ANIDULAFUNGIN V LÉČBĚ TĚŽKÝCH KOMUNITNÍCH KANDIDOVÝCH PNEUMONIÍ
Tomáš Balík KAR FNKV Praha
Cíle prezentace: 1) poukázat na výskyt komunitních mykotických infekcí u pacientů přijatých na JIP / ARO 2) definovat charakter infekce, diagnostiku, terapie mykotických infekcí 3) přínos PCR diagnostiky při včasné detekci infekčního agens 4) účinnost a potřeba upřednostnění echinokandinů v léčbě
Trocha teorie, pojmů, definic… A) hematogenní mykotická infekce (dříve fungemie, kandidemie) - infekce není omezena jen na krevní řečiště
B) invazivní mykotické onemocnění (dříve invazivní mykot. infekce) - jde o systémové onemocnění způsobené mykotickou infekcí
úrovně diagnozy: prokázaná x pravděpodobná x možná - splnění kriterií: 1) klinika – RTG / CT 2) laboratoř (serologie) 3) PCR (SeptiFast) - rychlá, citlivá, specif., ale falešná pozitivita 4) mykologický průkaz
A) „PROKÁZANÉ“ invazivní mykotické onemocnění průkaz histologický, cytologický nebo pozitivní kultivace ze
vzorku =
CÍLENÁ LÉČBA
mikroskopie: - průkaz vláken houby / kvasinky ze vzorku s průkazným vztahem k okolní poškozené tkáni / z normálně sterilní ho místa (rychlá, ale určí původce jen u vláknitých hub) kultivace: - pozitivní kultivace vláknité houby/ kandidy z místa, které klinicky či radiologicky odpovídá místu infekce nebo z normálně sterilního místa, odpovídající klinicky či radiologicky místu infekce (2-6 dní, určí ciltivost)
B) „PRAVDĚPODOBNÉ“ invazivní mykotické onemocnění - přítomnost
alespoň 1 kriteria z každé ze 3 skupin kriterií: faktor hostitele, klinický průkaz (RTG, CT…) a mykologická kriteria – nepřímá = PREEMPTIVNÍ LÉČBA
C) „MOŽNÉ“ mykotické invazivní onemocnění - přítomnost alespoň 1 faktoru hostitele a 1 klinického faktoru, bez mykologického potvrzení infekce
(= klinické známky infekce bez identifikace patogenu přímo či nepřímo) =
EMPIRICKÁ LÉČBA
A) Faktor hostitele
Operace v DB Věk: > 65 let, novorozenci renální insuficience solidní tumor stp. po transplantaci jaterní insuficience neutropenie (pod 0,5 x10e9/l trvající déle jak 10 dní; allogenní transplantace kostní dřeně) vaskulární katetr parenterální nutrice
širokospektrá ATB slizniční kolonizace kortikosteroidy
(déle jak 3 týdny) imunosupresivní terapie (posledních 90 dní) chemoterapie, vrozená či získaná imunodeficience délka hospitalizace >20 dní dekompenzovaný DM APACHE score >15 UPV opakované krevní převody
B) klinická kritéria: Dolní cesty dýchací (1 ze 3 nálezů na CT):
ohraničené konsolidované ložisko s projasněním či bez něj nebo rozpadová dutina ve tvaru srpku / kavitace Tracheobronchitida: ulcerace, uzlíky, pseudomembrány, plaky, krusty Infekce paranasálních dutin: sinusitida (RTG/CT ) + ložisková bolest (iradiace do oka) / nazální ulcerace s krustami / šíření do kostí, orbity Infekce CNS (1 ze 2): fokální léze při zobraz. vyšetření / meningeální enhancement (zesílení /zjasnění) na MR či CT Diseminovaná kandidoza - malé abscesy jater či sleziny, progresivní retinální exsudáty
C) mykologická kritéria Přímé testy: cytologie, přímá mikroskopie, kultivace Nepřímé testy: detekce antigenu nebo struktur buněčné stěny / detekce
protilátek - detekce Ag = rychlé, ciltivé, ale falešná +/-, hodnocení invazivity ? (galactomannan, beta-D-glucagan) - detekce Ab = problematické
PROFYLAXE aplikace antimykotika před známkami infekce
(= prevence) vhodné u vysoce rizikových skupin (indukční-reindukční
léčba akutní leukemie, protinádorová terapie spojená s prolong. neutropenií, po alogenní transplantaci kmenových bb. kostní dřeně atd.)
