dobu trvající neschopnost řešit současnou hlubokou krizi ve zdravotnictví, která přímo ohrožuje poskytování zdravotní péče.“88 V průběhu roku 2004 vypracovala ČLK návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, který předložila vládě v říjnu 2004. V Poslanecké sněmovně návrh zákona předloží předseda zdravotního výbory Krákora (ČSSD). Zákon má řadu legislativních i faktických nedostatků a podle některých kritických vyjádření89 je i nepřípustným zásahem českého právního řádu. Ve svém klíčovém paragrafu totiž zákon nařizuje krajům a obcím převést jak své příspěvkové organizace, tak obchodní společnosti v podobě nemocnic na novou právní formu zavedenou zákonem - veřejné neziskové zdravotnické zařízení. Takový postup se zdá být v českém právu nestandardní. Mezi aktéry této skupiny patří také Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (www.cls.cz), která je dobrovolným nezávislým sdružením fyzických osob – lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech, případně osob právnických. Jedním z cílů České lékařské společnosti je všestranné podílení se na řešení otázek, týkajících se řízení, organizace i vlastní realizace diagnostických postupů, léčebné a preventivní péče a činností souvisejících. Odborové organizace ve zdravotnictví Odborové organizace ze zákona zastupují všechny zaměstnance. Pro jejich vznik a existenci nejsou stanovena žádná omezení. Mezi nejvýznamnější odborové organizace v oblasti zdravotnictví lze zařadit Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče, který má i krajské rady svazu, Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů a Profesní a odborovou unii zdravotních pracovníků. Mezi jednotlivými odborovými organizacemi panuje značná nejednotnost co se týče postojů 81

Rath varuje před postupem krajů, Zdravotnické noviny 7.2.2003; Rath, D.: Hrozba privatizace nemocnic. Právo 21.9.2004 Konference ČLK Aktuální otázky zdravotnictví ČR. Český Krumlov 3. – 4.5.2004 83 http://www.lkcr.cz/tm/clanek.php?id=1228 84 rozhovor prezidenta ČLK pro BBC 27.4.2004 85 Hlásenský, V.: Kraje odkládají termín registrace svých nemocnic. Zdravotnické noviny 12.6.20003; Kučera, P.: Registrace: nemocnice se přou s ČLK LN 17.6.2003; Kučera, P.: Kvůli špatné legislativě léčí desítky nemocnic vlastně nelegálně LN 16.6.2003 86 Gabriel, J.: Kraje převzaly kompetenci komory. Zdravotnické noviny 22.4.2004 87 Reformu je třeba lépe připravit, míní odbory, Zdravotnické noviny 11.9.2003 88 ČLK vyslovila ministryni nedůvěru. Zdravotnické noviny 16.10.2003 89 Vyjádření Ministerstva financí a předsedy Odborového svazu zdravotnictví Schlangera 82

62

k jednotlivým problémům zdravotnictví i způsobu prosazování požadavků (Bodláková, Durda 2002). V současné době se ale Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče a Lékařský odborový klub nezávisle na sobě shodují v negativním názoru na „tichou privatizaci“ nemocnic. Obě organizace také upozorňují na krátkozrakost řešení problémů hospodaření některých bývalých okresních nemocnic finanční pomocí ze strany státu bez následných systémových změn. Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů nesouhlasí s privatizací bývalých okresních nemocnic, předseda LOK-SČL Milan Kubek tento problém nazývá „hrozícím rozkradením a zánikem nemocnic“90 Kritizuje budoucí možný stav, kdy rozhodujícím kritériem pro zachování nebo zánik nemocnice bude stav pokladny krajského úřadu a nebo snaha některých vlivných lidí zbohatnout. Na tento problém vládu už několikrát upozorňovali. Na problém zadlužení nemocnic se dívají jako na oboustranně výhodný obchod – MZ se zbavilo odpovědnosti za dluhy a na oplátku ponechalo krajům volnou ruku v nakládání s majetkem. V této souvislosti se obává možného tunelování nemocnic.91 Podle názoru LOK panuje ve zdravotnictví chaos, každý kraj přistupuje ke zdravotnictví jinak, hrozí riziko, že občané jednotlivých krajů budou mít k dispozici různou zdravotní péči. MZ v tomto ohledu selhalo, nestanovilo ani minimální síť nemocnic, které musí být zachovány.92 „LOK navrhuje přijetí novely zákona, v níž by bylo stanoveno, že současné okresní nemocnice musí po dobu deseti let zachovat nejen existenci, ale i rozsah svých zdravotních služeb a MZ musí souhlasit s privatizací nemocnice.“ 93 LOK-SČL kritizoval koncepci resortní politiky MZ za ministryně Součkové především z důvodu rezignace předkladatelů na řešení nejpalčivějších problémů českého zdravotnictví, dále z důvodu předpokládané kalkulace, podle níž by se měl snižovat procentní podíl HDP ve zdravotnictví a také vytýká MZ, že „v koncepci rezignovalo na úlohu tvůrce sítě zdravotnických zařízení a že k převodu okresních nemocnic na kraje došlo za legislativně neošetřených podmínek.“94 Podle LOK-SČL tak vláda v dané chvíli nedisponuje žádným nástrojem, který by zabránil divoké privatizaci, rozkrádání a zániku těchto nemocnic. Kubek také vytýkal ministerstvu, že při přípravě materiálu nedbalo na připomínky odborníků. Např. Odborový klub měl možnost navrhovanou koncepci dvakrát připomínkovat, ale jeho návrhy byly pro MZ nepřijatelné.“95 Předseda LOK Milan Kubek kritizoval bývalou ministryni zdravotnictví Součkovou za chybějící představu o tom, kam zdravotnictví vést, situaci ve zdravotnictví vidí jako katastrofální. Varuje před hrozícím rozpadem nemocniční sítě díky převedení okresních nemocnic pod kraje za situace, kdy MZ nemá právní nástroj, jenž by krajům uložil, které nemocnice a podle jakých měřítek musí zachovat. Záleží na krajích, jak rozhodnou a to se týká i navrhované reformy – zrušení poloviny nemocnic akutní péče.96 Lékařský odborový klub podporuje jak přeměnu nemocnic na veřejná nezisková zdravotnická zařízení tak legislativní iniciativu poslance Krákory, která by měla zamezit transformaci nemocnic na obchodní společnosti.97 Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče také varuje před neuváženými změnami a převedením nemocnic na obchodní společnosti či obecně prospěšné společnosti. Předseda odborového svazu Jiří Schlanger se obává, že při změně hospodářsko-právní formy nemocnic dojde k ohrožení dostupnosti a kvality zdravotní péče pro občany. Nemocnice se vymaní z působnosti řady právních předpisů, které upravovaly činnosti ve veřejném zdravotnictví, zkomplikuje se vyřizování stížností pacientů, podstatně se zhorší možnost veřejné kontroly. Odborový svaz prezentuje názor, že kraje převzali nemocnice s různými negativními dědictvími jako jsou stamilionové dluhy nemocnic, či nevyhovující způsob řízení nemocnic. Ale představa, že změna právní formy nemocnic přinese řešení je prý mylná. Nemocnice potřebují změnu prostředí a změnu řízení a obsahu svého fungování.98 „Reforma veřejné správy zastihla jednotlivá odvětví veřejných služeb 90

Kubek, M.: Nemocnicím hrozí rozkradení a zánik, Právo 28.1.2003; Lékařský klub tvrdí, že nemocnicím hrozí „tunely“, Hospodářské noviny 16.1.2003 91 Prinz,J.: Kraje mají za sebou zkušební dobu, Zdravotnické noviny 13.3.2003 92 Zpráva o zdravotnictví v ČR pro zasedání FEMS 93 Privatizací nemocnic hrozí krachy i tunely, Právo 21.1.; Kubek, M.: Nemocnicím hrozí rozkradení a zánik 28.1.2003 94 Bošková, V.: Koncepce resortní politiky MZ, Zdravotnické noviny 20.2.2003 95 Odborový klub odmítá ministerskou koncepci, Zdravotnické noviny 10.4.2003; M. Kubek: Koncepce je nebezpečná, Zdravotnické noviny 17.4.2003; www.medical.cz 96 Šéf lékařských odborů ostře kritizuje ministryni zdravotnictví, ČTK 29.8.2003; Pergl V.: Součková s návrhy narazila. Právo 4.9.2003; Pergl, V.: Počet nemocnic neurčí Součková, ale kraje. Právo 8.9.2003 97 Spory o osud nemocnic. Zdravotnické noviny 11.11.2004 98 Schlanger, J.: Co stát dluží krajům, Zdravotnické noviny 24.4.2003, Hospodářské noviny 5.5.2003

63

zcela nepřipravená. Ani zdravotnictví se na reformu veřejné správy nepřipravilo, což je neodpustitelná vina ministerstva. Ve všech odvětvích veřejných služeb chybí vhodná hospodářsko-právní forma pro subjekty zřizované samosprávou, případně státní správou k poskytování takových služeb. Právě neexistence vhodné hospodářsko-právní formy implikuje opakované snahy českých politiků po zákonem neřízené privatizaci veřejných statků. Jedinou cestou k nápravě současných poměrů ve zdravotnictví je urychlené přijetí zákona, jehož součástí budou povinnosti samosprávy a státní správy zajistit pro občany přiměřenou dostupnost zdravotní péče ve všech jejích segmentech ve standardní kvalitě.“99 Odborový svaz varuje před převedením nemocnic do právní formy s.r.o. – „užití této formy je spojeno s obavami, že garance pro pacienty bude podstatně omezena.“ Za relativně lepší formu považuje akciovou společnost – „zde ale velmi záleží na pravidlech obsažených ve stanovách akciové společnosti, jaká bude souvislost mezi zastupitelstvem a valnou hromadou, případně dalšími orgány. Při tvorbě stanov se pozná, zda vedení krajů zvolila transformaci hospodářsko-právní formy jako prostředek (sice krajní a v evropském kontextu nešťastný) k překlenutí řady objektivních vládou nevyřešených problémů, odpovědně s minimalizací možných rizik. Tento okamžik odhalí, zda se nevyplní scénář škarohlídků, že se politici prostě chopí jednoho z posledních neprivatizovaných majetků za účelem jeho privatizace ku vlastnímu prospěchu proti veřejnému zájmu.“100 Zdravotnická péče je veřejnou službou a transformace nemocnic na akciové společnosti, jejichž účelem je dosahovat zisk, není vhodná. Negativní dopad takovýchto vynucených rozhodnutí pocítí jak pracovníci ve zdravotnictví, tak i pacienti.101 Obavy odborů se týkají i pracovních podmínek a odměňování. V příspěvkových organizacích je odměňování stanoveno nárokově. „Odbory se obává možných zhoršených platových a pracovních podmínek zaměstnanců v obchodních společnostech.“102 „Platy lékařů, sester a dalších zdravotnických i provozních zaměstnanců jsou ve zdravotnických zařízeních, která jsou příspěvkovými organizacemi, až o desítky procent vyšší než mzdy v nemocnicích, které mají jinou hospodářsko-právní formu (a.s., s.r.o., o.p.s.).“103 Odboráři upozorňují také na právně nevyřešený přechod práv a povinností v rámci pracovně právních vztahů. Zatím není jasné, zda by v průběhu transformace došlo k plynulému přechodu pracovněprávních vztahů, nebo zda by muselo dojít k ukončení pracovních poměrů zaměstnanců, výplatě odstupného a uzavírání nových pracovních poměrů v nových subjektech. Tato nejistota zaměstnanců v transformačním období by mohla mít negativní vliv na složení a práci zdravotních týmů.104 Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR je toho názoru, že by kraji převzatá zdravotnická zařízení měla být přechodně zachována ve formě příspěvkové organizace založené krajem a že by urychleně měl být přijat zákon o veřejných zdravotnických zařízeních zřizovaných státem, kraji a obcemi ve formě subjektu veřejného práva. Nutný je také dialog mezi politiky a veřejností a sociální dialog mezi zaměstnanci a zaměstnavateli.105 Jiří Schlanger kritizuje také dohodu o spolupráci při zabezpečování zdravotní péče mezi MZ a krajskými úřady. „ Ministerští úředníci se snaží diktovat voleným reprezentantů, místo aby se stát zavázal, jak pro kraje zajistí dostupnost třeba superspecializované péče…“106 Předseda odborové organizace Schlanger sice souhlasí s reformou zdravotnictví ve smyslu snížení počtu nemocnic, ale kritizuje celkovou nepřipravenost reformy v podání Součkové. Kroky MZ označují odboráři za nesystematické a netransparentní. Transformace nemocnic nebo jejich rušení by se podle Schlangera mělo dít systematičtěji a po konzultacích s krajskými hejtmany. Jako velkou chybu označuje, že při reformě veřejné správy dochází k neplánovité a nepřipravené reformě veřejných služeb.107 Předpokladem rozvoje privátních zdravotnických služeb musí být účelná reforma, která by upřesnila kvalitu a dostupnost veřejných zdravotnických služeb. V tomto ohledu padá kritika na MZ, které zatím není schopno popsat zajištění dostupnosti zdravotní péče.108 99

Bulletin 2/2003 na www.osz.cmkos.cz Schlanger, J.: Zvyšování platových tarifů za dluhy nemocnic nemůže, Bulletin 2/2003 101 Schlanger, J.: Nemocnice, hrozba krajů. Hospodářské noviny 5.5.2003 102 Odbory: Kraje by mohly ohrozit nemocnice, pacienty i zdravotníky, CTK 20.1.2003 103 Schlanger, J.: Zvyšování platových tarifů za dluhy nemocnic nemůže, Bulletin 2/2003 104 Schlanger, J: Nemocnicím hrozí rozpad zdravotních týmů, Bulletin 2/2003 105 Pergl, V.: Kraje ohrozí nemocnice, pacienty i zdravotníky, tvrdí Schlanger, Právo 28.1.2003; Bulletin 2/2003 106 Ministerstvo připravilo dohodu s kraji, Zdravotnické noviny 17.4.2003 107 Reformu je třeba lépe připravit, míní odbory, Zdravotnické noviny 11.9.2003; Pergl, V.: Počet nemocnic neurčí Součková, ale kraje. Právo 8.9.2003 108 Bošková, V.: Drancování veřejných financí. Zdravotnické noviny 6.5.2004 100

64

Po výměně šéfa ministerstva zdravotnictví kritizuje předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ostrou personální politiku nového ministra a dokonce padla i výzva k odstoupení ministra.109 K návrhu zákona o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních v podání České lékařské komory se Schlanger vyjadřuje poměrně skepticky. Odborový svaz se sice podporuje myšlenku nemocnic v podobě veřejných neziskových zdravotnických zařízení, ale neztotožňuje se s touto konkrétní legislativní iniciativou, a to především z důvodu nedostatečného odborného propracování návrhu zákona jak z věcného, tak z legislativního hlediska. Podobný názor má odborový svaz na poslaneckou iniciativu Krákory v procesu schvalování zákona o hodnocení a snižování hluku, kam byl vpašován zákaz převodu nemocnic na obchodní společnosti. Schlanger je názoru, že tento poslanecký návrh nebude mít na dění v krajích žádný vliv, bude docházet k obcházení zákona cestou privatizace jen části příspěvkové organizace v podobě nemocnice. Domnívá se, že je absurdní, že poslanecká sněmovna byla schopná o tomto pozměňovacím návrhu tak vášnivě diskutovat.110 Občané (pacienti) Občané (pacienti) v roli aktérů v oblasti nemocniční péče působí jako spotřebitelé zdravotní péče, ale i jako plátci zdravotního pojištění a účastní se i některých funkcí např. v dozorčích či správních radách nemocnic a zdravotních pojišťoven. Pokud by zdravotnictví bylo uspořádáno na bázi tržních mechanismů byl by pacient jednoznačně znevýhodněn. Jde o tržní selhání, jehož příčinou je asymetrická informace, kdy pacient není úplně informován, je tudíž ve vztahu vůči svému lékaři v nevýhodě. Proto je v oblasti zdravotnictví důležitá role státu jako garanta poskytování zdravotní péče. Pacienti si na ochranu a formulaci svých zájmů vytvářejí různé organizace. Patří mezi ně např. Svaz pacientů (www.pacienti.cz) či občanské sdružení na ochranu pacientů. V současné době nejsou zatím pacienti přímo ohroženi, ale v budoucím vývoji postavení nemocnic existuje hrozba zhoršené dostupnosti zdravotní péče rušením nemocnic nebo jejich jednotlivých oddělení.111 Svaz pacientů je nezisková nevládní organizace, která hájí práva a zájmy pacientů při tvorbě zákonů a vyhlášek a pomáhá pacientům poškozeným nesprávnou léčbou. Svaz poukazuje na chyby v organizaci a hospodaření veřejného zdravotnictví a podává návrhy řešení. V souvislosti s navrhovanými reformními kroky ministryně zdravotnictví na počátku září 2003 reagoval Svaz pacientů otevřeným dopisem předsedovi vlády Špidlovi. Otevřený dopis k odvolání MUDr. Marie Součkové z funkce ministryně zdravotnictví. V minulých dnech, (například v deníku Právo ze dne 3. září), ministryně zdravotnictví opakovaně sdělila veřejnosti svou představu o tom, jak zatížit pacienty různými platbami v hotovosti a jak zrušit téměř polovinu nemocnic poskytujících akutní péči o zdraví. Oznámení paní ministryně v tisku vyvolalo zneklidnění a obavy u značné části obyvatel z omezení dostupnosti standardní péče o zdraví. Takové jednání hraničí s šířením poplašné zprávy, je v rozporu s veřejným zájmem, s Programovým prohlášením vlády a volebním programem ČSSD. Vážený pane premiére, prohlášení ministryně zdravotnictví o zvýšení přímé účasti pacientů na úhradách za základní péči o zdraví lze také hodnotit jako pokus omezit Ústavou garantovanou solidaritu při hrazení základní péče o zdraví a připravit prostor pro další zvýšení tajených, ale již teď vysokých příjmů ambulantních specialistů. Ministryně Součková nepředložila odborné ani občanské veřejnosti jakoukoliv analýzu, která by doložila nezbytnost a oprávněnost zavedení přímých plateb za základní péči o zdraví. Z prací Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) se sídlem v Kostelci nad Černými lesy, který je předním evropským pracovištěm tohoto oboru a byl zřízen na podporu racionálního fungování Ministerstva zdravotnictví, žádné takové závěry nevyplývají. Ministryně Součková jedná bez rozvahy, na vlastní pěst a proti zájmům obyvatel, Vlády ČR, i politické strany, za kterou je ve funkci. Příkladů špatného řízení resortu je dost. Namátkou uvedu ani rok po novelizaci zákona nevydanou vyhlášku o používání a archivaci zdravotnické dokumentace. Porušuje to práva občanů, ale podle paní ministryně vyhláška není potřebná. Paní ministryně není způsobilá pro další působení ve své funkci. Ministrem zdravotnictví by měl být nelékař, což je obvyklé ve státech EU, aby více dbal zájmů většiny obyvatel, než zájmů skupiny poskytovatelů péče o zdraví, tedy svých profesních kolegů. V úctě Luboš Olejár prezident Svazu pacientů ČR

109

Děkujeme, odejděte. Zdravotnické noviny 20.5.2004; Odbory vyzvaly Kubinyiho k odstoupení. ČTK 14.5.2004 Bošková, V.: Krákorův návrh byl přijat. Zdravotnické noviny 11.11.2004; Spory o osud nemocnic. Zdravotnické noviny 11.11.2004 111 Pergl, V.: Pacient se bát nemusí, Právo 21.1.2003 110

65

Ministr zdravotnictví Kubinyi navázal se Svazem pacientů komunikaci velmi brzy po svém jmenování, uvítal možnost vést vzájemný dialog a přislíbil Svazu další spolupráci při přípravě reformy zdravotnictví.112 Svaz pacientů vidí jako hlavní problémy, které ohrožují české zdravotnictví nesprávné rozdělení odpovědností, nesprávný systém stanovení úhrad a nerespektování Ústavy při řešení krajského uspořádání. Kritizuje převedení zdravotnického majetku na kraje bez odkazu na s ním spojené ústavní záruky. V této souvislosti navrhuje legislativní opatření, která by řešila problém účasti ziskových organizací v systému zdravotního pojištění a změnu právní formy krajských nemocnic podle holandského modelu nadačních nemocnic.113 Zdravotní pojišťovny V ČR byl po roce 1989 zvolen systém povinného všeobecného zdravotního pojištění. Zákon č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění upravuje základní principy fungování všeobecného zdravotního pojištění, práva a povinnosti pojištěnců a úlohu a fungování zdravotních pojišťoven. Pro naplnění tohoto systému byla zákonem č. 551/1991 Sb. o VZP ČR zřízena Všeobecná zdravotní pojišťovna a na základě zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách pak vznikly další zdravotní pojišťovny pro posílení konkurence. Zdravotní pojišťovny působí jako aktéři v oblasti nemocniční péče především v roli poskytovatelů finančních úhrad nemocnicím za prováděnou zdravotní péči. Jejich solventnost pak ovlivňuje ekonomické prostředí nemocniční péče. Od roku 1997 existuje v ČR Svaz zdravotních pojišťoven. Svaz je formou právnické osoby vzniklé dobrovolným přistoupením jednotlivých zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. V současné době sdružuje 6 členů. Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR, Revírní bratrská pokladna, Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE Zdravotní pojišťovny v souvislosti s dalším vývojem nemocnic nehájí žádné své konkrétní zájmy. Jejich pozornost se soustředí na chystanou reformu systému pojištění. Ředitel Hutnické zaměstnanecké pojišťovny označuje za cestu špatným směrem snahu bývalých okresních nemocnic vytvářet novodobé „KÚNZ, a.s.“ 114 Svaz pojišťoven kriticky reaguje na Koncepci zdravotní politiky MZ (za ministryně M. Součkové), připomínky směřují proti snaze MZ posílit své zásahy do financování zdravotní péče a přehodnocuje výčet silných a slabých stránek českého zdravotnictví. 115 Zároveň s listopadovým vládním souhlasem s rozdělením krajům 3,5 miliardy korun byl schválen materiál navrhující způsob, jak Konsolidační agentura převezme pohledávky zdravotních pojišťoven za státní podniky v hodnotě tří miliard korun. Podobně se tak stalo v minulosti v případu úhrady pojišťovnám za dluhy podniku České dráhy. 116 Dodavatelé léčiv a zdravotnického technického vybavení Významné postavení na poli aktérů v oblasti nemocniční péče představuje Asociace velkodistributorů léků (AVEL). AVEL je volným sdružením velkodistributorů léčiv a zdravotnického materiálu založeným v roce 1993 za účelem ochrany a podpory společných zájmů svých členů. V současné době sdružuje čtyři velkoobchodní farmaceutické společnosti, které se na celkovém objemu léčiv distribuovaných v České republice podílejí sedmdesáti procenty. AVEL zastupuje členy při jednáních se státní správou, Parlamentem ČR, a dalšími zainteresovanými institucemi.117 Asociace velkodistributorů léčiv se rozhodla na konci roku 2002 řešit situaci okolo svých nezaplacených pohledávek vůči některým nejvíce zadluženým nemocnicím zastavením dodávky léků do těchto nemocnic, nyní není zatím ještě obnovena dodávka pouze v nemocnici v Rychnově nad Kněžnou. Ministryně zdravotnictví uzavřela s velkodistributory léčiv splátkové kalendáře. Splátkové kalendáře podepsalo s asociací i šest fakultních nemocnic. Za splacení jejich 112

http://www.pacienti.cz/clanek.php?id=186 http://www.pacienti.cz/clanek.php?id=54 114 Vrožina, Z.: Hlavní záměry navrhovaných změn se ubírají špatným směrem. Zdravotnické noviny 11.9.2003 115 Bošková, V.: Koncepce resortní politiky MZ, Zdravotnické noviny 20.2.2003 www.szp.cz 116 Holub, P., Kopecký, J.: Zdravotnictví dostane celkem sedm miliard. Bez reformy. Hospodářské noviny 13.11.2003 117 www.avel.cz 113

