Intoxikace Michal Fric KAR FNKV

Intoxikace Michal Fric KAR FNKV

Rozdělení intoxikací 1.

z hlediska časového: akutní , subakutní, chronické

2.

podle příčiny: suicidiální, náhodné, kriminální, profesionální



nejčastější příčinou intoxikací dospělých pokus o sebevraždu nejčastější příčinou intoxikace dětí náhodná intoxikace



Symptomy intoxikací: Otravy různými noxami mají mnoho shodných nespecifických rysů a symptomů a je jen málokdy možné na základě klinického vyšetření říci s jistotou o jakou otravu se jedná.

Klinické symptomy

Klinické symptomy- CNS  Poruchy vědomí -

- vyvoláné sedativy - opiáty, barbituráty, hypnotika, alkoholy,… - sníženou perfúzí mozku - metyldopa,hypotenziva, antiarytmika… - hypoxií - CO, kyanidy… - hypoglykémií - perorální antidiabetika, insulin….  Reflexy - hyperreflexie a myoklony - anticholinergika, sympatomimetika… - hyporeflexie - látky tlumící CNS  Zornice : - mióza - opiáty, organofosfáty, fyzo- syntostigmin, barbituráty, sedativa - mydriáza - amfetamin, kokain, IMAO, atropin….

Klinické symptomy - CNS:  Křeče - kyanid, tricyklická antidepresiva,

anticholinergika, sympatomimetika, salicyláty, neuroleptika, abstinenční sy….  Delirium, halucinace - anticholinergika, sympatomimetika, LSD, fencyklidin, houby, abstinenční sy …

Klinické symptomy- respirační:  Kašel a zvýšená produkce sputa, dušnost – inhalační     

intoxikace - amoniak, chlor, kouř Bronchospasmus - beta-blokátory Cyanoza Edém plic - antiarytmika, salicyláty a dráždivé plyny… Hypoventilace - léky tlumící CNS Hyperventilace – salicyláty, organofosfáty, CNS stimulancia

Klinické symptomy- kardiovaskulární:  Hypotenze - téměř při jakékoliv těžké otravě…

etio: 1. deprese myokardu - tricyklická antidepresiva, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů… 2. periferní vasodilatace - hypnotika, sedativa…  Hypertenze - sympatomimetika, anticholinergika, iMAO  Arytmie - přímým účinkem noxy nebo nepřímo (hypoxie, hyperkapnie, metab. rozvrat - bradykardie: betablokátory, Ca-blokátory, digitalis… - tachykardie: sympatomimetika, anticholinergika - poruchy intrakardiálního vedení: torsade de pointes – organofosfáty, tri-tetracyklika, amiodarone ….

Klinické symptomy- ostatní: -

Vyšetření břicha: - zástava peristaltiky - atropin a skopolamin, amfetamin, kokain, IMAO, antihistaminika…. - bouřlivá peristaltika a průjmy - cholinergní látky (organofosfáty a karbamáty, fyzo- syntostigmin Kožní vyšetření: suchá kůže – atropin, skopolamin, IMAO…. bledá kůže - sympatomimetika, amfetamin nebo námelové alkaloidy…. zarudlá kůže - CO nebo anticholinergní látky - Poruchy termoregulace: - Hypotermie - častější, souvisí s komatem.

- Hypertermie (nad 40°C život ohrožující stav) - atropin, alkaloidy (durman), amfetamin, IMAO, hormony štítné žlázy, anticholinergika, antihistaminika….

Vyšetření a ošetření pacienta Klinické x laboratorní Přednemocniční x nemocniční fáze Komplexní péče x specifická péče

Přednemocniční fáze:  a/ zabránění dalšímu vstřebávání noxy

 b/stabilizace životních funkcí  c/klinické vyšetření a ošetření – úraz x

intoxikace

x jiná příčina bezvědomí  event. možno podat antidota, či zavedení nasogastrické sondy.  d/ anamnesa  e/ ohledání místa nálezu – úrazová, neúrazová etiologie, prázdné obaly od léků........