Odpověď na léčbu kandidy: A – úspěšná léčba: 1) kompletní – vymizení klinických známek / příznaků +
eradikace kandidy v krvi / fokusech 2) částečná – přežití a zlepšení klinických známek / příznaků + eradikace kandidy v krvi / fokusech B - selhání léčby: 1) stabilní odpověď – přežití a minim. / žádné zlepšení
klinických známek a příznaků + přetrvávající kandida v krvi či tkání + stabilní radiolog. změny 2) progrese – přetrvávající kultivace (krev, tkáň) + progrese příznaků + progrese / nová radiolog. ložiska se současným klinickým zhoršením (např. sepse) 3) smrt
Odpověď na léčku u vláknitých hub: A – úspěšná léčba: 1) kompletní - jako u kandid, mohou přetrvávat pouze
fibrotické a pooperační změny 2) částečná - jako u kandid + zmenšení lézí o alespoň 25%, při stabilních lézích není z nich průkaz patogenu B) selhání léčby: 1) stabilní onemocnění - přežití či minim. zlepšení příznaků +
stabilizace lézí (0-25%) + přetrvávají kultivace 2) progrese - jako u kandid 3) úmrtí
Možnosti terapie mykotických infekcí 1) polyeny x 2) azoly x 3) echinocandiny ad 1) spektrum - kvasinky i vláknité houby, toxické (vazba na
ergosterol, ale i vazba na cholesterol buněčných membrán)
ad 2) 1. g - fluconazol, itraconazol 2. g – vorikonazol, posakonazol princip účinku: - 1. generace - blokáda syntézy ergosterolu v PM - 2. generace – inhibice 14-alfa-sterol-demetylace zprostředkované CYP450 (syntéza ergosterolu)
fluconazol - fungistatický, nárůst rezistentních kandid, zvl. C. glabrata 15-20%, C. kruseí je primárně rezistentní - minimum nežádoucích účinků (profylaxe) - působení – kandidové infekce + kryptokokozy (nelze použít na aspergilozy + zygomykozy)
vorikonazol - fungicidní na vláknité houby + fungistatický na kandidozy - účinek - spektrum pokryté konvenčním amfoB + účinek na
flukonazol rezistentní kandidy (je bezpečnější než amfoB) - použití – aspergilozy, kandidové infekce, infekce rody fusarium + scedosporium
ad 3) anidulafungin - princip účinku – inhibice mykotické beta – 1,3-D-glukansyntetázy (inhibice B-1,3-D-glukanu, hlavní sou- část stěny bb. hub)
Výhody oproti triazolům (flukonazolu): a) účinnější než flukonazol - 76% úspěšné odpovědi proti všem druhům rodu candida x
60% u flukonazolu - 81% úspěšné odpovědi proti C. albicans x 62% u flukonazolu b) podávání 1x denně c) příznivý bezpečnostní profil - žádné klinicky významné lékové interakce - není nutná úprava dávky u pacientů s ledvinnou či jaterní insuficiencí, v pokročilém věku, pohlaví, rasy, infekce HIV
Spektrum působnosti: - vysoce účinný - C. albicans, glabrata, tropicalis, krusei,
Pneumocystis jírovecí
- velmi účinný – C. parapsylosis, guilliermondií, lusitanie,
Aspergilus fumigatus
- nejistě účinný – Coccidioides, Blostomyces, Histoplasma,
Scedosporium
- neúčinný – Cryptococcus, Fusarium, Zygomycetes - efekt = fugicidní na kvasinky, fungistatický na vláknité
houby