66

pohledávek, které činí asi 400 milionů korun, se zaručila sama ministryně. Fakultní nemocnice slíbily uhradit dluh do konce dubna. Obecně lze konstatovat, že dodavatelé touží po liberalizaci zdravotnictví, znamená pro ně větší volnost a méně výběrových řízení. Na konci června 2003 se hrozba ze strany AVELu ohledně zastavení dodávek léků do některých nemocnic opakovala. Problémy s hrazením dodávek léčiv od nemocnic řešila asociace vždy nátlakovými akcemi na MZ, tato jednání však podle ředitele AVEL k ničemu nevedla, nemocnice se snaží staré faktury splácet, proto firmy sdružené v AVEL nyní postupují na vlastní pěst a vzájemně se informují o problematických nemocnicích.118 Také Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků – CzechMed pohrozila na začátku srpna 2003 žalobami na nemocnice, pokud jí nebudou do 15.8.2003 ministerstvem pohledávky za nemocnicemi splaceny. Samotné nemocnice se k pohledávkám členů asociace staví různě, některé je postupně splácí, jiné naopak ignorují a platí pouze faktury spadající do období po 1.1.2003.119 Periodicky se opakující mediální sdělení dodavatelů léčiv a technického vybavení o dluzích nemocnic za dodaná léčiva přispívá k vytváření iluze o velké zadluženosti nemocnic a neschopnosti jejich dalšího provozu v rámci veřejného sektoru. Pokud tomuto image dopomáhají další aktéři, vzniká v povědomí veřejnosti téměř představa o nevyhnutelnosti zvýšení autonomie nemocnic, rázných zefektivňujících řešeních a převodu nemocnic třeba do obchodních společností. Perspektivní podnikatelé Perspektivními podnikateli mám na mysli nově příchozí ředitele a management nemocnic, který usiluje o přeměnu nemocnic na obchodní společnost, aby s ní mohl patřičně zacházet, tedy orientovat se na ekonomickou efektivnost nemocnice a tvorbu zisku. Představitelem této skupiny perspektivních podnikatelů může být např. bývalý ministr zdravotnictví a ředitel kolínské nemocnice Luděk Rubáš.120 Další skupinou perspektivních podnikatelů jsou různé soukromé poradenské firmy, které nabízejí zřizovateli (kraji) provedení analýzu systému řízení nemocnic, provedení finanční analýzy nemocnic a účetního auditu a návrhy na optimalizaci sítě zdravotnických zařízení v regionu. Součástí těchto projektů pak mohou být i návrhy na převedení nemocnic do obchodních společností. Tyto poradenské firmy zřejmě opravdu poradí s ekonomickou efektivností nemocnic, pomohou ji i vyvést z problémů hospodaření, ale hrozí zde nebezpečí zjednodušených pohledů na poskytování zdravotní péče jako předmět „obchodu“.121 Perspektivní podnikatele představují také soukromé společnosti, které již provozují některou v minulosti zprivatizovanou nemocnici nebo polikliniku a mají zájem svůj podnikatelský záměr rozšířit. Např. společnost Euromednet, která je dceřinou společností nemocnice v Třinci – Podlesí v současné době kupuje nebo si pronajímá zdravotnická zařízení na severu Moravy – nemocnici v Novém Jičíně a nemocnici ve Valašském Meziříčí.122 O nemocnici ve Frýdku – Místku má zájem ostravská firma, která provozuje Vítkovickou nemocnici blahoslavené Marie Antoníny a o nemocnici Bílovec se zajímá společnost MephaCentrum z Ostravy, která provozuje polikliniku v Porubě.123 Ve Středočeském kraji má zájem např. o berounskou nemocnici, pokud dojde podle koncepce kraje k převodu nemocnic do akciových společností, firma Mediocentrum, která v Berouně provozuje polikliniku.124 5.2.5.2

Přehled aktérů a jejich základních aktuálních postojů a zájmů z hlediska dalšího vývoje problematiky bývalých okresních nemocnic ve vztahu k jednotlivým modelům

V následující dvoustranné tabulce č. 4 je uveden souhrnný přehled aktérů zdravotní politiky a jejich základních aktuálních postojů a zájmů, a to z hlediska jejich postojů k problematice dalšího vývoje postavení bývalých okresních nemocnic ve vztahu k jednotlivým modelům. 118

Nemocnice léky dostávají, ne však bez problémů, Zdravotnické noviny 10.7.2003 Nemocnice dluží i dodavatelům zdravotnických prostředků, Zdravotnické noviny 7.8.2003 120 Gross podpořil Machovce proti privatizaci zdravotnictví. Právo 20.4.2004 121 Pfeifer, L., M.C.TRITON,s.r.o.: Problém resortu není komerce. Zdravotnické noviny 12.3.2004, http://www.mc-triton.cz 122 Prinz, J.: Vzniká soukromý řetězec. Zdravotnické noviny 12.2.2004 123 Kijonka, R.: Soukromníci chtějí získat státní nemocnice. Právo 5.2.2004 124 ČSSD se obává vytunelování nemocnic ve Středočeském kraji. Právo 30.3.204 119

67

Tabulka č. 4: Přehled aktérů a jejich základních aktuálních postojů a zájmů z hlediska dalšího vývoje problematiky bývalých okresních nemocnic ve vztahu k jednotlivým modelům model aktéři

Vláda Ministerstvo zdravotnictví ČR

Parlament ČR

Kraje a Asociace krajů

Management nemocnic

Asociace českých a moravských nemocnic Asociace nemocnic ČR 68

Mezistupeň

Soukromý model

Veřejný model

Bývalý ministr zdravotnictví proklamoval, MZ vidí v budoucnu jako řešení speciální že se bude snažit zabránit komercializaci a zákon o veřejných nemocnicích. Zatím ale Tento model již vznikl, MZ nemá přímé prostředky, jak mu nyní rychlé privatizaci nemocnic. Tento model takový zákon na ministerstvu neexistuje. zabránit. Bývalý ministr zdravotnictví J. Kubinyi v tomto smyslu nepodporoval. Ani nová ministryně Alespoň byl stažen z dalších jednání zákon uznává pochybení MZ při přípravě na reformu veřejné správy, M. Emmerová zdravotnictví není o zdravotnických zařízeních, připravený za podobně se vyjadřuje i současná ministryně zdravotnictví soukromému modelu nakloněna, rozhodně ministryně M. Součkové do doby M. Emmerová. nemá důvěru v obchodní společnosti vyhotovení koncepce zdravotnictví. MZ v podobě nemocnic. podporuje návrh zákona o veřejných M. Emmerová se snaží zabránit vzniku mezistupňového i soukromého modelu podporou poslanecké iniciativy neziskových zdravotnických zařízeních iniciovaný ČLK. J. Krákory, kterou byl krajům zakázán převod nemocnic na obchodní společnosti Vyžaduje od ministerstva zdravotnictví koncepci zdravotnictví, a to již od prosince 2002, kdy byla v PSP ČR rozpoutána diskuse o hospodaření nemocnic. Ministr zdravotnictví J. Kubinyi měl koncepci předložit do 30.9.2004. M. Emmerová tak učiní do listopadu 2004 Konkrétní názory členů parlamentu korespondující se zněními jednotlivých modelů se liší podle stranické orientace - viz. politické strany. Některé kraje otevřeně prosazují cestu soukromého modelu. Ve Středočeském kraji byla schválena krajská koncepci Některé kraje se obávají razantního kroku rychlého zdravotnictví, jejíž součástí je změna Řada krajů by zřejmě uvítala existenci privatizačního projektu a volí zatím mezistupňový model. Např. bývalých okresních nemocnic na akciové speciálního zákona o veřejných v Jihočeském kraji byla k 1.1.2004 změněna právní forma společnosti. Podobné tendence hlásí také nemocnice v Českých Budějovicích na akciovou společnost se neziskových nemocnicích, který by vyřešil kraj Moravskoslezský a Olomoucký. legislativní mezeru převedení nemocnic pod stoprocentním vlastnictvím kraje. Příspěvkovou organizaci V Karlovarském kraji jsou již tyto změny krajské samosprávy a zároveň by upravoval považují za překonanou právní formu a rizika obchodní provedeny. V Královehradeckém kraji jsou otázky hospodaření nemocnic. společnosti nepovažují za významná při stoprocentním nemocnice uspořádány dokonce ve formě vlastnictví kraje. holdingu. Předseda Asociace krajů E. Tošenovský podporuje model soukromých nemocnic. Podobně jako v mezistupňovém modelu je Některé managementy nemocnic mají zájem o transformaci Některé managementy nemocnic mohou zájmem managementu v tomto modelu nemocnic do podoby obchodních společností. Motivací je jim podporovat vznik speciálního zákona o vymanění se z tabulkových mzdových vymanění se ze mzdových předpisů a tak možnost zvýšení svých tarifů. Tato snaha o zisk je zde zvýrazněna, nemocnicích, který by zajišťoval sledování příjmů. ukazatelů o výsledcích poskytované péče a proto některé managementy usilují o Management nemocnic může mít také zájem na zlepšení úrovně soukromý model nemocnice, kde se nabízí zajišťoval by dlouhodobě udržitelné řídících procesů nemocnice, které by mohlo nastat s jinou právní hospodaření nemocnic. další možnosti zvyšování zisku např. formou nemocnice. dělbou zisku mezi akcionáře apod. Asociace upozorňují v souvislosti s reformou veřejné správy ve vztahu k nemocniční péči na chybějící legislativu, která by na jedné straně upravovala koordinační funkci státu a na druhé straně by určovala odpovědnost krajů za poskytování zdravotní péče.

model aktéři

Mezistupeň

Soukromý model Odmítají nemocnice v podobě obchodních společností. Upozorňují na možnost likvidace veřejného zdravotnictví v kraji, na riziko rozprodání a zrušení nemocnic. Navíc se obávají možnosti zhoršení pracovních a platových podmínek zaměstnancům nemocnic v podobě obchodních společností.

Odbory Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče Lékařský odborový klubSvaz českých lékařů

Varují před převodem nemocnic na obchodní společnosti. Zdůrazňují i rizika mezistupňového modelu, který je z jejich pohledu jen předstadiem soukromého modelu.

Česká lékařská komora

Varuje před transformací nemocnic do podoby obchodních společností. Obává se, že může dojít k ohrožení dostupnosti zdravotní péče v kraji a nemocním hrozí rozebrání, rozprodání a zánik. Kritizují současný stav, kdy byla možnost této rychlé privatizace umožněna díky legislativní díře – neexistenci speciálního zákona o veřejných nemocnicích a zákona o síti zdravotnických zařízení.

Dodavatelé technologií

Podporují tyto modely nemocnic, které zvyšuje autonomii a deregulaci nemocnic. Takový model jim umožňuje zvýšení obratu a zisku. Větší podporu má soukromý než mezistupňový model, čím větší autonomie nemocnic, tím mají dodavatelé technologií širší pole působnosti.

Občané (pacienti), Svaz pacientů

Kritizuje převedení zdravotnického majetku na kraje bez odkazu na s ním spojené ústavní záruky. Upozorňují na případné riziko nedostupnosti zdravotní péče. Současný stav legislativy v této souvislosti označují za výsledek divoké liberalizace a chaotické práce zákonodárců. Nesouhlasí se vzniklou situací, kdy se ziskové organizace mohou neomezeně účastnit poskytování veřejných služeb ve zdravotnictví a dochází tak k úniku peněz určených na péči o zdraví občanů ven ze systému.

Politické strany

Perspektivní podnikatelé

ODS a US-DEU a KDU-ČSL spíše podporují model obchodních společností, tedy mezistupňový model a ti vyhraněnější představitelé (většinou ODS) i soukromý model ČSSD a KSČM varují před mezistupňovým i soukromým modelem Názorným příkladem je situace ve Středočeském kraji, kdy proti sobě stojí na jedné straně hejtman P. Bendl (ODS) a ředitel kolínské nemocnice L. Rubáš a na druhé straně krajská ČSSD (K. Machovec, S. Gross a R. Dolejš). Mezistranický spor o privatizaci nemocnic se bouřlivě rozhořel i v PSP 22.9.2004 a 3. a 5. 11. 2004 při projednávání zákona o hluku, jehož součástí byla diskuse o poslanecké iniciativě ČSSD zákonem zabránit přeměně bývalých okresních nemocnic na obchodní společnosti. ODS se postavila razantně proti, ovšem zákon byl s podporou KSČM přijat. Jeho další osud je v rukou Senátu ČR. Perspektivní podnikatelé chtějí využít autonomie a deregulace nemocnic a zacházet s nemocnicí jako s obchodní společností orientovanou na tvorbu zisku. Jiní perspektivní podnikatelé vidí svůj zájem v poradenské činnosti, která se zaměřuje na restrukturalizaci a revitalizaci nemocnic, tak aby mohla dobře fungovat jako obchodní společnost. Součástí tohoto poradenství je i pomoc s přeměnou nemocnice do obchodní společnosti. Někteří perspektivní podnikatelé usilují o odměnu za členství v orgánech obchodní společnosti.

Veřejný model Doporučují ustanovení speciální legislativní normy upravující organizačně právní postavení veřejné neziskové nemocnice. Ovšem skepticky se vyjadřuje především Odborový svaz k návrhu zákona ČLK o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních Doporučuje změnu nemocnic jako příspěvkových organizací kraje ne veřejnoprávní instituce. Připravila návrh zákona o neziskových nemocnicích, který hodlá předložit Poslanecké sněmovně prostřednictvím poslance ČSSD – J. Krákory.

Svaz pacientů navrhuje novelizaci zákona o nadacích a nadačních fondech a doplnění specifických ustanovení ve vztahu k nemocniční péči tak, aby vznikla obdoba holandského modelu neziskových nadačních nemocnic. Zatím zřejmě není žádnou politickou stranou připraven speciální zákon o nemocnicích. Zákon o zdravotnických zařízeních (říjen 2003) z dílny ČSSD byl stažen z dalšího projednávání. CSSD se hlásí k návrhu zákona o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních, který připravila ČLK.

69

5.2.6

Model nemocnice jako obchodní společnosti ve vlastnictví kraje – mezistupňový model Mezistupňový model zachycuje proces změny organizačně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace kraje

na obchodní společnost se stoprocentním vlastnictvím kraje. V tomto modelu vystupují jako aktéři krajské samosprávy ve funkci zřizovatelů bývalých okresních nemocnic, vedení a management nemocnice, ministerstvo zdravotnictví, parlament, odborové organizace, Česká lékařská komora, politické strany, občané a tzv. perspektivní podnikatelé. V procesu přeměny právní formy nemocnic působí jednotlivé vnitřní (individuální) a vnější (strukturální) faktory zobrazené v diagramech elipsami napojenými šipkou na linii procesu změny. V horní části jde spíše o vnější faktory a v dolní části diagramu jsou zobrazeny vnitřní faktory. Zájmy a motivace jednotlivých aktérů vstupujících do modelu odpovídají výše uvedené přehledové tabulce č.4 v části 5.2.5.2. Konkrétní „namíchání“ zájmů aktérů vstupujících do modelu závisí na konkrétní situaci v každé nemocnici. Důležité je, že výsledná výplatní matice je orientovaná na přeměnu nemocnice na obchodní společnost, ale za podmínky stoprocentního vlastnictví kraje. Jednotlivé případy těchto mixů mohou mít různou podobu. Jedním z příkladů může být následující situace: Management nemocnice bude velmi silně usilovat o změnu nemocnice do podoby akciové společnosti s tím, že akcionářů může být mnoho. Tomuto záměru budou nahrávat zájmy dodavatelů technologií a perspektivních podnikatelů, kteří vidí v takovém kroku příležitost zvyšování svého obratu a zisku. Ale proti změně nemocnice v klasickou akciovou společnost se velmi silně postaví odborové organizace v nemocnici a občané (pacienti) vytvoří občanské sdružení, které bude organizovat petiční akci proti změně právní formy nemocnice. Krajská samospráva nebude chtít jít cestou radikálních privatizačních změn, ale nadále bude prosazovat nemocnici jako akciovou společnost, ve které bude mít stoprocentní podíl. Celkový profil zájmů bude odpovídat mezistupňovému modelu. Na takto a podobně orientované zájmy aktérů působí v celém procesu vnější faktor neurčitosti právního rámce v oblasti organizačně právního postavení nemocnic, který vlastně umožňuje celý proces přeměny nemocnic do obchodních společností. V pozadí tohoto faktoru stojí ministerstvo zdravotnictví, které včas nezareagovalo na probíhající reformu veřejné správy v ČR a dopustilo právní stav, kdy je možné nemocnici zřizovanou krajem „převést“ na obchodní společnost založenou krajem. Přesněji řečeno jde o zrušení příspěvkové organizace kraje a založení obchodní společnosti krajem. Dalším vnějším (strukturálním) faktorem vystupujícím v tomto modelu je skutečnost, že daňové zákony zvýhodňují nemocnici ve formě obchodní společnosti oproti nestátním neziskovým organizacím. Podle zákona č. 586/1992 Sb., o dani z příjmu nestátní neziskové organizace nemohou zakomponovat své daňové odpisy hmotného majetku do nákladů. Naopak u státní příspěvkové organizace nebo organizační složky státu hospodařících se státním majetkem podle zákona 219/2000 Sb. nebo obchodní společnost je to na základě zákona o dani z příjmu běžnou praxí (viz. § 28 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů). Neumožněním začlenění daňových odpisů do nákladů je tato organizace nucena platit vyšší daň odváděnou do státního rozpočtu, přitom jí ale unikají prostředky na reinvestice. Nemocnice pak hledají jiné cesty, jak pořídit investice – například neúčtováním položky jako investice, ale jako opravy. Tento uhýbavý manévr však vyžaduje vynucenou spolupráci dodavatelských firem a představuje tak další faktor, který se podílí na transformaci nemocnic na akciové společnosti. V této souvislosti lze uvést další možné řešení situace nemožnosti daňového odpisování, a to cestou pronájmu třeba části majetku nemocnice v hodnotě daňových odpisů. Problémem pak je nastavení ceny pronájmu, aby odpovídala ceně v místě obvyklém podle zákona o nájmu a pronájmu a zároveň se pohybovala ve výši daňových odpisů. Namísto těchto různých více či méně legálních obcházení zákona by řešení představovalo zavedení výkonu vlastnických práv kraje prostřednictvím speciálního zákona, který by měl obdobný charakter, jaký má ve státní sféře zákon č. 219/2000 Sb., o majetku ČR. Vnější faktor představuje ale také ochrana veřejného zájmu plynoucí kraji jako povinnost ze zákona o krajích (§3 ods .2 zákona č. 129/2000 Sb., o krajích) a jako vnější i vnitřní faktor modelu vystupuje snaha o zajištění dostupnosti nemocniční péče pro občany kraje. Proto si kraj ponechává výhradní vlastnický podíl, aby neztratil kontrolu nad naplňováním těchto zájmů. Změnu právní formy nemocnice do podoby obchodní společnosti ovlivňuje též vnitřní 70

faktor – snaha managementu nemocnic vymanit se ze mzdových tarifů a mít tak možnost zvýšení si platů a také cíl dosažení lepší pozice ve vyjednávání se zdravotní pojišťovnou o výši úhrad. Dalšími vnitřními faktory modelu pramení ze snahy jak managementu a tak kraje o zlepšení úrovně řídících procesů a z cíle zajištění průhlednějšího účetnictví nemocnice. Strukturálním i individuálním faktorem je v tomto modelu cíl zajištění dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic. Jde o faktor ovlivňující model jak zvenčí, tedy ze strany krajů, občanské společnosti, státu, tak ze strany nemocnic jako individuí modelu. Cíl dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic může být dosaženo kombinací interních a externích metod řízení nákladů, finanční kontroly, kontroly investic, manažerského účetnictví apod. Mezinárodní srovnání a zahraniční zkušenost představuje v modelu jak vnitřní a vnější faktor, tak spouštěcí mechanismus. Krajům i nemocnicím jsou známi všeobecně se zvyšující tendence o prosazování soukromého sektoru i v oblasti nemocničních služeb. Jde například o uplatňování principu public private partnership, proto se nebrání změně právní formy nemocnic. Důležitou součástí tohoto faktoru je úroveň znalostí v oblasti mezinárodního srovnání, na které pak záleží celkové hodnocení a přiklonění se k nějakému rozhodnutí. Jako spouštěcí mechanismus se v tomto modelu uplatňuje na celonárodní úrovni rozhodnutí ústavního soudu ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností

či rozhodnutí Parlamentu ČR ve věci

změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností. Na krajské úrovni je pak spouštěcím mechanismem především rozhodnutí orgánů kraje o změně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby obchodní společnosti s výhradním vlastnictvím kraje. Výsledek modelové hry může také v konečné fázi ovlivnit i výsledek podzimních krajských voleb. Výsledkem modelové hry, kde dochází k různému prolínání a kombinování jednotlivých faktorů je pak nemocnice v organizačně právní formě akciové společnosti se stoprocentním podílem vlastnictví kraje. Rozhodnutí o založení obchodní společnosti má ve své pravomoci zastupitelstvo kraje, rada kraje jako výkonný orgán pak vykonává zakladatelské a zřizovatelské funkce ve vztahu k obchodní společnosti. Rada kraje také rozhoduje ve věcech kraje jako jediného společníka.

71

Schéma č. 6: Model nemocnice jako obchodní společnosti ve vlastnictví kraje – mezistupňový model

Aktéři Vláda a Ministerstvo zdravotnictví ČR

Cíl zajištění dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic

Neurčitost právního rámce v oblasti organizačně právního postavení nemocnic

Parlament ČR Daňové zákony (§ 28 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů)

Kraj jako zřizovatel nemocnice Management nemocnice

Ochrana veřejného zájmu (§3 ods .2 zákona o krajích)

Asociace českých a moravských nemocnic Asociace nemocnic ČR Odbory Česká lékařská komora Politické strany Občané Dodavatelé technologií Perspektivní podnikatelé

72

Snaha o zlepšení úrovně řídících procesů Zajištění dostupnosti veřejných služeb v oblasti nemocniční péče

Snaha o zvýšení mezd, vymanění se ze mzdových předpisů platných ve státním sektoru

Cíl zajištění průhlednějšího a jasnějšího účetnictví

Cíl dosažení lepší pozice pro vyjednávání se zdravotní pojišťovnou

Spouštěcí mechanismy Nález Ústavního soudu ČR ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností Rozhodnutí Parlamentu ČR ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností Rozhodnutí orgánů kraje o změně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby obchodní společnosti s výhradním vlastnictvím kraje Výsledek krajských voleb na podzim 2004

Výsledný stav Nemocnice v právní formě akciové společnosti se stoprocentním vlastnictvím kraje

5.2.7

Model nemocnice jako obchodní společnosti – soukromý model Soukromý model zachycuje proces změny organizačně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace kraje na

obchodní společnost založenou krajem, ale s různými vlastnickými podíly, tedy i s podílem soukromého sektoru. V tomto modelu vystupují jako aktéři krajské samosprávy ve funkci zřizovatelů bývalých okresních nemocnic, vedení a management nemocnice, ministerstvo zdravotnictví, parlament, odborové organizace, Česká lékařská komora, politické strany, občané a tzv. perspektivní podnikatelé. V procesu přeměny právní formy nemocnic působí jednotlivé vnitřní (individuální) a vnější (strukturální) faktory zobrazené v diagramech elipsami napojenými šipkou na linii procesu změny. V horní části jde spíše o vnější faktory a v dolní části diagramu jsou zobrazeny vnitřní faktory. Zájmy a motivace jednotlivých aktérů vstupujících do soukromého modelu odpovídají výše uvedené přehledové tabulce č.4 v části 5.2.5.2. Přesné „namíchání“ zájmů aktérů vstupujících do modelu závisí na konkrétní situaci v každé nemocnici. Důležité je, že výsledná výplatní matice je orientovaná spíše na přeměnu nemocnice na klasickou obchodní společnost. V modelu jde tedy o silnější působení zájmů těch aktérů, kteří usilují o transformaci nemocnice do akciové společnosti nebo společnosti s ručením omezeným. V tomto modelu tak dochází ve srovnání s mezistupňovým modelem k uplatnění individuálních (vnitřních) faktorů ve větším počtu a větší síle. Jedná se o faktor snahy o zvýšení mezd managementu, faktor snahy o dosažení soukromého vlastnictví a dělby zisku mezi vlastníky a také o faktor, který je představován snahou o dosažení členství v orgánech obchodní společnosti za odměnu. Zároveň s těmito ryze vnitřními faktory působí v soukromém modelu faktory, které lze zařadit jak mezi vnitřní, tak mezi vnější. Jde o ideologická zjednodušení o všemocnosti neviditelné ruky trhu, která se promítají do rozhodování o organizačně právním postavení nemocnic a nízkou či jednostranně orientovanou úroveň zahraničních zkušeností a poznatků z mezinárodního srovnání. Mezi vnitřní faktory podobně jako u mezistupňového modelu lze řadit i cíl dosažení lepší pozice pro vyjednávání se zdravotní pojišťovnou a cíl zajištění průhlednějšího účetnictví nemocnice podle právních předpisů v rámci obchodního práva. Na proces transformace (privatizace) nemocnice působí dále vnější (strukturální) faktory, které vůbec umožňují jeho realizaci. Jde především podobně jako v mezistupňovém modelu o působení strukturálního faktoru neurčitosti právního rámce v oblasti organizačně právního postavení nemocnic, vliv zahraničních dodavatelů léčiv a zdravotnické techniky a existenci daňových zákonů, které zvýhodňují nemocnici ve formě obchodní společnosti oproti nestátním neziskovým organizacím. Podle zákona č. 586/1992 Sb., o dani z příjmu nestátní neziskové organizace nemohou zakomponovat své daňové odpisy hmotného majetku do nákladů. Naopak u státní příspěvkové organizace nebo organizační složky státu hospodařících se státním majetkem podle zákona 219/2000 Sb. nebo obchodní společnost je to na základě zákona o dani z příjmu běžnou praxí (viz. § 28 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů). Neumožněním začlenění daňových odpisů do nákladů je tato organizace nucena platit vyšší daň odváděnou do státního rozpočtu, přitom jí ale unikají prostředky na reinvestice. Dalšími strukturálními faktory přítomnými v soukromém modelu jsou ukazatele celospolečenského prostředí. A to vnímání nemocnice jako spíše ekonomické než společenské hodnoty a přítomnost a uplatňování korupce a klientelismu. Sociální jev korupce a klientelismu dostává příležitost uplatnění například při snaze některých aktérů o ovlivnění dalšího vývoje nemocnice, který by pro ně znamenal možnost zisku. Jde například o ovlivnění představitelů krajských orgánů k prosazení privatizace nemocnic, manipulaci s členstvím v orgánech obchodní společnosti, prosazení záměrů poradenských firem v orgánech kraje i managementu nemocnic či zapojení dodavatelů zdravotnických technologií do klientelistické sítě. Proces přeměny nemocnice do právní formy akciové společnosti nebo společnosti s ručením omezeným uzavírají spouštěcí mechanismy. Tímto spouštěcím mechanismem na celostátní úrovni může být nález ústavního soudu ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností, rozhodnutí Parlamentu ČR ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností či přijetí a implementace koncepce českého 73

zdravotnictví od Světové banky. Na krajské úrovni je výrazným spouštěcím mechanismem rozhodnutí orgánů kraje o změně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby obchodní společnosti (a.s. nebo s.r.o.) a s tím souvisí i další spouštěcí mechanismus - přijetí celostátní nebo krajské koncepce zdravotnictví založené na změně právní formy nemocnic v obchodní společnosti. Také výsledek krajských voleb v listopadu 2004 by mohl završit celý proces transformace nemocnic. Výsledkem této modelové hry, kde samozřejmě dochází k různému prolínání, kombinování a spolupůsobení jednotlivých faktorů je pak nemocnice v organizačně právní formě akciové společnosti. Rozhodnutí o založení akciové společnosti má ve své pravomoci zastupitelstvo kraje, rada kraje jako výkonný orgán pak vykonává zakladatelské a zřizovatelské funkce ve vztahu k obchodní společnosti. Způsoby posunu nemocnice v podobě akciové společnosti z mezistupňového modelu do soukromého modelu Název mezistupňový model znamená postavení nemocnice někde na pomezí soukromého a veřejného modelu. Jedná se sice o nemocnici v právní formě obchodní společnosti, ale její vlastník je veřejnoprávní korporace – kraj. Přesto u mezistupňového modelu hrozí riziko naplnění modelové hry soukromého modelu. Mezi soukromým a mezistupňovým modelem je úzký prostor (z čistě právního hlediska mezi nimi není rozdíl), který lze překonat některými dále uvedenými kroky. V souladu s mezistupňovým modelem kraj vloží nemocnice jako svůj majetek do akciové společnosti, ale tím se nemocnice stanou majetkem akciové společnosti. Kraj se stává vlastníkem akcií a s nimi spojených práv, která se realizují podle obchodního zákoníku a stanov akciové společnosti prostřednictvím orgánů akciové společnosti – valné hromady, představenstva, dozorčí rady. Zde bude velmi záležet na pravidlech obsažených ve stanovách akciové společnosti, jaká bude souvislost mezi zastupitelstvem a valnou hromadou, případně dalšími orgány. Za předpokladu, že nebude existovat žádné zákonné omezení obchodování akcií (např. v zákoně stanovit možnost obchodování akcií až po schválení lokálním referendem) a nebude uzákoněna ani povinnost navždy držet krajem stoprocentní podíl akcií, otevírají se široké možnosti, jak využít situace a zcela zprivatizovat krajské nemocnice. A zde už jde o soukromý model, kdy sledováním individuálního prospěchu na úkor veřejného zájmu může dojít k omezení principu ekvity v poskytování nemocniční péče, snížení dostupnosti zdravotní péče a rozvoji pouze vysoce výnosných medicínských oborů. Vložením majetku nemocnic do a.s. ztratí kraj postavení vlastníka majetku, nadále je jen vlastníkem akcií a majetek je součástí jmění a.s. K „legálnímu“ zcizení majetku může dojít jednou z těchto tří variant: 1.