Nemocniční fáze:  a/ klinické vyšetření pacienta  b/ zajištění vitálních funkcí , antidota.  c/ vyloučení jiné příčiny stavu - CT vyšetření mozku-

trauma, nitrolební krvácení  d/ zavedení nasogastrické sondy, výplach žaludku ??, Carbo medicinalis (1g/kg t.hm.).  e/ odběry materiálu na toxikologické vyšetření – žaludeční obsah, moč , krev ( ke stanovení hladin v krvi u léků s event. nutností indikace eliminačního postupu.  f/ forsírovaná diuresa?? – neprokázána účinnost

Laboratorní vyšetření

 Laboratorní vyšetření základní: acidobasická rovnováha, osmolarita

séra a moči, iontogram, glykémie, jaterní testy, urea a kreatinin v séru….

 Toxikologické vyšetření:

- zajistit obaly od léků, zbytky jídel (houby) - moč, krev, zvratky (nebo 50 ml první porce žaludečního výplachu) - iniciálně provést screeningové vyšetření …. event. dle stavu a výsledků vyšetření lze ze vzorku krve provést kvantitativní vyšetření.

Laboratorní vyšetření Toxikologické centrum  Klinika pracovního lékařství VFN a 1. LF UK  Na Bojišti 1, 120 00, Praha 2  www.tis-cz.cz  Tel: 224 919 293, 224 915 402

 E-mail:[email protected]

Komplexní péče x specifická péče 1. komplexní péče: - zajištění a monitorace vitálních funkcí - péče o tělesnou teplotu - prevence pozičního poškození a proleženin - stabilita vnitřního prostředí, výživa - intoxikovaný pacient, i v „dobrém“ stavu, patří na monitorované lůžko 2. specifické léčebné postupy: - eliminace noxy (výplach žaludku, gastrointestinální laváž, hemodialýza, hemofiltrace atd.) - podání specifických antidot.

Antidota              

Toxická látka Opiáty Benzodiazepiny Methanol, ethylenglykol Inzulin Paracetamol Amfetaminy Měd Kumariny Kyanidy Tricykl. antidepresiva Betablokátory , Ca-blokátory CO Salicyláty

Antidotum Naloxon Flumazenil Ethanol Glukosa Acetylcystein Nitroprusid, Nitroglycerin Penicilamin Vitamin K Natriumthiosulfát Bikarbonát glukagon,Ca, insulin, stim. O2, hyperbaroxie alkalizace moči, dialýza

Výplach žaludku  v případě, pokud je provedeno do jedné hodiny po požití a      

pouze u agens způsobujících závažnou toxicitu při delším čas. odstupu – pouze u vysoce toxické látky v masivním množství z důvodu odběru vzorku při požití neznámé noxy naředěním můžeme zvýšit vstřebávání látky a tím i zvýšit toxicitu!!! zajištění dýchacích cest???... komplikace: aspirace žaludečního obsahu, perforace jícnu, kardiovaskulární nestabilita, hypoxie KI: požití žíravin a ropných látek

Carbo medicinalis  optimálně do 1 hod. po požití, ale podává se až do 4-6

hodin po požití v závislosti na typu jedu a jeho vlivu na vyprazdňování žaludku  dávka 1-2 g/kg  opak. dávky po 2-4 hod. podáváme pouze u léků s enterohepatální cirkulací či pomalu se vstřebávajících substancí (karbamazepin, theophyllin)

Eliminační metody u intoxikací  u intoxikací takovou dávkou látky, u které je riziko selhání

životních funkcí či irreverzibilního poškození některého z životně důležitých orgánů.  jednorázová eliminační metoda x kontinuální eliminace  kontinuálních metody:CVVH, CVVHD, hemoperfuze.

Kontinuální venovenozní hemodiafiltrace (CVVHDF)  min. změny cirkulujícího objemu  pomalá kontinuální eliminace s okamžitou a

řiditelnou náhradou (nedochází k náhlým osmotickým a objemovým změnám)  hemofiltrační kapsle, která umožnuje průnik látek o molekulární hmotnosti 15-50 kDa (střední molekuly).

