Původní práce
Závažné intoxikace etylénglykolem a chlorovanými alifatickými uhlovodíky Severe Intoxications with Ethylene Glycol and Chlorinated Aliphatic Hydrocarbons Martina Křenová, Daniela Pelclová Toxikologické informační středisko, Klinika nemocí z povolání 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice Souhrn
Èeské pracovní lékaŘství § èíslo 4 § 2005
Intoxikace etylénglykolem, tetrachlórmetanem a chloroformem se vyskytují vzácně. V práci jsme se zaměřili na některé závažné případy a pokusili se o zhodnocení jejich klinického vývoje a terapeutických možností. Uvádíme dvě perorální otravy etylénglykolem s požitím několikanásobku letální dávky (800 a 500 ml). V prvním případě došlo k renálnímu selhání (maximální hodnota sérového kreatininu 578 µmol/l a urey 13,9 mmol/l) s nutností opakované hemodialýzy, ve druhém případě se manifestovalo pouze poškození jater (nejvyšší hodnota ALT 53,6 µkat/l, AST 63,7 µkat/l). Díky terapii antidotem etanolem a hepatoprotektivy se hodnoty normalizovaly za 3 a za 47 měsíců. Dále popisujeme inhalační otravu tetrachlórmetanem při odmašťování kovových součástek v kombinaci s perkutánní expozicí vedoucí ke stonásobné elevaci aktivity jaterních enzymů a bilirubinu společně s akutním renálním selháním. Po symptomatické léčbě s použitím hemodialýzy a hepatoprotektiv se za šest měsíců všechny hodnoty normalizovaly. K profesionální inhalační intoxikaci došlo po 11 týdnech práce s chloroformem a dichlórmetanem, biochemické vyšetření prokázalo elevaci aktivity ALT 15,0 µkat/l i AST 11,6 µkat/l, ale po vyřazení z expozice a léčbě hepatoprotektivy se za 10 týdnů jaterní testy upravily k normě. Uvedené případy dokazují, že je nezbytné zvýšit informovanost odborné i laické veřejnosti o nebezpečnosti těchto látek a prosazovat jejich náhradu za méně toxické sloučeniny v pracovním prostředí i v domácnostech. Klíčová slova: etylénglykol, tetrachlórmetan, chloroform, dichlórmetan, kazuistiky
Summary Intoxications with ethylene glycol, tetrachloromethane, and chloroform occur rarely. The paper paid attention to some severe cases and attempted to evaluate their clinical course and therapeutic possibilities. Two oral intoxications with ethylene glycol are presented, where multiples of lethal dose were used (800 and 500 ml, respectively). In the first case renal failure developed (maximum value of serum creatinine was 578 µmol/l and that of urea 13.9 mmol/l), which required repeated hemodialysis. In the second case, there was only liver damage (the highest values of ALT of 53.6 µkat/l, AST 63.7 µkat/l). The treatment with the antidote ethanol and some hepatoprotective agents the values returned to normal after 3 and 47 months, respectively. The authors also describe an inhalation poisoning with tetrachloromethane during degreasing of metal components, in combination with a percutaneous exposure, leading to a 100-fold elevation of activity of liver enzymes and bilirubin together with a renal failure. The symptomatic treatment with the use of hemodialysis and hepatoprotective agents resulted to normal values of all indices after six months. Another inhalation poisoning occurred after 11 weeks of work with chloroform and dichloromethane. The biochemical examination demonstrated elevation of activity of ALT to 15.0 µkat/l and AST to 11.6µkat/l, but after displacement of the worker from the work and treatment with hepatoprotective agents the liver function tests returned to normal after 10 weeks. The cases described have proved that it is necessary to improve the information of professional and laymen public about the risk associated with exposure to these chemicals and to enforce their replacement with less toxic chemicals at work and in the household. Key words: ethylene glycol, tetrachloromethane, chloroform, dichloromethane, case reports