V nemocnici může dojít k potřebě určité investiční akce. Kraj v nedostatku finančních prostředků přijme soukromou investiční iniciativu. Tento postup se může několikrát opakovat, protože kraje nedisponují takovými finančními prostředky, aby nemocnicím umožnily uskutečňovat většinou nezbytně nutné investice. Při zhodnocování majetku ze soukromých zdrojů se tak postupně budou měnit vlastnické poměry v a.s., soukromé subjekty získávají čím dál větší práva ve společnosti a nakonec ji ovládnou.

2.

Druhý způsob, kterým se rozplyne majetek nemocnic v ziskovém sektoru spočívá v rozdělení akcií mezi řadu samosprávných orgánů, aby se tak podílely na veřejném zájmu a na rozhodování. Kraje by tak řešily problém nedostatku finančních prostředků a nepřipravenosti převzít bývalé okresní nemocnice do své správy. Ale může nastat situace, kdy se některá ze zúčastněných samospráv dostane do značných finančních potíží, akcie se tak stanou předmětem obchodu a přejdou do soukromého sektoru.

3.

Třetí cesta ztráty majetku hrozí u nemocnic a.s., které se dostanou do zadlužení u dodavatelů. Dodavatelé mohou odkoupit balík akcií, nemocnice se tak sice zbaví dluhů, ale postupně dojde opět k privatizaci nemocnice. Na nemocnice a.s. by mohlo být vyhlášeno konkursní řízení, což by představovalo přímou cestu privatizace.

74

Schéma č. 7: Model nemocnice jako obchodní společnosti – soukromý model

Aktéři Vláda a Ministerstvo zdravotnictví ČR Parlament ČR Kraj jako zřizovatel nemocnice

Vliv zahraničních dodavatelů léčiv a zdravotnické techniky

Neurčitost právního rámce v oblasti organizačně právního postavení nemocnic

Spouštěcí mechanismy Hodnota nemocnice jen jako ekonomického subjektu, neexistence definování veřejného zájmu

Daňové zákony (§ 28 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů)

Management nemocnice Asociace českých a moravských nemocnic Asociace nemocnic ČR

Politické strany Občané Dodavatelé technologií

Perspektivní podnikatelé

Rozhodnutí Parlamentu ČR ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností Přijetí doporučení či koncepce českého zdravotnictví od Světové banky

Odbory Česká lékařská komora

Nález Ústavního soudu ČR ve věci změny organizačně právní formy nemocnic ve prospěch obchodních společností

Ideologická zjednodušení promítající se do rozhodování o organizačně právním postavení krajských nemocnic

Snaha managementu nemocnic o zvýšení mezd

Členství v orgánech obchodní společnosti za odměnu

Cíl dosažení lepší pozice pro vyjednávání se zdravotní pojišťovnou

Cíl zajištění průhlednější ho účetnictví nemocnice

Dosažení zisku, dělba zisku, snaha o dosažení soukromého vlastnictví

Rozhodnutí orgánů kraje o změně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby obchodní společnosti (a.s. nebo s.r.o.)

Výsledný stav Nemocnice v právní formě akciové společnosti s vlastnickým podílem soukromého sektoru

Přijetí celostátní nebo krajské koncepce zdravotnictví založené na změně právní formy nemocnic v obchodní společnosti Výsledek krajských voleb na podzim 2004

75

5.2.8

Model nemocnice jako veřejné neziskové organizace – veřejný model Veřejný model zachycuje proces změny organizačně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace kraje na

veřejnou neziskovou nemocnici zřizovanou krajem. V tomto modelu vystupují jako aktéři krajské samosprávy ve funkci zřizovatelů bývalých okresních nemocnic, vedení a management nemocnice, ministerstvo zdravotnictví, parlament, odborové organizace, Česká lékařská komora, politické strany a občané. V procesu přeměny právní formy nemocnic působí jednotlivé vnitřní (individuální) a vnější (strukturální) faktory zobrazené v diagramech elipsami napojenými šipkou na linii procesu změny. V horní části jde spíše o vnější faktory a v dolní části diagramu jsou zobrazeny vnitřní faktory. Zájmy a motivace jednotlivých aktérů vstupujících do veřejného modelu odpovídají výše uvedené přehledové tabulce č.4 v části 5.2.5.2. Oproti předchozím dvěma modelům působí ve veřejném modelu více faktorů, které lze zařadit jak mezi vnitřní, tak vnější faktory. Tato skutečnost je podle mého názoru dána tím, že v současné době u nás neexistuje vhodná právní forma veřejné nemocnice, taková právní úprava by musela teprve vzniknout a na tom by se podíleli různí aktéři a různé okolnosti. A zájmy aktérů a prostředí ve kterém by se vše odehrávalo působí na nemocnici jak zevně, tak uvnitř nemocnic. Nelze zde tak snadno odlišovat jasné individuální (vnitřní) faktory, které by vedly nemocnici cestou veřejné neziskové organizace. Mezi faktory veřejného modelu tedy patří snaha, jak vnitřního, tak vnějšího prostředí nemocnice o monitoring ukazatelů o výsledcích poskytované péče a možnost benchmarkingu. S tím souvisí také záměr managementu nemocnic zlepšit úroveň řídících procesů v nemocnici jako vnitřní faktor modelu. Důležité faktory ve veřejném modelu představuje požadavek dostupnosti veřejných služeb v oblasti nemocniční péče a ochrana veřejného zájmu, jako povinnost vyplývající kraji z §2 odstavce 3 zákona o krajích v roli vnitřního i vnějšího faktoru. V tomto modelu je nemocnice vnímána obyvatelstvem kraje jako významná společenská a morální hodnota, která přispívá k sociální soudržnosti i regionálnímu rozvoji kraje. Tento faktor zobrazuje sociální klima kraje. Je zde promítnuto riziko ohrožení geografické nebo cenové dostupnosti zdravotní péče, jako důležitý moment dalšího sociálního, kulturního i ekonomického rozvoje kraje. Cíl dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic představuje vnitřní i vnější faktor modelu. Tento cíl by mohl být naplněn přijetím speciální právní normy o veřejných nemocnicích, která by upravovala oblast hospodaření nemocnic. Jako důležitý a inspirativní faktor veřejného modelu vystupuje faktor využití a vlivu zahraničních zkušeností na cestu přeměny nemocnic do podoby veřejných nemocnic. Také v samotné přípravě právní normy o veřejných nemocnicích by měl být tento faktor uplatněn. Za hlavní spouštěcí mechanismus veřejného modelu lze považovat samotné přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích, které vůbec umožní změnu nemocnic na veřejné neziskové organizace. Pokud by byl tento spouštěcí mechanismus přítomen, mohou k němu přistoupit další spouštěcí stavy – např. rozhodnutí orgánů kraje o změně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby veřejné nemocnice jako nestátní neziskové organizace či výsledek krajských voleb na podzim 2004. Výrazný spouštěcí mechanismus působící především na celostátní úrovni představuje existence a objektivizace rizika změny právní formy nemocnice do obchodní společnosti a existence nálezu ústavního soudu ve věci změny organizačně právní formy nemocnic, který by blokoval transformaci nemocnic na obchodní společnosti. Výsledkem kombinací těchto různých vnějších, vnitřních faktorů a přistoupením alespoň některých spouštěcích mechanismů je ve veřejném modelu změna právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby veřejné nemocnice jako neziskové organizace.

76

Schéma č. 8: Model nemocnice jako nestátní neziskové organizace – veřejný model

Aktéři Vláda a Ministerstvo zdravotnictví ČR

Cíl dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic cestou vývoje právního rámce

Monitoring ukazatelů o výsledcích poskytované péče, možnost benchmarkingu Společenská a morální hodnota nemocnice pro obyvatelstvo (sociální soudržnost), existence konkrétní definice veřejného zájmu

Parlament ČR Kraj jako zřizovatel nemocnice

Ochrana veřejného zájmu (§3 ods .2 zákona o krajích)

Management nemocnice Asociace českých a moravských nemocnic Asociace nemocnic ČR Odbory Česká lékařská komora Politické strany Občané

Spouštěcí mechanismy Existence a objektivizace rizika změny právní formy nemocnice do obchodní společnosti Nález Ústavního soudu ČR ve věci změny organizačně právní formy nemocnic blokující transformaci na obchodní společnosti

+ Přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích

Požadavek dostupnosti veřejných služeb v oblasti nemocniční péče

Využití a vliv zahraničních zkušeností Záměr zlepšit úroveň řídících procesů nemocnic cestou vývoje právního rámce

Rozhodnutí orgánů kraje o změně právní formy nemocnice z příspěvkové organizace do podoby veřejné nemocnice jako nestátní neziskové organizace

Výsledný stav Nemocnice v právní formě veřejné neziskové organizace ve veřejném sektoru

Výsledek krajských voleb na podzim 2004

77

5.2.9

Diskuse společenských důsledků výsledných stavů modelů Výsledné stavy jednotlivých výše popsaných modelů se pohybují ve spektru od ryze soukromého vlastnictví

a ziskového režimu hospodaření nemocnice po veřejné vlastnictví, spojené s neziskovým režimem. V Evropě je většina modelů organizačně právního postavení nemocnic uvažována v široce definovaném veřejném sektoru, který ale také zahrnuje nestátní neziskové organizace, jednající jako substituent státu, od kterého často získávají značné množství finančních prostředků na svou činnost. Plně privatizované nemocnice jsou v Evropě výjimkou, ale také se stále v menší míře vyskytují čistě veřejné nemocnice. Často dochází k různým mixům vlastnictví nemocnic (McKee, Healy 2002). Kenneth Arrow vysvětlil již v roce 1963 dominantní roli neziskového sektoru jako odpověď na nejistotu a riziko spojené s trhem se zdravotní péčí (Arrow 1963). Arrow dokonce tvrdí, že neziskové instituce mohou zvyšovat efektivitu systému zdravotní péče. Tvrdí, že pokud selže trh, společnost si vytvoří netržní instituce k napravení výsledků neefektivnosti, nevýkonnosti. Konkurence a trh v nemocničním sektoru jsou omezeny z několika důvodů. Důvody pro zvláštní povahu segmentu zdravotnictví, kde je nutný spíše neziskový než laissez faire přístup uvádí Arrow následující: Poptávka ve zdravotnictví není konstantní, nýbrž nepravidelná a nepředvídatelná, je spojena s osobním ohrožením života, zdraví. Trh hraje ve zdravotnictví sice stejnou roli jako v jiných ekonomických aktivitách – trh s jídlem, trh s bydlením, ale ve zdravotnictví nelze nerovnosti zmírňovat tím, že bude garantována minimální hranice příjmů. Nelze garantovat určitou minimální hranici zdraví pro každého. Takto se nedá vyhýbat nemoci. Dalším důvodem je skutečnost, že zákazník (pacient) nemůže testovat produkt předtím než ho bude spotřebovávat, musí mít jen důvěru. Ve zdravotnictví je tedy větší nejistota o kvalitě produktu, protože existuje informační asymetrie mezi pacientem a lékařem. Ve zdravotnictví musí být omezený a licensovaný vstup na trh, což slouží k ochraně a garanci minimální kvality služeb. V tržním systému v oblasti poskytování zdravotní péče může snadno dojít k cenové diskriminaci díky nedostatečnému příjmu pacienta (Arrow 1963, Savedoff 2004). Od roku 1963 medicína radikálně pokročila jak ve znalostech, tak v technologickém vývoji, rostoucí příjmy stimulovaly vysoký a narůstající stupeň výdajů. Málokterá země je spokojená se svým systémem zdravotnictví. Debaty nad hranicí mezi individuálním rozhodováním v tržním prostředí a kolektivním rozhodování v netržním prostředí budou stále pokračovat a motivovat k polemikám a studiím. Ale hlavní myšlenka a principy Arrowova přístupu k chápání sektoru zdravotnických služeb budou zůstávat jako velmi významné (Savedoff 2004). Dnes dochází v řadě zemí, které dávají přednost veřejnému systému, k pronikání tržních elementů. Jako zdůvodnění bývá uváděna snaha o zmírnění tlaků na veřejné služby a povzbuzení větší produktivity a alokační efektivnosti. Snaha o dosažení větší autonomie nemocnic je často podporována názory, že centrální správa není tak operativní a flexibilní pro řešení konkrétních problémů, jako management na úrovni nemocnic (Preker, Jakab, Harding 2002). Tyto názory jsou prezentovány např. aktivitami Světové banky. Obecně se předpokládá, že manažeři, kteří jsou zainteresovaní na vlastnictví nemocnic, lépe kontrolují efektivitu těchto nemocnic. Případná neefektivita by pro ně totiž znamenala snížení zisku. Ale na druhou stranu konkurence mezi nemocnicemi produkuje (např. v USA) nadměrnou nabídku zdravotní péče s její marginální hodnotou menší než sociální náklady. Konkurence mezi nemocnicemi není jednoznačně prospěšná vůči sociálnímu smíru. Určitý stupeň konkurence je sice prospěšný, ale různé druhy tržního chování vedou k potřebě vymezit rozsah konkurence vhodnou regulací, což je velmi obtížné. V této souvislosti ukazuje zkušenost USA, že častým problémem tržního prostředí ve zdravotnictví bývají různé aliance, fúze a integrace. Konsolidace v oblasti trhu ve zdravotnictví často nemohou být sociálně optimální, i když generují přírůstek ekonomické efektivity (OECD Working papers ECO/WKP(2003)4 No. 350). Zvyšování autonomie nemocnic a odmítání vnějších zásahů státu do správy nemocniční péče vede ke komplikovanosti vztahu mezi pacienty a poskytovateli zdravotnických služeb. Jejich vztah je pak charakterizován neurčitostí, informační asymetrií, volnou soutěží mezi lidskými hodnotami. Je velmi riskantní svěřit nemocniční péči jenom manažerům a zdravotnickým profesionálům (lékařům). Přístup samotných nemocnic je převážně orientován na krátkodobé problémy obvykle v časovém horizontu jednoho roku (v rámci daných finančních podmínek). Což vede k určitému 78

podcenění dlouhodobého hodnocení zdravotních potřeb populace a odpovídajících potřeb v oblasti investic, vzdělávání, hodnocení širší sociální role nemocnic a efektivity poskytovaných služeb (McKee, Healy 2002). Z hlediska působení výsledků modelů na kvalitu poskytovaných zdravotnických služeb v širším smyslu lze diskutovat modely ve vztahu ke kritériím kvality péče. Teoretický koncept kvality péče podle Maxwella uvádí jako parametry kvality zdravotní péče - dostupnost, relevanci k potřebám, účinnost z hlediska pacienta, spravedlnost, společenskou přijatelnost a ekonomickou účinnost (Maxwell 1992). V soukromém modelu by mohl být oslaben především parametr dostupnosti (cenové i geografické) zdravotní péče, relevance k potřebám a spravedlnost. Sám Maxwell vyjmenovává výhody a nevýhody autonomie, přičemž mezi pozitiva klade zvýšení morálky a motivace, růst příjmů (v důsledku využívání místních zdrojů), růst místní flexibility a odpovědnosti, technické efektivity, alokační efektivity. Jako nevýhody uvádí růst rizik, redukci ekvity a zvýšení roztříštěnosti systému (Maxwell 1997, Vyskočilová 2002). Ani problematika ekonomické účinnosti jako parametru kvality péče ve vztahu k veřejnému a soukromému modelu není jednoznačná. Obecně přijímaný názor o větší ekonomické efektivitě spojené se soukromým vlastnictvím není v řadě studií potvrzený (např. Ozcan, Luke, Haksaver 1992; Valdmanis 1990, Goldsmith 1989). Duckett uvádí, že veřejné neziskové nemocnice mohou být efektivnější než soukromé na zisk orientované nemocnice a že vlastnictví nemocnice nerozhoduje o ekonomické efektivitě. Vlastnictví je až druhořadé. Důležité je zajistit, aby vztah mezi pacientem a poskytovatelem péče (ať je soukromý nebo veřejný) povzbuzoval efektivnost. A druhým krokem by mělo být zajištění odpovědnosti veřejného poskytovatele za tyto stimuly efektivnosti (Duckett 2001). Odpověď na otázku, zda může být v nemocničním sektoru jiná forma vlastnictví než for – profit forma efektivnější závisí na mnohem více než na technické efektivitě a alokační efektivitě na výběru vstupu (lidské zdroje, vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení, prostředí). Odpověď také závisí na tom, zda nemocnice v soukromém vlastnictví produkuje sociálně optimální kombinace výstupu (Sloan 2000). V České republice došlo v kontextu reformy veřejné správy ke značné nejednotnosti a neurčitosti organizačně právních forem nemocnic. Možné varianty vývoje zachycené třemi modely mohou způsobit různorodé společenské důsledky. Na základě výše uvedených argumentů lze uzavřít diskusi hodnocení společenských důsledků jednotlivých modelů v ČR: Soukromý a mezistupňový model představují společensky méně přijatelnou cestu vývoje organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic. Vlastnictví nemocnic nehraje primární roli při rozhodování o ekonomické efektivitě. Není tedy jednoznačně potvrzeno, že soukromé vlastnictví (v soukromém modelu) a ziskový režim (v soukromém i mezistupňovém modelu) povedou k vyšší ekonomické efektivitě. Naopak více autonomní postavení nemocnic může vést, díky značné informační asymetrii a dalším atributům, které jsou spojené s poskytováním zdravotní péče jako veřejné služby (statku), k riziku omezení ekvity, cenové i geografické dostupnosti zdravotní péče a roztříštěnosti systému. Ovšem nastavení právních podmínek v ČR žene kraje jako zřizovatele nemocnic k těmto modelům. Veřejný model vedoucí k výslednému stavu nemocnice jako veřejné neziskové organizace je společensky lépe hodnocen. Přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích by vedlo k vyšší kvalitě poskytovaných zdravotnických služeb v širším smyslu, tedy k vyšší ekonomické efektivitě zajištěné prvkem neziskovosti a rovnému a jednotnému přístupu v poskytování lůžkových zdravotnických služeb podporovaného právem veřejnosti.

6. Mezinárodní srovnání právní úpravy nemocniční péče 6.1 Rakousko Rakouské zdravotnické právo je složeno z celého komplexu zákonů a dalších právních norem, které upravují činnost zdravotnictví na různých úsecích a v několika rovinách – rovina mezinárodního práva, ústavy, spolkových právních norem, zemských právních norem. Následující schéma je převzato ze sborníku IZPE č.6/2003 Rakousko I a znázorňuje základní strukturu rakouského zdravotnického práva. 79

Schéma č. 9: Model základní struktury rakouského zdravotnického práva

80

Vývoj rakouského zdravotnického práva byl relativně plynulý a dnes platný rakouský spolkový zákon o zdravotnických zařízeních z roku 1956 má své kořeny již v období konce předminulého století, kdy byl v právním řádu zakotven institut práva veřejnosti jako základní regulátor naplňování veřejného zájmu. Po roce 1918 byl u nás institut práva veřejnosti uplatňován ještě v období první republiky. Tehdejší zákony pracovaly s pojmy veřejná a soukromá nemocnice stejně jako dodnes v Rakousku. „Veřejnou nemocnicí byly míněny léčebné ústavy, jimž bylo uděleno právo veřejnosti, a které na základě tohoto práva veřejnosti přijímaly osoby postižené nemocí, bez ohledu na jejich příslušnost, vyznání a platební schopnost, a poskytovaly jim po dobu nemoci lékařskou pomoc a plné ošetření“ (Madar 1999). 6.1.1

Spolková úroveň Rakouský spolkový zákon o zdravotnických zařízeních125 (Bundes - Krankenanstaltengesatz – KAG – BGBI 1/1957)

představuje lex specialis, založený právě na neziskovosti – obecné prospěšnosti zdravotnických zařízení. Tento zákon upravuje vztahy zdravotnického zařízení jak k vnějšímu okolí (k pojišťovnám, zřizovateli, státu apod.), tak vztahy uvnitř zdravotnického zařízení (ústavní řád, práva pacientů, vedení chorobopisů, lékařskou službu). Zákon upravuje také otázky hospodaření zdravotnického zařízení. Podle této právní úpravy postavení nemocnic jsou rozlišovány tři režimy nemocnic. (1) obligatorně veřejný režim v případě, že zřizovatelem nemocnice je územní veřejnoprávní korporace (stát, kraj, obec); (2) fakultativně veřejný režim, pokud zřizovatelem nemocnice je soukromoprávní subjekt, který chce čerpat veřejné finance; (3) soukromý režim pro soukromá i na zisk orientovaná zařízení, která nemají uděleno právo veřejnosti. První dva režimy znamenají předpoklad udělení práva veřejnosti nemocnicím, čímž se tyto nemocnice přihlásí do sítě zdravotnických služeb. O udělení práva veřejnosti rozhoduje vláda spolkové země. Právo veřejnosti lze rakouskému zdravotnickému zařízení (nemocnici) propůjčit, jestliže odpovídá záměrům zemského plánu zdravotnických zařízení, je obecně prospěšné (definice je zákonem také dána), je zabezpečeno plnění povinností daných zákonem a je zajištěna jeho existence a účelný provoz. Část zákona pak upravuje postavení jak soukromých tak veřejných zdravotnických zařízení, část je věnována jen veřejným zařízením, které mají přísnější právní režim díky uplatnění práva veřejnosti a tím možnosti čerpání veřejných finančních Struktura Zákona o zdravotnických zařízeních a lázeňských ústavech Oddíl 1 – Základní ustanovení o zdravotnických zařízeních • Část A – Vymezení základních pojmů • Část B - Zvláštní ustanovení o zřízení a provozu zdravotnických zařízení • Část C Zvláštní ustanovení o veřejných zdravotnických zařízeních • Část D – Ustanovení o soukromých zdravotnických zařízeních • Část E – obecná ustanovení • Část F – Lázeňské ústavy Oddíl 2 - Bezprostřední aplikace spolkového práva • Část A - Zvláštní předpisy o univerzitních klinikách a spolkových výukových zařízeních pro porodní asistentky • Část B – Zvláštní předpisy o úhradách za péči • Část C – Ustanovení o osobách ve vyšetřovací vazbě • Část D - Nákladové sazby za vyšší klinické nároky u lékařských fakult. Účelové příspěvky spolku • Část E - Hygienický dohled • Část F - Odběr orgánů nebo jejich částí od zemřelých za účelem transplantace Oddíl 3 - Závěrečná a přechodná ustanovení

techniku

prostředků apod.