Specifika terapie: - preemptivní podání (zahájení do 12, max. 24h od kultivace) - doba podávání
bez persistující kandidemie a metastatických komplikací = 14 dní po poslední neg. hemokultuře a vymizení symptomů kandidemie
- flukonazol/echinokandiny lékem volby u prokázané IC
- vorikonazol /fluconazol : deeskalační léčba
- důraz na identifikaci druhu a určení citlivosti
- indikace empirické léčby u non-neutropenické populace nejasné
TERAPIE INVAZIVNÍ KANDIDÓZY PACIENT V KRITICKÉM STAVU HEMODYNAMICKY NESTABILNÍ*
HEMODYNAMICKY STABILNÍ PACIENT *
ano
Předchozí léčba azolem* nebo renální dysfunkce nebo současná léčba preparáty s lékovými interakcemi ? ne
ano
prokázána C. glabrata/krusei ? *#
ECHINOKANDIN * Jaterní dysfunkce nebo současná léčba preparáty s lékovými interakcemi ? ano
ano
ne ne
C. albicans prokázána ?
Při nedostatečné odpovědi *
ne FLUKONAZOL ANIDULAFUNGIN
ANIDULAFUNGIN nebo jiný echinokandin
* dle Pappas PG IDSA Guidelines Candidiasis. ICAAC 2007
# dle IDSA 2008, pacienti s dokumentovanou infekcí
vyvolanou C. parapsilosis by měli dostat preferenčně flukonazol
Konec řečí, jdeme na to….
Kazuistika 1 = P.K., muž, 34 let 14 dní febrilie - 39,5 °C, kašel, zimnice, třesavka, 39,5 °C (PL Klacid)
Příjem na spádové interní oddělení (23.11. 09) - parametry - TF 100/min, TK 120/70 mmHg, DF 28/min, poslechově vlhké bronchitické fenomeny bilat.
- laboratoře - FW 80/88 h, CRP 325 mg/l, leu 3,8 x 10e9/l, CK 12,44 ukat/l, CK-MB 0,42 ukat/l, troponin 1,68 ug/l - RTG S+P - nehomogenní, neostře ohraničené zastření obou plicních polí s progresí v hilových oblastech
Hospitalizace na interním oddělení: 23.11.-1.12.09 (9 dní): - během 1-7 dnů zlepšení stavu, pokles zánětlivých parametrů
30.11. - schvácenost, febrilie, obtížná expektorace, desaturace 85-88 %, hypotenze 95/55 mmHg, TF 77/min, difuzně smíšené polopřízvučné chrůpky + inspir. vrzoty, elevace zánětlivých parametrů
1.12. - progrese parciální respir. insuficience v terénu bilaterální bronchopneumonie, OTI + UPV (překlad ARO FNKV ) - laboratoře - CRP (mg/l) 147..129..239
- leu (x 10e9/l) 3,0..5,9..14,1 - CK (ukat/l) 5,2, troponin (ug/l) 1,02.. 0,97 - ABR - pO2: pH 7,49, pCO2 4,29 kPa, pO2 6,2 kPa, HCO3 24,3, BE 2,1, SaO2 85%
- další nálezy: negativní serologie na H1N1 + jiné kultivace
neuvedeny
- ECHO 25.11. - zvětšená levá komora bez poruchy kinetiky, EF 52-
54%, perikard – separace listů 4-6mm, závěr: parainfekční perimyokarditis
Terapie: - Augmentin - i.v. (23.- 1.12., 9 dní) - Ciprinol - i.v. (24.-26.11, 3 dny) - Gentamicin - i.v. (26.-1.12, 7 dní)
Příjem na ARO FNKV (1.12.2009): Vstupní parametry :
TF 110/min, TK 80/50 (MAP 66) mmHg (NAD 0,18 ug/
kg/min, CVP + 16, T 35,5 °C UPV: SIMV, PEEP 12 mbar, ASB 8 mbar, FiO2 1,0, DF 16/min, SpO2 96%
Laboratoře: ABR + pO2 – pH 7,32, pCO2 5,97 kPa, pO2 9,1 kPa, HCO3