Úvod
198
Chemické látky působící primárně na játra a ledviny se v našich domácnostech či v pracovním prostředí vyskytují spíše výjimečně. Intoxikace těmito látkami ohrožují vitální funkce pacienta, často přitom dochází k vysoké elevaci hladin laboratorních markerů jaterního a ledvin-
ného poškození. V tabulce č. 1 jsou uvedena fyziologická rozmezí biochemických parametrů monitorujících funkce jater a ledvin (18). Etylénglykol (EG, CH2OH-CH2OH) se používá jako hlavní součást (až 95 %) některých nemrznoucích směsí (Antifreeze G48, Antifreeze BS-6580, Fridex G Plus, Fridex Stabil, Fridex Special, Fridex G 48, Sheron Stabil Antifreeze, Sheron G 48, Maxigel Plus) a brzdových kapalin (Syntol
Parametr funkce jater
Ženy
Jednotky
Aspartátaminotransferáza 0,16-0,72 (AST)
Muži
0,16-0,72
µkat/l
Alaninaminotransferáza (ALT)
0,17-0,78
0,17-0,78
µkat/l
γ-glutamyltransferáza (GMT)
0,14-0,84
0,14-0,68
µkat/l
Bilirubin
2-17
2-17
µmol/l
Urea (močovina)
2,8-8,0
2,0-6,7
mmol/l
Kreatinin
44-110
44-104
µmol/l
Parametr funkce ledvin
kazuistika
č. 1
č. 2
č. 3
č. 4
ast (µkat/l)
0,76
0,79
112,00
11,64
alt (µkat/l)
0,60
0,91
101,00
15,00
urea (mmol/l)
4,3
5,6
19,8
5,5
kreatinin (µmol/l)
90
109
599
79
ast (µkat/l)
0,86
63,70
112,00
11,64
alt (µkat/l)
0,60
53,60
101,00
15,00
urea (mmol/l)
13,9
7,6
30,5
5,5
kreatinin (µmol/l)
578
109
948
79
ast (µkat/l)
0,31
0,71
0,52
2,49
alt (µkat/l)
0,33
4,97
0,78
5,29
urea (mmol/l)
10,3
4,7
8,4
5,5
kreatinin (µmol/l)
186
93
147
79
vstupní hodnoty
maximální hodnoty
výstupní hodnoty
(3). Klinicky se akutní otrava projevuje zpravidla rychlým nástupem bezvědomí, dysrytmií a do dvou dnů po intoxikaci poškozením jater (centrilobulární nekróza, tuková degenerace), vzácně i ledvin. Vzhledem k závažnému průběhu intoxikací těmito látkami jsme se zaměřili na některé těžké případy a pokusili se o zhodnocení jejich klinického vývoje a terapeutických možností. V tabulce č. 2 jsou uvedeny sérové biochemické parametry monitorující funkce jater a ledvin při přijetí do nemocnice, maximální hodnoty během hospitalizace a hodnoty při propuštění z nemocnice u jednotlivých pacientů. 1. Náhodná intoxikace etylénglykolem s elevací renálních parametrů 52letý pacient s chronickou etylickou hepatopatií byl hospitalizován po požití asi 800 ml nemrznoucí kapaliny Sheron (obsahuje 90 % EG, 10 % vody) záměnou za alkoholický nápoj v kombinaci s neznámým množstvím alkoholu. Za tři hodiny po požití byl přijat k hospitalizaci. Byl somnolentní, měl intermitentní křeče na dolních končetinách a hluboké acidotické dýchání (pH krve 6,995). Ve vzorcích žaludečního obsahu byl prokázán EG ve vysoké koncentraci (8,83 g/l). Hladina EG v krvi byla měřena z neznámého důvodu až za tři dny od požití. Zjištěná hladina byla již velmi nízká (0,09 g/l), protože plazmatický poločas EG je pouze 3–9 hodin, i když při terapii alkoholem je prodloužen na 17–18 hodin. Hladina etanolu v krvi bohužel nebyla stanovena. Pacient byl léčen perorálně 40% alkoholem. Ještě týž den došlo k rychlému obnovení plného vědomí. Od druhého dne hospitalizace se však manifestovalo akutní renální selhání s oligurií a posléze anurií s hladinami kreatininu dosahujícími 578 µmol/l a urey 13,9 mmol/l, která si vynutila použití hemodialýzy k odstranění katabolitů (celkem 6krát). Pátý den hospitalizace prokázala ultrasonografie břicha zvětšení obou ledvin. Se zlepšováním funkce ledvin a přechodem do polyurické fáze renálního selhání kreatinin a urea v séru pozvolna klesaly. Při propuštění do ambulantní péče za 19 dní byly již jen o polovinu vyšší než normální hodnoty. Při kontrole v nefrologické ambulanci za dva týdny po propuštění z nemocnice byl pacient subjektivně bez potíží, laboratorně byla nalezena pouze mírně zvýšená hladina kreatininu v séru (117 µmol/l). Při další kontrole za tři