Tento

na

investice, jednoduchý

a logický systém ve zdravotnickém právu byl a

společný Československo

pro do

Rakousko roku

1918

a fungoval u nás i za první republiky. Rakouský zákon o zdravotnických zařízeních

prošel

do

roku

2002

27 novelami, v roce 2002 byl změněn i název zákona na Bundesgesetz uber Krankenanstalten

und

Kuranstalten

(KAKuG) – Zákon o zdravotnických zařízeních a lázeňských ústavech. Podrobnější obsah je uveden dále pouze u některých částí zákona, které se zabývají širší problematikou, jež není

125

V rakouské právní úpravě je používán pojem zdravotnické zařízení, který zahrnuje nejen všeobecné a specializované nemocnice, ale také domovy pro rekonvalescenty, pečovatelské ústavy, porodnice, sanatoria i organizačně samostatné ambulance – viz. §2 Krankenanstaltengesetz. V této práci je používán užší pojem nemocnice z důvodu celkového zaměření práce na organizačně právní postavení nemocnic.

81

zřejmá ze stručného nadpisu, uvedeného v rámečku. Zákon ve svém prvním oddílu v části A vymezuje pojem zdravotnické zařízení a jeho typy, v části B pak určuje způsob zřízení zdravotnického zařízení, jeho provozu i zrušení, upravuje práva pacientů, způsob zajištění kvality péče, ústavní řád, lékařskou službu, vedení chorobopisů a dalších záznamů. Dále obsahuje ustanovení o zemských plánech zdravotnických zařízení, o hospodářském a ekonomickém dozoru, supervizi i dalším vzdělávání lékařů. Část C obsahuje zvláštní ustanovení o veřejných zařízeních, tedy o předpokladech udělení práva veřejnosti, podmínkách spolupráce nemocnic, zřízení a činnosti komise pro léčiva, zásobách léčiv a veřejných konkursech o místech lékařů, přijímání a propouštění pacientů. Dále tato část obsahuje ustanovení o poplatcích za péči a další ustanovení o financování – zemských fondech. Zvláštní oddíly jsou věnovány psychiatrickým zařízením. V druhém oddíle v části D jsou uvedena důležitá ustanovení o příspěvcích Spolku do Strukturního fondu, úkolech tohoto fondu, podílu jaký tvoří tyto příspěvky z obratové daně a dále rozdělení příspěvků mezi spolkové země. Dále jsou v této části ustanovení o dohledu spolkových orgánů nad provozem nemocnic a opatřeních pří zjištěných nedostatcích. Zvláštní ustanovení jsou věnována problematice transplantací a podpoře transplantační medicíny (Sborník IZPE č.6/2003). V oblasti plánování jsou na spolkové úrovni zpracovávány – Rakouský plán nemocnic a Plán velkých přístrojů. Tento úkol náleží Spolkovému institutu pro zdravotnictví (ÓBIG). Tyto plány určují zásadní směry vývoje včetně velmi podrobných směrných čísel počtů nemocničních lůžek jednotlivých oborů i počty velkých přístrojů, obojí ve vztahu k počtu obyvatel. Oba plány jsou přijímány a vydávány jako součásti Dohody podle článku 15a rakouské ústavy (Sborník IZPE č.6/2003). 6.1.2

Zemská úroveň V souladu s ustanoveními rakouské ústavy vydávají zákonodárné orgány jednotlivých spolkových zemí vlastní

zemské zákony o zdravotnických zařízeních. V nich jednak konkretizují podle svých podmínek některá ustanovení spolkového Struktura Zemského zákona o zdravotnických zařízeních – spolková země Vídeň I Pojmy zřizování a provoz nemocnic a) Pojmy b) Zřízení a provoz nemocnic c) Uspořádání vnitřního provozu nemocnic II Zvláštní ustanovení pro veřejné nemocniční ústavy III Ustanovení pro soukromé nemocnice IV Vztahy mezi nemocnicemi, nositeli sociálního pojištění a vídeňským fondem pro financování nemocnic V Trestní a přechodná ustanovení

zákona

a

jednak

formulují

další

ustanovení, k nimž jsou oprávněni podle znění ústavy. V následující tabulce je uvedena struktura Vídeňského zákona o zdravotnických zařízeních. Tato struktura zemského zákona odpovídá struktuře spolkového zákona o zdravotnických zařízeních, jen není tak podrobná. Velmi obsáhlá je část I.C, která zahrnuje ustanovení o ústavním řádu, lékařské službě, hygienických podmínkách v nemocnicích, zajištění

kvality péče, zajištění práv pacientů, vedení lékařské dokumentace, hospodaření a dohledu nad ním. V části IV. Zákona je upraveno postavení fondových nemocnic, účtování výkonů fondových nemocnic přes vídeňský fond pro financování nemocnic a částečně i účtování nefondových nemocnic. Spolkový zákon o zdravotnických zařízeních také stanoví, že každá spolková země musí zajistit nemocniční péči pro občany potřebující ústavní péči. Země tak stanovují na základě „Rakouského plánu nemocnic“ strukturu akutní lůžkové péče v kvantitativním i kvalitativním ohledu. K tomuto účelu jsou na zemské úrovni zpracovávány „Zemské nemocniční plány“ (Landeskrankenanstaltenplane – L – KAP), které se musí řídit úkoly vyplývajícími ze spolkového Plánu nemocnic a Plánu velkých přístrojů.

82

Uvedené zákony vytvářejí zásadní rámec činnosti zdravotnických zařízení. Jsou doplňovány nižšími právními normami upravujícími podrobněji technickou stránku a

zajišťující

ustanovení.

provádění Jsou

zákonných to

např.

Kostenrechnungsverordnung

für

Krankenanstalten z r. 1996. – Nařízení o účtování nákladů v nemocnicích. Regulace zdravotnických zařízení se dotýkají i některé širší

normy

hospodaření,

upravující jako

jsou

Erwerbsgesellschaftsgesetz 1990

–

Zákon

společenstvích,

organizaci

o který

z 25

např. dubna

živnostenských se

dotkl

zdravotnických zařízení tím, že rozšířil možnosti sdružování lékařů nebo jeho novela,

z roku

1991,

označená

jako

Struktura Dohody o spolkovém strukturování zdravotnictví a financování nemocnic na roky 2001 - 2004 Preambule 1.

Oddíl – Obecná ustanovení (předmět a těžiště dohody, financovaní zřizovatelé nemocnic) 2. Oddíl – Plánování, kvalita a zdravotnická informatika (plánování rakouského zdravotnictví, rakouský plán nemocnic a plán velkých přístrojů, management rozhraní, kvalita péče, zdravotnická informatika) 3. Oddíl – Zřízení a dotace Strukturálního fondu a zemských fondů (prostředky strukturálního fondu, prostředky zemských fondů, příspěvky spolku, strukturálního fondu, zemí, nositelů sociálního pojištění, rozdělení kvót) 4. Oddíl – Právní ustanovení sociálního pojištění (vztahy nositelů sociálního pojištění ke zřizovatelům nemocnic a k zemím, rozhodčí komise) 5. Oddíl - Výkonově orientované nemocnice (výpočet bodových hodnot) 6. Oddíl – Další opatření ve financování (financování plánování a strukturálních reforem, podpora oblasti transplantací) 7. Oddíl – Zdravotnická dokumentace 8. Oddíl – Organizační opatření (strukturální komise, zemské komise) 9. Oddíl – Mechanismus konzultací a sankcí 10. Oddíl – Další ustanovení 11. Oddíl – Závěrečná ustanovení

Firmenbuchgesetz - Zákon o firemním rejstříku (Sborník IZPE 6/2003). 6.1.3

Dohody podle článku 15a ústavy Dohody mezi spolkovou zemí a spolkem vycházejí z rakouského ústavního pořádku, který umožňuje, aby problémy,

které nelze řešit prostřednictvím jednotlivých speciálních zákonů, mohly korporace veřejného práva (spolek, země) řešit dohodou, kterou sjednají smluvní partneři a následně projedná a schválí Národní rada a Spolková rada. Nejčastěji jsou upravovány těmito dohodami způsoby financování zdravotnictví či plánování. Z hlediska časové orientace jsou nejvýznamnější poslední dvě rakouské dohody – Dohoda o reformě zdravotnictví a financování nemocnic na roky 1997 – 2000 a Dohoda o novém strukturování zdravotnictví a financování nemocnic na roky 2001 – 2004. Dohodou z roku 1997 bylo v Rakousko zavedeno financování nemocnic na základě mechanismu LKF, zrušen KRAZAF a nahrazen devíti zemskými fondy a strukturálním fondem a vytvořena spolková strukturální komise a devět zemských komisí především pro projednávání a schvalování Plánu nemocnic a Plánu velkých přístrojů. Podrobnější analýza rakouského zdravotnického práva a problematiky rakouského zdravotnictví je uvedena ve sborníku IZPE č. 6/2003 – Rakousko I.

6.2 Německo Německo má kolem 2 260 nemocnic, z nichž je 2 030 všeobecných nemocnic a 223 psychiatických léčeben. Počet nemocničních lůžek v Německu je velmi vysoký, je na úrovni 150 % průměru EU před poslední rozšířením. Ovšem počet lůžek se v jednotlivých spolkových zemích liší. Vysokému počtu nemocnic a lůžek odpovídají také vysoké náklady vydávané na německé zdravotnictví.

83

Graf č. 11: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP

Zdroj: European health for all database,WHO/Europa june 2004 Počet 2 030 všeobecných nemocnic v Německu je složen ze 790 veřejných, 820 soukromých neziskových a 420 soukromých ziskových nemocnic. V počtu nemocničních lůžek je 55 % veřejných, 38 % soukromých neziskových a 7 % soukromých ziskových (HIT Německo 2000). 6.2.1

Reformní zákony zaměřené na tlumení nákladů ve zdravotnictví Ve vývoji německého zdravotnického

práva měly zásadní význam spolkové zákony zaměřené na útlum zdravotnických nákladů, které začaly vznikat po roce 1977. Částečně se podařilo stabilizovat výdaje v ambulantním sektoru, ale přesto stále narůstaly celkové výdaje na zdravotnictví, jejichž motorem byly rostoucí výdaje na nemocniční služby. V roce 1985 a 1986 bylo financování nemocnic reorganizováno. Po roce 1989 v Německu vznikla celá řada reformních zákonů, jejichž společným cílem bylo opět tlumení růstu nákladů

na

zdravotnictví,

intenzita

Německé zákony zaměřené na tlumení zdravotnických výdajů 1977 – Zákon o tlumení nákladů ve zdravotním pojištění (Krankenversicherungskostendampfungsgesetz) 1981 a 1982 – Zákon o tlumení nákladů v nemocnicích (Krankenhaus – Kostendampfungsgesetz) 1.12.1981 a 1.7.1982 – Doplňkový zákon o tlumení nákladů v nemocnicích (Kostendampfung . Erganzungsgesetz) 1983 – Novela zákona o rozpočtu (Haushaltbegleitgesetz) 1984 - Novela zákona o rozpočtu (Haushaltbegleitgesetz) 1985 – Zákon o novém uspořádání financování nemocnic (Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung) 1986 – Spolkové nařízení o financování nemocnic (Bundespflegeverordnung) 1989 - Zákon o reformě zdravotnictví (Gesundheits – Reformgesetz) 1993 - Zákon o struktuře zdravotnictví (Gesundheits – Strukturgesetz) 1997 – Zákon o příspěvcích na zdravotní pojištění 1998 – Zákon o restrukturalizaci zdravotního pojištění v oblasti nemocniční péče 1999 – Zákon k posílení solidarity v nemocničním zdravotním pojištění 2000 – Zákon o reformě nemocničního zdravotního pojištění

reformních kroků byla ovlivněna procesem sjednocení Německa. Cílem reforem v Německu bylo podobně jako v jiných zemích uvádět růst výdajů na zdravotní péči do souladu s růstem národního důchodu. (Ošanec 1997).

84

6.2.2

Právní úprava postavení nemocnic Úprava postavení německých nemocnic spadá z velké části na úroveň jednotlivých spolkových zemí a do oblasti

sdíleného zákonodárství126. Do oblasti výhradně spolkového zákonodárství spadají regulace v oblasti ekvity, rozsahu a pravidel poskytování a financování zdravotnických služeb. Velká pozornost je také věnována problematice statistiky a sběru a zpracování dat z oblasti nemocniční péče. Přehled právních norem v oblasti německého nemocničního práva na spolkové úrovni: • • • • • • • • Na

Zákon o ekonomickém zajištění nemocnic a stanovování sazeb za nemocniční péči (Zákon o financování nemocnic) - Krankenhausfinanzierungsgesetz Zákon o změně předpisů pro systém plateb za případ orientovaný na diagnózy pro nemocnice – Fallpauschalenanderungsgesetz Zákon o platbách za případ (Fallpauschalengesetz) Spolkové nařízení o sazbách péče (Bundespflegesatzverordnung) Nařízení o rozlišení investičních nákladů nezohledňovaných v sazbě za poskytovanou péči od nákladů nemocnic zahrnovaných do sazby za poskytnutou péči – Abgrenzungsverordnung Nařízení o účetnictví nemocnic (Krankenhaus - Buchfuhrungsverordnung) Nařízení o spolkové statistice pro nemocnice (Krankenhausstatistik – Verordnung) 5. kniha Sociálního zákoníku (Socialgesetzbuch – SGB V) zemské

úrovni

upravují

postavení

nemocnic

především

zemské

zákony

o

nemocnicích

(Landeskrankenhausgestz). Tyto zákony mají většinou podobnou strukturu a vztahují se na všechny nemocnice v příslušné spolkové zemi, jen některá ustanovení (o plánu nemocnic a investic a podpoře nemocnic) jsou platná pouze pro nemocnice zahrnuté v zemském plánu nemocnic. Zemské zákony o nemocnicích Struktura zemského zákona o nemocnicích země Mecklenburg – Vorpommern: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Obecná ustanovení (předmět, oblast působení, dohled nad nemocnicí, statistika a informační povinnost, zajištění kvality) Práva pacientů Ochrana dat o pacientech Plánování nemocniční péče a investic Podpora nemocnic Vnitřní struktura nemocnic místa vzdělávání Přechodná a závěrečná ustanovení

upravují

i

postavení

univerzitních

nemocnic

–

podrobněji

viz. „Univerzitní nemocnice v SRN“ In Sborník IZPE 7/2003). Cílem zemských zákonů o nemocnicích je s odvoláním na §1 spolkového zákona o financování nemocnic zajištění potřebné nemocniční péče obyvatelstvu dané země. Spolkové země jsou tedy odpovědné za infrastrukturu nemocničních služeb. Tato odpovědnost je realizována formou plánů nemocničních služeb a financováním investic. Vlády spolkových zemí vypracovávají nemocniční plány se seznamem nezbytných specializací, s počtem specializovaných lůžek v každé nemocnici a financují investice předpokládané v rámci nemocničních

plánů. Tyto investice jsou uskutečněny nezávisle na statutu nemocnice v souladu s prioritami vlády spolkových zemí. Zatímco v případě zásadních investic (stavby i přístroje) je odpovědnost spolkových zemí jednoznačná, v případě údržby a oprav budov je situace méně jasná. S výjimkou Bavorska odmítají všechny spolkové země od roku 1993 nést v tomto směru odpovědnost a byl stanoven paušální poplatek 20 DM/pojištěnec/rok na financování těchto prací. V roce 1998 byl však tento poplatek zrušen (Mousques, Paris 2004). Do roku 1972 zodpovídali za budování nemocnic (soukromých či veřejných) jejich vlastníci, kteří dostávali subvence z prostředků země. Na základě zákona o nemocnicích z roku 1972 se jejich budování stalo věcí veřejného zájmu. Byl zaveden princip duálního financování – investiční výdaje financované spolkovými zeměmi a funkční výdaje (osobní náklady, věcné náklady apod.) financované pojišťovnami a okrajově samotnými pacienty. Tento princip vedl k systému duálního plánování, kdy počet nemocnic a plánovaných nemocničních lůžek je stanoven spolkovou zemí a počet zdravotnických pracovníků a činnosti nemocnic jsou sjednány mezi nemocnicemi a pojišťovnami.

126

Zákonodárná moc státu je sdílena se zákonodárnou mocí jednotlivých spolkových zemí, které mohou vydávat zákony pouze v oblastech, které nejsou na spolkové úrovni zákonem upraveny.

85

Plánování

nemocniční

sítě

je

právně

zakotveno v § 6 zákona o financování nemocnic (Krankenhausfinanzirungsgesetz) na spolkové úrovni, na zemské úrovni se plánem nemocnic a investicí zabývají části konkrétního zemského zákona

o

nemocnicích

hausgesetz).

V samotném

(Landeskrankenzemském

plánu

nemocnic jsou uvedeny odkazy na tyto právní předpisy. Zemský plán nemocnic poskytuje pevně stanovené formální záměry zemské vlády k plánování v oblasti nemocniční péče v určitém časovém prostoru. Zemský plán nemocnic nemá bezprostřední právní účinky a nemůže tedy bez právní změny ani zakládat ani rušit práva zřizovatelů nemocnic. Zemský plán nemocnic není správním aktem.

Struktura zemského plánu nemocnic na příkladu Rheinland – Pfalz na rok 2003 1.

Základní ustanovení, účel a předmět plánování nemocniční péče 2. Plán a jeho změny 3. Plán míst určených ke vzdělávání 4. Vývoj nabídky nemocniční akutní péče od roku 1997 5. Odborné připomínky k dopracování plánu nemocnic na rok 2003 od Společnosti pro provozně ekonomické poradenství 6. Stupeň využití nemocničních lůžek za účelem zjištění potřebných kapacit pro dané časové období 7. Zásadní body plánování do roku 2007 a všeobecná prognóza 8. Analýza potřeb podle jednotlivých odborností (interna,chirurgie,gynekologie a porodnictví, dětské lékařství, neurologie, psychiatrie, dětská psychiatrie, urologie, ortopedie, nukleární medicína, radiologie, ORL, oční, neurochirurgie, plastická chirurgie, kardiologie, stomatologie, intenzivní medicína) 9. Názory zúčastněných na poskytovanou nemocniční péči 10. Prognózy potřeb v oblasti péče 11. Plánovaný rozvoj nemocničních kapacit

Cílem plánování nemocniční sítě je: • zajištění spravedlnosti (v tomto smyslu je základem plánování potřeba nemocniční péče, proto jsou předmětem plánování kapacity a rozmístění nemocnic, tak aby byla potřeba pokryta) • zajištění hierarchického systému zdravotní péče • ovlivňování výkonnosti nemocnic • geografická dostupnost nemocniční péče • dalšími cíli je ovlivňování ekonomické a finanční efektivity a kvality péče Zřizovateli německých nemocnic mohou být různé osoby, společnosti a instituce. Je nutné rozlišovat mezi veřejnými a soukromými zřizovateli nemocnic. Veřejnými zřizovateli mohou být spolek, země, kraje, okresy, obce nebo účelové spolky. Obecně prospěšná právní forma nemocnice může být zřízena jak veřejným tak soukromým zřizovatelem. V posledních letech se v Německu často diskutují otázky privatizace nemocnic. Tato diskuse má několik dimenzí – otázka zřizovatele, organizace činnosti, spolurozhodování, decentralizace, vnitropodnikového řízení, personální politiky, investiční politiky, externí spolupráce (Arnold 2002). Někde již dochází k reformám v oblasti postavení nemocnic s cílem větší autonomie nemocnic. Taková změna má od 1.1.2005 proběhnout například v Mnichově, kde by městská nemocnice měla být převedena na právní formu GmbH (německá obdoba české s.r.o.), přičemž by si Mnichovská radnice ponechala správu této nemocnice (Anker, Rupp 2004).

7. Návrh věcného záměru zákona o postavení a činnosti poskytovatelů lůžkové zdravotní péče hospodařících s veřejnými prostředky a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nemocnicích) 7.1 Úvod Cílem této části práce je navržení základních okruhů věcného záměru zákona o veřejných nemocnicích. Tento záměr je součástí programového prohlášení vlády ze srpna 2002 i srpna 2004. Existence takové právní úpravy je srovnatelná s právními normami např. v Rakousku nebo Německu. Zákon upravující postavení a hospodaření veřejných nemocnic by řešil řadu problémů spojených s dnešním neurčitým stavem organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic a jejich příčin a zažehnal by rizika z této situace vyplývající. Tento zákon by řešil i problematiku efektivnosti systému zdravotní lůžkové péče (viz. Arrow 1963). Návrh věcného záměru zákona o veřejných nemocnicích navazuje na předchozí části této práce a především naplňuje veřejný model postavení bývalých okresních nemocnic – viz. kapitola. 5.2.8. Věcný záměr zákona o veřejných nemocnicích byl zpracován se zohledněním legislativních pravidel vlády schválená usnesením vlády č. 188 ze dne 19.3.1998. 86

Potřeba zcela nové právní úpravy organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic vyplývá z následujících skutečností: 1. Neurčitost právních forem nemocnic v souvislosti se změnou zřizovatele bývalých okresních nemocnic v důsledku reformy veřejné správy V rámci druhé fáze územní reformy veřejné došlo v ČR k 1.1.2003 k převodu zřizovatelské funkce bývalých okresních nemocnic z okresních úřadů na kraje. Tím se otevřely široké možnosti dalšího organizačně právního postavení nemocnic ve spektru od příspěvkových organizací kraje po akciové společnosti. 2.

Změna právního rámce pro podmínky hospodaření nemocnic v důsledku změny vlastníka bývalých okresních nemocnic v důsledku reformy veřejné správy

V rámci druhé fáze územní reformy veřejné došlo v ČR k 1.1.2003 k převodu vlastnických práv k majetku nemocnic ze státu na krajské samosprávy. Tím byla způsobena změna právního rámce vztahujícího se k hospodaření s majetkem v podobě nemocnic. Okresní úřady hospodařily se státním majetkem podle zákona č.219/2000 Sb., o majetku České republiky a jejím vystupování v právních vztazích. Tento zákon v porovnání s příslušnými ustanoveními zákona o krajích č.129/2000 Sb., který od 1.1.2003 upravuje hospodaření krajů s převedeným majetkem, zabezpečoval výrazně podrobnější, obsáhlejší a opatrnější úpravu zacházení se státním majetkem. Zákon č.219/2000 o majetku ČR upravuje konkrétně příslušnost hospodaření s majetkem, nabývání majetku, základní povinnosti při hospodaření s majetkem, nakládání s majetkem, rozhodovací a kontrolní mechanismus při převodu vlastnictví, postup při plnění závazků (např. majetek, se kterým hospodaří organizační složky, nemůže být předmětem konkursu ani vyrovnání), kontrolní mechanismy. Navíc nálezem Ústavního soudu ČR ze dne 13.8.2002 a novelizací zákona o krajích zákonem č.231/2002 Sb. s účinností od 1.1.2003 došlo k vypuštění §19 zákona o krajích, který umožňoval zásah státu do hospodaření krajů. Přijetím zákona o převodu majetku státu na kraje hrozí nebezpečí ztráty pojistky ochrany veřejného zájmu (veřejné dostupnosti nemocniční péče, právo veřejnosti), která je formulována v článku 11 odstavci (3) a Listiny základních práv a svobod. 3.

Společenské důsledky naplnění soukromého modelu

Díky neexistenci alternativní právní normy pro veřejné nemocnice a v důsledku možného naplnění soukromého modelu hrozí riziko poklesu kvality zdravotní péče v širším smyslu. Jedná se o riziko oslabení parametru dostupnosti (cenové i geografické) zdravotní péče, relevance k potřebám, spravedlnosti, redukci ekvity a zvýšení roztříštěnosti systému. Přičemž naopak zvýšení ekonomické efektivity jako ukazatele kvality péče není jednoznačné – viz.5.2.7. 4.

Dlouhodobý problém hospodaření nemocnic

Příčiny dlouhodobého problému bilančních nerovnováh nemocnic jsou spatřovány jak na straně bývalých zřizovatelů okresních nemocnic, tak na straně managementu nemocnic. Řešení tohoto problému prozatím vždy znamenalo finanční výpomoc nemocnicím bez provádění hlubších analýz jejich hospodaření, benchmarkingu a bez následných systémových řešení. 5.

Mezinárodní srovnání a historický vývoj v oblasti neziskového sektoru (viz. kapitola 5.2.2.)

Vzhledem k zahraničním zkušenostem a historickému vývoji postavení nemocnic společného s Rakouskem je logickým důvodem pro zavedení podobné legislativní úpravy postavení nemocnic jako v Rakousku i v ČR. 6.

Legislativní „havárie“

Veškeré pokusy o nové legislativní úpravy organizačně právního postavení a hospodaření nemocnic v ČR nebyly úspěšné. Docházelo jen k dílčím novelizacím platného právního rámce.