22,6 mmol/l, BE – 3,5 mmol/l, SO2 91,4%, laktát 0,8 mmol/l - ostatní laboratoře – CRP 175 mg/l, leu 21,9 x 10e9/l Oxygenační index ( PaO2 / FiO2) = 68 mmHg
RTG S+P - v pravém dolním/středním poli + vlevo parahilozně infiltrativní změny PCR (SeptiFast): BAL (BSK) - PSAE výrazně, Enterococcus faec. mírně, S.pp (streptococcus mitis, pyogenes, agalactiae) výrazně, Candida albicans masivně, Aspergillus fumig.- nenápadně Kultivace - BAL (BSK) – běžná flora
Průběh hospitalizace na ARO FNKV (1.12.-20.12.09, 20 dní):
Kultivace - 2.12. - aspirát (BAL), moč, leg. Ag, 2x HK – neg. - 3.12. - aspirát (BAL) - Candida albicans - ostatní nálezy až do konce hospitalizace negativní (sputum, moč, HK, PMK, CŽK) CT plic - 6.12. - bilaterální dorzobazální pneumonie, bilater.
drobný fluidotorax, zvětšení LU mediastina
RTG S+P - 4.12. nález idem se vstupním ( 22.12. - MJ - rezidua bilaterálních infil. změn) Serologie – 7.12. - vysoký titr protilátek proti H1N1
CRP 500 400 300 CRP
200 100 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LEU 25 20 15 LEU
10 5 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TT 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Terapie: Noradrenalin (8. dní): 0,01 - 0,15 ug/kg/min UPV: SIMV/ MMV, CPAP/ASB - 18 dní PEEP 6-16 mbar, FiO2 0,35-1,0 Ayre-T - 2 dny - punkční dilatační TSK : 11. - 18.12. (8 dní) Výživa - parc./ plná enterální výživa (NGS), 18 dní - plný p.o. příjem – od 19.12.
ATB: - Amikin (1.-13.12., 13 dní) - Tazocin (1.- 6.12., 6 dní) - Edicin (1.-11.12., 11 dní) - Ecalta (2.- 14.12., 12 dní) - Diflucan ( od 14.12. nadále)
Výstupní parametry (20.12.09, překlad na MJ FNKV) :
- při vědomí, v kontaktu, vyhoví, bez neurologického deficitu, rehabilitující na lůžku parametry - AS pravid, TF 67/min, TK 144/73, TT 37 °C, DF 25/min, SpO2 96-97%, spontánní ventilace, diureza 100ml/h, plný p.o. příjem laboratoře: CRP 16,8 mg/l, leu 9,4 x 10e9/l - oxygenační index (16.12.) = 251 mmHg (16. den)
Kazuistika 2 = B.B,žena,37 let 12 dní febrilie až 39 °C, dušnost, vlhká expektorace, od PL Zinnat (5 dní, 8.- 12.2.) Interní ambulance FNKV (12.2.2010): - RTG S+P se susp. známkami infiltrace l.dx., CRP 100, leu
4,7 x10e9/l, ATB – Augmentin + Klacid , na vlastní přání propuštěna do domácí péče
Příjem na standardní interní oddělení (14.2.) progrese dušnosti, schvácenosti, teploty setrvale nad 39 °C,
AS pravid, TF 135/min, TK 140/70 mmHg, TT 37,5 °C, DF 28/min - laboratoře - CRP 69,1 mg/l, leu 5,7x10e9/l RTG S+P – 15.2. - neostře ohraničené zastření v pravém
horním plicním poli
OA – sclerosis multiplex s kvadruparezou (chron. kortiko terapie) -1994, stp. autologní transplantaci KD - 1/2006,
chronická infekce močových cest
Hospitalizace na MJ (16.-17.2., 2 dny): Příjem - při vědomí, v kontaktu, spontánně ventilující na 02
masce, tachypnoická
Laboratoře: - CRP - 151..355 mg/l, leu 5,7..7,1x10e9/l - ABR (17.2.) – pH 7,48, pCO2 4,45 kPa, pO2 5,74 kPa,