České pracovní lékaŘství § Číslo 4 § 2005
HD 205, Syntol DOT-4, DOT 3 Brake Fluid). EG dobře rozpouští řadu vysokomolekulárních organických látek (barviv, olejů a pryskyřic), používá se také jako změkčovadlo při výrobě celofánu či jako základní složka, ze které jsou polykondenzací vyráběny plastické hmoty a syntetická vlákna. V malém množství (zhruba kolem 5 %) je také složkou kosmetických přípravků, detergentů a jiných čisticích prostředků. Toxikologické informační středisko (TIS) zodpoví ročně okolo šedesáti akutních dotazů týkajících se vypití EG. Počet intoxikací touto kapalinou každoročně stoupá v podzimních a zimních měsících. Tato látka příjemné sladké chuti je po požití výrazně nefrotoxická. Její biotransformací v játrech enzymem alkoholdehydrogenázou vznikají toxické kyselé metabolity (zejména glykolát, kyselina glykolová a šťavelová). Nerozpustný šťavelan vápenatý mechanicky poškozuje buňky proximálních ledvinných tubulů a vyvolává jejich nekrózu (6, 14), může se také kumulovat uvnitř tubulů a přechází do moče. Jako potenciálně toxická dávka EG se uvádí nejčastěji již 0,2 ml/kg tělesné hmotnosti, tj. přibližně 14 ml pro člověka vážícího 70 kg (jeden doušek představuje asi 20–30 ml!). Za minimální letální dávku se považuje 1,4–1,6 ml/kg tělesné hmotnosti čistého EG, tj. přibližně 100 ml pro člověka vážícího 70 kg (5, 6, 23, 30). Základem standardní léčby je podávání antidota etanolu zabraňujícího blokádou enzymu alkoholdehydrogenázy přeměně EG na tyto toxické metabolity. Z mimotělních eliminačních metod je k odstranění EG z krve účinná hemodialýza. K vysoce toxickým chemickým látkám, ale i k velmi účinným rozpouštědlům tuků a pryskyřic patří některé chlorované alifatické uhlovodíky, zejména tetrachlórmetan a chloroform, méně toxické jsou dichlórmetan či monochlórmetan. Pro tyto látky je charakteristické, že se velmi dobře vstřebávají nejenom cestou perorální, ale i inhalační a přes kůži (16, 17, 19, 21). Dotazy na akutní otravy těmito sloučeninami se na TIS vyskytují pouze ojediněle, přibližně jeden dotaz ročně. Tetrachlórmetan (CCl4) měl převážně dříve využití také jako náplň hasicích přístrojů, odmašťovadlo kovů či při výrobě fluorovaných uhlovodíků. Jako minimální letální dávka po požití bylo zaznamenáno již množství 3-5 ml (2). Akutní intoxikace tetrachlórmetanem způsobuje poškození zejména jater a ledvin, někdy také plic, CNS i srdce. Během jednoho až dvou dnů po intoxikaci se pak projevuje laboratorně i klinicky jaterní nebo renální selhání (19). Histologickým nálezem je centrilobulární nekróza a tuková degenerace jaterních buněk současně s nekrózou buněk proximálních ledvinných tubulů (24). Výrazně aromatický chloroform (CHCl 3) způsobil smrt v důsledku deprese CNS již po vypití dávky 10 ml
Tab č. 2: Srovnání biochemických parametrů v séru monitorujících funkce jater a ledvin při přijetí do nemocnice, během hospitalizace a při propuštění z nemocnice u jednotlivých pacientů
Původní práce
Tab č. 1: Fyziologická rozmezí biochemických parametrů v séru monitorujících funkce jater a ledvin u dospělých mužů a žen
199
Původní práce Èeské pracovní lékaŘství § èíslo 4 § 2005
200
měsíce byly ledvinné funkce již zcela upraveny k normě. 