87

7.2 Analýza a zhodnocení stávající a připravované právní úpravy nemocniční péče v ČR 7.2.1

Vývoj právního rámce nemocniční péče po roce 1990 Zákonem č.425/1990 Sb., o okresních úřadech, úpravě jejich působnosti a o některých dalších opatřeních s tím

souvisejících, byly zrušeny ústavy národního zdraví, což pro nemocnice a odborné léčebné ústavy znamenalo získání právní i hospodářské samostatnosti. Ve zdravotnictví došlo ke změně vlastnických vztahů cestou odstátnění a privatizace. Rozsáhlé privatizační plány (formulované v roce 1992) v oblasti nemocniční péče se nakonec v roce 1996 ukázaly jako nerealizovatelné. Významným vnějším faktorem pro řízení a provoz nemocnic byla změna pravidel pro hospodaření nemocnic, a sice přeměna rozpočtových organizací na hospodářské nebo příspěvkové organizace závislé na platbách od zdravotních pojišťoven. Tyto změny se projevily zvýšením role ekonomických hledisek při poskytování zdravotní péče. Celkově došlo k výraznému růstu autonomie v organizačně právním postavení nemocnic. Zřizovatelská a tedy i kontrolní role státu byla v této fázi transformačních změn podceněna a navíc k její realizaci chyběl potřebný rozvoj právního rámce. V souvislosti s privatizačními záměry také došlo k zásadním změnám ve sběru a zpracování dat, potřebných pro hodnocení výsledků hospodaření nemocnic a pro možnost hodnocení jejich efektivity a vzájemného srovnávání dosahovaných výsledků. Transformační změny probíhaly v první polovině 90. let bez možnosti vyžití neziskových organizačně právních forem a proto došlo poněkud zkratkovitě k návrhu vývoje změny postavení nemocnic cestou obchodních společností. Příčinou těchto ekonomicky nereálných záměrů byla neznalost a neinformovanost o podstatě a struktuře smíšené ekonomiky s jasně vymezenými vztahy mezi veřejným a soukromým sektorem. Významnou roli hrál také nepochybně zájem skupiny podnikatelů v oblasti nemocniční péče. Tyto všechny zájmy však nerespektovaly skutečnost a důvody existence veřejného sektoru v oblasti zdravotnictví a také potřebu odpovědné správy veřejných financí ve zdravotnictví. Četné zkreslené a zjednodušující představy však u mnoha aktérů přetrvávají bohužel dodnes. S uvedenými vlivy se nemocnice, odborné léčebné ústavy a jejich správa nevypořádaly příliš úspěšně, neboť se záhy dostaly do značných finančních potíží. V roce 1995 skončilo hospodaření nemocnic s dvoumiliardovou ztrátou, o rok později již téměř s třímiliardovou. Nesoulad mezi příjmy a výdaji nemocnic byl důsledkem hned několika vzájemně propojených příčin. Rychlý růst cen vstupů, pomalá adaptace managementu na nové podmínky spojené s nehospodárným využíváním dostupných pracovních, hmotných a finančních zdrojů. Svou roli sehrála privatizace některých provozních částí narušující v některých případech principy hospodárnosti. Nekoordinovaná a subjektivně pojatá investiční politika (zahájení výstavby nových pavilónů a pořizování drahé techniky) vedla k rychlému růstu výdajů. V neposlední řadě se na dnešní situaci podepsala též činnost orgánů státní správy a skutečnost, že zdravotnické právní předpisy upravující postavení a činnost lůžkových zdravotnických zařízení, které byly vydány jen na přechodnou dobu, nebyly dosud nahrazeny novými. Zákon o péči o zdraví lidu jako základní právní norma upravující soustavu zdravotnických zařízení vymezuje zdravotnické zařízení včetně nemocnice a odborného léčebného ústavu jako samostatný právní i hospodářský subjekt poskytující zdravotní péči. Novelou tohoto zákona č. 548/1991 Sb. byl prolomen monopol státu zřizovat zdravotnická zařízení a v návaznosti na uvedený krok vydán zákon č. 160/1992 Sb., o poskytování zdravotní péče v nestátních zdravotnických zařízeních, který stanoví podmínky, resp. administrativní proces vzniku nestátního zdravotnického zařízení. Tento zákon modifikoval princip právní samostatnosti zdravotnického zařízení jako poskytovatele zdravotní péče, neboť oprávnění poskytovat zdravotní péči podle něj získává fyzická osoba nebo právnická osoba a zdravotnické zařízení se stává pouze objektem, v němž je zdravotní péče poskytována. To je případ některých privatizovaných nemocnic, kde v rámci procesu privatizace přešla právní subjektivita na společnosti s ručením omezeným založené lékaři a zdravotnické zařízení se stalo součástí obchodního majetku takové společnosti (místem poskytování zdravotní péče).

88

Ustanovení § 39 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb. přiznává oprávnění zřizovat zdravotnické zařízení včetně nemocnic: a) b) c) d)

ministerstvu zdravotnictví, okresním úřadům (od roku 2003 krajům), obcím, fyzickým a právnickým osobám.

Zatímco obce, fyzické a právnické osoby jako zřizovatelé musí po zřízení splnit podmínky stanovené zákonem č. 160/1992 Sb., v řízení o registraci nestátního zdravotnického zařízení a teprve registrací jim vzniká oprávnění provozovat takové zařízení, v případě státního zdravotnického zařízení již samotné zřízení zakládá oprávnění k zahájení provozu. Podle § 33 zákona o péči o zdraví lidu jsou zařízení a organizace zdravotnické soustavy zřízené ministerstvem zdravotnictví, okresními úřady (nově kraji) nebo obcemi řízeny svými zřizovateli, tj. řídící oprávnění přísluší jejich zřizovateli. Zdravotnická zařízení se zřizují, spravují, provozují a ruší podle jednotných celostátních zásad stanovených ministerstvem zdravotnictví pro uspořádání a rozvoj sítě zdravotnických zařízení, pro organizaci a provoz těchto zařízení, pro jejich typy a označení, funkční náplň, členění, normativy a standardy vybavení (§ 42 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu). Toto zákonné ustanovení, které sloužilo k vydávání zásad pro organizaci ústavů národního zdraví, bylo v roce 1991 využito spolu s ustanovením § 70 odst. 1 písm. c) zákona č. 20/1966 Sb. v rozporu s legislativními pravidly jako zmocňovací ustanovení k vydání 2 prováděcích vyhlášek MZ ČR: 1.

č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi;

2.

č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví České republiky.

Z hlediska platných zdravotnických předpisů lze rozlišovat trojí právní režim nemocnic podle typu zřizovatele. Pro nemocnice zřizované nestátními subjekty není dána žádná konkrétní právní forma, proces zřizování není právně upraven, vznik a zahájení provozu jsou však vázány na udělení registrace nestátního zdravotnického zařízení a jak již bylo zmíněno nemocnice je objektem (místem) poskytování zdravotní péče bez právní subjektivity. Nemocnice zřizované kraji nebo obcemi jsou zdravotnickými zařízeními s právní subjektivitou, z hlediska právní formy jde o subjekt napojený na územní rozpočet - tj. o příspěvkovou organizaci kraje či obce (§ 27 a §28 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů). Citovaná vyhláška č. 242/1991 Sb. rovněž stanoví další úkoly těchto nemocnic kromě poskytování ambulantní a lůžkové péče (poskytování informací pro všeobecnou a zdravotnickou soustavu, podíl na výchově a výuce žáků středních zdravotnických škol, lékařských a farmaceutických fakult a na postgraduální výchově) a základní organizační členění; statutárním orgánem s pravomocí jednat jménem nemocnice ve všech věcech je ředitel (vedoucí) jmenovaný zřizovatelem dle příslušných ustanovení zákoníku práce u ředitele se tedy "ex lege" jedná o pracovně právní vztah založený jmenováním. Po převedení majetku do vlastnictví krajů hospodaří kraje s majetkem v podobě nemocnic na základě zákona o krajích č.129/2000 Sb., zatímco okresní úřady (do 31.12.2002) se řídily při nakládání se státním majetkem zákonem č.219/2000 Sb o majetku České republiky a jejím vystupování v právních vztazích a vyhláškou Ministerstva financí č.205/1991 Sb. o hospodaření s rozpočtovými prostředky státního rozpočtu ČR a o finančním hospodaření rozpočtových a příspěvkových organizací. Zákon o krajích neupravuje ve srovnání s těmito předpisy nakládání s majetkem v podobě nemocnic, které poskytují veřejné statky ve veřejném zájmu dostatečně opatrně a komplexně. Rovněž fakultní a další nemocnice v řídící působnosti MZ ČR jsou přímo z vyhlášky č. 394/1991 Sb., rozpočtovými nebo příspěvkovými organizacemi s právní subjektivitou. Vyhláška rovněž vymezuje další úkoly těchto nemocnic (výkon státní správy, klinické hodnocení účinků léků a nové zdravotnické techniky, konsiliární, výchovná a vzdělávací činnost), základní organizační členění a vnitřní řídící vztahy. Statutárním orgánem je ředitel jmenovaný a odvolávaný ministrem zdravotnictví ČR podle zákoníku práce na základě výběrového řízení. Kromě zřízení poradních orgánů ředitele (např. 89

etické komise) dle jeho vlastního rozhodnutí opravňuje vyhláška zřizovatele, aby na návrh ředitele nemocnice zřídil dozorčí radu - složení ani kompetence dozorčí rady nejsou vyhláškou stanoveny. Již tato skutečnost napovídá, že dozorčí rada byla konstituována jako formální nástroj kontroly činnosti ředitele nemocnice a v době vydání vyhlášky nebyl zájem tohoto nástroje reálně využít. Lze konstatovat, že současná právní úprava postavení a činnosti nemocnic zřizovaných okresními úřady nebo MZ ČR obecně zakládá řídící pravomoc zřizovatele, který však není vázán žádnými podmínkami pro personální, věcné a technické vybavení a nemocnic, ani hygienickými podmínkami, a to u existujících i nově zřizovaných nemocnic. Vlastní řídící nástroje jsou konstituovány formálně a nejsou využívány. Výše komentované vyhlášky byly vydány po značných průtazích v komisích Legislativní rady vlády ČR a v podstatě byly nakonec akceptovány jen jako dočasné právní předpisy nezbytné pro etapu "rozvolňování" ústavů národního zdraví. Od r. 1991 byl připravován zákon o zdravotnickém zařízení, jehož základním záměrem bylo sjednotit pravidla a proces vzniku u státních i nestátních zdravotnických zařízení včetně nemocnic. (Háva, Hanušová, Štoček, IZPE 2003; Fischerová 1997) Tabulka č. 5: Přehled platné právní úpravy pro oblast nemocniční péče v ČR Zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách Zákon č. 132/2000 Sb., o změně a zrušení některých zákonů souvisejících se zákonem o krajích, zákonem o obcích, zákonem o okresních úřadech a zákonem o hlavním městě Praze Zákon č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech Zákon č. 208/2002 Sb., kterým se mění zákon č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech a o změně a doplnění některých zákonů Zákon č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů Zákon č.147/2000 Sb., o okresních úřadech Zákon č. 219/2000 Sb., o majetku ČR a jejím vystupováním v právních vztazích Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla) Zákon č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů Zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR do majetku krajů Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků ČR na kraje a obce Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník Zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole Zákon č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu a vývoje Ústava ČR – ústavní zákon č.1/1993 Sb. Listina základních práv a svobod – ústavní zákon č.2/1993 Sb. Nález Ústavního soudu ČR č. 211/2003 Sb. ze dne 9.7.2003 Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic Usnesení vlády č.164 ze dne 20.2.2002 k návrhu věcného záměru zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb Usnesení vlády č.1259 ze dne 9.12.2002 o změně usnesení vlády č.164 k návrhu věcného záměru zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb 7.2.2

Snahy o další vývoj právního rámce nemocniční péče V roce 1997 se začala připravovat komplexní zákonná úprava zdravotní péče včetně problematiky zdravotnických

zařízení lůžkové péče. Dne 25. června 1997 schválila vláda České republiky svým usnesením č. 376 věcný záměr zákona o zdravotní péči. Na jeho základě byl vypracován, schválen vládou ČR a předložen Parlamentu České republiky návrh zákona o zdravotní péči a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Tento návrh zákona přinesl některé pozitivní prvky, např. odlišuje subjekt poskytující zdravotní péči od zdravotnického zařízení jako objektu poskytování a sjednotil podmínky vzniku a činnosti státních a nestátních poskytovatelů zdravotní péče. Neupravoval však žádné nástroje, které by 90

přispěly k hospodárnosti využívání finančních prostředků z veřejných zdrojů u poskytovatelů lůžkové péče. Naopak navrhoval bez náhrady zrušit ustanovení zakládající odpovědnost zřizovatele za řízení jím zřízeného zdravotnického zařízení a dále vyhlášky č. 242/1991 Sb. a č. 394/1991 Sb. obsahující právní formu, úkoly a vnitřní řídící vztahy lůžkových zdravotnických zařízení. Poslanecká sněmovna ČR tento návrh zákona zamítla v únoru 1998. (Parlamentní tisk 333, PS 1996 – 1998) V souvislosti s reformou veřejné správy a vzniku snadné možnosti volby různých forem organizačně právního postavení nemocnic zřizovaných kraji předložilo ministerstvo zdravotnictví v roce 2003 návrh novely zákona č. 129/2000 Sb., o krajích a zákona č. 128/2000 Sb., o obcích. Hlavním účelem těchto novel je omezení možnosti změnit právní formu zdravotnického zařízení, které se stalo příspěvkovou organizací obce nebo kraje. V případě schválení novel zákonů by bylo možné hovořit o určitém pozitivním stabilizačním mezikroku, na který by mohlo navazovat vytvoření jednotné právní normy pro nemocnice. Významnou roli v tomto procesu hraje časové zpoždění za vlastním převodem nemocnic na kraje. Právě tato časová proluka znamená příležitost pro změny organizačně právního postavení nemocnic do podoby obchodních společností, které byly v řadě případů již realizovány. V říjnu 2003 předložilo MZ ČR vládě návrh zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování a o změně některých zákonů. Předmět úpravy tohoto zákona se v § 1 nevztahuje explicitně k řízení a správě zdravotnických zařízení. „Zákon upravuje postup a podmínky při udělování oprávnění k provozování zdravotnických zařízení.“ Návrh zákona je tedy značně nevyvážený z hlediska poměru ustanovení, týkajících se na jedné straně vydání oprávnění a na druhé straně celkové kapacity a eventuelně rozvoje sítě veřejných zdravotnických služeb. Zákonem navržený institut oprávnění tak má obdobný charakter jako institut registrace podle zákona č. 160/1992 Sb., tj. toto správní rozhodnutí (oprávnění) nemá potřebnou vazbu na hodnocení stávajícího rozsahu služeb a potřeb jeho rozvoje ve vztahu k plánu veřejných zdravotnických služeb na úrovni kraje (§ 25) a již vůbec není tato právní úprava regulace sítě zdravotnických zařízení vztažena k jejímu hodnocení na úrovni celého státu. Návrh zákona tedy neřeší dostatečně jasně otázku rozhodovacích postupů v oblasti tvorby a rozvoje sítě veřejných zdravotnických služeb ve vztahu k nemocnicím a dalším investičně náročným typům lůžkových zařízení. Tato oblast služeb představuje investičně náročné objekty, u nichž musí být vyjasněno rozhodování ve vztahu k veřejným rozpočtům, tedy v převažující míře ke státnímu rozpočtu. V § 25 sice návrh zákona vymezuje obsah „Plánu veřejných služeb“ na úrovni kraje, ale tento nástroj pro plánování sítě veřejných zdravotnických služeb není již provázán na zpracování plánu veřejných služeb na národní úrovni v souladu s dalšími kapacitami veřejných zdravotnických služeb, jež jsou zřizovány na úrovni ministerstev. Takto pojatá právní úprava by tedy musela nutně v praxi vést ke zcela nekontrolovatelnému vývoji. Systém veřejné správy musí mít jasně vymezenu odpovědnost za hospodaření s omezenými zdroji v rámci veřejných financí. Poměrně složitě a rozsáhle jsou v návrhu zákona vymezeny správní a dozorčí rada. Poněkud překvapivý je však rozdíl v přístupu ke zřizování správní a dozorčí rady ve vztahu k jednotlivým ministerstvům, které jsou zřizovateli nemocnic. O zřízení správní a dozorčí rady může vlastně rozhodnout zřizovatel. Již jen tato ustanovení prokazují značnou právní neurčitost. Přestože zdravotnická zařízení jsou navrhována jako příspěvkové organizace, je zákonem vytvořena neurčitá možnost zřizovat správní a dozorčí radu. Návrh nové právní úpravy se prakticky vůbec nezabývá problematikou sběru a zpracování údajů, potřebných pro hodnocení hospodaření a činnosti lůžkových zařízení a to ve vztahu ke zřizovateli. Tento aspekt je však zásadní. Nedostatečná ustanovení a hlavně pak zcela deficitní praxe v oblasti sběru, zpracování a veřejné dostupnosti údajů o hospodaření a činnosti jednotlivých nemocnic, které poskytují zdravotnické služby, financované z veřejných finančních prostředků, jsou jednou z hlavních příčin tolik diskutovaných problémů hospodaření a správy nemocnic. Problematika standardizace personálních, věcných a technických požadavků na vybavení zdravotnických zařízení je pouze avizována zmocněním k vydání vyhlášky MZ. Tak klíčový prováděcí předpis není k dispozici i přesto, že návrh zákona o zdravotnickém zařízení je připravován na MZ několik let. Ve sdělovacích prostředcích jsou vedeny intenzivní diskuse o počtech lůžek a potřebě jejich redukce. O lidských zdrojích ve zdravotnictví se však v této mediální rovině mlčí. 91

Vyvrcholením celého přístupu tvorby právního rámce podporujícího rozvoj neodpovědnosti a neurčitosti jsou pak formulace v obecné části důvodové zprávy o potřebě zavedení modelu kolektivního kvalifikovaného rozhodování cestou správních a dozorčích rad. Žádné kolektivní orgány nemohou substituovat požadavky na jasně vymezenou odpovědnost řízení a správy za podmínek snadné veřejné kontroly (snadná veřejná dostupnost údajů o hospodaření a činnosti jednotlivých zdravotnických zařízení, která poskytují veřejné zdravotnické služby). Proces tvorby a rozvoje standardů lze v praxi realizovat především cestou postupných a neustálých analýz a výzkumu rozdílů poskytovaných zdravotnických služeb. Takto dynamický proces nelze vyřešit jen formou oprávnění, ale naopak je nutné vytvořit prostor pro realizaci výkonu veřejné správy ve vztahu k jednotným cílům úrovně poskytovaných služeb na národní úrovni. Částečně je taková cesta naznačena v § 4 pro některé součásti, avšak zcela zde chybí obecné podmínky vyrovnaného a efektivního hospodaření. V obecné části důvodové zprávy je mezi základními cíly této navrhované právní úpravy uveden také následující cíl: „Navrhovaný zákon předpokládá, že provozovateli zdravotnických zařízení budou fyzické a právnické osoby včetně státu, krajů a obcí. Návrh zákona nepředpokládá zřízení žádné zvláštní právní formy speciálně pro účely poskytování zdravotní péče a respektuje obecné právní úpravy týkající se právnických osob.“ Tato věta důvodové zprávy nahradila podobnou, ale ještě otevřeněji znějící větu důvodové zprávy návrhu zákona ze září 2003 – „Návrh zákona vychází z toho, že zdravotnická zařízení mají a budou nadále mít různé právní formy (fyzická osoba provozující zdravotnické zařízení vlastní jménem na vlastní odpovědnost, obchodní společnost, veřejně prospěšná společnost, příspěvková organizace apod.) a nikterak do nich nezasahuje.“ Tento cíl navrhovaného zákona (ze září i října 2003) lze pokládat za nebezpečný a nepromyšlený krok. Jde o otevřené přiznání a umožnění zneužití veřejných prostředků, ze kterých jsou nemocnice financovány v zařízeních soukromého práva bez zajištění příslušných kontrolních mechanismů. Stávající návrh zákona o zdravotnických zařízeních lze na základě výše uvedených kritických poznámek považovat za nefunkční a koncepčně nepropracovaný a lze reálně pochybovat o jeho praktické použitelnosti. (Háva, Hanušová, Štoček, IZPE 2003)

7.3 Důvody pro zavedení zcela nové právní úpravy 1. 2. 3. 4. 5. 6.

stávající nejednotnost a neurčitost právních forem nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy, rozpor s §70 zákona 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který stanovuje požadavek jednotnosti poskytování zdravotních služeb a s tím související diverzifikace vývoje organizačně právních forem bývalých okresních nemocnic nedostatečný právní rámec pro reformu veřejné správy v souvislosti s přechodem bývalých okresních nemocnic pod kraje a s tím spojená možnost ohrožení geografické i cenové dostupnosti zdravotní péče dlouhodobé problémy hospodaření nemocnic, dosahování záporných hospodářských výsledků a bilanční nerovnováhy nedostatečný právní rámec upravující hospodaření a kontrolu hospodaření nemocnic, problém neexistence speciálního zákona pro výkon vlastnických práv krajů, který by měl obdobný charakter jako zákon č.219/2000 Sb., o majetku ČR a jejím vystupování v právních vztazích obtížná dostupnost údajů o hospodaření nemocnic a tudíž nemožnost hlubších srovnávacích analýz efektivity produkce neexistence plánování v oblasti sítě lůžkových zdravotnických zařízení

7.4 Cíle navrhované právní úpravy Cílem návrhu zákona o postavení a činnosti poskytovatelů lůžkové zdravotní péče hospodařících s veřejnými prostředky (o nemocnicích) je zakotvení nástrojů vedoucích k rovnému přístupu v poskytování zdravotnických služeb (právo veřejnosti), k zamezení zcizení majetku nemocnic, k efektivnějšímu hospodaření s veřejnými prostředky v nemocnicích a k postupné standardizaci personálního, věcného přístrojového vybavení a léčebných postupů a k upřesnění práv a odpovědností aktérů (zřizovatelů a managementu nemocnic), ke koordinované tvorbě sítě lůžkových zdravotnických zařízení.

92

Těmito nástroji jsou: • úprava organizačně právního postavení nemocnic • vymezení odpovědnosti managementu zdravotnického zařízení a zřizovatele za sledování, vyhodnocování a kontrolu hospodaření lůžkové zdravotní péče, • zakotvení principu neziskovosti jako nástroje udržení nižších nákladů • standardizace v oblasti personálního, věcného a přístrojového vybavení, ale také rozvoj standardizace v oblasti řízení a výkonu veřejné správy, • úprava řídících a kontrolních mechanismů s jasným vymezením odpovědnosti a vazby na úkoly orgánů státní správy a samosprávy, mechanismus plánování v oblasti tvorby sítě zdravotnických zařízení • poradní a kontrolní činnost formou dozorčí rady se zajištěním účasti zřizovatele (právo veta v případech nedodržení platných právních norem), ekonomů a právníků působících ve veřejném sektoru, zástupce zaměstnanců • hodnocení investiční politiky a mechanismy plánování sítě veřejných zdravotnických služeb na úrovni krajů a celonárodní úrovni (kooperace krajů s MZ ČR), • sběr a zpracování dat podle jednotné metodiky o hospodaření a činnosti, dostupnosti lůžkové péče, analýza a výzkum těchto dat a jejich zveřejňování (zajištění dostupnosti těchto údajů pro účely výzkumu, financovaného z prostředků veřejných rozpočtů). Cílem zákona je především: (1) (2) (3) (4) (5)

ekonomicky a medicínsky efektivní poskytování zdravotnických služeb, zajištění rovného přístupu ke zdravotnickým službám dlouhodobě udržitelné hospodaření subjektů, poskytujících veřejné zdravotnické služby, nová jednotná zákonná úprava organizačně právního postavení veřejných nemocnic racionální provoz a rozvoj sítě veřejných zdravotnických služeb, odpovídající reálným ekonomickým možnostem veřejných financí.