Hemoperfuze.  eliminační metoda vyvinutá k odstranění některých látek    

adsorpcí. hemoperfuzní kapsle, obsahující granula neutrální pryskyřice nebo aktivního uhlí eliminace látek s molekulární hmotností od 1500 do 5000 Da. NÚ: pokles trombocytů, pokles TK z důvodu eliminace endogenního adrenalinu. k eliminaci paracetamolu, salycilátů, tricyklických antidepresiv, karbamazepinů......

Kasuistika 1 Žena, 48let  PNP: nalezena ve vaně, somnolentní, nekomunikující,

dopis na rozloučenou, nádoba se zbytkem neznáme směsi, léky 0, bez známek poranění → RES 1 FNKV - Intoxikace neznámou látkou

Kasuistika 1 • Příjem:

GCS neměřitelný TK

10,

zornice

3+/3+,

nekomunikující,

• OTI / UPV, laboratorní diagnostika, toxikologie, invazivní

vstupy, vazopresorická podpora, výplach žaludku (Carbo medicinalis) • Laboratoř: hypokalémie 2,4 mmol/l, pH 7,14, laktát 18,

osmolární gap 9

Kasuistika 1  EKG : Komorová tachykardie charakteru Torsade de

pointes

Kasuistika 1  Kardioverze zcela bez efektu  2 hod od příjmu: VF s KPR (1-2 min.), defibrilací, po 1. 

  

výboji SR, zpět VF (tento stav opakován cekem 5x!) Medikamentózní terapie: Cardilan, Magnesium, Amiodarone, Kalium chloratum kont., Noradrenalin a Adrenalin kont. CRRT Stabilizace stavu Léčebná hypotermie 35 º C

Kasuistika 1  2.den: výsledek toxikologie  4.den: ukončena analgosedace  6. den: ukončena CRRT  7.den: plné vědomí  Překlad: 9. den: Metabolická JIP

Kasuistika 1  Diagnóza:

Těžká otrava kofeinem v suicidiálním úmyslu

Kasuistika 1 Kofein:  Nejrozšířenější psychostimulans  Možnost předávkování (diagnóza post mortem)

 Forma: tablety a prášky (doplněk sportovcům, řidičům a

studentům)  Antidotum neexistuje!

Kasuistika 1  Běžný šálek kávy … 80 -120 mg kofeinu  Koncentrované tablety … 200 mg/1 tbl. (v balení 50-1000     

tablet) Bezpečná dávka … do 0,5 g Klinické symptomy ... nad 2 g (slabost, nevolnost, zvracení, horečka, křeče) Těžké otravy … (porucha vědomí, hypotenze, srdeční arytmie) Letální dávka ... užití 5 g a více – odpovídá sérové koncentraci 80 mg/l Kazuistika č.1 – sérová koncentrace 311 mg/l !!!

Kasuistika 2  64-letá žena přivezená RZP v časných ranních hodinách na

Chir. kliniku FNKV pro náhle vzniklou křečovitou bolest břicha a nadbřišku s propagací do beder, v předchozích 24 hodinách nausea a vodnaté průjmy….

 Při příjmu na chir. ambulanci pacientka v bazálním

kontaktu, neklidná, oběhově komp. (spíše hypertenze), břicho palpačně citlivé v epigastriu ale bez jasných zn. perit. iritace

Kasuistika 2 Anamnéza:  cca 6 týdnů před přijetím pacientka po laparoskopické

  

  

fundoplikaci, dle rodiny po výkonu obtížné polykání, pyroza, špatný příjem potravy a tekutin!!! diabetes mellitus II. typu (Glucophage , Diaprel) hypertenzní choroba (Betaxa) abusus ethanolu, hypnotik a analgetik generalizovaná úzkostná porucha (Zoloft, Hypnogen) vertebrogenní algický syndrom LS páteře st.p. APPE, CHCE, HYE pro myom

Kasuistika 2  bezprostředně po přijetí další prudké zhoršení stavu –

porucha vědomí (GCS 7-8b.), hypotenze, výrazná tachypnoe, hypoglykemie, dehydratace, anurie ... stav imponuje jako rychle progredující septický šok – překlad na RES I KAR – intubace, UPV, masivní volumosubstituce, katecholaminy  CT t.č. mimo provoz, sono břicha pouze s pneumatozou tračníku, RTG nativ břicha – nelze vyloučit zcela diskrétní pneumoperitoneum