2. Suicidální intoxikace etylénglykolem s elevací hladin jaterních enzymů 38letý muž byl přijat k hospitalizaci po vypití asi 500 ml nemrznoucí kapaliny Fridex (EG 95 %, voda 1 %, ve zbylých 4 % tetraboritan, dusitan, dusičnan a benzoan sodný) v suicidálním úmyslu. Doba požití nebyla známa. Při příjmu byl pacient při vědomí, bez klinických příznaků intoxikace, vstupní laboratorní hodnoty vykazovaly jen hraniční zvýšení jaterních enzymů. Ihned byla zahájena léčba etanolem v kontinuální infuzi. Při příjmu byla naměřena hladina etylénglykolu v krvi 5,00 g/l (v oblasti letálních hladin) s poklesem za pět dní na 0,04 g/l (netoxická hladina). V průběhu hospitalizace byl pacient trvale bez známek renálního poškození, ale postupně narůstaly hladiny laboratorních markerů poškození jater (nejvyšší hladina ALT 53,6 µkat/l, AST 63,7 µkat/l, GMT 9,24 µkat/l, bilirubin 62 µmol/l) bez klinických projevů. Pacient dostával hepatoprotektiva (Flavobion, Thioctacid, Essentiale forte, Lipovitan). Při propuštění za 14 dní přetrvávala pouze mírná elevace hladin ALT (4,97 µkat/l) a (GMT 6,27 µkat/l). Bylo doporučeno pokračování v léčbě Flavobionem v dávkách 140 mg silymarinu 3krát denně, ale není známo, zda pacient lék skutečně užíval. Na kontrolu ke svému obvodnímu lékaři se pacient dostavil až 10 měsíců po propuštění z nemocnice. Subjektivně byl bez potíží, přetrvávala však elevace hladin ALT (1,15 µkat/l) i GMT (3,63 µkat/l). I při dalších čtyřech kontrolách během následujících čtyřiceti měsíců stále zvýšení těchto enzymů přetrvávalo. Teprve za 47 měsíců od intoxikace se hodnoty normalizovaly. Není známo, že by byl pacient etylik, i když současně s EG vypil také etanol (vstupní hladina v krvi 2,28 ‰). Dle našich informací pacient netrpěl jiným onemocněním jater, i když po něm nebylo během hospitalizace cíleně pátráno (nebyly vyšetřeny markery hepatitid, nebyla provedena elektroforéza bílkovin ani ultrasonografie jater). 3. Intoxikace tetrachlórmetanem při domácí práci 66letý muž byl vyšetřen u obvodního lékaře pro dva dny trvající intermitentní zvracení. Ambulantně byla zjištěna elevace hladin jaterních enzymů a bilirubinu ve výši stonásobků normálních hodnot. Za další dva dny byl pacient přijat k hospitalizaci. Infekční hepatitida byla vyloučena sérologickým vyšetřením. Na ultrasonografii břicha byla patrná mírná redukce parenchymu a hypotonie dutého systému levé ledviny. Dodatečně pacient na přímý dotaz uvedl, že čtyři dni před přijetím čistil po dobu půl hodiny na volném prostranství šrouby v nádobě, do které si nastříkal tetrachlórmetan ze starého hasicího přístroje, a že si při práci potřísnil ruce. Tetrachlórmetan takto použil v minulosti již několikrát. Před čištěním během dne ještě vypil asi dvě piva. Následující den se probudil s nauzeou a zvracením. Během hospitalizace se markery poškození jater postupně upravovaly. Již do druhého dne však došlo k selhání ledvin s anurií, ascitem a retencí dusíkatých látek (nejvyšší hladina urey v séru dosáhla 30,5 mmol/ l a hladina kreatininu 948 µmol/l), proto musela být zahájena hemodialýza. Bylo nutné v ní pokračovat po dobu 14 dní, i když sedmý den od expozice začal pacient opět mírně močit. Dostával diuretika a parenterální výživu s vitamíny a minerály. Známkou zlepšení renálních funkcí byla polyurická fáze selhání ledvin. Za 24 dní byl pacient propuštěn z interního oddělení s normálními hladinami jaterních testů
a jen s mírně zvýšenými hladinami urey (8,4 mmol/l) a kreatininu (147 µmol/l) v séru. Diuréza dosahovala ještě asi 3000 ml/den. Za čtyři týdny po propuštění byl pacient vyšetřen v nefrologické poradně, jediným patologickým nálezem bylo mírné zvýšení hladiny sérového kreatininu (128 µmol/l). Při kontrolním vyšetření za šest měsíců po propuštění z nemocnice byla již i tato hladina v normě. 