HCO3 25,2 mmol/l, BE - 2,5 mmol/l, SaO2 80,3 %
RTG S+P - 17.2. – regrese zánětlivého infiltrátu vpravo, lehké
snížení transparence levého plicního pole, nejspíš tekutinou
Serologie – 15.2. – pozitivní protilátky na H1N1
Kultivace - sputum (15-16-17.2.) - candida albicans - HK (15.2.) - 2x neg, 16.2. - MRSA (ze stěru
též MRSA), 17.2. 2x neg., - moč (16.- 17.) - neg.
Terapie - Fortum i.v. (2 dny), Sporanox i.v. (2 dny), kortikoidy p.o. Hospitalizace na ARO ( 17.2.- 29.3.2010, 41 dní): Parametry – analgosedace, BiPAP, PEEP 14mbar, FiO2
1,0, DF 16/min
Laboratoře - CRP 346 mg/l, leu 8,5 x10e9/l, ALT 1,21
ukat/l, AST 1,78 ukat/l, bilirubin celk. 7,9 umol/l, laktát 1,3 mmol/
ABR – pH 7,37, pCO2 5,69, pO2 10,8, HCO3 24,3 mmol/l,
BE 0,1 mmol/l
oxygenační index = 81 mmHg RTG S+P - 18.2. ústup infiltrat. změn vpravo, vlevo nález přetrvává - 4.3. centrální městnání v MO, bez známek infiltrace SeptiFast (PCR) - 18.2. – BAL (BSK) + krev - masivně C.
albicans
CT hrudníku – 22.2. – hrudní drenáž vpravo + vlevo, bilat.
PNO + podkožní emfyzém, bilat. rozsáhlé infiltrativní změny, kompres. atelektázy
Kultivace: - aspirát - stran mykotických patogenů negativní - BAL – 26.2. – Enteroc. faec., - BAL - 4.3.- Acinetobacter spec, 8.+ 11.+ 15.+ 22.3. - Stenotrophomonas maltophilia - moč - 18.+ 22. +25.+ 29.3. - candida albicans - 25.2. - Enteroc. faec. 10e5 - 15.+ 29.3. Klebsiella pneumonie 10e5 (dobře citlivá) - ostatní nálezy (HK, CŽK, kanyly arter..) - negativní Laboratoře – viz grafy (CRP, leu) + TT (ob 2 dny) - ostatní parametry – laktát 1,2-4,5 mmol/l oxygenační index (7.3.) = 170 mmHg (18. den)
CRP 500 400 300 CRP
200 100 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
LEU 25 20 15 LEU
10 5 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TT 41 40 39 38 37 36 35
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Terapie: Noradrenalin (15 dní): 0,007 - 0,76 ug/kg/min Dobutamin (1 den) : 1,39 - 5,55 ug/kg/min UPV - BiPAP/SIMV/MMV/CPAP, 36 dní PEEP 14-18, DF 16/min, FiO2 0,40 - 1,0 - HFOV – P insp. 22-32 mbar, delta P 75-100, bias flow 30-40 l/min, FiO2 0,5-1,0, DF 5Hz, 8 dní Ayre-T : 3 dny 02 maska / distančně (FiO2 0,35-1,0): 3 dny Punkční dilatační TS – od 25.2., 30 dní
Výživa - parenterální (parciální) : 23.- 26.2., 4 dny - enterální do NGS (parciální / plná) : 18.2. – 28.3., 39 dní ATB terapie: Fortum (15.2.- 22.2.), 8 dní Mycomax (17.2.- 19.2), 2 dny Gentamicin (17.2. – 24.2.), 8 dní Ciphin (18.2. – 25.2.), 8 dní Ecalta (19.2. – 28.2.), 10 dní Tienam (26.2. – 28.2), 3 dny Edicin (27.2. – 10.3.), 12 dní Amikin (4.3. – 11.3.), 8 dní Biseptol (17.3. – 24.3.), 8 dní Diflucan (1.3. – nadále)
Průběh + komplikace: 20.2. - podkožní emfyzem obličeje,krku, trupu (ne- gativní
nálezy na RTG S+P / UZ stran PNO, dle CT pneumomediastinum) = provedena bilateral. hrudní drenáž, HFOV, oběhově / ventilační zlepšení, dif. dg. vzniku ???