Produkční funkce nemocnic Předmětem zákona je zachytit vztahy odpovídajících aktérů k realizaci a výsledkům produkční funkce nemocnice. Jednotlivé body zákona, tedy jednotlivé regulační musí upravovat příslušné úseky produkční funkce nemocnice tak, aby byl naplňován primární cíl zákona, kterým je poskytování ekonomicky a medicínsky efektivní zdravotní péče, tedy zvýšení kvality péče v širším smyslu. Schéma č. 10: Produkční funkce nemocnice Tvorba zdravotní politiky a dalších pravidel cíle

Centrální úroveň

Sběr a zpracování dat

vstupy Finanční účetnictví postupy

výstupy

Finanční analýza

Regionální úroveň

Manažerské účetnictví Zřizovatelé a manažeři nemocnic

výsledky

Analýzy, výzkum Hodnocení potřeb zdravotní péče

93

Schéma č. 11: Vztah kvality péče v širším smyslu k věcnému návrhu zákona o nemocnicích

7.5 Návrh věcného řešení problematiky Tato kapitola práce je rozdělena do deseti subkapitol, které se zabývají jednotlivými okruhy věcného návrhu zákona o nemocnicích. Ke každému okruhovému problému je stručně formulována navrhovaná právní úprava dané problematiky a pod touto formulací je kurzívou psán komentář – důvodová zpráva k příslušné části věcného návrhu zákona. a) účel zákona Účelem zákona je zajištění medicínsky a ekonomicky efektivního poskytování zdravotnických služeb v nemocnicích a léčebnách dlouhodobě nemocných, a to za podmínky geografické dostupnosti a rovného přístupu k těmto službám. Cílem tohoto zákona je tak i zajištění státní správy a samosprávy nemocnic, ustanovení nové právní úpravy organizačně právního postavení nemocnic v podobě veřejných nemocnic a zajištění koncepčního a potřebám odpovídajícího přístupu k tvorbě sítě veřejných nemocnic v ČR. 94

Účelem tohoto zákona je zvýšit kvalitu zdravotní péče v širším smyslu poskytovanou zdravotnickými zařízeními, na které se tento zákon vztahuje, zlepšit kontrolní mechanismy a hospodaření těchto zařízení a umožnit sběr a zpracování dat, jež jsou potřebná pro hodnocení efektivity, produktivity, a výsledků poskytovaných služeb. Uspořádání nemocniční péče by mělo spočívat na pečlivě vyváženém přístupu mezi geografickou dostupností základní nemocniční péče a oblastí specializovaných nemocničních služeb, které naopak vyžadují určitou míru koncentrace v rámci větších geografických celků (McKee 2000). V této souvislosti lze využívat metod regionálního plánování pro koordinaci rovnoměrného rozvoje nemocniční péče jak v rámci regionu, tak na celonárodní úrovni. Pro tvorbu právních norem v oblasti nemocniční péče je důležité zdůraznit sice naprosto zřejmé, ale často zanedbané principy a přístupy všeobecně platné v oblasti nemocniční péče: (McKee 2000) • • •

Základním posláním nemocnic je zlepšit zdravotní stav obyvatelstva Nemocnice jsou pouze jednou součástí celého systému péče o zdraví Zlepšení zdraví a poskytování odpovídajících a potřebných služeb vyžaduje sdílenou odpovědnost nemocnic a dalších aktérů, kteří jsou odpovědni za celý systém péče o zdraví

b) vymezení rozsahu zákona127 Zákon v celém svém rozsahu se vztahuje na veřejné nemocnice, jimž bylo uděleno právo veřejnosti, zřizované státem, kraji, obcemi jinou územní veřejnoprávní korporací, nadacemi a jinými právnickými osobami nebo sdruženími právnických osob. Zákon upravuje organizačně právní postavení a hospodaření veřejné nemocnice. O změně právní formy rozhoduje zřizovatel. V zákonu je výslovně uvedeno, které jeho paragrafy se vztahují též na nemocnice bez práva veřejnosti. Tento zákon představuje lex specilis, který má přednost před lex generalis, tedy obecnými zákony které se vztahují na úpravu organizačně právního postavení nemocnic v ČR a na úpravu jejich hospodaření, sběru dat apod. Tzn. Tento zákon jen vyplňuje jakési právní vakuum v oblasti postavení a hospodaření nemocnic, neruší zákony obecné – např. zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, zákon č. 129/2000 Sb., o krajích, zákon č. 20/1966 Sb., o péči ozdraví lidu, zákon č. 16O/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních apod. Užívání institutu práva veřejnosti je inspirováno rakouským zákonem o zdravotnických zažízeních. c) vymezení základních pojmů Nemocnice Pro vymezení pojmu nemocnice vycházím z definice nemocnice jako souboru hmotných a nehmotných statků, jehož prostřednictvím je poskytována nepřetržitá zdravotní péči pacientům, zajišťovaná kvalifikovanými lékaři“ Veřejná nemocnice Pro účely toho zákona je pojmem veřejná nemocnice míněna nemocnice, jíž bylo uděleno právo veřejnosti. Soukromá nemocnice Soukromou nemocnicí je myšlena nemocnice, které nebylo propůjčeno právo veřejnosti. Soukromé nemocnice mohou zřizovat a provozovat i fyzické osoby. Právo veřejnosti Právo veřejnosti lze nemocnici propůjčit, jestliže odpovídá záměrům platného krajského plánu zdravotnických zařízení, je obecně prospěšná a plní povinnosti uložené tímto zákonem. Právo veřejnosti propůjčuje rada krajské samosprávy. 127

Znění tohoto zákona by mohlo být rozšířeno tak, aby zahrnovalo nejen nemocnice, ale podobně jako v např. v rakouském či německém zákonu o zdravotnických zařízeních i pečovatelské ústavy pro chronicky nemocné, ústavy pro rekonvalescenty, různá sanatoria, ale i organizačně samostatné ambulance, jestliže mají určitý počet lůžek pro krátkodobou hospitalizaci. Pro tato zdravotnická zařízení by platil opět institut práva veřejnosti jako regulátor sítě zdravotnických zařízení a veřejnoprávního režimu poskytování zdravotní péče. Vzhledem k zaměření této práce na problematiku postavení okresních (krajských) nemocnic se právní úpravě postavení zdravotnických zařízení v širším vymezení nevěnuji. Podrobnější právní úpravu v rámci tohoto zákona by vyžadovalo i postavení fakultních (univerzitních) nemocnic.

95

Obecně prospěšná nemocnice Obecně prospěšná nemocnice je taková nemocnice, v níž platí: • provoz nemocnice není zaměřen na docilování zisku • každá osoba potřebující přijetí je přijata • ošetřované osoby jsou v nemocnici ubytovány, lékařsky ošetřovány a je jim poskytována ošetřovatelská péče a strava tak dlouho, jak to vyžaduje oidle názoru ošetřujícího lékaře jejich zdravotní stav • pro lékařské ošetření, ubytování a stravování je rozhodující výlučně zdravotní stav ošetřované osoby • personál nemocnice nesmí být pacienty nebo jejich příbuznými nijak odměňován Organizačně právní postavení nemocnic Jde o postavení nemocnice v rámci veřejného nebo soukromého sektoru, které je stanoveno platným právním rámcem. Právními předpisy je upraveno postavení organizace ve smyslu jejího organizačního uspořádání, práv a povinností jednotlivých orgánů organizace i organizace jako celku, pravidel hospodaření, pravidel vzniku a zániku organizace. Jde o vymezení vztahu nemocnic k právu veřejnosti na poskytované služby, vymezení povahy vlastnictví nemocnic a způsobu nakládání s veřejným majetkem nemocnic. Na základě současné právní úpravy lze rozlišovat organizačně právní postavení nemocnic ve formě příspěvkové organizace, obecně prospěšné organizace, akciové společnosti, společnosti s ručením omezeným, veřejné obchodní společnosti, družstva. Tento zákon upravuje novou právní formu nemocnic – veřejných nemocnic. Veřejné prostředky Veřejnými prostředky se pro účely tohoto zákona rozumí prostředky veřejného zdravotního pojištění, prostředky ze státního rozpočtu, z rozpočtu kraje nebo obce, popřípadě z rozpočtů jiných územních orgánů nebo ze státního fondu. Veřejný statek a veřejná služba Veřejný statek, neboli statek kolektivní spotřeby, je statek či služba, pro kterou jsou typické určité vlastnosti, přičemž rozeznáváme veřejný statek čistý a smíšený. Čistý veřejný statek je nedělitelný, tj. spotřebováván všemi spotřebiteli v úhrnu. Dále je jeho spotřeba nerivalitní, takže spotřeba jednoho subjektu nesnižuje spotřebu dalších. Smíšený veřejný statek je specifický tím, že jeho kvantita může být rozdělena mezi jednotlivé spotřebitele, zatímco jeho kvalita je nedělitelná. U těchto statků může docházet k přetěžování kvantity a tím ke snížení kvality. Tento efekt přetížení hraje důležitou úlohu při regulaci a tarifikaci smíšených veřejných statků. U těchto statků je možné vyloučit jednotlivce ze spotřeby cenovým či administrativním způsobem. (Hamerníková, Kubátová, 1999; Soukupová a kol. 1999, Duben 2000). Nemocniční péče je dělitelným veřejným statkem – tj. veřejným statkem smíšeným (viz kap. 3.2.1.). Investiční náklady • •

náklady na zřízení nemocnic (nová výstavba, rekonstrukce a rozšiřování) a pořízení hospodářských prostředků příslušejících k nemocnici s výjimkou prostředků určených ke spotřebě náklady na znovupořizování investičních prostředků náležejících k nemocnici

Pro účely tohoto zákona jsou na úroveň investičních nákladů postaveny i tyto položky: • úroky, splátky a správní poplatky týkající se půjček, pokud jsou vynaloženy na financování nákladů uvedených pod bodem a) a b) • úhrady za užívání investičních prostředků uvedených pod bodem a) a b) d) organizační model nemocnice, odpovědnost zřizovatele a managementu nemocnice Orgány veřejné nemocnice budou – ředitel, správní rada a dozorčí rada. Správní rada Správní rada se podílí na řízení činnosti nemocnice. Členství ve správní radě je neslučitelné s členstvím v dozorčí radě nemocnice. Zákon stanoví minimální počet členů správní rady veřejné nemocnice, konkrétní počet členů správní rady stanoví vnitřní předpis veřejné nemocnice. Bude stanoveno, že ve správní radě nemocnice musí být zastoupeni zastupitelé územního samosprávného celku, členové rady kraje (obce) a představitelé státní správy příslušného samosprávného celku. Správní radu veřejných nemocnic jmenuje povinně zřizovatel. 96

Správní rada schvaluje zdravotnickému zařízení jeho koncepční záměry, rozpočet a roční závěrku, výroční zprávu, navrhuje jmenování ředitele veřejné nemocnice na základě výsledku výběrového řízení a jeho odvolání, dbá na zachování účelu, pro který byla nemocnice zřízena a plní další úkoly vyhrazené jí ve zřizovací listině nemocnice. Na činnost správní rady dohlíží dozorčí rada. Dozorčí rada Dozorčí rada je kontrolním orgánem nemocnice. Dozorčí rada je orgánem, jímž se naplňuje vykonavatelnost tohoto zákona. Dozorčí rada je odpovědná zřizovateli. Členy dozorčí rady jmenuje povinně zřizovatel, tak aby v ní byli zastoupeni zejména představitelé územní samosprávy a státní správy, představitelé veřejného života, odborníci z oblasti zdravotnictví a ekonomie. Zákon stanoví minimální počet členů dozorčí rady veřejné nemocnice. Zaměstnanci veřejné nemocnice nemohou být členy dozorčí rady. Dozorčí rada přezkoumává roční účetní závěrku a výroční zprávu nemocnice, kontroluje dodržování právních předpisů a vnitřních norem a kontroluje hospodaření nemocnice, vykonává dohled nad nakládáním s majetkem veřejné nemocnice. Za tímto účelem jsou její členové oprávněni nahlížet do účetních dokladů nemocnice a zjišťovat stav a způsob hospodaření. Dozorčí rada kontroluje efektivní využívání finančních prostředků a hospodárné nakládání s majetkem. Ředitel nemocnice Ředitel nemocnice je statutárním orgánem. Ředitel řídí činnost nemocnice. Ředitel nemůže být členem správní ani dozorčí rady, je však oprávněn účastnit se jednání správní rady s hlasem poradním. Odpovědnost ředitele nemocnice je určena zřizovatelem ve zřizovací listině. Ředitel veřejné nemocnice je jmenován zřizovatelem na návrh správní rady nemocnice na základě výběrového řízení. Tato část zákona o nemocnicích by měla upravovat spolupráci mezi vedením veřejné nemocnice a územní místní správou a samosprávou, která reprezentuje veřejný zájem. Veřejná nemocnice je spravována správní radou a pod kontrolu veřejnosti se dostává prostřednictvím dozorčí rady, která je zřizována obligatorně. Důležitým bodem zákona je zajištění přístupu dozorčí rady ke všem dokumentům o činnosti veřejné nemocnice, aby mohla být efektivně prováděna kontrola činnosti a hospodaření nemocnice. e) hospodaření nemocnice, investice, účetnictví Nemocnice jíž bylo uděleno právo veřejnosti hospodaří s veřejnými prostředky na základě obecně platné právní úpravy pro veřejný sektor – viz Schéma č. 3. Na hospodaření nemocnice dohlíží dozorčí rada nemocnice, která je odpovědná zřizovateli. Zřizovatel kontroluje hospodaření nemocnice. Za účelem kontroly a regulace hospodaření nemocnice je zřizovatel oprávněn vydávat závazná doporučení a pravidla hospodaření s veřejným majetkem. Povinností nemocnice je vést podvojné účetnictví podle zvláštních pravidel128. Povinností nemocnice je sestavovat účetní výkazy podle jednotného vzoru v návaznosti na ustanovení vyhlášky Ministerstva financí a předkládat je ke schválení. Zastupitelstvu a radě kraje je nemocnice povinna předkládat ke schválení svůj rozpočet. Krajská samospráva má povinnost každoročně vyrovnat případný schodek hospodaření nemocnice. Ministerstvo zdravotnictví zajišťuje jednotnou investiční politiku ve zdravotnictví. Za problematiku investiční politiky je odpovědné ministerstvo zdravotnictví. MZ zpracovává analýzy investičního rozvoje, hodnotí podíl investic vynaložených v rámci veřejných zdrojů a dalších zdrojů. Pravidla pro hospodaření s veřejnými prostředky při poskytování nemocniční péče nejsou přímo vymezeny v rámci zdravotnického práva, ale jsou součástí veřejného práva a spadají do působnosti Ministerstva financí. Jde o obecně 128

Zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví Vyhláška MF č. 504/2002 Sb.,kterou se povádějí některá ustanovení zákona o účetnictví pro účetní jednotky, u kterých hlavním předmětem činnosti není podnikání, pokud účtují v soustavě podvojného účetnitví

97

platnou právní úpravu hospodaření s veřejnými prostředky – zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech, zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole, zákon č. 552/1991 Sb., o státní kontrole. Bylo by vhodné vytvořit podzákonný právní rámec pro oblast nemocniční péče, na jehož přípravě v oblasti určení regulí pro hospodaření s majetkem by se podílelo zastupitelstvo kraje, obce v závislosti na zřizovateli nemocnice. f) sběr a zpracování dat, výsledků hospodaření Ohledně sběru a zpracování dat existuje povinnost veřejných i soukromých nemocnic podávat informace. Zřizovatelé nemocnic, které jsou oprávněny poskytovat nemocniční léčebnou péči na základě zákona 20/1966 a zákona 160/1992 jsou povinni poskytovat ministerstvu zdravotnictví a krajským úřadům informace o okolnostech, které jsou nutné pro posouzení výměru a vývoje sazeb za poskytovanou péči, o okolnostech, které potřebují pro vnímání svých úkolů vyplývajících z plánování a financování nemocnic. Pod oznamovací povinnost spadá zejména personální a materiální vybavení jakož i náklady nemocnic, klinické a ambulantní výkony prováděné nemocnicí, jakož i všeobecné údaje o pacientech a jejich onemocnění. Charakteristické znaky podání informací na základě této povinnosti jsou: 1.

typ nemocnice a zřizovatele,

2.

osoby činné v nemocnici podle pohlaví, zaměstnaneckého poměru, sféry činnosti, funkce, výchozího vzdělání a dalšího vzdělávání,

3. 4.

jiné vybavení a organizační jednotky nemocnice, náklady rozepsané podle jejich druhů,

5. 6.

rozvaha a výsledovka, popřípadě další účetní doklady prováděné klinické a ambulantní výkony,

7.

počet a typ lůžek a jejich využití

8. 9.

pacienti dle věku, pohlaví, bydliště, onemocnění dle hlavní diagnózy, vzdělávací zařízení při nemocnici.

Údaje o hospodaření veřejných nemocnic jsou s výjimkou individuálních údajů o pacientech veřejně přístupné. V ČR se dlouhodobě vyskytuje problém „utajeného zdravotnictví“, který zahrnuje problematiku nedostatečně právně upravených pravidel pro sběr a zpracování informací o činnosti a hospodaření nemocnic. Obecná působnost právních norem týkající se finanční kontroly, účetnictví, rozpočtových pravidel se jeví pro oblast nemocniční péče jako nedostačující. V této oblasti by měla existovat speciální, podrobnější úprava v rámci zdravotnického práva. Jedině s dostatečnou informační a datovou základnou je možné vzájemné srovnávání jednotlivých nemocnic v rámci regionu, celé republiky i na nadnárodní úrovni (benchmarking), lze přistoupit k hlubším analýzám potřebnosti nemocničních služeb, finančním analýzám apod. a přispívat tak ke koordinovanému a efektivnímu poskytování nemocniční péče. V současné době jsou pořizovány především údaje o struktuře nemocnic, pracovnících. Tato data je potřeba doplnit o sběr údajů obsažených v účetních výkazech – rozvaha, výsledovka, cash flow a navíc zajistit jejich veřejnou přístupnost. Tato část zákona se vztahuje jak na nemocnice, jimž bylo uděleno právo veřejnosti, tak na soukromé nemocnice bez práva veřejnosti. g) zamezení zcizení majetku Zákon stanoví podmínky a postup při vkládání majetku, při nabývání majetku a při zacházení s majetkem nemocnice. Zákon stanoví, že veřejná nemocnice nebude moci bez předchozího souhlasu dozorčí rady a schválení zřizovatelem činit právní úkony, na jejichž základě má • • • • 98

nabýt nebo zcizit (Občanský zákoník) nemovitý majetek nabýt nebo zcizit movitý majetek, jehož cena je vyšší než stanovuje zvláštní právní předpis pro vyhlášení obchodní veřejné soutěže (!§69a obchodního zákoníku) zatížit majetek zástavním právem založit jinou právnickou osobu a provádět peněžité a nepeněžité vklady do těchto a jiných právnických osob

Zřizovatel bude moci stanovit další omezení nakládání s majetkem nemocnice. Zákon zároveň umožní nabývat movité a nemovité věci vkladem zřizovatele, a to při vzniku i v průběhu existence veřejné nemocnice. Tato ustanovení zákona mají za účel zajistit takovou situaci, aby finanční prostředky pocházející z veřejných prostředků a majetek veřejné nemocnice vložený zřizovatelem nemohly být využity pro jiné než stanovené účely. Veškerý majetek veřejné nemocnice musí sloužit především poskytování zdravotní péče, popřípadě jiné činnosti. Z těchto důvodů jsou v návrhu uvedena omezení při vkládání majetku nemocnice do jiných právnických osob nebo při užívání majetku ke společném podnikání s jinou právnickou osobou. Zároveň návrh zákona umožňuje zřizovateli vkládat do nemocnice majetek, jak při vzniku, tak v průběhu její existence a tak má možnost podpořit veřejnou nemocnici a ovlivňovat její schopnost ručit za vzniklé závazky (Tato ustanovení jsou inspirována návrhem zákona o veřejných výzkumných institucích). h) úkoly regionální a lokální úrovně Krajský úřad provádí hodnocení struktury nabídkové lůžkové péče a stanovuje regionální plán nemocničního sektoru – tzv. krajský zdravotní plán. Rada krajské samosprávy uděluje právo veřejnosti jednotlivým nemocnicím s ohledem na regionální plán nemocničního sektoru. Krajský úřad zajišťuje jednotnou dostupnost nemocničních zdravotnických služeb na regionální úrovni. Každý kraj je povinen s ohledem na krajský zdravotní plán zajistit lůžkovou zdravotní péči v nemocnicích všem osobám potřebujícím tuto péči. A to buď zřízením a provozováním veřejných nemocnic nebo dohodou s jinými nemocnicemi. Krajský či obecní úřad ve funkci zřizovatele nemocnice nese odpovědnost za hospodárnost využívání veřejných prostředků a za dosaženou kvalitu zdravotní péče. Zřizovatel plní roli přímé kontroly. Krajský a obecní úřad ve funkci zřizovatele využívají jednotně zpracované účetní a další výkazy pro finanční a analýzy a hodnocení kvality poskytovaných služeb, prování benchmarking, hodnotí efektivitu a sleduje a vyhodnocuje vývojové trendy v hospodaření nemocnic. Tento racionální přístup ke stanovení pevných regulí a kontroly hospodaření nemocnic je stále důležitějším, především v souvislosti s kumulujícími se problémy hospodaření některých bývalých okresních nemocnic. Je v zájmu rozvoje kraje či obce zajistit občanům dostupnou nemocniční zdravotní péči. i) úkoly MZ a centrální úrovně Ministerstvo zdravotnictví zajišťuje ve vztahu k veřejným nemocnicím jednotnou investiční politiku a koordinuje rozvoj nemocniční péče na území ČR. Za tímto účelem zpracovává koncepční dokumenty a plány nemocniční sítě na národní úrovni – Národní zdravotní plán v návaznosti na hodnocení potřeby zdravotní péče a ekonomický vývoj státu.. Ministerstvo zdravotnictví je odpovědné za jednotné celostátní řízení zdravotnictví. Tato část zákona se odvolává na příslušné paragrafy zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. j) tvorba nemocniční sítě, kooperace krajů a centrální úrovně, zdravotní plány krajů, národní plán Pro účely tvorby a regulace nemocniční sítě jsou vytvářeny na národní úrovni národní zdravotní plán a na úrovni krajů krajské zdravotní plány. Tyto plány zahrnují jednak plán nemocnic a jednak plán velkých přístrojů. Krajské plány musí být koncipovány tak, aby nedošlo k překročení mezí a záměrů stanovených v národním plánu. Krajské plány vznikají a uplatňují se ve vazbě na udělování oprávnění k provozování nestátního zařízení (rozhodnutí o registraci příslušného krajského úřadu) podle zákona č. 160/1992 Sb. A ve vazbě na udělování práva veřejnosti. Krajské úřady jsou povinné spolupracovat s Ministerstvem zdravotnictví při tvorbě národního plánu. Do plánů nemocniční sítě jsou zahrnovány nemocnice veřejné, tedy s právem veřejnosti.

99

Za správu a řízení poskytování kvalitní nemocniční péče je odpovědný celý systém veřejné správy, a to za určitých vnějších podmínek, jako jsou investice, kvalifikovaní pracovníci, znalosti a s ohledem na dostupnost a potřebnost této péče. Jednotlivé úrovně veřejné správy disponují různými nástroji, které pak uplatňují ve svých rozhodnutích. Na celonárodní úrovni jsou to především tvorba celostátních koncepčních materiálů a tvorba patřičného právního rámce. Na úrovni krajů a jednotlivých nemocnic se jedná o jednotlivá rozhodnutí týkající se poskytování služeb, řídících procesů a kontrolních mechanismů. Úkolem ministerstva je koordinace rozvoje lůžkové péče na celorepublikové úrovni. Krajským úřadům je pak svěřeno plánování nemocniční péče, které zohledňuje na rozdíl od pohledu ministerstva místní specifika. Cílem plánování nemocniční sítě jak na krajské tak na národní úrovni je dosažení meziregionální koordinace zdravotních plánů. Toto plánování musí respektovat rozhraní mezi jednotlivými rovinami, úrovněmi, oblastmi a zařízeními poskytujícími nemocniční péči. Navíc plánování musí umožnit vzájemné působení mezi mikroekonomickými aspekty dílčích oblastí a celkovými makroekonomickými aspekty. Jde o tzv. management rozhraní, jehož opatření by měla vést k zajištění rychlé a na celém území dostupné zdravotní péče jak z hlediska medicínského, tak hlediska ekonomického a technického.

7.6 Způsob promítnutí navrhovaného věcného řešení do právního řádu Při přípravě návrhu zákona o veřejných nemocnicích je nutné řešit vztah: 1. 2.

ke zdravotnickému právu k právním předpisům upravujícím oblast finančního hospodaření s veřejnými prostředky

3.

k právním předpisům, které upravují oblast státní správy a samosprávy na centrální úrovni, úrovni krajů a obcí

4. 5.

k právním předpisům, které upravují problematiku sběru statistických dat k obchodnímu právu

6.

k daňovým zákonům

V rámci zdravotnického práva je nutné vyřešit vztah tohoto zákona k návrhu zákona o zdravotnických zařízeních z října 2003. Jak bylo uvedeno výše, návrh zákona o zdravotnických zařízeních není zcela vyhovující, přesto by se mohlo využít některých ustanovení týkajících se udělování oprávnění k poskytování zdravotní péče zahrnující požadavky na personální, věcné a technické vybavení. Tato ustanovení dotýkající se aspektů kvality péče lze skloubit s procesem udělování práva veřejnosti jako regulátora kvality péče, sítě nemocnic i veřejnoprávního charakteru nemocnic. Působnost zákona o nemocnicích by dále mohla být rozšířena i na jiná zdravotnická zařízení a tím by v podstatě došlo ke vzniku nového, jiného návrhu zákona o zdravotnických zařízeních, který by nahradil návrh zákona z října 2003, jehož další osud je nyní spjat působením nové mistryně zdravotnictví. Zákon o nemocnicích obecně stanoví postup pro změnu právní formy nemocnic v podobě příspěvkové organizace, obecně prospěšné nebo obchodní společnosti s majoritním podílem územní korporace na veřejnou nemocnici s využitím úpravy uvedené v ustanovení §69d a násl. obchodního zákoníku, s těmito výjimkami: a) změně právní formy příspěvkové organizace či obchodní společnosti rozhodne zřizovatel b) rozhodnutí o změně právní formy nemocnice se děje na základě zájmu samotné nemocnice či na základě zájmu zřizovatele, případně na základě vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Zvláštnosti postupu při transformaci jednotlivých právních forem nemocnic do podoby veřejné nemocnice budou upraveny formou pozměňovacích ustanovení k příslušným zákonům – obchodní zákoník, zákon o obecně prospěšné společnosti, zákon o péči o zdraví lidu a zákon o nestátních zdravotnických zařízeních. Dalšími dílčími novelizacemi, především jde o doplnění výčtu o veřejnou nemocnici či úpravu rozsahu zákona budou muset projít zákony o státní statistické službě, o účetnictví a dani z příjmů, o zadávání veřejných zakázek.