4. Profesionální intoxikace chloroformem a dichlórmetanem 29letá žena pracovala v lakovně, kde namáčela v malé místnosti bez odsávání vzduchu kovové součástky do odmašťovacích přípravků POP-02 (s obsahem 55–75 % chloroformu, 15–25 % dichlórmetanu a 5–12 % etylalkoholu) a STRIP-P s obsahem stejných účinných látek (procentuální obsah jednotlivých složek se nám nepodařilo zjistit). Po třech týdnech práce začala pociťovat nápadnou únavu, bolesti hlavy a nechutenství. Po 11 týdnech práce byla již pro rozvoj ikteru hospitalizována na interním oddělení po dobu 10 dnů. Biochemické vyšetření při přijetí prokázalo asi 10násobnou elevaci hladin bilirubinu, ALT i AST. Pacientka dostávala jaterní dietu a hepatoprotektiva (Essentiale forte, Flavobion). Opakované sérologické vyšetření vyloučilo virové hepatitidy. Při propuštění byly hodnoty jaterních testů sníženy asi na třetinu vstupních hodnot (bilirubin 44,1 µmol/l, ALT 5,29 µkat/l, AST 2,42 µkat/l). Při hygienickém šetření na pracovišti byla zjištěna koncentrace chloroformu 35 mg/m3, tj. 1,75násobně překračující nejvyšší přípustnou koncentraci pro pracovní ovzduší o výši 20 mg/m3 (1). Byla hlášena nemoc z povolání: toxické poškození jater chlorovanými uhlovodíky. Při kontrole v hepatologické poradně za pět týdnů po propuštění z nemocnice byly hodnoty bilirubinu, ALT i AST již v rozmezí normálních hodnot, u pacientky však stále přetrvávala únava. Při kontrole za deset týdnů i za devět měsíců po propuštění z nemocnice byly jaterní testy v mezích normy a pacientka zcela bez potíží. Diskuse Nefrotoxický EG je neustále hojně používán. Hlavním důvodem jsou jeho výborné fyzikálně chemické vlastnosti. S léčbou a s následky intoxikací EG se potýkají lékaři na celém světě s různou úspěšností. Ve švédské studii publikované ve dvou článcích (13, 15) a popisující intoxikaci u 36 pacientů byla zaznamenána 17% mortalita. Požitá dávka byla známa pouze u osmi pacientů, kteří přežili. Všichni požili více než 250 ml, průměrně téměř 5násobek letální dávky (481 ml). Devět z 36 pacientů bylo dále sledováno po dobu šesti měsíců po intoxikaci. Z nich mělo šest normální hladinu kreatininu, u dvou byla jeho hladina mírně zvýšená (132 a 134 µmol/l) a u jednoho pacienta přetrvávaly známky chronického renálního selhání s hladinou kreatininu kolem 213 µmol/l. Polské studie uvádějí mnohem vyšší mortalitu. Stompór a spol. (26) popisují, že ze 36 pacientů zemřelo 50 % (požitá množství nejsou ve studii uvedena). Sydor a spol. uvádějí, že po požití 200–1000 ml (průměrně 400 ml) EG zemřelo 8 z 15 pacientů, tedy 53 % (27). V obou studiích je za nejzávažnější důvod vysoké mortality považován dlouhý časový interval mezi požitím látky a zahájením terapie. Ani v jedné studii nejsou uvedeny hodnoty sérového kreatininu u těch pacientů, kteří přežili, ale z textu vyplývá, že při propuštění z nemocnice byly jejich ledvinné funkce v normě.
P4502E1, který se uplatňuje také při biotransformaci tetrachlórmetanu na toxicky působící trichlórmetylový radikál, z něhož vzniká fosgen a kyselina chlorovodíková (16). U našeho pacienta s těžkými příznaky intoxikace tetrachlórmetanem, anurií a 100násobným zvýšením jaterních enzymů došlo nakonec ke kompletní úpravě funkce jater a ledvin. Podle Rupraha a spol. (25) zlepšuje prognózu intoxikovaných osob tetrachlórmetanem podávání N-acetylcysteinu (NAC). Ve skupině 13 pacientů léčených intravenózně NAC se u osmi pacientů rozvinulo mírné jaterní poškození a pouze u jednoho pacienta, u kterého byl v anamnéze uváděn alkoholismus, došlo k těžkému hepatorenálnímu selhání s nutností hemodialýzy. I tento pacient intoxikaci přežil. Ze šesti pacientů, kteří nebyli léčeni NAC, se u tří rozvinulo hepatorenální selhání s potřebou hemodialýzy a jeden pacient zemřel. NAC však není rutinně doporučován při léčbě intoxikací tetrachlórmetanem ani v nejnovějších publikacích (11, 12), pravděpodobně v důsledku nedostatku dalších studií týkajících se tohoto tématu. Profesionální toxické poškození jater chloroformem a dichlórmetanem je naštěstí ojedinělým případem, vzniklým po hrubém porušení hygienických norem zaměstnavatelem. Ideální by bylo, kdyby se používání vysoce toxických látek i pracovním prostředí zcela vyloučilo. I v nynější době nelze zcela zamezit tomu, aby se tyto látky používaly v hygienicky nevhodných podmínkách, zejména u menších soukromých firem.