25.- 28.2.- elevace zánětlivých parametrů, kritické
oxygenační selhání, nutnost HFOV
28.2. - nové barotrauma s pravostranným PNO, nově drenáž
pravého hemitoraxu
5.-7.3. - ventilačně /oběhové zlepšení,odtlumení + weaning
Překlad na MJ FNKV (29.3.2010):
Parametry : bez analgosedace, při vědomí, v plném kontaktu, kvadrupareza při RS, TF 98/min, TK 130/85 mmHg, dýchání bilat. čisté, sklípkové, spontánní ventilace na O2 distančně, DF 23-27/min, dostatečná expektorace, SpO2 92-95%, T 37,0 °C, diureza 40-50 ml/h
Laboratoře : CRP 50,1 mg/l, leu 5,2 x10e9/l, laktát 1,2 mmol/l, ostatní biochemie + KO/koagulace v normě Oxygenační index (25.3.) = 225 mmHg (36. den)
Kazuistika 3 = J.M.,muž,58 let Chirurgický JIP (6 - 8.9.09, 2 dny) 6.9.- adheziolýza - akutní ileus (pruh v ileocekální oblasti) 8.9. - dušnost, mramoráž končetin, sinus. tachykardie, hypotenze, spontánně ventilující, překlad na ARO Přijetí na ARO (8.9.): Parametry - somnolentní, psychomotorický neklid, mramoráž aker, AS
pravid, TF 120/min, TK 88/52 mmHg, SpO2 87-91%, spont. ventilace Laboratoře – pH 7,43, pCO2 4,13 kPa, pO2 7,51 kPa, HCO3 20,3 mmol/l,
BE -2,7 mmol/l, laktát 4,8 mmol/l, CRP 375 mg/l, leu 2x10e9/l - oxygenační index (PaO2/FiO2) = 115 mmHg
CT plic - defekt náplně v lobárních a segmentálních větvích více vpravo
dorzálně + oboustranně dorzobazálně známky nehomogenního infiltrat. zastření s pleurálním zastřením, více vpravo
RTG S+P - bilateral. zhrubělá až splývavá kresba char. infiltrací Následná hospitalizace na ARO (8.9.- 7.10.09, t.j. 30 dní): PCR (SeptiFast) - 10.9. - BAL (BSK) - masivně E.coli + Streptoccocus
sp., výrazně Candida albicans + glabrata
Kultivace: 1) BAL : E.coli (9.9.- 14.9), Candida glabrata (14.9.-24.9., dobře citlivá) 2) moč: Candida albicans (14.9. - 20.9.) 3) HK: (CŽK a arterie) – Candida albicans (15.9. – 22.9., dobře citlivá) 4) drain břicha : E.coli 11.9. + MRSA, 14.9. + 22.9. (oj.), negat. 17.-19.- 20. - 25. 5) kanyla CŽK: 14.9. (Candida albicans + Enteroc. faecalis)
Průběh + komplikace:
9.9. - zhoršení stavu - progrese respir. insuf. + šokového
stavu = UPV (předtím NIV) 14. - 15.9. – rozvoj MODS (oběh, ventilace, koagulace,
játra, ledviny) + změny na sono břicha / CT plic
- 15.9. zahájena kontinuální CRRT (anurie)
21.9. - regrese plicních změn na CT 25.9. – dehiscence laparotomie, fasciitida (konzervativně) 27.-29. 9. – celkové zlepšení stavu (oběh / ventilace),
weaning….