100

8. Závěry Závěrečná kapitola představuje stručnou syntézu nejdůležitějších poznatků, které jsou obsahem celé práce. Jednotlivé odstavce této kapitoly se snaží reagovat na výzkumné otázky formulované na začátku práce (viz. kapitola 2.2.). Poslední odstavec je pak zaměřen na kontext reformy veřejné správy v problematice zdravotní péče poskytované bývalými okresními nemocnicemi. První porevoluční roky znamenaly nejen pro Českou republiku, ale pro většinu zemí bývalého východního bloku rychlé transformační a privatizační změny spojené s podceňováním role státu a veřejného sektoru nejen ve zdravotní politice. Takové změny byly podporovány „všemocným“ konceptem neviditelné ruky trhu a s ní spojenou konkurencí. Ve vývoji právního rámce převládaly provizorní řešení a „legislativní havárie“. Ve zdravotnictví se uplatňovaly snahy o rychlou privatizaci nemocničního sektoru, které ale nebyly doprovázeny přiměřenou regulatorní kontrolou ze strany státu (viz. kapitola 4.1.; 4.2.; 7.2.1). Za vážné legislativní nedostatky procesu privatizace lze považovat neexistenci vlastní právní normy pro privatizaci ve zdravotnictví, neexistenci (v průběhu privatizace) zákona o obecně prospěšných společnostech a již tehdy neexistenci speciálního zákona o nemocnicích (Polák 1997). Restrukturalizace lůžkové nemocniční péče v druhé polovině devadesátých let (viz. kapitola 4.3) měla vyřešit problém naddimenzovanosti nemocničního systému. Tato fáze vývoje nemocničního sektoru byla spojena se vznikem zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který upravuje problematiku výběrových řízení. V současné době způsobuje značné problémy stále neexistence speciálního zákona o veřejných nemocnicích. A dnešní stav právní neurčitosti organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic je velmi podobný situaci, která panovala v ČR v první polovině devadesátých let. Procesem reformy veřejné správy (viz. kapitola 4.4.) za nedostatečně připraveného speciálního (lex specialis) právního rámce došlo k nejednotnosti a neurčitosti organizačně právního postavení nemocnic. Převod zřizovatelské funkce a vlastnictví bývalých okresních nemocnic z okresních úřadů jako článků státní správy na krajské samosprávy k 1.1.2003 v rámci druhé fáze územní reformy veřejné správy, který nebyl nijak speciálně právně upraven, znamenal otevření různých variant vývoje postavení nemocnic. Jedním z možných směrů vývoje postavení bývalých okresních nemocnic je zvyšování jejich autonomie převodem nemocnic do právní formy obchodních společností. Takové posílení autonomie nemocnic by znamenalo omezení či ztrátu vazby na veřejný sektor a s tím spojenou nemožnost státu ovlivňovat další vývoj nemocniční péče. Ministerstvo zdravotnictví se zpětně snažilo o určité stabilizační kroky formou návrhů novelizace zákona o krajích a obcích, které měly těmto samosprávným jednotkám zakazovat změnu právní formy nemocnic. Takové zásahy do práv samosprávy byly ale vnímány jako ústavně právně nepřípustné. Zřejmě s podobným výsledkem skončí snaha o zastavení procesu přeměn nemocnic na obchodní společnosti v podobě poslaneckého návrhu změny zákona o rozpočtových pravidlech, který byl vpašován do návrhu zákona o hluku, projednávaného poslaneckou sněmovnou v listopadu 2004 (viz. kap.5.2.5). V říjnu 2003 předložilo ministerstvo zdravotnictví k projednání vládě návrh zákona o zdravotnických zařízeních. Tento zákon je ale v řadě ohledů nevyhovující129 (neřeší dostatečně jasně problematiku rozhodovacích postupů v oblasti tvorby a rozvoje sítě veřejných služeb, nevymezuje dostatečně zřetelně odpovědnost za řízení a správu nemocnic ve vztahu k zřizovateli, nezabývá se problematikou sběru a zpracování údajů potřebných pro hodnocení činnosti a hospodaření nemocnic). Návrh tohoto zákona o zdravotnických zařízeních byl z dalších jednání vlády stažen po nástupu do funkce nového ministra zdravotnictví v dubnu 2004 a další osud tohoto zákona je spojen s tvorbou koncepce zdravotnictví. Alternativní návrh speciálního zákona o veřejných neziskových zdravotnických zařízení zpracovala Česká lékařská komora. Návrh tohoto zákona však obsahuje řadu legislativních i věcných nedostatků a zatím ani nebyl předložen Poslanecké sněmovně. 129

Přepis magnetofonového záznamu z 122. zasedání legislativní rady vlády 4.12.2003

101

Změna zřizovatele bývalých okresních nemocnic spojená se změnou vlastníka majetku nemocnic (viz. kapitola 4.4.2.1.) přinesla krajským samosprávám široké možnosti nakládání s tímto majetkem. Po zrušení paragrafu 19 zákona o krajích, který omezoval nakládání s majetkem převedeným na kraje má kraj neomezené právo vlastníka. Tím se naskytla příležitost případné privatizace majetku nemocnic spojené s omezením dispozic kraje jako veřejnoprávní korporace k tomuto majetku. Stát tímto krokem ztrácí možnost zasahovat do dalšího vývoje v oblasti majetku krajů v podobě nemocnic, což nekoresponduje s odpovědností státu za správu veřejných prostředků vstupujících do systému platbou zdravotního pojištění. Dochází tak k určité nevyváženosti v souvislosti s článkem 11 Listiny základních práv a svobod, kde je formulována pojistka ochrany veřejného zájmu ve vztahu k vlastnictví. V této souvislosti by bylo potřebné zavést právní normu, která by upravovala výkon vlastnických práv kraje, podobně jako je tomu ve státní sféře v zákoně 219/2000 Sb., o majetku ČR. Změna zřizovatele nemocnic znamenala změnu právní formy nemocnic ze státní příspěvkové organizace okresního úřadu na nestátní příspěvkovou organizaci kraje. Tím došlo také ke změněné úpravě daňového odepisování hmotného investičního majetku nemocnic, a to nevýhodně pro vlastníky majetku – kraje. Nestátní neziskové organizace nemohou uplatňovat daňové odpisy do nákladů (viz. § 28 zákona č.586/1992 Sb.,o daních z příjmů), což výrazně zvyšuje základ daně z příjmů nemocnic. Tento faktor je výrazným stimulem pro změnu právní formy nemocnic do podoby akciové společnosti a tak utečení z této nevýhodné situace, která nemocnicím nastala převedením jejich zřizovatelské funkce na kraje. Neexistence speciálního zákona o nemocnicích, ústavním soudem zrušená desetiletá povinnost provozování převzatých zdravotnických zařízení kraji a volná dispozice krajů s majetkem v podobě nemocnic umožňuje krajské samosprávě jako zřizovateli bývalých okresních nemocnic různé možnosti volby právní formy nemocnic. Eventuality budoucího vývoje organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic lze zachytit třemi základními modely (viz. kapitola 5.2) – soukromým, mezistupňovým a veřejným. Soukromý model představuje nemocnice v podobě soukromé obchodní společnosti (společnosti s ručením omezeným nebo akciové společnosti), v mezistupňovém modelu se jedná o nemocnice v podobě obchodní společnosti, kdy kraj je jediným společníkem a veřejný model počítá se zavedením nové alternativní speciální právní úpravy postavení nemocnic s právem veřejnosti jako neziskových nemocnic. Na tyto modely lze nahlížet jako na hry o budoucí organizačně právní postavení nemocnic, v nichž vystupují jednotliví aktéři jako hráči hry a jejich zájmy a motivace představují vstupy modelu hry. Aktéry (viz. kapitola 5.2.5) představují především kraje a ministerstvo zdravotnictví, ale také managementy nemocnic, odborové organizace, Česká lékařská komora, pacienti a politické strany. Významnými aktéry jsou také perspektivní podnikatelé s nemocniční péčí a dodavatelé technologií a materiálů pro nemocniční péči, jejichž motivací je zvyšování zisku a obratu. V procesu modelové hry pak působí falší prvky, a to vnitřní a vnější faktory a spouštěcí mechanismy. Výsledné stavy těchto modelů jsou pak dány interakcí všech prvků modelu. V soukromém modelu, který podporuje větší autonomii, decentralizaci a privatizaci nemocnic jde aktérům (některým představitelům krajů, managementů nemocnic, dodavatelům technologií či perspektivním podnikatelům) o získání co největšího prostoru pro podnikatelské aktivity. Argumenty ve prospěch zvýšení autonomie nemocnic se opírají podobně jako na začátku devadesátých let o koncepty laissez faire a konkurence. Hlavním cílem veřejných zdravotnických služeb ve veřejném modelu není zisk jednotlivce nebo skupiny aktérů, ale společenský užitek celé společnosti (Mishan 1994). Je jasné, že tyto dva zcela odlišně cílově zaměřené přístupy se dostávají do střetu zájmů a konfliktů. Reální naplnění modelů bude záležet především na vstupech – uplatňování protichůdných zájmů aktérů a dále na síle působení jednotlivých faktorů modelů. Diskusi a hodnocení společenských důsledků výsledných stavů modelů (viz. kapitola 5.2.9.) je nutné vést v rovině širšího přístupu ke zdraví a kvality péče v širším smyslu. Zvyšování autonomie nemocnic pak podle kritérií kvality péče (Maxwell 1984, 1992) vede k riziku zhoršené geografické i cenové dostupnosti péče, redukce ekvity a zvýšené roztříštěnosti systému. Zlepšit by se naopak měla podle uváděných proklamací technická a alokační efektivnost, ale důkazy o tom nejsou jednoznačné (Ozcan 1992, Duckett 2001). Při hodnocení modelů ve smyslu ekonomickém je pak důležité 102

nepodceňovat veřejnou povahu zdravotnických služeb (Arrow 1963). Nemocniční péče představuje veřejnou službu (veřejný statek), jejíž poskytování je sice teoreticky možné i soukromým sektorem, ale existence výrazné informační asymetrie mezi pacienty a poskytovateli zdravotní péče vedla v průběhu historického vývoje k převaze poskytování zdravotnických služeb veřejným sektorem. Snahy o vymanění nemocnic zpod veřejné kontroly a zvyšování jejich autonomie (viz. kapitola 3.3.; 3.4.) jsou patrné i v zahraničí (McKee, Healy 2002; WHO Report 2000). Obecně jde o problém optimalizace vztahů mezi veřejným a soukromým sektorem. V zemích západní Evropy však přetrvává názor, že efektivní regulace podnikatelského jednání státem je nezbytná pro zachování dostupnosti veřejných zdravotnických služeb. Cílem takovýchto regulací podnikatelského jednání je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů a objektivní hodnocení nových technologií. Jedním z nástrojů regulace jsou právní normy. V tomto smyslu by se ČR mohla inspirovat například rakouským a německým zdravotnickým právem (viz kap. 6.). V rakouském právu zavedený institut práva veřejnosti představuje dobře fungující nástroj pro regulaci veřejnoprávního a soukromoprávního postavení nemocnic, zároveň v sobě zahrnuje regulaci sítě nemocnic a otázky způsobu financování nemocnic. Rakousko i SRN dobře využívají mechanismu plánování pro tvorbu a rozvoj sítě nemocničních služeb, přičemž právní úpravy plánování jsou detailní a poskytují tvůrcům zdravotní politiky jasný návod v této oblasti. V souvislosti s plánováním je nutné provádět podrobné analýzy poskytované zdravotní péče. Tuto problematiku řeší zejména v Německu právní úpravou sběru a zpracování statistických dat nemocniční péče, což je další oblast perspektivní inspirace pro ČR. Jedním z cílů této práce bylo navržení doporučení pro zdravotní politiku v oblasti změn právního rámce. Formou věcného záměru zákona o nemocnicích byla hledána snaha vyplnit legislativní mezeru v nemocničním právu novou právní úpravou organizačně právního postavení nemocnic v podobě neziskových nemocnic s právem veřejnosti (viz. kapitola 7.), inspirovanou rakouským a německým právem. Takovým legislativním opatřením by se v ČR dalo předejít případným často nevratným negativním společenským důsledkům způsobeným realizací soukromého modelu – neregulovaným zvyšováním autonomie nemocnic. Reforma veřejné správy zahájila další vývojovou fázi nemocničního sektoru na úrovni krajů. V rámci decentralizačních reformních změn krajské samosprávy převzaly k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů do správy bývalé okresní nemocnice a staly se jejich zřizovateli a vlastníky. Tím přešla na územní krajskou samosprávu také zodpovědnost za dostupnost veřejné služby – nemocniční zdravotní péče. Jako problematická se v této souvislosti ukázala situace, kdy v souladu s kontinentálněevropským modelem samosprávy vláda nemá podle české ústavy (čl. 101 odstavec 4) možnost zasahovat do činnosti územně samosprávných celků a při uplatnění spojeného modelu výkonu státní správy a samosprávy a po zrušení okresních úřadů není v území krajů státní úřad se všeobecnou působností. Problém postavení nemocnic se tak dostává do zacykleného stavu, kdy neexistuje právní předpis, který by reguloval rámec a šíři samosprávy krajů v oblasti nemocniční péče a na druhé straně zásahy státu do problematiky postavení nemocnic jsou hodnoceny jako porušování zásad právního státu. Takový stav svědčí o značném podcenění legislativní přípravy na reformu veřejné správy v oblasti nemocniční péče. Decentralizační reformní kroky tak způsobily nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic a tím celé nemocniční péče na úrovni krajů, spojený s rizikem snížení kvality péče především v parametrech dostupnosti a ekvity poskytované lůžkové zdravotní péče. Nyní by situace byla řešitelná nepřímým řízením v oblasti dostupnosti zdravotnických služeb pomocí standardizace veřejných služeb (například pomocí mechanismu práva veřejnosti) a speciální právní úpravou poskytování lůžkové zdravotní péče, takovou která neruší ústavní pořádek země, a přitom chrání veřejný zájem – dostupnost nemocniční zdravotní péče.

103

9. Souhrn Cílem práce je analýza organizačně právního postavení (bývalých) okresních nemocnic v letech 1989 až 2003 a diskuse možných cest dalšího vývoje postavení těchto nemocnic. Teoretická východiska práce se soustředí na problematiku zdravotní politiky, veřejné politiky a veřejné ekonomie. Důležitými teoretickými koncepty práce jsou především vývojové trendy nemocniční péče ve světě, problematika vlastnictví nemocnic a zdravotní služby jako veřejné služby a veřejného statku. Zmíněné jsou také teoretické poznatky z oblasti institucionální ekonomie, teorie her a problematiky reforem veřejné správy. Metodologie. V analytické části práce byla použita především metoda analýzy právních předpisů, stromu cílů a částečně mezinárodní srovnávací analýzy. V části práce věnované možnostem budoucího vývoje organizačně právního postavení nemocnic byla uplatněna kombinace několika metodologických postupů. Jedná se o metodu psaní scénářů, modelování, mezinárodního srovnání, metodu analýzy aktérů a jejich zájmů, influenční diagram. V poslední kapitole jsem použila metodu tvorby politiky - návrh věcného záměru zákona na základě Legislativních pravidel vlády. Zjištění. Hlavní část práce je v podstatě rozdělena do dvou pasáží. První – analytická pasáž se poukazuje na hlavní změny, efekty a problémy vývoje organizačně právního postavení nemocnic od roku 1989 do roku 2003. Toto časové období v sobě zahrnuje několik fází vývoje postavení českých nemocnic. Jedná se o transformaci, privatizaci a restrukturalizaci lůžkové péče a nakonec o reformu veřejné správy, v jejíž souvislosti došlo k výrazné změně zřizovatele a vlastníka bývalých okresních nemocnic z okresních úřadů na kraje. V návaznosti na organizačně právní změny v souvislosti s reformou veřejné správy, které proběhly za nedostatečně připraveného právního rámce došlo k otevření několika možností budoucího vývoje postavení bývalých okresních nemocnic. Jednotlivým scénářům a modelům vývoje segmentu nemocniční péče na krajské úrovni se věnuje druhá pasáž práce. Je zde diskutován a hodnocen soukromý, mezistupňový a veřejný model organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic. Soukromý model představuje nemocnice v podobě soukromé obchodní společnosti, v mezistupňovém modelu se jedná o nemocnice v podobě obchodní společnosti, kdy kraj je jediným společníkem a veřejný model počítá se zavedením nové alternativní právní úpravy postavení nemocnic v rámci veřejného práva. V samostatné kapitole je pak uveden návrh věcného záměru zákona o nemocnicích s právem veřejnosti, který by vedl k naplnění veřejného modelu, přičemž inspirací pro tvorbu tohoto návrhu bylo především rakouské a německé zdravotnické právo. Závěry. Závěry práce reagují na výzkumné otázky formulované na začátku práce a představují celkovou syntézu poznatků získaných v předchozích částech práce. Závěry práce také upozorňují na podobnost současné situace v nemocničním sektoru se stavem z počátku devadesátých let. Spojovacím prvkem je riziko neregulované tzv. divoké privatizace nemocnic. Takové zvýšení autonomie nemocnic umožněné decentralizačními kroky reformy veřejné správy za nedostatečné legislativní opory nového organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic by pak mohlo vést ke snížení kvality zdravotní péče v širším smyslu, především v parametrech ekvity a dostupnosti péče. Určitým řešením by bylo zavedení zcela nové právní úpravy postavení nemocnic ve formě neziskových nemocnic s právem veřejnosti.

104

10. Literatura Právní předpisy ČR: Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích Zákon č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Zákon č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č.550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách Zákon č. 564/1990 Sb., o státní správě a samosprávě ve školství Zákon č. 132/2000 Sb. Zákon o změně a zrušení některých zákonů souvisejících se zákonem o krajích, zákonem o obcích, zákonem o okresních úřadech a zákonem o hlavním městě Praze Zákon č. 208/2002 Sb. Zákon, kterým se mění zákon č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech a o změně a doplnění některých zákonů Zákon č. 320/2002 Sb., o změně a zrušení některých zákonů v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů Zákon č.147/2000 Sb., o okresních úřadech Zákon č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon) Zákon č. 219/2000 Sb., o majetku ČR a jejím vystupováním v právních vztazích Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla) Zákon č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů Zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých věcí, práv a závazků z majetku ČR do majetku krajů Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých dalších věcí, práv a závazků ČR na kraje a obce Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů Ústava ČR – ústavní zákon č.1/1993 Sb. Listina základních práv a svobod – ústavní zákon č.2/1993 Sb. Nález Ústavního soudu ČR č. 211/2003 Sb. ze dne 9.7.2003 Vyhláška Ministerstva financí č.205/1991 Sb., o hospodaření s rozpočtovými prostředky státního rozpočtu a o finančním hospodaření ROPO Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic Vyhláška Ministerstva financí č. 205/1991 Sb., o hospodaření s rozpočtovými prostředky státního rozpočtu ČR a o finančním hospodaření ROPO Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady Věcný záměr zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb Usnesení vlády č.164 ze dne 20.2.2002 k návrhu věcného záměru zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb Usnesení vlády č.1259 ze dne 9.12.2002 o změně usnesení vlády č.164 k návrhu věcného záměru zákona o standardizaci vybraných veřejných služeb Návrh Směrnice Evropské komise o službách v obecném zájmu Návrh zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování a o změně některých zákonů. Říjen 2003 Věcný záměr zákona o podmínkách hospodaření poskytovatelů lůžkové zdravotní péče hospodařících s veřejnými prostředky z roku 1997. Pracovní materiál poslankyně Evy Fischerové z roku 1997. Návrh věcného záměru zákona o veřejných výzkumných institucích a o změně některých souvisejících zákonů 105

Právní předpisy SRN, Rakouska, Slovenska: SRN - Nařízení o spolkové statistice pro nemocnice. KHStatV ze dne 10. dubna 1990 SRN – Nařízení o rozlišení investičních nákladů nezohledňovaných v sazbě za poskytovanou péči od nákladů nemocnic zahrnovatelných do sazby za poskytovanou péči. AbgrV ze dne 12. prosince 1985 SRN – Zákon o ekonomickém zajištění nemocnic a stanovování sazeb za nemocniční péči. (Zákon o financování nemocnic) ve znění z 10.4.1991 SRN – Zemský zákon o nemocnicích Mecklenburg . Vorpeommern Nr. 212 – 1 SRN – Zemský zákon o nemocnicích Sársko. Nr. 1218 SRN – zemský plán nemocnic 2003. Rheinland - Pfalz Rakousko – Spolkový zákon o zdravotnických zařízeních – Krankenanstalltengesetz z 18. prosince 1956 Rakousko – Dohoda na základě článku 15a Spolkové ústavy o reformě zdrvotnictví a financování nemocnic na roky 1997 – 2000 Rakousko - Dohoda na základě článku 15a Spolkové ústavy o novém strukturování zdravotnictví a financování nemocnic na roky 2001 – 2004 Rakousko – Spolkový zákon 454. ze 30.6.1978 o zřízení Fondu spolupráce nemocnic (KRAZAF) Slovenský zákon č. 213/1997 Z., o neziskových organizáciách poskytujúcich všeobecne prospešné služby Odborná literatura: Arnold, M. a kol.: Krankenhaus- Report 2002. SRN Stuttgart 2002. Arrow, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care. The american economic rewieuw. Number 3. 1963 Bankauskaite, V., Saltman, R.B., Vrangbaek, K.: The role of decentralization of european health systems Bodláková,L., Durda, L.: Scénáře vývoje systému zdravotní péče v ČR se zaměřením na oblast financování (střednědobý výhled) In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. IZPE Kostelec nad Černými lesy 2002 Bowling, A.: Research Methods in Health: Investigatng Health and Health Services, Open University Press, Buckingham 1997 Coffee, N., Meerwart, T.L.: Why Scenario: The Role of Scenarios in Future Research. 2000 COM 2000/0119 – Adopting a programme of Community action in the field of public health 2001 – 2006. Commission of European communities. Brusel 16.5.2000 Deutsch, K. W.: Nervy vlády. Svoboda Praha 1971 Dlouhý M., Strnad, L.: Nemocnice: kvalita, efektivita, finance. IGA MZ ČR, Praha, 1999 Dobiášová, K.: Vývojové trendy v oblasti nemocniční péče (mezinárodní srovnání) In Sborník IZPE 1/2001 Donabedian, A.: The Quality of Medical Care. Science, 1978 Duben, R.: Ekonomice veřejného sektoru, VŠE, Praha 2000 Duckett, S.: Does it matter who owns health facilities? J Health Serv Res Policy, Jan 2001, vol.6 no.1, p, 59-62 Edwards, N. International trends in the provision and utilisation of hospital care.British Medical Journal, 1999, Vol. 319, No 7213, pp. 845 Edwards, N. And Harrison, A. The hospital of the future: planning hospitals with limited evidence: a research and policy problem. British Medical Journal, 1999, Vol. 319, pp.1361 – 1363 Feachem, R.: Heath systems: more evidence, more debate. WHO Bulletin 78/6/2000 Gladkij, I. A kol.: Management ve zdravotnictví. Computer Press 2003 Hamerníková, B., Kubátová, K.: Veřejné finance – učebnice. Praha: EUROLEX Bohemia, 2000. Háva, P., Stožický,A., Goulli, R., Vyskočilová, O., Krákorová, L.: Problémy hospodaření okresních nemocnic. In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky II. IZPE Kostelec nad Černými lesy. Květen 2003 Háva, P.: Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech In: Háva, P.: Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče v ČR In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha 1998