Původní práce
Závěr Problematika otrav vysoce toxickými látkami v pracovním prostředí či při domácí práci je neustále aktuální. Uvedené případy dokazují, že je nezbytné zvýšit informovanost odborné i laické veřejnosti o nebezpečnosti těchto látek a eliminovat je jak z pracovního prostředí, tak i z domácností. Doporučujeme, aby byla výroba přípravků s těmito velmi toxickými látkami zakázána. Navrhujeme jejich náhradu méně toxickými sloučeninami. EG je možno v nemrznoucích směsích zaměnit za stejně účinný, ale méně toxický propylénglykol. Toxicita organických rozpouštědel je velmi rozdílná. Místo vysoce toxických látek (tetrachlórmetan, chloroform) by bylo lépe používat látky méně toxické s podobnými vlastnostmi (benzín, perchlóretylen, trichlóretylen). Poděkování: Práce byla podpořena MSM 0021620807. Literatura 1. Nařízení vlády č. 178/7 2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci. 2. Poisindex firmy Micromedex. Carbon tetrachloride. Minimum lethal exposure. 2004. 3. Poisindex firmy Micromedex. Chloroform. Minimum lethal exposure. 2004. 4. Ammar KA, Heckerling PS: Ethylene glycol poisoning with a normal anion gap caused by concurrent ethanol ingestion: importance of the osmolar gap. Am. J. Kid. Dis., 27, 1996, č. 1, s. 130–133. 5. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W: American Academy of Clinical Toxicology Practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 37, 1999, č. 5, s. 537–600. 6. Bátora I, Glykoly. In: Buchancová J, a kol.: Pracovné lékarstvo a toxikológia, 1. vyd. Martin, OSVETA 2003, s. 368–371. 7. Berman LB, Schreiner GE, Feys J: The nephrotoxic lesion of ethylene
České pracovní lékaŘství § Číslo 4 § 2005
Jednotlivé kazuistiky publikované lékaři z USA (7, 8, 9, 10) či z Bosny-Hercegoviny (23) popisují sice velmi vážné průběhy intoxikací EG komplikované multisystémovým selháním, ale vždy s úplnou reparací funkcí ledvin již při propuštění či s časovým odstupem. Přesné požité dávky nejsou bohužel známy, neuvádí se ani koncentrace EG v krvi. Intoxikace EG byla u všech těchto případů potvrzena pouze kvalitativní laboratorní metodou. Watson a spol. (28) analyzovali celkem 133 případů intoxikace EG léčených etanolem v článcích publikovaných v angličtině v letech 1942–2000. Studie ukázala, že i po léčbě etanolem byly u 57 % pacientů zvýšeny hladiny laboratorních markerů renálního poškození. U 5% se projevily nežádoucí účinky etanolu, 109 pacientů bylo také léčeno hemodialýzou. I když požité množství EG v naší první kazuistice překračovalo 8násobně letální dávku, při včasné adekvátní léčbě se zdravotní stav pacienta rychle zlepšil. Otázkou zůstává, do jaké míry ovlivnila průběh intoxikace současná konzumace alkoholu. Hladina etanolu v krvi nebyla bohužel stanovena, i když by žádost o toto laboratorní stanovení současně se stanovením hladiny EG měla patřit mezi základní vstupní vyšetření při podezření na intoxikaci. Nevíme ovšem důvody, které k tomu ošetřující lékaře vedly. Jednalo se o pacienta s abúzem alkoholu. V literatuře jsme nalezli pouze jednu kazuistiku (4), kde pacient alkoholik v podnapilém stavu vypil neznámé množství nemrznoucí kapaliny. Podle autorů se současné požití toxické látky a antidota projevilo pozdějším nástupem některých základních příznaků otravy (hlavně metabolické acidózy). Vysoká hladina etanolu (4 ‰) při příjmu do nemocnice inhibovala biotransformaci EG. Po deseti hodinách klesla hladina etanolu na 0,4 ‰, EG se metabolizoval na toxické