CRP 500 400 300 CRP
200 100 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
LEU 25 20 15 LEU
10 5 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
TT 40 39 38 37 36 35 34
TT
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
Terapie: Noradrenalin (16 dní): 0,01-0,61 ug/kg/min UPV - NIPV (CPAP maska), 2 dny - SIMV, BiPAP, CPAP/ASB, 25 dní PEEP 12-16 mbar, FiO2 0,35-0,5 Ayre-T – 29.- 2.9., 4 dny - punkční dilatační TS – od 25.9. , 6 dní CRRT (CVVHDF) - 16 dní Výživa - parenterální (plná / parciální), 17 dní - enterální (plná / parciální), 14 dní - p.o. příjem. – od 1.10.
ATB : - Augmentin (8-13.9) + (20.9. – 2.10.), 18 dní - Ciphin (8.- 11.9.), 4 dny - Amikin (11.- 13.9.), 3 dny - Tienam (13.- 23.9.), 11 dní - Diflucan (15.-16.9.) + (od 6.10. nadále), 2 + 2 dny (ARO) - Ecalta (16.9.- 5.10.), 20 dní
Překlad na chir. JIP FNKV
(7.10.09):
- parametry - při vědomí, rehabilitující, AS pravid, TF 75/min, TK 160/70
spont. ventilující, DF 15/min, SpO2 97%, TT 37°C, diureza přiměř. - laboratoře – CRP 54, leu 13x10e9/l, pH 7,45, pCO2 4,15 kPa, pO2 9,98
kPa, HCO3 21,5 mmol/l, BE -1,3, laktát 1,1
Závěr + zhodnocení: 1) všichni pacienti splňovali vstupně parametry
ARDS + sepse / šoku
2) u všech pacientů se zahajovala terapie jako
preemptivní (na podkladě PCR SeptiFast = pravděpodobné infekce), u všech byla pozitivní kultivace s určením citlivosti (= prokázaná infekce, cílená léčba)
- přestože „zlatým standardem“ zůstává mikroskopie
/ kultivace, PCR umožňuje zahájit terapii do 12h (optimálně do 6-8h od odběru vzorku) a vyčkat výsledku kultivace (48-72h) s event. následnou deeskalací terapie
- všechny odebrané vzorky z BAL splňovaly
parametry jasné pozitivity = kopie nad 1000-10000…
3) u všech pacientů se efekt nastavené antimyko-
tické terapie projevil regresí změn RTG / CT plic, došlo i ke zlepšení hodnot oxygenačního indexu + vymizení kultivačních náletů
4) rizikové faktory - H1N1 ?, kortikoterapie, více jak 5
dní terapie ATB bez efektu, nález kandid na více místech (moč + sputum), nitrobřišní chir. výkon…
5) echinokandiny byly použity primárně či v návaz -
nosti na předchozí krátkodobou terapii jinými antimykotiky (všechny uvedené typy Candid - albicans, crusei, glabrata byly in vitro hodnoceny jako citlivé x skutečnost in vivo ?? ) + na základě doporučení při celkovém těžkém stavu + další výhody viz výše, následná deeskalační terapie
To je dost že skončil, to by jednoho uspalo…