106

Háva, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence české zdravotní politiky po roce 1990 In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. IZPE Kostelec nad Černými lesy 2002 Háva, P., Kružík, L.: Průběh privatizace v českém zdravotnictví In: Potůček, Purkrábek, Háva: Analýza událostí veřejné politiky v ČR, 1.díl, FSV UK, ISS, Praha 1994 Háva, P.: Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče v ČR In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha 1998 Hendrych, D. a kol.: Správní právo.Obecná část. 2.vydání. Praha, C.H.Beck 1996 Hendrych, D.: Správní věda – Teorie veřejné správy. Praha: ASPI Publishing, 2003 Henser, M. Edwards, N. Hospital provision, activity, and productivity in England since the 1980s, British Medical Journal, 1999, Vol.319, No.7214, pp. 911 – 914 Henser, M., Fulop, N., Coast,J. Jeffreys, E. The hospital of the future. Better out than in? Alternatives to acute hospital care. British Medical Journal, 1999, Vol. 319, pp.1127 – 1130 Hofmarcher, M. M., Rack, H.: Gesundheutssysteme im Wandel Osterreich 2001(HIT Rakousko 2001), Europaisches Observatorium fur Gesundheitssysteme, Copenhagen 2001 Holman, R. a kol.: Dějiny ekonomického myšlení. Praha, C.H.Beck, 1999 Iglehart, J.K.: The american health care systém. Expenditures. The New England Journal of Medicine. Volume 340, Number 1, 1999. Institucionalizace (ne)odpovědnosti:globální svět, evropská integrace a české zájmy 2. Proměna české společnosti. UK Praha. Karolinum 2001 Kamal R. Desai, Carol VanDeusen Lukas, Gary J. Young: Public Hospitals: Privatization And Uncompensated Care. Health Affairs. March/April 2000 Knapp, V. a kol.: Tvorba práva a její současné problémy. Linde Praha a.s. 1998 Komplexní modelování. Kolektiv autorů. Institut pro výchovu vedoucích pracovníků ministerstva průmyslu ČSR. 1978 Koncepce reformy zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Leden 2004. Koncepce zvýšení účinnosti veřejných služeb. Standardizace veřejných služeb. MV odbor modernizace veřejné správy Košek, P.: Nabídka akutní lůžkové péče v ČR. Praha 1999. DP na FSV UK Kotlas, P.: Sítě aktérů jako aktivní faktor veřejné politiky. In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha 1998 Kovanicová, D.: Abeceda účetních znalostí pro každého, Polygon 1997 Kovanicová, D., Kovanic,P.: Poklady skryté v účetnictví – díl I. Jak porozumět účetním výkazům, Polygon 1995 Kovanicová, D., Kovanic, P.: Poklady skryté v účetnictví – díl II. Finanční analýza účetních výkazů, Polygon 1995 Kovanicová D.: Finanční účetnictví v kontextu současného vývoje. Polygon 1997 Kovanicová, D. a kol.: Finanční účetnictví. Světový koncept. Polygon 2002 Král, B. a kol.: Manažerské účetnictví. Management Press, Praha 2002 Madar, Z. a kol.: Slovník českého práva II.díl, 2. vydání LINDE Praha 1999 Maxwell, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, Vol.288, č. 6428, str. 1470-72 Maxwell, R.J.: Dimensions of quality revisited: from thought to action. Qual.Hlth Care, 1992, Vol.1, str. 171-177 Maxwell, R.J.: Decentralizing Autority to health Facilities: A Framework for Descriptive Analysis and Assessment of Hospitál Autonomy. WHO August 1997. McKee, M., Healy, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 Metodický návod MV pro analýzu veřejných služeb Miles, M. B., Huberman, A. M.: Qualitative Data Analysis, SAGE Publications, London 1994 Mishan, E.J.: Cost – benefit analysis. An informal introduction. Routledge London and New York. 1994 Mousques, J., Paris, V.: Fungování nemocnic v šesti zemích. Zpráva pro Nejvyšší účetní dvůr Francie 2002. Překlad Goulli, R., Vampolová, K., Neuwirhová, D. IZPE 2004 OECD working papers ECO/WKP(2003)4 No. 350: Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health systém: An assesment and prospective directions for reform economics department. 27.2.2003. 107

Ošanec, R. F.: Poskytování, financování a reformy zdravotní péče v pěti demokraciích. FSV – UK Řada veřejná a sociální politika 5/1997 Ozcan, Y.A., Luke, R.D., Haksever, C.: Ownership and Organizational Performance: A Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types, Medical Care, 30(9): 781-794 Parlamentní tisk 333, Poslanecká sněmovna ČR 1996 – 1998 Patton, C.V., Sawicki, D. S.: Basic Methods of Policy Analysis and Planning, Prentice Hall, Englewood 1993 Peková, J., Pilný, J.: Veřejná správa a finance. ASPI Praha 2002 Petrusek, M., Maříková, H., Vodáková, A.:Velký sociologický slovník. Univerzita Karlova, Karolinum Praha 1996 Polák, L.: Privatizace nemocnic v České republice. Praha 1997. DP na UK-FSV Potůček, M.: Nejen trh. Sociologické nakladatelství, Praha 1997 Potůček a kol.: Putování českou budoucností. Praha Gutenberg 2003 Preker, A., Jakab, M., Harding, A.: Linking organizational structure to the external environment: experiences from hospital reform in transition economies. In: McKee, Healy: Hospitals in changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 Průcha, P.a kol.: Jak řídit kraj, město, obec. Právo, normotvorba, veřejný pořádek. Rukověť územní samosprávy. I.díl. Masarykova univerzita v Brně 2002 Přepis magnetofinového záznamu ze 122. zasedání legislativní rady vlády. 4.12.2003. Přepis byl zpracován v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky s využitím magnetofonového záznamu z jednání, zapůjčeného z Legislativní rady vlády ČR Reforma veřejné správy v ČR. Kolektiv autorů. Ministerstvo vnitra ČR. Praha 2003 Samuelson, P. A., Nordhaus, W. D.: Ekonomie. Praha Svoboda 1995 Saltman, R.B., Figueras, J.: European health care reform. Analysis of current strategies. WHO regional publications, 1997 Saltman, R.B., Busse, R., Mossialos, E.: Regulating entrepreneurial baheviour in European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series, Open University Press, Buckingham 2002 Saltman, R.B., Bankauskait V., Vrangbaek, K.: Dezentralization in health care: strategies and outcomes. Ueropean Observatory on Health Care Systems, 2002 Savedoff, W.D.: Kenneth Arrow and the birth of health economics. Bulletin of the WHO. February 2004, 82 (2) Sborník IZPE č. 6/2003: Rakousko I., Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy, 2003 Sborník IZPE č. 7/2003: Nemocnice, Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy, 2003 Sborník referátů z mezinárodní konference Finanční řízení podniku, VŠB, Ostrava 2001; Scenarios. AC/UNU Millenium Project, Futures Research Methology. 1994 Schaad, M.: Neziskové organizace v ekonomické teorii. Analýza vývoje a motivace bezplatných dobročinných aktivit. Brno Masarykova univerzita. 1998 Schenk, J.: Metodologické problémy modelovania v sociologickom bádání. Bratislava 1981 Sloan, F.A.: Not-for-profit ownership and hospital behaviour. In: Newhouse J.P., Culyer, A.J.: Handbook of health economics. Elsevier Science B.V. 2000 Slovník veřejného práva Československého.Eurolex Bohemia s.r.o. Praha 2000 Sojka, M., Konečný, B.: Malá encyklopedie moderní ekonomie. Praha Libri 2001 Soukupová, J., Hořejší, B., Macáková,L., Soukup, J.: Mikroekonomie. 2. vydání. Management Press. Praha 1999. Spirit, M. a kol. Základy právní vědy a veřejného práva. Prospektrum, Příbram 1998 Tailor, R., Blair, S.: Public hospitals. Public policy for private sector. Note Nr. 241, World Bank Group (www.worldbank.org) Tailor, R.: Buy services not equipment. 7.6.2004 Health systéme development. (www.worldbank.org) Teze koncepce střednědobé politiky MZ ČR.Únor 2003. www.mzcr.cz The World Health Report 2000. Health Systeme: Improving Performance. WHO 2000 Tondl,L., Berka, K.: Teorie modelů a modelování. Praha 1967 Tondl, L.: Hodnocení a hodnoty. Metodologické rozměry hodnocení. Praha 1999 Úvod do regionálních věd a veřejné správy. Kolektiv autorů. 3. vydání. IFEC, Praha 2001 108

Vetter, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall, London 1995 Vyskočilová, O.: Cesty odstátnění českých nemocnic, IZPE 2002 WHO and Quality Assurance. Edit: Vuori H. Quality Assurance in Health Care, Supplement, Pergamon Press, Oxford, 1989 Zimmer, A., Priller, E.: Future of civil society. Making central european nonprofit-organizations work. Wiesbaden 2004 Zpráva Ministerstva vnitra ČR o průběhu II.fáze reformy veřejné správy ve 3. čtvrtletí roku 2002 Zpráva Ministerstva vnitra ČR o průběhu II.fáze reformy veřejné správy ve 1. čtvrtletí roku 2003 Zpráva o stavu zadluženosti státních nemocnic, o řešení těchto dluhů a právním zajištění převodu nemocnic na kraje. Zápis 8. schůze Poslanecké sněmovny. 3.12.2002 a 10.12.2002 Tiskové zprávy: Anděl, M.: Ve fakultních nemocnicích www.zdn.cz/detail.htm?id=12633, 2001

je

třeba

dělat

uvážené,

ale

důsledné

restrukturalizační

kroky.

Blechová, S.: Velká nemocniční blamáž. Respekt 8.11.2004 Bošková, V.: Krajské zdravotnictví ve veřejném slyšení senátu. Zdravotnické noviny, 2003, č. 7, s. 11. Bošková, V.: Koncepce resortní politiky MZ. Zdravotnické noviny, 2003,roč. 52, č. 8, s. 6. Bošková, V.: Nové zákony se ještě „došívají“. Zdravotnické noviny, 2003, roč. 52, č. 9, s. 10. Bošková, V.: Nemocnice podaly ústavní stížnost. Zdravotnické noviny, 2003, roč. 52, č. 10, s. 6. Bošková, V.: Ministerstvo připravilo koncepci resortní politiky do roku 2006. Zdravotnické noviny, 13.2.2003. Bošková, V.: Poslanci si od ministryně Součkové vyžádali „skutečnou“ koncepci s datem po prázdninách. Zdravotnické noviny, 24.4.2003,roč. 52, č. 17, s. 6. Bošková, V.: Zdravotníci mají poskytovat kvalitní péči, ne se prát o peníze. Zdravotnické noviny, 3.4.2003. Bošková, V.: Nestačí někde v koutku nadávat, je potřeba něco dělat. Zdravotnické noviny, 3.4.2003. Bošková, V.: Komunisté ve zdravotním výboru posílili a vykrývají mezery ponechané demokraty. Zdravotnické noviny, 3.4.2003. Bošková, V.: Vládní růže a modrá šance. Zdravotnické noviny, 7.8.2003. Bošková, V.: Ústavní soud dal zčásti za pravdu krajům, ale dluhy nemocnic zůstávají neřešeny. Zdravotnické noviny 17.7.2003, roč. 52, č. 29, s. 7. Bošková, V.: Krákorův návrh byl přijat. Zdravotnické noviny, 11.11.2004 Cabrnoch, M.: Socialističtí ministři nemají odborníky. http://www.zdn.cz/print.htm?id=31236. Co nabízí „Modrá šance“. Zdravotnické noviny, 7.8.2003. ČLK je proti převodu všech nemocnic na obchodní společnosti. ČTK 29.1.2003. ČSSD odmítá, aby z nemocnic byly firmy. MF Dnes, 29.4.2003. Danajský dar do vínku. Sonda nemocnice. Ekonom, 11. 12. 2002, č.49, s. 5. Debata ve sněmovně o dluzích nemocnic zatím nepřinesla konkrétní výsledek. Zdravotnické noviny, 13. 12. 2002, roč. 51, č. 50, s. 8. Dvořák, V.: Potřebuje naše zdravotnictví lepší zákony, nebo změnu financování? Panelová diskuse na veletrhu MEFA. Zdravotnické noviny, č.47/2002. Dvořák, V.: Odborový svaz: kraji plánovaná transformace nemocnic je chybou. Zdravotnické noviny, 17.4.2003, č. 16, s. 10. Dvořák, V.: Koupíme to všechno. Zdravotnické noviny 1.11.2004 Emmerová: Rozhodnutí sněmovny je pojistka a memento pro kraje. ČTK 5.11.2004 Fisherová, E.: Co se neví o kauze Homolka? Zdravotnické noviny, 21.6.2002, roč. 51, č. 25, s. 13. Gabriel, J.: Nemocnice chtějí systémové změny. Zdravotnické noviny, 2002, roč. 51, č. 44, s. 6. Gajdáček, J.: Knávrhu střednědobé koncepce resortní politiky MZ ČR v letech 2002-2006. www.szp.cz Hejtmani udělali tlustou čáru za hospodařením nemocnic. ČTK,17.1.2003. 109

Hejtmani žádají demisi Součkové. Zpráva ČTK, 29.8.2003 Hejtmani se na přijatý návrh dívají skepticky. Hospodářské noviny 22.7.2003, č. 141, s. 1. Hermandezová, S.: Plzeňský kraj udělal z nemocnic firmy, Právo, 7.5.2003. Hlásenský, V.: Ministerstvo připravilo dohodu s kraji. Zdravotnické noviny, 17.4.2003, roč. 52, č. 16, s. 6. Hlásenský, V.: ODS úpěnlivě brání hodnoty současného systému, říká její stínový ministr Tomáš Julínek. Zdravotnické noviny, 24.4.2003, č. 17, s. 8 – 9. Hlásenský, V.: Kraje odkládají termín registrace svých nemocnic. Zdravotnické noviny, 12.6.2003, roč. 52, č. 24, s. 8 – 9. Chmelíček, J.: Hejtmani kritizují ministerstvo zdravotnictví. Právo, 13.1.2003. Jak spočítat vítězství. 100 +1 číslo vydání 22/2003 Jihomoravští radní odvolají tři ředitele krajských nemocnic. Zpráva ČTK, 8.8.2003. Jihomoravský kraj: Dluh nemocnic roste. Zpráva ČTK 7.8.2003. Julínek, T.: Budou z nemocnic akciovky? Zdravotnické noviny, 13.5.2002. Julínek, T.: Kraje by měly mít možnost nakládat s majetkem nemocnic, ČTK, 14.1.2003. Julínek, T.: Odborům nejde o budoucnost. Zdravotnické noviny, 27.2.2003, roč. 52, č. 9, s. 20. Julínek, T.: Jedenáct mýtů o zdravotní péči. Zdravotnické noviny, 1.5.2003, roč. 52, č. 18, s. 19. Julínek, T.: Kam kráčí ministryně Součková? Zdravotnické noviny, 18.4.2003, roč. 52, č. 16, s. 16. Kadlec, J.: (radní Plzeňského kraje): Proč navrhujeme přeměnu nemocnic na firmy.MF Dnes, 3.5.2003. Kejzlar, M.: Článek tvorba sítě nemocnic – dosud nesplněný základ, www.zdn.cz/print.htm?id=13035. Klejnová J.: Hejtmani chtějí nemocnice na obchodní společnosti převést letos, zpráva ČTK, 4.2.2003. Klejnová J.: ČLK je proti převodu všech nemocnic na obchodní společnosti, zpráva ČTK, 28.1.2003. Klejnová J.: Odbory: Kraje by mohly ohrozit nemocnice, pacienty i zdravotníky, zpráva ČTK, 17.1.2003. Klusáková, P.: Hejtmanům se nelíbí postup MZ při oddlužování nemocnic. Zdravotnické noviny, 4.9.2003, roč. 52, č. 36, s. 6. Koncepce MZ schválena, kritika nepřestává. Zdravotnické noviny, 27.2.2003, roč. 52, č. 9, s. 7. Koncepce: M. Součková čeká na verdikt vlády. Zdravotnické noviny, 20.2.2003, roč. 52, č. 8, s. 6. Kotlas, P.: Zájmové skupiny v pluralitní demokracii. Parlamentní zpravodaj, 3/2001. Kraj odmítá uzavřít s ministerstvem dohodu o zdravotní péči. ČTK, 22.4.2003. Kraje mají zásadní námitky k postupu oddlužování. Zdravotnické noviny, 28.8.2003, roč. 52, č. 35, s. 6. Krajský úřad jedná se státem o dluzích jihočeských nemocnic. MF Dnes, 19.8.2003. Kraj nepověřil dva ze tří odvolaných šéfů ani dočasným vedením. Zpráva ČTK, 11.8.2003. Kraj může prodávat nemocnice bez souhlasu státu, Hospodářské noviny, 10.7.2003, č. 133, s. 2. Kubek, M.: Nemocnicím hrozí rozkradení a zánik. Právo, 28.1.2003. Kubek, M.: Koncepce je nebezpečná. Zdravotnické noviny, 18.4.2003, roč. 52, č. 16, s. 17. Kubek, M.: Problémy, které mají některé nemocnice, nemohou být způsobeny růstem platů lékařů. Články a komentáře. www.medical.cz . Kubek, M.: Střednědobá koncepce resortní politiky MZ ČR.Prohlášení a stanoviska. www.medical.cz . Kubek, M.: Zpráva o zdravotnictví v ČR pro zasedání FEMS, květen 2003. Kučera, P.: Stát chce mít větší vliv ve VZP, Lidové noviny, 25.11.2002. Kučera, P.: Ředitel se pokusil vzít státu Thomayerovu nemocnici, LN, 16.12.2000. Kučera, P.: Ministryně se snaží zabránit přeměně nemocnic na firmy, Lidové noviny, 30.6.2003. Kučera, P.: Ministerstvo chystá novelu, která nedává smysl, Lidové noviny, 7.7.2003. Kučera, P.: Registrace: nemocnice se přou s ČLK. Lidové noviny, 17.6.2003. Kučera, P.: Kraje: Součková odčítá, co může, Lidové noviny, 22.8.2003. Kučera, P.: Kvůli špatné legislativě léčí desítky nemocnic vlastně nelegálně. Lidové noviny, 16.6.2003. 110

Liberecký kraj podá ústavní stížnost kvůli dluhům nemocnic, ČTK, 12.2.2003. Lékařský klub tvrdí, že nemocnicím hrozí „tunely“. Hospodářské noviny, 16.1.2003, č. 11, s. 5. Macek, I.: Hradecký kraj prosadil přeměnu nemocnic v akciovky. MF Dnes, 28.4.2003. Marie Součková- rozhovor. Hospodářské noviny, 19.8.2003, č. 160, s. 4. Matějková, M.: Hlavní rizika z pohledu krajů: paradoxy předpisů pro nemocnice. Zdravotnické noviny, 11.9.2003. Ministryně opět hovoří o změnách v resortu. Zdravotnické noviny, 31.7.2003, roč. 52, č. 29, s. 6. Mluvit o rušení nemocnic je podle Bendla od Součkové populistické. Tisková zpráva, 3.9.2003 na www.kr-urady.cz . MZ chce zakázat změnu právní formy nemocnic, kraje protestují, Zdravotnické noviny, 3.7.2003, roč. 52, č. 27, s. 10. Nedvěd, J.: Omezení státu padla, dluhy nemocnic zůstaly. MF Dnes, 14.7.2003. Nemocnice léky dostávají, ne však bez problémů. Zdravotnické noviny, 10.7.2003, roč. 52, č. 28, s. 7. Nemocnice ve Středočeském kraji mají nové ředitele. MF Dnes, 15.5.2003. Nemocnice dluží i dodavatelům zdravotnických prostředků. Zdravotnické noviny, 7.8.2003, roč. 52, č. 32, s. 7. Novák, M.: Nejsem si jist, co užitečného přinese převzetí části nemocnic kraji. Zdravotnické noviny, 2002, roč. 51, č. 42, s. 18. Obchod s dluhy nemocnic-ze tří miliard je jedna. MF Dnes, 1.9.2003. Odborový klub odmítá ministerskou koncepci. Zdravotnické noviny, 10.4.2003, roč. 52, č. 15, s. 7. Odbory: Kraje by mohly ohrozit nemocnice, pacienty i zdravotníky. ČTK, 20.1.2003. ODS varuje před zestátněním zdravotnictví. Zdravotnické noviny, 13.2.2003, roč. 52, č. 7, s. 6. ODS chce odvolat vládu. www.zdn.cz 17.9.2003. Pergl, V.: Privatizaci nemocnic hrozí krachy i tunely, Právo, 21.1.2003. Pergl, V.: Homolka asi změní svůj statut, Právo, 23.5.2002. Pergl, V.: Kraje ohrozí nemocnice, pacienty i zdravotníky, tvrdí Schlanger. Právo, 28.1.2003. Pergl, V.: Sněmovna chce od vlády koncepci zdravotnictví. Právo, 11.12.2002. Pergl, V.: Pacient se bát nemusí, Právo, 21.1.2003. Pergl, V.: Tlustá čára za nemocnicemi. Právo, 18.1.2003. Pergl. V.: Součková s návrhy narazila. Právo, 4.9.2003. Pergl, V.: Počet nemocnic neurčí Součková, ale kraje. Právo, 8.9.2003. Plzeňský kraj odvolá ředitele nemocnic a zařízení transformuje. ČTK, 15.1.2003. Plzeňský kraj chce přeměnit nemocnice v obchodní společnosti. Mladá fronta Dnes, 16.1.2003. Prinz, J.: Kraje převzaly po okresech nemocnice i s dluhy. Brání se různě. Zdravotnické noviny, 16.1.2003, roč. 52, č. 3, s. 8. Prinz, J.: Kraje mají za sebou zkušební dobu.Zdravotnické noviny, 13.3.2003, roč. 52, č. 11, s. 13 – 17. Prinz, J.: Ministryně chce rušit polovinu nemocnic. Zdravotnické noviny, 11.9.2003, roč. 52, č. 37, s. 8. Privatizaci nemocnic hrozí krachy i tunely. Právo, 21.1.2003. Programové prohlášení vlády se prý neplní. Zdravotnické noviny, 17.4.2003. Prohlášení ministryně k výzvě hejtmanů. 27.7.2003 ze serveru www.zdn.cz . Rath varuje před postupem krajů. Zdravotnické noviny, 7.2.2003, roč. 52, č. 6, s. 7. http://www.zdn.cz/print.htm?id=31517. Reformu je třeba lépe připravit, míní odbory. Zdravotnické noviny, 12.9.2003, roč. 52, č. 37, s. 9. Rybnikář, O.: Akciové společnosti lze zakládat bez rozhodnutí centra, Zdravotnické noviny, 24.5.2002, roč. 51, č. 21, s. 21. Rýznar, V.: V nemocnici se v prvé řadě léčí, nikoli učí, Zdravotnické noviny, č.2/2001. Seiner, Z.: Dluhy nemocnic Pardubicka kraj z poloviny asi vrátí státu. Právo, 12.8.2003. Senátor Tomáš Julínek: sociální demokraté podvádějí voliče. Zdravotnické noviny, 7.8.2003, roč. 52, č. 32, s. 10. Schlanger, J.: Nemocnice, hrozba krajů. Hospodářské noviny, 5.5.2003, roč. 52, č. 86, s. 9. Schlanger, J.: Co stát dluží krajům. Zdravotnické noviny, 24.4.2003, roč. 52, č. 17, s. 18 – 19. 111

Schlanger, J.: Nemocnice, hrozba krajů. Hospodářské noviny, 5.5.2003, roč. 52, č. 86, s. 9. Schlanger, J.: Akciovky nejsou dobrým řešením zdravotnické krize, Ve zdravotnictví vítězí zisk nad pokorou, Nemocnicím hrozí rozpad zdravotnických týmů, Zvyšování platových tarifů za dluhy nemocnic nemůže, Schlanger jednal se Součkovou o situaci v krajích. In Bulletin 2/2003 na www.osz.cmkos.cz Součková: Za dluhy nemocnic může způsob vedení a vysoké mzdy. Zdravotnické noviny, 20.2.2003, č. 8, s. 6. Součková: polovina nemocnic je zbytečná. Hospodářské noviny, 2.9.2003, roč. 52, č. 171, s. 4. Součková navrhla, kolik platit u lékaře. MF Dnes, 3.9.2003. Součková pomůže s dluhy, až kraje zruší nadbytečná lůžka. Zpráva ČTK, 18.7.2003. Spory o osud nemocnic. Zdravotnické noviny 11.11.2004 Šéf lékařských odborů ostře kritizuje ministryni zdravotnictví. Zpráva ČTK, 29.8.2003. Šéfové nemocnic na Plzeňsku obhajují své posty. MF Dnes, 17.6.2003. Šťastný, J.: Deset cest ke změně zdravotnictví. Hospodářské noviny, 27.2.2003, roč. 52, č. 41, s. 8. Tesař, L.: Vybavenost území obcí a cesty standardizace veřejných služeb Modulovým řízením. Veřejná správa č. 46/2002 Vašíčková, M.: Zdravotnické ministerstvo chystá dohodu s hejtmany, zpráva ČTK, 30.1.2003. Vláda schválila návrh na odkup pohledávek okresních nemocnic.22.7.2003 ze serveru www.zdn.cz . Vláda kývla na oddlužení nemocnic. Zdravotnické noviny, 24.7.2003, roč. 52, č. 30, s. 7. Vrožina, Z.: Hlavní záměry navrhovaných změn se ubírají špatným směrem. Zdravotnické noviny, 11.9.2003. Vzniknou univerzitní nemocnice? Zdravotnické noviny, 2/2001. VZP odmítá nařízení ministryně. Lidové noviny, 4.3.2003. Zadlužené nemocnice: kraj i ministerstvo jako berani. Právo 26.8.2003 Zadlužené příbramské nemocnici by mohl pomoci stát. Zpráva ČTK 1.8.2003 Zlínský kraj řeší dluhy nemocnic, zvažuje žalobu na Součkovou, ČTK 14.5.2003 Internetové stránky: www.uzis.cz Ústav zdravotních informací a statistiky www.mvcr.cz Ministerstvo vnitra ČR www.mfcr.cz Ministerstvo financí ČR www.acmn.cz Asociace českých a moravských nemocnic www.ancr.cz Asociace nemocnic České republiky www.lkcr.cz Česká lékařská komora www.mzcr.cz Ministerstvo zdravotnictví ČR www.pacienti.cz Svaz pacientů ČR www.szp.cz Svaz zdravotních pojišťoven www.zdn.cz Zdravotnické noviny www.kr-urady.cz Asociace krajů ČR www.osz.cmkos.cz Odborový svaz zdravotnictví www.medical.cz/lok Lékařský odborový klub www.zdrav.cz Zdravotnický server Zdraví a zdravotnictví www.observatory.dk European Observatory on Healh Care Systems www.izpe.cz Institut zdravotní politiky a ekonomiky www.who.org Světová zdravotnická organizace www.oecd.org OECD

112

ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2004