metabolity, a proto se objevila metabolická acidóza (číselně v článku neuvedena). Vysoká elevace sérových jaterních enzymů není běžným důsledkem intoxikace EG (6, 20). Introna a Smialek (14) publikovali v literatuře ojedinělý případ, kdy histologické vyšetření u pacienta, který zemřel čtvrtý den po požití neznámého množství EG, prokázalo centrilobulární steatózu v játrech. Jednalo se ale o pacienta s abúzem alkoholu v anamnéze. Je tedy reálný předpoklad, že steatóza byla primárně způsobena alkoholem. Přesto je třeba kontrolovat aktivitu jaterních enzymů během hospitalizace. Je pozoruhodné, že i přes průkaz letální hladiny EG v krvi u pacienta v naší druhé kazuistice nedošlo k rozvoji jiných závažných příznaků otravy. Jak je vidět z uvedených případů, i v současné době se objevují závažné intoxikace hepatotoxickými a nefrotoxickými chlorovanými uhlovodíky. Vždy je důležité, aby byla léčba zahájena včas. Současné toxikologické monografie uvádějí, že by měla zahrnovat klidový režim, jaterní dietu i podávání hepatoprotektiv přesto, že jejich účinek není zatím jednoznačně prokázán (11, 12). I při této terapii došlo u našich pacientů ke zvýšení jaterních testů, urey a kreatininu. U pacienta, který pracoval s tetrachlórmetanem, byla dlouhá časová prodleva (4 dny) mezi intoxikací a hospitalizací, která se pravděpodobně výrazně uplatnila při poškození jater a ledvin. Také kombinace s alkoholickým nápojem mohla negativně přispět k rozvoji toxické léze jater. Manno a spol. uvádějí (16, 17), že při inhalační intoxikaci tetrachlórmetanem se ze sedmi intoxikovaných pacientů vystavených stejným podmínkám manifestovalo hepatorenální selhání pouze u dvou, u nichž byl potvrzen abúzus alkoholu. Předpokládaným mechanismem interakce je indukce jaterního enzymu
201
Původní práce Èeské pracovní lékaŘství § èíslo 4 § 2005
glycol. Ann. Intern. Med., 46, 1957, č. 3, s. 611–619. 8. Blakeley KR, Rinner SE, Knochel JP: Survival after ethylene glycol poisoning with profound acidemia. N. Engl. J. Med., 328, 1993, č. 7, s. 515–516. 9. Bobbitt WH, Williams RM, Freed CR: Severe ethylene glycol intoxication with multisystem failure. West. J. Med., 144, 1986, č. 2, s. 225–228. 10. Collins JM, Hennes DM, Holzgang CR, Gourley RT, Porter GA: Recovery after prolonged oliguria due to ethylene glycol intoxication. Arch. Intern. Med., 125, 1970, s. 1059–1062. 11. Curtin L, Kraner J, Wine H: Complete recovery after massive ethylene glycol ingestion. Arch. Intern. Med., 152, 1992, s. 1311–1313. 12. Fung F: Carbon tetrachloride and chloroform. In: Poisoning and drug overdose. Olson KR, 4th ed., McGraw-Hill, New York, 2004, s. 154–155. 13. Gummin DD, Hryhorczuk DO: Hydrocarbons. In: Goldfrank´s toxicologic emergencies. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS: 7th ed., McGraw-Hill, New York, 2002, s. 1303–1323. 14. Hylander B, Kjellstrand CM: Prognostic factors and treatment of severe ethylene glycol intoxication. Intensive Care Med., 22, 1996, č.6, s. 546–52. 15. Introna FJ, Smialek JE: Antifreeze (ethylene glycol) intoxication in Baltimore. Report of six cases. Acta Morphol. Hung., 37, 1989, č. 3–4, s. 245–63. 16. Karlson-Stiber Ch, Persson H: Ethylene glycol poisoning: experiences from an epidemic in Sweden. J. Toxicol. Clin. Toxicol, 30, 1992, č. 4, s. 565–574. 17. Manno M, Rezzadore M, Grossi M, Sbrana C: Potentiation of occupational carbon tetrachloride toxicity by etanol abuse. Hum. Exp. Toxicol., 15, 1996, č. 4, s. 294–300. 18. Manno M, Rezzadore M: Critical role of ethanol abuse in carbon tetrachloride poisoning. Lancet, 343, 1994, s. 232. 19. Masopust J: Klinická biochemie, požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Praha, Karolinum 1998, 817 s. 20. Nehoda H, Wieser Ch, Koller J, Konigsrainer A, Battista HJ, Vogel W, Margreiter R: Recurrent liver failure with severe rhabdomyolysis