Kasuistika 2 Laboratoř:  Zánět: leu 21,9 G/l , prokalcitonin 1,55ug/l, CRP 2,0mg/l  Vnitřní prostředí: glukosa 0,65 mmol/l!!! ,K 4,9mmol/l, myoglobin 2281 ug/l, troponin T(hs) 273 ng/l, osmo 336 mmol/kg, amylasa 5,24 ukat/l, urea 20,6 mmol/l, kreatinin 634 umol/l, laktát 13,5 mmol/l  ABR: pH 6,631, pCO2 1,92 kPa, pO2 17,9 kPa, HCO3 1,4

mmol/l BE -30,8 mmol/l

Kasuistika 2 Dif. dg.:  septický šok ….. anam. břišní operace s postoperačními

komplikacemi…  intoxikace (náhodná??, suicidium rodina rozhodně popírá)  jiná příčina ???

Kasuistika 2 Diagnostická rozvaha:  vzhledem ke klinickým známkám těžkého septického šoku,

anamneze a nejasnému RTG nálezu indikována chirurgem probatorní laparotomie, která však příčinu stavu neobjasňuje.  kontaktováno Toxikologické centrum s podezřením na intoxikaci neznámou látkou, dle klinického stavu zvažována otrava metforminem, metanolem, ethylenglykolem…. odeslány vzorky na toxikol. vyšetření.

Kasuistika 2 Toxikologie- výsledky:  vyloučen metanol i ethylenglykol  hladina metforminu cca 8hod. po přijetí byla 33 ug/ml!!!! (terapeut. hladina 1-2 ug/ml, toxická nad 10ug/ml, letální nad 60 ug/ml)

Kasuistika 2 Terapie:  umělá plicní ventilace  masivní volumosubstituce  katecholaminová podpora  CRRT  analgosedace  korekce těžké acidosy

Kasuistika 2 Laboratorní trendy: příjem

za 1 hod.

za 7 hod.

za 12hod

za 22hod

za 32hod

pH

6,63

6,73

7,03

7,22

7,26

7,42

pCO2

1,92

2,9

3,1

3,8

3,8

4,1

HCO3

1,4

3,9

5,8

11,4

12,6

21,4

BE

-30,8

-28,9

-23

-14,8

-13

-4

Laktát

13,5

13,7

14,2

12,8

10

2,7

kreatinin 634

213

Kasuistika 2 Další průběh:

 postupná stabilizace laboratorních hodnot (viz. předchozí    

tabulka) substituce NaBic. 8,4% ukončena po 24hod. CRRT – ukončena 3.den, nadále již funkce ledvin dostatečná pacientka postupně odtlumena, ventilační weaning - 4. den po přijetí extubována oběhová stabilizace- noradrenalin ex 9. den (max dávka 1.den 1,1 u/kg/min)

Kasuistika 2

 přetrvává však těžká encefalopatie, sklon k tachypnoe, mělké dýchání,      

hraniční expektorace – po cca 36hodinách nutná reintubace vzhledem k encefalopatii 8.den po přijetí tracheostomie Následně odtlumení, postupná úprava encefalopatie – 10.den dekanylována nadále však obtížný příjem živin p.o- dysfagie – nutná EV 13.den ve stabilizovaném stavu přeložena na JIMP II. Int. Kliniky FNKV 15.den po přijetí přeložena z JIMP na standardní oddělení. 20.den - dimise

Kasuistika 2 Shrnutí: Příčina vzniku – nejspíše kombinace více faktorů: - suicidium?? …. po pohovoru s rodinou i pacientkou nepravděpodobné - dehydratace při zhoršeném příjmu tekutin p.o. a několik týdnů trvající malnutrici - dekompenzace latentní renální insuficience - chronická jaterní léze - náhodné požití více tablet metforminu??? - vstřebání většího množství léků z vnitřního depa (jícen)????

Děkuji za pozornost.