Mgr. Martina Křenová Toxikologické informační středisko Na Bojišti 1 Praha 2 120 00
ze zahraniční literatury Winnemuller LL, Spielholz PO, Daniell WE and Kaufman JD: Comparison of Ergonomist, Supervisor and Worker Assessments of Work Related Musculoskeletal Risk Factors (Posuzování pracovních rizikových faktorů pro kostru a svalstvo v porovnání ergonoma, předáka a dělníka) Journal of Occupational and Environmental Hygiene (JOEH) I. 414–422, June 2004 Účelem primární prevence je snižovat počty onemocnění svalů a kostry (MSD – Musculoskeletal Diseases). Studie dokládá, že předáci (představení) a dělníci jsou schopni bezpečně posuzovat, zda je jimi vykonávané práce mohou ohrožovat nemocemi svalů a kostry. Na
202
after liver transplantation for carbon tetrachloride intoxication. Hep. Gatroenter., 45, 1998, s. 191–195. 21. Parry MF, Wallach R: Ethylene glycol poisoning. Am. J. Med., 57, 1974, s. 143–149. 22. Perez AJ, Courel M, Sobrado J, Gonzales L: Acute renal fialure after topical apllication of carbon tetrachloride. Lancet, 28, 1987, s. 515–516. 23. Pons CA, Custer RP: Acute ethylene glycol poisoning: A clinico-pathologic report of eighteen fatal cases. Am. J. Med. Sci., 211, 1946, s. 544–552. 24. Rasic S, Cengic M, Golemac S, Macanovic M: Acute renal insufficiency after poisoning with ethylene glycol. Nephron., 81, 1999, č. 1, s. 119–120. 25. Recknagel RO, Glende EA, Dolak JA, Waller RL.: Mechanisms of carbon tetrachloride toxicity. Pharmac. Ther., 43, 1989, s. 139–154. 26. Ruprah M, Mant TGK, Flanagan RJ: Acute carbon tetrachloride poisoning in 19 patients: implications for diagnosis and treatment. Lancet., 4, 1985, s. 1027–1030. 27. Stompór T, Szymczakiewicz-Multanowska A, Sulowicz W, Pach J, Groszek B, Winnik L, Kuzniewski M: Ethylene glycol acute poisoning treatment results in Kraków in the years 1990–1994. Przegl. Lek., 53, 1996, č. 4, s. 361–364. 28. Sydor A, Holys S, Witek R: Acute ethylene glycol poisoning in the Tarnow region in the years 1982-1993. Przegl. Lek., 53, 1996, č. 3, s. 138–142. 29. Watson W, Brent J, Barceloux D: Outcome of ethylene glycol toxicity after ethanol treatment (Abstrakt from the 2001 North American Congress of Clinical Toxicology Annual Meeting, October 4-9, 2001, Montreal, Quebec, Canada). Clin. Toxicol., 39, 2001, s. 480. 30. Widman C: A few cases of ethylene glycol intoxication. Acta. Med. Scand., 126, 1946, s. 294–306.
čtyřech pracovištích ve čtyřech průmyslových odvětvích bylo vyhodnocováno pět druhů zaměstnání reprezentujících šest základních kategorií ohrožení: držení a postavení těla, použití síly, opakované pohyby, nárazy (údery) zvedání a vibrace. Třicet sedm předáků (dozorců?) a 55 dělníků posuzovalo za pomoci dotazníku o 14 otázkách své úkoly a zaměstnání. Aby se bezpečně zjistilo, jak přesně odhadují a rozeznávají stávající nebo neexistující rizika pro nemoci kostry a svalů, byly posudky porovnány s podrobnými rozbory jejich prací, které udělal ergonom. V posuzování, zda se rizikové faktory vyskytují, nebo zda neexistují, se 81 % předáků a 72 % dělníků shodovalo s posudky vypracovanými ergonomem. V. Erban
